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GuaclnicadeInfeccionesenciruga

Infeccionesenciruga
Fechadelaltimarevisin:16/07/2014

ndicedecontenidos
1. Dequhablamos?
2. Culessonlosfactoresderiesgo?
3. Cmosediagnostica?
4. Cmosetrata?
5. Cmosepreviene?
6. Bibliografa
7. Msenlared
8. Autores

Dequhablamos?
Definicin.Seconsiderainfeccindelalocalizacinquirrgica(ILQ)atodainfeccin
relacionadaconunaintervencinquirrgica,yaseaenelpropiolechoquirrgicooensu
proximidadyqueocurredentrodelostreintadastraslacirugaoenunaosisehacolocado
materialextrao(implante,prtesis).Segnlostejidosafectadosseclasificanen:
1. Infeccionessuperficialesdelaincisin(siafectanalapielyaltejidosubcutneo).
2. Infeccionesprofundas(siafectanatejidosblandosprofundoscomolafasciayel
msculo).
3. Infeccionesquirrgicasderganooespacio(cuandoafectanotraestructuraanatmica,
quehayasidoabiertaomanipuladadurantelaciruga,comoporejemploperitonitisen
cirugaabdominal,meningitisencirugacraneal,mediastinitisencirugatorcica,etc.).
(figura1)(MangramAJ,1999).

Figura1.CortedelaparedabdominaldondeserepresentalaclasificacindelosCDC
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deILQ.

ElCentroparaelControlyPrevencindeenfermedadesdelosEstadosUnidos(CDC)
estableceunoscriteriosdiagnsticosparasucorrectaidentificacinyseguimiento(tabla1)
(HoranTC,1992MangramAJ,1999).
Tabla1.CriteriosdiagnsticosdeILQ(HoranTC,1992).

Lainfeccinafectanicamentealapieloalostejidos
subcutneosalaincisinypresentaalmenosunodelos
siguientescriterios:

Infeccin
superficialde
laincisin

Nose
consideran
como
infeccinde
laincisin
superficial

1. Secrecinpurulentaconosinconfirmacin
microbiolgica.
2. Aislamientodemicroorganismosencultivodelquidoo
tejidodelaheridaobtenidobajoasepsia.
3. Almenosunodelossignososntomassiguientes:dolor,
tumefaccinlocal,eritema,ocalorycuando
deliberadamenteseretiranpuntosdelasutura,aunqueel
cultivoseanegativo.
4. Diagnsticodeinfeccinsuperficialdelaheridaquirrgica
segncriterioclnicodelcirujano.

1. Inflamacinmnimadelospuntosdesutura.
2. Infeccindelaepisiotomaodelacircuncisin,por
considerarsecomoprocedimientossolamente.
3. Quemadurainfectada.
Lainfeccinafectaatejidosprofundosdelaincisin(como
fasciaymsculo)yademspresentaalmenosunodelos
siguientes:

Infeccin
profundade
laincisin

1. Drenajepurulentodelaincisinprofunda(noincluye
drenajedeunacavidadurganoprofundo).b
2. Dehiscenciaespontneadelasuturaoretiradadelos
puntosdelasuturaporcriterioclnicoantelapresencia
designosinflamatorios,comotemperaturamayora38
C,dolorohipersensibilidadlocalizada,aunqueelcultivo
seanegativo.
3. Presenciadeabscesouotraevidenciadeinfeccin
profundaenunexamenradiolgico,histopatolgicooen
elcontextodeunareintervencin.
4. Diagnsticodeinfeccinprofundadelaheridaquirrgica
segncriterioclnicodelcirujano.
Lainfeccinafectacualquierparteanatmica(rganoo
cavidad)delcampoquirrgico(excluyendolaincisin)quehaya
sidomanipuladaoabiertadurantelacirugayalmenosunode
lossiguientes:

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Infeccinde
rganoo
espacio

1. Secrecinpurulentaatravsdeundrenajecolocado
dentrodeunrganooespacio.
2. Aislamientodepatgenosenuncultivoobtenidodeforma
aspticadeunrganoocavidad.
3. Presenciadeunabscesooevidenciadeinfeccinque
afecteunrganoocavidaddetectadoenunexamen
radiolgico,histopatolgicooenelcontextodeuna
reintervencin.
4. Diagnsticodeinfeccinquirrgicadergano/cavidad
segncriterioclnicodelcirujano.

aParatodaslascategoraslainfeccindebeocurrirdentrodelos30dastrasla

cirugaoenelaosisehacolocadomaterialextrao(implante,prtesis).
bTodainfeccinqueafectealapartesuperficialyprofundadelaincisinse
clasificarcomoprofunda.

Epidemiologa.LafrecuenciadelaILQesmuyvariableenfuncindeltipoylocalizacinde
procedimientos,delascaractersticasdelpaciente,deltamaodelhospital(msfrecuenteen
hospitalesuniversitariosygrandes),laexperienciadelcirujanoydelossistemasutilizados
parasuvigilancia(HughesJM,1983).AdemslafrecuenciadeILQestrelacionadaconel
tipodeintervencin,aumentandosignificativamenteenoperacionesdealtoriesgoyenlas
denominadascirugassucias.LafrecuenciadeaparicindeILQseestimaqueestentre2
5%detodaslascirugashospitalarias(4,4%segnelEPINE2011),enlacirugaambulatoria
esteriesgoesbastantemsbajo4,8casosporcada1.000cirugas(OwensPL,2014).Eltipo
decirugatambininfluye,siendolastasamselevadasenlascirugasabdominales,sobre
tododeintestinodelgado,colonygstrica(NNIS,2004PetrosilloN,2008).El70%delasILQ
sonILQsuperficialesoprofundasysloel30%afectanarganosocavidades.
EnEuropasegnunestudiodeprevalencialaILQsuponeel19%detodaslasinfecciones
nosocomiales(ZarbP,2012).EnEspaalosdatossonsimilares,segnelEstudiode
PrevalenciadelasInfeccionesNosocomialesenEspaa(EPINE)de2011laILQrepresenta
un20%,siendolaterceraenfrecuenciatraslasinfeccionesurinariasylasrespiratorias.
Impacto.SeestimaquelaILQsuponeuncostedirectoadicionalporinfeccinentre3.000y
29.000$,prolongalaestanciamediahospitalariaentre711dasymultiplicaporentredosy
onceveceselriesgodemuerte(KirklandKB,1999ZimlichmanE,2013).
Patogenia.Lacontaminacindelazonaquirrgicaesinevitable,losmtodosmodernosde
antisepsiahanreducidodramticamentestayportantoelriesgorelativodeinfeccin.Sin
embargo,lasbacteriasresidentesenlasglndulassebceas,folculospilososyglndulas
sudorparassonespecialmentedifcilesaeliminar.LaILQeselresultadodeunacompleja
relacindemltiplesfactores:microbiolgicos(gradodecontaminacin,virulenciadel
patgeno),delpaciente(diabetes,estadoinmunolgico,etc.),quirrgicos(colocacinde
materialextrao,tejidosdaados,cirugadeurgencia,etc.).Elorigendelospatgenosenla
mayorpartedelasILQeslafloraendgenadelapiel,delasmucosasodelasvsceras
huecasdelpaciente.Ladiseminacinadistanciadelazonaquirrgicadesdeunfocode
infeccinesotracausadeILQaunquemenosfrecuenteascomolasexgenas,queincluyen
alpersonalsanitario(especialmentemiembrosdelequipoquirrgico),elambientede
quirfano(incluyendoelaire)ytodoslosinstrumentosymaterialesquelleganalcampo
quirrgicodurantelaintervencin(AndersonDJ,2011).
Etiologa.Loscocosgrampositivosprocedentesdelafloracutneadelpacientesonlos
principalespatgenoscausantesdeinfeccin,siendoelStaphylococcusaureusel
microorganismomsfrecuente.Segnelinformedelprogramadevigilanciadelas
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infeccionesnosocomialesenEstadosUnidos(NHSN),elordendefrecuenciadelosdiferentes
microorganismoseselsiguiente:S.aureus(30%),S.coagulasanegativo(12%),E.coli(9%),
E.faecalis(6%),P.aeruginosa(5%),Enterobacterspp(4%),Klebsiella(pneumoniae/oxytoca)
(4%)(MangramAJ,1999SievertDM,2013).
Comoseobservaenlatabla2,laetiologaademsvarasegnlaciruga.
Tabla2.Florapredominanteenlasinfeccionesdeheridaquirrgicadependiendodesu
localizacin(MangramAJ,1999).

