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HISTORIA CLINICA

EVENTO NO. 33
FECHA INICIO: 2016/10/11 18:57
PACIENTE: CEDULA CIUDADANIA 123835 - TIRSO JOSUE GODOY MARTINEZ
FECHA DE NACIMIENTO: 1931/04/22 EDAD: 85 AO(S) SEXO: MASCULINO
CONVENIO: PAGO DIRECTO
_______________________________________________________________
MOTIVO DE CONSULTA
DOLOR ABDOMINAL
Causa Externa: ENFERMEDAD GENERAL
ENFERMEDAD ACTUAL
ACOMPAANTE: DEYANIRA ORDOEZ
PACIENT QUE REFIERE DOLOR ABDOMINAL QUE INICIA SOBRE MEDIO DIA,
DE INICIO SBITO, REFIERE QUE EL DOLOR FUE DESPUES DEL ALMUERZO,
LO REFIERE EN EPIGASTRIO TIPO PUNZADA, LANCINANTE QUE SE IRRADIA
A TODO EL ABDOMEN, DE INTENSID AD VAS 10, ASOCIADO A NAUSEAS,
DIAFORESIS.
SE TOMA EKG CON RITMO SINUSAL CON ESTRASISTOLES
SUPRAVENTRICULARES,
GLUCOMETRIA: 152 MG/DL

ANTECEDENTES
PERSONALES Y SOCIALES
(2005/12/23 09:27:40 ): NO REFIERE
(2011/05/04 15:03:27 ): CASADO, VIVE CON ESPOSA
(2011/12/26 20:03:59 ):IDEM
(2012/04/24 16:17:11 ):VIVE EN BOGOTA CON SU ESPOSA, ES ODONTOLOGO
RETIRADO.
(2013/07/02 11:27:19 ):CATOLICO.
(2014/07/25 16:27:14 ):NACIDO EN ARBELAEZ , CUNDINAMARCA, VIVE EN
BOGOTA DESDE INFANCIA, CASADO , TIENE 2 HIJOS, ODONTOLOGO,
ACTUALMENTE CESANTE.
(2015/05/13 08:09:29 ):SIN CAMBIOS
(2015/05/26 14:55:30 ):IDEM
(2016/04/28 11:16:40 ): IDEM, HABLA ESPAOL, INGLES.
(2016/10/09 16:00:2 4 ):ODONTOLOGO, PENSIONADO, CASADO, VIVE CON LA
ESPOSA, CATOLICO, IDIOMA ESPAOL, PROCEDENTE DE ESTADOS UNIDOS
DESDE HACE 1 SEMANA
(2016/10/11 17:56:10 ): ODONTOLOGO, PENSIONADO, CASADO, VIVE CON LA
ESPOSA, CATOLICO, IDIOMA ESPAOL, PROCEDENTE DE ESTADOS UNIDOS

DESDE HACE 1 SEMANA


PATOLOGICOS
(2005/12/23 09:27:40 ): EPOC
(2011/05/04 15:03:27 ): EPOC, ULTIMA ESPIRMOETRIA EN 2005, NO RECUERDA
VALORES. TROMBOEMBOLISMO PULMONAR EN 2005
(2011/05/04 15:19:53 ): CARDIOPATIA ISQUEMICA DILATADA EXCENTRICA
CON FE 35% - 2008, PRUEBA DE ISQUEMIA NEGATIV A
(2011/12/26 20:03:59 ):EPOC, TEP EN 2005, CARDIOPATIA ISQUEMICA
DILATADA EXCENTRICA POR HC FE 66%, CLAUDICACION INTERMITENTE,
OBSTRUCCION DE ART ILIACAS REQUIRIO STENT BILATERAL.
(2014/07/25 16:27:14 ):1. HISTORIA DE EPOC POR TABAQUISMO
2. ENFERM EDAD ARTERIAL PERIFERICA
- INJERTO AORTOILIACO
3. DIABETES MELLITUS DX HACE 3 AOS
4.INSUFICIENCIA RENAL CRONICA ESTADIO II
- MACROPROTEINURIA EN DESCENSO. 1075 MG EN 24 HRS JUNIO 2013
5.OSTEOPOROSIS SI N FRACTURA CON DMO JUNIO 2013.
6. ANTECE DENTE DE TROMBOEMBOLISMO PULMONAR EN 2005
(2015/05/13 08:09:29 ):SIBN CAMBIOS
(2015/05/26 14:55:30 ):SIN CMABIOS
(2016/04/28 11:16:40 ): SIN CAMBIOS.
(2016/10/09 16:00:24 ):1.EPOC POR TABAQUISMO
2. ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFERICA
- INJERTO AORTO ILIACO
3. DIABETES MELLITUS NO INSULINOREQUIRIENTE
4.INSUFICIENCIA RENAL CRONICA ESTADIO II
5.OSTEOPOROSIS SI N FRACTURA
6. ANTECEDENTE DE TROMBOEMBOLISMO PULMONAR EN 2005
7. HIPERTENSION ARTRIAL
8. HIPERPLASIA PROSTATICA BENIGNA
(2016/10/11 17: 56:10 ): 1.EPOC POR TABAQUISMO
2. ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFERICA
- INJERTO AORTOILIACO
3. DIABETES MELLITUS NO INSULINOREQUIRIENTE
4.INSUFICIENCIA RENAL CRONICA ESTADIO II
5.OSTEOPOROSIS SI N FRACTURA
6. ANTECEDENTE DE TROMBOEMBOLISMO PULMONAR E N 2005
7. HIPERTENSION ARTRIAL
8. HIPERPLASIA PROSTATICA BENIGNA
ENFERMEDADES CON FACTOR HEREDITARIO
(2005/12/23 09:27:40 ): NO REFIERE
(2011/05/04 15:03:27 ): HIPERHOMOCISTEINEMIA
(2011/12/26 20:03:59 ):IDEM
(2012/04/24 16:17:11 ):PADRE MURIO A LOS 58 AOS HVDA, MADRE MURIO A

LOS 55 AOS DE CA UTERINO. 9 HERMANOS: 4 HERMANOS HAN MUERTO


DE CAUSAS NO C ONOCIDAS. 1 HERMANA CON LEUCEMIA. 1 HERMANA
CON AR. 2 HIJOS SANOS.
(2015/05/13 08:09:29 ):IDEM
(2016/04/28 11:16:40 ): IDEM
(2016/10/09 16:00:24 ):PADRE MURIO A LOS 58 AOS HVDA, MADRE MURIO A
LOS 55 AOS DE CA UTERINO. 9 HERMANOS: 4 HERMANOS HAN MUERT O
DE CAUSAS NO CONOCIDAS. 1 HERMANA CON LEUCEMIA. 1 HERMANA CON
AR. 2 HIJOS SANOS.
(2016/10/11 17:56:10 ): PADRE MURIO A LOS 58 AOS HVDA, MADRE MURIO A
LOS 55 AOS DE CA UTERINO. 9 HERMANOS: 4 HERMANOS HAN MUERTO
DE CAUSAS NO CONOCIDAS. 1 HERMANA CON LE UCEMIA. 1 HERMANA
CON AR. 2 HIJOS SANOS.
FARMACOLOGICOS
(2005/12/23 09:27:40 ): NO REFIERE
(2011/05/04 15:03:27 ):WARFARINA 5-2.5
(2011/05/04 15:19:53 ):SUSPENDIO AC. FOLICO HACE MAS DE UN AO
(2011/06/01 15:12:00 ): WARFARINA 5-2,5, ACIDO FOLICO 1MG/D, IPRATROPIO 2
PUFF C/6HRS - Z.BEC
(2011/12/26 20:03: 59 ): WARFARINA, SALBUTAMOL OCASIONAL.
(2015/05/13 08:09:29 ):JANUMET, ATORVASTATINA, ASPIRINA, GIRALMET,
THIOTACID
(2016/04/28 11:16:40 ): SITAGLIPTINA/ METFORMINA 50/850 MG/DL,
ATORVASTATINA 40 MG/NOCHE. APROVEL 150 MG/D. IPRATROPIUM 2 PUFFS
AL DIA. A SA 100 MG7DL. GIRALMET 2000 U/D. THIOTACID, TAMSULOSINA.
(2016/10/09 16:00:24 ):JANUMET 50/850*1, ATORVASTATINA 40*1, APROVEL
150*1, IPRATROPIO 2 PUFF CADA DIA, GIRALMET 2000*1, THIOTACID 600*1,
TAMSULOSINA 0.4*1, NEVIBOLOL 5*1
(2016/10/11 17:56:10 ): J ANUMET 50/850*1, ATORVASTATINA 40*1, APROVEL
150*1, IPRATROPIO 2 PUFF CADA DIA, GIRALMET 2000*1, THIOTACID 600*1,
TAMSULOSINA 0.4*1, NEVIBOLOL 5*1
TRANSFUSIONALES
(2005/12/23 09:27:40 ): NO REFIERE
(2011/12/26 20:03:59 ):NO
(2014/07/25 16:27:14 ):NO
(2015/05/13 08:09:29 ):NO
(2016/04/28 11:16:40 ): NO
(2016/10/09 16:00:24 ):NO REFIERE
(2016/10/11 17:56:10 ): NO
ALERGICOS
(2011/12/26 20:03:59 ):NO
(2014/07/25 16:27:14 ):NO
(2015/04/20 16:06:21 ):NO ALERGIAS ALIMNETARIAS
(2016/04/28 11:16:40 ): NO CONOCIDOS
(2016/10/09 16:00:24 ):NO CONOCIDOS

(2016/10/11 17:56:10 ): NO CONOCIDOS


HABITOS
(2005/12/23 09:27:40 ):FUMADOR PESADO ( 20 CIG DIA DESDE 50 AOS)
(2011/05/04 15:03:27 ): TODAVA ES FUMADOR OCASIONAL
(2011/06/01 15:12:00 ): 3-4 CIG/SEMANA
(2011/12/26 20:03:59 ): 1 CAJETILLA A LA SEMANA.
(2012/04/24 16:17:11 ):SUSPENDIO EL CIGARRI LLO EN NOV 2011. FUMO
DESDE LOS 15 HASTA LOS 80 AOS. CAMINATA DIARIA 30 MINUTOS.
(2014/07/25 16:27:14 ): FUM DESDE LOS 15 AOS HASTA LOS 80 AOS 10-15
CIGARRILLOS /DIA , NO INGESTA DE LICOR.
(2015/05/13 08:09:29 ):IDEM
(2016/04/28 11:16:40 ): SIN CA MBIOS
(2016/10/09 16:00:24 ):SUSPENDIO EL CIGARRILLO EN NOV 2011. FUMO DESDE
LOS 15 HASTA LOS 80 AOS. CAMINATA DIARIA 30 MINUTOS.
(2016/10/11 17:56:10 ): SIN CAMBIOS
QUIRURGICOS Y TRAUMATICOS
(2005/12/23 09:27:40 ):COLOCACION DE STENS HACE 2 AOS POR
CLAUDICACION INTERMITENETE. TIROIDECTOMIA PROSTATECTOMIA
APENDICECTOMIA
(2011/12/26 20:03:59 ): STENTS HACE 2 AOS, TIROIDECTOMIA,
APENDICECTOMIA, PROSTATECTOMIAN TRANSURETRAL.
(2015/05/13 08: 09:29 ):IDEM
(2015/05/26 14:55:30 ):IDEM
(2016/04/28 11:16:40 ): STENT EN ILIACAS POR ENFERMEDAD ATEROMATOSA.
(2016/10/09 16:00:24 ):COLOCACION DE STENS HACE 2 AOS POR
CLAUDICACION INTERMITENETE. TIROIDECTOMIA PROSTATECTOMIA
APENDICECTOMIA
(2016/10/ 11 17:56:10 ): COLOCACION DE STENS HACE 2 AOS POR
CLAUDICACION INTERMITENETE. TIROIDECTOMIA PROSTATECTOMIA
APENDICECTOMIA
OTROS
(2011/12/26 20:03:59 ): NIEGA
(2014/07/25 16:27:14 ):VACUNA CONTRA INFLUENZA HACE UN AO.
(2015/04/20 17:10:58 ):VACUNACION CONTRA INFLUENZA EN ENERO 2015.
(2016/10/09 16:00:24 ):NO REFEIRE ADICIONALES
REVISION POR SISTEMAS
NIEGA
EXAMEN FISICO GENERAL
Presin Arterial (Sentado) : 207/80
Frecuencia Cardiaca : 64
Frecuencia Respiratoria : 22
Peso : 85
Talla : 164
Superficie Corporal : 1,97

IMC : LIGERA OBESIDAD 31,6


Tamizaje del Dolor: SI. ESCALA: Analoga. VALOR: 10.
NOTA : VER EXAMEN FISICO EN EL EVENTO ANTERIOR DE URGENCIAS.
DIAGNOSTICOS
2016/10/11 - (E108) DIABETES MELLITUS INSULINODEPENDIENTE, CON
COMPLICACIONES NO ESPECIFICADAS - Confirmado Repetido
2016/10/13 - (J449) ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRONICA, NO
ESPECIFICADA - Confirmado Repetido
2016/10/13 - (I255) CARDIOMIOPATIA ISQUEMICA - Confirmado Repetido
2016/10/13 - (N189) INSUFICIENCIA RENAL CRONICA, NO ESPECIFICADA Confirmado Repetido
2016/10/13 - (K800) CALCULO DE LA VESICULA BILIAR CON COLECISTITIS
AGUDA - Confirmado Nuevo
2016/10/13 - (K830) COLANGITIS - Confirmado Nuevo
REGISTRA HISTORIA CLINICA DE INGRESO: ROSAS ROMERO FABIAN
ANDRES - Reg Mdico : 80070157 - MEDICINA DE EMERGENCIAS
ORDENES DE CONSULTA
* Interconsulta ENDOCRINOLOGIA ADULTO
Solicitud: FLOREZ MAUSA MONICA ALEJANDRA 2016/10/16 08:17:04
Respuesta: GONZALEZ DEVIA DEYANIRA 2016/10/16 (Evolucion No.95)
* Interconsulta ENDOCRINOLOGIA ADULTO
Solicitud: CARVAJALINO PALACIO SABRINA DEL ROSARIO 2016/10/12 16:33:47
Respuesta: GONZALEZ DEVIA DEYANIRA 2016/10/12 (Evolucion No.25)
* Interconsulta GASTROENTEROLOGIA ADULTO
Solicitud: RICAURTE ARAGON ALBERTO ENRIQUE 2016/10/12 15:17:26
Respuesta: REY RUBIANO ADRIANA MARGARITA MARIA 2016/10/12 (Evolucion
No.24)
* Interconsulta NEFROLOGIA ADULTO
Solicitud: CAYCEDO DUQUE ALEJANDRA 2016/10/16 09:41:49
Respuesta: GUZMAN RUIZ GUSTAVO ADOLFO 2016/10/16 (Evolucion No.102)
* Interconsulta CARDIOLOGIA
Solicitud: GARCIA ACEVEDO MARIA TERESA 2016/10/15 11:48:52
Respuesta: GONZALEZ ROBLEDO GINA 2016/10/15 (Evolucion No.85)
* Interconsulta CARDIOLOGIA
Solicitud: RESTREPO BONILLA CAROLINA 2016/10/12 10:30:02
Respuesta: ALVAREZ GAVIRIA MANUEL 2016/10/12 (Evolucion No.21)

* Interconsulta MEDICINA INTERNA


Solicitud: RESTREPO BONILLA CAROLINA 2016/10/12 10:29:10
Respuesta: CARVAJALINO PALACIO SABRINA DEL ROSARIO 2016/10/12
(Evolucion No.22)
* Interconsulta ANESTESIA GENERAL
Solicitud: CABRERA SILVA JUAN SEBASTIAN 2016/10/12 17:48:42
* Interconsulta CIRUGIA GENERAL
Solicitud: GOMEZ GARCES VLADIMIRO 2016/10/12 10:07:19
Respuesta: RESTREPO BONILLA CAROLINA 2016/10/12 (Evolucion No.11)
2016/10/11
EVOLUCIONES - ORDENES MEDICAS
EVOLUCION No. 1 - 2016/10/11 - Hora : 17:52
Prestador : ROSAS ROMERO FABIAN ANDRES - Reg Mdico : 80070157 MEDICINA DE EMERGENCIAS
Ordenes de Servicio :
* ELECTROCARDIOGRAMA DE RITMO O DE SUPERFICIE SOD
* RX PORTATIL AGREGAR AL V/R EXAMEN
* RADIOGRAFIA DE TORAX (P.A. O A.P. Y LATERAL, DECUBITO LATERAL,
OBLICUAS O LATERAL) CON BARIO
* TOMOGRAFIA COMPUTADA DE ABDOMEN Y PELVIS (ABDOMEN TOTAL)
* GLUCOMETRIA
* TROPONINA I DE ALTA SENSIBILIDAD
* HEMOGRAMA IV (HEMOGLOBINA HEMATOCRITO RECUENTO DE
ERITROCITOS INDICES ERITROCITARIOS LEUCOGRAMA RECUENTO DE
PLAQUETAS INDICES PLAQUETARIOS Y MORFOLOGIA ELECTRONICA E
HISTOGRAMA) AUTOMATIZADO
* AMILASA EN SUERO U OTROS FLUIDOS
* CREATININA EN SUERO, ORINA U OTROS
* FOSFATASA ALCALINA
* GASES ARTERIALES (EN REPOSO O EN EJERCICIO)
* UROANALISIS
Medicamentos :
* HIDROMORFONA JERINGA 0,2MG/ML X 3ML. SOLUCIN INYECTABLE, 0.3
Mg Cada 24 Hrs VIA: I V (Endovenosa)
Tamizaje del Dolor:
SI - * ESCALA: Analoga - * VALOR: 10
Manejo del Dolor :

HIDROMOROFNA
EVOLUCION No. 2 - 2016/10/11 - Hora : 18:29
Prestador : ROSAS ROMERO FABIAN ANDRES - Reg Mdico : 80070157 MEDICINA DE EMERGENCIAS
REGISTRO HISTORIA CLINICA DE INGRESO
Ordenes de Servicio :
* TOMOGRAFIA COMPUTADA DE TORAX
* TOMOGRAFIA COMPUTADA DE ABDOMEN Y PELVIS (ABDOMEN TOTAL)
* TOMOGRAFIA COMPUTADA EN RECONSTRUCCION TRIDIMENSIONAL
* CREATININA EN SUERO, ORINA U OTROS
EVOLUCION No. 3 - 2016/10/11 - Hora : 18:55
Prestador : ROSAS ROMERO FABIAN ANDRES - Reg Mdico : 80070157 MEDICINA DE EMERGENCIAS
EMERGENCIAS
PACINTE MUY HIPERTENSO
MIEMBRO SUPERIOR IZQUIERDO:207/84 MIEMBRO SUPERIOR DERECHO:
180/60
SE ORDENA BOLO LABETALOL 10 MG.
EVOLUCION No. 4 - 2016/10/11 - Hora : 18:59
Prestador : ROSAS ROMERO FABIAN ANDRES - Reg Mdico : 80070157 MEDICINA DE EMERGENCIAS
EMEGENCIAS
SE FORMULA
Ordenes de Servicio :
* TIEMPO DE PROTROMBINA [TP]
* TIEMPO DE TROMBOPLASTINA PARCIAL [TTP]
* CLORO
* POTASIO EN SUERO U OTROS FLUIDOS
* SODIO EN SUERO U OTROS FLUIDOS
Medicamentos :
* LABETALOL X100MG/20ML SOLUCION INYECTABLE VIAL, 10 Mg Cada 1 Hrs
VIA: I V (Endovenosa)
* SOLUCION SALINA NORMAL 1000 ML (CLORURO DE SODIO 0,9%), 60 Ml
INFUSION CONTINUA Durante 24 Hrs VIA: I V (Endovenosa)
Dietas :
* N P O (Nada via oral)

Tamizaje del Dolor:


SI - * ESCALA: Analoga - * VALOR: 10
Manejo del Dolor :
HIDROMORFONA
Localizacion del Dolor :
ABDOMEN
Caracteristicas del Dolor :
PUNZON
Temporalidad del Dolor :
CONTINUO
Factores que lo Aumentan o Disminuyen :
CONSTANTE
EVALUACIN DE RIESGO DE TROMBOEMBOLISMO VENOSO
DE ACUERDO AL RIESGO DE TROMBOEMBOLISMO VENOSO SU PACIENTE
REQUIERE PROFILAXIS?
NO
EVOLUCION No. 5 - 2016/10/11 - Hora : 20:11
Prestador : MARTINEZ REBOLLEDO CLAUDIA PAOLA - Reg Mdico : 22667131 MEDICINA DE EMERGENCIAS
MEDICINA DE EMERGENCIAS
PACIENTE DE 85 AOS DE EDAD QUE SE ENCUENTRA EN EL AREA DE
REANIMACION DE URGENCIAS CON DIAGNOSTICOS DE:
1. DOLOR ABDOMINAL EN ESTUDIO
1.1. DISECCION AORTICA DESCARTADA
1.2. ISQUEMIA MESENTERICA DESCARTADA
2. HIPERTENSION AR TERIAL NO CONTROLADA
3.EPOC POR TABAQUISMO OXIGENO REQUIRIENTE 24 HORAS
4. ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFERICA
- INJERTO AORTOILIACO
5. DIABETES MELLITUS NO INSULINOREQUIRIENTE
6.INSUFICIENCIA RENAL CRONICA ESTADIO II
7.OSTEOPOROSIS SI N FRACTURA
8. ANTECEDENTE DE TROMBOEMBOLISMO PULMONAR EN 2005
9. HIPERPLASIA PROSTATICA BENIGNA
SUBJETIVO
PACIENTE ASEGURA TENER DOLOR INTERMITENTE EN EPIGASTRIO

IRRADIADO A BANDA, TIPO COLICO, DE INTENSIDAD VARIABLE 6-10/10,


ASOCIADO A DISTENSION ABDOMINAL, PALI DEZ, DIAFORESIS, SIN
NAUSEAS O EMESIS
OBJETIVO
PACIENTE PERSISTE CON CIFRAS ARTERIALES ALTAS
TENSION ARTERIAL 185/90
FRECUENCIA CARDIACA 82
FRECUENCIA RESPIRATORIA 22
SATURACION CON FIO2 AL 28% 89-90%
MUCOSAS SEMISECAS,INGURGITACION YUGULAR GRADO I, NO TIENE
SOPLOS CAROTIDEOS, RUIDOS CARDIACOS RITMICOS CON
EXTRASISTOLES FRECUENTES TRASMITIDAS A PULSO, RUIDOS
RESPIRATORIOS CON HIPOVENTILACION EN BASE PULMONAR IZQUIERDA,
NO SIGNOS DE BRONCOESPASMO
ABDOMEN DISTENDIDO BLANDO, LEVE DOLOR A LA PALPACI ON DE
HEMIABDOMEN SUPERIOR, NO HAY IRRITACION PERITONEAL, RUIDOS
INTESTINALES NORMALES
EXTREMIDADES BIEN PERFUNDIDAS SIN EDEMAS
NEUROLOGICO: PACIENTE CONCIENTE, ALERTA, ORIENTADO, NO TIENE
DEFICIT MOTOR O SENSITIVO, NO REFLEJOS PATOLOGICO, NO SIGNO MENI
NGEOS
PARACLINICOS
TOMOGRAFIA DE ABDOMEN
Hallazgos:
Importante compromiso ateromatoso difuso con placas blandas y calcificadas,
comprometiendo la aorta torcica ascendente, cayado artico, aorta torcica descendente,
aorta abdominal y arterias il acas con adecuada opacificacin con el medio de contraste
sin identificar signos de diseccin , aneurismas, No se identifica extraluminizacin de
medio contraste.
Silueta cardaca aumentada de tamao a expensas de cavidades izquierdas.
La trquea, bronq uios fuente y segmentarios son de calibre y morfologa normal. No se
observan lesiones endoluminales.
Ganglios prevasculares, paratraqueales con dimetro menor de 10 mm. No se identifican
adenomegalias.
En el parnquima pulmonar se observan signos de e nfisema paraseptal de predominio en
lbulos superiores. No se observan consolidaciones parenquimatosas ni signos derrame
pleural.
Tractos fibroatelectsicos en el lbulo medio y lbulos inferiores.
Cambios degenerativos de los cuerpos vertebrales torci cos.
El hgado es de forma, tamao, contornos y densidad homognea. No se observan
lesiones focales. La va biliar intra y extraheptica es de calibre normal.
Vescula biliar distendida de paredes delgadas sin imgenes de clculos en su interior.
El ba zo y las glndulas suprarrenales son de morfologa normal.
Cambios atrficos del pncreas sin identificar lesiones focales.

