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MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
DEL SERVICIO DE GERIATRA
MARZO, 2015
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NDICE
HOJA
INTRODUCCIN
I.- OBJETIVO DEL MANUAL
II.- MARCO JURDICO
III.- PROCEDIMIENTOS
1.- PROCEDIMIENTO PARA LA ATENCIN DEL PACIENTE DE PRIMERA VEZ EN LA

CONSULTA EXTERNA DE GERIATRA.
2.- PROCEDIMIENTO PARA LA ATENCIN SUBSECUENTE DEL PACIENTE EN LA CONSULTA
EXTERNA DE GERIATRA.
3.- PROCEDIMIENTO PARA LA
HOSPITALIZACIN DE GERIATRA.
ATENCIN
DEL
PACIENTE
EN
EL
REA
DE
4. PROCEDIMIENTO PARA LA ATENCIN DIURNA.

5.- PROCEDIMIENTO PARA LOS PASANTES DE GERICULTURA EN EL SERVICIO SOCIAL Y
PRCTICAS PROFESIONALES.
6.- PROCEDIMIENTO PARA LA SOLICITUD Y REALIZACIN DE INTERCONSULTAS MDICAS
7.- PROCEDIMIENTO PARA LA ATENCIN DE PACIENTES HOSPITALIZADOS EN SERVICIOS
PERIFRICOS VA CONSULTA EXTERNA.
8.- PROCEDIMIENTO PARA LA ATENCIN DE PACIENTES HOSPITALIZADOS EN SERVICIOS
PERIFRICOS VA URGENCIAS.
9.- PROCEDIMIENTO PARA LA SOLICITUD Y AUTORIZACIN DE PERMISOS PARA ASISTIR
A EVENTOS ACADMICOS.
10.- PROCEDIMIENTO PARA LA RECEPCIN DEL PACIENTE Y DEL EXPEDIENTE CLNICO
PARA SU INGRESO A HOSPITALIZACIN VA CONSULTA EXTERNA.
11.- PROCEDIMIENTO PARA LA RECEPCIN DEL PACIENTE Y DEL EXPEDIENTE CLNICO
PARA SU INGRESO A HOSPITALIZACIN VA URGENCIAS.
12.- PROCEDIMIENTO PARA EL EGRESO DEL PACIENTE, CONTROL DEL EXPEDIENTE
CLNICO Y LIBERACIN DE CAMAS CENSABLES.
13.- PROCEDIMIENTO PARA EL EGRESO POR DEFUNCIN, RECEPCIN DEL EXPEDIENTE
CLNICO Y LIBERACIN AUTOMTICA DE CAMAS.
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14.- PROCEDIMIENTO PARA EL LLENADO Y SOLICITUD DE FIRMA DEL FORMATO DE

CONSENTIMIENTO INFORMADO.
15.- PROCEDIMIENTO PARA LA UTILIZACIN DE DISPOSITIVOS DE APOYO MECNICO

VENTILATORIO.
16.- PROCEDIMIENTO PARA IDENTIFICAR CORRECTAMENTE AL PACIENTE.
17.- PROCEDIMIENTO PARA EVALUAR LA HIGIENE DE MANOS CON AGUA Y JABN EN EL
PRESTADOR DE ATENCIN MDICA.
18.- PROCEDIMIENTO PARA EVALUAR LA HIGIENE DE MANOS CON SOLUCIN
ALCOHOLADA EN EL PRESTADOR DE ATENCIN MDICA.
19.- PROCEDIMIENTO PARA PREVENIR ERRORES POR RDENES VERBALES O
TELEFNICAS.
20.- PROCEDIMIENTO PARA REDUCIR EL RIESGO DE DAO POR CAUSA DE CADAS EN EL
PACIENTE HOSPITALIZADO.
21.- PROCEDIMIENTO PARA REDUCIR EL RIESGO DE DAO POR CAUSA DE CADAS EN EL
PACIENTE AMBULATORIO.
22.- PROCEDIMIENTO PARA LA SOLICITUD Y ENTREGA DE RESUMEN CLNICO.
23.- PROCEDIMIENTO PARA EL MANEJO E INTEGRACIN DEL EXPEDIENTE CLNICO.
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INTRODUCCIN
El Servicio de Geriatra del Hospital General de Mxico presenta este documento bajo el ttulo de Manual de
Procedimientos con el objeto de orientar, informar y capacitar al personal que en l labora, sobre cada uno de los
Procedimientos que, a travs de sus integrantes se llevan a cabo.
El presente manual se encuentra conformado de acuerdo con el Organograma autorizado en el Manual de
Organizacin del Servicio, vigente desde el del 05 de julio del 2013 y contiene 23 procedimientos. Elaborados y
actualizados en apego a la nueva Gua Tcnica para la elaboracin y actualizacin de Manuales de Procedimientos
autorizada por la Secretara de Salud.
Cada procedimiento contiene los siguientes puntos: 1. Propsito,2. Alcance, 3. Polticas de Operacin, Normas y
Lineamientos, 4. Descripcin del Procedimiento, 5. Diagrama de Flujo, 6. Documentos de Referencia, 7. Registros, 8.
Glosario del Procedimiento, 9. Cambios de Versin en el Procedimiento, 10. Anexos del Procedimiento; mismos
conceptos que conforman un Manual de Procedimientos completo, para el desarrollo de las actividades del Servicio y
Atencin del paciente en forma Integral.
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I. OBJETIVO DEL MANUAL

Establecer las normas y mecanismos para el desarrollo de las actividades medicas, asistenciales y administrativas en
el rea de Consulta Externa, Hospitalizacin, Investigacin y Enseanza del Servicio de Geriatra, a fin de integrar la
informacin de los procedimientos para la consulta y aplicacin del personal que lo conforma.
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II. MARCO JURDICO

Constitucin Poltica de los Estados Unidos Mexicanos.
D.O.F. 05-II-1917, ltima Reforma D.O.F. 7-VII-2014.
LEYES
Ley Orgnica de la Administracin Pblica Federal.
D.O.F. 29-XII-1976, ltima Reforma D.O.F. 11-VII-2014.
Ley Federal de las Entidades Paraestatales.
D.O.F. 14-V-1986, ltima Reforma D.O.F. 11-VII-2014.
Ley General de Salud.
D.O.F. 07-II-1984, ltima Reforma D.O.F. 06-VI-2014
Ley de los Institutos Nacionales de Salud.
D.O.F. 26-V-2000, ltima Reforma D.O.F. 30-V-2014.
Ley General de Bienes Nacionales.
D.O.F. 20-V-2004, ltima reforma D.O.F. 7-VI-2013.
Ley Federal de Presupuesto y Responsabilidad Hacendaria.
D.O.F. 30-III-2006, ltima Reforma D.O.F. 11-VII-2014.
Ley de Ingresos de la Federacin para el Ejercicio Fiscal 2015.
D.O.F. 13-XI-2014.
Ley Federal de Responsabilidades Administrativas de los Servidores Pblicos.
D.O.F. 13-III-2002, ltima Reforma D.O.F. 14-VII-2014.
Ley Federal de Responsabilidades de los Servidores Pblicos.
D.O.F. 31-XII-1982, ltima Reforma D.O.F. 24-XII-2013.
Ley Federal de los Trabajadores al Servicio del Estado, Reglamentaria del Apartado B) del Artculo 123 Constitucional.
D.O.F. 28-XII-1963, ltima Reforma D.O.F. 02-IV-2014.
Ley Federal del Trabajo.
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D.O.F. 01-IV-1970, ltima Reforma D.O.F. 30-XI-2012.

Ley General de Educacin.
D.O.F. 13-VII-1993, ltima Reforma D.O.F. 20-V-2014.
Ley del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado.
D.O.F. 31-III-2007, ltima Reforma 2-IV-2014
Ley de Premios, Estmulos y Recompensas Civiles.
D.O.F. 31-XII-1975, ltima Reforma D.O.F. 26-XII-2013.
Ley Federal de Derechos.
D.O.F. 31-XII-1981, ltima Reforma D.O.F. 11-VIII-2014.
Ley de Adquisiciones, Arrendamientos y Servicios del Sector Pblico.
D.O.F. 04-I-2000, ltima Reforma D.O.F. 16-I-2012.
Ley de Obras Pblicas y Servicios Relacionados con las Mismas.
D.O.F. 04-I-2000, ltima Reforma D.O.F. 11-VIII-2014.
Ley General de Proteccin Civil.
D.O.F. 06-V-2012, ltima Reforma D.O.F. 03-VI-2014.
Ley del Sistema de Proteccin Civil para el Distrito Federal
G.O.D.F. 08-VII-2011.
Ley Reglamentaria del artculo 5 Constitucional, relativo al Ejercicio de las Profesiones en el Distrito Federal.
D.O.F. 26-V-1945, ltima Reforma D.O.F. 19-VIII-2010
Ley Federal de Transparencia y Acceso a la Informacin Pblica Gubernamental.
D.O.F. 11-VI-2002, ltima Reforma D.O.F. 14-VII-2014.
Ley de la Comisin Nacional de los Derechos Humanos.
D.O.F. 29-VI-1992, ltima Reforma D.O.F. 02-IV-2014.
Ley de los Derechos de las Personas Adultas Mayores.
D.O.F. 25-VI-2002, ltima Reforma D.O.F. 25-IV-2012.
Ley de Asistencia Social.
D.O.F. 02-IX-2004. ltima Reforma D.O.F. 23-IV-2013.
Ley General para el Control del tabaco.
D.O.F. 30-V-2008. ltima Reforma D.O.F. 19-X-2012.
Ley de ayuda alimentaria para los trabajadores.
D.O.F. 17-I-2011.
Ley Federal para prevenir y eliminar la discriminacin.
D.O.F. 11-VI-2003, ltima Reforma D.O.F. 20-III-2014.
Ley General para la inclusin de las personas con discapacidad.
D.O.F. 30-V-2011.
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Ley para la proteccin de los derechos de nias, nios y adolescentes.

D.O.F. 29-V-2000, ltima Reforma D.O.F. 02-IV-2014.
Ley General para la Igualdad entre mujeres y hombres.
D.O.F. 02-VIII-2006, ltima Reforma D.O.F. 10-XI-2014.
Ley General de acceso de las mujeres a una vida libre de violencia.
D.O.F. 01-II-2007, ltima Reforma D.O.F. 02-IV-2014.
Ley General de Contabilidad Gubernamental.
D.O.F. 12-XI-2012. ltima Reforma D.O.F. 9-XII-2013.
Ley de Fiscalizacin y Rendicin de Cuentas de la Federacin.
D.O.F. 29-V-2009. ltima Reforma D.O.F. 29-II-2012.
Ley del Instituto Nacional de las Mujeres.
D.O.F. 12-I-2001. ltima Reforma D.O.F. 9-IV-2012.
Ley de Salud Mental del Distrito Federal
G.O.D.F. 23-II-2011.
Ley General para la prevencin y gestin integral de los residuos.
D.O.F. 08-X-2012. ltima Reforma D.O.F. 04-VI-2014.
Ley Federal de Derecho de Autor
D.O.F. 24-XII-1996. ltima reforma 10-VI-2013.
CDIGOS
Cdigo Fiscal de la Federacin.
D.O.F. 31-XII-1981, ltima Reforma D.O.F. 14-III-2014.
Cdigo Penal Federal.
D.O.F. 14-VIII-1931, ltima Reforma D.O.F. 14-VII-2014.
Cdigo Civil Federal.
D.O.F. 26-V-1928, ltima Reforma D.O.F. 24-XII-2013.
Cdigo Nacional de Procedimientos Penales.
D.O.F. 5-III-2014.
Cdigo de Comercio.
D.O.F. 07-X-1889, ltima Reforma D.O.F. 13-VI-2014.
Estatuto de Gobierno del Distrito Federal.
D.O.F. 26-VII-1994, ltima Reforma D.O.F. 7-I-2013.
Cdigo Fiscal del Distrito Federal.
G.O.D.F. 29-XII-2009, ltima Reforma G.O.D.F. 30-VII-2013.
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TRATADOS Y DISPOSICIONES INTERNACIONALES

Decreto por el que se aprueba la Convencin Interamericana para la eliminacin de todas las formas de discriminacin
contra las personas con discapacidad, suscrita en la ciudad de Guatemala, el 7 de julio de 1999.
D.O.F. 09-VIII-2000.
Decreto por el que se aprueba el Protocolo Facultativo de la Convencin sobre los Derechos del Nio relativo a la
Venta de Nios, la Prostitucin Infantil y la Utilizacin de los Nios en la Pornografa, adoptado por la Asamblea
General de las Naciones Unidas el veinticinco de mayo de dos mil.
D.O.F. 16-I-2002
Decreto Promulgatorio del Convenio sobre la Readaptacin Profesional y el Empleo de Personas Invlidas, adoptado
por la Conferencia General de la Organizacin Internacional del Trabajo, durante la Sexagsima Novena Reunin,
celebrada en Ginebra, el veinte de junio de mil novecientos ochenta y tres.
D.O.F. 22-IV-2002
Decreto Promulgatorio del Acuerdo entre los Estados Unidos Mexicanos y el Comit Internacional de la Cruz Roja
relativo al Establecimiento en Mxico de una Delegacin Regional del Comit, firmado en la Ciudad de Mxico, el
veinte de julio de dos mil uno.
D.O.F. 24-V-2002
Decreto por el que se aprueba el Convenio de Estocolmo sobre Contaminantes Orgnicos Persistentes, adoptado en
Estocolmo, el veintids de mayo de dos mil uno.
D.O.F. 03-XII-2002
Decreto Promulgatorio del Convenio Marco de la OMS para el Control del Tabaco.
D.O.F. 25-II-2005
Decreto Promulgatorio de las Enmiendas del Protocolo de Montreal relativo a las Sustancias que Agotan la Capa de
Ozono, 1987, adoptadas durante la Novena Reunin de las Partes, celebrada en Montreal del quince al diecisiete de
septiembre de mil novecientos noventa y siete.
D.O.F. 06-IX-2006
Decreto por el que se aprueban la Convencin sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad y su Protocolo
Facultativo aprobados por la Asamblea General de la Organizacin de las Naciones Unidas el trece de diciembre de
dos mil seis, as como la Declaracin Interpretativa a Favor de las Personas con Discapacidad.
D.O.F. 24-X-2007
Decreto Promulgatorio del Acuerdo entre los Estados Unidos Mexicanos y el Gobierno de los Estados Unidos de
Amrica sobre Cooperacin en la Administracin de Emergencias en Casos de Desastres Naturales y Accidentes,
firmado en Puerto Vallarta, Mxico, el veintitrs de octubre de dos mil ocho.
D.O.F. 18-III-2011
Convenio Internacional del trabajo NUM. 19 relativo a la igualdad de trato entre los trabajadores extranjeros y
nacionales en materia de indemnizacin por accidentes de trabajo.
D.O.F. 23-I-1933
Convencin Internacional del trabajo (NUM. 87). Relativo a la libertad sindical y la proteccin al derecho sindical.
D.O.F. 26-I-1950
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Convenio Internacional del Trabajo No. 100 relativo a la igualdad de remuneracin entre la mano de obra masculina y
femenina por un trabajo de igual valor. Conocido como el convenio sobre la igualdad de remuneracin.
D.O.F. 26-VI-1952
Convenio (NUM. 111) relativo a la discriminacin en materia de empleo y ocupacin. Conocido como Convenio sobre
la Discriminacin (empleo y ocupacin).
D.O.F. 3-I-1961
Convenio (159) sobre la readaptacin profesional y el empleo de personas invlidas.
D.O.F. 30-XI-2000.
REGLAMENTOS
Reglamento Interior de la Secretara de Salud.
D.O.F. 19-I-2004. ltima Reforma D.O.F. 10-I-2011.
Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Prestacin de Servicios de Atencin Mdica.
D.O.F. 14-V-1986. ltima Reforma 24-III-2014
Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Control Sanitario de la Disposicin de rganos, Tejidos y
Cadveres de Seres Humanos.
D.O.F. 20-II-1985, ltima Reforma D.O.F. 26-III-2014.
Reglamento Interior de la Comisin Interinstitucional para la Formacin de Recursos Humanos para la Salud.
D.O.F. 31-X-1986, ltima Reforma D.O.F. 12-XII-2006.
Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Investigacin para la Salud.
D.O.F. 06-I-1987, ltima Reforma D.O.F. 2-IV-2014.
Reglamento del Sistema Nacional de Investigadores.
D.O.F. 21-III-2008, ltima Reforma D.O.F. 11-II-2014.
Reglamento de la Ley Federal de Presupuesto y Responsabilidad Hacendaria.
D.O.F. 28-VI-2006, ltima Reforma D.O.F. 31-X-2014.
Reglamento de Procedimientos para la Atencin de Quejas Mdicas y Gestin Pericial de la Comisin Nacional de
Arbitraje Mdico.
D.O.F. 21-I-2003, ltima Reforma D.O.F. 25-VII-2006.
Reglamento de la Ley General para el Control del Tabaco.
D.O.F. 31-V-2009, ltima Reforma D.O.F.9-X-2012.
Reglamento Interior del Consejo Nacional contra las Adicciones.
D.O.F. 10-I-2011.
Reglamento de la Ley Federal de las Entidades Paraestatales.
D.O.F. 26-I-1990, ltima Reforma D.O.F. 15-VIII-2013.
Reglamento para la Prestacin del Servicio Social de los Estudiantes de las Instituciones de Educacin Superior de la
Repblica.
D.O.F. 30-III-1981.
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Reglamento de la Ley Federal de Transparencia y Acceso a la Informacin Pblica Gubernamental.

D.O.F. 11-VI-2003.
Reglamento Interno de la Comisin Nacional de Arbitraje Mdico.
D.O.F. 10-X-2002, ltima Reforma D.O.F. 25-VII-2006.
Reglamento de la Ley de Adquisiciones, Arrendamientos y Servicios del Sector Pblico.
D.O.F. 20-VIII-2001, ltima Reforma 28-VII-2010.
Reglamento de la Ley de Obras Pblicas y Servicios Relacionados con las Mismas.
D.O.F. 20-VIII-2001, ltima Reforma 28-VII-2010.
Reglamento de Insumos para la Salud.
D.O.F. 04-II-1998, ltima Reforma D.O.F. 09-X-2012.
Reglamento para el Transporte Terrestre de Materiales y Residuos Peligrosos.
D.O.F. 07-IV-1993. ltima Reforma 20-XI-2012.
Reglamento de la Ley del Impuesto Sobre la Renta.
D.O.F. 17-X-2003. ltima Reforma 04-XII-2006.
Reglamento Interior del Consejo de Salubridad General.
D.O.F. 11-XII-2009.
Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Trasplantes.
D.O.F. 26-III-2014.
Reglamento Interior de la Comisin Interinstitucional del cuadro bsico y catlogo de insumos del sector salud.
D.O.F. 22-VI-2006. ltima Reforma 16-I-2014.
DECRETOS
Decreto por el que se reforma y adiciona la Ley Orgnica de la Administracin Pblica Federal (donde cambia de
Secretara de Salubridad y Asistencia a Secretara de Salud).
D.O.F. 21-I-1985.
Decreto para realizar la Entrega-Recepcin del informe de los asuntos a cargo de los servidores pblicos y de los
recursos que tengan asignados al momento de separarse de su empleo, cargo o comisin.
D.O.F. 14-IX-2005.
Decreto por el que se establece en favor de los trabajadores al servicio de la Administracin Pblica Federal que estn
sujetos al rgimen obligatorio de la Ley del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado,
un sistema de ahorro para el retiro.
D.O.F. 27-III-1992. ltima Reforma 7-VI-2013.
Decreto por el que se crea el Organismo Descentralizado Hospital General de Mxico.
D.O.F. 11-V-1995. ltima Modificacin 30-IV-2012
Decreto por el que se crea la Comisin Nacional de Arbitraje Mdico.
D.O.F. 03-VI-1996.
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Decreto por el que se crea el Consejo Nacional de Vacunacin.

D.O.F. 05-VII-2001.
Decreto por el que se establece el Sistema de Cartillas Nacionales de Salud.
D.O.F. 24-XII-2002.
Decreto por el que se establece la Cartilla Nacional de Salud de la Mujer.
D.O.F. 06-III-1998, ltima Reforma 24-XII-2002.
Decreto por el que se crea la Comisin Federal para la Proteccin contra Riesgos Sanitarios.
D.O.F. 05-VII-2001.
Decreto por el que se crea el Consejo Nacional para la Prevencin y el Tratamiento del Cncer en la Infancia y la
Adolescencia.
D.O.F. 5-I-2005.
Decreto por el que se crea el rgano Desconcentrado denominado Comisin Nacional de Biotica.
D.O.F. 07-IX-2005.
Decreto por el que se establece el Reconocimiento al Mrito en Enfermera Graciela Arroyo de Cordero, el cual tiene
por objeto reconocer y honrar a los profesionales destacados en materia de Enfermera.
D.O.F. 10-IV-2006.
Decreto por el que se crea el Consejo Nacional para la Prevencin y el Tratamiento de las Enfermedades Visuales.
D.O.F. 04-III-2005, ltima Reforma 22-I-2009.
Decreto por el que se crea el Instituto de Geriatra.
D.O.F. 29-VII-2008.
Decreto por el que se ordenan diversas acciones en materia de salubridad general, para prevenir, controlar y combatir
la existencia y transmisin del virus de influenza estacional epidmica.
D.O.F. 25-IV-2009, ltima Reforma 24-IX-2010.
Decreto por el que se expide el Reglamento Interior de la Secretara de la Funcin Pblica y se reforma el Reglamento
del Instituto de Administracin y Avalos de Bienes Nacionales.
D.O.F. 15-IV-2009. ltima Reforma 14-V-2012.
Decreto que establece las medidas para el uso eficiente, transparente y eficaz de los recursos pblicos, y las acciones
de disciplina presupuestaria en el ejercicio del gasto pblico, as como para la modernizacin de la Administracin
Pblica Federal.
D.O.F. 10-XII-2012.
ACUERDOS
Acuerdo por el que se establece el reconocimiento al mrito mdico.
D.O.F. 17-X-1995.
Acuerdo que establece los lineamientos y estrategias generales para fomentar el manejo ambiental de los recursos en
las oficinas administrativas de las Dependencias y Entidades de la Administracin Pblica Federal.
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D.O.F. 26-III-1999. ltima Reforma 15-III-2001.

Acuerdo por el que se abroga el diverso por el que se crea la Comisin para la Transparencia y el Combate a la
Corrupcin de la Administracin Pblica Federal, como una Comisin Intersecretarial de carcter permanente.
D.O.F. 04-XII-2000. ltima Reforma 19-XII-2011.
Acuerdo por el que se establece que las Instituciones Pblicas del Sistema Nacional de Salud slo debern utilizar los
insumos establecidos en el Cuadro Bsico para el Primer Nivel de atencin mdica y, para el Segundo y Tercer nivel,
el catlogo de insumos.
D.O.F. 24-XII-2002.
Acuerdo de coordinacin que celebran la Secretara de Salud con la participacin de la Subsecretara de Prevencin y
Promocin de la Salud y la Comisin Federal para la Proteccin contra Riesgos Sanitarios, y el Gobierno del Distrito
Federal, para el ejercicio de facultades en materia de control y fomento sanitarios, as como de Sanidad Internacional.
D.O.F. 16-I-2006.
Acuerdo por el que se abroga el diverso que interpreta el Decreto Presidencial que estableci el uso de las siglas SSA
y determina que tanto stas como su logotipo se sigan utilizando para designar a la Secretara de Salud, publicado el
22 de febrero de 1985.
D.O.F. 25-III-2004.
Acuerdo nmero 24, por el que se establecen las normas y lineamientos para la integracin y funcionamiento de los
rganos de Gobierno de las Entidades Paraestatales Coordinadas por la Secretara de Salubridad y Asistencia.
D.O.F. 30-III-1984.
Acuerdo nmero 55, por el que se integran patronatos en las unidades hospitalarias de la Secretara de Salud y se
promueve su creacin en los institutos nacionales de salud.
D.O.F. 17-III-1986.
Acuerdo nmero 71, por el que se crea el Sistema de Capacitacin y Desarrollo del Sector Salud.
D.O.F. 20-IV-1987.
Acuerdo nmero 88, por el que se restringen reas para consumo de tabaco en las unidades mdicas de la Secretara
de Salud y en los institutos nacionales de salud.
D.O.F. 17-IV-1990.
Acuerdo nmero 90, por el que se desconcentran funciones en los rganos administrativos desconcentrados que se
indican y se delegan facultades en sus titulares.
D.O.F. 31-V-1990.
Acuerdo nmero 106, por el que se establece el Centro Nacional de Capacitacin en Terapia del Dolor, con sede en el
Hospital General de Mxico.
D.O.F. 19-X-1992.
Acuerdo nmero 127, por el que se crea el Comit Nacional para Estudio de la Mortalidad Materna y Perinatal.
D.O.F. 02-VIII-1995.
Acuerdo para el desarrollo y funcionamiento del Sistema Nacional de Certificacin de Establecimientos de Atencin
Mdica.
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D.O.F. 13-VI-2008.
Acuerdo por el que se delegan en el titular de la Comisin Nacional de Arbitraje Mdico y en su Director General de
Administracin, las funciones y facultades que se indican.
D.O.F. 19-VI-2000.
Acuerdo mediante el cual se establecen los lineamientos para la asignacin y distribucin de rganos y tejidos de
cadveres de seres humanos para trasplante.
D.O.F. 23-IV-2009.
Acuerdo por el que la Secretara de Salud da a conocer las Reglas de Operacin e Indicadores de Gestin y
Evaluacin del Seguro Popular de Salud.
D.O.F. 15-III-2002. ltima Modificacin 4-VII-2003.
Acuerdo que reforma, adiciona y deroga diversas disposiciones del Acuerdo por el que se designa a la Unidad de
Enlace y se integra el Comit de Informacin de la Secretara de Salud.
D.O.F. 28-V-2003. ltima Reforma 15-V-2012.
Acuerdo mediante el cual se adscriben orgnicamente las Unidades de la Secretara de Salud.
D.O.F. 03-II-2003. ltima Reforma 11-III-2010.
Acuerdo Nacional para la Descentralizacin de los Servicios de Salud.
D.O.F. 25-IX-1996.
Acuerdo por el se establece la aplicacin obligatoria en las instituciones pblicas y privadas del Sistema Nacional de
Salud, de los componentes sustantivos y estratgicos del Programa de Accin Arranque Parejo en la Vida y de la
Vigilancia Epidemiolgica Activa de las Defunciones Maternas.
D.O.F. 01-XI-2004.
Acuerdo por el se emite el Manual de Organizacin y Operacin del Sistema Nacional de Proteccin Civil.
D.O.F. 23-X-2006
Acuerdo por el que se establecen disposiciones generales obligatorias para la prevencin, atencin y control del
VIH/SIDA en las instituciones pblicas del Sistema Nacional de Salud.
D.O.F. 12-XI-2004.
Acuerdo por el que se crea el Comit Nacional por la Calidad en Salud.

D.O.F. 24-XII-2007.
Acuerdo por el cual se establecen la disposiciones relativas a la vigencia de derechos de las familias con al menos un
nio nacido en territorio nacional a partir del 1 de diciembre de 2006 que sean incorporados al Sistema de Proteccin
Social en Salud, as como a la aplicacin de recursos que por concepto de cuota social y aportaciones solidarias
efectuarn los gobiernos federal, estatal y del Distrito Federal.
D.O.F. 21-II-2007.
Acuerdo por el que se crea el Comit Nacional de Guas de Prctica Clnica.
D.O.F. 13-VI-2008.
Acuerdo por el que la Secretara de Salud da a conocer los formatos de certificados de defuncin y de muerte fetal.
D.O.F. 30-I-2009. ltima modificacin 29-XII-2011.
Rev. 0
Hoja 14 de 19
Acuerdo por el que se adiciona y modifica la relacin de especialidades farmacuticas susceptibles de incorporarse al
Catlogo de Medicamentos Genricos.
D.O.F. 29-VII-2008. ltima Reforma 19-VIII-2011.
Acuerdo por el que se emiten reglas, requisitos y los modelos de contratos para formalizar el otorgamiento de
donativos.
D.O.F. 28-VIII-2008.
Acuerdo por el que se deroga el Acuerdo que declara a la influenza humana A H1N1 enfermedad grave de atencin
prioritaria.
D.O.F. 2-V-2009. ltima Reforma 20-VIII-2010
Acuerdo por el que se modifica el diverso por el que se establecen las Disposiciones Generales para la Realizacin de
Auditoras, Revisiones y Visitas de Inspeccin.
D.O.F. 12-VII-2010. ltima Reforma 16-VI-2011.
Acuerdo por el que se emite el Manual Administrativo de Aplicacin General en Materia de Transparencia.
D.O.F. 12-VII-2010. ltima Reforma 23-XI-2012.
Acuerdo por el que se establecen los lineamientos que regulan la prctica de la ciruga baritrica en Mxico.
D.O.F. 11-IX-2009.
Acuerdo mediante el cual se expide el Manual de Percepciones de los Servidores Pblicos de las Dependencias y
Entidades de la Administracin Pblica Federal.
D.O.F. 31-V-2006. Actualizacin 31-V-2013.
Acuerdo por el que se establece el procedimiento para la recepcin y disposicin de obsequios, donativos o beneficios
en general, que reciban los servidores pblicos de la Administracin Pblica Federal.
D.O.F. 28-VI-2013.
Acuerdo por el que se expide el Manual de Percepciones de los Servidores Pblicos de las Dependencias y Entidades
de la Administracin Pblica Federal.
D.O.F. 30-V-2014
CIRCULARES Y/U OFICIOS
Oficio mediante el cual se modifica la autorizacin otorgada a Aseguradora Hidalgo, S.A., para suprimir de la
operacin de accidentes y enfermedades, el ramo de salud.
D.O.F. 18-VII-2002
Oficio-Circular por el que se da a conocer el Cdigo de tica de los Servidores Pblicos de la Administracin Pblica
Federal.
D.O.F. 31-VII-2002.
Oficio mediante el cual se otorga autorizacin a General de Salud, Compaa de Seguros, S.A., para que funcione
como institucin de seguros especializada en seguros de salud.
D.O.F. 04-IX-2003
Oficio mediante el cual se autoriza a Grupo Integral Seguros de Salud, S.A. de C.V., para que funcione como
institucin de seguros especializada en salud.
D.O.F. 06-X-2003
Rev. 0
Hoja 15 de 19
Oficio-Circular 0062/2013, relativo a la publicacin de las Guas Tcnicas para la elaboracin y actualizacin de los
manuales de organizacin y de procedimientos especficos de la Secretara de Salud, 5 de Noviembre del 2013.
Circular relativa a los criterios de administracin del Patrimonio Inmobiliario Federal nmeros 01/2013 y 02/2013
emitidos por el Comit del Patrimonio Inmobiliario Federal y Paraestatal en la (4a./13) Cuarta Sesin Ordinaria
celebrada el 14 de noviembre de 2013D.O.F. 30-I-2014
NORMAS OFICIALES MEXICANAS
Norma Oficial Mexicana NOM-001-SSA1-2010, que instituye el procedimiento por el cual se revisar, actualizar y
editar la farmacopea de los Estados Unidos Mexicanos.
D.O.F. 26-I-2011.
Norma Oficial Mexicana NOM-253-SSA1-2012, para la disposicin de sangre humana y sus componentes con fines
teraputicos.
D.O.F. 26-X-2012.
Norma Oficial Mexicana NOM-005-SSA2-1993, de los servicios de planificacin familiar.
D.O.F. 30-V-1994. Modificacin D.O.F. 16-VI-2004.
Norma Oficial Mexicana NOM-006- SSA2-2013, Para la prevencin y control de la tuberculosis.
D.O.F. 13-IX-2012.
Norma Oficial Mexicana NOM-007-SSA2-1993, atencin de la mujer durante el embarazo, parto y puerperio y del
recin nacido. Criterios y procedimientos para la prestacin del servicio, para quedar como Proyecto de Norma Oficial
Mexicana PROY-NOM-007-SSA2- 2010, Para la atencin de la mujer durante el embarazo, parto y puerperio, y del
recin nacido.
D.O.F. 22-VI-1995. Modificacin D.O.F. 05-XI-2012.
Norma Oficial Mexicana NOM-007-SSA3-2011, para la organizacin y funcionamiento de los laboratorios clnicos.
D.O.F. 27-III-2012.
Norma Oficial Mexicana NOM-008-SSA3-2010, para el tratamiento integral del sobrepeso y la obesidad.
D.O.F. 12-IV-2000. Modificacin D.O.F. 4-VIII-2010.
Norma Oficial Mexicana NOM-010-SSA2-2010, para la prevencin y el control de la infeccin por virus de la
inmunodeficiencia humana.
D.O.F. 17-I-1995. Modificacin D.O.F. 10-XI-2010.
Norma Oficial Mexicana NOM-012-SSA3-2012, Que establece los criterios para la ejecucin de proyectos de
investigacin para la salud en seres humanos.
D.O.F. 04-I-2013.
Norma Oficial Mexicana NOM-013-SSA2-2006, para la prevencin y control de enfermedades bucales.
D.O.F. 8-X-2008.
Norma Oficial Mexicana NOM-014-SSA2-1994, para la prevencin, deteccin, diagnstico, tratamiento, control y
vigilancia epidemiolgica del cncer crvico uterino.
D.O.F. 16-I-1995. Modificacin a la norma D.O.F. 31-V-2007.
Norma Oficial Mexicana NOM-015-SSA2-2010, Para la prevencin, tratamiento y control de la diabetes mellitus.
Rev. 0
Hoja 16 de 19
D.O.F. 20-X-2009. Modificacin D.O.F. 23-XI-2010.

Norma Oficial Mexicana NOM-017-SSA2-2012, para la vigilancia epidemiolgica.
D.O.F. 19-II-12013.
Norma Oficial Mexicana NOM-019-SSA3-2013, para la prctica de enfermera en el Sistema Nacional de Salud.
D.O.F. 02-IX-12013.
Norma Oficial Mexicana PROY-NOM-024-SSA3-2012, Sistemas de informacin de registro electrnico para la salud.
Intercambio de informacin en salud
D.O.F. 15-VIII-2012.
Norma Oficial Mexicana NOM-004-SSA3-2012, del Expediente Clnico
D.O.F. 15-X-2012.
Norma Oficial Mexicana NOM-027-SSA3-2013, Regulacin de los servicios de salud. Que establece los criterios de
funcionamiento y atencin en los servicios de urgencias de los establecimientos para la atencin mdica.
D.O.F. 04-IX-2013.
Norma Oficial Mexicana NOM-028-SSA2-2009, para la prevencin tratamiento y control de adicciones.
D.O.F. 21-VIII-2009.
Norma Oficial Mexicana NOM-030-SSA2-2009, para la prevencin, deteccin, diagnstico, tratamiento y control de la
hipertensin arterial sistmica.
D.O.F. 31-V-2010.
Norma Oficial Mexicana NOM-031-SSA2-1999, para la atencin a la salud del nio.
D.O.F. 09-II-2001. Modificacin D.O.F. 26-IX-2006.
Norma Oficial Mexicana NOM-034-SSA2-2013, Para la prevencin y control de los defectos al nacimiento.
D.O.F. 24-VI-2014.
Norma Oficial Mexicana NOM-035-SSA2-2012, Para la prevencin y control de enfermedades en la perimenopausia y
postmenopausia de la mujer. Criterios para brindar atencin mdica.
D.O.F. 07-I-2013.
Norma Oficial Mexicana NOM-036-SSA2-2012, Prevencin y control de enfermedades. Aplicacin de vacunas,
toxoides, sueros, faboterpicos, antitoxinas e inmunoglobulinas en el humano.
D.O.F. 17-VII-2003. Modificacin D.O.F. 28-IX-2012, Aclaratoria D.O.F. 12-X-2012.
Norma Oficial Mexicana NOM-039-SSA2-2002, para la prevencin y control de las infecciones de transmisin sexual.
D.O.F. 19-IX-2003.
Norma Oficial Mexicana NOM-035-SSA3-2012, En materia de informacin en salud.
D.O.F. 30-XI-2012.
Norma Oficial Mexicana NOM-041-SSA2-2011, para la prevencin, diagnstico, tratamiento, control y vigilancia
epidemiolgica del cncer de mama.
D.O.F. 17-IX-2003. Modificacin D.O.F.9-VI-2011.
Rev. 0
Hoja 17 de 19
Norma Oficial Mexicana NOM-043-SSA2-2012, Servicios bsicos de salud. Promocin y educacin para la salud en
materia alimentaria. Criterios para brindar orientacin.
D.O.F. 22-I-2013.
Norma Oficial Mexicana NOM-045-SSA2-2005, para la vigilancia epidemiolgica, prevencin y control de las
infecciones nosocomiales.
D.O.F. 20-XI-2009.
Norma Oficial Mexicana NOM-046-SSA2-2005, Violencia familiar, sexual y contra las mujeres. Criterios para la
prevencin mdica.
D.O.F. 16-IV-2009.
Norma Oficial Mexicana NOM-073-SSA1-2005 estabilidad de frmacos y medicamentos.
D.O.F. 4-I-2006. Modificacin D.O.F. 1-II-2012.
Norma Oficial Mexicana NOM-001-SSA3-2012, Educacin en salud. Para la organizacin y funcionamiento de
residencias mdicas.
D.O.F. 04-I-2013.
Norma Oficial Mexicana NOM-087-SEMARNAT-SSA1-2002, Proteccin Ambiental Salud Ambiental Residuos
peligrosos biolgico infecciosos Clasificacin y especificaciones de manejo.
D.O.F. 14-IX-2005.
Norma Oficial Mexicana NOM-229-SSA1-2002 Salud Ambiental. Requisitos tcnicos para las instalaciones,
responsabilidades sanitarias, especificaciones tcnicas para los equipos y proteccin radiolgica en establecimiento
de diagnstico mdico con rayos X.
D.O.F. 15-IX-2006. Modificacin D.O.F. 26-XII-2011.
Norma Oficial Mexicana NOM-006-SSA3-2007, para la prctica de anestesiologa.
D.O.F. 10-I-2000. Modificacin D.O.F. 23-III-2012.
Norma Oficial Mexicana NOM-003-SSA3-2010, para la prctica de la hemodilisis.
D.O.F. 08-VII-2010.
Norma Oficial Mexicana NOM-015-SSA3-2012, Para la atencin integral a personas con discapacidad.
D.O.F. 14-IX-2012.
Norma Oficial Mexicana NOM-046-SSA2-2005, violencia familiar, sexual y contra las mujeres. Criterios para la
prevencin y atencin.
D.O.F. 08-III-2000. Modificacin 16-IV-2009.
Norma Oficial Mexicana NOM-026-SSA3-2012, Para la prctica de la ciruga mayor ambulatoria.
D.O.F. 07-VIII-2012.
Norma Oficial Mexicana NOM-046-SSA2-2005, violencia familiar, sexual y contra las mujeres. Criterios para la
prevencin y atencin.
D.O.F. 08-III-2000. Modificacin 16-IV-2009.
Norma Oficial Mexicana NOM-025-SSA3-2013, Para la atencin organizacin y funcionamiento de las unidades de
cuidados intensivos.
D.O.F. 17-IX-2012.
Norma Oficial Mexicana NOM-026-SSA3-2012, Para la prctica de la ciruga mayor ambulatoria.
D.O.F. 07-VIII-2012.
Rev. 0
Hoja 18 de 19
Norma Oficial Mexicana NOM-028-SSA3-2012, Regulacin de los servicios de salud. Para la prctica de la
ultrasonografa diagnstica.
D.O.F. 07-I-2013.
Norma Oficial Mexicana NOM-016-SSA3-2012, que establece los requisitos mnimos de infraestructura y equipamiento
de hospitales y consultorios de atencin mdica especializada.
D.O.F. 8-I-2013.
Norma Oficial Mexicana NOM-234-SSA1-2003, utilizacin de campos clnicos para ciclos clnicos e internado de
pregrado.
D.O.F. 06-I-2005.
Norma Oficial Mexicana NOM-249-SSA1-2010, Mezclas estriles: nutricionales y medicamentosas e instalaciones
para su preparacin.
D.O.F. 04-III-2011.
Norma Oficial Mexicana NOM-032-SSA2-2010, Para la vigilancia epidemiolgica, prevencin y control de las
enfermedades transmitidas por vector.
D.O.F. 30-IX-2008. Modificacin D.O.F. 1-VI-2011.
Norma Oficial Mexicana NOM-220-SSA1-2012, Instalacin y operacin de la farmacovigilancia.
D.O.F. 07-I-2013.
Norma Oficial Mexicana NOM-251-SSA1-2009, Prcticas de higiene para el proceso de alimentos, bebidas o
suplementos alimenticios
D.O.F. 01-III-2010.
Norma Oficial Mexicana NOM-014-STPS-2000, Exposicin laboral a presiones ambientales anormales-Condiciones de
seguridad e higiene.
D.O.F. 10-IV-2000. Modificacin D.O.F. 22-VIII-2000.
Norma Oficial Mexicana NOM-020-STPS-2011, Recipientes sujetos a presin, recipientes criognicos y generadores
de vapor o calderas - Funcionamiento - Condiciones de Seguridad.
D.O.F. 27-XII-2011.
PLANES Y PROGRAMAS
Plan Nacional de Desarrollo 2013-2018.
D.O.F. 20-V-2013.
Programa Sectorial de Salud 2013-2018.
D.O.F. 12-XII-2013.
Programa Nacional para la igualdad de oportunidades y no discriminacin contra las mujeres 2013-2018.
D.O.F. 30-VIII-2013.
Programa para un Gobierno Cercano y Moderno 2013-2018.
D.O.F. 30-VIII-2013.
Programa Sectorial de Medio Ambiente y Recursos Naturales 2013-2018.
D.O.F 12-XII-2013.
Rev. 0
Hoja 19 de 19
Programa Institucional del Archivo General de la Nacin 20142018.

D.O.F 29-V-2014.
DOCUMENTOS NORMATIVOS
Catlogo de medicamentos genricos. (Sexagsima Tercera Actualizacin)
D.O.F. 07-XI-2008. Modificacin D.O.F. 21-II-2012.
Edicin 2012 del Cuadro Bsico y Catlogo de Medicamentos (Novena actualizacin).
D.O.F. 29-I-2014.
Cuadro Bsico y Catlogo de Material de Curacin: Segunda actualizacin, Edicin 2012.
D.O.F. 1-VIII-2013.
Edicin 2012 del Cuadro Bsico y Catlogo de Auxiliares de Diagnstico (Segunda actualizacin).
D.O.F. 1-VIII-2013.
Edicin 2012 del Cuadro Bsico y Catlogo de Instrumental y Equipo Mdico.
D.O.F. 1-VIII-2013. 1a actualizacin 12-XII-2013.
Normas para la operacin del Registro de Servidores Pblicos.
D.O.F. 04-I-2006. ltima Reforma 24-IX-2012.
Gua Tcnica para la elaboracin y actualizacin de manuales de organizacin especficos de la Secretara de Salud.
Septiembre, 2013.
Gua Tcnica para la elaboracin y actualizacin de manuales de procedimientos de la Secretara de Salud.
Septiembre, 2013.
OTRAS DISPOSICIONES
Lineamientos generales para la organizacin y conservacin de los archivos de las Dependencias y Entidades de la
Administracin pblica Federal.
D.O.F. 20-II-2004.
Lineamientos que debern observar las dependencias y entidades de la Administracin Pblica Federal en el envo,
recepcin y trmite de las consultas, informes, resoluciones, criterios, notificaciones y cualquier otra comunicacin que
establezcan con el Instituto Federal de Acceso a la Informacin Pblica.
D.O.F. 29-VI-2007
Lineamientos para evaluar la satisfaccin del usuario del Sistema de Proteccin Social en Salud.
D.O.F. 27-IX-2007.
Lineamientos generales para el establecimiento de acciones permanentes que aseguren la integridad y el
comportamiento tico de los servidores pblicos en el desempeo de sus empleos, cargos o comisiones.
D.O.F. 06-III-2012
Manual de Organizacin General de la Secretara de Salud.
D.O.F. 17-VIII-2012.
Lineamientos Generales para la Administracin de Recursos de Terceros destinados a Financiar Proyectos de
Investigacin en el Hospital General de Mxico, Dr. Eduardo Liceaga, Noviembre 2012.
Rev. 0
Hoja 20 de 19
Lineamientos de proteccin de datos personales.

