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Resumen
El duelo en el nio, por la muerte de un ser querido, puede dejar secuelas irreparables,
que pueden predisponerlo para presentar el resto de la vida trastornos mentales y de
la personalidad. En este artculo se discute el modelo de Kirwin y Hamrin para la intervencin teraputica del duelo en los nios, con algunos casos hipotticos que sirven
de gua para los profesionales de la salud.
Palabras clave: duelo, servicios preventivos de salud, psicologa infantil, violencia,
estrs psicolgico.
Nuestras vidas son los ros que van a
dar en la mar, que es el morir
Jorge Manrique. Siglo XV
Introduccin
El objetivo principal de este artculo es compartir algunas experiencias logradas con
intervencin psicoteraputica en el duelo de nios, como cierre a un trabajo clnico
con nios que realiz la autora en Bogot. No pretende llevar a cabo una revisin
exhaustiva terica del duelo en nios, pero s destacar la importancia de la intervencin psicoteraputica en el nio y su familia en duelo, por ser crucial para prevenir la
aparicin de psicopatologa en este perodo y hacia el futuro.
De acuerdo con lo planteado, se presenta la propuesta de intervencin psicoteraputica
para el nio en duelo desarrollada por Kirwin y Hamrin, de la Universidad de Yale,
publicada en un artculo sobre prevencin terciaria de complicaciones psiquitricas
del proceso de duelo en nios (1). Paralelamente, con base en este marco terico, se
describen tres relatos de casos similares a los intervenidos.
Conceptualizacin del duelo en el nio
El duelo es un proceso de carcter multidimensional (emocional, cognitivo, conductual
y social) que sigue a la prdida de un objeto amado (en este caso la prdida es la muerte
de un pariente para un nio). Este proceso puede resultar adaptativo y de enriqueci Mdica psiquiatra general y de enlace en el Hospital Universitario Barrios Unidos, Bogot,
Colombia, y el Hospital Universitario Mayor Mederi Fundacin Juan Ciudad, Bogot, Colombia.
Psiquiatra-psicoterapeuta en consulta privada.
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mayores relaciones entre el nio doliente y otras personas. Es importante conocer las
estrategias de conexin en cada nio que se intervenga psicoteraputicamente, porque
esto puede ayudar a la resolucin de este proceso.
Adems, diversos factores pueden afectar este proceso, por ejemplo: la relacin del
nio con el fallecido (3,4), la naturaleza de las circunstancias que rodearon la muerte
(por ejemplo, si fue sbita, si hubo anticipacin, la edad del fallecido, la sensacin de
responsabilidad sobre la muerte y otros estigmas alrededor de la muerte), los rasgos
de personalidad del nio, alguna alteracin psicopatolgica en el nio, la cultura, la
religin, la etnia, la edad, el sexo (por ejemplo, se muestra fuerte y no expresa sentimientos en caso de los chicos) y el apoyo familiar al nio (estilo de comunicacin de
la familia, estado financiero, cambios en la rutina de la casa, etc.).
El duelo, segn lo defini Bowlby en 1961 (5), se puede dividir en tres fases: en la
primera existe un deseo urgente de recuperar el objeto perdido; en la segunda se
presenta desorganizacin, desesperacin emocional y conductual del doliente, y en la
ltima fase se produce un proceso de reorganizacin.
Modelo de intervencin del duelo
El modelo de intervencin de Kirwin y Hamrin (1) est basado en la teora del duelo de
Bowlby; por lo tanto, divide el duelo en tres fases y, adems, asigna una serie de tareas
que los terapeutas deben cumplir en cada fase para tratar de reducir la posibilidad de
alteraciones psicolgicas en los nios dolientes, en el presente y hacia el futuro.
La muerte de un pariente afecta el autoconcepto, la salud, as como las circunstancias
econmicas y sociales del nio. Est demostrado que los adultos que no realizaron
procesos adecuados de duelo en la niez son ms propensos a padecer depresin y
ansiedad, lo cual est relacionado con la percepcin de vulnerabilidad que desarrollaron.
