TRATAMIENTO PSICOLGICO EN UN CASO DE DUELO PATOLGICO: ENTRE LA

DEPRESIN Y EL TRAUMA Naiara Snchez-Lucas * y Marian Alayeto-Gastn*

1* Residente de psicologa clnica del Hospital San Jorge de
Huesca**Psicloga clnica del Hospital San Jorge de Huesca Resumen La
paciente es una mujer 38 aos, atendida por la mdico de cabecera, la cual
advierte cierta sintomatologa depresiva que desde su impresin es fruto de
los acontecimientos adversos vividos en el ltimo ao (divorcio, desahucio,
operacin de hombro y muerte inesperada de la madre). Con lo que pareca
un trastorno adaptativo es derivada a la residente de psicologa clnica que
se encontraba rotando en dicho dispositivo de atencin primaria. Tras las
entrevistas clnicas sin embargo, se diagnostica un trastorno depresivo (BDI
=50, depresin grave) y un trastorno de estrs postraumtico (Escala de
gravedad de sntomas de estrs postraumtico = 40). A pesar de los
diversos factores estresantes, el precipitante de su estado actual parece
haber sido el fallecimiento de la madre, de cuyo contenido aflora los
sntomas traumticos y la depresin, sufriendo un deterioro significativo en
su calidad de vida que interfiere en lo laboral e incluso en el cuidado de sus
hijos. Se inicia el tratamiento psicolgico de inmediato realizando
principalmente: tareas de activacin conductual para la depresin,
desensibilizacin del evento traumtico en sesin a travs de la narracin,
la reexperimentacindirigiday con apoyo del terapeuta y aproximaciones
sucesivas a los estmulos activadores. Se realizaron un total de 7 sesiones,
que cesaron al concluir que la paciente se encontraba suficientemente bien
(BDI =4, no depresin, Escala de gravedad de sntomas de estrs
postraumtico= 2 no sntomas, no criterios TEPT). Debido a las limitaciones
horarias de su trabajo no se realizaron sesiones psicolgicas de
seguimiento, si bien su mdico de referencia sigue revisando su estado
psicolgico actual, y que hasta la fecha, un ao despus de la finalizacin
del tratamiento sigue sin presentar sntomas. Palabras clave: Duelo, trauma,
estrs
postraumtico,
tratamiento
psicolgico
--------------------------------------------------------------------------------------- Centro de
Salud Pirineos de Huesca, Calle Felipe Coscolla 9 (Huesca). Correo:
raiana86@hotmail.com CASOS CLNICOS ISBN: 978-84-606-6255-6 Libro de
captulos del X Simposio Nacional de Casos Clnicos de Trastornos
Psicopatolgicos 18 PSYCHOLOGICAL TREATMENT IN A CASE OF
PATHOLOGICAL MOURNING: BETWEEN DEPRESSION AND TRAUMA Abstract
The patient is a 38 year old woman, attended by the family doctor, who
warnssome depressive symptoms that in her opinion are the result of
adverse events experienced in the last year (divorce, eviction, shoulder
surgery and unexpected death of mother). The patient was referred to the
clinical psychology resident who was rotating in that primary care service.
However, after some clinical interviews a depressive disorder (BDI = 50,
major depression) and PTSD Scale (posttraumatic symptom severity stress
= 40) was diagnosed. Despite the various stressors, the precipitant of its
current state seems to have been the death of the mother, from its content
emerge the traumatic symptoms and depression, suffering a significant
deterioration in her quality of life interfering in work duties and even in her