Los riones son de forma, tamao, contornos y densidad homognea. No se observan


lesiones focales ni presencia clculos.
No se i dentifican adenomegalias retroperitoneales ni plvicas.
Adecuada visualizacin del estmago, asas intestinales delgadas y gruesas sin patrn
obstructivo. Enfermedad diverticular no complicada del colon descendente sigmoide.
Vejiga de paredes delgadas si n lesiones en su interior.
No se observa lquido libre en cavidad abdominal.
Hernia umbilical con contenido graso.
Cambios degenerativos de los cuerpos vertebrales lumbares.
Opinin:
Importante compromiso ateromatoso de la aorta torcica, abdominal y arterias ilacas sin
identificar signos de diseccin, aneurismas o extraluminizacin del medio de contraste.
Enfermedad diverticular no complicada del colon descendente y sigmoide.
Enfisema paraseptal de predominio en lbulos superiores.
HEMOGRAMA SIN LEUCOCITOSIS, NO TIENE NEUTROFILIA, NO
ALTERACIONES EN LA HEMOGLOBINA PERO SI LEVE TROMBOCITOPENIA
TROPONINA DE ALTA SENSIBILIDAD NEGATIVA A LA HORA DE DOLOR
CREATININA 1.79, AMILASA DE 77, FOSFATASA ALCALINA AUMENTADA DE
182, UROANALISIS, NO SE HA RECOLECTADO AUNQUE EL PACIENTE SI HA
REALIZADO DIURESIS ESPONTANEA
GASES ARTERIALES DE INGRESO: CON ACIDOSIS METABOLICA ,
HIPERLACTATEMIA, Y TRASTORNO MODERADO EN LA OXIGENACION (PAFI
221)
ANALISIS
PACIENTE CON DOLOR ABDOMINAL EN HEMIABDOMEN SUPERIOR
INTENSO, INTERMITENTE, EN QUIEN SE DESCARTA SINDROME AORTICO
AGUDO, ISQUEMIA MESENTERICA, Y PATOLOGIA QUIRURGICA POR
TOMOGRAFIA, EL DOLOR SE CONTROLA CON ANALGESIA, SIN EMBARGO
CUANDO APARECE ES BASTANTE INTENSO, LO UNICO POSITIVO ES
AUMENTO DE LA FOSFAT ASA ALCALINA, POR LO QUE ENFOCARE POSIBLE
CAUSA DE DOLOR , POR OBSTRUCCION DE VIA BILIAR, SOLICITO
BILIRRUBINAS, Y ECOGRAFIA HEPATOBILIAR.
SE DEJA ANALGESIA POR HORARIO.
C.MARTINEZ
MEDICINA DE EMERGENCIAS
Ordenes de Servicio :
* ECOGRAFIA DE HIGADO, PANCREAS, VIA BILIAR Y VESICULA
* BILIRRUBINAS TOTAL Y DIRECTA
Medicamentos :
* ACETAMINOFEN X 1G/100ML SOLUCION INYECTABLE VIAL, 500 Mg Cada 24
Hrs VIA: I V (Endovenosa)
* OMEPRAZOL X40MG POLVO ESTERIL PARA INYECCION VIAL, 40 Mg Cada 24

Hrs VIA: I V (Endovenosa)


* N-BUTIL BROMURO DE HIOSCINA X20MG/ML SOLUCION INYECTABLE
AMPOLLA, 20 Mg Cada 6 Hrs VIA: I V (Endovenosa)
* HIDROMORFONA JERINGA 0,2MG/ML X 3ML. SOLUCIN INYECTABLE, 0.2
Mg Cada 4 Hrs VIA: I V (Endovenosa)
Dietas :
* N P O (Nada via oral)
Tamizaje del Dolor:
NO - * ESCALA: No Aplica - * VALOR: 0
Manejo del Dolor :
NO APLICA
EVOLUCION No. 6 - 2016/10/11 - Hora : 21:14
Prestador : MARTINEZ REBOLLEDO CLAUDIA PAOLA - Reg Mdico : 22667131 MEDICINA DE EMERGENCIAS
SE FORMULA ANTIHIPERTENSIVOS CRONICOS DEL PACIENTE Y
BETABLOQUEADOR POR ARRITMIA, ANTE PERSISTENCIA DE
HIPERTENSION. ADEMAL EL IPRATROPIO.
POR AHORA HIPOGLICEMIANTES NO.
POR DEPURACION DE CRETININA DISMINUIDA Y AGUDIZACION DE FALLA
RENAL CRONICA, Y H ABIENDOSE ADMINISTRADO MEDIO DE CONTRASTE
PARA LA REALIZACION DE AORTOGRAMA. INDICO INICIO DE SOLUCION
BICARBONATADA
Medicamentos :
* * IRBESARTAN X150MG TABLETA ORAL, 150 Mg Cada 24 Hrs VIA: ORAL
* BICARBONATO DE SODIO X1MEQ/ML SOLUCION INYECTABLE AMPOLLA,
150 Meq Cada 24 Hrs VIA: I V (Endovenosa) Obs: PARA SOLUCION
BICARBONATADA
* NEBIVOLOL X5MG TABLETA ORAL, 5 Mg Cada 24 Hrs VIA: ORAL
* DEXTROSA EN AGUA DESTILADA X5% SOLUCION INYECTABLE X1000 ML,
850 Ml STAT: INMEDIATAMENTE Durante 24 Hrs VIA: I V (Endovenosa) Obs: PARA
SOLUCION BICARBONATADA, BOLO DE 225 CC CON TINUAR A 75 CC HORA
POR 6 HORAS
* BROMURO DE IPRATROPIO 20 MCG/DOSIS SOLUCION PARA INHALACION,
INH BUCAL, 3 PUFF Cada 6 Hrs VIA: INHALADA
Dietas :
* N P O (Nada via oral)
Tamizaje del Dolor:

NO - * ESCALA: No Aplica - * VALOR: 0


Manejo del Dolor :
NO APLICA
EVOLUCION No. 7 - 2016/10/11 - Hora : 22:21
Prestador : MARTINEZ REBOLLEDO CLAUDIA PAOLA - Reg Mdico : 22667131 MEDICINA DE EMERGENCIAS
REVISO REPORTE DE BILIRRUBINAS, LAS CUALES SE ENCUENTRAN
AUMENTADAS A EXPENSAS DE LA DIRECTA. POR LO QUE CONSIDERO
PRUDENTE DESCARTA COLEDOCOLITIASIS. INDICO
COLANGIORESONANCIA. EXPLICO AL PACINETE Y FAMILIAR
Ordenes de Servicio :
* RESONANCIA MAGNETICA DE VIAS BILIARES
Dietas :
* N P O (Nada via oral)
Tamizaje del Dolor:
NO - * ESCALA: No Aplica - * VALOR: 0
Manejo del Dolor :
NO APLICA
REGISTRO DE ENFERMERIA
Controles Especiales:
2016/10/11 19:09 GLUCOMETRIA: 152 mg/dl / ROJAS GARCIA LILIANA ANDREA
Signos Vitales
2016/10/11 20:00 FRECUENCIA RESPIRATORIA:20 / FRECUENCIA CARDIACA:83
/ TENSIN ARTERIAL SISTLICA:181 / TENSIN ARTERIAL DIASTLICA:75 /
TENSION ARTERIAL MEDIA:110,33 / OXIMETRIA:90 /
OXIGENOTERAPIA:CANULA NASAL 2 Lts/m / MANRIQUE MENDEZ LIDA
VIVIANA
2016/10/11 21:00 FRECUENCIA RESPIRATORIA:19 / FRECUENCIA CARDIACA:78
/ TENSIN ARTERIAL SISTLICA:170 / TENSIN ARTERIAL DIASTLICA:71 /
TENSION ARTERIAL MEDIA:104 / OXIMETRIA:96 /
OXIGENOTERAPIA:CANULA NASAL 2 Lts/m / MANRIQUE MENDEZ LIDA
VIVIANA
2016/10/11 22:00 FRECUENCIA RESPIRATORIA:19 / FRECUENCIA CARDIACA:77
/ TENSIN ARTERIAL SISTLICA:157 / TENSIN ARTERIAL DIASTLICA:92 /
TENSION ARTERIAL MEDIA:113,67 / OXIMETRIA:96 /
OXIGENOTERAPIA:CANULA NASAL 2 Lts/m / MANRIQUE MENDEZ LIDA
VIVIANA
2016/10/11 23:00 FRECUENCIA RESPIRATORIA:18 / FRECUENCIA CARDIACA:78

/ TENSIN ARTERIAL SISTLICA:128 / TENSIN ARTERIAL DIASTLICA:64 /


TENSION ARTERIAL MEDIA:85,33 / OXIMETRIA:95 /
OXIGENOTERAPIA:CANULA NASAL 2 Lts/m / MANRIQUE MENDEZ LIDA
VIVIANA
Registro de Medicamentos
2016/10/11 22:00: N-BUTIL BROMURO DE HIOSCINA X20MG/ML SOLUCION
INYECTABLE AMPOLLA - 20 Mg 1 Dosis cada 6 horas MANRIQUE MENDEZ LIDA
VIVIANA
2016/10/11 23:00: DEXTROSA EN AGUA DESTILADA X5% SOLUCION
INYECTABLE X1000 ML - 850 Ml 1 Dosis cada 24 horas MANRIQUE MENDEZ
LIDA VIVIANA
2016/10/11 22:00: BROMURO DE IPRATROPIO 20 MCG/DOSIS SOLUCION PARA
INHALACION, INH BUCAL - 3 PUFF 1 Dosis cada 6 horas MANRIQUE MENDEZ
LIDA VIVIANA
2016/10/11 18:00: LABETALOL X100MG/20ML SOLUCION INYECTABLE VIAL 10 Mg 1 Dosis cada 1 horas ROJAS GARCIA LILIANA ANDREA
2016/10/11 20:00: LABETALOL X100MG/20ML SOLUCION INYECTABLE VIAL 10 Mg 1 Dosis cada 1 horas MANRIQUE MENDEZ LIDA VIVIANA
2016/10/11 18:00: SOLUCION SALINA NORMAL 1000 ML (CLORURO DE SODIO
0,9%) - 60 Ml 1 Dosis cada 24 horas ROJAS GARCIA LILIANA ANDREA
2016/10/11 18:00: HIDROMORFONA JERINGA 0,2MG/ML X 3ML. SOLUCIN
INYECTABLE - 0.3 Mg 1 Dosis cada 24 horas ROJAS GARCIA LILIANA ANDREA
2016/10/11 20:00: HIDROMORFONA JERINGA 0,2MG/ML X 3ML. SOLUCIN
INYECTABLE - 0.2 Mg 1 Dosis cada 4 horas MANRIQUE MENDEZ LIDA VIVIANA
Notas de Enfermera
2016/10/11 19:30 RECIBO PACIENTE EN SALA DE REANIMACION CONCIENTE
ALERTA ORIENTADO EN BUENAS CONDICIONES GENERALES NO DOLOR
ANDOMINAL EN EL MOMENTO CON MUCOSA ORAL HUMEDA ADECUADO
PATRON RESPRIATORIO CON SUPLENCIA OPXIGENO CANULA NASAL A2/LTS
CON VENOPUNCION PER IFERICA CON EQUIMOSIS PERIPUNCION PERO
ESTA PERMEABLES PASANDO SOLUCION SALINA A 60CC/H POR VENA
PERIFERICA EN COMPAIA DE SU FAMILIAR MANRIQUE MENDEZ LIDA
VIVIANA
2016/10/11 20:42 FECHA REGISTRO:2016/10/11 20:42 MEDICAMENTO:LABETALOL X100MG/20ML SOLUCION INYECTABLE VIAL CDIGO:1106050029 - ACCIN:A NOTA: SE ADMINISTRA NUEVA DOSIS DE
5MG POR ORDEN DE DR MARTINEZ EMERGENCIOLOGA MANRIQUE
MENDEZ LIDA VIVIANA
2016/10/11 22:10 PACIENTE QUIEN RECOJE MUESTRA DE ORINA
EXPONTANEA SE ENVIA PARA SU PROCESAMIENTO MANRIQUE MENDEZ
LIDA VIVIANA
2016/10/11 23:00 PACIENTE REFIERE QUE LA DOSIS DE NEVIBOLOL Y DE Y DE
IBESARTAN YA FUERON ADMINISTRADOS EL DIA DE HOY POR TAL MOTIVO
NO SE ADMINISTRAN MANRIQUE MENDEZ LIDA VIVIANA
2016/10/11 23:00 SE INICIA NEFROPRITECCION CON DAD 5%+15 AMPOLLAS

DE BICARBONATO CON PREVIO BOLO DE 225 Y CONTINUA A75CC/H POR 6


HORAS SE EXPLICA A A PACIENTE REFIERE ENTEDER FINALIZA A LAS 07 DE
LA MAANA MANRIQUE MENDEZ LIDA VIVIANA
2016/10/12
EVOLUCIONES - ORDENES MEDICAS
EVOLUCION No. 8 - 2016/10/12 - Hora : 08:37
Prestador : GOMEZ GARCES VLADIMIRO - Reg Mdico : 79533312 - MEDICINA
DE EMERGENCIAS
MEDICINA DE EMERGENCIAS
REANIMACION 02
PACIENTE MASCULINO DE 85 AOS DE EDAD CON DIAGNOSTICOS DE:
1. DOLOR ABDOMINAL EN ESTUDIO
1.1. DISECCION AORTICA DESCARTADA
1.2. ISQUEMIA MESENTERICA DESCARTADA
2. HIPERTENSION ARTERIAL NO CONTROLADA
3. EPOC POR TABAQUISMO OXIGENO REQUIRIENTE 24 HORAS
4. ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFERICA - INJERTO AORTOILIACO
5. DIABETES MELLITUS NO INSULINOREQUIRIENTE
6.INSUFICIENCIA RENAL CRONICA ESTADIO II
7.OSTEOPOROSIS SI N FRACTURA
8. ANTECEDENTE DE TROMBOEMBOLISMO PULMONAR EN 2005
9. HIPERPLASIA PROSTATICA BENIGNA
PROBLEMAS
- MANTENER CONTROL DEL DOLOR
- DEFINIR CAUSA DE DOLOR ABDOMINAL
SOPORTES
- OXIGENO POR CANULA NASAL 2 LITROS MINUTO
- SIN SOPORTE VASOPRESOR
- SIN SOPORTES ADICIONALES
SUBJETIVO:
PACIENTE REFIERE QUE PASO BUENA NOCHE, DOLOR CONTROLADO CON
ADMINISTRACION DE ANALGESIA, SIN EPISODIOS DE NAUSEAS O VOMITO,
NO DOLOR TORACICO, MEJORA DE DISTENCION ABDOMINAL, DEPOSICION
DE CARACTERISTICAS USUALES, DIURESIS POSITIVA, NO OTROS SINTOMAS
OBJETIVO:
SIGNOS VITALES
FRECUENCIA CARDIACA 64 LATIDOS MINUTO
FRECUENCIA RESPIRATORIA 18 CICLOS MINUTOS
TENSION ARTERIAL 126/74 MMHG

SATURACION 96% CON FIO2 28%


REGULAR ESTADO GENERAL, AFEBRIL, SIN CIANOSIS NI ICTERICIA,
DESHIDRATACION MODERAD A.
CABEZA Y CUELLO: SIN DEFORMIDAD, ESCLERAS LEVEMENTE ICTERICAS,
CONJUNTIVAS HIPOCROMICAS, NARIZ SIN ALTERACIONES, MUCOSA ORAL
SEMISECA, LENGUA CON LESIONES VIOLACEAS MULTIPLES EN CARAS
LATERALES, SIN SANGRADO, CUELLO MOVIL, SIMETRICO, SIN MASAS NI
ADEN OMEGALIAS, INGURGITACION YUGULAR GRADO I.
TORAX: SIMETRICO, EXPANSIBLE, NORMODINAMICO, RUIDOS CARDIACOS
RITMICOS SIN SOPLOS, EXTRASISTOLES OCASIONALES, MURMULLO
VESICULAR CONSERVADO SIN AGREGADOS.
ABDOMEN: GLOBOSO, BLANDO, DEPRESIBLE, LEVE DOLOR PUNZAN TE EN
EPIGASTRIO A LA PALPACION PROFUNDA, SIN SIGNOS DE IRRITACION
PERITONEAL, RUIDOS INTESTINALES PRESENTES NORMALES.
EXTREMIDADES: SIMETRICAS, SIN EDEMAS, PEQUEOS HEMATOMAS EN
SITIOS DE VENOPUNCION, PULSOS DISTALES PRESENTES, LLENADO
CAPILAR 2 SEGUNDO S.
NEUROLOGICO: CONCIENTE, ALERTA, ORIENTADO, SIN SIGNOS DE
FOCALIZACION
PARACLINICOS REPORTADOS EN EVOLUCIONES ANTERIORES
BILIRRUBINA TOTAL 2.9
BILIRRUBINA DIRECTA 1.87
BILIRRUBINA INDIRECTA 1.03
GLUCOMETRIAS:
05:57 236 MG/DL
01:05 199 MG /DL
19:09 152 MG/DL
ANALISIS:
PACIENTE MASCULINO DE 85 AOS DE EDAD CON DIAGNOSTICOS
DESCRITOS, EN EL MOMENTO ESTABLE HEMODINAMICAMENTE, CON
DOLOR ABDOMINAL CONTROLADO, MEJORIA IMPORTANTE DE LA
DISTENSION ABDOMINAL, CON HEMOGRAMA SIN EVIDENCIA DE L
EUCOCITOSIS NI NEUTROFILIA, HEMOGLOBINA NORMAL Y LEVE
TROMBOCITOPENIA, TROPONINA DE INGRESO NEGATIVA, CREATININA EN
1.79 (FALLA RENAL AGUDA), AMILASA NEGATIVA, HIPERBILIRRUBINEMIA A
EXPENSAS DE LA DIRECTA CON FOSFATASA ALCALINA DE 182. ANTE LA
SOSPECHA DE DOLOR ABDOMINAL SECUNDARIO A PATOLOGIA BILIAR, SE
SOLICITA COLANGIORESONANCIA PARA DEFINIR CONDUCTA A SEGUIR, YA
COMPLETO ESQUEMA DE NEFROPROTECCION, SE ORDENA
GLUCOMETERIAS CADA 6 HORAS Y MEDICAICO ANTIHIPERTENSIVA YA
ADMINIDTRADA EL DIA DE HOY.

