El New England Journal o f medicina

prctica clnica
Caren G. Solomon, M.D., M.P.H., Editor de
Apendicitis Aguda - Apendicectoma o la primera estrategia "antibiticos"
David R. Flum, M.D., M.P.H.
Esta caracterstica de diario comienza con un caso vieta resaltando un
problema clnico comn. Las evidencias que respaldan las diversas
estrategias a continuacin se presentan, seguida por un examen formal de
las directrices, cuando stas existen.
El artculo concluye con las recomendaciones clnicas del autor.
Un hombre de 56 aos se presenta con una historia de 2 das de dolor
abdominal. El dolor de ser - Desde el Departamento de Ciruga, univergan centralmente pero se ha movido al cuadrante inferior derecho del
abdomen en el pasado sity de Washington, en Seattle. La direccin re- las
solicitudes de impresin al Dr. Flum al Departa- 6 horas. l tiene un ndice
de masa corporal (el peso en kilogramos dividido por el cuadrado de la ment
de ciruga de la Universidad de Washington, la altura en metros) de 33, una
temperatura corporal de 100F (37.8C), y un blanco-cell 1959 N.E. Pacific
St., Box 356410, Seattle,
conde de 11.500 por milmetro cbico. En el lado derecho de la parte
inferior del abdomen es tierna WA 98105, o al sorce@ uw . edu.
A la palpacin. Una tomografa axial computarizada (TAC) fue ordenado por
su atencin primaria phy- Este artculo fue actualizado el 14 de mayo,
despus de sician fue examinado en la clnica, y los resultados son
coherentes con appendi- 2015, en NEJM.org.
CITI's. l ha tenido tres antes de procedimientos quirrgicos: una
fundoplicatura de Nissen com- N Engl J Med 2015;372:1937-43.
Lengua plicata por una embolia pulmonar y dos reparaciones de hernia
incisional con malla. DOI: 10.1056/NEJMcp1215006
Copyright 2015 Massachusetts Medical Society. Despus de recibir los
resultados de la tomografa computarizada, encontr informacin en lnea
acerca de mdicos en Europa que estn usando los antibiticos solos para
tratar la apendicitis y pide especifi- camente sobre esa opcin. Cmo
tratara a este caso?
El problema clnico

aproximadamente 300.000 personas se someten a la apendicectoma cada

ao en los Estados Unidos, con una vida til estimada de la incidencia de la
apendicitis que vara de 7 a una versin en audio 14%, sobre la base del
sexo, la esperanza de vida, y la precisin con que el diag- del presente
artculo 1,2 nosis est confirmado. Despus de contabilizar las
apendicectomas en pacientes que s est disponible en
no tener apendicitis (llamados apendicectomas negativas), muchos han
utilizado la tasa
de apendicectoma NEJM.org como un sustituto para la tasa de apendicitis.
Aunque la inci- dencia de apendicectoma es similar en hombres y mujeres,
los hombres tienen una mayor incidencia
3 de apendicitis.
El uso de imgenes avanzadas y la laparoscopia puede haber aumentado el
nmero
4 de los pacientes con el diagnstico, una cierta proporcin de los cuales
pueden tener un reso- lucin de los sntomas sin apendicectoma o nunca
pueden tener progresin clnica de
apendicitis 3. El "sobrediagnstico" de lo que podra ser auto-solucin de AP
5 pendicitis fue sugerida por un ensayo que incluy pacientes con dolor
abdominal inespecfico que fueron asignados aleatoriamente a principios de
laparoscopia o conducta expectante. Appen- dicitis fue identificado en
aproximadamente 30% de los pacientes en el grupo de laparoscopia en
comparacin con menos del 6% de los pacientes en el grupo de
observacin, hallazgos que cuestionan la importancia clnica de los casos
adicionales identificadas por medio de la laparoscopia.
Fisiopatologa
una mejor comprensin de la fisiopatologa de la apendicitis es importante
para evaluar el potencial de una primera estrategia de tratamiento con
antibiticos. La apendicitis tiene
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E l New England Journal de medicina

clnica de
apendicitis aguda Puntos Clave
La

apendicitis es
la
razn ms comn para
la
ciruga abdominal de emergencia,
con una
incidencia de por vida de
7 a 14%.