children care. Psychological treatment is immediately started performing

mainly: duties of behavioral activation for depression, traumatic event
desensitization through narration in session, reliving directed and supported
by the therapist and successive approximations to the activating stimuli. A
total of 7 sessions, which ceased when it was conclude that the patient was
well enough (BDI = 4, not depression severity scale of symptoms of
posttraumatic stress symptoms = 2 does not PTSD criteria), were
performed. Due to her worktime constraints, no psychological follow-up
sessions were carried out, although the referring physician goes on
reviewing its current psychological state and to date, a year after the
completion of treatment, remains without symptoms. Keywords: mourning,
trauma, posttraumatic stress, psychological treatment Introduccin El duelo
es el conjunto de reacciones de tipo fsico, emocional y social que se
producen por el fallecimiento de una persona prxima y que pueden oscilar
desde un sentimiento transitorio de tristeza hasta una desolacin completa,
que en los casos ms graves, puede durar aos e incluso toda la vida
(Echebura, 2004). Recientemente el duelo patolgico ha sido incorporado
como categora en el DSM-V (American PsychiatricAssociation, 2013),
aunque ello ha sido muy criticado debido a que puede potenciar la
psicopatologizacin de los procesos normales. Aunque tambin es cierto
que, las prdidas de los seres queridos y los sucesos traumticos desbordan
con frecuencia y las estrategias de afrontamientopueden volverse
desadaptativas. De hecho el duelo es susceptible de fusionarse con el estrs
postraumtico (TEPT), debido a la CASOS CLNICOS ISBN: 978-84-606-62556 Libro de captulos del X Simposio Nacional de Casos Clnicos de Trastornos
Psicopatolgicos 19 naturaleza traumtica que puede haber detrs de la
prdida. La prevalencia vital del TEPT es de 14% para personas que han
experimentado una muerte inesperada y repentina de un ser querido.Las
vctimas tienden a revivir intensamente, con mucha frecuencia y de forma
involuntaria el suceso vivido, bien en forma de pesadillas, bien en forma de
recuerdos agobiantes y de sentimientos perturbadores, que pueden
activarse ante cualquier estmulo. Todo ello, se acompaa frecuentemente
de un estado de alarma u alerta y con acusadas conductas de evitacin.
Identificacin del paciente Marta (nombre supuesto) es una mujer de 38
aos de edad, separada y con dos hijos de relaciones diferentes de 17 y 4
aos. Procede de Rumana, vino a vivir ella sola a Espaa hace unos 14
aos, cuando se hubo instalado trajo a su hija tambin. Con su familia de
origen a pesar de la distancia mantiene contacto frecuente, describe una
buena relacin con ellos. En el momento actual trabaja en un supermercado,
su nivel socioeconmico es medio-bajo. Anlisis del motivo de la consulta La
paciente acude a su mdico de atencin primariarelatando sintomatologa
depresiva, haciendo referencia a las dificultades que tiene para afrontar el
da a da tras el fallecimiento de su madre, se siente dbil, sin saber cmo
calmar su dolor y seguir con su vida con normalidad. El Facultativo que la
atiende interpreta que la paciente est pasando por una reaccin depresiva
como consecuencia de los acontecimientos adversos vividos y la deriva a
psicologa, en concreto a la residente de psicologa clnica que se

