PRACTICA N° 6 INFECCIONES DE TRANSMISION SEXUAL DE ORIGEN BACTERIANO INTRODUCCION Las infecciones de transmision sexual (ITS) constituyen un grupo amplio de enfermedades infeceiosas, en general con manifestaciones clinicas agudas que a menudo progresan a un cuadre clinico crénico. Los agentes causales de las ITS de origen bacteriano son muy variados (Tabla Ne 1); entre ellos se encuentran: cocos pidgenos (Neisseria gonorrhoeae 0 gonecoco), las espiroquetas (Treponema pallidum), los bacilos gramnegativos exigentes (llaemophius ducreyi), las bacterias, intracelulares estrictas (Chlamydias}, entre otros. El aumento acelerado en el mamero y la | frecuencia de las ITS, de alli la importancia de conocer los patégenos que pueden transmitirse i por esa via y hacer un diagndstico clinico, j microbiologico y serologico apropiados, para el | sakfluice yseigen spread, par | enfermedades. | TABLAN® 1, Bacterias Causantes de BTS. ‘ERFERMEDAD AGENT ‘CUADRO CLINICS L esis congénita, | cononsea Notes fa gonarrhooae faringitis Enfermedad inflamatoria, t + Bnfermedad di | 1+ Haemophilus duereyt + Chanero blando, LCatymmarabactenum 8 graulomacis + Chlamydia *Oonorrea no complicada: | pelviea: enaometrts, Salpinglts, absccso ‘uboovarico, pelvipcrtonitis. Lintogpitautoma venéree. | Rosaura Hernéndez Valles SiFIuis Bs una enfermedad infectocontagiosa + wansmision sexual exclusiva de los sexes humanos, causada por la espiroquera Treponema pallidum, perteneciente a la familia Treponemataceae. Es un microorganismo miévil, debido a sus dimensiones (5-15 micras de argo por 0.2 micras de diametro) 0 ex posible visualizarlo mediante _tinciones normales y si por microscopia de campo oscuro © tinciones de plata. Tampoce es cultivable por métodos tradicionales En la sifilis de los adultos no tratada existen tres etapas identificables. 1. Periodo primario, caracterizado por el chan==> sifiltico. 2. Seeundario, papnilar en piel y muconas 3. Terciario, en donde las manifestaciones clin: son evidentes, principalmente, a nivel de sistemas nervioso y cardiovascular. En las infecciones no tratadas existen entre ias etapas ya descritas, periodos asintomaticos o de latencia, en los cuales no bay manifestaciones clinicas evidentes; la tnica prucba de la presencia de la infeccié= ¢5 ence ecaamang, "Sls rare, ecwmdara, | 1a serologia ‘positive. Durante estos sinus ‘Treponema pallidum terciaria. en periodos Ia enfermedad ono rs. normalmente infecciosa, excepto por 1a posible transmisién de la madre al feto (sifilis congénita). El diagnéstico de la sifilis s= fundamenta en 1a historia clinica, w= exploracién fisica cuidadosa y el empico de métodos de diagnéstico (Tabla N° 2 Ls Métodos Dizectos: Estos metorios incluyen Ja observacién. de .0s preparados al fresco por microsco>'« ae ‘campo oscuro 0 por uncicn ipleande colorantes de sales plata, Giemsa u otios, mediante « tian dol micrasropin dpricn + Enfermedad inflamateria elvion: endow, alpingitis, abscese i tibeowarien, pelLa identificacién de T. pallidum mediante examen directo del exudado de la lesion es una prueba Gefinitiwa para asegurar ef diagndstico, Las ventajas de este tipo de métodos son la inmediates y en algunos casos ei bajo costo. &: diagndstico puede ser previo a la positivizacion Ze lao pracbas serolégicas (los cambios Serol6gicos diagnésticos, por lo general, no empiezan ‘aparecer sino hasta 14-21 dias después del contacto] y es, probablemente el de mejor sensibilidad (75-80%) en la fase primaria, - secundaria y en las recaidas, cuando las lesiones son ricas en treponemas. Un resultado negativo por estas pruebas no descarta la posibilidad de enfermedad. Nunca debera emplearse para el examen directo de lesiones sospechosas en la boca, ya que las posibilidades de. confundir los treponiemas con otras espiroquetas saprofitas son altas. TABLA No 2, Métodos Diagnésticos de Sifilis wy Recoleccién de la muestra, para la investigacién de T. pallidum en el chancro primario, la lesién’ debe permanecer sin aplicacién de medicamentos 0 antisépticos locales por 24 horas. Se debe practicar haciendo uso de guantes de goma, una limpieza muy cuidadosa de la lesion con gas. y solucién salina fisiologica para eliminar foda clase de detritus y secreciones de ta superficie; si hay costras deben retirarse saavemente. Luego, se