En
comparacin
con abrir la
apendicectoma,
apendicectoma laparoscpica est asociada
con un
menor
riesgo de
infeccin de sitio quirrgico,
un
rpido
retorno
a la funcin,
y
reduce el
riesgo de
obstruccin intestinal subsiguiente.

Varios pequeos,
los ensayos aleatorios que
comparan
una primera
estrategia de antibiticos (con apendicectoma
realizada
si los pacientes no tienen una respuesta) con prontitud la
apendicectoma en pacientes con apendicitis no complicada
no
mostr ningn
aumento significativo de
complicaciones
con un
primer
enfoque de antibiticos , pero tambin
mostraron una
tasa sustancial
de
crossover
a la
ciruga
en
las
primeras
48
horas o
apendicectoma
en
el
ao siguiente.

Apendicectoma
todava se recomienda para la
mayora de las personas con
una apendicitis no complicada,
pero los pacientes
debenser
informados acerca de
las
opciones,
y
una primera
estrategia de antibiticos puede
considerarse
en
quienes
tienen preferencias
fuertes para evitar una operacin o que tienen contraindicaciones para la
ciruga.
Histricamente se pensaba que el resultado de luminal (odds ratio 10, 5.4;
IC 95%, 2,4 a 12,4). El uso obstruccin con un fecalito, distensin,
bacteriana del diagnstico por imgenes, la mayora de las veces el TAC
(Fig. 1) o sobrecrecimiento, aumento de la presin intraluminal y la
ecografa, puede minimizar el riesgo de que un di- tejido progresivo
compromiso con gangrena y agnosis ser perdida y puede reducir la tasa de
perforacin 6. Sin embargo, un estudio ms reciente mea- 11
apendicectoma innecesaria. Aunque la re - luminal de sobretensin de la
presin en pacientes con pa- portado sensibilidades y especificidades de

imaging pendicitis ha mostrado un aumento de la presin en slo las

pruebas de apendicitis varan ampliamente entre los estudios,
7 de un cuarto de los pacientes. Similarmente, en un estudio, tanto la
sensibilidad y especificidad de la TC, con o fecaliths fueron identificados en
slo el 18% de los pa- 12 sin contraste oral, son altas (>90%) y son tients
con apendicitis (y en el 29% de aquellos con- superiores a las de la
ecografa; adems,
8 apendicitis). La creciente evidencia sugiere tambin la sensibilidad y
especificidad de la TC son ms con- que la perforacin no es
necesariamente la inevitable sistent entre centros que son aquellos de
ultraso- resultado de obstruccin apendicular. Ap- nography perforadas,
para el cual la sensibilidad oscila entre apendicitis y no perforado pendicitis
aparecen 13 44 a 100% y la especificidad de 47% a 99%.
3 a ser entidades diferentes, con perforacin produciendo la resonancia
magntica tiene el desempeo ms frecuentemente en pacientes con
alteracin de la inflam- 14 caractersticas que son similares a los de la TC,
pero matory respuestas o alteraciones en el colon de porque el coste
aadido, su uso est limitado a
9 mejor un microbioma. pacientes que no deberan estar expuestos a la
radiacin y en los cuales el rendimiento de ultrasonograestrategias y phy evidencia puede ser un desafo, como aquellos que son
15 embarazadas.
Diagnstico El uso del sistema de puntuacin, Alvarado 16,17
El diagnstico de apendicitis es apoyado por una que incluye los resultados
del examen y la historia clnica de dolor abdominal que comienza en los
valores de laboratorio, es til para descartar appen- centro del abdomen y
migra a la derecha dicitis inferior (Tabla 1). Los puntajes oscilan de 1 a 10,
con el cuadrante, sensibilidad a la palpacin en la fsica ex- mayores
puntuaciones que indican un mayor riesgo de la APPEN- aminacin de esa
zona, nuseas o vmitos, leve dicitis. Cuando la puntuacin es inferior a 4,
la apendicitis leucocitosis y fiebre de bajo grado, pero estas fea- es poco
frecuente, y la proyeccin de imagen y otros interven- tures estn presentes
de forma incoherente, y menos de 18,19 ciones pueden evitarse. Cuando se
usan imgenes,
10 50% de los pacientes puede tener todas estas caractersticas. En la
ecografa de alta calidad debe ser conside- un estudio con pacientes con
dolor abdominal ered una primera aproximacin, pero slo en la prctica, los
ajustes en los cuales se sospecha de apendicitis (pero ultra- donde su
precisin es lo suficientemente alto. Si alta- ecografa fue no diagnsticas),
la ms fuerte pre- ultrasonografa de calidad no est disponible o si ultradictors de apendicitis fueron la migracin de dolor a la ecografa no

