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CONTENIDO
1. Definicin
2. Historia
3. Epidemiologa
4. Etiologa
5. Desarrollo embrionario del maxilar inferior
6. Biomecnica de la articulacin temporomandibular
7. Clasificacin de Angle
8. Crecimiento y desarrollo craneofacial
9. Crecimiento y maduracin
10. Diagnstico
11. Tratamiento
PROGNATISMO
Las
malformaciones
deformaciones
de
los
maxilares
van
asociados
El prognatismo es la condicin del individuo que es prognato. Esto quiere decir que la
mandbula, ya sea su parte inferior o superior, termina sobresaliendo del rostro.
Diversos factores pueden provocar el prognatismo. En los seres humanos, esta
condicin puede provocar diversos trastornos ms all de las cuestiones estticas, ya
que el prognatismo impide un cierre de la boca normal y puede provocar problemas
para masticar o incluso para hablar. (2)
El prognatismo mandibular se caracteriza por una protrusin del tercio medio facial en
relacin al maxilar superior. La etiopatogenia puede ser gentica, embrionaria,
traumtica, parlisis y quemaduras de msculos del cuello, hiperplasia condilar
unilateral, trastornos hormonales como la acromegalia y la presencia de tumores
vasculares localizados en la mitad inferior de la cara, cuello o lengua. El defecto del
prognatismo se da por un desarrollo excesivo del mameln maxilar inferior (1)
2. Historia
El prognatismo ha sido un padecimiento conocido y adems estudiado desde hace
aos. Es generalmente muy visible en antecesores de la especie humana, como
el Hombre de Cro-Magnon, o en otras especies del gnero Homo, como
los neandertales. Galipe lo haba descrito como un estigma degenerativo. Knoche lo
haba estudiado en la familia de Goethe en Alemania. Por este mismo tiempo
trono
de
Castilla
al
hijo
de Maximiliano
de
Habsburgo,
Felipe
el
Hermoso, casado con Juana La Loca, que en el momento del casamiento era la
tercera en la lnea de sucesin al trono pero que ascendi posiciones con la muerte de
sus hermanos mayores. El hijo mayor del matrimonio, Carlos I, hered las coronas de
Castilla y de Aragn a consecuencia de la prematura muerte de su padre, el
fallecimiento sin herederos varones de Fernando El Catlico y la incapacidad para
reinar de su madre. Si bien su padre Felipe I y su abuelo Maximiliano I de Alemania ya
portaban un llamativo mentn, es Carlos V de Alemania y I de Espaa quien hizo ms
por la notoriedad del prognatismo. De hecho, esta condicin es conocida en los pases
anglosajones como the Habsburgo Jaw como resultado precisamente del peso
histrico e icnico de Carlos V en las islas britnicas a raz de su intermitente amistad,
luego enemistad abierta, con Enrique VIII. A Carlos V su mandbula le obligaba a
aparecer siempre con la boca medio abierta, articular la palabra de una forma
defectuosa y a tener que luchar en la masticacin y la deglucin de los alimentos. La
vergenza que le causaba que le vieran masticar con dificultad haca que prefiriera
comer en solitario, sin que nadie pudiera contemplar sus apuros. El asunto es
especialmente relevante dado que el Rey tena una tendencia a sufrir episodios
depresivos y a mostrar comportamientos obsesivos, era adicto a la comida y a abusar
de todo tipo de alimentos. A pesar de todo, los Habsburgo hicieron del prognatismo
casi un smbolo de poder. Muchas de las monedas y medallas de estos soberanos,
donde podran haber disimulado sus mandbulas inferiores, parecen an ms
prognatas que en los propios retratos. Como ocurre con la leyenda de la sangre azul,
la prominencia de sus mandbulas les conectaba con sus gloriosos antepasados, que
en el caso de la rama espaola habra estado presente tanto por parte de los
Trastmara como los Borgoeses, y les diferenciaba as del resto de los mortales. (4)
3. Epidemiologa
Con relacin a la prevalencia de este tipo de maloclusin, los reportes varan segn
los diferentes grupos tnicos, zonas geogrficas, metodologa de clasificacin y el