J LARIOS INTERNO
V GOMEZ EMERGENCIOLOGO
Ordenes de Servicio :
* OXIGENO CANULA NASAL
Medicamentos :
* SOLUCION SALINA NORMAL 1000 ML (CLORURO DE SODIO 0,9%), 100 Ml
QH :CADA HORA Durante 24 Hrs VIA: I V (Endovenosa)
Ordenes de Enfermera :
* Oxgeno: CANULA NASAL 2 LT/MIN
Dietas :
* N P O (Nada via oral)
Tamizaje del Dolor:
SI - * ESCALA: Analoga - * VALOR: 0
Manejo del Dolor :
NO PREENTA DOLOR EN EL MOMENTO
EVALUACIN DE RIESGO DE TROMBOEMBOLISMO VENOSO
DE ACUERDO AL RIESGO DE TROMBOEMBOLISMO VENOSO SU PACIENTE
REQUIERE PROFILAXIS?
NO
EVOLUCION No. 9 - 2016/10/12 - Hora : 09:58
Prestador : GOMEZ GARCES VLADIMIRO - Reg Mdico : 79533312 - MEDICINA
DE EMERGENCIAS
EMERGENCIAS
SE REVISA RESULTADO DE LABORATOERISO SOLICITADOS EN DONDE SE
EVIDENCIA:
ECOGRAFA HEPATOBILIAR
HGADO DE TAMAO, FORMA, CONTORNOS Y ECOGENICIDAD NORMAL. NO
SE OBSERVAN LESIONES FOCALES O DIFUSAS PARENQUIMATOSAS.
VESCULA BILIAR DISTEND IDA, DE PAREDES ENGROSADAS, CON
DIMETRO DE 4 MM Y PRESENCIA DE BARRO BILIAR EN ZONA DECLIVE.
NO SE OBSERVAN CLCULOS. MURPHY ECOGRFICO NEGATIVO.
VA BILIAR INTRA Y EXTRAHEPTICA CALIBRE NORMAL.
BAZO Y RIN DERECHO DE APARIENCIA ECOGRFICA NORMAL.
NO SE LOGRA ADECUADA CARACTERIZACIN DEL PNCREAS A NIVEL DE
LAS ESTRUCTURAS VASCULARES RETROPERITONEO POR INTERPOSICIN

DE GAS INTESTINAL.
NO HAY LQUIDO LIBRE EN EL POLO SUPERIOR.
OPININ:
VESCULA BILIAR DE PAREDES ENGROSADAS CON PRESENCIA DE BARRO
BI LIAR EN ZONA DECLIVE, HALLAZGO QUE PUEDE REPRESENTAR
PROCESO INFLAMATORIO FASE INICIAL.
MDICO: DR DIDIER SOSSA / MD
PACINET ECON CLINICA CMPATIBLE CON PATOGA BILIAR SE SOLCITA
VALORIOANC POR CIRUGIA GENERAL SE DECIDE SOLITAR NIVELES
SERICOS DE TRAN SAMINASAS Y SE INCIA CUBRIMIENTO ANTIBIOTICO,
NADA VIA ORAL POR AHORA.
V GOMEZ
Ordenes de Servicio :
* TRANSAMINASA GLUTAMICO-PIRUVICA [ALANINO AMINO
TRANSFERASA]
* TRANSAMINASA GLUTAMICO OXALACETICA [ASPARTATO AMINO
TRANSFERASA]
Medicamentos :
* MEZCLA AMPICILINA+SULBACTAM X 3G EN SSN X 100ML PARA
INYECCION, 3 Gr. Cada 6 Hrs VIA: I V (Endovenosa)
* OMEPRAZOL X40MG POLVO ESTERIL PARA INYECCION VIAL, 40 Mg Cada 24
Hrs VIA: I V (Endovenosa)
* N-BUTIL BROMURO DE HIOSCINA X20MG/ML SOLUCION INYECTABLE
AMPOLLA, 20 Mg Cada 8 Hrs VIA: I V (Endovenosa)
* SOLUCION SALINA NORMAL 1000 ML (CLORURO DE SODIO 0,9%), 100 Ml
QH :CADA HORA Durante 24 Hrs VIA: I V (Endovenosa)
Dietas :
* N P O (Nada via oral)
Tamizaje del Dolor:
SI - * ESCALA: Analoga - * VALOR: 0
Manejo del Dolor :
NO PRESENTA
EVOLUCION No. 10 - 2016/10/12 - Hora : 10:05
Prestador : RESTREPO BONILLA CAROLINA - Reg Mdico : 53121495 - CIRUGIA
CIRUIGA GENERAL - INTERCONSULTA
PACIENTE MASCULINO DE 85 AOS CON CUADRO DE 20 HORAS DE
EVOLUCION CONSISTENTE EN DOLOR ABDOMINAL EN EPIGASTRIO, DE

INICIO SUBITO INMEDIATAMENTE POSTERIOR AL ALMUERZO, IRRADIADO


A HIPOCONDRIOS DERECHO E IZQUIERDO Y ASOCIA DO A NAUSEAS. NIEGA
FIEBRE, VOMITO, DIARREA, ACOLIA Y COLURIA. REFIERE QUE DESDE HACE
3 SEMANAS VIENE PRESENTANDO EPISODIOS SIMILARES DE DOLOR
ABDOMINAL DE MENOR INTENSIDAD. AL INGRESO VALORADO POR
MEDICINA DE EMRGENCIAS QUIENES SOSPECHAN SINDROME AORTICO
AGUDO EL CUAL SE DESCARTA, ASI COMO TAMBIEN SE DESCARTA
ISQUEMIA MESENTERICA. REALIZAN PARACLINICOS EVIDENCIANDO
ELEVACION DE FOSFATASA ALCALINA Y BILIRRUBINAS, POR LO CUAL
SOSPECHAN PATOLOGIA BILIAR, DOCUMENTANDO BARRO BILIAR Y
COLECISTITIS EN FASE INIC IAL POR ECOGRAFIA, POR LO CUAL SOLICITAN
VALORACION.
ANTECEDENTES:
PATOLOGICOS: EPOC, TEP EN 2005, CARDIOPATIA ISQUEMICA DILATADA FE
66%, ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFERICA CON INJERTO AORTOILIACO,
DIABETES MELLITUS NO INSULINOREQUIRIENTE, INSUFICIENCIA RENAL
CRONICA ESTADIO II, OSTEOPOROSIS , HIPERTENSION ARTRIAL,
HIPERPLASIA PROSTATICA BENIGNA
ENFERMEDADES CON FACTOR HEREDITARIO: PADRE MURIO A LOS 58 AOS
POR HVDA, MADRE MURIO A LOS 55 AOS POR CA UTERINO, HERMANA
CON LEUCEMIA, HERMANA CON ARTRITIS R EUMATOIDEA
FARMACOLOGICOS: J ANUMET 50/850*1, ATORVASTATINA 40*1, APROVEL
150*1, IPRATROPIO 2 PUFF CADA DIA, GIRALMET 2000*1, THIOTACID 600*1,
TAMSULOSINA 0.4*1, NEVIBOLOL 5*1
TRANSFUSIONALES: NO REFIERE
ALERGICOS: NO CONOCIDOS
HABITOS: TABAQUISMO - SUSPENDIO EL CIGARRILLO EN NOV 2011, FUMO
DESDE LOS 15 HASTA LOS 80 AOS. CAMINATA DIARIA 30 MINUTOS.
QUIRURGICOS Y TRAUMATICOS: INJERTO AORTOILIACO BILIATERAL HACE
2 AOS, TIROIDECTOMIA, PROSTATECTOMIA TRANSURETRAL,
APENDICECTOMIA
AL EXAMEN FISIC O, BUEN ESTADO GENERAL, ALERTA, HIDRATADO. FC 63
FR 16 TA 109/72
MUCOSAS HUEMDAS, ESCLERAS ANICTERICAS
CARDIOPULMONAR SIN ALTERACIONES
ABDOMEN CON ABUNDANTE PANICULO ADIPOSO, BLANDO, NO
DISTENDIDO, NO DOLOROSO A LA PALPACION, SIN MASAS NI SIGNOS DE
IRR ITACION PERITONEAL
EXTREMIDADES SIN EDEMAS, PULSOS SIMETRICOS
PARACLINICOS:
HEMOGRAMA SIN LEUCOCITOSIS NI NEUTROFILIA, NO ANEMIA, LEVE
TROMBOCITOPENIA
TROPONINA NEGATIVA

CREATININA 1.79
AMILASA DE 77
FOSFATASA ALCALINA 182, BILIRRUBINA TTOTAL 2 .9, DIRECTA 1.87,
INDIRECTA 1.03
TRANSAMINASAS PENDIENTES
GASES ARTERIALES INGRESO: CON ACIDOSIS METABOLICA ,
HIPERLACTATEMIA Y TRASTORNO MODERADO EN LA OXIGENACION (PAFI
221)
TOMOGRAFIA DE ABDOMEN
Importante compromiso ateromatoso difuso con plac as blandas y calcificadas,
comprometiendo la aorta torcica ascendente, cayado artico, aorta torcica descendente,
aorta abdominal y arterias il acas con adecuada opacificacin con el medio de contraste
sin identificar signos de diseccin , aneurismas, No se identifica extraluminizacin de
medio contraste.
Silueta cardaca aumentada de tamao a expensas de cavidades izquierdas.
La trquea, bronq uios fuente y segmentarios son de calibre y morfologa normal. No se
observan lesiones endoluminales.
G anglios prevasculares, paratraqueales con dimetro menor de 10 mm. No se identifican
adenomegalias.
En el parnquima pulmonar se observan signos de e nfisema paraseptal de predominio en
lbulos superiores. No se observan consolidaciones parenquimatosas ni signos derrame
pleural.
Tractos fibroatelectsicos en el lbulo medio y lbulos inferiores.
Cambios degenerativos de los cuerpos vertebrales torci cos.
El hgado es de forma, tamao, contornos y densidad homognea. No se observan
lesiones focale s. La va biliar intra y extraheptica es de calibre normal.
Vescula biliar distendida de paredes delgadas sin imgenes de clculos en su interior.
El ba zo y las glndulas suprarrenales son de morfologa normal.
Cambios atrficos del pncreas sin identificar lesiones focales.
Los riones son de forma, tamao, contornos y densidad homognea. No se observan
lesiones focales ni presencia clculos.
No se identifican adenomegalias retroperitoneales ni plvicas.
Adecuada visualizacin del estmago , asas intestinales delgadas y gruesas sin patrn
obstructivo. Enfermedad diverticular no complicada del colon descendente sigmoide.
Vejiga de paredes delgadas si n lesiones en su interior.
No se observa lquido libre en cavidad abdominal.
Hernia um bilical con contenido graso.
Cambios degenerativos de los cuerpos vertebrales lumbares.
Opinin:
Importante compromiso ateromatoso de la aorta torcica, abdominal y arterias ilacas sin
identificar signos de diseccin, aneurismas o extraluminizacin del medio de contraste.
Enfermedad diverticular no complicada del colon descendente y sigmoide.
Enfisema paraseptal de predominio en lbulos superiores.
ECOGRAFA HEPATOBILIAR

Hgado de tamao, forma, contornos y ecogenicidad normal. No se obse rvan lesiones


focales o difusas parenquimatosas.
Vescula biliar distendida, de paredes engrosadas, con dimetro de 4 mm y presencia de
barro biliar en zona declive. No se observan clculos. Murphy ecogrfico negativo.
Va biliar intra y extraheptica calibre normal.
Bazo y rin derecho de apariencia ecogrfica normal.
No se logra adecuada caracterizacin del pncreas a nivel de las estructuras vasculares
retroperitoneo por interposicin de gas intestinal.
No hay lquido libre en el polo superi or.
Opinin:
Vescula biliar de paredes engrosadas con presencia de barro biliar en zona declive,
hallazgo que puede representar proceso inflamatorio fase inicial.
DIAGNOSTICOS:
1. COLECISTITIS AGUDA Y COLELITIASIS (BARRO BILIAR)
1.1. RIESGO INTE RMEDIO DE COLEDOCOLITIASIS
2. DIABETES MELLITUS TIPO 2 NO INSUKLINORREQUIRIENTE
3. HIPERTENSION ARTERIAL
4. ENFERMEDAD ARTERIAL OCLUSIVA CRONICA
5. INSUFICIENCIA RENAL CRONICA ESTADIO II
6. CARDIOPATIA ISQUEMICA DILATADA POR HISTORIA CLINICA
7. ENFE RMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRONICA
ANALISIS:
PACIENTE CON MULTIPLES COMOBILIDADES MEDICAS, QUIEN PRESENTO
CUADRO DE DOLOR ABDOMINAL SUBITO EN EPIGASTRIO POSTERIOR A LA
INGESTA ALIMENTARIA, CON SINTOMAS SIMILARES DURANTE LAS
ULTIMAS 3 SEMANAS. SE DESC ARTARON CAUSAS VASCULARES DE DOLOR
ABDOMINAL, DOCUMENTANDO ALTERACION DEL PERFIL HEPATICO Y
HALLAZGOS ECOGRAFICOS COMPATIBLES CON COLECISTITIS AGUDA Y
BARRO BILIAR. EN EL MOMENTO PACIENTE CON DOLOR ABDOMINAL
CONTROLADO, SIN CLINICA DE COLANGITIS NI ABDOME N AGUDO.
CONSIDERO CUADRO SECUNDARIO A PATOLOGIA BILIAR QUE REQUIERE
MANEJO QUIRURGICO, EN QUIEN PRIMERO SE DEBE DESCARTAR
COLEDOCOLITIASIS, DADA LA ALTERACION DEL EPRFIL HEPATICO ANTES
MENCIONADA (PENDIENTES TRANSAMINASAS). SE COMENTA CASO CON
CIRUJANO I NSTITUCIONAL DE TURNO - DR HERNANDEZ - QUIEN ESTA DE
ACUERDO. SE ESPERA REPORTE DE TRANSAMINMASAS Y DE
COLANGIORESONANCIA YA SOLICITADA, CON LO CUAL SE DEFINIRA
CONDUCTA. SE INDICA INICIO DE AMPICILINA/SULBACTAM, ANALGESIA IV
Y MEDICAMENTOS DE USO CRONICO , ADICIONALMENTE SE SOLICITA
VALORACION PREQUIRURGICA POR MEDICINA INTERNA - DRA GONZALEZ
Y CARDIOLOGIA - DRA PALACIOS (TRATANTES DEL PACIENTE) PARA
EVALUAR RIESGO QUIRURGICO. SE EXPLICA A PACIENTE Y FAMILIAR LA
CONDUCTA A SEGUIR.

C.RESTREPO
Ordenes de Enfermera :
* NADA VIA ORAL
* AMPICILINA/SULBACTAM
* PENDIENTE COLANGIORESONANCIA Y TRANSAMINASAS
* SS INTERCONSULTA POR CARDIOLOGIA - DRA PALACIOS Y MEDICINA
INTERNA - DRA GONZALEZ
Dietas :
* N P O (Nada via oral)
Tamizaje del Dolor:
NO - * ESCALA: No Aplica - * VALOR: 0
Manejo del Dolor :
NO APLICA
EVOLUCION No. 11 - 2016/10/12 - Hora : 10:26
Prestador : RESTREPO BONILLA CAROLINA - Reg Mdico : 53121495 - CIRUGIA
INTERCONSULTA RESPONDIDA EN EVOLUCION ANTERIOR - NO.10.
C.RESTREPO
Tamizaje del Dolor:
NO - * ESCALA: No Aplica - * VALOR: 0
Manejo del Dolor :
NO APLICA
EVOLUCION No. 12 - 2016/10/12 - Hora : 12:15
Prestador : RESTREPO BONILLA CAROLINA - Reg Mdico : 53121495 - CIRUGIA
CIRUIGA GENERAL
SE REVISA REPORTE DE TRANSAMINASAS: TGO 135, TGP 189 (ELEVADAS)
PACIENTE CON RIESGONINTERMEDIO PARA COLEDOCOLITIASIS, SE
ESPERA REPORTE DE COLANGIORESONANCIA PARA DEIFNIR CONDUCTA.
PENDIENTE VALORACION POR CARDIOLOGIA Y MEDICINA INTE RNA.
C.RESTREPO
Tamizaje del Dolor:
NO - * ESCALA: No Aplica - * VALOR: 0
Manejo del Dolor :

NO APLICA
EVOLUCION No. 13 - 2016/10/12 - Hora : 14:20
Prestador : RODRIGUEZ LOPEZ JULIETH MILENA - Reg Mdico : 1031139108 MEDICO RESIDENTE
NOTA - MEDICINA INTERNA
PACIENTE DE 85 AOS DE EDAD CON MULTIPLES COMORBILIDADES,
DENTRO DE LOS CUALES HAY ANTECEDENTE DE DIABETES MELLITUS TIPO
2 NO INSULINOREQUIRENTE, ACTUALMENTE EN ESTUDIO DE DOLOR
ABDOMINAL, SOSPECHA DE COLECISTITIS-COLELITIASIS. SE ENCUENTRA
SIN VIA ORAL, POR LO CUAL SE DEJA DEXTROSA 10% A 20 CC/HR, CON
CONTROL GLUCOMETRICO ESTRICTO Y ESQUEMA MOVIL DE INSULINA
PARA CORRECCION DE ACUERDO A GLUCOMETRIAS. VALORADO CON DRA.
CARVAJALINO.
VER NOTA DE RESPUESTA A INTERCONSULTA MAS ADELANTE.
Medicamentos :
* DEXTROSA EN AGUA DESTILADA X10% SOLUCION INYECTABLE X500 ML,
20 Ml QH :CADA HORA Durante 24 Hrs VIA: I V (Endovenosa)
Tamizaje del Dolor:
NO - * ESCALA: No Aplica - * VALOR: 0
Manejo del Dolor :
NO APLICA
EVOLUCION No. 14 - 2016/10/12 - Hora : 14:32
Prestador : RODRIGUEZ LOPEZ JULIETH MILENA - Reg Mdico : 1031139108 MEDICO RESIDENTE
FORMULACIN DE INSULINA - NRO. 1610023086
ESQUEMA: MVIL
TIPO INSULINA: INSULINA LISPRO - HUMALOG
VIA ADMINISTRACIN: S C (Subcutanea)
FRECUENCIA: BOLO
ESQUEMA SEGN GLUCOMETRA: < 150: NADA. 151-180:3U; 181-210: 6U; 211240:9U; 241-270:12U. 271-300: 15 UI Y AVISAR. GRACIAS.
Ordenes de Servicio :
ESQUEMA DE GLUCOMETRA: INFORMATIVO
GLUCOMETRIA CADA 6 HORAS (6 AM,12 M,18, 22 PM)
Ordenes de Enfermera :

* NO COLOCAR INSULINA CRISTALINA HUMALOG A LAS 24:00 HORAS SI


NO HAY ESQUEMA DE INFUSIN CONTINUA DE DEXTROSA O DE
NUTRICIN PARENTERALY/O ENTERAL.
* NO COLOCAR INSULINA CUANDO SE REALICE UN PROCEDIMIENTO EN EL
QUE HAYA SUSPENSIN DE VA ORAL, A MENOS QUE EL MDICO TRATANTE
LO ORDENE.
EVOLUCION No. 15 - 2016/10/12 - Hora : 14:36
Prestador : ZAMBRANO TORRES OSCAR ENRIQUE - Reg Mdico : 171102012 MEDICO RESIDENTE
.
Tamizaje del Dolor:
NO - * ESCALA: No Aplica - * VALOR: 0
Manejo del Dolor :
NO APLICA
EVOLUCION No. 16 - 2016/10/12 - Hora : 14:48
Prestador : ARCE MARTINEZ MARIA ALEJANDRA - Reg Mdico : 1032447272 MEDICO INTERNO
MEDICINA INTERNA - RESPUESTA A INTERCONSULTA
NOMBRE: TIRSO JOSUE GODOY MARTINEZ
EDAD: 85 AOS
CC. 123835
MOTIVO DE INTERCONSULTA:
"PACIENTE CON COLECISTIITS AGUDA Y COLELITIASIS, SE SOLICITA
VALORACION PREQUIRURGICA DADAS SUS MULTIPLES COMORBILI DADES.
"
ENFERMEDAD ACTUAL:
PACIENTE MASCULINO DE 85 AOS CON CUADRO DE 2 DAS DE
EVOLUCIN DE DOLOR EPIGSTRICO DE INTENSIDAD LEVE, EL CUAL SE
AGUDIZA EL DA DE AYER POSTERIOR AL ALMUERZO, IRRADIADO A
HIPOCONDRIOS DERECHO E IZQUIERDO Y ASOCIADO A NAU SEAS. NIEGA
FIEBRE. INGRESA AL SERVICIO DE URGENCIAS QUIENES SOSPECHAN
SINDROME AORTICO AGUDO EL CUAL SE DESCARTA, ASI COMO TAMBIEN
SE DESCARTA ISQUEMIA MESENTERICA. REALIZAN PARACLINICOS LOS
CUALES MUESTRAN ELEVACIN DE FOSFATASA ALCALINA Y
BILIRRUBINAS, SOSPECHANDO PATOLOGIA BILIAR POR LO QUE SOLICITAN
ECOGRAFIA DOCUMENTANDO BARRO BILIAR Y COLECISTITIS EN FASE INIC
IAL POR ECOGRAFIA, ES VALORADA POR CIRUGIA GENERAL QUIENES
CONCIDERAN PATOLOGIA BILIAR QUE REQUIERE MANEJO QUIRURGICO,
SOLICITAN COLANGIO RE SONANCIA PARA DESCARTAR
COLEDOCOLITIASIS. SOLICITAN VALORACIN PREQUIRURGICA POR

SERVICIO DE MEDICINA INTERNA POR MULTIPLES COMORBILIDADES.


ANTECEDENTES
PERSONALES Y SOCIALES: ODONTOLOGO, PENSIONADO, CASADO, VIVE
CON LA ESPOSA, CATOLICO, IDIOMA ESPA OL, PROCEDENTE DE ESTADOS
UNIDOS DESDE HACE 1 SEMANA
PATOLOGICOS 1.ENFERMEDAD PULMONAR CRONICA OBSTRUCTIVA,
ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFERICA (- INJERTO AORTOILIACO), DIABETES
MELLITUS NO INSULINOREQUIRIENTE ,INSUFICIENCIA RENAL CRONICA
ESTADIO II, OSTEO POROSIS SI N FRACTURA, ANTECEDENTE DE
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR E N 2005, HIPERTENSION ARTRIAL,
HIPERPLASIA PROSTATICA BENIGNA
FARMACOLOGICOS: JANUMET 850, ATORVASTATINA 40, APROVEL 150,
IPRATROPIO 2 PUFF CADA DIA, GIRALMET 2000, THIOTACID 600, TAMSULOS
INA 0.4, NEVIBOLOL 5
ALERGICOS: NO CONOCIDOS
HABITOS: SUSPENDIO EL CIGARRILLO EN NOV 2011. FUMO DESDE LOS 15
HASTA LOS 80 AOS. CAMINATA DIARIA 30 MINUTOS.
QUIRURGICOS Y TRAUMATICOS: COLOCACION DE STENS HACE 2 AOS POR
CLAUDICACION INTERMITENETE. T IROIDECTOMIA PROSTATECTOMIA
APENDICECTOMIA
EXAMEN FISICO: PACIENTE EN ACEPTABLES CONDICIONES GENERALES,
CON SIGNOS DE DESHIDRATACIN, SIN SIGNOS DE DIFICULTAD
RESPIRATORIA CON APORTE DE OXIGENO POR CANULA NASAL, AFEBRIL.
CON SIGNOS VITALES DE:
TE NSIN ARTERIAL: 109/58 MILIMETROS DE MERCURIO
FRECUENCIA CARDIACA: 63 LATIDOS POR MINUTO
FRECUENCIA RESPIRATORIA: 19 RESPIRACIONES POR MINUTO
TEMPERATURA: 36.5 GRADOS CENTIGRADOS.
SATURACIN DE OXIGENO: 93% CANULA NASAL A 2 LITROS.
CABEZA Y CU ELLO: NORMOCEFALO, MUCOSA ORAL SECA, ESCLERAS
ANICTERICAS, ISOCORIA NORMORREACTIVA. CUELLO MOVIL, SIN MASAS.
TRAX: SIMTRICO, EXPANSIBLE. RUIDOS CARDIACOS RITMICOS, SIN
SOPLOS, RUIDOS RESPIRATORIOS CON MURMULLO VESICULAR
CONSERVADO SIN AGREAGDOS.
ABD OMEN: ABUNDANTE PANICULO ADIPOSO, BLANDO, CON DOLOR A LA
PALPACIN DE EPIGASTRIO E HIPOCONDRIO DERECHO, NO SE PALPAN
MASAS, SIN SIGNSO DE IRRITACIN PERITONEAL.
EXTREMIDADES: EUTROFICAS, SIN EDEMA. LLENADO CAPILAR MENOR A
DOS SEGUNDOS.
NEUROLOGICO: AL ERTA, ORIENTADO EN LAS TRES ESFERAS, SIN DEFICIT
SENSITIVO O MOTOR APARENTE.