Ciruga

Microorganismos

Colocacindematerialextrao(prtesis,
injertos,marcapasos)

Staphylococcusaureus,SCN*

Cardiaca,neurociruga,vascular

S.aureus,SCN

Mamaria

S.aureus,SCN,estreptococos

Oftlmica,osteoarticular

S.aureus,SCN,estreptococos,
BGN**

Torcica(nocardiaca)

S.aureus,SCN,Streptococcus
pneumoniae,BGN

Biliar,colorectal,apendicectoma

BGN,anaerobios

Gastroduodenal

BGN,estreptococos,anaerobios
orofarngeos

ORL

S.aureus,estreptococos,anaerobios
orofarngeos

Ginecolgica

BGN,enterococos,estreptococosdel
grupoB,anaerobios

Urolgica

BGN

*SCN:Staphylococcuscoagulasanegativos.
**BGN:Bacilosgramnegativos.

Culessonlosfactoresderiesgo?
Deformaarbitraria,podemosdividirlosfactoresderiesgo(FR)enaquellosrelacionadoscon
elpacienteylosrelacionadosconeltipodeintervencinquirrgica.Enlatabla3mostramos
lasdistintasvariablesrelacionadasconmayorriesgodeILQ(AndersonDJ,2014).
Tabla3.FactoresderiesgodeILQ.

Relacionadosconelpaciente

Edad.
Hiperglucemia
postquirrgica/Diabetes.
Obesidad.
Tabaquismo.
Tratamientoinmunosupresor.
Infeccinactivaenotra
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Relacionadosconlaintervencin
quirrgica

Rasurado.
Preparacindelapiel.
Solucinantispticaparamanos,y
enocasionesparafaringey
nasofaringe.
Duracindelaciruga.
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regindistinta.
Ingresopreoperatorio
prolongado.
Estadonutricional.
Colonizacinpor
microorganismos
potencialmentepatgenos.

Hipoxia,hipotermia.
Cuidadosdelaheridaquirrgica.
Cirugadeurgencias.
Profilaxisantimicrobiana.
Ventilacindelquirfano.

