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Partie VI.

Les risques professionnels


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Chapitre 37 - Le travail en atmosphre hypobare
LACCLIMATEMENT VENTILATOIRE LALTITUDE
John T. Reeves et John V. Weil
Le nombre des personnes qui travaillent des altitudes leves ne cesse daugmenter.
Lexploitation minire, les loisirs, les transports, les travaux agricoles et les oprations
militaires se droulent souvent grande altitude et font tous appel une activit humaine
physique et mentale qui exige des besoins accrus en oxygne. Mais au fur et mesure que
lon slve au-dessus du niveau de la mer, la pression dair totale (pression baromtrique, PB)
et la quantit doxygne dans lair ambiant (part de la pression totale lie loxygne Po2)
diminuent progressivement. Il en rsulte que la quantit de travail que lon peut accomplir
diminue elle aussi progressivement. Le droulement des travaux sen trouve affect. On a
constat, par exemple, que le temps ncessaire la construction dune galerie une altitude de
3 300 m, dans le Colorado, tait suprieur de 25% celui dun travail comparable au niveau
de la mer. Le retard constat tait imputable aux effets de laltitude qui entranaient non
seulement une fatigue musculaire accrue, mais aussi une dgradation des facults mentales.
La mmoire, la capacit de calcul ainsi que la prise de dcisions et le jugement taient
affects. Des scientifiques qui effectuaient des calculs lObservatoire de Mona Loa Hawa,
une altitude de plus de 4 000 m, ont constat que ce travail leur prenait plus de temps et
quils faisaient davantage derreurs quau niveau de la mer. En raison de laccroissement de
lampleur, de ltendue, de la varit et de la rpartition des activits humaines, le nombre des
personnes qui travaillent grande altitude est en augmentation et les effets de laltitude
deviennent une question qui concerne le monde du travail.
Le maintien de lalimentation des tissus en oxygne a une importance dterminante sur les
rsultats du travail en altitude. Lhumain, de mme que dautres animaux, possde des
dfenses contre les dficiences en oxygne (hypoxie). La principale dentre elles est
laugmentation de la respiration (ventilation) qui commence lorsque la pression doxygne
dans le sang artriel (Pao2) diminue (hypoxmie); elle se manifeste toutes les altitudes audessus du niveau de la mer, crot avec laltitude et constitue notre dfense la plus efficace
contre les faibles concentrations doxygne dans lenvironnement. Le processus par lequel la
respiration sintensifie haute altitude est appel acclimatement ventilatoire. Son importance
est mise en lumire la figure 37.1, qui montre que la pression doxygne dans le sang
artriel est plus leve chez les sujets acclimats que chez les sujets non acclimats. De plus,
le rle jou par lacclimatement dans le maintien de la pression doxygne dans le sang
artriel augmente progressivement avec laltitude. En fait, une personne non acclimate ne
pourrait pas survivre au-del de 6 000 m, alors que des personnes acclimates ont pu faire
lascension de lEverest (8 848 m) sans source doxygne artificielle.
Figure 37.1 Acclimatement ventialire

Le mcanisme
Le stimulus de laccroissement de la ventilation haute altitude prend largement et presque
exclusivement naissance dans un tissu qui contrle la pression doxygne dans le sang artriel
et qui est contenu dans un organe appel corpuscule carotidien, de la grosseur dune tte
dpingle environ, situ la jonction de chacune des deux artres carotides, au niveau de
langle de la mchoire. Si la pression doxygne dans le sang artriel diminue, des cellules du
corpuscule carotidien analogues aux cellules nerveuses (cellules chmorceptrices) du
corpuscule carotidien dclent cette diminution et ragissent en augmentant la frquence des
dcharges le long du neuvime nerf crnien qui conduit les impulsions directement au centre
respiratoire du tronc crbral. Lorsque le centre respiratoire reoit un nombre accru
dimpulsions, il stimule une augmentation de la frquence et de lamplitude de la respiration
par des voies nerveuses complexes qui activent le diaphragme et les muscles de la paroi
thoracique. Il en rsulte une augmentation de la quantit dair ventile par les poumons,
comme il ressort de la figure 37.2, ce qui a pour effet de rtablir la pression doxygne
artriel. Si un sujet respire de loxygne ou un air enrichi en oxygne, cest linverse qui se
produit. La frquence des impulsions des cellules chmorceptrices diminue, ce qui rduit la
frquence des dcharges nerveuses vers le centre respiratoire et ralentit la respiration. Ces
petits organes, situs de part et dautre du cou, sont trs sensibles aux faibles variations de la
pression doxygne dans le sang. De plus, ils sont presque entirement responsables du
maintien de la quantit doxygne dans lorganisme, car lorsquils sont tous deux
endommags ou supprims, la ventilation naugmente plus lorsque la teneur du sang en
oxygne diminue. La pression doxygne artriel joue donc un grand rle dans le contrle de
la respiration: une diminution de la concentration doxygne conduit une augmentation de la
respiration, et une augmentation de cette concentration entrane une diminution de la
respiration. Dans chaque cas, le rsultat correspond effectivement leffort fait par
lorganisme pour maintenir les niveaux doxygne sanguin sensiblement constants.
Figure 37.2 Squence des vnements dans l'acclimatement

Le droulement temporel (facteurs sopposant laugmentation de la ventilation en altitude)


Loxygne est ncessaire au maintien de la production dnergie; une rduction de
lalimentation des tissus en oxygne (hypoxie) peut entraner une dpression de la fonction
des tissus. De tous les organes, le cerveau est celui qui est le plus sensible au manque
doxygne et, comme il a t dit plus haut, certains centres du systme nerveux central jouent
un rle dans le contrle de la respiration. Lorsquon respire un mlange pauvre en oxygne,
on commence par ragir en augmentant la ventilation, mais aprs dix minutes environ, cette
augmentation marque un certain ralentissement. On ne connat pas lorigine de ce phnomne,
mais on pense quil pourrait sagir dune dpression dune certaine fonction du systme
nerveux central lie au processus de la ventilation, quon a coutume dappeler dpression
ventilatoire hypoxique. Cette dpression a t observe peu de temps aprs une monte
jusqu une altitude leve. Elle est transitoire, puisquelle ne dure que quelques heures, peuttre parce quil existe une certaine adaptation des tissus du systme nerveux central.
En gnral, une certaine augmentation de la ventilation commence ds quon se rend en haute
altitude, bien quun dlai soit ncessaire pour atteindre la ventilation maximale. A larrive en
altitude, laugmentation de lactivit du corpuscule carotidien tend accrotre la ventilation et
donc lever la pression doxygne artriel pour rtablir sa valeur au niveau de la mer. Mais
lorganisme est alors confront un dilemme. Une augmentation de la respiration entrane un
accroissement de llimination de dioxyde de carbone (CO2) dans lair expir. Dans les tissus
organiques, le CO2 cre une solution aqueuse acide et, lorsquil est vacu dans lair expir,
les fluides organiques, y compris le sang, deviennent plus alcalins, ce qui modifie lquilibre
acido-basique de lorganisme. Le dilemme rside dans le fait que la ventilation est rgule
non seulement pour maintenir la pression doxygne constante, mais aussi pour assurer

lquilibre acido-basique. Le CO2 rgule la respiration dans le sens oppos la rgulation


produite par loxygne. Lorsque la pression de CO2 (cest--dire le degr dacidit en un point
quelconque du centre respiratoire) augmente, la ventilation augmente galement et lorsquelle
diminue, la ventilation est rduite. A larrive en haute altitude, toute augmentation de la
ventilation provoque par la faible concentration de loxygne dans lenvironnement conduit
une baisse de la pression de CO2 qui provoque une alcalose et soppose laugmentation de la
ventilation (voir figure 37.2). Lorganisme ne peut donc pas maintenir constants la fois la
pression doxygne et lquilibre acido-basique. Pour surmonter cette difficult et retrouver
un quilibre satisfaisant, ltre humain a besoin dun grand nombre dheures et mme de
jours.
Cet quilibre peut tre rtabli par laction des reins qui augmentent lvacuation des
bicarbonates alcalins dans les urines, ce qui compense la perte dacidit par la respiration et
contribue ainsi rinstaurer lquilibre acido-basique du corps des valeurs correspondant au
niveau de la mer. Lexcrtion rnale des bicarbonates est un processus relativement lent. Par
exemple, lorsquon passe du niveau de la mer 4 300 m, lacclimatement ncessite de 7 10
jours (voir figure 37.3). On pensait auparavant que cette action des reins, qui diminue
linhibition alcaline de la ventilation, expliquait en majeure partie pourquoi la ventilation
naugmente que lentement aprs une monte en altitude, mais des travaux plus rcents
attribuent un rle prdominant une augmentation progressive de la sensibilit hypoxique des
corpuscules carotidiens dans les premires heures ou les premiers jours qui suivent une
monte en altitude. Cest ce que lon appelle lintervalle dacclimatement ventilatoire. Le
processus dacclimatement permet en effet la ventilation daugmenter en rponse une
faible pression doxygne artriel malgr une diminution de la pression de CO2. A mesure que
la ventilation augmente et que la pression de CO2 diminue avec lacclimatement en altitude, il
en rsulte une augmentation concomitante de la pression doxygne dans les alvoles
pulmonaires et le sang artriel.
Figure 37.3 Reprsentation temporelle de l'acclimatement ventilaire pour des personnes
rsidant au niveau de la mer et transportes 4 300 m d'altitude

