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Gua clnica de Estenosis artica

Estenosis artica
Fecha de la ltima revisin: 04/07/2013

ndice de contenidos
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

De qu hablamos?
Cmo se estima el grado de estenosis?
Cul es la clnica y la historia natural?
Cmo diagnosticarla?
Cmo se trata?
Bibliografa
Ms en la red
Autores

De qu hablamos?
La vlvula artica (VA) est formada por tres valvas semilunares unidas por un anillo fibroso, dos
anteriores y una posterior, no sujetas por cuerdas tendinosas. La estenosis artica (EAo) supone el
25% de todas las valvulopatas y el 80% de los adultos con EAo sintomtica son varones.
Las tres principales causas de EAo son: 1) congnita (unicspide, bicspide o tricspide) y adquiridas,
2) degenerativa o calcificada senil y 3) enfermedad reumtica. En Europa y Amrica del Norte la causa
ms frecuente de EAo aislada, sin valvulopata aadida, es la degenerativa, mientras que s est unida
a otras valvulopatas, sobre todo mitral, la causa suele ser reumtica. Hay causas raras de EAo como la
enfermedad de Fabry, lupus eritematoso sistmico, artritis reumatoide, endocarditis infecciosa,
enfermedad de Paget, sndrome de Heyde (Loscalzo J, 2012), alcaptonuria o hiperlipoproteinemia tipo II
homocigota. Adems de la EAo valvular otras causas pueden producir obstruccin al flujo de salida del
ventrculo izquierdo (VI) como la miocardiopata hipertrfica obstructiva, la estenosis subvalvular o
supraventricular congnita aislada (Otto CM, 2012).
Tanto la degenerativa como la congnita se producen por calcificacin progresiva de las valvas,
compartiendo los mecanismos de produccin y los factores de riesgo de la arteriosclerosis, tales como
la acumulacin de lpidos en las valvas con inflamacin y posterior calcificacin. En la enfermedad
reumtica se produce fusin en las comisuras entre las valvas observndose histolgicamente cambios
tpicos de dicha enfermedad.
Fisiopatolgicamente se produce una obstruccin al flujo sanguneo de salida del VI. Durante mucho
tiempo y gracias a los mecanismos compensadores los pacientes permanecen asintomticos.
Inicialmente el VI compensa la sobrecarga de presin con la hipertrofia de sus paredes (HVI) que
consigue mantener el volumen telediastlico del VI y el gasto cardiaco (GC) durante aos. En esta fase
es muy importante la contraccin auricular para el llenado ventricular y por ello es tan deletreo la
taquicardia supraventricular en estos pacientes. En las fases ms tardas existe fibrosis
endomiocrdica, con dilatacin del VI, aumentando la presin telediastlica, desciende el GC, el
gradiente transvalvular y aumenta la presin de la aurcula izquierda (AI), circulacin capilar, arteria
pulmonar y cavidades derechas producindose insuficiencia cardiaca congestiva (ICC). El aumento de
las necesidades de oxgeno por la HVI, por la presin de las arterias coronarias y la enfermedad
coronaria sobreaadida en algunos casos, explica la angina de estos pacientes.

Cmo se estima el grado de estenosis?

El grado de estenosis se estima mediante el uso de los siguientes parmetros hemodinmicos: rea
valvular (AV), velocidad mxima de flujo artico (VMFA) y gradiente medio de presin transvalvular
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valvular (AV), velocidad mxima de flujo artico (VMFA) y gradiente medio de presin transvalvular
(GM), medidos por ecocardiografa-doppler o coronariografa (tabla 1). Tanto la VMFA como el GM
valoran el pronstico y nos aportan informacin. En la Gua de Prctica Clnica de la Sociedad Europea
de Cardiologa 2012 (GPC SEC) el AV se corrige por la superficie corporal, expresndose en forma de
ndice AV, especialmente til para pacientes con superficie corporal excepcionalmente alta o baja (tabla
2). La EAo es poco probable cuando el GC es normal y hay un GM <50 mmHg. En presencia de bajo
flujo, normalmente debido a una FEVI deprimida, se pueden encontrar gradientes de presin bajos en
un paciente con EAo severa. En cuanto al GM <40 mmHg, incluso un AV pequea no sirve para
confirmar de manera definitiva la presencia de EAo severa, ya que las vlvulas afectadas de forma leve
o moderada pueden no abrirse por completo, lo que da a un rea valvular funcionalmente pequea
(EAo pseudosevera).
Tabla 1. Graduacin de la EAo

Grado

AV (cm2)

VMFA (m/s)

GM (mmHg)

Normal

3.0-4.0

2.0

<5

Ligera

>1.5

3.0

<25

Moderada

1.0-1.5

3.0-4.0

25-40

Severa

<1.0

>4.0

>40

AV: rea valvular.