GLUCOMETRIAS:
2016/10/12 13:18 GLUCOMETRIA (PISO) 127 mg/dl
2016/10/12 05:57 GLUCOMETRIA (PISO) 236 mg/dl
2016/10/12 01:05 GLUCOMETRIA (PISO) 199 mg/dl
2016/10/11 19:09 G LUCOMETRIA (PISO) 152 mg/dl
PARACLINICOS:
11/10/16:
RADIOGRAFIA DE TORAX: CARDIOMEGALIA GLOBAL. OBLITERACIN DEL
SENO COSTODIAFRAGMTICO IZQUIERDO POR DERRAME PLEURAL,
ASOCIADO A ATELECTASIA SUBSEGMENTARIA DLE PARNQUIMA
ADYACENTE. HALLAZGO NO VISU LIZADO EN ESTUDIO PREVIO. NO SE
OBSERVAN CONSOLIDACIONES PARENQUIMATOSAS. ELEVACIN DEL
HEMIDIAFRAGMA IZQUIERDO. ESTRUCTURAS SEAS SIN ALTERACIONES.
TOMOGRAFIA DE ABDOMEN:
Hallazgos: Importante compromiso ateromatoso de la aorta torcica, abdominal y arterias
ilacas sin identificar signos de diseccin, aneurismas o extraluminizacin del medio de
contraste.
Enfermedad diverticular no complicada del colon descendente y sigmoide.
Enfisema paraseptal de predominio en lbulos superiores.
HEMOGRAMA: LEUCOCITOS 6.300 NEUTROFILOS 4.700 LINFOCITOS 1.000
HEMOGLOBINA 13.3 HEMATOCRITO 40.3 PLAQUETAS 127.000
TROPONINA 15.25 (NEGATIVA)
CREATININA 1.79
AMILASA 77 FOSFATASA ALCALINA 182
BILIRRUBINA TOTAL 2.9 DIRECTA 1.87 INDIRECTA 1.03
SODIO 140 POTAS IO 4.7 CLORO 108
PTT 202 CONTROL 27
PT 10.9 CONTROL 11.4 INR 1.03
UROANALISIS: PROTEINAS 100 GLUCOSA NORMAL, CETONAS NEGATIVO,
SANGRE 0.10 PH 5.5, BILIRRUBINAS, LEUCOCITOS, NITRITOS NEGATIVOS,
DENSIDAD URINARIA 1.029.
SEDIMENTO: LEUCOCITOS 0-2 X CA MPO, BACTERIAS ESCASAS, CELULAS
EPITELIALES ESCASAS MOCO +
GASES ARTERIALES: PH 7.31 PCO2 35 PO2 62 HCO3 17 LACTATO 3.4
12/10/16:
ECOGRAFA HEPATOBILIAR
HGADO DE TAMAO, FORMA, CONTORNOS Y ECOGENICIDAD NORMAL. NO
SE OBSERVAN LESIONES FOCALES O D IFUSAS PARENQUIMATOSAS.
VESCULA BILIAR DISTEND IDA, DE PAREDES ENGROSADAS, CON
DIMETRO DE 4 MM Y PRESENCIA DE BARRO BILIAR EN ZONA DECLIVE.
NO SE OBSERVAN CLCULOS. MURPHY ECOGRFICO NEGATIVO.
VA BILIAR INTRA Y EXTRAHEPTICA CALIBRE NORMAL.
BAZO Y RIN DERECHO DE APARIENCIA ECOGRFICA NORMAL.
NO SE LOGRA ADECUADA CARACTERIZACIN DEL PNCREAS A NIVEL DE

LAS ESTRUCTURAS VASCULARES RETROPERITONEO POR INTERPOSICIN


DE GAS INTESTINAL.
NO HAY LQUIDO LIBRE EN EL POLO SUPERIOR.
OPININ: VESCULA BILIAR DE PAREDES ENGROSADAS CON PRESENCIA DE
BARRO BI LIAR EN ZONA DECLIVE, HALLAZGO QUE PUEDE REPRESENTAR
PROCESO INFLAMATORIO FASE INICIAL.
TGO 135 TGP 189
ANALISIS Y PLAN:
PACIENTE CON ANTECEDENTE DE DIABETES MELLITUS NO INSULINO
DEPENDIENTE, ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRNICA,
HIPERTENSIN ARTERIAL, CURSANDO EN ESTE MOMENTO CON CUADRO
CLNICO DE COLECISTITIS AGUDA LA CUAL ESTA EN ESTUDIO PARA
DESCARTAR COLEDOCOLITIASIS Y DEFINIR CONDUCTA QUIRURGICA POR
PARTE DEL SERVICIO DE CIRUGIA GENER AL, PENDIENTE REPORTE DE
COLANGIORESONANCIA. SE VALORA PACIENTE CON DRA CARVAJALINO,
PACIENTE DURANTE HOSPITALIZACIN PACIENTE A PRESENTADO CIFRAS
DE GLUCOMETRIA FUERA DE METAS POR LO CUAL SE CONSIDERA INICAR
ESQUEMA MOVIL DE INSULINA, INICIAR INFUSIN DE DEXTROSA 20CC
HORA Y CONTROL DE GLUCOMETRIAS EXTRICTO. ESTAMOS ATENTOS A
EVOLUCIN.
ALEJANDRA ARCE M
INTERNA - UNIANDES
Ordenes de Enfermera :
* CONTROL DE GLUCOMETRIAS EXTRICTO GRACIAS
Dietas :
* SIN CAMBIOS
Tamizaje del Dolor:
SI - * ESCALA: Analoga - * VALOR: 0
Manejo del Dolor :
NO APLICA
EVOLUCION No. 17 - 2016/10/12 - Hora : 14:58
Prestador : ZAMBRANO TORRES OSCAR ENRIQUE - Reg Mdico : 171102012 MEDICO RESIDENTE
Aprobado Por: ALVAREZ GAVIRIA MANUEL - CARDIOLOGIA(2016/10/12 15:44)
XXXXX RESPUESTA INTERCONSULTA CARDIOLOGIA XXX
NOMBRE: TIRSO JOSUE GODY MARTINEZ
CC:123835

EDAD: 85 AOS
ENTIDAD DE SALUD: SANITAS S.A
OCUPACION: CESANTE
MOTIVO DE INGRESO A URGENCIAS: DOLOR ABDOMINAL EN EPIGASTRIO
IRRADIADO A HIPOCONDRIO DERECH O
MOTIVO DE INTERCONSULTA A CARDIOLOGIA: EVALUACION DE RIESGO
CARDIOVASCULAR PARA POSIBLE COLECISTECTOMIA
ENFERMEDAD ACTUAL
PACIENTE DE 85 AOS DE EDAD CON MULTIPLES ANTECEDENTES
CARDIOVASCULARES QUIEN INGRESA EL DIA 11/10/2016 POR CUADRO
CLINICO CONSISTENTE EN DOLOR ABDOMINAL SUBITO EN REGION
HIPOGASTRICA TIPO COLICO POSTERIOR A LA INGESTA DE UNA SOPA, QUE
SE IRRADIA A HIPOCONDRIO DERECHO, SIN EMESIS, FIEBRE, CEFALEA U
OTRO TIPO DE SINTOMATOLOGIA ADICIONAL.
SE ENFOCA PACIENTE EN UN INICI O POR UNA SOSPECHA DE DISECCION
AORTICA VS ISQUEMIA MESENTERIA LAS CUALES AMERITAN TOMA DE
IMAGENES QUE NO MUESTRAN UN CUADRO SUGESTIVO DE ESTO.
POSTERIOR A ELLO SE ENFOCA COMO UN CUADRO DE COLECISTITIS Y
COLELITIASIS POR LO ENCONTRADO EN LA ECOGRAFI A Y TOMOGRAFIA
ABDOMINALES. ( SE SOLICITA COLANGIORESONANCIA QUE SE TOMA EL
DIA DE HOY Y DEPENDIENDO DE ESTA SE DEFINIRA SI ES CANDIDATO A
PROCEDIMIENTO QUIRURGICO)
DEBIDO A SU PLURIPATOLOGIA SE SOLICITA INTERCONSULTA A SERVICIO
DE CARDILOGIA CON META S A EVALUAR RIESGO CARDIOVASCULAR EN
CASO DE SER PACIENTE QUIRURGICO.
ANTECEDENTES PATOLOGICOS: DM TIPO2, HTA, ENFERMEDAD RENAL
CRONICA, DISLIPIDEMIA, ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA
CRONICA, OSTEOPOROSIS, TROMBOEMBOLISMO PULMONAR EN 2005,
ENFERMED AD ARTERIAL PERIFERICA
ANTECEDENTES ALERGICOS: NEGATIVOS
TOXICO: EXFUMADOR POR 20 AOS, LO DEJO HACE 5 AOS
QUIRURGICOS: PROSTATECTOMIA POR RTU, HEMITIROIDECTOMIA, INJERTO
AORTOILIACO BILATERAL HACE 2 AOS
SIGNOS VITALES
TA: 109/58 MMHG, FC: 63 , FR: 19, SO2: 93% BAJO CANUAL NASAL A 2 LITROS
POR MINUTO, T: 36.5
MUCOSAS HUEMDAS, ESCLERAS ANICTERICAS
CARDIOPULMONAR SIN ALTERACIONES: RUIDOS CARDIACOS RITMICOS,
BUEN TONO, BUENA INTENSIDAD, SIN SOPLOS.
ABDOMEN: ABUNDANTE PANICULO ADIPOSO, BLAN DO, NO DISTENDIDO,
NO DOLOROSO A LA PALPACION PROFUNDA EXCEPTO EN HIPOCONDRIO
DERECHO, SIN MASAS NI SIGNOS DE IRRITACION PERITONEAL
EXTREMIDADES: MOVILES, SIMETRICAS, SIN EDEMAS, PULSOS

SIMETRICOS PERO DEBILES, BUEN LLENADO CAPILAR


NEUROLOGICO: PACI ENTE UBICADO EN TIEMPO, ESPACIO Y LUGAR,
COLABORADOR.
PARACLINICOS:
HEMOGRAMA SIN LEUCOCITOSIS NI NEUTROFILIA, NO ANEMIA, LEVE
TROMBOCITOPENIA
TROPONINA NEGATIVA
CREATININA 1.79
AMILASA DE 77
FOSFATASA ALCALINA 182, BILIRRUBINA TTOTAL 2.9, DIRE CTA 1.87,
INDIRECTA 1.03
TOMOGRAFIA DE ABDOMEN: IMPORTANTE COMPROMISO ATEROMATOSO
DE LA AORTA TORCICA, ABDOMINAL Y ARTERIAS ILACAS SIN
IDENTIFICAR SIGNOS DE DISECCIN, ANEURISMAS O
EXTRALUMINIZACIN
DEL MEDIO DE CONTRASTE. ENFERMEDAD DIVERTICULAR NO
COMPLICADA DEL COLON DESCENDENTE Y SIGMOIDE. ENFISEMA
PARASEPTAL DE PREDOMINIO EN LBULOS SUPERIORES.
ECOGRAFA HEPATOBILIAR: VESCULA BILIAR DE PAREDES ENGROSADAS
CON PRESENCIA DE BARRO BILIAR EN ZONA DECLIVE, HALLAZGO QUE
PUEDE REPRESENTAR PROCESO INFLAMATORIO FASE INICIAL.
ECOCARDIOGRAMA TT 02/04/2016: VI CON HIPERTROFIA CONCENTRICA
MODERADA, FUNCION SISTOLICA CONSERVADA 62%, SIN ALTERACIONES
EN LA CONTRACTILIDAD SEGMENTARIA, DISFUNCION DIASTOLICA TIPO I,
RELAJACION PUEDE SER NORMAL.
DIAGNOST ICOS:
1. COLECISTITIS AGUDA Y COLELITIASIS (BARRO BILIAR)
1.1. RIESGO INTERMEDIO DE COLEDOCOLITIASIS
2. DIABETES MELLITUS TIPO 2 NO INSULINORREQUIRIENTE
3. HIPERTENSION ARTERIAL ( IRBERSARTAN 150MG DIA)
4. ENFERMEDAD ARTERIAL OCLUSIVA CRONICA CON AN TECEDENTE DE
INJERTO AORTOILIACO)
5. INSUFICIENCIA RENAL CRONICA ESTADIO 3b CON tfg EN 39ML/MINUTO
6. CARDIOPATIA ISQUEMICA DILATADA POR HISTORIA CLINICA
7. ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRONICA
8. DISLIPIDEMIA
9. BLOQUEO AV DE SEUNGO GRADO MOBITZ II EN ELECTROCARDIOGRAMA
DE INGRESO HOY
9.1 HOLTER DEL 240/04/2016 CON RITMO IDIOVENTRICULAR ACELERADO
INTERMITENTE, EXTRASISTOLES SUPRAVENTRICULARES FRECUENTES
9.2 TAQUICARDIA ATRIAL NO SOSTENIDA, EXTRASISTOLES
VENTRICULARES FRECUENTES, POLIMORFICAS CON DUPLETAS,
BIGEMINISMO Y TRIGEMINISMO
9.3 EPISODIOS DE TAQUICARDIA VENTRICULAR NO SOSTENIDA

ANALISIS
PACIENTE DE 85 AOS DE EDAD CON MULTIPLES ANTECEDENTES
CARDIOVASCULARES DENTRO DE LOS CUALES ESTA HTA, DM TIPO2,
DISLIPIDEMIA, BRADIARRITMIA, ENFERMEDAD RENAL CRONICA,
ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFERICA Y TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
EN EL 2005.
SE SOLICITA INTERCONSULTA POR EL SERVICIO DE CARDIOLOGIA PARA
EVALUACION DE RIESGO CARDIOVASCUAR EN CASO DE SER LLEVADO A
COLECISTECTOMIA. SE REALIZA EXAME N FISICIO Y AMANESIS
ENCONTRANDO DESDE EL PUNTO DE VISTA CARDIOLOGICO LO SIGUIENTE:
AL EXAMEN FISICO NO SE OBSERVAN CONDICIONES CARDIACAS ACTIVAS
CLARAS.
RIESGO INTERMEDIO DE COMPLICACIONES
PACIENTE NIEGA: ORTOPNEA, DISNEA PAROXISTICA NOCTURNA, DO LOR
TORACICO TIPO ANGINOSO, SINCOPES, LIPOTIMIAS
PACIENTE AFIRMA: SENTIR PALPITACIONES OCASIONALES, NECESIDAD
DIARIA DE OXIGENO SUPLEMENTARIO LAS 24 HORAS POR ANTECEDENTE
DE ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRONICA
ESCALA NYHA II/IV ( SE FATIGA CON ME DIA CUADRA), EN RELACION A SUS
MET SE DEJA MENOR DE 4
AL EXAMEN FISICO NO ENCUENTRO EDEMAS, SIGNOS DE INGURGITACION
YUGULAR, CONGESTION EN CAMPOS PULMONARES.
INDICE DE LEE: 1 PUNTO PARA GRUPO PRONOSTICO II CON POSIBIIDAD DE
COMPLICACIONES 0.9%
INIDICE DE GUPTA: 1.44% EN CASO DE SER CIRUGIA ABIERTA DANDO COMO
ITEM DE IMPORTACIA LUGAR DE PROCEDIMIENTO.
SE COMENTARA CASO CON CARDIOLOGIA
OSCAR ENRIQUE ZAMBRANO TORRES
R1 MEDICINA CRITICA Y CUIDADO INTENSIVO
UNIVERSIDAD DEL ROSARIO
Nota Aclaratoria:
*** CARDIOLOGA ***
Tamizaje del Dolor:
NO - * ESCALA: No Aplica - * VALOR: 0
Manejo del Dolor :
NO APLICA
EVOLUCION No. 18 - 2016/10/12 - Hora : 15:12
Prestador : RICAURTE ARAGON ALBERTO ENRIQUE - Reg Mdico : 1019002726 -

CIRUGIA
CIRUGIA GENERAL
SE REVISAN IMAGENES DE COLANGIORMN EN SISTEMA Y EN RADIOLOGIA
CON RADIOLOGOS DE TURNO EN CONJUNTO CON EL DR. JD. HERNANDEZ
LAS IMAGENES TIENEN EL SIGUIENTE REPORTE:
12.10.2016
COLANGIORMN
LEVE ENGROSAMIENTO DE LAS PAREDES DE LA VESC ULA BILIAR, CON
LQUIDO LAMINAR PERIVESICULAR Y BARRO BILIAR EN SU INTERIOR POR
PROCESO INFLAMATORIO.
VA BILIAR EXTRAHEPTICA PROMINENTE CON ESCASO BARRO BILIAR EN
SU INTERIOR.
EL PACIENTE EN ESTE MOMENTO ESTA SIN DOLOR ABDOMINAL ESTABLE
SIN SIGNOS DE RESPUESTA INFLAMATORIA SISTEMICA SIN ABDOMEN
AGUDO NI SIGNOS CLINICOS DE COLECISTITIS ANTE LOS HALLAZGOS DE
LA COLANGIORESONANCIA CON POSIBLE COLEDOCOLITIASIS POR
MICROCALCULOS SE SOLICITA EL CONCEPTOD DE GASTROENTEROLOGIA
PARA DEFINIR NECESIDAD DE CPRE U OTROS ESTUDIOS DIAGNOSTICOS
TIPO ECOENDOSCOPIA, POR EL MOMENTO CONTINUA MANEJO CON
HIDRATACION MANEJO DE COMORBILIDADES.
Dietas :
* N P O (Nada via oral)
Tamizaje del Dolor:
SI - * ESCALA: Analoga - * VALOR: 1
Manejo del Dolor :
.
Localizacion del Dolor :
ABDOMEN
Caracteristicas del Dolor :
COLICO
Temporalidad del Dolor :
INCIDENTAL
Factores que lo Aumentan o Disminuyen :
NINGUNO
EVOLUCION No. 19 - 2016/10/12 - Hora : 15:28
Prestador : HERNANDEZ RESTREPO JUAN DAVID - Reg Mdico : 80411942 CIRUGIA

CIRUIGA GENERAL
PACIENTE MASCULINO DE 85 AOS CON CUADRO DE DOLOR ABDOMINAL
EN EPIGASTRIO, DE INICIO SUBITO, IRRADIADO A HIPOCONDRIOS
DERECHO E IZQUIERDO Y ASOCIADO A NAUSEAS. DICE QUE DESDE HACE 3
SEMANAS VIENE PRESENTANDO EPISODIOS SIMILARES DE DOL OR
ABDOMINAL DE MENOR INTENSIDAD. UNA VEZ DESCARTADOS CUADROS
COMO SINDROME AORTICO AGUDO EISQUEMIA MESENTERICA, SE OBTIENE
FOSFATASA ALCALINA Y BILIRRUBINAS ELEVADAS, POR LO CUAL
SOSPECHAN PATOLOGIA BILIAR.
ANTECEDENTES:
PATOLOGICOS: EPOC, TEP EN 20 05, CARDIOPATIA ISQUEMICA DILATADA FE
66%, ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFERICA CON INJERTO AORTOILIACO,
DIABETES MELLITUS NO INSULINOREQUIRIENTE, INSUFICIENCIA RENAL
CRONICA ESTADIO II, OSTEOPOROSIS , HIPERTENSION ARTRIAL,
HIPERPLASIA PROSTATICA BENIGNA
ENFE RMEDADES CON FACTOR HEREDITARIO: PADRE MURIO A LOS 58
AOS POR HVDA, MADRE MURIO A LOS 55 AOS POR CA UTERINO,
HERMANA CON LEUCEMIA, HERMANA CON ARTRITIS REUMATOIDEA
FARMACOLOGICOS: JANUMET 50/850*1, ATORVASTATINA 40*1, APROVEL
150*1, IPRATROPIO 2 PUFF C ADA DIA, GIRALMET 2000*1, THIOTACID 600*1,
TAMSULOSINA 0.4*1, NEVIBOLOL 5*1
TRANSFUSIONALES: NO REFIERE
ALERGICOS: NO CONOCIDOS
HABITOS: TABAQUISMO - SUSPENDIO EL CIGARRILLO EN NOV 2011, FUMO
DESDE LOS 15 HASTA LOS 80 AOS. CAMINATA DIARIA 30 MINUTO S.
QUIRURGICOS Y TRAUMATICOS: INJERTO AORTOILIACO BILIATERAL HACE
2 AOS, TIROIDECTOMIA, PROSTATECTOMIA TRANSURETRAL,
APENDICECTOMIA
AL EXAMEN FISICO, BUEN ESTADO GENERAL, ALERTA, HIDRATADO.
MUCOSAS HUEMDAS, ESCLERAS ANICTERICAS
CARDIOPULMONAR SIN ALTERACIONES
ABDOMEN CON ABUNDANTE PANICULO ADIPOSO, BLANDO, NO
DISTENDIDO, NO DOLOROSO A LA PALPACION, SIN MASAS NI SIGNOS DE
IRRITACION PERITONEAL
EXTREMIDADES SIN EDEMAS, PULSOS SIMETRICOS
PARACLINICOS:
HEMOGRAMA SIN LEUCOCITOSIS NI NEUTROFIL IA, NO ANEMIA, LEVE
TROMBOCITOPENIA
TROPONINA NEGATIVA
CREATININA 1.79
AMILASA DE 77