grupo de edad etrio. En ocasiones la frecuencia puede aumentar notablemente en
zonas geogrficas aisladas en las que abunda la consaguinidad. En las sociedades
asiticas la frecuencia es alta atribuido a la existencia de un elevado porcentaje de
pacientes con deficiencia maxilar. La prevalencia es aproximada de 4-13%. Estudios
sobre individuos con maloclusin Clase III afirman que del 42 al 63% de los pacientes
con maloclusiones de Clase III esqueltica tienen un maxilar retruido o una
combinacin de maxilar retruido y mandbula progntica normal o media.(5)
Se han realizado estudios tratando de establecer la proporcin en la cual se encuentra
afectado los diferentes componentes del complejo dentofacial. As Ellis y Mc
Namara reportan que 1/3 de 302 pacientes adultos con maloclusiones Clase III
estudiadas, tenan una combinacin de retrusin maxilar y prognatismo mandibular. La
muestra indic un 19,5% de retrusin esqueltica maxilar con una mandbula
posicionada normalmente, mientras que 19,1% represent un maxilar posicionado
normalmente combinado con un prognatismo mandibular. Por otro lado, Sue y cols,
encontraron que 62% de los casos examinados tenan un componente de retrusin
maxilar. (5)
La frecuencia de la maloclusin Clase III en la poblacin caucsica de los Estados
Unidos ha sido estudiada por US Public Health Service in the Third Nacional Health
and Nutrition Examination Survey (NHANES III) reportando una prevalencia de
aproximadamente el 5%, se ha encontrado que este ndice tiende a aumentar en
Amrica Central, y en los pases escandinavos. El mismo estudio encontr en una
poblacin de Mexicanos- Americanos el 8,3%. (5)
En Venezuela el estudio realizado por Saturno, quien evala una muestra de 3630
escolares entre los 7-13 aos de edad en una poblacin de la Zona Metropolitana de
Caracas, report una prevalencia de un 4.2%. Por otra parte Betancourt, reporta una
prevalencia de un 1.3% en dos poblaciones rurales venezolanas. (5)
4. Etiologa
Herencia:
Evidentemente se ha demostrado la existencia de un factor hereditario en el desarrollo
de prognatismo verdadero. La influencia de la herencia en la aparicin de esta
displasia ha sido ampliamente reportada; los estudios de la relacin craneofacial en
Factores Epigenticos:
Entre estos factores se menciona la lengua; Von Limbourgh considera que la lengua
aplanada y deprimida puede representar un factor epigentico local en la maloclusin
Clase III estableciendo una relacin causa-efecto.
epifaringeo.
Moyers y otros autores sostienen que la hiperplasia amigdalina y los problemas naso
respiratorios pueden adelantar, deprimir y aplanar la postura lingual, ya que esta
intensa accin mantiene abierta la va respiratoria. (5)
Factores Ambientales:
Las fuerzas oclusales generadas por la erupcin anormal tambin pueden inducir una
gua incisal desfavorable, favoreciendo la relacin de Clase III. En ese caso, el
desplazamiento anterior de la mandbula como consecuencia de la gua incisal
produce lo que se conoce como maloclusin Clase III funcional o falsa. (5)
Entre otras posibles causas, se anota, la prdida prematura de los molares primarios
que pueden provocar desplazamiento mandibular, debido al cambio en la gua oclusal
de los dientes en malposicin o a la lingualizacin de incisivos maxilares. Se ha
comprobado una correlacin estadstica significativa entre la falta de dientes
maxilares, la hipoplasia maxilar y la Clase III. Las ausencias dentarias en especial en
el maxilar, como la agenesia de incisivos laterales y la inclusin canina, juegan un
papel predisponerte. (5)
Sin embargo, existen tambin padecimientos durante una vida normal que son
capaces de desencadenar un prognatismo. Las quemaduras del cuello y las
contracturas que ellas producen sobre el mentn, son capaces de desarrollar
protrusin del arco seo mandibular hacia adelante con la consiguiente mal oclusin.