En raison de la possibilit dune dpression ventilatoire hypoxique transitoire en altitude et du


fait que lacclimatement est un processus qui commence uniquement lorsquon arrive dans un
environnement pauvre en oxygne, la pression doxygne dans le sang artriel prend une
valeur minimale larrive en altitude. Elle augmente ensuite relativement rapidement dans
les premiers jours, puis plus lentement, comme le montre la figure 37.3. Compte tenu que
lhypoxie saggrave peu de temps aprs larrive, la lthargie et les symptmes qui
accompagnent lexposition laltitude sont galement plus graves dans les premires heures
et les premiers jours. Avec lacclimatement, on retrouve en gnral un sentiment de bien-tre.
Le temps ncessaire lacclimatement augmente avec laltitude, ce qui ne saurait surprendre
puisque la compensation rnale met plus longtemps pour se produire lorsque laugmentation
de la ventilation et des ajustements acido-basique est plus forte. Ainsi, alors quun
acclimatement 3 000 m peut ncessiter 3 5 jours pour une personne rsidant au niveau de
la mer, une adaptation complte, des altitudes au-del de 6 000 8 000 m, supposer
quelle soit possible, peut ncessiter 6 semaines ou plus (voir figure 37.4). Lorsquune
personne adapte laltitude revient au niveau de la mer, le processus sinverse: la pression
doxygne artriel augmente jusqu sa valeur au niveau de la mer et la ventilation diminue.
La quantit de CO2 expire est moins leve et la pression de CO2 augmente dans le sang et
dans le centre respiratoire. Lquilibre acido-basique est modifi dans le sens de lacidit et
les reins doivent retenir les bicarbonates pour rtablir lquilibre. On a moins dinformations
sur le temps requis pour la perte de lacclimatement, mais il semble quil soit du mme ordre
de grandeur que pour le processus dacclimatement. Le retour dun sjour en altitude serait
alors une image miroir de la monte en altitude, avec toutefois une exception importante: les
pressions doxygne artriel redeviennent immdiatement normales la descente.
Figure 37.4 Pour les personnes rsidant au niveau de la mer, le temps ncessaire un
acclimatement ventiloire complet augmente avec l'altitude
Les variations interindividuelles
Comme on peut limaginer, la situation varie selon les individus, tant en ce qui concerne le
dlai ncessaire un acclimatement ventilatoire une altitude donne que limportance de cet
acclimatement. Cette variation sexplique en grande partie par la trs grande diversit de la
rponse ventilatoire lhypoxie selon les individus. Ainsi, au niveau de la mer, en maintenant
la pression de CO2 constante, afin quelle ninterfre pas avec la rponse ventilatoire aux
faibles concentrations doxygne, certaines personnes normales montrent uniquement une
faible augmentation de la ventilation, voire aucune augmentation du tout, alors que dautres
accusent une trs forte augmentation (jusqu cinq fois plus). La rponse ventilatoire la
respiration de mlanges pauvres en oxygne semble tre inne, puisque les similitudes du
comportement sont plus grandes entre les membres dune mme famille que par rapport aux
trangers celle-ci. Comme on pouvait sy attendre, les personnes qui prsentent de faibles
rponses ventilatoires aux basses concentrations doxygne au niveau de la mer semblent
avoir aussi de plus faibles rponses ventilatoires sur une priode donne haute altitude. Il
peut exister dautres facteurs de la variabilit individuelle de ladaptation, comme la
variabilit de lamplitude de la dpression ventilatoire, du fonctionnement du centre
respiratoire, de la sensibilit aux variations acido-basiques et du traitement des carbonates par
les reins, mais ces facteurs nont pas t valus jusquici.
Le sommeil
La mauvaise qualit du sommeil, en particulier avant lacclimatement ventilatoire, est non
seulement un sujet frquent de plainte, mais aussi un facteur qui altre la performance. De
nombreux paramtres tels que les motions, lactivit physique, lalimentation et le niveau de
vigilance peuvent nuire la fonction respiratoire. La ventilation dcrot pendant le sommeil; il

en va de mme de la stimulation que de faibles concentrations en oxygne ou des


concentrations leves en CO2 exercent sur la respiration tandis que la frquence et
lamplitude respiratoires augmentent. En outre, aux grandes altitudes, o lair comporte un
moins grand nombre de molcules doxygne, la quantit doxygne emmagasine dans les
alvoles pulmonaires entre deux inspirations est moins leve. Par consquent, si la
respiration cesse pendant quelques secondes (un phnomne appel apne, frquent haute
altitude), la pression doxygne artriel diminue plus rapidement quau niveau de la mer, o la
rserve doxygne est par essence plus leve.
Les interruptions priodiques de la respiration sont un mcanisme quasi universel dans les
premires nuits qui suivent une monte haute altitude. Cest le reflet du dilemme respiratoire
de laltitude dcrit prcdemment, qui a un caractre cyclique: la stimulation hypoxique
augmente la ventilation, qui diminue son tour la teneur en CO2, inhibe la respiration et
augmente la stimulation hypoxique, ce qui stimule nouveau la ventilation. Il existe
habituellement une priode dapne de 15 30 secondes, suivie de plusieurs respirations trs
larges qui ont souvent pour effet de rveiller brivement le sujet, puis une nouvelle apne. Les
priodes dapne abaissent parfois la pression doxygne artriel jusqu des niveaux
alarmants. Les rveils peuvent tre frquents et, mme lorsque la dure totale du sommeil est
normale, sa fragmentation en altre la qualit au point que le sujet a limpression davoir
pass une nuit sans dtente ou mme sans sommeil. Ladministration doxygne limine le
caractre cyclique de la stimulation hypoxique et linhibition alcalosique supprime la
respiration priodique et rtablit un sommeil normal.
Les hommes dge moyen, en particulier, sont exposs en raison dune autre cause de lapne,
savoir une obstruction intermittente des voies ariennes qui est le plus frquemment
lorigine du ronflement. Au niveau de la mer, une obstruction intermittente larrire des
voies nasales ne provoque ordinairement quun bruit dsagrable, mais aux altitudes leves,
o la rserve doxygne des poumons est plus faible, cette obstruction peut se traduire par des
niveaux de pression doxygne artriel extrmement bas et par un sommeil de mauvaise
qualit.
Lexposition intermittente
Il existe des activits professionnelles, notamment dans la cordillre des Andes, qui obligent
les travailleurs passer en alternance plusieurs jours des altitudes au-del de 3 000 4 000
m suivis de plusieurs jours chez eux au niveau de la mer. Les horaires de travail (nombre de
jours en altitude, par exemple de 4 14 jours, et nombre de jours au niveau de la mer, par
exemple de 3 7) sont gnralement dicts par des facteurs conomiques plutt que par des
considrations de sant. Le temps requis la fois pour ladaptation et pour la perte
dadaptation laltitude reprsente cependant un facteur considrer sur le plan conomique.
Une attention particulire devrait tre accorde au sentiment de bien-tre du travailleur et
ses performances sur le lieu de travail, son arrive et dans les 2 jours qui suivent, en ce qui
concerne notamment la fatigue, le temps ncessaire pour excuter des tches courantes ou
non, et les erreurs commises. On devrait galement chercher rduire le plus possible le
temps ncessaire ladaptation laltitude et amliorer lactivit pendant les heures de
veille.
LES EFFETS PHYSIOLOGIQUES DUNE RDUCTION DE LA PRESSION
BAROMTRIQUE
Kenneth I. Berger et William N. Rom
Les principaux effets de la haute altitude sur les tres humains ont un rapport avec les
changements de la pression baromtrique (PB) et les variations concomitantes de la pression
doxygne (O2) dans lair ambiant. La pression baromtrique diminue lorsque laltitude
augmente et elle peut tre estime au moyen de lquation suivante:

PB = 760 (ea/7924)
o a est laltitude exprime en mtres. En fait, la relation entre la pression baromtrique et
laltitude est galement influence par dautres facteurs comme la distance de lquateur et la
saison. West et Lahiri (1984) ont constat que les mesures directes de la pression
baromtrique au voisinage de lquateur et au sommet de lEverest (8 848 m) donnaient des
valeurs suprieures aux prdictions fondes sur latmosphre standard de lOrganisation de
laviation civile internationale (OACI). Les conditions atmosphriques et la temprature
affectent elles aussi la relation entre la pression baromtrique et laltitude, dans la mesure o
un systme atmosphrique de basse pression peut rduire la pression, avec pour rsultat que
les personnes sjournant en haute altitude se trouvent physiologiquement des altitudes
encore plus leves. Comme la pression partielle de loxygne inspir (Po2) reste
constamment gale 20,93% environ de la pression baromtrique, le principal dterminant de
la Po2 dans lair inspir une altitude quelconque est la pression baromtrique. Loxygne
inspir diminue donc lorsque laltitude augmente en raison de la diminution de la pression
baromtrique, comme le montre la figure 37.5.
Figure 37.5 Effets de l'altitude sur la pression baromtrique et la Po2 dans l'air inspir
La temprature et le rayonnement ultraviolet changent galement aux altitudes leves: la
temprature dcrot lorsque laltitude augmente, raison denviron 6,5 C par 1 000 m, alors
que le rayonnement ultraviolet augmente denviron 4% par 300 m en raison de la rarfaction
des nuages, du brouillard et de la vapeur deau. En outre, jusqu 75% du rayonnement
ultraviolet peut tre reflt par la neige, ce qui accrot encore son action haute altitude. La
survie dans ces environnements dpend ds lors de ladaptation chacun de ces lments et
des mesures de protection prises leur encontre.
Lacclimatement
Si les montes rapides jusqu des altitudes leves peuvent souvent entraner la mort, les
montes lentes telles que les pratiquent les montagnards peuvent tre envisages
favorablement lorsquelles saccompagnent de mesures physiologiques compensatoires.
Ladaptation aux altitudes leves vise maintenir un approvisionnement suffisant en
oxygne pour rpondre aux demandes mtaboliques malgr la diminution de la Po2 dans lair
inspir. La ralisation de cet objectif ncessite des modifications dans tous les systmes
organiques participant labsorption de loxygne dans le corps, sa distribution aux organes
quil alimente et son transfert dans les tissus.
Ltude du processus dabsorption et de distribution de loxygne ncessite une connaissance
des facteurs qui dterminent la teneur du sang en oxygne. Lorsque lair pntre dans les
alvoles, la Po2 de lair inspir diminue jusqu un nouveau niveau (appel Po2 alvolaire)
sous leffet de deux facteurs: laugmentation de la pression partielle de la vapeur deau par
suite de lhumidification de lair inspir et laugmentation de la pression partielle du dioxyde
de carbone (Pco2) du fait de lvacuation du CO2. A partir des alvoles, loxygne diffuse
travers la membrane alvolo-capillaire pour parvenir jusquau sang en raison de lexistence
dun gradient entre la Po2 alvolaire et la Po2 dans le sang. Lessentiel de loxygne prsent
dans le sang se fixe sur lhmoglobine (oxyhmoglobine). La teneur en oxygne est donc
directement lie la fois la concentration dhmoglobine dans le sang et au pourcentage de
sites de fixation de loxygne sur lhmoglobine qui sont saturs en oxygne (saturation de
loxyhmoglobine). Il est donc essentiel de comprendre la relation entre la Po2 du sang artriel
et la saturation de loxyhmoglobine pour comprendre quels sont les lments qui dterminent
la teneur du sang en oxygne. La figure 37.6 illustre la courbe de dissociation de
loxyhmoglobine. Lorsque laltitude augmente, la Po2 dans lair inspir diminue; par
consquent, la Po2 du sang artriel ainsi que la saturation de loxyhmoglobine diminuent

