Giardiasis. Entre Realidades y Mitos

Catalogacin Editorial Ciencias Mdicas
Fonte Galindo, Luis.

Giardiasis. Entre realidades y mitos / Luis Fonte Galindo,
Saleh All Saleh Almannoni. -La Habana: Ecimed, 2009.
XVI., 130 p. : il., tab.
WC 700
1.
Giardiasis
2.
Giardia lamblia
I.
Saleh All Saleh Almannoni.
Edicin: MsC. Tania Snchez Ferrn

Diseo: D.I. Jos Manuel Oubia Gonzlez
Ilustraciones: Luis Felipe J. Higginson
Luis Fonte Galindo

y Saleh Ali Saleh Almannoni, 2009
Sobre la presente edicin:
Editorial Ciencias Mdicas, 2009
ISBN: 978-959-212-476-9
Editorial Ciencias Mdicas
Centro Nacional de Informacin de Ciencias Mdicas
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Luis Fonte Galindo

Doctor en Ciencias Mdicas. Especialista de II Grado en Inmunologa.
Profesor Titular del Instituto Superior de Ciencias Mdicas de La Habana. Investigador Auxiliar del Instituto de Medicina Tropical Pedro
Kour (IPK). Presidente de la Comisin Cientfica especializada en
Parasitologa del IPK. Miembro fundador de la Sociedad Cubana de
Inmunologa y miembro de la Sociedad Cubana de Microbiologa.
Saleh Ali Saleh Almannoni
Master en Parasitologa, Licenciado en Biologa, Departamento de
Enfermedades Infecciosas del Centro de Higiene y Epidemiologa, Sebha,
Libia. Profesor Adjunto de Microbiologa y Parasitologa Mdicas en el
Instituto Superior de la Salud, Sebha, Libia.
Prlogo
La prevalencia e intensidad de las infecciones producidas por protozoos
y helmintos, con su profundo impacto sobre la salud y desarrollo humanos, continan siendo altas. Se estima que ms de dos mil millones de
personas, aproximadamente la tercera parte de la poblacin mundial,
estn infectadas por uno de estos parsitos o ms.
La infeccin del hombre por Giardia lamblia tiene un carcter cosmopolita. Sin embargo, la endemicidad de la giardiasis es mayor en los
pases econmicamente subdesarrollados. La Organizacin Mundial
de La Salud ha estimado que aproximadamente mil millones de personas de esas naciones estn infectadas por G. lamblia. En Asia, frica
y Amrica Latina, alrededor de 200 millones de personas desarrollan
manifestaciones clnicas a causa de la giardiasis y 500 mil nuevos casos se reportan anualmente.
En Cuba, los resultados de la encuesta nacional de parasitismo realizada en 1984 demostraron que la infeccin por G. lamblia tena una
prevalencia de 7,2 %. Una nueva encuesta de alcance nacional, actualmente en fase de realizacin, ofrecer datos ms actualizados sobre la prevalencia de esta parasitosis en nuestro pas.
Sin embargo, los motivos para abordar el control de la giardiasis no se
agotan en las cifras de morbilidad citadas ni en la amplia distribucin
geogrfica de esta parasitosis. Otro aspecto que se debe tener en cuenta
es: su aporte a la insalubridad y a la pobreza en la mayora de los pases
donde son endmicas. Por ese motivo, coincido con los autores del
libro que hoy presentamos cuando, haciendo una generalizacin que va
ms all de la propia giardiasis, expresan:
A diferencia de lo que ocurre con otras parasitosis (por ejemplo, la
malaria), la giardiasis no es causa de altos ndices de mortalidad. Este
hecho y la insuficiencia de recursos, tanto humanos como financieros,
han propiciado que el diagnstico, tratamiento y control de esta parasitosis

no haya recibido atencin adecuada por parte de las autoridades sanitarias de la mayora de los pases donde su endemicidad es mayor. La
giardiasis, junto a otras entidades infecciosas que comparten con ella
esa situacin de relativo abandono (por ejemplo, las geohelmintosis),
rene los criterios de lo que recientemente se ha dado en llamar Enfermedades Desatendidas. Estas enfermedades realizan una significativa
contribucin a la perpetuacin de la pobreza en la mayora de las reas
o pases donde son endmicas, al deteriorar el crecimiento fsico y el
desarrollo cognoscitivo de sus generaciones ms jvenes y reducir la
capacidad de trabajo y la productividad de sus adultos.
Al menos, dos hechos (realidad incuestionable, el primero; mito que se
debe superar, el segundo) justifican un acercamiento integral al mejor
saber sobre la giardiasis. Me referir a uno y otro citando nuevamente
a los propios autores:
Los conocimientos en relacin con la biologa de G. lamblia y
la infeccin que este protozoo produce en el ser humano han
experimentado importantes cambios en los ltimos aos. Los
criterios morfolgicos que servan de base para la identificacin de G. lamblia en las heces o en el lquido duodenal de los
individuos infectados, aunque permiten establecer el diagnstico, ya no son suficientes para indicar tratamiento contra el
parsito. Evidencias genticas e inmunolgicas muy recientes
demuestran que deben tenerse en cuenta elementos adicionales, tanto clnicos como epidemiolgicos.
Otro hecho, este proveniente de la prctica mdica, complica
el adecuado diagnstico, tratamiento y control de la giardiasis.
En las ltimas dcadas gan espacio, a partir de publicaciones
muchas veces anecdticas, la creencia de que esta parasitosis
puede dar lugar a manifestaciones extraintestinales y que estas se presentan con frecuencia. Consecuencia de ello, se ha
hecho habitual el diagnstico de giardiasis a pacientes con lesiones dermatolgicas de naturaleza muy variada y de causa
no conocida, en muchas ocasiones sin el hallazgo del protozoo
en sus heces o en el fluido duodenal correspondiente. En Cuba,
la frase `todo el mundo tiene giardias ya es popular.
En correspondencia con lo expresado en los prrafos precedentes, siento

gran satisfaccin por la salida del libro Giardiasis. Entre realidades y
mitos, de los autores Luis Fonte Galindo y Saleh Ali Saleh Almannoni.
El primero, investigador de nuestro centro con experiencia y xitos en
la preparacin de este tipo de literatura especializada. El segundo, prometedor profesional libio que ha realizado estudios de Maestra y Doctorado en nuestra institucin.
El lector encontrar, ofrecidas de forma muy didctica, informaciones
y consideraciones sobre numerosos aspectos de la giardiasis. Estas
son el resultado de la experiencia de los autores y de la bsqueda
acuciosa de todo lo publicado sobre esta entidad durante las ltimas
tres dcadas, como lo es la demostracin definitiva de la transmisin
zoontica de esta parasitosis.
El libro ofrece a los lectores, adems, novedosas informaciones que
revolucionan el conocimiento sobre esta parasitosis y posibilitan un anlisis ms integral. En ese sentido, destacan los captulos que abordan
temas como la biologa, patogenicidad e inmunobiologa de la infeccin
por Giardia lamblia. En el resto de los captulos se tratan temas sobre
clnica, diagnstico, tratamiento, epidemiologa, prevencin y control de
la giardiasis, con lo que se les ofrece a los profesionales interesados, de
forma amena y actualizada, herramientas tiles para el manejo y control de esta parasitosis.
Los autores, al finalizar cada captulo, hacen recomendaciones bibliogrficas que, sin dudas, les pueden ser de sumo inters y refleja la
complejidad y seriedad con que han trabajado para llevarles un material que considero ser, por su importancia, muy bien acogido.
Muy necesaria es este tipo de literatura especializada, tanto por la informacin que provee a los profesionales a los que va dirigida como
por su contribucin a sustituir o modificar conceptos que la investigacin y prctica mdicas han demostrado estn alejados de la realidad
que describen. Muy reconocida es la calidad de los servicios de salud
de Cuba, con profesionales de gran experiencia e indiscutibles xitos
en su acaecer en pro de la salud humana. Por esas razones, como ya
expres en el prlogo a un libro sobre amebiasis de uno de los autores,
es imprescindible que esa experiencia y conocimiento se traduzca en

obras como la que se ofrece a los lectores, que reflejen todo ese potencial que poseemos, del que indiscutiblemente nos sentimos responsables y orgullosos.
Profesor Gustavo Kour Flores
Director General,
Instituto de Medicina Tropical Pedro Kour
Ciudad de La Habana, Cuba.
A modo de prefacio
Los conocimientos en relacin con la giardiasis han experimentado trascendentales cambios en los ltimos aos. Los criterios morfolgicos
que servan de base para la identificacin de G. lamblia en las heces o
en el lquido duodenal de los individuos infectados, aunque permiten
establecer el diagnstico, ya no son suficientes para indicar tratamiento contra el parsito. Evidencias genticas e inmunolgicas muy recientes demuestran que se deben tener en cuenta elementos adicionales, tanto clnicos como epidemiolgicos.
Otro hecho, proveniente de la prctica mdica, complica el adecuado
diagnstico, tratamiento y control de la giardiasis. En las ltimas dcadas gan espacio, a partir de publicaciones muchas veces anecdticas,
la creencia de que esta parasitosis puede dar lugar a manifestaciones
extraintestinales y que estas se presentan con frecuencia. Como resultado, se ha hecho habitual el diagnstico de giardiasis a pacientes con
lesiones dermatolgicas de naturaleza variada y de causa no conocida,
en muchas ocasiones sin el hallazgo del protozoo en sus heces o en el
fluido duodenal correspondiente.
Nuestro grupo de trabajo, con sede en el Instituto de Medicina Tropical
Pedro Kour, report recientemente los resultados de un estudio en
el que solo se pudo demostrar la infeccin por G. lamblia en 33,3 % de
pacientes (38 de 114) con lesiones cutneas atribuidas a esta parasitosis.
Por lo tanto, se confirm nuestra presuncin inicial de que la giardiasis
estaba siendo sobredimensionada como causa de manifestaciones cutneas.
Las consideraciones anteriores nos alertaron sobre la necesidad de
revisar nuestra estrategia de respuesta mdica al problema de la infeccin por G. lamblia. Aparentemente, se hace necesario reorganizar y
actualizar nuestro sistema de creencias en relacin con esta parasitosis,
si no queremos indicar medicamentos contra el parsito de manera
indiscriminada y, en muchos casos, dilatar el diagnstico y tratamiento
de la enfermedad que realmente afecta al paciente.
Para incursionar en los posibles factores relacionados con la sobredimensin de la giardiasis como causa de manifestaciones cutneas,
aplicamos una encuesta sobre conocimientos, percepciones y prcticas a mdicos vinculados con el diagnstico, tratamiento y control de
esta parasitosis (Medicina Familiar, Pediatra, Medicina Interna, Dermatologa, Alergologa y Gastroenterologa). La aplicacin de ese instrumento demostr importantes deficiencias cognoscitivas, perceptuales
y conductuales entre los profesionales de las seis especialidades participantes.
Con la intencin de contribuir a la atenuacin del problema antes descrito, y de sus consecuencias, actualmente comenzamos a ejecutar, a
modo de intervencin, un grupo de acciones de ndole acadmica. Lugar protagnico entre esas medidas ocupa la preparacin, publicacin
y distribucin gratuita a los mdicos sobre los que se realiza la intervencin del libro Giardiasis. Entre realidades y mitos.
Para la preparacin de esta monografa revisamos, con el auxilio de
diferentes buscadores electrnicos, todos los libros y artculos sobre
giardiasis, o relacionados con esta parasitosis, publicados durante el
periodo 1985-2008 (puntualmente, algunas monografas y reportes de
casos fechados con anterioridad al intervalo mencionado tambin fueron consultados) y tuvimos en cuenta las deficiencias cognoscitivas,
perceptuales y conductuales que fueron reveladas por la aplicacin de
la encuesta.
Los textos de este libro, como los publicados antes por uno de nosotros
en relacin con la amebiasis, han sido redactados con la intencin de
contribuir a remover lo que de obsoleto permanece en los sistemas de
creencias tradicionales sobre la giardiasis y de proponer en su lugar,
adems de un conocimiento ms actualizado, soluciones operativas ms
acordes con la filosofa mdica y evidencias experimentales ms actuales.
Los autores deseamos agradecer a las Dras. Deisy Martn Pupo e
Ingrid Domenech Caete los materiales bibliogrficos aportados para
la preparacin de esta monografa.
Luis Fonte Galindo
Saleh Ali Saleh Almannoni
Contenido
Captulo 1. Giardias y giardiasis. Notas introductorias y apuntes histricos/ 1
Giardiasis/ 1
Giardias/ 3
Bibliografa recomendada/ 5
Captulo 2. Giardia lamblia. Aspectos de su biologa/ 7
Ciclo de vida de G. lamblia/ 7
Organizacin celular de G. lamblia/ 11
Trofozoto / 11
Quiste/ 18
Metabolismo de G. lamblia / 20
Captulo 3. Giardiasis una zoonosis? / 22
Giardia. Evolucin del conocimiento sobre la taxonoma del gnero/ 22
De la especificidad de hospedero a la similitud morfolgica/ 22
De la similitud morfolgica a la especificidad de especie/ 23
Giardia lamblia una especie o un complejo de ellas?/ 24
Caracterizacin molecular de giardias obtenidas de humanos/ 24
Caracterizacin molecular de giardias obtenidas de otros animales/ 26
Giardia lamblia. Transmisin zoontica/ 27
Caracterizacin gentica de la especie G. lamblia/ 27
Especificidad de hospedero/ 28
Ciclos de transmisin/ 28
Evidencias epidemiolgicas de la transmisin zoontica/ 31
Captulo 4. Giardia lamblia. Mecanismos de patogenicidad/ 35
Alteraciones morfolgicas de la giardiasis/ 35
Mecanismos de patogenicidad/ 38
Impedimento mecnico a la absorcin intestinal/ 38
Atrofia de vellosidades intestinales/ 39
Acortamiento y separacin de las microvellosidades epiteliales/ 39
Aumento de la permeabilidad intestinal/ 40

Aumento del peristaltismo intestinal/ 40
Disminucin de la digestin y absorcin de lpidos/ 41
Sobrecrecimiento bacteriano/ 41
Evasin de los mecanismos defensivos del hospedero/ 41
Inmunopatologa de la infeccin por Giardia/ 42
Captulo 5. Inmunobiologa de la infeccin por giardias/ 46
Factores predisponentes/ 46
Mecanismos defensivos contra G. lamblia/ 47
Barreras naturales contra la infeccin por G. lamblia/ 48
Respuestas inmunitarias a la infeccin por G. lamblia/ 51
Mecanismos de evasin de G. lamblia/ 65
Variacin antignica/ 65
Inhibicin de la produccin de xido ntrico por las clulas epiteliales
intestinales/ 66
Inhibicin del desarrollo de respuestas inflamatorias/ 66
Inmunosupresin transitoria del hospedero/ 67
Formacin de quistes/ 67
Captulo 6. Formas clnicas de la giardiasis/ 69
Giardiasis asintomtica/ 69
Giardiasis sintomtica/ 70
Giardiasis aguda/ 70
Giardiasis crnica/ 71
Manifestaciones extraintestinales de la giardiasis/ 72
Manifestaciones cutneas / 73
Manifestaciones oculares/ 74
Manifestaciones bucales/ 74
Manifestaciones articulares / 75
Captulo 7. Diagnstico de la giardiasis/ 76
Procedimientos diagnsticos/ 76
Procedimientos directos/ 76
Procedimientos indirectos/ 86
Diagnstico de las diferentes formas clnicas de giardiasis/ 88
Diagnstico de la giardiasis asintomtica/ 88

Diagnstico de la giardiasis sintomtica/ 89
Captulo 8. Tratamiento de la giardiasis/ 93
Medicamentos con actividad antigiardisica/ 93
Nitroimidazoles/ 94
Quinacrina/ 97
Furazolidona/ 98
Benzimidazoles/ 100
Antibiticos/ 101
Cloroquina/ 102
Nitazoxanida/ 102
Medicamentos antigiardisicos en perspectivas/ 103
Productos naturales con actividad antigiardisica/ 104
Inmunoterapia/ 104
Tratamiento de la infeccin por G. lamblia/ 105
Tratamiento de la infeccin asintomtica/ 105
Tratamiento de la infeccin sintomtica/ 107
Tratamiento de la infeccin en circunstanciasespeciales/ 108
Captulo 9. Epidemiologa de la giardiasis/ 112
A modo de advertencia / 112
Distribucin geogrfica/ 113
ndices epidemiolgicos/ 114
Prevalencia de infeccin/ 114
Portadores/ 114
Seroprevalencia/ 115
Frecuencia de enfermos/ 115
Transmisin/ 116
Forma infectante/ 116
Reservorios/ 116
Modos de transmisin/ 116
Giardiasis e infeccin por el virus de la inmunodeficiencia humana/ 117
Captulo 10. Prevencin y control de la giardiasis/ 119
Prevencin de la transmisin fecal-oral/ 119
Saneamiento ambiental/ 120

Higiene personal y de los alimentos/ 120
Aseguramiento de agua de calidad adecuada y en volmenes
suficientes/ 121
Control de reservorios/ 124
Control de vectores mecnicos/ 124
Tratamiento mdico de portadores y pacientes / 124
Inmunoprofilaxis / 125
Consideraciones generales/ 125
Cronologa de las aproximaciones ms exitosas/ 125
GiardiaVaxTM. xitos e incertidumbres/ 128
Captulo 1
Giardias y giardiasis. Notas introductorias y

apuntes histricos
Giardiasis
El vocablo giardiasis*, en su acepcin ms universal, designa la infeccin
del hombre por el protozoo flagelado Giardia lamblia, con independencia de
que esta d lugar o no a manifestaciones clnicas. Como en los casos de otras
infecciones, el desarrollo de signos y sntomas atribuibles a esta parasitosis
est supeditado a la interaccin de factores relacionados con el hospedero, el
protozoo y el medio ambiente, a los cuales hacemos referencia en otros captulos de esta monografa.
Aunque G. lamblia tiene un amplio rango de hospederos (tambin se le
ha identificado en heces de perros, gatos, ganados bovino y ovino, animales
salvajes, entre otros), su potencial patgeno es mejor conocido en humanos.
El ciclo evolutivo de este protozoo, relativamente simple, da lugar a quistes
resistentes a condiciones ambientales muy diversas, lo que hace posible que
la infeccin sea transmitida de forma directa de un individuo a otro, o indirectamente por la contaminacin de aguas y alimentos. La giardiasis es la infeccin parasitaria ms frecuentemente transmitida por el agua.
La giardiasis tiene una amplia distribucin mundial. Se estima que alrededor de 280 millones de personas de todo el planeta, residentes en pases de
clima y desarrollo socioeconmico muy diferentes, padecen de esta parasitosis.
* En 1988, con el objetivo de sistematizar la nomenclatura de las enfermedades parasitarias, se
propuso el trmino giardiosis en lugar de giardiasis. Sin embargo, giardiasis sigue siendo el
vocablo ms universalmente aceptado para designar la infeccin del hombre por G. lamblia y el
que emplearemos en toda la extensin de esta monografa. (Todas las notas son del Autor.)
No obstante su carcter cosmopolita, la endemicidad de la giardiasis es

mayor en zonas tropicales y, en estas, en las reas de ms elevados ndices de
pobreza. En Asia, frica y Amrica Latina, alrededor de 200 millones de
personas desarrollan manifestaciones clnicas a causa de la giardiasis y 500 mil
nuevos casos se reportan cada ao. En vastas regiones de estos continentes,
esta parasitosis es una causa comn de diarreas que, cuando se hacen crnicas, pueden conducir a desrdenes nutricionales de intensidad variable y, en
el caso de los nios, a retardo del crecimiento.
En Cuba, segn datos de la encuesta nacional de parasitismo realizada en
1984, G. lamblia es el parsito intestinal ms identificado en la poblacin del
pas. Ms recientemente, estudios realizados por Nez y colaboradores mostraron cifras de prevalencia de esta parasitosis de entre 20 y 54 % en nios
que asistan a crculos infantiles de Ciudad de La Habana.
A diferencia de lo que ocurre con otras parasitosis (por ejemplo, la malaria), la giardiasis no es causa de altos ndices de mortalidad. Este hecho y la
insuficiencia de recursos, tanto humanos como financieros, han propiciado
que el diagnstico, tratamiento y control de esta parasitosis no hayan recibido
atencin adecuada por parte de las autoridades sanitarias de la mayora de los
pases donde su endemicidad es mayor. La giardiasis, junto a otras entidades
infecciosas que comparten con ella esa situacin de relativo abandono (por
ejemplo, las geohelmintosis), rene los criterios de lo que recientemente se ha
dado en llamar enfermedades desatendidas. Estas enfermedades realizan una
significativa contribucin a la perpetuacin de la pobreza en las reas o pases
donde son endmicas, al deteriorar el crecimiento fsico y el desarrollo
cognoscitivo de sus generaciones ms jvenes y reducir la capacidad de trabajo y la productividad de sus adultos.
En pases econmicamente desarrollados, debido a que la giardiasis puede ser causa de brotes de enfermedad diarreica (sobre todo en instituciones
cerradas, como centros para el cuidado de nios) y teniendo en cuenta el
cada vez ms intenso trfico de personas entre reas geogrficas con diferentes niveles de endemicidad, el diagnstico, tratamiento y control de esta
parasitosis recibe atencin creciente, tanto de las autoridades sanitarias como
de sectores acadmicos.
Los conocimientos sobre la giardiasis han experimentado trascendentales
cambios en los ltimos aos. Los criterios morfolgicos que servan de base
para la identificacin de G. lamblia en las heces o en el lquido duodenal de
los individuos infectados, aunque permiten establecer el diagnstico, ya no
son suficientes para indicar tratamiento contra el parsito. Evidencias genticas
e inmunolgicas muy recientes demuestran que elementos adicionales, tanto
clnicos como epidemiolgicos, deben tenerse en cuenta.
2
Otro hecho, proveniente de la prctica mdica, complica el adecuado diagnstico, tratamiento y control de la giardiasis. En las ltimas dcadas gan
espacio, a partir de publicaciones muchas veces anecdticas, la creencia de
que esta parasitosis puede causar manifestaciones extraintestinales y que
estas se presentan con frecuencia. Como consecuencia, se ha hecho habitual
el diagnstico de giardiasis a pacientes con lesiones dermatolgicas de naturaleza muy variada y de causa no conocida, en muchas ocasiones sin el hallazgo del protozoo en sus heces o en el fluido duodenal correspondiente. En
Cuba, la frase todo el mundo tiene giardias ya es popular.
Giardias
G. lamblia (G. duodenalis, G. intestinalis)* es una de las especies que,
en nmero creciente, forman parte del gnero Giardia. Desde una perspectiva taxonmica, dos aspectos hacen de este gnero uno de los ms estudiados durante las ltimas dcadas:
1. Su capacidad de parasitar numerosas especies. Giardia habita, con un
amplio rango de consecuencias clnicas y epidemiolgicas, en el tracto
gastrointestinal de hospederos de numerosas especies.
2. Sus peculiaridades estructurales. Giardia exhibe una organizacin
intracelular muy simple, sin mitocondrias y peroxisomas. En correspondencia con ello, resultados de anlisis filogenticos de cido ribonucleico
(ARN) ribosomal han permitido clasificar al protozoo como un organismo eucaritico muy primitivo, surgido poco despus de la divergencia
entre pro y eucariotas y antes de que estos ltimos adquirieran
mitocondrias. Giardia se ha convertido en un organismo clave para el
mejor entendimiento de la evolucin de las clulas eucariticas. Por
ejemplo, un estudio reciente ha permitido caracterizar en Giardia un
sistema secretor vesicular muy rudimentario, predecesor evolutivo del
aparato de Golgi de los organismos superiores (ver captulo 2 Giardia
lamblia. Aspectos de su biologa).
La primera descripcin de lo que despus se conoci como G. lamblia
correspondi al comerciante y microscopista holands Antony van
Leeuwenhoek, en 1681. Van Leeuwenhoek, empleando un microscopio
*Aunque los nombres G. lamblia, G. intestinalis y G. duodenalis se utilizan indistintamente en
la literatura mdica internacional, existe una tendencia creciente al uso de G. duodenalis para
designar a la especie de Giardia que infecta a los mamferos, incluidos los humanos. Sin
embargo, G. lamblia sigue siendo la denominacin ms empleada en la prctica mdica de
nuestra rea y, por tanto, la que utilizaremos en lo adelante.
artesanal inventado por l, observ en sus propias heces unos animculos

cuyas caractersticas morfolgicas grosso modo se corresponden con las del
parsito. El microorganismo fue descrito ms detalladamente, despus del
examen microscpico de una muestra de heces de un nio, por el mdico
checo Wilhelm Lambl, en 1859. Lambl incluy al parsito dentro del gnero
Cercomonas y lo nombr Cercomonas intestinalis.
En 1879, Grassi describi, tras su hallazgo en una muestra de heces de
ratn, un microorganismo parecido al encontrado por Lambl, al que nombr
Dimorphus muris. En 1882, Kunstler encontr, en renacuajos, un parsito
con caractersticas microscpicas semejantes y lo denomin Giardia agilis.
Era la primera vez que se utilizaba el trmino giardia para nombrar un gnero,
lo que probablemente fuera un homenaje al bilogo francs Alfred Giard,
quien aparentemente no tuvo relacin alguna con estudios sobre este protozoo. En 1888, Blanchard sugiri la denominacin de Lamblia intestinalis
para la especie descrita por Lambl. En 1902, Stiles sugiri nombrar Giardia
duodenalis a la misma especie. En dos trabajos sucesivos sobre taxonoma
de protozoos flagelados con capacidad para habitar en el intestino delgado de
los humanos, Kofoid y Christiansen propusieron las denominaciones de
G. lamblia, en 1915, y G. enterica, en 1920.
Durante la primera mitad del siglo XX, cierta falta de rigor en la denominacin de nuevas especies hizo complicada y, en muchos casos, confusa la
taxonoma del gnero Giardia. Numerosas especies del parsito, ms de 40
segn algunos autores, fueron descritas sobre la base de las diferencias de
especie de sus hospederos. Solo Simn, en 1922, utiliz criterios morfolgicos
para distinguir entre las giardias encontradas en humanos y las halladas en
ratones, y acept los nombres de G. lamblia y G. muris para denominar a
unas y otras, respectivamente.
En 1952, Filice public una detallada descripcin de la morfologa del gnero Giardia y propuso, basado fundamentalmente en las caractersticas estructurales de los cuerpos medianos del protozoo, que solo fueran reconocidas tres
especies del parsito: G. duodenalis, observada en humanos y en otros mamferos; G. agilis, hallada en anfibios, y G. muris, encontrada en ratones.
La propuesta de Filice, aunque propici una importante racionalizacin al
caos taxonmico prevaleciente, era solo una solucin temporal. La variabilidad fenotpica entre aislamientos de Giardia procedentes de diferentes
hospederos sugera la existencia de otras especies, pero las limitaciones tecnolgicas de aquellos aos impedan demostrarlo. El desarrollo posterior de
procedimientos de cultivo in vitro, que permitieron la obtencin y amplificacin axnica de aislamientos de Giardia provenientes de algunas especies de
4
hospederos, devino un paso significativo en ese sentido. Desde entonces, fue

posible disponer de parsitos en cantidad y homogeneidad adecuadas para
estudios de diferenciacin fenotpica adicionales (por ejemplo, de ultraestructura
y de isoenzimas) y de caracterizacin gentica de especies.
La mayor resolucin de la microscopia electrnica permiti hallar diferencias morfolgicas adicionales entre las giardias obtenidas de algunos aislamientos, lo que condujo a la descripcin de otras dos especies: G. ardeae y G.
psittaci, ambas observadas en aves (garzas y pericos, respectivamente). Ms
recientemente, la aplicacin de procedimientos de reaccin en cadena de la
polimerasa (PCR, del ingls: polimerase chain reaction) ha permitido la
caracterizacin gentica de giardias obtenidas de manera directa de muestras fecales o ambientales y, con ello, resolver el problema devenido de la
imposibilidad de cultivar in vitro giardias procedentes de algunos hospederos.
El empleo de procedimientos de biologa molecular ha posibilitado encontrar diferencias genticas entre aislamientos de G. lamblia provenientes de
diferentes especies de hospederos (o entre giardias obtenidas directamente
de muestras fecales de diferentes especies de hospederos). Estos hallazgos
biomoleculares y la utilizacin de criterios fenotpicos y epidemiolgicos de
mayor resolucin, han conducido a la descripcin de una nueva especie
(G. microti, que infecta a roedores silvestres) y de genotipos de G. lamblia
con diferentes grados de especificidad de hospedero, y han arrojado luz sobre
la posible transmisin zoontica de esta parasitosis (ver captulo 3 Giardiasis
una zoonosis?).
Aunque los humanos han padecido de la infeccin por giardias durante
cientos de aos, el reconocimiento de la accin patgena de G. lamblia es
relativamente reciente. En 1978, con base en manifestaciones clnicas y lesiones histopatolgicas de la porcin superior del intestino delgado, observadas en pacientes de los cuales el parsito haba sido aislado, Kulda y Nohynkova
demostraron definitivamente que este microorganismo poda causar enfermedad en el humano. En 1981, la Organizacin Mundial de La Salud (OMS)
aadi a G. lamblia a su lista de parsitos patgenos.
Bibliografa recomendada
Adam RD: Biology of Giardia lamblia. Clin Microbiol Rev 2001; 14:447-75.
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Almannoni SA, Pupo D, Monzote A, Fonte L. Giardiosis extraintestinal. Entre realidades y
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Botero D. Otras protozoosis intestinales. En Botero D, Restrepo M, ed. Parasitologa
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Captulo 2
Giardia lamblia. Aspectos de su biologa

Adems de G. lamblia, que infecta al hombre y a otros animales, otras
especies del gnero Giardia han sido descritas: G. agilis, G. muris, G. ardeae,
G. psittaci y G. microti. Estas giardias, sin excepcin, son parsitos obligados
del aparato digestivo de sus respectivos hospederos.
G. lamblia muestra tres elementos estructurales que permiten clasificarla
como un organismo eucaritico: ncleo y membrana nuclear bien definidos,
citoesqueleto relativamente desarrollado y sistema de endomembranas
polifuncional. Sin embargo, en este protozoo estn ausentes otros organelos
cuya presencia es casi universal en las clulas eucariticas; por ejemplo,
nucleolos y peroxisomas. G. lamblia, adems, es un organismo anaerobio (no
posee ni mitocondrias ni componentes de los procesos de fosforilacin
oxidativa).
G. lamblia, cuya clasificacin taxonmica se muestra en la tabla 2.1,
perpeta su existencia mediante el trnsito por un ciclo evolutivo muy simple,
realiza sus actividades vitales haciendo gala de una organizacin celular poco
compleja y exhibe un metabolismo celular relativamente sencillo. A esos aspectos, ciclo evolutivo, organizacin celular y metabolismo, nos referiremos
con ms detalles en los tres acpites que integran este captulo*.
Ciclo de vida de G. lamblia

La carencia de etapas sexuales y de hospederos intermediarios, que s
estn presentes en el desarrollo ontognico de otros parsitos, evidencia la
* Por la abundante y polmica informacin que se ha acumulado en los ltimos aos sobre los
mecanismos de patogenicidad de G. lamblia, y con la intencin de referirnos a ellos de manera
diferente, hemos redactado un captulo independiente acerca de ese importante aspecto de la
biologa de este protozoo.
Tabla 2.1. Clasificacin taxonmica de Giardia lamblia

Reino: Protista
Subreino: Protozoa
Phyllum: Sarcomastigophora
Subphyllum: Mastigophora
Clase: Zoomastigophorea
Orden: Diplomonadida
Suborden: Diplomonadina
Familia: Hexamitidae
Gnero: Giardia
Especie: lamblia
sencillez del ciclo evolutivo de G. lamblia (Fig. 2.1). Bsicamente, el ciclo de

vida de este microorganismo pasa por solo dos fases: la de quiste, forma
infectante, y la de trofozoto, forma vegetativa (Fig. 2.2). Las condiciones que
desencadenan el exquistamieto y el enquistamiento, aunque mejor conocidas
que en los casos de otros protozoos, an son objeto de estudio.
La infeccin es adquirida por la ingestin de quistes. Aparentemente, el
bajo pH del contenido estomacal daa la pared de estos, pero no lo bastante
para que tenga lugar la exquistacin en ese segmento del tubo digestivo. Esta
se produce en el duodeno, donde la accin de las enzimas pancreticas, tripsina
y quimotripsina, terminan por debilitar la pared de los quistes en grado suficiente para que de ellos emerjan los exquizotos.
El proceso de exquistamiento tiene lugar rpidamente (en apenas 10 min,
en los casos de G. lamblia y G. muris). Tres observaciones de estudios in
vitro de ese proceso deben ser mencionadas:
1. El exquistamiento es facilitado por la presencia de enzimas pancreticas
y, en correspondencia con ello, prevenida por la accin de inhibidores de
tripsina.
2. Adems de las proteasas externas (es decir, las pancreticas), otras del
parsito son necesarias para que tenga lugar la evolucin a la forma
vegetativa de este. Se ha demostrado que una proteasa dependiente de
cistena, de la familia de las catepsina B, participa en el exquistamiento
de G. lamblia. La actividad de proteasas dependiente de cistena se ha
localizado en vacuolas parecidas a endosomas presentes en el citoplasma de esta especie (ver ms adelante). La inhibicin de estas enzimas
previene el proceso de exquistamiento. Con base en estas observaciones, se ha sugerido que el desarrollo de compuestos inhibidores de
proteasas de G. lamblia podra ser otra va para la obtencin de frmacos
contra este parsito.
3. Anticuerpos contra la pared del quiste inhiben el exquistamiento. Como
veremos ms adelante, la actividad de estos anticuerpos contra el proceso inverso, el enquistamiento, tambin se ha estudiado.
8
Fig. 2.1. Ciclo evolutivo de G. lamblia. En la parte superior estn representadas las
principales vas por las cuales los quistes pueden llegar al sistema digestivo del
hombre. En ambos laterales se aprecian las diferentes etapas del ciclo biolgico de
esta especie: 1. y 9. Quistes tetranucleados; 2. Exquizoto, 3. Trofozotos tetranucleados, 4-7. Trofozotos binucleados y 8. Quiste binucleado. Al centro estn
esquematizadas las porciones del aparato digestivo por las que transita el parsito.
Fig. 2.2. Trofozotos (a) y quistes (b) de G. lamblia, teidos con solucin yodada.
El estadio de exquizoto es de muy corta duracin (10 a 15 min). Mientras

transcurre ese periodo, el microorganismo es oval, tiene ocho flagelos y muestra
un metabolismo intermedio entre trofozoto y quiste. Esta clula, que tiene
cuatro ncleos y una ploida de 16N, realiza dos divisiones celulares (la primera sin divisin nuclear y ambas sin replicacin del ADN) y genera cuatro
trofozotos, cada uno con dos ncleos y una ploida de 4N. Durante la primera
divisin del exquizoto, tiene lugar el reensamblaje de los discos ventrales
(estos, como se describe ms adelante, son desensamblados y almacenados
durante el proceso de enquistamiento).
Dando continuidad a su ciclo biolgico, los trofozotos de Giardia se replican asexualmente, por fisin binaria, sobre las criptas de duodeno y porcin
superior del yeyuno. Primero se divide el ncleo, despus el aparato locomotor, el disco ventral y el citoplasma, en ese orden. El proceso de multiplicacin
es tan intenso, que se ha estimado que una deposicin diarreica podra contener miles de millones de parsitos.
Con la ayuda de su aparato locomotor, de manera particular sus flagelos,
los trofozotos de Giardia realizan movimientos sobre la mucosa intestinal. A
diferencia de otros protozoos que parasitan el tubo digestivo, los trofozotos
de este gnero no invaden el epitelio intestinal, sino que se adhieren a la
superficie de este mediante un proceso que protagoniza el disco ventral.
Parte de los trofozotos no adheridos a la superficie intestinal son arrastrados en el mucus y en los alimentos en digestin. A medida que la forma
vegetativa del parsito avanza distalmente, las condiciones se le hacen ms
10
adversas y se inicia el proceso de enquistamiento. Entre otras, son seales

para el comienzo de este proceso, la deshidratacin de las heces, la exposicin a sales biliares conjugadas y la disminucin de la concentracin de
colesterol en el medio circundante.
Durante el enquistamiento tiene lugar el desensamblaje y almacenamiento de los flagelos y del disco ventral, y se estructura un complejo de membranas, parecido a un aparato de Golgi, por el que circulan hacia vesculas especializadas, tambin en desarrollo, molculas para la formacin de componentes del quiste. En estas vesculas se han identificado bloques de la pared en
construccin. Posteriormente, la clula en transicin se cubre de la pared
protectora y se convierte en quiste, an inmaduro. Este, como los trofozotos
que lo preceden, solo posee dos ncleos. Una divisin nuclear, que da origen
a un quiste tetranucleado, caracteriza la fase final del proceso de enquistamiento.
Los quistes tetranucleados, que son excretados en forma intermitente en
las heces, constituyen la forma infectante del protozoo. Estos quistes son
resistentes a condiciones ambientales adversas y pueden permanecer viables
por semanas y meses.
El ciclo biolgico de Giardia se completa cuando el quiste es ingerido por
el hospedero correspondiente. En relacin con G. lamblia, adems del hombre, se han descrito varios hospederos y, consecuencia de ello, el potencial
zoontico de la especie ha sido objeto de intenso estudio durante las ltimas
dos dcadas (ver captulo 3 Giardiasis una zoonosis?).
Organizacin celular de G. lamblia

