Calidad y gestin de servicios

de salud

Experiencia
en
la
evaluacin de la calidad
de la atencin primaria en
un
estado
mexicano,
empleando una seleccin
de enfermedades que
pueden
considerarse
trazadoras.

RESUMEN
El presente artculo expone una metodologa para
evaluar la calidad de la atencin mdica en
unidades de atencin primaria de salud, a partir
del
empleo
de
cuatro
padecimientos
seleccionados como trazadores. Se describen los
mtodos, las tcnicas y los instrumentos que
integran dicha metodologa, mediante su
aplicacin en la evaluacin de la calidad de la
salud en un estado de la Repblica Mexicana. De
esta manera se demuestra su utilidad para objetos
de investigacin que aborden territorio, poblacin
y variables de gran magnitud.
Resultados 60% de los estudiantes se mantuvo
en el proceso. Slo 30% de los estudiantes
respondieron al cuestionario inicial en tiempo. No
hubo respuestas compatibles con los niveles 4 y 5

Mara Isabel Avalos Garca*

Universidad Jurez Autnoma de Tabasco

en el primer problema, pero si 27% en el segundo

y 46% en el tercero.
SUMMARY

ARTCULO
Fecha de recibido: 16 de febrero de 2010
Fecha de aceptacin: 15 de abril de 2010
DIRECCIN PARA RECIBIR
CORRESPONDENCIA
1 Cerrada de Avenida Ramn Mendoza #107C
Col. Jos Mara Pino Surez, Villahermosa,
Tabasco, Mxico.
Telfono particular: 01993 3573314
Telfono celular: 0449932 073609
C.P. 86150
E-MAIL: mariai.avalos@ujat.mx

*Doctora en Ciencias de la Salud, adscrita a la

Divisin Acadmica de Ciencias de la Salud, UJAT
y Secretaria de Salud del estado de Tabasco,
Mxico.

Calidad y gestin de servicios de salud

Mara Isabel Avalos Garca
HORIZONTE SANITARIO

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This article shows a methodology for primary

health care quality assessment by means of
setting up four diseases considered as tracer
diseases. Methods, techniques and instruments
that composed this methodology are described by
means of applying them to assess the health care
quality in a state of the Mexican Republic. In such
a way, methodology has been proved as useful for
studying full-scale territories, population and
variables.
Key words Evaluation, quality, methodology,
primary attention

INTRODUCCIN
La metodologa de trazadores para evaluar la
calidad en salud en el primer nivel de atencin, ha
ganado un espacio creciente en los ltimos aos.
Creada originalmente en 1969, cuando Kessner y
colaboradores propusieron al Institute of Medicine
de EUA utilizar algunos problemas especficos de
salud que sirvieran de trazadoras para el anlisis
de los servicios, cuando se combinan en
conjuntos. La propuesta se basaba en que la
atencin de ciertas enfermedades, era un buen
indicador de calidad de funcionamiento de la
totalidad del sistema, bajo ciertas condiciones de
seleccin y evaluacin.i
En enero de 1996, Jimnez y colaboradores,
proponen una metodologa de evaluacin de la
calidad en la atencin primaria utilizando
trazadores para el proceso, y mtodos
participativos para la seleccin de criterios,
indicadores y estndares.ii
En fechas ms recientes, el empleo de
enfermedades seleccionadas como trazadoras
para hacer la evaluacin de la atencin mdica en
el nivel primario de salud, ha crecido
significativamente, aunque es de notar que en
todos los casos localizados por la autora, los
estudios se han concentrado en una sola
iii,iv,v
enfermedad
(diabetes,
hipertensin,
enfermedades respiratorias), a diferencia de la
investigacin que se presenta, donde se combinan
cuatro trazadoras (dos crnicas y dos agudas).
En general, el empleo de enfermedades
trazadoras
est
concebido
para
evaluar
especficamente, la atencin mdica recibida por
un grupo de poblacin, considerando los servicios
responsables de otorgarla. Por tanto, se orienta a
lugares donde los servicios de salud estn
regionalizados, con una base poblacional y un
rea de responsabilidad claramente definidos.
CONTEXTO
La metodologa presentada en este artculo se
aplic en unidades de atencin primaria de salud
en un estado mexicano, para probar su diseo y
aplicacin en condiciones reales.