VMFA: velocidad mxima de flujo artico.
GM: gradiente medio de presin transvalvular.

La ecocardiografa transesofgica se utiliza cuando la ecocardiografa es de mala calidad o cuando se

sospecha la existencia de endocarditis, trombosis o disfuncin protsica.

Tabla 2. Criterios ecocardiogrficos para la definicin de EAo sev era (Modificado de GPC de SEC 2012)

AV (cm2)

ndice AV (cm2/m2 SAC)

GM (mmHg)

VMFA (m/s)

RV

<1.0

0.6

>40a

>4.0a

<0.25

RV: razn develocidad.

a En pacientes con gasto cardiaco normal/flujo transvalvular.

A la hora de establecer la indicacin de ciruga de la EAo, no slo nos basamos en los parmetros
hemodinmicos, sino fundamentalmente en la clnica del paciente, porque en ocasiones, podemos
infraestimar la severidad en los casos de disfuncin ventricular (Otto CM, 2012; Bonow RO, 2008;
Vahanian A, 2012).

Cul es la clnica y la historia natural?

En general, los sntomas comienzan a ocurrir cuando el AV est por debajo de 1 cm2, la VMFA es
mayor de 4 m/s y el GM supera los 40 mmHg. Muchos pacientes no desarrollan sntomas hasta grados
severos de estenosis mientras que otros presentan sntomas en estadios ms precoces, sobre todo si
coexiste insuficiencia mitral. La EAo degenerativa progresa ms rpidamente que el resto, con una gran
variabilidad individual. La triada clsica de sntomas: angor, sncope y disnea, surgen al principio con el
esfuerzo. Su aparicin implica un mal pronstico siendo peor la disnea por ICC con una supervivencia
media de cinco aos. Slo la sustitucin valvular consigue frenar el rpido deterioro. Adems, una vez
que aparecen los sntomas, el riesgo de muerte sbita en estos pacientes puede llegar hasta el 5%. En
los asintomticos es rara (<1%). Las arritmias, sobre todo la fibrilacin auricular es frecuente en la fase
de ICC (Otto CM, 2012; Azpiarte J, 2002).

Cmo diagnosticarla?

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Cmo diagnosticarla?

Al principio los pacientes estn sintomticos pero en la exploracin fsica podemos encontrar un
latido de la punta enrgico por la HVI, un pulso carotideo de ascenso y descenso lento y retrasado
(anacroto) y una gran onda a en el pulso yugular por contraccin auricular. En la auscultacin
encontramos un soplo sistlico, rudo, romboidal, en foco artico, irradiado hacia cartidas y pex. Su
duracin se correlaciona con la severidad de la EAo pudiendo desaparecer en estadios finales con el
descenso del GC. Existe un desdoblamiento paradjico de S2 por el cierre de la vlvula calcificada, S4
por HVI y un S3 si existe dilatacin del VI.
En el ECG veremos signos de sobrecarga del VI con onda R alta, descenso de ST e inversin T en I,
avL y precordiales izquierdas. La fibrilacin auricular es frecuente en los casos de afectacin mitral o
coexistencia de cardiopata isqumica.
La radiografa de trax ser normal al principio se puede observar calcio en la vlvula artica en
ancianos, cardiomegalia en los estadios finales cuando existe dilatacin del VI junto a datos de fallo
ventricular en estadios avanzados.
La ecocardiografa-doppler no es slo fundamental para confirmar el diagnstico de EAo sino que
nos permite, por los parmetros hemodinmicos ya mencionados, establecer su grado de severidad, as
como la valoracin de otros parmetros importantes como la fraccin de eyeccin del VI (FEVI), el
grosor de la pared ventricular, el grado de calcificacin de la vlvula artica, la presin de la arteria
pulmonar y la coexistencia con otras lesiones valvulares, entre otros.
La ecocardiografa de estrs con dobutamina est desaconsejada para descartar enfermedad
coronaria asociada debido a su bajo rendimiento diagnstico, puede ayudar para distinguir una EAo
verdaderamente severa en los casos raros de EAo pseudosevera. La EAo severa presenta slo
pequeos cambios en el AV (aumento de <0,2 cm2) al aumentar la tasa de flujo, pero incrementos
significativos en los gradientes (valores mximos de GM de >50 mm Hg), mientras que la EAO
pseudosevera muestra aumentos marcados en el AV pero slo pequeos en los gradientes. Tambin
nos permite saber la reserva contrctil (aumento >20% del volumen de eyeccin del VI), con
implicaciones pronsticas (Otto CM, 2012).
El avance de la medicin de los parmetros hemodinmicos de la EAo por ecocardiografa hace que se
use menos la coronariografa. Adems existe el miedo de la posible embolizacin cuando se atraviesa
la vlvula artica estentica. De cualquier manera, est indicada para la deteccin de enfermedad
coronaria cuando se ha planificado la ciruga cardiaca (tabla 3). El conocer el rbol coronario permite
estratificar el riesgo y determina s est indicada la revascularizacin coronaria concomitante a la
ciruga valvular. Puede ser omitida en pacientes jvenes sin factores de riesgo aterosclertico (hombres
menores de 40 aos y mujeres premenopusicas) y en raras ocasiones donde el riesgo supera el
beneficio, por ejemplo: en una diseccin artica aguda, cuando hay una gran vegetacin enfrente del
ostium coronario o cuando existe una trombosis protsica con inestabilidad hemodinmica.
Tabla 3. Manej o de la enfermedad coronaria en los pacientes con EAo. Modificado de GPC de SEC 2012 (Vahanian A, 2012)