FOSFATASA ALCALINA 182, BILIRRUBINA TTOTAL 2.9, DIRECTA 1.87,


INDIRECTA 1.03
TRANSAMINASAS PENDIENTES
SE OBTUVO ECO ABDOMINAL QUE MUESTRA BARRO BILIAR EN LA VES
CULA Y LIGERA INFLAMACIN DE SUS PAREDES. LA
COLANGIORRESONANCIA SUGIERE BARRO TAMBIN EN LA VA BILIAR Y
LIGERO EDEMA DE LA PARED DE LA VESCULA.
PLAN: DADA LA COMPLEJIDAD DEL PACIENTE POR SUS MLTIPLES
COMORBILIDADES, EL RIESGO DE COLEDOCOLITIASIS Y LA POSIBLIDAD
DE COLANGITIS O PANCREATITIS, SOLICITAMOS VALORACIN POR
GASTRO PARA ESTUDIARLO CON ECOENDOSCOPIA Y DEFINIR EN
CONJUNTO EL MANEJO POSTERIOR.
Tamizaje del Dolor:
SI - * ESCALA: Analoga - * VALOR: 0
Manejo del Dolor :
NO APLICA
EVOLUCION No. 20 - 2016/10/12 - Hora : 15:42
Prestador : ZAMBRANO TORRES OSCAR ENRIQUE - Reg Mdico : 171102012 MEDICO RESIDENTE
Aprobado Por: ALVAREZ GAVIRIA MANUEL - CARDIOLOGIA(2016/10/12 15:44)
NOTA MEDICA
PACIENTE CONTINUA CON ESTABILIDAD HEMODINAMICA, DOLOR
CONTROLADA
SE COMENTA ELECTROCARDIOGRAMA CON EL SERVICIO DE
ELECTROFISIOLOGIA EN DONDE SE MUESTRA BLOQUE AV DE PRIMER
GRADO CON EXTRASISTOLES AURICULARES Y VENTRICULARES
OCASIONALES
POR EL MOMENTO NO SE CONSIDERA NECESARIOP MAYORES ESTUDIOS
POR CARDIOLOGIA
EN CASO DE SER NECESARIO CIRUGIA SE PODRA REALIZAR
ESCORES DE MORTALIDAD PREVIAMENTE ANOTADOS
OSCAR ENRIQUE ZAMBRANO TORRES
R1 MEDICINA CRITICA Y CUIDADO INTENSIVO
UN IVERSIDAD DEL ROSARIO
Tamizaje del Dolor:
NO - * ESCALA: No Aplica - * VALOR: 0
Manejo del Dolor :

NO APLICA
EVOLUCION No. 21 - 2016/10/12 - Hora : 15:43
Prestador : ALVAREZ GAVIRIA MANUEL - Reg Mdico : 73212132 CARDIOLOGIA
*** CARDIOLOGA ***
VER RESPUESTA A INTERCONSULTA EN EVOLUCIN NMERO QUINCE Y
VEINTE. REALIZAREMOS SEGUIMIENTO DE CASO EN PERIODO PRE/TRANS
Y POSTOPERATORIO.
Tamizaje del Dolor:
SI - * ESCALA: Analoga - * VALOR: 0
Manejo del Dolor :
NO APLICA
EVOLUCION No. 22 - 2016/10/12 - Hora : 16:33
Prestador : CARVAJALINO PALACIO SABRINA DEL ROSARIO - Reg Mdico :
22738462 - MEDICINA INTERNA
MEDICINA INTERNA
PACIENTE DE 85 AOS CON HISTORIA DE DIABETES MELLITUS TIPO 2 NO
INSULINOREQUIRIENTE, EPOC POR TABAQUISMO, HIPERTENSION
ARTERIAL, NEFROPATIA DIABETICA E HIPERTENSIVA, HIPERPLASIA
PROSTATICA Y EMBOLIA PULMONAR EN 2005
HOSPITALIZADO POR CIRUGIA GENERAL CON COLICO BILIAR EN ESTUDIOS
IMAGENOLOGICOS Y EN VALORACION POR DIFERENTES SERVICIOS PARA
DETERMINAR INDICACION DE CONDUCTA QUIRURGICA
PACIENTE EN COMPAIA DE ESPOSA REFIERE MEJORIA DE DOLOR
ABDOMINAL, NO NAUSEAS, NO EMESIS, NO DOLOR TOR ACICO, NO DISNEA
EN REPOSO
SE EVIDENCIA CON DESHIDRATACION GRADO 1, CONTROL DE SIGNOS
VITALES CIFRAS TENSIONALES EN LIMITE INFERIOR EN HORAS DE LA
TARDE, NO TAQUICARDIA, NO FIEBRE
SE REVISAN GLUCOMETRIAS 152-199-236-127
PARACLINICOS SIN ALTERACION ELEC TROLITICA, CON ASCENSO EN
AZOADOS PATRON PRERENAL
PACIENTE SERA VALORADO POR SUS MD TRATANTES AMBULATORIOS DRA
ANA PALACIO Y DRA DEYANIRA GONZALEZ QUIENES HARAN
SEGUIMIENTO DURANTE HOSPITALIZACION
SE CONSIDERA POR EL MOMENTO CONTINUAR LEV 100 CC/H CON C
ONTROL ESTRICTO DE LIQUIDOS ADMINISTRADOS Y ELIMINADOS, INICIO
DE DEXTROSA IV SI GLUCOMETRIAS MENORES A 100 MG/DL, ORDENO
TERAPIA RESPIRATORIA CON SU BRONCODILATADOR
ATENTOS A REQUERIMIENTOS DE INTERVENCION POR ESTE SERVICIO

Medicamentos :
* BROMURO DE IPRATROPIO 20 MCG/DOSIS SOLUCION PARA INHALACION,
INH BUCAL, 2 PUFF Cada 8 Hrs VIA: INHALADA
Tamizaje del Dolor:
SI - * ESCALA: Analoga - * VALOR: 0
Manejo del Dolor :
NO APLICA
EVOLUCION No. 23 - 2016/10/12 - Hora : 17:34
Prestador : CABRERA SILVA JUAN SEBASTIAN - Reg Mdico : 547512014 MEDICO RESIDENTE

RESPUESTA INTERCONSULTA GASTROENTEROLOGIA


PACIENTE QUIEN INGRESA EL DIA DE AYER POR CUADRO CLINICO QUE
INICIA EL DIA SABADO 08/10/2016 CONSISTENTE EN DOLOR EPIGASTRICO
IRRADIADO EN BANDA DE INTENSIDAD 9/10 NO ASOCIADO A EMESISI,
NIEGA OTRA SINTOMA TOLOGIA, ASOCIADO CONSULTO EN UNA OCASION A
ESTA INSTITUCION CON MANEJO AMBULATORIO PERO POR PERSISTENCIA
DE LA SINTOMATOLOGIA RECONSULTA, INICIALMENTE SOLICITAN
ANGIOTAC DE TORAX QUE DESCARTA PATOLOGIA AORTICA,Y POSTERIOR A
ESTO SOLICITAN COLANGIORESONAN CIA QUE MUESTRA DILATACION DE
VIA BILIAR ASOCIADO A BARROBILIAR POR LO CUAL NOS
INTERCONSULTAN
ANTECEDENTES:
PATOLOGICOS:
ANTECEDENTES PATOLOGICOS: DIABETES MELLITUS TIPO2, HIPERTENSION
ARTERIAL, ENFERMEDAD RENAL CRONICA, DISLIPIDEMIA, ENFERMEDA D
PULMONAR OBSTRUCTIVA CRONICA, OSTEOPOROSIS,
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR EN 2005, ENFERMEDAD ARTERIAL
PERIFERICA, REFIERE INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO HACE 8 AOS,
HOLTER QUE MEUSTRA BLOQUEO AV DE PRIMER GRADO, EXTRASISTOLES
VENTRICULARES RECURRENTES
ANTECE DENTES ALERGICOS: NEGATIVOS
TOXICO: EXFUMADOR POR 20 AOS, LO DEJO HACE 5 AOS
QUIRURGICOS: PROSTATECTOMIA POR RTU, HEMITIROIDECTOMIA, INJERTO
AORTOILIACO BILATERAL HACE 2 AOS
FARMACOLOGICOS: ATORVASTATINA 40MG DIA, ASA 100 DIA, BROMUROD E
IPRATROPI A 2 PUFF CADA 12 HORAS, IRBESARTAN 150MG AL DIA,
TAMSULOSINA 0.4 AL DIA, SITAGLIPTINA METFORMINA 50/850 1 TABLETA

AL DIA, NEBIVOLOL
EXAMEN FISISCO:
SIGNOS VITALES:
TENSIONA RTERIAL: 109/58 FRECUENCIA CARDIACA: 63 FRECUENCIA
RESPIRATORIA: 19 SATU RACION DE OXIGENO:93% TEMPERATURA
REPORTADA: 36.5
CC/ ESCLERAS LIGERAMENTE ICTERICAS CONJUNTIVAS SECAS CUELLO
MOVIL SIN MASAS
CP/ RUIDOS CARDIACOS RITMICOS SIN SOPLSO RUIDOS RESPIRATORIOS
SINA GREGADOS ABDMEN: BLANDO DEPRESIBLE DOLOR A LA PALPACION
EN EPIGASTRIO E HIPOCONDRIOD ERECHO SIGNSO DE MORPHY POSITIVO,
EN EL MOMENTO NO ABDOMEN EN TABLE
EXT: SIEMTRICAS SIN EDEMAS LLENADO CAPILAR MENOR DE 2 SEGUNDOS
NEUROLOGICO: ALERTA ORIENTADO, SIND EIFICT MOTOR O SENSITIVO
APARENTE
LABORATORIOS: 12/10/2 016
AST: 135 ALT. 189 LEUCOCITOS: 6300 NEUTROFILOS: 4700 LINF: 100
HEMOGLBOINA: 13.3 PLAQUETAs: 127.000 TROPONINA I: 15 NEGATIVAS,
CREATININA: 1.79 AMILASA: 77 NEGATIVA, FOSFATASA ALCALINA: 182 PTT:
20 CONTROL: 27 INR: 1.03 SODIO: 140 POTASIO: 4.7 CLORO: 108 BILIRRUBINA
TOTAL: 2.9 INDIRECTAS: 1.87 INDIRECTA: 1.03
TAC DE ABDOMEN CON CONTRASTE:
Importante compromiso ateromatoso de la aorta torcica, abdominal y arterias ilacas sin
identificar signos de diseccin, aneurismas o extralum inizacin del medio de contraste.
Enfermedad diverticular no complicada del colon descendente y sigmoide.
ECOGRAFIA ABDOMINAL:
Hgado de tamao, forma, contornos y ecogenicidad normal. No se observan lesiones
focales o difusas parenquimatosas.
Ve scula biliar distendida, de paredes engrosadas, con dimetro de 4 mm y presencia de
barro biliar en zona declive. No se observan clculos. Murphy ecogrfico negativo.
Va biliar intra y extraheptica calibre normal.
Bazo y rin derecho de apariencia ecogrfica normal.
No se logra adecuada caracterizacin del pncreas a nivel de las estructuras vasculares
retroperitoneo por interposicin de gas intestinal.
No hay lquido libre en el polo superior.
Opinin:
Vescula biliar de paredes engrosa das con presencia de barro biliar en zona declive,
hallazgo que puede representar proceso inflamatorio fase inicial.

COLANGIORESONANCIA: HALLAZGOS:
Hgado de morfologa, contornos y tamao normal, sin lesiones focales ni difusas
parenquimatosas.
Ve scula biliar distendida, de paredes levemente engrosadas (4 mm), con lquido laminar
perivesicular y presencia de imgenes heterogneas intraluminales en zona de declive por
barro biliar.
Va biliar intraheptica de calibre normal, con coldoco distal cuyo dimetro es de 8 mm,
con imgenes hipointensas en su interior por probable barro biliar, sin imgenes que
sugieran coledocolitiasis.
Pncreas de tamao, contornos y morfologa normal, sin lesiones focales
parenquimatosas.
Bazo y glndulas supra rrenales sin alteraciones.
Riones de morfologa, contornos y tamao normal, con presencia de quistes corticales
simples bilaterales de aspecto benigno.
Aorta de curso y calibre normal, sin masas ni adenomegalias retroperitoneales
adyacentes.
Estruc turas seas sin alteraciones en la intensidad seal.
OPININ:
LEVE ENGROSAMIENTO DE LAS PAREDES DE LA VESCULA BILIAR, CON
LQUIDO LAMINAR PERIVESICULAR Y BARRO BILIAR EN SU INTERIOR POR
PROCESO INFLAMATORIO.
VA BILIAR EXTRAHEPTICA PROMINENTE CON ESCASO BARRO BILIAR EN
SU INTERIOR.
RADIOGRAFIA DE TORAX:
Cardiomegaliaglobal.
Obliteracin del seno costodiafragmtico izquierdo por derrame pleural, asociado a
atelectasia subsegmentaria del parnquima adyacente. hallazgo no visualizado en estu dio
previo.
No se observan consolidaciones parenquimatosas.
Elevacin del hemidiafragma izquierdo.
Estructuras seas sin alteraciones.
ANALISIS:
PACIENTE CON MULTIPLES COOMORBILIDADES,QUIEN PRESENTA EN EL
MOMENTO CUADRO DE COLEDOCOLITIASIS D E PROBABILIDAD
INTERMEDIA, EN EL MOMENTO SIN COLANGITIS, POR LO CUAL SE DECIDE
REALZIACION DE ECOENDOSCOPIA PARA AUMENTAR PROBABILIDAD
DIAGNSOTICA DEFINIR POSIBLE MICROLIATIASIS, POR ALTO RIESGO
PREPROCEDIMIENTO , SE SOLICITA VALORACION POR ANESTESIOLOGIA SE
SUSPENDE VIA ORAL, SE INICA DEXTROSA EN ADUA DESTILADA 20CC Y
LACTATO RINGER A 80CC HORA. POR MULTIPLES COOMORBILIDADES DEBE

SER VALORADO EN CONJUNTO CON MEDICINA INTERNA, CONTINUAMOS


ATENTOS A EVOLUCION. SUSPENDER ASA. CONTINUAR MANEJO
ANTIBIOTICO CO N AMPICILINA SULBACTAM 3 GR IV CADA 6 HORAS SE
SOLICITA CUADRO HEMATICO Y PERFIL RENAL PARA EL DIA DE MAANA
JUAN SEBASTIAN CABRERA
RESIDENTE MEDICINA INTERNA
Ordenes de Servicio :
* ULTRASONOGRAFIA ENDOSCOPICA BILIOPANCREATICA
* HEMOGRAMA IV (HEMOGLOBINA HEMATOCRITO RECUENTO DE
ERITROCITOS INDICES ERITROCITARIOS LEUCOGRAMA RECUENTO DE
PLAQUETAS INDICES PLAQUETARIOS Y MORFOLOGIA ELECTRONICA E
HISTOGRAMA) AUTOMATIZADO
* BILIRRUBINAS TOTAL Y DIRECTA
* FOSFATASA ALCALINA
* GAMMA GLUTAMIL TRANSFERASA
* LIPASA
* TRANSAMINASA GLUTAMICO-PIRUVICA [ALANINO AMINO
TRANSFERASA]
* TRANSAMINASA GLUTAMICO OXALACETICA [ASPARTATO AMINO
TRANSFERASA]
Medicamentos :
* DEXTROSA EN AGUA DESTILADA X5% SOLUCION INYECTABLE X500 ML,
20 % QH :CADA HORA Durante 24 Hrs VIA: I V (Endovenosa)
* LACTATO DE RINGER-HARTMANN SOLUCION INYECTABLE BOLSA
X500ML, 80 Ml QH :CADA HORA Durante 24 Hrs VIA: I V (Endovenosa)
Ordenes de Enfermera :
* NADA VIA ORAL
* DAD 5% 20CC HORA
* LACTATO RINGER 80CC HORA
* SUSPENDER ASA
* ECOENDOSCOPIA PROBABLEMENTE PARA EL DIA DE MAANA
Tamizaje del Dolor:
SI - * ESCALA: Analoga - * VALOR: 0
Manejo del Dolor :
NO APLICA
EVOLUCION No. 24 - 2016/10/12 - Hora : 17:40
Prestador : REY RUBIANO ADRIANA MARGARITA MARIA - Reg Mdico :
35421516 - MEDICINA INTERNA
GASTRENEROLOGIA

VER INTERCONSULTA RESPONDIDA EVENTO ANTERIOR DR CABRERA


PACIENTE CON PROBABILIDD INTERMEDIA PARA COLEDOCOLITIASIS ,
DOLOR TIPICO CON PERFIL HEPATICO OBTRUCTIVO SIN COLANGITIS
COLANGIORESOANCIA EVIDENCIA AL PARECER DE BARRO BILIAR EN
COLEDOCO PERO NO ES TOTALMENTE CLARO
PACIENTE QUIEN REQUIERE ESTUDIO ADICIONAL DE ECOENDOSCOPIA
PARA DETERMINAR MICROLITIASIS EN COLEDOCO
SE PROGRMA , SE DEJA SIN VIA ORAL, LIQUIDOS IV , MANEJO CON
ANTIBIOTICO POR COLECISTITIS ASOCIADA
SE HOSPITA LIZA POR MEDICINA INTERNA MANEJO INTERCONSULTANTE
POR NOSOTROS
Tamizaje del Dolor:
SI - * ESCALA: Analoga - * VALOR: 0
Manejo del Dolor :
NO APLICA
EVOLUCION No. 25 - 2016/10/12 - Hora : 18:22
Prestador : GONZALEZ DEVIA DEYANIRA - Reg Mdico : 52267691 ENDOCRINOLOGIA
PACIENTE CONOCIDO CON DX
1. EPOC OXIGENOREQUIRIENTE HACE 12 AOS
2. ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFERICA DX HACE 8 AOS
- INJERTO AORTOILIACO 2008
3. DIABETES MELLITUS TIPO 2 HACE 6 AOS CONTROLADA
4.ENFERMEDAD RENAL CRONICA ESTADIO III ESTABLE.
- MACROPR OTEINURIA EN DESCENSO. 868 MG EN 24 HRS ENERO 2016.
5.OSTEOPOROSIS SI N FRACTURA CON DMO JUNIO 2013.
6. ANTECEDENTE DE TROMBOEMBOLISMO PULMONAR EN 2005
7. CARDIOPATIA ISQUEMICA DILATADA EXCENTRICA CON FE 35%
MEDICAMENTOS AMBULATORIOS
OXIGENO DOMIC ILIARIO 5 HORAS DIARIAS.
JANUMET TAB X 50/850 MG UNA DIA
ATORVASTATINA TAB X 40 MG X 1
APROVEL TAB X 150 M G DIA
B IPATROPIUM IN H 2 INH AM
ASPIRINA TAB X 100 MG
GIRALMET 1000 UI DIA
THIOTACID TAB X 600 MG DIA
DENOSUMAB AMP X 60 MG, SEP 2015 (UNA DOSIS)
tamsulosina 0,4 MG DIA
PACIENTE QUE INGRES POR DOLOR ABDOMINAL EN MESOGASTRIO
IRRADIADO A ESPALDA DESPUES DE UNA COMIDA

SE HA DOCUEMNTADO COLECISTITIS Y BARRO BILIAR CON COLEDOCO DE


8 MM.
EXAMEN FISICO: PACIENTE EN ACEPTABLES CONDICI ONES GENERALES,
CON
SIGNOSDE DESHIDRATACIN, SIN SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA
CON APORTE DE OXIGENO POR CANULA NASAL, AFEBRIL. CON SIGNOS
VITALES DE:
TENSIN ARTERIAL: MILIMETROS DE MERCURIO
FRECUENCIA CARDIACA: LATIDOS POR MINUTO
F RECUENCIA RESPIRATORIA: RESPIRACIONES POR MINUTO
TEMPERATURA: GRADOS CELCIUS
SATURACIN DE OXIGENO: 93% CANULA NASAL A 2 LITROS.
CABEZA Y CUELLO: NORMOCEFALO, MUCOSA ORAL SECA, ESCLERAS
ANICTERICAS, ISOCORIA NORMORREACTIVA. CUELLO MOVIL, SIN MASAS.
TRAX: SIMTRICO, EXPANSIBLE. RUIDOS CARDIACOS RITMICOS, SIN
SOPLOS, RUIDOS RESPIRATORIOS CON MURMULLO VESICULAR
CONSERVADO
SIN AGREAGDOS.
ABDOMEN: ABUNDANTE PANICULO ADIPOSO, BLANDO, CON DOLOR A LA
PALPACIN DE EPIGASTRIO E HIPOCONDR IO DERECHO, NO SE PALPAN
MASAS, SIN SIGNSO DE IRRITACIN PERITONEAL.
EXTREMIDADES: EUTROFICAS, SIN EDEMA. LLENADO CAPILAR MENOR A
DOS
SEGUNDOS.
NEUROLOGICO: AL
ERTA, ORIENTADO EN LAS TRES ESFERAS, SIN DEFICIT SENSITIVO O
MOTOR APARENTE.
ANTECEDNETES
SOCIALES: NACIDO EN ARBELAEZ , CUNDINAMARCA, VIVE EN BOGOTA
DESDE INFANCIA, CASADO , TIENE 2 HIJOS,
ODONTOLOGO, ACTUALMENTE CESANTE DESDE HACE 15 AOS. VIVE CON
LA ESPOSA.
MEDICOS: ENFERMEDAD ACTUAL
QUIRRGICOS: STENTS EN EL 2003 , TIROI DECTOMIA EN 1993 ,
APENDICECTOMIA, PROSTATECTOMIAN TRANSURETRAL EN
1992
FAMILIARES: PADRE MURIO A LOS 58 AOS HVDA, MADRE MURIO A LOS 55
AOS DE CA UTERINO. 9 HERMANOS: 4 HERMANOS
HAN MUERTO DE CAUSAS NO C ONOCIDAS. 1 HERMANA MURIO DE
LEUCEMIA. 1 HERMA NA CON AR. 2 HIJOS SANOS.
TXICOS: FUM DESDE LOS 15 AOS HASTA LOS 80 AOS 10-15
CIGARRILLOS /DIA , NO INGESTA DE LICOR