galement. Chez les sujets normaux, les altitudes suprieures 3 000 m sont associes une
diminution de la Po2 du sang artriel suffisante pour que la saturation de loxyhmoglobine
tombe au-dessous de 90%, sur la portion forte pente de la courbe de dissociation de
loxyhmoglobine; on peut prvoir que lorsquon slvera encore en altitude, il en rsultera
une dsaturation sensible en labsence de mcanismes compensatoires.
Figure 37.6 Courbe de dissociation de l'oxyhmoglobine
Les adaptations ventilatoires qui se produisent haute altitude protgent la pression partielle
doxygne dans le sang artriel contre les effets dune diminution des niveaux doxygne
ambiants et peuvent tre rparties en variations aigus, subaigus et chroniques. Une monte
trs rapide jusqu des altitudes leves produit une diminution de la Po2 dans lair inspir qui
entrane son tour une diminution de la Po2 dans le sang artriel (hypoxie). Pour rduire au
minimum les effets de la diminution de la Po2 dans lair inspir sur la saturation de
loxyhmoglobine artrielle, lhypoxie qui se produit haute altitude dclenche un
accroissement de la ventilation par lintermdiaire du corpuscule carotidien (rponse
ventilatoire hypoxique). Lhyperventilation accrot lvacuation du dioxyde de carbone, ce qui
provoque une diminution de la pression partielle de dioxyde de carbone (Pco2) dans le sang
artriel, puis dans lalvole pulmonaire. La diminution de la Pco2 alvolaire permet une
augmentation de la Po2 alvolaire et, par voie de consquence, de la Po2 et de la concentration
en O2 dans le sang artriel. Laugmentation de llimination du dioxyde de carbone provoque
cependant aussi une diminution de la concentration des ions hydrogne ([H+]) dans le sang qui
conduit lapparition dune alcalose; celle-ci inhibe la rponse ventilatoire hypoxique. Cest
ainsi que lors dune monte rapide haute altitude, il y a un brusque accroissement de la
ventilation modul par lapparition dune alcalose dans le sang.
Dans les jours qui suivent la monte en altitude, il se produit de nouveaux changements de la
ventilation, appels communment acclimatement ventilatoire. La ventilation continue
daugmenter dans les semaines qui suivent. Ce nouvel accroissement de la ventilation
saccompagne dune compensation de lalcalose aigu par les reins sous la forme dune
limination dions bicarbonate, laquelle augmente son tour la concentration dions [H+] dans
le sang. On pensait initialement que la compensation rnale de lalcalose supprimait leffet
inhibiteur de cette alcalose sur la rponse ventilatoire hypoxique, ce qui permettrait celle-ci
de dvelopper tout son potentiel. Les mesures du pH sanguin ont cependant rvl que
lalcalose persiste malgr laccroissement de la ventilation. Parmi les autres mcanismes
possibles, on peut envisager: 1) un retour la normale du pH du liquide cphalo-rachidien
entourant le centre respiratoire dans la moelle malgr la persistance dune alcalose srique; 2)
une sensibilit accrue du corpuscule carotidien lhypoxie; 3) une rponse accrue du
mcanisme de contrle respiratoire au CO2. Lorsque lacclimatement ventilatoire sest
produit, lhyperventilation et la rponse ventilatoire hypoxique persistent pendant plusieurs
jours aprs le retour des altitudes plus basses, et cela malgr la disparition de lhypoxie.
De nouveaux changements ventilatoires apparaissent aprs plusieurs annes passes haute
altitude. Les mesures sur des personnes nes ces altitudes ont montr une baisse de la
rponse ventilatoire hypoxique par rapport aux valeurs obtenues pour les sujets acclimats,
sans quon revienne pour autant aux valeurs observes chez les sujets vivant au niveau de la
mer. Le mca-nisme de la diminution de la rponse ventilatoire hypoxique est inconnu, mais il
pourrait tre li une hypertrophie du corpuscule carotidien ou au dveloppement dautres
mcanismes dadaptation en vue de prserver loxygnation des tissus, comme un
accroissement de la densit capillaire, de la capacit dchanges gazeux des tissus, du nombre
et de la densit des mitochondries ou de la capacit vitale.

Outre son effet sur la ventilation, lhypoxie provoque galement une constriction du muscle
lisse vasculaire dans les artres pulmonaires (vasoconstriction hypoxique). Laugmentation de
la rsistance du systme vasculaire pulmonaire et de la pression artrielle pulmonaire qui
sensuit loigne le sang des alvoles hypoventiles faible Po2 alvolaire pour le diriger vers
les alvoles mieux ventiles. La perfusion artrielle pulmonaire est ainsi adapte aux lments
des poumons qui sont bien ventils, ce qui fournit un nouveau moyen de prserver la Po2 du
sang artriel.
Lapport doxygne aux tissus est galement amlior par ladaptation des systmes cardiovasculaire et hmatologique. A la premire monte en haute altitude, la frquence cardiaque
augmente, ce qui entrane une augmentation du dbit cardiaque. Sur une priode de plusieurs
jours, le dbit cardiaque sabaisse en raison dune diminution du volume de plasma cause par
les pertes deau accrues qui se produisent aux altitudes leves. Par la suite, laccroissement
de la production drythropotine conduit une lvation de la concentration dhmoglobine
qui amliore la capacit de transport doxygne par le sang. Le maintien de loxygnation des
tissus peut tre favoris non seulement par laccroissement des niveaux dhmoglobine, mais
aussi par des changements dans laffinit de loxygne pour lhmoglobine. On pourrait
sattendre un dcalage vers la droite de la courbe de dissociation de loxyhmoglobine parce
quun tel dcalage favori-serait les dgagements doxygne dans les tissus. Les donnes
recueillies au sommet de lEverest et dans des expriences en chambre hyperbare simulant
cette altitude suggrent cependant que la courbe est dcale vers la gauche (West et Lahiri,
1984; West et Wagner, 1980; West, Boyer, Graber et coll., 1983). Un dcalage vers la gauche
signifierait que les dgagements doxygne dans les tissus sont rendus plus difficiles, mais
cela pourrait nanmoins tre avantageux aux altitudes extrmes, car labsorption doxygne
par les poumons serait facilite malgr une trs forte rduction de la Po2 dans lair inspir (43
mmHg au sommet de lEverest et 149 mmHg au niveau de la mer).
Le dernier maillon de la chane de lapprovisionnement des tissus en oxygne est constitu
par labsorption et lutilisation de loxygne au niveau cellulaire. Dun point de vue thorique,
deux adaptations sont possibles. Premirement, la distance parcourir par loxygne pour
diffuser lextrieur du vaisseau sanguin vers le site intracellulaire responsable du
mtabolisme oxydatif, les mitochondries, peut tre rduite au minimum. Deuximement, il
peut se produire des transformations biochimiques qui amliorent la fonction mitochondriale.
La rduction au minimum de la distance de diffusion a t suggre par des tudes qui
montrent soit une augmentation de la densit capillaire, soit une augmentation de la densit
mitochondriale dans les tissus musculaires. On ne sait pas si ces changements refltent un
recrutement ou un dveloppement des capillaires et des mitochondries, ou sil sagit dun
artefact d une atrophie musculaire. Dans chacun des deux cas, la distance entre les
capillaires et les mitochondries diminuerait, ce qui faciliterait la diffusion de loxygne.
Laccroissement des concentrations de myoglobine est lune des transformations
biochimiques susceptibles damliorer la fonction mitochondriale. La myoglobine est une
protine intracellulaire qui fixe loxygne aux faibles valeurs de la Po2 dans les tissus et qui
facilite la diffusion de loxygne dans les mitochondries. La concentration de myoglobine
augmente avec lentranement et prsente une corrlation avec la capacit de travail arobique
des cellules musculaires. Ces adaptations sont thoriquement bnfiques, mais on manque de
preuves dcisives cet gard.
Les descriptions rapportes par les premiers explorateurs de la montagne font tat de
changements dans les fonctions crbrales. On a dcrit une diminution des facults motrices,
sensorielles et cognitives, y compris une diminution de laptitude apprendre de nouvelles
tches et une difficult prsenter verbalement des informations. Ces dficits peuvent altrer
le jugement et conduire une irritabilit, ce qui est de nature aggraver les problmes
rencontrs aux altitudes leves. Aprs le retour en plaine, ces dficits sattnuent au terme

dune priode variable; on a constat des troubles de la mmoire et de la concentration


persistant de plusieurs jours plusieurs mois, ainsi quune chute de la vitesse de
dactylographie pendant une priode dun an (Hornbein et coll., 1989). Les individus
prsentant une rponse ventilatoire hypoxique plus leve sont davantage sujets aux dficits
de longue dure, peut-tre parce que leffet bnfique de lhyperventilation sur la saturation
de loxyhmoglobine artrielle est compens par une hypocapnie (diminution de la Pco2 dans
le sang) qui entrane une constriction des vaisseaux sanguins crbraux conduisant une
diminution du dbit sanguin crbral.
Les observations qui prcdent concernent exclusivement les conditions au repos; lexercice
constitue un lment de perturbation supplmentaire, tant donn quil accrot la demande et
la consommation doxygne. La rarfaction de loxygne ambiant haute altitude provoque
une diminution de labsorption maximale doxygne et donc de leffort maximal possible. En
outre, la diminution de la Po2 dans lair inspir affecte gravement la diffusion de loxygne
dans le sang. Cest ce qui ressort de la figure 37.7, qui montre le temps de diffusion de
loxygne dans les capillaires alvolaires. Au niveau de la mer, il existe un temps excdentaire
pour quilibrer la valeur de la Po2 lextrmit des capillaires et celle de la Po2 alvolaire,
alors quau sommet de lEverest un quilibre complet nest pas atteint. La diffrence
sexplique par une diminution du niveau doxygne ambiant en altitude qui conduit une
rduction du gradient de diffusion entre les Po2 alvolaire et veineuse. Avec leffort, le dbit
cardiaque et le dbit sanguin augmentent, ce qui rduit le temps de transit des cellules
sanguines travers les capillaires alvolaires et contribue aggraver le problme. Il ressort de
cet expos que le dcalage vers la gauche de la courbe de dissociation de loxygne et de
lhmoglobine en fonction de laltitude est ncessaire en tant que compensation de la
rduction du gradient de diffusion de loxygne dans les alvoles.
Figure 37.7 Evolution temporelle calcule de la pression d'oxygne dans les capillaires
alvolaires
Les troubles du sommeil sont frquents lors des sjours haute altitude. La respiration
priodique (respiration de Cheyne-Stokes) est un phnomne universel, caractris par des
priodes dexagration du rythme respiratoire (hyperpne) alternant avec des priodes
dabsence de respiration (apne) conduisant une hypoxie. La respiration priodique a donc
tendance tre plus prononce chez les personnes prsentant une sensibilit ventilatoire
hypoxique maximale, et moins prononce chez les personnes sjournant en altitude et
prsentant une rponse ventilatoire hypoxique plus faible. On observe cependant des priodes
dhypoventilation prolonges, correspondant des diminutions prolonges de la saturation de
loxyhmoglobine. Le mcanisme de la respiration priodique est probablement li un
accroissement de la rponse ventilatoire hypoxique qui provoque une hyperventilation en
rponse lhypoxie. Cette hyperventilation conduit un accroissement du pH sanguin
(alcalose) qui supprime son tour la ventilation. A mesure que lacclimatement progresse, la
respiration priodique samliore. Le traitement par lactazolamide diminue la respiration
priodique et amliore la saturation de loxyhmoglobine artrielle pendant le sommeil. On
devrait utiliser avec prcaution les mdicaments qui rduisent la ventilation, de mme que
lalcool, car il pourrait en rsulter une aggravation de lhypoxie observe pendant le sommeil.
Les effets physiopathologiques dune pression baromtrique rduite
Ladaptation physiologique de lhumain aux altitudes leves est un phnomne complexe
susceptible, de ce fait, de recevoir un grand nombre de rponses potentiellement inadaptes.
Bien que chaque syndrome soit dcrit sparment dans les paragraphes qui suivent, ils se
recouvrent dans une trs large mesure. Les maladies telles que lhypoxie aigu, le mal des
montagnes (ou mal daltitude) aigu, ldme pulmonaire daltitude et ldme crbral