encontraba rotando en ese momento por atencin primaria. Respecto a la

motivacin de Marta hacia el tratamiento es escasa, ya que mantiene la
creencia de que no podr salir de esta situacin, sin embargo el malestar
psicolgico da la impresin de que va a ser decisivo a la hora de empujarla
a venira laconsulta. Historia del problema Como acontecimientos previos
hay que resaltar los sucesos estresantes a los que Marta haestado expuesta
y los cuales le han podido situar en una condicin de vulnerabilidad.
Adems de ser una mujer inmigrante sin apoyos familiares a su alcance, en
el ltimo ao se ha separado de su pareja sentimental (del padre de su hijo
menor), ha sido desahuciada de su vivienda debido a problemas
econmicos en relacin a la ruptura, ha tenido problemas en un hombro que
han requerido intervencin y por ltimo el gran precipitante de su condicin
CASOS CLNICOS ISBN: 978-84-606-6255-6 Libro de captulos del X Simposio
Nacional de Casos Clnicos de Trastornos Psicopatolgicos 20 actual que
parece haber sido la muerte inesperada de su madre con 59 aos. El
fallecimiento ocurre 7 meses antes de la primera visita con psicologa,
desde entonces su sensacin es que su vida se ha detenido, se siente con
muchsimo dolor y como si no se pudiera borrar de la mente lo ocurrido. A
cerca del suceso Marta se ha negado a hablar con nadie, no duerme bien,
presentando pesadillas al respecto, reexperimentaciones, evitaciones de
estmulos que ha ido asociando a todo lo relacionado con el evento y a su
madre. Se siente en alerta, activada y tremendamente lbil, sin poder
contener mnimamente el llanto. Su malestar le impide llevar una vida
normal; en el trabajo se siente indefensa y llorosa y han empezado a
llamarle la atencin los superiores, por otra parte se siente incapaz de
cumplir su rol de madre y al no poder atender a sus hijos
debidamenteaparece la culpabilidad. Marta, con gran hermetismo se ha ido
aportando del mundo que la rodea y cada vez obtiene menos gratificaciones
de l, est ms deprimida. Anlisis y descripcin de la conducta problema
Atendiendo en primer lugar a la sintomatologa traumtica, todos los das
padece de reexperimentacionesacercadel suceso (del momento que le
comunican la noticia y de cuando ve el cuerpo fallecido de su madre) esto
aparece invasivamentede forma inesperada y asociado a estmulos y
situaciones condicionadas, entre ellas: mientras duerme, conversaciones
acerca de la madre, el sonido del mvil (ya que fue a travs de l se enter
de la noticia), trajes de cuadros (qu son los que habitualmente llevaba la
madre), hablar con la familia de origen, cruce de hombros (asociado a la
postura en la que ve el cadver de su madre) y el color azul (su hijo ha ido
preguntando por su abuela a lo que ella contesta con irascibilidad que se
encuentra en el cielo, a raz de aquello va asociando madre-cielo-azul). Las
intrusiones de estos recuerdos le generan gran angustia, dolor y
desasosiego, ante lo cual evita todos los estmulos asociados. Esto acta de
refuerzo negativo a corto plazo ya que no exponerse alivia la ansiedad
asociada al suceso y a las reexperimentaciones, pero se convierte en la
principal causa que contribuye al mantenimiento de su conducta problema,
de los sntomas traumticos, de la ansiedad asociada y tambin del proceso
de duelo que no consigue elaborar por no poder exponerse cognitivamente

a la prdida. Por otra parte, la sintomatologa anmica tiene un peso

importante, presenta: tristeza, pesimismo, labilidad afectiva, abulia, culpa,
llanto, indecisin, apata, insomnio, irritabilidad, anorexia, fatiga y
problemas de atencin y memoria. Esto le ha llevado al abandono de
actividades (paseos, tareas domsticas, y encuentros sociales) y del cuidado
de s misma y de CASOS CLNICOS ISBN: 978-84-606-6255-6 Libro de
captulos del X Simposio Nacional de Casos Clnicos de Trastornos
Psicopatolgicos 21 sus hijos. Como consecuencia de su conducta obtiene
nulos refuerzos, aumenta la apata y los sentimientos de culpa se
intensifican al no poder atender a sus hijos, deprimindose an ms. Se
hace evidente la necesidad de plantear una intervencin que rompa con
este estilo deafrontamiento evitativoseguido hasta al momento, adems de
instaurar nuevas conductas que resulten gratificantes. Establecimiento de
las metas de tratamiento Los objetivos que se establecieron para la
intervencin fueron los siguientes: Ensear a la paciente el funcionamiento
de la reexperimentacin, de la evitacin y en general del TEPT Reducir o
eliminar las intrusiones y los sntomas de activacin y evitacin Reelaborar
el duelo Recuperar el funcionamiento laboral y el rol de madre Aumentar
las actividades gratificantes Estudio de los objetivos teraputicos Adems
de que la paciente conociera y entendiera lo que le estaba ocurriendo y
cmo iba aser el tratamiento, se decidi que los primeros objetivos
prioritarios iban a ser: La desensibilizacin de escenas traumticas por el
nivel de intensidad y frecuencia que eran experimentadas y la subsecuente
incapacitacin. Reactivar el rol de madre: dado que hay dos menores que
dependen de ella, era imprescindible trabajar en ello para protegerlos y
para disminuir los sentimientos de culpa por el abandono. Activacin
conductual bsica: el nivel actividades as como de refuerzos eran
inexistentes, as pues haba que movilizar un mnimo su conducta en este
sentido. Posteriormente, una vez superados los anteriores se plante
reevaluar el suceso traumtico, el aumento de las actividades ms
exigentes y el afrontamiento de conductas evitadas. Seleccin de
tratamiento ms adecuado El tratamiento fue planificado sopesando varios
factores:la conducta problema-sintomatologa de la paciente, las evidencias
a cerca de las tcnicas con respaldo emprico y las preferencias del
terapeuta. CASOS CLNICOS ISBN: 978-84-606-6255-6 Libro de captulos del
X Simposio Nacional de Casos Clnicos de Trastornos Psicopatolgicos 22 Los
tratamientos centrados en el trauma para el Estrs postraumtico crnico
estn recomendadas en las principales guas clnicas (American
PsychiatricAssociation,2006; NationalInstituteforHealthanClinical, 2005) y
fue la eleccin de partida para el tratamiento. No se sigui ningn programa
especfico, la desensibilizacin fue realizada mediante la narracin del
suceso traumtico en sesin, graduando la aproximacin emocional
persiguiendo la reexperimentacin en sesin. Esta tcnica es elegida por ser
la que mejor conocimiento y destreza posee la terapeuta. A medida que se
iban realizando acercamientos al trauma, el planteamiento era ir integrando
tcnicas cognitivas de restructuracin para la reevaluacin del suceso y de