ALRGICOS: NO REFIERE
OTROS: VACUNACION EN NOV 2014 VACUNACION CONTRA INFLUENZA
2015...
GLUCOMETRIAS:
2016/10/12 13:18 GLUCOME TRIA (PISO) 127 MG/DL
2016/10/12 05:57 GLUCOMETRIA (PISO) 236 MG/DL
2016/10/12 01:05 GLUCOMETRIA (PISO) 199 MG/DL
2016/10/11 19:09 GLUCOMETRIA (PISO) 152 MG/DL
ULTIMA COLONOSCOPIA: NUNCA.
ULTIMA EVDA: NUNCA
ULTIMA VALORACION OFTALMOLOGIA : EN EL 2015.
ULTIMA VALORACION ODONTOLOGICA : EN FEB 2016.
ULTIMA VALORACION POR ORL EN NOV 2015.
OCT 2016 HEMOGRAMA: LEUCOCITOS 6.300 NEUTROFILOS 4.700
LINFOCITOS 1.000 HEMOGLOBINA 13.3 HEMATOCRITO 40.3 PLAQUETAS
127.000
TROPONINA 15.25 (NEGATIVA)CR EATININA 1.79 AMILASA 77 FOSFATASA
ALCALINA 182 BILIRRUBINA TOTAL 2.9 DIRECTA 1.87 INDIRECTA 1.03
SODIO 140 POTASIO 4.7 CLORO 108 PTT 20.2 CONTROL 27 PT 10.9 CONTROL
11.4 INR 1.03 UROANALISIS: PROTEINAS 100 GLUCOSA NORMAL, CETONAS
NEGATIVO,
SANGRE 0.1 0 PH 5.5, BILIRRUBINAS, LEUCOCITOS, NITRITOS NEGATIVOS,
DENSIDAD URINARIA 1.029.SEDIMENTO: LEUCOCITOS 0-2 X CA
MPO, BACTERIAS ESCASAS, CELULAS EPITELIALES ESCASAS MOCO +
GASES ARTERIALES: PH 7.31 PCO2 35 PO2 62 HCO3 17 LACTATO 3.4
ACIDOSIS METABOLICA E HIPERLACTATEMIA
26 ABRIL 2016. CREATINIAN 1,68 MG/DL GLICEMIA 118, HBA1C 6,8% PARCIAL
DE ORINA NORMAL. CALCIO TOTAL
9,6 MG/DL FOSFORO 2,89 MG/DL MAGNESIO 1,7 MG/DL, POTASIO 5,43
HEMOGRAMA LEU 8060 HG 14,9 HTO 46,4
PLAQ 214000 PTH 119 PG/ML, 25OHVITMIA ND 23,21 NG/ML
21 ABRIL 2016. GLUCOS 120 HBA1C 6,98% ALBUMINA 3,7 GLOBULINAS 3,3
,PENDIENTE ELECTROFORESIS DE
PROTIENAS.
28 ENERO 2016. HEMOGRAMA LEU 7500 HG 14,7 HTO 45,9 PLAQ 178000 VSG 4
MMHR BUN 44, CRETIAN 1,65 MG/DL
GLCUOSA 118, HBA1C 6,67% ALBU MNA 3,8 GLOBULINAS 3,5 25OHVITMAID
26,8 NG/ML COLESTEROL TOTAL 101, HDL
32,1 LDL 51,7 MG/DL, TRIGLCIRIOS 86 MG/DL, VIT B12 309 PG/ML TSH 2,35 T4L
1 NG/DL , TIEMPOS DE COAGULACION
NORMALES, DEPURACION DE CREATINIAN DE 40,37 ML MIN PROTEINAS EN
ORIAN 24 H RS 868 MG EN 24 HRS

VOLUMEN URINARIOA DE 1400 ML


27 ENEOR 2016. CREATINA 1,68 MG/DL GLICEMIA 114 MG/DL, HBA1C 6,43%
COLESTEROL TOTAL 91,9 HDL 39,4 LDL
38,48 TRIGLICRIEORS 70,1
09 SEP 2015. EKG. CON RITMO SINUSAL CON FC 65 LPM, EJE - 14 GRADOS.,
TRAX ZO NROMAL
25 ABRIL 2016. HOLTER DE FC DE 24 HRS. RITMOSSINAULA DE BASE CON FC
MEDIA DE 76 LPM Y MINMA DE 56 LPM Y
MAZXIMA DE 121 LPM. RITMO IDIOVENTRICULAR INTERMITENTE.
BLOQUEO AV DE PRIMER GRADO . PRE-EXCITACIN
INTERMINTENTA. EXTRASISTOLIA SUPRAVE NTRICULAR FRECUENTE
7938/DIA CON EPISODIO DE TAQUICARDIA
ATRIAL NO SOSTENIDA. EXTRASISTOLIA VETRICUALR FRECUENTA
(6799/DIA) POLIMOFRIFCA CON DUPLETAS ,
BIGEMINISMOS Y TRIGEMINISMO. EPISODIOS DE TAQUICARDIA
VENTRICULAR NO SOSOTEINIDA. QTC MAXINO FUE DE
430 MSEG.
22 ABRIL 2016. 22 ABRIL 2016 ECOCARDIUOGRAMA TT BIDIMENSIONAL.
Ventrculo izquierdo con hipertrofia concntrica
moderada, funcin sistlica ventricular izquierda normal (F.E.:62 %), sin alteracin en la
contractilidad segmentaria. Aurcula
izquierda normal, sin trombos intracavitarios. Tabiques intercavitarios ntegros. Vlvula
artica trivalva, con esclerosis, flujos
Doppler normales. Raz artica normal; aorta ascendente, arco artico y aorta
descendente de caractersticas normales.
Vl vula mitral con esclerosis e insuficiencia trivial, sin prolapso sistlico de las hojillas.
Tamao y funcin sistlica ventricular
derecha normal, (TAPSE: 25 mm). Aurcula derecha normal, sin trombos. Vlvulas
tricuspidea y pulmonar morfolgicamente
nor males. Pericardio normal.Vena cava normal con colapso adecuado inspiratorio. No se
encontraron trombos intracavitarios.
Escala anloga de dolor 0/10 CONCLUSIONES: 1. Ventrculo izquierdo con hipertrofia
concntrica moderada 2. Funcin sistlica
global n ormal (F.E.:62%), sin alteracin en la contractilidad segmentaria. 3. Disfuncin
diastlica tipo I, la relajacin puede ser
normal para la edad. 4. Cavidades derechas con dimensiones y funcin sistlica normales
5. Esclerosis mitro artica con
insuficie ncia mitral trivial. 6. No hay seal tricuspdea que permita calcular la presin
pulmonar sistlica. NOTA: Durante el estudio
en ritmo sinusal con extrasistoles frecuentes con frecuencia cardiaca promedio de 75 lpm
MDICO: DRA. ANA CRISTINA
PALACIO EAST MAN / MD SONOGRAFISTA : NANCY ROCIO BAEZ

12 OCT 2016 RESONANCIA MAGNTICA DE HGADO Y VAS BILIARES COLANGIORRESONANCIA. INDICACIN: Sospecha de coledocolitiasis. TCNICA:
En equipo superconductor de 1.5 T, se realiza resonancia magntica multiplana r y
multisecuencial centrada en el hgado y vas biliares de forma simple.
HALLAZGOS: Hgado de morfologa, contornos y tamao normal, sin lesiones focales
ni difusas parenquimatosas. Vescula biliar distendida, de paredes levemente engrosadas
(4 mm), c on lquido laminar perivesicular y presencia de imgenes heterogneas
intraluminales en zona de declive por barro biliar.
Va biliar intraheptica de calibre normal, con coldoco distal cuyo dimetro es de 8 mm,
con imgenes hipointensas en su interior por probable barro biliar, sin imgenes que
sugieran coledocolitiasis. Pncreas de tamao, contornos y morfologa normal, sin
lesiones focales parenquimatosas. Bazo y glndulas suprarrenales sin alteraciones.
Riones de morfologa, contornos y tamao norm al, con presencia de quistes corticales
simples bilaterales de aspecto benigno.
Aorta de curso y calibre normal, sin masas ni adenomegalias retroperitoneales
adyacentes. Estructuras seas sin alteraciones en la intensidad seal.
OPININ: LEVE ENGROSAM IENTO DE LAS PAREDES DE LA VESCULA
BILIAR, CON LQUIDO LAMINAR PERIVESICULAR Y BARRO BILIAR EN SU
INTERIOR POR PROCESO INFLAMATORIO.
VA BILIAR EXTRAHEPTICA PROMINENTE CON ESCASO BARRO BILIAR EN
SU INTERIOR. MDICO: DR. ELEUTERIO E. ATUESTA DURAN / MD
12 OCT 2016 ECOGRAFA HEPATOBILIAR Informacin clnica: Dolor abdominal
superior. Estudio limitado tcnicamente por interposicin de gas intestinal en epigastrio y
en mesogastrio. Hallazgos: Hgado de tamao, forma, contornos y ecogenicidad normal.
No se observan lesiones focales o difusas parenquimatosas.
Vescula biliar distendida, de paredes engrosadas, con dimetro de 4 mm y presencia de
barro biliar en zona declive. No se observan clculos. Murphy ecogrfico negativo. Va
biliar intra y extra heptica calibre normal. Bazo y rin derecho de apariencia ecogrfica
normal. No se logra adecuada caracterizacin del pncreas a nivel de las estructuras
vasculares retroperitoneo por interposicin de gas intestinal. No hay lquido libre en el
polo supe rior. Opinin: Vescula biliar de paredes engrosadas con presencia de barro
biliar en zona declive, hallazgo que puede representar proceso inflamatorio fase inicial.
MDICO: DR DIDIER SOSSA / MD
11 OCT 2016 RADIOGRAFA TRAX PORTATIL. Informacin cl nica: Dolor
toracoabdominal. Cardiomegaliaglobal. Obliteracin del seno costodiafragmtico
izquierdo por derrame pleural, asociado a atelectasia subsegmentaria del parnquima
adyacente. hallazgo no visualizado en estudio previo.
No se observan consolida ciones parenquimatosas. Elevacin del hemidiafragma
izquierdo. Estructuras seas sin alteraciones.
Niveles orientativos de dosis de radiacin efectiva: __0.02__ mSv. MDICO: DRA.
ANGELA PATRICIA GUARNIZO CAPERA / MD
11 OCT 2016 ESCANOGRAFA DE TRA X ABDOMEN Y PELVIS. Informacin
clnica: Dolor abdominal. Enfermedad vascular perifrica. En equipo de 64 canales se

realizaron adquisiciones axiales desde oprculo torcico hasta el piso plvico luego de la
administracin de medio de contraste endovenoso en bolo (75 cc de ioversol) con
reconstrucciones en plano sagital y coronal. Hallazgos: Importante compromiso
ateromatoso difuso con placas blandas y calcificadas, comprometiendo la aorta torcica
ascendente, cayado artico, aorta torcica descendente, a orta abdominal y arterias ilacas
con adecuada opacificacin con el medio de contraste sin identificar signos de diseccin ,
aneurismas, No se identifica extraluminizacin de medio contraste. Silueta cardaca
aumentada de tamao a expensas de cavidades iz quierdas. La trquea, bronquios fuente
y segmentarios son de calibre y morfologa normal. No se observan lesiones
endoluminales. Ganglios prevasculares, paratraqueales con dimetro menor de 10 mm.
No se identifican adenomegalias. En el parnquima pulmonar se observan discretas reas
enfisema paraseptal de predominio en lbulos superiores. No se observan
consolidaciones parenquimatosas ni signos derrame pleural.
Tractos fibroatelectsicos en el lbulo medio y lbulos inferiores. Cambios degenerativos
de los cuerpos vertebrales torcicos. El hgado es de forma, tamao, contornos y densidad
homognea. No se observan lesiones focales. La va biliar intra y extraheptica es de
calibre normal. Vescula biliar distendida de paredes delgadas sin imgenes de cl culos
en su interior. El bazo y las glndulas suprarrenales son de morfologa normal. Cambios
atrficos del pncreas sin identificar lesiones focales. Los riones son de forma, tamao,
contornos y densidad homognea. No se observan lesiones focales ni pre sencia clculos.
No se identifican adenomegalias retroperitoneales ni plvicas. Adecuada visualizacin del
estmago, asas intestinales delgadas y gruesas sin patrn obstructivo. Enfermedad
diverticular no complicada del colon descendente sigmoide. Vejig a de paredes delgadas
sin lesiones en su interior. No se observa lquido libre en cavidad abdominal. Hernia
umbilical con contenido graso. Cambios degenerativos de los cuerpos vertebrales
lumbares. Opinin: Importante compromiso ateromatoso de la aorta to rcica, abdominal
y arterias ilacas sin identificar signos de diseccin, aneurismas o extraluminizacin del
medio de contraste. Enfermedad diverticular no complicada del colon descendente y
sigmoide. Niveles orientativos de dosis de radiacin efectiva: _ 17___ mSv. MDICO:
DRA. ANGELA PATRICIA GUARNIZO CAPERA / MD
08 SEP 2015. ECOGRAFIA DE VIAS URINARIAS DE CLINICA COLSANITAS.
RION DERECHO 90 X 46 X 39 MM, RION
IZQUIERDO 94 X 54 X 36 MM. VOLUMEN PREMICCIONAL DE 190 CC.
CAMBIOS POR RESECCION TRA NSURETRAL DE LA
PROSTATA. . CONTROL POSTMICCIONAL SE OBSEERVO RESIDUO 34 CC NO
SIGNFICATIVO. CAMBIOS POR
RESENCCION TRANSURETRAL DE LA PROSTATA.
02 AGOSTO 2013. DOPPLER ARTERIAL: LEVE S CAMBIOS
ATREOSCLEROTICOS GENERLIAZADOS . EN RANGO DEL 19%
SIN REP ERCUSION HEMODINAMICAMENTE SIGNIFICTIVA.
23 NOV 2012. RX DE CADERAS COMPARATRIVAS. OS TEOPENIA CAMBIOS
COXOART ROSIS DEGENERATIVOS
REPRESENTA DO POR IMAGEN DE ESC LEROSIS QUE COMPROMETEN LOS

CONTORNOS DE LAS RELACION


OSTEOASTRICULAR. MININA PERDID A DE LA ESFEROCIDAD DE LAS
CABEZAS FEMORALES, REMODELACION DE LA
MORFOLOGIA DE LOS CONTORNOS OSEOS. RESTO NORMAL. OSTEO PENAI.
RX DE HOBMROS COMAPRATIVO S.
OSTEOPRENIA. INC IPIENSNTE CAMBIOS OST EOATROSISCO
DEGENERATIVOS REPRESENTOAS PRO IAMGEN DE
ESCLE RO SIS EN RELACION A CONTORNOS, MICROQUISTES
SUBCONDRALES.
12 ABRIL 2012. PRUEBA DE ESFUERZO MAXIMA CONVENCIONAL 96% ENGT
ATIVOA PARA INSUFICIENCIA CORONARI
A ANORMAL POR HIPE RTENSION Y ARRITMIA. RE SPUESTA
CRONOCTROPICA ADECUADA , RPESPUESTA PRESORA
HIEP RTENSIVA, RECUPERACION ADEUCADA. CLASE FUNCION IC 7 METS.
CONSUMO DE O2 24,5 CC /K /ML
13 MARZO 2012. DOPPLER ARTERIAL DE MIEMBROS INF ERIROES.
MODERDADO C AMBIOS ATROCLEROT ICOS
GENERALIZADO BILATER ALES SIN REPERCUSION HEMODINAMICAMENTE
SIGNIFICA TIVA.
11 SEP 2014. ECO DE CUELLO DE CLINICA LA COLINA 12 MHZ. CAMBIOS
POST QUIRURGICOS DE TIROIDECTOMIA
PARCIAL CON RESECCION COPLETA DEL LOBULO TIROIDEO IZQUIERDO .
NO HAY REMANENTES TIROIDEOS EN EL
LECHO QUIRURGICO. AUMENTO DEL TAMAO Y VOLUMEN DEL L OBULO TI
ROIDEO DERECHO. NO SE EVIDENCIAN
IMAGENEES NODULARES SOLIDAS, QUISTICAS NI AREAS DE ATENUACION
DEL SONIDO QUE SUGIERAN PROCESO
NEOFORMATIVO. LOB DRECHO 17 X 2 4 X 47 MM ISMTO DE 7,4 MM.
05 SEP 2014. ECO DE ABDOMEN TOTAL DE CLINICA DE LA COLINA . HIGADO
NORMAL. HIGADO GRASO. 05 SEP 2014. RX
REJA COSTAL. NORMAL
22 BRIL 2016. . ESPIROMETRIA CFV PRES Y POSTBRONCODILATOR. VEF 1.
66%, CVF: 79%, OBSTRUCCION MODERADA
DE LAS VIAS AEREAS , NO HAY RESPUESTA AL B2 INHALADO.
31 AGOSTO 2015. ODMO DXA L UNAR PRODIGY ADVANCE DE CIREI.
L1-L3: 1,302 G/CM2 108% TS 0,8 ZS 1,9
L4: 1,746 G/CM2 141% TS 4,2 ZS 5,3
FEMUR IZQUIERDO
CUELLO 0,712 G/CM2 66% TS -2,8 ZS -0,9
TOTAL 0,872 G/CM2 80% TS -1,7 ZS -0,3
FEMUR DERECHO
CUELLO 0,789 G/CM2 74% TS -2,2 ZS -0, 3
TOTAL 0,862 G/CM2 79% TS -1,8 ZS -0,3
20 JUNIO 2013. ODMO DXA LUNAR PRODIGY ADVANCE.
L1: 1,088 G/CM2 93% TS -0,7 ZS 0,4

L2-L4: 1,416 G/CM2 112% TS TS -1,3 ZS 2,3


M ORFOMETRIA VER TEBRAL SIN FRACTURA.
FEMUR IZQUIERDO
CUELLO 0,757 G/CM2 71% TS -2,4 ZS -0,6
TOTA L 0,868 G7CM2 80% TS -1,7 ZS -0,4
FEMUR DERECHA
CUELLO 0,721 G/CM2 67% TS -2,7 ZS -0,9
TOTAL 0,861 G7CM2 79% TS -1,8 ZS -0,4
FEMUR IZQUIERDO
CUELLO 0,712 G/CM2 66% TS -2,8 ZS -0,9
TOTAL 0,872 G/CM2 80% TS -1,7 ZS -0,3
FEMUR DERECHO
CUELLO 0,789 G/CM2 74% TS -2,2 ZS -0,3
TOTAL 0,862 G/CM2 79% TS -1,8 ZS -0,3
20 JUNIO 2013. ODMO DXA LUNAR PRODIGY ADVANCE.
L1: 1,088 G/CM2 93% TS -0,7 ZS 0,4
L2-L4: 1,416 G/CM2 112% TS TS -1,3 ZS 2,3
M ORFOMETRIA VER TEBRAL SIN FRACTURA.
FEMUR IZQU IERDO
CUELLO 0,757 G/CM2 71% TS -2,4 ZS -0,6
TOTA L 0,868 G7CM2 80% TS -1,7 ZS -0,4
FEMUR DERECHA
CUELLO 0,721 G/CM2 67% TS -2,7 ZS -0,9
DESDE EL PUNTO DE VISTA ENDOCRINO SE CONSIDERA DEJA CON
INSULINA DETEMIR 10 UI AM
ESQUEMA CORRECTIVO CON INS ULINA ASPART, GOTEO DE DEXTROSA 10%
A 20 ML, EN CASO DE NO TENER VIA ORAL
Ordenes de Servicio :
* HEMOGLOBINA GLICOSILADA MANUAL O SEMIAUTOMATIZADA
* VITAMINA B12 [CIANOCOBALAMINA]
Medicamentos :
* * INSULINA DETEMIR X100UI/ML SOLUCION INYECTABLE PEN X3ML, 10 UI
Cada 24 Hrs VIA: S C (Subcutanea) Obs: GOTEO DE DEXTROSA 10% A 20 ML, EN
CASO DE NO TENER VIA ORAL
Ordenes de Enfermera :
* SUSPENDER METFORMINA
* GLUCOMETRIAS PREPRANDIALES Y 1O PM
Tamizaje del Dolor:
SI - * ESCALA: Analoga - * VALOR: 0
Manejo del Dolor :

NO APLICA
EVOLUCION No. 26 - 2016/10/12 - Hora : 18:27
Prestador : GONZALEZ DEVIA DEYANIRA - Reg Mdico : 52267691 ENDOCRINOLOGIA
FORMULACIN DE INSULINA - NRO. 1610023503
ESQUEMA: MVIL
TIPO INSULINA: INSULINA ASPART - NOVOLOG
VIA ADMINISTRACIN: S C (Subcutanea)
FRECUENCIA: BOLO
ESQUEMA SEGN GLUCOMETRA: MENRO DE 180;:NADA, 181-210: 2UI, 211240: 3UI, 241-270: 4UI, 271-300_ 5UI, 301-330: 6 UI, 301-330: 7 UI, 331-360:8 UI,
361-390: 9
Ordenes de Servicio :
ESQUEMA DE GLUCOMETRA: INFORMATIVO
GLUCOMETRIA CADA 6 HORAS (6 AM,12 M,18, 22 PM)
EVOLUCION No. 27 - 2016/10/12 - Hora : 18:50
Prestador : PINTO CARTA RENZO - Reg Mdico : 72302699 - MEDICINA INTERNA
GASTROENTEROLOGIA
VIA BILIAR
PACIENTE DE 85 AOS DE EDAD, AYER INGRESO A URGENCIAS POR
CUADRO CLINICO QUE INICIA EL DIA SABADO 08/10/2016 CONSISTENTE EN
DOLOR EPIGASTRICO IRRADIADO EN BANDA DE INTENSIDAD 9/10, SIN
FIEBRE, SIN ESCALOFRIOS, INICIALMENTE DESCARTAN PATOLOGIA
CARDIOVASCULAR,
LABORATORIOS DE HOY HEMOGRAMA SIN LEUCOCITOSIS, LEUCOCITOS:
6300 NEUTROFILOS: 4700 LINFOCITOS: 100 HEMOGLBOINA: 13.3 PLAQUETAS:
127.000
PERFIL HEPATICO CON ELWVACION DE TRANSAMINASAS (ASPARTATO
AMINOTRANSFERASA (A ST): 135 ALANINO AMINOTRANSFERASA (ALT).
189 , FOSFATASA ALCALINA ELEVADA EN: 182, HIPERBILIRRUBINEMIA A
EXPENSAS DE LA DIRECTA, BILIRRUBINA TOTAL: 2.9.
AMILASA: 77 NEGATIVA,
REALIZAN ECOGRAFIA DE ABDOMEN DONDE SE OBSERVO HGADO DE
TAMAO, FORMA, C ONTORNOS Y ECOGENICIDAD NORMAL. NO SE
OBSERVAN LESIONES FOCALES O DIFUSAS PARENQUIMATOSAS.
VESCULA BILIAR DISTENDIDA, DE PAREDES ENGROSADAS, CON
DIMETRO DE 4 MM Y PRESENCIA DE BARRO BILIAR EN ZONA DECLIVE.
NO SE OBSERVAN CLCULOS. MURPHY ECOGRFICO NE GATIVO. VA
BILIAR INTRA Y EXTRAHEPTICA CALIBRE NORMAL.
DECIDEN REALIZAR POSTERIOMENTE COLANGIORESONANCIA, VIA BILIAR