ElNHSNamericano(NationalHealthcareSafetyNetwork)desarrollunaescaladevaloracin
deriesgoqueestratificaalospacientesquesevanasometeraunacirugaenfuncindel
riesgoparadesarrollarILQ,staescalatieneencuentaeltipodeheridaquirrgica(limpia,
limpiacontaminada,contaminada,sucia),laescalaASA(AmericanSocietyof
Anesthesiologists)yladuracindelaciruga.Posteriormentesehandesarrolladootras
escalas(MuY,2011).
2.1RespectoalosFRrelacionadosconelpaciente:
Algunosestudioshanencontradoqueniveleselevadosdeglucemia(>200mg/100ml)enel
periodopostoperatorioinmediatoseencontrabanasociadosaunmayorriesgodeILQ.Eluso
deltabacoretrasalacicatrizacinprimariadelaheridaypuedeaumentarelriesgodeILQ.
Algunasinvestigacioneshanencontradoquelospacientesqueestnrecibiendocorticoidesu
otrosfrmacosinmunosupresoresenelpreoperatoriopuedenestarmspredispuestosa
desarrollarILQ.Paraalgunostiposdeoperacionesunadesnutricincalricoproteicagravese
asociaconinfeccionespostoperatorias,aunquesupapelcomofactorderiesgodeILQes
difcildeprobarparatodoslostiposdeciruga.Laestanciapreoperatoriaalargadaseha
sugeridofrecuentementecomounacaractersticadelospacientesconunmayorriesgo.Sin
embargo,laduracindelaestanciapreoperatoriaesprobablementeunmarcadorsustitutode
lagravedaddelaenfermedadydelascomorbilidades.
2.2EnrelacinalosFRasociadosalaILQ:
SehaobservadoquelastasasdeILQsonmayoresenlospacientesrasuradosmediante
cuchillaqueenlostratadosconcremadepilatoriaoquenosondepilados.Encuantoala
antisepsiaquirrgicademanosyantebrazos,losmiembrosdelequipoquirrgicoquetengan
contactoconelcampoestrilolosinstrumentosquirrgicosodispositivosutilizadossobreel
campodeberanrealizarunaadecuadahigienedesusmanosyantebrazosmediantesolucin
antisptica,inmediatamenteantesdeponerselabataylosguantes.Elnivelde
microorganismosenelairedelquirfanoesdirectamenteproporcionalalnmerodepersonas
quesedesplazaporlahabitacin.Losquirfanosdeberanmantenerunapresinpositivacon
respectoalospasillosyreasadyacentesparaevitarlacontaminacindesdeelexteriordel
quirfano.Sedebeasegurarunadecuadorecambiodeairemedianteelsistemade
ventilacindelosquirfanos.

Cmosediagnostica?
LagranmayoradelasILQ,exceptolasasociadasamaterialextrao,sondiagnosticadas
dentrodelprimermestraslacirugayfrecuentementeentreel5y10da(NICE,2008).Dos
terciossemanifiestanduranteelingresohospitalarioyunterciosondiagnosticadasdeforma
ambulatoriatraselalta(SandsK,1996PetrosilloN,2008).
Eldiagnsticoesprincipalmenteclnico.Enlainfeccinsuperficialpuedenaparecerlossignos
clnicosclsicosdeeritema,induracin,aumentodetemperaturalocal,doloraniveldela
heridaysecrecinpurulenta.Lainfeccinprofundasemanifiestaporlapresenciadepusode
unabsceso,fiebrecondoloraniveldelaheriday/odehiscenciadelaheridaexponiendo
tejidosprofundos.Enelcasodeinfeccinderganooespaciopuedehaberdrenajedepuso
formacindeunabscesoconafectacinsistmicaqueconfrecuenciasedetectaconpruebas
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deimagenoenelsenodeunareintervencin(vertabla1).
Lapresenciadefiebreenelpostoperatoriopuedeserdebidoamltiplescausastanto
infecciosas(neumona,infeccindeltractourinario,infeccinasociadaacatterintravascular,
ILQ,etc.)comonoinfecciosas(medicamentos,trombosisvenosaprofunda,hematoma,
etc.).Cuandoaparecedentrodelasprimeras48horastraslacirugasedebeenlamayora
deloscasosacausasnoinfecciosas.LafiebresecundariaaILQaparecefrecuentementea
partirdelasemanadelaciruga,sinembargodosmicroorganismospuedenproducirILQde
formaprecozenelperiodopostoperatorioinmediatoStreptococcuspyogenesyClostridium
perfringens(RizoliSB,2002GaribaldiRA,1985).
Laexploracinfsicadebeestarencaminadaadiferenciarlainfeccinsuperficialdela
profunda.Sedebeprestarespecialatencinalapresenciadereasdefluctuacin,induracin
y/ocrepitantessubcutneosquepuedanindicarunabscesosubyacenteofascitis.Lainfeccin
superficialmsfrecuenteeslacelulitis.Lafascitisnecrotizanteaunquemenosfrecuentees
unaemergenciaquirrgica.
Elaumentodereactantesdefaseaguda,leucocitosisyneutrofiliatienenunvalorrelativoenla
evaluacindeunaILQyaqueunnmeroconsiderabledeILQcursansinalteraciones
analticasycuandoestnpresentes,puedenserconsecuenciadelacirugareciente.Enun
estudiosevioquelaausenciadeleucocitosis(>15.000/mm3)ehiponatremia(<135meq/L)
presentabaunaltovalorpredictivonegativoparafascitisnecrotizante(WallDB,2000).La
tomademuestrasparacultivoesfundamentalentodoslosposiblescasosdeinfeccin
profundaodergano/espacio.Idealmentelatomademuestrasdeberaserdetejidos
profundosysedebeevitarlosfrotisprocedentesdelasuperficiedelaherida,aunqueaveces
sealanicaopcinderecogerunamuestra.
Durantelascuatroprimerassemanasesdifcildistinguirentrecambiospostquirrgicose
infeccinmediantepruebasdeimagen.Sinembargolaecografaylatomografa
computarizadaspuedensertilesenladeteccindecoleccionesypresenciadeaireenlos
tejidosprofundos.
EldiagnsticodeILQenelcontextodeunimplanteoprtesispuedeseranmscomplicado,
yaquelaaparicindesignosclnicosesmstardaylapresenciadematerialextraodificulta
lainterpretacindelaspruebasdeimagen(DarouicheRO,2004).

