TRATAMIENTO

Embolizacin
La embolizacin preoperatoria tiene como objetivo reducir la vascularizacin y el tamao
del tumor; ello debe facilitar la escisin del tumor y reducir las prdidas sanguneas. Debe
realizarse 48 h antes de la ciruga, pues si se espera ms tiempo pueden producirse
fenmenos inflamatorios locales que dificulten la ciruga o incluso la revascularizacin del
tumor.
Frente a la teora existente se han descrito problemas de eficacia (habitualmente varias
ramas de la cartida externa deben canularse selectivamente y por ello la embolizacin
puede ser incompleta), y sobre todo de seguridad, porque la tcnica no est exenta de
riesgos (peligro potencial de producir embolizacin distal y causar necrosis en la piel de la
cara o cabeza, o incluso infartos a nivel cerebral u ocular).
El papel de la embolizacin preoperatoria es un tema controvertido. Su indicacin est
puesta en duda por muchos y, desde luego, no es aconsejable practicarla de forma
rutinaria . En nuestra serie, pocas veces ha sido indicada (su eficacia no ha sido posible
cuantificarla), y por ello nuestra posicin es eclctica. Creemos, al igual que otros, que
slo est indicada en casos seleccionados: tumores excesivamente vascularizados,
voluminosos o muy adheridos.
Una alternativa a la embolizacin, propuesta por Tripp et al , consiste en la insercin de un
stent recubierto en la cartida externa. Segn los autores, la hemorragia no excedelos
200 ml. Esta tcnica, de momento, no ha tenido muchos adeptos.
Prueba de oclusin de la cartida
Algunos autores, ante un PgC grado III, consideran imprescindible efectuar en el
preoperatorio una prueba de oclusin de la cartida interna (con baln), para valorar as el
riesgo de hemipleja o defuncin en caso de ligadura de la cartida interna. Nosotros no la
hemos realizado nunca y la creemos poco justificada.
ASPECTOS INTRAOPERATORIOS
Equipo quirrgico
Un equipo quirrgico interdisciplinario, compuesto por un cirujano vascular y un
otorrinolaringlogo, parece im- prescindible. El primero, experto en tcnicas vasculares
(manejo del shunt, injertos y prtesis, anastomosis vasculares, etc.); el segundo, gran
conocedor de la anatoma del campo operatorio. Ello aporta seguridad y buena prctica
quirrgica. La presencia de un anestesista conocedor de esta patologa es fundamental,

ante los posibles riesgos de fluctuaciones hemodinmicas, alteraciones del ritmo

cardaco, necesidad de realizar un control de la perfusin cerebral con monitorizacin
sistemtica, etc. En cualquier caso, compartimos la opinin de Kasper et al: cirujanos
vasculares, otorrinolaringlogos, anestesistas, neurorradilogos y otros especialistas
aportan una visin multidisciplinaria.
TCNICA QUIRRGICA
La primera descripcin anatmica de un PgC la realiz Albrecht Von Haller (1743). Los
primeros casos operados fueron desastrosos. As, Reigner (1880) extirp el primer caso,
pero el paciente falleci, y Maydl (1886) realiz la primera reseccin, donde el paciente
sobrevivi pero sufri un accidente cerebrovascular. La primera reseccin con xito total
(y sin ligadura de las cartidas) la logr Albert (1889).
Muchos aos ms tarde, Morfit et al (1953) aaden a esta ciruga las tcnicas de
reconstruccin arterial. El objetivo de la ciruga es la extirpacin del PgC de forma ntegra,
preservando la integridad del sistema carotdeo y de los nervios adyacentes, con la menor
prdida de sangre y dejando una cicatriz lo ms cosmtica posible. Todo ello requiere
experiencia, realizar una correcta diseccin, identificar nervios, controlar vasos y, si es
preciso, insertar un shunt y reemplazar un segmento arterial por un injerto o prtesis.
Posiblemente, la baja frecuencia de esta afeccin motiva la inexistencia de datos sobre
volumen de ciruga/resultados, aunque es lgico pensar que, al igual que pasa con la
endarteriectoma carotdea, los resultados de esta ciruga sean tambin dependientes del
cirujano.
La ciruga consiste, la mayora de las veces (72%), en la reseccin de la lesin, sin afectar
para nada la vascularizacin carotdea (Shamblin tipo I y II). Sin embargo, cuando existe
un tumor grande, que envuelve totalmente los vasos e incluso los infiltra (Shamblin III),
puede imposibilitar la reseccin de la tumoracin sin resecar las arterias cartidas, lo que
obliga a su reparacin posterior (sutura, plastia o interposicin venosa o protsica).
Posicin y preparacin
Paciente en decbito supino, con el cuello rotado e hiperextendido. Debe ser preparado
un campo amplio. La pierna ipsolateral tambin debe prepararse, si pensamos en la
obtencin de un injerto de safena interna. En caso de precisar un parche de safena, ste
puede obtenerse del tobillo.
Incisin y exposicin. Accesos adicionales
La mayora de autores realiza una incisin cervical oblicua, a nivel del borde anterior del
msculo esternocleidomastoideo, evitando en lo posible lesionar las ramas del nervio

