ARTICULO

Diagnstico serolgico de las infecciones por Mycoplasma pneumoniae

Resumen
Mycoplasma pneumoniae es un patgeno exclusivamente humano y de distribucin
universal. Es causa del 10-30% de las neumonas adquiridas en la comunidad que, por su
forma de presentacin clinicorradiolgica, se denomina neumonan atpica primaria. La
respuesta inmunitaria se manifiesta por la rpida produccin de anticuerpos frente a
antgenos proteicos y glucolipdicos del microorganismo. En la primoinfeccin se produce
un incremento en forma de IgM durante la primera semana, seguido de IgG, y en las
reinfecciones se genera una respuesta de IgG e IgA. El diagnstico microbiolgico se ha
basado en la demostracin de anticuerpos especficos. La aplicacin de tcnicas de reaccin
en cadena de la polimerasa en muestras de esputo o exudado farngeo/nasofarngeo y el
desarrollo de tcnicas de reaccin en cadena de la polimerasa mltiple, que permiten
detectar M. pneumoniae y otros patgenos respiratorios, pueden ser de elevada utilidad en
laboratorios de diagnstico clnico. Las tcnicas serolgicas aplicables ms usuales son la
fijacin del complemento, la inmunofluorescencia, la aglutinacin de partculas y el
enzimoinmunoanlisis. Para realizar el diagnstico se deben seleccionar las tcnicas por
criterios funcionales y, sobre todo, adecuado al grupo poblacional. La deteccin especfica
de IgM no se debe aplicar en infecciones en nios mayores ni en adultos. Tampoco el
diagnstico basado en la seroconversin o el incremento del ttulo de IgG resulta prctico,
pues es tardo y, adems, es difcil obtener una segunda muestra de suero, dada la levedad
del cuadro clnico.
Caractersticas generales de Mycoplasma pneumoniae
Mycoplasma pneumoniae es una bacteria de la familia Mycoplasmataceae de la clase
Mollicutes caracterizada especialmente por carecer de pared celular. La clase Mollicutes ha
evolucionado a partir de clulas tipo Clostridium, mediante sucesivas deleciones genticas
hasta las clulas actuales que presentan requerimientos nutricionales especficos y tienen un
tamao menor que la mayora de las bacterias. De hecho, son las bacterias ms pequeas
con capacidad de divisin autnoma y vida libre 1-2. La falta de pared celular condiciona
muchas de las caractersticas del microorganismo, como su polimorfismo, que no se tian
con la tincin de Gram, su resistencia a los antibiticos betalactmicos y su elevada
sensibilidad a las variaciones de pH, temperatura, tensin osmtica y detergentes 2. En la
membrana celular se encuentran los principales determinantes antignicos tanto protenicos
como glucolipdicos. La protena P1 es una adhesina de especial importancia en la
patogenia del microorganismo y tambin es la diana de los principales anticuerpos que
produce la respuesta inmunitaria del hospedador
Mycoplasma no puede observarse en el microscopio ptico. Para su cultivo en el
laboratorio, es muy exigente, y requiere un medio rico en esteroles y con precursores de
aminocidos y nucletidos preformados, lo que se consigue por la adicin de suero y

