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Le mcanisme
Le stimulus de laccroissement de la ventilation haute altitude prend largement et presque
exclusivement naissance dans un tissu qui contrle la pression doxygne dans le sang artriel
et qui est contenu dans un organe appel corpuscule carotidien, de la grosseur dune tte
dpingle environ, situ la jonction de chacune des deux artres carotides, au niveau de
langle de la mchoire. Si la pression doxygne dans le sang artriel diminue, des cellules du
corpuscule carotidien analogues aux cellules nerveuses (cellules chmorceptrices) du
corpuscule carotidien dclent cette diminution et ragissent en augmentant la frquence des
dcharges le long du neuvime nerf crnien qui conduit les impulsions directement au centre
respiratoire du tronc crbral. Lorsque le centre respiratoire reoit un nombre accru
dimpulsions, il stimule une augmentation de la frquence et de lamplitude de la respiration
par des voies nerveuses complexes qui activent le diaphragme et les muscles de la paroi
thoracique. Il en rsulte une augmentation de la quantit dair ventile par les poumons,
comme il ressort de la figure 37.2, ce qui a pour effet de rtablir la pression doxygne
artriel. Si un sujet respire de loxygne ou un air enrichi en oxygne, cest linverse qui se
produit. La frquence des impulsions des cellules chmorceptrices diminue, ce qui rduit la
frquence des dcharges nerveuses vers le centre respiratoire et ralentit la respiration. Ces
petits organes, situs de part et dautre du cou, sont trs sensibles aux faibles variations de la
pression doxygne dans le sang. De plus, ils sont presque entirement responsables du
maintien de la quantit doxygne dans lorganisme, car lorsquils sont tous deux
endommags ou supprims, la ventilation naugmente plus lorsque la teneur du sang en
oxygne diminue. La pression doxygne artriel joue donc un grand rle dans le contrle de
la respiration: une diminution de la concentration doxygne conduit une augmentation de la
respiration, et une augmentation de cette concentration entrane une diminution de la
respiration. Dans chaque cas, le rsultat correspond effectivement leffort fait par
lorganisme pour maintenir les niveaux doxygne sanguin sensiblement constants.
Figure 37.2 Squence des vnements dans l'acclimatement
PB = 760 (ea/7924)
o a est laltitude exprime en mtres. En fait, la relation entre la pression baromtrique et
laltitude est galement influence par dautres facteurs comme la distance de lquateur et la
saison. West et Lahiri (1984) ont constat que les mesures directes de la pression
baromtrique au voisinage de lquateur et au sommet de lEverest (8 848 m) donnaient des
valeurs suprieures aux prdictions fondes sur latmosphre standard de lOrganisation de
laviation civile internationale (OACI). Les conditions atmosphriques et la temprature
affectent elles aussi la relation entre la pression baromtrique et laltitude, dans la mesure o
un systme atmosphrique de basse pression peut rduire la pression, avec pour rsultat que
les personnes sjournant en haute altitude se trouvent physiologiquement des altitudes
encore plus leves. Comme la pression partielle de loxygne inspir (Po2) reste
constamment gale 20,93% environ de la pression baromtrique, le principal dterminant de
la Po2 dans lair inspir une altitude quelconque est la pression baromtrique. Loxygne
inspir diminue donc lorsque laltitude augmente en raison de la diminution de la pression
baromtrique, comme le montre la figure 37.5.
Figure 37.5 Effets de l'altitude sur la pression baromtrique et la Po2 dans l'air inspir
La temprature et le rayonnement ultraviolet changent galement aux altitudes leves: la
temprature dcrot lorsque laltitude augmente, raison denviron 6,5 C par 1 000 m, alors
que le rayonnement ultraviolet augmente denviron 4% par 300 m en raison de la rarfaction
des nuages, du brouillard et de la vapeur deau. En outre, jusqu 75% du rayonnement
ultraviolet peut tre reflt par la neige, ce qui accrot encore son action haute altitude. La
survie dans ces environnements dpend ds lors de ladaptation chacun de ces lments et
des mesures de protection prises leur encontre.
Lacclimatement
Si les montes rapides jusqu des altitudes leves peuvent souvent entraner la mort, les
montes lentes telles que les pratiquent les montagnards peuvent tre envisages
favorablement lorsquelles saccompagnent de mesures physiologiques compensatoires.
Ladaptation aux altitudes leves vise maintenir un approvisionnement suffisant en
oxygne pour rpondre aux demandes mtaboliques malgr la diminution de la Po2 dans lair
inspir. La ralisation de cet objectif ncessite des modifications dans tous les systmes
organiques participant labsorption de loxygne dans le corps, sa distribution aux organes
quil alimente et son transfert dans les tissus.