las creencias disfuncionales. La restructuracin cognitivaha sido uno de los

principales acercamientos al tratamiento del estrs postraumtico, ya sea
por s sola o combinada con exposicin, y que ha demostrado ser eficaz
(Marks, lovell, Noshirvani, Livanou y Thrasher, 1998; Resick, Nishith,
Weaver, Astin y Feuer, 2002). La forma de reestructurar tambin fue muy
adaptada al estilo de la terapeuta y en algunos casos al estado de la
paciente que requera de apoyo emocional. Por otra parte, para la
recuperacin del rol de madre se le asignaron tareas para casa concretas y
se trabaj con las emociones que generaba la situacin. Por ltimo, se
acord la activacin conductual en base a los dficits que presentaba y de
acuerdo a la evidencia existente a cerca de su utilidad sobre el estado de
nimo (Prez y Garca 2008). Tcnicas de evaluacin y resultados en esta
fase Se realiz una primera entrevista de evaluacin clnica. En una segunda
sesin se le administr los siguientes elementos: Inventario de Depresin de
Beck (BDI-II) de Beck, Steer y Brown, (1996) donde la paciente puntu 50, lo
cual es un indicador de depresin grave; y la Escala de Gravedad de
Sntomas del trastorno de estrs postraumtico (1997), que funciona a
modo de entrevista estructurada siguiendo criterios DSM IV, en el cual
puntu 40, es decir existaTEPT de considerable gravedad con
sintomatologa de activacin, reexperimentacin y evitacin. Por otro lado,
respecto a las conductas evitadas se le pidi que las puntuara del 1-10 en
base a la angustia que le produca exponerse a ellas, en casi todas
considero la puntuacin mxima. Aplicacin del tratamiento Al tratarse de
un trauma las sesiones realizadas fueron ms largas de lo habitual (90
minutos) y con regularidad, una vez por semana y dos veces por semana
durante la desensibilizacin del trauma.Se aplicaron un conjunto de
tcnicas, algunas secuencialmente, otras combinadas CASOS CLNICOS
ISBN: 978-84-606-6255-6 Libro de captulos del X Simposio Nacional de
Casos Clnicos de Trastornos Psicopatolgicos 23 (ver cuadro de sesiones,
Tabla 1). Para la consecucin de resultados fueron necesarias nicamente 6
sesiones de tratamiento, el seguimiento no fue posible llevarlo a acabo
debido a la dificultad de Marta para acudir a consulta por su horario laboral
y el cuidado de los hijos, pero se le indico a ella y a la mdico de cabecera
que ante la reaparicin de sntomas fuera derivada al servicio de psicologa
clnica, por el momento casi un ao despus del tratamiento no ha sido
necesario. A continuacin se detalla brevemente la intervencin por
tcnicas: -Fase psicoeducativa: se explica respuesta de duelo desadaptativa,
sintomatologa de estrs postraumtico y depresin. Se le devuelve anlisis
funcional, los variables mantenedores, en especial la evitacin y reduccin
de actividad. Se explica el tratamiento psicolgico a seguir, sobretodo la
desensibilizacin ya que implica una gran catarsis emocional para la que
debe estar preparada y dispuesta a abordar. -Desensibilizacin, la
reexperimentacin: una vez Marta hubo accedido a trabajar el trauma,
comenzamos a hablar sobre lo ocurrido. Primero con una aproximacin del
relato general, para hacernos una idea de lo acontecido y de los blancos
del suceso ms marcados para la paciente. Posteriormente se realizaron dos
sesiones ms intensas, con la gua del terapeuta se le fue guiando y