Los hemangiomas de la mitad inferior de la cara, cuello y lengua son capaces de
producir un crecimiento exagerado de la mandbula por el aumento de la circulacin a
este nivel. La mala unin de las fracturas en el cuerpo o en las ramas puede ocasionar
desplazamientos del arco mandibular hacia adelante y producir as un prognatismo. (3)
Entre otros tenemos defectos congnitos anatmicos como labio leporino y paladar
hendido, disturbios endocrinolgicos como acromegalia, gigantismo, adenomas
pituitarios, otros como tonsilas agrandadas, posturas habituales, traumas, parlisis,
quemaduras de msculos del cuello, hiperplasia condilar unilateral, trastornos
hormonales como la acromegalia y la presencia de tumores vasculares localizados en
la mitad inferior de la cara, cuello o lengua.(6)
Existen casos reportados en la literatura y muy pocos vistos entre nosotros de la
existencia de un crecimiento mandibular unilateral. Esto obviamente da origen al
padecimiento conocido como laterognatismo. Este padecimiento puede tener
diferentes orgenes como ser la agenesia o falta de desarrollo unilateral de la
Estos cartlagos van a dar origen a la rama. El angular y el coronoideo tienen una
participacin no bien clara: no presentan osificacin endocondral y despus de un
corto tiempo (1 mes o 1 mes y medio), desaparecen. Su participacin no se conoce.
Una vez que desaparecen los anteriores, el condilar permanece, crece y presenta
osificacin endocondral.
El tejido seo envuelve al cartlago condilar; el cartlago aumenta cada vez ms su
tamao y empieza a mineralisarse, crendose cavidades donde entran vasos
sanguneos y clulas; al nacimiento tiene medio milmetro y sigue creciendo hasta los
20 aos. Cada vez se adelgaza un poco ms, a los 20-23 aos termina su crecimiento
y desaparece. El cartlago articular es de tipo fibroso. Antes de esto encontramos
debajo del fibroso, un cartlago hialino y ms abajo el tejido seo.
es
ternporomandibular.
importante
conocer
Comenzaremos
el
funcionamiento
diciendo
que
es
de
una
la
articulacin
articulacin
de
caractersticas propias y que desde este punto de vista no hay otra articulacin que en
este aspecto pueda compararse con ella. Es una articulacin doble, cuyas superficies
no tienen cartlago hialino sino que fibroso. Est dividida por dos compartimientos; uno
superior, que permite los desplazamientos anteroposteriores y un compartimiento
inferior que permite los cambios de angulacin y los movimientos de rotacin. Por otra
parte existen a su alrededor una serie de msculos que la desplazan en uno u otro
sentido segn las necesidades. As el msculo masetero, el pterigoideo interno y el
temporal, elevan la mandbula adosndola contra la arcada dentaria superior. El
msculo pterigoideo externo, que se inserta en la cara anterointerna del cuello del
cndilo desplaza el maxilar inferior hacia arriba, hacia adelante y hacia adentro. Por
estas acciones la mandbula es capaz de ser desplazada hasta un centmetro hacia
adelante, abandonando el cndilo la cavidad glenoidea en este desplazamiento. (3)
As es claro ver que cualquier agresin sobre la articulacin temporomandibular
ocasionara serios trastornos en la mecnica normal de la articulacin, limitando Jos
del primer molar del maxilar inferior, existe obviamente una protrusin de la mandbula
y los dientes estn en mesio-oclusin. Esto suele asociarse con ensanchamiento
mandibular y corresponde a la clase III de la clasificacin de Angle o sea el prognata.
(3)
Clasificacin Cefalomtrica
Con
relacin
a las
maloclusiones
Clase III
podemos
encontrar
diferentes
maxilares.
Crecimiento vertical: En el descenso del cuerpo del maxilar intervienen dos
factores:
o El
desplazamiento
por
actividad
proliferativa
en
las
suturas
La mandbula
A diferencia de lo que sucede en el maxilar, la actividad endocondral y periostica es
ms importante que la actividad sutural, ya que la snfisis se cierra antes de los 6
meses de edad. Sus principales puntos de crecimiento son: la superficie posterior de la
rama mandibular y las apfisis condilar y coronoides. Se producen pocos cambios en
la superficie anterior y el mentn es una zona de crecimiento casi inactiva. (5)
intramenbranosa
surge
en
las
zonas
de
tensin. La
rama
la parte anterior hay actividad a nivel del mentn, en la zona de los incisivos,
este proceso de aposicin podra invertirse convirtindose en una zona de
resorcin.
La parte posterior
anterior; la rotacin
Enlow, describe al tpico individuo de Clase III con una fosa craneal media
inclinada hacia atrs y hacia arriba, lo que provoca que el complejo
nasomaxilar se coloque en una posicin ms retrusiva; la rama de la mandbula
con frecuencia est rotada hacia adelante con la fosa craneal media hacia
arriba atrs, y la regin nasal verticalmente corta. El ngulo gonaco es ms
abierto, aumentando la longitud mandibular total, inclinando el ngulo del plano
mandibular y aumentando la altura facial antero inferior.(5)
9. Crecimiento y maduracin
maduracin.