visualizar el apndice, CT el cuadrante inferior derecho (odds ratio 3,4; 95%

con dosis bajas de radiacin a menudo se utiliza protocolos.
intervalo de confianza [IC], 1.5 a 7.8) y vmitos en la prctica, los ajustes en
la que la alta calidad de diag1938 1938 N Engl J Med 372;20 nejm.org Mayo 14, 2015
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Prctica clnica
pruebas nostic no est disponible o cuando la radiacin Tabla 1. Alvarado
puntuacin por apendicitis aguda.* es una preocupacin particular (p. ej.,
durante el primer trimes- ter de embarazo), una estrategia de espera
vigilante el componente posibles puntos
pueden ser apropiados. Entre los sntomas de los pacientes de alto riesgo
(por ejemplo, aquellos con compromiso de la funcin inmune) Migracin de
dolor en el cuadrante inferior derecho 1 con sospecha de apendicitis, en
Quien espera vigilante Anorexia 1 puede ser problemtica, la laparoscopia
puede tambin
nuseas o vmitos 1 realizarse para establecer el diagnstico y re- Mueva el
apndice, si es necesario. Signos de
sensibilidad en el cuadrante inferior derecho 2
Tratamiento quirrgico del

dolor de rebote 1

apendicectoma urgente ha sido el pilar de elevada temperatura 1

tratamiento de apendicitis desde finales de los 1800s, loshallazgos de
laboratorio con un importante avance en la dcada de los noventa, cuando
la leucocitosis 2 la utilizacin del abordaje laparoscpico fue sugerido en
lugar del enfoque convencional Shift izquierda 1
que impliquen incisin en el cuadrante inferior derecho Puntuacin Total 10

20 ("abierta"). En los Estados Unidos, appen- *

Los puntos se
atribuyen
a
cada sntoma,
signo, y el
hallazgo de
laboratorio; pacientes
dectomy se realiza en forma laparoscpica en 60
con una puntuacin de
menos de
4
es
poco
probable
tener apendicitis. El 80% de los casos, con la
hospitalizacin dura un av- Una izquierda cambio es un aumento en los
niveles de neutrfilos inmaduros Formas circulantes en
erage de 1 a 2 das y una tasa de complicacin de la
perifrica.