Diagnstico de enfermedad coronaria

La coronariografa est recomendada antes de la ciruga valvular en pacientes con enfermedad
valvular severa y algunos de los siguientes:
Historia de enfermedad coronaria.
Supuesta isquemia miocrdica.a
Disfuncin sistlica del VI.
Hombres mayores de 40 aos y mujeres postmenopusicas.
I factor de riesgo cardiovascular.

Indicaciones de revascularizacin coronaria

El By pass aorto-coronario est recomendado en aquellos pacientes con indicacin primaria de
recambio valvular artico y estenosis coronaria 70%.b
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El By pass aorto-coronario debe considerarse en aquellos pacientes con indicacin primaria de

recambio valvular artico y estenosis coronaria >50-70%.
a Angor, anormalidad de las pruebas no invasivas.
b 50% puede ser considerada en estenosis principal izquierda.

La ergometra est contraindicada en pacientes con EAo sintomtica. Est recomendada en aquellos
pacientes asintomticos con EAo severa, fsicamente activos, para inducir los sntomas con el esfuerzo
y estratificar el riesgo. La disnea durante el ejercicio es difcil de interpretar porque depende del nivel
de actividad fsica de cada paciente, sobre todo en los ancianos (Bonow RO, 2008; Vahanian A, 2012).
El TAC multicorte y la cardioRNM proporcionan informacin adicional en la evaluacin de la aorta
ascendente cuando est dilatada. El TAC multicorte es til para cuantificar la calcificacin del rea
valvular y de las coronarias. Adems se ha convertido en una herramienta clave para evaluar la raz y
cayado artico, la distribucin del calcio, el nmero de valvas, la aorta ascendente, la patologa de las
arterias perifricas as como su tamao antes de colocar una prtesis artica percutnea (MessikaZeitoun D, 2004). La cardioRNM tambin puede ser til en la deteccin y cuantificacin de la fibrosis
miocrdica proporcionando informacin pronstica adicional en aquellos pacientes sintomticos sin
enfermedad coronaria asociada. Presentan an una experiencia limitada al no estar disponible en todos
los centros hospitalarios, reserva para aquellos casos donde la ecocardiografa no es concluyente
(John AS, 2003).
Los pptidos natriurticos, sobre todo el B, estn relacionados con la clase funcional y pueden
predecir la supervivencia libre de sntomas en la EAo aunque todava faltan estudios para recomendar
su uso (Vahanian A, 2012).

