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Hctor J. Fiorini
Edicin ampliada
Nueva Vision
a palabras vivas que habitan el mundo personal y lo hacen habitar por la cultura, y
abrirse adems a un proceso de enfrentamiento consigo mismo y con la cultura a
travs de ese encuentro con las palabras, Papel singular, decisivo, del lenguaje
verbal, en la experiencia teraputica Esta direccin de desarrollo en psicoterapia
apunta a recuperar todas aquellas condiciones con las cuales se haga posible a la
palabra el encuentro de su mxima plenitud.
Problema teraputico que ha sido desde siempre problema de poetas: encontrar
palabras que logren ser accin ms que contemplacin, que ms vale abran
enigmas en lugar de resolverlos, que vuelvan cuerpo vivo lo que
est prisionero en las palabras .
Desde esta tarea se entiende el consejo de Laing a los nuevos terapeutas: leer y
escribir poesa como actividad formativa esencial. Una coherencia con esa poesa
leda y escrita exige adems vivirla, dentro y fuera de sesin.
8. Parte integrante del quehacer sanitario, las psicoterapias comparten la
necesidad de una revisin epistemolgica y filosfica constante.
Portadoras de premisas sobre salud y enfermedad de las personas, las
psicoterapias deben ser colocadas, todas, bajo la lente de una rigurosa crtica
epistemolgica. Si el terapeuta se pretende debelador de enigmas de su
paciente, es ticamente forzoso que empiece por indagar cuidadosamente el
inconsciente de su clase y de su capa social, por cuestionar radicalmente sus
propias determinaciones, las que tienen su accin y su discurso.
Este es otro nivel de la investigacin en psicoterapias. No es casual que llegue
con retraso en relacin con los anteriores; las razones de este atraso se explican
desde una sociologa del conocimiento; tienen ntima ligazn con las presiones
de la cultura oficial, que impuso por aos como obvias sus propias definiciones
de salud y enfermedad, y tambin con las restricciones intelectuales impuestas a
las capas profesionales por una particular praxis de clase y por las distorsiones de
la colonizacin cultural.
En este sentido, hablamos al comienzo de intentar una teora de las tcnicas de
psicoterapia replanteada en sus bases ideolgicas. En cuanto profesionales
surgidos de esta prctica social tal vez podamos replantear algunas de esas bases
ideolgicas; otras posiblemente tendern a quedrsenos ocultas en las races de
las tcnicas que nos hicieron a nosotros.
La problemtica ideolgica de las psicoterapias se abre en varios frentes. Obliga
a rever el hecho de que las tcnicas y sus teoras vengan construidas por una
capa social, aislada en claustros acadmicos de las luchas, vicisitudes y pautas
culturales de los dems estratos sociales. 16
19
20
a) Pedidos de informacin y emisin de informacin al paciente con caractersticas
que pueden acercarse al dilogo.
b) Operaciones de encuadre, proponiendo tiempo de tratamiento, condiciones del
mismo, derechos y obligaciones del paciente, relacin ulterior con la institucin.
50
En el mismo sentido, las separaciones (intervalos, alta) no deben ser elaboradas
por el paciente como situaciones persecutorias, de abandono, ya que es condicin
de eficacia que el vnculo teraputico tenga carcter persistente. Esta continuidad
puede ser acentuada por ejemplo a travs de la prescripcin de drogas, capaces
de representar al terapeuta aun en los intervalos.
Psicoterapia de esclarecimiento. Como objetivos de esta tcnica se
incluyen los referidos a una terapia de apoyo (recuperacin del equilibrio
homeosttico expresada en alivio sintomtico), a los que debe agregarse el de
desarrollar en el paciente una actitud de autoobservacin y un modo de
comprender sus dificultades diferente del aportado por el sentido comn, esto es
aproximndose al nivel de sus motivaciones y conflictos; en relacin con la terapia
de apoyo, el universo de discurso que se complejiza al operarse a la vez con el
plano de las conductas manifiestas y el de las motivaciones latentes.
La estrategia fundamental consiste en establecer una relacin de indagacin,
centrada en esclarecer las conexiones significativas entre la biografa, la
transferencia de vnculos bsicos conflictivos a las relaciones actuales y los
sntomas. Se dirige a proporcionar una imagen global de esas interrelaciones,
pero una imagen centrada en focos de descompensacin, destinada a clarificar
especialmente la situacin de crisis.
Se dirige ademis a estimular el aprendizaje en la autocomprensin. La relacin
teraputica asume en gran medida el carcter de una relacin de apoyo, con la
diferencia de que puede funcionar con una menor disociacin entre objetos
buenos y perseguidores al introducir por ejemplo, como parte de las conductas a
esclarecer, la consideracin de aspectos idealizados y hostiles de la transferencia.
Dado que con esta tcnica se tiende a establecer un proceso de aprendizaje no
basado en el desarrollo estratgico de la regresin transferencial, resulta
necesario operar aqu creando un contexto de discriminacin, antes que de
ambiguedad, frustracin o de privacin sensorial.