Por el enorme inters que su posicin filogentica e importancia mdica
desatan, se han publicado recientemente revisiones bibliogrficas exhaustivas sobre la organizacin celular del gnero Giardia, en general, y de la
especie G. lamblia, en particular. La existencia de esos excelentes acercamientos a los conocimientos ms recientes sobre la biologa de Giardia permite referirnos en estas pginas a aquellos aspectos estructurales y funcionales de G. lamblia que, desde una perspectiva mdico asistencial, consideramos ms necesarios.
Trofozoto
La forma vegetativa de G. lamblia (Fig. 2.3a), a diferencia de los quistes
de la propia especie, que son de tamao relativamente uniforme, exhiben
dimensiones muy variables (10 y 21 de longitud, 5 a 15 de ancho y 2 a 4 de
grosor).
11
Los trofozotos de G. lamblia no muestran el pleomorfismo de los de

otras especies de protozoos (por ejemplo, Entamoeba histolytica). En general, los ejemplares de esta fase evolutiva despliegan una forma muy regular:
observados en direccin dorsoventral, son piriformes (redondeados en su porcin anterior y cada vez ms afilados en la medida que nos acercamos a su
extremo posterior); vistos desde los laterales, son aplanados (convexos
dorsalmente y cncavos en su superficie ventral) (Fig. 2.4).
Dos aspectos morfolgicos demuestran el carcter eucaritico de Giardia:
la presencia de ncleos rodeados de membranas y de un citoesqueleto altamente desarrollado. Refirmonos, en primer lugar, a estos dos elementos estructurales.
Ncleo
Los trofozotos de Giardia tienen dos ncleos, ambos transcripcionalmente
activos, que son idnticos segn todos los criterios utilizados para estudiarlos.
Estos ncleos se sitan en la mitad anterior del parsito (aproximadamente,
en la unin entre los cuartos primero y segundo del cuerpo del microorganismo) y en posicin simtrica respecto al eje longitudinal de este (Fig. 2.5).
Los ncleos son ovoides y muestran un cariosoma central, formado por
una masa densa de cromatina o por un grupo de granos finos que, en ocasiones, pueden estar parcialmente dispersos en el nucleoplasma. La membrana
nuclear, muy delgada y de composicin poco conocida, no est cubierta de
cromatina.
Como ya fuera mencionado, en los ncleos de Giardia no se han identificado nuclolos. Los ncleos de las clulas eucariticas superiores poseen
nuclolos fcilmente visibles, en los cuales tiene lugar la transcripcin de los
ARN ribosomales. Un importante componente proteico de los nuclolos es la
fibrilarina, molcula que participa en el procesamiento prerribosomal de ARN.
Anticuerpos contra la fibrilarina de G. lamblia, previamente conjugados, tien de forma difusa el ncleo de este protozoo, lo que sugiere que el procesamiento prerribosomal de ARN no est localizado en determinada regin del
ncleo y que, por tanto, estas clulas no presentan nuclolos.
El genoma de Giardia tiene las caractersticas de una clula eucaritica,
incluida la presencia de cromosomas lineales flanqueados por telmeros similares en secuencia a los encontrados en organismos eucariticos de mayor
desarrollo filogentico (TAGGG).
Los datos publicados acerca del nmero de cromosomas de Giardia no
son coincidentes. La mayora de los autores sugieren la presencia de cinco
cromosomas en cada ncleo, todos con varias copias. Tambin se describe la
presencia de cromosomas de menor tamao, denominados menores o acce12
b
Fig. 2.3. Trofozotos (a) y quistes (b) de G. lamblia al microscopio electrnico de
barrido.
sorios, los cuales son copias parciales de los cromosomas mayores. En consecuencia, y con independencia de su reproduccin asexual, Giardia es un
organismo poliploide. Recientemente, se ha especulado con que la poliploida
del protozoo pudiera ser el medio de que dispone este para, en su condicin de
asexual, reparar mutaciones y otros defectos de sus genes.
Se han empleado diferentes procedimientos para determinar el tamao
del genoma de los trofozotos de G. lamblia y los resultados han sido muy
13
Fig. 2.4. Trofozotos de G. lamblia en fresco. Vistas anterior (a) y lateral (b).
Fig. 2.5. Trofozoto de G. lamblia teido con solucin de Giemsa (a) y diagrama
correspondiente (b).
dismiles. La suma de las tallas de los cinco cromosomas (3,8; 3,0; 2,3; 1,6 y
1,6 Mb) permite calcular que el tamao del genoma haploide es de 12,3 Mb,
bastante similar a los tamaos estimados por estudios densitomtricos (10,6 a
11,9 Mb). Debido a que G. lamblia no posee mitocondrias u otros organelos
citoplasmticos que contengan ADN, se considera que este tipo de cido
nucleico solo est presente en el ncleo.
14
Citoesqueleto
La presencia de microtbulos como parte de su citoesqueleto es una caracterstica tpica de las clulas eucariticas y Giardia exhibe varias estructuras microtubulares. De ellas, las mejor caracterizadas son el disco ventral o
adhesivo, los flagelos y los cuerpos medianos.
El disco adhesivo es una estructura cncava y bilobulada, de 0,4 de
grosor mximo, que ocupa las tres cuartas partes anteriores de la superficie
ventral del trofozoto (Fig. 2.5 y 2.6). Este disco es una estructura rgida,
reforzada por microtbulos (que se extienden adyacentes a la membrana
plasmtica) y cintas fibrosas dorsales (que cursan desde los microtbulos al
citoplasma) y rodeada de un anillo de citoplasma contrctil. El disco adhesivo,
junto al par de flagelos ventrales, que se encuentran en el surco que separa
sus dos lbulos, es responsable de la capacidad del parsito de adherirse a
clulas del hospedero.
Cuatro pares de flagelos emergen de cada trofozoto: ventrales, ya mencionado, anteriores, posteriores y caudales (ver Fig. 2.5). Los flagelos, que
son estructuras mviles responsables de la locomocin del parsito, se originan en ocho kinetosomas situados simtricamente, prximos a la lnea media
y al borde anterior de los ncleos. Los axonemas de todos los flagelos cursan
distancias variables dentro del citoplasma antes de salir del cuerpo del protozoo, y los correspondientes al par de flagelos anteriores tienen la particulari-
Fig. 2.6. Diagrama de corte transversal de trofozoto de G. lamblia al microscopio

electrnico de transmisin.
15
dad de emerger lateralmente al rea del disco adhesivo en el lado opuesto a

su respectivo kinetosoma.
Los cuerpos medianos son un par de estructuras alargadas, de coloracin
oscura, ligeramente curvas, dispuestas de manera oblicua o transversal y muy
prximas entre s. Estn situadas inmediatamente detrs del disco adhesivo y
encima de los axonemas de los flagelos caudales (ver Fig. 2.5). Estos elementos, nicos del gnero Giardia, y cuyas funciones an no se conocen,
han sido calificados de diferentes maneras por varios grupos de autores: cuerpos
parabasales, kinetoplastos y cuerpos cromatoidales. Sin embargo, los estudios de ultraestructura de alta resolucin realizados hasta el presente niegan
su participacin en las actividades biolgicas a las que aluden esas denominaciones. La observacin de diferencias en la formas de los cuerpos medianos
de giardias provenientes de diferentes fuentes permiti a Filice, en 1952, proponer una nueva clasificacin de las especies del gnero (ver captulo 3
Giardiasis una zoonosis?). Los cuerpos medianos de los trofozotos de
G. lamblia, por ejemplo, remedan la forma de garras.
Dos son las familias de protenas mejor caracterizadas del citoesqueleto
de Giardia: giardinas, grupo de 23 protenas de estructura -helicoidal y de
pesos moleculares entre 29 y 38 kDa, identificadas en las cintas dorsales del
disco ventral, y tubulinas, protenas de estructura y pesos moleculares menos
conocidos, que forman parte de los microtbulos presentes en el disco ventral, flagelos y cuerpos medianos (para ms detalles sobre giardinas y tubulinas,
ver acpite Antgenos de giardias del captulo 5 Inmunobiologa de la infeccin por giardias). Otras protenas asociadas con microtbulos (actina,
miosina y tropomiosina, entre otras), de las que la informacin disponible es
an ms escasa, tambin participan en las actividades motrices de Giardia.
No es sorprendente, teniendo en cuenta el desarrollo del citoesqueleto de
Giardia, que un grupo de drogas antihelmnticas, los benzimidazoles, de manera particular el albendazol, sean potentes medicamentos antigiardisicos.
Los benzimidazoles interactan con las tubulinas, impidiendo la polimerizacin
de los microtbulos (ver captulo 8 Tratamiento de la giardiasis).
Vesculas perifricas
Un elemento caracterstico de los trofozotos de Giardia es la presencia
de numerosas vesculas en la periferia citoplasmtica, especialmente en el
rea correspondiente a la superficie dorsal (ver Fig. 2.6). Con el empleo de
microscopia de fluorescencia de trofozotos incubados en presencia de Amarillo Lucifer, un cromgeno que es internalizado por clulas eucariticas mediante endocitosis, qued demostrado que esas estructuras, denominadas vesculas perifricas, forman parte del sistema endoctico del protozoo.
16
Hace poco se demostr la presencia de fosfatasa cida, un marcador

clsico de lisosomas, en las vesculas perifricas. Esta observacin, junto a la
del prrafo precedente, sugiere que Giardia posee unidos los sistemas
endoctico y lisosomal. Es decir, y ello es una prueba de la importancia del
gnero en estudios de evolucin de las especies, Giardia exhibe un sistema
de vesculas muy ancestral con funciones mltiples, que ms adelante deriv
hacia compartimientos tales como endosomas y lisosomas en organismos
eucariticos superiores.
Retculo endoplsmico y complejo de Golgi

Hasta la segunda mitad de la dcada de 1990, no existan argumentos en
favor de que Giardia poseyera un retculo endoplsmico bien desarrollado.
Las mejoras experimentadas por las tcnicas de procesamiento celular durante esa dcada, que permitieron una preservacin ms adecuada de estructuras subcelulares, hicieron posible la identificacin de actividad de glucosa6-fosfatasa, un marcador tpico de cisternas de retculo endoplsmico, en
trofozotos de Giardia.
Experimentos adicionales, empleando la misma herramienta, demostraron la presencia sucesiva de actividad de glucosa-6-fosfatasa en las cisternas
y en las vesculas perifricas, lo que evidenciaba una conexin directa entre
ambas estructuras. En vistas de la controversia an vigente en relacin con la
existencia en Giardia, al menos durante parte de su ciclo evolutivo, de un
complejo de Golgi tpico, el marcaje sucesivo de esos organelos ha sugerido
que, alternativamente, protenas sintetizadas en el retculo endoplsmico podran ser transferidas de forma directa a las vesculas perifricas.
Con la utilizacin de microscopia de fluorescencia de giardias incubadas
con la ceramida C6-NBD, una sonda muy empleada en la identificacin de
complejo de Golgi en clulas eucariticas, esta estructura ha sido hallada en
trofozotos, fundamentalmente durante el proceso de enquistamiento (una vez
internalizadas, las molculas de la sonda son divididas y los fragmentos
ceramdicos fluorescentes resultantes se acumulan en la regin perinuclear
de trofozotos y quistes en formacin). A pesar de esta evidencia, la mayora
de los autores consideran que todava es necesaria la utilizacin de otros
marcadores de complejo de Golgi para confirmar la presencia, y conocer de
la organizacin, de este organelo a lo largo del ciclo evolutivo del parsito.
Superficie del trofozoto

La mayora de los estudios morfolgicos de Giardia, aun aquellos realizados con el empleo de procedimientos clsicos de microscopia electrnica de
transmisin de cortes delgados y de microscopia electrnica de barrido de
17
clulas completas, coinciden en describir como lisa la superficie de los

trofozotos.
Sin embargo, la reciente utilizacin de microscopia electrnica de transmisin de clulas fragmentadas por congelacin ha revelado que el carcter
liso de la superficie de los trofozotos de Giardia es solo relativo. El uso de
esta herramienta, de mayor resolucin que las antes mencionadas, ha permitido la observacin de numerosas ondulaciones sobre la superficie dorsal del
parsito y de algunas reas rugosas sobre la superficie de sus flagelos. Para
algunos autores, ondulaciones y rugosidades son la expresin superficial de
macromolculas de membrana, particularmente antgenos variables de superficie (ver captulo 5 Inmunobiologa de la infeccin por giardias).
La microscopia electrnica de transmisin de clulas fragmentadas por
congelacin tambin se ha empleado para estudiar la organizacin interior de
la membrana plasmtica de los trofozotos. Los resultados de esos estudios
hicieron posible demostrar la presencia de partculas intramembranosas, que
se corresponden con protenas integrales de membrana. Estas partculas son
muy numerosas en las reas de membrana citoplasmtica correspondientes
al cuerpo del parsito (con mayor densidad en las proximidades de la superficie protoplasmtica que en la vecindad de la superficie exterior de la membrana) y muy escasas en las reas correspondientes a los flagelos.
Dos detalles microscpicos caracterizan al rea de membrana que cubre
el anillo exterior de citoplasma contrctil del disco ventral:
1. La ausencia casi total de partculas intramembranosas, tal como ocurre
en las reas correspondientes a los flagelos.
2. La baja concentracin de colesterol, comparada con las concentraciones encontradas en otras regiones de la membrana plasmtica del cuerpo del protozoo.
Se ha sugerido que estas caractersticas estructurales podran proveer a
esta rea de membrana de mayor flexibilidad, lo que facilitara la contraccin
del anillo exterior del disco ventral.
Quiste
Como los quistes de otras especies de protozoos, los de G. lamblia tienen
forma y tamao relativamente uniformes. Son ovalados y miden de 8 a 12
de longitud y 7 a 10 de ancho) (ver Fig. 2.3b). Segn su nivel de desarrollo,
poseen diferentes nmeros de ncleos: los inmaduros exhiben dos, los maduros cuatro (Fig. 2.7). Por lo general, son identificables en preparaciones hmedas con solucin salina (la pared del quiste es muy refrctil) o cuando se
tien con solucin de Lugol (con la que los quistes muestran una coloracin
amarilla o castao claro) (Fig. 2.8).
18
Fig. 2.7. Diagrama de quistes en diferentes fases de desarrollo. a) Quiste inmaduro y

b) maduro.
Fig. 2.8. Quiste de G. lamblia teido con solucin yodada.
En la periferia del citoplasma del quiste, justo debajo de la membrana

celular, se observa un extenso entramado de vesculas y tbulos. En el resto
del citoplasma, finamente granular, pueden observarse ribosomas, no asociados con retculo endoplsmico, y estructuras del citoesqueleto de las que estaban presentes en el trofozoto, fundamentalmente axonemas y fragmentos
del disco ventral, antes desensamblados y almacenados durante el proceso de
enquistamiento.
19
Con el empleo de tcnicas de microscopia electrnica de transmisin de

alta resolucin, se ha demostrado que la pared del quiste de Giardia, de 0,3 a
0,5 de grosor, est constituida por dos capas: una externa, de carcter
filamentoso, y una interna, de tipo membranoso. Estas estn separadas por un
espacio muy estrecho, que algunos han denominado periplsmico. La composicin qumica de la pared del quiste, de manera particular de la capa externa,
ha sido intensamente estudiada (cromatografa gaseosa, espectrometra de
masas y anlisis enzimticos). Como consecuencia, se han identificado protenas de diferentes pesos moleculares y la significacin biolgica de cada
una de ellas se estudia en la actualidad. Entre los componentes glusdicos
encontrados, la galactosamina, en la forma de N-acetil galactosamina
(GalNAc), es el predominante.
Mediante microscopia electrnica de barrido, se ha podido comprobar
que, tal como sugeran datos obtenidos con el empleo de procedimientos microscpicos ms primitivos, la superficie de los quistes es relativamente lisa
(ver Fig. 2.3b).
Metabolismo de G. lamblia
G. lamblia es un microorganismo anaerobio y microaerotolerante; es decir, este protozoo puede sobrevivir y multiplicarse en condiciones de ausencia
de oxgeno o presencia de este a bajas concentraciones. Precisamente, en
ese rango de condiciones se encuentra el parsito cuando yace sobre la mucosa del intestino delgado.
La principal fuente de energa de G. lamblia es la glucosa. En este protozoo, como clsicamente ocurre en las clulas eucariticas, el catabolismo
inicial de la glucosa hasta cido pirvico se realiza a travs de la va de
Meyerhof-Embden. Sin embargo, G. lamblia carece de ciclo de Krebs, de
citocromos y de mitocondrias. Por este motivo, y a diferencia de la mayora
de las clulas eucariticas, a este parsito no le es posible la degradacin
aerobia del cido pirvico hasta dixido de carbono y agua. En estas circunstancias, el catabolismo final de la glucosa transcurre por vas menos conocidas y rinde como productos finales, adems de energa, dixido de carbono,
acetato, etanol y alanina. El balance de estos productos depende, sobre todo,
de las concentraciones de oxgeno en el medio circundante: ms alanina y
etanol, y menos acetato, en condiciones anaerobias; menos alanina y etanol, y
ms acetato, en presencia de oxgeno.
A pesar de su metabolismo anaerobio, los trofozotos de G. lamblia producen radicales libres de oxgeno y requieren, por tanto, de un mecanismo de
detoxificacin. Aunque algunos autores han reportado actividad superxido
20
dismutasa en este protozoo, la mayora de los trabajos coincide en sealar la

ausencia de esa enzima. Tampoco se ha podido hallar actividad catalasa o
peroxidasa en este parsito ni se ha podido demostrar alguno de los mecanismos de detoxificacin clsicos. Hace poco se ha sugerido que una NADH
oxidasa productora de H2O sera la va ms importante para deshacerse de
oxgeno de este microorganismo.
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21
Captulo 3
Giardiasis una zoonosis?

Giardia. Evolucin del conocimiento
sobre la taxonoma del gnero
Grosso modo, la evolucin de los saberes sobre la taxonoma del gnero
Giardia ha transcurrido en dos etapas: una primera, marcada por la descripcin de tantas especies del parsito como especies de hospederos en las que
este fue hallado, que culmina con el paradigmtico trabajo sobre aspectos
morfolgicos del protozoo, publicado por Filice en 1952, quien redujo a tres el
nmero de especies del gnero; y una segunda, signada por un mejor conocimiento sobre las caractersticas genticas de las giardias provenientes de
diferentes hospederos, que est conduciendo, nuevamente, a los preceptos de
la especificidad del parsito por el animal que lo hospeda y, en consecuencia,
a la descripcin de un mayor nmero de especies dentro del gnero, como se
ver con ms detalles.
De la especificidad de hospedero
a la similitud morfolgica
Durante las dcadas de 1920 y 1930 fueron descritas, con base en las
diferencias de especie de sus hospederos, numerosas especies del gnero
Giardia (ms de 40 segn algunos autores). Solo Simn, en 1922, utiliz criterios morfolgicos para distinguir entre las giardias encontradas en humanos
y las halladas en ratones, aceptando los nombres de G. lamblia y G. muris
para denominar a unas y otras, respectivamente.
En 1952, Filice public una detallada descripcin de la morfologa del gnero Giardia y propuso, de acuerdo con las caractersticas estructurales de
22
los cuerpos medianos del protozoo, que solo fueran reconocidas tres especies
del parsito: G. duodenalis, observada en humanos y en otros mamferos;
G. agilis, hallada en anfibios, y G. muris, encontrada en ratones. No era la
primera vez que se asista, en correspondencia con los cnones de la poca, a
la descripcin de especies de parsitos basados exclusivamente en criterios
morfolgicos.
Segn la racionalizacin taxonmica propuesta por Filice, G. lamblia podra parasitar, adems de a los humanos, a otras especies de animales domsticos y salvajes. Aos despus, a este argumento en favor del potencial
zoontico de G. lamblia se sumara otro: los frecuentes reportes de asociacin entre la ocurrencia de brotes de giardiasis por contaminacin de las fuentes
de agua y la deteccin de animales infectados por esta especie prximos a
estas. En 1979, ambos argumentos condujeron a la OMS a llamar la atencin
de la comunidad cientfica sobre el potencial zoontico de esta especie.
De la similitud morfolgica a la especificidad

de especie
La propuesta de Filice, aunque propici una importante racionalizacin al
caos taxonmico prevaleciente, era solo una solucin temporal. La variabilidad fenotpica entre aislamientos de Giardia procedentes de diferentes
hospederos sugera la existencia de otras especies, pero las limitaciones tecnolgicas de aquellos aos impedan demostrarlo. El desarrollo posterior de
procedimientos de cultivo in vitro, que permitieron la obtencin y multiplicacin axnica de aislamientos de Giardia provenientes de algunas especies de
hospederos, devino un paso significativo en ese sentido. Desde entonces, fue
posible disponer de parsitos en cantidad y homogeneidad adecuadas para
estudios de diferenciacin fenotpica adicionales (por ejemplo, de ultraestructura
y de isoenzimas) y de caracterizacin gentica de especies.
El paso siguiente, todava con criterios puramente morfolgicos, fue el
estudio de caractersticas ultraestructurales de giardias provenientes de diferentes especies de hospederos. La mayor resolucin de la microscopia electrnica permiti hallar diferencias morfolgicas adicionales entre las giardias
obtenidas de algunos aislamientos, lo que condujo a la descripcin de otras
dos especies: G. ardeae y G. psittaci, ambas observadas en aves (garzas y
pericos, respectivamente) (Tabla 3.1).
En la actualidad, la aplicacin de procedimientos de PCR ha permitido la
caracterizacin gentica de giardias obtenidas directamente de muestras
fecales o ambientales y, con ello, resolver el problema devenido de la imposibilidad de cultivar in vitro giardias procedentes de algunos hospederos.
23
Tabla 3.1. Especies del gnero Giardia

Especie*
Hospedero
G. lamblia
G. agilis
G. muris
G. psittaci
G. ardeae
Mamferos, incluidos los humanos

Anfibios
Ratones
Pericos
Garzas
*Recientemente, con el empleo de criterios genticos y fenotpicos, fue descrita una nueva
especie de giardias: G. microti, que infecta a roedores silvestres.
El empleo de procedimientos de biologa molecular, como se detallar

ms adelante, ha permitido encontrar diferencias genticas entre aislamientos de G. lamblia provenientes de diferentes especies de hospederos (o entre
giardias obtenidas directamente de muestras fecales de diferentes especies
de hospederos). Estos hallazgos biomoleculares han conducido a la descripcin de genotipos de G. lamblia que, de manera general y como para dar la
razn a los estudiosos del tema en la primera mitad del siglo XX, exhiben un
alto grado de especificidad de hospedero.
Giardia lamblia una especie o un complejo

de ellas?
Durante las dos ltimas dcadas, estudios realizados con el empleo de
una amplia variedad de criterios genticos, fenotpicos, clnicos y epidemiolgicos han demostrado que G. lamblia no es una especie uniforme. La aplicacin de procedimientos de PCR, con la utilizacin de iniciadores diseados
a partir de las secuencias nucleotdicas de genes que codifican para molculas como la glutamato deshidrogenasa, el factor de elongacin 1-, la triosa
fosfato isomerasa, la -giardina y el ARN de la subunidad ribosomal menor,
ha permitido conocer diferencias genticas fundamentales entre giardias obtenidas de diferentes hospederos, todas con las caractersticas morfolgicas
de la especie que an denominamos G. lamblia. Sobre la base de esas diferencias, se han descrito varios genotipos dentro de esta especie.
Caracterizacin molecular de giardias obtenidas

de humanos
La caracterizacin molecular de giardias obtenidas de humanos permiti
demostrar que estas se alinean en una de dos agrupaciones. Estos grupos,
24
ambos de amplia distribucin mundial y tambin presentes en otras especies

de mamferos, fueron denominados de tres maneras diferentes: en Europa,
como los grupos Polaco y Belga; en Norteamrica, como los grupos 1/ 2 y 3,
y en Australia, como los ensambles A y B (Tabla 3.2). De estas denominaciones, el trmino ensamble* ha sido el ms utilizado porque es el que mejor
refleja el hecho que esos grupos incluyen una coleccin genticamente diversa de aislamientos que no estn confinados a una localizacin geogrfica
particular.
De mucho inters es la demostracin de que la distancia gentica entre
los dos genotipos es mayor que la que separa a otras especies de protozoos.
Estas evidencias genticas, y algunas fenotpicas a las que se har referencia
ms adelante, sugieren que estos genotipos podran ser considerados especies
diferentes. Sin embargo, la existencia de diferencias genticas entre aislamientos correspondientes a cada genotipo, que ha conducido a la descripcin
de agrupaciones dentro de ambos, ha aconsejado esperar por datos adicionales para el reconocimiento definitivo de que dos especies del gnero Giardia
parasitan al humano. Obviamente, y tal como ha ocurrido en ocasin de la
redescripcin de especies correspondientes a otros parsitos, esta novedad
taxonmica tendra importantes implicaciones biomdicas y epidemiolgicas.
El genotipo A consiste en una coleccin de aislamientos provenientes de
humanos y de animales muy relacionados. Estos aislamientos pueden ser reunidos en dos subgrupos:
1. Subgrupo A-I, formado por giardias obtenidas de humanos y de otros
animales (sobre este subgrupo se han centrado los estudios sobre el
potencial zoontico de G. lamblia).
2. Subgrupo A-II, constituido exclusivamente por aislamientos provenientes de humanos.
El genotipo B comprende una coleccin de aislamientos provenientes de
humanos y, en mucha menor medida que el genotipo A, de otros animales.
Estos aislamientos tambin pueden reunirse en dos subgrupos:
1. Subgrupo B-III, formado por giardias obtenidas de humanos y de otros
animales.
2. Subgrupo B-IV, aparentemente especfico de humanos.
*En 2001, en un intento por unificar las denominaciones utilizadas en la literatura sobre el
tema, Adam propuso el trmino genotipo en lugar de ensamble o equivalentes. Los autores nos
acogemos a esa propuesta y utilizaremos el trmino genotipo en toda la extensin de esta
monografa.
25
Tabla 3.2. Denominaciones de los genotipos* de G. lamblia identificados en seres

humanos
Europa
Norteamrica
Australia
Grupo Polaco
Grupo Belga
Grupo 1/2
Grupo 3
Ensamble A
Ensamble B
*En 2001, en un intento por unificar las denominaciones utilizadas en la literatura sobre el tema,
Adam propuso el trmino genotipo en lugar de ensamble o equivalentes.
El nivel de diversidad gentica es mayor entre los aislamientos del genotipo

B, en el que muchas agrupaciones a su interior consisten solamente en un
aislamiento. La mayor distancia gentica que separa a muchos de los miembros de este genotipo sugiere que, respecto al genotipo A, su evolucin
filogentica comenz ms temprano.
Caracterizacin molecular de giardias obtenidas

de otros animales
Durante la ltima dcada, cinco nuevos genotipos de G. lamblia (C al G)
han sido demostrados en aislamientos o muestras biolgicas provenientes de
varios mamferos (Tabla 3.3). Las giardias alineadas en estos genotipos son
morfolgicamente idnticas a las provenientes de humanos, pero las secuencias de los genes que codifican para algunas de sus molculas son diferentes
a las de los genotipos A y B.
Dos aspectos caracterizan a las giardias pertenecientes a los nuevos
genotipos:
1. Son genticamente ms uniformes que las giardias correspondientes a
los ensambles A y B. No se describen grupos y subgrupos dentro de los
genotipos C al G.
2. Exhiben mayor especificidad de hospedero que las giardias correspondientes a los ensambles A y B. Las giardias de los genotipos C y D
infectan a perros, las del E a animales de granja (vacunos, carneros,
cerdos), las del F a gatos y las del G a ratas domsticas.
Ambos aspectos, uniformidad gentica y especificidad de hospedero, hacen muy probable el futuro reconocimiento de estos genotipos como nuevas
especies del gnero Giardia. En ese camino, es de inters la muy reciente
descripcin de una nueva especie del gnero: G. microti, que infecta a roedores silvestres.
26
Tabla 3.3. Genotipos y rangos de hospederos de la especie G. lamblia

Genotipo
Rangos de hospederos
A (zoontico)
B (zoontico)
CyD
E
F
G
Humanos, vacunos, gatos, perros y castores, entre otros

Humanos, perros, ratas y castores, entre otros
Perros
Vacunos, carneros y cerdos
Gatos
Ratas domsticas
Giardia lamblia. Transmisin zoontica

En 1979, la entonces incuestionada inespecificidad de hospedero de
G. lamblia y los reportes de posible contaminacin de fuentes de agua por
animales parasitados por el protozoo, condujeron a la OMS, posiblemente con
cierta prematuridad, a categorizar a esta especie como un parsito zoontico.
Desde aquel ao, se han registrado avances notorios en la obtencin de informacin sobre la posible transmisin zoontica de esta parasitosis. En cuatro
aspectos se han logrado los resultados ms importantes:
1. Caracterizacin gentica de giardias provenientes de diferentes especies de hospederos, lo que condujo a la descripcin de siete genotipos de
la especie G. lamblia.
2. Demostracin de diferentes grados de especificidad de hospedero entre los genotipos que integran la especie.
3. Caracterizacin de ciclos de transmisin de la infeccin y determinacin de la frecuencia de transmisin de cada genotipo.
4. Obtencin de evidencias epidemiolgicas de la transmisin zoontica
El anlisis integrado de los resultados obtenidos en cada uno de estos
aspectos, a los que se har referencia separadamente en los acpites que
siguen, ha permitido concluir que, en efecto, es posible la transmisin zoontica
de la infeccin por G. lamblia y que, por tanto, la giardiasis es una zoonosis.
Sin embargo, es necesario sealar que dada la baja frecuencia con que ocurre esta forma de transmisin, su importancia epidemiolgica es mnima.
Caracterizacin gentica de la especie G. lamblia

A la caracterizacin gentica de giardias provenientes de diferentes especies de hospederos, que condujo a la descripcin de siete genotipos de la
especie G. lamblia, ya se hizo referencia en el acpite Giardia lamblia una
27
especie o un complejo de ellas?. Baste enfatizar que el mayor riesgo zoontico

est relacionado con los genotipos A-I y, en menor medida, B-III. Estos, tambin llamados genotipos zoonticos, son los que pueden parasitar indistintamente a humanos y a otros animales. Los restantes genotipos estn adaptados
a sus respectivos hospederos, a los nicos que logran parasitar (ver Tabla 3.3).
Especificidad de hospedero
El hallazgo de que giardias de un genotipo pueden parasitar ms de una
especie de hospedero no es una evidencia definitiva de transmisin zoontica.
Es necesario conocer si es posible la transmisin cruzada de la infeccin de
una especie de hospedero a otra y, como se ver ms adelante, las vas por
las que de manera natural ocurrira esa transmisin.
La mayora de los resultados de los estudios de transmisin cruzada de la
infeccin por giardias es cuestionable, en algunos casos, y contradictorios, en
otros. Varios factores contribuyen a esta incertidumbre: la diversidad gentica
de los aislamientos utilizados, diferencias en el nmero y viabilidad de los
quistes empleados, variaciones en el estatus inmunitario de los hospederos y
diversidad en las tcnicas de deteccin empleadas, entre otras deficiencias y
limitaciones. Thompson, en una revisin sobre el tema publicada en 2004,
considera que, desde una perspectiva zoontica, los resultados ms valiosos
de este tipo de estudios son la demostracin de que es posible la infeccin
experimental de perros con el genotipo A-I y de castores con aislamientos de
G. lamblia de origen humano.
Ciclos de transmisin
Con base en lo que se conoce sobre la prevalencia de la infeccin por G.
lamblia en diferentes especies de animales, incluido el hombre, y sobre los
agrupamientos genticos que caracterizan a esta especie, se han descrito
cuatro ciclos de transmisin de la infeccin por este protozoo: en humanos, en
animales de granja, en animales de compaa y en animales salvajes (Fig. 3.1).
Ciclo en humanos
La transmisin de la infeccin por G. lamblia entre humanos puede ocurrir directamente, en circunstancias en las que condiciones inadecuadas o
conductas higinico-sanitarias hacen posible la diseminacin de quistes de
persona a persona, o indirectamente, por la ingestin accidental de quistes
presentes en aguas o alimentos contaminados por la actividad del propio hombre.
Los estudios para determinar la prevalencia de infeccin por los genotipos
zoonticos de G. lamblia en el hospedero humano han sido relativamente
28
Fig. 3.1. Ciclos y vas de transmisin (directa e indirecta) de Giardia lamblia.
escasos, con nmeros pequeos de participantes y, casi siempre, con diseos

muestrales que no excluyen la posible introduccin de sesgos. En consecuencia, la determinacin rigurosa de esas cifras de prevalencia es an tarea pendiente. La mayora de los trabajos realizados han demostrado una mayor prevalencia del genotipo B. As, para citar ejemplos, investigaciones realizadas
en Inglaterra, Australia e India encontraron la presencia predominante del
genotipo B en 64, 70 y 61 %, respectivamente, de las muestras estudiadas.
Los restantes estudios, uno de ellos realizado en Cuba, han hallado prevalencias
muy similares entre los genotipo A y B.
Los trabajos para demostrar la correlacin que podra existir entre el
genotipo de las giardias infectantes y el desarrollo de manifestaciones clnicas
han adolecido, en la mayora de los casos, de limitaciones de diseo similares
a las descritas para los estudios de prevalencia de los genotipos zoonticos.
Los resultados de una parte importante de esos trabajos apuntan hacia una
mayor asociacin entre la presencia del genotipo A-I y el desarrollo de
sntomas.
Un estudio longitudinal realizado en centros para el cuidado de nios en
Perth, Australia, encontr que los infantes infectados por giardias del genotipo
A fueron 26 veces ms proclives a padecer de diarreas que los infectados por
29
giardias del genotipo B. Adems de aportar elementos a favor de la asociacin entre la presencia de un genotipo y el padecer de diarreas, este trabajo
ofrece un detalle muy interesante: los nios infectados por giardias que no
padecan de diarreas no fueron suspendidos de forma transitoria de esas instituciones. Ello podra explicar la mayor frecuencia de infecciones por el
genotipo B en estos, e, indirectamente, tambin en otras circunstancias y
segmentos poblacionales.
Ciclo en animales de granja

