CASOS CLINICOS GENERO ENTEROBACTERIA

CASO CLINICO 1
Un hombre de 29 aos de edad presento diarrea y fiebre de
varias semanas de evolucin, este hombre procedente de la
localidad, haba inmigrado a Tumeremo por motivos laborales
hacia 3 meses y no padeca enfermedad crnica alguna,
describi diarrea acuosa no sanguinolenta de inicio gradual,
sin nauseas, vmitos ni dolor abdominal se quej de
timpanismo, ingres al hospital por padecer fatiga, anorexia,
malestar, cefalea occipital, fiebre y dificultad para
concentrarse. En la exploracin fsica pareca cansado y
adelgazado. Su temperatura corporal era de 40C. Tena dolor
en el borde heptico que se palpaba 3 cm por debajo del
reborde costal. Padeca dolor abdominal difuso. La tomografa
abdominal computarizada mostr engrosamiento de la pared
en el leon terminal y ganglios mesentricos agrandados y
aglutinados en el cuadrante inferior derecho. Pruebas de
laboratorio: 4,600 leucocitos por mm3; aspartatoaminotransferasa: 790 U/L; deshidrogenada lctica: 1,562 U/L
Se le practico gata gruesa que resulto positiva para
Plasmodium vivax por lo que recibi tratamiento, con mejora
parcial persistiendo la fiebre con su sintomatologia. Mostr
tambin rosola distribuida en el tronco. Los hemocultivos
repetidos resultaron negativos. En el estudio del hgado se
observaron agregados lobulillares de celdillas de Kupffer. Los
cultivos bacteriolgicos del tejido heptico y la biopsia de la
rosola fueron positivos. El cultivo fecal obtenido de la esposa
del enfermo fue positivo y, con la tipificacin molecular del
ADN bacteriano se demostr que la esposa era portadora
silenciosa de la infeccin. Como la cepa aislada fue sensible in
vitro a fluoroquinolonas, se administr al enfermo un frmaco
de este grupo. El paciente se dio de alta curado.

CASO CLINICO 2
Paciente de 6 meses, sexo masculino que ingres al Servicio
de Pediatra por un cuadro respiratorio obstructivo de
comienzo brusco, diarrea sin caractersticas especiales y mal
estado general. A su ingreso el hemograma revelaba una
leucocitosis de 19 300 blancos con una frmula con 1
mielocito, 24 linfocitos y 75 segmentados. Evolucion
favorablemente de su cuadro respiratorio pero la diarrea se
hizo ms profusa y sanguinolenta, agregndose vmitos y
fiebre de 38,4 C. El examen de deposiciones revel un bacilo
gram- fermentador .Evolucion mal agregndose palidez de
piel y mucosas, prolapso rectal recidivante, irritabilidad,
hipertensin arterial y oliguria. El hemograma revel un
aumento de la leucocitosis y mantencin de la desviacin a
izquierda, aparicin de promielocitos y abundantes
esquistocitos con disminucin de la hemoglobina y de las
plaquetas, hiponatremia e hipercalemia y aumento del
nitrgeno ureico. Se plante un sndrome hemoltico urmico y
se inici un tratamiento con hemodiafiltracin.
Se mantuvo con una diuresis aceptable pero comenz, al
tercer da, con distensin abdominal y aumento de la prdida
de sangre por las deposiciones. La ultrasonografa mostr una
pared colnica muy engrosada con contenido probablemente
hemtico y pequea cantidad de lquido libre. El enema con
contraste mostr un lumen de colon disminuido en forma
difusa con paredes gruesas, irregulares y rgidas, no
observndose reas de estenosis ni dilataciones. Una puncin
abdominal mostr lquido peritoneal no infectado. Se mantuvo
estable hasta el sexto da de evolucin, con ultrasonografas

diarias por su distensin abdominal creciente y al noveno da

present coagulacin intravascular diseminada. Un tacto
rectal mostr una zona estentica a 7 cm del ano. Un enema
con hypaque revel una estenosis homognea con paredes
acartonadas del intestino grueso sin signos de rotura. Se
plante la posibilidad de colectoma pero las condiciones del
nio no lo permitieron y este falleci el da 11 de su evolucin
intrahospitalaria.
Los diagnsticos finales fueron:

CASO CLINICO 3
Varn de 27 aos de edad, previamente sano, que tras
regresar de un viaje a Mjico acude al servicio de Urgencias
por presentar, en los tres das previos, un cuadro de malestar
general y diarrea, con ms de 15 deposiciones al da, de
consistencia lquida y presencia de sangre. Refiere algn
vmito asociado, dolor abdominal tipo clicos que se alivia
con la deposicin, y fiebre. En la exploracin fsica se aprecia
un abdomen blando, depresible, no doloroso a la palpacin, no
presenta signos de irritacin peritoneal ni ascitis. No se palpan
masas ni megalias. El resto de la exploracin es normal. Se
pauta suero fisiolgico, paracetamol y metoclopramida. Se
solicita
bioqumica,
hemograma,
gasometra
venosa,
coprocultivo y estudio de parsitos en heces.
En la analtica destaca una Protena C Reactiva de 77 mg/L e
hipoalbuminemia, el resto es normal. En el examen en fresco
de las heces se observan abundantes leucocitos polimorfos
nucleares
El paciente refiere mejora con la medicacin pautada por lo
que, dados los antecedentes epidemiolgicos, se decide alta

con ciprofloxacino, 500 mg/12 h durante 5 das, y paracetamol

si presenta dolor o fiebre, con control ambulatorio.
En el laboratorio de Microbiologa la muestra de heces se
siembra en agar sangre y en medios selectivos (agar LevineEMB), as como en caldo selenito como medio de
enriquecimiento. A las 24 h de incubacin se observa la
presencia de colonias de 0,5-1 mm de dimetro, lactosa
negativas, sugerentes de posible patgeno intestinal, por lo
que se procede a la realizacin de pruebas adicionales entre
las que se incluyen la siembra por picadura en agar Kligler y
agar lisina, y la siembra en medio con urea.
Tras 24 h el medio Kligler muestra que fermenta la glucosa
pero no la lactosa, y no produce CO 2 ni sulfhdrico; la lisina
descarboxilasa
fue
negativa
as
como
la
ureasa.
Posteriormente se procede a la aglutinacin con antisueros
especficos para Enterobacterias resultando positiva. El
sistema WIDER (Francisco Soria Melguizo S.A.) confirm una
bacteria, resistente a cotrimoxazol.

CASO CLINICO 4
Paciente de sexo masculino, de 69 aos de edad, que consulta
a la guardia por hipotensin sostenida y sndrome febril de
cuatro das de evolucin, escalofro, sudoracin profusa y
deterioro del sensorio. Refiere registros febriles de 40 C
posteriores a destapar el catter de doble lumen colocado
desde haca tres meses debido a una insuficiencia renal
crnica que requiri dilisis (trisemanal). Como antecedentes
presenta un accidente cerebro vascular isqumico de hace 2
aos, sin secuelas, diabetes tipo II, por lo que se le
administraba insulina haca 2 meses, insuficiencia renal
crnica en dilisis, osteomielitis crnica por Pseudomona
aeruginosa por la cual fue tratado en otro hospital, antes de
su derivacin a nuestro nosocomio, con piperacilina
tazobactama durante 19 meses. Al ingreso, los sistemas
respiratorio, intestinal y genitourinario no mostraron
particularidades; se observ palidez generalizada, buena