extracto de levadura. Cuando crece, no enturbia el medio lquido y para observar las
colonias que forma en medio slido hace falta el microscopio.
M. pneumoniae es un patgeno primario de las mucosas, mientras que otras especies de
Mycoplasma no patgenas colonizan la superficie de la mucosa respiratoria. Se transmite
de persona a persona por va area, pero debido a su gran sensibilidad a los cambios de
temperatura y humedad, para ello necesita un contacto prximo y continuado. Produce
infecciones del tracto respiratorio, generalmente en forma de neumona de la comunidad o
infecciones de las vas respiratorias altas
Epidemiologa
M. pneumoniae es un patgeno exclusivamente humano y de distribucin universal. Causa
el 10-30% de las neumonas adquiridas en la comunidad. En algunos estudios supone una
frecuencia de 2/1.000 personas-ao , y la tasa vara en funcin de la edad; as, en nios de 5
a 9 aos, se sita en 4/1.000/ao . Las infecciones se producen sin variaciones estacionales
importantes, pero suelen presentar ciclos epidmicos cada 3-7 aos que se relacionan con el
otoo y la primavera. Tambin produce infecciones de las vas respiratorias altas, y es el
segundo agente causal, despus del virus influenza A, cuando se determina la etiologa de
estos procesos por tcnica de reaccin en cadena de la polimerasa (PCR) . En la actualidad,
se sigue considerando que M. pneumoniae es un patgeno primario. Su deteccin debe
valorarse cuidadosamente, puesto que puede persistir en el tracto respiratorio durante un
perodo variable, despus de una infeccin clnicamente resuelta por el tratamiento
antibitico.
Cuadro clnico
M. pneumoniae produce infecciones del aparato respiratorio, principalmente en forma de
neumona que, por sus peculiares caractersticas de presentacin clinicorradiolgica, se
suele denominar neumona atpica primaria . Tras un perodo de incubacin de 2-3
semanas , los sntomas se presentan de manera gradual en varios das, y consisten en fiebre,
tos no productiva, cefalea y mialgias. A menudo se acompaa de faringitis, rinitis, otitis y
traqueobronquitis .
La exploracin fsica se caracteriza por la parquedad de sntomas y se auscultan ligeros
subcrepitantes, aunque los pacientes pueden presentar crepitantes francos, roncus y
sibilancias. En la radiografa de trax se observan infiltrados reticulonodulillares
parahiliares o peribronquiales que pueden ser uni o bilaterales. Puede observarse la
presencia de un pequeo derrame pleural en uno de cada 4 o 5 pacientes. En la analtica
complementaria suele encontrarse una discreta leucocitosis en un 30% de los pacientes.
Los nios con alteraciones inmunolgicas, como la anemia de clulas falciformes, con
anesplenia funcional o con sndrome de Down pueden desarrollar una infeccin respiratoria

grave y de evolucin fulminante. La hipogammaglobulinemia es tambin un factor de

riesgo para las infecciones del tracto respiratorio y de sus complicaciones articulares 2.
Las infecciones extrapulmonares ocurren con mucha menor frecuencia pero pueden cursar
con mayor gravedad 4. Generalmente acompaan a un cuadro respiratorio, pero pueden
aparecer en ausencia absoluta de sntomas de esta localizacin. Se considera que la afeccin
del sistema nervioso central se debe con ms frecuencia a una reaccin inmunolgica sin
verdadera presencia del microroganismo 4. En la tabla 1 se relacionan las principales
manifestaciones y complicaciones extrapulmonares.

Patogenia e inmunidad

M. pneumoniae es un patgeno extracelular cuya supervivencia depende de su capacidad de

adherencia a las clulas del epitelio respiratorio. Para ello, ha desarrollado un organelo
consistente en una estructura en forma de punta que acumula un conjunto de protenas y
adhesinas, especialmente la denominada P1, una protena de 170 kDa que regula la
interaccin entre el micoplasma y las clulas del epitelio respiratorio. La prdida de esta
protena P1 comporta la prdida de adhesividad y, consecuentemente, de su capacidad
patgena.
M. pneumoniae no libera toxinas y las lesiones que produce se relacionan con el perxido
de hidrgeno que genera durante su actividad metablica. Acta juntamente con molculas
endgenas de las clulas del tracto respiratorio. Los principales efectos citopticos que se
observan consisten en la prdida de la actividad de los cilios y la destruccin final del
conjunto de la capa epitelial .
La respuesta inflamatoria local consiste en la produccin de un infiltrado inflamatorio
peribronquial y perivascular formado, principalmente, por linfocitos y clulas plasmticas.
La respuesta inmunitaria se manifiesta por la rpida produccin de anticuerpos frente a los
antgenos protenicos y glucolipdicos del microorganismo 2-3,8. En la primoinfeccin, la
dinmica de produccin de anticuerpos se inicia con un incremento de IgM que se
acompaa de IgG al cabo de 2 semanas. Tambin se produce IgA de manera ms temprana
y efmera que IgM. En las reinfecciones se genera una respuesta por IgG e IgA que, tras
opsonizar el micoplasma, facilita su fagocitosis y su posterior lisis con ayuda del
complemento8. Se ha sugerido que la falta de respuesta inmunolgica protectora contra la
reinfeccin se debe a que los eptopos inmunodominantes son diferentes de los dominios
que condicionan la adherencia.