Ltude du processus dabsorption et de distribution de loxygne ncessite une connaissance
des facteurs qui dterminent la teneur du sang en oxygne. Lorsque lair pntre dans les
alvoles, la Po2 de lair inspir diminue jusqu un nouveau niveau (appel Po2 alvolaire)
sous leffet de deux facteurs: laugmentation de la pression partielle de la vapeur deau par
suite de lhumidification de lair inspir et laugmentation de la pression partielle du dioxyde
de carbone (Pco2) du fait de lvacuation du CO2. A partir des alvoles, loxygne diffuse
travers la membrane alvolo-capillaire pour parvenir jusquau sang en raison de lexistence
dun gradient entre la Po2 alvolaire et la Po2 dans le sang. Lessentiel de loxygne prsent
dans le sang se fixe sur lhmoglobine (oxyhmoglobine). La teneur en oxygne est donc
directement lie la fois la concentration dhmoglobine dans le sang et au pourcentage de
sites de fixation de loxygne sur lhmoglobine qui sont saturs en oxygne (saturation de
loxyhmoglobine). Il est donc essentiel de comprendre la relation entre la Po2 du sang artriel
et la saturation de loxyhmoglobine pour comprendre quels sont les lments qui dterminent
la teneur du sang en oxygne. La figure 37.6 illustre la courbe de dissociation de
loxyhmoglobine. Lorsque laltitude augmente, la Po2 dans lair inspir diminue; par
consquent, la Po2 du sang artriel ainsi que la saturation de loxyhmoglobine diminuent
galement. Chez les sujets normaux, les altitudes suprieures 3 000 m sont associes une
diminution de la Po2 du sang artriel suffisante pour que la saturation de loxyhmoglobine
tombe au-dessous de 90%, sur la portion forte pente de la courbe de dissociation de
loxyhmoglobine; on peut prvoir que lorsquon slvera encore en altitude, il en rsultera
une dsaturation sensible en labsence de mcanismes compensatoires.
Figure 37.6 Courbe de dissociation de l'oxyhmoglobine
Les adaptations ventilatoires qui se produisent haute altitude protgent la pression partielle
doxygne dans le sang artriel contre les effets dune diminution des niveaux doxygne
ambiants et peuvent tre rparties en variations aigus, subaigus et chroniques. Une monte
trs rapide jusqu des altitudes leves produit une diminution de la Po2 dans lair inspir qui
entrane son tour une diminution de la Po2 dans le sang artriel (hypoxie). Pour rduire au
minimum les effets de la diminution de la Po2 dans lair inspir sur la saturation de
loxyhmoglobine artrielle, lhypoxie qui se produit haute altitude dclenche un
accroissement de la ventilation par lintermdiaire du corpuscule carotidien (rponse
ventilatoire hypoxique). Lhyperventilation accrot lvacuation du dioxyde de carbone, ce qui
provoque une diminution de la pression partielle de dioxyde de carbone (Pco2) dans le sang
artriel, puis dans lalvole pulmonaire. La diminution de la Pco2 alvolaire permet une
augmentation de la Po2 alvolaire et, par voie de consquence, de la Po2 et de la concentration
en O2 dans le sang artriel. Laugmentation de llimination du dioxyde de carbone provoque
cependant aussi une diminution de la concentration des ions hydrogne ([H+]) dans le sang qui
conduit lapparition dune alcalose; celle-ci inhibe la rponse ventilatoire hypoxique. Cest
ainsi que lors dune monte rapide haute altitude, il y a un brusque accroissement de la
ventilation modul par lapparition dune alcalose dans le sang.
Dans les jours qui suivent la monte en altitude, il se produit de nouveaux changements de la
ventilation, appels communment acclimatement ventilatoire. La ventilation continue
daugmenter dans les semaines qui suivent. Ce nouvel accroissement de la ventilation
saccompagne dune compensation de lalcalose aigu par les reins sous la forme dune
limination dions bicarbonate, laquelle augmente son tour la concentration dions [H+] dans
le sang. On pensait initialement que la compensation rnale de lalcalose supprimait leffet
inhibiteur de cette alcalose sur la rponse ventilatoire hypoxique, ce qui permettrait celle-ci
de dvelopper tout son potentiel. Les mesures du pH sanguin ont cependant rvl que
lalcalose persiste malgr laccroissement de la ventilation. Parmi les autres mcanismes
possibles, on peut envisager: 1) un retour la normale du pH du liquide cphalo-rachidien
entourant le centre respiratoire dans la moelle malgr la persistance dune alcalose srique; 2)
une sensibilit accrue du corpuscule carotidien lhypoxie; 3) une rponse accrue du
mcanisme de contrle respiratoire au CO2. Lorsque lacclimatement ventilatoire sest
produit, lhyperventilation et la rponse ventilatoire hypoxique persistent pendant plusieurs
jours aprs le retour des altitudes plus basses, et cela malgr la disparition de lhypoxie.
De nouveaux changements ventilatoires apparaissent aprs plusieurs annes passes haute
altitude. Les mesures sur des personnes nes ces altitudes ont montr une baisse de la
rponse ventilatoire hypoxique par rapport aux valeurs obtenues pour les sujets acclimats,
sans quon revienne pour autant aux valeurs observes chez les sujets vivant au niveau de la
mer. Le mca-nisme de la diminution de la rponse ventilatoire hypoxique est inconnu, mais il
pourrait tre li une hypertrophie du corpuscule carotidien ou au dveloppement dautres
mcanismes dadaptation en vue de prserver loxygnation des tissus, comme un
accroissement de la densit capillaire, de la capacit dchanges gazeux des tissus, du nombre
et de la densit des mitochondries ou de la capacit vitale.
Outre son effet sur la ventilation, lhypoxie provoque galement une constriction du muscle
lisse vasculaire dans les artres pulmonaires (vasoconstriction hypoxique). Laugmentation de
la rsistance du systme vasculaire pulmonaire et de la pression artrielle pulmonaire qui
sensuit loigne le sang des alvoles hypoventiles faible Po2 alvolaire pour le diriger vers
les alvoles mieux ventiles. La perfusion artrielle pulmonaire est ainsi adapte aux lments
des poumons qui sont bien ventils, ce qui fournit un nouveau moyen de prserver la Po2 du
sang artriel.
