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1/4/2016

GuaclnicadeHerpessimplenogenital

Herpessimplenogenital
Fechadelaltimarevisin:26/07/2013

ndicedecontenidos
1. Dequhablamos?
2. Cmosediagnostica?
3. Cmosetrata?
4. Bibliografa
5. Msenlared
6. Autoras

Dequhablamos?
Elherpeslabialesunainfeccinviralmuyprevalenteconrecurrenciasfrecuentes,causado
porelvirusherpessimple(VHS),delqueexistendostipos:VHS1yVHS2.ElVHS1causa
lamayorpartedelaslesionesenlabios,bocaycrneayelVHS2causalamayoradelas
lesionesgenitales.Los2subtipospuedenafectaracualquieradelasreasreferidas,de
formaqueelVHS1puedeserresponsabledeinfeccionesaniveldegenitales,hgado,
pulmn,ojoyelsistemanerviosocentral.Estasinfeccionespuedensergraves,especialmente
eninmunodeprimidos.

EnEspaalaprevalenciadeinfeccionesdelVHS1esmayordel45%,mientrasqueladel
VHS2seencuentraentornoal5%.Laprevalenciadescritaporedadesdel46%enelrango
de14a17aos,del71,9%enelde15a24aos,del83,7%enelde25a34aosydel84%
enelde35a45aos,probablementesinvariacionesalolargodeltiempo.Existeunaalta
frecuenciadeinfeccinlatenteenlapoblacingeneralsana,dehecho,unporcentajeelevado
deindividuosseropositivos(alrededordel40%)norefierenantecedentesdebrotes(AguilarL,
2005DeOryF,1999).

SetrasmiteporlainoculacindeVHS1enmucosas,contactoconlasalivaoporcontacto
directoconlaslesiones.Habitualmentesetrasmiteenlainfancia,antesdelos20aos,
produciendounaprimoinfeccinenformadegingivoestomatitis.Elperiododeincubacines
de1a6das,lasecrecindelvirussemantienedurante1a8semanas,aunqueelperiodode
contagiosidadnoestademostrado(Dynamed,2011).Nohaycuraparalaenfermedad,se
mantienelantenteconreactivacionesespordicas.Elnumerodereactivacionesdisminuye
despuesdelos35aos(Dynamed,2011).

Durantelainfeccinprimaria,lospacientessintomticosdesarrollanlaaparicinsbitade
mltipleslesionesvesicularesdolorosasagrupadasenunsolositioanatmico,lasampollasse
rompen,dejandolcerasdolorosas,quesecan,producenunacostrayposteriormente
sanan.Puedendurarhasta10a14dasacompaadodegingivoestomatitisyfaringitiscono
sinsntomassistmicoscomofiebre,mialgias,linfadenopatiaymalestargeneral.Sin
embargo,lamayorpartedelasinfeccionesprimariasporVHS1sonasintomticas(KleinRS,
2013).

LaprimoinfeccinporVHS1puedeafectaracualquierpartedelapiel,sobretodosise
produceunaalteracindelaintegridadcutnea,comopuedenserelpanadizo
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herptico,herpesgladiatorum,eritemamultiforme,eczemaherptico.Tambinpuedeafectar
aotrasregiones,comolacrneayelsistemanerviosocentral.
Laafectacinocularseproduceenmenosde5porcientodelospacientes.Sepuede
manifestarenformadequeratitis,conjuntivitis,blefaritisynecrosisretinianaaguda.Enla
queratitisherpticasepuedenobservarlesionesdendrticascaractersticosdelacrnea
pudiendoproducirceguera.
EncuantoalaafectacindelSNC,sehanobservadocasosespordicosdeencefalitis,
meningitisasptica,disfuncinautonmica,mielitistransversa,meningitislinfocticabenigna
recurrenteyparlisisdeBell(KleinRS,2013).
Despusdelainfeccinprimaria,VHSsemantieneenunestadolatenteenlasneuronas
ganglionares,dondeseproducenreactivaciones.EL85%delospacientes,reconocen
sntomasprodrmicos(dolor,ardor,hormigueoyprurito)las24horasantesdelaaparicinde
laslesiones.Larecurrenciasemanifiestaenlasmismalocalizacinquelalesinprimaria,
habitualmenteenellabio,conunaduracinaproximadadecincodas.Raravezseasociacon
signososntomassistmicos.
Lafrecuenciaylagravedaddelareactivacinestdeterminadapormuchosfactores
desencadenantesincluyendolaexposicinalaluzsolar,lafiebre,lamenstruacin,elusode
esteroides,elestrsemocional,untraumatismoenlazonadelainfeccinprimaria,la
manipulacindelnerviotrigminooestadosdeinmunodeficiencia.Larecurrenciaesvariable,
desde1vezalmes(24%)hasta2vecesalao(19%).