comprime Ia base de Ja lesién con los dedos © con una pinza. cuyos extremos estén protegidos con algodén © goma, hasia que exude un liquido claro © linfa que se utiliza para el examen directo. oasTRA = os | 1, Rxamen alfresco: campo | oe pes Ccoloraeién Giemsa pralongada Golorscién ripide Muerescente (eundouerys Rusrescetes) 1, No Treponémieas: detectan fniucuerpos reaginicos: inpREcTos VDRL,RPR. | 2, Treponémleas: detectan | ‘anticuerpos especificos contra et L 1 pallu FTA-abs, TPHA VBR: Venereal Disease Revear ‘Laboratory, RPP: Rapid Plasma Reagin, FrA-abs: Reaceidn de anticuerpr ‘+ Bxudados de lesiones primarias. | Sccrecion serosa de leslones sccundarias | Gatanco-musosas, méculas, papulas ¥! condilomas planes, + Ganglios sates ls lesin + Suet, Liquide Cefalorraquices treponémicos fuorescentes absorbidos, TPHA: Prucbis de Microaglutinacién del treponeme. Si.con la simple presién no se logra provocar la salida de la linfa, se coloca sobre la lesién una gota de alcohol y se deja a evaporar, Si este procedimiento no surte efecto, se procede a Tealizar esvariivaciones superficiedes de le Tein evitando ‘en lo posible la salida de sangre, y presionar hasta que exude la linfa, elfiningndose as primeras gotas y recogiéndose las siguientes, las cuales se depesitan sobre una lamina porta- ‘objetos bien limpia, o en tubes capilares que se Sellan con plastilina o parafina. en el caso de que no se pueda hacer el examen inmediatamente. Para la recoleccién de la muestra de los ganglios hipertrofiados satélites al chancro primario, se fija con el indice y el pulgar ! ganglio de mayor volumen y con aguja N° 19 de Bisel cur ve inyecta eu ha parle centre! del ganglio 0,50 ml de solucién. salina Ssioldgica estéril o de citrato de sodio de mononucleares/mm d. Aumento de las proteinas en LOR supers: 40-100 mg/all(sélo en el 30-40% de lox Es importante seftalar que en a fase agude rmedad, cl 40% de las, muestras dc LCR presentan alteraciones transitorias, sin que ello signifique —evolucién neurosifilis. La prueba de VDRL debe realizarse:- obstante, las pruebas treponémicas tienen com 1. En personas con sospechia clinica 0 epidemiolegica de sifiis. fa . - En mijeres embarssadas Certificados pre-nupciales Certiticados de salud En personas qe van @ ser’ sometidas intervenciones quirirgicas 6. En sospecha de neurosfis, realizar el VDRL en Ler. VDRL en Embarazadas y en Recién Nacidos Una mujer embarazada con VDRL Reactive debera ser sometida a un seguimiento serolégico para determinar si tiene sifilis o si es un FPB. Si se confirma sifilis en la madre, aunque esta sea tratada, después del nacimiento el nifto debera ser seguido con VDRL seriados cuantitativos durante 6 meses. Al nacer el nifio puede ser serologicamente positivo debido ala wansferencia pasiva. matemno-fetal de inmynoglobulinas de tipo IgG (anticuerpos matemos), los cuales desaparecen usualmente después de los-3 meses. Por lo tanto, si el titulo de anticuerpos aumenta 0 se estabiliza y no decrece, coresponden a sifilis congénita.” Una prueba serolégica No Reactiva en el recién nacido no excluye el diagnéstico de sifis, ya que el feto infectado durantela gestacion, puede desarrollar Pruebas serolégicas reactivas a tiempos muy variables desde su nacimiento, ya que * la inmadurez inmunologica del_recién nacido, una infeccién intrauterina durante las tltimas semanas de embarazo o el tratamiento de la madre, pueden retardar la producciin de antictierpos. Pruebas Especificas o Treponémicas: las pruebas especificas 0 treponémicas permiten demostrar’ la presencia’ de ant teponémicos en el suero utilizando como antigeno la cepa de 7: pallidum vivo! muerto 0 en extracto, EI treponema utilizado para este propésito puede ser T. pallidum vinilento, crecico en testiculos de conejo, 0 un treponema no virulento que pueda ser cultivado en un medio especial, por ejemplo la cepa de. Reiter de T. pallidum. Las pruebas treponémicas son de gran valor para diferenciar faisas reacciones bioldgieas en las pruebas no treponémicas 0 para conjirmar la enfermedad en aquellos casos sospechosos cor VDRL Wo Reactivos; en mujeres embarazacias con ‘pruebas reaginicas Reactivas, sin clinica ni epidemiologia de sifitis, y para, hacer wr diagndstico rapido de sifiis congenita. No 4 limitaciones el no