Adems, un alto porcentaje de nios (37%) que han sufrido la muerte de uno de los
padres desarrolla depresin si no recibe apoyo psicoteraputico (6), cuya no realizacin est relacionada con mltiples factores, sobre todo con los mitos sociales que se
tiene con respecto al duelo en los nios. Los objetivos generales por cumplir durante
la intervencin son los siguientes (1):
1. Ayudar a la emancipacin de la unin con el difunto. De acuerdo con el psicoanlisis, la energa psquica y emocional (catexis) que el nio tena sobre el fallecido
se inviste hacia s mismo y se convierte en una unin en forma de recuerdos. Este
proceso se acompaa de dolor y displacer.
2. Asistir al nio en la adaptacin a las nuevas condiciones del ambiente, con reajuste
en lo que se refiere a las responsabilidades o funciones que cumpla el fallecido. El
nio debe generar una nueva concepcin del mundo sin el fallecido, que incluye
redefinir los roles en la familia. Este proceso se acompaa de distrs, que puede
expresarse en diferentes vas: emocional, somtica, social y financiera.
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las exequias, los nios (el paciente y su hermanita de un ao de edad) fueron acogidos
en el seno del hogar materno, conformado por sus abuelos y un to con discapacidad mental. Para este momento, el nio presentaba un comportamiento disruptivo,
consistente en temor intenso a estar solo, llanto fcil y pataletas si la abuela lo dejaba
solo. Ella lo tena que acompaar hasta el bao. Se observaba ms inquieto que de
costumbre, desobediente y hostil con los pares (primos).
Los abuelos estaban prcticamente separados desde hacia muchos aos como pareja,
su relacin era muy mala, y esto se reflejaba en su trato con l nio. La abuela se convirti en defensora del nio frente al abuelo, quien se comportaba muy severo, y deca
abiertamente que l tambin sera un asesino como su padre, debido al gran parecido
fsico que tenan. El nio, adems, tena que permanecer todo el da en casa, ya que
debido a las amenazas que realiz el padre no slo el da del crimen, sino posteriormente por telfono, el nio tuvo que ser sacado de su escuela.
Ante este panorama, se iniciaron las tareas de psicoeducacin para los abuelos y tas,
multidisciplinariamente (trabajo social, psicologa y psiquiatra), para tratar de ayudar
a los abuelos a llegar a acuerdos sobre las pautas de crianza, a detener la agresin del
abuelo y la sobreproteccin de la abuela sobre el nio; adems, a ayudarlos a orientar
tambin su proceso individual de duelo.
El nio no quera quedarse a solas con el terapeuta y no colaboraba durante la intervencin. Deca frases que provenan del lenguaje de los abuelos, pero no expresaban
nada de l mismo ([a] ese seor lo odio, porque mat a mi mam; debe estar en las
rejas como un mico, al referirse a su padre). Era como si entre ellos nunca hubiera
habido un vnculo.
Se logr averiguar que los abuelos teman que el Instituto de Bienestar Familiar les
retirara la custodia del nio; por esto lo aleccionaban en lo que deba decirle al terapeuta y con ello se falseaba la intervencin. Cuando el equipo teraputico aclar que
consideraba que a pesar de la disfuncin familiar en el hogar materno coincida en
que el menor no deba seguir perdiendo ms lazos, los familiares dejaron de falsear la
intervencin del terapeuta en el nio y este pudo expresar sus sentimientos y empez
su proceso de emancipacin de la prdida.
Se destaca en este caso est que el nio sufri mltiples prdidas (de la madre y su
proteccin amorosa, del padre y la idealizacin de este objeto, de su casa, sus enseres, juegos y rutinas habituales, de sus amigos de barrio y de su escuela), por lo que el
desarraigo de su familia extensa lo pondra ms en riesgo psicolgico en su presente
y en su futuro. En consecuencia, fue necesario trabajar para tratar de normalizar su
nuevo ambiente.