Lapport doxygne aux tissus est galement amlior par ladaptation des systmes cardiovasculaire et hmatologique. A la premire monte en haute altitude, la frquence cardiaque
augmente, ce qui entrane une augmentation du dbit cardiaque. Sur une priode de plusieurs
jours, le dbit cardiaque sabaisse en raison dune diminution du volume de plasma cause par
les pertes deau accrues qui se produisent aux altitudes leves. Par la suite, laccroissement
de la production drythropotine conduit une lvation de la concentration dhmoglobine
qui amliore la capacit de transport doxygne par le sang. Le maintien de loxygnation des
tissus peut tre favoris non seulement par laccroissement des niveaux dhmoglobine, mais
aussi par des changements dans laffinit de loxygne pour lhmoglobine. On pourrait
sattendre un dcalage vers la droite de la courbe de dissociation de loxyhmoglobine parce
quun tel dcalage favori-serait les dgagements doxygne dans les tissus. Les donnes
recueillies au sommet de lEverest et dans des expriences en chambre hyperbare simulant
cette altitude suggrent cependant que la courbe est dcale vers la gauche (West et Lahiri,
1984; West et Wagner, 1980; West, Boyer, Graber et coll., 1983). Un dcalage vers la gauche
signifierait que les dgagements doxygne dans les tissus sont rendus plus difficiles, mais
cela pourrait nanmoins tre avantageux aux altitudes extrmes, car labsorption doxygne
par les poumons serait facilite malgr une trs forte rduction de la Po2 dans lair inspir (43
mmHg au sommet de lEverest et 149 mmHg au niveau de la mer).
Le dernier maillon de la chane de lapprovisionnement des tissus en oxygne est constitu
par labsorption et lutilisation de loxygne au niveau cellulaire. Dun point de vue thorique,
deux adaptations sont possibles. Premirement, la distance parcourir par loxygne pour
diffuser lextrieur du vaisseau sanguin vers le site intracellulaire responsable du
mtabolisme oxydatif, les mitochondries, peut tre rduite au minimum. Deuximement, il
peut se produire des transformations biochimiques qui amliorent la fonction mitochondriale.
La rduction au minimum de la distance de diffusion a t suggre par des tudes qui
montrent soit une augmentation de la densit capillaire, soit une augmentation de la densit
mitochondriale dans les tissus musculaires. On ne sait pas si ces changements refltent un
recrutement ou un dveloppement des capillaires et des mitochondries, ou sil sagit dun
artefact d une atrophie musculaire. Dans chacun des deux cas, la distance entre les
capillaires et les mitochondries diminuerait, ce qui faciliterait la diffusion de loxygne.
Laccroissement des concentrations de myoglobine est lune des transformations
biochimiques susceptibles damliorer la fonction mitochondriale. La myoglobine est une
protine intracellulaire qui fixe loxygne aux faibles valeurs de la Po2 dans les tissus et qui
facilite la diffusion de loxygne dans les mitochondries. La concentration de myoglobine
augmente avec lentranement et prsente une corrlation avec la capacit de travail arobique
des cellules musculaires. Ces adaptations sont thoriquement bnfiques, mais on manque de
preuves dcisives cet gard.
Les descriptions rapportes par les premiers explorateurs de la montagne font tat de
changements dans les fonctions crbrales. On a dcrit une diminution des facults motrices,
sensorielles et cognitives, y compris une diminution de laptitude apprendre de nouvelles
tches et une difficult prsenter verbalement des informations. Ces dficits peuvent altrer
le jugement et conduire une irritabilit, ce qui est de nature aggraver les problmes
rencontrs aux altitudes leves. Aprs le retour en plaine, ces dficits sattnuent au terme
chargeuses et les camions, qualifications que la main-duvre locale ne possde pas toujours.
Une troisime raison tient lconomie du dveloppement de ces mines. Alors quauparavant
des villes entires taient cres au voisinage de la mine pour loger les familles des
travailleurs avec linfrastructure ncessaire, comme les coles ou les hpitaux, on estime
maintenant prfrable que les familles vivent en plaine et que les travailleurs effectuent le
dplacement jusquaux mines. Les raisons ne sont pas uniquement dordre conomique; en
effet, la qualit de la vie est moins bonne 4 500 m quelle ne lest plus bas (la croissance des
enfants y est plus lente, par exemple). La dcision de laisser les familles en plaine et de
dplacer les travailleurs en altitude repose donc sur une base socio-conomique solide.
Le dplacement dune main-duvre du niveau de la mer des altitudes de lordre de 4 500 m
pose un grand nombre de problmes mdicaux, dont une bonne part demeurent mal compris.
Il est certain que, chez la plupart des personnes qui passent du niveau de la mer une altitude
de 4 500 m, on voit apparatre dans un premier temps certains des symptmes du mal aigu des
montagnes. La tolrance laltitude samliore souvent aprs les 2 ou 3 premiers jours. Mais
la forte hypoxie ces altitudes prsente plusieurs effets nocifs pour lorganisme; la capacit
de travail maximale est rduite et les personnes se fatiguent plus rapidement. Lefficacit
mentale est affecte elle aussi, et de nombreuses personnes estiment quelles ont davantage de
difficult se concentrer. Le sommeil est souvent de mauvaise qualit, avec de frquents
rveils et une respiration priodique (la respiration crot et dcrot 3 ou 4 fois par minute), de
sorte que la Po2 dans le sang artriel tombe des niveaux peu levs aprs les priodes
dapne ou de respiration rduite.