Cmo se trata?
No existe un tratamiento mdico efectivo que evite la progresin de la EAo en los pacientes
asintomticos. Cuando aparecen los sntomas el tratamiento ms eficaz es el quirrgico. En muchas
ocasiones, por el elevado riesgo quirrgico, comorbilidad, enfermedades fatales asociadas, etc. no
tenemos ms opcin que controlar los sntomas con tratamiento mdico. Son importantes las medidas
generales como la dieta sin sal, la profilaxis de la endocarditis infecciosa y evitar el ejercicio fsico en los
casos de EAo moderada-severa, adems de controlar los factores de riesgo cardiovascular. Evitar la
hipotensin en los pacientes con tratamiento antihipertensivo con el uso prudente de IECAS y ARA II.
Slo en los casos de ICC usaremos diurticos por el riesgo de descender la volemia y el GC. La digital
est indicada en los casos de disminucin de la FEVI y coexistencia de fibrilacin auricular.
Reservaremos los betabloqueantes y los nitratos para cuando coexista cardiopata isqumica.
Estudios retrospectivos han demostrado que los pacientes con EAo con calcificacin que reciben
estatinas muestran menor progresin a la calcificacin de las valvas y reduccin en el rea valvular
artica en comparacin con aquellos que no la reciben.
Existen dos tipos de ciruga: recambio valvular (RV) (tabla 4), bien con vlvula metlica, lo ms
frecuente o con vlvula nativa y la valvuloplastia con catter-baln (VCB).
El RV es el nico tratamiento capaz de mejorar los sntomas y la supervivencia en los casos de EAo
severa. Los resultados de la misma estn relacionados directamente con la FEVI previa a la
intervencin. Hay que destacar aquellos casos de EAo severa que tienen bajo gradiente transvalvular y
depresin de la FEVI, s la depresin de la FEVI se debe a la incapacidad del VI para vencer la
obstruccin al flujo, se vern muy beneficiados tras el RV, sin embargo, cuando el descenso de la FEVI
se debe a dao miocrdico, los beneficios son bastante menores. Las EAo severas asintomticas slo
se deben intervenir en los casos expuestos dado el riesgo de la ciruga y de la prtesis metlica. Las
prtesis metlicas requieren anticoagulacin de por vida. La edad no es una contraindicacin perse
para la ciruga sino ms bien las comorbilidades asociadas y la inestabilidad hemodinmica (Bonow RO,
2008; Vahanian A, 2012).
Tabla 4. Indicaciones de recambio v alv ular. Modificado de GPC de SEC 2012 (Vahanian A, 2012)

Recomendado
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Recomendado

EAo severa asintomtica.

EAo severa sometidos a ciruga coronaria, de aorta ascendente o de otra vlvula.
EAo severa asintomtica con disfuncin del VI (FEVI<50%) no debido a otras causas.
EAo severa asintomtica con respuesta anormal al ejercicio mostrando sntomas de forma
temprana.
Debe considerarse/seria razonable
Pacientes de alto riesgo con EAo severa sintomtica, que son subsidiarios de IPPV, pero
un equipo experto cree conveniente la ciruga en base al perfil individual y la adecuada
anatoma.
EAo severa asintomtica y respuesta anormal al ejercicio con hipotensin.
EAo moderada sometidos a ciruga coronaria, de aorta ascendente o de otra vlvula.
EAo sintomtica con bajo flujo, bajo gradiente (<40 mmHg) con FEVI normal tras confirmar
de forma cuidadosa la EAo severa.
EAo severa sintomtica, bajo flujo, bajo gradiente con reduccin de la FEVI y evidencia de
reserva de flujo.
Pacientes asintomticos, con FEVI normal y ninguna de las respuestas anormales al
ejercicio antes mencionadas, s la ciruga es de bajo riesgo y si uno o ninguno de los
siguientes hallazgos estn presentes:
EAo muy severa definida por un pico de velocidad transvalvular >5.5 m/s
Calcificacin valvular severa y una progresin de pico de velocidad transvalvular
0.3 m/s por ao.
EAo severa sintomtica con bajo flujo, bajo gradiente y disfuncin del VI sin reserva
contrctil.
EAo severa asintomtica, con FEVI normal y ninguna de las respuestas anormales al
ejercicio antes mencionadas, s la ciruga es de bajo riesgo y si uno o ninguno de los
siguientes hallazgos estn presentes:
Marcada elevacin de los niveles de pptidos natriurticos sin otras explicaciones.
Incremento del GM durante el ejercicio >20 mm Hg.
HVI excesiva en ausencia de HTA.

