Escolar Documentos
Profissional Documentos
Cultura Documentos
Pak Budi umur 45 tahun datang ke RSGM FKG Unej atas rujukan bagian lain
dengan permintaan pencabutan gigi. Data pemeriksaan klinis intraoral terdapat
gigi 12, 13 dan 28 dengan kondisi gigi kaies profunda perforasi serta gigi 43 dan
48 sisa akar. Masing-masing gigi tersebut diindikasikan untuk dilakukan
eksodonsi. Pemeriksaan vital sign dan kondisi fisik pasien baik
STEP 1
1. Eksodonsia
STEP 2
1. Apakah tindakan pencabutan gigi 12, 13, 28, 43, dan 48 bisa dilakukan
secara bersamaan?
2. Apakah teknik anestesi pada pencabutan gigi 12, 13, 28, 43, dan 48
berbeda-beda? Bahan anestesi apa yang digunakan?
3. Apa pengaruh pemeriksaan vital sign dan kondisi fisik pasien terhadap
prosedur anestesi lokal dan eksodonsia?
4. Apakah gigi 12, 13, dan 28 dengan kondisi karies profunda perforasi harus
selalu dilakukan pencabutan?
5. Apa saja hal-hal yang dapat menyebabkan kegagalan anestesi?
6. Komplikasi apa saja yang dapat timbul setelah prosedur eksodonsia?
7. Instruksi apa saja yang harus diberikan dokter gigi kepada pasien setelah
pencabutan?
STEP 3
1. Tindakan pencabutan gigi 12, 13, 28, 43, dan 48 tidak bisa dilakukan
secara bersamaan. Hal ini berkaitan dengan faktor estetik pasien karena
terdapat gigi-geligi anterior yang diindikasikan untuk dicabut. Selain itu
juga akan berdampak pada kondisi psikologis pasien. Pasien akan merasa
tidak nyaman saat mengunyah makanan apabila gigi-geliginya dicabut
bersamaan. Diperlukan pertimbangan-pertimbangan sebelum melakukan
pencabutan gigi, seperti luar regio yang akan mengalami trauma,
perbedaan letak gigi, kondisi pasca pencabutan, komplikasi yang mungkin
terjadi, dll. Pada skenario dapat dilakukan 4 kali kunjungan pencabutan.
Yaitu pencabutan pada gigi 12 sekaligus gigi 13, lalu gigi 28, gigi 43 dan
gigi 48.
2. Teknik anestesi yang digunakan untuk mencabut gigi 12, 13, 28, 43, dan
48 berbeda-beda. Pada gigi 12 dan 13 digunakan teknik anestesi infiltrasi.
Untuk menganestesi bagian labial dan gigi yang bersangkutan, jarum
diarahkan pada daerah mukolabial gigi 13 sebelah mesial setinggi apeks
gigi yang bersangkutan. Jarum diinjeksikan dengan posisi bagian bevel
jarum menghadap ke tulang, sampai menyentuh periosteum. Nervus yang
dituju adalah nervus alveolaris superior anterior. Untuk anestesi bagian
palatal, jarum diarahkan ke daerah papilla incisiva untuk menganestesi
nervus nasopalatina yang terletak pada foramen incisivus.
Pada gigi 28, digunakan teknik anestesi infiltrasi untuk menganestesi
nervus alveolaris superior posterior dan nervus palatinur mayor untuk
bagian palatal.