permitir evaluar la respuesta al tratamiento, ya que los titulos de anticuerpos especificos permanecen estables en el suero por mucho tiempo, ademas sor pruebas costosas y laboriosas, lo que no permite su aplicacién de rutina. Dentro de las pruebas treponémicas las mas importantes ‘son: la prueba FTA-abs (Anticuerpos Treponémicos Fluorescentes), + Ja prueba del TPHA (Hemaghutinacién del 7. pallidum). La prueba de FTA-abs es una prueba de inmunofluorescencia indirecta. Se fundamenta en la determinacién de anticuerpos especificos contra et T. pallidum (cepa) utilizando la cepa Nichols. La reaccién antigeno-anticuerpo s¢ revela mediante la_utilizacién de anti inmunoglobulina conjugade con un colorants fluorescente. Si los anticuerpos especificos estén presentes, se uniran al treponema y su vez seran reconocidos por la anti- inmunoglobulina marcada, observandose los! teponemas fluorescentes al examinar la muestra bajo el microscopio de fluorescencia. En esta prueba, el suero es previamente absorbide con un extracto de una cepa de ‘treponemas no patégenos (cepa Reiter) con e: fin de retirar del suero los anticuerpos treponémicos dirigidos contra _treponemes saprofitos de la mucosa oral y genital, ya que estos pueden reaccionar con el T. pallidum, dando falsos positives. Es una prueba de gran sensibilidad y especificidad, pero el alto costo de los conjugados fluorescentes y de’ microscopio de fluorescencia, limitan su’ aplicacién de rutina, siendo importante su utilizacién en las situaciones siguientes: 1. Diferenciar reactividad verdadera de Ia faisa GT pacientes con resultado reactive a las treponémic ft del diagnéstice en pacies alto riesgo basado en sospecha clinica Confirmacion del diagnéstico de la sifilis ex estado tardio, 4. Confirmacion del diagnéstico de la sifilis en aquellos pacientes. con —_antececentes epidemiotigicos de Ia. enfermedad y uns treponémica No Reactiv Hasta el presente 'no se ha desarrollado un método 0 prueba ue_—_permita simulténeamente excluir los casos no sifliticos y detectar los casos de sifllis, por lo que resulta obvio la necesidad de aplicar las pruebas teponémicas y no treponémicas ensla discriminacién entre los casos siflitices y el diagnéstico seroidgico de esta enfermedad. De modo que el método ideal consiste en el uso de una prueba sensible, con fines de seleccion y después aplicar una prueba especifica para hacer sifliticos, En general, las pruebas reactiveis contra el anticuerpo Wasserman se utilizan como prueba dé seleccién, mientras que las que reaccionan con el anticuerpo treponémico sirven como pruebas especificas para establecer el diagnéstico de sifilis. La recomendacién de la Organizacién Mundial de la Salud es la siguiente: 1. Analizar y seleccionar fos sueros con Ja prueba de VDRL o RPR 2. Confirmar los sueros positives con la prueba FTA- abs. La interpretacin del VDRL y la FTA-abs, en resumen, tiene las siguientes posibilidades: 1. VDRL reactive, cualquier dilucién, con FTA-abs reactivo, confirma trepanomatosis actual. 2. VDRL feactivo, a titulos bajos (cuantificaciones seriadas en descenso), con FTA‘abs reactivo, enfermedad en resolucién, 3: VDRL reactive, generalmente a titulos bajos, ¥ FTA-abe no reaetvo, indica reaccidn falsa positiva 4. VDRI no reactive con FTA-abs reactivo, s2 refiere @ trepanomatosis e ‘tratada en etapa tarda En resumen, la serologia de la sifilis tiene las siguientes aplicaciones en el estudio de un paciente con sospecha de enfermedad: 1. Pacientes con un resultado reactive a las pruebas serologicas para la sifilis sin evidencia o epidewiologica de la enfermedad, deben set investigados por la posibilidad clinica de sifilis latente o por una reaccién falso positiva beniena 0 neurosiflis asintomatica. 