sangre

21,22 de 1 a 3%. El abordaje laparoscpico est contraindicado en

pacientes en los cuales la inflacin talization y acelerar la recuperacin
asociada a la cavidad abdominal con gas est contraindi- el abordaje
laparoscpico, favorecieron la laparo- localizado, ms comnmente a causa
de cardiopulmo- 27 enfoque escpicos.
nary condiciones. La mayora de los procedimientos abiertos, aunque ha
sido una prctica de rutina para per- que se realizan en los Estados Unidos
se forma la apendicectoma rpidamente despus del diagnstico, los
iniciados en forma laparoscpica, pero fueron convertidos al valor de
apendicectoma temprana se ha llamado en el enfoque abierto porque
limita- cuestin de tcnica. En una cohorte de pacientes adultos estatal
ciones, cuerpo habitus, antes de la ciruga, sometidos a apendicectoma
ms avanzadas, el tiempo entre eval22,23 la enfermedad, o la inexperiencia quirrgica. uation en el
departamento de urgencias y ciruga un gran estudio de cohorte nacional
mostraron una tasa 28 no fue un predictor del riesgo de perforacin
de la piel infeccin de 3,3% despus de ap- laparoscpica estos datos
plantean interrogantes acerca de la realizacin de la ur- pendectomy versus
6,7% despus de abrir la apendicectoma, gent apendicectoma con el
objetivo de prevenir y una duracin media de la hospitalizacin de 1 das de
perforacin. Otro estudio observacional igualmente
24 despus del procedimiento. Una revisin sistemtica de mostraron que
un mayor tiempo de espera para la ciruga fue ensayos de apendicectoma
laparoscpica y abierta no est asociado con un mayor riesgo de
perforacin mostr que la incidencia de infeccin de la piel fue pero estuvo
asociado con un mayor riesgo quirrgico de ms del 50% inferior con la aplaparoscpica 29 infeccin de sitio.
cercano (odds ratio, 0.43; IC 95%, 0,34 a 0,54), y la estancia hospitalaria fue
de 1.1 das ms corta (95% IC, reas de incertidumbre 25 de 0,7 a 1,5). Sin
cegamiento evaluaciones han demostrado que el abordaje laparoscpico se
asocia con una mayor incertidumbre en la gestin de ap- menor dolor
postoperatorio, pero en un estudio en el cual pendicitis es si una
apendicectoma se necesitan los pacientes desconocan si haban des- o si
los antibiticos solos, con un dergone appendec- un procedimiento

laparoscpico o abierto un pro- tomy realiza slo si la apendicitis no

cedimiento, diferencias en el dolor entre los grupos resolver (una primera
estrategia "antibiticos"), es una razn26 fueron mnimas. Los suministros utilizados en la laparo- capaz
alternativa. El tratamiento de la apendicitis enfoque escpicos resultar en
mayores costos inicialmente con antibiticos-primera estrategia fue
histricamente que los utilizados en un procedimiento abierto, pero formal
reservada para los pacientes que fueron muchos das en evaluaciones de
costo-efectividad, que tom en un proceso inflamatorio, con phlegmon y
cuenta estos costes as como los cortos h- quizs un absceso. Actualmente,
un curso de intraN Engl J Med 372;20 nejm.org Mayo 14, 2015 1939
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los resultados clnicos entre los pacientes asignados al azar a los
antibiticos de primera estrategia fueron generalmente favorables, pero las
mtricas de xito eran incompatibles (incluyendo la reduccin de clulas
blancas
37 33 count, evitacin de peritonitis, y el general
34-36 reduccin sintomtica), y varios ensayos tenan muestras muy
pequeas (Tabla S1 en el Apndice- rio Supplemen, disponible con el texto
completo de este artculo en NEJM.org). En comparacin con los pacientes
asignados a someterse a la pronta apendicectoma, pa- tients asignado a los
antibiticos de primera estrategia haba
33,36,37 puntajes de dolor menor o similar, requiere menos de
33 dosis de estupefacientes, y haba un retorno ms rpido a
33,36 trabajo, pero estos resultados no fueron evaluadas en todos los
estudios. Las tasas de perforacin nificantly sig- no fueron mayores entre los

pacientes asignados a los antibiticos-primer enfoque; inesperadamente, en

dos
juicios, 35,36 la apendicectoma-primer grupo haba una tasa
significativamente ms alta de la perforacin de los primeros grupos de
antibiticos.
Eventual apendicectoma despus del primer xito, el tratamiento con
antibiticos se produjeron en 10 a 37% de los pacientes asignados al azar a
la
figura 1. Tomografa computarizada (CT) Imagen antibiticos-primera
estrategia (tiempo medio de appen- de apendicitis. dectomy, 4,2 a 7 meses
en los tres estudios en una
reconstruccin CT coronal
muestra
un
ciego terminando tu- bular
estructura en
el
cuadrante inferior derecho,
33,34,37 de medicin que este resultado se inform ). Los datos de
10

mm (flecha)
con
grasa circundante varada,
encontrar- de largos periodos de seguimiento no estaban disponibles,