acercando al suceso, a los detalles concretos, persiguiendo en imaginacin

y mediante el relato (sobre todo de los momentos ms aversivos, a los
blancos) evocar los episodios de reexperimentacin en sesin y
manteniendo a la paciente en esa experiencia unos minutos sin escapes.
-Apoyo y reevaluacin de sucesos: fue imprescindible apoyar y validar las
emociones y estado psicolgico de la paciente, ya que se encontraba
desvalida e incomprendida. Durante las sesiones de desensibilizacin
aparecieronsentimientos de rabia y culpa que se fueron elaborando durante
diferentes sesiones. Tambin fue importante abordar la culpa por el cuidado
de sus hijos en su estado, intentando reconvertir ese sentimiento en
positivo, potenciado la accin de un mejor cuidado. -El rol de madre: se
prescribieron tareas concretas para el autocuidado de sus hijos: no gritar,
hacerles la comida, pasar tiempo con ellos, hablar con ellos, cantar y jugar
con el menor, y explicarles cmo se encontraba ypor qu, devolvindoles
mensajes tranquilizadores. Cuando hubo superado el duelo, se le indicque
hablara con sus hijos sobre ello. -La activacin conductual: era necesario un
mnimo de activacin conductual, al principio la pauta fue salir a dar paseos
en momentos que se encontraba sola. En la medida que emocionalmente
fue encontrndose ms estable se le recomendaron actividades sociales y
recreativas ms exigentes. CASOS CLNICOS ISBN: 978-84-606-6255-6 Libro
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Psicopatolgicos 24 -Exposicin a estmulos: tras iniciarse las sesiones de
reexperimentacin se le gui para laexposicin de estmulos temidos. Fue
realizndolo poco a poco, al principio con mucho malestar, pero una vez
desensibilizado las reexperimentaciones logr enfrentarse a todos los
estmulos sin apenas ansiedad. -Prevencin de recadas: recordamos
variables de recuperacin del proceso, rescatando sus fortalezas. Considerar
ayuda especializada ante reaparicin de sntomas que no pudiera superar
sola. Tabla 1. Planificacin de las sesiones de evaluacin y tratamiento.
Sesin Plan de sesiones Tareas para casa 1 Entrevista inicial. Apoyo. 2
Administracinde instrumentos de evaluacin Exploracin del duelo,
depresin, trauma Terapia de apoyo 3 Psicoeducacin: duelo, trauma y
depresin Activacin conductual Terapia de apoyo, la culpa Paseos Actividad
hijos, casa 4 -Primera narracin del suceso general Apoyo, reevaluacin de
suceso -La culpa, expectativas de cambio -Cmo cuidar a su hijo Paseos
Actividades hijos No acude Recaptacin por llamada telefnica 5 -Ds.
Apoyo. Reevaluacin del suceso -Activacin conductual Exposicin a
Estmulos Actividades; hijos, sociales 6 - Ds. Apoyo y reevaluacin.
Activacin conductual Exposicin a Estmulos Actividades; hijos, sociales 7
Revisin, Prevencin de recadas Evaluacin de la eficacia y/o efectividad de
los tratamientos El tratamiento llevado a cabo fue eficaz, se alcanzaron las
metas de tratamiento: desapareciendo la sintomatologa traumtica,
depresiva, logrando la elaboracin del duelo por el fallecimiento
yrecuperando su funcionamiento previo tanto en lo laboral como en rol de
CASOS CLNICOS ISBN: 978-84-606-6255-6 Libro de captulos del X Simposio
Nacional de Casos Clnicos de Trastornos Psicopatolgicos 25 madre y
reanudando las dems actividades. En la ltima sesin, tras la