2) BS necesaria Ja serologia del LCR para iagnosticar neuresifllis. Un VDRL reactive en LCR fes buena evidencia de neurosifills presente o pasada 3° Una prueba de FTA-abs reactva sélo indica sifilis presente o pasada, pero no indica al estado actividad de la enfermedad 4 La evidencia clinica de siflis después de la expoticion se considera coniirmatoria con pruebas de VDRL o RPR reactivas, 5. Un dtule de YDRL & general, c2 diagnéostice de Eas pruebas de anticuery: trepunemices desempefian un papel importante en la evaluacion del éxito del tratamiento y del diagnéstico de reinfeccién. Después de un tratamiento apropiado, 7 Co puede esperarse que una reaccién primaria Seropositiva se convierta en negativa en ur ano. También, la prueba FTA-abs-igM, ©© revierte negativa, pero con mayor lentitud. Un aumento cuadriplicado en los ttulos seriados VDRL o RPR implica reinfeccion o recaida. En la Tabla 4 se resumen las consideraciones a tomar en cuenta para la interpretacion de Jas pruebas de laboratorio en cada una de las etapas de la sifilis. ‘CRITERIOS ramen directa: puede ser posiivo: | negative. | . Pructias serotégicas: slo son positivas Tuogo de 1-4 eemanae dela aparici del chancre. + Patrones poses: 1 Examen dinecto position y serologia negativa 2. Examen directo positvo, VDRL j pnllva y PTA-ubs ucgativu, 3. Bxamen directo negatvo © serologia positiva. ‘VTExamen directo: puede ser posidve eh las losiones secundarias. «+ Prustas no teponémcas ¥ ‘wepondéiicas son positives en el 100%6 de los casos. sIFLIs SECUNDARIA Examen directo: no es posibie ealzarl ‘Pruebas no teponémicas y ‘wepontimicas positives + Dismainucién lenta y progresiva de Jos titules de anticuerpos por prucbas ‘no ueponéuicas; pueden Degar = ' Antecedente de lesion Upica secundar ide menos de | ano, Pruebas treponémicas posivas + Proelas no Ueponéuicas positives v siFis ‘negatvas dependienda del tempo LATENTE, evolucin, TARDIA | «No existen sintomas cinicos | (mag de 1 ao de | Se recomienda evalua serokpicazs= ‘évolucion) para descarwr neurosis, e TPrucbes treponmicas posites ci = 95% de los casos. sirwuis | + Prucbas no teponéaicas negativas ‘TERCIARIA ‘al mienos 30% de las pacientes clinios y deseartar neuroaifs ‘Tabla 4, Criterios a cousiderar para el dingnéstico de luboratorio de la sills en cada una de sus tapas.GONORREA La infeccién gonocéecica es una de las ETS 0 perinatal més prevalente en cl mundo y Compromete principalmente las mucosas del area genital como uretra y endocérvix y menos fecuentemente el recto, orofaringe y las conjuntivas. Es producida per N. gonorrhoeae, un diplococo gramnegativo que en los productos patolégicos presenta una disposicién caracteristica en grano Se café. En los casos agudos se encuentran muy vabundantes en el interior de los leucocitos polimorfonucleares. El gonococo es un fnicroorganismo aerobio, oxidasa__positivo, fermentador de la glucosa sin produecién de gas, cuyo crecimiento es favorecido por una atmésfera parcial de CO2 (5 10%) y un pH 6ptimo dé 7,2 27,6. Su cultivo es dificil por ser muy exigente y ademas susceptible a muchas sustancias téxicas “que se encuentran de ordinario en los medics de cultivos convencionales. La toxicidad de algunos aminoacids presentes cn las peptonas puede ser climinada o reducida ‘considerablemente calentando el medio después de agregada la sangre (agar chocolate 0 GC). Ea Jos cultivos cl gonococo presenta, un marcado polimorfisme, pudiéndose observar como cocos Bislados, esféricos u ovalados, diplococos 0 1étradas. Diagndstico de laboratorio: se realiza mediante el examen microscépico al fresco 0 previa coloracién Gram y el cultivo. La muestra a recolectar es la proveniente de secreciones retrales (hombre) y vaginales (mujer) siguiendo la siguiente metodologia: a Hombie: previa retraccién del prepucio y Iimpieza del meato uretral con gasa y suero fisielogico estéril, se recoge con! un hisopo 0 ‘con él asa de platino la secrecién purulenta Gel meato ¥ se tealizan los extendidos. Con ‘otro hisopo se toma la muestra para cultivo. Si la secrecion uretral es escasa 9 no hay secreci6n se pueden utilizar: «El sedimento de los primeros 15-20 ce de orina, recogida en tbo u oWo recipiente estéril El liquido prostatico. En este caso en lugar de tratar de recoger las pocas gotas de secrecion prostatica que son expulsadas ¢on el masaje Ge Ia prostata, es mejor practicar el masaje prostitico ¢ inmedistamente después recoger estérilmente los primeros 15-20 cc de orina. be EL esperma, siempre que se sospechen complicaciones. de las vesiculas seminales. b. Mujer es necesario tomar muestras separadas de la secrecién del orificio uretral, del canal anal y del endocervix para. practicar los examenes. Inicroscépicos en fresco, con coloracién ¥ el cultivo. No debe ser aplicado ningun medicamento vaginal en las 24 horas que preceden la toma de