D.O.F. 22-IX-2005. ltima Reforma 16-VII-2013.
Estatuto Orgnico del Hospital General de Mxico Dr. Eduardo Liceaga, O.D.
Autorizacin por la Junta de Gobierno del Hospital en Sesin XLIV del 16-VI-2006, ltima Reforma
24-VI-2013.
Relacin de Entidades Paraestatales de la Administracin Pblica Federal sujetas a la Ley Federal de las Entidades
Paraestatales y su Reglamento.
D.O.F. 15-VIII-2008. ltima Reforma D.O.F 15-VIII-2013.
Acuerdo por el que se establece el Comit para el seguimiento del desarrollo de la infraestructura fsica en salud.
D.O.F. 14-II-2014.
Acuerdo por el cual se determina el tabulador de becas para internos de pregrado y pasantes que se indican.
D.O.F. 15-I-2014.
Catlogo Maestro de Guas de Prctica Clnica 2014.
Sistema Nacional de Salud de Mxico.
Lineamientos que regulan la aplicacin de las medidas administrativas y de reparacin del dao en caso de
discriminacin.
D.O.F. 13-VI-2014.
Manual de Organizacin del Hospital General de Mxico, Dr. Eduardo Liceaga.
Autorizado por la Junta de Gobierno del Hospital. 03-XII-2014.
Manual de Procedimientos del Hospital General de Mxico, Dr. Eduardo Liceaga.
Autorizado por la Junta de Gobierno del Hospital. 05-III-2015.
Programa Anual de Trabajo 2015 del Hospital General de Mxico, Dr. Eduardo Liceaga.
Autorizado por la Junta de Gobierno del Hospital. 05-III-2015.
SERVICIO DE GERIATRA
1. Procedimiento para la atencin de Primera vez
en la consulta externa de Geriatra
Rev. 0
Hoja: 1 de 19
1. PROCEDIMIENTO PARA LA ATENCIN DEL PACIENTE DE PRIMERA VEZ EN EL

Rev. 0
Hoja: 2 de 19
1. PROPSITO
1.1 Establecer los mecanismos administrativos que sirvan de gua al personal mdico y paramdico necesarios para
brindar la atencin adecuada a los pacientes que acuden por primera vez a la Consulta Externa de Geriatra del
Hospital General de Mxico.Dr. Eduardo Liceaga con la finalidad de que sta sea otorgada de manera adecuada,
con calidad y calidez, enfocados a lograr la satisfaccin del usuario.
2. ALCANCE
2.1 A nivel interno; la Direccin General Adjunta Mdica, coordina la realizacin adecuada del procedimiento, la
Direccin Mdica supervisa que las Subdirecciones de rea verifiquen el correcto funcionamiento, la Subdireccin
Mdica supervisa que se cumplan los lineamientos, los Servicios que solicitan interconsulta a Geriatra, solicitan
segundas opiniones para integrar un diagnstico integral y multidisciplinario, y el Servicio de Geriatra efecta las
actividades necesarias para el diagnstico y tratamiento del paciente que acude a la Consulta Externa del mismo.
2.2 A nivel externo este procedimiento tiene alcance para los pacientes referidos de otras instituciones de Salud.
3. POLTICAS DE OPERACIN, NORMAS Y LINEAMIENTOS
3.1 El Jefe de Servicio en colaboracin con los coordinadores de Consulta Externa, Ciruga y Hospitalizacin del
servicio son responsables de la difusin y vigilancia adecuada para que se lleve a cabo este procedimiento, adems
de darlo a conocer a todos los mdicos para su conocimiento y el buen funcionamiento de las actividades dentro del
Hospital y del propio servicio, adems de verificar que se cumpla con el horario de atencin mdica para consulta
externa, que ser: de Lunes a Viernes, Matutino de 9:00 a 13:00 horas y vespertino de 14:00 a 18:00 horas.
3.2 El Personal administrativo del rea de Admisin del Hospital ser responsable de elaborar el carnet para que el
paciente tenga acceso a la atencin mdica, una vez que se ha dado cumplimiento de los requisitos establecidos
(comprobante de pago y datos necesarios para la apertura de carnet).
3.3 Es responsabilidad del Personal administrativo del Servicio de Geriatra revisar y verificar que el paciente cuente
con el carnet de citas, el comprobante de pago y la solicitud de interconsulta (si se requiere) para poder ser atendido
en la Consulta Externa de primera vez de Geriatra.
3.4 El Personal de Enfermera asignado a la Consulta Externa del Servicio de Geriatra es el responsable de verificar
los datos proporcionados por el paciente, identificndolo a travs de una credencial de elector, adems de realizar la
obtencin de dos datos de identificacin institucionales (nombre completo y Nmero de expediente, o fecha de
nacimiento si no cuenta con expediente, en los servicios de Urgencias) y de presentarse con l, tomar signos vitales y
coadyuvar al mdico en la atencin del paciente.
3.5 El Jefe de Servicio es responsable de realizar la distribucin y establecimiento de un rol de mdicos asignados
para la consulta externa del servicio y de los mdicos encargados de atender las interconsultas que se soliciten por
otros servicios, mismo que deber enviar a la Direccin de rea correspondiente con periodicidad mensual.
3.6 Ser responsabilidad del Mdico tratante del Servicio Geriatra valorar, de acuerdo a las condiciones del paciente,
el tipo de atencin que se brindar al mismo: urgente o electiva, para garantizar que existen niveles de prioridades la
misma, de acuerdo a las polticas establecidas. En caso de urgencia, enviar al paciente con su familiar al Servicio de
Urgencias Adultos para que sea atendido de manera inmediata, de acuerdo a disponibilidad de recursos (humanos,
materiales y de infraestuctura), en caso necesario, acompaado de enfermera, camillero y mdico residente.
3.7 Es responsabilidad del mdico tratante del Servicio de Geriatra proporcionar adecuada informacin al paciente y
sus familiares sobre el padecimiento, ventajas, desventajas y alternativas del tratamiento propuesto en un lenguaje
claro y sencillo, asegurando la total comprensin por parte del enfermo, y/o su familiar, as como de informar que, por
ser un hospital escuela, en algunas ocasiones, el personal en formacin (mdico, de enfermera, nutriologa, etc)
Rev. 0
Hoja: 3 de 19
podran ser los responsables de proporcionar la atencin mdica solicitada, siempre bajo supervisin de mdicos de
base.
3.8 Es responsabilidad del mdico tratante del Servicio de Geriatra que asiste a la Consulta Externa en los turnos
matutino y vespertino, realizar una evaluacin al paciente con calidad y calidez, de acuerdo a los resultados de
laboratorio y gabinete solicitados, establecer un diagnstico clnico integral, siempre con calidad y calidez, decidir su
tratamiento definitivo (conservador o quirrgico) con apego a las Guas de Prctica Clnica institucionales vigentes,
adems de extender, en caso necesario la receta mdica correspondiente, colocando en el formato proporcionado
para ello su nombre completo, el nmero de cdula profesional y firma.
3.9 El mdico tratante del Servicio de Geriatra asignado a la Consulta Externa ser responsable de realizar, si
considera necesario, las solicitudes de interconsulta a las diferentes especialidades para garantizar un diagnostico
integral adecuado y el tratamiento que requiera el paciente, a travs del formato de interconsulta, con apego al
procedimiento Para la solicitud y realizacin de interconsultas mdicas difundido por la Direccin General Adjunta
Mdica.
3.10 Es responsabilidad del mdico tratante del Servicio de Geriatra que acude a proporcionar la consulta, realizar el
adecuado llenado del formato electrnico de la Hoja diaria de Consulta imprimirla y entregarla al personal
administrativo del servicio al trmino de la jornada con el fin de concentrar los datos y elaborar el reporte de
productividad mensual de la Unidad, para enviarlo en tiempo y forma a la Direccin de Planeacin.
3.11 El personal de Seguridad del Servicio Geriatra es responsable de controlar la entrada y salida de toda persona
ajena al mismo, solicitando una identificacin oficial que canjear por un gafete de visitante, que se deber portar en
sitio visible durante su estancia y deber entregar a la salida.
3.12 Todas las actividades que requieran interrelacin personal sern realizadas con apego al Cdigo de tica de los
Servidores Pblicos vigente, con respeto a los Derechos Humanos individuales, del paciente, de su familiar y del
prestador de Servicios.
3.13 En caso de que el paciente sea identificado como parte de un grupo vulnerable, se le deber dar prioridad a su
atencin, dentro de lo posible, con apego al procedimiento Para la identificacin y atencin de pacientes
pertenecientes a grupos vulnerables, difundido por la Direccin General Adjunta Mdica.
Rev. 0
4.0 DESCRIPCIN DEL PROCEDIMIENTO

No.
Descripcin de actividades
Responsable
Act.
Personal administrativo de 1
Recibe al paciente, verifica que cuente con carnet,
Consulta Externa
solicitud de interconsulta, recibo de pago y determina
de Geriatra
si la consulta es de primera vez.
3
Personal de enfermera de 4
Geriatra.
Mdico tratante de
5
Geriatra
Es consulta de primera vez?

No: Registra en la libreta de subsecuentes y del
mdico tratante y lo canaliza al consultorio
correspondiente, termina procedimiento.
Si: Registra en la libreta de control y lo canaliza con el
mdico de base de acuerdo a disponibilidad.
Recibe e identifica al paciente, se presenta con l,
realiza toma signos vitales e informa al mdico.
Recibe al paciente, se identifica con l, realiza
evaluacin inicial del paciente a travs de
interrogatorio y exploracin fsica.
Determina si la atencin mdica puede esperar (no es
urgente).
La atencin puede esperar?
NO: Enva a Urgencias con nota de interconsulta y
termina el procedimiento.
SI: Realiza notas en el expediente clnico con apego a

la NOM 004-SSA3-2012 Del expediente clnico.
Solicita exmenes de laboratorio e imagen para

confirmar diagnostico.
Proporciona fecha para cita subsecuente para evaluar

confirmar diagnstico y establecer tratamiento integral
con el apoyo de los resultados de estudios.
10
11
Extiende receta con apego a lineamientos, en caso

necesario.
Llena hoja diaria de consulta electrnica, la imprime y
entrega a personal administrativo de la Consulta
externa al terminar la jornada
TERMINA
Hoja: 4 de 19
Documento o anexo
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
Carnet.
Recibo nico de
Ingresos.
Libreta de control.
Solicitud de
interconsulta
Nota de
interconsulta
Expediente clnico.
Formatos de
exmenes de
laboratorio.
Libreta de citas
programadas.
Receta mdica
Hoja diaria de
consulta.
Rev. 0
Hoja: 5 de 19
5. DIAGRAMA DE FLUJO
PERSONAL ADMINISTRATIVO DE LA CONSULTA
EXTERNA DE GERIATRA
PERSONAL DE ENFERMERA DE GERIATRA
MDICO TRATANTE DE GERIATRA
INICIO
1
RECIBE AL PACIENTE CON

CARNET Y DETERMINA SI ES
CONSULTA DE PRIMERA VEZ.
CARNET
INTERCONSULTA
RECIBO DE PAGO
NO
ES CONSULTA DE
PRIMERA VEZ?
SI
REGISTRA EN
LIBRETA Y
CANALIZA AL
CONSULTORIO
REGISTRA EN LIBRETA Y
CANALIZA CON MEDICO DE BASE
TERMINO
LIBRETA DE
CONTROL
RECIBE Y TOMA SIGNOS VITALES

AL PACIENTE
RECIBE AL PACIENTE Y REALIZA

EVALUACIN INICIAL Y
DETERMINA SI LA ATENCIN NO
ES URGENTE
NO
LA ATENCIN PUEDE
ESPERAR?
SI
ENVIA A
URGENCIAS CON
NOTA DE
INTERCONSULTA
REALIZA NOTA EN EL
EXPEDIENTE
TERMINO
EXPEDIENTE
SOLICITA EXAMENES DE
LABORATORIO
SOLICITUD DE
EXMENES
Rev. 0
PERSONAL ADMINISTRATIVO DE CONSULTA

EXTERNA DE GERIATRA
Hoja: 6 de 19
PROPORCIONA FECHA DE CITA

SUBSECUENTE CON
RESULTADOS
LIBRETA DE CITAS
PROGRAMADAS
10
EXTIENDE RECETA EN CASO

NECESARIO
RECETA MDICA
11
LLENA HOJA DIARA DE

CONSULTA ELECTRONICA
HOJA DIARIA
DE CONSULTA
TERMINO
Rev. 0
6. DOCUMENTOS DE REFERENCIA
Documentos
6.1 Manual de Organizacin de la Direccin General Adjunta Mdica
6.2 Manual de Procedimientos de la Direccin General Adjunta Mdica
6.3 Manual de Organizacin de Geriatra
6.4 NOM-004SSA3-2012 Del expediente clnico
6.5 Gua de Diagnstico y Tratamiento del Servicio de Geriatra
Hoja: 7 de 19
Cdigo (cuando aplique)

No Aplica
No Aplica
No Aplica
No Aplica
No Aplica
7. REGISTROS
Registros
Tiempo de
conservacin
7.1 Libreta de control de citas de 1 vez
5 Aos
7.2 Hoja diaria de consulta

7.3 Expediente clnico
5 Aos
5 Aos
Responsable de
conservarlo
Personal Administrativo
del Servicio
Archivo
Archivo
Cdigo de registro o
identificacin nica
No Aplica
No Aplica
No Aplica
8. GLOSARIO DEL PROCEDIMIENTO

8.1 Consulta mdica: La atencin que imparten los mdicos a pacientes ambulatorios de las cuatro especialidades
mdicas bsicas y de las especialidades: puede ser de primera vez o subsecuente.
8.2 Historia Clnica.- Documento que elabora el mdico consta de: interrogatorio, exploracin fsica, diagnstico y
tratamiento, se apega a los lineamientos de la NOM-004-SSA3-2012.
8.3 Exploracin clnica.- Conjunto de maniobras propeduticas encaminadas a establecer un diagnstico.
8.4 Signos vitales.- Variables clnica que pueden medirse cualitativa y cuantitativamente, incluyen la presin arterial,
frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria y temperatura.
9. CAMBIOS DE VERSIN EN EL PROCEDIMIENTO
Nmero de Revisin
Fecha de la actualizacin
No aplica
No aplica
10. ANEXOS DEL PROCEDIMIENTO

10.1 Carnet.
10.2 Comprobante de pago (RUI).
10.3 Solicitud de interconsulta.
10.4 Historia clnica.
10.5 Hoja diaria de Consulta.
10.6 Formatos de solicitud de exmenes de laboratorio.
10.7 Receta mdica.
Descripcin del cambio

No aplica
10.1 Carnet.
Rev. 0
Hoja: 8 de 19
10.2 Comprobante de pago (RUI).
Rev. 0
Hoja: 9 de 19
Rev. 0
Hoja: 10 de 19
10.3 Solicitud de interconsulta.
Rev. 0
Hoja: 11 de 19
10.4 Historia clnica.
Rev. 0
Hoja: 12 de 19
10.5 Hoja diaria de Consulta.
Rev. 0
Hoja: 13 de 19
10.6 Formatos de solicitud de exmenes de laboratorio.
Rev. 0
Hoja: 14 de 19
Rev. 0
Hoja: 15 de 19
Rev. 0
Hoja: 16 de 19
Rev. 0
Hoja: 17 de 19
Rev. 0
Hoja: 18 de 19
10.7 Receta mdica.
Rev. 0
Hoja: 19 de 19
2. Procedimiento para la atencin del Paciente de Consulta Externa
Subsecuente del Servicio de Geriatra
Rev. 0
Hoja: 1 de 6
2. PROCEDIMIENTO PARA LA ATENCIN SUBSECUENTE DEL PACIENTE EN LA

CONSULTA EXTERNA DEL SERVICIO DE GERIATRA.
Rev. 0
Hoja: 2 de 6
1. PROPSITO
1.1 Establecer los mecanismos administrativos que sirvan de gua al personal mdico y paramdico necesarios para
brindar la atencin adecuada a los pacientes que acuden de manera subsecuente a la Consulta Externa de Geriatra
del Hospital General de Mxico.Dr. Eduardo Liceaga con la finalidad de que sta sea otorgada de manera adecuada,
con calidad y calidez, enfocados a lograr la satisfaccin del usuario.
2. ALCANCE
2.1 A nivel interno: la Direccin General Adjunta Mdica, coordina la realizacin adecuada del procedimiento, la
Direccin Mdica supervisa que las subdirecciones de rea verifiquen el correcto funcionamiento, la Subdireccin
Mdica supervisa y se cumplan los lineamientos, los Servicios que solicitan interconsulta a Geriatra, solicitan
segundad opiniones para integrar un diagnstico integral y multidisciplinario, y al Servicio de Geriatra efecta las
2.2 A nivel externo este procedimiento tiene alcance para los pacientes referidos de otras instituciones de Salud.
3.1 El Jefe de Servicio en colaboracin con los coordinadores de Consulta Externa, Ciruga y Hospitalizacin del
servicio son responsables de la difusin y vigilancia adecuada para que se lleve a cabo este procedimiento, adems
de darlo a conocer a todos los mdicos para su conocimiento y el buen funcionamiento de las actividades dentro del
Hospital y del propio servicio, adems de verificar que se cumpla con el horario de atencin mdica para consulta
externa, que ser: de Lunes a Viernes, Matutino de 9:00 a 13:00 horas y vespertino de 14:00 a 18:00 horas.
3.2 Es responsabilidad del personal administrativo del servicio de Consulta Externa de Geriatra revisar y verificar que
el paciente cuente con el carnet de citas, el comprobante de pago y la solicitud de interconsulta (si se requiere) para
poder ser atendido de manera subsecuente, adems de entregar la ficha con el nmero de consultorio asignado para
su atencin.
3.3 El Personal de Enfermera asignado a la Consulta Externa del Servicio Geriatra de es el responsable de verificar
los datos proporcionados por el paciente, identificndolo a travs de una credencial de elector, adems de realizar la
obtencin de dos datos de identificacin institucionales (nombre completo y Nmero de expediente, o fecha de
nacimiento si no cuenta con expediente, en los servicios de Urgencias) y de presentarse con l, tomar signos vitales y
coadyuvar al mdico en la atencin del paciente.
3.4 El Jefe de Servicio es responsable de realizar la distribucin y establecimiento de un rol de mdicos asignados
para la consulta externa del servicio y de los mdicos encargados de atender las interconsultas que se soliciten por
otros servicios, mismo que deber enviar a la Direccin de rea correspondiente con periodicidad mensual.
3.5 Es responsabilidad del Jefe de Servicio supervisar y verificar que el mdico tratante de Geriatra realice
diagnstico y tratamiento adecuados, adems de que, en los casos de pacientes perifricos, se proporcione el
seguimiento clnico hasta que suceda una de las siguientes situaciones: el alta definitiva o el traslado al servicio
correspondientes, adems de supervisar las actividades de los mdicos residentes que rotan con l.
3.6 Ser responsabilidad del Mdico tratante de Geriatra valorar, de acuerdo a las condiciones del paciente, el tipo
de atencin que se brindar al mismo: urgente o electiva, para garantizar que existen niveles de prioridades la misma,
de acuerdo a las polticas establecidas. En caso de urgencia, enviar al paciente con su familiar al Servicio de
Urgencias Adultos para que sea atendido de manera inmediata, de acuerdo a disponibilidad de recursos <
Rev. 0
Hoja: 3 de 6
3.7 Es responsabilidad del Mdico tratante de Geriatra proporcionar adecuada informacin al paciente y sus familiares
sobre el padecimiento, ventajas, desventajas y alternativas del tratamiento propuesto en un lenguaje claro y sencillo,
asegurando la total comprensin por parte del enfermo, y/o su familiar, as como de informar que, por ser un hospital
escuela, en algunas ocasiones, el personal en formacin (mdico, de enfermera, nutriologa, etc) podran ser los
responsables de proporcionar la atencin mdica solicitada, siempre bajo supervisin de mdicos de base.
3.8 Es responsabilidad del Mdico tratante de Geriatra que asiste a la Consulta Externa en los turnos matutino y
vespertino, realizar una evaluacin al paciente con calidad y calidez, de acuerdo a los resultados de laboratorio y
gabinete solicitados, establecer un diagnstico clnico integral, siempre con calidad y calidez, decidir su tratamiento
definitivo (conservador o quirrgico) con apego a las Guas de Prctica Clnica institucionales vigentes, adems de
extender, en caso necesario la receta mdica correspondiente, colocando en el formato proporcionado para ello su
nombre completo, el nmero de cdula profesional y firma.
3.9 El mdico tratante del Servicio de Geriatra asignado a la Consulta Externa ser responsable de realizar, si
considera necesario, las solicitudes de interconsulta a las diferentes especialidades para garantizar un diagnostico
integral adecuado y el tratamiento que requiera el paciente, a travs del formato de interconsulta, con apego al
procedimiento Para la solicitud y realizacin de interconsultas mdicas difundido por la Direccin General Adjunta
Mdica.
3.10 Es responsabilidad del Mdico tratante de Geriatra que acude a proporcionar la consulta, realizar el adecuado
llenado del formato electrnico de la Hoja diaria de Consulta imprimirla y entregarla al personal administrativo del
servicio al trmino de la jornada con el fin de concentrar los datos y elaborar el reporte de productividad mensual de la
Unidad, para enviarlo en tiempo y forma a la Direccin de Planeacin y Desarrollo de Sistemas Administrativos.
3.11 El personal de Seguridad del Servicio de Geriatra es responsable de controlar la entrada y salida de toda
persona ajena al mismo, solicitando una identificacin oficial que canjear por un gafete de visitante, que se deber
portar en sitio visible durante su estancia y deber entregar a la salida.
3.12. Todas las actividades que requieran interrelacin personal sern realizadas con apego al Cdigo de tica de los
Rev. 0
4. DESCRIPCIN DEL PROCEDIMIENTO

No.
Responsable
Act
Personal
1
Recibe al paciente, verifica que cuente con
Administrativo de
carnet,
fecha
de
consulta
subsecuente
Consulta Externa
comprobante de pago, localiza expediente,
De Geriatra
proporciona ficha de atencin y avisa a personal
de enfermera. Registra en libreta de control.
Personal de
2
Recibe e identifica al paciente, se presenta con l,
Enfermera de
realiza toma signos vitales e informa al mdico.
Geriatra
Recibe al paciente, se identifica con l, realiza
Mdico tratante de
3
interrogatorio y exploracin fsica, revisa evolucin
Geriatra
del padecimiento y los resultados de exmenes
de laboratorio y gabinete solicitados y determina
si requiere hospitalizacin el paciente.
Requiere hospitalizacin?
NO: Continua tratamiento conservador, y continua
con citas subsecuentes hasta el alta y termina
procedimiento.
SI: Extiende solicitud de internamiento y enva al

paciente a Trabajo Social para continuar trmites.
Realiza notas en el expediente clnico del

paciente con apego a la NOM 004-SSA3-2012 del
expediente clnico.
Llena hoja diaria de consulta electrnica, la

imprime y entrega a personal administrativo de la
Consulta externa al terminar la jornada.
TERMINA
Hoja: 4 de 6
Documento o anexo
x
x
x
Carnet.
Recibo de pago
Libreta de control
Orden de
internamiento
Expediente clnico
Hoja diaria de
consulta
Rev. 0
Hoja: 5 de 6
PERSONAL ADMINISTRATIVO DE CONSULTA
EXTERNA DE GERIATRA
INICIO
1
RECIBE AL PACIENTE CON

CARNET Y CITA SUBSECUENTE.
REGISTRA EN LIBRETA
CARNET
RECIBO DE PAGO
2
LIBRETA DE
CONTROL
RECIBE AL PACIENTE, SE
IDENTIFICA Y TOMA SIGNOS
VITALES
RECIBE AL PACIENTE, REALIZA

INTERROGATORIO,
EXPLORACIN FSICA Y
DETERMINA
NO
REQUIERE
HOSPITALIZACIN?
SI
CONTINUA CON
TRATAMIENTO Y
CITAS
EXTIENDE SOLICITUD DE
INTERNAMIENTO Y ENVA
TERMINO
SOLICITUD DE
INTERNAMIENTO
REALIZA NOTAS EN EL
EXPEDIENTE CLNICO
EXPEDIENTE
CLNICO
LLENA HOJA DIARIA DE

CONSULTA
HOJA DIARIA DE
CONSULTA
TERMINO
Rev. 0
Documentos
6.1 Manual de Organizacin de la Direccin General Adjunta Mdica.
6.2 Manual de Procedimientos de la Direccin General Adjunta Mdica.
6.3 Manual de Organizacin del Servicio de Geriatra.
6.3 NOM-004-SSA3-2012 del Expediente Clnico.
6.4 Guas de Diagnostico y Tratamiento del Servicio de Geriatra.
Hoja: 6 de 6

No Aplica
No Aplica
No Aplica
No Aplica
No Aplica
7. REGISTROS
Registros
7.1 Libreta de control de citas
subsecuentes
7.2 Hoja diaria de consulta
Tiempo de
conservacin
5 Aos
5 Aos
5 Aos
Responsable de
conservarlo
del Servicio
Archivo
Archivo
Cdigo de registro o
identificacin nica
No Aplica
No Aplica
No Aplica

8.1 Consulta mdica.- La atencin que imparten los mdicos a pacientes ambulatorios de las cuatro especialidades
mdicas bsicas y de las especialidades: puede ser de primera vez o subsecuente.
8.2 Consulta Subsecuente.- La atencin que imparten los mdicos especialistas a pacientes ambulatorios de las
cuatro especialidades mdicas bsicas y todas las dems especialidades; puede ser de primera vez o subsecuente.
8.3 Exploracin clnica.- Conjunto de maniobras propeduticas encaminadas a establecer un diagnstico.
8.5 Signos vitales.- Variables clnica que pueden medirse cualitativa y cuantitativamente, incluyen la presin arterial,
frecuencia cardaca, frecuencia respiratoria y temperatura.
Nmero de Revisin
No Aplica
10.1 Carnet.*
10.2 Comprobante de pago (RUI).*
10.3 Solicitud de interconsulta.*
10.4 Historia clnica de Consulta Externa.*
10.5 Hoja diaria de Consulta.*
* Ver anexos del procedimiento No.1
No Aplica

No Aplica
3. Procedimiento para la Atencin del Paciente en el rea de
Hospitalizacin de Geriatra.
Rev. 0
Hoja: 1 de 23
3. PROCEDIMIENTO PARA LA ATENCIN DEL PACIENTE EN EL REA DE

HOSPITALIZACIN DEL SERVICIO DE GERIATRA.
Rev. 0
Hoja: 2 de 23
1. PROPSITO
1.1 Establecer los lineamientos administrativos que sirvan de gua al personal mdico y paramdico para brindar la
atencin mdica adecuada a los pacientes que requieren permanecer hospitalizados para diagnstico y/o tratamiento
en servicio de Geriatra del Hospital General de Mxico Dr. Eduardo Liceaga, con el fin de brindar una atencin
mdica con calidad y calidez y de lograr la satisfaccin del usuario que solicita sus servicios.
2. ALCANCE
2.1 A nivel interno: La Direccin General Adjunta Mdica, coordina la realizacin adecuada del procedimiento, la
Direccin Mdica supervisa que las subdirecciones de rea verifiquen el correcto funcionamiento, la Subdireccin
Mdica supervisa que se cumplan los lineamientos, los Servicios que solicitan interconsulta a Geriatra solicitan
segundas opiniones para integrar un diagnstico integral y multidisciplinario, y el Servicio de Geriatra efecta las
2.2 A nivel externo este procedimiento no tiene alcance
3.1 El Jefe de Servicio en coordinacin con el encargado de hospitalizacin son responsable de la difusin y
supervisin adecuada para que se lleve a cabo este procedimiento, adems de darlo a conocer al personal mdico y
paramdico del equipo multidisciplinario para su conocimiento, consulta y buen funcionamiento de las actividades
dentro del Hospital.
3.2 Es responsabilidad del personal Administrativo del Servicio revisar y verificar que el paciente cuente con el carnet
de citas y la orden de internamiento para ser hospitalizado en el Servicio de Geriatra adems de que, en caso de no
contar con cama censable en el Servicio, solicitar al rea de Admisin una cama disponible para hospitalizar al
paciente en un servicio perifrico, de acuerdo al procedimiento Para la atencin de pacientes hospitalizados en
servicios perifricos va consulta externa difundido por la Direccin General Adjunta Mdica
3.3 Es responsabilidad del personal de Enfermera asignado a hospitalizacin verificar los datos del paciente,
identificndolo a travs de una credencial oficial, corroborando su nombre completo, nmero de expediente, edad.
Verificar si el paciente a hospitalizar tiene alergia a algn medicamento o alimento, en caso afirmativo se anotar en
la parte frontal del expediente y en su cabecera la notificacin, adems de colocar el brazalete que lo identifique como
tal (alerta visual).
3.4 La Enfermera encargada de turno es responsable de supervisar que el personal a su cargo por ningn motivo lleve
a cabo procedimientos o administracin de medicamentos indicados a travs de rdenes verbales o telefnicas. Toda
indicacin deber ser previamente anotada en el expediente clnico del paciente por el mdico tratante, con excepcin
de los casos de extrema urgencia, en cuyo caso se realizar con apego al procedimiento Para prevenir errores en las
rdenes verbales o telefnicas difundido por la Direccin General Adjunta Mdica.
3.5 Es responsabilidad de la Enfermera encargada de turno del Servicio de hospitalizacin el mantener en resguardo
bajo llave los medicamentos controlados y los electrolitos concentrados como lo estipula la Meta Internacional No. 3
para la Seguridad del paciente y el procedimiento Para el control de electrolitos concentrados y medicamentos de alto
riesgo en hospitalizacin difundido por la Direccin General Adjunta Mdica.
3.6 Es responsabilidad del Mdico tratante de Geriatra realizar el paso de visita diaria y/o las veces que sean
necesarias de acuerdo a la evolucin de las condiciones del paciente, anotar y firmar sus observaciones en las notas
de evolucin del expediente clnico, con apego a la NOM-004-SSA3-2012 del expediente clnico.
Rev. 0
Hoja: 3 de 23
3.7 Es responsabilidad del Mdico tratante de Geriatra valorar, de acuerdo a las condiciones del paciente al ingreso
el tipo de atencin que se brindar al mismo: urgente o electiva.
3.8 Es responsabilidad del Mdico tratante de Geriatra proporcionar adecuada informacin al paciente y sus
familiares sobre el internamiento a la Institucin, del procedimiento a realizar, as como de la evolucin del mismo,
adems de solicitar la firma del formato de consentimiento bajo informacin correspondiente, con apego al
procedimiento Para el llenado y solicitud de firma del consentimiento informado difundido por la Direccin General
Adjunta Mdica, adems de solicitar la firma de conocimiento de informes en la libreta respectiva, en los casos
especificados, (Terapia Intensiva y casos de pacientes graves), asegurndose que el paciente y/o sus familiares lo
han entendido perfectamente.
3.9 Es responsabilidad del Medico tratante de Geriatra evaluar al paciente y en caso de decidir el egreso, realizar la
PREALTA en cuanto lo considere conveniente, hacer la nota de la misma en el expediente, adems de avisar a
Trabajo Social del ALTA al da siguiente, para que emita pase especial de visita con el fin de que se realicen los
tramites de egreso correspondientes de manera oportuna y disminuir as los tiempos perdidos en la liberacin
administrativa de las camas
3.10 Es responsabilidad del Mdico tratante de Geriatra en los casos que amerite, verificar que el paciente se
encuentre en condiciones de ser intervenido quirrgicamente, o de someterse al procedimiento teraputico que
requiere, adems de solicitar, si se requiere, valoracin cardiovascular (hombres de ms de 50 aos, mujeres de ms
de 55 aos o pacientes con sospecha de cardiopata) y valoracin pre-anestsica un da antes de su ingreso, si el
paciente no puede deambular las solicitar por medio de formato de interconsulta, con apego a los procedimientos
vigentes.
3.11 La toma de decisiones, el seguimiento y el manejo de los pacientes ser facultad y responsabilidad exclusiva de
los mdicos tratantes de Geriatra
3.12 Es responsabilidad del Jefe de Servicio de Geriatra verificar que los pacientes hospitalizados en un Servicio
perifrico sean atendidos adecuadamente por su mdico tratante y efectuar su traslado interno a su Servicio en cuanto
haya disponibilidad de cama censable, con estricto apego al procedimiento Para la atencin de pacientes
hospitalizados en servicios perifricos va consulta externa.
3.13 Es responsabilidad del Mdico tratante del Servicio de Geriatra establecer el diagnstico y tratamiento
adecuados, adems de continuar el seguimiento hospitalario hasta que suceda una de las siguientes situaciones: el
alta definitiva de la clnica o la contrarreferencia al Servicio correspondientes y de supervisar las actividades de los
mdicos residentes.
3.14 El personal de Seguridad del Servicio Geriatra es responsable de controlar la entrada y salida de toda persona
ajena al mismo, solicitando una identificacin oficial que canjear por un gafete de visitante, que se deber portar en
sitio visible durante su estancia y deber entregar a la salida.
3.15. Todas las actividades que requieran interrelacin personal sern realizadas con apego al Cdigo de tica de los
Rev. 0
Hoja: 4 de 23

Responsable
Mdico Tratante
de Geriatra
No.
Act.
1
(Admisin)
Recibe al paciente, en la consulta externa, se identifica
con l, revisa exmenes de laboratorio y gabinete y
determina la necesidad de hospitalizacin.
Documento o anexo
Solicitud
internamiento.
Exmenes.
NO: Continua citas subsecuentes hasta alta y termina
procedimiento.
SI: Extiende solicitud de hospitalizacin, anotando

fecha de la misma.
Enva al paciente con personal administrativo para

continuar trmites.
Recibe al paciente, verifica documentos de ingreso y

determina disponibilidad de cama censable.
Documentos
Hay cama censable disponible?

6
NO: Solicita cama censable en Servicio perifrico.
SI: Enva al paciente a Trabajo Social para determinar

nivel de pago.
Trabajadora Social
Informa al paciente y familiares condiciones de

hospitalizacin,
elabora
ficha
socioeconmica,
determina nivel de pago y enva al paciente a admisin
a continuar trmites.
Estudio
Socioeconmico
(Admisin)
Recibe al paciente y realiza ingreso administrativo en la

cama asignada. Enva al paciente con la enfermera del
Servicio.
Documentos
Personal de Enfermera
de Geriatra
10
Recibe, identifica e instala paciente en la cama

asignada, le coloca brazalete y la identificacin a la
cama. Elabora hoja de enfermera.
Expediente
Brazalete
Ficha
Hoja de enfermera
11
Orienta a paciente y familiar responsable sobre la

ubicacin de las instalaciones (comedor, bao, etc) y
avisa al mdico a cargo para recibir indicaciones.
de
Responsable
Mdico Tratante
de Geriatra
No.
Act.
Rev. 0
Hoja: 5 de 23
Documento o anexo
12
Acude a la cama asignada, se presenta e identifica al

paciente, verifica que el expediente est completo, la
firma del consentimiento bajo informacin para ingreso
hospitalario, procedimientos de alto riesgo y
transfusiones, si se requieren.
Expediente clnico
Consentimientos
informados.
13
Realiza supervisin de historia clnica, da indicaciones y

solicitud de examen de laboratorio y gabinete
complementarios con apego a la NOM-004-SSA3-2012.
Expediente clnico
14
Pasa visita diaria o las veces que sea necesarias de

acuerdo a las condiciones del paciente y las registra en
el expediente clnico (notas de evolucin). En caso
necesario solicita las interconsultas que sean
pertinentes.
Expediente clnico
Solicitudes de
interconsulta
15
Analiza el caso clnico ya completo con estudios de

gabinete lo presenta en sesin clnica donde se
determina si el paciente es candidato para ciruga.
Expediente clnico
El paciente es candidato a ciruga?

16
NO: Se contina tratamiento mdico conservador

durante la estancia del paciente hasta su alta y termina
el procedimiento.
17
SI: Realiza programacin de ciruga y contina con el

procedimiento para la programacin de ciruga del
paciente quirrgico.
TERMINA
Rev. 0
Hoja: 6 de 23
PERSONAL ADMINISTRATIVO
(ADMISIN)
TRABAJADORA SOCIAL
INICIO
1
RECIBE AL
PACIENTE, SE
IDENTIFICA, REVISA
EXAMENES Y
DETERMINA.
EXAMENES
NO
REQUIERE
HOSPITALIZACIN?
SI
2
CONTINUA
CITAS
SUBSECUENTES
EXTIENDE SOLICITUD
DE
HOSPITALIZACIN
TERMINO
SOLICITUD DE
INTERNAMIENTO
ENVA AL PACIENTE
PARA TRMITES
5
RECIBE AL
PACIENTE, VERIFICA
DOCUMENTOS Y
DISPONIBILIDAD DE
CAMA CENSABLE
DOCUMENTOS
NO
HAY CAMA
CENSABLE?
6
SOLICITA CAMA
CENSABLE EN
SERVICIO
PERIFRICO
SI
ENVA AL PACIENTE
PARA DETERMINAR
NIVEL SOCIOECONMICO
8
INFORMA AL
PACIENTE
CONDICIONES DE
HOSPITALIZACIN Y
ELABORA ESTUDIO
9
RECIBE AL
PACIENTE, REALIZA
INGRESO
ADMINISTRATIVO Y
ENVIA AL PACIENTE
DOCUMENTOS
1/2
ESTUDIO SOCIOECONMICO
PERSONAL DE ENFERMERA DE
GERIATRA
Rev. 0
(ADMISIN)
TRABAJADORA SOCIAL
Hoja: 7 de 23
GERIATRA
10
RECIBE, IDENTIFICA
E INSTALA PACIENTE
EN LA CAMA
ASIGNADA. ELABORA
HOJA DE
ENFERMERA
EXPEDIENTE
BRAZALETE
FICHA
HOJA ENFERMERA
11
12
ACUDE A LA CAMA
ASIGNADA, IDENTIFICA
AL PACIENTE, VERIFICA
EL EXPEDIENTE Y LA
FIRMA DEL
CONSENTIMIENTO
EXPEDIENTE
CLNICO
CONSENTIMIENTOS
INFORMADOS
13
REALIZA SUPERVISIN
DE HISTORIA CLNICA,
DA INDICACIONES Y
SOLICITUD DE EXAMEN
DE LABORATORIO
EXPEDIENTE
CLNICO
14
PASA VISITA Y LA
REGISTRA EN EL
EXPEDIENTE CLNICO.
EN CASO NECESARIO
SOLICITA
INTERCONSULTA
EXPEDIENTE
CLNICO
SOLICITUD DE
INTERCONSULTA
2/3
ORIENTA A PACIENTE
Y FAMILIAR SOBRE
LA UBICACIN DE
LAS INSTALACIONES
Y AVISA
Rev. 0
15
ANALIZA EL CASO
CLNICO, LO PRESENTA
EN SESION Y
DETERMINA CIRUGA
EXPEDIENTE
CLNICO
NO
EL PACIENTE ES
CANDIDATO A
CIRUGA?
SI
17
REALIZA
PROGRAMACIN DE
CIRUGA
TERMINO
16
CONTINA
TRATAMIENTO
MDICO
TERMINO
(ADMISIN)
TRABAJADORA SOCIAL
Hoja: 8 de 23
GERIATRA
Rev. 0
Hoja: 9 de 23
Documentos
6.3 Manual de Organizacin del Servicio de Geriatra
6.4 NOM-004-SSA3-2012 del expediente clnico
6.5 Guas de Diagnstico y Tratamiento del Servicio de Geriatra

No Aplica
No Aplica
No Aplica
No Aplica
No Aplica
7. REGISTROS
Registros
Tiempo de
conservacin
Responsable de conservarlo
Cdigo de registro o
identificacin nica
Expediente clnico
5 aos
Personal Administrativo del

Servicio de Geriatra
No Aplica

8.1 Cama censable.- Cama en servicio instalada en el rea de hospitalizacin para uso de pacientes internos, debe
contar con los recursos indispensables de espacio, as como los recursos materiales y de personal para la atencin
mdica de un paciente. El servicio de admisin la controla o asigna al paciente al momento de su ingreso al Hospital
para ser sometido a observacin, diagnstico, cuidado o tratamiento.
8.2 Expediente clnico.- Conjunto de documentos escritos, grficos e imagenolgicos o de cualquier otra ndole, en
los cuales el personal de salud, deber hacer los registros, anotaciones y certificaciones correspondientes a su
intervencin, con arreglo a las disposiciones sanitarias.
8.4 Hospitalizacin.- Servicio que cuenta con camas censables para atender pacientes internos, proporcionar
atencin mdica con el fin de realizar diagnsticos, aplicar tratamientos y cuidados continuos de enfermera.
8.5 Servicio Perifrico.- Servicio que recibe al paciente durante su ingreso temporal por falta de espacio fsico
disponible (cama censable) en el servicio tratante.
Nmero de Revisin
No aplica
No aplica
10.1 Solicitud de Internamiento
10.2 Hoja de enfermera
10.3 Carnet *
10.4 Ficha de Estudio socioeconmico
10.5 Formato de Consentimiento informado para Ingreso Hospitalario
10.6 Formato de Consentimiento Informado para Procedimientos de alto riesgo
10.7 Formato de Consentimiento informado para Transfusiones
* Ver anexos del procedimiento 1

No aplica
10.1 Solicitud de Internamiento
Rev. 0
Hoja: 10 de 23
10.2 Hoja de enfermera
Rev. 0
Hoja: 11 de 23
Rev. 0
Hoja: 12 de 23
Rev. 0
Hoja: 13 de 23
Rev. 0
Hoja: 14 de 23
Rev. 0
Hoja: 15 de 23
10.4 Ficha de Estudio socioeconmico
HOSPITAL GENERAL DE MXICO O.D.

DEPARTAMENTO DE TRABAJO SOCIAL
T.S E.Soc 1
No. Expediente
Servicio:
fecha
Sexo
Edo. Civil:
I. DATOS GENERALES DEL PACIENTE:

Nombre:
4
Apellido paterno
materno
Fecha de Nacimiento:
Escolaridad:
Derechohabiente o Beneficiario (12)

Tipo de Estudio (14):
S ( )
nombre (s)
Edad:
Ocupacin:
10
NO ( )
Cul?_________
1ra Vez:
Actualizacin:
No. Ext. Int.
Colonia//Localidad
Referencia:
11
Religin:
13
Domicilio permanente (15):
Calle
C.P.
Tel:
Municipio/Delegacin
Estado
Familiar responsable (16):
Parentesco:
17
Domicilio (18):
Calle
No. Ext. Int.
Colonia//Localidad
C.P.
Tel:
Municipio/Delegacin
Estado
II.-CONDICIONES ECONMICAS
$ INGRESO MENSUAL (19)
Desglose de gastos:
Personas que aportan

Jefe de Familia
Esposa (o)
Alimentacin/Despensa
Hijo (a)
Agua
Otro (s)
Luz
Total
Renta/hipoteca/predio
combustible
Transporte
Educacin
Telfono
Salud
Serv. Domstico
Nm. Integrantes
(21)
Consumos Adicionales
TOTAL
Relacin Ingreso- Egreso (22)
$ EGRESO MENSUAL (20)
Rev. 0
Hoja: 16 de 23
Situacin Econmica: (24)
Dficit
Equilibrio
Supervit
Ocupacin del principal proveedor econmico (25):

III.
VIVIENDA:
Tipo de Tenencia (26):
Propia ( 3 )
Prestada ( 2 )
Rentada ( 1 )
Otro: (0)_____________
Tipo de vivienda (27)
Grupo
Ptos.
0
Grupo 1
Institucin de proteccin social, cueva, choza, jacal, casa rural, barraca, tugurio o cuarto redondo, o sin vivienda.
Grupo 2
Vecindad o cuarto de servicio.
Grupo 3
Departamento o casa popular, unidades habitacionales (inters social )
Grupo 4
Departamento o casa clase media con financiamiento propio o hipoteca
Grupo 5
Departamento o casa residencial.
Servicios Pblicos (28)

alumbrado pblico
pavimentacin
alcantarillado
4 o ms ( 3 )
3 serv. ( 2 )
2 serv. ( 1 )
recoleccin de basura
___________
0-1 serv. (0)
Servicios Intradomiciliarios (29)

4 o ms ( 3 )
Material de Construccin (30)
3 serv. ( 2 )
Mampostera ( 2 )
Nmero de Dormitorios (31)
5 + (2)
Nmero de Personas por dormitorio (32)
1-2 (2)
2 serv. ( 1 )
Mixta ( 1 )
3-4 (1)
3 per (1)
0-1 serv. (0)

Lmina, Madera, material de la regin ( 0 )
1-2 ( 0)
4 o ms ( 0 )
IV. ESTADO DE SALUD

DIAGNSTICO MDICO DEL PACIENTE (33):
Desde hace cunto tiempo est enfermo el paciente? (34)
Menos de 3 meses o sin
(2)
De 3/6 meses (1)
Ms de 6 meses (0
El paciente tiene otros problemas de Salud adems del que presenta y por el cual se atiende en otra institucin? (35)
NO ( 1 )
S ( 0 )
Cul?
Dnde se atiende?
Estado de Salud de los integrantes de la familia (36):

Ningn enfermo ( 2 )
Familiograma: (37) (hoja anexa)
Un enfermo ( 1 )
Dos o el principal proveedor econmico ( 0 )
Paciente en condiciones de vulnerabilidad (87)
S/N
Habla alguna lengua indgena (39)
S/N
Rev. 0
Hoja: 17 de 23
I. NOMBRE DEL FORMATO: Estudio Socioeconmico TSE.Soc 1

II. OBJETIVO: Contar con un instrumento que permita recabar informacin para evaluar la situacin socioeconmica
del paciente y su familia.
III. RESPONSABLE: Para fines de elaboracin, el Trabajador Social del rea operativa. Para fines de supervisin, la
Supervisora de Trabajo Social.
IV. PERIODICIDAD: Cada vez que el trabajador social asigne nivel de clasificacin de primera vez o subsecuente.
V. NUMERO DE TANTOS: En original.
VI. DISTRIBUCIN: Para el expediente clnico del paciente.
VII.
INSTRUCCIONES DE LLENADO:
No.
ANOTAR
El nmero de ECU que se le asigna al paciente cuando ingresa a la institucin.

Especialidad o rea donde se realiz el estudio socioeconmico.
Da, mes y ao en que se elabora el documento.
Nombre y apellidos completos del paciente sin abreviaturas.
Masculino o Femenino
Da, mes y ao en que naci el paciente. (da00/mes00/ao0000)
Con nmero la edad del paciente.
Situacin legal del paciente. (Soltero, casado, viudo).
Ao escolar que est cursando el paciente o grado mximo de estudios cursado.
Nombre de la actividad que desempea laboralmente el paciente.
Institucin mdica de donde fue derivado el paciente.
Nombre de la Institucin que le proporciona Seguridad Social
El nombre de la doctrina religiosa que profesa el paciente.
Anotar si es primera vez o actualizacin de datos.
Lugar donde vive el paciente, incluyendo calle, nmero exterior e interior, colonia, localidad, cdigo postal, Estado,
Pas y nmero telefnico con lada.
Nombre y apellidos completos de la persona que se hace responsable del paciente ante la institucin.
Relacin que tiene con el paciente la persona que firma como responsable.
Lugar donde reside el responsable del paciente en forma permanente (calle, nmero exterior e interior, colonia,
cdigo postal, delegacin o municipio, estado y nmero telefnico incluyendo clave lada).
Registrar ingresos mensuales de las personas que aportan al gasto familiar y obtener la suma total.
Desglose de egresos mensuales referidos en los diferentes rubros, promedio mnimo estimado.
Registrar el nmero total de los integrantes que dependen econmicamente del mismo ingreso y que viven en el
mismo ncleo familiar.
Anotar el % que se obtiene en la relacin ingreso egreso (de acuerdo a la tabla A mayor porcentaje de gasto,
menor puntaje) y en la casilla correspondiente, la calificacin resultado del % obtenido.
Relacin ingreso-nmero de dependientes econmicos y anotar puntaje de acuerdo a la tabla correspondiente a la
zona geogrfica donde se realiza el estudio socioeconmico.
Una X en la categora que corresponda a la situacin socioeconmica del paciente y su familia.
Nombre de la actividad que desempea al momento del estudio el principal proveedor econmico (de acuerdo al
catlogo de ocupacin) y la calificacin correspondiente.
Con una X la condicin en que se encuentra la vivienda que habita el paciente y su familia (Propia, rentada,
prestada, etc.) Si se encuentra en proceso de pago, se considera rentada.
Con una X el tipo de vivienda en que vive l paciente y su familia (Vecindad, depto., casa, etc) y la
calificacin correspondiente.
Rev. 0
Hoja: 18 de 23
Marcar con una X la cantidad de servicios con que cuenta la vivienda que habita el grupo familiar.
(Alumbrado pblico, pavimentacin, alcantarillado, recoleccin de basura, agua y telfono pblico) y el
puntaje correspondiente en el recuadro de la derecha.
Marcar con una X el nmero total de servicios con que se cuenta dentro de la vivienda (agua, luz, drenaje,
gas, telfono, otros) y el puntaje correspondiente en el recuadro de la derecha.
Marcar con una X el tipo de material prevaleciente en la construccin de la vivienda y el puntaje
correspondiente en el recuadro de la derecha.
Marcar con una X Total de habitaciones utilizadas para dormir, y el puntaje correspondiente en el recuadro
de la derecha.
Marcar con una X el nmero mximo de personas que ocupan un dormitorio y el puntaje correspondiente
en el recuadro de la derecha.
Anotar el diagnstico mdico probable y/o inicial que el paciente.
Seleccionar la categora que corresponda al tiempo de evolucin de la enfermedad del paciente y el puntaje
Si el paciente tiene otros problemas de salud, marcar con una X la variable que corresponda, tipo de
padecimiento y lugar donde se atiende, asimismo el puntaje correspondiente en el recuadro de la
derecha.
Marcar con una X la variable que corresponda, si existen ms pacientes en el grupo familiar, y el puntaje
correspondiente en el recuadro de la derecha
Elaborar en hoja anexa el diagrama de la composicin familiar.
Anotar la palabra SI NO si el paciente se encuentra en condiciones de vulnerabilidad.
Registrar si el paciente habla alguna lengua indgena y seleccionar que dialecto es.
Anotar la interpretacin profesional de la situacin socioeconmica del paciente y grupo familiar.
Anotar con nmero el total resultado de la sumatoria de las calificaciones obtenidas en cada una de las
variables.
Anotar con nmero el nivel de clasificacin que corresponda al paciente con base a los puntos obtenidos.
Anotar nombre completo del paciente y/o familiar que proporcion la informacin y su firma (opcional, de
acuerdo a poltica interna de cada institucin).
Anotar el nombre completo, firma y cdula profesional del T.S. que realiz el estudio socioeconmico.
10.5 Formato de Consentimiento informado para Ingreso Hospitalario
Rev. 0
Hoja: 19 de 23
Rev. 0
Hoja: 20 de 23
10.6 Formato de Consentimiento Informado para Procedimientos de alto riesgo
Rev. 0
Hoja: 21 de 23
Rev. 0
Hoja: 22 de 23
10.7 Formato de Consentimiento informado para Transfusiones
Rev. 0
Hoja: 23 de 23
Rev. 0
Hoja: 24 de 23
4. Procedimiento para la Atencin Diurna.
4. PROCEDIMIENTO PARA LA ATENCIN DIURNA
Rev. 0
Hoja: 1 de8
Rev. 0
Hoja: 2 de8
1. PROPSITO
1.1 Prestar apoyo teraputico a los adultos mayores que requieran de atencin diurna del servicio, a fin de lograr el
mejoramiento de la salud fsica y mental del enfermo considerando la calidad y calidez en el trato.
2. ALCANCE
2.1 A nivel interno: Los Servicios de Consulta Externa de hospitalizacin y el Servicio de Geriatra, participan en la
atencin diurna de los pacientes geritricos.
2.2 A nivel externo este procedimiento no aplica.