Enpacientesinmunodeprimidos,existeunmayorriesgodediseminacinylasrecurrencias
sonmsfrecuentesydemayorgravedad,pudiendoafectaralocalizacinatpicascomo
pulmonesoeltractogastrointestinal.

LascomplicacionesporVHSsonpocofrecuentes,siendolamsfrecuentelasobreinfeccin
bacteriana.Menosfrecuenteslahepatitisfulminante,laneumonitisolaesofagitis.

Cmosediagnostica?
EldiagnsticodelainfeccinporVHS1sebasaenlahistoriaclnicayenlaaparicindelas
lesionestpicasyadescritaspreviamente.

Laspruebascomplemenariassereservanparacasosatpicoseinmunodeprimidos.Elcultivo
viraleselpatrnorodiagnstico,seobtienelamuestramedianteunhisopotraspuncinde
lavesculaconagujafina.Larecuperacindevirusesposiblesloenel7a25%delos
pacientesconlesionesactivas.Porotraparte,slouncultivoviraldeterminarlapresenciade
VHS1,VHS2,odeotrosvirusdeherpes.

Laserologapermitelaidentificacindelvirus,medianteladeterminacindeanticuerpos.
Sonpositivosdesdelasprimerassemanasdespusdelainfeccinprimariaypersisten
indefinidamente.Estilenloscasosenlosqueconocerelpronsticoseaimportante.La
infeccinprimariapuedepresentarseconanticuerposnegativosperoconcultivosvirales
positivos(KleinRS,2013).

Lareaccinencadenadelapolimerasa(PCR)deVHS1esmssensible,rpidoyms
costosoderealizar.Aunqueelcultivoviralsiguesiendolapruebaestndarparael
diagnostico,laPCRsehaconvertidoenunmtodomssensibleparaconfirmarlainfeccin
porVHSenmuestrasdelcerasgenitalesymucocutneas.
LaPCReslapruebadeeleccinparamuestrasdeLCR(lquidocefaloraqudeo)enpacientes
consndromesneurolgicosoafectacinretiniana,yaquetieneunaaltasensibilidady
especificidad(KleinRS,2013).
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ElFrotisdeTzanck,muestraelefectocitopticodelvirusdelherpes,sepuederealizaren
pacientesconlesionesactivas.Sinembargo,tieneunautilidadlimitadayaquesloestilsi
espositivo.

Eldiagnsticodiferencialsedebehacerconotrasposiblesenfermedadesqueproduzcan
lesionesenmucosascomomononucleosisinfecciosa,herpeszoster,mucosistispor
quimioterapiaoradiacin,estomatitisaftosa,traumatismo,imptigo,cncerdepiely
estomatitisnecrotizante.

Cmosetrata?
Medidasgenerales
Serecomiendaexplicarlanaturalezadelainfeccin,losmodosdetrasmisinylas
causasdereactivacin.
Seaconsejaellavadodemanos,sobretododespusdelaaplicacindetratamiento
tpico.
Evitarbesarseentrelosniosyentrelasparejasyevitarcompatirutensiliosdecocina.
Evitarelsexooral.
Evitarposiblesagentesqueproduzcanlareactivacindelvirus,sobretodouna
adecuadaproteccinsolar.

Tratamientofarmacolgico
Lamayoradelospacientesnonecesitatratamientofarmacolgico.
Losagentesutilizadossonantivricosorales,comoelaciclovir,elvalacicloviryel
famciclovir.Nosehademostradodiferenciaentreutilizaruntratamientoantiviralrespectoa
otro,elvalacicloviryelfamciclovirtienemayorbiodisponibilidadylaposologaesms
cmoda,perosuelensermscaros.
Losantiviralesorales,estnindicadosenpacientesinmunodeprimidos,enpersonassanas
conrecurrenciasfrecuentesy/ogravesyenalgunoscasosdeprimoinfeccinmoderadagrave
(AmirJ,1997).
Estosmedicamentospuedentenerefectossecundarioscomocefalea,nuseasodiarreay
menosfrecuentementedolorabdominalysensacindebocaseca.
Lostratamientosintravenosossonmuynefrotxicosyestnreservadospara
inmunodeprimidosyencasosdeinfeccinporvirusresistentes(Dynamed,2011).