las muestras y deben transcurrir al menos 2 horas de Ja altima miccién, Con el asa de platino 0 con hisopos estériles se toman dos muestras sparadas: = Orificio_uretral: se limpia bien con falgodon o gasa estéril el area alrededor del meato uretral y con un deco introducido en la vagina (utilizando guantes) se hace presién contra la uretra y los conductos de las glandulas de Skene, de arriba hacia abajo hasta el meato uretral. + Canal_endocervical: es el sitio de eleccién para la investigacion de gonococo en la mujer. Se debe utilizar tin espéculo vaginal humedecido con agua tibia estéril, no usar soluciones jabonosas, aceite de parafina 0 Jubricantes. Con un hisope estéril en el canal endocervical, _imaprimirle movimientos laterales y dejarlo unos segundos para que se impregne en 1a secrecién. Extraer el hisopo y sembrar en los. medios apropiados. Con otro po se puede recoger mas secre para hacer extendidos que se tien con _coloracién Gram. «Vagina _{s6lo_en_nifias_pre-piberes! utlizando un especulo pediatric recoger con un hisopa estéril 1a secrecién del fondo de la vagina » proveder como en el caso anterior. + Canal anal: introducir un hisopo estéril 16 2 em en el canal anal tratando de aleanzar la masa fecal; imprimir al hisopo movimientos laterales, dejario unos segundos para que se impregne con la secrecién y proceder como en los casos anteriores. Nota: en ambos sexos se observan cada cia con més frecuencia las lesiones orofaringea>producidas por N. gonorrhoeae, estas deben investigarse segun los hébitos sexuales de los pacientes. i, Examen mieroseépico: ei diagnostic ' bacteriologico de gonorrea en el-hombre se hace, en la mayoria de los casos,'con et slo examen microscépico. En la mujer la investigacion microscépica del gonoceco se dificulta por la abundante flora bacteriana asociada y la mayoria de las veces es necesario fecurrir al cultive para establecer 0 confirmar el diagnostico, a Examen previa coloracién: los extendidos una vez fijados al calor se colorean segtin el método de Gram. En la gonorrea aguda se observan abundantes diplococos gramnegativos con la morfologia de la Neisserias, predomifuntemente intracelulares, en el interior de los leucocitos polimorfonucieares. El Gram tiene “una sensibilidad del 95-10% en uretritis aguda en el hombre y de 4! mujer. b. Examen al freseo: tanto en el hombre como en la mujer se recomienda ademas de lo anterior, practicar un examen al fresco entre lamina y laminilla, En la mujer es frecuente encontrar otros agentes como las Tricomonas © levaduras, solas o asociadas al gonococo y en el hombre cada dia se hacen més frecuentes las uretrtis por Tricomonas. 2, .Cultiver la siembra de las muestras ‘patolégicas debe scr practicada dixectamente siempre que sea posible, porque el gonococo es sensible @ la desecacién u otros fi adversos. Para el cultive se pueden utilizar medios no selectivos como el agar GC 0 el medio Muller ~ Hinton achocolatado, enriquecidos con, factores de crecimiento como “Iso-Vitalex” u otros, Sin embargo, en los casos de secreciones con abundante flora asociada. es preferible recurrir a medios selectivos como e! Mastin-Thayer (agar GU - Hemogiobina y antibisticos). La incubaciéa de las placas se relize « 35: 36°C, en atmésfera de CO: (5-10%) ambiente himedo, Para la identificacion de gonorrhoeae se estudian las caracteristica: rnacroseépicas de las colon! By a la coloracién Gram, se realizan la prueba de la oxidasa, fermentacién de carbohidratos (gucosa,_maltosay sacarosa) y/o la identificacién del gonecoco mediante nlicuerpos Auorescentes. N: gonorrhoeae sdlo fermenta Ia glucosa mientras que WN. meningitidis fermenta tanto la glucosa como la maltosa. CHANCRO BLANDO (BUBON) 0 CHANCROIDE.. Bl chanero blando es una ETS caracterizada por tileeras dolorosas, tinicas 0 confluentes que se acompanan de adenopatias hasta en €1 80% de los casos. Es producide por el Haemophilus ducreyi, microorganismo patégeno exclusivo del hombre, que silo se encuentra en el chanero blando y munca se aisla como sapréfite. El H. ducrey! es un microorganismo gramnegative, no méti, no capsulado, no esporulado, Se cultiva sélo con sangre, como Agar-infusion de came c: 20% de sangre desfibrinada de conejo o camero. Es poco patégeno para los animales de experimentacién. Diagnéstico