ings coherente con apendicitis aguda. y, por tanto, no est claro si la

probabilidad de apendicectoma continu aumentando o estabilizado a lo
largo del tiempo. En un informe que incluye en- venosa es administrado
antibiticos en estos pa- formacin sobre quirrgico posterior tients
patolgicos, y el drenaje del absceso se realiza en 37 resultados, 13% de los
pacientes que se sometieron a
30 en un intento por evitar una operacin ms extensa, ms tarde la
apendicectoma (Despus inicialmente de tratar con xito- implican
potencialmente un ileocecectomy o ileosto- miento con un antibiticosprimera estrategia) no mi. El xito con un enfoque independiente de
antibiticos en realmente tener apendicitis; por lo tanto, la verdadera tasa
de efectivos de la Marina, en quien desarroll la apendicitis apendicitis
recurrente es desconocida. Una poblacin- mientras estaban en el mar (y no
tienen acceso basado estudio que utiliz datos administrativos en un
quirfano) apoya esta estrategia en el nmero de hospitalizaciones en
California demostr que el 5,9% de
los 31 pacientes con apendicitis no complicada. de los pacientes que tenan
un cdigo de diagnstico para
32 Posteriormente, varios ensayos clnicos aleatorizados com- (pero no la
apendicitis apendicectoma) en el ndice cort una apendicectoma con
antibiticos-primera admisin sufri una apendicectoma dentro de
estrategia (con apendicectoma segn sea necesario) para nu- 30 das
despus del egreso hospitalario, y apendicitis complicada y demostr que la
mayora de slo el 4% haba una repeticin hospitalizacin por appenpacientes en el primer grupo de antibiticos pudieron dicitis en aos

posteriores (mediana de seguimiento- para evitar la apendicectoma. La

tasa de crossover para arriba de 7.4 aos; el promedio de tiempo para
repetir hospitaliza- la ciruga dentro de las 48 horas despus de la apertura
de 38 cin, 1,9 aos)
variaron entre los ensayos de antibiticos de 0 a 53%. Los estudios
aleatorios implicados una amplia gama de in- porque los estudios usaron
diferentes criterios trig- terventions y duraciones de tratamiento. Un tpico
ger un crossover, esta variabilidad sugiere substan- Protocolo (Tabla 2)
incluyen 48 horas de intrave- cial la heterogeneidad del efecto del
tratamiento a travs de pa- nous antibiticos mientras el paciente estaba en
la tients o variacin de los facultativos en la voluntad de hospital, seguido
por 7 das de antibiticos orales se adhieren al antibitico enfoque. que son
sensibles a la tpica organismos encontrados
1940 N Engl J Med 372;20 nejm.org Mayo 14, 2015 la

prctica clnica
Tabla 2. Caractersticas comunes de los ensayos clnicos aleatorios de
"Regmenes de antibiticos en primer lugar".

Los
pacientes elegiblesson
no estn
embarazadas,
la
funcin inmune,
y
dispositivos implantables.

no
no

adultos que consienten que

han comprometido
tienenciertos

Los pacientes
o
perforacin en

no tienen
imgenes.

evidencia

de

absceso

Los pacientes
peritonitis diseminada

no tienen
en el

evidencia
de
examen clnico.

sepsis o

Los pacientes
son ingresados en
un
hospital,
y
se
administran antibiticos por va intravenosa durante
48
horas.

Los pacientes
horas para la
de la sepsis.

son evaluados
progresin de

a
intervalos
los sntomas o el

de
6 a 12
desarrollo

Los pacientes
comienzan
cuando el
dolor est bien
dados de alta
con
orales.