STEP
Gigi 28
Anestesi Infiltrasi
- N. Alveolaris Superior
Anterior
- N. Nasopalatinus
Gigi 43
Gigi 48
Anestesi Infiltrasi
- N. Mentalis
- N. Lingualis
Anestesi Infiltrasi
- N. Alveolaris Superior
Posterior
- N. Palatinus Mayor
Pemilihan
Obat dan
Komplikasi
Alat
Anestesi
dan
Anestesi
dan
Prosedur
Anestesi
Eksodonsia
Eksodonsia
Anestesi Blok
- N. Alveolaris Inferior
- N. Buccalis
- N. Lingualis
5
STEP 5
1. Mahasiswa mampu menentukan bahan anestesi yang dipakai sesuai kasus
pada skenario
2. Mahasiswa mampu menjelaskan teknik dan prosedur anestesi sesuai kasus
pada skenario
3. Mahasiswa mampu menjelaskan komplikasi anestesi lokal dan eksodonsia
beserta penanganannya
STEP 7
1. Mahasiswa mampu menentukan bahan anestesi yang dipakai sesuai
kasus pada skenario
Anestetika lokal terdiri dari 2 bagian, gugus amin hidrofilik yang
dihubungkan dengan gugus aromatik hidrofobik oleh gugus antara. Gugus antara
dan gugus aromatik dihubungkan oleh ikatan amida atau ikatan ester.
Berdasarkan ikatan ini, anestetika lokal digolongkan menjadi :
a. senyawa ester
b. senyawa amida
A. Ester
Merupakan lokal anestesi yang dihidrolisa dalam aliran darah dan hati,
sering menyebabkan reaksi toksik, durasi pendek, tidak stabil dalam bentuk
larutan, diffusi jelek dalam jaringan, dan dapat menyebabkan reaksi alergi.
Tabel 1. Macam-macam obat lokal anestesi golongan ester :
Ester
Kokain
Toksisitas
Sangat tinggi
Benzokain
Rendah
Prokain
Rendah
1.
Kokain
Merupakan ester dari benzoic acid. Hanya dijumpai dalam bentuk topikal
semprot 4% untuk mukosa jalan napas atas. Lama kerja 2-30 menit. Contoh :
Fentanil. Efek lokal kokain yang terpenting yaitu kemampuannya untuk
memblokade konduksi saraf. Atas dasar efek ini, pada suatu masa kokain pernah
digunakan secara luas untuk tindakan di bidang oftalmologi, tetapi kokain ini
dapat menyebabkan terkelupasnya epitel kornea. Maka penggunaan kokain
sekarang sangat dibatasi untuk pemakaian topikal, khususnya untuk anestesi
saluran nafas atas. Kokain sering menyebabkan keracunan akut. Diperkirakan
besarnya dosis fatal adalah 1,2 gram. Sekarang ini, kokain dalam bentuk larutan
kokain hidroklorida digunakan terutama sebagai anestetik topikal, dapat
diabsorbsi dari segala tempat, termasuk selaput lendir. Pada pemberian oral
kokain tidak efektif karena di dalam usus sebagian besar mengalami hidrolisis.
2.
Benzokain
Merupakan derivat ester, tidak larut dalam air, digunakan sebagai lokal
Prokain
7
Toksisitas
Sedang
Mepivakain
Sedang
Prilokain
Rendah
Bupivakain
Sedang/tinggi
1. Bupivakain
Merupakan lokal anestesi yang mempunyai kekuatan 4 kali lebih poten
dari pada lidokain. Onset lambat, durasi lama. Cepat diabsorbsi dari tempat
injeksi, tetapi absorbsi tergantung dari dari vaskularisasi tempat injeksi.
Bupivakain dimetabolisme dalam liver dan hanya 4-10 % dikeluarkan dalam urine
dalam bentuk tak berubah. Digunakan untuk nerve block dan anestesi epidural.
Konsentrasi yang tersedia : 0,75 %, 0,5 %, 0,25 %, ada yang ditambah epinephrin.
Sekali pemberian tidak boleh lebih dari 150 mg atau dalam waktu 4 jam (30 cc
setara dengan 0,5 %).