de laboratorio: es muy importante la manera como se ‘toma la muestra y la técnica que se usa para la preparacién de los extendidos: + Recoleccién de las muestras: antes de ja toma de In muestra las Iesiones deben ser lavadas muy — cuidadosamente, precisands muchas veces limpiezas repetidas y efectuadas a corto intervalo -go con Un esearificador fino se efectsa un raspado_profundo en la cara inferior o cmenta del barde de la lesién, Bl producto del raspado se extiende suavemente y en un solo sentido sobre la lamina portaobjeto. Cuando el chancro se encuentra ulcerado y la lesion inicial esta en regresion 0 cicatrizada, se procede & tomar la muestra de forma similar 1. Examen microscépico del material de las lesiones: los extendidos se coiorean con el método de Gram, con coloracién simple (azul de metileno) o mediante ¢! de Giemsa, En el «mater: de las lesiones se obserbacilos cortos, de 1 ~ 1,5 micras de largo por 0,5 de ancho, aislados o en cadenas de 10, 15 6 mas elementos, por esto: ultimo es = conocido también como Estreptobacilo de Duerey.. Muchas veces presenta coloracion bipolar y entonces las cadenas tienen un aspecto de cadena de bicicleta; otrds veces se Observan dos o mas cadenas paralelas y se Sbservan come bancos de peces, 2. Cultivo: los medios a utilizar pueden ser agar-infusion de carne con el 20% de sangre de conejo 0 carnero y 100Uds de penicilina, ‘agar chocolate con suplemento de Iso-vitalex ‘al 1% mas Vancomicina. La incubacién debe realizarse a 35-37°C, en atmésfera hiimeda con suplemento de CO: (5-10%) durante 9 dias, ya que el H. ducreyi es de crecimiento lento. Las colonias son pequefias (1-2 mm de diametro), redondas, grisaceas, _peco _ adheridas al medio. Si se realizan extendidos ‘@ partir de las colonias, los bacilos se Observan muy cortos y cuands se hacen & partir del agua de condensacién de los tubos Ge agar sangre, se evidencian cadenas muy: largas con el aspecto de cadenas de bicicleta por la coloracién bipolar de cada elemento. El H. ducreyi es sumamente labil por lo que es necesario repicarlo cada 3 6 4 dias si se desea conservar la cepa. El uso de métodos serolégicos para la identificacion de este microorganismo no se ha evaluado adecuadamente. GRANULOMA VENBREO Bs una ETS poco comin, caracterizada por Giloeras genitales. El agente causal esl Calymatobactertum granulomatis ¢ Donovania granulomatis, conocido como Klebsiella Granuiématis basta 1945 cuando se toyed Saltivazlo en el saco vitelino del embrign de pollo Cectivamente es muy parecido morfologicame: y antigénicamente a las Kiebsiellas, pero difiere ie éstas por no ser cultivable ©: cultive convencionales. En muestras patolégicas, el Calymatobacrer granuiomatis se observa intracelular interior de grandes mononucleares, bajo Ia forma ide pequefios bacilos gramnegativos en pares. pleomérfieos 0 cocubaviles de nici largo, capsulados; se pueden encontrar tambien bt extracelulares formando —_—_pequefias, agrupaciones, disponiéndose irregularmente 0 dando Ia imagen de rayos de una rueda de bicicleta. Diagnéstico de Inboratori diagnéstico se reduce 3 microscépica de frotis por preparades con material proveniente Kesiones sospechosas. Slo en laberatorios eapecializados 0 con fines de investigacion se Tecuure al cultivo en embrion de pollo u otros mediog a base de oétulas vivas, Sin embargo, Ja observacion microscépica da un porcentaje de positividad cuando cs bien pracicada v sobre todo cuando se toma correctamente la muestra y se realizan los extendidos eon une Xéenica apropiada. ELC. granulomatis no ©s patdgeno para animales de laboratorio + Recoleceién de las muestras: previo Tavado de la lesién con agua o suerc fisiolégico, con un bisturi de punta fina s¢ corta una pequelia cua de tejido en los bordes de la lesién, donde son mas abundantes Ins gramulaciones. © mamelones. Se presiona suavemente ¢! trozo de tejido en un pedazo de de gesa mojada en agua y exprimida, con el ‘objeto de quitar la mayor parte de los residues sanguineos. Sujetando el fragmento de tejido con una pinza fina. s¢ hacen frotis por aposicion sobre una \amina portaobjeto. 