la
ingesta oral de
alimentos;
controlado, los pacientes
son
7
das de
antibiticos

Un
paciente
procede
a la ciruga
si la sepsis o
shock,empeoramiento de la
fiebre,o
diseminada
se
desarrolla peritonitis
o
si
por
48
horas el
dolor
del paciente,
o
elevados
de leucocitos
no es
reducido
o
el
paciente
es
incapaz
de
comer.
En la infeccin intraabdominal (p. ej., ciprofloxacino "tan buenos como" la
apendicectoma para uncom- y metronidazol), y no incluyen repetir lengua
plicata apendicitis, el xito en evitar imaging para confirmar la resolucin de
la apendicitis apendicectoma inmediata debe estar equilibrada en algunos
estudios, los pacientes recibieron antibi oral- contra cualquier incremento en
la duracin de la hospitaliza- otics mientras est en el hospital si no
hubieran tenido el tion relacionado con el retraso, rescate de
apendicectoma, efectos secundarios inaceptables. Dadas las bajas tasas del
miedo y la carga de la recidiva, y cualquier dif- la adhesin a regmenes de
antibiticos para muchas conferencias de salud en la tasa de
complicaciones y las condiciones, queda por determinar si la calidad de vida
de los dos enfoques de efecto.
El "mundo real" los resultados de un primer antibiticos strat- los costos de
las dos estrategias no han sido egy coincidirn con los del estudio aleatorio,
controlado directamente en comparacin salvo en pequeos estudios de
juicios. Adems, todos estos estudios se realizaron a Turqua (que compara
todos los costes, incluidos los de Europa, y el hecho de que los pacientes
quirrgicos ms coste de reingreso para los pacientes que los FOL- a
menudo se sometieron a "abrir" la apendicectoma (34 a 82%), 35 lowed
una primera estrategia de antibiticos) y Suecia, con la consiguiente
prolongacin de la duracin de la estancia hospitalaria (que compar los
costos asociados con la ini- despus de la ciruga, con una media de
aproximadamente 3 das) que es 36 tial slo hospitalizacin) ; ambos
estudios revelaron tpico en los Estados Unidos, limita la extrapolacin
aumento de los costos totales de la atencin con pronta appendec- de los
resultados a los Estados Unidos. Todos los estudios de tomy. Sin embargo,
mltiples eventos reinternaci excluy a pacientes con signos de perforacin
o sep- que resultan en una eventual apendicectoma, poten- sis y aquellos
que estaban embarazadas o haban compro- cial las diferencias en las tasas
de complicaciones relacionadas mised la funcin inmune, y otro estudio
excluy a los antibiticos de primera aproximacin, el costo de perdidas
34 mujeres, limitando an ms generalizacin. el trabajo y el costo del
apoyo del cuidador tambin re- siguen existiendo dudas acerca de si quire
complica- consideracin en comparar los costos de ciones relativas a
demorar la ciruga; el nmero de estos dos enfoques.

das de terapia antibitica; la cantidad de tiempo que otro factor

potencialmente pertinentes a la pas en el hospital, consultorios mdicos y
emer- sessment de beneficios y riesgos de la apendicectoma gences
departamentos (Tabla S1 en los Supplemen- es la cuestin de si el apndice
ha un rio Apndice); ansiedad acerca de futuros episodios de active la
funcin fisiolgica o es simplemente un vestigial dolor abdominal; y los
costos totales de la atencin difieren el rgano. La observacin de que el
apndice ap- sustantiva entre las opciones de tratamiento. Fur- peras han
evolucionado independientemente de la ce- thermore, factores asociados
con un mayor riesgo cum en muchas especies admite una posible
recurrencia son confusas, y no es actualmente 39 rol funcional. Las
bacterias secuestrado en el ap- posible identificar a los pacientes que deben
ser di- ndice puede actuar como una "casa segura", repoblar rected para
ciruga o antibiticos ofreci un primer el intestino con bacterias sanas
despus de una avalancha de diar- estrategia. Grandes ensayos
multicntricos en los Estados rheal enfermedad. Por ejemplo, la recurrencia
de Clostrid- Los estados son necesarios para abordar y paciente clnico- ium
difficile (aunque no principal C. dif- inform de los resultados de un primer
enfoque de antibiticos, 40 ficile infeccin ) es significativamente ms
frecuente en comparacin con pronta apendicectoma. Para de- entre los
pacientes con antecedentes de apendicectoma termine si los antibiticosprimer enfoque es 41 que entre aquellos con un apndice intacto.
N Engl J Med 372;20 nejm.org Mayo 14, 2015 1941