La tolrance laltitude varie largement selon les individus, et il est souvent trs difficile de
prvoir quels seront ceux qui prsenteront une intolrance. Un nombre apprciable de ceux
qui dsireraient travailler 4 500 m constatent quils sont incapables de le faire ou que la
qualit de la vie y est si mdiocre quils refusent de rester. Des questions telles que la
slection des travailleurs susceptibles de tolrer des altitudes leves, ou lorganisation
dhoraires faisant alterner travail en altitude et sjour au niveau de la mer, sont relativement
nouvelles et encore mal connues.
Lexamen mdical dembauche
En plus de lexamen dembauche habituel, on devrait accorder une attention spciale au
systme cardio-respiratoire, tant donn que le travail en altitude sollicite fortement les
systmes respiratoire et cardio-vasculaire. Des affections comme un dbut de bronchite
chronique et lasthme seront bien plus invalidantes haute altitude, en raison des niveaux
levs de ventilation, et lon devrait sattacher spcialement leur dpistage. Un gros fumeur
prsentant des symptmes de bronchite aura vraisemblablement des difficults tolrer les
altitudes leves. On devrait effectuer un examen spiromtrique forc en plus de lexamen
thoracique habituel comprenant une radiographie du thorax. On effectuera si possible une
preuve deffort, car laltitude a pour effet dexa-cerber une intolrance leffort.
Le systme cardio-vasculaire devrait tre examin avec soin; on prvoira si possible un
lectrocardiogramme deffort. On procdera galement des numrations globulaires, de
manire exclure les personnes prsentant des niveaux inhabituels danmie ou de
polyglobulie.
Par ailleurs, comme la vie haute altitude a souvent pour effet daccrotre la tension
psychologique, on devrait examiner soi-gneusement les antcdents des candidats de manire
exclure ceux qui auraient prsent par le pass des problmes de comportement. Dans de
nombreuses mines modernes daltitude, la consommation dalcool est interdite. Enfin, les
problmes gastro-intestinaux tant frquents chez certaines personnes aux altitudes leves,
celles qui ont dj souffert de dyspepsie pourraient avoir des difficults sacclimater.
La slection des travailleurs du point de vue de la tolrance laltitude
En plus de la recherche des personnes souffrant dune maladie respiratoire ou cardiaque et qui
risquent de rencontrer des difficults haute altitude, il serait trs utile deffectuer des tests
pour slectionner celles qui sont susceptibles de bien sadapter laltitude. Malheureusement,
on ne dispose pour linstant que dinformations limites sur les prdicteurs de la tolrance aux
altitudes leves, quoique dimportants travaux soient effectus dans ce domaine.
Lexprience professionnelle antrieure constitue probablement le meilleur prdicteur de la
tolrance aux altitudes leves. Si une personne a pu travailler pendant plusieurs semaines 4
500 m sans problme apprciable, il est trs probable quelle pourra le faire nouveau. De
mme, celui qui a tent de travailler en altitude et constat quil ne pouvait pas le supporter
aura trs probablement la mme difficult la fois suivante. Dans la slection du personnel, on
devrait donc accorder une grande importance au bon droulement dune priode demploi
antrieure en altitude. Il va de soi que ce critre ne saurait tre appliqu strictement, car
personne ne pourrait alors tre choisi pour un premier emploi en altitude.
Lamplitude de la rponse ventilatoire lhypoxie est un autre prdicteur possible. Cette
rponse peut tre mesure au niveau de la mer en faisant respirer au candidat une faible
concentration doxygne et en mesurant laccroissement de la ventilation. Il semble que les
personnes prsentant une rponse ventilatoire hypoxique relativement faible tolrent mal les
altitudes leves. Schoene (1982) a montr, par exemple, que 14 alpinistes prsentaient des
rponses ventilatoires hypoxiques sensiblement plus leves que celles de 10 tmoins.
Dautres mesures faites lors de lexpdition mdicale amricaine de 1981 lEverest ont
montr que la rponse ventilatoire hypoxique mesure avant et pendant lexpdition prsentait
une bonne corrlation avec les performances trs haute altitude (Schoene, Lahiri, Hackett et
coll., 1984). Masuyama, Kimura, Sugita et coll. (1986) ont indiqu que 5 alpinistes ayant
atteint 8 000 m au Kanchenjunga prsentaient une rponse ventilatoire hypoxique suprieure
celle de 5 autres alpinistes qui ntaient pas parvenus cette altitude.
Cette corrlation est cependant loin dtre universelle. Dans une tude prospective sur 128
personnes ayant effectu des ascensions jusqu des altitudes leves, la mesure de la rponse
ventilatoire hypoxique ne prsentait pas de corrlation positive avec laltitude atteinte, alors
quune mesure de la consommation maximale doxygne au niveau de la mer tait
effectivement corrle (Richalet, Kerome et Bersch, 1988). Cette tude donne galement
penser que la rponse de la frquence cardiaque lhypoxie aigu pourrait tre un prdicteur
utile des performances haute altitude. Dautres tudes, en revanche, ont montr une faible
corrlation entre la rponse ventilatoire hypoxique et les perfor-mances trs haute altitude
(Ward, Milledge et West, 1995).
Linconvnient dun grand nombre de ces tudes est que leurs rsultats sappliquent surtout
des altitudes trs suprieures celles considres ici. Il existe galement de nombreux
exemples dalpinistes qui prsentent une rponse ventilatoire hypoxique moyenne et qui ont
nanmoins de bonnes performances en altitude. Quoi quil en soit, une rponse ventilatoire
hypoxique anormalement basse constitue probablement un facteur de risque pour la tolrance
des altitudes mme relativement modres (comme 4 500 m).