3.1 Todos los pacientes geritricos que sean sometidos a cualquier procedimiento quirrgico, debern ser valorados
previamente por el Servicio Geriatra.
3.2 Todo paciente geritrico deber someterse a terapias fsicas y de rehabilitacin segn lo determine el Mdico
Especialista.
3.3 La familia del paciente geritrico deber intervenir para lograr mejores beneficios en la recuperacin del enfermo.
3.4 Al Servicio de Geriatra deber impartir atencin de rehabilitacin, recreacin, higiene y nutricin a los adultos
mayores.
3.5 El presente procedimiento servir para consulta interna y uso exclusivo de las instancias que el Hospital General
de Mxico seale.
3.6 Todas las actividades que requieren relaciones antepersonales, stas se realizan en apego al Cdigo de Etica de
los trabajadores de la Secretaria de Salud y al Cdigo de Biotica del Hospital.
Rev. 0

No.
Responsable
Act.
Enfermera
1
Recibe al paciente con carnet, recibo de pago y con la
Especializada.
solicitud de interconsulta.
2
Entrega el expediente clnico del paciente al mdico
especialista.
Mdico Especialista 3
Elabora historia clnica geritrica, realiza evaluacin
funcional global del adulto mayor, solicita estudios de
laboratorio y gabinete y elabora diagnsticos.
4
Enfermera
Especializada
Gericultista.
Ministra teraputicas mdicas y apoya a las Gericultistas

en la aplicacin de terapias fsicas de rehabilitacin.
Realiza plticas educativas y de conservacin de la salud

y apoya al mdico en la elaboracin de la evaluacin
funcional del anciano.
Apoya al mdico en la evaluacin funcional global del
adulto mayor y aplica terapias de re-acondicionamiento
fsico, de rehabilitacin, ocupacional y de recreacin.
Realiza plticas de educacin y de conservacin de la
salud
Apoya al mdico en la aplicacin de la evaluacin global
del adulto mayor.
Integra grupos para la aplicacin de terapias de autoayuda
y aplica terapias grupales
Recibe al paciente, con el recibo de pago y con la solicitud
de interconsulta. Elabora historia nutricia del paciente y
participa en la elaboracin de la evaluacin funcional
global del adulto mayor.
Elabora la dieta, ensea la preparacin de los alimentos y
realiza platicas de educacin y de conservacin de la
salud.
Recibe al paciente y procede a la elaboracin del
diagnstico correspondiente, emitiendo la clasificacin
que corresponde.
9
Psiclogo.
10
11
Nutrilogo.
12
13
Trabajo Social.
14
Documento o anexo
x
x
x
x
x
x
Carnet
Recibo de pago.
Interconsulta.
Expediente.
Historia Clnica.
Estudios
x
x
x
Recibo de pago.
Interconsulta.
Historia nutricia
Notas.
Toma decisiones sobre conductas a seguir enva al

paciente con: Gericultista, Enfermera Especializada,
Psiclogo, Trabajo Social y Nutrilogo.
Realiza antropometra mdica y toma de signos vitales al
paciente.
Hoja: 3 de8
15
Realiza las investigaciones correspondientes para lograr

una mejor reintegracin social del enfermo y evita el
abandono del paciente
16
Procede con las plticas correspondientes para la

conservacin de la salud, as como las notas
correspondientes y remite al mdico especialista.
Rev. 0
No.
Act.
Mdico Especialista 17
Responsable
Analiza la informacin recibida, examina los resultados de
los exmenes de laboratorio y gabinete y valora la terapia
de acuerdo al diagnstico.
Mdico Especialista
18
NO: Orienta al paciente y familiares para que contine en

la Unidad de atencin diurna y termina el procedimiento.
19
SI: Hospitaliza al paciente, en el rea de agudos del

Servicio, para continuar el tratamiento del enfermo.
Decide el egreso del enfermo y enva a la Unidad de
atencin ambulatoria
TERMINA
20
Hoja: 4 de8
Documento o anexo
x
Exmenes de
Laboratorio
Rev. 0
Hoja: 5 de8
ENFERMERA
ESPECIALIZADA
MDICO ESPECIALISTA
INICIO
1
RECIBE A PACIENTE
CON DOCUMENTOS
REQUERIDOS
CARNET
RECIBO DE PAGO
INTERCONSULTA
ENTREGA EL
EXPEDIENTE CLNICO
DEL PACIENTE
EXPEDIENTE
ELABORA HISTORIA
CLNICA Y REALIZA
EVALUACIN Y
SOLICITA ESTUDIOS
HISTORIA CLINICA
E S T U D I O S
LABORATORIO
D E
REALIZA
ANTROPOMETRA Y
TOMA DE SIGNOS
VITALES
6
MINISTRA
TERAPUTICAS
MDICAS Y APLICA DE
TERAPIAS FSICAS DE
REHABILITACIN
REALIZA PLTICAS
EDUCATIVAS Y DE
CONSERVACIN DE LA
SALUD
1/2
EVALUA Y ENVIA AL
PACIENTE CON
ESPECIALISTA
GERICULTISTA
PSICLOGO
NUTRILOGO
TRABAJO SOCIAL
Rev. 0
Hoja: 6 de8
DIAGRAMA DE FLUJO
ENFERMERA
ESPECIALIZADA
MDICO ESPECIALISTA
GERICULTISTA
PSICLOGO
NUTRILOGO
TRABAJO SOCIAL
1
8
APOYA AL MDICO,
APLICA TERAPIAS Y
RECREACIN
REALIZA PLTICAS
EDUCATIVAS Y DE LA
SALUD
10
APOYA AL MDICO EN
LA EVALUACIN DEL
ADULTO MAYOR
11
INTEGRA GRUPOS
PARA LA APLICACIN
DE TERAPIAS DE
AUTOAYUDA
12
RECIBE AL PACIENTE,
ELABORA HISTORIA
CLNICA Y EVALA
RECIBO DE PAGO
INTERCONSULTA
13
ELABORA DIETA Y
ENSEA LA
PREPARACIN DE
ALIMENTOS
2/3
Rev. 0
Hoja: 7 de8
DIAGRAMA DE FLUJO
ENFERMERA
ESPECIALIZADA
MDICO ESPECIALISTA
GERICULTISTA
PSICLOGO
NUTRILOGO
TRABAJO SOCIAL
2
14
RECIBE AL PACIENTE Y
ELABORA
CLASIFICACIN
15
REALIZA
INVESTIGACIONES
PARA LOGRAR MEJOR
REINTEGRACIN
SOCIAL DEL ENFERMO
16
REALIZA PLATICAS
PARA CONSERVAR LA
SALUD
NOTAS
17
ANALIZA LOS
RESULTADOS DE
LABORATORIO Y
VALORA TERAPA
EXAMENES
NO
REQUIERE
HOSPITALIZACIN?
18
SI
ORIENTA
A
PACIENTE
EN SU
ATENCIN
TERMINO
19
HOSPITALIZA
AL PACIENTE
20
EGRESA AL
PACIENTE
TERMINO
Rev. 0
Documentos
6.1 Manual de Organizacin de la Direccin General Adjunta Medica
6.1 Manual de Organizacin del Servicio de Geriatra.
Hoja: 8 de8

No Aplica
No Aplica
7. REGISTROS.
Registros
Tiempo de
conservacin
Responsable de
conservarlo
5 aos
Archivo clnico de la consulta

externa
Cdigo de registro o
identificacin nica
No Aplica

8.1 Antropometra: Parte de la antropologa que trata de las medidas y proporciones del organismo humano.
8.2 Atencin Diurna: Funciona como auxiliar teraputico en la atencin integral del viejo, tiene la finalidad de
reintegrar al paciente a su medio familiar en las mejores condiciones de funcionalidad de acuerdo a su estatus mdico
y fsico.
8.3 Enfermera Geritrica: Enfermera altamente capacitada en el manejo del adulto mayor.
8.4 Geriatra: Mdico especializado en geriatra.
8.5 Nutrilogo: Especialista en alimentos y su empleo en la dieta y en el tratamiento.
8.6 Psiclogo Geriatra: Psiclogo con amplios conocimientos en la aplicacin de pruebas neuropsicolgicas a los
adultos mayores, en especial las de deteccin de demencias y de confirmacin de las mismas.
8.7 Tcnico en Gericultura: Personal tcnico altamente capacitado en la atencin integral al adulto mayor.
Nmero de Revisin
No Aplica
No Aplica
10. ANEXOS
10.1 Recibo de pago. *
10.2 Interconsulta. *
*Ver formatos del Procedimiento 1

No Aplica
5. Procedimiento para los Pasantes de Gericultura en el Servicio Social y
Practicas Profesionales.
Rev. 0
Hoja: 1 de 11
5. PROCEDIMIENTO PARA LOS PASANTES DE GERICULTURA EN EL SERVICIO SOCIAL Y

PRCTICAS PROFESIONALES
Rev. 0
Hoja: 2 de 11
1. PROPSITO
1.1 Brindar atencin a los enfermos mayores con indicaciones teraputicas, fsicas y ocupacionales, a travs de los
pasantes de Gericultura con el fin de proporcionar el mejor servicio al paciente que lo necesite.
2. ALCANCE
2.1 A nivel interno: El servicio de Geriatra valora y proporciona servicio social y practicas profesionales a los pasantes
de Gericultura y la Direccin de Educacin y Capacitacin en Salud realizar los tramites para la aprobacin de
conceptos.
2.2 A nivel externo: este procedimiento no aplica.
3.1 Los pasantes de Gericultura autorizados, debern prestar servicio social y prcticas profesionales para brindar
atencin a los pacientes geritricos que necesitan de sus servicios.
3.2 La Direccin de Educacin y Capacitacin en Salud y el Servicio de Geriatra sern los que autorizarn a los
pasantes de Gericultura para realizar su servicio social y prcticas profesionales.
3.3 Todo paciente geritrico deber someterse a indicaciones teraputicas que el mdico especialista seale.
3.4 El Gericultista deber desarrollar plticas a los pacientes geritricos, tendientes a la conservacin de la salud.
3.5 Los Gericulturistas realizarn plticas con el enfermo y la familia tendientes a conservar la integracin familiar,
movilizacin del paciente, aseo, etc.
3.6 Todas las actividades que requieren relaciones antipersonales, stas se realizan en apego al Cdigo de tica de
los trabajadores de la Secretaria de Salud y al Cdigo de Biotica del Hospital.
Rev. 0

No.
Responsable
Act.
Institucin de
1
Solicita con oficio al Servicio de Geriatra campo clnico
Procedencia.
para realizar el servicio social y/o prctica profesional.
Jefe de Servicio de
Geriatra.
Recibe la solicitud, analiza, verifica y toma decisin
Hoja: 3 de 11
Documento o anexo
x
Solicitud.
Solicitud.
x
x
Aprobacin.
Solicitud.
Acepta a los Gericulturistas?

3
4
No: Rechaza o solicita adecuaciones y regresa a la

actividad 1.
Si: Enva solicitud de los prospectos a la Direccin de
Educacin y Capacitacin en Salud.
Director de
Educacin y
Capacitacin en
Salud
Recibe solicitud de los prospectos, verifica y la aprueba en

su caso.
Realiza los trmites administrativos correspondientes y

enva oficio de aprobacin al Servicio de Geriatra.
Jefe de Servicio de
Geriatra.
Recibe aprobacin, realiza programa de actividades y

designa supervisor de actividades, mdico de base y
gericultista de base.
Aprobacin.
Jefe de Servicio de
Geriatra.
Evala las actividades y el proceso de enseanzaaprendizaje y enva reporte de actividades y resultados de

evaluacin a la Direccin de Educacin y Capacitacin en
Salud y al plantel de referencia.
TERMINA
Reporte de
actividades.
Evaluacin
Rev. 0
Hoja: 4 de 11
5.0 DIAGRAMA DE FLUJO

INSTITUCIN DE PROCEDENCIA
JEFE DE SERVICIO DE GERIATRA
DIRECTOR DE EDUCACIN Y CAPACITACIN EN SALUD
INICIO
1
SOLICITA CAMPO
CLNICO, PARA SERVICIO
SOCIAL Y PRACTICAS
SOLICITUD
RECIBE SOLICITUD,
ANLISIS, VERIFICA Y
TOMA DE DECISIN
SOLICITUD
NO
ACEPTA
GERICULTURISTA?
SI
RECHAZA O
SOLICITA
ADECUACIONES
4
ENVA SOLICITUD DE
PROSPECTOS
SOLICITUD
RECIBE SOLICITUD Y5
VALORA ACEPTACIN
SOLICITUD
6
REALIZA TRAMITES
ADMINISTRATIVOS,
ENVA APROBACIN
APROBACIN
REALIZA PROGRAMA DE
ACTIVIDADES Y DESIGNA
SUPERVISOR
APROBACIN
EVALUA ACTIVIDADES Y
PROCESO DE ENSEANZA
APRENDIZAJE Y ENVA
REPORTE DE ACTIVIDADES
Y EVALUACIN
REPORTE
EVALUACIN
TRMINO
Rev. 0
Documentos
6.3 Manual de Procedimientos de la Direccin de Educacin y Capacitacin en
Salud
Hoja: 5 de 11

No Aplica
No Aplica
No Aplica
7. REGISTROS
Registros
Hoja de aceptacin de servicio social y
practica profesional
Hoja de terminacin de servicio social y
practica profesional
Tiempo de
conservacin
3 aos
3 aos
Jefatura del
Geriatra
Jefatura del
Geriatra
Servicio
de
Servicio
de
Cdigo de registro o
identificacin nica
No aplica
No aplica

8.1 Geriatra: Rama de la medicina que se ocupa de la atencin de las enfermedades y problemas
socioeconmicos y del entorno ecolgico de los adultos mayores.
8.2 Gerontologa: Ciencia que se dedica al estudio del proceso de envejecimiento del ser humano desde el
punto de vista molecular, hasta el social.
8.3 Tcnico en Gericultura: Personal tcnico altamente capacitado en la atencin integral al adulto mayor.
Nmero de Revisin
No Aplica
No Aplica
10.1 Solicitud de Servicio Social o Prctica
10.2 Oficio de Aprobacin de Servicio Social o Prctica
10.3 Reporte de Actividades
10.4 Evaluacin

No Aplica
10.1 Solicitudes de Servicio Social o Prctica Profesional
Rev. 0
Hoja: 6 de 11
Rev. 0
Hoja: 7 de 11
10.2 Oficio de Aprobacin de Servicio Social o Prctica
Rev. 0
Hoja: 8 de 11
Rev. 0
Hoja: 9 de 11
10.3 Reporte de Actividades
Rev. 0
Hoja: 10 de 11
10.4 Evaluacin
Rev. 0
Hoja: 11 de 11
6. Procedimiento para la Solicitud y Realizacin de Interconsultas
Mdicas
Rev. 0
Hoja: 1 de9
6. PROCEDIMIENTO PARA LA SOLICITUD Y REALIZACIN DE INTERCONSULTAS MDICAS
Mdicas
Rev. 0
Hoja: 2 de9
1. PROPSITO
1.1 Establecer los lineamientos, normas, polticas y procedimientos administrativos de las actividades de los Servicios
mdicos que intervienen en la realizacin de Interconsultas Mdicas, con el fin de brindar una atencin mdica de
calidad a los pacientes hospitalizados en el Hospital General de Mxico Dr. Eduardo Liceaga.
2. ALCANCE
2.1 A nivel interno: El servicio de Geriatra valora y proporciona servicio social y practicas profesionales a los pasantes
de Gericultura y la Direccin de Educacin y Capacitacin en Salud realizar los tramites para la aprobacin de
conceptos.
2.2 A nivel externo: este procedimiento no aplica.
3.1 La Direccin General Adjunta Mdica ser la responsable de establecer los procedimientos para la solicitud y
realizacin de Interconsultas Mdicas.
3.2 Reconocer que es una especialidad con criterios de ingreso especficos igual que el resto de las especialidades.
3.3 Cualquier paciente que requiera ingreso y manejo por el Servicio de Geriatra debe ser evaluado inicialmente por
el mdico especialista en geriatra, mediante el proceso de interconsulta.
3.4 Ser responsabilidad de las Direcciones Mdica, Quirrgica y de Apoyo al Diagnstico y Tratamiento la difusin,
vigilancia y verificacin de este procedimiento a todos los Servicios correspondientes para la solicitud y realizacin de
Interconsultas Mdicas.
3.5 Los Servicios dependientes de las distintas Direcciones sern responsables de la solicitud y realizacin de
Interconsultas Mdicas y debern cumplir con los lineamientos establecidos en este procedimiento.
3.6 Sern las distintas Direcciones las responsables de revisar y verificar que se haya cumplido con los
procedimientos establecidos para la solicitud y realizacin de Interconsultas Mdicas de los Servicios a su cargo.
3.7 El incumplimiento de este procedimiento ser sancionado por las autoridades correspondientes y de acuerdo a las
Condiciones Generales de Trabajo del Hospital General de Mxico Dr. Eduardo Liceaga.
3.8 Todas las Jefaturas de Departamento y de Servicios tendrn la obligacin de solicitar y, en su caso, realizar las
Interconsultas Mdicas correspondientes.
3.9 La solicitud de Interconsultas del Servicio de Urgencias Mdicas se har apegada a los lineamientos establecidos
en los Procedimientos Generales para la Atencin de los Pacientes Hospitalizados en Servicios Perifricos.
3.10 La solicitud de Interconsultas del Servicio de Anestesiologa al Servicio de Terapia Mdica Intensiva se apegar
al Reglamento de Quirfanos Central y Perifricos.
3.11 Las interconsultas deben ser evaluadas con los lineamientos que requiere el paciente geritrico que son:
x Ser mayor de 70 aos
x Presentar una causa especifica de interconsulta
x Ser presentado por un mdico
x Tener familiar en caso de que el paciente no sea cognitivamente apto
x Tener algn sndrome geritrico
Mdicas
Rev. 0
Hoja: 3 de9
3.12 Las interconsultas para traslado

x Ser evaluado primero por un geriatra.
x Tener una causa definida para el traslado en donde se especifique el beneficio que se cree recibir en
geriatra.
x No tener patologa de resolucin quirrgica deber evaluado por el equipo quirrgico y el especialista en
medicina geritrica en conjunto.
x La causa del traslado no ser derivado por un evento adverso secundario a cuidados de la salud.
3.13 las interconsultas derivadas de la unidad de consulta externa de Geriatra, deben ser pacientes que se envan a
este respecto deben tener una causa definida, como es la presencia de un sndrome geritrico. No siendo la edad, el
criterio de peso como referencia para recibir la atencin medica.
3.14 En las jornadas que no cuenten con un mdico de base, la interconsulta ser atendida por el mdico residente de
mayor jerarqua.
Rev. 0
Mdicas

No.
Responsable
Act.
Jefe de Servicio o
1
Emite la solicitud de Interconsulta Mdica, de
Mdico de Base
acuerdo a la evolucin clnica del paciente
Interconsultante
hospitalizado en el servicio a su cargo, a travs del
formato de interconsulta firmado en original y copia.
Lo turna al mdico residente o mdico interno de
pregrado para su trmite.
Mdico Residente o
2
Entrega de solicitud de interconsulta mdica al Jefe
Mdico Interno de
de Servicio o mdico de base del servicio
Pregrado del Servicio
Interconsultado.
Interconsultante
Jefe de Servicio o
3
Recibe el formato original de la solicitud de
Mdico de Base de
interconsulta mdica. Firma la copia del formato,
Servicio
anotando fecha y hora de recepcin y la entrega al
Interconsultado
mdico interconsultante.
Mdico Residente o
4
Recibe la copia del formato de interconsulta, acude
Mdico Interno de
a su servicio y la archiva en el expediente clnico del
pregrado del Servicio
enfermo.
Interconsultante
Jefe de Servicio o
5
Asigna el caso, motivo de interconsulta, a mdico de
Mdico de Base de
base de su servicio, enfatizando en la atencin del
Servicio
paciente del servicio interconsultante en un lapso no
Interconsultado
mayor de 3 horas. Entrega original del formato de
interconsulta al mdico asignado. En las jornadas
laborales que no cuenten con un mdico de Base, la
interconsulta ser atendida por el Mdico Residente
de mayor Jerarqua.
Mdico de Base de
6
Acude al Servicio interconsultante y revisa al
Servicio
paciente, motivo de interconsulta.
Interconsultado
7
Realiza la nota de hallazgos clnicos e indicaciones
mdicas en el expediente del paciente, siguiendo
lineamientos de la NOM-004-SSA3-2012 de ser
necesario, traslada al paciente a su servicio para
hacerse cargo de l.
Jefe de Servicio o
8
Verifica que las indicaciones mdicas anotadas por
Mdico de Base del
el Servicio Interconsultado sean seguidas por el
Servicio
personal mdico y de enfermera del Servicio a su
Interconsultante
cargo.
Las indicaciones se siguen correctamente?
9
No: Solicita supervisin a la Jefatura de Enfermera
y regresa a la actividad 7.
10
S: Archiva original de interconsulta en el expediente
clnico del paciente
Hoja: 4 de9
Documento o anexo
x
Interconsulta
Interconsulta
Interconsulta
x
x
Interconsulta
Expediente clnico
Interconsulta
x
x
Expediente clnico
Nota de interconsulta
Expediente clnico
Rev. 0
Mdicas
Responsable
Jefe de Servicio o
Mdico de Base del
Servicio
Interconsultante
No.
Act.
11
Hoja: 5 de9
Llena formato de reporte mensual de interconsultas
realizadas y lo enva a la Direccin de Planeacin y
Desarrollo de Sistemas Administrativos.
TERMINA
Documento o anexo
x
x
x
Expediente clnico
Interconsulta
Reporte mensual de
interconsultas
Rev. 0
Mdicas
Hoja: 6 de9
JEFE DE SERVICIO O MDICO DE BASE
INTERCONSULTANTE.
MDICO RESIDENTE O MDICO INTERNO

DE PREGRADO DEL SERVICIO
INTERCONSULTANTE
JEFE DE SERVICIO O MDICO DE BASE DE

SERVICIO INTERCONSULTADO
MDICO DE BASE DE SERVICIO

INTERCONSULTADO
INICIO
EMITE SOLICITUD DE
INTERCONSULTA
MDICA
INTERCONSULTA
2
ENTREGA DE
SOLICITUD DE
INTERCONSULTA
MDICA
INTERCONSULTA
3
RECIBE
INTERCONSULTA,
ANOTA FECHA Y HORA
Y LA ENTREGA AL
MDICO
INTERCONSULTANTE.
INTERCONSULTA
4
RECIBE
INTERCONSULTA Y LA
ARCHIVA EN EL
EXPEDIENTE CLNICO
DEL ENFERMO
INTERCONSULTA
EXPEDIENTE
CLNICO
5
ASIGNA EL CASO,
ENFATIZANDO EN LA
ATENCIN EN UN
LAPSO NO MAYOR DE 3
HORAS
INTERCONSULTA
6
CUDE AL SERVICIO
INTERCONSULTANTE Y
REVISA AL PACIENTE
7
REALIZA NOTA EN
EXPEDIENTE.
DE SER NECESARIO,
TRASLADA AL PACIENTE
A SU SERVICIO
NOTA
EXPEDIENTE
CLNICO
Mdicas
JEFE DE SERVICIO O MDICO DE BASE

INTERCONSULTANTE.
MDICO RESIDENTE O MDICO INTERNO

DE PREGRADO DEL SERVICIO
INTERCONSULTANTE
1
8
VERIFICA QUE LAS
INDICACIONES SEAN
SEGUIDAS POR EL
SERVICIO A SU CARGO
EXPEDIENTE
CLNICO
9
SIGUEN
INDICACIONES?
NO
SOLICITA
SUPERVISIN
SI
10
A
GUARDA ORIGINAL DE
INTERCONSULTA EN EL
EXPEDIENTE
EXPEDIENTE
CLNICO
11
LLENA Y ENVA
REPORTE MENSUAL DE
INTERCONSULTAS
INTERCONSULTA
EXPEDIENTE
CLNICO
REPORTE
TERMINA
JEFE DE SERVICIO O MDICO DE BASE DE

SERVICIO INTERCONSULTADO
Rev. 0
Hoja: 7 de9
MDICO DE BASE DE SERVICIO

INTERCONSULTADO
Rev. 0
Mdicas
Hoja: 8 de9
Documentos
6.1 Manual de Organizacin del Hospital General de Mxico Eduardo Liceaga
6.3 Reglamento Interno de Quirfanos Central y Perifricos.
6.4 NOM-004-SSA3-2012 Del Expediente Clnico.
6.5 Estatuto Orgnico del Hospital General de Mxico Eduardo Liceaga

No Aplica
No Aplica
No Aplica
No Aplica
No Aplica
7. REGISTROS
Registros
Tiempo de
conservacin
7.1 Formato de solicitud de

Interconsultas Mdicas.
5 aos
7.2 Expediente Clnico.
5 aos
7.3 Reporte Mensual de

Interconsultantes.
5 aos
Cdigo de registro o
identificacin nica
Encargado de Archivo de
Expedientes
Encargado de Archivo de
Expedientes.
No aplica
No aplica
Archivo del Servicio
No aplica

8.1 Formato de Interconsulta Mdica: Documento mediante el cual se solicita la Interconsulta Mdica del servicio
Interconsultante.
8.2 Mdico Interno de Pregrado: Mdico que se encuentra realizando su Internado Rotatorio de Pregrado, segn
lineamientos de la carrera de Mdico Cirujano, de cualquier Universidad o Escuela con reconocimiento oficial.
8.3 Mdico Residente: Mdico en fase de entrenamiento en cualquier especializacin mdica.
8.5 Servicio Interconsultado: Servicio que otorga la interconsulta mdica.
8.4 Servicio Interconsultante: Servicio que solicita la interconsulta mdica.

Nmero de Revisin
No aplica
10.1 Formato de Interconsulta.*
10.2 Historia Clnica.*
10.3 Formato de reporte Mensual de Interconsultas.
* Ver anexos del procedimiento 1
No aplica

No aplica
Mdicas
10.3 Formato de reporte Mensual de Interconsultas
Rev. 0
Hoja: 9 de9
7. Procedimiento para la Atencin de Pacientes Hospitalizados en
Servicios Perifricos Va Consulta Externa.
Rev. 0
Hoja: 1 de14
7. PROCEDIMIENTO PARA LA ATENCIN DE PACIENTES HOSPITALIZADOS EN SERVICIOS

PERIFRICOS VA CONSULTA EXTERNA.
Rev. 0
Hoja: 2 de14
1. PROPSITO
1.1 Contar con los lineamientos administrativos que sirvan de gua al personal mdico y paramdico de los Servicios
que cuentan con hospitalizacin para los casos de pacientes que acuden a solicitar los servicios mdicos a travs de
la Consulta Externa y requieran internamiento, ste se haga en los servicios perifricos, independientemente del
servicio tratante, con el fin de optimizar recursos humanos, materiales y la infraestructura instalada, para obtener la
satisfaccin del usuario del Hospital.
2. ALCANCE
2.1 A nivel interno: Este procedimiento tiene alcance para todo el personal mdico y paramdico de los Servicios que
cuentan con camas censables disponibles para hospitalizacin, la Subdireccin de Enfermera el Departamento de
Trabajo Social y al personal administrativo de Admisin.
3.1 Los pacientes podrn ser hospitalizados en las camas censables que se encuentren disponibles en los servicios
y/o unidades, de acuerdo al registro del sistema CORTEX del Hospital General de Mxico Dr. Eduardo Liceaga y el
personal administrativo del Departamento de Admisin ser responsable de asignar la cama censable disponible, en
los casos que el servicio tratante se encuentre con ocupacin del 100%.
3.2 Si el paciente ingresa a travs de la Consulta Externa de cualquier especialidad mdica o quirrgica, el
departamento de Trabajo Social del edificio 401 (Consulta Externa) ser responsable de elaborar el estudio
socioeconmico, para otorgar la clasificacin del nivel de pago, misma que se anexar al formato de solicitud de
internamiento y se enviar al departamento de Admisin hospitalaria del mismo edificio 401.
3.3 El mdico tratante del servicio de Consulta Externa que indique el internamiento del paciente ser responsable de
informar por escrito en el formato correspondiente al Jefe de Servicio y/o Unidad del servicio perifrico asignado la
cama donde se ingres al paciente y al Jefe de Servicio y/o Unidad que estar a cargo del paciente como servicio
tratante.
3.4 Al ingreso del paciente a la cama del Servicio perifrico que le fue asignada, el Personal Mdico y de Enfermera
del mismo sern los responsables de otorgar atencin mdica adecuada, en base a las indicaciones giradas por el
servicio tratante; ante cualquier eventualidad mdica, que requiera la atencin urgente, la atender e informar de la
misma a los mdicos del servicio tratante.
3.5 Es responsabilidad del Personal Mdico y Paramdico del Servicio Perifrico donde fsicamente el paciente
permanecer de manera temporal, otorgar los recursos materiales e insumos necesarios para la atencin del paciente,
de acuerdo a las indicaciones del servicio tratante.
3.6 Los Mdicos del Servicio tratante sern responsables de la atencin mdica, asistirn al paso de visita y revisiones
mdicas, con la periodicidad que el estado clnico del paciente lo requiera, con estricto apego a la NOM-004-SSA32012 Del Expediente Clnico.
3.7 Ser responsabilidad del Jefe del Servicio tratante el traslado del paciente hospitalizado en un servicio perifrico
tan pronto como se cuente con la disponibilidad de espacio fsico (cama censable desocupada) y de realizar el trmite
de traslado correspondiente, con estricto apego al procedimiento de Ingresos, Egresos y Traslados emitido por la
Direccin General Adjunta Mdica.
3.8 Todas las actividades que conlleven relaciones interpersonales, se realizarn con apego a los lineamientos
establecidos en el Cdigo de Biotica y al Declogo de tica vigentes en el Hospital General de Mxico Dr. Eduardo
Liceaga.
Rev. 0
Hoja: 3 de14

No.
Responsable
Documento o anexo
Act.
Mdico del Servicio
1
Revisa al paciente y de acuerdo a condiciones x
Formato de
Tratante
clnicas, indica que deber internarse para tratamiento
indicacin
mdico quirrgico, llena formato de indicacin de
ingreso hospitalario y enva al paciente a Trabajo
Social.
Personal de Trabajo
2
Recibe al paciente, realiza el estudio socioeconmico, x
Carnet
Social
indica en el carnet el nivel de pago correspondiente y x
Estudio
anexa la ficha socioeconmica al formato de ingreso y
socioeconmico
enva al paciente al Departamento de Admisin.
3
Recibe al paciente, verifica falta de disponibilidad de
de Admisin
camas censables en el Servicio tratante que indica el
internamiento.
Hay cama disponible en el Servicio?
Mdico del Servicio

Tratante
Si: Asigna cama censable disponible en el Servicio y

termina procedimiento.
No: Confirma disponibilidad de camas censables en

otros Servicios (Servicios perifricos) de acuerdo a
Criterios de asignacin de servicio equitativo por
especialidad.
Notifica va telefnica al Servicio Tratante y Perifrico

del ingreso del paciente.
Indica al paciente y/o familiar la cama y el Servicio

donde se va a internar y lo enva con el mdico
tratante para notificacin.
Recibe al paciente, quien le notifica la cama y servicio x
Formato de
asignado, lo enva con el personal de enfermera del
notificacin
Servicio perifrico para continuar proceso de
internamiento.
Personal de Enfermera
de Servicio Perifrico
10
11
Llena formato de notificacin de ingreso hospitalario

en servicio perifrico y lo enva al Jefe del Servicio
perifrico y elabora indicaciones mdicas y las enva
con el paciente.
Recibe al paciente, le indica cama asignada, revisa y x
sigue las indicaciones del mdico tratante.
Reporta al Jefe de Servicio y/o Unidad acerca del
ingreso del paciente y que Servicio es tratante
responsable, notifica al mdico del Servicio tratante
acerca del ingreso del paciente en el Servicio
perifrico.
Expediente clnico
Responsable
Mdico del Servicio
Tratante
No.
Act.
12
13
Mdico del Servicio

Perifrico
14
15
Mdico del Servicio

Tratante
16
Recibe notificacin de ingreso de paciente en Servicio x
perifrico por la enfermera encargada.
Realiza paso de visita diaria, elabora notas e
indicaciones en el expediente clnico, comenta con el
personal mdico de Servicio Perifrico para comentar
el tratamiento.
Recibe comentarios acerca del estado fsico y
tratamiento del paciente por parte del mdico tratante.
Supervisa el cumplimiento de la prescripcin mdica
indicada por Servicio tratante, vigila la evolucin del
paciente y est en contacto con el mdico tratante
para el momento del traslado a su Servicio.
Una vez que hay disponibilidad de espacio fsico
(cama censable), decide el traslado del paciente, o de
ser necesario y el egreso del Hospital.
TERMINA
Rev. 0
Hoja: 4 de14
Documento o anexo
Expediente clnico
Rev. 0
Hoja: 5 de14
MDICO DEL SERVICIO
TRATANTE
PERSONAL DE TRABAJO
SOCIAL
DE ADMISIN
INICIO
REVISA PACIENTE E
INDICA INTERNAMIENTO
FORMATO DE
INDICACIN
2
RECIBE PACIENTE Y
ELABORA ESTUDIO
SOCIOECONMICO
ESTUDIO
SOCIO
ECONMICO
CARNET
VERIFICA
DISPONIBILIDAD DE
CAMAS CENSABLES
HAY CAMA EN
EL SERVICIO?
SI
4
NO
ASIGNA CAMA
EN EL SERVICIO
5
SOLICITA CAMA EN
OTRO SERVICIO DE
ACUERDO A CRITERIOS
Y EVA AL PACIENTE
6
NOTIFICA VA
TELEFNICA EL
INGRESO A LOS
SERVICIOS TRATANTE Y
PERIFRICO
8
RECIBE AL PACIENTE
VERIFICA Y LO ENVA
CON LA ENFERMERA
PARA TERMINAR EL
INTERNAMIENTO
9
LLENA FORMATO DE
INGRESO
HOSPITALARIO Y
ELABORA
INDICACIONES MDICAS
FORMATO DE
NOTIFICACIN
INDICA AL PACIENTE Y/
O FAMILIAR LA CAMA Y
EL SERVICIO DONDE SE
INTERNAR Y LO ENVA
TERMINA
PERSONAL DE ENFERMERA
MDICO DEL SERVICIO

PERIFRICO
Rev. 0
MDICO DEL SERVICIO

TRATANTE
PERSONAL DE TRABAJO
SOCIAL
DE ADMISIN
Hoja: 6 de14
MDICO DEL SERVICIO

PERIFRICO
1
10
RECIBE AL PACIENTE LE
INDICA LA CAMA Y
SIGUE INDICACIONES
MDICAS
EXPEDIENTE
11
REPORTA EL INGRESO
DEL PACIENTE Y
NOTIFICA AL MDICO
12
RECIBE NOTIFICACIN
DEL INGRESO DEL
PACIENTE
13
REALIZA VISITA DIARIA,
ELABORA NOTAS E
INDICACIONES EN EL
EXPEDIENTE
EXPEDIENTE
14
RECIBE COMENTARIOS
ACERCA DEL ESTADO
FSICO Y TRATAMIENTO
DEL PACIENTE
15
SUPERVISA
PRESCRIPCIN MDICA,
VIGILA EVOLUCIN Y
CONTACTA CON
MDICO TRATANTE
16
SI HAY CAMA CENSABLE
EN EL SERVICIO DECIDE
EL TRASLADO O
EGRESO
TERMINA
Rev. 0
Hoja: 7 de14
Documentos
6.1 Manual de Organizacin de la Direccion General Adjunta Mdica
No aplica
No aplica
6.3 NOM-004-SSA3-2012 del Expediente Clnico
No aplica
No aplica
7. REGISTROS
Registros
Tiempo de
conservacin
5 aos
Responsable de
conservarlo
Archivo Clnico
Cdigo de registro o
identificacin nica
No aplica

8.1 Cama censable.- Cama en servicio instalada en el rea de hospitalizacin para uso de pacientes internos, debe
contar con los recursos indispensables de espacio, as como los recursos materiales y de personal para la atencin
mdica de un paciente. El servicio de admisin la controla o asigna al paciente al momento de su ingreso al Hospital
para ser sometido a observacin, diagnstico, cuidado o tratamiento.
8.2 Ficha socioeconmica.- Documento que resume la situacin socio econmica del paciente, para fines de
categorizacin de cuotas de recuperacin, es realizada por el Departamento de Trabajo Social.
8.3 Hospitalizacin.- Procedimiento mediante el cual un paciente es ingresado en una cama censable para su
atencin y/o vigilancia estrecha, si sus condiciones clnicas lo ameritan.
8.5 Servicio Tratante.- Servicio que genera el ingreso del paciente.
8.6 Sistema CORTEX.- Programa de computacin tipo administrativo que sirve para realizar el control de las camas,
para ingresos, egresos y traslados, contiene adems otras aplicaciones de informacin de los pacientes como
diagnsticos de ingreso y egreso, fechas de ingreso y egreso, etc.
8.7 Traslado.- Es la transferencia de un paciente de un servicio a otro dentro del mismo hospital con el propsito de
que contine con el tratamiento.
9. CAMBIOS DE VERSION EN EL PROCEDIMIENTO

Nmero de Revisin
Fecha de actualizacin
No aplica
No aplica

No aplica

10.1 Carnet (Ver anexos del procedimiento 1)
10.2 Formato de indicacin hospitalaria.
10.3 Ficha socioeconmica.
10.4 Formato de notificacin de ingreso hospitalario en Servicio perifrico
Rev. 0
Hoja: 8 de14
10.2 Formato de Indicacin Hospitalaria
Rev. 0
Hoja: 9 de14
Rev. 0
Hoja: 10 de14
10.5 Ficha Socioeconmica.
HOSPITAL GENERAL DE MXICO O.D.

DEPARTAMENTO DE TRABAJO SOCIAL
T.S E.Soc 1
No. Expediente
Servicio:
fecha
Sexo
Edo. Civil:
I. DATOS GENERALES DEL PACIENTE:

Nombre:
4
Apellido paterno
materno
Fecha de Nacimiento:
Escolaridad:
Derechohabiente o Beneficiario (12)

Tipo de Estudio (14):
S ( )
nombre (s)
Edad:
Ocupacin:
10
NO ( )
Cul?_________
1ra Vez:
Actualizacin:
No. Ext. Int.
Colonia//Localidad
Referencia:
11
Religin:
13
Domicilio permanente (15):
Calle
C.P.
Tel:
Municipio/Delegacin
Estado
Familiar responsable (16):
Parentesco:
17
Domicilio (18):
Calle
No. Ext. Int.
Colonia//Localidad
C.P.
Tel:
Municipio/Delegacin
Estado
II.-CONDICIONES ECONMICAS
$ INGRESO MENSUAL (19)
Desglose de gastos:
Personas que aportan

Jefe de Familia
Esposa (o)
Alimentacin/Despensa
Hijo (a)
Agua
Otro (s)
Luz
Total
Renta/hipoteca/predio
combustible
Transporte
Educacin
Telfono
Salud
Serv. Domstico
Nm. Integrantes
(21)
Consumos Adicionales
TOTAL
Relacin Ingreso- Egreso (22)
$ EGRESO MENSUAL (20)
Rev. 0
Hoja: 11 de14
Situacin Econmica: (24)
Dficit
Equilibrio
Supervit
Ocupacin del principal proveedor econmico (25):

III.
VIVIENDA:
Tipo de Tenencia (26):
Propia ( 3 )
Prestada ( 2 )
Rentada ( 1 )
Otro: (0)_____________
Tipo de vivienda (27)
Grupo
Ptos.
0
Grupo 1
Institucin de proteccin social, cueva, choza, jacal, casa rural, barraca, tugurio o cuarto redondo, o sin vivienda.
Grupo 2
Vecindad o cuarto de servicio.
Grupo 3
Departamento o casa popular, unidades habitacionales (inters social )
Grupo 4
Departamento o casa clase media con financiamiento propio o hipoteca
Grupo 5
Departamento o casa residencial.
Servicios Pblicos (28)

alumbrado pblico
pavimentacin
alcantarillado
4 o ms ( 3 )
3 serv. ( 2 )
2 serv. ( 1 )
recoleccin de basura
___________
0-1 serv. (0)
Servicios Intradomiciliarios (29)

4 o ms ( 3 )
Material de Construccin (30)
3 serv. ( 2 )
Mampostera ( 2 )
Nmero de Dormitorios (31)
5 + (2)
Nmero de Personas por dormitorio (32)
1-2 (2)
2 serv. ( 1 )
Mixta ( 1 )
3-4 (1)
3 per (1)
0-1 serv. (0)

Lmina, Madera, material de la regin ( 0 )
1-2 ( 0)
4 o ms ( 0 )
IV. ESTADO DE SALUD

DIAGNSTICO MDICO DEL PACIENTE (33):
Desde hace cunto tiempo est enfermo el paciente? (34)
Menos de 3 meses o sin
(2)
De 3/6 meses (1)
Ms de 6 meses (0
El paciente tiene otros problemas de Salud adems del que presenta y por el cual se atiende en otra institucin? (35)
NO ( 1 )
S ( 0 )
Cul?
Dnde se atiende?
Estado de Salud de los integrantes de la familia (36):

Ningn enfermo ( 2 )
Familiograma: (37) (hoja anexa)
Un enfermo ( 1 )
Dos o el principal proveedor econmico ( 0 )
Paciente en condiciones de vulnerabilidad (87)
S/N
Habla alguna lengua indgena (39)
S/N
Rev. 0
Hoja: 12 de14
I. NOMBRE DEL FORMATO: Estudio Socioeconmico TSE.Soc 1

II. OBJETIVO: Contar con un instrumento que permita recabar informacin para evaluar la situacin socioeconmica
del paciente y su familia.
III. RESPONSABLE: Para fines de elaboracin, el Trabajador Social del rea operativa. Para fines de supervisin, la
Supervisora de Trabajo Social.
IV. PERIODICIDAD: Cada vez que el trabajador social asigne nivel de clasificacin de primera vez o subsecuente.
V. NUMERO DE TANTOS: En original.
VI. DISTRIBUCIN: Para el expediente clnico del paciente.
VII.
INSTRUCCIONES DE LLENADO:
No.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
ANOTAR
El nmero de ECU que se le asigna al paciente cuando ingresa a la institucin.
Especialidad o rea donde se realiz el estudio socioeconmico.
Da, mes y ao en que se elabora el documento.
Nombre y apellidos completos del paciente sin abreviaturas.
Masculino o Femenino
Da, mes y ao en que naci el paciente. (da00/mes00/ao0000)
Con nmero la edad del paciente.
Situacin legal del paciente. (Soltero, casado, viudo).
Ao escolar que est cursando el paciente o grado mximo de estudios cursado.
Nombre de la actividad que desempea laboralmente el paciente.
Institucin mdica de donde fue derivado el paciente.
Nombre de la Institucin que le proporciona Seguridad Social
El nombre de la doctrina religiosa que profesa el paciente.
Anotar si es primera vez o actualizacin de datos.
Lugar donde vive el paciente, incluyendo calle, nmero exterior e interior, colonia, localidad, cdigo postal,
Estado, Pas y nmero telefnico con lada.
Nombre y apellidos completos de la persona que se hace responsable del paciente ante la institucin.
Relacin que tiene con el paciente la persona que firma como responsable.
Lugar donde reside el responsable del paciente en forma permanente (calle, nmero exterior e interior,
colonia, cdigo postal, delegacin o municipio, estado y nmero telefnico incluyendo clave lada).
Registrar ingresos mensuales de las personas que aportan al gasto familiar y obtener la suma total.
Desglose de egresos mensuales referidos en los diferentes rubros, promedio mnimo estimado.
Registrar el nmero total de los integrantes que dependen econmicamente del mismo ingreso y que viven en
el mismo ncleo familiar.
Anotar el % que se obtiene en la relacin ingreso egreso (de acuerdo a la tabla A mayor porcentaje de
gasto, menor puntaje) y en la casilla correspondiente, la calificacin resultado del % obtenido.
Relacin ingreso-nmero de dependientes econmicos y anotar puntaje de acuerdo a la tabla
correspondiente a la zona geogrfica donde se realiza el estudio socioeconmico.
Una X en la categora que corresponda a la situacin socioeconmica del paciente y su familia.
Nombre de la actividad que desempea al momento del estudio el principal proveedor econmico (de
acuerdo al catlogo de ocupacin) y la calificacin correspondiente.
Con una X la condicin en que se encuentra la vivienda que habita el paciente y su familia (Propia, rentada,
prestada, etc.) Si se encuentra en proceso de pago, se considera rentada.
Con una X el tipo de vivienda en que vive l paciente y su familia (Vecindad, depto., casa, etc) y la
calificacin correspondiente.
Marcar con una X la cantidad de servicios con que cuenta la vivienda que habita el grupo familiar.
(Alumbrado pblico, pavimentacin, alcantarillado, recoleccin de basura, agua y telfono pblico) y el
puntaje correspondiente en el recuadro de la derecha.
Rev. 0
Hoja: 13 de14
29. Marcar con una X el nmero total de servicios con que se cuenta dentro de la vivienda (agua, luz, drenaje,
gas, telfono, otros) y el puntaje correspondiente en el recuadro de la derecha.
30. Marcar con una X el tipo de material prevaleciente en la construccin de la vivienda y el puntaje
31. Marcar con una X Total de habitaciones utilizadas para dormir, y el puntaje correspondiente en el recuadro
de la derecha.
32. Marcar con una X el nmero mximo de personas que ocupan un dormitorio y el puntaje correspondiente
en el recuadro de la derecha.
33. Anotar el diagnstico mdico probable y/o inicial que el paciente.
34. Seleccionar la categora que corresponda al tiempo de evolucin de la enfermedad del paciente y el puntaje
35. Si el paciente tiene otros problemas de salud, marcar con una X la variable que corresponda, tipo de
padecimiento y lugar donde se atiende, asimismo el puntaje correspondiente en el recuadro de la derecha.
36. Marcar con una X la variable que corresponda, si existen ms pacientes en el grupo familiar, y el puntaje
correspondiente en el recuadro de la derecha
37. Elaborar en hoja anexa el diagrama de la composicin familiar.
38. Anotar la palabra SI NO si el paciente se encuentra en condiciones de vulnerabilidad.
39. Registrar si el paciente habla alguna lengua indgena y seleccionar que dialecto es.
40. Anotar la interpretacin profesional de la situacin socioeconmica del paciente y grupo familiar.
41. Anotar con nmero el total resultado de la sumatoria de las calificaciones obtenidas en cada una de las
variables.
42. Anotar con nmero el nivel de clasificacin que corresponda al paciente con base a los puntos obtenidos.
43. Anotar nombre completo del paciente y/o familiar que proporcion la informacin y su firma (opcional, de
acuerdo a poltica interna de cada institucin).
44. Anotar el nombre completo, firma y cdula profesional del T.S. que realiz el estudio socioeconmico.
10.4 Formato de notificacin de ingreso hospitalario en Servicio perifrico
Rev. 0
Hoja: 14 de14
8.- Procedimiento para la atencin de pacientes hospitalizados en
servicios perifricos va urgencias
Rev. 0
Hoja: 1 de 6
8. PROCEDIMIENTO PARA LA ATENCIN DE PACIENTES HOSPITALIZADOS EN SERVICIOS

PERIFRICOS VA URGENCIAS
Rev. 0
Hoja: 2 de 6
1. PROPSITO
1.1 Contar con los lineamientos administrativos que sirvan de gua al personal mdico y paramdico de los
Servicios que cuentan con hospitalizacin para los casos de pacientes que acuden a solicitar los servicios
mdicos a travs de la Consulta Externa y requieran internamiento, ste se haga en los Servicios Perifricos,
independientemente del servicio tratante, con el fin de optimizar recursos humanos, materiales y la
infraestructura instalada, para obtener la satisfaccin del usuario del Hospital.
2. ALCANCE
2.1 A nivel interno: Este procedimiento tiene alcance para todo el personal mdico y paramdico de los
Servicios que cuenten con camas censables disponibles para hospitalizacin, la Subdireccin de Enfermera el
Departamento de Trabajo Social y al Personal Administrativo del Departamento de Admisin.
3.1 Los pacientes podrn ser hospitalizados en las camas censables que se encuentren disponibles en los
Servicios y/o Unidades, de acuerdo al registro del sistema CORTEX del Hospital General de Mxico Dr.
Eduardo Liceaga y el personal administrativo del Servicio de Urgencias ser responsable de asignar la cama
censable disponible, en los casos que el servicio tratante se encuentre con ocupacin del 100%.
3.2 El Mdico Tratante del Servicio de Urgencias que indique el internamiento del paciente ser responsable de
informar por escrito en el formato correspondiente al Jefe de Servicio y/o Unidad del servicio perifrico
asignado la cama donde se ingres al paciente y al Jefe de Servicio y/o Unidad que estar a cargo del paciente
como Servicio tratante.
3.3 Al ingreso del paciente a la cama del Servicio perifrico que le fue asignada, el personal mdico y de
enfermera del mismo sern los responsables de otorgar atencin mdica adecuada, en base a las indicaciones
giradas por el Servicio tratante; ante cualquier eventualidad mdica, que requiera la atencin urgente, la
atender e informar de la misma a los mdicos del servicio tratante.
3.4 Es responsabilidad del Personal Mdico y Paramdico del Servicio Perifrico donde fsicamente el paciente
permanecer de manera temporal, otorgar los recursos materiales e insumos necesarios para la atencin del
paciente, de acuerdo a las indicaciones del servicio tratante.
3.5 Los Mdicos del Servicio tratante sern responsables de la atencin mdica, asistirn al paso de visita y
revisiones mdicas, con la periodicidad que el estado clnico del paciente lo requiera, con estricto apego a la
NOM-004-SSA4-2012 Del Expediente Clnico.
3.6 Ser responsabilidad del Jefe del Servicio tratante el traslado del paciente hospitalizado en un Servicio
Perifrico tan pronto como se cuente con la disponibilidad de espacio fsico (cama censable desocupada) y de
realizar el trmite de traslado correspondiente, con estricto apego al procedimiento de Ingresos, Egresos y
Traslados emitido por la Direccin General Adjunta Mdica.
3.7 Todas las actividades que conlleven relaciones interpersonales, se realizarn con apego a los lineamientos
establecidos en el Cdigo de Biotica y al Declogo de tica vigentes en el Hospital General de Mxico Dr.
Eduardo Liceaga.
Rev. 0
Hoja: 3 de 6

