ANAMNESE

Data:

______/______/_______.

1) IDENTIFICAO:
NOME: ___________________________________________________________
SEXO: ______ IDADE: __________ DN: ______/______/_______
NATURALIDADE: _____________________ NACIONALIDADE: ______________
INSTRUO : ____________________ SRIE: ____________________
ESCOLA QUE ESTUDA: ______________________________ FONE: ____________
ENDEREO RESIDENCIAL: _____________________________________________
BAIRRO: _________________CIDADE: __________________FONE: ____________

ME:

NOME: _______________________________________________________________
VIVE / MORA COM A CRIANA: ________________________________________
IDADE:____________ PROFISSO: ______________________________________
NATURALIDADE :_______________________ NACIONALIDADE:_____________
INSTRUO: ____________________ RELIGIO: ___________________________

PAI:

NOME: _______________________________________________________________
VIVE/MORA COM A CRIANA: _________________________________________
IDADE: ______________ PROFISSO: ____________________________________
NATURALIDADE: _______________________NACIONALIDADE: _____________
INSTRUO: _____________________ RELIGIO: __________________________

OUTRO:

NOME: _______________________________________________________________
VIVE / MORA COM A CRIANA: ________________________________________
IDADE:____________ PROFISSO: ______________________________________
NATURALIDADE :_______________________ NACIONALIDADE:_____________
INSTRUO: ____________________ RELIGIO: ___________________________

IRMOS:

QUANTOS: ______________ GENETOGRAMA: ____________________________

VIVOS: ________ FALECIDOS: ____________ NATIMORTOS: _______________
ABORTOS N: ______ P: _______ CAUSAS: _________________________________
NOMES E IDADES DOS IRMOS:________________________________________
______________________________________________________________________
INFORMANTE:_________________________________________________________
II SOBRE A CRIANA

QUEIXA PRINCIPAL E SECUNDRIAS:

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______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
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HISTRIA, CARACTERSTICAS PESSOAIS, COMO SE APRESENTA

NO CONVVIO FAMILIAR, SOCIAL E ESCOLAR:

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RELAO DOS PAIS, IRMOS E CRIANA FRENTE DIFICULDADE:

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___________________________________________________________________

ATRIBUEM ALGUMA CAUSA AO COMPORTAMENTO? Qual?

___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

III ANTECEDENTES PESSOAIS:

CONCEPO:
o CRIANA FOI PLANEJADA? DESEJADA? CLIMA EMOCIONAL
ENTRE OS PAIS NA POCA.
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________

GESTAO:
o PR-NATAL? A PARTIR DE QUE MS? _________________________
o ENJO? ____________ FREQUNCIA? _______ AT QUAL MS? ____
o EVENTOS TRAUMTICOS COM A ME (ACIDENTE, QUEDA,
SUSTO)? QUAL MS? ALGUMA SEQUELA PARA ME OU FILHO?
_____________________________________________________________
o DESCREVER COMO SE SENTIU DURANTE A GRAVIDEZ: _________
_____________________________________________________________
o OUTROS EVENTOS MARCANTES DURANTE A GRAVIDEZ: _______
_____________________________________________________________

NASCIMENTO:
o MATERNIDADE: ____________________CASA: __________________
o NORMAL: ____________________ CESARIANA: __________________
o ANESTESIA PERIDURAL? ___________ OUTRA? ________________
o COMO FOI O PARTO? _________________________________________
_____________________________________________________________
o DEMORADO? RPIDO? DOR? SOFRIMENTO? ____________________
_____________________________________________________________
o PRIMEIRAS REAES DA CRIANA: ___________________________
o REAES DA ME NO PS-PARTO: ____________________________
o RECUPERAO - PS-PARTO: _________________________________
o Depresso Ps-Parto: (descreva sintomas e processo) __________________
_____________________________________________________________

IV- DESENVOLVIMENTO:

