ANALISA DATA

No

Data

.
1.

Etiologi

DS:

Riwayat keluarga+pelaku

Klien punya riwayat HT

Berisiko (merokok+kopi)

Klien

mengatakan

bulan terakhir
Asupan

Keperawatan
Resiko
ketidakstabilan
kadar glukosa darah

BB

bertambah 4 kg dalam 6

Diagnosa

Tanda gejala (paiuria,

palifagi)

makan

klien

4x/hari
GDS: 435, TD: 140/85

Klien

mengeluh

sering

mmHg, ulkus diabetikum

BAK, pada malam hari

juga

Klien

mengatakan

ayah

klien punya riwayat DM

Klien didiagnosa penyakit

DM

Perilaku beresiko: merokok

1

pack/hari

tahun,

selama

minum

kopi

30

Resiko ketidakstabilan kadar

2-3

glukosa darah

cangkir/hari dari usia muda

DO:

GDS= 435

TB/BB= 169/79 (obesitas)

TD= 140/85 mmHg

Terdapat ulkus diabetik di

kaki sebelah kiri

2.

DS:

Luka tertusuk paku sejak 1

Kerusakan integritas

Klien mengeluh luka di

bulan yang lalu (faktor

mata kaki sejak 1 bulan

mekanik)

jaringan

yang lalu

Luka membesar dari mata

kaki sampai betis bagian
depan

Infeksi

Infeksi menyebar

DO:
Keadaan luka sedalam 2
cm

luka secara akurat

Klien mengeluh nyeri pada

saat dipakai berjalan

Tidak dilakukan perawatan

Luka bertambah luas dari

mata kaki sampai betis

Kondisi luka:

bagian depan
Ada

bagian

kuning,

bernanah, dan berbau

90%

nekrosis,

10%

granulasi
Warna

(ada bagian kuning,

bernanah, dan berbau.

dasar:

kebanyakan hitam dan

Kedalaman luka 2 cm, 90%

jaringan nekrosis, warna
dasar hitam dan kuning, skor

kuning
Kulit

Kondisi luka semakin parah

sekitar

luka:

Bates Jensen: 5)

masih sehat
Skor Bates Jensen: 5
(karena

Kerusakan integritas jaringan

hampir

mengenai seluruh kaki)

3.

DS:

Klien baru mengetahui

Defisiensi

Klien

mengatakan

mengetahui
insulin,

tidak

penggunaan

glukotest,

kondisinya bahwa dia

menderita DM

dan

perawatan luka.

Klien

baru

kondisinya

mengetahui
bahwa

dia

Kurang pajanan terhadap

sumber informasi

menderita DM
Pengungkapan masalah
DO: -

(klien tidak mengetahui

penggunaan insulin,
glukotest, dan perawatan
luka)

Defisiensi pengetahuan

pengetahuan

Daftar Prioritas Diagnosa Keperawatan

Nama

: Tn.M

No. Reg

: Tidak terkaji

No.
1.

Tanggal
30-09-2015

Diagnosa Keperawatan
Resiko ketidakseimbangan kadar glukosa darah
ditandai oleh kurang pengetahuan tentang
manajemen diabetes, asupan diet, penambahan
berat badan.

2.

30-09-2015

Kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan

gangguan sirkulasi, kurang pengetahuan, faktor
mekanik (tertusuk paku), dan faktor nutrisi
(kelebihan) serta ditandai dengan kerusakan jaringan

3.

30-09-2015

Defisiensi pengetahuan berhubungan dengan kurang

pajanan ditandai dengan pengungkapan masalah

Rencana Asuhan Keperawatan

TTD

Diagnosa keperawatan No. 1

Risiko ketidakseimbangan kadar glukosa darah ditandai oleh kurang pengetahuan
tentang manajemen diabetes, asupan diet, dan penambahan berat badan.
Tujuan : Kadar glukosa darah pasien kembali normal dalam 2x24 jam dan tidak terjadi
fluktuasi
KH

: sesuai skala NOC di bawah ini

NOC

: Blood glucose level

Diabetes self management
No

Indikator

.
1.

Kadar gula darah dalam rentang normal

(72-126 mg/dL)
2.