auricular mayor. Nuestros colegas otorrinolaringlogos prefieren, por su experiencia,

realizar una cervicotoma en J de Andr (similar a la utilizada para el vaciamiento
ganglionar cervical funcional de las reas 2-4). No es aconsejable la cervicotoma
transversa (fig. 4). Realizada la incisin cutnea, se divide el msculo platisma (en
ocasiones es necesario ligar y dividir la vena yugular externa); abordamos el espacio
vascular del cuello e identificamos la vena yugular interna. Despus de ligarseccionar el
tronco tiro-linguo-facial, se lateraliza la vena yugular interna y se accede al plano
carotdeo. Aparece entonces el tumor firmemente adherido y aparentemente encapsulado
y, dependiendo del grado Shamblin, deja ver ms o menos la bifurcacin y las arterias
cartidas. En accesos distales (para controlar la cartida interna) puede dividirse el vientre
posterior del msculo digstrico, e incluso el msculo estilohioideo, y movilizar la partida.
No hemos practicado, ni necesitado, la subluxacin anterior de la mandbula o una
mandibulotoma para obtener mayor exposicin distal. La adopcin de estas actuaciones
tiene sus inconvenientes y, en cualquier caso, es preciso saber que existen tumores de tal
magnitud que pueden considerarse inoperables.
Control vascular e identificacin de nervios
Inicialmente identificamos la cartida comn (2 cm por debajo del tumor), que controlamos
con cintas de silastic(vessel loops). La cartida interna y externa distal se tratan de igual
manera. No siempre es fcil realizar un control arterial distal al inicio de la intervencin.
Identificamos los nervios vago e hipogloso y, si es necesario, los separamos del tumor con
vessel loops. El asa del hipogloso puede seccionarse, si ello facilita la diseccin.
Dependiendo del tamao del tumor, puede ser necesario identificar otros nervios: larngeo
superior, espinal accesorio, glosofarngeo, etc.; muchos de ellos slo se visualizan cuando
evoluciona la movilizacin-exresis del tumor (fig. 5). Algunas ramas de la arteria cartida
externa pueden ligarse, si facilita la movilizacin del tumor, a la vez que disminuye la
vascularizacin de aqul.
Reseccin subadventicial o periadventicial
Gordon-Taylor (1940) observ la presencia de un planode diseccin subadventicial
relativamente hemosttico, que denomin lnea blanca. Fue un gran avance en su
tiempo ya que permiti extirpar el PgC preservando las arterias cartidas. Otros autores,
alguno de ellos con gran experiencia, se inclinan por la diseccin periadventicial, alegando
a su favor una menor tasa de lesiones arteriales durante la intervencin. Por nuestra
parte, la eleccin viene determinada por la complejidad del caso durante la ciruga y
procuramos mantenernos en un plano de diseccin relativamente cmodo, bien peri o

subadventicial (figs. 6-9).Comenzamos disecando la lnea blanca en la cara anterior de la