Es coherente con esta estrategia que el terapeuta actu acentuando su rol real de
docente experto antes que el de silenciosa pantalla para la proyeccin de roles
virtuales. La relacin frente a frente refuerza ya la discriminacin de la persona
real del terapeuta y de su rol especfico.
Con esta estrategia es necesaria una conducta del terapeuta discretamente clida,
espontnea en cuanto capaz de favorecer un dilogo de cierta fluidez, y activa en
lo referente a proveer el terapeuta por propia iniciativa explicaciones pedagogicas
acerca 51
las dificultades para emplear una estrategia transferencial surgen con toda
evidencia en varios aspectos: hay una ausencia de ambiguedad espacial y
temporal; se da una mayor definicin personal del terapeuta, sobre todo por el
hecho de que al estar incluido en una institucin, se le adjudican -y suele asumirrasgos definidos de la misma: existe por ejemplo un reforzamiento institucional de
la disociacin entre objetos buenos y objetos perseguidores, en cuanto se tiende a
ver al hospital y al mdico como esencialmente protectores y desinteresados, y
actan efectivamente este rol en muchos aspectos.
Habra adems una contradiccin entre un encuadre de tiempo limitado y un
proceso en el cual las intervenciones del terapeuta propusieran la regresin y la
concentracin de afectos del paciente en esa relacin bipersonal (la situacin se
expresara en esta proposicin : esta relacin que usted mantiene conmigo es muy
importante para entender y tratar su enfermedad; vuelque en ella todas sus
emociones y expectativas. Pero preparese para cortarla pronto ).
Desde ya, estas dificultades para trabajar con la transferencia no niegan la
necesidad ineludible de que, en cualquier psicoterapia, el terapeuta trate de
comprender en sus distintas facetas los fenmenos de transferencia y
contratransferencia constantemente activos.
Una clara comprensin dinmica y cierto grado de experiencia analtica resultan
esencialmente necesarios aun para una terapia de apoyo. En este sentido, la
comprensin de la transferencia cumple en toda psicoterapia una funcin
diagnstica y pronstico insustituible: en ella se manifiesta el saldo de la historia
personal, y es en consecuencia un fiel indicador para entender ms
profundamente el encadenamiento dinmico de experiencias biogrficas y
actuales.
Pero un aspecto diferente del problema reside en discutir el papel que
corresponde a la interpretacin transferencial como instrumento de operacin en
las psicoterapias que estamos tratando.
Esta distincin alerta contra la subrepticia extrapolacin de modelos
etiopatogenicos -explicativos- a modelos teraputicos -operativos, fenmeno ya
sealado como factor de confusin frecuente en el campo de las psicoterapias
(20).
En primer trmino pensamos que, mientras en psicoanlisis el anlisis de la
trasferencia constituye el eje de la estrategia teraputica, en otras psicoterapias
dicha explicitacin de la transferencia es siempre solo un recurso tctico dentro de
otra estrategia que justamente no consiste en producir cambios mediante la
regresin y la elaboracin del vnculo transferencial. Con esta perspectiva
entendemos que el sealamiento o la interpretacin transferencial
pueden cumplir por ejemplo en una terapia de esclarecimiento una funcin ilustradora, de
ejemplificacin vivencial-"didctica -, integrados en una interpretacin ms amplia, que
muestre esa conducta como actualizacin de vnculos bsicos del paciente, es decir,
dentro de una interpretacin que incorpore de manera constante la historia y el afuera
Asimismo puede la interpretacin transferencial cumplir en esta psicoterapia una
importante funcin de despeje o neutralizacin de obstculos transferenciales que
traben el funcionamiento de la relacin de trabajo.
Con esta funcin, la interpretacin transferencial puede constituir, en ciertas psicoterapias
de tiempo limitado (por ejemplo con pacientes psicoticos o carcter patas graves), un
instrumento teraputico fundamental, sobre todo en una primera etapa del tratamiento.
Sin embargo, aun as conserva su carcter de recurso tctico destinado a ser
progresivamente restringido en la medida en que la evolucin del paciente (
disminucin del nivel de ansiedad, atenuacin de sntomas) permita la puesta en juego de
otras intervenciones teraputicas antes mencionadas.
El requisito de coherencia interna para toda combinacin de instrumentos tcnicos Hemos
considerado tcnicas de psicoterapia subrayando la necesidad de que, en cada una, en
su manipulacin concreta, los objetivos y la organizacin estratgica de sus instrumentos
configuren una gestalt.
Desde esta perspectiva hemos discutido en particular las condiciones de eficaz insercin
de la interpretacin transferencial en psicoterapias diferentes del psicoanlisis.
Entendemos que un empleo de este tipo de intervenciones extrapolado sin modificaciones
del contexto analtico puede operar como una incongruencia, de efectos ya irrelevantes,
ya perjudiciales para el proceso teraputico. Anlogo cuestionamiento cabe para la
inclusin de estas terapias de actitudes del terapeuta en principio inherentes al rol
analista: distancia, pasividad, mantencin del silencio.
