Universidad Dr.

Jos Matas Delgado

Unidad de Post grados
Hospital Nacional San Rafael
Residentado de Pediatra

PEDIATRA ESPECIALIZADA II
Anlisis de caso Morbimortalidad Julio
Tutor: Dr. Luis Orlando Alfaro Rodriguez
Presentado por: Dr. Jos Fernando Orellana Mayorga

Mircoles, 13 de Julio de 2016

ANALISIS DE CASO MORBIMORTALIDAD DE MES DE MAYO 2016

RESUMEN CLINICO

Paciente de

4 aos, masculino de procedencia de Lourdes Colon consulta

unidad de emergencia el da 6 de junio del 2016, 9 p.m., con historia que

madre refiere tener fiebre continua hace cuatro das cuantificada a 38 y 39 C
a predominio nocturno con escalofros y diaforesis vmitos en nmero de tres
post pandrial, abundante cantidad de contenido gstrico,

un da de rash y

exantema por lo que pasa consulta en unidad comunitaria de salud familiar

fosalud. Refieren a este centro de salud con exmenes EGO SO 250 mg/dl,
Protena 100mg/dl; Hemograma: leucocitosis a predominio neutrfilos resto
negativo (no hay exmenes en el expediente y datos tomados de historia
clnica) de unidad de salud. Al Examen Fsico: Temperatura: 36.5c FC: 150x
min; FR: 33x min; TA: 93/60 mmgh; Peso: 15,5 Kg; satO2: 98 %

a.a., con

apariencia general plido, respuesta apropiada para la edad, no hidratado,

activo, alerta, movindose, buen tono muscular, habito normal, respiracin
normal,

no acceso

iv,

no LIV.

Revisin

por

rganos

sistemas:

Normocrneo, PIRL, levemente hundidos, Fosa nasal permeables, no aleteo

nasal. Boca lengua y mucosa semihmeda, faringe negativa, CAE (-), otoscopia
negativa, cuello simtrico, mvil, no masas. Trax simtrico, buena expansin
costal, no tirajes, pulmones ventilados. CVRR, no soplo, abdomen distensin
abdominal, blando depresible, peristaltismo presente y normal, no masas, no
dolor, timpnico. Genitales masculinos, Miembros normotonicos , normotroficos
ROT(+) y normal miembro inferior derecho edema, calor y dolor en muslo,
rodilla y pierna. Llenado capilar de 2 seg, pulsos presente y normal perifricos
y centrales, no frialdad distal, neurolgico paciente hipoactivo, consciente, piel
se observan mltiples ppulas, ronchas eritematosas pequeas de ms o
menos 3 mm mltiples.
Evolucin del paciente: da 7 de junio del 2016, se encuentra paciente
agudamente enfermo, presenta artralgia y fiebre, hay presencia de petequia en
trax anterior. Paciente agudamente enfermo presento T 39c debido a la
leucocitosis con neutrofilia se agrega antibitico ampicilina sulbactam.

El da 8 de junio de 2016, paciente presenta taquicardia y baja saturacin de

oxgeno, irritabilidad

con exacerbacin de dolor articular, a predominio de

miembro inferior derecho. Con signos PA: 90/60 (72),

FC: 163 por minuto,

SATO2: 92 %, FR 48, hgt 104. Llenado capilar de 4 segundos, ojos hundidos, sin
anormalidades, mucosas secas, cuello simtrico, torax no se auscultan
estertores, pulmones hipoventilados

en base pulmonar derecha abdomen

blando depresible no hepatomegalia. Rodilla derecha tumefacta no dolor,

rubor, calor y dificultad para la movilizacin.