De los animales de granja, el ganado vacuno es el infectado por G. lamblia
con ms frecuencia. En todo el mundo, la infeccin es muy comn tanto en
los animales destinados a la produccin de carne como a la de leche. Varios
estudios longitudinales han demostrado cifras de prevalencia de hasta 100 %.
La transmisin ocurre tanto entre animales jvenes como entre adultos, pero
es particularmente intensa entre terneros lactantes.
La infeccin del ganado vacuno por G. lamblia tiene consecuencias clnicas y econmicas. Varios estudios han evidenciado que las giardias, solas o
en combinacin con otros patgenos entricos (por ejemplo, Cryptosporidium),
pueden causar diarreas en terneros. La infeccin crnica en los terneros
resulta en una ineficiente utilizacin de los alimentos y, a causa de ello, en una
reduccin de la ganancia de peso.
Otros estudios demuestran que los terneros pueden estar infectados por
uno de dos genotipos de G. lamblia: el genotipo E, identificado con ms frecuencia, y el genotipo zoontico A que, segn trabajos realizados en Canad y
Australia, est presente en una pequea proporcin de los animales infectados.
Ciclo en animales salvajes

Las investigaciones de caracterizacin gentica de las giardias halladas
en animales que viven en condiciones naturales conservadas, donde la actividad del hombre es mnima, han demostrado reiteradamente que estos estn
parasitados por sus propios genotipos-especies del gnero Giardia. Sin embargo, trabajos recientes evidencian que castores y venados que viven en su
hbitat natural pueden estar infectados por genotipos zoonticos de G. lamblia.
Ciclo en animales de compaa

Recientes trabajos realizados en Australia concluyeron que G. lamblia
era el parsito entrico detectado con ms frecuencia en perros y gatos domsticos. Estudios llevados a cabo en otros pases arribaron a resultados
parecidos. Sin embargo, la infeccin de estos animales por giardias rara vez
es sintomtica.
30
Estudios de epidemiologa molecular han evidenciado que los perros pueden estar infectados por los genotipos C y D de G. lamblia, adaptados ambos
a ese hospedero, y por los genotipos zoonticos A y B. Los gatos, por su
parte, pueden estar infectados por el genotipo F, adaptado a ese hospedero, y
por el genotipo zoontico A.
Evidencias epidemiolgicas de la transmisin zoontica

Como se describiera en acpites precedentes, datos moleculares han demostrado que en animales de granja, de compaa y salvajes pueden hallarse
giardias de los genotipos que infectan al humano. Tambin se ha concluido
que es posible la infeccin experimental de algunos animales (perros y castores) por giardias de origen humano. Sin embargo, tales datos no confirman el
carcter zoontico de esta parasitosis. Para ello, es necesario demostrar la
transmisin natural de la infeccin entre humanos y otros animales y evidenciar la forma (o formas) en que esta ocurrira. Partiendo de la informacin
acumulada, varios grupos trabajan para comprobar dos vas de transmisin
posibles: la contaminacin de fuentes de agua compartidas (transmisin hdrica)
y la diseminacin directa de la infeccin entre personas y animales (transmisin directa).
Transmisin hdrica
La contaminacin con G. lamblia de fuentes de agua de uso humano
puede ser consecuencia del acceso a ellas de lquidos residuales provenientes
de la propia actividad del hombre, de determinadas prcticas ganaderas y, en
algunos casos, de la realizacin en sus proximidades de partes del ciclo vital
de algunos animales salvajes. Sin embargo, la mayora de los brotes de giardiasis
por contaminacin de las aguas han ocurrido por el drenaje a ellas de lquidos
contentivos de materia fecal humana. Otros estudios, estos independientes de
la ocurrencia de brotes de giardiasis, tambin han probado que es esa la forma principal de contaminacin de las aguas utilizadas por el hombre para sus
mltiples actividades.
Para una interpretacin precisa de los resultados de los estudios de contaminacin de fuentes de agua de uso humano, se deben tener en cuenta los
datos disponibles sobre los genotipos de las giardias halladas en las heces de
los animales con acceso a esas fuentes.
El ganado vacuno es susceptible a la infeccin por el genotipo zoontico A.
Por otro lado, se ha hallado que terneros infectados por G. lamblia comnmente eliminan de 105 a 106 quistes por gramos de heces. Es decir, un nmero
reducido de terneros infectados por el genotipo zoontico A podra represen31
tar una amenaza significativa para la salud pblica (directamente, para manipuladores del ganado; e indirectamente, como un importante reservorio para
brotes de giardiasis de transmisin hdrica).
Sin embargo, las evidencias experimentales y epidemiolgicas disponibles
no respaldan la transmisin de la infeccin por giardias entre humanos y el
ganado vacuno. Por ejemplo, no se ha logrado la infeccin experimental de
terneros con aislamientos de giardias de origen humano y un estudio longitudinal
muy reciente demostr que 100 % de los vacunos criados en condiciones de
campo se infect durante las primeras 12 semanas de vida, todos por el
genotipo E (en apariencia, este genotipo ms adaptado a este hospedero compite
de manera ventajosa con los restantes). Solo en circunstancias muy particulares, donde la infeccin por giardias no ha ocurrido antes y, en consecuencia,
el genotipo adaptado al hospedero podra estar ausente, parece posible la
introduccin y perpetuacin de un genotipo zoontico. En este sentido, los
resultados de un reciente estudio de epidemiologa molecular realizado en un
remoto parque nacional en Uganda sugieren que, de alguna manera, los humanos introdujeron all la infeccin por giardias del ganado vacuno y que esa
sera la causa del hallazgo del genotipo A en terneros de ese lugar.
La deteccin de microorganismos del gnero Giardia en animales salvajes, en particular de giardias morfolgicamente idnticas a las de origen humano, ha sido el principal argumento esgrimido para considerar G. lamblia un
agente zoontico. Sin embargo, las evidencias disponibles no otorgan a esos
animales un papel importante como fuente de enfermedad en humanos. Aunque animales salvajes, en especial mamferos acuticos, estn por lo general
infectados por Giardia, casi no existen evidencias que los implique como
contaminantes primarios de fuentes de agua. Aparentemente, es ms probable que tales animales se infecten a partir de aguas contaminadas por materia
fecal de humanos o, menos probable, por heces de animales domsticos.
Perros y gatos son susceptibles a la infeccin por giardias de los genotipos
zoonticos. Pero se considera muy improbable la ocurrencia de eventos de
contaminacin de fuentes de agua por la llegada a ellas de heces de estos
animales.
Transmisin directa
Gatos y, sobre todo, perros son los animales que con mayores probabilidades podran estar implicados en la transmisin directa de la infeccin por
giardias a los humanos (y viceversa). La significacin clnica de la infeccin
giardisica de estos animales parece ser mnima, pero la significacin
epidemiolgica de su posible transmisin directa a los humanos ha recibido
mucha atencin en los ltimos aos.
32
Durante la segunda mitad de la dcada de 1990, varios trabajos condujeron a la identificacin en perros de giardias del genotipo D, adaptado a este
hospedero, y del genotipo zoontico A. Sobre ese fundamento se comenz a
especular con la probable transmisin directa de la infeccin giardisica entre
perros y humanos. Desde entonces, varios estudios se realizaron para demostrar esta va de transmisin zoontica.
De estudios de epidemiologa molecular emergieron resultados muy interesantes. En reas donde la frecuencia de transmisin de genotipos zoonticos
y no zoonticos es alta, como en comunidades aborgenes de Australia, en las
que los perros suelen permanecer en manadas, el genotipo D es el predominante. En reas donde la frecuencia de transmisin de genotipos zoonticos y
no zoonticos es ms baja, como en comunidades de cultivadores de t de la
regin de Assam, India, donde los perros regularmente pernoctan con sus
dueos y podran ingerir heces de los mismos, solo 20 % de los perros estaban
infectados, pero todos con un genotipo zoontico, mayoritariamente el A.
Las primeras evidencias definitivas en favor de la transmisin zoontica
directa llegaron en 2004, tras otro trabajo realizado en la zona de cultivadores
de t de la regin de Assam, India. Este estudio encontr el mismo genotipo
de giardia en las personas y en los perros, no solo en la misma comunidad,
sino tambin en la misma vivienda. La transmisin zoontica fue sustentada,
adems, por una fuerte evidencia epidemiolgica: la significativa asociacin
entre la presencia de infeccin por giardias en los humanos y la presencia de
un perro infectado por giardias en la misma vivienda.
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34
Captulo 4
Giardia lamblia. Mecanismos de

patogenicidad
Los mecanismos por los cuales Giardia puede causar enfermedad en el
hospedero que parasita no son bien conocidos. Debido a la utilidad de este
conocimiento en la mejor comprensin de esta parasitosis, a su estudio se le
ha prestado atencin especial y, por lo tanto, la informacin acumulada es
abundante. Para facilitar al lector un mejor acercamiento a los datos disponibles sobre este polmico tema, se comienza este captulo con una descripcin
de las alteraciones morfolgicas que pueden desarrollarse en el curso de la
infeccin por giardias.
Alteraciones morfolgicas de la giardiasis

Durante mucho tiempo, el acopio de conocimientos acerca de las alteraciones macro y microscpicas que pueden observarse en el curso de la
giardiasis estuvo muy limitado. La escasa mortalidad asociada con la infeccin del humano por G. lamblia, a diferencia de lo que ocurre con otras
parasitosis, no permita la obtencin post mortem de piezas anatmicas para
la realizacin de estudios de caracterizacin morfolgica.
Recientes avances en dos reas relativamente distantes han permitido
una mejor aproximacin al estudio de la infeccin por giardias:
1. El desarrollo de tcnicas para el cultivo axnico de Giardia, que condujo al establecimiento de modelos animales que remedan, al menos parcialmente, algunos eventos de la infeccin del humano.
2. El desarrollo del equipamiento e instrumental endoscpico necesarios
para la realizacin de biopsias de la mucosa gastroduodenal, que ha
hecho posible la caracterizacin de lesiones en diferentes periodos evolutivos.
35
Estos logros han conducido a un mejor conocimiento de los cambios

histopatolgicos y de los mecanismos patognicos que pueden tener lugar
durante la infeccin del humano por G. lamblia.
En el curso de la infeccin por giardias, aun en su forma sintomtica, no
es frecuente el hallazgo de lesiones macroscpicas. Cuando estn presentes,
se caracterizan por zonas de superficie duodenal que muestran signos de
inflamacin, casi siempre enrojecimiento, rodeadas de reas de mucosa aparentemente conservadas.
La enteropata causada por la infeccin por giardias, como la que se desarrolla en otras enfermedades parasitarias, est caracterizada por una reduccin variable en la altura de las vellosidades intestinales asociada con una
respuesta hiperplsica de las criptas de Lieberkuhn, situadas entre ellas (Fig.
4.1). Entonces, tiene lugar una reduccin del ndice vellosidad/cripta y un
decrecimiento de la superficie de los segmentos proximales del intestino delgado.
Los trofozotos de Giardia se pueden encontrar sobre la superficie de las
vellosidades intestinales (Fig. 4.2), tanto de zonas inflamadas como de reas
macroscpicamente indemnes. Giardia no invade la mucosa duodenal, sino
que se adhiere a las microvellosidades que coronan como un cepillo las clulas epiteliales.
La atrofia de las vellosidades intestinales, sobre todo causada por una
reduccin en la altura de los enterocitos que la componen, est asociada con
cambios en la composicin linfocitaria intraepitelial y un incremento en la
celularidad de la lmina propia. De manera general, se observa un aumento
de la presencia de linfocitos en la mucosa intestinal inmediatamente despus
del comienzo de la infeccin por giardias. En la lmina propia se han identificado linfocitos B y clulas plasmticas productoras de anticuerpos contra el
parsito y, en menor medida, clulas T, en particular del fenotipo CD4+. En el
epitelio intestinal tambin se localizan linfocitos T con especificidad por
antgenos de giardias, sobre todo del fenotipo CD8+. Sin embargo, recientes
estudios en ratones demuestran que la afluencia de linfocitos de diferentes
subpoblaciones a las capas de la mucosa intestinal vara a lo largo de las fases
que caracterizan la cronologa de la infeccin por este protozoo (ver captulo
5, Inmunobiologa de la infeccin por giardias).
Aun en ausencia de alteraciones significativas en la arquitectura de la
vellosidad, se han descrito cambios ultraestructurales como acortamiento y
separacin de las microvellosidades que forman el borde en cepillo de la superficie epitelial. Los daos ocasionados a las vellosidades conducen a un
incremento en la velocidad de recambio de las clulas epiteliales, proceso que
36
se desarrolla desde las criptas. Como resultado, tiene lugar la repoblacin de

la superficie intestinal con clulas an inmaduras que, al menos parcialmente,
podran ser incapaces de realizar sus funciones digestivas y absortivas.
Fig. 4.1. Fotomicrografa de mucosa duodenal. Obsrvese el acortamiento de

vellosidades intestinales y aumento de la celularidad de la lmina propia. Cortesa de
la Dra. Virginia Cap, IPK, Cuba.
Fig. 4.2. Fotomicrografa de mucosa duodenal. Obsrvese los trofozotos de G. lamblia

en mucus que yace sobre la superficie intestinal.
37
Todos los cambios morfolgicos producidos por la infeccin por giardias,

as como las alteraciones funcionales a las que se harn referencia a continuacin, desaparecen con el tratamiento antiparasitario correspondiente.
Mecanismos de patogenicidad
Como se expresara antes, los mecanismos patognicos de Giardia no
son bien conocidos. Varios de ellos, no excluyentes y posiblemente complementarios, podran actuar al unsono. Entre otros sobre los que existe menor
informacin, se han propuesto los que se analizan a continuacin (Tabla 4.1).
Impedimento mecnico a la absorcin intestinal

Como en los casos de otros microorganismos que parasitan el tubo digestivo, Giardia requiere adherirse a la pared de esa vscera para dar continuidad a su ciclo biolgico. Al menos, un organelo y una molcula de superficie
participan en el proceso de adhesin de las giardias al epitelio intestinal: el
disco ventral y una lectina con especificidad por residuos de manosa (ver
captulo 2 G. lamblia. Aspectos de su biologa).
El impedimento mecnico a la absorcin intestinal, resultado de la adherencia de las giardias a la superficie del epitelio intestinal, fue el primer mecanismo propuesto para explicar el desarrollo de las manifestaciones clnicas
atribuidas a la parasitosis, en particular la diarrea. A la luz de los conocimientos actuales, este mecanismo patognico, aunque no descartado como evento
complementario, no parece desempear un papel protagnico. Se arguye para
ello que la superficie de mucosa que podra ser cubierta por giardias en el
curso de una infeccin sera insuficiente para daar de manera significativa la
absorcin desde el lumen intestinal: la talla del parsito (12 x 5 m), la dosis
infectiva (10 a 100 quistes) y el tiempo de generacin (alrededor de 6-12 h in
vitro) sugieren que el rea colonizada despus de 6 a 10 das de infeccin
sera extremadamente pequea comparada con la superficie intestinal.
Tabla 4.1. Mecanismos de patogenicidad de G. lamblia
Impedimento mecnico a la absorcin intestinal
Atrofia de vellosidades intestinales
Acortamiento y separacin de las microvellosidades epiteliales
Aumento de la permeabilidad intestinal
Aumento del peristaltismo intestinal
Disminucin de la digestin y absorcin de lpidos
Sobrecrecimiento bacteriano
Evasin de los mecanismos defensivos del hospedero
38
Atrofia de vellosidades intestinales

La infeccin por Giardia produce atrofia de vellosidades intestinales en
humanos, ratones y gerbillos. Esta accin, que podra daar la digestin y
absorcin intestinal, se ha considerado como uno de los mecanismos que conduce a las manifestaciones clnicas que caracterizan a la infeccin por giardias.
Sin embargo, dos estudios recientes restan importancia a este mecanismo
patognico:
1. De 567 pacientes de giardiasis diagnosticados por biopsia duodenal, solo
fue posible demostrar atrofia de las vellosidades en 21 (3,7 %) de ellos.
2. De diez voluntarios a los que se les coloc intraduodenalmente trofozotos
de G. lamblia del genotipo B, la infeccin se logr establecer en todos
los participantes y esta fue sintomtica en cinco de ellos. Sin embargo,
en solo dos de los cinco voluntarios que desarrollaron manifestaciones
clnicas se encontraron alteraciones en las dimensiones de las vellosidades
intestinales.
Acortamiento y separacin de las microvellosidades

epiteliales
Entre las alteraciones microscpicas ms observadas en muestras de
mucosa duodenal obtenidas de pacientes de giardiasis est el acortamiento y
la separacin de las microvellosidades. El dao a esas estructuras situadas en
la superficie de las clulas epiteliales, que puede producirse con independencia de que ocurra atrofia de las vellosidades intestinales, se asocia significativamente con trastornos en la digestin (disminucin en la actividad de
disacaridasas: lactasa, sacarasa, maltasa, etc.) y absorcin de agua, minerales (sodio) y otros nutrientes (B12, D-xilosa, etc.) y, por lo tanto, al desarrollo
de las manifestaciones clnicas que caracterizan a esta parasitosis.
Otras enfermedades tambin se asocian con la prdida del borde en cepillo de la superficie epitelial: algunas enteritis bacterianas, procesos anafilcticos
crnicos desencadenados por alimentos, enfermedad celiaca y enfermedad
de Crohn. Un rasgo distintivo de estas entidades es que en ellas no ocurre
invasin de la mucosa intestinal por un microorganismo patgeno.
Esta observacin ha provisto apoyo a la hiptesis de que las repuestas
inmunitarias del hospedero estn involucradas en su patogenia. La giardiasis,
al menos en parte, no parece escapar a esta consideracin general. Por la
profusa informacin acumulada en favor de la presencia de mecanismos
inmunopatognicos en el curso de la infeccin por Giardia, se har referencia a ellos en acpite aparte (ver acpite Inmunopatologa de la infeccin por
Giardia en este mismo captulo).
39
Aumento de la permeabilidad intestinal

La adhesin de trofozotos de Giardia a la superficie intestinal da lugar a
un aumento de la permeabilidad epitelial y ello, a su vez, permite la entrada al
intersticio mucosal de sustancias en cantidad y/o calidad inadecuadas para
mantener su composicin normal. En consecuencia, se desarrolla una respuesta inflamatoria que tambin podra contribuir a las alteraciones digestivas
y absortivas que caracterizan esta parasitosis.
Al menos, dos mecanismos se han aludido para explicar el aumento de la
permeabilidad epitelial:
1. Un efecto citoptico directo inducido por componentes del parsito.
Recientemente, se ha demostrado que productos de Giardia afectan a
protenas de membrana perifricas de las clulas epiteliales, de manera
particular la protena de unin ajustada zonula-ocludina 1 (ZO-1), que
participa en la regulacin de la permeabilidad epitelial.
2. Induccin de apoptosis*. Giardia induce apoptosis de una manera
poco conocida, en la que la afectacin a ZO-1 y la fragmentacin de
protenas del citoesqueleto, por un mecanismo dependiente de la enzima
caspasa-3, parecen ser eventos desencadenantes. De mucho inters es
la observacin reciente de que la capacidad de causar apoptosis est en
relacin con el grado de virulencia de las cepas en estudio.
El aumento de la permeabilidad epitelial permite la entrada de antgenos
luminales (parasitarios, alimentarios, etc.), lo que puede desencadenar o exacerbar fenmenos alrgicos, una complicacin observada con relativa frecuencia en pacientes de giardiasis (ver captulo 6 Formas clnicas de la
giardiasis).
Aumento del peristaltismo intestinal

La infeccin por Giardias de gerbillos incrementa la contractilidad de la
musculatura lisa gastrointestinal y acelera el trnsito por esa vscera. Ese
efecto parece consecuencia de un aumento de la produccin de prostaglandina
E2 por clulas mononucleares del hospedero inducida por el parsito. El aumento del peristaltismo intestinal podra contribuir a las manifestaciones clnicas de la giardiasis, en particular la diarrea, al propiciar la llegada de nutrientes
no digeridos a los segmentos ms alejados del tubo digestivo.
* La apoptosis es un tipo de muerte celular genticamente programada, que es inducida por
estmulos muy diversos y que, a diferencia de la muerte celular por necrosis, tiene lugar sin que
ocurra inflamacin.
40
Disminucin de la digestin y absorcin de lpidos

Debido a su insolubilidad en agua, los lpidos de la ingesta se encuentran
formando gotas de dimensiones relativamente grandes cuando arriban al duodeno como parte del vaciamiento estomacal. Por el contrario, las enzimas que
en este segmento intestinal los digieren (llamadas lipasas y producidas en el
pncreas) son hidrosolubles y, en consecuencia, solo pueden realizar su accin en la superficie de las mencionadas gotas. El primer paso en la digestin
de los lpidos es la emulsificacin, que es la transformacin de grandes gotas
en muchas otras significativamente ms pequeas (micelas). El proceso de
emulsificacin, que es realizado por las sales biliares (producidas en el hgado
y almacenadas en la vescula), incrementa el rea de superficie lipdica expuesta a la accin de las lipasas pancreticas. Se ha reportado que Giardia
consume con avidez sales biliares, lo que disminuye la eficiencia de las lipasas
e interfiere con la adecuada digestin y absorcin de los lpidos. Ello explicara, al menos en parte, el aspecto graso que casi siempre exhiben las diarreas
de los pacientes de giardiasis.
Sobrecrecimiento bacteriano
En ratones, y en menor medida en humanos, ha quedado comprobado que
la composicin de la flora bacteriana en el intestino delgado puede determinar, segn su composicin, resistencia o susceptibilidad a la infeccin por
giardias (ver acpite Flora bacteriana de intestino delgado en el captulo 5
Inmunobiologa de la infeccin por giardias).
El cocultivo de trofozotos de G. lamblia y clulas epiteliales humanas en
presencia de lactobacilos comensales resulta en una significativa inhibicin
en la multiplicacin de los primeros. Sin embargo, estudios realizados en la
dcada de 1970 demostraron que en algunos pacientes las manifestaciones
clnicas de la giardiasis estaban asociadas con la presencia incrementada de
bacterias aerobias y/o anaerobias en los segmentos proximales del intestino
delgado. Desde entonces, se ha especulado con que algunas manifestaciones
de la giardiasis son consecuencia, al menos en parte, del sobrecrecimiento de
bacterias comensales.
Evasin de los mecanismos defensivos del hospedero

Uno de los factores directamente relacionados con la virulencia de un
parsito, asumido este ltimo vocablo en su acepcin biolgica ms amplia, es
la capacidad de este para evadir los mecanismos defensivos del hospedero.
No son pocos los ejemplos en que el desarrollo de una infeccin exitosa,
desde la perspectiva del parsito, obedece, sobre todo, a la puesta en marcha
41
por este de verdaderas maniobras de escape a las respuestas inmunitarias

del hospedero.
Desde el momento mismo de la llegada de G. lamblia al lumen intestinal,
el hospedero opone barreras defensivas de muy diversos tipos. Para vencer
esos obstculos y poder multiplicarse y desarrollar sus actividades biolgicas
sobre la superficie de esa vscera, este protozoo despliega una amplia gama
de mecanismos evasivos.
Por las implicaciones que el mejor conocimiento de este tema tiene sobre
otras reas de investigaciones sobre giardiasis, se le ha dedicado mucha atencin a su estudio. Dado que esta monografa contiene un captulo en el que se
abordan los aspectos relacionados con la inmunobiologa de la infeccin por
giardias, se ha ubicado all, con la intencin de propiciar una mejor comprensin por el lector, una referencia ms detallada a esos mecanismos evasivos.
Inmunopatologa de la infeccin por Giardia

Experimentos de deplecin y transferencia de linfocitos, a los que se har
referencia ms detallada en el prximo captulo, aportan datos de mucho inters acerca de la participacin de diversos tipos celulares en el control de la
infeccin por giardias o en posibles daos inmunopatolgicos estimulados por
estas. Esos estudios sugieren que linfocitos T CD8+ intraepiteliales estn
implicados en el mal funcionamiento de la mucosa intestinal que caracteriza a
la fase aguda de la infeccin murina.
Una significativa infiltracin del epitelio de intestino delgado por clulas T
CD8+ se ha demostrado en pacientes de enfermedad de Crohn, enfermedad
cuyas caractersticas comunes con la giardiasis ya se ha comentado antes.
Ello ha sugerido que un incremento en la actividad citoltica de estas clulas
pudiera estar involucrado en el dao de la mucosa intestinal presente en los
individuos que padecen de esa enfermedad.
Varios estudios aportan soporte adicional a la hiptesis de que linfocitos T
CD8+ intraepiteliales estn implicados en el mal funcionamiento intestinal
que caracteriza a la giardiasis sintomtica. Unos se refieren a un efecto ltico
directo de estos linfocitos sobre los enterocitos de las vellosidades, otros argumentan a favor de un dao a las microvellosidades.
En relacin con el modo en que se producira el efecto ltico directo, los
resultados ms significativos son los siguientes:
La inmunotincin de muestras de mucosa duodenal tomadas de pacientes
de giardiasis ha evidenciado que los linfocitos intraepiteliales, en su mayora clulas T CD8+, son positivos para el antgeno intracelular 1 de clulas
T (TIA-1, del ingls T intracellular antigen-1) y negativos a Granzime B,
lo que indica que son clulas T-citotxicas.
42
Linfocitos T CD8+ intraepiteliales aislados de ratones transgnicos para
el receptor de clulas T exhiben actividad citotxica, dependiente de FasL

y perforinas, contra clulas epiteliales.
Linfocitos T CD8+ intraepiteliales aislados de ratones que desarrollaron
enfermedad de injerto contra el hospedero, entidad que comparte con la
giardiasis algunas caractersticas fisiopatolgicas, mostraron una potente
actividad T-citotxica, dependiente de FasL, contra enterocitos.
En cuanto al mecanismo del dao a las microvellosidades, la informacin
disponible es ms escasa. Estas estructuras poseen un ncleo de filamentos
de actina anclado en el extremo apical de los enterocitos. No se conoce si el
dao al borde en cepillo mediado por las clulas CD8+ est relacionado con la
reorganizacin de las molculas de actina del citoesqueleto. Algunos resultados, analizados de conjunto, sugieren que ese podra ser el mecanismo:
La administracin de cicloheximida o colchicina, in vivo, da lugar a un
acortamiento transitorio de las microvellosidades. Por el contrario, la adicin de monmeros de actina causa un incremento en la longitud de aquellas estructuras.
Observaciones recientes indican que el aumento en la longitud de las
microvellosidades inducido por la exposicin al factor de crecimiento epidrmico podra estar relacionado con la translocacin apical de reservas
de constituyentes de membrana mediada por la polimerizacin de actina.
Algunas bacterias patgenas, entre ellas Yersinia y E. coli enteropatognica, afectan la distribucin apical de F-actina en los enterocitos y la
infeccin intestinal con esos microorganismos ocasiona un acortamiento
difuso de de las microvellosidades.
Estudios in vitro han demostrado que la adicin de G. lamblia a clulas
epiteliales intestinales humanas causa en ellas una reorganizacin de F y
-actina y reduce la resistencia elctrica intraepitelial.
Estudios in vivo han evidenciado que la infeccin murina por G. muris da
lugar a una reorganizacin de F-actina en clulas epiteliales y a un aumento en la permeabilidad intraepitelial.
Numerosos ensayos clnicos y estudios de infeccin experimental en ratones y gerbillos confirman que los sntomas y signos de la giardiasis se
correlacionan con daos a las funciones digestivas y absortivas de las clulas
epiteliales intestinales, que seran mediados por uno o ms de los mecanismos
patognicos descritos. Evidencias recientes sugieren que varios de esos mecanismos se complementaran los unos con los otros. Ensayos bioqumicos,
inmunolgicos y genticos adicionales, basados en las concepciones y tecno43
logas ms actuales, deben confirmar la existencia de esos mecanismos y la

complementariedad entre estos. Esos estudios deben tener en cuenta que la
mayora de los genotipos de Giardia son, respecto a sus hospederos, especficos de especie, lo que obliga al empleo de sistemas hospedero-parsito adecuados.
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45
Captulo 5
Inmunobiologa de la infeccin por giardias

Abundante es la informacin disponible sobre la inmunologa de la
giardiasis. Los datos acumulados, muchas veces polmicos, ya no solo permiten un mejor entendimiento de los mecanismos defensivos del hombre contra
la infeccin por G. lamblia. Otras reas del saber sobre esta parasitosis,
como los conocimientos acerca de los mecanismos patognicos y las estrategias de evasin del protozoo, tambin se han beneficiado. Por ese motivo,
hemos dividido el abordaje de la inmunologa de la giardiasis en cuatro partes:
inmunobiologa, que es el tema del presente captulo, inmunopatologa,
inmunodiagnstico e inmunoprofilaxis. Estas ltimas tres partes estn incluidas en los captulos 4 G. lamblia. Mecanismos de patogenicidad, 7 Diagnstico de la giardiasis y 10 Prevencin y control de la giardiasis, respectivamente.
Factores predisponentes
Determinados factores del hospedero, al incidir directa o indirectamente
sobre sus mecanismos defensivos contra la infeccin por G. lamblia, pueden
hacer variar su susceptibilidad al desarrollo de la parasitosis en cualesquiera
de sus formas clnicas. Los factores con ms frecuencia citados, son los
siguientes:
Edad. Los nios menores de 5 aos de edad, en los que por lo general el
sistema inmunitario es an inmaduro y que han tenido menos oportunidades de enfrentar previamente la infeccin por G. lamblia, son ms susceptibles a esta parasitosis que las personas adultas.
Estado nutricional. La desnutricin, al disminuir las capacidades defensivas del hospedero, contribuye a incrementar la endemicidad y morbilidad
de la infeccin por G. lamblia, especialmente en nios.
46
Eventos que modifiquen la composicin de la flora bacteriana intes-
tinal. Como se comenta ms adelante, ha quedado comprobado que la

composicin de la flora bacteriana del intestino delgado puede determinar
susceptibilidad o resistencia a la infeccin por giardias en ratones. No se
descarta la posibilidad, a partir de antecedentes de infecciones digestivas
en personas que despus han padecido de giardiasis, que ello tambin
ocurra en humanos.
Inmunodeficiencias. En presencia de algunos tipos de inmunodeficiencias,
las infecciones por G. lamblia pueden ser, al menos, ms frecuentes. En
individuos con inmunodeficiencias primarias, en particular la
inmunodeficiencia variable comn y, en menor grado, la deficiencia selectiva de IgA, se observa mayor incidencia de giardiasis.
Mecanismos defensivos contra G. lamblia

Muchos aspectos de la inmunobiologa de la infeccin del hombre por G.
lamblia son conocidos nada ms que en trminos aproximados. Ello obedece,
entre otros factores, a que los modelos animales disponibles para su estudio,
de los cuales la infeccin de ratones por G. muris es el ms empleado, solo
remedan aproximadamente la cronologa de eventos que ocurre en la
parasitosis del humano.
La infeccin murina por G. muris es casi siempre autolimitada, lo que
evidencia que mecanismos defensivos del hospedero llegan a controlar la
parasitosis. La infeccin humana por G. lamblia en muy pocas ocasiones da
lugar a lesiones inflamatorias de la mucosa intestinal, lo que indica que los
mecanismos defensivos actan superficialmente (el parsito no llega a invadir la capa epitelial).
La informacin acumulada en relacin con los mecanismos defensivos
antes mencionados permite agruparlos, segn la fase en que se hacen presentes, intensidad de su accin y especificidad por el parsito, de la siguiente
manera (Tabla 5.1):
Barreras naturales. Mecanismos defensivos siempre presentes (aun en
ausencia del parsito), que siempre actan con la misma intensidad y que
tambin son eficaces contra otros organismos patgenos.
Respuestas inmunitarias. Mecanismos defensivos que se intensifican (o
debutan) en respuesta a la presencia del parsito. Estas respuestas, siguiendo los mismos criterios, se clasifican en:
. Respuestas innatas: mecanismos defensivos presentes desde el nacimiento, que se intensifican en respuesta a la presencia del parsito
(para despus regresar a niveles basales) y que tambin son eficaces
contra otros organismos patgenos.
47
Tabla 5.1. Mecanismos defensivos contra G. lamblia

Barreras naturales contra la infeccin por G. lamblia
Actividad microbicida del contenido duodenal
Funciones defensivas del mucus intestinal
Recambio de clulas epiteliales
Movimientos peristlticos
Flora bacteriana del intestino delgado
Componentes giardicidas naturales de la leche materna
Respuestas inmunitarias a la infeccin por G. lamblia
Respuestas inmunitarias innatas
Reclutamiento de mastocitos
Reclutamiento de eosinfilos
Fagocitosis por clulas mononucleares
Produccin de protenas y pptidos con actividad antimicrobiana
Defensinas
Lactoferrina
Produccin de xido ntrico
Produccin de formas reactivas de oxgeno
Respuestas inmunitarias adquiridas
Respuestas inmunitarias mediadas por anticuerpos
Respuestas mediadas por anticuerpos sricos
Respuestas mediadas por anticuerpos secretorios
Respuestas inmunitarias adquiridas mediadas por clulas
. Respuestas adquiridas: mecanismos defensivos ausentes al nacimiento, que debutan ante la primera presencia del parsito y se intensifican
de manera creciente ante cada nuevo contacto con este y que, por lo
general, no son eficaces contra otros organismos patgenos. Es decir,
las respuestas adquiridas muestran memoria y especificidad.
Barreras naturales contra la infeccin por G. lamblia

Con preferencia, las giardias colonizan las porciones proximales del intestino delgado: duodeno y yeyuno. Muy pocos microorganismos sobreviven a
las muy hostiles condiciones que encuentran en estos segmentos. Para multiplicarse y desarrollar sus acciones patgenas en escenario tan adverso, en el
que deben enfrentar formidables barreras naturales, las giardias han desarrollado verdaderas estrategias de resistencia y dao a su hospedero (a estas ya
se hizo referencia en el captulo 4 G. lamblia. Mecanismos de patogenicidad
y, desde otra perspectiva, tambin se har ms adelante en este mismo cap48
tulo). A continuacin se aludir a las barreras naturales que, como primera

lnea de defensa, opone el hospedero a la presencia del parsito.
Actividad microbicida del contenido duodenal

Enzimas (proteasas y lipasas) y otras sustancias (sales biliares) secretadas
durante el proceso de digestin de los alimentos exhiben de conjunto una
actividad microbicida tan potente que hace casi estril el lumen duodenal. Es
muy posible que muchos trofozotos no sobrevivan a este adverso ambiente,
ya que se ha demostrado in vitro que proteasas, lipasas y sales biliares tienen
efectos lticos sobre estos. Sin embargo, como se ver ms adelante, los
trofozotos de G. lamblia han desarrollado mecanismos de evasin a estas
barreras defensivas que les permiten, al menos a parte de ellos, sobrevivir y
multiplicarse.
Funciones defensivas del mucus intestinal

El mucus intestinal, ya mencionado en el captulo anterior, es una compleja mezcla de glicoprotenas, pptidos, lpidos, electrlitos, inmunoglobulinas
(por ejemplo, IgA), miembros de la flora bacteriana y restos celulares en
proceso de eliminacin. Sus principales componentes, las mucinas (glicoprotenas de estructura qumica no bien definida), son producidas fundamentalmente por las clulas de goblet del epitelio intestinal.
El mucus intestinal podra realizar funciones defensivas contra la infeccin por G. lamblia por, al menos, tres mecanismos:
1. Limitacin fsica del acceso directo del parsito al epitelio intestinal.
2. Atenuacin, consecuencia de su viscosidad, de las funciones motrices
de G. lamblia. Este podra ser otro factor por el cual a medida que se
avanza distalmente por el intestino delgado, con lo que la capa de mucus
se hace de forma gradual ms gruesa y viscosa, la colonizacin por este
protozoo es menor.
3. Inhibicin directa de la capacidad de G. lamblia de adherirse al epitelio
intestinal. In vitro, se ha demostrado que la mucina disminuye directamente la adherencia de los trofozotos de este protozoo a clulas de
lneas de cultivo.
La combinacin de estos tres mecanismos limitara la adherencia de los
trofozotos de G. lamblia al epitelio intestinal y, quedando separados de la
superficie y en ocasiones atrapados en el interior del mucus, seran eliminados por los movimientos peristlticos de la vscera.
No se ha observado, como s en el caso de la invasin de la pared del
intestino grueso por E. histolytica, que la colonizacin del epitelio del intesti49
no delgado por G. lamblia d lugar a la produccin de un mucus diferente,

menos capaz de realizar sus funciones defensivas.
Contradictoriamente, reportes aislados informan de un efecto protector
del mucus intestinal sobre G. lamblia. Por ejemplo, fue reportado que in vitro
el mucus poda proteger de la muerte a trofozotos expuestos a la accin de
productos lipolticos presentes en el fluido duodenal.
Recambio de clulas epiteliales