Diagnstico

En la neumona producida por M. pneumoniae se detecta en la analtica general una

moderada leucocitosis y pueden demostrarse crioaglutininas entre 1 y 2 semanas despus de
la infeccin. La presencia de crioaglutininas es inespecfica, puesto que nicamente aparece

en un 50% de los pacientes con neumona por M. pneumoniae y porque tambin se produce
en otras infecciones bacterianas y virales 2. Algunos autores valoran el hecho de que entre
el 72 y el 92% de los pacientes con neumona y crioaglutininas positivas desarrollen una
respuesta especfica para M. pneumoniae 6. La presentacin radiolgica de la neumona
atpica primaria es muy variable. Se observa afeccin bilateral en tan slo un 20% de los
pacientes.
El diagnstico microbiolgico en la prctica habitual se ha basado, generalmente, en la
demostracin de anticuerpos especficos. Varios factores contribuyen a esta situacin. En
primer lugar, las tcnicas de cultivo son caras, laboriosas, lentas (entre 4 das y varias
semanas), relativamente poco sensibles (10 5 unidades formadoras de colonias [UFC]/ml) y,
a menudo, no son abordables para la mayora de los laboratorios de diagnstico clnico. En
los cultivos de muestras respiratorias, bien sean aspirados nasofarngeos, exudados
farngeos o esputos, la presencia de otras especies de Mycoplasma comensales obligan a
realizar pruebas de identificacin para M. pneumoniae. Las tcnicas rpidas para deteccin
de antgeno tampoco han tenido gran aceptacin debido a su baja sensibilidad y
especificidad.
La aplicacin de tcnicas de PCR, bien por tcnicas convencionales, bien en sistemas de
PCR en tiempo real (RT-PCR), ha cambiado algunos de los conceptos epidemiolgicos y
clnicos que se tenan acerca de Mycoplasma. Las principales ventajas de estas tcnicas
radican en su sensibilidad (en funcin del mtodo se pueden detectar entre 10 y 100
bacterias) , su rapidez, en la posibilidad de obtener resultados en un da, as como su
posible aplicacin sobre muestras con elevado inculo de bacterias acompaantes, en las
cuales es muy difcil aislar Mycoplasma por cultivo 9. Los mejores rendimientos de la PCR
se obtienen en muestras de esputo, pero en general se realizan en exudado farngeo, debido
a la escasa productividad de la tos que acompaa a la neumona de esta etiologa. Aunque
algunos autores prefieren el exudado farngeo al aspirado nasofarngeo por la mayor
frecuencia de inhibiciones de la PCR en estas muestras, no existen datos concluyentes que
demuestren el superior rendimiento de ninguna muestra en concreto 10. El estudio
combinado de diferentes muestras, como siempre ocurre, permite un mayor nmero de
detecciones. La persistencia de micoplasma en las muestras respiratorias ha sugerido la
necesidad de cuantificar el nmero de copias/ml que permita diferenciar la infeccin clnica
de la colonizacin residual. Actualmente, el desarrollo de tcnicas de PCR mltiple, que
permite detectar Mycoplasma junto con otros patgenos respiratorios, como Chlamydophila
pneumoniae, puede ser de utilidad en la prctica habitual de los laboratorios de diagnstico
clnico .
En la actualidad, la serologa contina siendo el mtodo diagnstico ms ampliamente
aplicado para el diagnstico de las infecciones por M. pneumoniae. Las particulares
consideraciones que merece este apartado hacen que lo individualicemos del resto de los
mtodos diagnsticos.