daltitude reprsentent trs vraisemblablement un ventail dano-malies correspondant des


physiopathologies similaires.
Lhypoxie
Lhypoxie survient lors des montes haute altitude en raison de la baisse de la pression
baromtrique et de la diminution corres-pondante de loxygne ambiant. Lorsque lascension
est rapide, lhypoxie prend une forme aigu et lorganisme na pas le temps de sadapter. Les
alpinistes sont gnralement protgs contre les effets de lhypoxie aigu en raison du temps
ncessaire aux montes en altitude et donc de lacclimatement qui se produit. Lhypoxie aigu
concerne galement les aviateurs et le personnel des services de secours oprant haute
altitude. La trs forte dsaturation de loxyhmoglobine (jusqu des valeurs infrieures 40
60%) conduit une perte de conscience. Lorsque cette dsaturation est moins prononce, les
personnes prouvent des maux de tte, de la confusion, de la somnolence et une perte de la
coordination. Lhypoxie suscite galement un tat deuphorie que Tissandier, lors de son
ascension en ballon en 1875, a dcrit comme une jubilation intrieure. A un niveau encore
plus grave, la dsaturation entrane la mort. Lhypoxie aigu ragit rapidement et
compltement ladministration doxygne ou au retour une altitude plus basse.
Le mal aigu des montagnes
Le mal aigu des montagnes, qui est le trouble le plus frquent haute altitude, touche
jusquaux deux tiers des personnes qui se rendent en montagne. Lincidence de cette
pathologie dpend de multiples facteurs, notamment de la rapidit de lascension, de la dure
de lexposition, du degr dactivit et de la sensibilit individuelle. Lidentification des
individus affects est importante afin dviter une progression vers un dme pulmonaire ou
crbral; elle sopre par la reconnaissance des signes et symptmes caractristiques. La
plupart du temps, le mal aigu des montagnes apparat dans les heures qui suivent une
ascension rapide des altitudes suprieures 2 500 m. Les symptmes les plus courants sont
les maux de tte, plus prononcs la nuit, une perte dapptit pouvant saccompagner de
nauses et de vomissements, des troubles du sommeil et de la fatigue. Les personnes atteintes
se plaignent frquemment dessoufflement, de toux et de symptmes neurologiques, comme
des pertes de mmoire et des troubles auditifs ou visuels. Lexamen physique peut parfois ne
rien rvler, quoique la rtention de liquides puisse tre un signe annonciateur. La
pathogense du mal aigu des montagnes est peut-tre lie une hypoventilation relative qui
augmenterait le dbit sanguin crbral et la pression intracrnienne par une augmentation de
Pco2 et une diminution de Po2 dans les artres. Ce mcanisme pourrait expliquer pourquoi le
mal aigu des montagnes est moins frquent chez les personnes prsentant une importante
rponse ventilatoire hypoxique. Le mcanisme de la rtention des liquides nest pas encore
bien compris, mais il pourrait tre li des concentrations plasmatiques anormales de
protines ou dhormones rgulatrices de lvacuation de leau par les reins; il est possible que
ces rgulateurs rpondent un accroissement de lactivit du systme nerveux sympathique
not chez les personnes atteintes dun mal aigu des montagnes. Laccumulation deau peut
son tour conduire lapparition dun dme ou dun gonflement des espaces interstitiels des
poumons. Dans les cas les plus graves, un dme pulmonaire ou crbral peut apparatre.
Le mal aigu des montagnes peut tre prvenu par une monte lente, par tapes, laissant un
temps suffisant pour ladaptation. Cette manire de procder peut tre particulirement
importante pour les sujets prsentant une plus grande susceptibilit ou des antcdents de mal
aigu des montagnes. Ladministration dactazolamide avant ou pendant la monte peut aussi
contribuer prvenir lapparition des symptmes ou apporter une amlioration.
Lactazolamide inhibe laction de lanhydrase carbonique dans les reins et augmente
lexcrtion des ions bicarbonates et de leau, ce qui produit une acidose dans le sang. Cette
acidose stimule la respiration, qui a pour effet daccrotre la saturation de loxyhmoglobine

artrielle et de diminuer la respiration priodique pendant le sommeil. Par ce mcanisme,


lactazolamide acclre le processus naturel de lacclimatement.
Le retour en plaine est la manire la plus efficace de traiter le mal aigu des montagnes. Toute
nouvelle monte en altitude est contre-indique, car elle pourrait faire progresser la maladie.
Lorsque la descente est impossible, on peut administrer de loxygne. Dans les expditions en
haute montagne, on peut galement emporter des chambres hyperbares portables en tissu
lger. Les sacs hyperbares sont particulirement utiles lorsquon ne dispose pas doxygne et
que la descente est impossible. Il existe plusieurs mdicaments qui attnuent les symptmes
du mal aigu des montagnes, notamment lactazolamide et la dexamthasone. Le mcanisme
de laction de la dexamthasone nest pas bien connu, mais il pourrait agir en diminuant les
risques de formation ddme.
Ldme pulmonaire daltitude
Ldme pulmonaire daltitude affecte environ 0,5 2,0% des personnes qui montent des
altitudes suprieures 2 700 m, et il est la cause la plus frquente des dcs dus aux maladies
qui surviennent en montagne. Ldme pulmonaire daltitude apparat dans un dlai de 6 96
heures aprs la monte. Les facteurs de risque pour lapparition de cette maladie sont
semblables ceux du mal aigu des montagnes. Les premiers signes les plus courants sont des
symptmes du mal aigu des montagnes accompagns dune diminution de la tolrance
leffort, dune augmentation du temps de rcupration aprs effort, dune dyspne leffort et
dune toux sche persistante. A mesure que ltat saggrave, le patient prsente une dyspne
au repos, une congestion lauscultation des poumons et une cyanose des lits unguaux et des
lvres. La pathogense de ces troubles est incertaine, mais elle est probablement lie un
accroissement de la pression microvasculaire ou une augmentation de la permabilit du
systme microvasculaire conduisant lapparition de ldme pulmonaire. Bien que
lhypertension pulmonaire puisse aider expliquer la pathogense, une lvation de la
pression artrielle pulmonaire due lhypoxie a t observe chez toutes les personnes qui
montent en altitude, y compris celles qui ne dveloppent pas ddme pulmonaire. Les sujets
sensibles peuvent nanmoins prsenter une constriction hypoxique anormale des artres
pulmonaires conduisant une surperfusion du systme microvasculaire dans des zones
localises o une vasoconstriction hypoxique tait absente ou diminue. Llvation de
pression et les forces de cisaillement qui en rsultent peuvent endommager la membrane
capillaire et conduire la formation dun dme. Ce mcanisme explique la dispersion de
cette maladie et son aspect lexamen radiographique pulmonaire. Comme pour le mal aigu
des montagnes, les individus prsentant une rponse ventilatoire hypoxique plus faible sont
davantage susceptibles de dvelopper un dme pulmonaire daltitude, puisquils ont de plus
faibles saturations doxyhmoglobine et donc une plus grande vasoconstriction pulmonaire
hypoxique.
La prvention de ldme pulmonaire daltitude est semblable celle du mal aigu des
montagnes: elle comprend la monte progressive et la prise dactazolamide. On a montr
rcemment que ladministration de nifdipine, un agent relaxant des muscles lisses, exerce
une action prventive chez les personnes ayant des antcdents ddme pulmonaire
daltitude. Le fait dviter les efforts peut galement avoir un rle prventif, bien que cela se
limite probablement aux personnes prsentant dj la maladie un degr infraclinique.
Le meilleur moyen de traiter ldme pulmonaire daltitude est de procder une vacuation
assiste plus basse altitude en tenant compte du fait que la victime doit limiter son activit
physique. Aprs la descente, lamlioration est rapide et aucun traitement supplmentaire
autre que le repos allong et ladminis-tration doxygne nest ordinairement ncessaire.
Lorsque la descente nest pas possible, loxygnothrapie peut tre utile. Des mdications ont
t tentes avec de trs nombreux agents, les plus efficaces tant un diurtique, le furosmide,
et la morphine. Ces mdicaments doivent tre employs avec prcaution, car ils peuvent

provoquer une dshydratation, une diminution de la pression sanguine et une dpression