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Se seleccion un estado situado en el sureste de

la Repblica Mexicana, con una poblacin
aproximada de 1 989 969 habitantes, que
representa el 1.93% de la poblacin nacional,
aporta 1.14% al producto interno bruto (PIB) del
pas, se ubica dentro de los estados con un nivel
de desarrollo socioeconmico y humano medio en
comparacin con los ndices nacionales.vi Su
seleccin obedece a que es representativo de la
situacin de salud, del resto de la nacin
mexicana.
El estado posee un patrn de morbilidad con alto
grado de polarizacin: Por un lado se tiene la
prevalencia de enfermedades como la diabetes
mellitus, enfermedades cardiovascularesvii y por
otro lado, persisten enfermedades como las
infecciones respiratorias agudas, enfermedades
diarreicas,
etc.
Patrn
de
mortalidad:
Representado por la diabetes, enfermedades del
corazn y tumores.viii,ix
Los cuidados de salud en atencin primaria, se
basan en el modelo integrado de atencin a la
salud (MIDAS)x apegado a
siguientes los
componentes:
De personal: Existe un ncleo bsico de servicios
de salud (NBSS) integrado por un mdico familiar,
una enfermera de campo y una enfermera clnica.
Componente poblacional: El rea geogrfica y
poblacional est representada por una poblacin
de responsabilidad de 3,000 habitantes 500
familias.
Componente de estructura fsica: La sede del
ncleo bsico de salud, es un consultorio
equipado para la atencin de la poblacin bajo su
responsabilidad.
Componente metodolgico: Lo constituyen
elementos de programacin, informacin y
evaluacin de las actividades del equipo nuclear.
METODOLOGA
Para aplicar la metodologa, se tomaron en cuenta
las cinco regiones que conforman el estado y el
total de centros avanzados de atencin primaria
(hoy centros de salud con servicios ampliados) de
la Secretara de Salud.
Dada la extensin y complejidad de la
investigacin, fue necesario organizar el proceso
de su diseo en bloques sucesivos, aunque no
estrictamente secuenciales de la forma siguiente:
Definicin de padecimientos trazadores,
dimensiones y variables a utilizar


Diseo del estudio
Diseo muestral
Diseo de instrumentos
Trabajo de campo
Procesamiento
Anlisis
A continuacin se describe el proceso seguido
para definir el contenido de cada bloque, los
mtodos utilizados y el producto obtenido.
Definicin
de
padecimientos
dimensiones y variables

Cuadro 1
Criterios consensuados para definir las enfermedades
trazadoras
Primeros niveles en mortalidad y morbilidad
Representativa de la poblacin usuaria
Notable presencia en consulta
Impacto potencial sobre la salud poblacional
Bien definida y de fcil diagnstico.
Alta tasa de prevalencia
Historia mejorable con la atencin mdica.
Representativas de la calidad general de
la atencin

trazadores,

Para determinar los padecimientos trazadores, las

dimensiones y las variables requeridas para
evaluar la calidad de la atencin mdica en las
unidades de atencin primaria en el estado, se
utiliz el mtodo Delphi, tal como plantea la
metodologa.
Se
seleccionaron
expertos
mexicanos
y
extranjeros, con no menos de diez aos de
experiencia en la atencin primaria en salud y
calidad de la atencin mdica, trabajando
actualmente en los servicios de salud y con
reconocimiento social sobre el tema. Se les
solicit su colaboracin en el proyecto y con la
aprobacin de cada uno se dio inicio al proceso.
En la primera etapa, se utilizaron guas de anlisis
para facilitar la identificacin de los padecimientos
que haban de ser los trazadores para los efectos
de la evaluacin. Se incluy informacin acerca de
los criterios de seleccin, segn diferentes
autores, y una lista de las primeras causas de
morbilidad y mortalidad representativa de la
poblacin usuaria de las unidades y las propias
del estado. La retroalimentacin se realiz en tres
rondas de priorizacin de ideas, mediante correo
electrnico hasta obtener un consenso superior al
80%. Se garantiz el anonimato entre los
participantes. De esta manera, la metodologa
asegura que para el territorio especfico que se
haga la evaluacin, se utilicen criterios que
permitan definir lo que seran las enfermedades
trazadoras en ese caso concreto.