La VCB puede ser considerada como alternativa para aquellos pacientes inestables
hemodinmicamente y con alto riesgo quirrgico, aquellos con EAo severa que requieren una
intervencin urgente no quirrgica. Tambin es una opcin para aquellos pacientes seleccionados
donde la ciruga est contraindicada por las comorbilidades y la IPPC no es una alternativa.
La implantacin percutnea de prtesis valvulares articas (IPPV) es una alternativa reciente til
en aquellos pacientes con EAo severa sintomtica rechazados para la ciruga convencional por un
riesgo quirrgico demasiado elevado (tabla 5). El rechazo para la ciruga se mide a travs de dos
ndices: EuroScore (que debe ser >20%) y/o un ndice STC (Society Of Thoracic Sugeons >10%), ste
ltimo parece ms realista. La mayor limitacin son las complicaciones relacionadas con el acceso
vascular. Otras complicaciones son la insuficiencia perivalvular por expansin inadecuada de la prtesis
y el ictus. La eficacia y seguridad de la IPPV todava est por establecer debido a la no existencia de
ensayos clnicos, falta de datos clnicos y econmicos a largo plazo. Las contraindicaciones de esta
tcnica son tanto clnicas como anatmicas (tabla 6).
Parece que no ofrece ningn beneficio en la supervivencia en comparacin con el tratamiento estndar
en aquellos paciente con STC >15% debido a la alta comorbilidad de estos pacientes (Moreno R, 2008;

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en aquellos paciente con STC >15% debido a la alta comorbilidad de estos pacientes (Moreno R, 2008;
William H, 2012; Davies JE, 2011).

Tabla 5. Recomendaciones para el uso de IPPV. Modificado de GPC de SEC 2012 (Vahanian A, 2012)

Recomendada
Debe realizarsecon un equipo multidisciplinario que incluya cardilogos, cirujanos
cardiacos y otros especialistas s fuera necesario.
Debe realizarse en hospitales con ciruga cardiaca in situ.
En pacientes con EAo severa sintomtica que no son subsidiarios para un recambio
valvular, tienen una buena calidad de vida y su esperanza de vida es mayor de un ao
tras considerar sus comorbilidades.
Debe considerarse/seria razonable
En pacientes con alto riesgo y EAo severa, los cuales podran ser subsidiarios de
intervencin quirrgica, pero a quienes IPPV est recomendada por un equipo experto
basndose en el perfil de riesgo individual y una adecuada anatoma.

Tabla 6. Contraindicaciones para IPPV. Modificado de GPC de SEC 2012 (Vahanian A, 2012)

Contraindicaciones absolutas
Ausencia de un equipo experto y ciruga cardiolgica.
No confirmacin de lo apropiado de la IPPV por un equipo experto.
Clnica
Esperanza de vida < de un ao.
Mala calidad de vida para IPPV debido a las comorbilidades.
Asociacin con otra enfermedad valvular severa primaria que sea la que ms
contribuye a los sntomas del paciente y que slo puede ser tratada con ciruga.
Anatmica
Talla del anillo valvular inadecuada (<18 mm, >29 mma).
Trombo en el VI.
Endocarditis activa.
Elevado riesgo de obstruccin del ostium coronario (asimetra en la calcificacin de la
valva, corta distancia entre el anillo y el ostium, pequeo seno artico).
Placas de trombo mviles en la aorta ascendente o cayado.
Inadecuado acceso femoral/subclavia: tamao del vaso, calcificacin, tortuosidad.
Contraindicaciones relativas
Bicspide o valvas no calcificadas.
Enfermedad coronaria no tratada requiriendo revascularizacin.
Inestabilidad hemodinmica.
FEVI <20%.
Para el acceso transapical: enfermedad pulmonar severa, apex no accesible.
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Para el acceso transapical: enfermedad pulmonar severa, apex no accesible.

a Contraindicado cuando se utiliza la prtesis actual.

Bibliografa
Azpitarte J, Alonso AM, Garca Gallego F, Gonzlez Santos JM, Par C, Tello A. Guas de prctica
clnica de la Sociedad Espaola de Cardiologa en valvulopatas. Rev Esp Cardiol.
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Ms en la red
American College of Cardiology/American Heart Association Task Force. 2008 Focused update
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heart disease: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task
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management of valvular heart disease (version 2012). Eur Heart J. 2012 Oct;33(19):2451-96.
PubMed PMID: 22922415

Autores
Isabel Melguizo Moya
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Mdico Especialista en Medicina Interna (1)

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Isabel Melguizo Moya

Mdico Especialista en Medicina Interna (1)

Roco Gmez Herreros

Mdico Especialista en Medicina Interna (1)

Jos Mara Cubero Gmez

Mdico Especialista en Cardiologa (2)

M Asuncin Navarro Puerto

Mdico Especialista en Medicina Interna (1)

(1) UGC Medicina Interna. Hospital Universitario de Valme. Sevilla.

(2) UGC Cardiologa. Hospital Universitario Virgen del Roco. Sevilla.

Elsevier 2016

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