(Nos referimos a actitudes prevalentes, es decir al estilo psicoteraputico, lo cual no
niega que con ciertos pacientes y/o en determinados momentos de una psicoterapia
pueda ser conveniente tcticamente que el terapeuta adopte alguna de estas actitudes.)
En una terapia de apoyo podrn resultar contraproducentes intervenciones sobre la
transferencia o dirigidas al nivel motivacional de la conducta. En algunas terapias de
esclarecimiento puede ser contradictorio dar directivas.
Antes que hacer una enumeracin exhaustiva de incompatibilidades tcnicas intentamos
destacar el problema, que seguramente requiere un examen particular en cada situacin
de tratamiento
. Lo que pensamos es que la ausencia de una clara definicin estratgica, as como una
incoherencia en el manejo de intervenciones y actitudes del terapeuta pueden producir
efectos confesionales, inductores de fracasos y deserciones que en modo alguno podrn
atribuirse a dificultades resistencia les del paciente.
Por ltimo, volvemos sobre el criterio general propuesto al comienzo y aplicado a lo largo
de este desarrollo, tratando ahora de darle mayor alcance de generalizacin y explicitando
mejor sus parmetros. Hemos sugerido la necesidad de evaluar la coherencia interna de
diferentes psicoterapias y propusimos un criterio para verificarla, consistente en el anlisis
Psicoanlisis
Esclarecimiento
Apoyo
Objetivas.
Reestructuracin lo ms amplia posible de la personalidad.
Mejora sintomtica. Manejo algo ms discriminado de conflictos y aprendizaje de
autobservacin. (Fortalecimiento de defensas tiles, modificacin parcial de actitudes.)
Recuperacin de equilibrio homeosttico, alivio de ansiedad, atenuacin o
supresin de sntomas. Reaseguramiento a travs del vnculo, y del ensayo de conductas
diferentes.
Estrategia bsica.
Desarrollo y elaboracin sistemtica de regresin transferencial.
Desarrollo de autoobjetivacin: comprensin de actitudes y conflictos ms
directamente ligados a sintomas y reas de descompensacin.
Encuadre: Temporal.
Terminacin establecida comienzo.
Confrecuencia limitacin Con frecuencia al temporal desde el comienzo limitacin
tenaz. Por al desde el comienzo. Variable, en nos intensivo. General me Variable, en
general menos intensivo. Frente a frente. Transferencial divalente y rol real directivo
(ofrecido adems como modelo para eventual aprendizaje).
Espacial.
Intensivo.
Empleo de divn. Vnculo objetal que tiende a instalar. Transferencial ambivalente
alternado con el rol real discriminador. (El primero estimulado por setting e
interpretaciones, el segundo presente a travs de la actividad interpretativa.)
Frente a frente.
Reforzamiento de la relacin real con rol social experto, y correlativa inhibicin de vnculo
transferencial (divalente, con potenciales fluctuaciones a ambivalente), (setting y tipo de
interpretaciones convergen para la creacin de este tipo de relacin).
58
Psicoanlisis
Esclarecimiento
Apoyo
Universo de discurso.
Complejo, ambiguo Doble. (mltiples niveles de significacin). Regresivo. Prospectivo,
adaptativo.
Simple.
Sentido asignado a separaciones
Negadas tales.
como
Control de la relacin.
Complementaria compleja.
Complementaria con aspectos simtricos (fluida).
Complementaria aceptada (estable). Definida.
Definicin de la relacin Definicin del rol terapeuta
Ambigua.
Definida
Ambiguo (depo Definido (principalmente sitario potencial como docente). de mltiples
roles). Pasivo-silencio Activo-participante. Con interpretativos iniciativas en relacin de
distante (en dilogo. cuanto a contaco Discretamente cercano. personal).
Interpretaciones Interpretaciones actuales transferenciales. - e histericas de vnculos
bsicos conflictivos (complementadas con transferenciales).
Definido (fundamentalmente como protector). Activo-participante. Con iniciativas
directivas. Muy cercano. Intervenciones sugestivodirectivas.
Actitudes bsicas del terapeuta.
Intervenciones esenciales (herramientas estrategicas).
59
primera entrevista, en aclarar el sentido de la misma y los pasos que habrn de recorrerse
para lograr sus objetivos.
4
se establece con las partes adulta del paciento. En nuestra cxperiencia de primeras
entrevistas, esta fase ha girado alrededor de proble mas tales como: Dr. yo temo
que en el tratamiento usted me obligue a divorciarme como nica solucin para mis
angustias o escuch en un programa que si uno se mete en estos tratamientos
despus no puede dejarlos ms, as que yo no s tampoco... Algunas de estas
reservas hubieran actuado subrepticiamente, como resistencias ms oscuras, de no
haber sido activamente indagadas en el primer contacto. Slo mediante este proceso
que logre instalar un vnculo, y
hacerlo confiable mediante la clarificacin de sus sentidos y alcances, es posible para el
paciente aceptar la proposicin concreta de un contrato teraputico de un modo ms
slido (ejemplo VI).