respiratoire. Malgr lefficacit du retour en plaine en tant que thrapie, la mortalit demeure
au niveau de 11% environ. Ce taux lev tient vraisemblablement au fait que la maladie na
pas t diagnostique temps ou quil na pas t possible de redescendre le malade, sans
pouvoir pour autant lui administrer dautres traitements.
Ldme crbral daltitude
Ldme crbral daltitude reprsente une forme extrme du mal aigu des montagnes ayant
progress jusqu inclure un dysfonctionnement crbral gnralis. Son incidence est mal
connue, car il est difficile de diffrencier un cas grave de mal aigu des montagnes dun cas
attnu ddme crbral. La pathogense de ldme crbral daltitude est une extension
de celle du mal aigu des montagnes; lhypoventilation accrot le dbit sanguin crbral et la
pression intracrnienne jusqu lapparition dun dme. Les premiers symptmes dun
dme crbral sont identiques ceux dun mal aigu des montagnes. A mesure que la maladie
progresse, on note des symptmes neurologiques supplmentaires, comme une forte
irritabilit et de linsomnie, une ataxie, des hallucinations, une paralysie, des crises
pileptiques et, pour finir, un coma. Lexamen des yeux rvle communment un gonflement
de la papille optique, ou dme papillaire. Les h-morragies rtiniennes sont frquentes. Par
ailleurs, les dmes crbraux sont souvent associs des dmes pulmonaires.
Le traitement de ldme crbral daltitude est semblable celui des autres troubles dus aux
altitudes leves, la descente en plaine tant la thrapie prfre. Il est indiqu dadministrer
de loxygne pour maintenir une saturation de loxyhmoglobine suprieure 90%. La
constitution de ldme peut tre attnue par lutilisation de corticostrodes comme la
dexamthasone. Des diurtiques ont galement t employs pour diminuer ldme, mais
leur efficacit est incertaine. Les patients comateux peuvent avoir besoin dune assistance
supplmentaire au niveau des voies ariennes. La rponse au traitement est variable, avec des
dficits neurologiques et un coma persistant sur une priode de plusieurs jours plusieurs
semaines aprs lvacuation plus basse altitude. Les mesures prventives de ldme
crbral sont identiques celles des autres syndromes daltitude.
Les hmorragies rtiniennes
Les hmorragies rtiniennes sont extrmement frquentes, puis-quelles affectent jusqu 40%
des individus 3 700 m et 56% 5 350 m. Elles sont ordinairement asymptomatiques et sont
trs probablement causes par un accroissement du dbit sanguin et une dilatation vasculaire
de la rtine dus une hypoxie artrielle. Les hmorragies rtiniennes sont plus frquentes
chez les individus sujets aux cphales; elles peuvent tre prcipites par un effort physique
intense. A la diffrence dautres syndromes daltitude, les hmorragies rtiniennes ne peuvent
pas tre prvenues par une thrapie base dactazolamide ou de furosmide. Elles
disparaissent gnralement de manire spontane en deux semaines.
Le mal chronique des montagnes
Le mal chronique des montagnes affecte les personnes rsidant en permanence, ou installes
depuis longtemps, haute altitude. La premire description en a t donne par Monge qui
tudiait des Indiens des Andes vivant des altitudes suprieures 4 000 m. Le mal chronique
des montagnes, ou maladie de Monge, a t dcrit depuis lors chez la plupart des habitants des
rgions montagneuses, lexception des sherpas. Les hommes sont plus frquemment affects
que les femmes. Le mal se caractrise par une plthore, une cyanose et une augmentation du
nombre des globules rouges conduisant des symptmes neurologiques incluant les maux de
tte, les vertiges, la lthargie et les troubles de la mmoire. Les victimes de ce mal peuvent
tre atteintes dune dfaillance du cur droit, appele galement cur pulmonaire , due une
hypertension pulmonaire et une forte rduction de la saturation de loxyhmoglobine. La
pathogense du mal chronique des montagnes nest pas bien tablie. Des mesures sur les
individus affects ont rvl une diminution de la rponse ventilatoire hypoxique, une grave

hypoxmie exacerbe pendant le sommeil, ainsi quune augmentation de la concentration en


hmoglobine et de la pression artrielle pulmonaire. Bien quune relation de cause effet
semble probable, les preuves sont absentes ou manquent de clart.
Une bonne partie des symptmes du mal chronique des montagnes peut tre amliore par un
retour au niveau de la mer qui supprime le stimulus hypoxique pour la production
drythrocytes et la vasoconstriction pulmonaire. Les autres traitements envisa-geables sont la
phlbotomie, pour rduire le nombre des globules rouges, et ladministration doxygne avec
un faible dbit pendant le sommeil, pour attnuer lhypoxie. On a constat galement
lefficacit dun traitement la mdroxyprogestrone, un stimulant respiratoire. Une tude
relve que ladministration de m-droxyprogestrone pendant 10 semaines a t suivie dune
amlioration de la ventilation, dune attnuation de lhypoxie et dune diminution du nombre
des globules rouges.
Autres pathologies
Les patients atteints danmie falciforme sont davantage sujets des crises douloureuses
docclusion vasculaire en altitude. Mme laltitude modre de 1 500 m, on a constat que
ces crises taient prcipites; 1 925 m, le risque de crise est de 60%. En Arabie saoudite, les
personnes atteintes danmie falciforme et rsidant 3 050 m ont deux fois plus de crises que
les patients au niveau de la mer. En outre, les sujets prsentant un trait drpanocytaire peuvent
dvelopper un syndrome dinfarctus splnique lors dune monte en altitude. Les tiologies
probables pour laccroissement du risque de crise docclusion vasculaire comprennent la
dshydratation, laugmentation du nombre des globules rouges et limmobilit. On traite les
crises docclusion vasculaire par un retour au niveau de la mer, une oxygnothrapie et une
hydratation intraveineuse.
Il nexiste pratiquement pas de donnes sur les risques que prsente une monte aux altitudes
leves pour les femmes enceintes. Bien que les patientes rsidant en haute montagne
prsentent un risque accru dhypertension due la grossesse, il nest pas fait tat dune
augmentation du nombre davortements involontaires. Lhypoxie aigu peut provoquer des
anomalies de la frquence cardiaque du ftus, mais cela se produit uniquement trs haute
altitude ou en prsence dun dme pulmonaire daltitude. Le risque majeur pour la femme
enceinte parat donc li lloignement plutt qu des complications induites par laltitude.
CONSIDRATIONS DE SANT POUR LORGANISATION DU TRAVAIL EN ALTITUDE
John B. West
De nombreuses personnes travaillent des altitudes leves, en particulier dans les villes et
les villages des Andes et sur le plateau tibtain. La majorit sont des montagnards installs
depuis de nombreuses annes, voire plusieurs gnrations. Il sagit le plus souvent dactivits
agricoles, comme la garde de troupeaux.
Lobjet de ce chapitre est cependant diffrent. On a constat rcemment un important
dveloppement des activits industrielles des altitudes allant de 3 500 6 000 m. Cest ainsi
quau Chili et au Prou des mines sont exploites des altitudes denviron 4 500 m; certaines
dentre elles sont trs importantes et emploient plus de 1 000 personnes. Un autre exemple est
celui du tlescope de Mauna Kea, Hawa, situ une altitude de 4 200 m.
Il est de tradition que les mines des Andes en altitude, dont certaines datent de la priode
coloniale espagnole, soient exploites par des indignes implants en montagne depuis
plusieurs gnrations. Nanmoins, depuis peu, on fait davantage appel des travailleurs
originaires des plaines. Il existe plusieurs raisons ce changement. Lune est que, dans ces
rgions loignes, la population nest pas assez nombreuse pour les besoins de lexploitation
minire. Une autre raison, tout aussi importante, est que lautomatisation croissante de
lexploitation minire exige un personnel qualifi pour conduire les grandes excavatrices, les

chargeuses et les camions, qualifications que la main-duvre locale ne possde pas toujours.
Une troisime raison tient lconomie du dveloppement de ces mines. Alors quauparavant
des villes entires taient cres au voisinage de la mine pour loger les familles des
travailleurs avec linfrastructure ncessaire, comme les coles ou les hpitaux, on estime
maintenant prfrable que les familles vivent en plaine et que les travailleurs effectuent le
dplacement jusquaux mines. Les raisons ne sont pas uniquement dordre conomique; en
effet, la qualit de la vie est moins bonne 4 500 m quelle ne lest plus bas (la croissance des
enfants y est plus lente, par exemple). La dcision de laisser les familles en plaine et de
dplacer les travailleurs en altitude repose donc sur une base socio-conomique solide.
Le dplacement dune main-duvre du niveau de la mer des altitudes de lordre de 4 500 m
pose un grand nombre de problmes mdicaux, dont une bonne part demeurent mal compris.
Il est certain que, chez la plupart des personnes qui passent du niveau de la mer une altitude
de 4 500 m, on voit apparatre dans un premier temps certains des symptmes du mal aigu des
montagnes. La tolrance laltitude samliore souvent aprs les 2 ou 3 premiers jours. Mais
la forte hypoxie ces altitudes prsente plusieurs effets nocifs pour lorganisme; la capacit
de travail maximale est rduite et les personnes se fatiguent plus rapidement. Lefficacit
mentale est affecte elle aussi, et de nombreuses personnes estiment quelles ont davantage de
difficult se concentrer. Le sommeil est souvent de mauvaise qualit, avec de frquents
rveils et une respiration priodique (la respiration crot et dcrot 3 ou 4 fois par minute), de
sorte que la Po2 dans le sang artriel tombe des niveaux peu levs aprs les priodes
dapne ou de respiration rduite.
La tolrance laltitude varie largement selon les individus, et il est souvent trs difficile de
prvoir quels seront ceux qui prsenteront une intolrance. Un nombre apprciable de ceux
qui dsireraient travailler 4 500 m constatent quils sont incapables de le faire ou que la
qualit de la vie y est si mdiocre quils refusent de rester. Des questions telles que la
slection des travailleurs susceptibles de tolrer des altitudes leves, ou lorganisation
dhoraires faisant alterner travail en altitude et sjour au niveau de la mer, sont relativement
nouvelles et encore mal connues.
Lexamen mdical dembauche
En plus de lexamen dembauche habituel, on devrait accorder une attention spciale au
systme cardio-respiratoire, tant donn que le travail en altitude sollicite fortement les
systmes respiratoire et cardio-vasculaire. Des affections comme un dbut de bronchite
chronique et lasthme seront bien plus invalidantes haute altitude, en raison des niveaux
levs de ventilation, et lon devrait sattacher spcialement leur dpistage. Un gros fumeur
prsentant des symptmes de bronchite aura vraisemblablement des difficults tolrer les
altitudes leves. On devrait effectuer un examen spiromtrique forc en plus de lexamen
thoracique habituel comprenant une radiographie du thorax. On effectuera si possible une
preuve deffort, car laltitude a pour effet dexa-cerber une intolrance leffort.
Le systme cardio-vasculaire devrait tre examin avec soin; on prvoira si possible un
lectrocardiogramme deffort. On procdera galement des numrations globulaires, de
manire exclure les personnes prsentant des niveaux inhabituels danmie ou de
polyglobulie.
Par ailleurs, comme la vie haute altitude a souvent pour effet daccrotre la tension
psychologique, on devrait examiner soi-gneusement les antcdents des candidats de manire
exclure ceux qui auraient prsent par le pass des problmes de comportement. Dans de
nombreuses mines modernes daltitude, la consommation dalcool est interdite. Enfin, les
problmes gastro-intestinaux tant frquents chez certaines personnes aux altitudes leves,
celles qui ont dj souffert de dyspepsie pourraient avoir des difficults sacclimater.
La slection des travailleurs du point de vue de la tolrance laltitude