Diagnstico serolgico

Tcnicas serolgicas disponibles

Las primeras determinaciones de respuesta inmunolgica especfica frente a M.
pneumoniae se realizaron por tcnica de fijacin del complemento (FC), utilizando como
antgenos bien un extracto lipdico de M. pneumoniae, bien una suspensin de lisado
bacteriano 1. La complejidad antignica de este microorganismo, en comparacin con los
virus, condiciona un mayor nmero de inespecificidades . Tambin se observan reacciones
cruzadas con los antgenos glucolipdicos de otros Mycoplasma. La tcnica de FC
determina principalmente IgM y, en menor medida, IgG. La demostracin de un incremento
de 4 veces el ttulo entre una muestra de la fase aguda y una de la fase de convalecencia, o
bien ttulos superiores o iguales a 1/32 ofrece una sensibilidad del 90% y una especificidad
del 88% . La complejidad y las mltiples variables a controlar con esta tcnica han
contribuido a que la mayora de los laboratorios busquen otras alternativas de diagnstico
serolgico.
Las tcnicas de inmumofluorescencia (IF) son relativamente fciles de realizar y permiten
un resultado cuantitativo. Sus principales limitaciones son la subjetividad de la
interpretacin de los resultados obtenidos y la reactividad cruzada con el factor reumatoide.
Las tcnicas de aglutinacin pasiva utilizan un soporte como el ltex o la gelatina para una
mezcla de antgenos especficos de M. pneumoniae. Detectan conjuntamente IgG e IgM, y
permiten tambin su cuantificacin. La aglutinacin de partculas de gelatina es de muy
fcil realizacin y considerable especificidad, si bien para conseguir una mxima
sensibilidad se recomienda realizar la determinacin en 2 muestras seriadas 6. En un estudio
comparativo con tcnicas de PCR, Templeton et al observaron que una muestra de suero de
la fase inicial permite detectar el 50% de las infecciones, y que la sensibilidad alcanza el
66% si se dispone de una muestra de la fase de convalecencia, siempre que se valoren
aglutinaciones a ttulos iguales o superiores a 1/320.
Las tcnicas de enzimoinmunoanlisis (EIA) se han impuesto en la mayora de los
laboratorios clnicos. Para la preparacin de los reactivos necesarios se utiliza una gran
diversidad de preparados antignicos (protenas purificadas, pptidos sintticos, mezcla de
antgenos crudos, glucolpidos purificados), que permiten la deteccin de IgG o de IgM y
en diferentes presentaciones (tcnicas de captura-m, microplacas, en soporte de
membrana) . Las pruebas de EIA parecen muy sensibles para la deteccin de anticuerpos
especficos, presentando como siempre la ventaja de ser automatizables y de necesitar un
volumen de suero reducido. Las presentaciones en soporte de membrana permiten
determinaciones cualitativas de IgM, generalmente en presentaciones unitarias de fcil
realizacin y que permiten obtener resultados de manera muy rpida 12. Tambin existen
presentaciones en soporte de membrana que permiten detectar tanto IgG como IgM y que
han demostrado tener una sensibilidad y una especificidad buenas. En cualquier caso, para