arteria cartida comn; desde all progresamos longitudinalmente hacia arriba buscando
la cartida interna (o externa), segn los casos. La diseccin progresa ms tarde
posteromedial (collar del tumor). Especial atencin hemos de prestar al separar el tumor
de la cara posterior de la bifurcacin carotdea, por la posible hemorragia al desprender la
tumoracin de la zona originaria del corpsculo o glomus. Recientemente, Van der Bogt et
al han publicado una interesante experiencia sobre 111 PgC. En un grupo de pacientes
realizaron la exresis de forma estndar (es decir, de cartida comn hacia cartidas
interna y externa); la modificacin del segundo grupo consiste en que la exresis la
realizan craneocaudal (de la base de crneo a la cartida comn). Lo importante de esta
modificacin es la notable reduccin de la morbilidad neurolgica (del 26 al 7,1%).
Tambin hace poco tiempo, Perdikides et al propusieron, en casos de difcil reseccin
(Shamblin III), el uso de un aspirador quirrgico ultrasnico (Cavitrn), habitualmente
empleado por neurocirujanos y cirujanos hepticos. Se necesitan ms casos para
establecer la seguridad y eficacia de este mtodo de diseccin.
Como tcnicas coadyuvantes, nosotros empleamos la diatermia bipolar (que facilita la
hemostasia y la progresin de la diseccin) bajo irrigacin del campo con suero salino, o
la coagulacin bipolar de radiofrecuencia. Para evitar el espasmo arterial, aplicamos
localmente papaverina. Una vez extirpada la tumoracin, es importante reconfirmar la
anatoma; objetivizar el latido distal de la cartida interna, la integridad de la yugular
interna y de los nervios referidos.
Reseccin arterial. Reconstruccin
En ocasiones, cuando el tumor es muy grande o est adherido a la cartida externa,
puede ser necesaria su ligadura (en su origen, en la bifurcacin) y posterior reseccin de
parte de aqulla para facilitar una reseccin en bloque del PgC (fig. 10). Esto no
compromete la circulacin cerebral. Segn la revisin de Luna-Ortiz et al , esta maniobra
se realiza entre el 13 y el 32% de las ocasiones. Ligar la cartida externa, e incluso sus
ramas, no forma parte de nuestra prctica sistemtica.
En situaciones de oclusin prolongada de la cartida interna (lesin de la pared arterial o
necesidad de resecar la cartida interna), la prevencin de una isquemia cerebral puede
requerir la insercin de un shunt entre la cartida comn y la interna. Nosotros
empleamos el tipo Javid (recto, pero muy corto), aunque el tipo Pruit (con balones
intraluminares) o Brener (en T) pueden ser igualmente tiles, segn la experiencia. Antes
del pinzamiento es necesario administrar intravenosamente 5.000 U de heparina. No

medimos la presin del mun de la cartida interna (una vez pinzada sta) para decidir
la insercin selectiva de shunt (en casos de presin < 50 mmHg), como refieren Patetsios
et al .
El shunt se inserta inicialmente en la cartida interna; una vez all, se comprueba su
reflujo, se pinza el shunt para prevenir la introduccin de aire y se coloca en la cartida
comn. El shunt se mantiene en su sitio con ayuda de pinzas de aro (Javid) o torniquetes
de Roumel; entonces se desclampa el shunt y se deja pasar libremente la sangre. Este
proceso ocupa 1-2 min (fig. 11). Cuando no existe un plano de diseccin, debido a una
intensa adherencia del tumor a la adventicia arterial (inseparabilidad, no sinnimo de
malignizacin del tumor), puede ser necesaria la extirpacin de la bifurcacin carotdea y
los primeros centmetros de la cartida interna. En tal situacin, la reconstruccin de la
continuidad arterial debe realizarse mejor con vena safena interna (obtenida de una zona
proximal y avalvular) que con una prtesis de PTFE (la mejor alternativa) o de dacrn .
Con el shunt colocado y ferulando el injerto/prtesis sobre aqul, iniciamos la anastomosis
distal de forma trmino-terminal (polipropileno 6-0), y sin extraer el shunt continuamos por
la anastomosis proximal (termino-terminal, polipropileno 5-0). En caso de arterias
pequeas, es posible espatular las anastomosis para aumentar el dimetro de aqullas. El
shunt se retira antes de finalizar la cara anterior de la anastomosis proximal. Este se
extrae primero de la cartida interna y finalmente de la cartida comn. Los ltimos
puntos de la cara anterior de la anastomosis proximal se realizan sin la presencia del
shunt, con las arterias pinzadas, empleando pocos minutos. En algunas ocasiones, la
reparacin arterial puede ser ms sencilla, mediante una sutura directa (nunca
estenosante), angioplastia con parche venoso, o incluso mediante la anastomosis
trmino-terminal, como nos sucedi en un caso con una cartida interna redundante.
La ligadura de la cartida interna es el ltimo gesto quirrgico; nunca es deseable, pero
todava se citan casos aislados en algunas series . Segn Luna-Ortiz et al 38 , el ndice de
sacrificio vascular (y necesidad de reparacin) se relaciona con los grados Shamblin. La
revisin de Smith et al sita la necesidad de reparacin vascular en el 0-52,4% (10 series
superiores a 10 PC), con un valor promedio de 24,6% (uno de cada 4 casos).
Cierre de la herida operatoria
Hemostasia cuidadosa
Si utilizamos heparina por va intravenosa, se debe valorar su neutralizacin con sulfato
de protamina. De forma rutinaria, dejamos un drenaje aspirativo (Redon) que