En plus de la recherche des personnes souffrant dune maladie respiratoire ou cardiaque et qui
risquent de rencontrer des difficults haute altitude, il serait trs utile deffectuer des tests
pour slectionner celles qui sont susceptibles de bien sadapter laltitude. Malheureusement,
on ne dispose pour linstant que dinformations limites sur les prdicteurs de la tolrance aux
altitudes leves, quoique dimportants travaux soient effectus dans ce domaine.
Lexprience professionnelle antrieure constitue probablement le meilleur prdicteur de la
tolrance aux altitudes leves. Si une personne a pu travailler pendant plusieurs semaines 4
500 m sans problme apprciable, il est trs probable quelle pourra le faire nouveau. De
mme, celui qui a tent de travailler en altitude et constat quil ne pouvait pas le supporter
aura trs probablement la mme difficult la fois suivante. Dans la slection du personnel, on
devrait donc accorder une grande importance au bon droulement dune priode demploi
antrieure en altitude. Il va de soi que ce critre ne saurait tre appliqu strictement, car
personne ne pourrait alors tre choisi pour un premier emploi en altitude.
Lamplitude de la rponse ventilatoire lhypoxie est un autre prdicteur possible. Cette
rponse peut tre mesure au niveau de la mer en faisant respirer au candidat une faible
concentration doxygne et en mesurant laccroissement de la ventilation. Il semble que les
personnes prsentant une rponse ventilatoire hypoxique relativement faible tolrent mal les
altitudes leves. Schoene (1982) a montr, par exemple, que 14 alpinistes prsentaient des
rponses ventilatoires hypoxiques sensiblement plus leves que celles de 10 tmoins.
Dautres mesures faites lors de lexpdition mdicale amricaine de 1981 lEverest ont
montr que la rponse ventilatoire hypoxique mesure avant et pendant lexpdition prsentait
une bonne corrlation avec les performances trs haute altitude (Schoene, Lahiri, Hackett et
coll., 1984). Masuyama, Kimura, Sugita et coll. (1986) ont indiqu que 5 alpinistes ayant
atteint 8 000 m au Kanchenjunga prsentaient une rponse ventilatoire hypoxique suprieure
celle de 5 autres alpinistes qui ntaient pas parvenus cette altitude.
Cette corrlation est cependant loin dtre universelle. Dans une tude prospective sur 128
personnes ayant effectu des ascensions jusqu des altitudes leves, la mesure de la rponse
ventilatoire hypoxique ne prsentait pas de corrlation positive avec laltitude atteinte, alors
quune mesure de la consommation maximale doxygne au niveau de la mer tait
effectivement corrle (Richalet, Kerome et Bersch, 1988). Cette tude donne galement
penser que la rponse de la frquence cardiaque lhypoxie aigu pourrait tre un prdicteur
utile des performances haute altitude. Dautres tudes, en revanche, ont montr une faible
corrlation entre la rponse ventilatoire hypoxique et les perfor-mances trs haute altitude
(Ward, Milledge et West, 1995).
Linconvnient dun grand nombre de ces tudes est que leurs rsultats sappliquent surtout
des altitudes trs suprieures celles considres ici. Il existe galement de nombreux
exemples dalpinistes qui prsentent une rponse ventilatoire hypoxique moyenne et qui ont
nanmoins de bonnes performances en altitude. Quoi quil en soit, une rponse ventilatoire
hypoxique anormalement basse constitue probablement un facteur de risque pour la tolrance
des altitudes mme relativement modres (comme 4 500 m).
Un moyen de mesurer la rponse ventilatoire hypoxique au niveau de la mer consiste
soumettre le sujet des rinspirations dans un sac rempli initialement de 24% doxygne et de
7% de dioxyde de carbone, le reste tant constitu dazote. Pendant les rinspirations, la
valeur de Pco2 est contrle et maintenue cons-tante au moyen dune drivation variable et
dun absorbeur du dioxyde de carbone. Les rinspirations peuvent tre poursuivies jusqu ce
que la Po2 dans lair inspir tombe environ 40 mmHg (5,3 kPa). La saturation artrielle en
oxygne est mesure en continu au moyen dun oxymtre par impulsions, et la courbe de la
ventilation est tablie en fonction de la saturation (Rebuck et Campbell, 1974). Une autre
manire de mesurer la rponse ventilatoire hypoxique consiste dterminer la pression

inspiratoire pendant une courte priode docclusion des voies ariennes alors que le sujet
respire un mlange sous-oxygn (Whitelaw, Derenne et Milic-Emili, 1975).
Un autre prdicteur possible de la tolrance aux altitudes leves est constitu par la capacit
de travail pendant une hypoxie aigu au niveau de la mer. On considre en effet quune
personne qui nest pas en mesure de tolrer une hypoxie aigu est davantage susceptible
dintolrance lhypoxie chronique, bien que les preuves en faveur ou lencontre de cette
hypothse fassent relativement dfaut. Les physiologistes sovitiques ont retenu la tolrance
lhypoxie aigu comme lun des critres pour la slection des alpinistes de lexpdition
sovitique russie lEverest en 1982 (Gazenko, 1987). On doit noter par ailleurs que les
changements qui se produisent pendant lacclimatement sont si profonds quil ne serait pas
tonnant que les performances pendant une hypoxie aigu prsentent une faible corrlation
avec laptitude travailler pendant une hypoxie chronique.
On peut galement retenir comme prdicteur laccroissement de la pression artrielle
pulmonaire pendant une hypoxie aigu au niveau de la mer. Cette mesure peut tre effectue
rapidement de manire non invasive au moyen dun examen Doppler. La principale
justification de ce test est la corrlation connue entre le dveloppement dun dme
pulmonaire daltitude et le degr de vasoconstriction pulmonaire hypoxique (Ward, Milledge
et West, 1995). Cependant, comme ldme pulmonaire daltitude est peu frquent chez les
personnes travaillant 4 500 m, lutilit pratique de ce test est incertaine.
Le seul moyen dtablir si ces tests de slection des travailleurs ont une valeur pratique est de
faire une tude prospective dans laquelle les rsultats des tests effectus au niveau de la mer
sont corrls une valuation ultrieure de la tolrance aux altitudes leves. Cela pose la
question de la mthode de mesure de cette tolrance. On procde habituellement au moyen de
questionnaires, comme le questionnaire de Lake Louise (Hackett et Oelz, 1992). Les
questionnaires peuvent cependant se rvler peu fia-bles, car les travailleurs ont conscience
que sils admettent une intolrance laltitude, ils risquent de perdre leur emploi. Il est exact
quil existe des signes objectifs de lintolrance laltitude, comme le fait de quitter son
travail, les rles pulmonaires (en tant quindication dun dme pulmonaire infraclinique) ou
une ataxie modre indiquant un dme crbral daltitude infraclinique. Ces signes ne seront
cependant observs que chez les personnes prsentant une grave intolrance laltitude; une
tude prospective effectue uniquement sur ces bases serait ds lors fort peu significative.
Il convient de souligner que la valeur de ces tests de la tolrance au travail haute altitude na
pas t tablie. Toutefois, les consquences conomiques du recrutement dun nombre
substantiel de personnes qui se rvleraient incapables deffectuer un travail satisfaisant en
altitude sont telles quil serait particulirement intressant de disposer de prdicteurs utiles.
Des tudes se poursuivent actuellement en vue de dterminer lesquels de ces prdicteurs sont
fiables et se prtent une application pratique. Des mesures comme la rponse ventilatoire
hypoxique lhypoxie ou la capacit de travail pendant une hypoxie aigu au niveau de la
mer ne prsentent pas de difficult particulire. Elles doivent cependant tre effectues par un
laboratoire professionnel. Enfin, le cot de ces investigations ne se justifie que si les mesures
en question ont une valeur prdictive notable.
Lorganisation des dplacements entre la haute montagne et le niveau de la mer
Il convient de rappeler que le prsent article examine les problmes particuliers qui se posent
lorsque des activits industrielles comme lexploitation minire exigent que des personnes
quittent leur famille installe au niveau de la mer pour travailler des altitudes de lordre de 4
500 m. Ces difficults ne se posent videmment pas lorsque ces personnes vivent en
permanence en altitude.
Llaboration dun programme optimal pour les dplacements entre la haute altitude et le
niveau de la mer est une question dlicate; les programmes qui ont t utiliss jusqu prsent

sont relativement dpourvus de base scientifique, car ils taient fonds essentiellement sur des
considrations sociales comme la dure maximale du sjour en altitude que les travailleurs
taient disposs accepter sans revoir leur famille.
Le principal argument mdical en faveur dun sjour de plusieurs jours conscutifs passs en
haute altitude est lavantage apport par lacclimatement. Un grand nombre de personnes
montrant des symptmes de mal aigu des montagnes aprs une monte en altitude ressentent
une amlioration trs sensible aprs 2 4 jours, ce qui signifie quun acclimatement rapide
sest produit pendant cette priode. On sait par ailleurs que la rponse ventilatoire lhypoxie
prend 7 10 jours pour se stabiliser (Lahiri, 1972; Dempsey et Forster, 1982). Cette
amlioration de la ventilation est lune des principales caractristiques du processus
dacclimatement, de sorte quil est raisonnable de recommander que la priode de travail en
altitude soit de 10 jours au moins.
Les autres caractristiques de lacclimatement aux altitudes leves ncessitent probablement
des priodes bien plus longues pour se manifester. On peut donner comme exemple la
polyglobulie, qui se stabilise aprs plusieurs semaines. On doit prciser cependant que la
valeur physiologique de la polyglobulie est bien moins certaine quon ne le pensait
auparavant. Winslow et Monge (1987) ont montr en fait que les niveaux extrmement levs
de polyglobulie observs parfois chez les rsidents permanents des altitudes de lordre de 4
500 m sont contre-productifs, dans la mesure o il est parfois possible daugmenter la capacit
de travail si lon diminue lhmatocrite en prlevant du sang pendant plusieurs semaines.
Une autre question importante est celle de la rapidit de la dsadaptation. Dans lidal, les
travailleurs ne devraient pas perdre toute ladaptation acquise en altitude lorsquils rejoignent
leur famille au niveau de la mer. Les recherches sur la rapidit de la dsadaptation sont
malheureusement peu nombreuses, quoique certaines mesures semblent montrer que les
changements de la rponse ventilatoire pendant la dsadaptation sont plus lents que pendant
ladaptation (Lahiri, 1972).
Le temps ncessaire pour transporter les travailleurs du niveau de la mer jusquen altitude et
inversement est galement une question pratique prendre en compte. La mine de Collahuasi,
au nord du Chili, nest qu quelques heures de route de la ville ctire dIquique o rsident
normalement la plupart des familles, mais si le travailleur habite Santiago, le voyage peut
prendre plus dune journe. Dans ces conditions, une priode de travail en altitude de 3 4
jours seulement serait videmment inefficace en raison du temps perdu dans les dplacements.
Les facteurs sociaux jouent galement un rle critique dans tous les programmes dactivit
impliquant un loignement de la famille. Mme sil existe des raisons mdicales et
physiologiques de penser que la priode dadaptation optimale doit tre de 14 jours, le fait que
les travailleurs ne soient pas disposs quitter leur famille pour plus de 7 10 jours peut tre
un facteur dterminant. Lexprience acquise montre quun programme de 7 jours en altitude
suivi de 7 jours au niveau de la mer, ou un programme de 10 jours en altitude suivi dune
mme priode au niveau de la mer reprsentent probablement les solutions les plus
acceptables.
On notera quavec ce type de programme la personne ne parvient jamais ni une adaptation
complte en altitude, ni une dsadaptation complte au niveau de la mer; elle passe son
temps osciller entre les deux extrmes, sans jamais retirer tout le bnfice de chaque tat. En
outre, certains travailleurs se plaignent dune extrme fatigue leur retour au niveau de la mer
et passent les 2 3 premiers jours se rtablir. Il est possible quil existe un lien avec la
mauvaise qualit du sommeil, frquente aux altitudes leves. Ces problmes mettent en
lumire notre ignorance des facteurs qui dterminent les meilleurs programmes et soulignent
la ncessit dune poursuite des recherches.