No.
Responsable
Documento o anexo
Act.
Mdico de Base del
1
Revisa al paciente y de acuerdo a condiciones x
Formato de
Servicio de Urgencias
clnicas, indica que el paciente se puede trasladar a
indicacin
Hospitalizacin para continuar su estudio y/o
tratamiento.
Personal Administrativo 2
Recibe al paciente, verifica falta de disponibilidad de
de Admisin
camas censables en el Servicio tratante que indica el
internamiento.
Hay cama disponible en el Servicio?
Personal de
Enfermera de Servicio
Perifrico
Si: Asigna cama censable disponible en el Servicio y

termina procedimiento.
No: Confirma disponibilidad de camas censables en

otros Servicios (Servicios perifricos) de acuerdo a
Criterios de asignacin de servicio equitativo por
especialidad.
Recibe al paciente, le indica cama asignada, revisa y x
Expediente
sigue las indicaciones del mdico tratante.
clnico
Mdico del Servicio

Tratante
Mdico del Servicio

Perifrico
Reporta al Jefe de Servicio y/o Unidad acerca del

ingreso del paciente y que Servicio es tratante
responsable, notifica al mdico del Servicio tratante
acerca del ingreso del paciente en el Servicio
perifrico.
Recibe notificacin de ingreso de paciente en x
Expediente
Servicio perifrico por la enfermera encargada.
clnico
Realiza paso de visita diaria, elabora notas e
indicaciones en el expediente clnico, comenta con el
personal mdico de Servicio Perifrico para comentar
el tratamiento.
Recibe comentarios acerca del estado fsico y
tratamiento del paciente por parte del mdico
tratante.
10
Mdico del Servicio

Tratante
11
Supervisa el cumplimiento de la prescripcin mdica

indicada por Servicio tratante, vigila la evolucin del
paciente y est en contacto con el mdico tratante
para el momento del traslado a su Servicio.
Una vez que hay disponibilidad de espacio fsico
(cama censable), decide el traslado del paciente, o
de ser necesario, el egreso del Hospital.
TERMINA
Rev. 0
Hoja: 4 de 6
MDICO DE BASE DEL
SERVICIO DE URGENCIAS
DE ADMISIN
MDICO DEL SERVICIO

TRATANTE
INICIO
REVISA PACIENTE E
INDICA INTERNAMIENTO
FORMATO DE
INDICACIN
2
VERIFICA
DISPONIBILIDAD DE
CAMAS CENSABLES
HAY CAMA EN
EL SERVICIO?
SI
3
NO
ASIGNA CAMA
EN EL SERVICIO
4
SOLICITA CAMA EN
OTRO SERVICIO DE
ACUERDO A CRITERIOS
Y EVA AL PACIENTE
TERMINA
5
RECIBE AL PACIENTE LE
INDICA LA CAMA Y
SIGUE INDICACIONES
MDICAS
EXPEDIENTE
REPORTA EL INGRESO
DEL PACIENTE Y
NOTIFICA AL MDICO
7
RECIBE NOTIFICACIN
DEL INGRESO DEL
PACIENTE
8
REALIZA VISITA DIARIA,
ELABORA NOTAS E
INDICACIONES EN EL
EXPEDIENTE
EXPEDIENTE
MDICO DEL SERVICIO

PERIFRICO
Rev. 0
MDICO DE BASE DEL
SERVICIO DE URGENCIAS
DE ADMISIN
Hoja: 5 de 6
MDICO DEL SERVICIO

TRATANTE
MDICO DEL SERVICIO

PERIFRICO
1
9
RECIBE COMENTARIOS
ACERCA DEL ESTADO
FSICO Y TRATAMIENTO
DEL PACIENTE
10
SUPERVISA
PRESCRIPCIN MDICA,
VIGILA EVOLUCIN Y
EST EN CONTACTO
CON EL MDICO
11
SI HAY CAMA CENSABLE
EN EL SERVICIO DECIDE
EL TRASLADO O
EGRESO
TERMINA
Rev. 0
Documentos
6.2 Manual de Organizacin del Servicio de Urgencias Mdico
Quirrgicas
Hoja: 6 de 6

No aplica
No aplica
No aplica
No aplica
No aplica
7. REGISTROS
Registros
Tiempo de conservacin
5 aos
Responsable de
conservarlo
Archivo Clnico
Cdigo de registro o
identificacin nica
No aplica

8.1 Cama Censable.- Cama en servicio instalada en el rea de hospitalizacin para uso de pacientes internos,
debe contar con los recursos indispensables de espacio, as como los recursos materiales y de personal para la
atencin mdica de un paciente. El servicio de admisin la controla o asigna al paciente al momento de su
ingreso al Hospital para ser sometido a observacin, diagnstico, cuidado o tratamiento.
8.2 Ficha Socioeconmica.- Documento que resume la situacin socio econmica del paciente, para fines de
categorizacin de cuotas de recuperacin, es realizada por el Departamento de Trabajo Social.
8.3 Hospitalizacin.- Procedimiento mediante el cual un paciente es ingresado en una cama censable para su
atencin y/o vigilancia estrecha, si sus condiciones clnicas lo ameritan.
8.5 Servicio Tratante.- Servicio que genera el ingreso del paciente.
8.6 Sistema CORTEX.- Programa de computacin tipo administrativo que sirve para realizar el control de las
camas, para ingresos, egresos y traslados, contiene adems otras aplicaciones de informacin de los pacientes
como diagnsticos de ingreso y egreso, fechas de ingreso y egreso, etc.
8.7 Traslado.- Es la transferencia de un paciente de un servicio a otro dentro del mismo hospital con el
propsito de que contine con el tratamiento.
Nmero de Revisin
No aplica
No aplica

No aplica

10.2 Formato de indicacin hospitalaria (Ver anexos del procedimiento 7)
10.3 Ficha socioeconmica (Ver anexos del procedimiento 7)
10.4 Formato de notificacin de ingreso hospitalario en servicio perifrico (Ver anexos del
procedimiento 7)
9.- Procedimiento para la solicitud y autorizacin de permisos para
asistir a eventos acadmicos
Rev. 0
Hoja: 1 de 12
9. PROCEDIMIENTO PARA LA SOLICITUD Y AUTORIZACIN DE PERMISOS PARA ASISTIR A

EVENTOS ACADMICOS
Rev. 0
Hoja: 2 de 12
1. PROPSITO
1.1 Establecer el mecanismo administrativo por medio del cual se autorice la solicitud de permisos para
asistir a eventos acadmicos intra y extra hospitalarios, nacionales e internacionales, como una extensin
del Programa de Entrenamiento y Capacitacin del personal mdico de base del Hospital General de Mxico
Dr. Eduardo Liceaga, que establecen las Condiciones Generales de Trabajo de la Secretara de Salud y el
Reglamento de Capacitacin de las mismas, con el fin de apoyar la superacin profesional y cientfica.
2. ALCANCE
2.1 A nivel interno: la Direccin General Adjunta Mdica, las Direcciones Mdica, Quirrgica y de Apoyo al
Diagnstico y Tratamiento valoran la autorizacin de permisos asistir a eventos acadmicos y a los Mdicos
y Cirujanos Dentistas del Hospital.
3.1 Las Condiciones Generales de Trabajo de la Secretara de Salud no establecen la autorizacin de
permisos para eventos acadmicos como tal, sin embargo, se tomar en consideracin lo establecido en las
mismas en los Artculos 105 fracciones II, III, V, VI, VII y VIII; 132 fraccin XVIII; 133 fraccin IX; 148
fracciones VI y VII.
3.2 La peticin de permiso ser a travs del formato Solicitud de permiso para eventos acadmicos en
original y copia, acompaado del documento mltiple de incidencias (concepto 530 justificante de comisin
oficial por curso- 314 justificante de jornada especial por curso- segn sea el caso), en original y dos
copias, debidamente llenados, donde se especifiquen el nombre del evento, las fechas de inicio y trmino del
curso, o en su caso, fecha de participacin, mismas que deben coincidir con los das laborables a cubrir, as
como del comprobante de inscripcin o participacin al curso y el trptico informativo.
3.3 Solamente se autorizarn permisos para eventos acadmicos relacionados con la especialidad o el rea
de trabajo del mdico o cirujano dentista solicitante.
3.4 La Direccin General Adjunta Mdica, en coordinacin con las Direcciones de rea, autorizarn el
permiso correspondiente para evento acadmico, de acuerdo al historial de eventos autorizados al mdico o
cirujano dentista solicitante, previo Visto Bueno, a travs de firma autgrafa, del Jefe de Servicio y el trmite
se har nicamente ante la Direccin de rea que corresponda.
3.5 Ser facultad de la Direccin General Adjunta Mdica o de las Direcciones de rea el autorizar o no el
permiso, conforme a la operacin del servicio; as como del Departamento de Empleo y Capacitacin en
cuanto a la cuestin administrativa, en coordinacin con las instancias correspondientes.
3.6 El nmero total de permisos a autorizar para asistir a eventos acadmicos ser mximo de 2 veces al
ao.
3.7 En caso de mltiples solicitudes en el Servicio para un mismo evento, y para no entorpecer las funciones
asistenciales del Hospital, la autorizacin ser con base en:
a) Si el solicitante asiste como ponente o solo como participante.
b) Si existe o no invitacin expresa de los organizadores del evento.
c) Si se hace una presentacin en el curso y esto implica o no una proyeccin de la
imagen del Hospital.
d) Si el solicitante forma parte o no del Comit de organizacin del evento.
Rev. 0
Hoja: 3 de 12
e) Los antecedentes del solicitante en rubros como puntualidad, asistencia y

permanencia, y especficamente su productividad en el rea asistencial.
3.8 El trmite de permiso para asistir a eventos acadmicos deber realizarse con 15 das de anticipacin.
3.9 Al regreso del evento acadmico autorizado, ser obligacin del mdico o cirujano dentista solicitante
entregar constancia de asistencia o participacin al mismo al Jefe de Servicio, quien la archivar en el
expediente personal del trabajador para su resguardo en el caso de futuras aclaraciones, adems entregar
una copia a la Direccin de rea correspondiente y al Departamento de Empleo y Capacitacin.
3.10 El incumplimiento del presente procedimiento ser observado y sancionado por la Direccin General
Adjunta Mdica y/o por las Direcciones de rea.
3.11 Todas las relaciones interpersonales se realizarn con apego al Cdigo de Biotica y al Declogo de
tica vigentes en el Hospital.
Rev. 0

No.
Responsable
Act.
Directores Quirrgico, 1
Reciben de la Jefatura del Servicio, la solicitud de
Mdico y de Apoyo al
permiso para eventos acadmicos y documento
Diagnstico y
mltiple de incidencias, debidamente requisitado,
Tratamiento
por el mdico ocirujano dentista solicitante,
acompaados del trptico o carta de invitacin del
evento. Sella y regresa una copia al trabajador.
Revisa que el curso o evento solicitado sea menor a
Directores Quirrgico, 2
30 das.
Mdico y de Apoyo al
Es menor de 30 das?
Diagnstico y
Tratamiento
No: Devuelve e instruye a que se presente el
3
mdico o cirujano dentista solicitante al
Departamento de Empleo y Capacitacin. Pasa a la
actividad 10
Jefe del
Departamento de
Empleo y
Capacitacin
Directores Quirrgico,
Mdico y de Apoyo al
Diagnstico y
Tratamiento
Si: Analiza historial de cursos del mdico o cirujano

dentista solicitante.
Procede el curso?
No: Devuelve a la Jefatura del Servicio y termina el

procedimiento.
Si: Firma de Vo. Bo, autoriza a travs de su firma

autgrafa tanto en la solicitud como en
el
documento mltiple de incidencias y enva, en tres
tantos, formatos y documentos al Departamento de
Empleo y Capacitacin.
Revisa que estn bien requisitados los formatos y
que no tenga, el mdico o cirujano dentista
solicitante, adeudo de constancias anteriores.
Los formatos estn bien requisitados?
NO: Devuelve para que a su vez devuelva a la

Jefatura del Servicio y regresa a la actividad 1.
SI: Sella la solicitud de permiso para eventos

acadmicos y sella y folia el documento mltiple de
incidencias y devuelve las copias a la Direccin de
rea.
Informa por va telefnica a la Jefatura de Servicio,
correspondiente, que acudan a recoger sus copias,
archiva un juego de copias. Entrega comprobantes
de trmites realizados, debidamente sellados al
Servicio correspondiente
10
Hoja: 4 de 12
Documento o anexo
x
x
x
x
x
x
Solicitud de
evento.
Documento de
incidencias
Trptico o carta
de invitacin
Solicitud de
evento.
Documento de
incidencias
Trptico o carta
de invitacin
Solicitud de
evento.
x
Documento de
incidencias
x
Trptico o carta
de invitacin
Solicitud de
evento.
x
Documento de
incidencias
x
Trptico o carta
de invitacin
Rev. 0
Responsable
Directores
Quirrgico, Mdico y
de Apoyo al
Diagnstico y
Tratamiento
Directores
Quirrgico, Mdico y
de Apoyo al
Diagnstico y
Tratamiento
Directores
Quirrgico, Mdico y
de Apoyo al
Diagnstico y
Tratamiento
No.
Act.
11
12
Recibe del mdico o cirujano dentista solicitante,
solicitud de beca, emitido por la Comisin Central
Mixta de Capacitacin del Hospital General de
Mxico Dr. Eduardo Liceaga, si el curso es mayor
a 31 das.
Analiza historial de cursos del mdico o cirujano
dentista solicitante.
Cumple con requisitos establecidos?
13
No: Devuelve documentos al mdico o cirujano

dentista solicitante y termina procedimiento.
14
Si: Firma de Vo. Bo solicitud de beca y devuelve al

mdico o cirujano dentista.
Recibe del mdico o cirujano dentista becado, copia
de la constancia de evento acadmico y verifica que
concuerde con el nombre del evento y periodo
autorizado.
Concuerdan los datos?
15
16
No: Devuelve documentos al mdico o cirujano

dentista y regresa a la actividad 12
17
Si: Autoriza a travs de su firma autgrafa tanto en

la solicitud como en el documento mltiple de
incidencias y archiva constancia.
Enva, en tres tantos, formatos y documentos al
Departamento de Empleo y Capacitacin.
Directores
Quirrgico, Mdico y
de Apoyo al
Diagnstico y
Tratamiento
18
Directores
Quirrgico, Mdico y
de Apoyo al
Diagnstico y
Tratamiento
(Servicio)
Directores
Quirrgico, Mdico y
de Apoyo al
Diagnstico y
Tratamiento
(Servicio)
20
19
21
Hoja: 5 de 12
Instruye al mdico o cirujano dentista becado, que

entregue copia de la constancia de evento
acadmico al Departamento de Empleo y
Capacitacin y la jefatura de su servicio.
Recibe y archiva la constancia de asistencia o
ponencia del mdico solicitante en su expediente
personal en el servicio a su cargo.
Enva copia de la constancia de evento acadmico

a la Direccin de rea mdica correspondiente y al
Departamento de Empleo y Capacitacin.
TERMINA
Documento o anexo
x
Solicitud de beca
Solicitud de beca
x
x
Constancia
Incidencia
Constancia
Constancia
Constancia
Rev. 0
Hoja: 6 de 12
DIRECTORES QUIRRGICO, MDICO Y APOYO AL
DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO
INICIO
RECIBE SOLICITUD
DE PERMISO PARA
EVENTO ACADMICO
Y DOCUMENTO DE
INCIDENCIA
SOLICITUD
DE EVENTO
DOCUMENTO
DE INCIDENCIA
TRIPTICO O CARTA
DE INVITACIN
REVISA QUE EL
EVENTO SEA MENOR
A 30 DAS
SOLICITUD
DE EVENTO
DOCUMENTO
DE INCIDENCIA
TRIPTICO O CARTA
DE INVITACIN
3
NO
EVENTO
MENOR DE
30 DAS?
DEVUELVE E
INSTRUYE
SI
4
ANALIZA HISTORIAL
DE CURSOS DEL
SOLICITANTE
PROCEDE
EL EVENTO?
NO
DEVUELVE AL
SERVICIO
SI
6
TERMINA
FIRMA Vo. Bo. Y
AUTORIZA
1/2
JEFE DEL DEPARTAMENTO DE CAPACITACIN

DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO (SERVICIO)
Rev. 0

REVISA
INFORMACIN Y NO
ADEUDO DE
CONSTANCIAS
ANTERIORES
SOLICITUD
DE EVENTO
DOCUMENTO
DE INCIDENCIA
TRIPTICO O CARTA
DE INVITACIN
8
FORMATO
REQUISITADO?
NO
DEVUELVE E
INSTRUYE
SI
9
X
SELLA SOLICITUD Y
PONE FOLIO AL
DOCUMENTO DE
INCIDENCIA
DOCUMENTO
DE INCIDENCIA
10
ARCHIVA Y ENTREGA
COMPROBANTE DE
TRAMITE AL
SOLICITANTE
SOLICITUD
DE EVENTO
DOCUMENTO
DE INCIDENCIA
TRIPTICO O CARTA
DE INVITACIN
11
RECIBE SOLICITUD DE
BECA SI EL CURSO ES
MAYOR DE 31 DAS
SOLICITUD
DE BECA
2/3
Hoja: 7 de 12

12
ANALIZA HISTORIAL
DE CURSOS DEL
SOLICITANTE
SOLICITUD
DE BECA
13
CUMPLE
REQUISITOS?
NO
SI
14
FIRMA DE Vo. Bo.

SOLICITUD DE BECA
Y DEVUELVE
DEVUELVE
DOCUMENTOS
SOLICITUD
DE BECA
TERMINA
SOLICITUD
DE BECA
15
RECIBE COPIA DE
CONSTANCIA DE
EVENTO ACADMICO
CONSTANCIA
DOCUMENTO
DE INCIDENCIA
16
CONCUERDAN
LOS DATOS?
NO
SI
17
X
X
AUTORIZA SOLICITUD
Y DOCUMENTO DE
INCIDENCIA
DOCUMENTO
DE INCIDENCIA
18
ENVA FORMATOS Y
DOCUMENTOS A
EMPLEO Y
CAPACITACIN
3/4
DEVUELVE
DOCUMENTOS
CONSTANCIA
Rev. 0
Hoja: 8 de 12
Rev. 0
Hoja: 9 de 12
19
INSTRUYE SE
ENTREGUE COPIA DE
CONSTANCIA DEL
EVENTO
20
RECIBE CONSTANCIA
DE EVENTO Y
ARCHIVA
CONSTANCIA
21
ENVA COPIA DE
CONSTANCIA A LAS
REAS REQUERIDAS
CONSTANCIA
TERMINA
Rev. 0
Hoja: 10 de 12
Documentos
6.1 Manual de Organizacin del Hospital General de Mxico Dr. Eduardo
Liceaga

No aplica
No aplica
No aplica
6.4 Normas sobre permisos para eventos acadmicos del personal profesional
del rea Mdica.
No aplica
6.5 Condiciones Generales de Trabajo de la Secretara de Salud vigentes
No aplica
6.6 Reglamento de Capacitacin de la Secretara de Salud
No aplica
6.7 Carta de los Derechos Generales de los Mdicos
No aplica
7. REGISTROS
Registros
7.1 Archivo histrico del

Servicio
5 aos
Responsable de
conservarlo
de Geriatra
Cdigo de registro o
identificacin nica
No aplica

8.1 Capacitacin para el Desempeo de la Calidad y para la Calidad.- Todas aquellas acciones previstas
para incrementar la capacidad de los servidores pblicos en la realizacin de las actividades y funciones del
puesto que actualmente ocupan.
8.2 Comit de Capacitacin y Desarrollo.- rgano de Coordinacin Institucional, integrado por el
Subcomit Tcnico Mdico y el Subcomit Tcnico Administrativo, cuyo propsito es fomentar y evaluar la
operatividad del Programa Institucional de Capacitacin.
8.3 Enseanza.- Acciones o eventos tendientes a incrementar el acervo de conocimientos del personal,
realizadas a travs de programas elaborados o validados por instituciones de enseanza oficiales.
8.4 Formacin Acadmica.- Todas aquellas acciones realizadas en coordinacin con la secretara de
Educacin Pblica tendientes a certificar estudios de primaria, secundaria o bachillerato.
8.5 Programa especfico de Capacitacin.- Documento formal de carcter anual, de las acciones y/o
eventos de capacitacin de cada una de las Unidades Administrativas del Sector Central de la Secretara de
Salud y sus rganos Desconcentrados, as como los Organismos Descentralizados en los Estados.
Nmero de Revisin
No aplica
No aplica

No aplica

10.1 Formato Solicitud de permiso para eventos acadmicos
10.2 Formato Documento de Mltiples incidencias: (formato de la Direccin de Recursos Humanos)
Rev. 0
Hoja: 11 de 12
10.1 Formato Solicitud de permiso para eventos acadmicos

HOSPITAL GENERAL DE MXICO
COMIT DE OPTIMIZACIN MDICA
SOLICITUD DE PERMISO PARA EVENTOS
ACADMICOS DEL PERSONAL PROFESIONAL DEL REA MDICA
NOMBRE DEL PROFESIONISTA SOLICITANTE:
SERVICIO AL QUE PERTENECE:
PUESTO QUE OCUPA:
HORARIO DE LABORES:
FECHA DE ESTA SOLICITUD:

EVENTO PARA EL QUE SOLICITA EL PERMISO:
FECHA EN LA QUE SE DESARROLLAR EL EVENTO:
TIPO DE EVENTO:
NACIONAL
INTERNACIONAL
SEDE EN LA QUE SE LLEVAR A CABO EL EVENTO:

TIPO DE PARTICIPACIN:
ORGANIZADOR
PONENTE
PROFESOR
ASISTENTE
FECHA DE SALIDA DEL EVENTO:

FECHA DE REANUDACIN DE LAS ACTIVIDADES EN EL HOSPITAL:
NMERO DE DAS QUE SE SOLICITAN EN PERMISO:
NOMBRE DEL PROFESIONISTA QUE CUBRIR SUS FUNCIONES DURANTE EL PERMISO:
NMERO DE PERMISOS ANTERIORMENTE SOLICITADOS EN EL PRESENTE AO:
________________________________
Vo. Bo.
_____________________________
Vo.Bo.
Rev. 0
Hoja: 12 de 12
10.2 Formato Documento de Mltiples incidencias: (Formato de la Direccin de Recursos Humanos)
10. Procedimiento para la recepcin del paciente y del expediente
clnico para su ingreso a hospitalizacin va consulta externa
Rev. 0
Hoja:1 de 16
10. PROCEDIMIENTO PARA LA RECEPCIN DEL PACIENTE Y DEL EXPEDIENTE CLNICO PARA SU
INGRESO A HOSPITALIZACIN VA CONSULTA EXTERNA
Rev. 0
Hoja:2 de 16
1. PROPSITO
1.1 Contar con los lineamientos administrativos que sirvan de gua al personal mdico, de enfermera,
paramdico y administrativo relacionado con las acciones a desarrollar para controlar el expediente clnico y
atender las solicitudes de internamiento que se generen por los Servicios mdico-quirrgicos del Hospital,
en el rea de admisin de la Consulta Externa, registrando a los pacientes que requieren hospitalizacin,
referidos de la consulta externa, con la finalidad de proporcionar una adecuada atencin mdica, lograr la
satisfaccin del usuario que acude a solicitar los servicios y llevar un control de los ingresos egresos y del
expediente clnico correspondiente.
2. ALCANCE
2.1 A nivel interno: Este procedimiento aplica a la Direccin General Adjunta Mdica, quin coordina y
supervisa las actividades inherentes al mismo, a las Direcciones de rea (Mdica, Quirrgica y de Apoyo al
Diagnstico y Tratamiento), quienes verifican la realizacin adecuada del procedimiento, a la Subdireccin
de Enfermera, para supervisar las actividades del personal a su cargo, jefes de servicio, jefes de Unidad y
de reas mdicas, quienes coordinan y verifican que se realice adecuadamente el procedimiento. El
personal paramdico y administrativo de los Servicios Mdicos, coadyuvan a la atencin del paciente, el
apego a los procedimientos de ingreso egreso, el adecuado manejo del expediente clnico y en todas las
actividades que le son inherentes.
2.2 A nivel externo este procedimiento no tiene alcance.
3.1 Es responsabilidad de Mdico de base tratante de los Servicios Mdico quirrgicos solicitar, si se
requiere, la hospitalizacin de los pacientes para su tratamiento en una cama censable, a travs del formato
solicitud de internamiento el cual entregar al paciente y enviar al rea de admisin en la Consulta
Externa para que el personal administrativo de la oficina de Admisin inicie el trmite.
3.2 El Mdico especialista de base de la consulta externa, adems de decidir hospitalizar al paciente,
deber:
a) Proporcionar adecuada informacin al paciente y sus familiares sobre el padecimiento, ventajas,
desventajas y alternativas de tratamiento, lo anterior es un lenguaje claro y explicito asegurando la total
comprensin por parte del enfermo y sus familiares, para que realicen su toma de decisiones y participen,
dentro de lo posible, dentro de lo posible en el tratamiento instituido, acatando las indicaciones
mdicas y recomendaciones, con la finalidad de que la evolucin del padecimiento sea satisfactoria.
b) Informar que, por ser un Hospital escuela, en algunas ocasiones, el personal en formacin (mdico, de
enfermera, nutricin, psicologa, etc) podran ser los responsables de proporcionar la atencin mdica
solicitada, siempre bajo la supervisin del personal de base.
c) Dar a conocer al paciente y familiares sobre la atencin propuesta, los resultados que se esperan, los
estudios requeridos, respetando en todo momento los derechos humanos individuales, tanto del
paciente como de sus familiares.
3.3 Ser responsabilidad del Mdico tratante asignado de la Consulta Externa valorar, de acuerdo a las
condiciones del paciente, el tipo de atencin que se brindar al mismo: urgente o electiva, para garantizar
que existen niveles de prioridad, de acuerdo a las polticas establecidas. En caso de urgencia, enviar al
paciente con su familia al rea de filtro del Servicio de Urgencias, para que sea atendido de manera
inmediata, de acuerdo a disponibilidad de recursos (humanos, materiales y de infraestructura).
Rev. 0
Hoja:3 de 16
3.4 El mdico tratante que indica el ingreso adems deber identificar y notificar de manera inmediata si el
paciente pertenece a un grupo vulnerable, para que se aplique el procedimiento administrativo indicado en
estos casos.
3.5 En los casos que por la condicin clnica del paciente se identifique que existe incapacidad para
deambular o sostener en pie por s mismo, el personal de enfermera solicitar el apoyo del personal de
camillera y avisar a la Oficina de Admisin para que los trmites y traslado se agilicen.
3.6 Ser responsabilidad del Mdico tratante asignado de la Consulta Externa, una vez decidido el ingreso,
solicitar la firma de los formatos de consentimiento informado correspondiente, de acuerdo al procedimiento
establecido.
3.7 El personal de Seguridad externa es responsable de nica y exclusivamente controlar la entrada y
salida a la Institucin de toda persona ajena a la misma.
3.8 Es responsabilidad del personal administrativo y de enfermera informar y dar a conocer las normas de
ingreso a los pacientes con anticipacin, cuando el ingreso sea solicitado por Consulta externa, adems de
orientar en lo posible los trmites a realizar, con la finalidad de agilizarlos, Siempre y cuando haya camas
censables disponibles en el Servicio solicitante del ingreso.
3.9 El personal administrativo de la Oficina de Admisin ser responsable de asignar la cama censable a
los pacientes que requieran hospitalizacin, ya sea en la especialidad tratante o en un servicio perifrico, de
acuerdo al procedimiento correspondiente, dando prioridad de acuerdo al estado clnico del paciente y a los
pacientes identificados como pertenecientes a grupos vulnerables.
3.10 Los trabajadores del Hospital General de Mxico, que soliciten atencin mdica, sern los nicos
beneficiados al pagar 50% del nivel UNO. A los familiares directos (padre, madre, cnyuge e hijos) de stos
se les cobrar basndose en el nivel UNO, siempre y cuando comprueben parentesco por medio de
documentacin requerida:
a) Copia del acta de nacimiento y credencial de elector del paciente, en su caso.
b) Copia de la credencial vigente y del ltimo taln de pago del trabajador.
c) Copia del acta de matrimonio del cnyuge del trabajador, en su caso.
3.11 En caso de que el paciente sea un adulto mayor, se le deber dar prioridad a su atencin, para evitar
tiempo de espera prolongado, de acuerdo a la Ley de los derechos de las personas adultas mayores D.O.F.
25-VI-2002.
3.12 Todas las actividades que conlleven la realizacin de relaciones interpersonales se debern apegar al
Cdigo de Biotica vigente para el Hospital.
Rev. 0

No.
Responsable
Act.
Mdico Especialista de
1
Decide hospitalizar al paciente para estudio o
Base de Consulta
tratamiento en forma integral, llena formato de
Externa.
admisin hospitalaria, hojas de consentimiento
informado correspondientes de acuerdo con el
procedimiento establecido.
Personal Administrativo 2
Recibe al familiar con solicitud de internamiento,
(Oficina de Admisin).
hojas de consentimiento informado. Asigna nmero
de ECU y elabora carnet.
3
Verifica en sistema de cmputo (CORTEX)

disponibilidad de cama censable en el Servicio de la
especialidad tratante.
Hay cama censable en el Servicio tratante?
No: Realiza internamiento en Servicio perifrico (ver

Procedimiento de atencin a pacientes hospitalizados
en Servicios perifricos) y termina procedimiento.
Si: Enva al familiar a Trabajo Social, para los trmites

requeridos.
Recibe al familiar, realiza ficha socioeconmica inicial,
clasifica el nivel de pago y lo reenva a Oficina de
Admisin. (Ver Procedimiento de Trabajo Social).
Elabora hoja de admisin, registra en el sistema
CORTEX y anota hora de elaboracin de la hoja de
internamiento. Registra al paciente, integra al
expediente la hoja de Ingreso/Egreso, hoja de Trabajo
Social y la orden de internamiento.
Trabajo Social.
(Oficina de Admisin).
Enfermera del Servicio

tratante.
Delegado
Administrativo y/o
Responsable
Administrativo.
Entrega hoja de internamiento al familiar.
Recibe al paciente, lo registra e informa del ingreso al

mdico tratante.
10
Hoja:4 de 16
Documento o anexo
x
Hoja de ingreso
hospitalario.
x
Consentimiento
informado.
x
Solicitud de
internamiento.
x
Consentimiento
informado.
x
x
x
x
x
Ficha
socioeconmica.
Carnet.
Expediente
clnico.
Hoja de ingreso
hospitalario.
Hoja de trabajo
social.
Inicia tratamiento o preparacin. (Ver Manual de

Procedimientos de la Subdireccin de Enfermera).
Elabora vale, solicita expediente clnico al Archivo x
Vale.
Central y entrega el expediente al mdico tratante, a x
Expediente
la Jefe de enfermeras o responsable del Servicio.
clnico.
(Con vale correspondiente).
TERMINA
Rev. 0
Hoja:5 de 16
MDICO DE BASE DE URGENCIAS
(OFICINA DE ADMISIN)
TRABAJO SOCIAL
INICIO
1
DECIDE HOSPITALIZAR AL
PACIENTE Y LLENA HOJAS
DE CONSENTIMIENTO
INFORMADO
HOJA DE
INGRESO
CONSENTIMIENTO
INFORMADO
RECIBE AL FAMILIAR CON

DOCUMENTOS ASIGNA ECU
Y ELABORA CARNET
HOJA DE
INGRESO
CONSENTIMIENTO
INFORMADO
VERIFICA EN SISTEMA
CORTEX DISPONIBILIDAD
DE CAMA
NO
HAY CAMA EN EL
SERVICIO
TRATANTE?
4
SI
REALIZA
INTERNAMIENTO
PERIFRICO
TERMINA
5
ENVA AL FAMILIAR A
TRABAJO SOCIAL
6
RECIBE AL FAMILIAR,
REALIZA ESTUDIO
SOCIOECONMICO Y
REENVA A ADMISIN
FICHA SOCIOECONMICA
CARNET
7
REGISTRA EN EL SISTEMA E
INTEGRA AL EXPEDIENTE
DOCUMENTOS
EXPEDIENTE
HOJA DE
INGRESO
HOJA DE
TRABAJO SOCIAL
1/2
ENFERMERA DEL SERVICIO

TRATANTE
DELEGADO ADMINISTRATIVO Y/O

RESPONSABLE ADMINISTRATIVO
Rev. 0
MDICO ESPECIALISTA DE BASE DE

CONSULTA EXTERNA
PERSONAL ADMINISTRATIVO (OFICINA DE

ADMISIN)
TRABAJO SOCIAL
Hoja:6 de 16
ENFERMERA DEL SERVICIO TRATANTE
DELEGADO ADMINISTRATIVO Y/O

RESPONSABLE ADMINISTRATIVO
ENTREGA HOJA DE
INTERNAMIENTO AL
FAMILIAR
9
HOJA DE
INTERNAMIENTO
RECIBE PACIENTE, LO
REGISTRA, INFORMA AL
MDICO E INICIA
TRATAMIENTO
10
ELABORA VALE,
SOLICITA EXPEDIENTE
Y ENTREGA AL
RESPONSABLE
VALE
EXPEDIENTE
TERMINA
Rev. 0
Documentos
6.2 Manual de Procedimientos del Servicio de Consulta Externa
Hoja:7 de 16

No aplica
No aplica
6.3 Manual de Procedimientos del la Subdireccin de Enfermera
No aplica
No aplica
7. REGISTROS
Registros
5 aos
Responsable de
conservarlo
Archivo Clnico
Cdigo de registro o
identificacin nica
No aplica

8.1 Cama censable.- La cama en servicio instalada en el rea de hospitalizacin para el uso regular de
pacientes internos; debe contar con los recursos indispensables de espacio, materiales y de personal para la
atencin mdica del paciente. El servicio de admisin la controla y asigna al paciente al momento de ingreso al
hospital para ser sometido a observacin, diagnstico, cuidado o tratamiento. Es la nica que produce egresos
hospitalarios sobre los cuales se genera informacin estadstica de ocupacin y das estancia.
8.2 Cama no censable.- La que se destina a la atencin transitoria o provisional para observacin del
paciente, iniciar tratamiento o intensificar la aplicacin de procedimientos mdico-quirrgicos. Tambin es
denominada cama de trnsito y cuya caracterstica fundamental es que no genera egresos hospitalarios. Aqu
se incluyen las camas de urgencias, de terapia intensiva, de trabajo de parto, corta estancia, camillas,
canastillas, cunas de recin nacido.
8.3 Expediente Clnico.- Conjunto de documentos escritos, grficos e imagenolgicos o de cualquier otra
ndole, en los cuales el personal de salud, deber hacer los registros, anotaciones y certificaciones
correspondientes a su intervencin, con arreglo a las disposiciones sanitarias.
8.4 Hojas de Consentimiento Informado.- Cartas de consentimiento bajo informacin, a los documentos
escritos, signados por el paciente o su representante legal, mediante los cuales se acepte, bajo debida
informacin de los riesgos y beneficios esperados, un procedimiento mdico o quirrgico con fines de
diagnstico o, con fines diagnsticos, teraputicos o rehabilitatorios. Estas cartas se sujetarn a los requisitos
previstos en las disposiciones sanitarias, sern revocables mientras no inicie el procedimiento para el que se
hubieren otorgado y no obligarn al mdico a realizar u omitir un procedimiento cuando ello entrae un riesgo
injustificado hacia el paciente.
8.5 Hospital.- Hospital General de Mxico Dr. Eduardo Liceaga, O.D.
8.7 Ingreso.- El paciente que entra a un servicio del hospital e implica la ocupacin de una cama censable;
con fines de diagnstico, tratamiento, o estudios; tambin se conoce como admisin.
8.8 Referencia y Contrarreferencia.- Procedimiento mdico administrativo entre unidades operativas de los
tres niveles de atencin para facilitar el envo-recepcin-regreso de pacientes, con el propsito de brindar
atencin mdica oportuna, integral y de calidad.
Rev. 0
Hoja:8 de 16
8.9 Urgencia.- Es la atencin mdica inmediata que se proporciona a un paciente debido a una causa por l
sentida o que sufre una alteracin que pone en peligro su vida, una funcin o un rgano. Se efecta en el rea
de urgencias de la unidad mdica.
Nmero de Revisin
No aplica
No aplica

10.1 Solicitud de Internamiento (Ingreso Hospitalario).
10.2 Hojas de Consentimiento Informado.
10.3 Hoja de Admisin Hospitalaria.
10.4 Carnet. (Ver anexos del procedimiento 1)
10.5 Ficha Socioeconmica. (Ver anexos del procedimiento 7)

No aplica
10.1 Solicitud de internamiento
Rev. 0
Hoja:9 de 16
10.2 Hojas de Consentimiento Informado
Rev. 0
Hoja:10 de 16
Rev. 0
Hoja:11 de 16
Rev. 0
Hoja:12 de 16
Rev. 0
Hoja:13 de 16
Rev. 0
Hoja:14 de 16
Rev. 0
Hoja:15 de 16
10.3 Hoja de Admisin Hospitalaria
Rev. 0
Hoja:16 de 16
clnico para su ingreso a hospitalizacin va urgencias
Rev. 0
Hoja:1 de 10
11. PROCEDIMIENTO PARA LA RECEPCIN DEL PACIENTE Y DEL EXPEDIENTE CLNICO

PARA SU INGRESO A HOSPITALIZACIN VA URGENCIAS
Rev. 0
Hoja:2 de 10
1. PROPSITO
1.1 Contar con los lineamientos administrativos que sirvan de gua al personal mdico, de enfermera,
paramdico y administrativo relacionado con las acciones a desarrollar para controlar el expediente clnico y
atender las solicitudes de internamiento que se generen y tramiten en el Servicio de Urgencias Adultos del
Hospital, registrando a los pacientes que requieren hospitalizacin, referidos de la consulta externa, con la
finalidad de proporcionar una adecuada atencin mdica, colaborar con la red federal de referencia y
contrarreferencia y lograr la satisfaccin del usuario.
2 ALCANCE
2.1 A nivel interno: la Direccin General Adjunta Mdica, coordina y supervisa las actividades inherentes a
este procedimiento las Direcciones de rea Mdica, Quirrgica y de Apoyo al Diagnstico y Tratamiento,
verifican la realizacin adecuada del procedimiento, la Subdireccin de Enfermera supervisa las actividades
del personal a su cargo, Jefes de Servicio, Jefes de Unidad y de reas mdicas, coordinan y verifican que se
realice adecuadamente el procedimiento. El personal mdico de Urgencias Adultos, el Departamento de
Trabajo Social, el personal paramdico y administrativo de los Servicios Mdicos, coadyuvan a la atencin del
paciente, en las actividades que les son inherentes.
2.2 A nivel externo este procedimiento tiene alcance para los Hospitales de la Red Federal de Hospitales de
Referencia y Contrarreferencia.
3.1 Es responsabilidad de la Direccin General Adjunta Mdica y de los asistentes de la Direccin General,
autorizar los casos de traslado de pacientes internados en los Hospitales de la Red Federal de Referencia y
Contrarreferencia que han cumplido con los requisitos establecidos, as como informar al Jefe de Servicio de
Urgencias del ingreso aceptado.
3.2 Es responsabilidad del Mdico de base tratante de los servicios de Urgencias despus de realizar la
valoracin clnica del caso, indicar y solicitar el ingreso de los pacientes al Hospital para su tratamiento en una
cama no censable del servicio de Urgencias a travs del formato solicitud de internamiento.
3.3 El Mdico especialista de base de Urgencias, adems de decidir hospitalizar al paciente en una cama
censable, deber:
desventajas y alternativas de tratamiento, lo anterior en un lenguaje claro y explicito asegurando la total
dentro de lo posible en el tratamiento instituido, acatando las indicaciones mdicas y
recomendaciones, con la finalidad de que la evolucin del padecimiento sea satisfactoria.
b) Informar que, por ser un Hospital escuela, en algunas ocasiones, el personal en formacin (mdico y de
enfermera, nutricin, psicologa, etc.) podran ser los responsables de proporcionar la atencin mdica
solicitada, siempre bajo la supervisin de personal de base.
c) Dar a conocer al paciente y familiares sobre la atencin propuesta, los resultados que se esperan, los
estudios requeridos, respetando en todo momento los derechos humanos individuales, tanto del
paciente como de sus familiares
3.4 El Mdico tratante que indica el ingreso, deber identificar y notificar de manera inmediata si el
paciente pertenece a un grupo vulnerable, para que se aplique el procedimiento administrativo
indicado en estos casos.
Rev. 0
Hoja:3 de 10
3.5 En los casos que por la condicin clnica del paciente se identifique que existe incapacidad para deambular
o sostenerse en pie por s mismo, el personal de enfermera solicitar el apoyo del personal de camillera y
avisar a la Oficina de Admisin para que los trmites y traslado se agilicen.
3.6 Ser responsabilidad del Mdico tratante asignado al filtro de Urgencias valorar, de acuerdo a las
condiciones del paciente, la prioridad de atencin que se brindar al mismo y sealarlo en el formato Triage
establecido, utilizando como herramienta la semaforizacin, con la finalidad de garantizar que existen niveles
de prioridades la misma, de acuerdo a las polticas establecidas.
3.7 Ser responsabilidad del Mdico tratante asignado al Servicio de Urgencias, una vez decidido el ingreso,
solicitar la firma de los formatos de consentimiento informado correspondientes, de acuerdo al procedimiento
establecido.
3.8 El personal de Seguridad externa es responsable de controlar la entrada y salida a la Institucin de toda
persona ajena a la misma.
3.9 Una vez que se decida el internamiento definitivo por el Mdico de Base del servicio de Urgencias, el rea
de Admisin ser responsable de asignar la cama censable a los pacientes, ya sea en la Especialidad tratante
o en un servicio perifrico, de acuerdo al manual correspondiente.
3.10 Es responsabilidad del personal administrativo y de enfermera del Servicio de Urgencias informar y dar a
conocer las normas de ingreso a los pacientes en el momento de su internamiento adems de orientar en lo
posible los trmites a realizar, con la finalidad de agilizarlos. Siempre y cuando haya camas censables
disponibles en los servicios mdico quirrgicos.
3.11 El personal de Seguridad externa asignado al Servicio de Urgencias, es responsable nica y
exclusivamente de controlar la entrada y salida a la Institucin de toda persona ajena a la misma. Por ningn
motivo se permitir a los elementos de seguridad (interna o externa) externar opiniones o interferir con la
atencin de pacientes, su nica funcin ser orientar acerca de adonde se deber dirigir el enfermo con
su familiar para recibir dicha atencin y colaborar en los casos que se les solicite ayuda para la
atencin de pacientes identificados como pertenecientes a los grupos vulnerables.
3.12 La Jefe de Enfermeras del Servicio de Urgencias, en conjunto con el personal administrativo sern
responsables de asignar la cama censable a los pacientes que requieran hospitalizacin, ya sea en la
especialidad tratante o en un servicio perifrico, de acuerdo al procedimiento correspondiente, dando prioridad
de acuerdo al estado clnico del paciente y a los pacientes identificados como pertenecientes a grupos
vulnerables.
3.13 El Departamento de Trabajo Social es responsable de realizar el estudio socioeconmico del paciente y
su clasificacin de nivel de pago, de acuerdo a su Manual de Procedimientos, previa elaboracin de Carnet y
asignacin de Nmero de Expediente nico (ECU) por el servicio de Admisin. Al respecto, los trabajadores
del Hospital General de Mxico, que soliciten atencin mdica, sern los nicos beneficiados al pagar 50% del
nivel UNO. A los familiares directos (padre, madre, cnyuge e hijos) de estos se les cobrar basndose en el
nivel UNO, siempre y cuando comprueben parentesco por medio de documentacin requerida:
a) Copia del acta de nacimiento y credencial de elector del paciente.
b) Copia de la credencial vigente y del ltimo taln de pago del trabajador.
c) Copia del acta de matrimonio del cnyuge del trabajador, en su caso.
3.14 Todas las actividades que conlleven la realizacin de relaciones interpersonales se debern apegar al
Cdigo de Biotica vigente para el Hospital.