Un moyen de mesurer la rponse ventilatoire hypoxique au niveau de la mer consiste
soumettre le sujet des rinspirations dans un sac rempli initialement de 24% doxygne et de
7% de dioxyde de carbone, le reste tant constitu dazote. Pendant les rinspirations, la
valeur de Pco2 est contrle et maintenue cons-tante au moyen dune drivation variable et
dun absorbeur du dioxyde de carbone. Les rinspirations peuvent tre poursuivies jusqu ce
que la Po2 dans lair inspir tombe environ 40 mmHg (5,3 kPa). La saturation artrielle en
oxygne est mesure en continu au moyen dun oxymtre par impulsions, et la courbe de la
ventilation est tablie en fonction de la saturation (Rebuck et Campbell, 1974). Une autre
manire de mesurer la rponse ventilatoire hypoxique consiste dterminer la pression
inspiratoire pendant une courte priode docclusion des voies ariennes alors que le sujet
respire un mlange sous-oxygn (Whitelaw, Derenne et Milic-Emili, 1975).
Un autre prdicteur possible de la tolrance aux altitudes leves est constitu par la capacit
de travail pendant une hypoxie aigu au niveau de la mer. On considre en effet quune
personne qui nest pas en mesure de tolrer une hypoxie aigu est davantage susceptible
dintolrance lhypoxie chronique, bien que les preuves en faveur ou lencontre de cette
hypothse fassent relativement dfaut. Les physiologistes sovitiques ont retenu la tolrance
lhypoxie aigu comme lun des critres pour la slection des alpinistes de lexpdition
sovitique russie lEverest en 1982 (Gazenko, 1987). On doit noter par ailleurs que les
changements qui se produisent pendant lacclimatement sont si profonds quil ne serait pas
tonnant que les performances pendant une hypoxie aigu prsentent une faible corrlation
avec laptitude travailler pendant une hypoxie chronique.
On peut galement retenir comme prdicteur laccroissement de la pression artrielle
pulmonaire pendant une hypoxie aigu au niveau de la mer. Cette mesure peut tre effectue
rapidement de manire non invasive au moyen dun examen Doppler. La principale
justification de ce test est la corrlation connue entre le dveloppement dun dme
pulmonaire daltitude et le degr de vasoconstriction pulmonaire hypoxique (Ward, Milledge
et West, 1995). Cependant, comme ldme pulmonaire daltitude est peu frquent chez les
personnes travaillant 4 500 m, lutilit pratique de ce test est incertaine.
Le seul moyen dtablir si ces tests de slection des travailleurs ont une valeur pratique est de
faire une tude prospective dans laquelle les rsultats des tests effectus au niveau de la mer
sont corrls une valuation ultrieure de la tolrance aux altitudes leves. Cela pose la
question de la mthode de mesure de cette tolrance. On procde habituellement au moyen de
questionnaires, comme le questionnaire de Lake Louise (Hackett et Oelz, 1992). Les
questionnaires peuvent cependant se rvler peu fia-bles, car les travailleurs ont conscience
que sils admettent une intolrance laltitude, ils risquent de perdre leur emploi. Il est exact
quil existe des signes objectifs de lintolrance laltitude, comme le fait de quitter son
travail, les rles pulmonaires (en tant quindication dun dme pulmonaire infraclinique) ou
une ataxie modre indiquant un dme crbral daltitude infraclinique. Ces signes ne seront
cependant observs que chez les personnes prsentant une grave intolrance laltitude; une
tude prospective effectue uniquement sur ces bases serait ds lors fort peu significative.
Il convient de souligner que la valeur de ces tests de la tolrance au travail haute altitude na
pas t tablie. Toutefois, les consquences conomiques du recrutement dun nombre
substantiel de personnes qui se rvleraient incapables deffectuer un travail satisfaisant en
altitude sont telles quil serait particulirement intressant de disposer de prdicteurs utiles.
Des tudes se poursuivent actuellement en vue de dterminer lesquels de ces prdicteurs sont
fiables et se prtent une application pratique. Des mesures comme la rponse ventilatoire
hypoxique lhypoxie ou la capacit de travail pendant une hypoxie aigu au niveau de la
mer ne prsentent pas de difficult particulire. Elles doivent cependant tre effectues par un
laboratoire professionnel. Enfin, le cot de ces investigations ne se justifie que si les mesures
en question ont une valeur prdictive notable.
Lorganisation des dplacements entre la haute montagne et le niveau de la mer
Il convient de rappeler que le prsent article examine les problmes particuliers qui se posent
lorsque des activits industrielles comme lexploitation minire exigent que des personnes
quittent leur famille installe au niveau de la mer pour travailler des altitudes de lordre de 4
500 m. Ces difficults ne se posent videmment pas lorsque ces personnes vivent en
permanence en altitude.
Llaboration dun programme optimal pour les dplacements entre la haute altitude et le
niveau de la mer est une question dlicate; les programmes qui ont t utiliss jusqu prsent
sont relativement dpourvus de base scientifique, car ils taient fonds essentiellement sur des
considrations sociales comme la dure maximale du sjour en altitude que les travailleurs
taient disposs accepter sans revoir leur famille.