Cmosetrata?
Laliteraturamdicatratadeformaextensaaspectossobrelaepidemiologa,prevenciny
vigilanciadelasILQaunquellamalaatencinlaescasezdeinformacinsobreeltratamiento
ycuandosedanrecomendaciones,stasestnbasadasprincipalmenteenopinionesde
expertos.
SegnlaSociedadAmericanadeEnfermedadesInfecciosas(IDSA)eltratamientode
eleccindeunaILQleve(definidaporlapresenciadeeritemay/oinduracinde<5cm
alrededordelaheridaysinafectacinsistmica)eseldrenajedelaheridaseguidodecuras
consuerosalinoycierreporsegundaintencinenestoscasoseltratamientoantibiticonoes
necesario.Enpacientesconfiebre(T>38.5C)otaquicardia(FC>100lpm),sedebe
considerarlaadministracindeantibiticos.Laantibioticoterapiaserempricaperosiempre
teniendoencuentalalocalizacindelaciruga(vertabla2),laepidemiologalocal,los
hallazgosdelatincindegramyelresultadodeloscultivosdelcontenidodelaherida.Una
ILQtrasunacirugaginecolgicaoqueafectealintestinotienealtaprobabilidaddetenerflora
mixtacongrampositivos,gramnegativosyanaerobios,unaantibioticoterapiaempricapodra
serporejemploamoxicilina/clavulnico,unaquinolonaconmetronidazolocefalosporina
de3generacinconmetronidazol.Enelcasodeunacirugalimpiasinafectacindel
intestinonidelaparatogenital,S.aureus(incluyendoS.aureusresistenteameticilina)y
Streptocpccussppsonlospatgenosmsfrecuentes,cloxacilina,unacefalosporinade
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primerageneracincomocefazolinaoamoxicilina/clavulnicoasociadasavancomicina,
enelcasodeexistirfactoresderiesgoparaS.aureusresistenteameticilina,sepodran
utilizarcomoantibioticoterapia.Lasincisionesaniveldelaaxilayelperinpresentancon
frecuenciaaislamientosdebacilosgramnegativosyenelcasodelperinademssuelen
existiranaerobios,enestoscasossepodraadministrardeinicioamoxicilina/clavulnico
(Stevens,2005).Adems,considerarlacoberturadeenterobacteriasconBLEE
(betalactamasasdeespectroextendido),S.aureusresistenteameticilina,Cndidaspp,
enterococos,P.aeruginosasyA.baumaniienpacientesconlossiguientesfactoresderiesgo:
diabetesmellitus,exposicinpreviaaantibiticos,edad>70aos,estanciaprolongadaen
hospital,estanciaenUCIoenreaconaltaprevalenciadecolonizacinpormicroorganismos
resistentes,colonizacinpreviapormicroorganismosresistentes.Encasodesituacinmuy
graveconsideraradministraruncarbapenemdeformaemprica.
Paraeldrenajeserecomiendairrigacindesolucinsalinaisotnicaparaeliminarelexudado,
cogulosytejidonecrticoaunqueaguacorrientesehautilizadoconbuenosresultados
(Fernndez,2002).Lascurasquemantienenlatemperaturayhumedadaniveldelaherida
facilitanlacuracin.Unavezqueeltejidonecrticosehaeliminadoyapareceeltejidode
granulacinsepuedenrealizarcurascada2448horas.NoserecomiendancurasconEusol,
dextranomerootratamientosenzimticos,aunqueunarevisindelaCochraneconcluyeque
seprecisanmsestudios.Nohayevidenciaqueapoyeelusodeantibiticostpicosenel
manejodelaILQ(StevensDL,2005NICE,2008HuizingaWK,1986SmithF,2013).
EnlaILQasociadaamaterialextrao(prtesis,implantes)esrecomendablesiemprequelas
condicionesdelpacientelopermitanesperararealizartomasdemuestrasmicrobiolgicas
adecuadasantesdeiniciaruntratamientoantibiticoemprico.