administracin de pruebas psicomtricas se comprueba como las

puntuaciones han descendido significativamente hasta situarse en niveles
mnimos, no cumpliendo criterios psicopatolgicos. Respecto a los estmulos
temidos, considera ahora del 0-10 las puntuaciones mnimas. Tabla 2.
Resultados de tratamiento Pretratamiento Postratamiento BDI-II 50,
Depresin grave 4, NO depresin Escala gravedad TEPT 40, TEPT 2, NO TEPT
Observaciones De acuerdo con las principales guas clnicas (American
PsychiatricAssociation, 2006; NationalInstituteforHealthanClinical, 2005)
centrarse en el trauma fue eficaz para la sintomatologa traumtica. No se
sigui ninguno de los programas principales pero el tratamiento basado en
la narracin en sesin guiada por el terapeuta logr la desensibilizacin de
la paciente ante las reexperiementaciones, lo cual se consider la clave de
la recuperacin, facilitando el resto de metas planteadas al sentirse
diferencialmente mejor al desaparecer las imgenes y escenas invasivas. El
nmero de sesiones de tratamiento fue bajo, 6 sesiones, aunque estas
fueron de gran intensidad y duracin. Las variables de personalidad, sus
fortalezas, consideramos que fueron una de las variables potenciadoras de
la rpida recuperacin. Es importante cuando nos encontramos con un caso
de duelo no psicopatologizar procesos de malestar normativos, pero
tambin hay que estar atentos a la sintomatologa presentada, ya que algo
aparentemente reactivo, puede resultar de gran importancia clnica
requiriendo la atencin especializada. No debemos olvidar que por estos
dispositivos nos encontramos con todo abanico de demandas, desde
procesos adaptativos hasta los trastornos mentales graves, y ello requiere
profesionales preparados que realicen una buena valoracin y
tratamiento.Destacar tambin, la importancia de poder intervenir desde
atencin primaria en algunos de los casos, ya que una actuacin precoz e
intensiva puede ser el tratamiento ms eficiente. CASOS CLNICOS ISBN:
978-84-606-6255-6 Libro de captulos del X Simposio Nacional de Casos
Clnicos de Trastornos Psicopatolgicos 26 Bibliografa American
PsychiatricAssociation, APA (2006). Gua Clnica para el tratamiento de los
trastornos de estrs agudo y estrs postraumtico.Barcelona: ArsMedica
(orig. 2004). American Psychiatric Association, APA(2013).Diagnostic and
statistical manual of mental disorders, DSM-V. Washington DC: Author. Beck,
A. T., Steer, R. A. y Brown, G. K. (1996). Manual for the BDI-II.San Antonio:
TX: ThePsychologicalCorporation. Echebura, E., Corral, P., Amor, P. J.,
Sarasua, B. y Zubizarreta, B. (1997). Escala de Gravedad de Sntomas del
trastorno de estrs postraumtico: Propiedades Psicomtricas. Anlisis y
Modificacin de Conducta, 23, 503-526. Echebrua, E. (2004). Superar un
trauma: el tratamiento de las vctimas de sucesos violentos.
Madrid:Pirmide. Marks, I., Lovell, K., Noshirvani, H., Livanou, M. y Thrasher,
S. (1998). Treatment of posttraumatic stress disorder by exposure and/or
cognitive restructuring.Archives of General Psychiatry, 55, 317-325. National
Institute for Health and Clinical Excellence, NICE (2005).Postraumatic stress
disorder (PTSD) he management of PTSD in adults and children in primary
and Secondary care.ClinicalGuideline. Prez, M. y Garca, J.M (2008). Gua de
tratamientos psicolgicos eficaces para la depresin. En M. Prez, J.R.

Fernndez, C. Fernndez e I. Amigo (Coords.), Gua de tratamientos

psicolgicos eficaces I: Adultos (pp. 247-270). Madrid: Pirmide. Resick, P.A.,
Nishith, P., Weaver, T.L., Astin, M.C. y Feuer, C.A. (2002). A comparison of
cognitive-processing therapy with prolonged exposure and a waiting
condition for the treatment of chronic posttraumatic stress disorder in
female rape victims.Journal of Consulting and ClinicalPsychology, 70, 867879.