alcanzar una buena sensibilidad diagnstica con las tcnicas de EIA, sigue siendo necesario
disponer de una muestra de suero del perodo de convalecencia 8,13.
La deteccin de IgA se considera el mejor indicador de infeccin aguda; sin embargo,
Csng et al , utilizando reactivos comercializados, encuentran un 68,5% de positividad
para esta inmunoglobulina en donantes de sangre.
Principales condicionantes de la respuesta inmunolgica a M. pneumoniae
Una vez revisadas las tcnicas serolgicas disponibles, y para evaluar los resultados que se
obtienen en funcin de la tcnica aplicada, es conveniente tener presente la dinmica de
produccin de anticuerpos frente a esta bacteria. La respuesta inmunolgica en la primera
infeccin por M. pneumoniae se produce rpidamente, y alcanza la mxima concentracin
de anticuerpos en unas 3-6 semanas, para seguidamente disminuir de forma gradual durante
meses, aunque pueden persistir hasta 4 aos . Las IgM especficas anti-Mycoplasma
aparecen durante la primera semana de la infeccin y preceden en unas 2 semanas a la IgG.
A menudo los anticuerpos estn presentes en el momento de la sintomatologa clnica
debido al largo perodo de incubacin.
En la reinfeccin no hay respuesta de IgM sino una rpida elevacin de IgG que se
acompaa de produccin de IgA. Adems, se ha observado que, si se produce IgM, puede
persistir durante meses o aos, de modo que, en el adulto joven, la deteccin de IgM puede
no responder a una infeccin reciente . As, en la primoinfeccin las tcnicas de deteccin
de IgM tienen una sensibilidad y una especificidad buenas, mientras que, en las
reinfecciones, la falta de deteccin de IgM especfica no permite descartar una infeccin
aguda por M. pneumoniae . Otros factores que tambin se deben tener en cuenta para el
diagnstico etiolgico de estas infecciones por serologa es que, al tratarse, por lo general,
de una enfermedad no grave, incluso se ha denominado la neumona del paseante (walking
pneumonia), no requiere ingreso hospitalario de la mayora de los enfermos y su
recuperacin, relativamente rpida, dificulta el cumplimiento de recogida de una segunda
muestra, especialmente en nios, pero tambin en adultos.
Los patrones epidemiolgicos clsicos deben replantearse debido al cambio de costumbres
y a las posibilidades diagnsticas de las nuevas tcnicas de PCR. En la actualidad, se sabe
que la primoinfeccin se da cada vez con ms frecuencia en nios de 3-4 aos o incluso
menores, cuando antes se crea muy rara por debajo de los 5. Tambin se observa, con una
frecuencia mayor de la esperada, en personas adultas o de edad avanzada 5. Tambin
contribuye al problema diagnstico de esta entidad el hecho de que en el adulto se
produzcan con frecuencia infecciones asintomticas o muy leves, lo que tal vez pueda
relacionarse con un cierto grado de inmunidad debida a infecciones previas.
Con todas las premisas anteriores, en el momento de plantear el diagnstico de las
infecciones por M. pneumoniae en el laboratorio se deben seleccionar las tcnicas no slo

por criterios funcionales (posibilidad de automatizacin, respuesta minuto, etc.) sino

tambin adecundolas al grupo poblacional. Las tcnicas de EIA para deteccin especfica
de IgM no deberan aplicarse en las infecciones de los nios mayores ni de los adultos,
dado que las reinfecciones no condicionan una buena respuesta de IgM. Adems, los
reactivos comercializados deben valorarse cuidadosamente, sobre todo por lo que respecta a
su especificidad. Tampoco resulta prctico plantear el diagnstico basndose en la
demostracin de IgG, con seroconversin o incremento significativo del ttulo, puesto que
ello nos obliga a un diagnstico muy tardo que, en una enfermedad generalmente leve, es
de muy difcil cumplimiento.
Con cierto pragmatismo, y con criterios de oficio, parecen ms tiles las tcnicas que
detectan tanto IgG como IgM, puesto que permiten el diagnstico de la primera infeccin
ya en el momento de la consulta, especialmente en los nios pequeos. Un porcentaje
considerable de casos quedar diagnosticado ya con la primera muestra de suero, pero
adems la dinmica de produccin de anticuerpos a menudo permite confirmar un
diagnstico dudoso simplemente repitiendo la determinacin 2 o 3 das despus.
nicamente en casos seleccionados ser necesario esperar 2-3 semanas para observar una
seroconversin o un incremento significativo del ttulo de anticuerpos.
Probablemente, la proliferacin de sistemas de PCR a tiempo real y de PCR mltiple
permitir, en un futuro ya muy prximo, el diagnstico etiolgico de las neumonas. El
diagnstico serolgico persistir nicamente en funcin de las diferencias en el coste, tanto
de reactivos como de utillaje.
(S.L., 2006)

Bibliografa
S.L., E. E. (2006). Diagnstico serolgico de las infecciones por Mycoplasma
pneumoniae. Elsevier.