Fuente: Resultado grupo de expertos

En la segunda etapa, se realiz un proceso
exhaustivo de revisin bibliogrfica, para
fundamentar tericamente los conceptos a utilizar,
se enviaron un listado de dimensiones y los
conceptos definidos de cada una de las variables
por cada padecimiento trazador propuestos por la
autora, en la que se solicit a los expertos
consolidar la teora e incluir nuevas dimensiones y
variables y discriminar entre las existentes.
Este proceso requiri de cuatro rondas para
retroalimentacin, validacin y aprobacin,
logrando obtener un 90% de coincidencia.
Producto obtenido de la primera etapa:
Padecimientos trazadores
Diabetes mellitus tipo II (DM)
Hipertensin arterial sistmica (HAS)
Infeccin respiratoria aguda (IRA)
Enfermedad diarreica aguda (EDA)
Producto obtenido de la segunda etapa:
Dimensiones y variables
Cuadro 2
Dimensin:

Perfil del mdico

Variables
Caracterizacin
Conocimiento sobre la norma oficial mexicana de cada
padecimiento trazador.
Actuacin clnica con respecto a la norma oficial mexicana de
cada padecimiento trazador.
Satisfaccin y expectativas
Dimensin:
Perfil del paciente
hipertenso y diabtico
Variables
Caracterizacin
Conocimientos del paciente acerca de su padecimiento.
Estilos de vida y adherencia teraputica
Control metablico en diabetes e hipertensin
Satisfaccin con la atencin que recibe
Dimensin:
Perfil de las madres de los
pacientes con IRA Y EDA
Variables

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Caracterizacin
Conocimientos de la madre sobre el padecimiento.
Actuacin de las madres en el hogar para el cuidado del menor,
con infeccin respiratoria aguda.
Satisfaccin de la madre con la atencin que recibe.
Dimensin:
Capacidad de respuesta de
la institucin
Variable
Infraestructura fsica y humana
Accesibilidad
Documentos bsicos
Fuente: Resultado grupo de expertos

Diseo del estudio

Se emple un diseo observacional, descriptivo,
transversal, que es la concepcin planteada por la
metodologa.
Diseo muestral
El universo del estudio estuvo constituido por el
total de unidades de atencin primaria, ncleos
bsicos de servicios de salud y mdicos de la
Secretara de Salud del estado. A travs de
muestreo
representativo
del
estado,
se
estratificaron las unidades de APS en urbanas y
rurales de cada regin, se calcul el tamao de la
muestra para una proporcin donde el estimado
muestral coincide con la estimacin poblacional.
Una vez obtenidas las unidades de atencin
primaria, se consider para el estudio, el total de
ncleos bsicos y el total de mdicos que
proporcionan
atencin
en
las
unidades
seleccionadas. Paso seguido, se obtuvo el total de
pacientes con diabetes mellitus tipo II,
hipertensin
arterial
sistmica,
infeccin
respiratoria aguda y enfermedad diarreica aguda,
considerados como usuarios en control del
sistema de proteccin social en salud y
pertenecientes a los ncleos bsicos de cada una
de las unidades seleccionadas.
Se determin la muestra a travs del empleo de la
frmula de clculo para poblaciones finitas en
estudios
descriptivos
de
la
literatura
consultada.xi,xii,xiii Se utiliz una prevalencia
esperada de 50% a partir de un estudio piloto y un
error absoluto del 10% de la prevalencia. La
seleccin de la muestra se realiz a travs de la
aplicacin de muestreo aleatorio estratificado. Se
consider cada ncleo bsico como un estrato y
se determinaron los tamaos n1 para la seleccin
de las submuestras correspondientes con
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asignacin proporcional. La seleccin definitiva se

