Ficha de identificacin

Nombre
Edad
Sexo
Edo. Civil
Escolaridad
Ocupacin
Lugar de nacimiento

Fecha de nacimiento
Lugar de residencia
Nacionalidad
Religin
Referido por
Telfono
Fecha de hoy
Fuente de informacin

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLGICOS

Los APNP integran en la historia clnica la alimentacin, el tabaquismo, el alcoholismo, la adiccin a drogas, entre otras
cosas. En esta seccin es muy importante conocer la duracin de hbitos y costumbres.
Otros autores concuerdan con que el objetivo de esta seccin, es investigar la calidad de vida del paciente y sobre sus
hbitos, interrogando sobre la vivienda, alimentacin, higiene, inmunizacin, deportes, etc.
Una definicin ms sencilla es que tratan de investigar todos los datos posibles que nos determinen las condiciones de
vida, nutricionales e higinicas del paciente. La presencia o ausencia de buenos hbitos podrn ayudarnos en la
determinacin para el apoyo de diversas patologas.
1. Servicios domiciliarios (VIVIENDA)
La habitacin y el ambiente donde vive y se desenvuelve el paciente son de suma importancia, ya que ah pueden generarse
enfermedades de tipo infectocontagioso, entre otras.
Ejemplo: fiebre reumtica, gastroenteritis, sarampin, enfermedades respiratorias, etc.
La habitacin ser evaluada de la siguiente manera:
1. Caractersticas de vivienda (piso, techo, paredes)
2. Ventilacin
3. Numero de personas con las que vive
4. Servicios pblicos: agua, luz, bao, etc.
5. Animales domsticos
6. Numero de habitaciones
7. Persona/habitacin, persona/vivienda
8. Deposito de basura
Pudiendo resumir al final:
Casa habitacin en buenas o malas condiciones de higiene y ventilacin
2.

ALIMENTACIN

Es importante ya que varias enfermedades tienen relacin con el rgimen alimenticio

Ejemplo:
1. Numero de comidas al da
2. Frecuencia y cantidad con que consume leche, carne, (especificas), huevos, verduras, frutas, pan, tortilla, caf, azcares,
tipo de lquidos, grasas, etc.
3. Mencionar comida habitual en cada una de las tomas
4. Se puede resumir:
5. Alimentacin buena o mala en cantidad y/o calidad..
6. Alimentacin a base de lpidos, carbohidratos, protenas.
3. HABITOS HIGIENICOS
Indican su condicin econmica, social y de salud.
Es indispensable preguntar:
1. Cuantas veces se baa?
2. Se cambia cada ves que se baa?
3. Cuantas veces se cambia de ropa?
4. El cambio de ropa es parcial o total?
5. Cuantas veces al da se lava los dientes? Que tipo de cepillo utiliza?
6. Usa dentfrico?
7. Algn auxiliar de limpieza bucal?
8. Hila dental, enjuagues bucales?
4. TIPO SANGUNEO
Es importante que el paciente aporte su tipo sanguneo, ya que esto agilizara y facilitara cualquier situacin de emergencia.
5. INMUNIZACIONES
Averiguar si ha sido vacunado durante su infancia. Se sabe que muchas enfermedades se desarrollan durante esta etapa. Si es as,
anotar que el paciente cuenta con el completo de vacunacin; si no, solo se anotaran las vacunas que recibi o las enfermedades que
padeci.
Cuadro bsico de vacunacin:

Antipoliomelitis

BCG tuberculosis

Triple/ difteria, tosferina y tetanos)

Antisarampionosa

Antitetania

Antivariolosa

Meningococo

Rotavirus

Otra vacuna
En pacientes adultos: hepatitis, rubeola, BCG y ttanos
En esta seccin lo ms importante es lo siguiente:
FUMA: se coloca la cantidad de cigarrillos por da y por cuantos aos ha fumado o tambin se puede colocar el ndice tabquico (si
no fuma se coloca niega)
ALCOHOLISMO: cantidad y tipo de alcohol que bebe por semana haciendo un promedio. Es frecuente encontrar en las histo. clnicas
que el paciente bebe alcohol solamente durante las fiestas.
DROGAS: se especifica en tipo de droga (incluyendo marihuana) que consume, por cuanto tiempo lo ha consumido (si no lo hace se
coloca niega)
ESCOLARIDAD: se coloca la cantidad de aos (importante) que ha ido a la escuela, adicionalmente que fase de la misma termin
(ejemplo: 9 grados es pre- media, 12 grados en media, tcnico, profesional, posgrado, maestra, doctorado)
CALZADO: se refiere al tipo de zapato que utiliza el paciente, puede ser cerrado o abierto. Ayuda a enfocar la historia clnica y a
diferenciar entre posibles enfermedades parasitarias y ayuda a establecer el edo. Socioeconmico del paciente.
VIVIENDA: se especifica la construccin de la vivienda. Se de cemento con zinc o de barro, o de paja, o de cartn o de zinc o de
madera.
AGUA: si bebe agua potable, o de pozo, o de cisterna o de otra fuente.
DEPOSITO DE EXCRETAS: se investiga sobre el sistema de evacuacin, ya sea por medio de letrina, de bao de hueco, o de servicio
higinico.