perfusin, somnolencia, orientacin en tiempo y espacio, sin

signos menngeos. Se lo intern en clnica mdica con
diagnstico de sndrome febril. Cinco horas despus present
shock sptico, tensin arterial de 60/40 sin respuesta a la
expansin con cristaloides. Frecuencia cardaca de 130,
frecuencia respiratoria de 24, temperatura 41 C, cido lctico
3,6. Se indic expandir con solucin fisiolgica y se administr
empricamente vancomicina (1 g/ 5 das), imipenem
(imipenem + cilastatina 500 mg/ 5 horas), ambos por va
endovenosa, omeprazol (20 mg/ da) e insulina y se decidi su
ingreso a la unidad de cuidados intensivos. Se tomaron dos
hemocultivos perifricos y dos hemocultivos en zonas de
catter en frascos FAN aerbicos del Sistema Bact-Alert
(Biomrieux, Marcy LEtoile, Francia), dando positivos a las 33
y 37.7 y 16.7 y 22.5 horas respectivamente; en la coloracin
de Gram se observaron bacilos Gram negativos. El tiempo
diferencial del cultivo de la sangre obtenida a travs de
catter con respecto a la perifrica fue > 2horas. Debido a
este resultado se retir el catter y se envi el mismo para
cultivo. Se efectu la tcnica de Mak12 en agar tripticasa soya
con 5% de sangre de carnero y se obtuvo desarrollo de >15
UFC. Las colonias presentaron un aspecto mucoso de color
amarillo plido y se observaron bacilos Gram negativos. Con
la identificacin del agente etiolgico y tratamiento especfico,
El paciente evolucion favorablemente presentndose lcido,
a febril y compensado hemodinmicamente, por lo que se le
dio el alta luego de 12 das de tratamiento.
CASO CLINICO 5
Paciente masculino de 43 aos de edad, de oficio carpintero,
casado, 2 hijos. Originario de Estado Apure, Antecedentes
Diabetes Mellitus tipo 2 desde los 35 aos, sin llevar control
medicamentoso ni diettico. Hipertenso desde los 40 aos
aproximadamente,
no
controlado.
Resto
negativos.
Antecedentes Personales no Patolgicos: Casa-habitacin que
no rene adecuadas condiciones de higiene, existiendo
hacinamiento y promiscuidad. Alimentacin suficiente en
cantidad pero no en calidad. Alcoholismo positivo desde los 15
aos hasta la fecha llegando a la embriaguez hasta 2 veces a

la semana. Tabaquismo positivo, desde los 15 aos hasta la

fecha consumiendo hasta 4 cigarrillos diarios.
Enfermedad actual
inicia posterior a cambio brusco de
temperatura, presentando rinorrea mucohialina, hipertermia
no cuantificada, tos seca siendo posteriormente productiva,
astenia, adinamia y deterioro del estado general, se auto
mdica con analgsicos, Penicilina Procanica, 2 ampollas, 1
cada 12 h por 3 das y jarabe "para la tos" no especificado. El
paciente evoluciona hacia el empeoramiento presentando
hipertermia de 39-40 G.C., tos productiva con expectoracin
sanguinolenta, taquipnea y disnea de grandes esfuerzos por lo
que acude a nuestra Unidad Mdica. A la Exploracin Fsica,
se encuentra paciente consciente, taquipneico, adelgazado,
cavidad bucal seca con franca muestra de deshidratacin,
Trax doloroso en puntada de costado derecho, a la
auscultacin se encuentran mltiples estertores crepitantes
en
regiones
Interescapuloverterbral
y
Subescapular
Derechas. Ante la situacin de urgencia, pedimos Rx de Trax
en donde se muestra una imagen de condensacin
homognea Lobar Derecha que afecta tambin al Lbulo
Medio, el paciente es canalizado a Hospital Civil en donde es
hospitalizado informndonos en das posteriores que cursa
con una Neumona Lobar Derecha, se tomaron muestras de
esputo caractersticos de jalea de grosella y hemocultivos en
nmero de dos, con aislamiento de bacilo Gram negativo
desafortunadamente el paciente present complicaciones y
falleci 6 das despus de su ingreso al nosocomio.

CASO CLINICO 6
Paciente femenino de 74 aos de edad con historial de
infeccin de vas urinarias complicada con uso de sonda
vesical por histerectoma total abdominal de 3 meses de
evolucin, secundario a miomatosis uterina con cuadros de

hipermenorreas, con ooforectoma bilateral mas linfo

adenectoma del lado derecho, con reporte histopatolgico de
Adenocarcinoma endometrial moderadamente indiferenciado.
Llev antibitico terapia intrahospitalaria y estudios de control
con reporte de bacilo Gram aislamiento de Escherichia coli,
con sintomatologa urinaria intermitente. En la consulta de
Biomagnetismo se encuentra asintomtica, consciente, alerta,
orientada en las tres esferas, con adecuado estado
hidroelectroltico y nutricional, sin alteraciones de la marcha ni
uso de sonda vesical. Se encuentra con Hipertensin arterial
sistmica de 20 aos de evolucin tratada con Metoprolol
50mg VO cada 24hrs, Losartn 50mg VO cada 24 hrs,
Felopdipino 5mg VO cada 24 h Actualmente finaliz
tratamiento de Radio terapia (25 sesiones). En la exploracin
fsica resalta abdomen globoso con peristalsis normal, sin
adenomegalias, disuria, puntos ureterales positivos, Giordano
negativo, Mc Burney y Murphy negativos, resto de
sintomatologa urinaria negada. Por lo que solicita Examen
general de orina donde se concuerda con un estudio positivo
para infeccin de vas urinarias por la Presencia de
microorganismos patognicos en el tracto urinario incluyendo
uretra, vejiga, rin o prstata.