4. Proposicin de un contrato teraputico. Anticipaciones sobre la tarea
Si se llega a proponer un contrato teraputico a travs del proceso descripto de
explicitaciones y acuerdos generales, los aspectos de detalle sobre el tratamiento a iniciar
pueden ocupar un breve lapso. Comprenden especificaciones sobre horarios (frecuencia y
duracin de las entrevistas), eventualmente honorarios y duracin del trata miento. Se
ha sealado la utilidad de ofrecer al paciente una preparacin mnima para facilitar el
comienzo de su psicoterapia. El momento final de la entrevista, aceptando este criterio,
consiste en indagar qu informacin tiene el paciente sobre el funcionamiento de la
relacin teraputica. Para el paciente no informado, el terapeuta podr anticipar
someramente el carcter de la tarea y los respectivos roles de la misma. Puede
apreciarse el sentido de este tipo de preparacin en el mtodo desarrollado por un
equipo que trabaja en psicoterapias breves en Baltimore, EE.UU. (4, 5, 7). Se trata de una
entrevista denominada entrevista inductora del rol del paciente, en la que un
miembro experimentado del staff instruye a los pacientes, inmedia tamente despus
de su admisin para psicoterapia, acerca de los siguientes aspectos: a) Visin general
de la psicoterapia como mtodo de aprendizaje. b) Caracterizacin de los respectivos
roles, paciente y terapeuta, aclarando qu conducta se espera de cada uno. c)
Anticipacin del surgimiento de fenmenos resistenciales, sobre los que se aclara que
son universales, y que lejos de indicar mal curso del tratamiento son un reflejo del grado
de compromiso con el mismo.
71
II. Se trata de una paciente "dificil" desde el punto de vista de su motivacin y aptitudes
para psicoterapia. Una mujer de 40 unos concurre a la consulta privada por angustia y
depresin intensas, ligadas a una reciente agudiza cin de conflictos conyugales de
larga data. No puede iniciar un tratamiento largo porque 9 meses despus partir en un
viaje (ya organizado) que le ocupar todo el ao siguiente. Tampoco puede aceptar un
contrato terapu tico de tiempo limitado: la sola idea de fijar das y horas regulares de
sesin le produce una angustia intolerable. Por esa razn haba consultado a varios
mdicos sin poder iniciar tratamiento. La paciente mostraba en sesin conductas
fbicas e histricas. El terapeuta entendi que la dificultad ms inmediata resida en
una severa claustrofobia frente al encuadre. Debi atender entonces a varios planos de
problemas planteados. La paciente peda ayuda y aclaraba que la ayuda ofrecida hasta
ahora -con encuadresno poda aceptarla. Su fobia al vnculo teraputico la llevaba a
menudo a negar que realmente lo necesitara,Y a la vez consultaba porque as no poda
seguir. El terapeuta trabaj entonces primero en la direccin de darle mayor conciencia
de enfermedad y de necesidad de tratamiento. Luego debi ofrecerle un vnculo abierto,
esto es, sin compromisos: no habra entrevistas con horarios preestablecidos. Se daran
cuando las posibilidades de ambos coincidieran y siempre frente a un nuevo llamado de la
paciente. El trabajo sobre estos problemas, analizando las resistencias de la paciente al
tratamiento, sus ansiedades fbicas transferenciales, discrimi nando con ella diferentes
aspectos del problema -aceptar- tratamiento insumi ocho entrevistas realizadas del
modo irregular acordado durante dos meses. Simultneamente fue medicada. Al cabo de
este perodo de trabajo, la paciente pudo aceptar una psicoterapia de tiempo limitado,
con sesiones regulares a horarios fijos. Los resultados fueron estimados, al terminar ese
lapso, como moderadamente satisfactorios: alivio sintomtico, mayor comprensin (no
resolucin) de su problemtica de pareja, recupera cin de actividades que tena
abandonadas. En un seguimiento al regreso de su viaje, y a la luz de su experiencia
posterior, la psicoterapia fue estimada como muy productiva. III. Este es un ejemplo de
psicoterapia abreviada por decisin del paciente, en la que hasta la ltima sesin
ambos participantes mantuvieron diferen tes expectativas sobre el tratamiento sin
explicitacin previa de sus discre pancias. Una paciente de 22 aos concurre a la
consulta hospitalaria por un estado de angustia que la afecta en los ltimos meses
(nerviosismo, insomnio, cefaleas) a partir del momento en que tuvo que abandonar un
trabajo bien remunerado porque le pareci que la empresa andaba en negocios turbios.