realiz por muestreo simple aleatorio.
Diseo de los instrumentos.
Para disear, probar y validar los instrumentos
que se utilizaran para capturar informacin
relativa a los cuatro padecimientos trazadores y a
las
dimensiones
y
variables
definidos
anteriormente, se trabaj con grupos focales y
consulta con expertos externos.
El proceso se consolid en tres fases y
participaron
profesionales
de
la
salud
considerados especialistas en mtodos de
investigacin y atencin mdica en los cuatro
padecimientos trazadores.
En la primera, se trabaj en equipo con los
profesionales locales y a distancia con los
forneos. El punto de partida fue el producto de
las etapas anteriores y la inclusin de las normas
oficiales mexicanas de cada uno de los
padecimientos para el ejercicio de diseo e
integracin de los instrumentos (cuestionarios,
auditoras mdicas, guas de verificacin) la
construccin del formato, composicin de los
tems, nmero, ordenacin y codificacin de las
respuestas. A su vez, se envi a los expertos
externos para su retroalimentacin y aprobacin.
La idea bsica de la metodologa es que los
instrumentos se diseen especficamente a partir
de las caractersticas del territorio, de sus
problemas de salud, del sistema de normas y
estndares que all se emplea y de las
peculiaridades socio econmicas y demogrficas
de su poblacin. De esta manera se asegura tener
en cuenta el carcter diferenciado tpico de los
sistemas de atencin primaria a la salud.
En la segunda fase, con el fin de probar la
utilizacin de los instrumentos diseados, afinar
los aspectos tcnicos del formato (tamaos de
espacio, legibilidad, portabilidad, tiempos de
aplicacin), mejorar y corregir todas las
deficiencias que se pudieran encontrar a partir de
la indagacin de los tems, el grupo de
especialistas determin realizar una prueba piloto
a cada instrumento diseado. Se consider un
total del 10% sobre el tamao de la muestra a
obtener de expedientes, ncleos bsicos,
usuarios, mdicos y madres de nios con IRA y
EDA.
Los instrumentos fueron aplicados por el equipo
de investigacin en unidades del sector salud no
incluidas en la evaluacin, pero que presentan las


mismas caractersticas que las que integraron la
muestra de estudio.
En la tercera fase, con la informacin obtenida, el
grupo de trabajo analiz los resultados y efectu
los ajustes metodolgicos necesarios para
garantizar su fiabilidad y validez.
La validacin de los instrumentos se llev a cabo
mediante procedimientos complementarios:
La validacin cualitativa fue especificada a travs
de consulta a expertos: otros docentes
especialistas actuaron como jueces externos
juzgando crticamente los enunciados permitiendo
realizar los ajustes necesarios.
Las escalas de conocimiento utilizadas en este
estudio se evaluaron, para determinar la
homogeneidad y la independencia de los
constructos tericos a travs de un anlisis
factorial y evaluacin de la consistencia interna,
con la prueba estadstica de Alfa de Cronbach.
Para discriminar los factores se utiliz el criterio
obtenido de coeficientes de correlacin de
Pearson tem- total y el coeficiente de alfa de
Cronbach para conocer su confiabilidad. Se
cambiaron tems para mejorar las correlaciones,
las cuales superaron los valores de referencias y
el coeficiente Cronbach arroj un valor de 0,70
considerando que, el valor mnimo aceptable
depende de la utilizacin que se har del
instrumento.
Para determinar la consistencia interna y validez
del constructo en los cuestionarios de satisfaccin,
se utiliz una matriz de covarianzas y matriz
inversa para el anlisis de fiabilidad de la escala
de alpha de Cronbach, tem media, tem varianzas
y correlacin inter-tem y su correlacin tem-total.
Una vez extrados los coeficientes de factores, la
consistencia interna se increment obteniendo
coeficientes de fiabilidad superiores a Alpha =
0,7398. Se realiz la estandarizacin de los tems
y los valores de alpha fueron superiores o iguales
a tem alpha =0,8056.
Producto obtenido:
Cuatro tipos de cuestionarios para mdicos sobre
conocimientos acerca de la norma oficial
mexicana para cada padecimiento trazador.
Cuatro tipos de guas para auditora mdica del
expediente clnico por cada uno de los
padecimientos trazadores, basado en las normas
oficiales mexicanas.
Un cuestionario de satisfaccin y clima laboral
para los mdicos de las unidades seleccionadas