En un proceso que dura 3 a 5 das, viejas clulas epiteliales son eliminadas
y otras nuevas ocupan su lugar. En respuesta, los trofozotos de G. lamblia
constantemente deben moverse y readherirse para no ser eliminados por la
peristalsis.
Movimientos peristlticos
Los alimentos en proceso de digestin deben ser conducidos distalmente
y los movimientos peristlticos son responsables de ello. Los trofozotos que
no logren adherirse a la superficie epitelial, los que se desprenden de esta
adheridos a clulas de epitelio en proceso de recambio y los que quedan
atrapados en el mucus intestinal, sern arrastrados por la peristalsis y, de no
convertirse en quistes, podran ser destruidos a su paso por los segmentos
ms alejados del tubo digestivo.
Flora bacteriana del intestino delgado

Por las condiciones adversas a la sobrevivencia y multiplicacin de
microorganismos a que ya se ha hecho referencia, el lumen duodenal es prcticamente estril. Sin embargo, a medida que se avanza por el tubo digestivo
en sentido distal esas condiciones van cambiando y ya al nivel de ileon es
posible encontrar concentraciones bacterianas del orden de 1 x 104 por ml de
contenido intestinal. En general, las bacterias comensales del intestino delgado son de las mismas especies de las que componen la flora bacteriana de la
cavidad oral y la garganta (bacterias aerobias como Streptococcus spp. y
Haemophilus spp. y anaerobias como Lactobacillus spp., Actinomyces spp.
y Peptostreptococci spp.)
En ratones, ha quedado comprobado que la composicin de la flora
bacteriana en el intestino delgado puede determinar resistencia o susceptibilidad a la infeccin por giardias. Los sobrenadantes de cultivo de Lactobacillus
johnsonii La1, especie bacteriana comensal del intestino delgado de ratones,
inhiben in vitro la proliferacin de G. lamblia, y la presencia intestinal de la
misma especie impide el establecimiento de la infeccin por giardias en gerbillos.
50
Un estudio reciente ha aportado alguna informacin sobre los mecanismos que pudieran explicar los efectos inhibitorios de las bacterias probiticas
sobre el desarrollo de la infeccin por giardias. Ratones coinfectados por
Enterococcus faecium y G. lamblia incrementaron su produccin de anticuerpos anti-G. lamblia de la clase IgA, en secreciones, y de la clase IgG, en
suero, y la proporcin de clulas T CD4+ en las placas de Peller. Este mejoramiento de las respuestas inmunitarias anti-G. lamblia se correspondi con
una reduccin en el nmero de parsitos que colonizaba el intestino delgado
de los ratones.
Paradjicamente, las respuestas inmunitarias pueden ser afectadas de
forma negativa por infecciones bacterianas. As, por ejemplo, durante la enfermedad de Whipple, afeccin del hombre causada por la infeccin por
Tropheryma whipplei, las respuestas inmunitarias a G. lamblia se deterioran
y, en consecuencia, hay mayor susceptibilidad a padecer de giardiasis. Se ha
demostrado con rigor la asociacin directa entre enfermedad de Whipple y
giardiasis (ver acpite Manifestaciones articulares del captulo 6 Formas
clnicas de la giardiasis).
Componentes giardicidas naturales de la leche humana

In vitro, se ha comprobado que la leche humana produce la muerte de
trofozotos de G. lamblia independientemente de la presencia de anticuerpos
IgA especficos en esta. En correspondencia con ello, a varios componentes
no inmunolgicos de la secrecin mamaria (lactoferrina, sales biliares conjugadas, cidos grasos insaturados y cidos grasos libres) se les ha encontrado
actividad giardicida.
Muy interesante es la observacin de que las leches de vaca y de cabra,
diferente a lo que ocurre con la de origen humano, no produce in vitro la
muerte de trofozotos de G. lamblia. Ello se debe a que lipasas presentes en
la leche humana, pero no en las de vaca y de cabra, catalizan la separacin de
los cidos grasos de los triglicridos lcteos. El resultado es la presencia en el
alimento de cidos grasos libres, letales para el protozoo, en concentraciones
relativamente elevadas.
Respuestas inmunitarias a la infeccin por G. lamblia

Como mecanismo movilizador de respuestas defensivas, la infeccin
entrica por un organismo patgeno casi siempre induce la expresin de
citoquinas en las clulas del epitelio intestinal del hospedero. Una vez secretadas,
estas citoquinas participan en el reclutamiento de diferentes tipos celulares
que realizarn importantes funciones defensivas contra el elemento extrao.
Poco se conoce sobre este proceso durante la giardiasis.
51
El anlisis de la expresin de genes de varias citoquinas en lneas de

clulas epiteliales humanas 5 horas despus de puestas en contacto con
trofozotos de G. lamblia no encontr induccin significativa para ninguno de
ellos. En contraste con lo que tpicamente ocurre en las infecciones intestinales que causan inflamacin, no fue inducida la expresin del gen de la
interleuquina 8 (IL-8).
La IL-8 es la citoquina clave en el desarrollo de inflamacin durante infecciones entricas. Secretada por las clulas epiteliales, IL-8 realiza sus
acciones proinflamatorias mediante la atraccin de otros tipos celulares,
neutrfilos en primer lugar, al rea donde est teniendo lugar la interaccin
hospedero-parsito. La escasa secrecin de IL-8 durante la infeccin por
giardias de forma parcial explica la casi total ausencia de lesiones inflamatorias
que caracteriza a esta parasitosis. Es posible, incluso, que, adems de no
estimular respuestas inflamatorias, las giardias inhiban activamente el desarrollo de estas.
Respuestas inmunitarias innatas

La ausencia de evidencias de respuestas inflamatorias a la infeccin por
G. lamblia, ha conducido a la bsqueda de otros mecanismos de respuestas
inmunitarias innatas a este protozoo. Se ha avanzado en dos direcciones:
1. La identificacin de otros tipos celulares que, junto a linfocitos (ver
acpite Respuestas inmunitarias adquiridas), podran desempear funciones defensivas contra el parsito. Hasta el presente, mastocitos,
eosinfilos y fagocitos mononucleares son las clulas mejor estudiadas.
2. La identificacin de mecanismos efectores solubles que, junto a los
anticuerpos secretorios (ver acpite Respuestas inmunitarias adquiridas), podran participar en el control de la infeccin en el lumen intestinal. Al momento de redactar esta monografa, tres tipos de mediadores
solubles son los mejor estudiados: pptidos y protenas con actividad
antimicrobiana, xido ntrico y radicales de oxgeno.
Reclutamiento de mastocitos. Ratones deficientes, o depletados, de
mastocitos son incapaces de controlar la infeccin por clones de G. lamblia.
En el modelo murino se produce acumulacin de mastocitos en la lmina
propia de la mucosa del intestino delgado inmediatamente despus de la infeccin por giardias, que es muy lenta durante las fases latente y aguda e
intensa durante el periodo de eliminacin. Es muy posible que las giardias
desplieguen algn mecanismo de evasin que impida el reclutamiento significativo de mastocitos y, con ello, el desarrollo de los mecanismos efectores
dependientes de estas clulas, durante las primeras fases de la infeccin (ver
acpite Mecanismos de evasin de G. lamblia del presente captulo).
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Datos recientes, en los que se ahondar al abordar las respuestas

inmunitarias adquiridas a la infeccin por giardias, demuestran que mastocitos
murinos influyen sobre el desarrollo, la magnitud y cintica de las respuestas
inmunitarias adquiridas al ejercer efectos, en partes mediados por IL-4, IL-5
e IL-6, sobre linfocitos B y T.
Reclutamiento de eosinfilos. En la literatura revisada, no est descrito un incremento significativo de la presencia de eosinfilos en la mucosa
duodenal de humanos infectados por G. lamblia. Sin embargo, hace poco se
demostr un reclutamiento de estas clulas hacia las vellosidades intestinales
tras la administracin oral de antgenos de excrecin-secrecin de G. lamblia
a ratones. Este incremento en la presencia de eosinfilos pudiera ser consecuencia de un estmulo a la produccin de eotaxina (agente quimiotctico
para eosinfilos producido por las clulas epiteliales) por parte de los antgenos
de excrecin-secrecin. Tambin pudiera deberse a la accin de sustancias
quimiotcticas liberadas por la degradulacin de mastocitos. Cualquiera que
sea el caso, la mayor afluencia de eosinfilos hacia las vellosidades intestinales durante la infeccin por giardias debe ser confirmada y su significacin
biolgica dilucidada.
Fagocitosis por clulas mononucleares. Durante las infecciones entricas por muy diversos tipos de microorganismos, diferentes subpoblaciones
leucocitarias pueden migrar, a travs del epitelio intestinal, hacia el lumen de
la vscera y all eliminar al microorganismo causante. Trofozotos de G. muris
se han identificado en el interior de clulas monocitarias obtenidas del lumen
intestinal. En correspondencia con ello, estudios in vitro han demostrado que
monocitos y macrfagos humanos pueden fagocitar trofozotos de G. lamblia
que, subsecuentemente, son destruidos por mecanismos oxidativos. Sin embargo, dos observaciones le restan importancia a la fagocitosis por clulas
mononucleares como mecanismo defensivo contra la infeccin por giardias:
primera, que pocos macrfagos se han identificado en la mucosa intestinal
humana durante la infeccin por G. lamblia; segunda, que la capacidad del
proceso de fagocitosis y muerte intracelular, demostrada in vitro, es menor a
un trofozoto por macrfago (lo que, obviamente, estara muy lejos de las
necesidades de un escenario en el que la superficie duodenal estara cubierta
por legiones de ejemplares del parsito).
Produccin de protenas y pptidos con actividad antimicrobiana.
Pptidos y protenas con actividad antimicrobiana han sido muy conservados
a lo largo de la evolucin de las especies y parecen tener un importante papel
entre los mecanismos innatos de defensa al nivel de las mucosas. De ellas, las
mejor estudiadas son las defensinas y lactoferrina.
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Defensinas. Pueden dividirse en dos grandes familias: -defensinas y

-defensinas. Las -defensinas son producidas por clulas epiteliales especializadas en las criptas del intestino delgado (clulas de Paneth) y, aparentemente, realizan funciones defensivas contra la infeccin por G. lamblia.
Las -defensinas, en cambio, son ubicuamente producidas por las clulas
epiteliales del intestino delgado, colon y otras superficies mucosas, y parecen
estar ms vinculadas al control de infecciones por microorganismos invasores en las que tienen lugar respuestas inflamatorias. Las clulas de Paneth
humanas producen dos miembros de la familia de las -defensinas y las del
ratn dan lugar a 20, a las que colectivamente se les denomina criptidinas.
Las -defensinas se almacenan como proforma inactiva en grnulos en
las clulas de Paneth. La estimulacin de estas clulas por un evento infeccioso activa una metaloproteasa que, despus de realizar su accin ltica sobre la molcula original, la deja en condiciones de ser liberada hacia el lumen
intestinal.
El potencial defensivo de las -defensinas contra la infeccin por
G. lamblia se ha estudiado in vitro y, en menor medida, in vivo. Los ensayos
han encontrado que las criptidinas 2 y 3 dan muerte a los trofozotos cuando
estas son incluidas en los medios de cultivo. No fue demostrado efecto alguno
cuando se incluyeron las criptidinas 1 y 6. Los estudios in vivo, an in cierne,
no permiten llegar a conclusiones definitivas.
Lactoferrina. Es una protena producida por clulas epiteliales de la glndula mamaria (de forma constitutiva) y del intestino delgado (en respuesta a
diferentes estmulos, entre ellos la infeccin por G. lamblia). Esta protena, y
los pptidos derivados de ella que conserven el extremo n-terminal, ocasiona
la muerte de los trofozotos del protozoo cuando es aadida a los medios de
cultivo.
Produccin de xido ntrico. El xido ntrico (NO, del ingls: nitric
oxide) tiene efectos antimicrobianos sobre un amplio rango de bacterias y
parsitos patgenos y realiza otras funciones, como la regulacin de la integridad de las barreras mucosas y el tono vascular en el intestino.
NO es producido, a partir de L-arginina, por la sintetasa de xido ntrico
(NOS, del ingls: nitric oxide synthase), que existe en tres isoformas. La
expresin de una de estas, la sintetasa inducible de xido ntrico (iNOS, del
ingls: inducible nitric oxide synthase), puede ser estimulada por citoquinas
y productos microbianos. iNOS es la isoforma de NOS ms expresada por
las clulas epiteliales intestinales.
La localizacin de iNOS en la zona apical de las clulas epiteliales intestinales sugiri que NO podra desempear papeles defensivos contra la infeccin por giardias. Varias observaciones in vitro han proporcionado sustento a
54
esta opinin: NO inhibe el crecimiento de G. lamblia, pero no afecta su viabilidad. Es decir, NO tiene un efecto citosttico sobre este protozoo. NO, adems, inhibe la exquistacin (lo que tambin reduce el nmero de trofozotos
disponibles para la colonizacin del epitelio intestinal) y la enquistacin (lo que
disminuye el paso de quistes en las heces).
Sin embargo, como parte de sus estrategias para evadir las respuestas
inmunitarias del hospedero, G. lamblia inhibe la produccin de NO por las
clulas epiteliales intestinales y, con ello, hace menos eficiente este mecanismo defensivo (ver acpite Mecanismos de evasin de G. lamblia del presente captulo).
Produccin de formas reactivas de oxgeno. G. lamblia es un parsito microaeroflico facultativo y, en consecuencia, tiene una capacidad reducida para deshacerse y neutralizar formas reactivas de oxgeno, como el anin
superxido y el perxido de hidrgeno (utiliza para ello las enzimas NADH
oxidasa y NADH peroxidasa, en lugar de las convencionales y ms eficaces
superxido dismutasa, catalasa y peroxidasa). Teniendo en cuenta estos elementos, el potencial microbicida de las formas reactivas de oxgeno y el hecho de que las clulas del epitelio intestinal son productoras de estas, se ha
sugerido que la generacin de estos compuestos puede ser una respuesta
defensiva innata a la infeccin por giardias.
Respuestas inmunitarias adquiridas

Datos epidemiolgicos, clnicos y experimentales demuestran que los individuos infectados por giardias desarrollan respuestas adaptativas contra el
protozoo. Seguidamente, algunas de las evidencias ms citadas:
La mayora de los individuos infectados por giardias eliminan la infeccin
espontneamente.
Las personas que viven en reas endmicas sufren con menos frecuencia
y con menor intensidad de episodios de giardiasis, comparado con los individuos que llegan a esas reas provenientes de zonas no endmicas.
Ratones y gatos infectados por giardias eliminan la infeccin espontneamente y son resistentes a un nuevo reto con el parsito.
En individuos con inmunodeficiencias primarias, en particular la
inmunodeficiencia variable comn y, en menor grado, la deficiencia selectiva de IgA, se observa mayor incidencia de giardiasis.
A los mecanismos, tanto humorales como celulares, que median la adquisicin de algn grado de inmunidad tras uno o ms episodios de giardiasis se
har referencia a continuacin. Despus de ello, se abordar la descripcin
de los antgenos ms involucrados en la generacin de esas respuestas.
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Respuestas inmunitarias mediadas por anticuerpos. La infeccin humana con G. lamblia y la infeccin murina con G. muris resultan en la produccin
de anticuerpos anti-giardias en el suero y en las secreciones. Estos anticuerpos
alcanzan sus dianas, pues trofozotos de G. muris cubiertos de inmunoglobulinas
IgA anti-giardia se han detectado en el lumen intestinal de ratones infectados.
Como ya se ha mencionado, inmunodeficiencias primarias humanas que
cursan con insuficiencias en la produccin de anticuerpos predisponen a mayor incidencia de giardiasis y, en muchos casos, al paso de esta parasitosis a
una fase de cronicidad. Por otro lado, ratones depletados de linfocitos B mediante el tratamiento con anticuerpos anti-IgM y ratones con deficiencias
congnitas que impiden el desarrollo normal de las clulas productoras de
anticuerpos, son incapaces de eliminar con eficiencia la infeccin por G. muris.
Respuestas mediadas por anticuerpos sricos. En humanos, los anticuerpos anti-G. lamblia sricos se han detectado, dependiendo del ensayo
empleado y del rea geogrfica en estudio, en 35 a 89 % de los individuos
infectados. Los trabajos publicados son discordantes en cuanto a la frecuencia relativa con que se encuentran estos anticuerpos en pacientes de giardiasis
y en individuos con la infeccin asintomtica. Unos reportan frecuencias parecidas en sintomticos y asintomticos, otros informan frecuencias mayores
en los primeros.
Los anticuerpos sricos anti-G. lamblia encontrados pueden ser de las
clases IgG, IgM e IgA, con independencia de la forma clnica de la infeccin.
Estos anticuerpos permanecen circulando por periodos prolongados (excepto
los anticuerpos de la clase IgM, que despus de la adolescencia descienden
rpidamente tras un episodio infeccioso). En la literatura revisada no aparecen trabajos en relacin con la disminucin de la resistencia a la infeccin
despus del descenso de los anticuerpos circulantes.
No est claro si los anticuerpos sricos participan en la proteccin contra
la infeccin por G. lamblia. Si de alguna manera ello ocurriera, existe poca
informacin sobre los mecanismos que activaran.
Los anticuerpos sricos antigiardisicos tienen efectos citotxicos in vitro.
En correspondencia con ello, varios estudios han demostrado que activan la
va clsica del sistema del complemento: el suero inmune que contiene
anticuerpos anti-G. lamblia destruye ms de 98 % de los trofozotos in vitro
y ese efecto es abolido cuando este es quelado con EDTA (del ingls
ethylenediaminetetraacetic acid) o colocado a 56 C durante 30 min, condiciones que inactivan este sistema. Sin embargo, dado que los trofozotos de
G. lamblia residen en el lumen intestinal, es muy poco probable que la activacin del sistema del complemento por anticuerpos sricos resulte significativa
56
para el control del nmero de parsitos. Se ha especulado con que este mecanismo s podra tener alguna participacin en evitar la invasin de los tejidos.
Respuestas mediadas por anticuerpos secretorios. Anticuerpos secretorios anti-giardia de las clases IgA y, en menor medida, IgG e IgM se han
detectado en heces, saliva y leche materna de humanos y de animales de
experimentacin.
Los ratones depletados de linfocitos B, y con ello imposibilitados de producir toda clase de inmunoglobulinas, pierden toda capacidad de controlar la
infeccin por G. muris. Sin embargo, los ratones a los que se solo se les
delectan los segmentos de genes que codifican para las cadenas pesadas de
las IgA, y por tanto se les elimina la posibilidad de producir esta clase de
inmunoglobulinas, controlan la infeccin parcialmente mejor que los depletados
de linfocitos B (que, como es obvio, no producen inmunoglobulinas de ninguna
clase). Es decir, ms all del papel protagnico de los anticuerpos IgA
secretorios en el control de la infeccin por giardias, otros mecanismos IgAindependientes pero clulas B-dependientes tambin participan en la defensa
contra este protozoo.
Los mecanismos por los cuales los anticuerpos secretorios participan en
la proteccin contra la infeccin por G. lamblia no son bien conocidos. Los
estudios realizados sugieren que los anticuerpos secretorios anti-giardia realizan su funcin defensiva por, al menos, tres mecanismos:
1. Bloqueo de la adherencia de los trofozotos a las clulas del epitelio intestinal. Experiencias in vitro han demostrado que los anticuerpos
secretorios pueden bloquear la adherencia de trofozotos a clulas de
lneas de cultivo. La mayora de los estudiosos del tema consideran que
este es el principal mecanismo por el cual anticuerpos secretorios participan en el control de la infeccin por giardias.
2. Actividad citotxica directa sobre trofozotos de giardias. Mediante
trabajos in vitro, se ha confirmado que la exposicin de cultivos de
trofozotos de giardias a anticuerpos secretorios produce lisis directa del
parsito. La forma en que estos anticuerpos conducen a la lisis no se ha
dilucidado. Tal como se expresara antes para los anticuerpos sricos, la
activacin del sistema del complemento no debe ser el mecanismo ltico,
pues parece muy poco probable que las protenas de este sistema alcancen el lumen intestinal en la cantidad y concentracin necesarias para
realizar esa funcin.
3. Interferencia en la diferenciacin de las giardias. Un estudio in
vitro prob que anticuerpos secretorios interferan con la diferenciacin
de trofozotos a quistes. Este es un hallazgo muy interesante, pues la
57
reciente caracterizacin de molculas del protozoo que intervienen en el

proceso de diferenciacin sugiere que la induccin de respuestas
inmunitarias a estas podra ser una aproximacin al desarrollo de vacunas contra la infeccin por giardias (ver acpite Inmunoprofilaxis del
captulo 10 Control y prevencin de la giardiasis).
Respuestas inmunitarias adquiridas mediadas por clulas. Desde una
perspectiva epidemiolgica, las publicaciones que aportan datos sobre el papel de las respuestas inmunitarias celulares en el control de la infeccin por
G. lamblia son escasas y, hasta cierto punto, contradictorias:
Por un lado, la ausencia de informes sobre un incremento significativo de
la incidencia de giardiasis en las circunstancias clnicas en que se producen inmunodeficiencias secundarias celulares, como en pacientes de sndrome de inmunodeficiencia adquirida (sida) e individuos bajo tratamiento
con drogas corticoesteroides, es un argumento en contra de una participacin protagnica de este tipo de respuestas.
Por el otro, la existencia de reportes de que en individuos con inmunodeficiencia variable comn, en los que se combinan deficiencias en el funcionamiento tanto de linfocitos B como de clulas T, se observa mayor incidencia de giardiasis que en los pacientes de deficiencia selectiva de IgA,
inmunodeficiencia en la que solo est afectada parcialmente la actividad
de las clulas B, es un elemento a favor de una participacin importante
de las respuestas celulares.
Desde una perspectiva experimental, los trabajos que aluden a estudios
de respuestas inmunitarias celulares a la infeccin por G. lamblia en humanos son an ms escasos. El carcter invasor de las tcnicas requeridas para
la obtencin de clulas de sitios de la mucosa intestinal ha dificultado esta
tarea y ha conducido a la obtencin de linfocitos de sangre perifrica para la
realizacin de algunas pesquisas, lo cual solo permite un tmido acercamiento
al problema. Estos estudios han demostrado que antgenos obtenidos, tanto de
aislamientos de G. lamblia homlogos como heterlogos, estimulan in vitro
respuestas linfoproliferativas.
La cronologa de eventos que tienen lugar en la mucosa intestinal de ratones durante las respuestas inmunitarias a la infeccin por giardias, as como
experimentos de deplecin y transferencia linfocitaria que se tratarn ms
adelante, sugieren la existencia de mecanismos protectores e inmunopatolgicos
mediados por clulas.
Giardia spp. es un parsito luminal, que raras veces invade los tejidos de
su hospedero. En consecuencia, la fase aferente de las respuestas inmunitarias
58
adquiridas a este protozoo comienza por la interiorizacin hacia los folculos

linfoides, va clulas M, de antgenos liberados por este en el lumen intestinal.
Sobre los eventos que median entre la entrada de los antgenos en los folculos
al desarrollo de los mecanismos efectores la informacin es muy reducida.
En general, no existen motivos para considerar que estos difieran de los que
se producen en la fase aferente de las respuestas inmunitarias a otros antgenos
luminales.
En los folculos linfoides de las placas de Peyer de ratones BALB/c infectados por G. muris se duplica el nmero de linfocitos despus de la infeccin (una vez que los animales controlaron la parasitosis estas clulas regresaron a sus niveles basales). El incremento linfocitario es tanto de clulas T
(fundamentalmente del fenotipo CD4+) como de clulas B (con predominio
de clulas que expresan IgM de superficie hacia el final de la fase latente de
la infeccin y de clulas que expresan IgA de superficie hacia el final del
periodo agudo de la parasitosis). La diferenciacin folicular de linfocitos B
productores de IgM a linfocitos B productores de IgA est estimulada por la
accin de IL-5 secretada por clulas T CD4+.
Despus de su sensibilizacin y diferenciacin en los folculos linfoides,
clulas de diferentes subpoblaciones migran a ganglios linfticos mesentricos
y, sobre todo, a la mucosa intestinal (tanto a la lmina propia como al epitelio).
De manera general, se observa un aumento de la presencia de linfocitos en la
mucosa intestinal inmediatamente despus de la infeccin por giardias. En la
lmina propia se han identificado linfocitos B y clulas plasmticas productoras de anticuerpos contra el parsito y, en menor medida, clulas T, sobre
todo del fenotipo CD4+. En el epitelio intestinal tambin se localizan linfocitos
T con especificidad por antgenos de giardias, en particular del fenotipo CD8+.
Sin embargo, recientes estudios en ratones demuestran que la afluencia de
linfocitos de diferentes subpoblaciones a las capas de la mucosa intestinal
vara a lo largo de las fases que caracterizan la cronologa de la infeccin por
giardias:
Las clulas T CD8+ incrementan su presencia en la lmina propia y, sobre
todo, en el epitelio intestinal durante el periodo latente; alcanzan su mayor
proporcin durante la fase aguda y su presencia disminuye durante la etapa de eliminacin.
Las clulas T CD4+, presentes casi exclusivamente en la lmina propia,
permanecen en baja proporcin durante los periodos latente y agudo e
incrementan de manera significativa su presencia durante la fase de eliminacin.
En paralelo con las clulas T CD4+, clulas plasmticas productoras de
anticuerpos IgA anti-giardia permanecen en baja proporcin durante los
59
periodos latente y agudo e incrementan significativamente su presencia

durante la fase de eliminacin.
En relacin con las clulas T CD4+ llama la atencin que, contrario a lo
que ocurre en otras parasitosis del aparato intestinal, el control de la infeccin
por giardias no requiere de la polarizacin de estas clulas a patrones Th1 o
Th2. El control de la giardiasis necesita de un patrn balanceado de las
citoquinas secretadas por estas clulas, pues tanto ratones a los que se les ha
delectado la capacidad de producir IFN- como aquellos a los que se les ha
delectado la capacidad de producir IL-4 no logran eliminar la infeccin.
Muy vinculada a la dinmica de la respuesta linfocitaria a la infeccin, se
produce una acumulacin de mastocitos en la lmina propia de la mucosa del
intestino delgado. Este reclutamiento, como en los casos de clulas T CD4+ y
clulas plasmticas productoras de IgA, alcanza su mayor intensidad en la
fase de eliminacin de la parasitosis.
Experimentos de deplecin y transferencia de linfocitos aportan datos de
mucho inters acerca de la participacin de diversos tipos celulares en el
control de la infeccin por giardias o en posibles daos inmunopatolgicos
estimulados por estas:
Ratones depletados de clulas T CD4+ son incapaces de eliminar la infeccin por G. muris.
La transferencia de clulas T CD4+ desde ratones infectados por G. muris
a ratones sanos sin exposiciones previas al parsito hace a estos capaces
de controlar la infeccin cuando se les somete a un reto con giardias del
mismo aislamiento.
La transferencia de clulas T CD4+ desde ratones infectados por G. muris
a ratones sanos sin exposiciones previas al parsito no induce en estos
acortamientos de la microvellosidades, incremento del ndice cripta/
vellosidades y deficiencias en el procesamiento de sacarosa en el yeyuno.
Ratones depletados de linfocitos T CD8+ controlan la infeccin por
G. muris sin dificultad.
La transferencia de linfocitos totales o de clulas T CD8+ desde ratones
infectados por G. muris a ratones sanos sin exposiciones previas al parsito hace a estos incapaces de controlar la infeccin cuando se les somete
a un reto con giardias del mismo aislamiento.
La transferencia de linfocitos totales o de clulas T CD8+ desde ratones
infectados por G. muris a ratones sanos sin exposiciones previas al parsito induce en estos acortamientos de la microvellosidades, incremento del
ndice cripta/vellosidades y deficiencias en el procesamiento de sacarosa
en el yeyuno.
60
La informacin acumulada sobre el funcionamiento del sistema inmunitario

de mucosas y el conjunto de los experimentos en ratones a los que se ha
hecho referencia permite llegar a las conclusiones siguientes:
Mastocitos en la lmina propia, posiblemente estimulando la produccin
de IL-5 e IL-6 por linfocitos T CD4+, participan en el control de la infeccin por giardias.
Linfocitos T CD4+ en la lmina propia, posiblemente mediante la produccin de IL-5 e IL-6, participan en el control de la infeccin al estimular la
diferenciacin de linfocitos B a clulas plasmticas productoras de IgA
contra el parsito.
Linfocitos B en la lmina propia, mediante su diferenciacin a clulas
plasmticas productoras de IgA contra las giardias, participan de manera
protagnica en el control de la infeccin por estas.
Linfocitos T CD8+ intraepiteliales, por mecanismos en los que ya se ha
profundizado en el captulo precedente, estn implicados en el mal funcionamiento de la mucosa intestinal que caracteriza a la fase aguda de la
infeccin murina.
El control de la infeccin durante las fases latente y aguda (primeras 2 semanas), que es menos eficaz que el que tiene lugar en la fase de eliminacin, es independiente de clulas B.
El control de la infeccin por giardias durante la fase de eliminacin (despus de las primeras 2 semanas), que es mucho ms eficaz que el de las
fases precedentes, es fundamentalmente dependiente de clulas B.
Antgenos de giardias. Con el objetivo de comprender mejor los mecanismos defensivos del hospedero ante la infeccin por giardias y, sobre todo,
con la intencin de allanar el camino al desarrollo de preparados vacunales
contra este protozoo, a la caracterizacin de sus antgenos se le ha destinado
preferente atencin en las ltimas tres dcadas (Tabla 5.2). El empleo de
giardias obtenidas de aislamientos diferentes y la utilizacin de diseos y proceTabla 5.2. Antgenos de G. lamblia
Antgenos de trofozotos
Protenas variables de superficie
Protenas de choque trmico
Lectinas
Protenas del citoesqueleto
Antgenos de excrecin-secrecin
Antgenos de quistes
61
dimientos muy dismiles, que han conducido a la obtencin de resultados muchas veces no comparables, ha dificultado el rpido avance en esta direccin.
Del proceso de acumulacin de conocimientos sobre estos antgenos, dos
aspectos han llamado la atencin:
1. La homogeneidad de los antgenos identificados en aislamientos provenientes de una amplia variedad de hospederos. Es decir que, con independencia de la fuente de los aislamientos, el nmero y caractersticas
generales de los antgenos son similares.
2. A pesar de la similitud general entre molculas de giardias de diferentes
aislamientos (por ejemplo, pesos moleculares generalmente similares),
existen diferencias aminoacdicas entre algunos antgenos proteicos, sobre
todo de superficie. Estas diferencias entre protenas homlogas, expresin de variaciones antignicas entre aislamientos, se corresponden con
regiones hipervariables en los genes que las codifican.
Antgenos de trofozotos. Para la caracterizacin de antgenos de giardias,
la fase vegetativa del protozoo ha sido la ms estudiada. Ello ha ocurrido as
por la ms fcil obtencin de trofozotos y porque se ha considerado que su
eliminacin, adems de evitar el mal funcionamiento del epitelio intestinal asociado con la presencia del parsito, suprime el paso de quistes a las heces.
Protenas variables de superficie. Los trofozotos se encuentran recubiertos
por una protena de superficie que los separa del medio circundante. Esta
molcula pertenece a una familia denominada protenas variables de superficie (PVS). Las giardias contienen en su genoma un repertorio de entre 150 y
200 genes que codifican para estas protenas, pero solo una PVS se expresa
en la superficie de cada trofozoto en un momento dado.
Las PSV poseen un dominio transmembrana muy conservado, una porcin c-terminal intracitoplasmtica compuesta por solo cinco aminocidos
(CRGKA) y una regin n-terminal, muy variable, que emerge en la superficie. La variabilidad de esta regin hace antignicamente diferentes a estas
protenas. Todas las PSV son ricas en cistena (alrededor de 12 % del total de
aminocidos de la molcula) y exhiben una alta presencia del motivo CXXC
(en el que la posicin X puede corresponder a cualquier aminocido). Muy
interesante es el hallazgo de que esta protena, que no est glicosilada, une
hierro y zinc al motivo CXXC. Ello explicara las deficiencias de estos minerales observadas en los pacientes de giardiasis crnica (ver captulo 6 Formas clnicas de la giardiasis).
Las giardias cambian la expresin de PVS (tanto en cultivo como en
respuesta a mecanismos defensivos del hospedero). Se considera que esta
62
modalidad de variacin antignica le permite al parsito evadir las respuestas

inmunitarias del hospedero y sera uno de los factores contribuyentes al desarrollo de infecciones crnicas y recurrentes (ver acpite Mecanismos de
evasin de G. lamblia del presente captulo).
Protenas de choque trmico. Las clulas, con independencia de su reino
de pertenencia, estn expuestas a condiciones adversas de muy diversos tipos a lo largo de su desarrollo ontognico. Para perdurar en esas circunstancias hostiles, ellas han creado mecanismos de autodefensa de muy variada
ndole. Clulas de mamferos, plantas, bacterias, protozoos y helmintos producen un grupo de molculas proteicas muy peculiares para sobrevivir a situaciones de tensin como, por ejemplo, una elevacin abrupta de la temperatura. A estas molculas, que ejercen su accin de maneras muy diferentes,
genricamente se les ha denominado protenas de choque trmico (PCT).
Para sobrevivir en un escenario tan adverso como el de las porciones
proximales del intestino delgado, las giardias han desarrollado diversos mecanismos defensivos, entre ellos la produccin de PCT. Se ha demostrado que
trofozotos de G. lamblia incrementan la sntesis de protenas de 30, 70, 83 y
100 kDa cuando in vitro son expuestos a temperaturas de 43oC.
Muy interesante es la observacin de que protenas que se expresan durante el proceso de enquistamiento in vitro de trofozotos de G. lamblia son
reconocidas por antisueros contra la familia de PCT de 60 kDa de Mycobacterium boris y contra la PCT de 70 kDa de Plasmodium falciparum. Aunque se conoce que la formacin de quistes es uno de los mecanismos de
escape de los trofozotos a factores adversos en el medio circundante, incluidas las respuestas inmunitarias del hospedero, est por dilucidar si las PCT de
las giardias activan la expresin de los genes que codifican para las protenas
de la estructura del quiste.
Lectinas. Clulas de diversos orgenes y funciones poseen lectinas en su
superficie. Estas son glicoprotenas capaces de unirse a azcares y oligosacridos especficos en la superficie de otras estructuras hsticas para permitir,
por ejemplo, el enlace de la clula que las posee a otra clula con el ligando
correspondiente.
Los trofozotos de G. lamblia poseen en su superficie lectinas con especificidad para D-glucosa y D-manosa. Una de estas, denominada taglina, ha
sido la mejor caracterizada. Taglina tiene especificidad por D-manosa, es
activada por proteasas presentes en el lquido duodenal de humanos y, tras su
activacin, es capaz de aglutinar clulas epiteliales intestinales.
A diferencia de lo que ocurre con las lectinas presentes en otros parsitos, por ejemplo E. histolytica, las funciones de las presentes en las giardias
63
no son bien conocidas. Se ha sugerido que, de alguna manera complementaria a las estructuras en el disco ventral, participan en el proceso de adherencia del protozoo al epitelio intestinal.
Protenas del citoesqueleto. Contrario a lo que ocurre con los antgenos
de superficie hasta ahora descritos, a las protenas del citoesqueleto de las
giardias las caracteriza su alto grado de conservacin entre los diferentes
aislamientos. Este hecho, junto a otras razones que se comentarn ms adelante, las hace candidatas promisorias a formar parte de preparados vacunales
para el control de la infeccin por giardias. Dos grupos de protenas del
citoesqueleto han sido intensamente estudiados: giardinas y tubulinas.
Las giardinas son una familia de protenas de estructura -helicoidal y de
pesos moleculares entre 29 y 38 kDa, que forman parte de las cintas dorsales
del disco ventral de las giardias (ver captulo 2 Giardia lamblia. Aspectos
de su biologa). Estas protenas estn presentes nicamente en el citoesqueleto
de las giardias (en la literatura revisada no aparecen reportes de protenas
similares en otros tipos celulares).
Tres razones hacen de las giardinas importantes candidatas a formar parte de preparados vacunales para el control de la infeccin por giardias:
1. A diferencia de lo que ocurre con los antgenos de superficie antes
descritos, a estas protenas las caracteriza su alto grado de conservacin entre diferentes aislamientos.
2. En trminos de masa, representan una gran proporcin de las protenas del
organelo (disco ventral) mediante el cual se une el parsito al hospedero.
3. Por su ubicacin en el disco ventral, muy probablemente formen parte
del primer grupo de antgenos que entre en contacto con el sistema
inmunitario del hospedero.
Las tubulinas son una familia de protenas de estructura y pesos moleculares
menos conocidos que los de las giardinas. Estas protenas forman parte de los
microtbulos presentes en el disco ventral, flagelos y cuerpos medianos (ver
captulo 2 Giardia lamblia. Aspectos de su biologa). Por su alto grado de
conservacin entre diferentes aislamientos y el hecho de estar presentes en
varios organelos, tambin se considera a las tubulinas candidatas a formar
parte de preparados vacunales para el control de la infeccin por giardias.
Antgenos de excrecin-secrecin. Durante las ltimas dcadas, ha sido
prctica casi de oficio la caracterizacin molecular y funcional de los antgenos
de excrecin-secrecin de los parsitos que afectan al hombre y a otros animales. G. lamblia no ha escapado a esa tendencia general y, resultado de los
trabajos de caracterizacin realizados, hoy se conoce que productos de excrecin-secrecin de este protozoo estn vinculados con su patogenicidad
64
(ver captulo 4 G. lamblia. Mecanismos de patogenicidad) y con la generacin de inmunocompetencia a este (ver captulo 10 Control y prevencin de
la giardiasis).
Antgenos de quistes. Al proceso de enquistamiento de los trofozotos de
giardias, que tiene lugar en las porciones dictales del tracto gastrointestinal
del hospedero, lo caracteriza la expresin de molculas propias de esa compleja fase. En heces humanas se han detectado antgenos de quistes de
G. lamblia con pesos moleculares entre 21 y 49 kDa. Mediante procedimientos de inmunoblots, se han encontrado polipptidos similares en trofozotos en
proceso de enquistamiento in vitro. Muy interesantes son los resultados de
algunas pesquisas, de resultados muy preliminares an, sobre antigenicidad e
inmunogenicidad de varias de estas molculas (ver acpite Inmunoprofilaxis
del captulo 10 Control y prevencin de la giardiasis).
Mecanismos de evasin de G. lamblia