Su ingreso era el ms importante de su casa, ya que sus padres y hermanos menores
tienen ocupaciones irregulares, mal pagas. Ella es la responsable de la casa, en quien
todos se apoyan. Piensa casarse en los prximos meses. El terapeuta pide una serie de
datos standard para confeccionar la historia clnica, luego mayores especificaciones
sobre los problemas actuales, y cita a la paciente para la segunda entrevista, para
continuar viendo su situa74
Las pocas sesiones da a entender que y a esta mejor, que el tratamento ha cumplido
sus objetivos. El terapeuta entiende que aceptar slo el cambio sintomtico como fin del
tratamiento no es bueno, que este paciente tiene problemas importantes que elaborar.
Trata de esclarecer el significado de los sntomas y orienta la relacin hacia una terapia
de esclarecimiento (insight). El paciente falta a las sesiones siguientes. El terapeuta lo
cita, concurre a una y vuelve a faltar. El paciente dice que ya se siente bastante
bien, que es mejor suspender all. El terapeuta se inclina a considerar esta
desercin como un fracaso del tratamiento. A esta altura y con estos datos, debemos
preguntarnos dnde est el fracaso. Queremos subrayar la ausencia de
acuerdos preliminares, necesarios para que un tratamiento determinado, con objetivos
explcitos aceptados por ambos, se ponga realmente en marcha. A travs de esas
pocas entrevistas, paciente y terapeuta han mantenido expectativas diferentes sobre la
tarea que tienen en comn. No es posible pasar por encima de este desacuerdo bsico:
antes que dirigir la atencin del paciente hacia los contenidos de la enfermedad con
mayor especificacin, es necesario establecer acuerdos sobre la naturaleza y los fines
del vnculo teraputico.6
V. Una paciente soltera, de treinta y cuatro aos, es internada en el hospital por intento
de suicidio grave con barbitricos; se precipit por fracaso de pareja y por resultarle
intolerable convivir con su madre (severa melanclica que descargaba toda su
depresin en la hija). Desde hace cuatro meses ella quera irse a vivir sola, pero la
madre insisti que eso la enfermara, creando mucha culpa en la paciente y sensacin
de impotencia para dar ese paso. En las primeras entrevistas, despus de estudiar
todos los elementos comprendidos en su historia, sus mdicos (de planta y residente) le
formularon explcitamente los objetivos: interna cin durante dos o tres meses para
aliviar su depresin, elaborar la culpa frente a su madre por irse a vivir sola, ver
posibilidades futuras con su profesin (nunca ejercida) y ver el modo de que con el alta la
paciente pudiera
6 Una consideracin adicional sobre este caso y el problema de los objetivos limitados al
alivio sintomtico; entendemos que la conducta de este paciente trans mita un
mensaje: no estaba en condiciones de soportar una ruptura de sus defensas uianacas y
obsesivas frente a su separacin. Tal vez el mensaje reflejaba el grado de tolerancia a la
ansiedad que la economa psquica del paciente poda soportar. Podemos suponer que
slo frente a un alivio de su herida narcisista (de haber quedado solo otra vez en la
vida), como podra proporcionrselo el encuentro de una nueva pareja, recin
entonces pueda el paciente tolerar esa movilizacin de ansieda des que significa
enfrentarse con toda su vida de abandonos y prdidas. Cuando hablamos de
motivacin para el tratamiento, deberamos incluir como una dimensin fundamental de
lo que se llama disposicin a indagar sobre s mismo una particular componente
dinmica de esa disposicin que es la tolerancia a la movilizacin de ansiedades de
una determinada estructura de personalidad en una especfica situacin vital. Cambios
en la situacin vital pueden acarrear variaciones en el grado de tolerancia a la ansiedad,
y en consecuencia modificar la motivacin para el tratamiento.
7 (i
efectivamente ir a vivir sola. (Entrevistas similares con haban mostrado que la madre
tena una personalidad que haca realmente muy difcil la convivencia con ella.)
el grupo familiar melanclica grave
La paciente acept los objetivos propuestos. Su evolucin fue favorable, los objetivos se
cumplieron. Continu su psicoterapia en forma ambulatoria. A los 15 meses era notoria la
consolidacin de sus cambios adaptativos, familiares e intrapersonales (comenz a
trabajar con xito, haba incremen tado su autoestima, viva en forma independiente).