Klien melaporkan perkembangan keadaan

luka

ke

layanan

kesehatan/petugas

3.
4.

kesehatan
Klien mematuhi regimen terapi
Klien dapat melakukan pemeriksaan gula

5.
6.
7.

darah dengan benar

Klien memonitor gula darah setiap hari
Mengobati gejala hiperglikemia
Klien mematuhi diet makanan yang

8.

direkomendasikan
Klien dapat mematuhi level aktivitas seperti

9.
10.

yang direkomendasikan
Klien dapat memonitor BB
Klien dapat menghentikan konsumsi rokok

11.

secara bertahap
Klien dapat melakukan terapi insulin secara

mandiri dengan benar

Keterangan:
1.
2.
3.
4.
5.

Deviasi parah dari rentang nilai normal / tidak pernah dilakukan

Deviasi berat dari rentang nilai normal / jarang dilakukan
Deviasi sedang dari rentang nilai nomal / kadang-kadang dilakukan
Deviasi ringan dari rentang nilai normal / sering dilakukan
Normal / selalu dilakukan

Intervensi NIC : Hyperglicemia management

Nutrition management
1. Monitor gula darah

2. Monitor tanda gejala hiperglikemia: poliuria, polidipsi, polifagi, kelemahan, kelelahan,

3.
4.
5.
6.
7.
8.

pandangan kabur, atau sakit kepala

Monitor TD dan nadi ortostatik
Administrasikan insulin
Monitor status cairan (i/o)
Administrasikan cairan IV, apabila diindikasikan
Konsultasikan kepada dokter apabila tanda gejala hiperglikemia memburuk
Batasi kegiatan pasien apabila level glukosa darah >250 mg/dl, khususnya apabila

ada dalam urin

9. Instruksikan kepada pasien dan keluarga terkait pencegahan, penemuan kasus, dan
manajemen hiperglikemia
10. Bimbing pasien agar dapat menginterpretasikan level nilai glukosa darah
11. Intruksikan pasien dan keluarga tentang manajemen diabetes selama sakit,
termasuk penggunaan insulin, dan/atau agen oral, monitor intake cairan,
penggantian karbohidrat, dan kapan mengunjungi tenaga kesehatan
12. Test glukosa darah keluarga
13. Pastikan apakah pasien mempunyai alergi pada makanan
14. Kolaborasi dengan ahli gizi makanan yang cocok untuk pasien DM
15. Sediakan pilihan makanan untuk pasien
16. Monitor intake nutrisi pasien
17. Masukkan diet makanan ke dalam gaya hidup pasien
18. Jelaskan tentang pilihan menu yang dapat pasien pilih

Rencana Asuhan Keperawatan

Diagnosa keperawatan No. 2
Kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan gangguan sirkulasi, kurang
pengetahuan, faktor mekanik (tertusuk paku), dan faktor nutrisi (kelebihan) serta ditandai
oleh kerusakan jaringan.
Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 7x24 jam, jaringan nekrotik pada
luka tidak ada, pus berkurang, dan warna dasar luka merah.
KH

: sesuai skala NOC di bawah ini.

NOC

: Tissue integrity: skin and mucous membrane

Wound healing: secondary intention
No

Indikator

.
1.
2.
3.

Integritas kulit klien membaik

Perfusi jaringan dalam keadaan normal
Lesi kulit berkurang (terjadi penyempitan

4.
5.
6.
7.
8.

luas luka)
Jaringan nekrosis tidak ada
Tumbuh jaringan granulasi
Tidak terjadi inflamasi kulit sekitar luka
Tidak terjadi maserasi kulit
Drainase pus adekuat

Keterangan:
1.
2.
3.
4.
5.

Parah
Berat
Sedang
Ringan
Normal

Intervensi NIC : Wound care

Infection control
1. Monitor karakteristik luka, termasuk drainase, warna, ukuran, dan bau
2. Bersihkan luka dengan NS atau pembersih non toksik
3. Administrasikan perawatan ulkus
4. Aplikasikan dressing yang sesuai dengan kondisi luka
5. Pertahankan teknik steril pada saat perawatan luka
6. Ganti dressing sesuai dengan banyaknya eksudat dan drainase
7. Lakukan pengukuran skor ABI
8. Lakukan pengkajian PEDIS
9. Selalu lakukan monitor dan dokumentasi terkait perubahan pada luka
10. Intruksikan pasien dan keluarga prosedur perawatan luka
11. Intruksikan pasien dan keluarga terkait tanda gejala infeksi
12. Cuci tangan sebelum dan setelah intervensi pada pasien

13. Berikan terapi antibiotik

14. Ajarkan kepada pasien dan keluarga terkait tanda gejala infeksi dan kapan harus
menghubungi tenaga kesehatan
15. Ajarkan kepada pasien dan keluarga bagaimana cara untuk menghindar infeksi.