La presencia de reinfecciones en individuos que padecieron de un episodio de giardiasis y el curso muchas veces desfavorable de esta parasitosis,
aun con la administracin del tratamiento correspondiente, han llevado a considerar que, como en el caso de infecciones por otros protozoos (por ejemplo,
Plasmodium falciparum, Trypanosoma brucei y E. histolytica), G. lamblia
desarrolla mecanismos evasivos de las respuestas inmunitarias. De ellos, y
sin que en todos los casos exista an informacin concluyente, los mejores
caracterizados son los que siguen a continuacin.
Variacin antignica
Como ya se expresara, los trofozotos de G. lamblia estn recubiertos por
una protena variable de superficie que los separa del medio circundante.
Este protozoo contiene en su genoma un amplio repertorio de genes (entre
150 y 200) que codifican para esas protenas, pero solo una PVS se expresa
en la superficie de cada trofozoto en un momento dado.
Las giardias, por un mecanismo an en estudio, cambian la expresin de
PVS (tanto en cultivo como en respuesta a mecanismos defensivos del hospedero). Se considera que esta modalidad de variacin antignica le permite
al parsito evadir las respuestas inmunitarias del hospedero y sera uno de los
factores contribuyentes al desarrollo de infecciones crnicas y recurrentes.
Hasta principios de la presente dcada, se consideraba que la variacin
antignica de las giardias se deba a un cambio en la expresin de los genes
que codifican para las PVS durante la fase de transcripcin. Es decir, se
pensaba que regiones reguladoras en estos genes contendran la informacin
65
necesaria para controlar su expresin diferencial. Sin embargo, la ausencia de

esas regiones en mucho de los genes ha conducido a abandonar esa hiptesis.
Como alternativa a la regulacin de la expresin de las PVS durante la
fase de transcripcin, se comenz a especular con que el proceso tendra
lugar con posterioridad a la fase transcripcional. Estudios en organismos
eucariticos ms evolucionados han permitido observar que cuando la regulacin de la expresin gnica es postranscripcional, se genera un ARN antisentido homlogo a la secuencia a silenciar (ARN de interferencia). En consecuencia, se forma un ARN de doble cadena, que es rpidamente degradado
por una ARNasa especfica llamada Dicer y, con ello, se inhibe la expresin
del gen en cuestin.
Recientemente, se ha comprobado la hiptesis de que un mecanismo
postranscripcional regula el proceso de variacin antignica de Giardia. Este
protozoo controla la expresin de sus PVS por un mecanismo similar al ARN
de interferencia, en el que participan enzimas como ARN polimerasa dependiente de ARN, ARN helicasas y la ARNasa llamada Dicer.
Inhibicin de la produccin de xido ntrico

por las clulas epiteliales intestinales
Adems de su participacin en la conservacin de la integridad de las
barreras mucosas y en la regulacin del tono vascular intestinal, se ha demostrado in vitro que el xido ntrico muestra actividades antigiardisicas. En
correspondencia con ello, y tal como se comentara anteriormente, la localizacin de la sintetasa inducible de xido ntrico en la zona apical de las clulas
epiteliales intestinales sugiri que NO podra desempear papeles defensivos
contra la infeccin por giardias.
Como parte de sus estrategias para evadir los respuestas inmunitarias del
hospedero, G. lamblia inhibe la produccin de NO por las clulas epiteliales
intestinales haciendo uso de dos mecanismos:
1. G. lamblia utiliza arginina para la produccin de energa (dos son los
productos de la utilizacin del aminocido con ese fin: ATP y ornitina).
Los trofozotos del protozoo prximos a la superficie apical de las clulas epiteliales compiten con estas y lo hacen con mayor capacidad, por
la arginina disponible.
2. La ornitina, resultado del uso energtico de la arginina por los trofozotos
de G. lamblia, inhibe la entrada del aminocido a las clulas epiteliales.
Inhibicin del desarrollo de respuestas inflamatorias

La produccin de IL-8 por las clulas epiteliales intestinales es un evento
clave en el desarrollo de respuestas inflamatorias a las infecciones entricas.
66
Se ha especulado con que la casi total ausencia de lesiones inflamatorias que

caracteriza a la infeccin por Giardias sea consecuencia de que este protozoo, para evadir los mecanismos defensivos del hospedero, no estimula (o
inhibe) la secrecin de IL-8.
Inmunosupresin transitoria del hospedero

Durante la fase aguda de la infeccin murina por G. muris, el parsito da
lugar a una estimulacin preferencial de clulas T CD8+ y a un menor desarrollo de respuestas T CD4+, ms necesarias para el control de esta
parasitosis. Ello explica la mayor proliferacin del parsito durante esa etapa.
Formacin de quistes
Para enfrentar las condiciones adversas que encuentra en el intestino del
hospedero, incluidas las devenidas de las respuestas inmunitarias de este, los
trofozotos de giardia se diferencian a quistes (la rgida pared glicoproteica de
estos les permite sobrevivir en ambientes muy adversos). Durante los ltimos
aos se han producido importantes avances en el conocimiento de las bases
moleculares del proceso de enquistamiento. Resulta sorprendente que al estudio de la antigenicidad e inmunogenicidad de las molculas que participan
en ese proceso se le haya prestado relativamente poca atencin y, en consecuencia, sean escasos los trabajos publicados sobre tema tan promisorio. Tenga
en cuenta el lector que el desarrollo de preparados vacunales que incluya una
o ms de estas molculas, que de manera preliminar parecen ms estables
que la de los trofozotos, aunque no permitira eliminar la infeccin en curso, s
lograra evitar su diseminacin.
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68
Captulo 6
Formas clnicas de la giardiasis

Como ya fuera comentado en captulos precedentes, muy diferentes formas de interaccin hospedero-parsito pueden establecerse cuando el humano es infectado por G. lamblia. Sin embargo, el espectro clnico de la giardiasis
no es tan amplio como el de otras parasitosis (por ejemplo, la amebiasis). Es
posible que ello est en relacin con que el protozoo que nos ocupa casi
exclusivamente habita en el lumen de fragmentos proximales del tubo digestivo, siquiera sin llegar a invadir la pared de estos.
En la literatura revisada no existe un modo uniforme de describir, e incluso designar, las formas de presentacin de la giardiasis. Nosotros, para dar
continuidad a este captulo en aquellos en los que abordamos el diagnstico y
tratamiento de esta parasitosis, hemos decidido hacerlo de la manera siguiente:
Giardiasis asintomtica.
Giardiasis sintomtica:
. Giardiasis aguda.
. Giardiasis crnica.
Por ser un tema sobre el que la informacin acumulada es an insuficiente y, en algunos aspectos, contradictoria, se describirn aparte las manifestaciones extraintestinales asociadas con giardiasis.
Giardiasis asintomtica
Con el trmino giardiasis asintomtica nos estamos refiriendo a la infeccin humana por G. lamblia en la que no se producen manifestaciones clnicas atribuibles a esta parasitosis. Debemos distinguir entre una fase
asintomtica de una giardiasis sintomtica, las que son frecuentes en los pacientes con esta presentacin clnica, y giardiasis asintomtica, en la que no
ocurre esta sucesin de fases.
69
Los individuos con giardiasis asintomtica, tambin denominados portadores sanos, representan ms de 80 % de las personas infectadas por
G. lamblia en la mayora de los estudios reportados. En general, tanto mayor
es la endemicidad de esta parasitosis en un rea, tanto mayor es la proporcin
de infectados asintomticos en esta. Aparentemente, las infecciones previas
generan algn grado de inmunocompetencia que, si bien no impide la reinfeccin,
s limita sus consecuencias clnicas.
Los portadores sanos son una fuente importante de diseminacin de la
infeccin y, en dependencia de la relacin hospedero-parsito que se establezca, pueden evolucionar hacia el cese espontneo de la excrecin de quistes, hacia la evacuacin crnica de estos, o hacia el desarrollo de una forma
de giardiasis sintomtica.
Giardiasis sintomtica
El periodo de incubacin de la giardiasis es variable, puede ser tan breve
como 7 das, o tan prolongado como 4 semanas. Su duracin depende, entre
otros factores, de la virulencia de las giardias involucradas y de la capacidad
de respuesta del hospedero a la infeccin (estado nutricional, presencia de
enfermedades intercurrentes, historia de infecciones por G. lamblia, nivel de
inmunocompetencia al protozoo, etc.). Sorprendentemente, algunos trabajos
demuestran que el tamao del inculo infectante no es un factor de los ms
influyentes.
En lo fundamental, la giardiasis sintomtica es consecuencia de los trastornos funcionales que pueden producir en la mucosa del duodeno y yeyuno la
interaccin con trofozotos de G. lamblia (ver captulos 4 G. lamblia. Mecanismos de patogenicidad y 5 Inmunobiologa de la infeccin por G. lamblia).
Por esta razn, no es asombroso que su horizonte clnico lo protagonicen
manifestaciones digestivas. Estos sntomas y signos son difciles de distinguir
de los de otras enfermedades gastrointestinales lo que, como se ver en el
prximo captulo, dificulta el diagnstico diferencial de esta parasitosis.
La mayora de los autores coincide en que estas manifestaciones se presentan en dos formas: aguda y crnica.
Giardiasis aguda
La forma aguda es la presentacin clnica menos frecuente de la giardiasis
sintomtica. Se puede observar en todas las zonas geogrficas y en todos los
grupos de edades, pero su incidencia es mayor entre las personas que adquirieron la infeccin y no viven en reas endmicas, o recientemente han llega70
do a ellas, as como entre los nios infectados menores de 5 aos, con independencia de la endemicidad del rea en que viven.
De manera general, el paciente aqueja el inicio relativamente brusco de
una combinacin de las manifestaciones siguientes: diarreas, flatulencia, dolor y distensin abdominales, nuseas, vmitos, anorexia y fatiga.
Las diarreas, acuosas primero y oleosas despus, constituyen el sntoma
predominante. Suelen ser abundantes en volumen y no muy numerosas (5 a
10 deposiciones diarias, con mayor frecuencia en las maanas y en los periodos posprandiales).
El dolor abdominal puede ser difuso, pero con mayor frecuencia se localiza en la regin periumbilical. En ocasiones, se producen clicos abdominales
que, por lo general, preceden a un evento diarreico.
La presencia de fiebre es rara. Pero cuando aparece, casi siempre es en
los primeros das del periodo sintomtico de la infeccin.
Cuando se realiza el examen fsico del paciente, muchas veces se encuentra, a la palpacin del abdomen, dolor, que es difuso o localizado en la
regin periumbilical, y es posible auscultar un aumento de los ruidos hidroareos.
En los casos agudos ms graves, las diarreas se hacen ms abundantes,
con alto contenido de grasas (esteatorrea), protenas (creatorrea), azcares y
mucus (pero sin la presencia de sangre). Se desarrolla as un sndrome de
malabsorcin que, a corto plazo, puede conducir al paciente a desequilibrios
hidroelectrolticos y a rpida prdida de peso corporal.
Con tratamiento mdico adecuado, los signos y sntomas del episodio agudo generalmente desaparecen. Sin tratamiento, y dependiendo de factores
relacionados tanto con el parsito como con el hospedero, la evolucin de la
giardiasis aguda es variable. La mayor parte de estos pacientes curan de
manera espontnea 1 o 2 semanas despus de comenzadas las manifestaciones clnicas; los restantes evolucionan desfavorablemente y pasan a la forma
crnica de la infeccin sintomtica.
Giardiasis crnica
La forma crnica es la presentacin clnica ms frecuente de la giardiasis
sintomtica en reas endmicas de esta parasitosis. Esta puede ser el resultado de la evolucin desfavorable de una forma aguda o, lo que es ms comn,
la forma de debut de la giardiasis sintomtica.
La giardiasis en su forma crnica da lugar a manifestaciones digestivas
parecidas a las que se producen durante la forma aguda: diarreas, flatulencia,
dolor y distensin abdominales, nuseas, vmitos, anorexia, fatiga y prdida
71
de peso corporal. La diferencia est en la frecuencia, duracin y caractersticas semiolgicas de algunas de estas.
Las diarreas, que ya no son el sntoma predominante, pueden estar ausentes. Cuando ocurren, pueden ser abundantes, lquidas o pastosas y francamente esteatorreicas. En ocasiones, las diarreas alternan con periodos de
constipacin.
El dolor y los clicos abdominales pueden ocurrir con ms frecuencia que
las diarreas y llegar a ser, no pocas veces, los sntomas predominantes.
Al examen fsico, sobre todo en los periodos sintomticos, se encuentran
dolor a la palpacin del abdomen y aumento de los ruidos hidroareos.
A la forma crnica de la giardiasis sintomtica la caracteriza deficiencias
de vitaminas, sobre todo de las liposolubles, y de minerales, de manera particular hierro y zinc.
Si no media tratamiento mdico, la forma crnica de la giardiasis puede
manifestarse por meses y aos. Es posible que durante las primeras semanas
o meses el paciente alterne fases de relativo bienestar, asintomticas incluso,
con periodos de sntomas de variable intensidad. Sin embargo, con el transcurrir del tiempo el estado general del paciente se deteriorar. La prdida de
peso, consecuencia del no aprovechamiento de muchos nutrientes por la
malabsorcin, ser el mejor indicador de ello.
Con tratamiento mdico adecuado, una parte de los signos y sntomas de
la forma crnica desaparecen de inmediato. Otros, sin embargo, pueden permanecer durante das o semanas. Dos son los ms frecuentes: lenta digestin
de los alimentos ricos en grasas y, en ocasiones, diarreas relacionadas con
grasa en la dieta, as como dificultades para digerir alimentos contentivos de
lactosa, consecuencia de una reduccin residual de la actividad de las
disacaridasas intestinales.
Manifestaciones extraintestinales de la giardiasis

Los informes de localizaciones extraintestinales de G. lamblia son escasos. Sin embargo, los reportes de lesiones en rganos y tejidos distantes asociadas con esta parasitosis son frecuentes. Estos elementos, en apariencia
contradictorios, permiten inferir que las manifestaciones extraintestinales de
la giardiasis, las que realmente existen, no se producen por la accin directa
del parsito.
Entre las manifestaciones extraintestinales asociadas con giardiasis descritas en la literatura revisada, las lesiones de tipo urticariano, una lesin del
epitelio pigmentado de la retina que los oftalmlogos han llamado en sal y
pimienta, la glositis y la artritis reactiva son las cuatro mejor estudiadas. En
72
relacin con las restantes, pesquisas adicionales, con el empleo de diseos e

instrumentacin adecuados, deben demostrar hasta qu punto no son un mito.
Manifestaciones cutneas
Manifestaciones cutneas de muy diversos tipos se han asociado con la
infeccin por G. lamblia. De todas ellas, la asociacin de la parasitosis con
lesiones urticarianas (habones evanescentes y/o angioedema) es la ms rigurosamente demostrada y la ms encontrada en la prctica mdica (Fig. 6.1).
Un estudio recientemente realizado por nuestro grupo en la red de hospitales
y policlnicos de Ciudad de La Habana encontr que en 36 de 38 casos con
manifestaciones cutneas asociadas con giardiasis, las lesiones eran de tipo
urticariano. En todos ellos, las lesiones desaparecieron definitivamente durante las semanas siguientes al tratamiento antigiardisico.
Por las dificultades que hacen muy difcil su estudio, sobre los mecanismos que median entre infeccin por G. lamblia y las lesiones extraintestinales
asociadas, existe mucha especulacin. La informacin acumulada, aunque
insuficiente an, sugiere que las lesiones urticarianas son producidas por un
mecanismo de hipersensibilidad tipo I, en el que el dao hstico se desarrollara por degranulacin de mastocitos prximos a la superficie cutnea en presencia de anticuerpos IgE en interaccin con antgenos, posiblemente provenientes del lumen intestinal (ver captulo 5 Inmunobiologa de la infeccin por
G. lamblia).
Se han reportado otros vnculos con dermatitis atpica, eritema nudoso,
eritema papulo-vesicular, sndrome de Well, granuloma anular, liquen plano y
prurito. Sin embargo, las asociaciones citadas las ms de las veces no han
sido convincentemente confirmadas. Dificultades diagnsticas y, en nuestra
Fig. 6.1. Pacientes con habones urticarianos (a) y angioedema (b) asociados con
infeccin por G. lamblia.
73
opinin, la escasez de estudios de series con tamaos muestrales satisfactorios han impedido la demostracin definitiva de la casi totalidad de estas.
Manifestaciones oculares
Desde que en 1938 Barraquer report por primera vez episodios de
iridociclitis, coroiditis y hemorragia retiniana en pacientes de giardiasis, no
pocos autores se han referido a la asociacin entre infeccin por G. lamblia
y manifestaciones oculares. A principios de la dcada de 1960, los informes
de casos de uvetis y vasculitis retiniana en pacientes de esta parasitosis fueron especialmente frecuentes.
En 1990, Pettoello y cols. describieron en 8 de 90 nios (8,8 %) que padecan de giardiasis, una lesin degenerativa de la retina, en forma de sal y
pimienta, que involucra el epitelio pigmentado de esta. Recientemente, en el
ms riguroso de los estudios realizados sobre estas asociaciones, fue demostrado que esta afectacin de la retina es la manifestacin ocular ms asociada con giardiasis, la que fue observada en 28 de los 141 nios (19,9 %)
parasitados estudiados y en ninguno de los 300 que integraron el grupo control.
La lesin en sal y pimienta, que tambin se ha descrito en el curso de
otras enfermedades, tpicamente se caracteriza por zonas de puntos hiperpigmentados, o de color normal, sobre una retina amarillo rosada, ms plida.
En los casos de pacientes de giardiasis, la hiperpigmentacin se localiza casi
siempre en el polo posterior de la retina, a lo largo de los vasos sanguneos
mayores. Se considera que estas lesiones se producen por dao a clulas del
epitelio pigmentado o muerte de estas (lo que dara lugar a las reas ms
plidas), con la liberacin de grnulos de pigmentos que migran a las capas
ms profunda de la retina (lo que producira los puntos ms oscuros).
Manifestaciones bucales
Pocos artculos, la mayora de ellos de autores cubanos, describen asociaciones entre manifestaciones bucales y giardiasis. Aftas, glositis y queilitis
son las lesiones ms encontradas. En ninguno de los trabajos citados se compara la frecuencia de las lesiones mencionadas en grupos de personas que
padecen de giardiasis y en grupos controles de personas sanas.
Apenas se han publicado investigaciones en relacin con los mecanismos
por los cuales la infeccin por G. lamblia dara lugar a manifestaciones
bucales. Sobre una base completamente especulativa, se ha considerado que
la glositis observada con frecuencia en pacientes de giardiasis obedece al
dficit de vitaminas, minerales y otros nutrientes, consecuencia de la malabsorcin intestinal que los caracteriza. A favor de esta consideracin se puede
74
agregar que se han encontrado deficiencias de hierro en pacientes de giardiasis,

lo cual es una causa muy frecuente de glositis.
Manifestaciones articulares
La infeccin por G. lamblia se ha asociado con cuadros de artritis reactiva
(sinovitis asptica que se desarrolla despus de una infeccin distante). Como
en otros casos de vnculos entre infecciones bacterianas y artritis reactiva, se
ha especulado con que el mecanismo de esta asociacin podra ser el desarrollo de respuestas inmunitarias a antgenos de giardias que reaccionaran
cruzadamente con antgenos articulares; es decir, las lesiones se produciran
por un mecanismo de hipersensibilidad tipo II. Sin embargo, nosotros consideramos que la asociacin entre infeccin por G. lamblia y artritis reactiva
tambin podra ser indirecta.
Existen evidencias que demuestran la asociacin directa entre la enfermedad de Whipple, afeccin multisistema causada por la infeccin por
Tropheryma whipplei, y la artritis reactiva. Ms de 90 % de las personas
que padecen esta dolencia aquejan manifestaciones articulares. Paralelamente,
se ha demostrado con rigor, la asociacin directa entre enfermedad de Whipple
y giardiasis. En nuestra opinin, no existiendo evidencias experimentales que
expliquen la asociacin directa entre giardiasis y artritis reactiva, el vnculo
entre ellas podra estar mediado indirectamente por la asociacin de ambas
con la enfermedad de Whipple.
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75
Captulo 7
Diagnstico de la giardiasis
Desde la observacin microscpica de heces, primera prueba empleada
para la deteccin de la infeccin por G. lamblia, hasta los ensayos de PCR,
numerosos y variados procedimientos se han desarrollado con la intencin de
lograr el eficaz diagnstico de esta parasitosis. Por esta razn, se ha dividido
el presente captulo en dos secciones: Procedimientos diagnsticos, en la
que se aborda el examen de las herramientas que, partiendo de una sospecha
clnica, son empleadas como complemento para ese fin y Diagnstico de la
infeccin por G. lamblia, en la que se alude al conjunto de hallazgos clnicos,
evidencias epidemiolgicas y exmenes complementarios que permiten el diagnstico de la parasitosis en sus diferentes formas de presentacin.
Procedimientos diagnsticos
Los procedimientos complementarios empleados para el diagnstico de la
giardiasis, como los utilizados para el diagnstico de otras parasitosis, son de
dos tipos: directos e indirectos (Tabla 7.1). Con los primeros, entre los que
estn incluidos los procedimientos microscpicos, se busca identificar a uno o
ms estadios de G. lamblia, o sus componentes, en una muestra biolgica
representativa del proceso infeccioso; con los segundos, procedimientos de
tipos muy diferentes (endoscpicos, inmunolgicos, etc.) a los que se har
referencia ms adelante, se tiene la intencin de obtener resultados que, junto
a elementos clnicos y epidemiolgicos, ofrezcan un diagnstico probable.
Procedimientos directos
Los procedimientos directos para el diagnstico de la giardiasis tienen
como propsito la identificacin de quistes o trofozotos de G. lamblia, o sus
76
Tabla 7.1. Procedimientos para el diagnstico de giardiasis

Procedimientos directos
Identificacin microscpica de G. lamblia
Identificacin en heces
Identificacin en contenido duodenal
Identificacin en tejido duodenal
Deteccin de componentes de G. lamblia
Deteccin de componentes antignicos
Deteccin de componentes genticos
Procedimientos indirectos
Deteccin de anticuerpos anti-G. lamblia
Deteccin en suero
Deteccin en saliva y heces
Estudios endoscpicos
Estudios imagenolgicos
componentes, en heces; o la deteccin de trofozotos del protozoo, o sus componentes, en lquido duodenal y, con mucha menor frecuencia, en muestras de
mucosa duodenal tomadas en ocasin del examen endoscpico.
Identificacin microscpica de G. lamblia

Cuando el examen microscpico para la identificacin de G. lamblia se
realiza en heces, que es lo ms frecuente, se buscan quistes y trofozotos. Sin
embargo, cuando este procedimiento se ejecuta sobre lquido o mucosa
duodenal, solo es posible encontrar trofozotos.
Identificacin de G. lamblia en heces
Toma y conservacin de muestra fecales. Para la identificacin microscpica de G. lamblia, las heces se colectan, en la mayora de las ocasiones,
por el propio paciente. Con menor frecuencia, tambin se obtienen mediante
el empleo de cucharillas rectales, que es lo recomendado en lactantes.
Dada la fragilidad de las giardias, sobre todo de los trofozotos, y la necesidad de preservar su morfologa para identificarlas con exactitud, no se puede hacer un diagnstico microscpico confiable, si la toma y conservacin de
la muestra fecal no se realizan correctamente. Por esa razn se deben cumplir una serie de requisitos:
Para la obtencin de la muestra se debe evitar el empleo de laxantes, ya
que estos aumentan el volumen de agua en la defecacin y los parsitos
77
quedan ms dispersos. La indicacin principal del laxante es en individuos

constipados. En tales casos, los laxantes que se vayan a utilizar deben ser
salinos, con los cuales las giardias conservan sus caractersticas. Los laxantes oleosos no son apropiados, pues son eliminados en las heces como
pequeas gotas refringentes que dificultan la identificacin de quistes.
Debe instruirse al paciente para que evite orinar en el recipiente en el que
ser transportada la muestra, ya que la orina destruye los trofozotos. No
es conveniente tomar muestras de paales, debido al riesgo de que estn
mezcladas con orina. Por este motivo, en lactantes es aconsejable tomar
la muestra con el empleo de cucharillas rectales.
Para tomar la muestra se debe emplear un recipiente limpio, seco y no
necesariamente estril. Este debe estar libre de antispticos, fijadores o
cualquier otra sustancia que pueda daar a los frgiles trofozotos.
Se orientar al paciente que defeque directamente en el recipiente, o que
lo haga sobre un trozo de papel y utilice varillas aplicadoras para introducir
de forma inmediata la muestra en el frasco.
El volumen de la muestra fecal debe ser lo suficientemente grande que
permita la realizacin de todos los exmenes necesarios. La muestra ms
pequea deber ser del tamao aproximado de un huevo de paloma (o de
volumen equivalente si se trata de heces lquidas).
En el caso de heces blandas o lquidas, en las que es posible observar la
fase mvil del parsito, la muestra debe ser examinada al microscopio
dentro de la primera hora siguiente a la defecacin, debido a que los
trofozotos comienzan a desintegrarse al poco tiempo de ser excretados.
Si la observacin microscpica de una muestra de heces blandas o lquidas no fuera posible dentro del periodo mencionado, esta se debe tratar
con conservantes para su posterior examen.
Cuando se trata de heces formadas, en las que solo es posible observar
quistes, la muestra podra ser examinada dentro de las primeras 24 h posteriores a la defecacin, siempre que sean conservadas refrigeradas (4C).
Si el examen microscpico de una muestra de heces formadas no fuera
posible dentro de este periodo, esta se debe tratar con conservantes para
su posterior examen.
Examen macroscpico de la muestra fecal. Una vez que la muestra fecal

se encuentra en el laboratorio, debe ser examinada para precisar dos importantes variables macroscpicas:
1. Consistencia. Es un indicador del grado de humedad de la muestra y,
en consecuencia, es un elemento orientador sobre los prximos procedi78
mientos que se deben realizar. Las muestras lquidas se deben examinar

al microscopio lo ms rpido posible. Las muestras formadas, como ya
se mencion, pueden ser examinadas en cualquier momento durante las
primeras 24 h que siguen a la excrecin (siempre que sean conservadas
adecuadamente).
2. Presencia de grasa. Aunque no es indicativo de giardiasis, es un elemento que hace pensar en esta parasitosis.
Procedimientos microscpicos que se deben emplear. Para la identificacin de giardias en heces, como en el caso de los utilizados en la bsqueda
de otros parsitos intestinales en ese tipo de muestra, se usan procedimientos
de dos categoras: preparaciones hmedas y tcnicas suplementarias.*
Preparaciones hmedas. Permiten el examen directo de la materia fecal y, por su facilidad y bajo costo de ejecucin, pueden ser empleadas en los
laboratorios del nivel primario de salud. Entre estas, las ms utilizadas en la
deteccin microscpica de giardias en heces son las realizadas con solucin
salina fisiolgica y con solucin yodada. Las caractersticas de las heces, de
manera particular su consistencia, determinarn el empleo de una de estas
preparaciones o ms.
Preparaciones hmedas con solucin salina fisiolgica. Permite la fcil y
rpida observacin de una amplia variedad de protozoos y helmintos intestinales, algunos de ellos en movimiento. En el caso particular del diagnstico de la giardiasis, este procedimiento es muy til, ya que favorece la
identificacin de trofozotos de la especie, sobre todo en heces de pacientes de diarreas intensas, por su rpido movimiento, que es el resultado de
la actividad de los flagelos, y por la inflexin que en estos produce el disco
ventral (ver Fig. 2.4). Aunque sin ofrecer muchos detalles de su estructura, tambin permite la visualizacin de quistes de giardias en heces.
Preparaciones hmedas con solucin yodada. Es un procedimiento de fcil y rpida realizacin, que permite la observacin e identificacin de quistes
de amebas y flagelados al teir los ncleos de estos. A diferencia de lo que
ocurre con los quistes de amebas, con los que para una especiacin ms
precisa en ocasiones se requiere de tcnicas de coloracin suplementarias, las preparaciones yodadas generalmente permiten la identificacin
definitiva de los quistes de G. lamblia (ver Fig. 2.8).
* A continuacin, y en otras partes de esta monografa, nos referiremos a las utilidades e
indicaciones de cada una de estas preparaciones y tcnicas. Para mayor informacin acerca de
los detalles de su realizacin, el lector puede consultar los manuales sobre diagnstico
parasitolgico incluidos entre las lecturas recomendadas que aparecen al final del presente
captulo.
79
Tcnicas suplementarias. Son de dos tipos: de concentracin y de tincin

permanente. Estas, en general, son de complejidad y costos de ejecucin
mayores que los exmenes con preparaciones hmedas y se emplean cuando, despus de realizado uno o ms de aquellos:
No se encuentran giardias en las heces del paciente y existen sospechas
clnicas de su presencia en el sistema digestivo de este. En este caso, se
utilizaran las tcnicas de concentracin.
No son suficientes los criterios morfolgicos de que se dispone para establecer la identidad de las estructuras encontradas. En estas circunstancias, que son muy poco frecuentes, se hara uso de las tcnicas de tincin
permanente.
Tcnicas de concentracin. Si una muestra de heces contiene pocas giardias
es posible que estas no se detecten mediante los exmenes de una o ms
preparaciones hmedas. En este caso, si se tiene la sospecha de giardiasis, se
debe concentrar la materia fecal. Los quistes pueden ser recuperados mediante el empleo de un procedimiento de concentracin. Los trofozotos, sin
embargo, no se vern ya que estas tcnicas suelen destruirlos.
Por su utilidad en la deteccin de una amplia variedad de parsitos intestinales, los procedimientos de concentracin de heces ms empleados son las
tcnicas de concentracin con formol acetato etlico y con formol ter (mtodo de Ritchie) (Fig. 7.1) y la que se realiza mediante flotacin con sulfato de
zinc (mtodo de Faust).
Fig. 7.1. Quistes de G. lamblia obtenidos por concentracin mediante procedimiento

de Ritchie y teidos con solucin yodada.
80
Tcnicas de tincin permanente. Regularmente, la deteccin de parsitos

intestinales no requiere del empleo de este mtodo. Ello es as porque la observacin microscpica de muestras de heces con el uso de preparaciones
hmedas, suele resolver la mayora de los problemas diagnsticos. Sin embargo, cuando se procede a la bsqueda de protozoos pueden surgir dudas,
que hacen necesaria la utilizacin de las coloraciones mencionadas, con el fin
de obtener criterios morfolgicos adicionales. Estas incertidumbres microscpicas son muy poco frecuentes en el caso del diagnstico de giardiasis.
Las tcnicas de tincin permanente ms empleadas en la correcta identificacin de protozoos, incluidos giardias, por observacin microscpica de
heces, son la tcnica de tincin con hematoxilina frrica y la tcnica de tincin
tricrmica para protozoos.
La tcnica de tincin con hematoxilina frrica (Fig. 7.2), tambin denominada tcnica de Heidenhain, es el procedimiento ms riguroso para colorear e
identificar protozoos en heces. De manera particular, esta coloracin hace
resaltar la morfologa nuclear, elemento muy importante para la clasificacin
en gneros y especies.
La tcnica de tincin tricrmica para protozoos, tambin nombrada tcnica de Wheatley (Fig. 7.3), es un mtodo clsico para colorear e identificar
protozoos en heces. Por su realizacin ms fcil y rpida, sobre todo si se le
compara con la tincin con hematoxilina frrica, la tincin tricrmica para
protozoos es el procedimiento de coloracin permanente ms ampliamente
utilizado.
Fig. 7.2. Trofozoto de G. lamblia teido con hematoxilina frrica.
81
Fig. 7.3. Trofozoto de G. lamblia teido con solucin tricrmica.
Las tcnicas de tincin permanente, por la calidad de los reactivos que

requieren y por la calificacin que debe poseer el personal de laboratorio que
las realice, son metodologas de relativo alto costo. Estos procedimientos, sin
embargo, permiten un mejor acercamiento a la identificacin de diferentes
especies de protozoos, su principal valor, y hacen posible adicionalmente la
conservacin de las preparaciones para su observacin posterior con fines
mltiples.
Ventajas y desventajas del examen microscpico de heces para
el diagnstico de giardiasis. Por su naturaleza no invasora, su relativo
bajo costo de realizacin, su disponibilidad en muchas unidades del sistema
de salud y porque permite la deteccin de otras infecciones parasitarias en el
mismo ensayo, la observacin microscpica de heces es el examen ms utilizado para el diagnstico de la giardiasis. Sin embargo, este procedimiento
tiene una importante limitacin: debido a que la excrecin fecal de las giardias
es intermitente y estas no estn distribuidas de forma homognea en las heces, la observacin microscpica de una sola muestra por paciente se asocia
con ms de 50 % de resultados falsos negativos. Ello hace necesario, para
lograr una sensibilidad superior a 70 %, el examen de al menos tres muestras
por individuo en das diferentes.
Identificacin de G. lamblia en contenido duodenal
Cuando la observacin microscpica de muestras de heces resulta reiteradamente negativa y persiste la sospecha clnica de giardiasis, puede ser
necesaria la bsqueda del parsito en el contenido duodenal. Con la intencin
82
de buscar trofozotos de G. lamblia en ese fluido se ha procedido mediante

uno o ms de los ensayos siguientes:
Aspiracin, mediante sonda nasogstrica, de lquido duodenal. Con el sedimento del fluido obtenido durante 30 a 40 min se hace una extensin que
inmediatamente es observada al microscopio.
Toma, en ocasin de gastroduodenoscopia, de contenido duodenal. Con el
material obtenido se hace una extensin que inmediatamente es observada al microscopio.
Realizacin de la prueba de la cuerda de Beal (Enterotest). Este procedimiento consiste en la deglucin por parte del paciente de una cuerda en
cuyo extremo se coloca una cpsula de gelatina. La longitud de la cuerda
es la adecuada para que la cpsula permanezca en el duodeno o en la
unin duodenoyeyunal por, al menos, 4 h. Transcurrido este tiempo la cuerda
se retira y el contenido de la cpsula observado al microscopio.
En general, estos ensayos muestran cifras de sensibilidad y especificidad
equivalentes entre ellos. Sin embargo, la sensibilidad de los tres es inferior a la
observacin microscpica de muestras seriadas de heces.
Identificacin de G. lamblia en tejido duodenal
La realizacin de exmenes gastroduodenoscpicos a pacientes cuyas
manifestaciones clnicas hacen pensar en giardiasis, la que se tratar ms
adelante, hace posible en algunas ocasiones la observacin de reas alteradas de la mucosa duodenal. En tales casos, si las condiciones del paciente lo
permite, es recomendable la toma de tejidos de una o ms de las lesiones
encontradas.
Como ya se ha expresado en varias ocasiones a lo largo de esta monografa, G. lamblia no invade los tejidos de su hospedero. Sin embargo, el examen
microscpico del material tomado mediante biopsia de la mucosa intestinal de
pacientes de giardiasis permite, aunque no en todos los casos infectados a los
que se le practica la prueba, la observacin de trofozotos adheridos, o prximos, al epitelio de esta vscera (ver Fig. 4.2) y, a veces, cambios estructurales
en este (ver Fig. 4.1).
La observacin microscpica de material tomado mediante biopsia de la
mucosa duodenal es una prueba de mayor sensibilidad para el diagnstico de
giardiasis que el examen microscpico de contenido duodenal. Este procedimiento, sin embargo, es de menor aplicabilidad para esos fines que el examen
microscpico de muestras seriadas de heces. La observacin de material
biopsiado tiene una utilidad adicional: aporta elementos histopatolgicos para
el diagnstico diferencial de esta parasitosis (ver acpite Diagnstico diferencial de la giardiasis).
83
Deteccin de componentes de G. lamblia