En esa poca coment al terapeuta: Creo que me ayud mucho encontrar en el
hospital algo bien concreto; que me plantearan metas definidas a conseguir. Antes yo
haba consultado a tres o cuatro psiquiatras que me daban algn medicamento y me
decan cosas sobre m, pero yo nunca supe adonde iban con todo eso. Siempre me
acuerdo de la primera conversacin que tuvimos cuando me intern; me dio mucha
confianza porque yo vi que ustedes saban a donde dirigir el tratamiento, que entendan
bien lo que yo necesitaba. VI. En nuestra experiencia asistencial hospitalaria y privada
hemos visto en primera entrevista de carcter diagnstico, de orientacin o ya para
iniciar tratamiento, un nmero considerable de pacientes (no menor de seiscientos en
ocho aos). Un sector de ellos, aproximadamente cincuenta pacientes entrevistados en
los ltimos tres aos merece especial atencin. Se trata de personas que haban visto
a uno o ms profesionales (psiquiatras, psiclo gos, psicoanalistas), en las semanas
ltimas anteriores a la consulta. Interrogados sobre las razones de ese deambular por
diferentes consulto rios, con extraordinaria frecuencia las respuestas han sido: Lo
que me dijo no me dej satisfecha, no aclar mis dudas, me propuso que empiece el
tratamiento y ya vera despus. No me supo explicar qu es lo que tengo, si
es grave, cundo podr tardar en curarme. No me supo convencer de que yo
deba comprometerme en un tratamiento as por tanto tiempo. No me aclar
qu se puede sacar de todo ese esfuerzo, qu voy a lograr. El trato no me
gust, muy fro, muy distante, yo no saba si l me entenda en lo que me estaba
pasando, ni si estaba de acuerdo o no con lo que yo le deca. No le vi mucho
sentido a que yo fuera con todo este problema que me angustia tanto y l me empezara
a preguntar de si me masturbaba de chica o si vi las relaciones sexuales de mis
padres. Sal muy mal de esa entrevista, me hizo interpretaciones que me
angustiaron mucho.
No se trata por cierto de negar, como con frecuencia lo hace el paciente, el papel que en
ese desencuentro pueden jugar sus propias resistencias. Pero lo que importa es ver que
adems determinadas omisiones o actitudes rgidas del terapeuta hacen el juego a esas
resistencias. Creemos que tales actitudes del terapeuta en lugar de apuntar a la
consolidacin de una buena alianza teraputica contribuyen a crear en estos casos una
poderosa alianza resistencial. Un ndice de ello es que en la mayor parte de ese lote de
pacientes que menciono, 77
capitulo 7
LA RELACIN DE TRABAJO
Esta modalidad del vnculo propio de las psicoterapias es antes
que nada el estilo de una relacin que la experiencia misma de
vivirla ha ido gestando. Es a partir de experimentarla plenamente
en la prctica clnica que se puede intentar conceptualizarla.
Puede empe zarse a definirla desde su carcter de situacin de
comunicacin cercana en estilo a la relacin interpersonal
cotidiana: dos (o ms) interlocutores sostienen un dilogo con
ritmo, gestos, posturas, mmica verbal habituales, comparten una
tarea en una relacin igualitaria, aunque sus roles son
distintos; uno de ellos es experto sobre cierto nivel de la
problemtica humana, el otro aporta los elementos de testigo
directo de esa problemtica singular (si bien sus resistencias le
traban el conocimiento de algunos aspectos de su situacin, otros
los conoce plenamente, lo cual le asigna otro tipo de autoridad
igualmente jerrquica). El funcionamiento de esta relacin
depender de varias condicio nes del paciente (tipo de
problemtica, momento vital, nivel cultural, estructura
caracterolgica, insercin grupal). Pero depende tambin, y
para varios autores en un grado mayor, de las actitudes del
terapeuta, de su capacidad para realizar aportes especficos al
vncu lo (1). Nos interesa en especial precisar cules pueden
ser los ingredientes de la oferta del terapeuta, capaces de
suscitar en el paciente respuestas complementarias para el eficaz
desarrollo de la relacin de trabajo. Podremos abordar esa oferta
en dos pasos sucesivos: caracterizar primero ciertos rasgos
generales de la conduc ta tcnica del terapeuta; discutir luego
los reajustes de su conducta en funcin de las necesidades
propias de cada terapia, que obligan a personificar el
aporte.
101
Capitulo 8
LAS FUNCIONES YOICAS EN EL PROCESO TERAPUTICO
El estudio de las funciones yoicas constituye un captulo
importante, tanto para una comprensin dinmica de la conducta
como para entender los mecanismos de accin de las influencias
correctoras sobre esa conducta. Tambin lo es por razones de
eficacia teraputica, ya que se ha destacado con pleno derecho
que el xito o el fracaso de una psicoterapia depende de la
evolucin adecuada o el descuido de los recursos yoicos del
paciente (12). Sin embargo, tanto en investi gaciones empricas
como en teora, en elaboracin epistemolgica (incluyendo una
revisin ideolgica de las categoras con que se lo ha pensado)
como en cuanto a claridad de su manejo clnico, resulta hasta
ahora insuficientemente ahondado. Cabe preguntar por qu una
psicologa del yo, si cada corte transversal de la conducta
muestra, vista desde el modelo estructural psicoanaltico, rasgos
de influencia de los tres sistemas (yo, supery, ello). Dentro
del desarrollo de la teora psicodinmica de la conducta, el
subrayado de las funciones yoicas tuvo una fuerza reactiva, dado
que constituan la zona menos atendida por una elaboracin
terica rigurosa (5). Adems porque en un primer perodo de la
conceptualizacin freudiana tales funciones eran vistas como ms
pasivas, subordinadas a las de los otros dos sistemas, careciendo
de una autonoma que la experiencia clnica fue revelando luego
hasta presionar su reconocimiento. Hay adems otras razones para
el nfasis en el yo. Como sistema de funciones aparece dotado de
una movilidad mayor que la de los otros dos, su plasticidad
potencial contrasta con la inercia asignada al supery y al ello.