Le principal argument mdical en faveur dun sjour de plusieurs jours conscutifs passs en
haute altitude est lavantage apport par lacclimatement. Un grand nombre de personnes
montrant des symptmes de mal aigu des montagnes aprs une monte en altitude ressentent
une amlioration trs sensible aprs 2 4 jours, ce qui signifie quun acclimatement rapide
sest produit pendant cette priode. On sait par ailleurs que la rponse ventilatoire lhypoxie
prend 7 10 jours pour se stabiliser (Lahiri, 1972; Dempsey et Forster, 1982). Cette
amlioration de la ventilation est lune des principales caractristiques du processus
dacclimatement, de sorte quil est raisonnable de recommander que la priode de travail en
altitude soit de 10 jours au moins.
Les autres caractristiques de lacclimatement aux altitudes leves ncessitent probablement
des priodes bien plus longues pour se manifester. On peut donner comme exemple la
polyglobulie, qui se stabilise aprs plusieurs semaines. On doit prciser cependant que la
valeur physiologique de la polyglobulie est bien moins certaine quon ne le pensait
auparavant. Winslow et Monge (1987) ont montr en fait que les niveaux extrmement levs
de polyglobulie observs parfois chez les rsidents permanents des altitudes de lordre de 4
500 m sont contre-productifs, dans la mesure o il est parfois possible daugmenter la capacit
de travail si lon diminue lhmatocrite en prlevant du sang pendant plusieurs semaines.
Une autre question importante est celle de la rapidit de la dsadaptation. Dans lidal, les
travailleurs ne devraient pas perdre toute ladaptation acquise en altitude lorsquils rejoignent
leur famille au niveau de la mer. Les recherches sur la rapidit de la dsadaptation sont
malheureusement peu nombreuses, quoique certaines mesures semblent montrer que les
changements de la rponse ventilatoire pendant la dsadaptation sont plus lents que pendant
ladaptation (Lahiri, 1972).
Le temps ncessaire pour transporter les travailleurs du niveau de la mer jusquen altitude et
inversement est galement une question pratique prendre en compte. La mine de Collahuasi,
au nord du Chili, nest qu quelques heures de route de la ville ctire dIquique o rsident
normalement la plupart des familles, mais si le travailleur habite Santiago, le voyage peut
prendre plus dune journe. Dans ces conditions, une priode de travail en altitude de 3 4
jours seulement serait videmment inefficace en raison du temps perdu dans les dplacements.
Les facteurs sociaux jouent galement un rle critique dans tous les programmes dactivit
impliquant un loignement de la famille. Mme sil existe des raisons mdicales et
physiologiques de penser que la priode dadaptation optimale doit tre de 14 jours, le fait que
les travailleurs ne soient pas disposs quitter leur famille pour plus de 7 10 jours peut tre
un facteur dterminant. Lexprience acquise montre quun programme de 7 jours en altitude
suivi de 7 jours au niveau de la mer, ou un programme de 10 jours en altitude suivi dune
mme priode au niveau de la mer reprsentent probablement les solutions les plus
acceptables.
On notera quavec ce type de programme la personne ne parvient jamais ni une adaptation
complte en altitude, ni une dsadaptation complte au niveau de la mer; elle passe son
temps osciller entre les deux extrmes, sans jamais retirer tout le bnfice de chaque tat. En
outre, certains travailleurs se plaignent dune extrme fatigue leur retour au niveau de la mer
et passent les 2 3 premiers jours se rtablir. Il est possible quil existe un lien avec la
mauvaise qualit du sommeil, frquente aux altitudes leves. Ces problmes mettent en
lumire notre ignorance des facteurs qui dterminent les meilleurs programmes et soulignent
la ncessit dune poursuite des recherches.
Quel que soit le programme adopt, il est extrmement bnfique que les travailleurs aient la
possibilit de dormir une altitude plus basse que celle du lieu de travail. Cette possibilit
dpend naturellement de la topographie de la rgion: on ne peut pas donner aux travailleurs la
possibilit de dormir plus basse altitude sil faut plusieurs heures pour sy rendre, car cela
entamerait la journe de travail dune manire excessive. En revanche, sil existe quelques
centaines de mtres plus bas un emplacement qui puisse tre atteint en une heure, par
exemple, linstallation de dortoirs cette altitude plus basse sera de nature amliorer la
qualit du sommeil, le confort, le bien-tre et la productivit des travailleurs.
Lenrichissement en oxygne de lair ambiant pour rduire lhypoxie lie laltitude
Les effets nocifs des altitudes leves sont causs par la faible pression partielle doxygne
dans lair. Cela est d au fait que, si la concentration en oxygne est la mme quau niveau de
la mer, la pression baromtrique est en revanche rduite. En altitude, on ne dispose
malheureusement que de possibilits daction limites contre cette agression climatique,
comme la appele Carlos Monge, le pre de la mdecine daltitude au Prou (Monge, 1948).
Une possibilit consiste accrotre la pression baromtrique dans une zone restreinte; cest le
principe du sac de Gamow, qui est parfois utilis pour le traitement durgence du mal des
montagnes. Une pressurisation de zones tendues, telles que des locaux, est cependant
difficile du point de vue technique; le fait de pntrer dans une pice o la pression a t
augmente, ou den sortir, pose galement des problmes mdicaux, par exemple une gne
dans loreille moyenne en cas dobstruction de la trompe dEustache.