No.
Responsable Act
Enfermera
de 1
Realiza valoracin inicial con formato electrnico de
Urgencias.
TRIAGE y determina prioridad urgente de atencin
(semforo rojo).
Rev. 0
Hoja:4 de 10
Documento o
anexo
Es urgente la atencin?
2
No: Notifica al paciente y termina el procedimiento.
Si: Comunica al Mdico de base de urgencias la prioridad

de la atencin del paciente.
Mdico de Base
de Urgencias.
Decide hospitalizar al paciente para estudio o tratamiento

en forma integral, llena formatos de admisin hospitalaria y
hojas de consentimiento informado correspondientes de
acuerdo al procedimiento establecido.
Trabajo Social.
Recibe al familiar, realiza ficha socioeconmica inicial,

clasifica el nivel de pago (Ver Procedimiento de Trabajo
Social).
Entrega documentacin al personal administrativo de
urgencias para trmite administrativo en Admisin.
Enfermera
Urgencias.
de
Personal
Administrativo
(Oficina
de
Admisin).
Recibe al personal administrativo de urgencias con

documentos.
Verifica en sistema de cmputo (CORTEX) disponibilidad

de cama de la especialidad tratante.
Hay disponibilidad de cama?
10
No: Realiza internamiento en servicio perifrico (ver

procedimiento de atencin a pacientes hospitalizados en
servicios perifricos) y termina el procedimiento.
SI: Registra al paciente, integra al expediente la hoja de
Ingreso / Egreso, hoja de autorizacin de consentimiento
informado.
x Hoja de ingreso
hospitalario.
x Hoja de
Consentimiento
informado.
x Ficha
socioeconmica.
x Solicitud de
Internamiento.
x Hoja de
Consentimiento
informado.
x Hoja frontal de
expediente clnico.
x Documentacin.
x Expediente.
x Hoja de ingreso.
x Hoja de Trabajo
Social.
x Hoja de
Consentimiento.
No.
Act
Enfermera
del 11
Servicio Tratante.
Responsable
Entrega hoja de internamiento al personal administrativo
de urgencias
Rev. 0
Hoja:5 de 10
Documento o
anexo
x Hoja de
Internamiento.
Enfermera
Urgencias.
de 12
Recibe del personal administrativo de urgencias

documentacin para ingreso (Hoja de ingreso / Hoja de
consentimiento / Nota de ingreso / Nota de evolucin /
Nota de traslado / Hoja de trabajo social / Exmenes de
laboratorio / Hoja de enfermera), integra el expediente y
espera traslado a servicio tratante.
x Documentacin.
Enfermera
Urgencias.
de 13
Traslada al paciente acompaada de camillero y en caso

necesario, de un mdico residente al Servicio tratante
asignado. Entrega al paciente y expediente clnico a la
enfermera del Servicio tratante.
x Expediente.
Enfermera
del 14
Servicio tratante.
Recibe al paciente con expediente, lo registra e informa del

ingreso al mdico tratante.
x Expediente.
TERMINA.
Rev. 0
Hoja:6 de 10
ENFERMERA DE URGENCIAS
TRABAJO SOCIAL
INICIO
1
REALIZA VALORACIN
INICIAL CON FORMATO DE
TRIAGE Y DETERMINA
PRIORIDAD
NO
ES URGENTE
LA ATENCIN?
SI
NOTIFICA AL
PACIENTE
TERMINA
3
SI
COMUNICA PRIORIDAD DE
ATENCIN DEL PACIENTE
4
HOSPITALIZA AL PACIENTE
PARA ESTUDIO O
TRATAMIENTO, LLENA
FORMATOS DE ACUERDO A
PROCEDIMIENTO
HOJA DE INGRESO
5
HOJA DE
CONSENTIMIENTO
INFORMADO
REALIZA FICHA
SOCIOECONMICA,
CLASIFICA NIVEL DE PAGO
FICHA SOCIOECONMICA
5
ENTREGA DOCUMENTOS
PARA TRMITE
ADMINISTRATIVO EN
ADMISIN
S O L I C I T U D
INTERNAMIENTO
D E
HOJA DE
CONSENTIMIENTO
INFORMADO
HOJA FRONTAL
EXPEDIENTE CLNICO
1/2
DE

TRATANTE.
Rev. 0
ENFERMERA DE URGENCIAS
TRABAJO SOCIAL
Hoja:7 de 10

TRATANTE.
1
7
RECIBE AL PERSONAL
ADMINISTRATIVO CON
DOCUMENTOS
DOCUMENTACIN
VERIFICA EN CORTEX
DISPONIBILIDAD DE CAMA
NO
HAY
DISPONIBILIDAD
DE CAMA?
REALIZA
INTERNAMIENTO
SI
10
TERMINO
REGISTRA PACIENTE E
INTEGRA EXPEDIENTE
EXPEDIENTE
HOJA DE INGRESO
HOJA DE CONSENTIMIENTO
11
ENTREGA HOJA DE
INTERNAMIENTO
HOJA DE INTERNAMIENTO
12
RECIBE DOCUMENTACIN
PARA INGRESO
DOCUMENTACIN
13
TRASLADA Y ENTREGA A
PACIENTE A SERVICIO
TRATANTE
EXPEDIENTE
14
RECIBE E INFORMA DE
INGRESO AL MDICO
TRATANTE
EXPEDIENTE
TERMINO
Documentos
Liceaga, O.D.
6.3 Procedimiento para la Atencin de Pacientes en Servicios Perifricos.
Rev. 0
Hoja:8 de 10

No Aplica
No Aplica
No Aplica
7. REGISTROS
Registros
5 aos
Responsable de
conservarlo
del Hospital
Cdigo de registro o
identificacin nica
No aplica

8.2 Cama no censable.- La que se destina a la atencin transitoria o provisional para observacin del
paciente, iniciar tratamiento o intensificar la aplicacin de procedimientos mdico-quirrgicos. Tambin es
denominada cama de trnsito y cuya caracterstica fundamental es que no genera egresos hospitalarios. Aqu
se incluyen las camas de urgencias, de terapia intensiva, de trabajo de parto, corta estancia, camillas,
canastillas, cunas de recin nacido.
8.4 Hojas de Consentimiento Informado.- Cartas de consentimiento bajo informacin, a los documentos
escritos, signados por el paciente o su representante legal, mediante los cuales se acepte, bajo debida
informacin de los riesgos y beneficios esperados, un procedimiento mdico o quirrgico con fines de
diagnstico o, con fines diagnsticos, teraputicos o rehabilitatorios. Estas cartas se sujetarn a los requisitos
previstos en las disposiciones sanitarias, sern revocables mientras no inicie el procedimiento para el que se
hubieren otorgado y no obligarn al mdico a realizar u omitir un procedimiento cuando ello entrae un riesgo
injustificado hacia el paciente.
8.5 Hospital.- Hospital General de Mxico Dr. Eduardo Liceaga, O.D.
8.7 Ingreso.- El paciente que entra a un servicio del hospital e implica la ocupacin de una cama censable;
con fines de diagnstico, tratamiento, o estudios; tambin se conoce como admisin.
8.8 Referencia y Contrarreferencia.- Procedimiento mdico administrativo entre unidades operativas de los
tres niveles de atencin para facilitar el envo-recepcin-regreso de pacientes, con el propsito de brindar
atencin mdica oportuna, integral y de calidad.
Rev. 0
Hoja:9 de 10
Nmero de Revisin
No Aplica
No Aplica

10.1 Hoja de Ingreso Hospitalario.
10.2 Hoja de Consentimiento Informado. (Ver anexos del procedimiento 10)
10.3 Hoja de Admisin Hospitalaria. (Ver anexos del procedimiento 10)
10.4 Ficha Socioeconmica. (Ver anexos del procedimiento 7)
10.5 Historia Clnica. (Ver anexos del procedimiento 1)
10.6 Carnet. (Ver anexos del procedimiento 1)

No Aplica
10.1 Hoja de Ingreso Hospitalario
Rev. 0
Hoja:10 de 10
12. Procedimiento para el egreso por defuncin, recepcin del
expediente clnico y liberacin automtica de camas Censables.
Rev. 0
Hoja:1 de 17
12. PROCEDIMIENTO PARA EL EGRESO DEL PACIENTE, CONTROL DEL EXPEDIENTE CLNICO PARA
SU EGRESO Y LIBERACIN DE CAMAS CENSABLES
Rev. 0
Hoja:2 de 17
1. PROPSITO
1.1 Contar con los mecanismos administrativos que sirvan de gua al personal mdico y paramdico para la
realizacin del egreso hospitalario del paciente, con el fin de disminuir los tiempos de espera, tener un control
estricto y oportuno del flujo del expediente clnico y liberar de manera automtica las camas censables para
mayor disponibilidad de las mismas.
2. ALCANCE
2.1 A nivel interno: la Direccin General Adjunta Mdica, las Direcciones y Subdirecciones de rea, a las
Jefaturas de Servicios y/o Unidades, al personal Administrativo y de Enfermera de los Servicios que cuenten
con hospitalizacin, el Departamento de Trabajo Social y la Oficina de Admisin, participan en el proceso de
egreso de pacientes y controlan el expediente clnico.
3.1 La Direccin General Adjunta Mdica en conjunto con las Direcciones y Subdirecciones de reas, se
responsabilizarn de vigilar que se realice adecuadamente el presente procedimiento.
3.2 Es responsabilidad de los Jefes de Servicio en las reas de su responsabilidad, vigilar que se aplique este
procedimiento de manera correcta.
3.3 Es responsabilidad del mdico tratante elaborar y firmar la documentacin necesaria (prealta, nota de alta,
hoja de procedimientos mdicos y hoja de hospitalizacin para el egreso hospitalario.
3.4 En el egreso hospitalario el Jefe de la unidad donde se encuentra hospitalizado el paciente, ser
responsable de supervisar y confirmar el envo del expediente clnico debidamente ordenado al archivo clnico
en las primeras 24 hrs., salvo en caso de contingencia (ausencia del sistema).
3.5 El Personal de Enfermera es responsable de verificar que el expediente clnico este ordenado, completo y
cuente con los documentos necesarios para el egreso.
3.6 El Personal Administrativo de la unidad en hospitalizacin es responsable de generar la captura de la
informacin del egreso del paciente (diagnstico, tipo de movimiento, motivo del egreso).
3.7 El Personal Administrativo de la Oficina de Admisin deber apoyar a la unidad en hospitalizacin en la
captura del egreso, cuando no exista personal administrativo en el turno vespertino, nocturno, fin de semana y
das festivos.
3.8 El Personal de Trabajo Social se responsabilizar de emitir el pase de salida a travs de su sistema de
cmputo, una vez que se haya realizado la captura del egreso por el personal administrativo. Al realizar esta
actividad, el sistema liberar la cama censable de manera automtica, a excepcin de casos de contingencia
(ausencia del sistema).
3.9 Personal Administrativo de la Oficina de Admisin es responsable de liberar las camas censables en el
caso de traslado interno de pacientes.
3.10 En caso de egreso definitivo y directo de camas no censables, la unidad en hospitalizacin ser
responsable de realizar la captura de informacin (Diagnstico, Tipo de Movimiento, Motivo del egreso) y la
consecuente liberacin de cama censable reservada.
Rev. 0
Hoja:3 de 17
3.11 El personal de Trabajo Social deber realizar el trmite de egreso, con base en su Manual de
Procedimientos.
3.12 En caso de ausencia del sistema en el Hospital General, el personal Administrativo de la unidad deber
capturar en la Bitcora de Egresos Ausencia del Sistema los movimientos de egreso generados, ingresarlos
al sistema una vez restablecida la operacin y enviar el expediente clnico completo a Trabajo Social, antes de
24 hrs., para la liberacin de la cama censable.
3.13 En caso de ausencia temporal del sistema en el Hospital General, el personal de Trabajo Social de la
unidad deber elaborar el Pase de Salida de Contingencia de manera manual y cuando se restablezca la
operacin del sistema deber generarlos de manera electrnica, con base a la previa revisin del expediente
clnico, para la liberacin de la cama censable.
3.14 La Operacin en Contingencia del personal de Trabajo Social y del personal Administrativo en la unidad,
deber ser autorizada previamente por la Jefatura de Trabajo Social y la Coordinacin de Delegados
Administrativos; en ausencia de stos, los asistentes mdicos debern dar la autorizacin.
3.15 Todas las relaciones interpersonales debern apegarse a los lineamientos establecidos en el Cdigo de
Biotica y el Declogo de tica vigente en el Hospital.

No.
Responsable
Act.
Mdico
de
1
Realiza visita mdica diaria y si existe indicacin,
Base Tratante
decide la Prealta por medio de un sello en la hoja
de indicaciones mdicas y le notifica al paciente y a
enfermera para que informe a Trabajo Social.
Personal
de
2
Informa a Trabajo Social de la Prealta, enva al
Enfermera
familiar a Trabajo Social para anticipar trmites de
egreso.
Personal
de
3
Verifica los documentos en expediente y genera la
Trabajo Social
orden de pago al da en que ser dado de alta el
paciente, la entrega al familiar y lo enva a realizar el
pago correspondiente.
4
Mdico
de
Base Tratante
NO: Continua tratamiento y regresa a la actividad 1.
SI: Informa al paciente y a enfermera, elabora nota

de alta, llena y firma la hoja de hospitalizacin.
Personal
de
Enfermera
Personal
Administrativo
Entrega citatorio al familiar y recibe las copias de los

comprobantes de pago realizados y de la donacin
de sangre e integra al expediente.
Realiza visita mdica al paciente y determina
confirmacin de alta hospitalaria.
El paciente debe ser dado de alta?
Ordena los documentos clnicos, los integra al

expediente de acuerdo a formato establecido por la
Direccin General Adjunta Mdica, los entrega a
enfermera y solicita que informe del alta a personal
de Trabajo Social.
Informa a Trabajo Social del alta y verifica que el
expediente este ordenado y que contenga la nota de
alta, receta mdica y hoja de hospitalizacin
debidamente requisitadas.
Esta completa toda la documentacin?
10
NO: Solicita documentos faltantes y regresa a la

actividad 9.
11
SI: Entrega hoja de hospitalizacin al personal

administrativo y solicita captura del egreso en
Sistema de Informacin Cortex.
Captura la informacin registrada por los mdicos en
la hoja de hospitalizacin: Diagnstico CIE-10, CIE09, Tipo de Movimiento, Motivo del Egreso.
Regresa la hoja de hospitalizacin a la enfermera
para que la integre al expediente.
12
13
Rev. 0
Hoja:4 de 17
Documento o anexo
x Hoja de
indicaciones
x Orden de pago
x Expediente clnico
x Recibo de pago
x Comprobante de
donacin
x Hoja de
hospitalizacin
x Expediente clnico
x Expediente clnico
x Hoja de
hospitalizacin
x Receta mdica
x Hoja de
hospitalizacin
Responsable
No.
Act.
Personal de
Enfermera
14
Personal de
Trabajo Social
15
16
Personal de
Enfermera
17
Personal
Administrativo
18
Recibe documentos y enva al familiar a Trabajo
Social para concluir el trmite de egreso con la
siguiente
documentacin:
Hoja
de
hospitalizacin, ficha socioeconmica inicial
(TSFSOC.1), hoja de procedimientos en
hospitalizacin y carnet.
Recibe documentos y verifica requisitos
cubiertos para realizar el egreso con base en el
procedimiento correspondiente. (Ver Manual del
Departamento de Trabajo Social).
Emite e imprime pase de salida electrnico (dos
copias), engrapa una copia a la hoja de
hospitalizacin y la otra lo entrega al familiar;
enva al familiar con el personal de enfermera
para que le sea proporcionado el plan de alta e
indicaciones mdicas del paciente.
Recibe el plan de alta, verifica que se encuentre
el pase de salida en impresin electrnica y los
entrega al familiar junto el carnet y la receta para
concluir con el egreso.
Revisa que el expediente clnico se encuentre
completo y ordenado de acuerdo al formato
establecido, lo registra en bitcora y lo enva a
archivo central en menos de 24 hrs., solicitando
firma
de
recibido
por
el
personal
correspondiente.
TERMINA
Rev. 0
Hoja:5 de 17
Documento o anexo
x Expediente
x Documentos
x Pase de salida
x Documentos
x Expediente clnico
x Bitcora de egreso
Rev. 0
Hoja:6 de 17
MDICO DE BASE TRATANTE
PERSONAL DE TRABAJO SOCIAL
INICIO
REALIZA VISITA DIARIA

DA INDICACIONES Y
DECIDE PREALTA
HOJA DE
INDICACIONES
2
INFORMA A TRABAJO
SOCIAL Y ENVA AL
FAMILIAR A INICIAR
TRAMITE DE EGRESO
3
VERIFICA
DOCUMENTACIN Y
GENERA ORDEN DE
PAGO
ORDEN DE
PAGO
EXPEDIENTE
4
ENTREGA CITATORIO Y
RECIBE
COMPROBANTES DE
PAGOS REALIZADOS
RECIBO DE
INGRESOS
COMPROBANTE
DE DONACIN
REALIZA VISITA MDICA

Y DETERMINA ALTA
HOSPITALARIA
6
NO
PROCEDE
EL ALTA
HOSPITALARIA?
CONTINA
TRATAMIENTO
SI
7
INFORMA AL PACIENTE
Y ENFERMERA,
ELABORA NOTA DE
ALTA, LLENA Y FIRMA
HOJA DE
HOSPITALIZACIN
HOJA DE
HOSPITALIZACIN
ORDENA DOCUMENTOS
CLNICOS E INTEGRA
EXPEDIENTE
EXPEDIENTE
1/2
Rev. 0
Hoja:7 de 17
1
9
INFORMA A TRABAJO
SOCIAL EL ALTA Y
VERIFICA
DOCUMENTOS
EXPEDIENTE
NOTA DE
ALTA
RECETA
HOJA DE
HOSPITALIZACIN
10
DOCUMENTOS
COMPLETOS?
NO
SOLICITA
DOCUMENTOS
FALTANTES
SI
11
ENTREGA HOJA DE
HOSPITALIZACIN Y
SOLICITA EGRESO DEL
SISTEMA
12
HOJA DE
HOSPITALIZACIN
CAPTURA
INFORMACIN
REGISTRADA POR LOS
MDICOS Y EL MOTIVO
DEL EGRESO
HOJA DE
HOSPITALIZACIN
13
REGRESA HOJA DE
HOSPITALIZACIN
HOJA DE
HOSPITALIZACIN
14
RECIBE DOCUMENTOS
Y ENVA AL FAMILIAR A
TRABAJO SOCIAL PARA
TERMINAR EL TRMITE
EXPEDIENTE
15
RECIBE DOCUMENTOS
Y VERIFICA
REQUISITOS DE
EGRESO
DOCUMENTOS
2/3
Rev. 0
Hoja:8 de 17
2
16
EMITE PASE DE SALIDA

E INTEGRA
DOCUMENTOS
DOCUMENTOS
17
PASE DE
SALIDA
VERIFICA
DOCUMENTOS Y LOS
ENTREGA AL FAMILIAR
JUNTO CON CARNET Y
RECETA
DOCUMENTOS
18
VERIFICA EXPEDIENTE
LO REGISTRA Y LO
ENVA AL ARCHIVO
CENTRAL
EXPEDIENTE
BITCORA DE
EGRESO
TERMINA
Rev. 0
Hoja:9 de 17
Documentos
Cdigo (cuando
aplique)
No Aplica
No Aplica
6.3 Manual de Procedimientos del la Subdireccin de Enfermera
No Aplica
No Aplica
No Aplica
7. REGISTROS
Registros
Tiempo de
conservacin
5 aos
Responsable de
conservarlo
Archivo Clnico
Cdigo de registro o
identificacin nica
No aplica

8.2 Cama hospitalaria: Es la cama disponible para la atencin continua de pacientes, admitidos para
observacin, cuidado, diagnstico o tratamiento mdico, quirrgico y no quirrgico, comnmente desagregadas
por tipo de servicio (incluye camas de internamiento, urgencias, recuperacin, trabajo de parto, ciruga
ambulatoria, cuidados intermedios, terapia intensiva, cunas de sanos e incubadoras de traslado).
8.2 Cama no censable.- La que se destina a la atencin transitoria o provisional para observacin del paciente,
iniciar tratamiento o intensificar la aplicacin de procedimientos mdico-quirrgicos. Tambin es denominada
cama de trnsito y cuya caracterstica fundamental es que no genera egresos hospitalarios. Aqu se incluyen
las camas de urgencias, de terapia intensiva, de trabajo de parto, corta estancia, camillas, canastillas, cunas de
recin nacido.
8.4 Egreso: Es la salida de un paciente de un servicio de hospitalizacin, se emplea tambin el trmino Alta,
que puede ser por curacin, mejora, fuga voluntaria o traslado.
8.6 Ingreso.- El paciente que entra a un servicio del hospital e implica la ocupacin de una cama censable; con
fines de diagnstico, tratamiento, o estudios; tambin se conoce como admisin.
Nmero de Revisin
No Aplica
No Aplica

No Aplica

10.2 Ficha Socioeconmica Inicial (Ver anexos del procedimiento 7)
10.3 Pase de Salida. (TSH9) / Impresin electrnica
10.4 Hoja de Procedimientos
10.5 Hoja de Hospitalizacin
10.6 Recibo de Pago (Ver anexos del procedimiento 1)
10.7 Plan de Alta (Ver anexos del procedimiento)
10.8 Receta mdica (Ver anexos del procedimiento)
Rev. 0
Hoja:10 de 17
Rev. 0
Hoja:11 de 17
10.3 Pase de Salida. (TSH9) / Impresin electrnica
PASE DE SALIDA
TSH 9
PUEDE SALIR EL PACIENTE:_______________________(1)____________________

SERVICIO: __________(2)_________
CAMA: __________(3)_________
CUBRI REQUISITOS HOSPITALARIOS.
MEXICO D.F. A ______DE ______(4)__________ DEL 20__
ATENTAMENTE
_____________(5)_____________
TRABAJADOR SOCIAL
I. NOMBRE DEL FORMATO: Pase de salida del paciente T.S.H.9.

II. OBJETIVO: Disponer de un documento que facilite el egreso del paciente hospitalizado.
III. RESPONSABLE: De su llenado, el Trabajador Social de unidades hospitalarias
IV. PERIODICIDAD: Cada vez que egrese un paciente con requisitos cubiertos.
V. NUMERO DE TANTOS: En original y copia.
VI. DISTRIBUCIN: Original para el paciente que egresa o familiar del mismo, copia para el expediente clnico
del paciente.
VII. INSTRUCCIONES DE LLENADO
No.
1
2
3
4
5
ANOTAR
Anotar nombre y apellidos del paciente.

Sealar servicio o especialidad en que se encuentra el paciente.
Indicar nmero de cama en que se encuentra el paciente.
Sealar el da, mes y ao en que se elabora el documento.
Nombre (s) y apellidos del T.S que elabor el documento, firma y sello personal.
10.4 Hoja de Procedimientos
Rev. 0
Hoja:12 de 17
10.5 Hoja de Hospitalizacin.
Rev. 0
Hoja:13 de 17
Rev. 0
Hoja:14 de 17
10.7 Hoja de alta hospitalaria
Rev. 0
Hoja:15 de 17
Rev. 0
Hoja:16 de 17
10.8 Receta mdica
Rev. 0
Hoja:17 de 17
expediente clnico y liberacin automtica de camas.
Rev. 0
Hoja:1 de 11
13. PROCEDIMIENTO PARA EL EGRESO POR DEFUNCIN, RECEPCIN DEL EXPEDIENTE CLNICO Y
LIBERACIN AUTOMTICA DE CAMAS
Rev. 0
Hoja:2 de 11
1. PROPSITO
1.1 Contar con los procedimientos administrativos que sirvan de gua al personal mdico, paramdico y
administrativo de las actividades a realizar en los casos que ocurra la defuncin del paciente en el Servicio de
Urgencias, para el traslado del cuerpo a Patologa, con el fin coadyuvar a que los trmites se agilicen por las
partes que intervienen en el proceso para registrar la baja en el sistema de informacin y liberar la cama de
manera automtica.
2. ALCANCE
2.1 A nivel interno: El Servicio de Urgencias Mdico Quirrgicas, el Departamento de Trabajo Social, el Servicio
de Patologa y la Oficina de Admisin participan en el proceso de atencin de egreso por defuncin.
3.1 Es responsabilidad del Mdico de base del Servicio de Urgencias, donde se encuentra internado el
paciente, verificar la defuncin del paciente, realizar la nota correspondiente inmediatamente despus de
ocurrida sta, comunicar la veracidad del acontecimiento a los familiares y coordinarse con el personal de
enfermera para el traslado del cadver al servicio de Patologa.
3.2 El personal administrativo del Servicio de Urgencias donde fallezca el paciente es responsable de emitir el
formato de notificacin de defuncin (FN-DD) por sistema al momento de la captura del egreso por defuncin
(Diagnstico, Tipo de Movimiento, Motivo del Egreso) y entregarlo a enfermera. (La cama censable ser
liberada de manera automtica al momento de la captura del egreso por defuncin, en un lapso mximo de 2
hrs. posteriores a la captura del egreso).
3.3 Es responsabilidad del personal de Enfermera de la Unidad en hospitalizacin notificar, va telefnica, la
defuncin del paciente al Servicio de Anatoma Patolgica y entregar el formato electrnico de defuncin
impreso junto con el expediente clnico del paciente en el momento de entregar el cadver.
3.4 El Servicio de Patologa es responsable de realizar la entrega del cadver al familiar responsable, adems
de realizar el llenado del Certificado de Defuncin y de enviar en un lapso no mayor a 30 das el expediente
clnico del fallecido al archivo central, independientemente de si se efecto o no la Necropsia.
3.5 Todas las actividades que conlleven relaciones interpersonales, se apegarn al Cdigo de tica y al
Declogo de Biotica vigente del Hospital General de Mxico Dr. Eduardo Liceaga.
3.6 El personal de Trabajo Social deber realizar su trmite de egresos con base a su manual de
procedimientos.
3.7 En caso de ausencia del sistema en el Hospital General, el personal Administrativo de la unidad deber
generar el formato de Notificacin de Defuncin de Contingencia (ver anexo 10.3), de manera manual as como
registrar en Bitcora de Egresos Ausencia del Sistema todos los movimientos de defuncin generados.
3.8 La Operacin en Contingencia del personal Administrativo en la Unidad, deber ser autorizada
previamente por la Coordinacin de Delegados Administrativos; en ausencia de ste, los Asistentes Mdicos
debern dar la autorizacin.
Rev. 0
Hoja:3 de 11

No.
Responsable
Act.
Mdico de Base
1
Verifica el fallecimiento del enfermo.
Tratante
El paciente ha fallecido?
2
NO: Contina su tratamiento y termina procedimiento.
SI: Informa va verbal al personal de enfermera para la

preparacin post-mortem y solicita la presencia del
familiar para informar el acontecimiento.
Informa del acontecimiento al familiar, en caso de que

no se encuentre el familiar responsable , solicita a
personal de Trabajo Social la localizacin va telefnica
del familiar responsable.
Localiza va telefnica a los familiares y solicita su
presencia en el servicio tratante, una vez presente el
familiar, lo enva con el mdico tratante.
Informa al familiar sobre la confirmacin del deceso,
realiza la documentacin necesaria (nota de defuncin,
hoja de hospitalizacin), las integra al expediente
clnico, lo ordena de acuerdo al formato establecido
por la Direccin General Adjunta Mdica, lo entrega al
personal de enfermera y le solicita la preparacin
post- mortem del cuerpo.
Realiza la preparacin post-mortem (amortajamiento)
del cadver, notifica va telefnica al personal de
Trabajo Social y enva a familiares a Trabajo Social.
Informa a familiares sobre trmites a seguir y verifica
situacin del occiso en relacin al pago hospitalario,
los enva a realizar el pago y posteriormente con el
personal de enfermera.
Verifica que el expediente est completo y ordenado
de acuerdo al formato de armado de expedientes.
Debe contener la nota de defuncin y la hoja de
hospitalizacin debidamente requisitados as como los
comprobantes de pago.
La documentacin est completa?
Personal de Trabajo
Social
Mdico de Base
Tratante
Personal de
Enfermera
Personal de Trabajo
Social
Personal de
Enfermera
Personal
Administrativo
10
NO: Solicita documentacin completa al mdico y

regresa a actividad 6.
11
SI: Entrega hoja de hospitalizacin a personal

administrativo de la unidad para su captura y enva a
familiares al servicio de Patologa.
Captura la informacin de la defuncin registrada por
los mdicos en la hoja de hospitalizacin: Diagnstico
CIE-10, CIE-09.Tipo de Movimiento, Motivo del Egreso
(Defuncin).
12
Documento o
anexo
Expediente
clnico
x
Nota de
defuncin
x
Hoja de
hospitalizacin
Expediente
clnico
x
Hoja de
hospitalizacin
x
Recibo de
pago
Hoja de
hospitalizacin
Rev. 0
Responsable
Personal
Administrativo
No.
Act.
13
Personal de
Enfermera
14
Personal de
Camillera de
Patologa
Personal de
Enfermera
15
Personal de
Camillera de
Patologa
17
Mdico de Base de
Patologa
18
16
Hoja:4 de 11
Documento o anexo
Imprime el formato de notificacin de defuncin por

sistema (dos copias), entrega la hoja de
hospitalizacin y el formato de defuncin (impresin
electrnica) a la enfermera para que la integre al
expediente.
Nota: Se libera la cama censable de forma automtica
en un lapso de 2hrs.
Notifica va telefnica a Patologa, entrega formato de
defuncin (impresin electrnica) y solicita que pasen
a recoger el cadver a la unidad.
Acude al Servicio que notific la defuncin a recoger el
cuerpo.
Entrega el cadver a camilleros de Patologa, junto

con el expediente clnico completo, solicita firma de
entrega (con fecha y hora) en la copia del formato de
defuncin y entrega la copia del formato de defuncin
firmado al personal administrativo para archivo.
Recibe el cadver en la unidad en hospitalizacin junto
con el expediente clnico completo, formato de
defuncin (impresin electrnica) y lo traslada a Post
Mortem.
Elabora el certificado de defuncin y lo entrega al
familiar, elabora nota con diagnstico del certificado de
defuncin e integra al expediente clnico, lo entrega al
personal administrativo para su envo al Archivo
Central en un lapso no mayor a 30 das.
TERMINA
Formato de
defuncin
x
Hoja de
hospitalizacin
Formato de
defuncin
Expediente
clnico
x
Formato de
defuncin
x
Expediente
clnico
x
Formato de
defuncin
x
Certificado de
defuncin
x
Expediente
clnico
Rev. 0
Hoja:5 de 11
MDICO DE BASE
TRATANTE
PERSONAL DE TRABAJO
SOCIAL
INICIO
VERIFICA
FALLECIMIENTO DEL
ENFERMO
FALLECIO
EL PACIENTE?
NO
2
SI
CONTINUA
TRATAMIENTO
TERMINA
3
INFORMA A
ENFERMERA Y
SOLICITA LA
PRESENCIA DEL
FAMILIAR
4
INFORMA AL FAMILIAR O
SOLICITA SU
LOCALIZACIN A
TRABAJO SOCIAL
5
LOCALIZA AL FAMILIAR
Y SOLICITA SU
PRESENCIA EN EL
SERVICIO TRATANTE
6
INFORMA AL FAMILIAR
EL DECESO, REALIZA
NOTA DE DEFUNCIN Y
HOJA DE
HOSPITALIZACIN
EXPEDIENTE
NOTA DE
DEFUNCIN
HOJA DE
HOSPITALIZACIN
REALIZA PREPARACIN
POST-MORTEM
8
INFORMA A FAMILIARES
LOS TRMITES A
SEGUIR Y VERIFICA
SITUACIN DE PAGO
1/2
PERSONAL
ADMINISTRATIVO
PERSONAL DE
CAMILLERA DE
PATOLOGA
MDICO DE BASE DE
PATOLOGA
Rev. 0
MDICO DE BASE
TRATANTE
PERSONAL DE TRABAJO
SOCIAL
PERSONAL
ADMINISTRATIVO
Hoja:6 de 11
PERSONAL DE
CAMILLERA DE
PATOLOGA
1
9
VERIFICA QUE LA
DOCUMENTACIN ESTE
COMPLETA Y
DEBIDAMENTE
REQUISITADA
EXPEDIENTE
HOJA DE
HOSPITALIZACIN
RECIBO DE
PAGO
DOCUMENTOS
COMPLETOS?
NO
10
SI
SOLICITA
DOCUMENTOS
FALTANTES
11
ENTREGA HOJA DE
HOSPITALIZACIN AL
PERSONAL
ADMINISTRATIVO Y
ENVA A FAMILIARES A
PATOLOGA
HOJA DE
HOSPITALIZACIN
12
CAPTURA
INFORMACIN DE LA
DEFUNCIN AS COMO
EL DIAGNSTICO DE
EGRESO
HOJA DE
HOSPITALIZACIN
13
IMPRIME NOTIFICACIN
DE DEFUNCIN Y
ENTREGA LA HOJA DE
HOSPITALIZACIN
NOTIFICACIN
DE DEFUNCIN
HOJA DE
HOSPITALIZACIN
14
NOTIFICA A PATOLOGA
Y SOLICITA PASEN A
RECOGER EL CUERPO
NOTIFICACIN
DE DEFUNCIN
15
ACUDE A RECOGER EL
CUERPO
2/3
MDICO DE BASE DE
PATOLOGA
Rev. 0
MDICO DE BASE
TRATANTE
PERSONAL DE TRABAJO
SOCIAL
PERSONAL
ADMINISTRATIVO
Hoja:7 de 11
PERSONAL DE
CAMILLERA DE
PATOLOGA
MDICO DE BASE DE
PATOLOGA
2
16
ENTREGA CADVER A
CAMILLEROS JUNTO
CON DOCUMENTOS
EXPEDIENTE
NOTIFICACIN
DE DEFUNCIN
17
RECIBE CADVER Y LO
TRASLADA A POST
MORTEM
EXPEDIENTE
NOTIFICACIN
DE DEFUNCIN
18
ELABORA CERTIFICADO
DE DEFUNCIN LO
ANEXA AL EXPEDIENTE
Y ENTREGA COPIA AL
FAMILIAR
CERTIFICADO
DE DEFUNCIN
EXPEDIENTE
TERMINA
Rev. 0
Hoja:8 de 11
Documentos
Cdigo (cuando
aplique)
No aplica
No aplica
6.3 Manual de Procedimientos del Servicio de Patologa
No aplica
6.3 Manual de Procedimientos del Servicio de Trabajo Social
No aplica
No aplica
No aplica
7. REGISTROS
Registros
7.2 Bitcora de Egresos
Ausencia del Sistema
Tiempo de
conservacin
5 aos
5 aos
Responsable de
conservarlo
Archivo Clnico
Archivo del Servicio de
Geriatra
Cdigo de registro o
identificacin nica
No aplica
No aplica

8.2 Cama no censable.- La que se destina a la atencin transitoria o provisional para observacin del paciente,
iniciar tratamiento o intensificar la aplicacin de procedimientos mdico-quirrgicos. Tambin es denominada
cama de trnsito y cuya caracterstica fundamental es que no genera egresos hospitalarios. Aqu se incluyen
las camas de urgencias, de terapia intensiva, de trabajo de parto, corta estancia, camillas, canastillas, cunas de
recin nacido.
8.3 Certificado de defuncin.- Documento de importancia epidemiolgica, mdico legal, jurdica y
administrativa, debe expedirse en el momento de que ocurra la muerte y con los diagnsticos definitivos
causantes de la misma, de preferencia por el mdico tratante.
8.4 Defuncin Hospitalaria.- Es la que ocurre en el interior de alguno de los servicios hospitalarios que
dispongan de camas censables y no censables (incluye urgencias, labor, recuperacin, corta estancia, cuneros,
etc.). Para fines de evaluacin se tomar como mortalidad neta o bruta aqulla que ocurre en todo el hospital
sin considerar el tiempo de estancia y como mortalidad ajustada las ocurridas despus de las 48 hrs. de ingreso
al hospital; y como egreso hospitalario por defuncin la que ocurre en una cama censable.
8.5 Egreso.- El paciente que sale de un servicio del hospital e implica la desocupacin de una cama censable;
incluye altas por curacin, mejora, traslado a otra unidad, defuncin, alta voluntaria o fuga.
Rev. 0
Hoja:9 de 11

Nmero de Revisin
No aplica
No aplica

10.1 Formato de Notificacin de Defuncin.
10.2 Formato de Armado de Expedientes de Egreso
10.3 Hoja de Hospitalizacin (Ver anexos del procedimiento 12)
10.4 Recibo de Pago. (Ver anexos del procedimiento 1)

No aplica
10.1 Formato de Notificacin de Defuncin.
Rev. 0
Hoja:10 de 11
10.2 Formato de Armado de Expedientes de Egreso
Rev. 0
Hoja:11 de 11
14. Procedimiento para el Llenado y Solicitud de Firma del Formato de
Consentimiento Informado
Rev. 0
Hoja:1 de 38
14. PROCEDIMIENTO PARA EL LLENADO Y SOLICITUD DE FIRMA DEL FORMATO DE CONSENTIMIENTO

INFORMADO.
Rev. 0
Hoja:2 de 38
1. PROPSITO
1.1 Contar con los lineamientos administrativos que sirvan de gua al personal mdico para realizar el llenado
correcto y completo de los formatos de consentimiento bajo informacin institucionales, mismos que se anexan
al expediente clnico con la finalidad de proporcionar al paciente y su familiar responsable informacin clara,
sencilla y entendible sobre los beneficios, riesgos y alternativas (si existiesen) acerca de cada procedimiento
mdico y/o quirrgico con fines de diagnstico, teraputicos y de rehabilitacin que se realizan en su persona,
cumpliendo con el principio tico de la autonoma y obtener as la satisfaccin del usuario que acude a solicitar
los servicios al Hospital.
2. ALCANCE
2.1 A nivel interno: la Direccin General Adjunta Mdica, coordina y supervisa el cumplimiento adecuado de las
actividades a realizar, las Direcciones de rea en conjunto con sus respectivas Subdirecciones de rea,
supervisan de manera aleatoria la inclusin de los formatos en el expediente clnico, las Jefaturas de los
Servicios Mdico y Quirrgicos, verifican el correcto llenado de los formatos en los paciente que ingresan a sus
Unidades, el personal Mdico proporciona la informacin al paciente y su familiar acerca de los procedimientos
y el personal de Enfermera de los Servicios colabora en la verificacin de la existencia de los formatos
llenados correctamente en los pacientes hospitalizados en sus servicios.
2.2 A nivel externo el procedimiento no tiene alcance
3.1 Es responsabilidad de la Direccin General Adjunta Mdica, Direcciones y Subdirecciones de rea la
supervisin del cumplimiento del presente procedimiento.
3.2 El Mdico de base tratante, adems de decidir hospitalizar al paciente, deber realizar lo siguiente:
desventajas y alternativas de tratamiento, lo anterior en un lenguaje claro y explicito asegurando la total
dentro de lo posible en el tratamiento instituido, acatando las indicaciones mdicas y recomendaciones, con la
finalidad de que la evolucin del padecimiento sea satisfactoria.
b) Informar que, por ser un Hospital escuela, en algunas ocasiones, el personal en formacin (mdico y de
enfermera, nutricin, psicologa, etc) podran ser los responsables de proporcionar la atencin mdica
solicitada, siempre bajo la supervisin de personal de base.
c) Dar a conocer al paciente y familiares sobre la atencin propuesta, los riesgos, complicaciones, efectos
secundarios, secuelas, beneficios esperados y tipo de procedimiento por realizar, aclarando al mximo las
dudas que existan respecto al procedimiento, as como los estudios requeridos, respetando en todo momento
los derechos humanos individuales, tanto del paciente como de sus familiares.
d) Una vez realizada esta actividad, informar adems la necesidad de firmar la autorizacin voluntaria de
aceptacin, bajo la debida informacin de los formatos de consentimiento bajo informacin que correspondan.
3.3 Es responsabilidad del Mdico de base tratante realizar el llenado completo y sin excepcin de todos los
espacios en blanco del formato, adems de solicitar la credencial con fotografa para los rubros de
identificacin del paciente y su familiar, tipo de procedimiento a realizar, con las firmas obligatorias del paciente
si est en condiciones (en caso negativo, con la huella dactilar ser suficiente, o anotar la leyenda no apto);
Rev. 0
Hoja:3 de 38
del familiar responsable, del mdico tratante y de dos testigos presenciales, tambin identificados con
credencial con fotografa, antes del ingreso hospitalario o de realizar cualquier procedimiento.
3.4 Es responsabilidad del Mdico tratante solicitar la firma de consentimiento bajo informacin en los
siguientes casos especficos, con el llenado completo de los espacios en blanco localizados en los formatos
correspondientes:
a) Al ingreso hospitalario:
*Formato de consentimiento bajo informacin para ingreso hospitalario (mdico que realiza el ingreso)
*Formato de consentimiento bajo informacin para trasplante de sangre, componentes sanguneos y/o clulas
progenitoras hematopoyticas (receptor). Antes de realizar una transfusin sangunea (mdico que indica la
transfusin), una para cada evento de transfusin
*Formato de consentimiento bajo informacin para procedimientos diagnsticos y teraputicos de alto riesgo.
Antes de realizar un procedimiento considerado como de alto riesgo (mdico que lo realizar). Ver listado en
anexo 10.1.
En los casos que no se realizarn transfusiones o procedimientos de alto riesgo, con el llenado del
consentimiento para ingreso hospitalario ser suficiente.
b) En caso de ingreso para ciruga:
Los formatos enunciados en el inciso anterior y adems:
*Formato de consentimiento bajo informacin para ciruga. Antes de realizar una ciruga. (mdico responsable
de la intervencin quirrgica).
*Formato bajo informacin de procedimiento anestsico. Antes de realizar un procedimiento anestsico
(mdico anestesilogo responsable o mdico que realiza la visita pre-anestsica).
*Formato de consentimiento bajo informacin para marcaje quirrgico. Antes de la llegada del paciente al
quirfano, lo realizar el mdico cirujano responsable de la ciruga.
c) Para la atencin de evento obsttrico (parto), se llenarn los siguientes formatos:
*Formato de consentimiento bajo informacin para ingreso hospitalario (mdico que realiza el ingreso).
*Formato de consentimiento para atencin obsttrica. Al ingreso para atencin obsttrica (mdico que atender
el evento obsttrico).
progenitoras hematopoyticas (receptor). Antes de realizar una transfusin sangunea, si se requiere (mdico
que indica la transfusin), una para cada evento de transfusin.
d) Para la atencin de evento obsttrico (cesrea) se requieren los formatos enunciados en los incisos b) y c).
El llenado de los consentimientos bajo informacin de eventos especficos se realizar cuando ocurran las
condiciones que los requieran y sern:
*Formato de consentimiento bajo informacin para amputacin quirrgica. Se realizar por el mdico cirujano
responsable del procedimiento. Requiere adems el llenado de consentimientos del inciso a).
progenitores hematopoyticas (donador). Antes de realizar una donacin de sangre (Mdico de Banco de
Sangre, solicitar la firma en los consentimientos de donador, (uno para cada evento de donacin). No requiere
otro tipo de consentimiento informado.
*Formato de consentimiento bajo informacin para procedimiento de salpingoclasia (lo realizar el mdico
responsable de la ciruga). Requiere adems el llenado de consentimientos del inciso a); en caso de ser postcesrea, requiere adems de los formatos a), b) y c).
*Formato de consentimiento bajo informacin para procedimiento de vasectoma (lo realizar el mdico
responsable de la ciruga). Requiere adems el llenado de consentimientos del inciso a) y b).
*Formato de consentimiento bajo informacin para el egreso voluntario. En los casos que proceda, antes de
realizar un egreso voluntario que sea solicitado por el paciente o familiar responsable (mdico que realiza el
egreso). No requiere otro formato.
Rev. 0
Hoja:4 de 38
*Formato de consentimiento bajo informacin para realizar colocacin de catter blando para dilisis peritoneal
(lo solicita el mdico de Nefrologa). Paciente ambulatorio no requiere otro formato, paciente hospitalizado,
requiere formatos del inciso a).
*Formato de consentimiento bajo informacin para ciruga en el tratamiento de enfermedad causada por
modelantes. Antes de iniciar tratamiento para la enfermedad por modelantes (lo solicita el mdico de Ciruga
Plstica y Reconstructiva).
*Formato de consentimiento bajo informacin para la sujecin teraputica, en los casos que lo ameriten.
*Formato de consentimiento bajo informacin para procedimientos diagnsticos y teraputicos de alto riesgo.
Antes de realizar procedimientos invasivos en la Clnica del Dolor (Mdico tratante del Servicio).
*Formato de consentimiento bajo informacin para realizar necropsia hospitalaria. Se solicitar nica y
exclusivamente en caso de fallecimiento, se solicitar la autorizacin de necropsia al familiar responsable por el
mdico tratante o, en casos excepcionales, por el mdico patlogo.
Las dems situaciones especficas de cada Servicio, sern verificadas y autorizada por la Direccin General
Adjunta Mdica para su utilizacin.
3.5 En cualquiera de los casos, es legal y permisible la negacin o revocacin del consentimiento, para lo cual
deber solicitarse la firma del paciente y del familiar responsable en una nota del expediente clnico y en la
parte posterior del formato que corresponda, el cual deber llenarse adecuadamente. En esta situacin el
mdico tratante deber promover el egreso y/o la referencia a otras instancias.
3.6 Es responsabilidad del Jefe de Servicio supervisar que los expedientes clnicos de los pacientes
hospitalizados en su Servicio contengan los formatos de consentimiento bajo informacin adecuadamente
llenados y firmados, adems de difundir entre el personal a su cargo que la omisin de la firma del mdico
tratante en cualquiera de los formatos de consentimiento informado para procedimientos quirrgicos obliga a la
suspensin de los mismos y se sancionar administrativamente al personal involucrado. Lo anterior se
verificar a travs de las supervisiones que realice el Comit del Expediente Clnico Hospitalario.
3.7 Es responsabilidad del personal de enfermera que colaborar en los procedimientos enumerados en la
poltica 3.4 verificar que los formatos de consentimiento informado estn completamente llenados al momento
antes de la realizacin de cualquier procedimiento.
3.8 En los casos que se considere necesaria la realizacin del estudio postmortem (necropsia), el mdico
tratante y/o el mdico patlogo sern responsables de solicitar la autorizacin y firma del formato de
consentimiento bajo informacin para la realizacin de necropsia a los familiares del paciente fallecido,
respetando siempre e invariablemente los derecho humanos individuales y la decisin de los mismos para tal
efecto.
3.9 Todas las actividades que requieran relaciones interpersonales, se realizarn dentro del Cdigo de tica
institucional vigente.
Rev. 0

No.
Responsable
Act.
Mdico de base
1
Revisa al paciente y determina hospitalizarlo
tratante (Consulta
para estudio o tratamiento en forma integral.
externa o Urgencias)
Procede hospitalizacin?
2
NO: Informa al paciente y termina
procedimiento
3
SI: Informa al paciente y su familiar de la

necesidad de internamiento.
Llena formato de admisin hospitalaria, hoja

de autorizacin de ingreso hospitalario y de
consentimiento informado para su ingreso.
Solicita comprobante de identificacin, firma

del paciente, del familiar responsable y de
dos testigos presenciales. Firma el
formato.
Determina la necesidad de procedimientos

de alto riesgo y de transfusin.
Requiere procedimiento de alto riesgo?

NO: Enva a paciente o familiar al rea de
admisin para su ingreso y termina el
procedimiento.
SI: Explica la necesidad de transfusin o

procedimientos de alto riesgo, llena, firma y
solicita firmas de autorizacin en los formatos
de
consentimiento
informado
para
procedimiento de alto riesgo y de transfusin.
Determina la necesidad de tratamiento

quirrgico. Solicita interconsulta al Servicio
de Ciruga.
10
11
Requiere tratamiento quirrgico?

NO: Enva paciente al Servicio de Medicina
Interna
solicita
se
realicen
los
consentimientos
especficos
de
la
especialidad y termina el procedimiento.
SI: Enva al paciente con el familiar
responsable al Servicio de Ciruga y continua
el procedimiento correspondiente.
Hoja:5 de 38
Documento o anexo
x
Solicitud de
internamiento
x
Hoja de
admisin
hospitalaria
x
Formatos de
consentimiento de
ingreso hospitalario
x
Identificacin
x
Formatos de
procedimientos de
alto riesgo.
x
Formatos de
transfusin
x
Solicitud de
interconsulta
Rev. 0
Responsable
Mdico de base
tratante (Ciruga).
No.
Act.
12
13
Es necesaria ciruga o procedimiento

invasivo?
NO: Anota indicaciones mdicas y termina el
procedimiento
15
Solicita el comprobante de identificacin y

firma correspondiente del formato de
consentimiento bajo informacin para Ciruga
y/o procedimiento de alto riesgo. Determina
la necesidad de utilizar una tcnica
anestsica.
18
19
20
Documento o anexo
Recibe al paciente y familiar responsable, en

caso de proceder de Urgencias, con la
enfermera responsable y determina y/o
confirma la necesidad de ciruga o
procedimiento invasivo.
SI: Explica los motivos de ciruga o

procedimiento con fines diagnsticos,
teraputicos o de rehabilitacin, el tipo de
procedimiento
a
realizar,
alternativas,
riesgos, beneficios, complicaciones, secuelas
y efectos secundarios.
17
Mdico de base
tratante
(Anestesiologa)
14
16
Hoja:6 de 38
x
x
Formato para
ciruga.
Formato para
alto riesgo.
Formato para
marcaje quirrgico.
Hoja de
indicaciones
El paciente requiere del uso de anestesia?