mantenemos al menos 24 h. Se cierra la pared en dos planos (fascia y subcutneo) con

Vicril 2-0. Apsito simple. En la experiencia de Luna-Ortiz et al , que se han ocupado de
ello, la duracin de la ciruga est tambin relaciona- ASPECTOS POSTOPERATORIOS
Pieza quirrgica
El tamao del PgC es muy variable; as, la serie de LunaOrtiz et al presenta un rango de
2-15 cm. Nosotros dividimos la pieza obtenida en 2 partes, una para anatoma patolgica
(histopatologa e inmunohistoqumica) y otra para estudios de investigacin (valores de
endoglina, estudios genticos, etc.).
Cuidados postoperatorios
El paciente debe permanecer, entre 6-12 h, en un rea de cuidados intensivos donde
debe vigilarse: 1. La va area, que puede alterarse por un hematoma, edema larngeo o
parlisis de cuerda vocal. 2. El estado neurolgico central, para detectar posibles
complicaciones derivadas de una isquemia cerebrovascular. Ello permitir solicitar con
rapidez

pruebas

complementarias

(eco-Doppler,

arteriografa),

que

valoren

la

permeabilidad de la cartida interna y decidir reintervenciones de urgencia.

3. La funcin de los barorreceptores, especialmente despus de la escisin de PgC
bilaterales (2. PgC); es importante vigilar la frecuencia cardaca y la presin arterial, al
menos durante 48 h.
Morbilidad y mortalidad
Casi todas las series modernas indican que la reseccin unilateral de un PgC < 5 cm es
un procedimiento seguro en manos expertas. No obstante, esta ciruga comporta un
riesgo de parlisis/paresia (relacin con numerosos nervios y pares craneales) y vascular
(accidente cerebrovascular).
La mortalidad no debe superar el 2%. En los ltimos 50 aos, mientras las tasas de
mortalidad y morbilidad neurolgica central han disminuido a porcentajes muy bajos, no
sucede lo mismo con los ndices de lesin neurolgica perifrica, que permanecen
estables en el tiempo. As, en la prctica quirrgica actual, mientras la hemorragia y el
accidente cerebrovascular no suponen un problema relevante, no sucede lo mismo con la
lesin de pares craneales. Lesin de nervios Es la complicacin ms frecuente, con una
incidencia del 11-50%, segn las series 11,38,40
. El tamao del tumor es pre- dictivo de lesin , y es ms frecuente en los tumores tipo III
de Shamblin 41 , sobre todo en los casos que se precisa reconstruccin vascular 38,42 .
La afectacin puede ser permanente en el 50% de los casos; en este sentido, una
reciente revisin, que incluye 20 series de ms de 10 PC , informa de que entre un 0-38%

el dao de los pares craneales es persistente. Su propuesta de modificar la direccin de la

reseccin (craneocaudal en lugar de la tradicional de abajo arriba) reduce esta morbilidad
del 26 al 7,1%. 12 Segn las series revisadas por Luna-Ortiz et al , la lesin del vago y el
hipogloso son las ms frecuentes, pero pueden lesionarse otros pares craneales (facial,
glosofarngeo, espinal o accesorio), y nervios como el simptico cervical (sndrome de
Horner), recurrente larngeo y larngeo superior. Accidente cerebrovascular Las series
consultadas cifran su aparicin entre el 011%. Un anlisis sobre 1.181 PgC refiere un
6,3% de complicaciones del sistema nervioso central. Todas ellas, excepto una, estaban
relacionadas con la lesin de la arteria cartida interna