ALIMENTAO:
o AMAMENTAO? ____________ QUANTO TEMPO? ______________
REAES DA CRIANA: ______________________________________
REAES DA ME: ___________________________________________
o MAMADEIRA: INCIO _______ AT QUAL IDADE? _______________
INCIO DA COMIDA SLIDA: __________________________________
o CHUPETA: INCIO _________ AT QUAL IDADE? ________________
o ATITUDE DURANTE O DESMAME (BEB E ME)? _______________
_____________________________________________________________
o DIFICULDADE DE ALIMENTAO? ____________________________
REJEITOU ALIMENTAO? QUAL? ____________________________
ALIMENTOS PREFERIDOS? ____________________________________
SUPERALIMENTAO? ___________ AJUDA PARA SE ALIMENTAR
_____________________________________________________________
Chupou o dedo? _____________
o

AT QUANDO? ______________________________________________
___________________________________________________________

o REAO DOS PAIS QUANDO NO QUER COMER: _______________

_____________________________________________________________

DESENVOLVIMENTO PSICOMOTOR:
o EQUILIBROU A CABEA: ______________ 1 SORRISOS: _________
SENTOU: ________ ENGATINHOU: _______ FICOU DE P: ________
ANDOU: __________ 1 PALAVRAS (QUAIS?): ___________________
DENTIO / REAO: _______________________________________
ANDOU / CORREU NORMAL: _________________________________
GAGUEIRA / TROCA DE LETRAS: _____________________________
ALGUM PARENTE COM PROBLEMA DE LINGUAGEM? __________
PE E TIRA ROUPA SOZINHO: _________________________________

SABE ABOTOAR-SE / AMARRAR SAPATO / DAR LAOS? _________

CANHOTO OU DESTRO: _______________________________________

CONTROLE DE ESFINCTERES:
o VESICAL DIURNO / NOTURNO: ________________________________
ANAL DIURNO / NOTURNO: ___________________________________
QUEM ENSINOU / COMO FOI ENSINADO O CONTROLE? _________
_____________________________________________________________
REAES DA CRIANA: ______________________________________

HIGIENE:
o REAGE QUANTO A HBITOS DE HIGIENE? QUAIS? ______________
PRECISA DE AJUDA: __________________________________________

ESCOLARIDADE:
o INCIO / COMO FOI A ADAPTAO? ____________________________
_____________________________________________________________
GOSTA DO PROFESSOR / DA ESCOLA? _________________________
APRENDE COM FACILIDADE / GOSTA DE ESTUDAR? ____________
DIFICULDADE EM QUAIS MATRIAS? __________________________
REPROVADO? QUANDO? REAO DOS PAIS: ___________________
_____________________________________________________________
o QUEM ENSINA OS DEVERES? _________________________________
PAIS CONHECEM OS PROFESSORES? ___________________________
MUDOU MUITO DE ESCOLA? MOTIVO: _________________________
IRREQUIETO NA CLASSE? OUTROS COMPORTAMENTOS NA
ESCOLA: _____________________________________________________

SOCIABILIDADE:
o APELIDO? REAO DA CRIANA: _____________________________
TEM AMIGOS (POUCOS / MUITOS)? ____________________________
PREFERE BRINCAR S / ACOMPANHADO? _____________________
QUEM SO SEUS MAIORES COMPANHEIROS? __________________
COMO SEU HUMOR? ________________________________________
FAZ AMIZADES FACILMENTE: ________________ SE D BEM COM
NOVOS AMIGOS? ____________________________________________
GOST DE FAZER VISITAS? ____________________________________

DIANTE DE SITUAES NOVAS, COMO REAGE? (ADAPTA-SE OU

ESTRANHA) _________________________________________________
o EM CASA, DA FAMLIA, COM QUEM GOSTA DE CONVERSAR? ____
o ATIVIDADES PREFERIDAS: ____________________________________
BRINCADEIRAS PREFERIDAS: _________________________________
PRATICA SPORTES? QUAIS? ___________________________________
o COMO SE RELACIONA COM:
CRIANAS DA SUA IDADE? ________________________________
CRIANAS MAIS VELHAS? ____________________________________
CRIANAS MAIS NOVAS? _____________________________________
ADULTOS: ___________________________________________________
COMO A EDUCAO DA FAMLIA: ___________________________