CASO CLINICO 7

Ingresa al Servicio de Emergencias un nio de 4 meses, por

clnica de diarrea de 7 das de evolucin. La madre refiere que
su nio presenta diarrea caracterizada por deposiciones
lquidas, amarillentas, con moco pero sin sangre. Ya en el
hospital, se le practica el examen fsico y se recoge una
muestra de heces, la cual es analizada en el laboratorio de
dicho hospital.
En la historia clnica se destaca que el nio ingresa con 4
meses y 7 das de edad con el diagnstico de enfermedad
diarreica de alta frecuencia, con un 5% de deshidratacin,
fiebre, con deposiciones lquidas con moco y sanguinolentas,
por lo que se hace el diagnstico de un cuadro diarreico
disenteriforme semejante al producido por Shigella sp. No se
documenta la presencia de vmitos. El laboratorio reporta un
frotis inicial con leucocitos y sangre, por lo que se decide
realizar un coprocultivo, en el que se asla un microorganismo
diferente al sospechado inicialmente con morfologa bacilar
gram-.
El aislamiento se realiz en agar McConkey, del cual se
picaron colonias pequeas, lactosa negativa y se pasaron a
TSI y a urea. Las reacciones obtenidas en el TSI fueron A/A, sin
gas y sin H2S, y la urea estaba positiva?. Se procedi a aplicar
el sistema manual API, que identific al agente
como ENTEROPATOGENO.
La cepa fue enviada al Laboratorio Clnico del Hospital
Nacional de Nios, donde se corrobor la identificacin. Para
tal fin, se emple el sistema automatizacin Vitek de la Casa
biomerieux y la tarjeta GNI+. Adems, se realiz una prueba
de sensibilidad a los antibiticos, siendo sensible a la
ampicilina (<=2), gentamicina (<=0,5), ceftriaxone (<=4),
trimetoprin sulfamethoxazole (<= 1 0) y ciprofloxacina
(<=0,5).

CASO CLINICO 8
Mujer de 83 aos, independiente para las actividades de la
vida diaria, alrgica a la penicilina, con antecedentes de HTA,
cardiopata isqumica con mal cumplimiento del tratamiento,
portadora de marcapasos y con antecedente de neumona
comunitaria en Abril/15. La paciente ingresa en la unidad de
ciruga en Febrero/16 por una celulitis del muslo derecho que
se trat de forma emprica con Linezolid + Amikacina. La
evolucin fue correcta y fue dada de alta tras 7 das de
ingreso. La paciente acude a urgencias al cabo de 16 das del
alta por dolor y eritema en muslo derecho, presentando en el
momento del ingreso 4 criterios de Sepsis (FC104x', FR24x', T
axilar 35.4C, leucocitos 1770 (77%N)) y un eritema
geogrfico de ingle a rodilla derechas
El ECG mostraba una arritmia cardaca por fibrilacin auricular
rpida y signos de fallo cardaco en la radiografa de trax. Se
orienta clnicamente como una sepsis grave secundaria a
infeccin de partes blandas con una insuficiencia cardaca
izquierda. Se inicia tratamiento antibitico de amplio espectro
con Linezolid (600mg cada 12h EV) + Aztreonam (1g cada 8h
EV) a la vez que tratamiento depletivo. La paciente desarrolla
un deterioro progresivo con persistencia de los signos de
Sepsis y la aparicin progresiva de una acidosis metablica, a
pesar del tratamiento. Se decide junto con la familia la
limitacin del esfuerzo teraputico, siendo exitus a las 6h del
ingreso. Los hemocultivos fueron positivos para Enterobacter
cloacae y Serratia SPP, ambos sensibles al tratamiento
antibitico emprico

CASO CLINICO 9
Mujer de 18 aos que acude al servicio de urgencias debido a
un cuadro de empeoramiento de su tos crnica durante la
semana anterior. La paciente presenta adems febrcula,
fatiga y disnea. La tos da lugar a la eliminacin de un esputo
verdoso y adherente. En la paciente se estableci el
diagnstico de fibrosis qustica a los 4 aos y desde entonces
ha requerido hospitalizaciones mltiples debido a infecciones
respiratorias.
La exploracin fsica muestra un incremento del esfuerzo
respiratorio con respiracin rpida.
En la auscultacin pulmonar se detectan estertores bilaterales
y sibilancias; en la auscultacin cardiaca se escuchan sonidos
cardacos amortiguados.
En la radiografa torcica se observa hiperinsuflacin en los
campos pulmonares e infiltrados bilaterales y pulmonares.
La paciente es hospitalizada. Se obtiene una muestra de
esputo y se enva al Laboratorio de Microbiologa. Se cultiva
un bacilo gramnegativo no fermentador.
El cuadro corresponde a una neumona por Pseudomonas
aeruginosa.