Quel que soit le programme adopt, il est extrmement bnfique que les travailleurs aient la
possibilit de dormir une altitude plus basse que celle du lieu de travail. Cette possibilit
dpend naturellement de la topographie de la rgion: on ne peut pas donner aux travailleurs la
possibilit de dormir plus basse altitude sil faut plusieurs heures pour sy rendre, car cela
entamerait la journe de travail dune manire excessive. En revanche, sil existe quelques
centaines de mtres plus bas un emplacement qui puisse tre atteint en une heure, par
exemple, linstallation de dortoirs cette altitude plus basse sera de nature amliorer la
qualit du sommeil, le confort, le bien-tre et la productivit des travailleurs.
Lenrichissement en oxygne de lair ambiant pour rduire lhypoxie lie laltitude
Les effets nocifs des altitudes leves sont causs par la faible pression partielle doxygne
dans lair. Cela est d au fait que, si la concentration en oxygne est la mme quau niveau de
la mer, la pression baromtrique est en revanche rduite. En altitude, on ne dispose
malheureusement que de possibilits daction limites contre cette agression climatique,
comme la appele Carlos Monge, le pre de la mdecine daltitude au Prou (Monge, 1948).
Une possibilit consiste accrotre la pression baromtrique dans une zone restreinte; cest le
principe du sac de Gamow, qui est parfois utilis pour le traitement durgence du mal des
montagnes. Une pressurisation de zones tendues, telles que des locaux, est cependant
difficile du point de vue technique; le fait de pntrer dans une pice o la pression a t
augmente, ou den sortir, pose galement des problmes mdicaux, par exemple une gne
dans loreille moyenne en cas dobstruction de la trompe dEustache.
On peut galement accrotre la concentration en oxygne de certaines parties du lieu de
travail; cest une solution relativement nouvelle qui est appele un grand avenir (West,
1995). Comme il a t dit plus haut, mme aprs une priode dadaptation de 7 10 jours
une altitude de 4 500 m, il existe une trs forte hypoxie qui continue de rduire la capacit de
travail, les facults mentales et la qualit du sommeil. Il serait donc trs utile de rduire, si
possible, le degr dhypoxie sur certains chantiers.
On peut le faire en ajoutant de loxygne la ventilation normale. Il est remarquable de
constater quel point un enrichissement relativement modeste en oxygne peut donner de
bons rsultats. On a montr que pour chaque augmentation de 1% de la concentration en
oxygne (par exemple de 21 22%) laltitude quivalente tait rduite de 300 m (laltitude
quivalente est celle qui prsente la mme valeur de Po2 dans lair inspir que dans le local
enrichi en oxygne). Ainsi, une altitude de 4 500 m, une augmentation de 21 26% de la
concentration en oxygne rduirait laltitude quivalente de 1 500 m. On aurait donc une
altitude quivalente de 3 000 m, qui est, elle, facilement tolre. Loxygne serait ajout au
systme normal de ventilation du local et ferait donc partie de la climatisation. Il est admis
que les locaux o lon travaille doivent offrir des conditions de temprature et dhumidit
confortables; ds lors, le contrle de la concentration en oxygne peut tre considr comme
une extension logique du contrle exerc par lhumain sur son environnement.
Lenrichissement en oxygne a t rendu possible par la mise sur le march dquipements
relativement peu onreux capables de fournir dimportantes quantits doxygne pratiquement
pur. Lquipement le plus prometteur est un concentrateur doxygne utilisant un tamis
molculaire. Cet appareil absorbe prfrentiellement lazote et produit ainsi partir de lair un
gaz enrichi en oxygne. Il est difficile de produire de loxygne pur avec ce type de
concentrateur, mais on peut obtenir facilement des concentrations doxygne de 90% dans
lazote qui prsentent la mme utilit pour lapplication envisage. Ces dispositifs peuvent
fonctionner de manire continue. En pratique, on utilise en alternance deux tamis
molculaires, lun tant purg tandis que lautre absorbe activement lazote. Ces appareils
ncessitent uniquement une alimentation en nergie lectrique, normalement abondante dans
les mines modernes. Pour donner une indication approximative du cot de lenrichissement en

oxygne, signalons quil est trs facile de se procurer un petit modle commercial produisant
300 litres doxygne 90% par heure. Cet appareil a t mis au point pour produire de
loxygne en vue du traitement domicile des personnes atteintes dune maladie pulmonaire.
Sa puissance est de 350 W et son cot initial de lordre de 2 000 dollars E.-U. Cette machine
suffit lever de 3% la concentration en oxygne dans une pice occupe par une personne,
avec un niveau de ventilation minimal, quoique acceptable. On trouve galement de trs
grands concentrateurs doxygne dans lindustrie de la pte papier. Loxygne liquide
pourrait galement se rvler intressant dans certaines situations.
Dans une exploitation minire, par exemple, il existe plusieurs zones o un enrichissement en
oxygne peut tre envisag. Lune serait le bureau ou la salle de confrence du directeur, o
des dcisions importantes sont prises. En cas de situation de crise, par exemple sil survenait
un accident grave, ces lieux seraient plus propices la rflexion que lenvironnement
hypoxique des autres zones; on sait en effet quune altitude de 4 500 m altre le
fonctionnement du cerveau (Ward, Milledge et West, 1995). Un enrichissement en oxygne
serait galement bnfique dans les laboratoires o lon effectue des mesures de contrle de la
qualit. On peut aussi recourir un enrichissement en oxygne dans les dortoirs pour
amliorer la qualit du sommeil. Il serait facile de concevoir des essais en double aveugle de
lefficacit dun enrichissement en oxygne des altitudes de lordre de 4 500 m; ceux-ci
devraient tre effectus ds que possible.
Les complications pouvant rsulter dun enrichissement en oxygne doivent galement tre
envisages. On a voqu le problme dune aggravation des risques dincendie, mais un
accroissement de 5% de la concentration en oxygne une altitude de 4 500 m cre en fait
une atmosphre prsentant une inflammabilit infrieure celle de lair au niveau de la mer
(West, 1997). Il convient de noter que, si un enrichissement en oxygne accrot la valeur de la
Po2, celle-ci reste trs infrieure celle du niveau de la mer. Linflammabilit dune
atmosphre dpend en effet de deux facteurs (Roth, 1964):
la pression partielle doxygne, trs infrieure dans lair enrichi en altitude par rapport
ce quelle est au niveau de la mer; et
leffet extincteur des composants inertes (cest--dire lazote) de latmosphre.
Cet effet extincteur est lgrement rduit aux altitudes leves, mais le rsultat global est
nanmoins une plus faible inflammabilit. Loxygne pur ou pratiquement pur est
videmment dangereux, et lon devrait prendre les prcautions habituelles pour transfrer
loxygne du concentrateur aux conduites du systme de ventilation.
La perte de lacclimatement laltitude est parfois cite comme un inconvnient de
lenrichissement en oxygne. Mais il nexiste pas fondamentalement de diffrence entre le fait
de pntrer dans une pice dont latmosphre est plus riche en oxygne et celui de
redescendre plus basse altitude. Chacun dormirait plus basse altitude sil pouvait le faire,
et ce nest donc pas un argument contre le recours lenrichissement en oxygne. Il est vrai
que, toutes choses tant gales par ailleurs, une exposition frquente une altitude plus basse
aurait pour effet de diminuer ladaptation une altitude suprieure, mais comme le but final
est dassurer lefficacit du travail laltitude plus leve de la mine, cet objectif pourrait tre
atteint plus facilement grce un enrichissement en oxygne.
On a parfois avanc quen modifiant ainsi latmosphre on risquait daccrotre, sur le plan
juridique, la part de responsabilit revenant linstallation en cas dapparition dune forme de
maladie ayant un rapport avec lhypoxie. En fait, cest lopinion oppose qui parat plus
raisonnable. Une personne victime par exemple dun infarctus du myocarde alors quelle
travaille dans une mine en altitude pourrait prtendre que cest laltitude qui a contribu son
tat, mais lon sait que toute mthode ayant pour rsultat de rduire le stress hypoxique rend
moins probable la survenue des maladies lies laltitude.