Cmosepreviene?
LaeliminacindelaILQresultaunobjetivoinalcanzable.Noobstante,esposiblereducirde
formaconsiderableelriesgosiguiendounaseriedemedidascontrastadas(tabla4)(Talbot
TR,2010).
Tabla4.Maniobrasdeintervencindeprobadobeneficioparaprevenirlainfeccindelalocalizacin
quirrgica(TalbotTR,2010AndersonDJ,2014).

Maniobrasencaminadasadisminuir
lainoculacinbacterianaenlas
heridasquirrgicas
Factoresperioperatorios:
Evitarusopreviodeantibiticos
(seexcluyelaprofilaxis
antibitica).
Minimizarlosingresos
hospitalariospreoperatorios.
Evitarrasurarenelsitioa
intervenir.Seprefieremaquinillas
elctricasodepilacionesy
realizarlolomsprximoala
ciruga.
Asegurarlostiemposde
administracindelaprofilaxis
antibitica(condosis
apropiadas).
Enportadoresnasalesde
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Maniobrasencaminadasamejorar
losfactoresdecontencindel
huspedfrentealacolonizacin
bacteriana
Factoresperioperatorios:
Intentarmejorarsituacin
nutricionalprevia(obesidad,
malnutricin)yfavorecerla
supresindelhbitotabquico(al
menosunmesantesdela
ciruga).
Optimizarelcontrolglucmico.

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Staphylococcusaureus
considerarladescolonizacinen
pacientesdealtoriesgo.
Factoresintraoperatoriosy
postoperatorios:
Prepararcuidadosamentelapiel
delpacienteconsolucionesde
povidonayodadayclorhexidina.
Manteneraisladosloscampos
quirrgicoscontaminados(ej.
utilizarnuevosguantesycambio
deinstrumentalizacinprevio
pasodeuncampoaotro).
Mantenerfiltrodeaireaaltoflujo
yenunambientedeflujo
laminar.
Minimizareltrficodepersonal
enelquirfano.
Minimizarlaesterilizacinrpida
deinstrumentalizacinyeluso
dedrenajes(deusarvarios,
utilizarunoporcadaherida
quirrgica).