NO: Realiza la ciruga con anestesia local y
determina el procedimiento.
SI: Enva al paciente para valoracin
preanestsica.
Recibe al paciente para evaluacin preanestsica
y
determina
condiciones
satisfactorias para realizar procedimiento
anestsico.
El paciente est en condiciones para recibir
anestesia?
NO: Explica los motivos, solicita adecuacin
del estado clnico y regresa a la actividad 4.
SI: Explica la necesidad de anestesia,
tcnica(s) anestsica(s) a realizar, riesgos,
beneficios,
complicaciones,
alternativas,
firma el formato, solicita identificacin con
fotografa y firma de consentimiento bajo
informacin para anestesia del paciente
(representante legal en casos especiales),
del familiar y de dos testigos presenciales.
Formato para
anestesia
Rev. 0
No.
Act.
Mdico de base tratante 21
(Anestesiologa)
Responsable
22
23
Personal de Enfermera 24
(Servicios)
Hoja:7 de 38
Determina la necesidad de transfusin.
Documento o anexo
x
Formato para
transfusin.
x
x
Expediente.
Formatos de
consentimiento.
Procede transfusin?
NO: Registra y termina el procedimiento.
SI: Explica los motivos de la transfusin,
riesgos,
beneficios,
complicaciones,
alternativas, firma el formato, solicita
identificacin con fotografa y firma de
consentimiento
bajo
informacin
para
transfusin (receptor).del paciente, del
familiar y de dos testigos presenciales.
Recibe al paciente y/o familiar y verifica
formatos firmados.
TERMINA
Rev. 0
Hoja:8 de 38
MEDICO DE BASE TRATANTE
(CONSULTA EXTERNA O URGENCIAS)
INICIO
1
REVISA AL PACIENTE Y
DETERMINA
HOSPITALIZAR PARA
ESTUDIO O
TRATAMIENTO
NO
PROCEDE
HOSPITALIZACIN?
2
INFORMA AL
PACIENTE
TERMINA
SI
INFORMA AL PACIENTE Y
SU FAMILIAR DEL
INTERNAMIENTO
4
4
LLENA FORMATO DE
ADMISION HOSPITALARIA
A
SOLICITUD DE
INTERNAMIENTO
HOJA DE ADMISIN
HOSPITALARIA
FORMATOS DE
CONSENTIMIENTO DE
INGRESO HOSPITALARIO
5
SOLICITA COMPROBANTE
DE IDENTIFICACIN DEL
PACIENTE Y FAMILIAR
RESPONSABLE Y FIRMA
DE FORMATO
IDENTIFICACIN
FORMATO DE
CONSENTIMIENTO
6
DETERMINA NECESIDAD DE
PROCEDIMIENTOS DE ALTO
RIESGO Y TRANSFUSIN
1/2
MEDICO DE BASE TRATANTE (CIRUGA)

(ANESTESIOLOGA)
(SERVICIOS)
Rev. 0

NO
REQUIERE
PROCEDIMIENTO
DE ALTO RIESGO?
7
ENVIA A PACIENTE
AL AREA DE
ADMISIN PARA
SU EGRESO
SI
TERMINA
EXPLICA LA NECESIDAD
DE TRANSFUSIN, LLENA,
FIRMA Y SOLICITA FIRMAS
DE AUTORIZACIN
FORMATOS DE
ALTO RIESGO
FORMATO DE
TRANSFUSIN
DETERMINA LA
NECESIDAD DE
TRATAMIENTO
QUIRRGICO
NO
REQUIERE
TRATAMIENTO
QUIRRGICO?
10
ENVIA A PACIENTE
A MEDICINA
INTERNA
SI
11
TERMINA
ENVIA A PACIENTE CON

FAMILIAR RESPONSABLE
AL SERVICIO DE CIRUGA
12
INTERCONSULTA
FAMILIAR RESPOSABLE Y
DETERMINA CIRUGA
13
NO
ES NECESARIA LA
CIRUGA?
14
ANOTA
INDICACIONES
MEDICAS
HOJA DE
INDICACIONES
TERMINA
2/3

(ANESTESIOLOGA)
Hoja:9 de 38
(SERVICIOS)
Rev. 0

Hoja:10 de 38

(ANESTESIOLOGA)
(SERVICIOS)
2
SI
15
SOLICITA COMPROBANTE
DE IDENTIFICACIN DEL
FORMATO DE
CONSENTIMIENTO
FORMATO DE
CIRUGA
FORMATO DE
ALTO RIESGO
FORMATO DE
MARCAJE
QUIRRGICO
NO
EL PACIENTE
REQUIERE EL USO
DE ANESTESIA?
16
REALIZA LA
CIRUGA CON
ANESTESIA LOCAL
17
ENVIA AL PACIENTE A
VALORACIN
PREANESTSICA
TERMINA
18
RECIBE AL PACIENTE
PARA EVALUACIN
PREANESTSICA
NO
EST EN
CONDICIONES PARA
RECIBIR
ANESTESIA?
20
EXPLICA LA NECESIDAD
DE ANESTESIA, TNICA
ANESTSICA, RIESGOS Y
BENEFICIOS
19
EXPLICA MOTIVOS
DEL ESTADO
CLNICO
FORMATO DE
ANESTESIA
21
DETERMINA LA
NECESIDAD DE
TRANSFUCIN
FORMATO DE
TRANSFUSIN
NO
PROCEDE LA
TRANSFUSIN?
22
REGISTRA
23
EXPLICA LOS MOTIVOS
DE LA TRANSFUSIN,
RIESGOS, BENEFICIOS Y
COMPLICACIONES
TERMINA
24
VERIFICA FORMATOS
FIRMADOS
EXPEDIENTE
FORMATOS DE
CONSENTIMIENTO
TERMINA
Rev. 0
Documentos
Liceaga.
6.3 Estndares Internacionales de Certificacin de Hospitales: Derechos del
Paciente y su familia PFR, estndar 6.
Hoja:11 de 38
Cdigo (cuando
aplique)
No Aplica
No Aplica
No Aplica
7. REGISTROS
Registros
7.1 Formatos de consentimiento bajo
informacin (Expediente Clnico)
Tiempo de
conservacin
Responsable de
conservarlo
Cdigo de registro
o identificacin
nica
5 aos
Archivo Central
No Aplica

8.1 Carta de Consentimiento Informado.- Documento escrito, firmado por el paciente o su representante legal
o el familiar ms cercano, mediante el cual se acepta, bajo debida informacin de los riesgos ms frecuentes y
de los beneficios esperados, un procedimiento mdico o quirrgico con fines de diagnstico, teraputico,
rehabilitatorio. Paliativito o de investigacin Estas cartas se sujetarn a los requisitos previstos en las
disposiciones sanitarias, sern revocables mientras no inicie el procedimiento para el que se hubieren otorgado
y no obligarn al mdico a realizar u omitir un procedimiento cuando ello entrae un riesgo injustificado hacia el
paciente.
8.2 Consulta pre-operatoria de anestesiologa.- Protocolo de estudio que permite la evaluacin del estado
fsico y riesgo del paciente, para establecer un plan anestsico de acuerdo con su anlisis y de ser posible,
respetar la preferencia del paciente.
8.3 Evento.- Suceso importante y programado de ndole social, mdico, acadmica, artstica o deportiva.
8.6 Ingreso.- El paciente que entra a un servicio del hospital e implica la ocupacin de una cama censable; con
fines de diagnstico, tratamiento, o estudios; tambin se conoce como admisin.
8.7 Riesgo.- Constituye una probabilidad de dao o condicin de vulnerabilidad siempre dinmica e individual.
No implica necesariamente dao, no otorga certezas ni relaciones directas y deterministas, sino una
probabillidad de ocurrencia de ste..
8.8 Transfusin alognica.- Aplicacin de sangre o componentes sanguneos de un individuo a otro.
Nmero de Revisin
1
Enero 2015

Readecuacin del procedimiento
Rev. 0
Hoja:12 de 38

10.1
10.2
10.3
10.4
10.5
10.6
10.7
10.8
10.9
10.10
10.11
10.12
10.13
10.14
10.15
10.16
10.17
10.18
10.19
Listado de Procedimientos de alto riesgo.

Solicitud de internamiento. (Ver anexo del Procedimiento 10)
Hoja de Admisin Hospitalaria. (Ver anexo del Procedimiento 10)
Carta de consentimiento bajo informacin para ingreso hospitalario. Ver anexo del Procedimiento 10)
Carta de consentimiento bajo informacin para transplante de sangre, componentes sanguneos y/o
cdulas progenitoras hematopoyticas (receptor).
Carta de consentimiento bajo informacin para procedimientos diagnsticos y teraputicos de alto
riesgo.
Carta de consentimiento bajo informacin para ciruga. (Ver anexo del Procedimiento 10)
Carta de consentimiento bajo informacin de procedimiento anestsico. (Ver anexo del Procedimiento
10)
Carta de consentimiento bajo informacin para marcaje quirrgico.
Carta de consentimiento bajo informacin para la atencin obsttrica.
Carta de consentimiento bajo informacin para amputacin quirrgica.
Carta de consentimiento bajo informacin para transplante de sangre, componentes sanguneos y/o
cdulas progenitoras hematopoyticas (donador).
Carta de consentimiento bajo informacin para procedimiento de salpingoclasia.
Carta de consentimiento bajo informacin para procedimiento de vasectoma.
Carta de consentimiento bajo informacin para el egreso voluntario.
Carta de consentimiento bajo informacin para ciruga en el tratamiento de enfermedad causada por
modelantes.
Carta de consentimiento bajo informacin para la sujecin teraputica.
Carta de consentimiento bajo informacin para realizar necropsia hospitalaria.
Carta de consentimiento bajo informacin de colocacin percutnea de catter peritoneal para dilisis
peritoneal.
Rev. 0
Hoja:13 de 38
10.1 Listado de Procedimientos de alto riesgo.
LISTADO DE PROCEDIMIENTOS DE ALTO RIESGO

REQUIEREN LLENADO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO
1) Biopsias de msculo, tejidos blandos, hueso, ganglio, heptica, renal.
2) Colocacin de sonda endotraqueal, en el caso de ciruga, el consentimiento para anestesia lo cubrir.
3) Realizacin de toracocentesis, paracentesis, intubacin endotraqueal.
4)
Colocacin de marcapasos externo o definitivo.
5)
Colocacin de catter de Mahurkar para hemodilisis.
6) Colocacion de catter rgido para dilisis peritoneal.

7) Venodiseccin.
8) Bloqueo de nervios perifricos, bloqueos epidurales con sustancias analgsicas y antiinflamatorias,
procedimientos neuroablactivos, bloqueos simpticos con neurolticos, infiltraciones articulares. (Clnica del Dolor)
9) Laringoscopas.
10) Crisis de anafilaxia.
11) Broncoscopa.
12) Cualquier procedimiento que requiera inyeccin de medio de contraste o para medicina nuclear.
13) Puncin subclavia para colocacin de catter central.
14) Procedimientos de radiologa intervencionista (cualquiera).
15) Puncin lumbar.
16) Endoscopa gastrointestinal, colonoscopa, CPREs.
17) Braquiterapia.
18) Puncin de mdula sea.
19) Hemodilisis.
20) Terapia con lser.
21) Fluorangiografa.
22) Cateterismo cardaco.
En los casos necesarios, se llenar el consentimiento bajo informacin para anestesia y para
marcaje quirrgico.
Rev. 0
Hoja:14 de 38
10.5 Carta de Consentimiento bajo Informacin para transplante de sangre, componentes sanguneos y/o
clulas progenitoras hematopoyticas (receptor)
Rev. 0
Hoja:15 de 38
Rev. 0
Hoja:16 de 38
10.6 Carta de consentimiento bajo informacin para procedimientos diagnsticos y teraputicos de alto riesgo
Rev. 0
Hoja:17 de 38
10.9 Carta de consentimiento bajo informacin para marcaje quirrgico
Rev. 0
Hoja:18 de 38
Rev. 0
Hoja:19 de 38
10.10 Carta de consentimiento bajo informacin para la atencin obsttrica
Rev. 0
Hoja:20 de 38
Rev. 0
Hoja:21 de 38
10.11 Carta de consentimiento bajo informacin para amputacin quirrgica
Rev. 0
Hoja:22 de 38
Rev. 0
Hoja:23 de 38
Rev. 0
Hoja:24 de 38
10.12 Carta de consentimiento bajo informacin para transplante de sangre, componentes sanguneos y/o
clulas progenitoras hematopoyticas (donador)
Rev. 0
Hoja:25 de 38
10.13 Carta de consentimiento bajo informacin para procedimiento de salpingoclasia
Rev. 0
Hoja:26 de 38
Rev. 0
Hoja:27 de 38
10.14 Carta de consentimiento bajo informacin para procedimiento de vasectoma.
Rev. 0
Hoja:28 de 38
Rev. 0
Hoja:29 de 38
10.15 Carta de consentimiento bajo informacin para el egreso voluntario
Rev. 0
Hoja:30 de 38
Rev. 0
Hoja:31 de 38
Rev. 0
Hoja:32 de 38
10.16 Carta de consentimiento bajo informacin para ciruga en el tratamiento de enfermedad causada por
modelantes
Rev. 0
Hoja:33 de 38
10.17 Carta de consentimiento bajo informacin para la sujecin teraputica
Rev. 0
Hoja:34 de 38
Rev. 0
Hoja:35 de 38
10.18 Carta de consentimiento bajo informacin para realizar necropsia hospitalaria.
Rev. 0
Hoja:36 de 38
Rev. 0
Hoja:37 de 38
Rev. 0
Hoja:38 de 38
10.19 Carta de consentimiento bajo informacin de colocacin percutnea de catter peritoneal para
dilisis peritoneal.
15. Procedimiento para la Utilizacin de Dispositivos de Apoyo
Mecnico Ventilatorio
Rev. 0
Hoja:1 de 11
15. PROCEDIMIENTO PARA LA UTILIZACIN DE DISPOSITIVOS DE APOYO MECNICO VENTILATORIO.
Rev. 0
Hoja:2 de 11
1. PROPSITO
1.1 Contar con los lineamientos administrativos que se deben realizar por el personal mdico y paramdico en
los casos en que se necesite utilizar un dispositivo de apoyo mecnico ventilatorio (ventiladores mecnicos)
para los pacientes que cursen con patologas que ocasionen insuficiencia respiratoria y ameriten asistencia
ventilatoria mecnica (AMV).
2. ALCANCE
2.1 A nivel interno: la Direccin General Adjunta Mdica (Asistentes de la Direccin), valoran la utilizacin de
dispositivos de apoyo mecnico ventilatorio, los Servicios de Terapia Mdica Intensiva, Oncologa, GinecoObstetricia, Neurologa y Neurociruga, Cardiologa, Infectologa, Pediatra y Neumologa, adems de los
Servicios de hospitalizacin donde se encuentren pacientes requieren asistencia mecnica ventilatoria.
3.1 Es responsabilidad del Mdico de Base del Servicio tratante realizar una valoracin mdica integral y/o
solicitar la interconsulta correspondiente a los Servicios que cuenten con Unidades de Terapia Intensiva para
que la realicen, con el fin de determinar la necesidad de cuidados continuos, especializados y de apoyo
mecnico ventilatorio a los pacientes que lo requieran, con apego al procedimiento vigente para tal caso.
(Procedimiento No. 6: Para la solicitud y realizacin de interconsultas mdicas de la Direccin General Adjunta
Mdica).
3.2 Es responsabilidad de los Mdicos de Base adscritos a los Servicios que cuenten con unidades de Terapia
Intensiva realizar la interconsulta y en caso necesario, el traslado a sus Unidades con objeto de brindar los
cuidados continuos, especializados, adems del apoyo ventilatorio a los pacientes que lo requieran, de
acuerdo al procedimiento No 15: Para el traslado interno de pacientes a Terapia Mdica Intensiva de la
Direccin General Adjunta Mdica.
3.3 En los casos de una situacin impostergable de pacientes que amerite el apoyo ventilatorio en las reas de
hospitalizacin (paro cardiorrespiratorio) y/o en caso que los servicios de Terapia Intensiva se encuentren
saturados, es responsabilidad del Mdico de Base tratante utilizar aquellos dispositivos de apoyo ventilatorio
tipo baromtrico disponibles en el Servicio y continuar, en coordinacin con los Asistentes de la Direccin, la
bsqueda de cama en un Servicio que cuente con camas de Terapia Intensiva para su traslado.
3.4 Es responsabilidad del Jefe de Servicio donde se ubique un paciente con necesidad de apoyo ventilatorio
solicitar la autorizacin a los Asistentes de la Direccin para utilizar un ventilador mecnico tipo volumtrico
en reas diferentes a las de Terapia Intensiva.
3.5 Es responsabilidad de los asistentes de la Direccin, una vez agotadas las disponibilidades de cama en
Terapia Intensiva autorizar el uso de dispositivos de apoyo ventilatorio fuera de las mismas, adems de
coordinar las actividades enfocadas a lograr la optimizacin del recurso (cama no censable en Terapia
Intensiva) en coordinacin con los Jefes de Servicio de las Unidades de Terapia Intensiva, para que pueda ser
utilizada en el menor tiempo posible por el paciente con apoyo ventilatorio localizado en reas de
hospitalizacin.
3.6 Es responsabilidad de los Asistentes de la Direccin autorizar la utilizacin de dispositivos de apoyo
ventilatorio tipo volumtrico e indicar el procedimiento para el prstamo del equipo al mdico de base o
residente.
Rev. 0
Hoja:3 de 11
3.7 Es responsabilidad del Mdico de Base o residente del Servicio de Hospitalizacin indicar al Delegado
Administrativo que realice y firme el vale correspondiente para la solicitud del ventilador, de acuerdo al formato
anexo.
3.8 Es responsabilidad del Delegado Administrativo llenar el formato correspondiente y firmarlo, adems de
enviar al personal de Intendencia o camillera de su Servicio que acuda por el ventilador mecnico; en los
servicios que no cuenten con Delegado administrativo, el vale lo realizar y firmar la Jefe de Enfermeras o la
Encargada de Enfermera.
3.9 En los turnos vespertino, nocturno, fines de semana y das festivos, la enfermera del servicio responsable
del paciente llenar y firmar el formato correspondiente, el cual se canjear en la Unidad de Terapia Intensiva
del Servicio por el ventilador.
3.10 El Delegado Administrativo y/o la Jefa de Enfermeras se responsabilizarn de canjear el vale firmado por
la Enfermera de turnos vespertino, nocturno, fines de semana y das festivos por uno nuevo con su firma en un
lapso no mayor al da hbil siguiente al prstamo.
3.11 Es responsabilidad del Servicio solicitante mantener y entregar en ptimas condiciones el equipo
prestado, con los aditamentos limpios, funcionales y completos, y entregarlos en ptimas condiciones de uso.
Rev. 0
Hoja:4 de 11

No.
Responsable
Act.
Realiza valoracin integral al paciente a su cargo y
Mdico de Base del
1
determina la necesidad de ventilador mecnico.
Servicio Tratante.
Documento o
anexo
Requiere ventilador?
2
NO: Contina tratamiento establecido y termina el

procedimiento.
SI: Proporciona ventilador para el paciente.
Determina necesidad
ventilatorio al paciente.
impostergable
de
apoyo
Es necesario apoyo ventilatorio?
Mdico de Base de
Terapia
Mdica
Intensiva.
NO: Solicita interconsulta a cualquier unidad de

Terapia Intensiva con apego al procedimiento No. 6:
Para la solicitud y realizacin de Interconsultas
mdicas de la Direccin General Adjunta Mdica y
SI: Realiza intubacin orotraqueal y proporciona

apoyo ventilatorio en su Servicio con dispositivo
mecnico tipo baromtrico.
Recibe solicitud de interconsulta y acude a revisar al
paciente a hospitalizacin de manera inmediata.
Realiza la interconsulta, valora estado clnico del

paciente, realiza nota de interconsulta en el
expediente clnico.
Confirma necesidad y disponibilidad de cama no

censable con ventilador mecnico.
Requiere autorizacin del ventilador?
10
NO: Autoriza traslado a la unidad de TMI, con apego

al procedimiento No. 15: Para el traslado interno de
pacientes a la Terapia Mdica Intensiva de la
Direccin General Adjunta Mdica y Termina el
procedimiento.
11
SI: Solicita al mdico de Base tratante que gestione
apoyo con los Asistentes de la Direccin para
autorizacin de utilizar ventilador mecnico fuera de
Terapia Intensiva.
Interconsulta
Expediente.
Rev. 0
Responsable
Asistentes de la
Direccin.
No.
Act.
12
13
Recibe va telefnica el informe acerca de las
condiciones del paciente y la no disponibilidad de
ventilador volumtrico.
Hoja:5 de 11
Documento o anexo
x
Formato
prstamo de
ventilador.
Formato
prstamo de
ventilador.
Acude a la cama del paciente y verifica sus

condiciones clnicas y necesidad de apoyo
ventilatorio.
14
Determina necesidad de utilizar apoyo ventilatorio
en hospitalizacin.
Se requiere apoyo ventilatorio?
15
NO: Indica continuar con utilizacin de ventilador
mecnico tipo baromtrico en hospitalizacin y
Termina el procedimiento.
16
SI: Autoriza el uso de ventilador tipo volumtrico en
hospitalizacin.
17
18
Delegado
Administrativo o
Jefe de Enfermeras
19
20
Mdico de Base del

Servicio Tratante.
21
Personal de
Enfermera
22
Localiza disponibilidad de ventilador mecnico en

alguna Unidad de terapia Intensiva y solicita al
Delegado administrativo o Jefe de Enfermeras que
se realice el llenado correcto del formato
correspondiente para su prstamo y acuda al
Servicio que lo prestar.
Contina, en coordinacin con el Jefe de Unidad de
Terapia Intensiva las estrategias enfocadas a
optimizar el recurso de cama no censable.
Realiza el llenado del formato de solicitud de
dispositivos de apoyo mecnico equipo ventilatorio
y se presenta en el servicio con disponibilidad de
equipo ventilatorio, entrega el vale y recibe el
equipo, lo checa y lo traslada al servicio solicitante.
Regresa a su Servicio, entrega el equipo de apoyo
ventilatorio al mdico de base tratante para su
instalacin.
Instala y realiza indicaciones al personal de
Enfermera acerca del mantenimiento del apoyo
mecnico ventilatorio.
Realiza indicaciones, mantiene limpio y en ptimas
condiciones el ventilador durante el tiempo que se
utilice.
23
Solicita al Mdico de Base tratante contine en
coordinacin con el Asistente de la Direccin para
localizar cama no censable en Unidad de Terapia
Intensiva.
Responsable
Mdico de Base del
Servicio Tratante.
Asistentes de la
Direccin.
No.
Act.
24
25
Solicita al Asistente de la Direccin contine
realizando estrategias para la optimizacin del
recurso (cama no censable en Terapia Intensiva).
Determina la disponibilidad de cama no censable en
Unidad de Terapia Intensiva.
Hay disponibilidad de cama no censable?
26
NO: Solicita requerimiento y regresa a la actividad

12.
27
SI: Autoriza e indica traslado del paciente a la cama
no censable disponible, con apego al procedimiento
No. 15: Para el traslado interno de pacientes a la
Terapia Mdica Intensiva de la Direccin General
Adjunta Mdica.
TERMINA
Rev. 0
Hoja:6 de 11
Documento o anexo
Rev. 0
Hoja:7 de 11
MDICO DE BASE DEL SERVICIO
TRATANTE
MDICO DE BASE DE TERAPIA

MDICA INTENSIVA
INICIA
1
REALIZA VALORACIN
INTEGRAL Y
DETERMINA
NECESIDAD DE
VENTILADOR
NO
CONTINUA
TRATAMIENTO
REQUIERE
VENTILADOR?
SI
PROPORCIONA
VENTILADOR PARA EL
PACIENTE.
TERMINA
DETERMINA
NECESIDAD
IMPOSTERGABLE DE
APOYO VENTILATORIO
NO
SI
SOLICITA
INTERCONSULTA
NECESITA
APOYO
VENTILATORIO?
TERMINA
REALIZA INTUBACIN
OROTRAQUEAL Y
PROPORCIONA APOYO
VENTILATORIO
RECIBE
INTERCONSULTA Y
REVISA AL PACIENTE
INTERCONSULTA
VALORA ESTADO
CLNICO DEL PACIENTE
Y REALIZA NOTA
EXPEDIENTE
1/2
ASISTENTE DE LA DIRECCIN
DELEGADO ADMINISTRATIVO O JEFE

DE ENFERMERAS
Rev. 0

TRATANTE

MDICA INTENSIVA
CONFIRMA NECESIDAD
Y DISPONIBILIDAD DE
CAMA NO CENSABLE
CON VENTILADOR
NO
REQUIERE
AUTORIZACIN DEL
VENTILADOR?
SI
10
AUTORIZA
TRASLADO
11
TERMINA
SOLICITA
AUTORIZACIN DE
UTILIZAR VENTILADOR
FUERA DE T M I
12
RECIBE INFORME Y LA
NO DISPONIBILIDAD DE
VENTILADOR
VOLUMTRICO
A
13
VERIFICA CONDICIONES
CLNICAS Y APOYO
VENTILATORIO
14
DETERMINA NECESIDAD
DE UTILIZAR APOYO
VENTILATORIO
15
NO
DA
INDICACIONES
REQUIERE
APOYO
VENTILATORIO?
16
SI
TERMINA
DETERMINA NECESIDAD
DE UTILIZAR APOYO
VENTILATORIO
17
LOCALIZA
DISPONIBILIDAD DE
VENTILADOR PARA
PRSTAMO
PRSTAMO DE
VENTILADOR
18
LOCALIZA
DISPONIBILIDAD DE
VENTILADOR PARA
PRSTAMO
2/3

DE ENFERMERAS
Hoja:8 de 11
Rev. 0

TRATANTE

MDICA INTENSIVA
Hoja:9 de 11

DE ENFERMERAS
19
REALIZA EL LLENADO
DE SOLICITUD DE
DISPOSITIVO DE APOYO
MECNICO
PRSTAMO DE
VENTILADOR.
20
ENTREGA EL EQUIPO
DE APOYO
VENTILATORIO AL
MDICO
21
INSTALA Y REALIZA
INDICACIONES DEL
APOYO MECNICO
VENTILATORIO.
22
DA INDICACIONES DE
USO DEL VENTILADOR
23
SOLICITA LOCALIZAR
CAMA NO CENSABLE EN
UNIDAD DE TERAPIA
INTENSIVA
24
SOLICITA LA
OPTIMIZACIN DE CAMA
NO CENSABLE EN
TERAPIA INTENSIVA
25
DETERMINA LA
DISPONIBILIDAD DE CAMA
NO CENSABLE EN UNIDAD
DE TERAPIA INTENSIVA
26
NO
HAY
DISPONIBILIDAD
DE CAMA?
SI
SOLICITA
REQUERIMIENTO
27
A
AUTORIZA TRASLADO
DEL PACIENTE A LA
CAMA NO CENSABLE
DISPONIBLE
TERMINA
Rev. 0
Documentos
6.1 Manuales de Operaciones de los equipos de apoyo ventilatorio mecnico
6.4 Manual de procedimientos del Servicio de Terapia Intensiva Central
6.5 Cdigo de Biotica del Hospital General de Mxico.
Hoja:10 de 11

No aplica
No Aplica
No Aplica
No Aplica
No Aplica
7. REGISTROS
Registros
Tiempo de
conservacin
7.1 Formato para solicitud de Dispositivos

3 a 6 meses
de apoyo mecnico ventilatorio
Responsable de
conservarlo
Delegado Administrativo
o Jefe de Enfermeras
Cdigo de registro o
identificacin nica
No aplica

8.1 Asistencia mecnica ventilatoria: Es el procedimiento de sustitucin temporal de la funcin ventilatoria
normal, se emplea en situaciones en que sta, por diversos motivos no cumple con los objetivos fisiolgicos que
le son propios, de tal manera que se requiere ser ejercido por medio de los ventiladores mecnicos que
permiten garantizar un soporte ventilatorio ante situaciones de insuficiencia respiratoria aguda,
independientemente de cual sea el origen de sta.
8.2 Ventiladores o respiradores: Los ventiladores mecnicos son equipos electromecnicos que brindan
soporte o asistencia respiratoria a pacientes que no pueden respirar por su propia cuenta o que necesitan
asistencia ventilatoria para mantener una ventilacin adecuada que les permita mantener un nivel de
oxigenacin compatible con la vida en sangre. Este soporte o asistencia a la respiracin es llevado a cabo
mediante la entrega de gas a los pulmones del paciente por medio de una fuente de presin positiva, en este
caso el ventilador mecnico.
8.3 Ventilador controlado por volumen (volumtrico).- Es aquel que suministra flujo inspiratorio hasta alcanzar el
volumen corriente fijado previamente.
8.4 Ventilador controlado por presin (baromtrico).- Es aquel que suministra flujo inspiratorio hasta alcanzar la
presin establecida previamente.
Nmero de Revisin
No Aplica
No Aplica

10.1 Formato de vale para la solicitud de dispositivos de apoyo mecnico ventilatorio.
No Aplica
10.1 Formato de vale para la solicitud de dispositivos de apoyo mecnico ventilatorio.
Rev. 0
Hoja:11 de 11
16. Procedimiento para Identificar Correctamente al Paciente
Rev. 0
Hoja:1 de 7
16. PROCEDIMIENTO PARA IDENTIFICAR CORRECTAMENTE AL PACIENTE.
Rev. 0
Hoja:2 de 7
1. PROPSITO
1.1 Identificar de forma inequvoca al paciente mediante el uso de dos datos de identificacin (Nombre
Completo del Paciente y Nmero de Expediente Clnico nico) a fin de cumplir con la MISP.1. Identificar
correctamente a los pacientes, cuyo propsito es doble, en primer lugar, identificar en forma confiable a la
persona a quien est dirigido el servicio o tratamiento; en segundo lugar, hacer que el servicio o tratamiento
coincida con la persona, antes de: la administracin de medicamentos, sangre o hemoderivados, la extraccin
de sangre y otras muestras para anlisis clnicos, la realizacin de cualquier otro tratamiento o procedimiento
as como la dotacin de dietas.
2. ALCANCE
2.1 A nivel interno: Este procedimiento aplica a la Direccin General Adjunta Mdica quien asesora y evalua las
acciones mdicas de la Direccin Quirrgica y Direccin Mdica responsbles de programar, coordinar,
supervisar y evaluar las acciones para cumplir con los lineamientos que establece el Programa Nacional de
Salud; la Direccin de Apoyo al Diagnstico y Tratamiento, facilita las acciones relacionadas a actividades
preventivas, curativas y de rehabilitacin del paciente; la Direccin de Recursos Financieros, planea, organiza y
supervisa los recursos financieros para coadyuvar al logro de los programas, proyectos y metas institucionales.
3.1 El Jefe de Servicio, Jefe de Enfermeras y Delegado Administrativo son responsables de:
x
Supervisar el apego a este procedimiento antes de: la ministracin de medicamentos, sangre o

hemoderivados, la extraccin de sangre u otras muestras para anlisis clnicos, exmenes de laboratorio y
gabinete, realizar procedimientos o tratamientos y en la dotacin de dietas.
Promover acciones que garanticen la identificacin correcta del paciente.
Identificar, analizar y priorizar riesgos para prevenir errores que involucran al paciente equivocado.
Conocer y difundir el procedimiento para identificar correctamente a los pacientes entre el personal a su
cargo.
Programar de forma semestral capacitacin para el personal adscrito al servicio y documentar la misma.
Gestionar insumos o medios grficos (se consideran medios graficos: brazalete, tarjeta de identificacin,
kardex, expediente clnico, entre otros) que coadyuven a la identificacin correcta del paciente segn
requerimientos de cada servicio.
3.2 El prestador de atencin mdica es responsable de:

x
Verificar que el servicio o tratamiento coincida con el paciente correcto ( hospitalizado o ambulatorio).
Identificar al paciente por Nombre Completo (NC) y Expediente Clnico nico (ECU) antes de: la
ministracin de medicamentos, sangre o hemoderivados, la extraccin de sangre u otras muestras para
anlisis clnicos, exmenes de laboratorio, gabinete, realizar procedimientos o tratamientos, as como en la
dotacin de dietas.
Verificar que el paciente tenga colocado brazalete de identificacin y este contenga de forma legible como
minimo los dos identificadores institucionales.
Rev. 0
Hoja:3 de 7
Confirmar la identidad del paciente geritrico, peditrico, con alteraciones del estado de conciencia
(sedado, desorientado, etc.) o con alguna discapacidad sensorial (auditiva, visual, etc), con familiar o tutor;
comparando la informacin proporcionada con algn medio grfico (Verificacin cruzada).
Verificar que el numero de ECU del paciente corresponda en brazalete, tarjeta de eidentificacin,
expediente clnico, carnet u otro medio grfico segn corresponda.
Confirmar identidad del paciente ambulatorio con identificacin oficial o carnet, salvo en situaciones de
urgencias.
Corroborar identidad del paciente en situaciones de urgencias por nombre completo y fecha de nacimiento.
Identificar y comunicar al Jefe Inmendiato los riesgos y problemas que involucran al paciente equivocado.
Rev. 0

No.
Responsable
Act
Prestador de Atencin
1
Verifica el servicio de atencin mdica, tratamiento
Mdica
o procedimiento que se va al otorgar al paciente
(hospitalizado o ambulatorio).
2
Identificar verbalmente al paciente por Nombre

Completo (primer dato de identificacin) antes de:
*
Ministrar
medicamentos,
sangre
o
hemoderivados.
*
Extraer sangre u otras muestras para
anlisis clnicos.
*
Realizar exmenes de laboratorio y
gabinete.
*
Realizar tratamientos o procedimientos.
*
La dotacin de dietas.
El primer dato de identificacin corresponde al
paciente correcto?
3
No: Notifica error y regresa a la actividad 1
4
Si: Procede a corroborar el segundo dato de
identificacin.
5
Corrobora Nmero de Expediente Clnico nico
(segundo dato de identificacin) con los medios
grficos disponibles: carnet, brazalete, tarjeta de
identificacin, expediente clnico, etc.
El segundo dato de identificacin corresponde al
paciente correcto en todos los documentos?
6
No: Notifica los errores y regresa a la actividad 1
7
Si: Procede al inicio de la atencin mdica o
tratamiento
Jefe del Servicio, Jefe
de Enfermeras y
Delegado
Administrativo
Supervisan el uso de los dos datos para identificar

correctamente a los pacientes.
TERMINA
Hoja:4 de 7
Documento o anexo
x
x
x
Carnet
Brazalete
Tarjeta de
identificacin
x
Expediente
clnico
Rev. 0
Hoja:5 de 7
PRESTADOR DE ATENCIN MDICA
JEFE DEL SERVICIO, JEFE DE ENFERMERAS Y DELEGADO ADMINISTRATIVO
INICIO
1
VERIFICA TIPO DE
ATENCIN QUE SE
PROPORCIONAR AL
PACIENTE
IDENTIFICA
VERBALMENTE AL
PACIENTE POR
NOMBRE ANTES DE
CUALQUIER
PROCEDIMIENTO
3
1er DATO
CORRECTO?
NO
NOTIFICA EL
ERROR
SI
4
CORRABORA EL
SEGUNDO DATO DE
IDENTIFICACIN
VERIFICA NO. DE
EXPEDIENTE EN
TODOS LOS
DOCUMENTOS
CARNET
BRAZALETE
TARJETA DE
IDENTIFICACIN
EXPEDIENTE
2do DATO
CORRECTO?
NO
NOTIFICA
ERRORES
SI
7
INICIA ATENCIN
MDICA O
TRATAMIENTO
SUPERVISA EL USO
DE DATOS DE
IDENTIFICACIN
TERMINA
Rev. 0
Hoja:6 de 7
Documentos
6.3 Manual de Tcnicas de Enfermera
6.4 Estndares para la Certificacin de Hospitales. Consejo de Salubridad
General. Comisin para la Certificacin de Establecimientos de Atencin Mdica
6.5 Manual del Proceso de Certificacin de Hospitales. Comisin para la
Certificacin de Establecimientos de Atencin Mdica. Sistema Nacional de
Certificacin de Establecimientos de Atencin Mdica
6.6 Norma Oficial Mexicana NOM-004-SSA3-2012 del Expediente Clnico
Cdigo (cuando
aplique)
No aplica
No aplica
No aplica
No aplica
No aplica
No aplica
7. REGISTROS
Registros
5 aos
Responsable de
conservarlo
Archivo General
Cdigo de registro o
identificacin nica
No aplica

8.1 Brazalete de identificacin: Pulsera de tela u otro material que rodea la mueca y en casos especiales el
tobillo y que sirve como distintivo fijo reconocible por el personal de salud. El brazalete contiene los siguientes
datos: nombre (s) y apellidos completos, Expediente clnico nico, edad, sexo, fecha de nacimiento, diagnstico
mdico, nmero de cama y fecha de ingreso.
8.2 Carnet: Tarjeta que emite la institucin y contiene en la parte frontal nombre completo del paciente, nmero
de Expediente clnico nico, edad, fecha de nacimiento y especialidad que solicita el carnet.
8.3 Expediente clnico: Conjunto de documentos escritos, grficos e imagenologa o de cualquier otra ndole,
en los cuales el personal de salud, deber hacer los registros, anotaciones y certificaciones a su intervencin,
con arreglo a las disposiciones sanitarias.
8.4 Hemoderivados: Componentes o sustancias derivadas de la sangre, fracciones separadas de una unidad
de sangre como son el plasma, albumina, concentrado de eritrocitos y plaquetas.
8.5 Identificacin del paciente: Es un proceso que permite tener la certeza de la identidad de la persona
durante el proceso de atencin.
8.6 Identificador institucional: Dato informativo (nombre completo y expediente clnico nico) que permite
confirmar la identidad de una persona.
8.7 Identificacin oficial: Documento oficial emitido por un organismo oficial que contiene datos nicos de la
persona.
8.8 Identificacin verbal: Es la emisin verbal y en tono alto del nombre del paciente y nmero de expediente
clnico nico entre otros datos. Esta identificacin se realiza teniendo un emisor de la comunicacin que es la
persona que realiza el procedimiento y un receptor de la comunicacin que puede ser el paciente o el familiar.
Rev. 0
Hoja:7 de 7
8.9 Identificacin grfica: Es toda aquella tipificacin que se encuentra por escrito en diferentes documentos y
dispositivos de identificacin que pueden ser: identificacin oficial, brazalete de identificacin, tarjeta de
identificacin del paciente, Expediente clnico nico, carnet, kardex, entre otros.
8.10 Personal administrativo: Personal que labora en la institucin y desempea funciones secretariales.
8.11 Prestador de atencin mdica: Personal de salud (clnico y no clnico) que proporciona atencin directa
o indirecta al paciente: Es personal clnico: enfermera, mdico, laboratorista, nutrilogo, radilogo,
inhaloterapa, entre otros. Es personal no clnico: camillero, intendencia, afanador, administrativos, servicios de
alimentacin, entre otros.
8.12 Servicios de atencin mdica: Conjunto de servicios que se proporcionan al individuo, con el fin de
promover, proteger y restaurar su salud.
8.13 Tarjeta de identificacin del paciente: Medio grfico que consiste en una tarjeta colocada en la
cabecera del paciente y contiene datos como nombre (s) y apellidos completo, Expediente clnico nico, edad,
sexo y diagnstico mdico.
8.14 Verificacin cruzada: Procedimiento mediante el cual el prestador de atencin identifica a una persona
determinada (paciente) a travs de dos mecanismos como ejemplo: verbal y brazalete de identificacin o verbal
e identificacin oficial.
Nmero de Revisin
No aplica
No aplica

No aplica

No aplica
17. Procedimiento para Evaluar la Higiene de Manos con agua y Jabn
en el Prestados de Atencin Mdica.
Rev. 0
Hoja:1 de 18
17. PROCEDIMIENTO PARA EVALUAR LA HIGIENE DE MANOS CON AGUA Y JABN EN EL PRESTADOR DE
ATENCIN MDICA.
1. PROPSITO
Rev. 0
Hoja:2 de 18
1.1 Evaluar al prestador de la atencin mdica que realiza la higiene de manos con agua y jabn, con base en
las recomendaciones emitidas por la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) y el Centro para el Control y la
Prevencin de Enfermedades (CDC de Atlanta) a fin de cumplir con la Meta Internacional de Seguridad del
Paciente 5: Reducir el riesgo de infecciones asociadas al cuidado de la salud asociadas con la atencin
mdica y el Captulo Prevencin y Control de Infecciones (PCI) con sus elementos medibles especficos.
2. ALCANCE
2.1 A nivel interno: La Direccin General; norma, conduce y evala la ejecucin de programas que se realizan
en el Hospital, en las reas Mdicas, Quirrgicas, de Apoyo al Diagnstico y Tratamiento; el Departamento de
Gestin del Cuidado en Enfermera evala y supervisa el cumplimiento al indicador institucional MISP 5
Reducir el riesgo de infecciones asociadas con la atencin mdica: Apego a la higiene de manos; el
SCOCASEPSE es responsable de la metodologa y emisin de resultados.
3.1 El indicador institucional MISP 5 Reducir el riesgo de infecciones asociadas con la atencin mdica: Apego
a la higiene de manos, ser la base metodolgica para la aplicacin de este procedimiento.
3.2 Se considerar personal sujeto a evaluacin, todo prestador de atencin mdica en atencin directa
(clnico) al paciente: enfermera, mdico, laboratorista, nutrilogo, radilogo, inhaloterapia, entre otros. Y en
atencin indirecta (no clnico): camillero, intendencia, afanador, administrativos, servicios de alimentacin,
entre otros, adscrito a todos los servicios en que aplica este procedimiento.
3.3 Jefe de Servicio, Jefe de Enfermera y Delegado Administrativo son responsable de:
x
x
x
x
x
x
Conocer y difundir la tcnica de higiene de manos con agua y jabn entre el personal a su cargo.
Programar de forma semestral capacitacin para todo el personal adscrito al servicio y documentar la
misma.
Supervisar el abastecimiento de insumos para la realizacin de la tcnica de higiene de manos con agua
y jabn.
Informar al personal a su cargo los resultados e implementar acciones de mejora en cada medicin.
Supervisar que los prestadores de atencin mdica den cumplimiento a las polticas del procedimiento.
Difundir los logros y avances en la adhesin a la tcnica para la higiene de manos con agua y jabn.

x
x
x
x
x
x
x
x
x
Apegarse a las estrategias que derivan de la Campaa Sectorial Una atencin limpia es una atencin
ms segura.
No portar alhajas (incluso argolla matrimonial) en manos y brazos.
Mantener uas cortas y sin esmalte (categora II).
Evitar usar agua caliente, ya que el riesgo de dermatitis es mayor (categora IB).
Evitar tocar el lavabo o tarja con el uniforme.
Realizar el procedimiento agua y jabn durante 40 a 60 segundos.
El uso de guantes no sustituye la limpieza de las manos por friccin o lavado (categora IB).
Conocer y aplicar la tcnica de higiene de manos con agua y jabn (ver anexo 1).
Ejecutar los 5 momentos que marca la campaa Institucional Una atencin limpia es una atencin ms
segura de la siguiente manera:
1. Antes del contacto directo con el paciente.
Rev. 0
Hoja:3 de 18
2. Antes de una tarea antisptica o manipular un dispositivo invasivo a pesar del uso de guantes.
3. Despus del contacto con lquidos o secreciones corporales.
4. Despus del contacto con el paciente.
5. Despus del contacto con objetos del entorno del paciente.
3.5 El Subcomit de Calidad y Seguridad del Paciente en los Servicios de Enfermera (SCOCASEPSE) es
responsable de:
x
x
x
x
x
Dar a conocer la metodologa para la medicin del indicador.

Preparar los instrumentos de recoleccin de datos.
Elaborar informes de resultados
Dar continuidad a las actividades del Ciclo de Gestin de Calidad.
Evaluar el impacto de las intervenciones.
3.6 Es responsabilidad del personal evaluador:

x
x
x
x
Conocer la tcnica de higiene de manos con agua y jabn

Conocer la metodologa del indicador MISP 5 Reducir el riesgo de infecciones asociadas con la atencin
mdica: Apego a la higiene de manos.
Seguir las instrucciones de llenado del instrumento de medicin.
Garantizar la confidencialidad de la informacin de acuerdo con el artculo 39 de la Ley Federal de
Informacin Estadstica y Geogrfica.
Rev. 0
Hoja:4 de 18

No.
Responsable
Documento o anexo
Act.
SCOCASEPSE
1 Realiza calendarizacin anual para evaluar de forma x
Formato de
cuatrimestral el indicador MISP 5 reducir el riesgo de
recoleccin
infecciones asociadas a la atencin mdica: Apego a x
Oficio
la higiene de manos.
2
Jefe de Servicio
SCOCASEPSE
Jefe del Departamento

de Gestin del
Cuidado en
Enfermera
Supervisor de
Enfermera
Prestador de Atencin
Mdica
Solicita por oficio al Jefe de Servicio, la plantilla del

personal adscrito al servicio.
Entrega por oficio al SCOCASEPSE la plantilla de x
personal adscrito al Servicio.
Recibe plantilla e Integra carpetas por servicio con el x
Formato de recoleccin de datos MISP 5 reducir el
riesgo de infecciones asociadas a la atencin mdica:
Apego a la higiene de manos e instructivo de llenado,
para evaluacin y entrega por oficio al DGCE.
Recibe carpetas y entrega al Supervisor de Enfermera
para que realice la evaluacin.
Oficio
Oficio
Evala al prestador de atencin mdica que al x

Formato de
momento de la evaluacin realice procedimientos que
recoleccin
involucra alguno de los cinco momentos para la
higiene de manos.
Realiza higiene de manos con agua y jabn:
x
Tcnica de
a) Prepara con anticipacin la toalla de papel para el
higiene
secado.
b) Abre el grifo y mojar las manos.
c) Deposita en la palma de la mano una cantidad de
jabn suficiente para cubrir todas las superficies de
las manos.
d) Frota:
Las palmas de las manos entre s.
La palma de la mano derecha contra el dorso

de la mano izquierda entrelazando los dedos, y
viceversa.
Las palmas de las manos entre s, con los

dedos entrelazados.
El dorso de los dedos de una mano con la

palma de la mano opuesta, agarrndose los
dedos, con un movimiento de rotacin el pulgar
izquierdo atrapndolo con la palma de la mano
derecha, y viceversa.
La punta de los dedos de la mano derecha

contra la palma de la mano izquierda, haciendo
un movimiento de rotacin, y viceversa.
e) Enjuaga las manos con agua.
f) Seca con papel para secado de manos.
Rev. 0
Hoja:5 de 18
No.
Documento o anexo
Act.
Supervisor de
8 Recibe
y entrega carpetas
requisitadas
al x
Formato de
Enfermera
Departamento de Gestin del Cuidado en Enfermera.
recoleccin
Jefe del Departamento 9 Recibe carpetas y entrega al SCOCASEPSE.
x
Formato de
de Gestin del
recoleccin
Cuidado en
Enfermera
SCOCASEPSE
10 Recibe carpetas y revisa que se encuentren x
Formato de
requisitadas correctamente y que se haya cumplido
recoleccin
con la muestra solicitada.
x
Informe
Estn requisitadas correctamente y cumplen con el
nmero de casos?
Responsable
11
No: Se devuelven carpetas al DGCE y regresa a la

actividad 5.
12
Subdirectora de
Enfermera
13
Director General
Adjunto Mdico
Jefe de Servicio, Jefe
de Enfermeras, y
Delegado
Administrativo
14
15
Si: Elabora informe de resultados de acuerdo con la

recoleccin de datos y enva a Subdireccin de
Enfermera.
Emite informe de resultados generales y por servicio, y x
entrega a la Direccin General Adjunta Mdica y al
Jefe de Servicio, Jefe de Enfermeras y Delegado
Administrativo.
Recibe informe de resultados generales.
x
Reciben informe de resultados, difunden e x
implementan acciones de mejora entre el personal a
su cargo.
TERMINA
Informe
Informe
Informe
Rev. 0
Hoja:6 de 18
SCOCASEPSE
JEFE DE SERVICIO
JEFE DEL
DEPARTAMENTO DE
GESTIN DEL CUIDADO
EN ENFERMERA
SUPERVISOR DE
ENFERMERA
PRESTADOR DE ATENCIN
MDICA
INICIO
1
REALIZA
CALENDARIZACIN ANUAL
FORMATO DE
RECOLECCIN
2
SOLICITA
PLANTILLA DE
PERSONAL
OFICIO
3
ENTREGA
PLANTILLA DE
PERSONAL
OFICIO
4
RECIBE
PLANTILLA E
INTEGRA
CARPETAS
OFICIO
5
RECIBE
CARPETAS Y
ENTREGA AL
SUPERVISOR DE
ENFERMERA
6
EVALA AL
PRESTADOR DE
ATENCIN
MDICA
FORMATO DE
RECOLECCIN
7
REALIZA
HIGIENE DE
MANOS DE
ACUERDO A
TCNICA
TCNICA DE
HIGIENE
8
RECIBE Y
ENTREGA
CARPETAS AL
DGCE
FORMATO DE
RECOLECCIN
9
RECIBE
CARPETAS Y
ENTREGA
FORMATO DE
RECOLECCIN
10
RECIBE
CARPETAS Y
REVISA ESTEN
BIEN
REQUISITADAS
FORMATO DE
RECOLECCIN
BIEN
REQUISIT.?
SI
1/2
NO
11
DEVUELVE
CARPETAS
SUBDIRECTORA DE
ENFERMERA
DIRECTOR GENERAL
ADJUNTO MDICO
JEFE DE SERVICIO,
JEFE DE ENFERMERAS
Y DELEGADO
ADMINISTRATIVO
Rev. 0
SCOCASEPSE
JEFE DE SERVICIO
JEFE DEL
DEPARTAMENTO DE
GESTIN DEL CUIDADO
EN ENFERMERA
SUPERVISOR DE
ENFERMERA
MDICA
Hoja:7 de 18
SUBDIRECTORA DE
ENFERMERA
DIRECTOR GENERAL
ADJUNTO MDICO
JEFE DE SERVICIO,
JEFE DE ENFERMERAS
Y DELEGADO
ADMINISTRATIVO
1
12
ELABORA
INFORME DE
RESULTADOS
INFORME
13
EMITE INFORME
DE RESULTADOS
POR SERVICIO
INFORME
14
RECIBE
INFORME DE
RESULTADOS
INFORME
15
DIFUNDE E
IMPLEMENTA
ACCIONES DE
MEJORA
INFORME
TERMINA
Rev. 0
Documentos
6.3 Norma Oficial Mexicana NOM-045-SSA2-2005. Para la vigilancia
epidemiolgica, prevencin, y control de las infecciones nosocomiales.
6.4 Tcnica de higiene de manos con agua y jabn.
Hoja:8 de 18

No aplica
No aplica
No aplica
No aplica
7. REGISTROS
Registros
Tiempo de
conservacin
Responsable de
conservarlo
Cdigo de registro o
identificacin nica
7.1 Formato de recoleccin de datos MISP 5

reducir el riesgo de infecciones asociadas a
la atencin mdica: Apego a la higiene de
manos.
5 aos
SCOCASEPSE
No aplica

8.1 Campaa Sectorial Esta en tus manos: Consisten en difundir las tcnicas de higiene de manos, como
son: lavado con agua y jabn, y la desinfeccin de manos con soluciones alcoholadas (u otro antisptico)
durante los 5 momentos esenciales de los procesos de atencin a la salud.
8.2 Cinco momentos: Estrategia que indica los momentos para realizar la correcta higiene de manos y
prevenir infecciones nosocomiales (antes del contacto con el paciente, antes de realizar tarea asptica,
despus del riesgo de exposicin a lquidos corporales, despus del contacto con el paciente, despus del
contacto con el entorno del paciente).
8.3 Difusin: Proceso de propagar o divulgar conocimientos, noticias, informacin, etc.
8.4 Fluidos corporales: Sangre; excreciones (por ejemplo, orina, heces, vmitos); meconio; secreciones tales
como saliva, lgrimas, esperma, calostro, leche, secreciones mucosas, cerumen, vrnix; exudados y
trasudados como, por ejemplo, fluido linftico, pleural, lquido cefalorraqudeo, fluido asctico, fluido articular,
pus (excepto sudor); muestras orgnicas de tejidos, clulas, rganos, mdula sea, placenta.
8.5 Higiene de las manos: Trmino genrico que se refiere a cualquier medida adoptada para la limpieza de
manos.
8.6 Indicador: Una medida utilizada para determinar, en el tiempo, el desempeo de funciones, procesos y
resultados de una organizacin.
8.7 Infeccin asociada con la atencin de la salud (IAAS): Infecciones que el paciente adquiere mientras
recibe tratamiento para alguna condicin mdica o quirrgica y en quien la infeccin no se haba manifestado
ni estaba en perodo de incubacin en el momento del ingreso a la institucin.
8.8 Infeccin nosocomial: El proceso infecciosos que se presenta despus de 48 hrs del ingreso del paciente
al hospital o despus de transcurridas 48 a 72 hrs. del egreso hospitalario y que no se encontraba presente o
en perodo de incubacin al momento del ingreso y requiere de comprobacin de laboratorio.
8.9 Mejora Continua: Resultado de un conjunto de acciones sistematizadas encaminadas a resolver
problemas identificados, que impiden el cumplimiento de requisitos de calidad para la satisfaccin de los
clientes y usuarios.
Rev. 0
Hoja:9 de 18
o indirecta al paciente. Es personal clnico: enfermera, mdico, laboratorista, nutrilogo, radilogo,
inhaloterapia, entre otros. Es personal no clnico: camillero, intendencia, afanador, administrativos, servicios de
8.11 SCOCASEPSE: Subcomit de Calidad y Seguridad del Paciente en los Servicios de Enfermera. Es un
Comit que de manera colegiada analiza los problemas y avances en relacin con la calidad percibida, la
calidad tcnica y la seguridad del paciente en los Servicios de Enfermera y est integrado por personal de la
Subdireccin de Enfermera.
8.12 Supervisin: Actividad que permite detectar problemas, plantear acciones correctivas y evaluar el efecto
de las mismas en beneficio del usuario. Se considera como una herramienta de gestin utilizada para avanzar
hacia la calidad de los servicios de salud en forma ordenada y sistemtica.
Nmero de Revisin
No aplica
No aplica

No aplica

10.2 Instructivo para la recoleccin de datos MISP 5 reducir el riesgo de infecciones asociadas a la atencin
mdica: Apego a la higiene de manos (MISP5/AHM/SCOCASEPSE/13).
10.3 Formato para la recoleccin de datos MISP 5 reducir el riesgo de infecciones asociadas a la atencin
mdica: Apego a la higiene de manos (MISP5/AHM/SCOCASEPSE/13).
TCNICA DE HIGIENE DE MANOS CON AGUA Y JABN.
Rev. 0
Hoja:10 de 18
Rev. 0
Hoja:11 de 18
CONCEPTO.
Reducir el riesgo de infecciones asociadas con la atencin mdica, con base en las recomendaciones emitidas
por la Organizacin Mundial de la Salud y el Centro para el Control y la Prevencin de Enfermedades (CDC de
Atlanta), con la finalidad de cumplir con el objetivo 5, de las Metas Internacionales para la Seguridad del
Paciente Reducir el riesgo de infecciones asociadas al cuidado de la salud asociadas con la atencin medica
y el Captulo Prevencin y Control de Infecciones (PCI) con sus elementos medibles especficos.
POLTICAS Y/O NORMAS.
Es responsabilidadd de todos los prestadores de atencin mdica cumplir con el Estndar PCI 9, en sus
elementos medibles:
1. El establecimiento identifica las reas en las que es preciso lavarse y desinfectarse las manos, o
aplicar procedimientos de desinfeccin de superficies.
2. Los procedimientos de lavado y desinfeccin de manos se emplean correctamente en dichas
reas y se evala su cumplimiento.
3. El establecimiento adopta lineamientos para la hgiene de las manos de una fuente de autoridad.
Es responsabilidad del Delegado Administrativo verificar que en el servicio exista, (permanentemente) jabn
liquido y papel para secado de manos.
El Jefe Mdico del Servicio, Jefe de Enfermera y Delegado Administrativo son responsables de conocer,
difundir y supervisar la tcnica de higiene de manos en el personal a su cargo.
El prestador de atencin mdica es responsable de:
1.
2.
3.
4.
x

Mantener las uas cortas y sin esmalte (categora II).
Evitar usar agua caliente, ya que el riesgo de dermatitis es mayor (categora IB)
Evitar tocar el lavabo o tarja con el uniforme.
Realizar el procedimiento durante 40 a 60 segundos.
Es responsabilidad del prestador de la atencin mdica ejecutar los 5 momentos que marca la Campaa
Institucional Una atencin ms limpia es una atencin ms segura de la siguiente manera:
x Antes y despus del contacto directo con pacientes (categora IB).

x Despus de entrar en contacto con lquidos o excreciones corporales, mucosas, piel no intacta o
vendajes de heridas (categora IA) as como, al manipular un dispositivo, an cuando se utilicen
guantes. (categora IB)
x Al preparar y ministrar medicacin o soluciones parenterales (categora IB).
x Despus del contacto con objetos en el entorno del paciente.
x
EQUIPO Y MATERIAL
Jabn lquido (de preferencia).
Toalla de papel para secado de manos (en dispensador).
Rev. 0
Hoja:12 de 18
DESCRIPCIN DE LA TCNICA
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
Preparar con anticipacin la toalla de papel para el secado.