Esa movilidad permite dar cuenta de fenmenos empricamente
constatables, de modificaciones en el comportamien to del sujeto
que ocurren a ritmos ms rpidos que los esperables 113
165
Referencias bibliogrficas
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Momento, L Plata, 1985. 2. Glocer, Florinda, Laboratorios de
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Proteo, 1971. 4. Moccio, F., Hacia la creatividad, Lugar, Buenos
Aires, 1991. 5. Pavlovsky, E., Kesselman, H., Espacios y
creatividad, Buenos Aires, Bsqueda,1980. 6. Pavlovsky, E.,
Kesselman, H!, La multiplicacin dramtica, Buenos Aires,
Gedisa, 2002. ' .
' 1
180
reciprocidad invertir
Adriana
descubriera pidi En
tambin ayuda de
posibilidad Adriana sesiones
roles). donde
kinesiloga los
semana para la tarea que tenan en comn: ocuparse ella de
reservar consultorio un hara de ejercicios. una propuso pasar
mente a y ejercicio actitudes lo contrastantes; realiz muy la
primero bien, descansar
totalmente aflojada, luego incorporarse y sostener ella a la
silla, o sea manipularla con placer. activamente; En su terapia
imaginativa decidi hacer nuevos escuchar en sin y ocupacional
paciente como el
una cartera para la madre. Adriana en su msica. -terapia la
consolid una mejora; bien' esperar en aparecieron, y con
deportes. sus hechos de la vida, sociabilidad muy sin espontnea
directivas, placer
Particip ocupacional
Realiz propia
cartera no
iniciativa
obsesividad Las
que
caracteriz variaron (fines ese de lo
primeros
trabajos; para sin
estaba a la
ansiosa ni deprimida. condiciones para el alta en social
suficiente largos) Una como y entrenar a
Adriana asistente
semana
hacer salida
participar
proceso.
primera
familiares
consisti en el viaje de Adriana a su casa con la asistente
social. A la semana que colectivo. La asistente social comprob
que Adriana no tena un espacio siguiente, en base sola y a la
evaluar esa experiencia, social lo se program en otro
Adriana
viajara
asistente
hiciera
188
Capitulo 15
LNEAS DE TRABAJO Y PROBLEMAS ABIERTOS
Observando ahora la direccin de conjunto que asumen los captulos precedentes, me parece posible perfilar panormicamente
algunas lneas de trabajo abiertas en sus desarrollos y las
problemticas que enfrentan y a la vez suscitan. Un primer
aspecto a sealar: buena parte de estos desarrollos
deber ubicarse en el esfuerzo propio de un momento hipottico,
de construccin terica, en la roturacin de un campo bastante
carente de teora. Varias de nuestras proposiciones realizan la
etapa inicial de un proceso que habr de extender y profundizar
en lo inmediato su momento de verificacin, con la apertura
consecuente de la compleja problemtica metodolgica propia de
la investigacin en psicoterapias. Los captulos iniciales
concentran la bsqueda en el mbito de las psicoterapias breves.
Estudios ulteriores nos fueron mostrando que otras psicoterapias
de duracin intermedia y prolongada compartan con las
psicoterapias breves demasiados elementos esenciales (ejes del
proceso, instrumentos tcnicos, contexto de interaccin
terapu tica, influencias de cambio, delimitacin de objetivos,
orientacin hacia una planificacin estratgica) como para
establecer diferencias cualitativas entre psicoterapias de
distinta duracin. A partir de esta comprobacin, lo que
inicialmente consisti en indagar teora y tcnica de
psicoterapias focalizadas pas a ser progresivamente una
bsqueda en teora y tcnicas de psicoterapias. Este momento de
unificacin de un campo ms amplio deja no obstante abierta la
posibilidad de que nuevos estudios puedan proponer subdivisiones
en base a otros parmetros significativos, por ejemplo,
diferencias de proceso que puedan relacionarse con influencias
dinmicas de una diferente temporalidad asignada al mismo. Este
es uno de los aspec tos a ahondar. 205
11
APNDICE
Psicoterapias psicoanalticas: focalizacin en situaciones de
crisis Comentar dos situaciones clnicas de crisis, que me
permitirn destacar maneras de abordaje focalizadas en esas
situaciones. Me llama para realizar una consulta Ana, una mujer de
42 aos, que perdi a su marido por muerte sbita (por infarto
de miocardio) hace 4 meses. Dice que la consulta es por Cecilia,
su hija mayor, de 18 aos. Est insoportable, no la aguanto
ms en casa. Me propone concurrir con su hija. Llegan juntas.