Cuatro tipos de cuestionarios para usuarios sobre

conocimientos, estilos de vida, adherencia
teraputica y satisfaccin por cada padecimiento
trazador.
Cuatro tipos de guas de observacin para
diagnstico de la capacidad de respuesta de la
institucin en la atencin a los usuarios por cada
una de las enfermedades trazadoras.
Todos los instrumentos diseados se adecuan a
las caractersticas del sistema de salud a evaluar y
de la poblacin objeto de estudio, que constituye
uno de los rasgos distintivos de la metodologa
propuesta.
Trabajo de campo
Para el proceso de captura de la informacin
requerida para la evaluacin de la calidad, se
utiliz el mtodo de encuesta, observacin y
auditora mdica, tal como plantea la metodologa.
Para este fin, se realizaron visitas de campo a las
jurisdicciones sanitarias de los municipios del
estado donde estn adscritas las unidades de
salud seleccionadas, para concertar con los
directivos las actividades relacionadas con el
desarrollo de la investigacin.
Para reducir los sesgos en la recoleccin de la
informacin se realiz lo siguiente:
Se
distribuyeron
los
instrumentos
por
dimensiones, por regiones, municipios, unidades y
ncleos bsicos considerados en la muestra.
Se capacit al personal que aplicara los
instrumentos, el contenido de la capacitacin
incluy la explicacin del objetivo de la
investigacin, los requisitos para la aplicacin
correcta de los instrumentos y un ejercicio prctico
en cada uno.
Se control la calidad de la informacin, a travs
de la revisin diaria del llenado de los
instrumentos por parte del responsable del equipo
en cada uno de los municipios abordados.
Producto obtenido:
2000 cuestionarios aplicados a usuarios, mediante
entrevistas.
569 cuestionarios auto administrados aplicados a
igual nmero de mdicos.
569 guas de observacin aplicadas en los
ncleos bsicos de las unidades.
1400 auditoras a igual nmero de expedientes
clnicos.

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Procesamiento
Para consolidar los datos primarios por variables,
dimensiones y enfermedades, se utiliz el mtodo
estadstico, con apoyo informtico.
Se realiz la revisin y organizacin de la
informacin, la clasificacin y compilacin, el
procesamiento e integracin de los datos con el
Statistical Package for Social Sciences versin
15.0.
Producto obtenido:
Tablas consolidadas y grficos por cada
enfermedad trazadora, organizadas en una base
de datos.
Anlisis y sntesis
Para analizar, integrar e interpretar la informacin,
la metodologa prev el empleo del mtodo
estadstico y las herramientas de anlisis y
solucin de problemas de calidad (diagrama de
Pareto, tabla de relaciones, diagrama de
Ishikawa).
Se realiz un anlisis por cada
enfermedad trazadora
Se realiz anlisis e integracin de los
resultados por cada enfermedad.
Se organizaron los resultados en funcin
del usuario.
Se determinaron los resultados de mayor
peso e impacto.
Se estableci un balance entre elementos
positivos y negativos.
Se interpretaron los resultados finales.
Producto obtenido:
Presentacin de los resultados por enfermedades
mediante grficos, cuadros y tablas.
Presentacin de los resultados, a escala de
estado, mediante cuadros, tablas de relaciones y
diagrama de Ishikawa modificado.
Consideraciones ticas

un nmero determinado de flexibilidades que le

permiten adecuarse a las especificidades del
territorio, la organizacin del sistema, la situacin
de salud y sus condiciones socioeconmicas. El
producto obtenido satisfizo plenamente los
intereses del usuario final de la investigacin y
demostr la capacidad de la metodologa para
realizar evaluaciones de la calidad de la salud en
circunstancias donde, tanto el territorio, como la
poblacin y las variables requeridas, son de gran
magnitud.

Aunque
se
dispone
de
numerosas
recomendaciones acerca de cules enfermedades
considerar trazadoras, la evaluacin realizada
confirma que tal definicin debe hacerse en cada
lugar, en cada momento y en cada circunstancia,
atendiendo a los criterios que puedan alcanzar,
por consenso, grupo de expertos conocedores de
la situacin y con acceso a las informaciones
demogrficas,
epidemiolgicas,
sociales
y
econmicas del rea objeto de estudio.
Dentro de las ventajas principales de la
metodologa, se encuentra el hacer ms factible la
solucin de los problemas encontrados, ya que al
mostrar las oportunidades de mejora de calidad en
cuatro de la enfermedades que constituyen la
carga fundamental del trabajo sanitario del estado
objeto de estudio, se proporciona un sistema de
prioridades que puede actuar como hilo conductor
para el diseo de polticas sanitarias efectivas.

BIBLIOGRAFA

Se analizaron, valoraron y consideraron los

principios ticos para las investigaciones mdicas
en seres humanos, adoptada por varios pases del
mundo y se ajust al reglamento de la ley general
de salud en materia de investigacin con seres
humanos en Mxico.

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Habana, 1996.

Conclusiones

iii

La evaluacin de la calidad de la atencin primaria

en el estado objeto de estudio, se apoy en las
concepciones, tcnicas y procedimientos de la
metodologa creada por la autora, lo que incluy
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