Abrir el grifo y mojar las manos.
Depositar en la palma de la mano una cantidad de jabn suficiente para cubrir todas las
superficies de las manos.
Frotar:
La palma de la mano derecha contra el dorso de la mano izquierda entrelazando los dedos, y
viceversa.
Las palmas de las manos entre s, con los dedos entrelazados.
El dorso de los dedos de una mano con la palma de la mano opuesta, agarrndose los dedos, con
un movimiento de rotacin el pulgar izquierdo atrapndolo con la palma de la mano derecha, y
viceversa.
La punta de los dedos de la mano derecha contra la palma de la mano izquierda, haciendo un
movimiento de rotacin, y viceversa.
Enjuagar las manos con agua.
Secar con papel para secado de manos.
Cerrar el grifo con la toalla de papel.
Rev. 0
Hoja:13 de 18
Sistema CDC/HICPAC de clasificacin de recomendaciones adaptada para las directrices de la OMS sobre
higiene de manos.
Categora
Recomendaciones
Categora IA
Categora IB
Categora IC
Categora II
Se aconseja vivamente su aplicacin y estn slidamente respaldadas por

estudios experimentales, clnicos o epidemiolgicos bien diseados.
Se aconseja vivamente su aplicacin y estn respaldadas por algunos estudios
experimentales, clnicos o epidemiolgicos, as como por slidos fundamentos
tericos.
Debe aplicarse porque lo exigen reglamentos o normas federales o de los
estados.
Se propone su aplicacin y est respaldada por estudios clnicos o
epidemiolgicos indicativos, fundamentos tericos o el consenso de un grupo de
expertos.
Rev. 0
DEL SERVICIO DE GASTROENTEROLOGA
27. Procedimiento para evaluar la higiene de manos con agua y jabn en el prestador de atencin mdica.
Hoja: 14 de 18
10.2 Instructivo para la recoleccin de datos MISP 5 reducir el riesgo de infecciones asociadas a la atencin mdica: Apego a la higiene
de manos (MISP5/AHM/SCOCASEPSE/13).
Medicin:__________________________
_________________________
Servicio/rea:
4. Cumple con las
polticas institucionales?
5. Despus del contacto con objetos del

entorno del paciente
4. Despus del contacto con el paciente
3. Despus del contacto con lquidos o

secreciones corporales
2. Antes de una tarea antisptica o

manipular un dispositivo invasivo a
pesar del uso de guantes
1.Antes del contacto

directo con el paciente.
Clave de personal
1. Observe y marque con D

el momento a evaluar:
2.
Realiza
la higiene
de
manos?
3.
Cul tcnica emplea?
si
AGUA
Y
JAB
N
no
SOL.
ALCOHO
L
4.1Mantiene
uas
naturales,
cortas y sin
esmalte
si
no
5. Observe la tcnica empleada y marque

las reas que abarca durante la higiene de manos
4.2
Se
retira
5.1 Palma
anillos,
de mano
reloj
y
derecha
pulseras
e izq.
de manos
y brazos
5.2
3
Dorso de
Superficies
mano
interdigitale
derecha e
s
izq.
si
si
no
si
no
no
si
no
5.4 Dorso
de
los
dedos de
mano der.
e izq.
si
no
5.5 Pulgar
der.e izq.
si
no
5.6 Punta
de
los
dedos de
mano
derecha e
izq.
si
Clave: 1. Mdico, 2. Persona de Enfermera, 3. Laboratorista, 4. Radilogo, 5. Inhaloterapista, 6. Servicios de alimentacin, 7. Camillero, 8. Estudiante, 9. Personal de intendencia, 10. Otros
no
6. Prepara, seca
manos y cierra grifo
con papel
desechable?
si
no
NA
Rev. 0
Nombre del Supervisor: _________________________

Nmero
de caso
Observacin
Hoja:15 de 7
_______________________________
__________________________________
Accin de mejora
Nombre y Firma
del evaluador
15. Procedimiento para Evaluar la Higiene de Manos con Solucin
Alcoholada en el Prestador de Atencin Mdica.
Rev. 0
Hoja:16 de 18
10.3 Formato para la recoleccin de datos MISP 5 reducir el riesgo de infecciones asociadas a la
atencin mdica: Apego a la higiene de manos (MISP5/AHM/SCOCASEPSE/13).
Rev. 0
Hoja:17 de 18
Rev. 0
Hoja:18 de 18
Sistema CDC/HICPAC de clasificacin de recomendaciones adaptadas para las directrices de la OMS sobre
higiene de manos.
Categora
Categora IA
Recomendaciones
Se aconseja vivamente su aplicacin y estn slidamente respaldadas por
estudios experimentales, clnicos o epidemiolgicos bien diseados.
Categora IB

tericos.
Debe aplicarse porque lo exigen reglamentos o normas federales o de los
estados.
Categora IC
Categora II
Se propone su aplicacin y est respaldada por estudios clnicos o

epidemiolgicos indicativos, fundamentos tericos o el consenso de un grupo de
expertos.
Rev. 0
Hoja:1 de 12
18. PROCEDIMIENTO PARA EVALUAR LA HIGIENE DE MANOS CON SOLUCIN ALCOHOLADA EN EL

PRESTADOR DE ATENCIN MDICA.
Rev. 0
Hoja:2 de 12
1. PROPSITO
1.1 Evaluar al prestador de la atencin mdica que realiza la higiene de manos con agua y jabn, con base en
las recomendaciones emitidas por la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) y el Centro para el Control y la
Prevencin de Enfermedades (CDC de Atlanta) a fin de cumplir con la Meta Internacional de Seguridad del
Paciente 5: Reducir el riesgo de infecciones asociadas al cuidado de la salud asociadas con la atencin
mdica y el Captulo Prevencin y Control de Infecciones (PCI) con sus elementos medibles especficos.
2. ALCANCE
2.1 A nivel interno: La Direccin General; norma, conduce y evala la ejecucin de programas que se realizan
en el Hospital, en las reas Mdicas, Quirrgicas, de Apoyo al Diagnstico y Tratamiento; el Departamento de
Gestin del Cuidado en Enfermera evala y supervisa el cumplimiento al indicador institucional MISP 5
Reducir el riesgo de infecciones asociadas con la atencin mdica: Apego a la higiene de manos; el
SCOCASEPSE es responsable de la metodologa y emisin de resultados.
3.1 El indicador institucional MISP 5 Reducir el riesgo de infecciones asociadas con la atencin mdica: Apego
a la higiene de manos, ser la base metodolgica para la aplicacin de este procedimiento.
3.2 Se considerar personal sujeto a evaluacin, todo prestador de atencin mdica en atencin directa
(clnico) al paciente: enfermera, mdico, laboratorista, nutrilogo, radilogo, inhaloterapia, entre otros. Y en
atencin indirecta (no clnico): camillero, intendencia, afanador, administrativos, servicios de alimentacin,
entre otros, adscrito a todos los servicios en que aplica este procedimiento.
3.3 Jefe de Servicio, Jefe de Enfermera y Delegado Administrativo son responsable de:
x
x
x
x
x
x
Conocer y difundir la tcnica de higiene de manos con solucin alcoholada entre el personal a su cargo.
Programar de forma semestral capacitacin para todo el personal adscrito al servicio y documentar la
misma.
Supervisar el abastecimiento de insumos para la realizacin de la tcnica de higiene de manos con
solucin alcoholada.
Informar al personal a su cargo los resultados e implementar acciones de mejora en cada medicin.
Supervisar que los prestadores de atencin mdica den cumplimiento a las polticas del procedimiento.
Difundir los logros y avances en la adhesin a la tcnica para la higiene de manos con solucin
alcoholada.

x
x
x
x
x
x
Apegarse a las estrategias que derivan de la Campaa Sectorial Una atencin limpia es una atencin
ms segura.
Mantener uas cortas y sin esmalte (categora II).
Realizar el procedimiento con solucin alcoholada durante 20 a 30 segundos.
Conocer y aplicar la tcnica de higiene de manos con solucin alcoholada (ver anexo 1).
Ejecutar los 5 momentos que marca la campaa Institucional Una atencin limpia es una atencin ms
segura de la siguiente manera:
1. Antes del contacto directo con el paciente.
2. Antes de una tarea antisptica o manipular un dispositivo invasivo a pesar del uso de guantes.
3. Despus del contacto con lquidos o secreciones corporales.
4. Despus del contacto con el paciente.
5. Despus del contacto con objetos del entorno del paciente.
Rev. 0
Hoja:3 de 12
NOTA: Es preciso mencionar que en los momentos 2 y 3 lo ideal es que se realice la higiene de manos
con agua y jabn.
3.5 El Subcomit de Calidad y Seguridad del Paciente en los Servicios de Enfermera (SCOCASEPSE) es
responsable de:
x
x
x
x
x
Dar a conocer la metodologa para la medicin del indicador.

Preparar los instrumentos de recoleccin de datos.
Elaborar informes de resultados
Dar continuidad a las actividades del Ciclo de Gestin de Calidad.
Evaluar el impacto de las intervenciones.
3.6 Es responsabilidad del personal evaluador:

x
x
x
x
Conocer la tcnica de higiene de manos con solucin alcoholada.

Conocer la metodologa del indicador MISP 5 Reducir el riesgo de infecciones asociadas con la atencin
mdica: Apego a la higiene de manos.
Seguir las instrucciones de llenado del instrumento de medicin.
Garantizar la confidencialidad de la informacin de acuerdo con el artculo 39 de la Ley Federal de
Informacin Estadstica y Geogrfica.
Rev. 0
Hoja:4 de 12

No.
Responsable
Documento o anexo
Act.
SCOCASEPSE
1
Realiza calendarizacin anual para evaluar de forma x
Formato de
cuatrimestral el indicador MISP 5 reducir el riesgo de
recoleccin
infecciones asociadas a la atencin mdica: Apego a la x
Oficio
higiene de manos.
2
Jefe de Servicio
SCOCASEPSE
Jefe del
Departamento de
Gestin del Cuidado
en Enfermera
Supervisor de
Enfermera
Prestador de
Atencin Mdica
Supervisor de
Enfermera
Jefe del
Departamento de
Gestin del Cuidado
en Enfermera
8
9
Solicita por oficio al Jefe de Servicio, la plantilla del

personal adscrito al servicio.
Entrega por oficio al SCOCASEPSE la plantilla de x
Oficio
personal adscrito al Servicio.
Recibe plantilla e Integra carpetas por servicio con el x
Formato de
Formato de recoleccin de datos MISP 5 reducir el
recoleccin
riesgo de infecciones asociadas a la atencin mdica:
Apego a la higiene de manos e instructivo de llenado,
para evaluacin y entrega por oficio al DGCE.
Recibe carpetas y entrega al Supervisor de Enfermera
para que realice la evaluacin.
Evala al prestador de atencin mdica que al

momento de la evaluacin realice procedimientos que
involucra alguno de los cinco momentos para la higiene
de manos.
Realiza higiene de manos con solucin alcoholada:
g) Deposita en la palma de la mano una cantidad de
solucin alcoholada suficiente para cubrir todas las
superficies de las manos.
h) Frota:
La palma de la mano derecha contra el dorso

de la mano izquierda entrelazando los dedos, y
viceversa.
Las palmas de las manos entre s, con los

dedos entrelazados.
El dorso de los dedos de una mano con la

palma de la mano opuesta, agarrndose los
dedos, con un movimiento de rotacin el pulgar
izquierdo atrapndolo con la palma de la mano
derecha, y viceversa.
La punta de los dedos de la mano derecha

contra la palma de la mano izquierda, haciendo un
movimiento de rotacin, y viceversa.
Contine frotando hasta que evapore el

producto y sus manos se encuentren secas.
Recibe
y
entrega
carpetas
requisitadas
al
Departamento de Gestin del Cuidado en Enfermera.
Recibe carpetas y entrega al SCOCASEPSE.
Formato de
recoleccin
Tcnica de
higiene
Formato de
recoleccin
x
Formato de
recoleccin
Responsable
SCOCASEPSE
Rev. 0
Hoja:5 de 12
No.
Documento o anexo
Act.
10 Recibe carpetas y revisa que se encuentren x
Formato de
requisitadas correctamente y que se haya cumplido con
recoleccin
la muestra solicitada.
x
Informe
Estn requisitadas correctamente y cumplen con el
nmero de casos?
11
No: Se devuelven al DGCE y regresa a la actividad 5.
12
Si: Elabora informe de resultados de acuerdo con la

recoleccin de datos y enva a Subdireccin de
Enfermera.
Emite informe de resultados generales y por servicio, y x
entrega a la Direccin General Adjunta Mdica y al
Jefe de Servicio, Jefe de Enfermeras y Delegado
Administrativo.
Recibe informe de resultados generales.
x
Subdirectora de
Enfermera
13
Director General
Adjunto Mdico
Jefe de Servicio,
Jefe de Enfermeras,
y Delegado
Administrativo
14
15
Reciben informe de resultados, difunden e implementan x

acciones de mejora entre el personal a su cargo.
TERMINA
Informe
Informe
Informe
Rev. 0
Hoja:6 de 12
SCOCASEPSE
JEFE DE SERVICIO
JEFE DEL
DEPARTAMENTO DE
GESTIN DEL CUIDADO
EN ENFERMERA
SUPERVISOR DE
ENFERMERA
MDICA
INICIO
1
REALIZA
CALENDARIZACIN ANUAL
FORMATO DE
RECOLECCIN
2
SOLICITA
PLANTILLA DE
PERSONAL
OFICIO
3
ENTREGA
PLANTILLA DE
PERSONAL
OFICIO
4
RECIBE
PLANTILLA E
INTEGRA
CARPETAS
FORMATO DE
RECOLECCIN
5
RECIBE
CARPETAS Y
ENTREGA AL
SUPERVISOR DE
ENFERMERA
6
EVALA AL
PRESTADOR DE
ATENCIN
MDICA
FORMATO DE
RECOLECCIN
7
REALIZA
HIGIENE DE
MANOS DE
ACUERDO A
TCNICA
TCNICA DE
HIGIENE
8
RECIBE Y
ENTREGA
CARPETAS
FORMATO DE
RECOLECCIN
9
RECIBE
CARPETAS Y
ENTREGA A
SCOCASEPSE
FORMATO DE
RECOLECCIN
10
RECIBE
CARPETAS Y
REVISA ESTEN
BIEN
REQUISITADAS
FORMATO DE
RECOLECCIN
INFORME
BIEN
REQUISIT.?
SI
1/2
NO
11
DEVUELVE
CARPETA
SUBDIRECTORA DE
ENFERMERA
DIRECTOR GENERAL
ADJUNTO MDICO
JEFE DE SERVICIO,
JEFE DE ENFERMERAS
Y DELEGADO
ADMINISTRATIVO
Rev. 0
SCOCASEPSE
JEFE DE SERVICIO
JEFE DEL
DEPARTAMENTO DE
GESTIN DEL CUIDADO
EN ENFERMERA
SUPERVISOR DE
ENFERMERA
MDICA
Hoja:7 de 12
SUBDIRECTORA DE
ENFERMERA
DIRECTOR GENERAL
ADJUNTO MDICO
JEFE DE SERVICIO,
JEFE DE ENFERMERAS
Y DELEGADO
ADMINISTRATIVO
1
12
ELABORA
INFORME DE
RESULTADOS
INFORME
13
EMITE INFORME
DE RESULTADOS
POR SERVICIO
INFORME
14
RECIBE
INFORME DE
RESULTADOS
INFORME
15
DIFUNDE E
IMPLEMENTA
ACCIONES DE
MEJORA
INFORME
TERMINA
Rev. 0
Documentos
6.3 Norma Oficial Mexicana NOM-045-SSA2-2005. Para la vigilancia
epidemiolgica, prevencin, y control de las infecciones nosocomiales.
Hoja:8 de 12

No aplica
No aplica
6.4 Tcnica de higiene de manos con solucin alcoholada.
No aplica
No aplica
7. REGISTROS
Registros
Tiempo de
conservacin
Responsable de
conservarlo
Cdigo de registro
o identificacin
nica
7.1 Formato de recoleccin de datos

MISP 5 reducir el riesgo de infecciones
asociadas a la atencin mdica: Apego a
la higiene de manos.
5 aos
SCOCASEPSE
No aplica

8.1 Campaa Sectorial Esta en tus manos: Consisten en difundir las tcnicas de higiene de manos, como
son: lavado con agua y jabn, y la desinfeccin de manos con soluciones alcoholadas (u otro antisptico)
durante los 5 momentos esenciales de los procesos de atencin a la salud.
8.2 Cinco momentos: Estrategia que indica los momentos para realizar la correcta higiene de manos y
prevenir infecciones nosocomiales (antes del contacto con el paciente, antes de realizar tarea asptica,
despus del riesgo de exposicin a lquidos corporales, despus del contacto con el paciente, despus del
contacto con el entorno del paciente).
8.3 Difusin: Proceso de propagar o divulgar conocimientos, noticias, informacin, etc.
8.4 Fluidos corporales: Sangre; excreciones (por ejemplo, orina, heces, vmitos); meconio; secreciones tales
como saliva, lgrimas, esperma, calostro, leche, secreciones mucosas, cerumen, vrnix; exudados y
trasudados como, por ejemplo, fluido linftico, pleural, lquido cefalorraqudeo, fluido asctico, fluido articular,
pus (excepto sudor); muestras orgnicas de tejidos, clulas, rganos, mdula sea, placenta.
8.5 Higiene de las manos: Trmino genrico que se refiere a cualquier medida adoptada para la limpieza de
manos.
8.6 Indicador: Una medida utilizada para determinar, en el tiempo, el desempeo de funciones, procesos y
resultados de una organizacin.
8.7 Infeccin asociada con la atencin de la salud (IAAS): Infecciones que el paciente adquiere mientras
recibe tratamiento para alguna condicin mdica o quirrgica y en quien la infeccin no se haba manifestado
ni estaba en perodo de incubacin en el momento del ingreso a la institucin.
8.8 Infeccin nosocomial: El proceso infecciosos que se presenta despus de 48 hrs del ingreso del
paciente al hospital o despus de transcurridas 48 a 72 hrs. del egreso hospitalario y que no se encontraba
presente o en perodo de incubacin al momento del ingreso y requiere de comprobacin de laboratorio.
Rev. 0
Hoja:9 de 12
8.9 Mejora Continua: Resultado de un conjunto de acciones sistematizadas encaminadas a resolver

problemas identificados, que impiden el cumplimiento de requisitos de calidad para la satisfaccin de los
clientes y usuarios.
o indirecta al paciente. Es personal clnico: enfermera, mdico, laboratorista, nutrilogo, radilogo,
inhaloterapia, entre otros. Es personal no clnico: camillero, intendencia, afanador, administrativos, servicios de
8.11 SCOCASEPSE: Subcomit de Calidad y Seguridad del Paciente en los Servicios de Enfermera. Es un
Comit que de manera colegiada analiza los problemas y avances en relacin con la calidad percibida, la
calidad tcnica y la seguridad del paciente en los Servicios de Enfermera y est integrado por personal de la
Subdireccin de Enfermera.
8.12 Supervisin: Actividad que permite detectar problemas, plantear acciones correctivas y evaluar el efecto
de las mismas en beneficio del usuario. Se considera como una herramienta de gestin utilizada para avanzar
hacia la calidad de los servicios de salud en forma ordenada y sistemtica.

Nmero de Revisin
No aplica
No aplica

No aplica

10.1 Tcnica de higiene de manos con solucin alcoholada
10.2 Instructivo para la recoleccin de datos MISP 5 reducir el riesgo de infecciones asociadas a la atencin
mdica: Apego a la higiene de manos (MISP5/AHM/SCOCASEPSE/13) *
10.3 Formato para la recoleccin de datos MISP 5 reducir el riesgo de infecciones asociadas a la atencin
mdica: Apego a la higiene de manos (MISP5/AHM/SCOCASEPSE/13) *
* Ver anexos del procedimiento 15.
10.1 Tcnica de higiene de manos con solucin alcoholada.
TCNICA DE HIGIENE DE MANOS, CON SOLUCIONES ALCOHOLADAS.
Rev. 0
Hoja:10 de 12
Rev. 0
Hoja:11 de 12
CONCEPTO
Reducir el riesgo de infecciones asociadas con la atencin mdica, mediante el uso de soluciones
alcoholadas, con base en las recomendaciones emitidas por la Organizacin Mundial de la Salud y el Centro
para el Control y la Prevencin de Enfermedades (CDC de Atlanta), con la finalidad de cumplir con el objetivo
5, de las Metas Internacionales para la Seguridad del Paciente Reducir el riesgo de infecciones asociadas al
cuidado de la salud asociadas con la atencin medica y el Captulo Prevencin y Control de Infecciones (PCI)
con sus elementos medibles especficos.
POLTICAS Y/O NORMAS.

Es responsabilidadd de todos los prestadores de atencin mdica cumplir con el Estndar PCI 9, en sus
elementos medibles:
3. El establecimiento identifica las reas en las que es preciso lavarse y desinfectarse las manos, o aplicar
procedimientos de desinfeccin de superficies.
4. Los procedimientos de lavado y desinfeccin de manos se emplean correctamente en dichas reas y se
evala su cumplimiento.
5. El establecimiento adopta lineamientos para la hgiene de las manos de una fuente de autoridad.
Es responsabilidad del Delegado Administrativo verificar que en el servicio exista, (permanentemente) solucin
alcoholada en dispensador.
El Jefe Mdico del Servicio, Jefe de Enfermera y Delegado Administrativo son responsables de conocer,
difundir y supervisar la tcnica de higiene de manos en el personal a su cargo.
El prestador de atencin mdica es responsable de:
Mantener las uas cortas y sin esmalte (categora II).
Aplicarse solucin alcoholada, siempre y cuando las manos se encuentren limpias y sin contaminacin de
sangre o lquidos corporales.
El uso de guantes no sustituye la limpieza de las manos por friccin o lavado (categora IB)
Aplicar el alcohol durante 20 a 30 segundos antes y despus de los siguientes casos:

Al realizar procedimientos donde no se observa contaminacin con sangre o lquidos corporales.
Antes y despus del contacto directo con pacientes (categora IB).
Despus de estar en contacto con objetos inanimados, incluso equipo mdico (categora IB).
EQUIPO Y MATERIAL
Solucin alcoholada (alcohol etlico o isoproplico con una concentracin mayor al 60%)
Dispensador para solucin alcoholada.
Rev. 0
Hoja:12 de 12
DESCRIPCIN DE LA TCNICA
1. Depositar en la palma de la mano seca la cantidad de producto suficiente para cubrir toda la superficie a
tratar.
2. Frotar:
La palma de la mano derecha contra el dorso de la mano izquierda entrelazando los dedos, y viceversa.
Las palmas de las manos entre s, con los dedos entrelazados.
El dorso de los dedos de una mano con la palma opuesta, agarrndose los dedos,
con un movimiento de rotacin el pulgar izquierdo atrapndolo con la palma de la mano derecha y viceversa.
La punta de los dedos de la mano derecha contra la palma de la mano izquierda, haciendo un movimiento de
rotacin, y viceversa.
Contine frotando hasta que se evapore el producto y sus manos se encuentren secas.
Sistema CDC/HICPAC de clasificacin de recomendaciones adaptada para las directrices de la OMS sobre
higiene de manos.
Categora
Recomendaciones
Categora IA
Se aconseja vivamente su aplicacin y estn slidamente respaldadas por estudios

experimentales, clnicos o epidemiolgicos bien diseados.
Categora IB

tericos.
Categora IC
Debe aplicarse porque lo exigen reglamentos o normas federales o de los estados.
Categora II
Se propone su aplicacin y est respaldada por estudios clnicos o epidemiolgicos

indicativos, fundamentos tericos o el consenso de un grupo de expertos.
19. Procedimiento para Prevenir Errores por Ordenes Verbales o
Telefnicas
Rev. 0
Hoja: 1de 13
19. PROCEDIMIENTO PARA PREVENIR ERRORES POR RDENES VERBALES O TELEFNICAS.
Telefnicas
Rev. 0
Hoja: 2de 13
1. PROPSITO
1.1 Describir las actividades que se realizan para prevenir errores por rdenes verbales y telefnicas, en
situaciones de urgencias mdicas as como cumplir con la Meta Internacional de Seguridad del Paciente
Nmero 2: Mejorar la comunicacin efectiva.
2. ALCANCE
2.1 A nivel interno este procedimiento aplica en las reas de atencin mdica: Hospitalizacin, Consulta
Externa y Servicios de Apoyo al Diagnstico y Tratamiento.
3.1 Para fines de este procedimiento comunicacin efectiva es la informacin oportuna, precisa, completa,
inequvoca y comprendida por quien la recibe (receptor) y el prestador de atencin mdica que la emite
(emisor).
3.2 El mdico responsable de la atencin del paciente queda facultado para dar indicaciones mdicas verbales
o por va telefnica, nicamente en situaciones de urgencia (todo problema mdico-quirrgico agudo, que
ponga en peligro la vida, un rgano o una funcin y requiera atencin inmediata).
3.3 Es responsabilidad del mdico ratificar en la hoja de indicaciones mdicas, la orden emitida de manera
verbal o va telefnica, anotando nombre completo y firma, antes del trmino de turno o mximo en el
siguiente.
3.4 nicamente en situaciones de urgencia, el personal de laboratorios o radiologa y diagnstico por imagen,
queda facultado para dar resultados de manera verbal sobre procedimientos que efecte (principalmente en el
servicio de Urgencias, Unidad de Cuidados Intensivos o Quirfano).
3.5 Es responsabilidad del personal de laboratorios o radiologa y diagnstico por imagen, emitir por escrito
antes del trmino de turno o mximo en el siguiente, en los formatos establecidos por la Institucin, los
resultados que haya emitido verbalmente.
3.6 En caso de evento adverso, el prestador de atencin mdica ser el responsable de realizar el reporte y
enviarlo a la Unidad de Calidad y Seguridad en la Atencin Mdica, conforme al procedimiento establecido
para este fin.
3.7 Es responsabilidad del prestador de atencin mdica clnico, as como del personal en formacin:
x
x
x
x
Cumplir con el procedimiento para mejorar la comunicacin efectiva, con la finalidad de garantizar la
precisin de las indicaciones verbales y telefnicas.
Confirmar los datos identificatorios del paciente: nombre completo y Nmero de Expediente Clnico nico
(ECU).
Realizar el proceso Escuchar -EscribirLeer-Confirmar para indicaciones y resultados de laboratorio y
gabinete dados de manera verbal y / o telefnica.
Confirmar al receptor que la informacin es exacta con las palabras: S, ES CORRECTO.
3.8 Apegarse a los estndares y sus Elementos Medibles (EM) del captulo Servicios Auxiliares y de
Diagnstico (SAD):
x
SAD.1.3.1: Los resultados de los anlisis de los Servicios de Laboratorio se informan por escrito o de
manera verbal correctamente.
Telefnicas
x
x
x
Rev. 0
Hoja: 3de 13
SAD 1.3.1 EM 2: Cuando los resultados de laboratorio se informan de manera verbal o telefnica, se
realiza el proceso de escribir, leer y confirmar.
SAD.2.4.1 Los resultados de radiologa y diagnstico por imagen se informan por escrito o de manera
verbal correctamente.
SAD.2.4.1 EM 2. Cuando los resultados se informan de manera verbal o telefnica, se realiza el proceso
de escribir, leer y confirmar.
3.9 Apegarse a los estndares y elementos medibles (EM) del captulo Manejo y Uso de Medicamentos
(MMU):
x
x
x
x
MMU 4 Hay polticas y procedimientos, basadas en buenas prcticas y en la normatividad

correspondiente, que guan la prescripcin y transcripcin de medicamentos.
MMU 4 EM 1: Las polticas y procedimientos guan la prescripcin de medicamentos en el
establecimiento.
MMU 4.4 Los medicamentos prescritos y administrados se documentan en el expediente clnico del
paciente.
MMU 4.4 EM 1: Se registran los medicamentos prescritos a cada paciente.
3.10 Apegarse a los estndares y elementos medibles (EM) del captulo Atencin de Pacientes (COP):
x
x
x
x
x
COP.2.2 Los profesionales que participan en la atencin del paciente registran las rdenes, indicaciones,
sugerencias y recomendaciones en los formatos correspondientes que se integran al expediente clnico,
en un lugar uniforme.
COP.2.2 EM 1: Las rdenes o indicaciones cumplen la poltica del establecimiento.
COP.2.2 EM 3: Slo emiten rdenes o indicaciones quienes estn autorizados para hacerlo.
COP.2.3 EM 1: Los procedimientos realizados se anotan en el expediente clnico del paciente.
COP.2.3 EM 2: Los resultados de los procedimientos realizados se anotan en el expediente clnico del
paciente.
Telefnicas
Rev. 0
Hoja: 4de 13

No.
Responsable
Documento o anexo
Act.
Prestador de atencin 1
Emite al receptor, con voz clara y audible, la
mdica clnico
indicacin mdica o resultado del anlisis clnico
(EMISOR)
precisando los datos identificatorios del paciente:
nombre completo y Nmero de Expediente Clnico
nico.
Prestador de atencin 2
Escucha indicacin mdica o informacin de x
Hoja de
mdica clnico
resultados del paciente y escribe
en hoja de
indicaciones mdicas.
(RECEPTOR)
indicaciones mdicas, precisando: fecha, hora y
nombre del emisor.
3
Lee al emisor, con voz clara y audible, la indicacin

mdica o informacin de resultado.
Confirma con el receptor que la informacin es

correcta.
Es correcta la informacin?
No: Solicita aclaracin y regresa a la actividad 3
6
7
Si: Confirma con las palabras S, es correcto.

Ejecuta indicacin mdica recibida (de manera
verbal o va telefnica).
Prestador de atencin
mdica clnico
(EMISOR)
Ratifica la orden emitida de manera verbal o va x

Hoja de
telefnica, anotando en la hoja de indicaciones
mdicas y complementa con su nombre completo y
firma, despes del evento y antes del trmino de
turno o mximo en el siguiente.
mdica clnico
(RECEPTOR)
Anota en la hoja de indicaciones mdicas los x

Hoja de
resultados de anlisis clnicos o prescripcin de
medicamentos.
x
Registros clnicos
de Enfermera.
Anota en los registros clnicos de enfermera los
medicamentos ministrados al paciente durante el
evento y emitidos de manera verbal o telefnica.
mdica clnico
(EMISOR)
mdica clnico
(RECEPTOR)
10
TERMINA
Rev. 0

Telefnicas
Hoja: 5de 13
PRESTADOR DE ATENCIN MDICA CLNICO
(EMISOR)

(RECEPTOR)
INICIO
EMITE, VERBAL O
VA TELEFNICA LA
INDICACIN
MDICA O
RESULTADO
2
RECIBE LA
INDICACIN
MDICA O
RESULTADO
HOJA DE INDICACIONES
MDICAS
VERIFICA LA
INDICACIN
MDICA O
RESULTADO
MDICAS
CONFIRMA LA
INDICACIN
MDICA O
RESULTADO
5
INFORMACIN
CORRECTA?
NO
SOLICITA
ACLARACIN
SI
6
A
CONFIRMA CON
LAS PALABRAS
"SI ES CORRECTO"
7
EJECUTA
INDICACIN
MDICA
RATIFICA LA
INDICACIN
MDICA Y
REGISTRA EN HOJA
DE IND. MDICAS
1/2
Rev. 0

Telefnicas

(EMISOR)
Hoja: 6de 13

(RECEPTOR)
ANOTA LOS
RESULTADOS DE
ANLISIS CLNICOS
O PRESCRIPCIN
MDICAS
10
ANOTA LOS
MDICAMENTOS
MINISTRADOS AL
PACIENTE
REGISTROS CLNICOS DE
ENFERMERA
TERMINA
Telefnicas
Documentos
General. Comisin para la Certificacin de Establecimientos de Atencin
Mdica.
Certificacin de Establecimientos de Atencin Mdica.
6.4 Norma Oficial Mexicana NOM-004-SSA3-2012 Del expediente clnico.
Rev. 0
Hoja: 7de 13

No aplica
No aplica
No aplica
No aplica
7. REGISTROS
Registros
Tiempo de
conservacin
Responsable de
conservarlo
Cdigo de registro o
identificacin nica
5 aos
Archivo clnico
No aplica
5 aos
Archivo clnico
No aplica
7.1 Hoja de indicaciones

mdicas.
7.2 Expediente Clnico
nico.

8.1 Atencin mdica.- Conjunto de servicios que se proporcionan al individuo, con el fin de promover, proteger
y restaurar su salud.
8.2 Comunicacin efectiva.- es la informacin oportuna, precisa, completa, inequvoca y comprendida por
quien la recibe (receptor) y el prestador de atencin mdica que la emite (emisor).
8.3 Emisor.- Persona que emite un mensaje en un acto de comunicacin.
8.4 Evento adverso.- Incidente desfavorable, percance teraputico, lesin iatrognica u otros sucesos
desfavorables que ocurren directamente asociados con la prestacin de atencin.
8.5 Expediente clnico.- Conjunto nico de informacin y datos personales de un paciente, que se integra
dentro de todo tipo de establecimiento de atencin mdica, ya sea pblico, social o privado, el cual, consta de
documentos escritos, grficos, imagenolgicos, electrnicos, magnticos, electromagnticos, pticos, magnetopticos y de cualquier otra ndole, en los cuales, el personal de salud (mdicos y otros profesionales de la
salud) deber hacer los registros, anotaciones, como por ejemplo hallazgos de las evaluaciones, detalles del
tratamiento, notas sobre la evolucin y resumen del alta, en su caso, constancias y certificaciones
correspondientes a su intervencin en la atencin mdica del paciente, con apego a las disposiciones jurdicas
aplicables.
8.6 Identificacin del paciente.- Es un proceso que permite tener la certeza de la identidad de la persona
durante el proceso de atencin.
8.7 Identificador institucional.- Dato informativo (nombre completo y Expediente Clnico nico) que permite
confirmar la identidad de una persona.
8.8 Paciente.- persona que recibe atencin, tratamiento y servicios. Para los estndares, el paciente y la familia
son considerados una sola unidad de atencin.
Telefnicas
Rev. 0
Hoja: 8de 13
8.9 Personal de Servicios Auxiliares de Diagnstico y Tratamiento.- Son los profesionales, tcnicos y
auxiliares que trabajan en los servicios de apoyo a la atencin mdica, como: Laboratorios de anlisis
clnicos, radiologa, anatoma patolgica, electrografa, endoscopa, radioterapia e istopos radiactivos,
medicina fsica, fisioterapia y rehabilitacin.
8.10 Prestador de atencin mdica clnico.- Personal de salud que proporciona atencin directa al
paciente: Es personal clnico: enfermera, mdico, laboratorista, radilogo.
8.11 Receptor.- En el proceso de comunicacin, se refiere a quin va dirigido el mensaje, el que recibe o
quien lo interpreta.
8.12 Seguridad del paciente.- Reduccin del riesgo de dao innecesario asociado a la atencin sanitaria
hasta un mnimo aceptable.
8.13 Urgencia.- Todo problema mdico-quirrgico agudo, que ponga en peligro la vida, un rgano o una
funcin y requiera atencin inmediata.
Nmero de Revisin
No aplica
No aplica

10.1 Hoja de indicaciones mdicas.
10.2 Formato de Registros Clnicos de Enfermera.

No aplica
Telefnicas
10.2 Hoja de indicaciones mdicas
Rev. 0
Hoja: 9de 13
Telefnicas
10.2 Formato de Registros Clnicos de Enfermera
Rev. 0
Hoja: 10de 13
Telefnicas
Rev. 0
Hoja: 11de 13
Telefnicas
Rev. 0
Hoja: 12de 13
Telefnicas
Rev. 0
Hoja: 13de 13
20. Procedimiento para Reducir el Riesgo de Dao por Causa de
Cadas en el Paciente Hospitalizado
Rev. 0
Hoja:1 de 10
20. PROCEDIMIENTO PARA REDUCIR EL RIESGO DE DAO POR CAUSA DE CADAS EN EL PACIENTE
HOSPITALIZADO
Rev. 0
Hoja:2 de 10
1. PROPSITO
1.1 Evaluar y minimizar el riesgo de cada en todos los pacientes a fin de cumplir con el propsito de la Meta
Internacional de Seguridad del Paciente, nmero 6 Reducir el riesgo de dao al paciente por causa de
cadas.
2. ALCANCE
2.1 A nivel interno: La Direccin General Adjunta Mdica planea, coordina y evala las actividades de atencin
a pacientes; la Direccin Mdica y la Direccin Quirrgica son responsables de la operacin de los servicios
de atencin a pacientes; la Subdireccin de Enfermera coordina las intervenciones relacionas al cuidado de
los pacientes; la Subdireccin de Conservacin y Mantenimiento es responsable de contribuir en la
conservacin y mantenimiento de los equipos, mobiliario, instalaciones e inmuebles en condiciones de
operacin continua, confiable y segura, para la oportuna prestacin de los servicios de salud.
3.1 Es responsabilidad de todo prestador de atencin mdica:
x Cumplir con la MISP. 6 Identificar y evaluar el riesgo de presentar una cada en todos los pacientes.
x Identificar los procesos y desperfectos en las instalaciones, equipo o mobiliario de la unidad, que
representen riesgo de cada para el paciente.
x Identificar factores de riesgo de cada en el paciente.
x Conocer el nivel de riesgo de cada del paciente antes de realizar algn procedimiento o tratamiento.
x Implementar medidas de seguridad para reducir el riesgo de cada del paciente.
3.2 Es responsabilidad del Jefe de Servicio, Jefe de Enfermera y Delegado Administrativo:
x Gestionar la disponibilidad de equipo y mobiliario para prevenir el riesgo de cada en el paciente
hospitalizado (barandales, bancos de altura, pasamanos, piso antiderrapante, entre otros).
x Gestionar con el rea correspondiente al mantenimiento preventivo y correctivo de las instalaciones,
equipo y mobiliario que represente riesgo de cada en el paciente hospitalizado.
x Conocer y supervisar los procesos que representen riesgo de cada al paciente hospitalizado.
x Conocer, difundir y supervisar entre el personal a su cargo, las medidas de seguridad tendientes a reducir
la probabilidad de cada en el paciente hospitalizado.
3.3 Es responsabilidad de la Coordinacin de Modelos de Atencin en Enfermera:
x Difundir entre el personal de Enfermera las escalas de valoracin vigentes, as como sus especificaciones
para cada tipo de paciente.
x Capacitar al personal en el registro de la valoracin del riesgo de cada.
3.4 Es responsabilidad del personal de Enfermera:
Rev. 0
Hoja:3 de 10
x Valorar el riesgo de cadas al ingreso del paciente, cambio de rea o servicio y/o al inicio de cada turno.
x Revalorar a todos los pacientes en:
Cambios en el estado de salud.

Alteraciones en el estado de conciencia y condicin fsica.
Ministracin de medicamentos como sedantes, hipoglucemiantes, antihipertensivos u otros que
influyen en la condicin del paciente.
Egreso del paciente.
x Registrar en el Formato de Registros Clnicos de Enfermera, el resultado obtenido en la valoracin.

x Registrar en el Formato de Registros Clnicos de Enfermera el resultado de la ltima revaloracin realizada
durante el turno, en caso de haber revalorado ms de dos.
x Colocar alerta visual: tarjeta en cabecera de la cama del paciente o etiqueta en brazalete, color rojo (alto
riesgo) o naranja (moderado riesgo) dependiendo del riesgo identificado.
x Proporcionar educacin al paciente y su familia con respecto a las medidas de seguridad para reducir el
riesgo de cada.
x Planificar, ejecutar y evaluar las intervenciones especficas para reducir el riesgo de cadas y registrar el
plan de cuidados de enfermera en el formato de Registros Clnicos de Enfermera.
3.5 El personal de enfermera responsable de realizar el procedimiento debe apegarse, en su mbito de
competencia, a lo siguiente:
x AOP.1.2 A cada paciente se le realiza una evaluacin inicial que ayuda a entender sus necesidades
especficas de atencin.
x FMS 4 La Direccin planifica e implementa un programa para proporcionar un entorno fsico seguro y
protegido.
Rev. 0
Hoja:4 de 10

No.
Responsable
Documento o anexo
Act.
Jefe de Servicio
1 Identifica factores de riesgo de cada de paciente en las
instalaciones, equipo, mobiliario o en los procesos.
2
Delegado
Administrativo
Personal de
Enfermera
No: Solicita se le de seguimiento correcto y regresa a

actividad 3.
5
6
Si: El seguimiento al mantenimiento es correcto.