2. Lidokaine
Lidokain (xilokain) adalah anestetik lokal kuat yang digunakan secara luas
dengan pemberian topikal dan suntikan. Anestesi terjadi lebih cepat, lebih kuat,
dan lebih ekstensif daripada yang ditunjukkan oleh prokain pada konsentrasi yang
8
Prilokain
Sebagai lokal analgesik mirip lidocaine. Duration of action lama, dan kurang
toksik. Untuk pemberian topical sangat active pada permukaan mucosa. Dipecah
di dalam hati. Digunakan untuk infiltrasi, nerve, epidural dan spinal block, topical
application dan intravena. Pada umumnya digunakan larutan 0,5 2 %.
Durasi kerja dari prilokain bergantung pada teknik injeksinya. Ketika
larutan 4% prilokain murni diberikan secara injeksi blok, akan terjadi peningkatan
durasi kerja yang mulanya sebentar menjadi sedikit lama dan pada anestesi pulpa
dapat memberikan durasi kerja sekitar 40-60 menit dan jika anestesi jaringan
lunak maka durasinya kurang lebih 2-4 jam. Prilokain lebih efektif jika durasi
kerja yang dibutuhkan lebih lama dibandingkan dengan mepivakain dan lidokain.
Prilokain murni memiliki durasi yang sedikit lebih lama dibandingkan dengan
mepivakain murni. Prilokain dengan konsentrasi epinefrin 1:200.000 memiliki
durasi yang sedikit lebih lama dibandingkan dengan lidokain dengan epinefrin
10
Hal-hal awal sebelum melakukan tindakan pencabutan pada gigi 12, 13,
28, 43, dan 48 adalah melakukan pertimbangan-pertimbangan terlebih dahulu :
1. Dipertimbangkan untuk mencabut gigi yang mudah terlebih dahulu, seperti
gigi dengan kondisi mahkota masih lengkap, dll. Hal ini sangat penting
terlebih apabila pasien baru pertama mencabutkan giginya. Mencabut gigi
yang mudah akan memberikan rasa nyaman dan percaya pasien terhadap
dokter gigi
2. Dipertimbangkan faktor estetik pasien. Sebaiknya dokter gigi tidak
mencabut gigi-gigi anterior terlebih dahulu. Hal ini akan membuat kondisi
psikologis pasien menurun karena malu.
Oleh karena itu, tindakan pencabutan gigi akan dilakukan dalam 4 kali
kunjungan . Kunjungan pertama melakukan pencabutan gigi 43 dengan kondisi
sisa akar. Selanjutnya kunjungan kedua melakukan pencabutan gigi 28 dengan
kondisi karies profunda perforasi dan mahkota masih utuh. Kunjungan ketiga
mencabut gigi 12 dan 13 secara bersamaan. Lalu kunjungan keempat mencabut
gigi 48 dengan kondisi sisa akar.
A. Pencabutan Gigi 43.
1. Mengeringkan membran mukosa dan melakukan prosedur asepsis
daerah kerja terlebih dahulu menggunakan betadine.
2. Menentukan apeks gigi-gigi premolar bawah sebagai tanda dari lokasi
foramen mentalis.
3. Menarik pipi ke arah bukal dari gigi premolar. Jarum dimasukkan ke
dalam membran mukosa di antara kedua gigi premolar dengan jarak 10
mm dari permukaan bukal mandibula. Posisi jarum suntik membentuk
sudut 45 terhadap permukaan bukal mandibula, mengarah ke apeks
akar premolar kedua dengan bevel menghadap periosteum.
4. Menusukkan jarum tersebut sampai menyentuh tulang.
5. Mendeponir 0,5 ml obat anestetikum, lalu menunggu sebentar.
Kemudian menggerakkan ujung jarum tanpa menarik jarum keluar,
sampai terasa masuk ke dalam foramen (jaga agar tetap membentuk
sudut 45 agar jarum tidak terpeleset ke balik periosteum dan
11
12
13
14
15
16
parasthesia. Hal ini dapat diatasi dengan cara menempatkan anestesi lokal pada
suhu ruangan dan dalam tempat yang bersih tanpa alkohol atau bahan sterilisasi.