Estn tensas, en clima de pelea. Mi hija est insoportable,
dice Ana. Yo a mi madre tampoco la soporto, agrega Cecilia.
Comienzan una discusin, despus de comentar brevemente las
circunstancias de la muerte del padre de Cecilia. Se reprochan
incomprensiones, conductas arbitrarias, faltas de cooperacin. El
clima de la pelea sube de tonos. Yo me encuentro triste (lo que
despus comprend como un indicio contratransferencial) pensando
en ese hombre, de 42 aos tambin, que perdi su vida en
instantes, con hijos jvenes, un matrimonio y una empresa en
marcha. Me invade la tristeza. Despus de un tiempo de
escucharlas desplegar sus rabias, les digo que pienso que el
pelear entre ellas debe estar empleado para evitar la tristeza por
el marido y padre muerto. Ana comienza a llorar. Cecilia se
mantiene dura, muy armada. Ana me expone su inquietud: Ella
est con una rebelda que no tolero ms. A la desgracia que
vivimos se suma sta. Cecilia era una chica tranquila, nos
llevbamos bien. Desde hace dos aos se fue rctrayen209
I*
presncia de lo pulsional conflictivo, y realiza sus intentos por
ili-MonvolvcMso dentro de una condicin neurtica ya
establecida. Estas reacciones instauradas traen restricciones a la
libertad y flexibilidad del yo ante diversos planos de realidades
a enfrentar, se manifiestan por patrones de conducta rgidos,
estticos y repetitivos. Se postula en tales casos la existencia
de un gran gasto de energa en contracargas, lo cual limita el
empleo de energa psquica en el desarrollo de potenciales
evolutivos y en proyectos. En el carcter, en lugar del
conflicto actual entre impulso y defensa, aparecen restos
congelados de conflictos antiguos, que ya no son percibidos como
extraos. En lugar de una guerra de movimientos (neurosis)
se sostiene una guerra de posiciones en inmovilidad. Una lucha
entre pulsiones y defensas qued estacionaria. La formacin del
carcter requiere de funciones sintticas del yo, mediadoras e
integradoras, que deben resolver a la vez presiones de la
realidad, dej,Ello y del Supery. Patologa del carcter es
deforma cin en los modos de combinar esas respuestas a
distintos frentes. Esa deformacin se manifiesta en los modos
constantes de reaccin ante situaciones diferentes. Por ejemplo
rasgos de tipo evitativo (fbicos) o reactivo (obsesivos)
constituyen defensas de carcter cuando tienen un modo
inespecfico de reaccin indiscriminada ante una diversidad de
estmulos. Una psicoterapia psicoanaltica del carcter
tendr que desplegar numerosas, arduas tareas. Se tratar de
identificar ante la consulta qu situaciones, movimientos y
procesos (individuales, vinculares, evolutivos) han creado
egodistona all donde la organizacin de ese carcter haba
logrado anteriormente evitar conflicto entre el Yo y sus modos de
ser. Ubicar en qu planos aparece como actual un derivado de
conflictos antiguos. Cuando hablamos de foco en este trabajo
teraputico destacamos que en un proceso la tarea se
ir concentrando por etapas en lograr cirtos objetivos: 1) Se
intentar un relevamiento de conjunto de un modo de ser, de estar
en el mundo, consigo y con otros. 2) Se tratar de registrar los
modos en que el yo defensivo ha reaccionado frente a angustias
bsicas y a posibles sntomas. Se ha destacado que en esta tarea
primero se sealarn modalidades de las defensas, slo
ulteriormente se podr acceder a lo que estaba defendido. 3) Se
indagar qu tipo de situaciones son las que movilizan y
actualizan conflictos bsicos que ol carcter enmascara.
4) So inlonlan identificar los punios do mayor rigidrz y los do
> i .1
NDICE
I.Introduccin: el campo de las psicoterapias y algunas de sus
direcciones de desarrollo............................... ..9 2.
Psicoterapia dinmica breve. Aportes para una teora de la
tcnica....................................... 21 3.
Delimitacin tcnica de
psicoterapias........................................ 47 4 La
primera
entrevista........................................................
..........63 5. Los ejes del proceso
teraputico.................................................81 6.
El concepto de
foco..............................................................
......85 7. La relacin d
trabajo...........................................................
... 101 8. Las funciones yoicas en el proceso
teraputico........................ 113 9. Dinamismos y niveles
del cambio en psicoterapia....................131 10. Tipos de
intervencin verbal del terapeuta.............................141
II. Consideraciones tericas y tcnicas sobre material de
sesiones...................................................... 163
12. El papel de la accin en las
psicoterapias.............................. 173 13. Estrategias y
articulacin de recursos teraputicos............... 181
14. Psicoterapias y
psicoanlisis..................................................
193 15. Lneas de trabajo y problemas
abiertos........... ...................... 205 Apndice
Psicoterapias psicoanalticas: fiscalizacin en situaciones de
crisis........................... ................ 209 El foco en
el anlisis del
carcter...................... ................... .......213
20