ANALISIS DE CASO
DIAGNOSTICO:
Endocarditis Bacteriana
Choque sptico
La endocarditis es una causa importante de morbilidad y mortalidad de los
nios y adolescente. Pueden ser una complicacin de una cardiopata
reumtica o congnita, pero tambin en nios sin ninguna anomala valvular o
malformacin cardiaca. Las endocarditis por los microorganismos de la cavidad
oral pueden producirse sin necesidad de un antecedente de procedimiento
odontolgico. La mala higiene dental de los nios con cardiopatas cianticas
supone un mayor riesgo de endocarditis.
En este paciente se puede sospechar una endocarditis ya que viene con
historia de fiebre de fuerte intensidad cuantificada a 38 y 39 C a predominio
nocturno con escalofros y diaforesis, aparecimiento de petequias, artralgias,
mialgias. Que se encuentran dentro de los sntomas clnicos de endocarditis,
por lo general las manifestaciones pueden ser leves sobre todo cuando son
microorganismos como el estreptococos del grupo viridans. Y el nico sntoma
puede ser fiebre prolongada sin otra manifestacin, sin embargo el inicio de los
sntomas pueden ser graves y agudos, con fiebres altas e intermitentes. Dentro
de los signos clnicos que se evidencias y que hacen sospechar en este
paciente una endocarditis es temperatura elevada, taquicardia que a la hora
del ingreso paciente presentaba FC: 150 latidos por minutos y durante su
estancia hospitalaria siempre estuvo taquicardico, otras fenmenos embolics

(petequias que presentaba en todo el trax), artritis (que se sospechaba en

rodilla derecha con edema y eritema, dolor). Dentro de las pruebas de
laboratorio que nos ayuda. Elevacin de la protena C Reactiva 28.1, anemia:
10.9 de hemoglobina, leucitosis: 17,840 a predominio de neutrfilos: 80.7 %.
Hematuria con un examen de orina que trae de la unidad de salud en la cual
reportan sangre oculta en orina 250 mg/dl, en radiografa de trax: con
infiltrados bilaterales, no consolidaciones. (Lectura por Staff). Que tambin
ayuda al diagnstico de la endocarditis.

Por otra parte un choque sptico que durante su evolucin el paciente

presento deterioro hemodinmico en el cual tuvo que necesitar el uso de

aminas. Y dentro de la endocarditis Las manifestaciones de la EI son

muy variables. Puede aparecer en forma aguda y grave, como shock
sepsis, en forma subaguda e insidiosa que retrasa el diagnstico varias
semanas meses. El sntoma ms comn es la fiebre excepcionalmente
ausente, no muy

elevada y sin un patrn especfico. Se puede

acompaar de malestar general, anorexia, prdida de peso, cansancio,

mialgias, cefaleas y trastornos del sueo. En casi 25% de nios hay
artralgias artritis. Con menos frecuencia hay sntomas digestivos:
nuseas,vmitos y dolor abdominal inespecfico. Que dentro de este
paciente existan estos sntomas. Hay complicaciones emblicas hasta
en el 50%. Un 20% de los nios tienen alteraciones neurolgicas por
embolias,

abscesos

cerebrales

hemorragias,

ms

asociadas

infecciones estafiloccicas, o por aneurismas micticos apareciendo

hemiplejia aguda, convulsiones, ataxia, afasia, trastornos

focales,

prdida descenso de nivel de conciencia, meningismo, sntomas de

hipertensin intracraneal, cambios de conducta. Pueden ser la primera
manifestacin de la enfermedad en forma sbita en un nio cardipata.
O quedar como secuelas neurolgicas tardas.
El dolor torcico suele deberse a mialgia, pero puede ser secundario a
embolismo pulmonar, especialmente

si est afectado el corazn

derecho, ocurriendo en un 10% de los nios mayores. Las embolias

pulmonares masivas no son frecuentes. Pero puede suceder. Este
paciente durante estancia intrahospitalaria tuvo complicaciones como
un embolismo pulmonar presenta baja saturacin dificultad respiratoria
en el examen fsico hipoventilacin

Mis indicaciones serian:

Ingreso a pediatra Delicados

Nada por boca

Signos vitales monitorizados
BH y DH c/ 8 horas
Vigilar curva febril
Vigilar estado neurolgico
Vigilar estado hemodinmico y deshidratacin
Suero Hiposal 250 cc+ KCL 2.5 cc+ NaCL 1.8 a pasar por BIC 64,5

cc/hora
Ceftriaxona (1gramo) 1.5 gramos I.V. C/da por 4 semanas
Hemograma
FSP
Electrolitos
PCR VES
Glicemia
TPT-TP
UN, creatinina
Protenas totales, albumina, Globulinas.
Hemocultivo
EGO
Factor reumatoideo
Radiografa de trax AP
Electrocardiograma
Ecocardiograma
Interconsulta con Infectologia
Interconsulta con Reumatologia
Interconsulta con cardiologia