Factoresintraoperatoriosy
postoperatorios:
Evitarespaciosanatmicos
muertos,tejidosdesvitalizadosy
hematomasquepuedan
posteriormentecomplicarse.
Considerarelusode
oxigenoterapia.
Manteneralpaciente
normotrmico.
Optimizarunanutricine
hidratacinadecuadas.
Detectarycorregirla
hiperglucemiapostoperatoria
(sobretododurantelas48horas
post).

Entreestasmedidas,laprofilaxisantibiticaprequirrgica(PAP)esotrofactordeterminante
atenerencuentaenlaprevencindeILQ.ElobjetivodelaPAPesdisminuirlacarga
bacterianaenellechoquirrgicoconsiguiendominimizarlamorbimortalidadhospitalaria,la
estanciamediayloscosteshospitalarios,sinproducircambiosenlasresistencias
antimicrobianasdelafloralocal(BaumML,1981DaveyPG,1988).
ElmomentoptimoparainiciarlaPAPestestablecidoen1horaantesdelaincisin,conel
objetodeconseguirbuenosnivelesdelfrmacoenlareginaintervenir(WeberWP,2008).Al
serunaprofilaxis,nicamenteesnecesariaunadosisporactoquirrgico.Sinembargo,es
aconsejablerepetirladosiscuandoladuracindelacirugaexcedadosvidasmediasla
duracindelfrmacoensangre,cuandosetratedeunacirugacruentacongrandesprdidas
hemticas(>1.500cc),ocuandonosencontremosantefactoresquepuedanacortarla
duracindelfrmacocomoocurreengrandesquemadosopacientescrticos(SteinbergJP,
2009).
ConrespectoaladescolonizacindeStaphylococcusaureus(yaseaconmupirocinatpica
nasaloconbaosdeclorhexidina),losestudiosrealizadoshastaahorahanmostrado
resultadoscontradictorios.Ademsenalgunoscentroshaaparecidoresistenciaala
mupirocina(PerlTM,2003)yelcribadonasalatodoslospacientesparadetectarla
colonizacinporS.aureuspuedellegaranodetectarhastael20%deloscolonizados
(AndersonDJ,2007).ActualmentelaindicacinparaladescolonizacinporS.aureusnoesta
clara.Aunquehayguasquelorecomiendanespecialmenteparacirugacardiaca,colocacin
deprtesistotalarticularycirugadecolumnavertebral,laopininmsextendidarecomienda
limitarladescolonizacinapacientesdealtoriesgoynorealizarladeformauniversal(Bratzler
DW,2013KluytmansJA,1996).
Porotraparte,sehademostradoquelapresenciayregistrosdecasosdeILQproducenun
impactopositivoenlaprevencindefuturoscasos,disminuyendoelriesgodelosmismos
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(HaleyRW,1985).PorloqueesrecomendablequeseconozcanlastasasdeILQdeun
centroparapoderacometerlasmedidasoportunasencaminadasalareduccindeesta
complicacin.

Bibliografa
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http://www.guideline.gov/content.aspx?id=13416

Autores
JorgeRojasMarcosRodrguezde
Quesada

MdicoEspecialistaenMedicinaInternayen
MedicinaFamiliaryComunitaria(1)

AndrsGonzlezGarca

MdicoEspecialistaenMedicinaInterna(2)

AmayaAzcoagaLorenzo

MdicoEspecialistaenMedicinaFamiliary
Comunitaria(3)

(1)HospitalReyJuanCarlos.Mstoles,Madrid.
(2)ServiciodeMedicinaInterna.HospitalUniversitarioRamnyCajal,Madrid.
(3)ServicioMadrileodeSalud(SERMAS),DASur.CentrodeSaludJaimeVera,Legans,
Madrid.
Agradecimientos:VicentePintadoporlarevisindeltexto.

Elsevier2016

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