Las limitaciones del examen microscpico, de manera particular el
subdiagnstico de giardiasis asociado con este, han conducido al desarrollo de
procedimientos que permitan la deteccin de componentes de la especie.
Deteccin de componentes antignicos
El desarrollo de procedimientos para la deteccin de componentes
antignicos de G. lamblia, dependiendo de la especificidad de los anticuerpos
empleados en ellos, ha pasado por tres etapas: anticuerpos policlonales contra
extractos de fases del parsito, anticuerpos policlonales contra antgenos caracterizados del parsito, anticuerpos monoclonales contra eptopes en
antgenos caracterizados del parsito.
Procedimientos con el empleo de anticuerpos policlonales contra
extractos de fases del parsito. Los primeros acercamientos a la deteccin de componentes antignicos de G. lamblia fueron realizados durante las
dcadas de 1980 y 1990. Todos los procedimientos desarrollados durante esta
etapa empleaban anticuerpos policlonales contra extractos de fases del parsito (antisueros contra extractos de quistes unos, contra extractos de trofozotos
otros). De estas pruebas, los mejores desempeos correspondieron a los ensayos inmunoenzimticos sobre fase slida (ELISA, del ingls: enzyme linked
immunosorbent assay), que mostraron cifras de sensibilidad y especificidad
aceptables, aunque algo alejadas de las logradas por la observacin microscpica de muestras seriadas de heces.
Procedimientos con el empleo de anticuerpos policlonales contra
antgenos caracterizados del parsito. Desde finales de la dcada de 1980,
y sobre todo durante la dcada de 1990, se aceler el proceso de acumulacin
de conocimientos sobre los antgenos de G. lamblia. De ese proceso
emergieron varias molculas, de las cuales una mostr caractersticas muy
particulares: una protena de peso molecular de 65 kDa (GSA-65, del ingls:
G. duodenalis-specific antigen of 65 kDa). La GSA-65 se encuentra en
los trofozotos, por los cuales es excretada durante el proceso de enquistacin,
y en la pared de los quistes. La demostracin de la presencia de este antgeno
en heces de individuos infectados pronto motiv, previa obtencin de los
anticuerpos policlonales correspondientes, el desarrollo de ensayos de
contrainmunoelectroforesis y ELISA para su deteccin. Los estudios de eficacia de estos procedimientos resultaron, sobre todo en el caso de los
inmunoenzimticos, en cifras de sensibilidad muy cercanas a las obtenidas
por la observacin microscpica de muestras seriadas de heces.
Procedimientos con el empleo de anticuerpos monoclonales contra
eptopes en antgenos caracterizados del parsito. Ms recientemente, la
84
obtencin y caracterizacin de anticuerpos monoclonales contra antgenos de

G. lamblia ha permitido el desarrollo de inmunoensayos ms sensibles y especficos para el diagnstico. Con ese fin, el empleo de anticuerpos monoclonales
contra GSA-65 en procedimientos de inmunofluorescencia directa y ELISA
ha logrado cifras de sensibilidad y especificidad equivalentes o superiores a
las obtenidas por la observacin microscpica de muestras seriadas de heces.
Aunque a costos todava muy altos, actualmente se comercializan pruebas para el diagnstico de giardiasis basados en la deteccin de GSA-65 en
heces (tanto con el empleo de anticuerpos policlonales como monoclonales).
Deteccin de componentes genticos
Diversas aproximaciones se han empleado en el desarrollo de procedimientos de biologa molecular para el diagnstico de la giardiasis. De estos
acercamientos, los ms prestigiados por la prctica mdica ms reciente son
los basados en la identificacin de G. lamblia mediante la amplificacin de
fragmentos nucleotdicos de la especie, con el empleo de la PCR.
Variados son los ensayos de PCR reportados. Difieren, fundamentalmente, en dos aspectos:
1. El empleo de cebadores que amplifican para fragmentos nucleotdicos
diferentes (secuencia nucleotdica de la subunidad menor del ARN
ribosomal, secuencia nucleotdica del gen de giardina singular molcula de G. lamblia a la que ya se hizo referencia en otro captulo, entre
otros).
2. La utilizacin de diferentes condiciones de amplificacin (PCR anidada,
PCR mltiple, entre otros).
Una importante limitante al desarrollo de estos sistemas ha sido la presencia en las heces de inhibidores de la polimerasa que, partiendo de los iniciadores y de los nucletidos incluidos en la reaccin, amplifican los fragmentos
deseados.
Las diferencias en los diseos de los estudios realizados para mostrar la
eficacia diagnstica de estos ensayos de PCR no permiten realizar comparaciones objetivas entre ellos. De manera general, la sensibilidad analtica de
estos procedimientos oscila entre 1 y 10 quistes por mezcla de reaccin.
La experiencia acumulada en el empleo de los ensayos de PCR en el
diagnstico de la giardiasis an no permite llegar a conclusiones definitivas
respecto a su eficacia relativa en relacin con otros procedimientos. Aparentemente, tienen una sensibilidad cercana, y en algunos casos superior, a la
observacin microscpica de muestras seriadas de heces y a las pruebas
inmunoenzimticas.
85
Procedimientos indirectos
Deteccin de anticuerpos anti-G. lamblia
Desde la dcada de 1970 qued demostrado que, pese a que G. lamblia
no invade los tejidos de su hospedero, la infeccin humana por este protozoo
da lugar a la produccin de anticuerpos contra el parsito detectables en
suero en parte de los individuos infectados. Poco tiempo despus, anticuerpos
de la misma especificidad fueron detectados en secreciones mucosas de personas parasitadas.
Como en el caso de otras parasitosis, el desarrollo de procedimientos para
la deteccin srica de anticuerpos contra el microorganismo supuestamente
implicado en el proceso infeccioso fue el primer abordaje inmunolgico empleado para el diagnstico de la giardiasis. Ms tarde, dando continuidad al
paralelismo con otras enfermedades infecciosas, la bsqueda de ensayos para
la deteccin de anticuerpos anti-G. lamblia se extendi a la saliva y las heces.
Deteccin de anticuerpos antigiardisicos en suero
Numerosos procedimientos se han desarrollado para la deteccin de
anticuerpos sricos contra G. lamblia. Genricamente, estos corresponden a
uno de cuatro tipos: inmunodifusin, inmunofluorescencia indirecta, ELISA e
inmuno-blot. La casi totalidad de los estudios de eficacia de estos inmunoensayos han utilizado como prueba de referencia la observacin microscpica de muestras seriadas de heces.
La sensibilidad y especificidad de los procedimientos para la deteccin de
anticuerpos sricos difieren significativamente de uno a otro, incluso entre los
de un mismo tipo. Ello obedece, entre otros, a los factores siguientes: aislamientos de G. lamblia del que se parte para la obtencin del antgeno, clase
de antgeno empleado (trofozotos o quistes intactos, extractos de trofozotos
o quistes, protenas purificadas de trofozotos), isotipo de las inmunoglobulinas
detectadas y endemicidad de la infeccin por giardias en el rea de donde
provienen los individuos incluidos en cada estudio.
En general, la sensibilidad de los procedimientos para la deteccin de
anticuerpos sricos es relativamente baja. Estos anticuerpos se han encontrado, dependiendo del ensayo empleado y del rea geogrfica en estudio, en
35 a 89 % de las personas infectadas por G. lamblia. Aisladas pesquisas, casi
siempre con el empleo de pruebas de inmuno-blot y con la participacin de
pocos individuos, han encontrado cifras de sensibilidad mayores.
Los trabajos publicados son discordantes en cuanto a la frecuencia relativa con que se encuentran anticuerpos anti-G. lamblia en pacientes de giardiasis
86
y en individuos con la infeccin asintomtica. Unos reportan frecuencias parecidas en sintomticos y asintomticos, otros informan frecuencias mayores
en los primeros.
Teniendo en cuenta el conjunto de los ensayos reportados, los anticuerpos
sricos anti-G. lamblia encontrados pueden ser de las clases IgG, IgM e IgA.
Estos anticuerpos pueden detectarse por periodos prolongados (excepto los
anticuerpos de la clase IgM, que despus de la adolescencia descienden rpidamente tras un episodio infeccioso). La extensin temporal de la presencia
srica de anticuerpos anti-G. lamblia, con la excepcin antes mencionada,
tiene dos aristas significativas:
1. Por un lado, ha permitido la realizacin de estudios seroepidemiolgicos
en reas endmicas de giardiasis, donde porcentajes variables de la poblacin resultan positivos en los ensayos serolgicos empleados, probablemente consecuencia de episodios infecciosos previos o de giardiasis
en curso.
2. Por el otro, ha limitado la utilidad de los procedimientos serolgicos para
detectar casos de giardiasis sintomtica, sobre todo en reas endmicas, donde ante el hallazgo de anticuerpos anti-G. lamblia siempre existe
la posibilidad de que estos sean consecuencia de una infeccin pasada.
La excepcin a esta consideracin es la de los casos IgM positivos
despus de la adolescencia ya que, como se mencionara antes, desaparecen rpidamente de la circulacin, de modo que su presencia es indicativa de infeccin reciente o actual.
Deteccin de anticuerpos anti-G. lamblia en saliva y heces
Cuando G. lamblia infecta a un humano, interacta directamente con la
mucosa del duodeno y, en menor medida, con la de otras porciones del intestino delgado. Por esta razn, es de esperar que, desde fases tempranas de la
invasin, se produzcan anticuerpos secretorios antigiardisicos. La deteccin
de estos anticuerpos en saliva o heces es, sin dudas, un acercamiento atractivo al inmunodiagnstico de esta parasitosis.
Se han empleado varios procedimientos para la deteccin de anticuerpos
secretorios en saliva y heces, en particular de la clase IgA. Sin embargo, el
uso diagnstico de estos no ha tenido la extensin esperada. En nuestra opinin, a ello ha contribuido la insuficiente reproducibilidad que por lo general
caracteriza a los mtodos para la deteccin de anticuerpos en este tipo de
secreciones. Aunque no con fines diagnsticos, ms exitosa ha sido la deteccin de anticuerpos secretorios en leche materna (ver captulos 5 Inmunobiologa de la infeccin por G. lamblia y 10 Prevencin y control de la
giardiasis).
87
Estudios endoscpicos
Determinadas circunstancias del diagnstico de la giardiasis sintomtica,
que se tratarn ms adelante, hacen necesaria la realizacin de estudios
endoscpicos gastroduodenales. Estos exmenes permiten:
La observacin de la mucosa de ese rgano en busca de lesiones
inflamatorias que pudieran ser causadas por la presencia de G. lamblia.
Algunos autores describen el hallazgo de reas de mucosa enrojecida en
estos pacientes, correspondientes a una duodenitis inespecfica.
La toma de contenido duodenal para la bsqueda del parsito mediante
observacin microscpica (ver acpite Identificacin de G. lamblia en
contenido duodenal).
La toma de fragmentos de mucosa, mediante raspado o biopsia, para posterior anlisis anatomopatolgico de estos (ver acpite Identificacin de
G. lamblia en tejido duodenal).
Estudios imagenolgicos
Son poco tiles en el diagnstico de la giardiasis. Esto obedece a que las
pocas anomalas que podran detectarse por estos exmenes, en general, no
son exclusivas de esta parasitosis. Dos pruebas radiolgicas, realizadas casi
siempre con fines de diagnstico diferencial, pueden ofrecer algunos datos:
exmenes fluoroscpicos, que pueden mostrar evidencias de hipermotilidad
de duodeno y yeyuno, y radiografas contrastadas de estmago y duodeno,
que pueden revelar defectos en la mucosa del segundo segmento.
Diagnstico de las diferentes formas clnicas

de giardiasis
Descritos los procedimientos complementarios ms empleados para el
diagnstico de la giardiasis, a continuacin se aludir al conjunto de hallazgos
clnicos, epidemiolgicos y complementarios que permiten el diagnstico de
las formas clnicas de esta parasitosis.
Diagnstico de la giardiasis asintomtica

La giardiasis asintomtica, en sentido estricto, es la forma de esta parasitosis
presente en individuos que, sin tener manifestaciones clnicas atribuibles a la
parasitosis, eliminan en sus heces quistes o, muy raramente, trofozotos de
G. lamblia. Como fuera expresado en otros captulos, esta es la forma clnica
de giardiasis ms frecuente (ms de 80 % de los casos en la casi totalidad de
los estudios reportados).
88
A no ser que exista el antecedente de haber visitado un rea endmica de

giardiasis o de residir en ella, resulta poco posible sospechar la forma
asintomtica de esta parasitosis.
Diagnstico de la giardiasis sintomtica

Diagnstico positivo
La giardiasis sintomtica se sospecha por la presencia de los sntomas y
signos relacionados con alguna de sus formas de presentacin (ver captulo 6
Formas clnicas de la giardiasis) y el diagnstico se confirma mediante la
realizacin de los exmenes complementarios que demuestran la presencia
del parsito. La observacin microscpica de muestras seriadas de heces es
el examen complementario ms utilizado para el diagnstico de la giardiasis
(ver acpite Identificacin de G. lamblia en heces).
Cuando las caractersticas del paciente hacen pensar en giardiasis como
causa de sus manifestaciones clnicas y el estudio seriado de muestras fecales
no ha permitido arribar a un diagnstico definitivo, las mejores opciones son la
bsqueda del parsito en el contenido duodenal (ver acpite Identificacin
de G. lamblia en contenido duodenal) y, de estar disponibles, la deteccin de
componentes del parsito en heces (ver acpite Identificacin de componentes de G. lamblia).
La realizacin de gastroduodenoscopias permite, adems de la observacin de la superficie de estos segmentos, la toma de fluido (para la bsqueda
del parsito) y de fragmentos de mucosa duodenal (para la bsqueda del
parsito y anlisis histopatolgico). Sin embargo, la mayor justificacin de los
exmenes endoscpicos es su aporte al diagnstico diferencial de la giardiasis,
ya que se pueden hallar otras posibles causas de las manifestaciones clnicas
del paciente.
La demostracin en suero de anticuerpos anti-G. lamblia de las clases
IgG e IgA solo es indicativa de infeccin actual o pasada por este protozoo.
Sin embargo, la deteccin de anticuerpos de esta clase es til para el diagnstico de esta parasitosis en individuos que no viven en reas endmicas de
giardiasis. El hallazgo en suero de anticuerpos anti-G. lamblia de la clases
IgM, sobre todo si la deteccin ocurre despus de la adolescencia, es de
mucha importancia para el diagnstico de la infeccin en cualesquiera circunstancias. Para la deteccin de anticuerpos antigiardisicos en suero se
han reportado procedimientos muy variados, la mayora de sensibilidad relativamente baja (ver acpite Deteccin srica de anticuerpos anti-G. lamblia).
89
Cuando se sospecha un cuadro de giardiasis sintomtica, y la realizacin

de uno o ms procedimientos complementarios no ha permitido demostrar la
infeccin por G. lamblia, o cuando dichos exmenes no estn disponibles,
algunos elementos epidemiolgicos pueden ser de utilidad diagnstica. En ese
sentido, una historia de contacto estrecho del paciente-problema con un caso
de giardiasis o la estada de este en un rea geogrfica endmica o en una
institucin cerrada donde existan evidencias del desarrollo de un brote de
giardiasis, son datos de mucho inters.
Diagnstico diferencial
Lesiones de naturaleza muy variada pueden presentarse con manifestaciones clnicas muy similares a las que caracterizan la giardiasis sintomtica
y, en consecuencia, deben tenerse en cuenta cuando se realiza el diagnstico
de un posible caso de esta parasitosis.
Con mayor frecuencia pueden ser causas de manifestaciones digestivas
parecidas a las que se desarrollan durante la giardiasis y, por tanto, deben
diferenciarse de esta parasitosis, las entidades siguientes:
Criptosporidiosis, ciclosporosis e isosporosis. Generalmente, los individuos que padecen de estas infecciones tienen el antecedente de algn tipo
de inmunodeficiencia, casi siempre de tipo celular (que propicia la multiplicacin de microorganismos intracelulares, como lo son Cryptosporidium
parvum, Cyclospora cayetanensis e Isospora bellis). En estos casos, los
procedimientos coproparasitolgicos resuelven regularmente el problema
diagnstico. De ser necesario, estudios endoscpicos con toma de fragmentos de mucosa intestinal para anlisis histopatolgicos pueden aportar
evidencias definitivas.
Estrongiloidosis. En ocasiones, esta parasitosis puede dar lugar a manifestaciones digestivas que remedan una giardiasis. La realizacin de los
exmenes coproparasitolgicos correspondientes permite hacer la diferenciacin.
Infecciones no parasitarias que cursan con diarreas acuosas. Algunas infecciones por virus (rotavirus) y bacterias (Escherichia coli
enterotoxignica) producen diarreas acuosas similares a las que puede
provocar la giardiasis en sus presentaciones ms graves. En general, las
diarreas causadas por estos microorganismos son de ms corta duracin y
los exmenes complementarios que permiten la deteccin del agente causal conducen al diagnstico definitivo.
Enfermedad de Whipple. Se ha reportado la coexistencia de esta entidad
y giardiasis en el mismo paciente, lo que crea una dificultad adicional. La
90
bsqueda de la bacteria causante (Tropheryma whipplei) en una muestra

biolgica representativa del proceso patolgico y la realizacin de los exmenes complementarios que permiten el diagnstico positivo de giardiasis
es el mejor acercamiento a la solucin del problema. En ocasiones, es
necesaria la indicacin de estudios endoscpicos con toma de fragmentos
de mucosa intestinal para anlisis histopatolgicos.
lcera pptica y cncer gastroduodenal. Con mucha frecuencia estas
entidades dan lugar a manifestaciones digestivas parecidas a las causadas
por la giardiasis. Estudios imagenolgicos y endoscpicos gastroduodenales,
en el caso de las primeras, y los exmenes complementarios empleados
para la deteccin de G. lamblia, en el caso de la segunda, permitirn llegar
al diagnstico.
Enfermedad celiaca. Dos criterios son suficientes para el diagnstico de
esta entidad y con ella hacer la diferenciacin: las alteraciones histopatolgicas presentes en la mucosa del intestino delgado de estos pacientes
y la mejora que estos experimentan cuando hacen dieta sin gluten. Por
otro lado, la realizacin de los exmenes coproparasitolgicos correspondientes permite estudiar la posible causa parasitaria del cuadro clnico.
Enfermedad de Crohn. A diferencia de la giardiasis, esta enfermedad
tambin da lugar a manifestaciones clnicas originadas en segmentos ms
distales del aparato digestivo. Los exmenes endoscpicos del intestino
delgado con toma de fragmentos de tejido permiten demostrar las transformaciones estructurales de la mucosa que caracteriza a estos pacientes. Tambin aqu, la realizacin de los exmenes coproparasitolgicos
correspondientes permite determinar la posible causa parasitaria del cuadro clnico.
Como ya se describiera, la giardiasis se ha asociado con numerosas manifestaciones extraintestinales (ver captulo 6 Formas clnicas de la
giardiasis). De estas, la asociacin con lesiones urticarianas es la ms rigurosamente demostrada y la ms frecuente. La diferenciacin de giardiasis de
otras causas de urticaria debe hacerse mediante la realizacin de las pruebas
diagnsticas que permiten descartarlas y la indicacin de los exmenes complementarios que hacen posible el diagnstico positivo de esta parasitosis.
91
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92
Captulo 8
Tratamiento de la giardiasis
El espectro de circunstancias en que se realiza el tratamiento de la infeccin por G. lamblia es amplio. Sin embargo, los medicamentos empleados
para la eliminacin de la parasitosis en cada una de esas situaciones son, en
general, los mismos. Por ese motivo, pareci conveniente dividir el acercamiento a los saberes sobre el tratamiento de la giardiasis en dos secciones:
Medicamentos con actividad antigiardisica, dedicada a la caracterizacin
farmacolgica de los medicamentos empleados con ese fin, y Tratamiento
de la infeccin por G. lamblia, en la que se abordar el conjunto de medidas
que se deben tomar en cada una de las circunstancias clnico-epidemiolgicas
posibles.
Medicamentos con actividad antigiardisica

Numerosos son los medicamentos a los que se le ha demostrado actividad
antigiardisica y diversas las formas en que estos se han utilizado. Un elemento
caracterstico de los estudios de eficacia de estos frmacos es la variabilidad
de sus resultados. Ms all de factores biolgicos (vinculados tanto con el
parsito como con el hospedero), que obviamente contribuyen, factores relacionados con el diseo de esos ensayos tambin tributan a esa variabilidad:
La seleccin de la muestra de los individuos que se van a tratar (al azar o
no) y si el (o los) tratamiento(s) fue aplicado a la ciega.
Las poblaciones estudiadas (nios y/o adultos, asintomticos y/o sintomticos).
Criterios de curacin (desaparicin de las manifestaciones clnicas y/o
negativizacin de pruebas diagnsticas exmenes microscpicos, deteccin de antgenos en heces).
Duracin del seguimiento del paciente despus de realizado el tratamiento.
93
Los medicamentos antigiardisicos actan contra los trofozotos y, en general, son menos capaces de penetrar la pared de los quistes. La desaparicin
de los quistes de las heces despus de un tratamiento se debe a la accin del
medicamento empleado sobre las formas trofozoticas que los originan y no a
un efecto directo sobre ellos (con dos excepciones, como se ver ms adelante).
Por su composicin qumica, los frmacos antigiardisicos son miembros
de diferentes grupos. A continuacin, se tratarn los compuestos ms empleados en cada uno de ellos (Tabla 8.1) y, finalmente, se estudiarn los medicamentos antigiardisicos en perspectivas.
Nitroimidazoles
Las drogas del grupo de los nitroimidazoles derivan de un compuesto bsico: el 5-nitroimidazol. Aunque fueron descubiertos en 1955, la primera referencia a la actividad antigiardisica de un nitroimidazol data de 1962. Ese ao,
Darbn y cols. reportaron que el metronidazol poda utilizarse exitosamente
en el tratamiento de esa parasitosis.
In vitro, la demostracin de la sensibilidad de G. lamblia a los diferentes
nitroimidazoles ha dependido, entre otros factores, de los aislamientos del
protozoo utilizados en cada experimento y de las metodologas empleadas
para medirla. Con independencia de uno u otro factor, cuatro drogas de este
grupo han mostrado categricamente actividad antigiardisica: metronidazol,
tinidazol, secnidazol y ornidazol.
Tabla 8.1. Drogas con actividad antigiardisica
Grupos
5-nitroimidazoles
Medicamentos
Metronidazol
Tinidazol
Secnidazol
Ornidazol
Quinacrina
Quinacrina
Nitrofuranos
Furazolidona
Benzimidazoles
Albendazol
Mebendazol
Antibiticos
Paramomicina
Bacitracina-zinc
5-nitrotiazoles
Nitazoxanida
4-aminoquinolenas Cloroquina
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Otros nitroimidazoles con mayor nmero de sustituciones en la estructura

bsica que define al grupo, como miconazol, clotrimazol, itraconazol y
ketoconazol, todos con importante actividad antimictica, no han sido efectivos contra G. lamblia.
Adems de su empleo en la terapia antigiardisica, los cuatro nitroimidazoles primeramente mencionados se han utilizado, en mayor o menor
medida, en el tratamiento de otras enfermedades parasitarias, como amebiosis
y trichomonosis, y de infecciones por bacterias anaerobias, como Clostridium
tetani, Clostridium septicum y Bacteroides fragilis.
De los nitroimidazoles con actividad antigiardisica, el mecanismo de accin del metronidazol ha sido el ms estudiado. El medicamento atraviesa la
membrana plasmtica de G. lamblia y, una vez en su interior, las ferredoxinas,
protenas de transporte de electrones del parsito, donan electrones al grupo
nitro de la droga, lo que resulta en la reduccin de esta. El metronidazol de
esta manera activado conduce a la muerte del trofozoto por, al menos, dos
mecanismos:
Su unin covalente a macromolculas de ADN del parsito que, consecuentemente, sufren prdida de su estructura helicoidal y fragmentacin
de sus cadenas.
La produccin de radicales txicos, los que reaccionan con componentes
esenciales del protozoo.
El mecanismo de accin del resto de los nitroimidazoles es menos conocido, pero igualmente parece estar relacionado con una interferencia de estas
drogas en la sntesis de cidos nucleicos de los trofozotos de G. lamblia.
Los derivados 5-nitroimidazlicos se absorben con rapidez y casi en su
totalidad despus de su administracin oral. Una pequea parte de la droga,
que no es absorbida, o sus metabolitos eliminados con la bilis, parecen tener
una accin ms prolongada sobre los parsitos que permanecen en el lumen
intestinal.
Los frmacos de este grupo se difunden ampliamente en los tejidos y
algunos, como el secnidazol, permanecen en ellos por mayor tiempo (las cifras de vida media plasmtica de estos compuestos difieren aproximadamente en: metronidazol, 7 h; tinidazol, 13 h; ornidazol, 11 h, y secnidazol, 29 h).
Todos se metabolizan, por mecanismos oxidativos, en particular en el hgado y
se eliminan por la orina, a la cual pueden darle un color rojizo, y en menor
medida por otros fluidos, como la saliva, la leche materna, el semen y las
secreciones vaginales.
Los medicamentos nitroimidazlicos producen efectos colaterales frecuentes y, en general, no graves. Estos son: manifestaciones del aparato digestivo,
95
como sabor metlico (consecuencia de su eliminacin en la saliva), nuseas,

vmitos, dolor epigstrico y anorexia. Con mucha menor frecuencia, se reportan otros efectos relacionados con otros sistemas, como mareos, cefalea,
dolores musculares, entumecimientos y erupciones cutneas. En el caso del
metronidazol se han reportado episodios de neutropenia, reversibles con la
interrupcin del tratamiento.
Estos compuestos se deben administrar preferiblemente con los alimentos y se debe proscribir el consumo de bebidas alcohlicas mientras transcurra el tratamiento antigiardisico y durante los 3 das siguientes a la finalizacin de este. Ello es as porque estas drogas, sobre todo el metronidazol,
inhibe la actividad de la aldehdo-deshidrogenasa, enzima implicada en el
metabolismo de los alcoholes, lo que puede tener una accin potenciadora
sobre los efectos de dichas bebidas, como congestin cutnea, vmitos, somnolencia e hipotensin arterial, entre otros.
Estudios en bacterias han demostrado que el metronidazol es mutagnico
y experimentos en animales de laboratorio han permitido comprobar que posee cierto efecto carcinognico en ratones y ratas cuando se administra a
altas dosis y por tiempos prolongados. Sin embargo, estudios rigurosos realizados en humanos que recibieron dosis teraputicas del medicamento, no
demostraron tal efecto.
Las drogas nitroimidazlicas no parecen ser teratognicas. Pero, por motivos
a los que se har referencia ms adelante, est contraindicado el empleo de
los frmacos de este grupo durante el primer trimestre del embarazo.
A escala global, el metronidazol es el frmaco nitroimidazlico ms utilizado en el tratamiento de la infeccin por G. lamblia. Ello es as, ante todo,
porque es al que ms fehacientemente se le han demostrado sus actividades
antigiardisicas. Sin embargo, es vlido sealar que los derivados introducidos con posterioridad (tinidazol, secnidazol y ornidazol) tienen una vida
plasmtica media ms prolongada, lo que hace posible que se empleen en
esquemas de menor duracin e, incluso, en dosis nicas. La administracin de
uno de estos tres medicamentos, adems, da lugar, con menor frecuencia, a
reacciones colaterales.
El metronidazol se administra de preferencia por va oral en dosis de
250 mg, 3 veces al da, durante 5 das. En nios, se emplea con ms frecuencia a razn de 15 mg/kg/da, repartidos en 3 dosis, tambin durante 5 das.
Cuando se utiliza a estas dosis, esta droga logra cifras de eficacia media* de
88 y 94 %, respectivamente.
* Aqu, y en lo adelante, este trmino alude a la media de eficacia de cuatro estudios o ms
realizados con el empleo de la dosis comentada.
96
El tinidazol se administra por va oral, con ms frecuencia en dosis nica

de 2 g. En nios, se emplea a razn de 50 mg/kg, tambin en dosis nica.
Cuando se utiliza a estas dosis, el frmaco muestra cifras de eficacia media
de 92 y 91 %, respectivamente.
El secnidazol es entre las drogas nitroimidazlicas, la de ms larga vida
media. Por este motivo, se emplea casi de forma exclusiva en esquemas de
dosis nica por va oral (2 g en adultos y 30 mg/kg en nios). Cuando se
administra a estas dosis, este medicamento alcanza cifras de eficacia superiores a 86 y 88 %, respectivamente.
En relacin con el ornidazol, sobre el cual existen menos estudios de eficacia teraputica, se recomienda utilizarlo por va oral, a la dosis de 500 mg,
2 veces al da, durante 5 das. En nios, se debe administrar a razn de
15 mg/kg/da, repartidos en 2 dosis, tambin durante 5 das. Reportes relativamente recientes revelan el empleo alternativo de esta droga a la dosis nica
de 1-2 g, en adultos, y de 50 mg/kg (mximo 2 g), en nios. Con estos esquemas de dosis nica se han logrado cifras de eficacia superiores a 96 y 92 %,
respectivamente.
Quinacrina
En la dcada de 1930 se produjo la introduccin y extensin del uso de la
quinacrina en el tratamiento de la infeccin humana por plasmodios. Por su
mayor disponibilidad y mejor tolerancia que la quinina, fue la droga de eleccin para el control de la infeccin malrica entre las tropas aliadas durante la
Segunda Guerra Mundial. Despus de ese conflicto blico, y sobre una base
bastante emprica, rpidamente se convirti en un importante frmaco para el
tratamiento de la infeccin por G. lamblia. Sin embargo, en los lustros siguientes su empleo disminuy, sobre todo por la frecuente aparicin de efectos indeseables en las personas a las que se administraba. Hoy se utiliza, casi
exclusivamente, en casos de fallos teraputicos reiterados con otros medicamentos.
El mecanismo de accin de la quinacrina, tambin conocida como atabrina
o mepacrina, no est completamente dilucidado. El ritmo de entrada del frmaco a los trofozotos del protozoario es mucho mayor que a las clulas del
hospedero, lo que justifica la toxicidad selectiva del medicamento. Una vez en
el interior del parsito, la quinacrina se intercala en el ADN de G. lamblia y, de
alguna manera no conocida, inhibe la sntesis de cidos nucleicos del parsito.
La quinacrina es una de las pocas drogas antigiardisicas que tiene acciones sobre los quistes del protozoo. In vitro, se ha comprobado que el frmaco
reduce la viabilidad de los quistes y el ritmo de exquistacin. Esta peculiaridad
97
del medicamento, sin dejar de tener en cuenta los inconvenientes relacionados con su empleo, lo hace relativamente ms til desde una perspectiva
epidemiolgica.
Este medicamento se absorbe con rapidez y casi en su totalidad despus
de su administracin oral. Una vez en la circulacin sangunea, difunde a
todos los tejidos y, al menos en parte, se elimina lentamente por la orina.
La quinacrina produce efectos colaterales ms frecuentes y, en muchos
casos, ms graves que los producidos por los nitroimidazoles. Estos son: cefalea y manifestaciones del aparato digestivo, como sabor amargo, nuseas,
vmitos y diarreas. Aproximadamente, en 5 % de las personas que hacen
tratamiento con esta droga aparece una semana despus de comenzado una
coloracin amarilla de piel, mucosas y orina. Esta coloracin anmala puede
extenderse hasta 4 meses despus de descontinuada la administracin del
frmaco. Con mucha menor frecuencia, se reportan otros tres efectos adversos: psicosis txica, dermatitis exfoliativa y retinopata.
En dos situaciones clnicas est contraindicada la utilizacin de la
quinacrina: en individuos que padecen de soriasis, cuyas manifestaciones suele
exacerbar, y en personas con dficit de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa, en
las que puede precipitar crisis de hemlisis.
La administracin de quinacrina durante el embarazo se ha asociado con
el desarrollo de anomalas congnitas (este medicamento es capaz de atravesar la placenta y alcanzar el feto). Aunque esta droga se intercala en el ADN
de las clulas en las que penetra, no se han demostrado efectos carcinognicos.
La quinacrina se administra por va oral, de preferencia en dosis de 100 mg,
3 veces al da, durante 7 a 10 das. En nios, se emplea con ms frecuencia a
razn de 6 mg/kg/da, repartidos en 3 dosis, durante 5 a 7 das. Con la utilizacin de esta droga a estas dosis, se reportan cifras de eficacia superiores a
95 y 92 %, respectivamente.
Furazolidona
Aunque algunas monografas aluden al uso de la furazolidona con fines
antigiardisicos desde principios de la dcada de 1950, en varias bases de
datos consultadas la primera publicacin que hace referencia al uso de ese
frmaco con ese objetivo data de 1960.
La furazolidona, como otros compuestos utilizados con fines teraputicos,
deriva de una estructura bsica: el nitrofurano. Esta droga tambin es efectiva en el control de un amplio grupo de infecciones por bacterias, como
Klebsiella spp., Clostridium spp., Escherichia coli, Campilobacter spp. y
Staphylococcus aureus.
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Como en el caso de otros medicamentos eficaces en el control de otras