Les traitements durgence


Les diffrents types de maladies dues laltitude, comme le mal aigu des montagnes, ldme
pulmonaire daltitude ou ldme crbral daltitude, ont dj t traits dans ce chapitre, de
sorte quil ne reste pas grand chose ajouter, si ce nest que toutes les personnes souffrant
dune maladie lie laltitude devraient tre mises au repos. Cette mesure peut savrer
suffisante dans le cas daffections comme le mal aigu des montagnes. Si lon dispose dun
quipement adquat, on fera respirer de loxygne au patient. Nanmoins, si ltat de celui-ci
ne samliore pas ou sil se dgrade, le retour plus basse altitude sera de loin la solution la
meilleure. En effet, dans toutes les maladies lies laltitude, le sujet ragit en gnral
rapidement un retour une altitude plus modre. Dans les grandes entreprises qui disposent
en permanence de moyens de transport, cela ne prsente pas de difficult.
Les entreprises pourraient prvoir un local pour recevoir une petite enceinte pressurise dans
laquelle on placerait le patient et o de lair serait admis de manire rduire laltitude
quivalente. Dans la pratique, on utilise couramment cette fin un sac en matriau rsistant,
et notamment un modle appel sac de Gamow, daprs le nom de son inventeur. Mais comme
le principal avantage dun tel sac est dtre transportable et que ce critre nest pas
vritablement essentiel lorsquil sagit dune entreprise dune certaine importance, il serait
sans doute prfrable dutiliser une enceinte plus grande et rigide. Celle-ci devrait avoir des
dimensions suffisantes pour quun membre de lquipe soignante puisse y prendre place avec
le patient. Il est videmment essentiel que cette enceinte soit bien ventile. Il est intressant de
noter que cette mthode daccroissement de la pression atmosphrique semble dans certains
cas plus efficace pour le traitement des maladies lies laltitude que ladministration au
patient dune concentration leve doxygne, mais on ignore pourquoi il en est ainsi.
Le mal aigu des montagnes
En gnral, cette affection sattnue spontanment et le patient se sent beaucoup mieux aprs
1 ou 2 jours. On peut rduire son incidence par la prise dactazolamide (Diamox) et ce,
raison de 1 2 comprims de 250 mg par jour avant larrive en altitude, ou seulement
lapparition des symptmes. Mme les personnes prsentant des symptmes attnus ont
constat que la prise dun demi-comprim le soir amliorait frquemment la qualit du
sommeil. Contre les maux de tte, on utilisera laspirine ou le paractamol. Les formes graves
de mal aigu des montagnes peuvent tre traites la dexamthasone, initialement 8 mg, puis
4 mg toutes les 6 heures. Mais la descente une altitude plus basse constitue de loin le
meilleur traitement en cas datteinte srieuse.
Ldme pulmonaire daltitude
Il sagit dune complication potentiellement grave du mal des montagnes, qui doit absolument
tre traite. Dans ce cas galement, la descente reprsente le meilleur traitement. En attendant
lvacuation, ou si celle-ci nest pas possible, on devrait faire respirer de loxygne au patient
ou le placer dans une enceinte pressurise. On administrera de la nifdipine (un inhibiteur
calcique), raison dune dose sublinguale de 10 mg suivie dune dose de 20 mg libration
lente. Il en rsulte une baisse de la pression artrielle pulmonaire; le traitement est souvent
trs efficace, mais le patient doit nanmoins tre ramen une altitude infrieure.
Ldme crbral daltitude
Il sagit dune complication qui peut tre trs grave et qui exige une descente immdiate. En
attendant lvacuation, ou si celle-ci est impossible, on fera respirer de loxygne au patient
ou on le placera dans un environnement hyperbare. On le traitera la dexamthasone,
initialement 8 mg, puis 4 mg toutes les 6 heures.
Comme nous lavons mentionn plus haut, les personnes qui souffrent dune forme grave de
mal aigu des montagnes, ddme pulmonaire daltitude ou ddme crbral daltitude
encourent des risques de rechute si elles retournent des altitudes leves. En consquence,

lorsquun travailleur prsente lune de ces affections, on sefforcera de lui trouver un emploi
plus basse altitude.
LA PRVENTION DES RISQUES PROFESSIONNELS EN ALTITUDE
Walter Dmmer
Le travail en altitude provoque diverses rponses biologiques qui ont t tudies dans le
prsent chapitre. La rponse hyperventilatoire laltitude est de nature accrotre
sensiblement la dose totale de substances dangereuses pouvant tre inhales par des personnes
professionnellement exposes, comparativement aux personnes travaillant dans des conditions
similaires au niveau de la mer. Cela signifie quil convient de rduire les limites dexposition
sur 8 heures employes comme base des normes dexposition. Au Chili, par exemple,
lobservation que la silicose progresse plus rapidement chez les mineurs travaillant en altitude
a conduit rduire le niveau dexposition autoris, exprim en mg/m3, en proportion de la
pression baromtrique sur le lieu de travail. Aux altitudes moyennes, il peut en rsulter une
correction exagre mais favorable au travailleur expos. En revanche, il nest pas ncessaire
de corriger les valeurs limites dexposition (VLE), exprimes en parties par million (ppm), car
la proportion de millimoles de contaminant par mole doxygne dans lair et le nombre de
moles doxygne ncessaires un travailleur restent peu prs constants diffrentes
altitudes, bien que le volume dair conte-nant une mole doxygne varie.
Pour ne pas fausser les rsultats, il est cependant ncessaire dutiliser, pour dterminer la
concentration en ppm, une mthode de mesure volumtrique vraie, comme celle de lappareil
dOrsat ou des indicateurs de Bacharach Fyrite. Les tubes colorimtriques talonns pour des
lectures en ppm ne donnent pas de mesure vritablement volumtrique, car leurs indications
sont fournies en fait par une raction chimique entre le contaminant atmosphrique et un
ractif. On sait que, dans toutes les ractions chimiques, les substances se combinent
proportionnellement au nombre de moles en prsence et non proportionnellement aux
volumes. La pompe air actionne la main aspire un volume dair constant dans le tube,
quelle que soit laltitude. Aux altitudes plus leves, ce volume contiendra une masse plus
faible de contaminant, ce qui donnera une lecture infrieure la concentration volumtrique
effective en ppm (Leichnitz, 1977). Les lectures devront donc tre corriges en multipliant la
valeur releve par la pression baromtrique au niveau de la mer et en divisant le rsultat par la
pression baromtrique lemplacement du prlvement, et cela en employant les mmes
units (Torr ou mbar, par exemple) pour les deux pressions.
Echantillonneurs diffusion. Les lois de la diffusion des gaz indiquent que lefficacit de
rtention des chantillonneurs diffusion est indpendante des variations de la pression
baromtrique. Les travaux exprimentaux de Lindenboom et Palmes (1983) montrent que
dautres facteurs, qui restent dterminer, influencent le prlvement de NO2 aux pressions
rduites. Lerreur est denviron 3,3% une altitude quivalente de 3 300 m, et de 8,5% 5
400 m. Les causes de cette variation et les effets de laltitude sur dautres gaz et vapeurs
appellent des tudes plus pousses.
On ne dispose pas dinformations en ce qui concerne les effets de laltitude sur les dtecteurs
de gaz portatifs talonns en ppm, qui sont quips de capteurs lectrochimiques diffusion,
mais on peut raisonnablement supposer quils ncessitent la mme correction que les tubes
colorimtriques. La meilleure mthode serait manifestement de les talonner en altitude avec
un gaz dessai de concentration connue.
Les principes de fonctionnement et de mesure des instruments lectroniques devraient tre
examins attentivement afin de dterminer si ces instruments doivent subir un nouvel
talonnage lorsquils sont utiliss en altitude.
Pompes dchantillonnage. Ces pompes sont gnralement volumtriques cest--dire
quelles dplacent un volume dtermin chaque tour mais comme elles constituent

habituellement le dernier lment de la chane de prlvement, le volume dair effectivement


aspir est affect par les pertes de charge causes par les filtres, la tuyauterie, le dbitmtre et
les autres lments qui font partie de la chane. Les rotamtres indiqueront un dbit infrieur
au dbit effectif.
La meilleure solution au problme de lchantillonnage en altitude consiste talonner le
systme dchantillonnage sur le lieu mme du prlvement, ce qui vite davoir effectuer
des corrections. Un laboratoire dtalonnage film bulles, de la taille dun porte-documents,
est disponible auprs des fabricants de pompes dchantillonnage. Cet quipement peut
facilement tre transport sur place; il permet un talonnage rapide en conditions relles et
comporte mme une imprimante qui permet un enregistrement continu des rsultats.
Les limites dexposition et les horaires de travail
Les valeurs limites dexposition (VLE) ont t tablies pour une journe de travail normale de
8 heures et une semaine de travail normale de 40 heures. La tendance actuelle, en ce qui
concerne le travail en altitude, consiste travailler un plus grand nombre dheures pendant un
nombre de jours dtermin, puis prvoir un retour vers la ville la plus proche pour une
priode de repos prolonge, de manire maintenir la dure moyenne de travail dans la limite
lgale, qui est au Chili de 48 heures par semaine.
En cas dcart par rapport lhoraire de travail quotidien normal de 8 heures, il conviendra
dtudier sil existe une accumulation de substances toxiques dans lorganisme en raison de
laccroissement de la dure dexposition et de la rduction des temps de dtoxification.
La rglementation chilienne en matire de sant au travail a adopt le modle de Brief et
Scala dcrit par Paustenbach (1985) pour rduire les VLE dans le cas dun horaire de travail
prolong. En altitude, on devrait galement effectuer une correction pour tenir compte de la
pression baromtrique; il en rsulte habituellement des rductions trs substantielles des
limites dexposition admissibles.
Dans le cas de risques cumulatifs non soumis aux mcanismes de la dtoxification, comme
pour la silice, la correction pour tenir compte de lallongement des horaires devrait tre
directement proportionnelle au nombre dheures effectivement travailles au-del du nombre
habituel de 2 000 heures par an.
Les risques physiques
Bruit. Le niveau de pression acoustique produit par un bruit dune intensit donne est
directement li la densit de lair; il en va de mme pour la quantit dnergie transmise. Il
sensuit quen altitude la lecture fournie par un sonomtre et leffet du bruit sur loreille
interne sont rduits de la mme manire, de sorte quil nest pas ncessaire de procder une
correction.
Accidents. Lhypoxie a une action prononce sur le systme nerveux central en rduisant les
temps de rponse et en troublant la vision. On doit donc sattendre une augmentation du
nombre des accidents. Au-dessus de 3 000 m, un apport doxygne aura un effet bnfique sur
les performances des personnes occupes des tches dlicates.
Mise en garde relative au prlvement dair
Le contrle et la prservation de la scurit des travailleurs exigent de prendre particulirement en
compte les environnements en altitude. On peut sattendre que les conditions rgnant grande
altitude influencent la prcision des instruments de prlvement et de mesure talonns pour une
utilisation au niveau de la mer. Les chantillonneurs actifs, par exemple, utilisent une pompe pour
aspirer un certain volume dair et le faire dposer sur un collecteur. Il est indispensable que le
dbit de la pompe soit mesur avec prcision pour pouvoir dterminer avec exactitude le volume
dair aspir et, par consquent, la concentration du contaminant. Les talonnages du dbit sont
souvent effectus au niveau de la mer, mais ils peuvent tre affects par les variations de la densit

de lair mesure que laltitude augmente; les mesures effectues ensuite en altitude ne seront donc
pas valables. La prcision des instruments de prlvement et de mesure peut galement tre
affecte en altitude par les variations de la temprature et de lhumidit relative. Dans lvaluation
de lexposition des travailleurs des substances inhales, on doit tenir compte dun facteur
supplmentaire, savoir laccroissement de la ventilation pulmonaire avec lacclimatement.
Comme la ventilation augmente nettement aprs une monte en altitude, les travailleurs peuvent
tre exposs des doses totales excessives de contaminants inhals, mme si les concentrations
mesures sont infrieures aux valeurs limites dexposition.
Kenneth I. Berger et William N. Rom
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