COMPLICACIONES:

Embolismo pulmonar:
Tratamiento
El 10 % de los pacientes con embolia pulmonar aguda fallecen durante la primera hora,
por lo que una adecuada monitorizacin del paciente facilitar un diagnstico y
tratamiento precoces.
Medidas generales
Ante la sospecha de TEP debe existir monitorizacin de las constantes hemodinmicas
y respiratorias.
1. Administrar oxgeno para mantener una PO 2 > 60 mmHg y saturacin transcutnea
de oxgeno (StcO2) > 92 %. Valorar intubacin endotraqueal e ingreso en unidad de
cuidados intensivos si con fraccin inspiratoria de O 2 de 0,5 no se consigue PaO 2 > 60
mmHg.
2. Tratamiento sedante-analgsico. El cloruro mrfico es el frmaco de eleccin. Dado
su efecto hipotensor, en los casos de colapso cardiovascular podra ser apropiada la
utilizacin de antiinflamatorios no esteroideos ya que alivian el dolor pleurtico y su
administracin es por lo general segura a pesar de la anticoagulacin concomitante 23.
El cloruro mrfico se administra: bolo 0,1-0,2 mg/kg (mximo 15 mg) cada 2-4 h (ritmo:
2 mg/min). Mantenimiento: 0,02 mg/kg/h. Pueden administrarse otros opiceos tipo
fentanilo.
3. Estabilizacin hemodinmica. Reexpansin de volumen con la precaucin de que la
sobrecarga de volumen aumenta el trabajo ventricular y las demandas de oxgeno, con
empeoramiento del flujo sanguneo miocrdico del ventrculo derecho (que pueden
ocasionar descompensacin e insuficiencia ventricular derecha).

El frmaco ionotrpico de eleccin es la dobutamina, ya que adems de sus efectos

ionotrpicos positivos tiene un efecto vasodilatador pulmonar disminuyendo la presin
pulmonar23. La dopamina puede aumentar la presin pulmonar en cua hasta en un 50
% y aumentar la acumulacin de lquido alveolar. Los diurticos y vasodilatadores
sistmicos no estn indicados.
Tratamiento especfico
1. Tratamiento anticoagulante. Ante la sospecha clnica de TEP debe administrarse
heparina sdica de forma precoz. Es preferible mediante bomba de perfusin continua
(menor incidencia de hemorragias, menor recurrencia de trombosis, menor dosis total
administrada y mejor control de las complicaciones). La heparina se monitoriza
ajustando el tiempo de tromboplastina parcial activado 2-2,5 veces el control. El
tratamiento con heparina se mantendr entre 5-10 das, siendo conveniente al menos
72 h antes de suspender la heparina iniciar tratamiento con anticoagulantes orales
(dicumarnicos), los cuales se mantendrn durante 3-6 meses y su dosis se reajustar
para conseguir un ndice normalizado internacional de 2,5 (entre 2 y 3).
2. Tratamiento fibrinoltico. Es el tratamiento de primera lnea en el TEP masivo, en
especial indicado en pacientes con inestabilidad hemodinmica. El fibrinoltico de
eleccin es el activador tisular del plasmingeno recombinado: activador tisular del
plasmingeno (rt-PA) (Actylisi) pudindose tambin utilizar la urocinasa.

BIBLIOGRAFIA

Nelson Tratado de Pediatra, 18 Edicin, Volumen II, Cardiopatas

Adquiridas, Capitulo 437; Endocarditis, pgina: 1953-1963.

ENDOCARDITIS INFECCIOSA. TRATAMIENTO Y PROFILAXIS. Dra. Carmen
Olivera Avezuela, Dr. Simn Lubin Lpez, Seccin de Cardiologa

Peditrica, Hospital Puerta del Mar. Cdiz:

-

https://www.aeped.es/sites/default/files/documentos/24_endocarditis.pdf.
http://www.analesdepediatria.org/es/endocarditisinfecciosa/articulo/13080400/