En la mitad del duelo
Corresponde a la segunda fase de desesperacin y desorganizacin de Bowlby. Aqu el
clnico debe realizar las siguientes tareas (1): hacer seguimiento en el nio doliente las
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Lorena es una nia de ocho aos de edad, quien a los cuatro aos sufri la prdida
de su hermano de 20 aos, su figura paterna, ya que su padre era muy anciano y no
comparta con ella el tiempo que su hermano le dedicaba en los juegos, en la realizacin
de tareas preescolares y hasta en las normas de comportamiento. Para el momento
en que lleg a consulta, la nia estaba tomando desde haca un ao 20 miligramos de
fluoxetina por da, debido a que le haban diagnosticado una depresin asociada a un
duelo no resuelto, por la muerte en combate de su hermano, un soldado profesional.
La nia era apodada por sus hermanos (dos adolescentes de 13 y 14 aos) y por sus
compaeros de escuela como Viejita, ya que, segn estos, era muy seria, triste, no
interactuaba con otros fcilmente y siempre estaba de mal humor. Al hablar en la primera
consulta, deca que ella no poda seguir adelante sin su hermano. Hizo un recuento
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espontneo de las actividades que realizaban juntos, como si las hubiera vivido hace muy
poco, y se empeaba en que este era la nica persona con la cual poda hacerlas.
Se quiso conocer la relacin con sus otros hermanos y venderle la idea de que ellos
podran ser sus nuevos compaeros. Se trabaj con la madre (quien le tena un altar al
fallecido) y con los hermanos, sobre todo con los adolescentes, para que entendieran
que tenan que rescatar a su hermana y no burlarse de ella.
De acuerdo con la madre, con el tiempo ellos fueron ms compresivos y amigables,
pero ella se negaba a compartir con ellos y con los compaeros de escuela. En cada
asistencia al consultorio, la nia lloraba mucho. Ah se evidenci que ella se senta
vctima del abandono de su hermano y mostraba un rechazo rotundo a conocer otros
pares y compartir con sus hermanos.
Al analizar esta transferencia, se descubri que ella tema establecer nuevos lazos por
temor a ser abandonada y, al mismo tiempo, traicionar la memoria de un hermano
que haba sido idealizado (santificado), especialmente con la ayuda de la madre. Se
comenz a recrear el deseo del hermano, pero esto no result, ya que segua llorando intensamente y quejndose del abandono; as que se opt por que antes de que
empezara a contar sus lamentos, se le contaran y dramatizaran historias, cuentos y
fbulas con tteres, muecos.
Adems, se le habl abiertamente acerca de que su interaccin con otros no borrara
jams a su hermano de sus recuerdos y el fallecido sera feliz si ella pudiera tener amigos
y ser menos tmida, que no deba sentir culpa, ni era una traicin hacia su hermano.
Igualmente, que no deba temer a querer a los otros por miedo a perderlos. As fue
como al cabo de seis meses la nia mostr una mejor interaccin con los pares y mejor
nimo. Posteriormente, se le suspendi el antidepresivo.
Conclusiones
1. Muchas veces no se le da la debida atencin al acompaamiento del duelo en los
nios, lo cual puede ocasionar que se complique o se presenten psicopatologas
en la vida adulta del individuo. Lo anterior est ligado a factores culturales, como
el mito que el nio no realiza procesos de duelo o no se le debe explicar que una
persona significativa falleci, as como a inadecuadas intervenciones psicoteraputicas para el menor doliente.
2. Aun cuando no es una panacea el modelo de intervencin del duelo en los nios
propuesto por Kirwin y Hamrin (1), es indiscutible que puede ser una herramienta
de gua til para los terapeutas.
3. El objetivo principal de toda intervencin psicoteraputica del duelo en un menor
debe ser reducir la probabilidad de aparicin de complicaciones durante el proceso
de duelo y trastornos psiquitricos en el futuro.
4. Faltan estudios que demuestren que en el momento de la intervencin y a largo
plazo se reduce el riesgo de psicopatologa en los pacientes.
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Correspondencia
Kerly Jimnez Vargas
Calle 90 No. 14-16, consultorio 503
Bogot, Colombia
jkerly@yahoo.com
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