Otrostratamientostpicoscomoelxidodezincolatetracananohandemostradobeneficio.
Sehacomercializadounnuevotratamientoenformadeparchecongelhidrocoloide,quese
colocasobrelalesin,nohayevidenciasuficienteacercadesubeneficio.
Elimiquimodnoesrecomendable.
Primoinfeccin:
Noesnecesariotratarsiempreconantivirales.
Suelesernecesariotratamientoconanalgsicosehidratacinadecuada.
Serecomiendatratamientoantiviralencasosmoderadosogravesdurante710das.
Debeserporvaoral(GernikC,2008)(tabla1).
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Laterapiaantiviralaportamayorbeneficiosiestemprana<72horas,aunqueel
beneficiosiguesiendomodesto.Ayudaalacicatrizacintempranadelaslceras,
disminuyeeldoloryladuracindelafiebreentre0,52das.
Puederequerirhospitalizacinytratamientointravenosoencasosgraves(meningitis,
inmunodeprimidos,etc.).

Tabla1.Tratamientoantiviraldelherpessimple

TratamientoPrimoinfeccin

TratamientodeRecurrencias

Tratamientoantiviral710das Tratamiento
recurrencia
episdico

Tratamientosupresor
crnico

Aciclovir200mgvo5
veces/daaziclovir400mg
vo/8h

Aciclovir200400
mgvo5veces/dax
5das

Aciclovir200mgvo5
vecesalda400mg
vo/8h

Valaciclovir1gvo/12h

Valaciclovir2g
vo/12hdurante1da

Valaciclovir500mg
vo/12h500mgvo/da
1gvoalda

Famciclovir500mgvo/8h

Famciclovir1500mg
vodosisnica

Nohayestudios

Recurrencias:
Enlamayoradelospacientesnoesnecesariotratarestaslesiones,siendounaenfermedad
autolimitadayleve.Eltratamientofarmacolgicodebeserpersonalizadosegnlagravedad
delossntomas,lafrecuenciadelosepisodiosylaspreferenciasdelpaciente.
Laterapiaantiviralrecomendadaesporvaoral.Acortaladuracinyseveridaddelos
sntomasyaceleralacuracindelaslesionessiseiniciadurantelafaseprodrmica.
Eltratamientoantiviraltpicoconaciclovirypenciclovirpuededisminuirladuracinde
laclnicaen1/2da,aunquenoestaclaroelbeneficio.Noreducelaaparicinde
nuevasrecurrencias(SpruanceSL,1997).
Existendostiposdeterapia(tabla1):
1.Laterapiadelasrecidivasepisdica:parapacientesconlesionesrecurrentessintomticas
yconunafaseunaprodrmicafcilmenteidentificable(GernikC,2008).
2.Laterapiasupresoracrnica:
Disminuyeelnmeroderecurrenciasdeherpeslabialenlospacientesconrecurrencias
frecuentes,debiendoindividualizarseencadacaso.
Laduracindeltratamientoesindividualizadaentre6mesesa1ao.Debevalorarse
encadacasolacontinuidaddelmismo(KleinRS,2013).
Nohaydiferenciasentreelacicloviryvalanciclovir.Nohayestudiossobrelaindicacin
enestecasodefamciclovir(KleinRS,2013).
Paralospacientesconmltipleslesionesdolorosasoextensasquenotienenfase
prodrmicaidentificable,sesugierelaterapiadesupresincrnica.
Tambinsesugierelaterapiadesupresincrnicaenpacientesconrecurrencias
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asociadasconcomplicacionesgraves,comolameningitisaspticarecurrente(KleinRS,
2013).

Bibliografa
AguilarL,GimnezMJ,PrietoJ.Esnecesarialaprevencindelareactivacindel
virusherpessimpletipo1encirugaestticayenprocedimientosdermatolgicos?Rev
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Msenlared
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Autoras
MaialenBerridiAgirre

MdicoEspecialistaenMedicinadeFamilia(1)

LauraGarcaAvs

MdicoEspecialistaenMedicinadeFamilia(2)

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(1)CentrodesaluddeHernani.Osakidetza.Gipuzkoa,Espaa.
(2)CentrodesaluddeAlza.Osakidetza.Gipuzkoa,Espaa.

Elsevier2016

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