parasitosis, el conocimiento sobre el mecanismo de accin de la furazolidona
contra G. lamblia se encuentra en un campo bastante especulativo: el medicamento atraviesa la membrana plasmtica del trofozoto y, una vez en su
interior, una NADH oxidasa catalizara la reduccin de la droga. El frmaco,
activado de esta manera, conducira a la muerte del protozoo mediante la
estimulacin de la produccin de radicales txicos, que finalmente reaccionaran con componentes esenciales del protozoo.
Este medicamento se absorbe casi en su totalidad despus de su administracin oral y, despus de difundir a los tejidos, es rpidamente metabolizado.
Como consecuencia de ello, sus concentraciones en suero y orina en poco
tiempo son muy bajas.
La furazolidona produce efectos colaterales con menor frecuencia que
nitroimidazoles y quinacrina. Este hecho, junto a su relativamente buena eficacia y su disponibilidad en suspensiones lquidas, ha propiciado su empleo en
edades peditricas en algunos pases. Sus efectos adversos ms frecuentes
son nuseas, vmitos y diarreas. Ms raramente, algunas personas pueden
presentar una coloracin carmelita de la orina.
Se han reportado casos de reacciones tipo disulfiram en individuos que
han ingerido bebidas alcohlicas mientras hacan tratamiento con furazolidona.
Por ese motivo, se debe proscribir el consumo de tales bebidas alcohlicas en
esas circunstancias.
En dos situaciones clnicas est contraindicada la utilizacin de la
furazolidona: en personas con dficit de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa,
en las que puede precipitar crisis de hemlisis, y en pacientes bajo tratamiento
con drogas inhibidoras de la enzima momoamino oxidasa, ya que este medicamento tiene un efecto similar.
Aunque los efectos de la administracin de furazolidona durante el embarazo no han sido completamente estudiados, no se recomienda su empleo
durante la gestacin. Tampoco se aconseja su utilizacin en nios menores de
1 ao de edad, pues podra dar lugar en ellos a episodios hemolticos por la
inestabilidad de su glutatin.
Estudios en bacterias han demostrado que la furazolidona es mutagnica.
Experimentos en ratas y ratones han permitido comprobar que promueve el
desarrollo de tumores mamarios y pulmonares, respectivamente, cuando se
administra a altas dosis y por tiempos prolongados. Las implicaciones de estos hallazgos para los humanos an no han sido adecuadamente estudiadas.
La furazolidona se administra por va oral, en dosis de 100 mg, 4 veces al
da, durante 7 a 10 das. En nios, se emplea con ms frecuencia a razn de
99
6 mg/kg/da, repartidos en 4 dosis, durante 10 das. Con la utilizacin de esta

droga a estas dosis, se reportan cifras de eficacia inferiores a las logradas por
nitroimidazoles y quinacrina, pero an superiores a 80 %.
Benzimidazoles
Dos drogas del grupo de los benzimidazoles se han utilizado en el tratamiento de la infeccin por G. lamblia: albendazol y mebendazol. Tres hechos
han motivado su empleo con ese fin: su relativa alta eficacia antigiardisica, la
baja frecuencia de reacciones colaterales asociada con su uso y su probada
capacidad para el control de las geohelmintosis, lo que los hace muy tiles en
condiciones de poliparasitismo.
Los benzimidazoles basan su accin antigiardisica en su unin a la
-tubulina del citoesqueleto del protozoo. Ello, a su vez, tiene dos consecuencias fundamentales:
1. Una disminucin de la actividad de la tubulina-polimerasa (enzima relacionada con la formacin de microtbulos) y, en consecuencia, una inhibicin de los procesos de divisin celular, y
2. Un bloqueo de la captacin de glucosa, principal fuente de energa del
parsito.
Tanto albendazol como mebendazol son poco absorbidos al nivel de la
mucosa intestinal y, por tanto, son bien tolerados. Los infrecuentes efectos
adversos atribuidos al albendazol, generalmente ligeras manifestaciones digestivas y hepticas, se deben a su metabolito primario, sulfxido de albendazol,
que se forma en el hgado inmediatamente despus de su absorcin. Ello
ocurre con ms frecuencia cuando el medicamento es ingerido con comidas
ricas en grasas, ya que estas incrementan la absorcin de este.
No existen evidencias experimentales rigurosamente demostradas de efectos teratognicos o embriotxicos de albendazol y mebendazol, por lo que su
uso durante la gravidez parece una opcin segura (de cualquier manera, no
deben utilizarse durante el primer trimestre de embarazo). Estudios en animales de experimentacin no han demostrado un aumento de la incidencia de
tumores con el empleo de estos medicamentos.
El empleo del albendazol con fines antigiardisicos ha sido ms exitoso en
dosis de 400 mg diarios, durante 5 das, en adultos, y en dosis de 15 mg/kg/da,
durante 5 a 7 das, en nios. El uso del mebendazol con el mismo objetivo ha
sido ms eficaz en dosis de 200 a 400 mg diarios, durante 5 a 10 das, en
adultos, y en dosis de 15 mg/kg/da, durante 5 a 7 das, en nios. Los resultados de los estudios de eficacia antigiardisico de estos medicamentos, sobre
todo del mebendazol, son muy variables.
100
Antibiticos
Varios antibiticos se han ensayado en el tratamiento de la giardiasis. De
ellos, hay dos que han mostrado los mejores resultados: paramomicina y
bacitracina-zinc.
La paramomicina, un aminoglucsido aislado del cultivo de Streptomyces
rinosus por primera vez en 1956, rene dos atributos que, en determinadas
circunstancias, pueden hacer recomendable su uso en el tratamiento de la
infeccin por G. lamblia: actividad giardicida directa y escasa absorcin intestinal. Este aminoglucsido interacta con las subunidades ribosomales 50S
y 30S, lo que da lugar a lecturas errneas de codones del ARNm y, en consecuencia, a la inhibicin de la sntesis de protenas del protozoo. Este medicamento se absorbe tan pobremente desde el lumen intestinal que an la administracin de grandes dosis de este logra solo concentraciones mnimas en
sangre y orina en pacientes con funcin renal normal.
La administracin de paramomicina da lugar a escasas reacciones adversas; cuando estas ocurren, las ms frecuentes son flatulencia y clicos intestinales, con diarreas o sin ellas.
In vitro, las pruebas de susceptibilidad demuestran que la actividad de la
paramomicina contra G. lamblia es menor que la de los nitroimidazoles,
quinacrina y furazolidona. Sin embargo, el medicamento compensa su relativa baja actividad giardicida con su pobre absorcin, que le permite alcanzar
altas concentraciones en el lumen intestinal. Con base en estas consideraciones, se recomienda el empleo de la paramomicina con fines antigiardisicos
en dos circunstancias: en casos de resistencia a otros medicamentos y en
mujeres embarazadas.
La paramomicina se emplea por va oral en dosis de 500 mg, 3 veces al
da, durante 7 a 10 das. En nios se debe utilizar a razn de 30 mg/kg/da,
repartidos en 3 dosis, tambin durante 7 a 10 das. Con el uso de este medicamento a estas dosis, se reportan cifras de eficacia antigiardisica variables,
generalmente entre 55 y 90 %.
La bacitracina, aislada del cultivo de la cepa Tracy-1 de Bacillus subtilis
por primera vez en 1945, se administr ampliamente en el tratamiento de
infecciones bacterianas hasta 1960, cuando su inestabilidad, toxicidad y la
disponibilidad de otros antibiticos hizo aconsejable limitar su uso a aplicaciones tpicas.
Durante la primera mitad de la dcada de 1990, para mejorar la estabilidad de la bacitracina, se desarroll la sal de zinc de esta (bacitracina-zinc).
Ms tarde, estudios in vivo e in vitro, han demostrado que bacitracina-zinc
es activa contra G. lamblia.
101
El mecanismo de accin antibacteriano de bacitracina consiste en interferir en la fase de desfosforilacin de la sntesis de la membrana celular. El
mecanismo de accin antigiardisico de bacitracina-zinc no se conoce.
La administracin de bacitracina-zinc da lugar a escasas reacciones adversas; cuando estas ocurren, las ms frecuentes son nuseas, molestias abdominales, diarreas y constipacin. Se ha aludido al potencial nefrotxico de
su uso prolongado.
Tal como ocurre con otros aspectos de este promisorio medicamento,
existe poca informacin acerca de las dosis ms eficaces para el uso de
bacitracina-zinc con fines antigiardisicos. Un estudio realizado en pacientes
con edades mayores de 10 aos demostr que bacitracina-zinc, utilizada a la
dosis de 120 000 U, 2 veces al da, durante 10 das, lograba una eficacia
teraputica de 95 %.
Cloroquina
El difosfato de cloroquina, o simplemente cloroquina, pertenece a un grupo de compuestos llamados 4-aminoquinolenas. Aunque la utilizacin de la
cloroquina en el control de infecciones por protozoos (Plasmodium spp. y
E. histolytica) data de la primera mitad del siglo XX, las primeras referencias
a la actividad antigiardisica de esta droga, tanto in vitro como in vivo, son
relativamente recientes.
In vitro, se ha demostrado que la cloroquina reduce la capacidad de adhesin de G. lamblia y, partiendo de ello, se ha especulado con que la droga
podra interferir con la adherencia y colonizacin del epitelio intestinal por el
parsito. Ms all de estas consideraciones, poco se conoce del mecanismo
de accin antigiardisica de este medicamento.
Cuando la cloroquina se utiliza durante periodos cortos, y ese es el caso
de su uso en el tratamiento de la giardiasis, las reacciones colaterales resultan, en general, poco frecuentes. Cuando la droga se emplea por periodos
prolongados, se presentan con ms frecuencia efectos adversos, que van
desde nuseas y dolor epigstrico hasta cefalea, prurito cutneo y trastornos
en la acomodacin visual.
Los estudios sobre eficacia antigiardisica de la cloroquina son muy escasos. Un ensayo clnico en nios realizado hace poco en Cuba, en el que se
utiliz la droga a la dosis de 10 mg base/kg/da, durante 5 das, demostr que
esta era tan eficaz como el tinidazol empleado en esquema de dosis nica.
Nitazoxanida
La nitazoxanida, como la tizoxanida (droga en perspectiva de la que se
hablar ms adelante), es un derivado 5-nitrotiazol. Este medicamento se ha
102
utilizado como antiparasitario de amplio espectro y antibacteriano desde la

dcada de 1990. Datos experimentales de obtencin reciente, que incluyen
resultados de trabajos in vitro e in vivo, tambin hacen recomendable su
empleo como antigiardisico.
A diferencia de la mayora de las drogas antigiardisicas, que actan casi
exclusivamente sobre los trofozotos, la nitazoxanida ejerce su accin tanto
sobre estos como sobre los quistes. Sobre los trofozotos, se ha observado
que inhibe la enzima piruvato-ferridoxina-oxirreductasa, necesaria para el
metabolismo del parsito, e induce la formacin de grandes reas de citoplasma vaco. Sobre los quistes, se ha comprobado que provoca cambios ultraestructurales en su pared y reduce su viabilidad.
La nitazoxanida es por lo general bien tolerada y se reportan pocos efectos colaterales relacionados con su uso (nuseas, vmitos, diarreas y dolor
abdominal). Por la insuficiencia de datos acerca de su farmacocintica, est
contraindicado su empleo durante el embarazo, la lactancia y en casos de
insuficiencia renal o heptica.
Los estudios sobre eficacia antigiardisica de la nitazoxanida an no son
abundantes. Se recomienda su empleo a dosis de 500 mg, 2 veces al da,
durante 3 das en personas de 12 aos de edad o ms; 200 mg, 2 veces al da,
durante 3 das en nios entre 4 y 11 aos; y 100 mg, 2 veces al da, durante
3 das en nios entre 1 y 3 aos. A estas dosis, se reportan cifras de eficacia
antigiardisica entre 64 y 94 %.
Medicamentos antigiardisicos en perspectivas

Hay dos razones para la bsqueda de nuevas drogas contra la infeccin
por G. lamblia (o para el uso con ese objetivo de medicamentos desarrollados
con otros fines):
1. La aparicin de resistencia microbiana a los frmacos en uso.
2. La necesidad de disponer de drogas que, siendo tan o ms eficientes
que las actuales, sean utilizables en esquemas de dosis nica y con menores riesgos de reacciones colaterales.
Con estas motivaciones, en los ltimos aos se ha evaluado la eficacia
antigiardisica de una amplia variedad de medicamentos: antibiticos, como
azitromicina, rifampicina y ciprofloxazina; antimalricos, como pirimetamina
y mefloquina; benzimidazoles, como fenbendazol; nitrotiazoles, como la
tizoxanida, aceite ozonizado, entre otros. Todos ellos, algunos muy promisorios,
pasan por diferentes fases de estudios in vitro e in vivo, que deben determinar la viabilidad y peculiaridades de su empleo.
103
Productos naturales con actividad antigiardisica

Como ha ocurrido con la mayora de las infecciones parasitarias
gastrointestinales, en las que acceder al parsito en el lumen o en la pared de
la vscera es comparativamente ms sencillo, algunos productos naturales se
han estudiado en busca de actividad antigiardisica. Estos, como es el caso
de los dos ejemplos que se vern a continuacin, sobre una base emprica han
formado parte histricamente de la medicina tradicional de las poblaciones
que los utilizan.
Cuando se estudiaron in vitro, 21 de 36 extractos alcohlicos obtenidos
de plantas ancestralmente empleadas en remedios gastrointestinales por tribus de la etnia Luo del este de frica mostraron un potente efecto inhibitorio
sobre el crecimiento de G. lamblia.
Una droga inmunomoduladora, obtenida de extractos de la hierba Pippali
rasayana y utilizada con frecuencia en el tratamiento de infecciones por
helmintos y disentera crnica en la India, se ha estudiado in vivo. El medicamento logr 98 % de cura de la infeccin murina por G. lamblia.
En Cuba, el producto natural con actividad antigiardisica ms estudiado
y utilizado es el propleo, derivado de las abejas. In vitro, se demostr que un
extracto alcohlico de este producto era capaz de inhibir el crecimiento de
G. lamblia. Un estudio in vivo, realizado en la dcada de 1980, tambin
arrib a resultados favorables. Sobre una base experimental en crecimiento,
se ha especulado con que la efectividad antigiardisica del propleo pudiera
estar relacionada con la actividad de sustancias flavonoides que lo componen
y/o con efectos moduladores del derivado apcola sobre algunos componentes de la respuesta inmunitaria del hospedero. Un estudio relativamente reciente, realizado por investigadores del IPK, encontr que la administracin
de 5 ml diarios, durante 20 das, de un extracto alcohlico de propleo al 30 %
lograba cifras de eficacia de 79,8 %.
Inmunoterapia
Como ya se describiera en el captulo 5 de esta monografa en el que se
abord la inmunobiologa de la infeccin por giardias, la IgA secretoria anti-G.
lamblia media el principal mecanismo de inmunidad adquirida contra este
protozoo.
La transferencia de suero que contiene anticuerpos IgG e IgA contra G.
muris desde ratones BALB/c a receptores singnicos antes de la inoculacin
con quistes de la misma especie no confiere proteccin contra esta. Sin embargo, la transferencia de anticuerpos contra G. muris a ratones singnicos
durante la infeccin en curso produjo una reduccin en el nmero de trofozotos
104
en el intestino delgado. No se han realizado estudios rigurosos de transferencia pasiva de anticuerpos contra G. lamblia en humanos y, en consecuencia,
la posible utilizacin de este tipo de inmunoterapia an debe ser estudiada.
Tratamiento de la infeccin por G. lamblia

Sobre las modalidades teraputicas que se deben emplear en los individuos infectados por G. lamblia no existe unanimidad. La existencia de diferencias entre los resultados, y entre las recomendaciones devenidas de ellos,
es una caracterstica de los muchos trabajos publicados al respecto. No obstante, en un aspecto s existe acuerdo: el tratamiento de la giardiasis depende
de las circunstancias clnico-epidemiolgicas en que esta se presente.
Tratamiento de la infeccin asintomtica

Como se expresara antes en el captulo 6 Formas clnicas de la giardiasis,
con el trmino giardiasis asintomtica nos estamos refiriendo a la infeccin
humana por G. lamblia en la que no se producen manifestaciones clnicas
atribuibles a esta parasitosis. De nuevo se insiste en que se debe distinguir
entre una fase asintomtica de una giardiasis sintomtica, las que son muy
frecuentes en los pacientes con esta presentacin clnica, y giardiasis asintomtica, en la que no se produce esta sucesin de fases.
Los individuos con giardiasis asintomtica, tambin denominados portadores sanos, representan una fuente importante de diseminacin de la infeccin y, en dependencia de la relacin hospedero-parsito que se establezca,
pueden evolucionar hacia el desarrollo de una forma sintomtica. Por estos
dos motivos, aplicar tratamiento antiparasitario en los casos de giardiasis
asintomtica es una conducta bastante generalizada. Una encuesta sobre
conocimientos, percepciones y prcticas, recientemente aplicada a mdicos
de especialidades relacionadas con el diagnstico, tratamiento y control de
esta parasitosis en Ciudad de La Habana, encontr que 72 % de los profesionales que llenaron cuestionarios proceda de esa manera.
Como ya se comentara en captulos precedentes, ms de 80 % de los
individuos infectados por G. lamblia son asintomticos. En la literatura revisada, la aplicacin de tratamientos antigiardisicos a estas personas, sobre todo
cuando se trata de nios, es un tema muy controversial. De modo protagnico,
tres aspectos alimentan esta polmica:
1. En las reas endmicas de giardiasis, por las condiciones higinicosanitarias que concurren en la mayora de ellas, la reinfeccin es muy
frecuente. Ser conveniente indicar tratamientos antigiardisicos en
pacientes asintomticos que viven en estas circunstancias?
105
2. G. lamblia no es taxonmicamente homognea, varios genotipos integran la especie. En apariencias, sobre todo en nios menores de 5 aos,
algunos genotipos se asocian ms con casos sintomticos. Tambin ocurre su complemento, otros genotipos se asocian ms con casos asintomticos. Ser necesario indicar tratamientos antigiardisicos en pacientes asintomticos que viven en poblaciones donde circulen
mayoritariamente genotipos menos asociados con el desarrollo de manifestaciones clnicas?
3. Tal como ocurre en el curso de otras infecciones, parece que los individuos infectados por G. lamblia pueden desarrollar mecanismos de defensa que pueden limitar la multiplicacin del parsito al punto de evitar
el desarrollo de manifestaciones clnicas (ver captulo 5 Inmunobiologa
de la infeccin por G. lamblia). Ser necesario indicar tratamientos
antigiardisicos en pacientes asintomticos que viven en reas endmicas, siempre expuestos a reinfectarse, y cuyos mecanismos de defensa
podran estar controlando adecuadamente la infeccin?
De manera general, la acumulacin de conocimientos en relacin con
estos cuestionamientos apunta hacia un menor empleo de tratamientos
antigiardisicos en individuos asintomticos.
Nosotros consideramos que, excepto casos en que concurren circunstancias muy concretas, no debe indicarse tratamiento antigiardisico en individuos asintomticos que residen en reas endmicas de giardiasis. Son excepciones a esta consideracin general, y en ellos s debe indicarse tratamiento
antigiardisico, los que se describen a continuacin:
Nios con infeccin asintomtica, que asisten a guardera infantil en la
que se ha producido un brote de giardiasis sintomtica que otras medidas
preventivas no han logrado controlar.
Nios con infeccin asintomtica y con retraso en crecimiento y desarrollo psicomotor.
Individuos con infeccin asintomtica que viven con personas con alto
riesgo de desarrollar giardiasis sintomtica severa.
Personas con infeccin asintomtica que tambin padecen de inmunodeficiencia variable comn.
Manipuladores de alimentos con infeccin asintomtica.
En reas no endmicas de giardiasis, por los riesgos de introducir la
parasitosis, las personas con infeccin asintomtica que regresan de reas
endmicas deben hacer tratamiento especfico.
Por las razones hasta aqu expuestas, la decisin de indicar medicamentos antigiardisicos a personas asintomticas debe ser el resultado del anlisis
106
de diversos aspectos sobre los cuales es posible tener informacin. En reas

endmicas de esta parasitosis, nuestro pas incluido, un adecuado examen de
las peculiaridades de cada individuo asintomtico debe conducir en la mayora de las ocasiones a la no aplicacin de tratamiento. La prctica simplista de
tratar a priori a los pacientes asintomticos puede llevar, cuando menos, al
uso indiscriminado e injustificado de drogas antigiardisicas.
Por su alta eficacia antigiardisica, baja frecuencia de reacciones adversas y, en el caso de algunos de ellos, factibilidad de empleo en esquemas de
dosis nicas, los 5-nitroimidazoles son los medicamentos ms recomendables
para el tratamiento de la giardiasis asintomtica*. Aunque la eficacia de los
benzimidazoles para la eliminacin de la infeccin por G. lamblia es muy
variable, su alta capacidad para el control de las geohelmintosis tambin los
hace recomendables para el tratamiento de la giardiasis asintomtica en condiciones de poliparasitismo.
Tratamiento de la infeccin sintomtica

Como ya se ha mencionado en captulos precedentes, las manifestaciones digestivas constituyen la forma de presentacin habitual de la giardiasis
sintomtica. Tambin en estos casos, y por los mismos motivos, los 5-nitroimidazoles son los medicamentos ms recomendables para el tratamiento de
la infeccin. Situaciones muy particulares pueden hacer aconsejable el empleo de otros frmacos (ver seccin Medicamentos con actividad antigiardisica, en este mismo captulo). Por ejemplo, y en ello se abundar ms
adelante, en mujeres embarazadas se ha recomendado la utilizacin de la
paramomicina para el tratamiento de la infeccin, ya que esta droga es poco
absorbida desde el lumen intestinal.
Las prdidas hidroelectrolticas, consecuencia de vmitos y diarreas abundantes, pudieran ser intensas y, en ocasiones, conducir a la deshidratacin del
individuo infectado. Por este motivo, el tratamiento de un cuadro de giardiasis
sintomtica pudiera incluir la adopcin de medidas para el mejoramiento del
estado general del paciente, entre ellas, en los casos ms graves, la rehidratacin.
La OMS y el Fondo de las Naciones Unidas para La Infancia (UNICEF)
recomiendan la siguiente formulacin para el tratamiento de la deshidratacin
asociada con giardiasis: glucosa (20 g/L), NaCl (3,5 g/L), KCl (1,5 g/L) y
NaHCO3 (2,5 g/L).
* Aqu, y en lo adelante, al referirnos a los medicamentos que se deben emplear en el tratamiento
de la infeccin por G. lamblia, no haremos alusin a las dosis que se deben utilizar, pues esta
informacin ya est contenida en el seccin Medicamentos con actividad antigiardisica.
107
Una reduccin de la actividad de las disacaridasas intestinales, que con

frecuencia conduce a dificultades para digerir alimentos contentivos de lactosa,
puede estar presente en los pacientes de giardiasis sintomtica. Por otro lado,
deficiencias de hierro, zinc y vitaminas liposolubles tambin se han descrito
en ellos. Por esta razn, el tratamiento de las manifestaciones digestivas de la
giardiasis debe incluir orientaciones nutricionales que tengan en cuenta la
correccin de estos trastornos.
Obviamente, como se detallar despus en el captulo 10 Prevencin y
control de la giardiasis, el tratamiento no estara completo si no se instruye al
paciente en las medidas que se deben tomar para evitar la reinfeccin.
Tratamiento de la infeccin en circunstancias

especiales
Tratamiento de la giardiasis asociada con manifestaciones
extraintestinales
Muy variadas son las manifestaciones extraintestinales asociadas con
giardiasis descritas en la literatura revisada (ver captulo 6 Formas clnicas de
la giardiasis). De todas ellas, la asociacin de la parasitosis con lesiones
urticarianas (habones evanescentes y/o angioedema) es la ms rigurosamente
demostrada y la ms frecuentemente encontrada en la prctica mdica. Un
estudio reciente realizado por nuestro grupo en la red de hospitales y policlnicos
de Ciudad de La Habana encontr que en 36 de 38 casos con manifestaciones
cutneas asociadas con giardiasis, las lesiones eran de tipo urticariano. En todos ellos, las lesiones urticarianas desaparecieron de forma definitiva durante
las semanas siguientes al tratamiento antigiardisico (Fig. 8.1).
Fig. 8.1. Paciente con lesiones urticarianas asociadas con giardiasis, antes y despus
del tratamiento.
108
Las manifestaciones extraintestinales de la giardiasis no ocurren por la

accin directa del parsito. Aparentemente, mecanismos inmunopatolgicos
estn involucrados en el desarrollo de estas lesiones (ver captulo 5 Inmunobiologa de la infeccin por G. lamblia). Por ejemplo, un mecanismo de
hipersensibilidad tipo I, mediado por anticuerpos IgE dirigidos contra antgenos
de giardias, o contra otros provenientes del lumen intestinal, parece ser el
responsable de las manifestaciones urticarianas.
Por las razones antes expuestas, el tratamiento de las manifestaciones
extraintestinales asociadas con giardiasis debe incluir, adems de la administracin de medicamentos antigiardisicos para eliminar la infeccin de base,
la indicacin de frmacos que atenen los mecanismos inmunopatolgicos
que las desencadenan (por ejemplo, la prescripcin de drogas antihistamnicas
y esteroideas en los casos de lesiones urticarianas). En tanto las manifestaciones extraintestinales desaparecen, el empleo de estos medicamentos complementarios podra extenderse por varias semanas.
Tratamiento de la giardiasis durante el embarazo

y la lactancia
El tratamiento especfico de la giardiasis sintomtica durante el embarazo, de manera particular cuando transcurre el primer trimestre de gestacin,
es un reto para el mdico de asistencia debido a que ningn medicamento
antigiardisico combina de forma adecuada eficacia teraputica ptima y seguridad. De los hoy disponibles, la paramomicina es la mejor opcin. Este
antibitico, aunque de eficacia antigiardisica relativamente baja, es poco absorbido desde el lumen intestinal y da lugar a escasos efectos adversos.
Si bien las drogas nitroimidazlicas no parecen ser teratognicas, no existen criterios definitivos acerca de sus posibles efectos sobre el desarrollo
fetal. Por este motivo, y teniendo en cuenta que estos compuestos, sobre todo
el metronidazol, atraviesan la barrera placentaria y alcanzan con rapidez la
circulacin fetal, se recomienda que no se empleen durante el primer trimestre del embarazo. Por otro lado, y como consecuencia de su eliminacin en la
leche materna, tampoco se deben administrar a madres que se encuentren
lactando.
Sobre el uso del resto de los medicamentos antigiardisicos durante el
embarazo y la lactancia la informacin de que se dispone es relativamente
escasa y, en general, se prefiere prescindir de su empleo durante esos periodos.
Tratamiento de la giardiasis despus de fallas teraputicas

Ante la presencia de manifestaciones clnicas despus de un tratamiento
antigiardisico, el mdico debe diferenciar cuatro posibles situaciones: el es109
tablecimiento de la llamada intolerancia pos-Giardia a la lactosa, la existencia de coinfeccin con otro agente entrico, la ocurrencia de una reinfeccin
giardisica postratamiento y el desarrollo de resistencia a la droga empleada.
El primer paso ser confirmar que el paciente est parasitado por G.
lamblia, para lo cual se indicarn los exmenes complementarios correspondientes (ver captulo 7 Diagnstico de la giardiasis):
1. Si los exmenes indicados resultaran negativos a infeccin por G. lamblia,
se debe pensar en dos posibilidades: una intolerancia pos-Giardia a la
lactosa o la existencia de coinfeccin con otro agente entrico (T.
whippleii, Helicobacter pylori, Enterocytozoon bieneusi y geohelmintos, entre otros menos frecuentes).
a) La intolerancia a la lactosa es la expresin clnica ms comn del
dficit de disacaridasas que caracteriza a la giardiasis y puede estar
presente en 20 a 40 % de los pacientes. Mientras est presente este
sndrome, que puede persistir varias semanas, la persona debe evitar
la ingestin de alimentos que contengan lactosa.
b) La existencia de coinfeccin con otro agente entrico debe descartarse con la realizacin de pruebas diagnsticas adicionales. Si uno o
ms de estos procedimientos resultara positivo, se indicar el tratamiento correspondiente.
2. Si uno o ms de los exmenes indicados resultara positivo a infeccin
por G. lamblia, son posibles dos interpretaciones: el individuo se ha
reinfectado o se ha producido un fallo teraputico. Una buena anamnesis
es la mejor herramienta disponible para orientarnos entre una y otra
interpretacin:
a) Si la informacin recogida hace pensar en la reinfeccin como el
evento ms probable, se indicar un nuevo ciclo con el medicamento
que primeramente fuera administrado. En estos casos, se identificarn los factores de riesgo que propiciaron la reinfeccin y se orientar al paciente, o a su representante, sobre las medidas higinicosanitarias que se deben tomar para evitar un nuevo episodio.
b) Si la informacin recogida hace pensar en un fallo teraputico como
el evento ms probable, se indicar tratamiento con un frmaco
antigiardisico de un grupo diferente al del medicamento que primeramente fuera administrado. En estos casos tambin se ha ensayado
el empleo combinado de una droga nitroimidazlica y quinacrina durante 2 semanas o ms.
110
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111
Captulo 9
Epidemiologa de la giardiasis
A modo de advertencia
Numerosos estudios sobre la epidemiologa de la infeccin por G. lamblia
se han realizado en las ltimas tres dcadas. Sin embargo, dismiles limitaciones en la realizacin de la mayora de esos trabajos han dificultado la interpretacin de sus resultados:
Diferencias en las metodologas empleadas para realizar el diagnstico,
tanto en los estudios coprolgicos como en los serolgicos.
Realizacin, en el caso de los exmenes coprolgicos, de un nmero insuficiente de ensayos por individuos incluidos en el pesquisaje. Este modo de
actuar incrementa el riesgo de subdiagnstico, sobre todo en aquellos estudios que emplean un solo ensayo por persona.
Imposibilidad, presente en la mayora de los laboratorios, de disponer de
las tecnologas necesarias para identificar el genotipo de G. lamblia
infectante. Los reportes ms recientes parecen indicar que las consecuencias clnicas y epidemiolgicas de infectar por un genotipo u otro son
diferentes (ver captulo 3 Giardiasis Una zoonosis?).
Frecuentes y significativos sesgos en la seleccin de la muestra de la
poblacin que se desea estudiar.
Estas limitaciones en mucho de los estudios epidemiolgicos sobre giardiasis
realizados hasta el presente, que en el menos desfavorable de los casos introducen inexactitudes en sus resultados, deben tenerse en cuenta por el lector
al transitar por algunos aspectos contenidos en los restantes acpites de este
captulo.
112
Distribucin geogrfica
La infeccin del hombre por G. lamblia tiene una amplia distribucin mundial. Como se describiera antes, se estima que alrededor de 280 millones de
personas, residentes en pases de clima y desarrollo socioeconmico muy
diferentes, padecen de esta parasitosis.
A pesar del carcter cosmopolita de la infeccin por G. lamblia, la
endemicidad de esta parasitosis es mayor en los pases econmicamente subdesarrollados. La OMS ha estimado que aproximadamente mil millones de
personas de esas naciones est infectada por G. lamblia. En Asia, frica y
Amrica Latina, alrededor de 200 millones de personas desarrollan manifestaciones clnicas a causa de la giardiasis y 500 mil nuevos casos se reportan
cada ao.
En Cuba, los resultados de la encuesta nacional de parasitismo realizada
en 1984 demostraron que la infeccin por G. lamblia tena una prevalencia de
7,2 %. Ese mismo estudio encontr una prevalencia mayor (22,6 %) en nios
de edades de entre 1 y 5 aos. Ms recientemente, trabajos realizados por
Nez y colaboradores mostraron cifras de prevalencia de esta parasitosis de
entre 20 y 54 % en nios que asistan a crculos infantiles de Ciudad de La
Habana.
En los pases econmicamente desarrollados, G. lamblia es el parsito
intestinal ms comn encontrado en humanos. En estas naciones, este protozoo puede ser causa de brotes de enfermedad diarreica (por lo general, debido a inadecuadas prcticas higinico-sanitarias en instituciones cerradas y,
ms frecuentemente, por contaminacin de aguas de consumo humano). En
los Estados Unidos, por ejemplo, la giardiasis es la principal causa de brotes
de enfermedad diarreica asociados con agua potable y es responsable, segn
estimado mnimo, de 4 000 admisiones hospitalarias al ao.
Consecuencia del cada vez ms intenso trnsito de personas entre regiones con diferentes grados de desarrollo socioeconmico, la deteccin de infeccin por G. lamblia en individuos que viajaron a reas de mayor endemicidad
de esta parasitosis es un evento de frecuencia creciente. Un reciente estudio
realizado en Suiza, pas en el que la endemicidad de la giardiasis es muy baja,
hall que la prevalencia de la infeccin era mayor entre personas que viajaron
a pases de alta endemicidad (sobre todo, si las races familiares de esos
individuos se encontraban en esas naciones).
Generalmente, el patrn de la infeccin por G. lamblia es endmico, con
ncleos hiperendmicos en comunidades con condiciones sanitarias inadecuadas y en grupos poblacionales con caractersticas especiales en lo que
respecta a costumbres alimentarias y de disposicin de excretas.
113
En algunos pases, la giardiasis ocurre con cierta estacionalidad. As, por

ejemplo, en pases como Inglaterra, Estados Unidos y Mxico se observa una
mayor incidencia durante las semanas finales del verano.
ndices epidemiolgicos
En relacin con la infeccin por G. lamblia, como en los casos de otras
parasitosis, los ndices epidemiolgicos ms utilizados son cuatro: prevalencia
de infeccin, prevalencia de portadores, prevalencia de individuos con
anticuerpos antigiardisicos y frecuencia de enfermos.
Prevalencia de infeccin
Los resultados de estudios de prevalencia de infeccin por G. lamblia,
empleando el examen microscpico de heces como herramienta diagnstica,
divergen en correspondencia con el desarrollo socioeconmico de los pases
en que se realizan. En los pases industrializados, en los que con frecuencia la
transmisin ocurre asociada con brotes epidmicos, se encuentran cifras de
prevalencia de entre 2 y 5 %. En las naciones subdesarrolladas, donde la
transmisin tiene un patrn ms endmico, se hallan cifras de prevalencia de
entre 20 y 30 %.
La prevalencia de infeccin por G. lamblia, tambin empleando el examen microscpico de heces como herramienta diagnstica, vara segn se
trate de pacientes de diarreas o de individuos asintomticos. En Holanda, por
ejemplo, las cifras de prevalencia de infeccin por G. lamblia varan de 2 a
14 % dependiendo de la poblacin muestreada, y es alta (14 %) en pacientes
que buscan asistencia mdica por padecer de diarreas y baja (2 %) en individuos asintomticos.
Portadores
Los portadores, en sentido estricto, son individuos sin sntomas ni signos
de enfermedad giardisica que eliminan en las heces quistes de G. lamblia.
La correcta deteccin de estos tiene una doble importancia epidemiolgica:
1. Puede ser un indicador de la magnitud de la infeccin en una poblacin
determinada.
2. Dado que los quistes constituyen la forma infectante de G. lamblia,
permite la identificacin de los individuos que fundamentalmente estaran transmitiendo la infeccin en dicha poblacin.
Existen muy pocos datos acerca de la prevalencia de portadores de infeccin por G. lamblia. En la mayora de los estudios realizados no fue posible
114
arribar a resultados definitivos debido a la realizacin de un nmero insuficiente de exmenes microscpicos de heces por individuos incluidos.
Seroprevalencia
La presencia de anticuerpos sricos anti-G. lamblia, de las clases IgG,
IgM e IgA, se ha demostrado en individuos alguna vez infectados por este
protozoo (ver captulo 5 Inmunobiologa de la giardiasis). Estos anticuerpos
pueden detectarse por periodos prolongados (excepto los anticuerpos de la
clase IgM, que despus de la adolescencia descienden rpidamente tras un
episodio infeccioso). La extensin temporal de la presencia srica de
anticuerpos anti-G. lamblia ha permitido la realizacin de estudios
seroepidemiolgicos en reas endmicas de giardiasis, donde porcentajes
variables de la poblacin resultan positivos, probablemente como consecuencia de episodios infecciosos previos o de giardiasis en curso.
Los resultados de cada una de las encuestas seroepidemiolgicas realizadas son pocas veces factibles de comparar con los de las dems. Ello obedece, entre otros, a los siguientes factores: aislamientos de G. lamblia del que
se parte para la obtencin del antgeno, clase de antgeno empleado (trofozotos
o quistes intactos, extractos de trofozotos o quistes, protenas purificadas de
trofozotos), isotipo de las inmunoglobulinas detectadas y endemicidad de la
infeccin por giardias en el rea de donde provienen los individuos incluidos
en cada estudio.
En general, la sensibilidad de los procedimientos para la deteccin de
anticuerpos sricos es relativamente baja. Estos anticuerpos se han encontrado, dependiendo del ensayo empleado y del rea geogrfica en estudio, en
35 a 89 % de las personas infectadas por G. lamblia. Aisladas pesquisas, casi
siempre con el empleo de pruebas de inmuno-blot y con la participacin de
pocos individuos, han encontrado cifras de sensibilidad mayores.
En la literatura revisada, existen discordancias en cuanto a la frecuencia
relativa con que se encuentran anticuerpos anti-G. lamblia en pacientes de
giardiasis y en individuos con la infeccin asintomtica. Unos trabajos reportan frecuencias parecidas en sintomticos y asintomticos, otros informan
frecuencias mayores en los primeros.
Frecuencia de enfermos
La frecuencia de enfermedad causada por infeccin por G. lamblia ha
sido difcil de precisar. Los motivos son dos:
1. El subdiagnstico de la enfermedad por la realizacin de un nmero
insuficiente de exmenes microscpicos por paciente en estudio.
115
2. El sobrediagnstico de las formas extraintestinales de la enfermedad,

fundamentalmente las manifestaciones cutneas, al considerarse de origen giardisico casos de lesiones cutneas de causa no conocida,
concomiten con diarreas o no.
Transmisin
Forma infectante
Los quistes constituyen la forma infectante de G. lamblia. En lo fundamental, ello es as porque los quistes, a diferencia de los trofozotos:
Conservan su capacidad infectante en las heces, en las aguas y en el
suelo durante varios meses cuando la temperatura oscila entre 4 y 10 C.
Preservan su viabilidad debajo de las uas por periodos de hasta 30 min.
Resisten condiciones adversas tales como la accin del cloro y del yodo a
las concentraciones que regularmente se utilizan para el tratamiento de las
aguas de uso humano.
Sobreviven, aunque no el total de ellos, a la exposicin al cido clorhdrico
y a las enzimas digestivas presentes en el tracto gastrointestinal.
A pesar de que no se conoce con precisin el inculo mnimo que puede
dar lugar a la infeccin por G. lamblia, estudios en voluntarios sanos demuestran que esta puede resultar de la ingestin de 10, e incluso menos, quistes del
parsito.
Reservorios
Si bien se ha encontrado a G. lamblia en numerosos animales (vacunos,
carneros, cerdos, perros, gatos y ratas, entre otros) y experimentalmente se
ha transmitido la infeccin por giardias de origen humano a diferentes especies de mamferos (perros y castores), el hombre es el principal reservorio de
este parsito y epidemiolgicamente el ms importante. Son emisores de la
forma infectante de G. lamblia tanto los portadores asintomticos como los
individuos que desarrollan sntomas y signos a causa de la infeccin.
Modos de transmisin
La transmisin de la infeccin por G. lamblia entre humanos puede suceder directamente, cuando inadecuadas condiciones (y/o prcticas) higinicosanitarias hacen posible la diseminacin de quistes de persona a persona,
o indirectamente, por la ingestin accidental de quistes presentes en aguas o
alimentos contaminados por la propia actividad del hombre.
116
La transmisin zoontica de la infeccin por G. lamblia (ver captulo 3