ESTADO SOCIOECONOMICO: esto es una variable difcil de medir, pero evaluando la vivienda, el calzado, el agua, la deposicin de
excreta y el ingreso por ao del paciente, podemos determinar el estado socioeconmico del encuestado. El mismo se divide en
extrema pobreza, pobreza, clase media, clase alta.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLGICOS

Son los datos de inters relacionados con el pasado del paciente, asociados de manera directa o indirecta al
desarrollo o padecimiento de una patologa sufrida con anterioridad por el mismo, y que de alguna manera pueden
influir en el desarrollo del proceso investigativo para llegar al diagnostico del actual cuadro clnico.
Esta parte comprende:

Las explicaciones detalladas de cada una de las patologas que ha padecido

La descripcin de todas las intervenciones quirrgicas que se le han realizado
La razn del porque fue necesario transfundirlo (de haber sucedido) y los datos registrados en el banco de
sangre de la institucin en que haya(n) sido realizadas.
El relato de todos los accidentes traumticos que haya experimentado
La lista de cada una de las hospitalizaciones y la cauda de estas
El detalle de todas las alergias que padezca
El desglose de todos los medicamentos que utilice de manera ocasional o rutinaria
La comprobacin de las inmunizaciones

Cada una de estas partes debe ser explicada claramente, incluyendo fechas lo mas exactas posibles, y apegndose en
la medida de las probabilidades a la cronologa de los eventos.
Si en el desarrollo de la Enfermedad Actual se mencion alguna patologa crnica padecida por el paciente, es en esta
seccin en donde se debe profundizar sobre el diagnostico.
No se deben obviar datos importantes que a simple vista no parezcan necesarios mencionar, como traumatismos
craneoenceflicos en pacientes investigados por sntomas gstricos. Esto es cierto en el caso de historias clnicas
realizadas institucionalmente o con fines de docencia, no as en las presentaciones de casos clnicos, en las que muy
probablemente el tiempo apremie y se debe dar una historia dirigida a la sintomatologa.
PATOLOGAS DIAGNOSTICADAS PREVIAMENTE
Se deben destacar todas las patologas sufridas por el paciente de manera crnica o aguda, incluyendo las de origen
infeccioso, sin importar si fueron padecidas en la infancia o hace poco tiempo. Se cuestiona acerca de la
sintomatologa que acompa a la enfermedad, cmo fue diagnosticada y de qu manera fue manejada.
Entre las enfermedades de la infancia que se deben anotar estn: sarampin (alfombrilla), rubeola (peluza), parotiditis
(paperas), tosferina, varicela, poliomielitis, entre otras (varan mucho de acuerdo al rea geogrfica)
Tambin son importantes aquellas enfermedades de la edad adulta relacionadas con cardiopatas, neuropatas,
hipertensin arterial, diabetes, hepatopatas, nefropatas, tumores y canceres, epilepsia o enfermedades neurolgicas.
Por ultimo se debe cuestionar por enfermedades de origen psiquitrico.
INTERVENCIONES QUIRRGICAS
Se sealan todas las cirugas que se le hayan practicado al paciente, ya sea que hayan ameritado hospitalizacin o se
hayan realizado de manera ambulatoria. Se explican las razones por las que se realizaron, las complicaciones y
resultados de la misma.
Se incluye desde extracciones de quiste de manera ambulatoria, procedimientos de drenaje de abscesos o hasta las
cirugas que hayan requerido largas estadas en el hospital.
TRANSFUSIONES
Se describirn todas las transfusiones que el paciente haya experimentado. Se debe destacar la razn por la que se
realiz y el lugar en donde se llevo a cabo, esto permitir tener informacin de antemano acerca de las patologas
previas que ha padecido el paciente si el registro de la anterior transfusin se encuentra en la institucin. Adems de
ser necesario se evita el papeleo para tener unidades para nuevas transfusiones listas.
ACCIDENTES TRAUMATICOS
Se sealaran todos los accidentes de importancia que haya experimentado el individuo, incluyendo cadas fuertes o
accidentes automovilsticos o de cualquier otra ndole que hayan causado algn tipo de dao pasajero o persistente en
el paciente.
Es importante hacer hincapi en traumas craneoenceflicos, detallando la descripcin de la semiologa que padeci el
paciente luego de este. Es evidente que tambin se debe sealar la forma en que fueron tratadas las heridas
resultantes de los accidentes mencionados en esta seccin.
HOSPITALIZACIONES
Se realiza una resea de todas las hospitalizaciones que haya experimentado el paciente incluyendo la razn que la
motiv y el tiempo que se encontr en el hospital. Se deben sealar todas y cada una, adems se deben explicar,
aunque ya hayan sido mencionadas en otro apartado de las historia clnica.
ALERGIAS
Pueden explicar de alguna manera el cuadro actual que presenta el paciente, pero mas importante an, es que puede
establecer el manejo que se le dar a la patologa si es que se trata de alguna alergia medicamentada o a sustancias
necesarias para realizar algn procedimiento.
Se debe investigar sobre alergias a:

Medicamentos: como a la penicilina o alguno de sus derivados, a otros medicamentos o algunos medios de
contraste usados en radiologa o sustancias necesarias para procedimientos como el yodo.

Alimentos: mariscos, nueces, leche, algunos condimentos

Sustancias que entran en contacto con la piel; detergentes, jabones, productos qumicos, latex.

Sustancias que estn en el ambiente: polen, polvo de acaros, aire contaminado con productos qumicos.

Picaduras de insectos; abejas, avispas.

MEDICAMENTOS
Es necesario mencionar los medicamentos que el paciente toma de forma regular, desde cuando y en que dosis.
Tambin se sealan los medicamentos que el paciente recibi en los das o semanas anteriores y que tomaba de forma
espordica. Se debe detallar el nombre genrico y su concentracin, lo forma de administracin y la frecuencia.
Ejemplos:
Lisinopril 10mg una tableta cada maana
Amoxicilina 500mg tres veces al da durante la semana pasada