Th e New England Journal o f

directrices medicina tiene una fuerte preferencia por evitar appendec- tomy.
Los pacientes deben comprender que la Unin
42 El Colegio Americano de Cirujanos, la Sociedad de estudios clnicos
aleatorizados que comparan este enfoque con
43 para ciruga del tracto gastrointestinal, y la apendicectoma han
demostrado que no es associ44 La Sociedad Mundial de Ciruga de Urgencia todos describen ados con un
mayor riesgo de perforacin o una apendicectoma (ya sea laparoscpica o
abierta) como la mayor tasa de complicaciones; sin embargo, estos ensayos
el tratamiento de eleccin para la apendicitis. Respecto- tambin han
demostrado que tantos como la mitad de los pacientes ing una primera

estrategia de antibiticos, la American as tratados tendrn el tratamiento

temprano fracasos, y Colegio de Cirujanos gua de informacin del paciente
todos tienen un riesgo de apendicitis recurrente que puede indica que
"puede ser eficaz, pero no es, en ltima instancia, requieren la
apendicectoma.
42 mayor probabilidad de reincidencia" ; la Sociedad para todava no se ha
determinado si la ciruga del tracto digestivo beneficios de cuidados del
paciente potencialmente evitando una operacin directrices sugieren que
"no es una aceptacin ampliamente- con los antibiticos-primer enfoque son
neutralizadas
43 ed tratamiento" ; y la Sociedad Mundial de emer- por el peso del paciente
relacionados con futuros gences establece que "esta ciruga conservadora
apendicitis ap- episodios, ms das de antibitico cercano caractersticas
altas tasas de recurrencia y es terapia, sntomas persistentes, incertidumbre
y, por lo tanto, inferiores a los tradicionales que puede appendecto afectan
la calidad de vida. Esto es especialmente mi. . . . El tratamiento antibitico
no operativos pueden cierto dado que la apendicectoma, realizada en ser
usado como una alternativa de tratamiento especfico para los Estados
Unidos, tiene una seguridad muy favorable
44 pacientes para quienes est contraindicada la ciruga." El perfil y
normalmente implica un hospital corta- las recomendaciones en este
artculo son gener- izacin. Aunque la apendicectoma sigue siendo el aliado
en consonancia con estas directrices. El tratamiento recomendado para la
apendicitis, clini- cians debe informar a los pacientes apropiados sobre las
pruebas relacionadas con un antibiticos-primera strat- egy, conclusiones y
recomendaciones, as como las incertidumbres. Recomiendo que, a la
espera de ms informacin sobre el paciente descrito en la vignette tiene
eficacia clnica de un primer enfoque de antibiticos sntomas y signos
compatibles con agudos appen- y los resultados de largo plazo de esta
estrategia, dicitis, y el diagnstico fue confirmado por diag- pacientes
interesados en examinar un antibiticos- nostic imaging. En los Estados
Unidos, el primer enfoque habitual debera ser alentada a partirecomendacin de tratamiento para personas con des- pate en ensayos
clnicos. Cuando un antibitico-primera apendicitis complicada es una
pronta appendec- estrategia es usado fuera de un ensayo clnico, quiero
tomy. El abordaje laparoscpico es preferido para alentar a los mdicos
tratantes para incluir el enfoque abierto por la mayora de los cirujanos
(debido a la experiencia en un registro de pacientes (vase los suaves- una
menor incidencia de infeccin de sitio quirrgico y un mentary Apndice).
rpido retorno de la paciente a las actividades habituales) en Dr. Flum
informa que recibi honorarios de consultora de BenchMark la ausencia de
contraindicaciones para la laparoscopia. Mdicos y farmacuticos Pacira y
expertas testi- Sin embargo, la experiencia en Europa sugiere que una mony
relacionados con casos de negligencia mdica para consultar quirrgico-

antibiticos-primera estrategia es una alternativa que ing. Ningn otro

conflicto potencial de intereses relevantes para este artculo
merece consideracin, especialmente en un paciente fue informado.
Divulgacin los formularios proporcionados por el autor estn disponibles
con las que ha tenido antes las complicaciones quirrgicas y el texto
completo de este artculo en NEJM.org.
Referencias
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Unidos. ed Miembros: periodo de estudio 1993-2008. J Surg caractersticas
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