INTRAHEPATICA NORMAL, COLEDOCO DE 8 MM, CON PROBABLE BARRO


BILIAR EN COLEDOCO, SIN IMGENES QUE SUGIERAN
COLEDOCOLITIASIS.CON COLECI STITIS AGUDA.
ANTECEDENTES PATOLOGICOS: DIABETES MELLITUS TIPO2, HIPERTENSION
ARTERIAL, ENFERMEDAD RENAL CRONICA, DISLIPIDEMIA, ENFERMEDAD
PULMONAR OBSTRUCTIVA CRONICA, OSTEOPOROSIS,
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR EN 2005, ENFERMEDAD ARTERIAL
PERIFERICA, R EFIERE INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO HACE 8 AOS,
HOLTER QUE MEUSTRA BLOQUEO AV DE PRIMER GRADO, EXTRASISTOLES
VENTRICULARES RECURRENTES
ANTECEDENTES ALERGICOS: NEGATIVOS
TOXICO: EXFUMADOR POR 20 AOS, LO DEJO HACE 5 AOS
QUIRURGICOS: PROSTATECTOMIA POR R TU, HEMITIROIDECTOMIA,
INJERTO AORTOILIACO BILATERAL HACE 2 AOS
FARMACOLOGICOS: ATORVASTATINA 40MG DIA, ASA 100 DIA, BROMUROD E
IPRATROPI
A 2 PUFF CADA 12 HORAS, IRBESARTAN 150MG AL DIA, TAMSULOSINA 0.4
AL DIA, SITAGLIPTINA METFORMINA 50/850 1 TABLET A AL DIA, NEBIVOLOL
ACTUALMENTE EL PACINETE REFIERE DOLOR EPIGASTRICO.
AL EXAMEN FISISCO:
EN BUEN ESTADO GENERAL, ALERTA, ORIENTADO, SIN SIGNOS DE
DIFICULTAD RESPIRATORIA.
SIGNOS VITALES: TENSION ARTERIAL: 110/60 FRECUENCIA CARDIACA: 66
FRECUEN CIA RESPIRATORIA: 19 SATU
LEVE TINTE ICTERICO EN ESCLERAS.
MUCOSA ORAL HUMEDA.
CARDIOPULMONAR: RUIDOS CARDIACOS RITMICOS SIN SOPLOS, RUIDOS
RESPIRATORIOS SIN AGREGADOS
ABDOMEN: BLANDO DEPRESIBLE DOLOR A LA PALPACION ENEPIGASTRIO E
HIPOCONDRIO DE RECHO, MORPHY POSITIVO.
EXTREMIDADES: SIEMTRICAS SIN EDEMAS LLENADO CAPILAR MENOR DE
2 SEGUNDOS
NEUROLOGICO: ALERTA ORIENTADO, SIND EIFICT MOTOR O SENSITIVO
APARENTE
ANALISIS: PACIENTE DE 85 AOS DE EDAD, MULTIPLES COMORBILIDADES,
HIPERTENSO, CORONAR IO, CON ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA
CRONICA, TROMBOEMBOLISMO PULMONAR, ENFERMEDAD RENAL
CRONICA, EXTRASISTOLES VENTRICULARES, CURSA ACTUALMENTE CON
COLECISTITIS AGUDA Y PROBABLE MICROLITIASIS DEL COLEDOCO VS
BARRO BILIAR EN COLEDOCO, ACTUALMENTE ESTAB LE, SIN SIGNOS DE
COLANGITIS NI COMPROMISO SISTEMICO. DADO QUE ES UN PACIENTE DE
ALTO RIESGO POR SUS MULTIPLES COMORBILIDADES, SIN CLARA

EVIDENCIA DE COLEDOCOLITIASIS POR COLANGIORESONANCIA E


IMAGENES QUE SUGIEREN LA POSIBILDIAD DE BARRO BILIAR, CONSIDERO
NECESARIA AL REALIZACION DE ULTRASONIDO ENDOSCOPICO
BILIOPANCREATICO PARA CONFIRMAR EL DIAGNOSTICO DE
COLEDOCOLITIASIS O MICROLITIASIS DE COLEDOCO. DE CONFIRMARSE
ESTE DIAGNOSTICO, SE PROGRAMARA PARA CPRE O CPRE
INTRAOPERATORIA COMO MEJOR OPCION POR RIES GOS Y
COMORBILIDADES.
NOTA: HABLO CON EL PACIENTE Y LA ESPOSA, EXPLICO LA POSIBILIDAD
DIAGNOSTICA Y EL PLAN A SEGUIR.
ACEPTAN ENTENDER.
DR. R.PINTO

Tamizaje del Dolor:


SI - * ESCALA: Analoga - * VALOR: 0
Manejo del Dolor :
NO APLICA
REGISTRO DE ENFERMERIA
Valoracin Inicial:
2016/10/12 03:36 Aislamiento: SIN AISLAMIENTO / MANRIQUE MENDEZ LIDA
VIVIANA
2016/10/12 03:36 Funcional: ALTERACIN DE LA MOVILIDAD: SIN ALTERACIN
/ AUTOCUIDADO: NO REQUIERE / DIFICULTAD PARA COMUNICARSE: SIN
ALTERACIN / TRANSFERENCIA/LOCOMOCIN: NO REQUIERE / MANRIQUE
MENDEZ LIDA VIVIANA
2016/10/12 03:36 Nutricional: HA PERDIDO PESO EN LAS LTIMOS 3 MESES?:
NO / HA REDUCIDO INGESTA DURANTE LA LTIMA SEMANA ?: NO / NADA
VA ORAL / TIENE ALTERACIN DE DEGLUCIN ?: NO / TIENE RESTRICCIN
DE ALIMENTOS ?: NO / TIENE RESTRICCIN DE LIQUIDOS ?: SI / MANRIQUE
MENDEZ LIDA VIVIANA
2016/10/12 03:36 Piel: SIN ALTERACIN / MANRIQUE MENDEZ LIDA VIVIANA
2016/10/12 03:36 Psicosocial: TRANQUILO / MANRIQUE MENDEZ LIDA VIVIANA
Plan de Cuidado:
Signos y Sntomas: ACOMPAANTE: DEYANIRA ORDOEZ
PACIENT QUE REFIERE DOLOR ABDOMINAL QUE INICIA SOBRE MEDIO DIA,
DE INICIO SBITO, LO REFIERE EN EPIGASTRIO TIPO PUNZADA,
LANCINANTE QUE SE IRRADIA A TODO EL ABDOMEN, DE INTENSID AD VAS
10, ASOCIADO A NAUSEAS,
Meta: Disminuir la intensidad del dolor GUTIERREZ REYES ALEJANDRO

Seguimientos:
2016/10/12 14:20 PACIENTE CON DIAGNOSTICO DE DOLOR ABDOMINAL,
COLEDOCOLITIASIS?, QUEIN ESTA PENDIENTE REPORTE DE
COLNAGIORESONANCIA, AHORA CON MEJORIAQ DE DOLOR EN MANEJO
CON ANTIBIOTICOTERAPIA,.,, GUTIERREZ REYES ALEJANDRO
Controles Especiales:
2016/10/12 01:05 GLUCOMETRIA: 199 mg/dl / MANRIQUE MENDEZ LIDA
VIVIANA
2016/10/12 05:57 GLUCOMETRIA: 236 mg/dl / MANRIQUE MENDEZ LIDA
VIVIANA
2016/10/12 13:18 GLUCOMETRIA: 127 mg/dl / OTALORA CASTRO ROCIO DEL
PILAR
2016/10/12 19:11 GLUCOMETRIA: 109 mg/dl / MOLINA HERNANDEZ INGRITH
PAOLA
Signos Vitales
Dolor:
2016/10/12 00:55 ESCALA: ANALOGA - VALOR: 0 / MANRIQUE MENDEZ LIDA
VIVIANA
2016/10/12 00:56 ESCALA: ANALOGA - VALOR: 0 / ESCALA: ANALOGA VALOR: 0 / MANRIQUE MENDEZ LIDA VIVIANA
2016/10/12 00:57 ESCALA: ANALOGA - VALOR: 0 / MANRIQUE MENDEZ LIDA
VIVIANA
2016/10/12 00:58 ESCALA: ANALOGA - VALOR: 0 / MANRIQUE MENDEZ LIDA
VIVIANA
2016/10/12 01:03 ESCALA: ANALOGA - VALOR: 0 / MANRIQUE MENDEZ LIDA
VIVIANA
2016/10/12 02:41 ESCALA: ANALOGA - VALOR: 0 / MANRIQUE MENDEZ LIDA
VIVIANA
2016/10/12 03:39 ESCALA: ANALOGA - VALOR: 0 / MANRIQUE MENDEZ LIDA
VIVIANA
2016/10/12 06:42 ESCALA: ANALOGA - VALOR: 0 / ESCALA: ANALOGA VALOR: 0 / MANRIQUE MENDEZ LIDA VIVIANA
2016/10/12 06:43 ESCALA: ANALOGA - VALOR: 0 / MANRIQUE MENDEZ LIDA
VIVIANA
2016/10/12 00:00 FRECUENCIA RESPIRATORIA:19 / FRECUENCIA CARDIACA:71
/ TENSIN ARTERIAL SISTLICA:111 / TENSIN ARTERIAL DIASTLICA:37 /
TENSION ARTERIAL MEDIA:61,67 / OXIMETRIA:96 /
OXIGENOTERAPIA:CANULA NASAL 2 Lts/m / MANRIQUE MENDEZ LIDA
VIVIANA
2016/10/12 01:00 FRECUENCIA RESPIRATORIA:19 / FRECUENCIA CARDIACA:72
/ TENSIN ARTERIAL SISTLICA:122 / TENSIN ARTERIAL DIASTLICA:52 /
TENSION ARTERIAL MEDIA:75,33 / OXIMETRIA:92 /
OXIGENOTERAPIA:CANULA NASAL 2 Lts/m / MANRIQUE MENDEZ LIDA
VIVIANA
2016/10/12 02:00 FRECUENCIA RESPIRATORIA:19 / FRECUENCIA CARDIACA:65

/ TENSIN ARTERIAL SISTLICA:111 / TENSIN ARTERIAL DIASTLICA:53 /


TENSION ARTERIAL MEDIA:72,33 / OXIMETRIA:94 /
OXIGENOTERAPIA:CANULA NASAL 2 Lts/m / MANRIQUE MENDEZ LIDA
VIVIANA
2016/10/12 03:00 FRECUENCIA RESPIRATORIA:19 / FRECUENCIA CARDIACA:55
/ TENSIN ARTERIAL SISTLICA:106 / TENSIN ARTERIAL DIASTLICA:37 /
TENSION ARTERIAL MEDIA:60 / OXIMETRIA:95 / OXIGENOTERAPIA:CANULA
NASAL 2 Lts/m / MANRIQUE MENDEZ LIDA VIVIANA
2016/10/12 03:45 TEMPERATURA:36,6 / MANRIQUE MENDEZ LIDA VIVIANA
2016/10/12 04:00 FRECUENCIA RESPIRATORIA:18 / FRECUENCIA CARDIACA:50
/ TENSIN ARTERIAL SISTLICA:104 / TENSIN ARTERIAL DIASTLICA:43 /
TENSION ARTERIAL MEDIA:63,33 / OXIMETRIA:94 /
OXIGENOTERAPIA:CANULA NASAL 2 Lts/m / MANRIQUE MENDEZ LIDA
VIVIANA
2016/10/12 05:00 FRECUENCIA RESPIRATORIA:18 / FRECUENCIA CARDIACA:50
/ TENSIN ARTERIAL SISTLICA:118 / TENSIN ARTERIAL DIASTLICA:49 /
TENSION ARTERIAL MEDIA:72 / OXIMETRIA:94 / OXIGENOTERAPIA:CANULA
NASAL 2 Lts/m / MANRIQUE MENDEZ LIDA VIVIANA
2016/10/12 06:00 FRECUENCIA RESPIRATORIA:19 / FRECUENCIA CARDIACA:47
/ TENSIN ARTERIAL SISTLICA:114 / TENSIN ARTERIAL DIASTLICA:43 /
TENSION ARTERIAL MEDIA:66,67 / TEMPERATURA:36,5 / OXIMETRIA:94 /
OXIGENOTERAPIA:CANULA NASAL 2 Lts/m / MANRIQUE MENDEZ LIDA
VIVIANA
2016/10/12 09:00 FRECUENCIA RESPIRATORIA:19 / FRECUENCIA CARDIACA:60
/ TENSIN ARTERIAL SISTLICA:103 / TENSIN ARTERIAL DIASTLICA:48 /
TENSION ARTERIAL MEDIA:66,33 / OXIMETRIA:93 /
OXIGENOTERAPIA:CANULA NASAL 2 Lts/m / OTALORA CASTRO ROCIO DEL
PILAR
2016/10/12 10:45 FRECUENCIA RESPIRATORIA:19 / FRECUENCIA CARDIACA:55
/ TENSIN ARTERIAL SISTLICA:110 / TENSIN ARTERIAL DIASTLICA:42 /
TENSION ARTERIAL MEDIA:64,67 / OXIMETRIA:94 /
OXIGENOTERAPIA:CANULA NASAL 2 Lts/m / OTALORA CASTRO ROCIO DEL
PILAR
2016/10/12 13:70 FRECUENCIA RESPIRATORIA:19 / FRECUENCIA CARDIACA:63
/ TENSIN ARTERIAL SISTLICA:109 / TENSIN ARTERIAL DIASTLICA:58 /
TENSION ARTERIAL MEDIA:75 / OXIMETRIA:93 / OXIGENOTERAPIA:CANULA
NASAL 2 Lts/m / OTALORA CASTRO ROCIO DEL PILAR
Registro de Medicamentos
2016/10/12 06:00: * IRBESARTAN X150MG TABLETA ORAL - 150 Mg 1 Dosis cada
24 horas MANRIQUE MENDEZ LIDA VIVIANA
2016/10/12 18:00: MEZCLA AMPICILINA+SULBACTAM X 3G EN SSN X 100ML
PARA INYECCION - 3 Gr. 1 Dosis cada 6 horas BENAVIDEZ TORRES ANDRES
MAURICIO
2016/10/12 04:00: N-BUTIL BROMURO DE HIOSCINA X20MG/ML SOLUCION
INYECTABLE AMPOLLA - 20 Mg 1 Dosis cada 6 horas MANRIQUE MENDEZ LIDA
VIVIANA

2016/10/12 18:00: N-BUTIL BROMURO DE HIOSCINA X20MG/ML SOLUCION


INYECTABLE AMPOLLA - 20 Mg 1 Dosis cada 8 horas BENAVIDEZ TORRES
ANDRES MAURICIO
2016/10/12 10:00: N-BUTIL BROMURO DE HIOSCINA X20MG/ML SOLUCION
INYECTABLE AMPOLLA - 20 Mg 1 Dosis cada 8 horas OTALORA CASTRO ROCIO
DEL PILAR
2016/10/12 04:00: BROMURO DE IPRATROPIO 20 MCG/DOSIS SOLUCION PARA
INHALACION, INH BUCAL - 3 PUFF 1 Dosis cada 6 horas MANRIQUE MENDEZ
LIDA VIVIANA
2016/10/12 10:00: BROMURO DE IPRATROPIO 20 MCG/DOSIS SOLUCION PARA
INHALACION, INH BUCAL - 3 PUFF 1 Dosis cada 6 horas OTALORA CASTRO
ROCIO DEL PILAR
2016/10/12 18:00: BROMURO DE IPRATROPIO 20 MCG/DOSIS SOLUCION PARA
INHALACION, INH BUCAL - 2 PUFF 1 Dosis cada 8 horas MOLINA HERNANDEZ
INGRITH PAOLA
2016/10/12 19:00: DEXTROSA EN AGUA DESTILADA X5% SOLUCION
INYECTABLE X500 ML - 20 % 1 Dosis cada 24 horas MOLINA HERNANDEZ
INGRITH PAOLA
2016/10/12 12:00: MEZCLA AMPICILINA+SULBACTAM X 3G EN SSN X 100ML
PARA INYECCION - 3 Gr. 1 Dosis cada 6 horas OTALORA CASTRO ROCIO DEL
PILAR
2016/10/12 00:00: ACETAMINOFEN X 1G/100ML SOLUCION INYECTABLE VIAL 500 Mg 1 Dosis cada 24 horas MANRIQUE MENDEZ LIDA VIVIANA
2016/10/12 00:00: OMEPRAZOL X40MG POLVO ESTERIL PARA INYECCION
VIAL - 40 Mg 1 Dosis cada 24 horas MANRIQUE MENDEZ LIDA VIVIANA
2016/10/12 18:00: SOLUCION SALINA NORMAL 1000 ML (CLORURO DE SODIO
0,9%) - 100 Ml 1 Dosis cada 24 horas MOLINA HERNANDEZ INGRITH PAOLA
2016/10/12 00:00, 04:00: HIDROMORFONA JERINGA 0,2MG/ML X 3ML.
SOLUCIN INYECTABLE - 0.2 Mg 1 Dosis cada 4 horas MANRIQUE MENDEZ
LIDA VIVIANA
2016/10/12 06:00: NEBIVOLOL X5MG TABLETA ORAL - 5 Mg 1 Dosis cada 24 horas
MANRIQUE MENDEZ LIDA VIVIANA
Balance de Lquidos 24 Horas
Administrados:
* SOLUCION SALINA NORMAL 1000 ML (CLORURO DE SODIO 0,9%): 0 c.c.
* DEXTROSA EN AGUA DESTILADA X5% SOLUCION INYECTABLE X1000 ML:
0 c.c.
* DEXTROSA EN AGUA DESTILADA X5% SOLUCION INYECTABLE X500 ML: 0
c.c.
Eliminados:
* ORINA ESPONTANEA: 120 c.c.
Total Balance Liquidos (Administrados-Eliminados) : 1675 c.c. - 120 c.c. =1555 c.c.
Notas de Enfermera
2016/10/12 00:02 PACIENTE QUIEN SE TRANSLADA A RADIOLOGIA A

REALIZACION DE ECOGRAFIA HEPATOBILIAR EN CAMILLA EN COMPAIA


DE SERVICIO DE APOYO MANRIQUE MENDEZ LIDA VIVIANA
2016/10/12 01:06 PACIENTE TRANQUILO SIN DOLOR EN EL MOMENTO CON
PALIDEZ GENERALIZADO CON MUCOSA ORAL HUMEDA ADECUADO
PATRON RESPRIATORIO REFIERE DOLOR ABDOMINAL CONTROLADO SE
REVIZAN MEDIDAS DE SEGURIDAD PACIENTE Y FAMILIAR REFIEREN
ENTEDER MANRIQUE MENDEZ LIDA VIVIANA
2016/10/12 06:43 PACIENTE QUIEN PASO BUENA NOCHE SIN REQUERIMIENTO
DE ANALGESICOS SE LEVANTA Y SE REALIZA ACOMPAAMIENTO EN SILLA
DE RUEDAS AL BAO SIN ALTERACION EN LA MARCHA NI EN EL
QEUILIBRIO PACIENTE FUNCIONAL REALIZA DEPOSICION (+) DIURESIS (+)
EXPON TANEA UTILIZA PAAL POR SEGURIDAD PERO ADECUADO
CONTROL DE ESFINTERES MANRIQUE MENDEZ LIDA VIVIANA
2016/10/12 06:44 PACIENTE BRADICARDICO SE COMENTA CON DR MARTINEZ
QUIEN REVALORA PACIENTE SIN DOLOR EN EL MOMENTO MANRIQUE
MENDEZ LIDA VIVIANA
2016/10/12 06:47 FINALIZA ADMINISTRACION DE NEFROPROTECCION POR
PROTOCOLO DE 6 HORAS MANRIQUE MENDEZ LIDA VIVIANA
2016/10/12 08:20 RE4CIBO PACIE TE UBICADO EN SU CUBICULO EN
COMPAIA DE FAMILIAR. PACIENTE ALERTA ORIENTADO EN LAS CINCO
ESFEREAS MENTALES, OXIGENO POR CANULA NASAL A 2 LITROS SIN
DISNEA NI SIGBOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA, EN EL MOMENTO NIEGA
DOLOR ABDOMINAL, NO PRESENT A ICTERICIA, LIQUIDOS VENOSOS
PERMEABLES. CON DIAGNOSTICO DE DOLOR ABDOMINAL EN ESTUDIO,
ANTEC DE EPOC INSUFICIENCIA RENAL CRONICA, DIABETES. PENDIENTE
REALIZACION DE COLANGIORESONANCIA OTALORA CASTRO ROCIO DEL
PILAR
2016/10/12 10:17 SE TOMAN MUESTRA DE LABORATORIO TRANSAMINASAS
POR ORDEN MEDICA, PROCEDIMIENTO SIN COMPLICACIONES OTALORA
CASTRO ROCIO DEL PILAR
2016/10/12 12:17 PACIENTE INGRESA DE COLANGUIRESONANSIA , ALERTA,
OREINTADO EN LAS TRES ESFERAS , PENDIENTE CAMA EN PISO OTALORA
CASTRO ROCIO DEL PILAR
2016/10/12 14:13 RECIBO PACIENTE EN CAMILLA DE REANIMACION EN
COMPAIA DE FAMIALIR, CON ANTECEDNTE DE INJERTO AORTOILICO,
EPOC, D.M HTA, TEP, CON DIAGNOSTICO DE DOLOOR ABDOMINAL EN
ESTUDIO, COLEDOCOLITIASIS?, SIN MONITORIA, AHORA SIN DOLOR, CON
SSN 0.9% A 100 CC/H, PEBND IENTE ASIGNACION DE CAMA EN PISO.
GUTIERREZ REYES ALEJANDRO
2016/10/12 15:46 RECIBO PACIENTE EN SALA DE REANIMACIN, EN
CAMILLA, CON BARANDAS DE SEGURIDAD ELEVADAS, SIN INDICACIN DE
MONITORIZACIN NO INVASIVA, CONCIENTE, ALERTA, ORIENTADO EN LAS
TRES ESFERAS, SIN SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA, CON SOPORTE
DE OXGENO POR CNUL A NASAL A 2L/MINUTO. ACCESO VENOSO
PERMEABLE, PASANDO SOLUCIN SALINA A 100CC/HORA. NIEGA DOLOR
ABDOMINAL EN EL MOMENTO. PENDIENTE: VALORACIN POR SERVICIO