Giardiasis una zoonosis?) puede ocurrir directamente, cuando condiciones
inadecuadas (y/o prcticas) higinico-sanitarias hacen posible la transmisin
de quistes entre personas y animales (solo demostrada entre personas y perros). La transmisin zoontica indirecta, por contaminacin de fuentes de
agua compartidas entre hombres y animales, no se ha podido demostrar.
De manera concreta, se puede afirmar que la giardiasis se transmite en
todas las formas de diseminacin fecal-oral. Las ms frecuentes son:
La contaminacin de vegetales cuando se utilizan materias fecales como
fertilizantes o cuando los sistemas de irrigacin de los cultivos se encuentran contaminados por excretas de las comunidades vecinas.
El transporte de quistes a los alimentos por cucarachas e insectos, principalmente Musca domestica.
La contaminacin de alimentos por hbitos higinicos deficientes en el
proceso de manipulacin de estos.
La contaminacin, consecuencia de sistemas de distribucin inadecuados
o de hbitos higinicos deficientes, de las aguas para consumo humano.
La transmisin por contacto directo (ano-mano-boca) en instituciones donde
el hacinamiento y las condiciones higinicas inadecuadas constituyen la
norma.
Determinadas prcticas sexuales, particularmente el anilingus.
Giardiasis e infeccin por el virus

de la inmunodeficiencia humana
La aparicin y el desarrollo de la pandemia de sndrome de
inmunodeficiencia adquirida (sida) y los conocidos daos que el virus de la
inmunodeficiencia humana (VIH) provoca sobre las respuestas inmunitarias
del hospedero, condujeron a estudiar la posible asociacin entre infeccin por
VIH e infeccin por la casi totalidad de los agentes patgenos conocidos.
Algunos estudios demuestran que, en relacin con la poblacin normal,
los individuos infectados por el VIH no se infectan con mayor frecuencia por
G. lamblia. De la misma manera, y a pesar de que en los pacientes de sida se
encuentra reducido el nivel de clulas T CD4+, necesarias para el control de
la infeccin por giardias (ver captulo 5 Inmunologa de la infeccin por
giardias), algunas de las pesquisas realizadas no demuestran en ellos mayor
frecuencia de giardiasis sintomtica. Otros trabajos, sin embargo, reportan
mayor prevalencia de giardiasis, adems de mayor cronicidad de los sntomas, en pacientes de sida.
De manera general, los frmacos disponibles para el tratamiento de la
giardiasis no afectan las respuestas inmunitarias de las personas a las que se
117
les administra. Por esa razn, los pacientes de sida afectados de giardiasis
sintomtica pueden recibir el tratamiento antiparasitario correspondiente y, en
consecuencia, esta parasitosis no es una de las causa de diarrea prolongada
en ellos.
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118
Captulo 10
Prevencin y control de la giardiasis

Aunque el reconocimiento de la accin patgena de G. lamblia es relativamente reciente, no pocos esfuerzos se han realizado en favor de la prevencin y control de la infeccin por este protozoo. A pesar de esos denuedos, la
giardiasis contina siendo un importante problema de salud pblica. Ello es
as, en lo fundamental, por dos motivos:
1. El marcado retraso socioeconmico de la mayor parte de las regiones
donde esta parasitosis es endmica, situacin que crea las condiciones
de insalubridad necesarias para la transmisin fecal-oral de esta y otras
enfermedades infecciosas.
2. Las limitaciones cognoscitivas sobre la giardiasis y su agente causal,
que no han permitido una comprensin precisa de importantes aspectos
de esta compleja interaccin hospedero-parsito, como los referentes a
su patogenia e inmunobiologa.
Como en los casos de otras parasitosis de transmisin digestiva, las medidas aplicables (o en desarrollo) para el control y prevencin de la giardiasis
son de tres tipos: prevencin de la transmisin fecal-oral, tratamiento mdico
de portadores y pacientes e inmunoprofilaxis (Tabla 10.1).
Prevencin de la transmisin fecal-oral

El principal modo de transmisin de la giardiasis es la ingestin de agua o
alimentos contaminados con quistes de G. lamblia. En consecuencia, el primer grupo de medidas para el control de la giardiasis est relacionado con la
necesidad de eliminar la transmisin fecal-oral de este parsito.
119
Tabla 10.1. Medidas para la prevencin y control de la giardiasis

Prevencin de la transmisin fecal-oral
Saneamiento ambiental
Higiene personal y de los alimentos
Aseguramiento de agua de calidad adecuada y en volmenes suficientes
Control de reservorios
Control farmacolgico
Control inmunolgico
Control de vectores mecnicos
Tratamiento mdico de portadores y pacientes
Inmunoprofilaxis
Saneamiento ambiental
Partiendo de consideraciones tericas, una de las vas ms eficaces para
prevenir la giardiasis es dotar a la poblacin que vive en reas endmicas de
esta parasitosis de mecanismos seguros para la eliminacin de sus desechos,
de manera particular proveerla de instalaciones sanitarias que impidan la contaminacin de aguas y alimentos con quistes de G. lamblia. Sin embargo,
llama la atencin la escasez de trabajos que evalen la relacin existente
entre la aplicacin de esas medidas e ndices de infeccin por G. lamblia.
La aplicacin de medidas de saneamiento ambiental debe tener en cuenta
la multifactorialidad del problema representado por la giardiasis. As, por mencionar solo un ejemplo, de nada servira dotar a una comunidad de un nuevo
sistema de eliminacin de excretas si sus miembros, por factores socioculturales que son desatendidos, no hacen un uso adecuado de este.
Los fondos requeridos para la aplicacin de medidas de saneamiento
ambiental en reas endmicas de giardiasis seran muy altos para un programa de control exclusivo de esta parasitosis. Sin embargo, esas medidas tambin
disminuiran la morbilidad y la mortalidad provocadas por otras enfermedades
diarreicas. Por este motivo, es vlida la consideracin de que los programas
de control de la giardiasis deben integrarse en los programas comunitarios y
nacionales de control de otras enfermedades diarreicas de causa infecciosa.
Higiene personal y de los alimentos

Para la prevencin de la giardiasis, y de otras enfermedades de transmisin digestiva, son tiles las medidas de higiene personal y de los alimentos
que se mencionan a continuacin:
Recorte y cepillado peridico de las uas.
Lavado de las manos despus de la defecacin.
120
Lavado de las manos antes de manipular o ingerir cualquier tipo de ali
mento.
Lavado de las manos antes y despus de la manipulacin de nios pequeos.
Lavado de las manos despus de contactos con animales domsticos, de
manera particular con perros (recientemente, se demostr la transmisin
directa de la infeccin por giardias de estos a los humanos).
Hervir el agua que se utilizar para beber, para lavar utensilios que se
llevan a la boca y para preparar alimentos que se ingerirn sin ser cocidos.
Evitar el consumo de alimentos crudos que pudieron estar expuestos a la
contaminacin fecal.
Evitar el empleo de heces humanas y de otros animales como fertilizantes
de rboles frutales y legumbres.
Evitar el empleo de aguas negras no tratadas en operaciones de riego
agrcola.
Abstenerse de realizar actividades recreacionales en fuentes de aguas
contaminadas (ros, lagos, estanques, etc.).
Estos hbitos deben ser introducidos y reforzados constantemente en el

hogar, la escuela y en las unidades del sistema de salud, sobre todo las del
nivel primario, mediante campaas peridicas de educacin para la salud en
las que se utilicen todos los medios de difusin posibles.
Las campaas de educacin para la salud consumen pocos recursos, sobre todo si se les compara con otras medidas para reducir la morbilidad y
mortalidad de las enfermedades diarreicas de causa infecciosa, como las
mejoras en las fuentes de agua potable y la introduccin de instalaciones
sanitarias. Sin embargo, las campaas de educacin por s solas no bastan.
Ellas dependen de que existan las condiciones para el desarrollo de las conductas que promueven (por ejemplo, disponer de agua en cantidad y calidad
suficientes). Esto demuestra, ante todo, la necesaria integralidad que debe
caracterizar a los programas de control de estas enfermedades.
Aseguramiento de agua de calidad adecuada

y en volmenes suficientes
Calidad del agua
El desarrollo de brotes epidmicos de giardiasis originados por la contaminacin de fuentes de abasto de agua con quistes de G. lamblia es una prueba
irrefutable de que la transmisin de esta parasitosis est tambin relacionada
con la calidad del lquido a disposicin de la poblacin. En dependencia de los
121
recursos disponibles, deben monitorearse y controlarse tres aspectos para

evitar la transmisin hdrica de la infeccin: concentracin de quistes, viabilidad de estos y contaminacin de las aguas con heces humanas.
Concentracin de quistes
En base al monitoreo de brotes de giardiasis, se ha sugerido que el agua
de consumo humano no debe contener ms de 5 quistes de giardias por 100 L
de agua. Para monitorear la presencia del protozoo en grandes volmenes de
lquido, los quistes se concentran por filtracin (para ello se comercializan
diferentes tipos de filtros) y se cuantifican, generalmente, mediante dos tipos
de procedimientos: pruebas de inmunofluorescencia directa, con el empleo de
anticuerpos monoclonales anti-quistes fluoresceinados y ensayos de citometra
de flujo.
Recientemente, se ha sugerido que el hallazgo de quistes de giardias en
moluscos de una reserva de agua pudiera ser un indicador de la presencia del
parsito en esta (los quistes quedan atrapados en estructuras filtrantes de
estos animales acuticos durante su proceso de alimentacin). Aunque este
procedimiento no permitira determinar la concentracin de quistes en la fuente
de agua, si hara posible el posterior tipaje gentico de estos.
Viabilidad de los quistes
Cuando no se mide la viabilidad de los quistes de giardias que contaminan
una fuente de agua, se corre el riesgo de tomar medidas innecesarias para
evitar la transmisin de la parasitosis. En 1998, se observ que una fuente de
agua de la ciudad de Sydney, Australia, tena una alta contaminacin por quistes de giardias (ms de 100 ejemplares por 100 l del lquido), sin que se reportara un incremento en la incidencia de giardiasis. Pese a ello, se realiz una
costosa campaa para promover el consumo de agua hervida para evitar la
transmisin de la infeccin por el consumo del lquido de aquella fuente. Ms
adelante, cuando se evalu la viabilidad de los quistes, se comprob que esta
era muy baja y la campaa, por tanto, innecesaria.
Variadas metodologas, algunas disponibles comercialmente, se han descrito para medir la viabilidad de los quistes de giardias: pruebas de coloracin,
las ms utilizadas; procedimientos de exquistacin; e inoculacin a animales
de experimentacin. Hace poco se ha planteado el empleo de ensayos de
PCR con ese propsito.
Contaminacin de las aguas con heces humanas
Despus de casi tres dcadas de intensos debates, recientemente qued
demostrada la transmisin zoontica de la giardiasis (ver captulo 3 Giardiasis
122
una zoonosis?). Genotipos de G. lamblia de los que parasitan a los humanos se han encontrado en un amplio rango de mamferos, incluidos acuticos.
Sin embargo, no parecen ser estos los responsables primarios de la contaminacin de las fuentes de agua con giardias de las que afectan al hombre. En
la casi totalidad de los brotes epidmicos de esta parasitosis se ha podido
evidenciar el acceso de heces humanas a las fuentes de agua. Los animales
vinculados a esas fuentes en los que se han hallado los genotipos del protozoo
asociados con humanos, actuaran como amplificadores de la contaminacin,
segn la opinin de la mayora de los estudiosos del tema.
Un adecuado control de calidad del agua de consumo humano debe incluir el tipaje de los quistes de giardias que pudieran estar presentes en esta y
la caracterizacin de bacterias coliformes eventualmente asociadas. Los datos obtenidos de estas pesquisas podran alertar sobre la posible contaminacin de fuentes de agua con heces humanas y, en consecuencia, tomar las
medidas para controlarla.
Volmenes de agua
Tan importante como la calidad del agua lo es la cantidad disponible para
las muy diversas necesidades humanas. Las infecciones intestinales, en general (y la giardiasis, en particular) se diseminan fcilmente de persona a
persona a travs de las manos, alimentos, utensilios y otros objetos contaminados. Cuando no se dispone de agua en cantidades suficientes, se hace
prcticamente imposible mantener niveles adecuados de higiene personal y
de los alimentos.
Procedimientos para la eliminacin de giardias del agua

de consumo
Tres tipos de procedimientos son los ms utilizados para eliminar (o atenuar) la carga de giardias en el agua de consumo:
Filtracin. Cuando se utilizan filtros con poros de talla 2 m es un
mtodo completamente seguro (su principal inconveniente estriba en que
no siempre se dispone del equipamiento necesario).
Halogenacin. Debido a la resistencia de los quistes de G. lamblia, tanto
al cloro como al yodo, es un procedimiento relativamente ineficiente. Es
un mtodo alternativo cuando no es posible la esterilizacin del agua por
filtracin o ebullicin.
Ebullicin. De todos los procedimientos empleados para la potabilizacin
del agua, sobre todo como medida individual, su exposicin a temperaturas
de ebullicin durante al menos 10 min es el que mejor combina seguridad
y factibilidad.
123
Control de reservorios
Durante las ltimas dos dcadas, las prdidas econmicas que causa la
infeccin por giardias en algunos animales de granja han motivado el desarrollo de ensayos para el control de esta parasitosis en los propios hospederos.
Ms recientemente, la demostracin de que algunos animales domsticos,
tanto de granja como mascotas, son potenciales reservorios de genotipos de
G. lamblia de los que parasitan a los humanos, ha agregado un segundo motivo a esos estudios. Fundamentalmente, han tenido lugar dos tipos de
acercamientos:
1. Control farmacolgico. La paramomicina y drogas benzimidazlicas,
como el febendazol, se han utilizado en diferentes esquemas de
desparasitacin en terneros y han mostrado ndices de eficacia aceptables, medida tanto por la ganancia de peso corporal de los animales
como por la disminucin de la eliminacin de quistes en sus heces. Sin
embargo, debido al alto nivel de G. lamblia casi siempre presente en su
entorno, los terneros se infectaron rpidamente despus del tratamiento. En consecuencia, para ser exitoso el control farmacolgico debe
realizarse durante periodos prolongados y ello no parece ser econmicamente viable para los productores de ganado.
2. Control inmunolgico. Diferentes preparados vacunales y procedimientos de inmunizacin se han estudiado y, resultado de ello, ya se
comercializa una vacuna de uso veterinario contra la infeccin por
G. lamblia, tanto con fines profilcticos como teraputicos (ver acpite
Inmunoprofilaxis, ms adelante en este captulo).
Control de vectores mecnicos

A partir de elementos, muchas veces anecdticos, se ha especulado con
que algunos vectores, como moscas y cucarachas, podran transmitir la infeccin por protozoos de importancia mdica (E. histolytica, G. lamblia) al contaminar alimentos con quistes transportados mecnicamente en sus superficies externas o eliminados en sus deyecciones despus de alimentarse de
heces humanas. Aunque la transmisin de la giardiasis por estos vectores
parece posible, se desconoce la importancia epidemiolgica de esta forma de
transmisin.
Tratamiento mdico de portadores y pacientes

Durante mucho tiempo, no ha existido unanimidad en los criterios empleados para indicar o no tratamiento antigiardisico a portadores asintomticos y
para la eleccin del medicamento, o de los medicamentos, que se van a admi124
nistrar a las personas sintomticas. A esta diversidad de opiniones ha contribuido el empleo de herramientas muy dismiles para la evaluacin de los
diferentes esquemas teraputicos, al punto que hasta la desaparicin de los
sntomas se ha asumido en algunos trabajos como criterio de eficacia antigiardisica. Los conocimientos ms recientes al respecto apuntan hacia una menor indicacin de tratamientos antigiardisicos en individuos asintomticos y
hacia un mejor empleo de los medicamentos hoy disponibles en las personas
que padecen de la infeccin sintomtica (ver captulo 8 Tratamiento de la
giardiasis).
Inmunoprofilaxis
Consideraciones generales
La giardiasis es ms frecuente en lugares donde las condiciones higinico-sanitarias son inadecuadas. Una va ideal para su control sera el mejoramiento de dichas condiciones en aquellas regiones y pases donde esta
parasitosis es endmica. Dado que ese objetivo est muy vinculado al desarrollo socioeconmico de esas reas, lo que en la mayora de los casos no
ocurrir a corto o mediano plazo, la inmunoprofilaxis ha devenido una alternativa razonable para el control de esta parasitosis en el futuro inmediato.
Un aspecto importante que se debe tener en cuenta cuando se valora la
factibilidad de obtencin de una vacuna contra un agente infeccioso, es conocer si la primoinfeccin con este desarrolla algn grado de inmunidad a
reinfecciones subsecuentes. As, enfermedades como el sarampin y la viruela, cuyos agentes etiolgicos estimulan inmunidad protectora al primer
contacto con el hospedero, son eficazmente prevenibles mediante vacunas.
En cambio, enfermedades como la malaria, en las cuales las respuestas
inmunitarias a la infeccin inicial son mnimas o incapaces de controlar la
multiplicacin del microorganismo, se han convertido en grandes retos al desarrollo de vacunas eficaces.
Datos epidemiolgicos, clnicos y experimentales demuestran que los individuos infectados por giardias desarrollan respuestas inmunitarias adaptativas
contra el protozoo y, en consecuencia, exhiben diferentes grados de inmunidad (ver captulo 5 Inmunobiologa de la infeccin por giardias).
Cronologa de las aproximaciones ms exitosas

Se han emprendido varios caminos para el desarrollo de vacunas contra
la infeccin por giardias, tanto con fines profilcticos como teraputicos. Todas las aproximaciones al desarrollo de inmunocompetencia, excepto una que
125
condujo a un preparado vacunal para uso veterinario que ya se comercializa

(GiardiaVaxTM), se encuentran en diferentes fases de experimentacin (o
fueron descartadas en alguna de estas). A continuacin se abordarn, cronolgicamente, las tentativas que en diferentes etapas han recibido ms atencin:
Los intentos de utilizar microorganismos muertos o inactivados, estrategia
exitosa en el logro de inmunidad a algunos virus y bacterias, lograron resultados favorables cuando se evaluaron algunos esquemas de inmunizacin con trofozotos de G. muris. En 1979, Roberts y Mitchell demostraron
que ratones BALB/c inmunizados intraperitonealmente y en los cojinetes
plantares posteriores con trofozotos muertos de esta especie, no diseminaban quistes del parsito cuando recibieron el reto correspondiente. Este
experimento, pionero en su intencin, evidenci que era posible obtener
vacunas contra la infeccin por giardias. Sin embargo, dos elementos se
oponen al empleo de esta aproximacin en humanos: el alto costo de obtener trofozotos de G. lamblia a la escala necesaria para producir vacunas
y la reactogenicidad asociada con la utilizacin de microorganismos enteros en preparados vacunales.
En 1992, Vinayak y cols. emprendieron el desarrollo de la primera vacuna
de subunidad contra las giardias. Para ello, inmunizaron ratones con una
protena de 56 kDa de trofozotos de G. lamblia (subcutneamente, en
una primera dosis; oralmente, una semana despus). Los animales
inmunizados y los controles correspondientes recibieron un reto, consistente en la colocacin intraduodenal de trofozotos de giardias de la misma
especie, y luego fueron sacrificados a diferentes intervalos. Se observ la
desaparicin de los trofozotos del lumen duodenal a partir del da 11 despus del reto en el caso de los ratones inmunizados y desde el da 35 en el
caso de los animales controles. La caracterizacin de las variables
inmunolgicas modificadas por la inmunizacin demostr que los animales
vacunados, en relacin con los controles, mostraban un aumento en el
nmero de linfocitos T-auxiliadores y de clulas plasmticas productoras
de IgA e IgG, sin que se produjeran cambios en el nmero de linfocitos Tsupresores. Es decir, se pudo comprobar que, en correspondencia con la
mayor resistencia al reto, la inmunizacin potenci respuestas de las que
median competencia en el curso de una infeccin natural (ver captulo 5
Inmunobiologa de la infeccin por giardias) e inhibi otras ms relacionadas con el mal funcionamiento de la mucosa duodenal que caracteriza a
esta parasitosis (ver captulo 4 G. lamblia. Mecanismos de patogenicidad).
Pese a estos resultados iniciales favorables, un hallazgo desestimul a los
propulsores de esta aproximacin: las variables inmunolgicas modifica126
das por la vacunacin regresaban muy rpido a la normalidad (tan solo

30 das despus de la inmunizacin).
El relativo fracaso de la vacunacin con la subunidad de 56 kDa de
G. lamblia motiv el regreso a las tentativas de inmunizacin con antgenos
totales de trofozotos de la misma especie, solo que esta vez inoculando un
extracto antignico en lugar de trofozotos enteros. En 1996, Olson y cols.
inmunizaron gatos jvenes con un extracto antignico de trofozotos de
G. lamblia provenientes de un aislamiento obtenido en carneros y observaron, tras el reto correspondiente, un incremento en la resistencia a la
parasitosis en los animales vacunados. A los xitos e incertidumbres de
esta aproximacin, que deriv hacia el desarrollo de un preparado vacunal
con fines veterinarios que ya se comercializa en Norteamrica, se har
referencia ms adelante en acpite aparte.
Las giardias, por un mecanismo en el que se abund anteriormente, cambian la expresin de sus protenas de superficie. La variacin antignica,
adems de sus adversas consecuencias biolgicas (ver captulo 5 Inmunobiologa de la infeccin por giardias), tiene un resultado prctico negativo: ha dificultado el desarrollo de vacunas eficaces contra esta parasitosis.
Este hecho ha conducido a varios investigadores a buscar candidatos
vacunales en otras fuentes antignicas. En 1999, Kaur y cols. estudiaron
respuestas inmunitarias de ratones BALB/c inmunizados con un producto
de excrecin-secrecin de 58 kDa de G. lamblia y despus retados con
trofozotos de la misma especie. Observaron el establecimiento prcticamente nulo de la infeccin en los ratones inmunizados y retados, de cuyos
duodenos apenas se obtuvieron trofozotos viables. En la lmina propia de
la mucosa intestinal de estos ratones, en relacin con los no inmunizados,
se encontr un incremento en la presencia de linfocitos T totales y CD4+
durante la fase de eliminacin de la infeccin. En correspondencia con
ello, se demostr un incremento en la presencia de clulas plasmticas
productoras de IgA e IgG en esa capa de la pared intestinal.
Para evadir las consecuencias de la variacin antignica que caracteriza
a los antgenos de superficie de las giardias, en aos recientes tambin se
ha incursionado en la utilizacin de molculas del citoesqueleto del parsito con fines de inmunocompetencia. A los componentes del citoesqueleto,
como se coment anteriormente, los distingue un alto grado de conservacin entre los diferentes aislamientos. Dos grupos de molculas, giardinas
y tubulinas, se consideran las candidatas vacunales ms fuertes en una
aproximacin que an no ha entrado en fase de ensayos clnicos (ver
captulo 5 Inmunobiologa de la infeccin por giardias).
127
Ms recientemente, en 2008, se demostr que la infeccin natural de rato-
nes con G. muris da lugar a la produccin local de anticuerpos contra

antgenos de quistes de giardias. Cuando estos anticuerpos fueron separados del fluido duodenal y puestos en contacto in vitro con trofozotos de
G. lamblia, se observ una marcada disminucin del proceso de enquistamiento. La caracterizacin de las respuestas inmunitarias estimuladas
por la inmunizacin encontr cambios en la composicin linfocitaria de la
lmina propia de la mucosa intestinal, similares a los descritos cuando se
inmuniza con antgenos de trofozotos del parsito.
GiardiaVaxTM. xitos e incertidumbres

En 1996, Olson y cols. inmunizaron gatos jvenes, por va subcutnea,
con 150 g de un extracto antignico de trofozotos de G. lamblia provenientes de un aislamiento obtenido en carneros y observaron, tras el reto correspondiente, un incremento en la resistencia a la parasitosis en los animales
vacunados. Desde entonces, se han llevado a cabo varios ensayos clnicos en
mamferos afectivos y rumiantes domsticos para conocer la eficacia
profilctica y teraputica de este preparado vacunal, que ya se comercializa
para uso veterinario en Estados Unidos y Canad.
Uso profilctico
La mayora de los estudios conducidos en gatos y perros han demostrado
que la administracin profilctica de la vacuna GiardiaVaxTM resulta, comparado con lo que ocurre en animales no inmunizados, en reduccin de la
eliminacin de quistes en las heces, disminucin de la presencia de trofozotos
sobre la mucosa intestinal, prevencin de las manifestaciones clnicas y significativo aumento de peso corporal. En correspondencia con ello, la vacunacin produjo respuestas de anticuerpos IgG e IgA especficas contra el parsito en suero y en mucosa, que fueron significativamente mayores que las
producidas en animales no inmunizados e infectados. Adems, en ninguno de
los casos el evento inmunizante dio lugar a reacciones colaterales significativas.
Sin embargo, los resultados del uso profilctico de GiardiaVaxTM en el
ganado bovino joven no son satisfactorios y han creado incertidumbre sobre
su empleo para prevenir la giardiasis en este y otros rumiantes domsticos.
La administracin del preparado vacunal en terneros, aunque dio lugar a la
aparicin de anticuerpos especficos contra el parsito en suero, no redujo la
eliminacin de quistes en las heces ni disminuy la presencia de trofozotos
sobre la mucosa intestinal. Tres elementos, no excluyentes, fueron argidos
por los autores del estudio para explicar este fallo profilctico:
128
1. Interferencia de anticuerpos maternos, presentes en la circulacin

sangunea de los terneros durante algn tiempo despus del nacimiento, con la respuesta de estos a la vacuna. Este argumento es
controversial, ya que se reportan buenas y malas respuestas a otras
vacunas en presencia de anticuerpos maternos.
2. Deficiente produccin de anticuerpos secretorios en respuesta a la
vacuna por parte de los terneros. Si bien en los estudios clnicos en
gatos y perros se han demostrado respuestas de anticuerpos especficos sricos y secretorios, en el caso del estudio realizado en terneros
solo se estudiaron las respuestas sricas. Es posible que, tratndose de
hospederos diferentes, no se produjeran respuestas secretorias satisfactorias en los bovinos jvenes.
3. Diferencias genotpicas entre el aislamiento de G. lamblia empleado para la preparacin de la vacuna y el utilizado para retar a los
terneros inmunizados. Estudios recientes demuestran que el ensamble
gentico E es el regularmente encontrado en las infecciones por
G. lamblia del ganado vacuno y fue ese el ensamble de las giardias
utilizadas para el reto en el estudio citado. Aunque el genotipo de las
giardias incluidas en la vacuna no se conoce, este no sera el ensamble
E porque las giardias correspondientes a este no han podido cultivarse
in vitro. En consecuencia, es posible que diferencias antignicas entre
las giardias utilizadas para la preparacin de la vacuna y las giardias
empleadas para el reto, relacionadas con diferencias en los ensamblajes
de unas y otras, sean la causa del fallo de GiardiaVaxTM para lograr
una profilaxis satisfactoria en terneros.
Uso teraputico
La informacin sobre el uso teraputico de la vacuna GiardiaVaxTM es
muy escasa. Un estudio realizado en perros que padecan de giardiasis clnica
crnica, sobre el cual solo aparecen publicados datos preliminares, encontr
que la administracin de la vacuna condujo a la desaparicin de las manifestaciones clnicas atribuibles a la parasitosis, en 3 a 5 semanas, y al cese de la
eliminacin de quistes en las heces, en 3 a 10 semanas.
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130

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Catalogacin Editorial Ciencias Mdicas

Fonte Galindo, Luis.

Saleh All Saleh Almannoni.

Edicin: MsC. Tania Snchez Ferrn

Luis Fonte Galindo

Luis Fonte Galindo

han propiciado que el diagnstico, tratamiento y control de esta parasitosis

En correspondencia con lo expresado en los prrafos precedentes, siento

es imprescindible que esa experiencia y conocimiento se traduzca en

Aumento de la permeabilidad intestinal/ 40

Diagnstico de la giardiasis asintomtica/ 88

Saneamiento ambiental/ 120

Giardias y giardiasis. Notas introductorias y

No obstante su carcter cosmopolita, la endemicidad de la giardiasis es

artesanal inventado por l, observ en sus propias heces unos animculos

hospederos, devino un paso significativo en ese sentido. Desde entonces, fue

Giardia lamblia. Aspectos de su biologa

Ciclo de vida de G. lamblia

Tabla 2.1. Clasificacin taxonmica de Giardia lamblia

sencillez del ciclo evolutivo de G. lamblia (Fig. 2.1). Bsicamente, el ciclo de

El estadio de exquizoto es de muy corta duracin (10 a 15 min). Mientras

adversas y se inicia el proceso de enquistamiento. Entre otras, son seales

Organizacin celular de G. lamblia

Los trofozotos de G. lamblia no muestran el pleomorfismo de los de

Fig. 2.6. Diagrama de corte transversal de trofozoto de G. lamblia al microscopio

dad de emerger lateralmente al rea del disco adhesivo en el lado opuesto a

Hace poco se demostr la presencia de fosfatasa cida, un marcador

Retculo endoplsmico y complejo de Golgi

Superficie del trofozoto

clulas completas, coinciden en describir como lisa la superficie de los

Fig. 2.7. Diagrama de quistes en diferentes fases de desarrollo. a) Quiste inmaduro y

Fig. 2.8. Quiste de G. lamblia teido con solucin yodada.

En la periferia del citoplasma del quiste, justo debajo de la membrana

Con el empleo de tcnicas de microscopia electrnica de transmisin de

dismutasa en este protozoo, la mayora de los trabajos coincide en sealar la

Giardiasis una zoonosis?

De la similitud morfolgica a la especificidad

Tabla 3.1. Especies del gnero Giardia

Mamferos, incluidos los humanos

El empleo de procedimientos de biologa molecular, como se detallar

Giardia lamblia una especie o un complejo

Caracterizacin molecular de giardias obtenidas

ambos de amplia distribucin mundial y tambin presentes en otras especies

Tabla 3.2. Denominaciones de los genotipos* de G. lamblia identificados en seres

El nivel de diversidad gentica es mayor entre los aislamientos del genotipo

Caracterizacin molecular de giardias obtenidas

Tabla 3.3. Genotipos y rangos de hospederos de la especie G. lamblia

Humanos, vacunos, gatos, perros y castores, entre otros

Giardia lamblia. Transmisin zoontica

Caracterizacin gentica de la especie G. lamblia

especie o un complejo de ellas?. Baste enfatizar que el mayor riesgo zoontico

Fig. 3.1. Ciclos y vas de transmisin (directa e indirecta) de Giardia lamblia.

escasos, con nmeros pequeos de participantes y, casi siempre, con diseos

Ciclo en animales de granja

Ciclo en animales salvajes

Ciclo en animales de compaa

Evidencias epidemiolgicas de la transmisin zoontica

Giardia lamblia. Mecanismos de

Alteraciones morfolgicas de la giardiasis

Estos logros han conducido a un mejor conocimiento de los cambios

se desarrolla desde las criptas. Como resultado, tiene lugar la repoblacin de

Fig. 4.1. Fotomicrografa de mucosa duodenal. Obsrvese el acortamiento de

Fig. 4.2. Fotomicrografa de mucosa duodenal. Obsrvese los trofozotos de G. lamblia

Todos los cambios morfolgicos producidos por la infeccin por giardias,