SEXUALIDADE:
o CURIOSIDADE SEXUAL? QUAL? _______________________________
MASTURBAO / QUANDO / FREQUNCIA: _____________________
PRTICAS SEXUAIS: __________________________________________
TEVE ORIENTAO SEXUAL? / POR QUEM? / COMO? ____________
_____________________________________________________________

SONO:
o DORME BEM: ______ INSNIA: _______ SONAMBULISMO: ________
ACORDA VRIAS VEZES DURANTE A NOITE? __________________
SUDORESE: ____________________ PARTE DO CORPO: ___________
ARREGALA OS OLHOS SEM ACORDAR? ________________________
RANGE OS DENTES: __________ BABA DORMINDO? _____________
FALA DORMINDO: __________ GRITA DORMINDO: ______________
SONO AGITADO / PULA / BALANA CABEA: __________________
MUDA MUITO DE POSIO QUANDO DORME: __________________
FAZ OUTROS MOVIMENTOS SEM ACORDAR E NO SE LEMBRA
DEPOIS? _____________________________________________________
ACORDA COM PESADELOS (REAES): ________________________
DORME COM QUEM? DESDE QUANDO? ________________________
ACORDA E VAI PARA O QUARTO DOS PAIS? ____________________
DORME QUANTAS HORAS POR NOITE: ________ DE DIA: _________

DIFICULDADE DE ACORDAR: _________________________________

HUMOR AO ACORDAR: _______________________________________

V ANTECEDENTES:

PESSOAIS:
o DOENAS QUE TEVE / IDADE: _________________________________
_____________________________________________________________
DEFICINCIAS / CAUSA: ______________________________________
Quebrou algum osso? Qual? Como? ________________________________
o ACIDENTE / QUANDO / COMO: _________________________________
CIRURGIA / QUANDO / MOTIVO: _______________________________
o FEBRE ALTA: ________ CONVULSES: _________________________
QUEDAS / IDADE / COMO: _____________________________________
VERMINOSES: ________________
o CRISE DE AUSNCIA: _________________ DESMAIO: _____________
FICOU ROXO: ___________ DURO: ____________ MOLE: ___________
o VACINAS / REAES: _________________________________________
o ACOMPANHAMENTO MDICO ATUAL: _________________________

FAMILIARES:
o DOENAS NA FAMLIA: _______________________________________
_____________________________________________________________
INTERMANEMTOS PSIQUITRICOS / QUEM / QUANTO TEMPO?
_____________________________________________________________
o SUICDIO / HOMICDIO: _______________________________________

VI AMBIENTE FAMILIAR:

AFETIVO:
o RELAES ENTRE OS PAIS: ___________________________________
RELAES DA CRIANA COM O PAI: __________________________
COM A ME: _________________________________________________
COM OS IRMOS: ____________________________________________

o RELAES ENTRE OS AVS E OS PAIS: ________________________

RELAES DA CRIANA COM AVS MATERNOS: ______________
COM AVS PATERNOS: _______________________________________
o ALGUM PARENTE OU OUTRA PESSOA RESIDE COM A FAMLIA?
QUEM? ______________________________________________________
RELAES DA CRIANA COM OUTROS MORADORES: __________
MEDOS DA CRIANA / QUAIS? REAO? ______________________
Sentimentos mais freqentes / situaes? (medo/ alegria / cime / ...)
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________

SOCIAL:
o A FAMLIA FAZ VISITAS? A QUEM? ____________________________
FAMLIA RECEBE VISITAS? DE QUEM? _________________________
o LAZER DA FAMLIA: __________________________________________
PARTICIPAO DA CRIANA: _________________________________

ECONMICO:
o TIPO DE RESIDNCIA: __________________ SITUAO: ___________
o LOCAL PARA BRINCAR: ______________________________________
o LOCAL PARA ESTUDAR: ______________________________________

OUTRAS INFORMAES IMPORTANTES SOBRE A CRIANA: _______

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VII EXAMES PSICOLGICOS:

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VIII HIPTESE DIAGNSTICA / CONDUTA:
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DATA: _______/________/_______
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