Valora el riesgo de cadas al ingreso del paciente, cambio x
Registros
de rea o Servicio y/o al inicio de cada turno.
clnicos de
enfermera.
Revalora al paciente en cambios en el estado de salud, x
Escala de
alteraciones en el estado de conciencia y condicin fsica,
riesgo.
ministracin
de
medicamentos
como
sedantes,
hipoglucemiantes, antihipertensivos u otros que influyen en
la condicin del paciente y al egreso del paciente.
Supervisor de
Enfermera
Indica al Delegado Administrativo gestionar el

mantenimiento preventivo o correctivo en las instalaciones,
equipo y/o mobiliario del Servicio.
Gestiona mediante solicitud de trabajo, mantenimiento x
Solicitud de
preventivo o correctivo en las instalaciones, equipo y/o
trabajo
mobiliario del Servicio y valora.
D seguimiento a la solicitud de trabajo de mantenimiento
preventivo o correctivo?
Registra el nivel de riesgo de cada del paciente en el

formato de Registros Clnicos de Enfermera.
Coloca alerta visual (tarjeta o etiqueta en brazalete)
cuando el paciente presente moderado (naranja) o alto
(rojo) riesgo de cada.
10
Planifica, ejecuta y evala intervenciones especficas de

acuerdo al nivel de riesgo de cada.
11
Registra el plan de cuidados de enfermera en el formato

de Registros Clnicos de Enfermera.
12
13
Brinda educacin al paciente y familia para promover su

participacin.
Audita en los formatos de Registros Clnicos de x
Registros
Enfermera, se documente la valoracin y revaloracin del
clnicos de
riesgo de cada as como plan de cuidados de enfermera
enfermera.
y firma formato de Registros Clnicos de Enfermera.
x
Escala de
riesgo.
Responsable
Jefe de Enfermeras
No.
Act.
14
15
Jefe de Servicio
16
Delegado
Administrativo
17
Rev. 0
Hoja:5 de 10
Documento o anexo
Supervisa en los formatos de Registros Clnicos de x

Registros clnicos
Enfermera, se documente la valoracin y
de enfermera.
revaloracin del riesgo de cada as como plan de x
Escala de riesgo.
cuidados de enfermera.
Supervisa la ejecucin de intervenciones de
enfermera y firma en el formato de registros clnicos
de Enfermera del paciente.
Supervisa entre el personal a su cargo, la
implementacin de medidas de seguridad para
reducir el riesgo de cada.
Supervisa entre el personal a su cargo la
implementacin de medidas de seguridad para
reducir el riesgo de cada.
TERMINA
Rev. 0

Hoja:6 de 10
JEFE DE SERVICIO
DELEGADO ADMINISTRATIVO
INICIO
1
IDENTIFICA FACTORES
DE RIESGO POR CAIDA
2
INDICA GESTIONAR EL
MANTENIMIENTO DE
INSTALACIONES,
MOBILIARIO Y EQUIPO
3
GESTIONA
MANTENIMIENTO Y
VERIFICA SE LLEVE A
CABO
SOLICITUD DE
TRABAJO
NO
MANTENIMIENTO
CORRECTO?
4
SOLICITA SE
HAGA BIEN
SI
5
SEGUIMIENTO
CORRECTO AL
MANTENIMIENTO
VALORA EL RIESGO DE
CAIDAS AL INGRESO
DEL PACIENTE
7
REVALORA CAMBIEOS
EN EL PACIENTE DE
ACUERDO A SU
TRATAMIENTO Y
CONSECUENCIAS
8
RERGISTRA NIVEL DE
RIESGO EN LOS
REGISTROS CLNICOS
REGISTROS
CLNICOS
ESCALA DE RIESGO
9
COLOCA ALERTA
VISUAL CUANDO EL
PACIENTE LO
REQUIERA
10
PLANIFICA , EJECUTA Y
EVALA
INTERVENCINES DE
ACUERDO AL NIVEL DE
RIESGO
1/2
SUPERVISOR DE ENFERMERA
JEFE DE ENFERMERAS
Rev. 0

JEFE DE SERVICIO
Hoja:7 de 10
SUPERVISOR DE ENFERMERA
JEFE DE ENFERMERAS
11
REGISTRA PLAN DE
CUIDADOS EN LOS
REGISTROS CLNICOS
REGISTROS
CLNICOS
12
BRINDA EDUCACIN A
PACIENTE Y FAMILIAR
PARA SU
PARTICIPACIN
13
AUDITA LA VALORACIN
Y REVALORACIN DEL
RIESGO DE CAIDA Y
FIRMA REGISTROS
REGISTROS
CLNICOS
ESCALA DE RIESGO
14
SUPERVISA QUE LOS

REGISTROS CLNICOS
SE DOCUMENTEN
REGISTROS
CLNICOS
ESCALA DE RIESGO
15
SUPERVISA LA
EJECUCIN DE LAS
INTERVENCIONES DE
ENFERMERA Y FIRMA
REGISTROS
CLNICOS
16
SUPERVISA LA
IMPLEMENTACIN DE
MEDIDAS DE
SEGURIDAD EN EL
PERSONAL A SU CARGO
17
UPERVISA LA
IMPLEMENTACIN DE
MEDIDAS DE
SEGURIDAD EN EL
PERSONAL A SU CARGO
TERMINA
Rev. 0
Hoja:8 de 10
Documentos
6.2 Estndares para la Certificacin de Hospitales. Consejo de Salubridad General.
Comisin para la Certificacin de Establecimientos de Atencin Mdica.
Certificacin de Establecimientos de Atencin Mdica.
6.4 Manual de Organizacin de la Subdireccin de Enfermera.
6.5 NOM-197-SSA1-2000, que establece los requisitos mnimos de
infraestructura y equipamiento de hospitales y consultorios de atencin mdica
especializada.
6.6 Protocolo para la prevencin de cadas en pacientes hospitalizados.
Secretara de Salud 2011.
6.7 Recomendaciones especficas para Enfermera relacionadas con la
prevencin de cada de pacientes durante la hospitalizacin. Comisin Nacional
de Arbitraje Mdico.
6.8 Registros Clnicos de Enfermera, Hospital General de Mxico, Subdireccin
de Enfermera, Coordinacin de Modelos de Atencin de Enfermera.
Cdigo (cuando
aplique)
No aplica
No aplica
No aplica
No aplica
No aplica
No aplica
No aplica
No aplica
7. REGISTROS
Registros
Tiempo de
conservacin
Responsable de
conservarlo
Cdigo de registro o
identificacin nica
7.1 Formato de Registros Clnicos

de Enfermera.
7.2 Escala de Riesgo de Cadas.
5 aos
Archivo General
No aplica
5 aos
Archivo General
No aplica
7.3 Solicitud de Trabajo.
5 aos
No aplica

8.1 Cada. es la consecuencia de cualquier acontecimiento que precipita al paciente al suelo en contra de su
voluntad.
8.2 Dao. Deterioro, destruccin, mal o sufrimiento que causa a las personas.
8.3 Escala de cadas. Instrumento por medio del cual se mide el riesgo de cadas en el paciente hospitalizado,
considerando los criterios: cadas previas, medicamentos, dficit sensorial, estado mental y problemas de
deambulacin.
8.4 Factor de riesgo. Elemento o condicin que implica el aumento de la probabilidad o posibilidad de que
suceda un evento determinado.
8.5 Medidas de seguridad. Acciones encaminadas a minimizar los riesgos y posibles daos por cadas.
8.6 Paciente hospitalizado. Persona que recibe atencin mdica durante su estancia en servicios de
hospitalizacin.
8.7 Prestador de atencin mdica. Personal de salud (clnico y no clnico) que proporciona atencin directa o
indirecta al paciente: Es personal clnico: enfermera, mdico, laboratorista, nutrilogo, radilogo,
Rev. 0
Hoja:9 de 10
inhaloterapista, entre otros. Es personal no clnico: camillero, intendencia, afanador, administrativos, servicios
de alimentacin, entre otros.
8.8 Prevencin de cada. Se refiere a todos las acciones que se proporcionan al paciente con la finalidad de
evitar su precipitacin al suelo en contra de su voluntad; para mantener cubierta la necesidad de seguridad del
paciente y su entorno.
8.9 Riesgo de cada. Aumento de la susceptibilidad a sufrir cadas que pueden causar dao fsico.
8.10 Valoracin de Enfermera. obtencin y anlisis de la informacin sobre el estado de salud de la persona,
buscando evidencia de funcionamiento anormal o factores de riesgo que puedan contribuir a la aparicin de
problemas de salud que se realiza al ingreso del paciente, cambio de rea o servicio y/o al inicio de cada
turno.
8.11 Revaloracin de Enfermera. son todas aquellas valoraciones subsecuentes a la valoracin de
Enfermera. Ejemplo: Cambios en el estado de salud, alteraciones en el estado de conciencia y condicin
fsica, ministracin de medicamentos como sedantes, hipoglucemiantes, antihipertensivos u otros que influyen
en la condicin del paciente y al egreso del paciente.
Nmero de Revisin
No aplica
No aplica
10.1 Formato de Registros Clnicos de Enfermera. *
10.2 Solicitud de trabajo
* Ver anexos del procedimiento 3.

No aplica
10.2 Solicitud de trabajo
Rev. 0
Hoja:10 de 10
Cadas en el Paciente Ambulatorio
Rev. 0
Hoja: 1 de 7
21. PROCEDIMIENTO PARA REDUCIR EL RIESGO DE DAO POR CAUSA DE CADAS EN EL PACIENTE
AMBULATORIO.
Rev. 0
Hoja: 2 de 7
1. PROPSITO
1.1 Mitigar el riesgo de cada en todos los pacientes a fin de cumplir con el propsito de la Meta Internacional
de Seguridad del Paciente, nmero 6 Reducir el riesgo de dao al paciente por causa de cadas.
2. ALCANCE
2.1 A nivel interno: La Direccin General Adjunta Mdica planea, coordina y evala las actividades de atencin
a pacientes; la Direccin Mdica y la Direccin Quirrgica son responsables de la operacin de los servicios
de atencin a pacientes; la Subdireccin de Enfermera coordina las intervenciones relacionas al cuidado de
los pacientes; la Subdireccin de Conservacin y Mantenimiento es responsable de contribuir en la
conservacin y mantenimiento de los equipos, mobiliario, instalaciones e inmuebles en condiciones de
operacin continua, confiable y segura, para la oportuna prestacin de los servicios de salud.
3.1 Es responsabilidad del Jefe de Servicio y Jefe de Enfermeras:
represente riesgo de cada en el paciente.
x Identificar y dar aviso al Delegado Administrativo de los desperfectos en los equipos, mobiliario,
instalaciones e inmuebles del Servicio, tales como; pasillos, rampas, escaleras, entre otros y que
representen riesgo de cada en el paciente.
la probabilidad de cada en el paciente ambulatorio.
ambulatorio (barandales, rampas, pasamanos, piso antiderrapante, entre otros).
3.2 Es responsabilidad del Delegado Administrativo del Servicio.
represente riesgo de cada en el paciente.
ambulatorio (barandales, rampas, pasamanos, piso antiderrapante, entre otros).
x Identificar y dar aviso a la Subdireccin de Conservacin y Mantenimiento de los desperfectos en los
equipos, mobiliario, instalaciones e inmuebles del Servicio, tales como; pasillos, rampas, escaleras, entre
otros y que representen riesgo de cada en el paciente.
x Gestionar con el rea correspondiente el mantenimiento preventivo y correctivo de las instalaciones,
equipo y mobiliario que represente riesgo de cada en el paciente ambulatorio.
la probabilidad de cada en el paciente ambulatorio.
3.3 Es responsabilidad del prestador de atencin mdica del Servicio:
x Cumplir con la MISP. 6 Identificar y evaluar el riesgo de presentar una cada en todos los pacientes.
Rev. 0
Hoja: 3 de 7
x Identificar riesgo de cada en el paciente ambulatorio.

x Implementar medidas de seguridad para reducir la probabilidad de cada en el paciente ambulatorio.
x Orientar al paciente y su familia en las medidas de seguridad para reducir el riesgo de cada durante su
permanencia en el Hospital.

No.
Responsable
Act.
Jefe de Servicio y/o
1
Identificar desperfectos en las instalaciones, equipo
Jefe de Enfermera
mobiliario, que represente riesgo de cada en el
paciente.
2
Delegado
Administrativo
Prestador de
atencin mdica
Jefe de Servicio,
Jefe de Enfermera y
Delegado
Administrativo
No: Notifica las causas y termina procedimiento.
Si: Verifica la realizacin del mantenimiento solicitado

y emite informe por escrito al Jefe del Servicio.
Difunde las medidas de seguridad entre el prestador

de atencin mdica a su cargo, para reducir el riesgo
de dao por cada en el paciente ambulatorio.
Conoce las medidas de seguridad para reducir el
riesgo de dao por cada en el paciente ambulatorio.
Identifica riesgos de cada en el paciente y aplica

medidas de seguridad.
Orienta al paciente y/o familiar sobre medidas para

prevenir cadas.
Supervisa medidas de seguridad entre el prestador
de atencin mdica a su cargo, para reducir el riesgo
de cada en el paciente ambulatorio.
10
Hoja: 4 de 7
Documento o anexo
Indica a Delegado Administrativo gestionar el

mantenimiento preventivo o correctivo.
Gestiona ante la Subdireccin de Conservacin y x
Solicitud de
Mantenimiento, la solicitud de trabajo para el
trabajo
mantenimiento preventivo o correctivo.
x
Informe
Es posible el mantenimiento?
Rev. 0
TERMINA
Rev. 0

Hoja: 5 de 7
JEFE DE SERVICIO Y/O
JEFE DE ENFERMERA
PRESTADOR DE ATENCIN MDICA
JEFE DE SERVICIO, JEFE DE

ENFERMERA Y DELEGADO
ADMINISTRATIVO
INICIO
1
IDENTIFICA
DESPERFECTOS QUE
REPRESENTEN
RIESGOS DE CAIDA
2
INDICA AL DELEGADO
GESTIONAR EL
MANTENIMIENTO
PREVENTIVO O
CORRECTIVO
3
GESTIONA SOLICITUD
PARA EL
MANTENIMIENTO
REQUERIDO
SOLICITUD DE
TRABAJO
4
SE REALIZA EL
MANTENIMIENTO?
NO
NOTIFICA LAS
CAUSAS
SI
5
TERMINA
VERIFICA LA
REALIZACIN DEL
MANTENIMIENTO Y
EMITE INFORME
INFORME
6
DIFUNDE MEDIDAS DE
SEGURIDAD ENTRE EL
PERSONAL A SU CARGO
7
CONOCE LAS MEDIDAS
DE SEGURIDAD PARA
REDUCIR EL RIESGO DE
CAIDAS
8
IDENTIFICA RIESGOS DE
CAIDAS Y APLICA
MEDIDAS
ORIENTA A PACIENTE Y
FAMILIAR SOBRE
MEDIDAS DE
SEGURIDAD
10
SUPERVISA MEDIDAS
DE SEGURIDADETRE EL
PERSONAL PARA
REDUCIR EL RIESGO DE
CAIDAS
TERMINA
Rev. 0

Hoja: 6 de 7
Cdigo (cuando
aplique)
Documentos
No aplica

General. Comisin para la Certificacin de Establecimientos de Atencin Mdica
2012.
No aplica
6.3 Manual de procedimientos de la Direccin General Adjunta Mdica.
No aplica
6.4 NOM-197-SSA1-2000 que establece los requisitos mnimos de

infraestructura y equipamento de hospitales y consultorios de atencin mdica
especializada.
No aplica
7. REGISTROS
Registros
7.3 Solicitud de Trabajo
5 aos
Responsable de
conservarlo
Cdigo de registro o
identificacin nica
No aplica

8.1 Cada. es la consecuencia de cualquier acontecimiento que precipita al paciente al suelo en contra de su
voluntad.
8.2 Dao. Deterioro, destruccin, mal o sufrimiento que causa a las personas.
8.3 Escala de cadas. Instrumento por medio del cual se mide el riesgo de cadas en el paciente hospitalizado,
considerando los criterios: cadas previas, medicamentos, dficit sensorial, estado mental y problemas de
deambulacin.
8.4 Factor de riesgo. Elemento o condicin que implica el aumento de la probabilidad o posibilidad de que
suceda un evento determinado.
8.5 Medidas de seguridad. Acciones encaminadas a minimizar los riesgos y posibles daos por cadas.
8.6 Paciente hospitalizado. Persona que recibe atencin mdica durante su estancia en servicios de
hospitalizacin.
8.7 Prestador de atencin mdica. Personal de salud (clnico y no clnico) que proporciona atencin directa o
indirecta al paciente: Es personal clnico: enfermera, mdico, laboratorista, nutrilogo, radilogo,
inhaloterapista, entre otros. Es personal no clnico: camillero, intendencia, afanador, administrativos, servicios
de alimentacin, entre otros.
8.8 Prevencin de cada. Se refiere a todos las acciones que se proporcionan al paciente con la finalidad de
evitar su precipitacin al suelo en contra de su voluntad; para mantener cubierta la necesidad de seguridad del
paciente y su entorno.
8.9 Riesgo de cada. Aumento de la susceptibilidad a sufrir cadas que pueden causar dao fsico.

Nmero de Revisin
No aplica
No aplica
10.1 Solicitud de trabajo (Ver solicitud del procedimiento 20).
Rev. 0
Hoja: 7 de 7

No aplica
22. Procedimiento para la Solicitud y entrega de Resumen Clnico
Rev. 0
Hoja: 1 de 9
22. PROCEDIMIENTO PARA SOLICITUD Y ENTREGA DE RESUMEN CLNICO.
Rev. 0
Hoja: 2 de 9
1. PROPSITO
1.1 Coordinar y sealar los mecanismos y requisitos necesarios para la solicitud de resmenes clnicos de
pacientes atendidos en el Hospital General de Mxico; por parte del interesado, familiar directo, tutor, personas
autorizadas por el interesado o por una autoridad competente; as como el proceso de entrega de la
informacin a los solicitantes.
2. ALCANCE
2.1 A nivel interno: La Direccin General Adjunta Mdica aprueba la entrega del resumen clnico, el Archivo
Clnico y los Servicios de atencin mdica, participan en su valoracin e integracin.
2.2 De forma externa, este procedimiento es aplicable a los pacientes, familiares directos de primera lnea,
tutores, personas autorizadas por el interesado o por una autoridad competente que desean solicitar la
elaboracin de un resumen clnico.
3.1 Ser responsabilidad de la Direccin General Adjunta Mdica informar los requisitos y el procedimiento
para la solicitud resmenes clnicos a toda persona que requiera dicha informacin; as como el solicitarlos al
rea correspondiente y la entrega de estos a los solicitantes.
3.2 El horario para la otorgar informacin, recibir solicitudes y entrega de los resmenes clnicos ser de las
8:30 hrs. a las 15:00 hrs. De lunes a viernes.
3.3 Los requisitos para solicitar resumen clnico son: Formato de Solicitud de Resumen Clnico, debidamente
llenado, carnet o nmero de E.C.U. (Expediente Clnico nico), identificacin oficial (credencial de elector,
cartilla del servicio militar, pasaporte), carta poder o documento de la autoridad competente que autorice la
solicitud de la informacin y acta o certificado de defuncin (cuando aplique).
3.4 Se crear un expediente por cada solicitud de resumen clnico, se le asignar un nmero de folio y
registrar en una base de datos.
3.5 Posterior a la elaboracin y envo del oficio donde se solicita el resumen clnico al Jefe de Servicio
correspondiente, se darn 5 das hbiles como mximo para su envo a la Direccin General Adjunta Mdica.
3.6 El Resumen Clnico ser elaborado en base a la NOM-004-SSA3-2012, del Expediente Clnico numeral
4.10, que a la letra dice: ...documento elaborado por un mdico, en el cual se registran los aspectos
relevantes de la atencin mdica de un paciente, contenidos en el expediente clnico. Deber tener como
mnimo: padecimiento actual, diagnsticos, tratamientos, evolucin, pronstico y estudios de laboratorio y
gabinete.
3.7 Para le entrega del resumen clnico es necesario la presentacin de la copia del Formato de Solicitud de
Resumen Clnico.
3.8 El solicitante podr realizar una llamada telefnica a la Direccin General Adjunta Mdica para confirmar la
elaboracin del resumen clnico; y de esta manera pueda recogerlo.
3.9 Los resmenes clnicos se resguardarn 30 das naturales, posterior a la fecha de recepcin por parte de la
Direccin General Adjunta Mdica. Posteriormente, se enviarn con oficio al Archivo Clnico para que sea
resguardado en el expediente clnico correspondiente.
3.10 En caso de que el solicitante acuda por la informacin y esta ya haya sido enviada al expediente
correspondiente, se pedir que acuda al Archivo Clnico para que le sea entregado, previa presentacin de
documentos que compruebe la solicitud antes realizada.
Rev. 0
Hoja: 3 de 9

Responsable
No.
Documento o
Act.
anexo
Personal
1 Recibe solicitud por parte del interesado o persona
x
Documentos.
Administrativo de
autorizada de resumen clnico.
x
Formato de
los Servicios.
solicitud.
2 Informa al paciente, familiar o persona autorizada, los
requisitos para la solicitud el resumen clnico y verifica que
el paciente, familiar directo o persona autorizada cubra los
requisitos para la solicitud.
Cubre los requisitos para la solicitud?
3
NO: Invita a cubrir con los requisitos y regresa a la

actividad 1.
SI: Comprueba identidad de la persona que solicita el

resumen clnico.
Identificacin Oficial (Credencial de elector, cartilla de
servicio militar, pasaporte)
Carta poder con copia de identificacin oficial del
solicitante, dos testigos y de la persona que autoriza.
Entrega el Formato para la Solicitud de Resumen Clnico,

para que la persona que solicita lo llene.
Solicita los documentos necesarios para la solicitud del

Resumen Clnico.
Formato adecuadamente llenado de la solicitud del
resumen clnico.
Identificacin Oficial (Credencial de elector, cartilla de
servicio militar, pasaporte)
Carta poder con copia de identificacin oficial del
interesado, dos testigos y de la persona que autoriza. En
este caso, se conserva el documento original y se otorga
una copia.
Carnet de atencin mdica del Hospital General de
Mxico.
Acta y/o Certificado de Defuncin (en caso de que
corresponda) de quien se solicita el resumen clnico.
Verifica que estn completos y obtiene una copia
fotosttica.
Estn completos los documentos?
No: Solicita documentacin complementaria y regresa a

la actividad 2.
Rev. 0

Responsable
Personal
Administrativo de
los Servicios.
No.
Act.
8
Si: Integra el expediente con las copias de los
documentos necesarios para la solicitud del resumen
clnico.
x
Expediente de Solicitud de resumen
clnico.
x
Formato adecuadamente llenado de la
solicitud del resumen clnico (Original).
x
Identificacin Oficial (Copia).
x
Carta poder con copia de identificacin
oficial del interesado, dos testigos y de la persona
que autoriza. (Original).
x
Carnet de atencin mdica del Hospital
General de Mxico (Copia).
x
Acta y/o Certificado de Defuncin (en
caso de que corresponda) de quien se solicita el
resumen clnico (Copia)
Entrega la copia del Formato de Solicitud de resumen

clnico al solicitante.
10
Informa al interesado que el resumen estar realizado

en 5 das hbiles, posteriores a la fecha de solicitud y
otorga los nmeros telefnicos de la Direccin General
Adjunta Mdica, para que corrobor su elaboracin,
antes de acudir a recogerlo.
11
Anota nmero de folio y registra en el Control de

Registro de Solicitudes de Resumen Clnico.
12
Elabora y enva oficio a la Direccin General Adjunta

Mdica en el cual solicita resumen clnico al Jefe de
Servicio correspondiente.
Firma oficio de solicitud de resumen clnico y solicita su
envo al Jefe de Servicio Correspondiente.
Recibe oficio de solicitud, elabora resumen clnico y
enva resumen clnico elaborado a la Direccin General
Adjunta Mdica.
Recibe el resumen clnico en la Direccin General
Adjunta Mdica, registra en el Control de Registro de
Solicitudes de Resumen Clnico la recepcin del
resumen clnico y agrega el resumen clnico al
expediente de solicitud de este.
Director General
Adjunto Mdico.
Jefe de Servicio.
13
Personal
Administrativo de
los Servicios.
15
14
Hoja: 4 de 9
Documento o anexo
x
Expediente.
x
Formato de
Solicitud.
x
Control de
Registro.
x
Oficio
Oficio.
x
Oficio.
x
Resumen
clnico
x
Control de
Registro.
x
Resumen
clnico
x
Expediente
Responsable
Personal
Administrativo de
los Servicios.
No.
Act.
16
Solicita la copia del Formato de Solicitud de Resumen
Clnico al solicitante, corrobora los datos y entrega el
resumen clnico al solicitante.
17
Recibe la copia del Formato de Solicitud de Resumen

Clnico, con firma y fecha de recibido; y registra la
entrega en la base de datos.
18
Agrega la copia del Formato de Solicitud de Resumen

Clnico, con firma y fecha de recibido en el expediente
de solicitud y resguarda en la carpeta correspondiente.
TERMINA
Rev. 0
Hoja: 5 de 9
Documento o
anexo
x
Formato de
Solicitud.
x
Resumen.
x
Expediente.
Rev. 0

Hoja: 6 de 9
PERSONAL ADMINISTRATIVO DE LOS SERVICIOS.
DIRECTOR GENERAL ADJUNTO MDICO
INICIO
1
RECIBE SOLICITUD POR PARTE DEL INTERESADO O
PERSONA AUTORIZADA DE RESUMEN CLNICO.
A
2
INFORMA REQUISITOS PARA SOLICITUD EL RESUMEN
CLNICO Y VERIFICA QUE SE CUBRAN LOS REQUISITOS.
CUBRE REQUISITOS
PARA SOLICITUD?
NO
3
INVITA A CUBRIR
REQUISITOS
SI
4
COMPRUEBA IDENTIDAD DE LA PERSONA QUE SOLICITA EL
RESUMEN CLNICO.
DOCUMENTOS
5
ENTREGA EL FORMATO PARA LA SOLICITUD DE RESUMEN
CLNICO, PARA QUE LA PERSONA QUE SOLICITA LO LLENE.
FORMATO DE SOLICITUD
6
SOLICITA LOS DOCUMENTOS NECESARIOS PARA LA
SOLICITUD DEL RESUMEN CLNICO.
DOCUMENTOS
ESTN COMPLETOS
LOS DOCUMENTOS?
NO
7
SOLICITA
DOCUMENTACIN
SI
INTEGRA EL EXPEDIENTE CON LOS DOCUMENTOS

NECESARIOS PARA LA SOLICITUD DEL RESUMEN CLNICO.
DOCUMENTOS
9
ENTREGA LA COPIA DEL FORMATO DE SOLICITUD DE
RESUMEN CLNICO AL SOLICITANTE.
FORMATO DE SOLICITUD
10
INFORMA TIEMPO DE ENTREGA Y PIDE CORROBORAR SU
ELABORACIN, ANTES DE ACUDIR A RECOGERLO.
11
ANOTA NMERO DE FOLIO Y REGISTRA EN EL CONTROL
DE REGISTRO DE SOLICITUDES DE RESUMEN CLNICO.
CONTROL DE REGISTRO.
12
ELABORA Y ENVA OFICIO EN EL CUAL SOLICITA RESUMEN
CLNICO AL JEFE DE SERVICIO CORRESPONDIENTE.
OFICIO
1/2
JEFE DE SERVICIO
Rev. 0

PERSONAL ADMINISTRATIVO DE LOS SERVICIOS.
Hoja: 7 de 9
DIRECTOR GENERAL ADJUNTO MDICO
JEFE DE SERVICIO
13
FIRMA OFICIO DE SOLICITUD DE RESUMEN CLNICO Y
ENVA
OFICIO
14
RECIBE OFICIO DE SOLICITUD, ELABORA RESUMEN
CLNICO Y ENVA
OFICIO
RESUMEN
15
RECIBE EL RESUMEN CLNICO Y REGISTRA SOLICITUDES
DE RESUMEN CLNICO Y AGREGA AL EXPEDIENTE.
CONTROL DE REGISTRO.
RESUMEN
EXPEDIENTE
16
SOLICITA COPIA DEL FORMATO, CORROBORA LOS DATOS
Y ENTREGA EL RESUMEN CLNICO AL SOLICITANTE.
FORMATO DE SOLICITUD.
RESUMEN
17
RECIBE COPIA DEL FORMATO DE SOLICITUD CON FIRMA Y
FECHA DE RECIBIDO; Y REGISTRA LA ENTREGA.
FORMATO DE SOLICITUD.
18
AGREGA COPIA DEL FORMATO DE SOLICITUD CON FIRMA
Y FECHA DE RECIBIDO EN EL EXPEDIENTE
EXPEDIENTE
TERMINO
Rev. 0

Documentos
Hoja: 8 de 9

No aplica
No aplica
7. REGISTROS
Registros
7.1 Formato de Solicitud de
Resumen Clnico.
Tiempo de
conservacin
30 das
Responsable de
conservarlo
Direccin
General
Adjunta Mdica
Cdigo de registro o
identificacin nica
No aplica

8.1 Formato: Documento especfico en el que se concentran datos cuantitativos y/o cualitativos. Documento escrito
que ilustra acerca de algn hecho que se realiza de manera peridica o incidental.
8.2 Resumen Clnico: Documento elaborado por un mdico, en el cual se registrarn los aspectos relevantes de la
atencin mdica y que se encuentran contenidos en el Expediente Clnico.
8.3 Servicios de Atencin Mdica: El conjunto de recursos que interviene sistemticamente para la prevencin y
curacin de las enfermedades que afectan a los individuos, as como de la rehabilitacin de los mismos.
Nmero de Revisin
No aplica
No aplica
10.1 Formato de solicitud de resumen clnico

No aplica
10.1 Formato de solicitud de resumen clnico
Rev. 0
Hoja: 9 de 9
23. Procedimiento para el Manejo e Integracin del Expediente
Clnico.
Rev. 0
Hoja: 1 de 24
23. PROCEDIMIENTO PARA EL MANEJO E INTEGRACIN DEL EXPEDIENTE CLNICO.
Clnico.
Rev. 0
Hoja: 2 de 24
1. PROPSITO
1.1 Coordinar y sealar los mecanismos necesarios para el manejo, integracin y resguardo del Expediente
Clnico de los pacientes en el Hospital General de Mxico Dr. Eduardo Liceaga.
2. ALCANCE
2.1 A nivel interno: La Direccin General Adjunta Mdica y los Servicios de Atencin Mdica, aprueban y
manejan la integracin del expediente clnico.
3. POLTICAS DE APLICACIN, NORMAS Y LINEAMIENTOS
3.1 La elaboracin e integracin del expediente clnico, se apegar a la NOM-004-SSA3-2012, as como a los
lineamientos establecidos por el Consejo de Salubridad General para la Certificacin de Hospitales.
3.2 Se crear un solo expediente para cada paciente que solicite atencin mdica en el Hospital General de
Mxico, O.D. El nmero del expediente clnico es el nico autorizado para identificar al paciente en todo la
institucin y se identifica como E.C.U (Expediente Clnico nico).
3.3 La informacin contenida en el expediente debe ser clara y comprensible, adems de justificar el
diagnstico, los procedimientos realizados, la teraputica empleada y la evolucin del paciente. No estn
permitidas las abreviaturas en los registros que integran el expediente clnico. Las abreviaturas que sern
utilizadas son las que representen las unidades de medida internacional.
3.4 El expediente clnico y toda la informacin que se genere de la atencin brindada a los pacientes, ser
manejada con privacidad y confidencialidad, y slo ser proporcionada, previa solicitud por escrito, al paciente,
familiar directo en primera lnea, tutor, representante jurdico o autoridad competente que la solicite.
3.5 Es responsabilidad del Jefe de Servicio resguardar adecuadamente el expediente clnico y la informacin
que de este emane, limitando el acceso al personal previamente autorizado.
3.6 Es responsabilidad del jefe de servicio resguardar los expedientes clnicos y la informacin que se genere
de los usuarios en un rea que evite la prdida, alteracin o acceso de personal no autorizado a stos.
3.7 El personal que contar con autorizacin para tener acceso a la informacin contenida en el expediente
clnico ser el siguiente: Personal mdico (Mdicos, Residentes, Internos, Estudiantes bajo la supervisin de un
mdico responsable de estos), de Enfermera, Nutricin, Trabajo Social y Psicologa.
3.8 El personal autorizado para agregar informacin es el personal mdico (Mdicos, Residentes, Internos), de
enfermera, nutricin, trabajo social y psicologa; de acuerdo a los formatos y categora de informacin
correspondiente.
3.9 El expediente se actualizar, registrando todos los datos que la atencin del paciente genere: estado de
salud, evolucin, diagnsticos y procedimientos; como lo dicta la NOM-004-SSA3-2012 del Expediente Clnico.
3.10 Las notas del expediente clnico (evolucin, interconsulta, urgencia, transfusin, pre y postoperatorias y
pre y postanestsicas, hoja de indicaciones), incluirn: nombre y E.C.U. del paciente, fecha y hora de
elaboracin, signos vitales, nombre, cdula y firma del mdico tratante y del personal que la elabora. Ser
realizada utilizando lenguaje tcnico mdico, sin abreviaturas, con letra legible y sin alteraciones.
Clnico.
Rev. 0
Hoja: 3 de 24
3.11 La evaluacin inicial del rea mdica incluye: historia clnica, exploracin fsica, evaluacin nutricional,
evaluacin de criterios para identificar a los pacientes que requieren evaluaciones especializadas adicionales,
evaluacin de criterios para identificar a los pacientes que requieren la planeacin temprana del alta,
evaluacin del dolor.
3.12 La evaluacin inicial del rea de enfermera incluye: evaluacin de enfermera, evaluacin psicolgica de
tamizaje, evaluacin funcional, identificacin del riesgo de cadas, identificacin de las necesidades de
educacin, evaluacin de las barreras para el aprendizaje, evaluacin de la disposicin para aprender,
evaluacin del dolor, evaluacin de criterios para identificar a los pacientes que requieren la planeacin
temprana del alta.
3.13 La evaluacin inicial del rea de Trabajo Social incluye: evaluacin social, evaluacin econmica,
evaluacin cultural (valores y creencias)
3.14 La evaluacin inicial tanto mdica como de enfermera y de trabajo social de los pacientes hospitalizados
se realizar dentro de las primeras 24 horas de ingreso, de acuerdo a la condicin general del paciente y la
informacin obtenida encontrndose la misma en los formatos y el expediente clnico correspondiente.
3.15 En una urgencia, las evaluaciones iniciales mdicas y de enfermera, podrn solamente enfocarse a las
necesidades y al estado del paciente. Cuando no hay tiempo de registrar la historia clnica completa en un
paciente de urgencia que requiera ciruga, se incluye una nota con el diagnstico preoperatorio y se completar
posteriormente.
3.16 La historia clnica ser elaborada por el mdico interno de pregrado y/o mdico residente, con la
supervisin del mdico de base o residente de guardia de mayor jerarqua.
3.17 La nota de ingreso ser elaborada por el mdico residente de guardia, bajo la supervisin del mdico de
base o mdico residente de mayor jerarqua, en caso de que el turno no cuente con el primero.
3.18 La hoja de valoracin inicial del Servicio de Urgencias Mdicas (Triage) ser anexada al expediente
clnico, si es el caso que el paciente ingresara por este servicio.
3.19 Los eventos adversos, errores en la medicacin, reacciones adversas a medicamentos, cuasi fallas,
accidentes y eventos centinelas ocurridos durante la atencin del paciente sern registrados en el expediente
clnico adems de apegarse al procedimiento de registro, anlisis y seguimiento de eventos adversos por parte
de la Unidad de Calidad y Seguridad de la Atencin Mdica. (Ver Procedimiento de Registro, Anlisis y
Seguimiento de Eventos Adversos)
3.20 Las indicaciones mdicas sern numeradas, sin abreviaturas ni smbolos. En el caso de indicaciones va
telefnica deber seguirse el procedimiento correspondiente (Procedimiento para Prevenir Errores por rdenes
Verbales o Telefnicas)
3.21 Las cartas de consentimiento bajo informacin sern explicadas detenidamente al paciente, cuando sea
posible, y a los familiares para autorizar el acto a realizar, aclarando previamente toda duda que surja al
usuario o a sus familiares; la falta del nombre, cdula y firma del mdico responsable, del paciente o de la
persona responsable a autorizar los procedimientos es un impedimento para llevar a cabo el acto. Excepto en
casos de urgencia, donde se elaborar nota en el expediente clnico describiendo la situacin.
3.22 En caso de que el paciente o los familiares decidieran en base a la informacin proporcionada por el
mdico tratante o residente de mayor jerarqua, as como de la enfermedad del paciente, no aplicar maniobras
de reanimacin cardiopulmonar bsica y avanzada y/o tratamientos que prolonguen la vida; se describir la
Clnico.
Rev. 0
Hoja: 4 de 24
informacin proporcionada al paciente y/o familiar en el expediente clnico y firmarn el personal que
proporcion la informacin as como el paciente y/o los familiares de conformidad.
3.23 Los familiares del paciente tienen la obligacin de respetar la decisin que de manera voluntaria tome el
paciente para evitar la obstinacin teraputica.
3.24 Es responsabilidad del mdico tratante emplear los cdigos de diagnstico y de procedimiento de acuerdo
a la CIE 9 y CIE 10, en la hoja de alta hospitalaria.
3.25 En caso de traslado a otro servicio mdico, es responsabilidad del mdico de base del servicio tratante,
corroborar que el expediente del paciente a trasladar se encuentre completo, as como elaborar la nota de
envo y resumen clnico con la informacin de la atencin proporcionada, sta estar integrada como mnimo
por los siguientes elementos: motivo de ingreso, padecimiento actual, diagnstico y procedimientos realizados,
as como la teraputica empleada.
3.26 Durante el cambio de turno, el personal encargado comunicar la informacin necesaria y suficiente del
estado de salud del paciente, al personal que quedar a cargo de este; esta informacin consistir como
mnimo en: padecimiento actual, diagnstico, tratamiento, evolucin, estudios realizados y actividades
pendientes por realizar.
3.27 La informacin del estado de salud, diagnstico, tratamiento y pronstico ser otorgada a la persona que
el paciente tenga a bien designar, siempre y cuando, se encuentre en condiciones de hacerlo.
3.28 Los informes del estado de salud del paciente o a sus familiares se darn en un horario y lugar establecido
por cada servicio, con el fin de dar a conocer la atencin brindada: diagnstico, tratamiento, procedimientos,
resultados, plan teraputico, pronstico, beneficios, riesgos y alternativas de atencin, aclarando cualquier
duda que surja por parte del usuario o sus familiares.
3.29 La informacin proporcionada a los pacientes o a sus familiares del estado de salud, diagnstico,
tratamiento, procedimientos, resultados, plan teraputico y pronstico, quedar registrada en el expediente
clnico o bitcora especfica y firmada de conformidad por el usuario o familiares responsables de este; as
como por el mdico tratante y ser integrada con los siguientes elementos: fecha, hora, nombre completo y
firma de conformidad por parte de los usuarios, nombre completo, cdula y firma del mdico tratante.
Rev. 0

Clnico.

No.
Responsable
Act.
Jefe de Servicio
1
Recibe al paciente y Hoja de internamiento, Hoja de ingreso
o Jefa de
egreso, Hoja de consentimiento informado, Hoja de trabajo
Enfermeras o
social, Hoja de enfermera, Nota de ingreso, Historia clnica,
Personal
Nota de evolucin, Nota de traslado de acuerdo al Servicio
Autorizado.
procedente (Consulta Externa, Urgencias o Servicio mdico
interconsultado) y entrega a Mdico Tratante o Personal de
Enfermera.
Mdico Tratante
2
Recibe los documentos, integra el Expediente Clnico y
o Personal de
resguarda en la carpeta correspondiente a la cama del
Enfermera.
paciente.
Mdico Tratante
3
Elabora nota mdica de ingreso al Servicio y verifica que el
paciente cuente con estudios complementarios de laboratorio
y/o imagen.
Personal
Enfermera.
Mdico
Tratante.
de
5
6
7
Hoja: 5 de 24
Documento o
anexo
x
Documentos
Expediente
Clnico
Nota
Ingreso
Formatos de
Registros
Documentos
de registro
de
Cuenta con estudios complementarios?

No: Solicitan los estudios o exmenes necesarios y regresa a
la actividad 2.
Si: Da seguimiento al tratamiento del paciente.
Inicia el registro de informacin en los formatos de registros de
Enfermera.
Evala el estado de salud del paciente, realiza las indicaciones
mdicas, implementa las acciones para obtener y establecer
un diagnstico o tratamiento necesario para restaurar la salud
del paciente y registra en el expediente clnico.
x
Nota de evolucin del estado de salud del
paciente.
x
Nota de urgencia.
x
Nota de transfusin.
x
Nota preoperatoria.
x
Nota postoperatoria.
x
Nota preanestsica.
x
Nota postanestsica.
Hoja de indicaciones mdicas.
Verifica si la evaluacin del paciente es suficiente con un solo
servicio.
Es suficiente la evaluacin?
No: Realiza la actividad de acuerdo al Procedimiento para la

Solicitud y Realizacin de Interconsultas Mdicas del Manual
de Procedimientos de la Direccin General Adjunta Mdica y
10
Si: De acuerdo a la adecuada evolucin del estado de salud

dictamina la prealta del paciente, de conformidad con el
Procedimiento para el Egreso del Paciente, Control del
Expediente Clnico y Liberacin de Camas Censables.
TERMINA
Procedimiento
Rev. 0

Clnico.
Hoja: 6 de 24
JEFE DE SERVICIO O JEFA DE ENFERMERAS
O PERSONAL AUTORIZADO.
MDICO TRATANTE O PERSONAL DE

ENFERMERA.
MDICO TRATANTE
PERSONAL DE ENFERMERA.
INICIO
1
RECIBE AL PACIENTE Y DOCUMENTOS.
DOCUMENTOS
2
RECIBE LOS DOCUMENTOS, INTEGRA EL
EXPEDIENTE CLNICO Y RESGUARDA EN
LA CARPETA CORRESPONDIENTE.
EXPEDIENTE CLNICO
3
ELABORA NOTA DE INGRESO Y VERIFICA
ESTUDIOS DE LABORATORIO Y/O IMAGEN
NOTA DE INGRESO
NO
CUENTA CON
ESTUDIOS?
SI
4
SOLICITA LOS
ESTUDIOS
DA SEGUIMIENTO AL
TRATAMIENTO DEL PACIENTE.
6
INICIA EL REGISTRO EN LOS FORMATOS
DE ENFERMERA.
FORMATOS
DE REGISTROS
7
EVALA EL ESTADO DE SALUD, REALIZA
INDICACIONES MDICAS Y REGISTRA EN
EL EXPEDIENTE CLNICO.
DOCUMENTOS
DE REGISTRO
8
VERIFICA SI LA EVALUACIN DEL
PACIENTE ES SUFICIENTE.
NO
ES SUFICIENTE
LA EVALUACIN?
SI
9
REALIZA
PROCEDIMIENTO
TERMINO
10
DE ACUERDO A LA EVOLUCIN DE SALUD
DICTAMINA LA PREALTA DEL PACIENTE
PROCEDIMIENTO
TERMINO
Rev. 0

Clnico.
Documentos
Hoja: 7 de 24

No Aplica
No Aplica
No Aplica
7. REGISTROS
Registros
Tiempo de
conservacin
Responsable de
conservarlo
Cdigo de registro o
identificacin nica
7.1 Expediente Clnico
5 aos
Archivo Clnico
No aplica

8.1 E.C.U.: Expediente Clnico nico, nmero irrepetible, con que se identifica el expediente del paciente.
8.2 Evento adverso: Incidente desfavorable, percance teraputico, lesin iatrognica u otro suceso infortunado
que ocurre en asociacin directa con la prestacin de atencin.
8.3 Expediente Clnico: Conjunto de documentos escritos, grficos e imagenolgicos o de cualquier otra
8.4 Mdico interno de pregrado: Estudiante de medicina que cubre el ciclo acadmico terico-prctico, el cual
forma parte de la Licenciatura de Medicina.
8.5 Mdico residente: Profesional de la medicina con ttulo legalmente expedido que realiza estudios y
prcticas de posgrado respecto de la disciplina de la salud a que pretenda dedicarse.
8.6 Mdico tratante: Profesional que practica la medicina y que intenta mantener y recuperar la salud del
paciente asignado a su cargo.
8.7 Servicios de Atencin Mdica: El conjunto de recursos que interviene sistemticamente para la
prevencin y curacin de las enfermedades que afectan a los individuos, as como de la rehabilitacin de los
mismos.
Nmero de revisin
Fecha de autorizacin
No aplica
No aplica

10.1 Formatos autorizados que integran el expediente clnico.

No aplica
Clnico.
10.1 Formatos autorizados que integran el expediente clnico.
Rev. 0
Hoja: 8 de 24
Clnico.
Rev. 0
Hoja: 9 de 24
Clnico.
Rev. 0
Hoja: 10 de 24
Clnico.
Rev. 0
Hoja: 11 de 24
Clnico.
Rev. 0
Hoja: 12 de 24
Clnico.
Rev. 0
Hoja: 13 de 24
Clnico.
Rev. 0
Hoja: 14 de 24
Clnico.
Rev. 0
Hoja: 15 de 24
Clnico.
Rev. 0
Hoja: 16 de 24
Clnico.
Rev. 0
Hoja: 17 de 24
Clnico.
Rev. 0
Hoja: 18 de 24
Clnico.
Rev. 0
Hoja: 19 de 24
Clnico.
Rev. 0
Hoja: 20 de 24
Clnico.
Rev. 0
Hoja: 21 de 24
Clnico.
Rev. 0
Hoja: 22 de 24
Clnico.
Rev. 0
Hoja: 23 de 24
Clnico.
Rev. 0
Hoja: 24 de 24
IDENTIFICACIN DE FIRMAS DE VALIDACIN

DEL MANUAL DE PROCEDIMIENTOS ESPECFICO
NOMBRE Y CARGO
FIRMA
DR. FELIPE F. SANDOVAL MAGALLANES

Director General Adjunto Mdico.
DRA. VERNICA GARZA SNCHEZ

Directora Mdica.
DR. LORENZO GARCA

Jefe del Servicio de Geriatra.
Elaborado con base en la estructura orgnica establecida en el Manual de Organizacin del Servicio de
Geriatra el 05 de Julio del 2013, este documento se integra de 333 fojas tiles.

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MANUAL DE PROCEDIMIENTOS

DEL SERVICIO DE GERIATRA

I.- OBJETIVO DEL MANUAL

II.- MARCO JURDICO

1.- PROCEDIMIENTO PARA LA ATENCIN DEL PACIENTE DE PRIMERA VEZ EN LA

4. PROCEDIMIENTO PARA LA ATENCIN DIURNA.

14.- PROCEDIMIENTO PARA EL LLENADO Y SOLICITUD DE FIRMA DEL FORMATO DE

15.- PROCEDIMIENTO PARA LA UTILIZACIN DE DISPOSITIVOS DE APOYO MECNICO

I. OBJETIVO DEL MANUAL

II. MARCO JURDICO

D.O.F. 01-IV-1970, ltima Reforma D.O.F. 30-XI-2012.

Ley para la proteccin de los derechos de nias, nios y adolescentes.

TRATADOS Y DISPOSICIONES INTERNACIONALES

Reglamento de la Ley Federal de Transparencia y Acceso a la Informacin Pblica Gubernamental.

Decreto por el que se crea el Consejo Nacional de Vacunacin.

D.O.F. 26-III-1999. ltima Reforma 15-III-2001.

Acuerdo por el que se crea el Comit Nacional por la Calidad en Salud.

D.O.F. 20-X-2009. Modificacin D.O.F. 23-XI-2010.

Programa Institucional del Archivo General de la Nacin 20142018.

Lineamientos de proteccin de datos personales.

1. PROCEDIMIENTO PARA LA ATENCIN DEL PACIENTE DE PRIMERA VEZ EN EL

4.0 DESCRIPCIN DEL PROCEDIMIENTO

Es consulta de primera vez?

SI: Realiza notas en el expediente clnico con apego a

Solicita exmenes de laboratorio e imagen para

Proporciona fecha para cita subsecuente para evaluar

Extiende receta con apego a lineamientos, en caso

PERSONAL DE ENFERMERA DE GERIATRA

MDICO TRATANTE DE GERIATRA

RECIBE AL PACIENTE CON

RECIBE Y TOMA SIGNOS VITALES

RECIBE AL PACIENTE Y REALIZA

PERSONAL ADMINISTRATIVO DE CONSULTA

PERSONAL DE ENFERMERA DE GERIATRA

MDICO TRATANTE DE GERIATRA

PROPORCIONA FECHA DE CITA

EXTIENDE RECETA EN CASO

LLENA HOJA DIARA DE

Cdigo (cuando aplique)

7.1 Libreta de control de citas de 1 vez

7.2 Hoja diaria de consulta

8. GLOSARIO DEL PROCEDIMIENTO

10. ANEXOS DEL PROCEDIMIENTO

Descripcin del cambio

10.2 Comprobante de pago (RUI).

10.3 Solicitud de interconsulta.

10.4 Historia clnica.

10.5 Hoja diaria de Consulta.

10.6 Formatos de solicitud de exmenes de laboratorio.

10.7 Receta mdica.

2. PROCEDIMIENTO PARA LA ATENCIN SUBSECUENTE DEL PACIENTE EN LA

4. DESCRIPCIN DEL PROCEDIMIENTO

SI: Extiende solicitud de internamiento y enva al

Realiza notas en el expediente clnico del

Llena hoja diaria de consulta electrnica, la

PERSONAL DE ENFERMERA DE GERIATRA

MDICO TRATANTE DE GERIATRA

RECIBE AL PACIENTE CON

RECIBE AL PACIENTE, REALIZA

LLENA HOJA DIARIA DE

Cdigo (cuando aplique)

8. GLOSARIO DEL PROCEDIMIENTO

* Ver anexos del procedimiento No.1