3. Paresthesia
Paresthesia dapat terjadi karena trauma pada saraf atau perdarahan
disekitar saraf dapat menyebabkan paresthesia. Pasien akan merasakan sensasi
syok ketika saraf terkena. Prilokain 4% (Citanest) dan septokain 4% (Artikain)
biasanya jarang menimbulkan parasthesia jika dikombinasikan dengan anestesi
lokal yang lain, dan harus dihindari pada pasien dengan multiple sclerosis (MS).
Multiple sclerosis adalah penyakit autoimun kronik yang menyerang myelin otak
dan medulla spinalis. Penyakit ini menyebabkan kerusakan myelin dan juga akson
yang mengakibatkan gangguan transmisi konduksi saraf. Parasthesia dapat
sembuh 8 minggu tanpa perawatan, tetapi jika saraf yang terkena parah dapat
bersifat permanen. Yakinkan pasien dan lakukan pemeriksaan rutin untuk
mengetahui keadaannya. Pasien yang merasakan gejala yang berlebihan atau
pasien yang cemas dapat diberikan 2 mg/5mg diazepam (Valium) sebelum tidur.
4.
Trismus
Trismus terjadi karena adanya spasme pada otot rahang yang
berkepanjangan dengan rahang yang terkunci dan trismus dapat menjadi kronis
dan harus segera ditangani. Penyebab yang paling umum adalah trauma pada otot
atau pembuluh darah di fossa infratemporal. Gejalanya biasa muncul setelah 1-6
sesudah perawatan. Untuk menghindari terjadinya trismus, kurangi penetrasi
jarum pada daerah kerja dan jangan menginjeksikan terlalu banyak. Pasien dapat
diberikan perawatan berupa terapi rasa hangat, pembilasan dengan larutan salin
hangat, pemberian analgesik, dan jika diperlukan dapat diberikan 10mg diazepam
(Valium).
5.
Hematoma
Hematoma terjadi akibat dari adanya penyempitan arteri atau pembuluh
17
Infeksi
Injeksi anestesi lokal pada daerah infeksi tidak dapat memberikan efek
anestesi yang optimal. Namun jika anestesi lokal tetap diinjeksikan, bakteri di
daerah yang terinfeksi akan menyebar ke jaringan disekitarnya.Infeksi ini dapat
diatasi dengan pemberian antibiotik, analgesik, dan benzodiazepines.
7.
wajah dapat terjadi ketika jarum dimasukkan terlalu dalam sampai ke glandula
parotis. Dalam beberapa detik, pasien akan merasakan kekakuan pada otot yang
terkena. Untuk penanganannya, yakinkan pasien bahwa situasi ini hanya
berlangsung beberapa jam tanpa ada efek samping. Lakukan pemeriksaan rutin.
8. Subkutan emfisema
Komplikasi ini jarang terjadi, biasanya terjadi karena adanya udara yang
terjebak pada barrel syringe saat pengambilan obat anestetikum. Apabila udara ini
dibiarkan akan masuk jaringan ikat atau spasia pada wajah. Terjadi amat cepat,
terdapat pembengkakan, akan sembuh dalam 1 sampai 2 minggu tanpa
pengobatan.
9.
Syok anafilaksis
Penyebab dari syok anafilaksis adalah adanya pelepasan sejumlah
mediator aktif biologis dari sel mast dan basofil, yang dipicu oleh interaksi antara
alergen dengan antibodi IgE spesifik yang terikat pada membran sel. Aktivasi sel
menyebabkan pelepasan mediator yang sebelumnya telah terbentuk dan disimpan
dalam granul (histamin, triptase, dan kimase) serta mediator yang baru dibentuk
(prostaglandin dan leukotrien). Mediator-mediator ini menyebabkan kebocoran
kapiler, edema mukosa, dan kontraksi otot polos. Penangannya dapat dilakukan
dengan mempertahankan jalur nafas dengan ABC (airway, breathing, circulation)
dan penggantian cairan dengan kristaloid dan koloid, pemberian adrenalin 0,31,0ml diulangi dengan interval 10-20 menit jika dibutuhkan.