On peut galement accrotre la concentration en oxygne de certaines parties du lieu de
travail; cest une solution relativement nouvelle qui est appele un grand avenir (West,
1995). Comme il a t dit plus haut, mme aprs une priode dadaptation de 7 10 jours
une altitude de 4 500 m, il existe une trs forte hypoxie qui continue de rduire la capacit de
travail, les facults mentales et la qualit du sommeil. Il serait donc trs utile de rduire, si
possible, le degr dhypoxie sur certains chantiers.
On peut le faire en ajoutant de loxygne la ventilation normale. Il est remarquable de
constater quel point un enrichissement relativement modeste en oxygne peut donner de
bons rsultats. On a montr que pour chaque augmentation de 1% de la concentration en
oxygne (par exemple de 21 22%) laltitude quivalente tait rduite de 300 m (laltitude
quivalente est celle qui prsente la mme valeur de Po2 dans lair inspir que dans le local
enrichi en oxygne). Ainsi, une altitude de 4 500 m, une augmentation de 21 26% de la
concentration en oxygne rduirait laltitude quivalente de 1 500 m. On aurait donc une
altitude quivalente de 3 000 m, qui est, elle, facilement tolre. Loxygne serait ajout au
systme normal de ventilation du local et ferait donc partie de la climatisation. Il est admis
que les locaux o lon travaille doivent offrir des conditions de temprature et dhumidit
confortables; ds lors, le contrle de la concentration en oxygne peut tre considr comme
une extension logique du contrle exerc par lhumain sur son environnement.
Lenrichissement en oxygne a t rendu possible par la mise sur le march dquipements
relativement peu onreux capables de fournir dimportantes quantits doxygne pratiquement
pur. Lquipement le plus prometteur est un concentrateur doxygne utilisant un tamis
molculaire. Cet appareil absorbe prfrentiellement lazote et produit ainsi partir de lair un
gaz enrichi en oxygne. Il est difficile de produire de loxygne pur avec ce type de
concentrateur, mais on peut obtenir facilement des concentrations doxygne de 90% dans
lazote qui prsentent la mme utilit pour lapplication envisage. Ces dispositifs peuvent
fonctionner de manire continue. En pratique, on utilise en alternance deux tamis
molculaires, lun tant purg tandis que lautre absorbe activement lazote. Ces appareils
ncessitent uniquement une alimentation en nergie lectrique, normalement abondante dans
les mines modernes. Pour donner une indication approximative du cot de lenrichissement en
oxygne, signalons quil est trs facile de se procurer un petit modle commercial produisant
300 litres doxygne 90% par heure. Cet appareil a t mis au point pour produire de
loxygne en vue du traitement domicile des personnes atteintes dune maladie pulmonaire.
Sa puissance est de 350 W et son cot initial de lordre de 2 000 dollars E.-U. Cette machine
suffit lever de 3% la concentration en oxygne dans une pice occupe par une personne,
avec un niveau de ventilation minimal, quoique acceptable. On trouve galement de trs
grands concentrateurs doxygne dans lindustrie de la pte papier. Loxygne liquide
pourrait galement se rvler intressant dans certaines situations.
Dans une exploitation minire, par exemple, il existe plusieurs zones o un enrichissement en
oxygne peut tre envisag. Lune serait le bureau ou la salle de confrence du directeur, o
des dcisions importantes sont prises. En cas de situation de crise, par exemple sil survenait
un accident grave, ces lieux seraient plus propices la rflexion que lenvironnement
hypoxique des autres zones; on sait en effet quune altitude de 4 500 m altre le
fonctionnement du cerveau (Ward, Milledge et West, 1995). Un enrichissement en oxygne
serait galement bnfique dans les laboratoires o lon effectue des mesures de contrle de la
qualit. On peut aussi recourir un enrichissement en oxygne dans les dortoirs pour
amliorer la qualit du sommeil. Il serait facile de concevoir des essais en double aveugle de
lefficacit dun enrichissement en oxygne des altitudes de lordre de 4 500 m; ceux-ci
devraient tre effectus ds que possible.
Les complications pouvant rsulter dun enrichissement en oxygne doivent galement tre
envisages. On a voqu le problme dune aggravation des risques dincendie, mais un
accroissement de 5% de la concentration en oxygne une altitude de 4 500 m cre en fait
une atmosphre prsentant une inflammabilit infrieure celle de lair au niveau de la mer
(West, 1997). Il convient de noter que, si un enrichissement en oxygne accrot la valeur de la
Po2, celle-ci reste trs infrieure celle du niveau de la mer. Linflammabilit dune
atmosphre dpend en effet de deux facteurs (Roth, 1964):
la pression partielle doxygne, trs infrieure dans lair enrichi en altitude par rapport
ce quelle est au niveau de la mer; et
leffet extincteur des composants inertes (cest--dire lazote) de latmosphre.
Cet effet extincteur est lgrement rduit aux altitudes leves, mais le rsultat global est
nanmoins une plus faible inflammabilit. Loxygne pur ou pratiquement pur est
videmment dangereux, et lon devrait prendre les prcautions habituelles pour transfrer
loxygne du concentrateur aux conduites du systme de ventilation.
La perte de lacclimatement laltitude est parfois cite comme un inconvnient de
lenrichissement en oxygne. Mais il nexiste pas fondamentalement de diffrence entre le fait
de pntrer dans une pice dont latmosphre est plus riche en oxygne et celui de
redescendre plus basse altitude. Chacun dormirait plus basse altitude sil pouvait le faire,
et ce nest donc pas un argument contre le recours lenrichissement en oxygne. Il est vrai
que, toutes choses tant gales par ailleurs, une exposition frquente une altitude plus basse
aurait pour effet de diminuer ladaptation une altitude suprieure, mais comme le but final
est dassurer lefficacit du travail laltitude plus leve de la mine, cet objectif pourrait tre
atteint plus facilement grce un enrichissement en oxygne.