Rencana Asuhan Keperawatan

Diagnosa keperawatan No. 3
Defisiensi pengetahuan berhubungan dengan kurang pajanan ditandai oleh
pengungkapan masalah.
Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 7x24 jam, pasien memahami
tentang DM, cara penggunaan gluco test, dan administrasi insulin dengan benar.
KH

: sesuai skala NOC di bawah ini.

NOC

: Knowledge: diabetes management

Knowledge: disease process
No

Indikator

.
1.

Klien memahami proses penyakit diabetes

2.

melitus
Klien memahami penyebab dan faktor

3.
4.

konstribusi dari penyakit

Klien memahami tanda gejala penyakit
Klien memahami tanda gejala komplikasi

5.

penyakit
Klien memahami pentingnya diet makanan

6.

dalam mengontrol gula darah

Klien memahami pentingnya

olahraga

7.

dalam mengontrol gula darah

Klien memahami hiperglikemia dan tanda

8.
9.

gejalanya
Klien memahami pencegahan hiperglikemia
Klien
memahami
pentingnya

mempertahankan gula darah pada batas

10.

normal
Klien mengerti cara penggunaan glukotest

11.

dengan benar
Klien memahami cara administrasi insulin

12.

dengan benar
Klien mampu

di

13.

tempat yang benar

Klien
mematuhi

dan

14.

memahami efek yang ditimbulkan obat

Klien dapat mencegah luka diabetes,

menyuntikkan

terutama pada kaki

insulin

pengobatan

Keterangan:
1.
2.
3.
4.
5.

Pengetahuan tidak ada

Pengetahuan terbatas
Pengetahuan sedang
Pengetahuan cukup
Pengetahuan luas

Intervensi NIC : Teaching: disease process

Teaching: foot care
Teaching: precedure/treatment
1. Jelaskan patofisiologi penyakit dan bagaimana penyakit tersebut mempengaruhi
anatomi dan fisiologi klien
2. Review pengetahuan pasien terkait penyakit
3. Deskripsikan tanda gejala terkait DM
4. Eksplor bersama pasien apa yang telah pasien lakukan untuk meminimalisir tanda
gejala
5. Deskripsikan proses penyakit
6. Identifikasi etiologi yang mungkin terkait penyakit
7. Sediakan informasi yang cukup terkait kondisi pasien kepada pasien maupun
keluarga
8. Diskusikan perubahan gaya hidup yang akan terjadi untuk menghindari komplikasi
9. Diskusikan terapi terkait penyakit
10. Deskripsikan kemungkinan adanya komplikasi kronis
11. Tentukan level pengetahuan pasien terkait perawatan kaki
12. Rekomendasikan terapi perawatan kuku dan kalus
13. Bantu klien dalam menjadwalkan pengkajian sehari-hari dan home care
14. Rekomendasikan klien untuk selalu menjaga kebersihan dan kekeringan kaki,
terutama pada jari kaki
15. Sediakan informasi tentang hubungan antara neuropati, injuri, dan penyakit voskular,
serta resiko ulkus dan amputasi ekstremitas bawah pada pasien dengan DM
16. Instruksikan klien untuk menghindari hal-hal yang bisa menyebabkan injuri
17. Ajarkan teknik perawatan kuku dan kalus
18. Ajarkan cara memilih dan menggunakan alas kaki yang tepat pada orang DM
19. Anjurkan cara berhenti minum rokok dan minum kopi
20. Jelaskan kepada klien cara menggunakan gluco-test dengan benar
21. Jelaskan kepada klien cara administrasi insulin dengan benar serta tempat-tempat
mengadministrasikan insulin
22. Ajarkan klien tentang perawatan luka mandiri yang bisa dilakukan di rumah