18
19
berhubungan dengan dekatnya letak tuberositas terhadap sinus, yang biasa terjadi
bila terdapat gigi molar atas yang terisolasi. Geminasi patologis antara gigi molar
kedua atas yang telah erupsi dengan gigi molar ketiga atas yang tidak erupsi
adalah faktor predisposisi yang jarang terjadi. Bila terjadi fraktur, tang harus
diletakkan dan dibuat flap mukoperiosteal bukal yang besar. Tuber yang fraktur
dan gigi tersebut kemudian dibebaskan dari jaringan lunak palatal dengan alat
tumpul dan diangkat dari soketnya. Flap jaringan lunak kemudian didekatkan satu
sama lain dan dijahit untuk menyatukan tepinya dan jahitan dibiarkan sedikitnya
10 hari. Jika komplikasi ini terjadi pada suatumaksila, pasien harus diingatkan
bahwa komplikasi yang sama dapat terjadi bila dilakukan pencabutan pada sisi
lain dari mulut. Hanya bila gambaran radiografi praoperasi menunjukkan
kemungkinan komplikasi, resiko fraktur tuber ini dapat dikurangi dengan
mencabut secara pembelahan.
4. Fraktur Gigi yang Bersebelahan atau Gigi Antagonis
Gigi antagonis bisa pecah atau fraktur bila gigi yang akan dicabut tiba-tiba
diberikan tekanan yang tidak terkendali dan tang membentur gigi tersebut. Teknik
pencabutan yang terkontrol secara cermat dapat mencegah kejadian ini. Di bawah
anastesi lokal, gigi lain selain yang akan dicabut dapat rusak oleh penggunaan
gags dan pengganjal gigi yang tidak bijaksana. Adanya gigi dengan restorasi besar
atau gigi goyang, mahkota tiruan atau mahkota jembatan harus dicatat dan
diperhatikan oleh ahli anastesi. Gigi-gigi tersebut harus dihindari bila pengganjal
gigi dan gags akan dipasang. Bila mungkin,mouthgags sebaiknya tidak
digunakan. Gags dan props harus ditempatkan pada tempat yang langsung terlihat,
atau bila dipasangkan oleh ahli anestesi yang berdiri di belakang pasien harus
diarahkan ke tempatnya oleh operator.
5. Fraktur Mandibula
Mandibula mungkin melemah oleh osteoporosis dan atrofi, osteomielitis,
terapi radiasi akhir-akhir ini, atau osteodistrofi seperti osteitisdeformans,
displasiafibros, atau fragilitasosteum. Gigi yang tidak erupsi, kista,
hiperparatiroidisme atau tumor, juga rentan terhadap fraktur. Bila ada salah satu
20
21
Biasa terjadi pada akar gigi palatal dari premolar atau molar atas. Adanya
sinus yang besar merupakan faktor predisposisi, tetapi insidens dari komplikasi ini
dapat dikurangi bila petunjuk sederhana di bawah ini diperhatikan: (1) Tidak
mengaplikasikan tang pada gigi atau akar posterior atas kecuali bila panjang gigi
atau akar gigi cukup besar dalam arah palatal dan bukal sehingga ujung tang dapat
diaplikasikan dengan pandangan langsung. (2) Meninggalkan 1/3 apeks akar
palatal gigi molar atas bila tertinggal selama pencabutan dengan tang kecuali bila
ada indikasi positif untuk mengeluarkannya. (3) Tidak mencoba mencabut akar
gigi atas yang patah dengan memasukkan instrumen ke dalam soket. Bila
diindikasikan pencabutan, buat flap mukoperiosteal yang besar dan buang tulang
secukupnya sehingga elevator dapat dimasukkan di atas permukaan akar yang
patah dan semua tekanan yang diaplikasikan pada akar gigi cenderung
menggerakkannya ke bawah dan jauh dari sinus.