10. Diagnstico
Ante cualquier maloclusin es necesaria la realizacin de un buen diagnstico que nos
permita identificar los diferentes componentes seos y dentarios involucrados en una
determinada displasia, a fin de dirigir la terapia hacia el componente afectado. Por lo
tanto analizaremos las caractersticas clnicas y cfalomtricas de la maloclusin
Clase III. (5)
a) Caractersticas intraorales
Evaluacin periodontal: tiene especial inters los problemas mucogingivales.
En una maloclusin de Clase III en edades tempranas es frecuente observar
una retraccin o dehiscencia gingival en los incisivos mandibulares. Esta
anomala constituye una indicacin para el tratamiento precoz. En el anlisis
intraoral, debemos tomar en cuenta algunos aspectos tanto en tejidos blandos
como en los duros.
resalte.
Inclinacin y resalte: la inclinacin axial de los incisivos mandibulares
indica las posibilidades de corregir el resalte manteniendo una relacin
(Incisivos
maxilares
proclinados
los
mandibulares
ser unilateral.
Evaluacin funcional: es importante en esta etapa realizar el
diagnstico diferencial del tipo maloclusin pseudoclase III con
verdadera (esqueltica).
mandibulares
lingualizados,
para
compensar
la
discrepancia
esqueltica.
Evaluacin funcional: Ante una sobremordida horizontal negativa, debemos
proceder a una evaluacin funcional, debemos evaluar la trayectoria de cierre
de relacin cntrica (RC) a oclusin cntrica (OC). Ya que la mandbula puede
deslizarse anteriormente hacia una protrusin forzada debido al contacto
prematuro entre incisivos maxilares usualmente retroclinados y mandibulares
proclinados.
b) Caractersticas extraorales
Estudio frontal:
Deben considerarse los tercios superior, medio e inferior. Estos tercios deben
ser prcticamente iguales, el tercio inferior puede encontrarse aumentado o
disminuido, caracterstica que se puede evaluar ms claramente en el anlisis
del perfil. Adems debemos evaluar en este plano la simetra.(5)
Evaluacin de perfil:
Este estudio comienza por la observacin de la morfologa general y
proporciones del perfil en dos sentidos: sagital y vertical. El Sagital, analiza el
avance o retroceso de las siguientes estructuras (glabela, puente y punta de la
nariz, labios, tejido blandos del mentn y submandibulares, ngulo nasolabial,
surco mento labial).
insuficientes para la planificacin del tratamiento. Por lo tanto, los estudios recientes
han recomendado un enfoque multivariado para analizar la relacin entre la estructura
craneofacial y la maloclusin Clase III. (avalos)
Stellzig-Eisenhauer et al en 2002 desarrollaron una frmula para clasificar adultos de
clase III en un grupo que es tratable nicamente ortodncicamente y un grupo que
requiere ciruga ortogntica mediante un procedimiento multivariado que ha sido
especialmente responsable de la anomala. Con el modelo multivariado, el 92% de los
pacientes del estudio podran ser clasificados correctamente.