1, Examen microscépico del material de las lesiones: se recomienda realizar coloracién Giemsa. Una muestra positiva revela grandes cantidades de céluias mononucleares con bacilos pleomorticos intracitoplasmaticos de color aml purpura oscuro cuya capsuia se eviderscia facilmenteLINFOGRANULOMA VENEREO Es una ETS cuya lesion inicial es una pépula 0 vesicula indoiora en los genitales, que pasa casi siempre desapercibida, principaimente en las, ‘mujeres. Bs siempre seguida de una inflamacion Goloresa de los ganglios inguinales, los cuales pueden supurar © no y generalmente persisten durante meses sino son tratados. B] agente causal es la Chlamydia trachomatis inmunoserotipos Ll, L2 y L3 ineapaz de sintetizar ATP lo que la convierte en una bacteria intracelular obligada; gramnegativa, no motil, de forma cocoide, que mide de 0,2 4 1,5 micras Presenta inclusiones intracitoplasméticas con un ‘gran contenido de glucdgeno. Requiere ATP para erecer, esto lo obtiene del huésped, Se muldplican en el ciloplasima de Ia célula huésped, mediante un ciclo de desarrollo tipico formando microcolonias intracelulares _caracteristicas, (inclusiones) “Diagnéstico de Laboratorio: en los raros casos en los cuales se encuentra Ia lesién inicial se pueden hacer exiendidos a partir de la secrecion ¥ colorearlos con el método de Gieinsa, Luzol 0 Macchiavello para tratar de visualizar las inclusiones en las células mononucleares, pero estas inclusiones por si solas_no tienen absolutamente valor diagnéstico. Rara vez se diagnostica el linfogranuloma venéreo por microscopia. En. presencia de —ganglios inflamados (bubén), se practica Una puncién y “con el pus se procede al aislamiento © identificacién del agente causal mediante: enice de enticnerpos tanto el método indirecto como el método directo. son aceptados. Se usan sueros marcades provenientes de conejo hiperinmunizados con antigenos_ de Chlamydia obtenidos del saco vitelino de huevos embrionados de pollo. Es un metodo muy sensible para demostrar indusiones, iz 53 2. Cultivo en células de tejido: se requiere de técnicas y laboratorios especializados. Se utilizan cultivos en: a) saco vitelino de huevos embrionados de pollo, b) eélulas de MacCoy, ¢} células BHK2 y dj céiuias HELA 299, 3. Inoculacién en animales: inoculacion intracerebral en ratones. Prucba de Freit es una pruebs intradérmica que consiste en la inoculacién (en antebrazo) de 0.1 cc de antigeno Lygra-num, preparado de material infectado de saco vitelino de embrién de pollo. A las 48-72 horas se examina el antebrazo y en caso de positividad se observa una papula de | aproximadamente 6 mm de didmetro, Es una prueba poco sensible y no ¢s especifica para el linfogranuloma venéreo porque en la reaccién esta involucrado un antigeno especifico de grupo y los pacientes con otras infecciones por Chlamydias pueden presentar esta prueba positiva. 5. Reaceién de fijacién de complemento: es mas sensible que la prueba de Frei » resulta positiva mas precozmente, de ordinario a los 10-20 dias det inicio de la enfermedad. Como antigeno se utilizan suspensiones de saco vitelino de embrign de pollo o de pulmones de raton infectado. Un titulo 1/40 tiene valor diaguéstico, y un aumento del titulo en reacciones Seriadas, es la mejor evidencia de infeccién activa. URETRITIS NO GONOCOCCICA (UNG) Bs uf BTS cuya incidencia es similar o mayor que la uretritis gonocéccica. £1 conacimiento y diferenciacin de las dos entidades es indispensable ya que la curacion de los pacientes con esta patologia sdlo se logra con un diagndstico y tratamierto correctos por parte del médico, Los ager: que usualmente producen uretritis gonacéccica son: Chlamydia trachoma [inmunuserolipos D-K), el micoplasmaa reaplasma urealyticum (bacteria sin pared Nagelado}Diagnéstico de laboratorio: en bacteriologia por Jo general se orienta hacia la investigacion de C, trachomatis debido a que el Ureaplasma urealyticum es dificil cultivar y el diagnéstico de Trichomonas vaginalis se realize mediante examen directo de la muestra al microscopio. + Recoleccién de las muestras: antes de ia la muestra debe tenerse precaucién de interrogar al paciente acerca de Ja ingestién o aplicacién de antibiéticos. La muestra debe ser obtenida de la secrecién uretral 0 a través de un raspado uretral utilizandose un hisopo o un asa de platino, los cuales se introduce en la uretra de 2a 3 cm, se hace girar el hisopo ose raspa la » uretra en la parte superior, inferior y los lados| con el asa de