Bila satu akar hilang sementara gigi dicabut dengan anastesi umum,
anastesi harus segera dihentikan dan kepala pasien dikedepankan. Setelah terjadi
refleks batuk, mulut diperiksa dan pack dengan cermat dikeluarkan dan diamati.
Bila telah dilakukan persiapan pengamanan secukupnya, akar gigi kebanyakan
dapat ditemukan pada pack. Namun apabila tidak ditemukan pada pack, maka
lakukanlah pemeriksaan radiografi dada. Maksud pemeriksaan radiografi dada
adalah untuk meyakinkan bahwa akar tidak masuk ke dalam bronkus. Bila akar
ditemukan dalam bronkus, pasien segera dirujuk ke rumah sakit untuk dilakukan
bronkoskopi sebelum terjadi abses paru.
10. Trauma Jaringan Lunak (Laserasi) dan Gigi Sekitarnya
Abrasi atau luka pada bibir dan sudut mulut, umumnya karena gesekan
alat pada jaringan lunak. Jika abrasi terjadi, dokter harus menginformasikan
pasien untuk melapisi luka dengan vaselin atau salep antibiotik. Pertahankan salep
agar menempel di daerah luka. Abrasi biasanya akan sembuh dalam waktu 5-10
hari.Sedangkan trauma pada gigi tetangga dapat juga terjadi pada saat dilakukan
ekstraksi. Dokter gigi biasanya terlalu fokus pada gigi yang akan di cabut
sehingga tidak memperhatikan gigi sekitarnya yang mengalami trauma seperti
22
menjadi goyang karena menjadi tumpuan elevator, tambalam lepas, dan kadang
giginya dapat avulsi. Bila terjadi, segera lakukan penanganan seperti penambalan
dan memfiksasi gigi goyang atau yang avulsi.
11. Perdarahan Primer dan Sekunder
Bila perdarahan telah terjadi dapat dilakukan suction atau pembersihan
daerah dengan perdarahan dengan hati-hati untuk menemukan sumber perdarahan
tersebut. Bila sumber perdarahannya telah ditemukan dapat dilakukan hemostatik
lokal seperti penekanan langsung dengan menggigit tampon (bisa dibasahi dengan
cairan vasokonstriktor) selama 20 menit, penjahitan atau aplikasi surgicel,
gelfoam, bone wax . Dapat juga dilakukan hemostatik dengan diathermi.
Perdarahan sekunder adalah perdarahan yang timbul setelah tindakan
ekstraksi atau pembedahan selesai dilakukan. Hal ini biasanya terjadi karena
adanya trauma pada socket atau terlepasnya gumpalan darah dari socket karena
infeksi atau berkumur, dan kebiasaan menghisap daerah bekas ekstraksi.
Penanganannya hampir sama dengan perdarahan primer, hanya di lakukan
anestesi lokal agar mudah untuk memanipulasi socket serta pembuangan
gumpalan darah yang tersisa dan pembersihan luka dengan larutan saline, untuk
mencari sumber perdarahan dan melakukan tindakan penanggulangan.
Hematoma atau perdarahan dibawah kulit yang disebut ekimosis juga
dapat terjadi. Hematom atau ekimosis akan hilang dengan sendirinya atau di
kompres dingin, atau di beri salep yang mengandung heparin untuk mempercepat
hilangnya hematoma.
12. DrySocket
DrySocket atau disebut juga sebagai osteitis alveolar merupakan proses
penyembuhan yang terhambat tetapi tidak berhubungan dengan adanya infeksi
mikroorganisme. Rasa sakit yang muncul berkisar antara 3 sampai 4 hari pasca
ekstraksi. Kasus paling banyak terjadi pada drysocket adalah setelah melakukan
pencabutan gigi molar RB.
23
24
DAFTAR PUSTAKA
25
26