En el estudio de Schuster et al en 2003 se utilizaron procedimientos multivariados para
identificar las variables dentoesquelticas que proporcionan la mejor diferenciacin
entre nios prepubertos con maloclusin de clase III que podran ser tratados
adecuadamente con ortopedia o tratamiento ortodncico y aquellos que requieren
ciruga ortogntica. Los modelos fueron muy significativos, y la clasificacin de los
pacientes fue correcta en un 93,2% a 94,3%. (7)
Tcnicas
Osteotomas a nivel del cuerpo mandibular
Esta tcnica, descrita inicialmente por Blair en 1915 tiene sus indicaciones, que son:
A) Anormalidades de la arcada dental inferior que dificultan la oclusin normal cuando
la misma tiene un dimetro transverso mayor que el dimetro transverso de la arcada
dentaria superior, B) En casos de mordida abierta en la que es necesario desplazar un
segmento seo hacia arriba, C) Mordida cruzada en la que es necesario el
acortamiento por reseccin de un fragmento seo en un lado de la mandbula. La
osteotoma del cuerpo mandibular tiene tambin sus contraindicaciones. Una de ellas
es la larga inmovilizacin por doce semanas con alambres (amarres) interdentarios, y
otra es la dificultad de practicar la operacin en pacientes que padecen de bruxismo
nocturno. Digman emplea el abordaje intraoral para resecar el fragmento seo situado
por arriba del nervio y a la vez el abordaje extraoral para resecar el segmento seo
ubicado por debajo del mismo. Esta tcnica fue modificada por Converse, Ortiz
Monasterio y Barrera usando nicamente un abordaje intraoral y evitando as dejar
una cicatriz externa en la regin submentoneana. Es importante hacer mencin de las
dificultades tcnicas que en un momento dado puede originar la osteotoma del cuerpo
mandibular. Estas dificultades radican principalmente en las posibilidades de herir el
nervio facial, cuando se utiliza la va externa, en el riesgo de establecer una
comunicacin entre la cavidad oral y el exterior cuando se utiliza esta misma va, o
bien la seccin accidental del nervio dentario inferior que originar problemas de
anestesia en los dientes situados por delante de la osteotoma y a nivel del labio
inferior y mentn. Es factible la reseccin sea en la regin situada por detrs del
ltimo molar. De esta manera se evita el tener que sacrificar una pieza dentaria en el
sitio a verificar la osteotoma del cuerpo. Sin embargo con esta tcnica es difcil
controlar la posicin del segmento seo posterior y adems existe la posibilidad de la
recidiva por desplazamiento hacia adelante del segmento posterior.(3)
pterigoideo externo ayuda a mantener el contacto seo. Sin embargo las dificultades
tcnicas de la operacin han hecho que tal procedimiento no haya sido empleado con
frecuencia.
Caldwell y Letermann en 1954 describen la osteotoma vertical de la rama ascendente
para corregir prognatismo. Esta tcnica ha sufrido desde entonces numerosas
modificaciones. Converse en 1958 describe su tcnica como una seccin vertical,
partiendo de la escotadura sigmoidea hacia abajo hasta un centmetro por delante del
ngulo mandibular. Esta osteotoma lleva una direccin oblicua hacia adentro y atrs
de tal forma que el fragmento anterior se desplaza fcilmente hacia atrs en forma
efectiva, quedando una amplia superficie de contacto entre los segmentos seos,
asegurndose dicha unin con alambres de amarre y adems por medio de una barra
de Erick para sujetar las arcadas dentales en su posicin correcta. La presin que
ejerce el msculo pterigoideo interno y el msculo masetero sobre los fragmentos
seos aseguran efectivamente el contacto. Esta lnea de seccin sea es verificada
por detrs del foramen mandibular y del trayecto del nervio dentario, y en casos de
prognatismos extremos en que el segmento seo anterior corre demasiado hacia atrs
es importante la reseccin sea del borde posterior de este segmento para evitar que
haga presin sobre la apfisis mastoides y sobre el nervio facial. Una vez terminada la
operacin los fragmentos son mantenidos en inmovilizacin por un espacio de 6 a 8
semanas. Ginestet y Merville propusieron la seccin vertical en la rama ascendente en
la misma forma que Converse ms tarde haba modificado. Sin embargo los cortes de
ellos no seguan una direccin oblicua hacia atrs y adentro y se conformaron con que
una vez que haba conseguido el desplazamiento del segmento anterior por dentro del
posterior, fijaban los segmentos con amarres de alambres. Era obvio que la unin sea
era pobre y que finalmente resultaba en una pseudoartrosis o bien en una recidiva.
Trauner y Obwerbesser publicaron su tcnica en 1957 mediante una incisin de
abordaje intraoral y practicando una osteotoma transversal tanto en la tabla externa
de la rama, como en la interna. Estas lneas de osteotoma estaban ubicadas a
diferentes niveles de tal forma que la interna estaba ubicada por arriba del foramen
alveolar y la externa en la unin del tercio inferior con el tercio medio de la tabla
externa. Estas dos lneas de seccin son unidas por una vertical que rene ambas
osteotomas de forma que el foramen vestibular y el nervio dentario queden indemnes.
Las ventajas de estas, tcnicas son las siguientes: a) La ausencia de una cicatriz
cutnea; b) La mnima desinsercin de fibras musculares del msculo masetero y del
msculo temporal; c) La formacin de dos amplias superficies seas de contacto que
pueden quedar bien coaptadas mediante amarres de alambre de osteosntesis en la
BIBLIOGRAFA
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