On a parfois avanc quen modifiant ainsi latmosphre on risquait daccrotre, sur le plan
juridique, la part de responsabilit revenant linstallation en cas dapparition dune forme de
maladie ayant un rapport avec lhypoxie. En fait, cest lopinion oppose qui parat plus
raisonnable. Une personne victime par exemple dun infarctus du myocarde alors quelle
travaille dans une mine en altitude pourrait prtendre que cest laltitude qui a contribu son
tat, mais lon sait que toute mthode ayant pour rsultat de rduire le stress hypoxique rend
moins probable la survenue des maladies lies laltitude.
lorsquun travailleur prsente lune de ces affections, on sefforcera de lui trouver un emploi
plus basse altitude.
LA PRVENTION DES RISQUES PROFESSIONNELS EN ALTITUDE
Walter Dmmer
Le travail en altitude provoque diverses rponses biologiques qui ont t tudies dans le
prsent chapitre. La rponse hyperventilatoire laltitude est de nature accrotre
sensiblement la dose totale de substances dangereuses pouvant tre inhales par des personnes
professionnellement exposes, comparativement aux personnes travaillant dans des conditions
similaires au niveau de la mer. Cela signifie quil convient de rduire les limites dexposition
sur 8 heures employes comme base des normes dexposition. Au Chili, par exemple,
lobservation que la silicose progresse plus rapidement chez les mineurs travaillant en altitude
a conduit rduire le niveau dexposition autoris, exprim en mg/m3, en proportion de la
pression baromtrique sur le lieu de travail. Aux altitudes moyennes, il peut en rsulter une
correction exagre mais favorable au travailleur expos. En revanche, il nest pas ncessaire
de corriger les valeurs limites dexposition (VLE), exprimes en parties par million (ppm), car
la proportion de millimoles de contaminant par mole doxygne dans lair et le nombre de
moles doxygne ncessaires un travailleur restent peu prs constants diffrentes
altitudes, bien que le volume dair conte-nant une mole doxygne varie.
Pour ne pas fausser les rsultats, il est cependant ncessaire dutiliser, pour dterminer la
concentration en ppm, une mthode de mesure volumtrique vraie, comme celle de lappareil
dOrsat ou des indicateurs de Bacharach Fyrite. Les tubes colorimtriques talonns pour des
lectures en ppm ne donnent pas de mesure vritablement volumtrique, car leurs indications
sont fournies en fait par une raction chimique entre le contaminant atmosphrique et un
ractif. On sait que, dans toutes les ractions chimiques, les substances se combinent
proportionnellement au nombre de moles en prsence et non proportionnellement aux
volumes. La pompe air actionne la main aspire un volume dair constant dans le tube,
quelle que soit laltitude. Aux altitudes plus leves, ce volume contiendra une masse plus
faible de contaminant, ce qui donnera une lecture infrieure la concentration volumtrique
effective en ppm (Leichnitz, 1977). Les lectures devront donc tre corriges en multipliant la
valeur releve par la pression baromtrique au niveau de la mer et en divisant le rsultat par la
pression baromtrique lemplacement du prlvement, et cela en employant les mmes
units (Torr ou mbar, par exemple) pour les deux pressions.
Echantillonneurs diffusion. Les lois de la diffusion des gaz indiquent que lefficacit de
rtention des chantillonneurs diffusion est indpendante des variations de la pression
baromtrique. Les travaux exprimentaux de Lindenboom et Palmes (1983) montrent que
dautres facteurs, qui restent dterminer, influencent le prlvement de NO2 aux pressions
rduites. Lerreur est denviron 3,3% une altitude quivalente de 3 300 m, et de 8,5% 5
400 m. Les causes de cette variation et les effets de laltitude sur dautres gaz et vapeurs
appellent des tudes plus pousses.
On ne dispose pas dinformations en ce qui concerne les effets de laltitude sur les dtecteurs
de gaz portatifs talonns en ppm, qui sont quips de capteurs lectrochimiques diffusion,
mais on peut raisonnablement supposer quils ncessitent la mme correction que les tubes
colorimtriques. La meilleure mthode serait manifestement de les talonner en altitude avec
un gaz dessai de concentration connue.
Les principes de fonctionnement et de mesure des instruments lectroniques devraient tre
examins attentivement afin de dterminer si ces instruments doivent subir un nouvel
talonnage lorsquils sont utiliss en altitude.
Pompes dchantillonnage. Ces pompes sont gnralement volumtriques cest--dire
quelles dplacent un volume dtermin chaque tour mais comme elles constituent
de lair mesure que laltitude augmente; les mesures effectues ensuite en altitude ne seront donc
pas valables. La prcision des instruments de prlvement et de mesure peut galement tre
affecte en altitude par les variations de la temprature et de lhumidit relative. Dans lvaluation
de lexposition des travailleurs des substances inhales, on doit tenir compte dun facteur
supplmentaire, savoir laccroissement de la ventilation pulmonaire avec lacclimatement.
Comme la ventilation augmente nettement aprs une monte en altitude, les travailleurs peuvent
tre exposs des doses totales excessives de contaminants inhals, mme si les concentrations
mesures sont infrieures aux valeurs limites dexposition.
Kenneth I. Berger et William N. Rom
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Partie VI. Les risques professionnels
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