CASO CLINICO 10
Mujer de 63 aos con antecedentes de hipertensin arterial,
intolerancia a la glucosa, la paciente inici un cuadro
caracterizado por deposiciones lquidas abundantes y
explosivas con mucus, sin sangre ni pus, asociadas a dolor
abdominal tipo clico y fiebre de hasta 39 C con escalofros.
Por persistencia de los sntomas, consult al segundo da de
evolucin en un centro privado de salud donde se le realiz
una tomografa axial computarizada de abdomen, que
demostr signos compatibles con inflamacin de leon
terminal, colon ascendente y transverso. Slo se le indic
tratamiento sintomtico. Por persistencia de diarrea grave de
alta frecuencia y dolor abdominal asociado a vmitos, al
tercer da de evolucin, consult al Servicio de Urgencia,
donde se decidi su internacin con el diagnstico de colitis
infecciosa y deshidratacin leve. Al examen fsico de ingreso
se constat una temperatura de 39,4 C, taquicardia con
frecuencia de 113 x', presin arterial normal, signos de
deshidratacin leve y abdomen distendido, sensible en forma
difusa y con ruidos hidroareos aumentados. Se solicitaron
exmenes de laboratorio incluidos hemograma, hemocultivos,
electrolitos plasmticos, protena C reactiva (PCR), glicemia y
estudio de deposiciones (leucocitos fecales, coprocultivo,
deteccin de rotavirus y adenovirus entrico). En los
resultados slo destac una PCR elevada de 44,25 mg/dL
(VN:0-1), hipokalemia de 3,11 mEq/L (VN: 3,5-5,3), glicemia

discretamente elevada de 156 mg/dL (VN:70-99) y leucocitos

fecales > 20 por campo. A las 24 horas de ingresar, se inici
tratamiento con ceftriaxona y metronidazol, hidratacin
parenteral y correccin de la hipokalemia. El cuadro febril
cedi, pero pese al tratamiento, la paciente persisti con
diarrea intensa, entre 8-10 deposiciones/da, dolor abdominal
y vmitos. Se obtuvo, adems, el antecedente de tres
personas relacionadas a la paciente que habran presentado
sntomas gastrointestinales similares, sin lograr ms
informacin. En el coprocultivo tomado al ingreso hubo
desarrollo de un bacilo gramnegativo a las 72 horas de
incubacin, identificado como Vibrio spp. Los cultivos en agar
TCBS y Chromoagar, la prueba de la oxidasa y la
identificacion por Microscan fueron concordantes con el
diagnstico presuntivo de V. cholerae. . Se modific el
tratamiento antimicrobiano, continuando con ciprofloxacina
500 mg cada 12 horas por va oral. Los hemocultivos fueron
negativos al sptimo da. A los 10 das de evolucin, la
paciente present franca mejora, cesando los vmitos y
disminuyendo la frecuencia de las deposiciones. Complet
ocho das de tratamiento antimicrobiano y fue dada de alta en
buenas condiciones a los 11 das de evolucin.
Indicaciones a seguir para desarrollar las discusiones
de cada caso
Los casos clnicos sern distribuidos de manera individual por
orden alfabtico del 1 al 10 luego repetir del 11 al 21, del 22
al 32 y as sucesivamente hasta que todos tengan asignado
uno, sern enviados va email y deben corresponder con la
lista de la seccin. La fecha tope del mismo es 18 de octubre,
si es antes mucho mejor.
L a discusin consiste en describir las caractersticas
generales, epidemiolgicas, patognicas, clnicas,
diagnsticas y preventivas del agente microbiolgico de cada
caso, de no estar identificado en el texto, determinarlo con
elementos del mismo y de existir semejanzas entre varios
microorganismos hacer diagnsticos diferencial, la
informacin debe estar plasmada en 2 hojas.