platino, La muestra también puede tomarse del sedimento urinario del primer chorro de la orina. Lo ideal es procesar_ la muestra inmediatamente, sino, se utiliza un medio de transporte especial denominado SPC: constituide por sacarosa, fosfato,, glutamato, aminoglucésidos y fungicidas. La muestra debe conservarse « 4°C si se ve estudiar en Jas préximas 24 horas. El almacenamiento por mas tiempo debe hacerse a -60°C 0 a una temperatura inferior: 1. Examen directo con coloraciéni en toda uretritis debe practicarse un Gram; es importante sefialar que atin en las uretritis gonocécicas el Gram es positive. en un 95% de los casos, por lo tanto, ante un resultado negative se recomienda siempre sembrar las muestras en agar chocolate e incubar a 35:C en atmésfera de CO? durante 24 horas. El Gram no va ayudar a ia identificacién del ‘agente causal de la UNG; pero si se observan abundantes polimorfonucleares y ningin coco gramnegativo se puede orientar el @iagnéstico hacia la UNG y estudiar el paciente como tal. También se pueden coloraciones por el método de Giemsa, hugo! realizar otras: 2, Inmunofluorescencia: s¢_utiliza el mismo método descrito en el linfogranuloma venéreo. 8, Culltivor igual a lo deserito en linfogranuloma venéreo. Sf 4. Pruchas serolégicas: actualmente esta disponible comercialmente Chlamydiazyme, metodo inmunoenzimatico (ELISA) que permite La determinacion de anticuerpos especificos contra Chlamydia en el suero de los pacientes. OBJETIVOS ESPECIFICOS: al finalizar la practica 6, el estudiante estara en. capacidad de: 1. Nombrar los agentes bacterianos involucrados ‘en enfermedades de transmision sexual. 2. Mencionar algunas enfermedades a considerar para establecer el diagnéstico diferencial de cada una de ella. 3. Nombrar los procedimientos de labora’ ‘utilizados para el diagndstico de cada una de esas enfermedades. 4. Describir la metodologia a seguir en la recoleccién de la muestra y su procesamiento para cada una de estas enfermedades, 5. Identifier Neisseria gonorrhoeae en, extendidos de secrecién uretral coloreados con fel método de Gram, 6. Interpretar los resultados de las pruebas de campo oscuro en el diagnéstico de sifilis Sehalar ins ventajas y limitaciones de ia observaciéa del T. pallidum por la técnica d= observacién con el microseopio de came 8 Nombrar las ventajas o desventajas de los miétodos directos de tincién en cl diagnéstico del 7: pattictum. 9, Establecer la importanci teponemicas y no treponémicas diagnéstico de 1a sifiis 10, Bstablecer diferencias entre las pruebas eponémicas y no treponémicas 11. Definir el termino Palso Positive Biologce establecer su importancia en el diagnéstico 4 eine: 12, Deseribir la prueba de VDRL cual Sefialando sus ventajas y_limitaciones. 15. Interpretar los resultados de Ia prueba YDRL 14, Nombrar las pruebas treponémicas mas usadas. Describir In prucba WRA/abs y sefieier ss ventajas y limitacionss 16. Sefialar las situaciones a considerar solicitar una prueba de FTA-abs 17, Meneioner las posibilidades de interpretacion, de las pruebas VDRL y FTA-abs. considerar wa de las tlapes G2 2 sifllis y ante la sospecha de siflis congentaACTIVIDADES DE LABORATORIO * VDRL Cualitative 1. Con ute pipeta coloque 0,09 inl de suse problems en un anille de una lamina excavada, Hacer lo mismo con los sueros controles [positive y negative) suministrados. 2. Afiada una gota (1/60 mi) de emulsion de antigeno en cada anillo con suero 2) Someta la limina rotacién durante 4 min. en un rotor mecanico regulads @ 180 mem. A fata de rotor, Ia rotacion puiede hacerse @ mano sobre una superficie plana, imprimiendole a le lamina ‘movimientos circulares de dos pulgadas de diametro al ritmo de 120 rpm por mun, 4. Observe las reacciones en el microscopic Sptico con objetivo 10X. Interprete « informe sus resultados. Dibuje y tome nota de sus observaciones: CO) © Muestra Suero Reactive Débil Reactive No Reactivo Observaciones -Observacién microscépica de Neisseria gonorrhoeae en extendidos de secrecién uretral coloreados con el método de Gram. 1. Coloque una gota de aceite de inmersién a la lamina suministrada y observe al microscopic objetivo de inmersion (100%) Dibuje, coloree y describe lo observado. ( AGinidad al Gram Morfologia y disposicién espacial / Nae z Observaciones RHV/2003