DE GASTROENTEROLOGA, MEDICINA INTERNA Y HOSPITALIZAR EN PISO


POR SERVICIO DE CIRUGA GENERAL MOLINA HERNANDEZ INGRITH PAOLA
2016/10/12 19:30 RECIBO PAICENTE UBICADO EN CAMILLA REANIM02 EN
COMPAIA DE FAMILIARES CONCIENTE, ALERTA, UBICADO EN SUS TRES
ESFERAS, SIN MANIFIESTO DE DOLOR, AFEBRIL AL TACTO, QUIEN SE
ENCUENTRA HOSPITALZIADO POR EL SERVICIO DE CIORUGIA CON
DIAGNOSTICO DE COLECISTITIS P ARA MANEJO MEDICO, EN EL MOEMNTO
SIN CAMBIOS HEMODINAMICOS DE IMPORTANCIA CON ORDEN DE
UBICACION EN HABITACION PARA CONTINUAR MANEJO MEDICO,
BENAVIDEZ TORRES ANDRES MAURICIO
2016/10/12 19:40 SE REFUERZA CONOCIMIENTOS SOBRE LA IMPORTANCIA DE
MANTENER SIEMPRE BARANDAS ARRIBA, ACOMPAAMIENTO
PERMANENTE, LLAMADO DE ENFERMERIA Y CONDUCTAS MEDICAS
MANIFIESTA COMPRENDER Y ESTAR DE ACUERDO CON INDICAICONES
BRINDADAS, SE DEJA COMODO EN CAMILLA BENAVIDEZ TORRES ANDRES
MAURICIO
2016/10/12 20:00 SE ATIENDE LLAMADO DE ENFERMERIA PACIETNE
MANIFIESTA SENTIR MUCHA HAMBRE, SE LE INFORMA QUE NO ESTA
INDICADO LA TOLERANCIA A LA VIA ORAL, MANIFIESTA CNO ESTAR DE
ACUERDO CON INDICACION, BENAVIDEZ TORRES ANDRES MAURICIO
2016/10/13
EVOLUCIONES - ORDENES MEDICAS
EVOLUCION No. 28 - 2016/10/13 - Hora : 06:24
Prestador : ZAMBRANO CHAVES JUAN MANUEL - Reg Mdico : 1020763713 MEDICO INTERNO
CIRUGA GENERAL
DIAGNSTICOS
1. COLECISTITIS AGUDA
1.1 COLEDOCOLITIASIS EN ESTUDIO
2. EPOC OXIGENOREQUIRIENTE HACE 12 AOS
3. ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFERICA DX HACE 8 AOS
- INJERTO AORTOILIACO 2008
4. DIABETES MELLITUS TIPO 2 HACE 6 AOS CONTRO LADA
5.ENFERMEDAD RENAL CRONICA ESTADIO III ESTABLE.
- MACROPROTEINURIA EN DESCENSO. 868 MG EN 24 HRS ENERO 2016.
6.OSTEOPOROSIS SI N FRACTURA CON DMO JUNIO 2013.
7. ANTECEDENTE DE TROMBOEMBOLISMO PULMONAR EN 2005
8. CARDIOPATIA ISQUEMICA DILATADA E XCENTRICA CON FE 35%
SUBJETIVO: REFIERE SENTIRSE BIEN, SIN DOLOR, NO HA PRESENTADO
FIEBRE. SE ENCUENTRA SIN VA ORAL A LA ESPERA DE PROCEDIMIENTOS.
PRESENT UNA DEPOSICIN QUE REFIERE DE CARACTERSTICAS
HABITUALES. NO REFIERE NUSEAS, EMESIS U OTROS S NTOMAS.

OBJETIVO:
ACEPTABLES CONDICIONES GENERALES, ALERTA, HIDRATADO, SIN
DIFICULTAD RESPIRATORIA, CON LOS SIGUIENTES SIGNOS VITALES:
PRESIN ARTERIAL: 148/63 MILMETROS DE MERCURIO
FRECUENCIA CARDIACA: 65 / MINUTO
FRECUENCIA RESPIRATORIA: 18 / MINUTO
SATURACIN OXGENO: 90% CON CNULA NASAL A 2 LITROS/MINUTO
TEMPERATURA: 36,4 CENTGRADOS
ESCLERAS ANICTRICAS, CONJUNTIVAS NORMOCRMICAS, MUCOSA ORAL
HIDRATADA
CUELLO MVIL, SIN MASAS NI MEGALIAS
EXPANSIN TORCICA SIMTRICA, RUIDOS CARDIAC OS RTMICOS SIN
SOPLOS, MURMULLO VESICULAR PRESENTE CON OCASIONALES RONCUS,
PULMONES BIEN VENTILADOS
ABDOMEN GLOBOSO, PERISTALTISMO PRESENTE, DOLOR A LA PALPACIN
EN HIPOCONDRIO DERECHO CON MURPHY POSITIVO, SIN OTROS SIGNOS
DE IRRITACIN PERITONEAL
EXTR EMIDADES EUTRFICAS, SIN EDEMA, LLENADO CAPILAR < 2
SEGUNDOS, PULSOS PERIFRICOS PRESENTES
SIN DFICIT NEUROLGICO
2016/10/13 05:36 GLUCOMETRIA 112 mg/dl
2016/10/12 19:11 GLUCOMETRIA 109 mg/dl
2016/10/12 13:18 GLUCOMETRIA 127 mg/dl
PARACLNICO S
TIENE PENDIENTE PERFIL HEPTICO, VITAMINA B 12, HEMOGRAMA,
LIPASA, HEMOGLOBINA GLICOSILADA DE HOY
ANLISIS
HOMBRE DE 85 AOS CON MLTIPLES COMORBILIDADES, ACTUALMENTE
CON CUADRO DE COLECISTITIS AGUDA. AYER FUE VALORADO POR
GASTROENTEROLOGA Y VA B ILIAR QUIENES ESTUVIERON DE ACUERDO
EN REALIZAR ENDOSONOGRAFA PARA ESCLARECER PRESENCIA DE
COLEDOCOLITIASIS, EN CUYO CASO SUGIEREN REALIZAR
COLANGIOPANCREATOGRAFA RETRGRADA ENDOSCPICA DE MANERA
INTRAOPERATORIA. FUE VALORADO POR CARDIOLOGA QUIENES CON
SIDERAN QUE SE PODRA REALIZAR PROCEDIMIENTO QUIRRGICO. POR EL
MOMENTO CONTINA IGUAL MANEJO ANALGSICO Y ANTIBITICO, AS
COMO EL DE SUS COMORBILIDADES POR PARTE DE MEDICINA INTERNA. SE
COMENTAR CON DR. HERNNDEZ.
Ordenes de Servicio :
* OXIGENO CANULA NASAL

Ordenes de Enfermera :
* Oxgeno: CONTINUAR OXGENO POR CNULA NASAL A 2L/MIN, VIGILAR
DESCENSO DE SATURACIN, AVISAR CAMBIOS
Dietas :
* SIN CAMBIOS
Tamizaje del Dolor:
SI - * ESCALA: Analoga - * VALOR: 0
Manejo del Dolor :
NO APLICA
EVOLUCION No. 29 - 2016/10/13 - Hora : 08:59
Prestador : ZAMBRANO TORRES OSCAR ENRIQUE - Reg Mdico : 171102012 MEDICO RESIDENTE
XXXX EVOLUCION DIA CARDIOLOGIA XXX
DIAGNSTICOS
1. COLECISTITIS AGUDA Y COLELITIASIS (BARRO BILIAR)
1.1. RIESGO INTERMEDIO DE COLEDOCOLITIASIS
2. DIABETES MELLITUS TIPO 2 NO INSULINORREQUIRIENTE
3. HIPERTENSION ARTERIAL ( IRBERSARTAN 150MG DIA)
4 . ENFERMEDAD ARTERIAL OCLUSIVA CRONICA CON ANTECEDENTE DE
INJERTO AORTOILIACO
5. INSUFICIENCIA RENAL CRONICA ESTADIO 3B CON TFG EN 39ML/MINUTO
6. CARDIOPATIA ISQUEMICA DILATADA POR HISTORIA CLINICA
7. ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRONICA
8. DISLIPI DEMIA
9. BLOQUEO AV DE PRIMER GRRADO CON EXTRASISTOLES AURICULARES Y
VENTRICULARES
10. INSUFICIANCIA CARDICA CRONICA
SUBJETIVO: REFIERE SENTIRSE BIEN, SIN DOLOR, NO HA PRESENTADO
FIEBRE. SE ENCUENTRA SIN VA ORAL A LA ESPERA DE PROCEDIMIENTOS.
PRE SENT UNA DEPOSICIN QUE REFIERE DE CARACTERSTICAS
HABITUALES. NO REFIERE NUSEAS, EMESIS U OTROS SNTOMAS.
OBJETIVO:
ACEPTABLES CONDICIONES GENERALES, ALERTA, HIDRATADO, SIN
DIFICULTAD RESPIRATORIA, CON LOS SIGUIENTES
SIGNOS VITALES
PRESIN ARTE RIAL: 148/63MILMETROS DE MERCURIO
FRECUENCIA CARDIACA: 66/ MINUTO
FRECUENCIA RESPIRATORIA: 18/MINUTO

SATURACIN OXGENO: 90% CON CNULA NASAL A 2 LITROS/MINUTO


TEMPERATURA: 36.4CENTGRADOS
MUCOSAS HUEMDAS, ESCLERAS ANICTERICAS
CARDIOPULMONAR SI N ALTERACIONES: RUIDOS CARDIACOS RITMICOS,
BUEN TONO, BUENA INTENSIDAD, SOPLO DISTOLICO GRADO I.
ABDOMEN: ABUNDANTE PANICULO ADIPOSO, BLANDO, NO DISTENDIDO,
NO DOLOROSO A LA PALPACION PROFUNDA EXCEPTO EN HIPOCONDRIO
DERECHO, SIN MASAS NI SIGNOS DE I RRITACION PERITONEAL
EXTREMIDADES: MOVILES, SIMETRICAS, SIN EDEMAS, PULSOS
SIMETRICOS PERO DEBILES, BUEN LLENADO CAPILAR
NEUROLOGICO: PACIENTE UBICADO EN TIEMPO, ESPACIO Y LUGAR,
COLABORADOR.
ANLISIS
PACIENTE DE 85 AOS DE EDAD CON MULTIPLES ANT ECEDENTES
CARDIOVASCULARES, EL DIA DE AYER SE SE SOLICITA INTERCONSULTA
POR EL SERVICIO DE CARDIOLOGIA PARA EVALUACION DE RIESGO
CARDIOVASCUAR EN CASO DE SER LLEVADO A COLECISTECTOMIA. SE
EVALUA TENIENDO EN CUENTA LAS GUIAS EUROPEAS DE
ESTRATIFICACION DE CIRUGIA NO CARDIACA ENCONTRANDO: CIRUGIA DE
RIESGO QUIRURGICO PARA UN RIESGO INTERMEDIO CDE MUESTE
CARDIOVASCULAR INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO A 30 DIAS DE 1- 5%,
ESCALA NYHA II/IV ( SE FATIGA CON MEDIA CUADRA), EN RELACION A SUS
MET SE DEJA MENOR DE 4 EN EL MOMENTO. AL EXAMEN FISICO NO
ENCONTRAMOS EDEMAS, SIGNOS DE INGURGITACION YUGULAR,
CONGESTION EN CAMPOS PULMONARES. INDICE DE LEE: 1 PUNTO PARA
GRUPO PRONOSTICO II CON POSIBIIDAD DE COMPLICACIONES 0.9%,
INIDICE DE GUPTA: 1.44%. POR PARTE DE CARDIOLOGIA SE DEJAN LAS
ESCLAS DE RIESGO Y SE DEFINE NO REALIZACION DE OTROS EXAMENES
EN EL MOMENTO
AYER VALORADO POR GASTROENTEROLOGA Y VA BILIAR QUIENES
ESTUVIERON DE ACUERDO EN REALIZAR ENDOSONOGRAFA PARA
ESCLARECER PRESENCIA DE COLEDOCOLITIASIS QUE SI ES PO SITIVA SE
REALIZARA POR PARTE DE ELLOS COLANGIOPANCREATOGRAFA
RETRGRADA ENDOSCPICA DE MANERA INTRAOPERATORIA
.
SE REALIZARARA SEGUIMIENTO DE CASO EN PERIODO PRE/TRANS Y
POSTOPERATORIO
SE COMENTARA CASO EN RONDA
OSCAR ENRIQUE ZAMBRANO TORRES
R1 M EDICINA CRITICA Y CUIDADO INTENSIVO
UNIVERSIDAD DEL ROSARIO
Tamizaje del Dolor:
NO - * ESCALA: No Aplica - * VALOR: 0

Manejo del Dolor :


NO APLICA
EVOLUCION No. 30 - 2016/10/13 - Hora : 09:00
Prestador : CABRERA SILVA JUAN SEBASTIAN - Reg Mdico : 547512014 MEDICO RESIDENTE
Aprobado Por: REY RUBIANO ADRIANA MARGARITA MARIA - MEDICINA
INTERNA(2016/10/13 10:51)
EVOLUCION GSTROENTEROLOGIA
EVOLUCION:
PACIENTE CONOCIDO CON DX
1. COLEDOCOLITIASIS?
2. EPOC OXIGENOREQUIRIENTE HACE 12 AOS
3. ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFERICA DX HACE 8 AOS
- INJERTO AORTOILIACO 2008
4. DIABETES MELLITUS TIPO 2 HACE 6 AOS CONT ROLADA
5.ENFERMEDAD RENAL CRONICA ESTADIO III ESTABLE.
- MACROPR
OTEINURIA EN DESCENSO. 868 MG EN 24 HRS ENERO 2016.
6OSTEOPOROSIS SI N FRACTURA CON DMO JUNIO 2013.
7. ANTECEDENTE DE TROMBOEMBOLISMO PULMONAR EN 2005
8. CARDIOPATIA ISQUEMICA DILATADA EXCENTRICA CON FE 35%
PACIENTE REFIERE EN EL MOMENTO DOLOR DE INTENSIDAD LEVE, NIEGA
EPISODIO EMETICOS, NIEGA OTRA SINTOMATOLOGIA ASOCIADA
EXAMEN FISISCO:
SIGNOS VITALES:
TENSIONA RTERIAL: 148/63 FRECUENCIA CARDIACA:66 FRECUENCIA
RESPIRATOR IA: 19 SATU
RACION DE OXIGENO:93% TEMPERATURA REPORTADA: 36.5
CC/ ESCLERAS LIGERAMENTE ICTERICAS CONJUNTIVAS SECAS CUELLO
MOVIL SIN MASAS
CP/ RUIDOS CARDIACOS RITMICOS SIN SOPLSO RUIDOS RESPIRATORIOS
SINA GREGADOS ABDMEN: BLANDO DEPRESIBLE DOLOR A L A PALPACION
EN
EPIGASTRIO E HIPOCONDRIOD ERECHO SIGNSO DE MORPHY POSITIVO, EN
EL MOMENTO NO ABDOMEN EN TABLE
EXT: SIEMTRICAS SIN EDEMAS LLENADO CAPILAR MENOR DE 2 SEGUNDOS
NEUROLOGICO: ALERTA ORIENTADO, SIND EIFICT MOTOR O SENSITIVO
APARENTE

LABOR ATORIOS:
13/10/2016
LEUCOSITOS: 9900 NEUTORIFLOS: 9000 LINF: 500 HEMOGLOBINA: 11.7
PLAQUETAS 92.000 AST: 101 ALT: 155 FOSFATASA ALCALINA: 212 BT: 4.9
DIRECTA: 3.23 INDIRECTA: 1.63 GGT: 337 LIPASA: 19 NEGATIVA
12/10/2016
AST: 135 ALT. 1 89 LEUCOCITOS: 6300 NEUTROFILOS: 4700 LINF: 100
HEMOGLBOINA: 13.3 PLAQUETAS: 127.000 TROPONINA I: 15 NEGATIVAS,
CREATININA: 1.79 AMILASA: 77 NEGATIVA, FOSFATASA ALCALINA: 182 PTT:
20 CONTROL: 27 INR: 1.03 SODIO: 140 POTASIO:
4.7 CLORO: 108 BILIRRUBINA TOTAL: 2.9 INDIRECTAS: 1.87 INDIRECTA: 1.03
TAC DE ABDOMEN CON CONTRASTE:
IMPORTANTE COMPROMISO ATEROMATOSO DE LA AORTA TORCICA,
ABDOMINAL Y ARTERIAS ILACAS SIN IDENTIFICAR SIGNOS DE DISECCIN,
ANEURISMAS O EXTRALUM
INIZACIN DEL ME DIO DE CONTRASTE.
ENFERMEDAD DIVERTICULAR NO COMPLICADA DEL COLON
DESCENDENTE Y SIGMOIDE.
ECOGRAFIA ABDOMINAL:
HGADO DE TAMAO, FORMA, CONTORNOS Y ECOGENICIDAD NORMAL. NO
SE OBSERVAN LESIONES FOCALES O DIFUSAS PARENQUIMATOSAS.
VE
SCULA BILIAR DISTENDIDA, DE PAREDES ENGROSADAS, CON DIMETRO
DE 4 MM Y PRESENCIA DE BARRO BILIAR EN ZONA DECLIVE. NO SE
OBSERVAN CLCULOS. MURPHY ECOGRFICO NEGATIVO.
VA BILIAR INTRA Y EXTRAHEPTICA CALIBRE NORMAL.
BAZO Y RIN DERECHO DE APARIENCIA
ECOGRFICA NORMAL.
NO SE LOGRA ADECUADA CARACTERIZACIN DEL PNCREAS A NIVEL DE
LAS ESTRUCTURAS VASCULARES RETROPERITONEO POR INTERPOSICIN
DE GAS INTESTINAL.
NO HAY LQUIDO LIBRE EN EL POLO SUPERIOR.
OPININ:
VESCULA BILIAR DE PAREDES ENGROSA
DAS CON PR ESENCIA DE BARRO BILIAR EN ZONA DECLIVE, HALLAZGO
QUE PUEDE REPRESENTAR PROCESO INFLAMATORIO FASE INICIAL.
COLANGIORESONANCIA: HALLAZGOS:
HGADO DE MORFOLOGA, CONTORNOS Y TAMAO NORMAL, SIN
LESIONES FOCALES NI DIFUSAS PARENQUIMATOSAS.
VE

SCULA B ILIAR DISTENDIDA, DE PAREDES LEVEMENTE ENGROSADAS (4


MM), CON LQUIDO LAMINAR PERIVESICULAR Y PRESENCIA DE IMGENES
HETEROGNEAS INTRALUMINALES EN ZONA DE DECLIVE POR BARRO
BILIAR.
VA BILIAR INTRAHEPTICA DE CALIBRE NORMAL, CON COLDOCO
DISTAL
CUYO DI METRO ES DE 8 MM, CON IMGENES HIPOINTENSAS EN SU
INTERIOR POR PROBABLE BARRO BILIAR, SIN IMGENES QUE SUGIERAN
COLEDOCOLITIASIS.
PNCREAS DE TAMAO, CONTORNOS Y MORFOLOGA NORMAL, SIN
LESIONES FOCALES PARENQUIMATOSAS.
BAZO Y GLNDULAS SUPRA
RRENA LES SIN ALTERACIONES.
RIONES DE MORFOLOGA, CONTORNOS Y TAMAO NORMAL, CON
PRESENCIA DE QUISTES CORTICALES SIMPLES BILATERALES DE ASPECTO
BENIGNO.
AORTA DE CURSO Y CALIBRE NORMAL, SIN MASAS NI ADENOMEGALIAS
RETROPERITONEALES ADYACENTES.
ESTRUC
TUR AS SEAS SIN ALTERACIONES EN LA INTENSIDAD SEAL.
OPININ:
LEVE ENGROSAMIENTO DE LAS PAREDES DE LA VESCULA BILIAR, CON
LQUIDO LAMINAR PERIVESICULAR Y BARRO BILIAR EN SU INTERIOR POR
PROCESO INFLAMATORIO.
VA BILIAR EXTRAHEPTICA PROMINENTE CON
ES CASO BARRO BILIAR EN SU INTERIOR.
RADIOGRAFIA DE TORAX:
CARDIOMEGALIAGLOBAL.
OBLITERACIN DEL SENO COSTODIAFRAGMTICO IZQUIERDO POR
DERRAME PLEURAL, ASOCIADO A ATELECTASIA SUBSEGMENTARIA DEL
PARNQUIMA ADYACENTE. HALLAZGO NO VISUALIZADO EN ESTU
DIO PREVIO.
NO SE OBSERVAN CONSOLIDACIONES PARENQUIMATOSAS.
ELEVACIN DEL HEMIDIAFRAGMA IZQUIERDO.
ESTRUCTURAS SEAS SIN ALTERACIONES.
ANALISIS
PACIENTE EN EL MOMENTO CLINICAMENTE ESTABLE QUE SE OBSERVA
ELEVACION DE BILIRRUBINAS CON PREDOMINI O DE LA DIRECTA CON
RESPECTO AL DIA DE AYER PACIENTE NO PRESENTA FIEBRE EN EL
MOMENTO CON ELEVACION D ENEUTROFILOS CON RESPECTO AL DIA DE
AYER YA CON MANEJO ANTIBIOTICO AUN SIN LEUCOCITOSIS, SE

COMENTARA EN REVISTA DE GASTROENTEROLOGIA PARA DEFINIR CON AL


TERACION DE LABORATORIOS CONR ESPECTO A LOS DEL DIA DE AYER SI
SE CONSIDERA MANEJO ADICIONAL POR PARTE DE NEUSTRO SERVICIO.
CONTINUAMOS ATENTOS A EVOLUCION
JUAN SEBASTIAN CABRERA
RESIDENTE MEDICINA INTERNA
EVOLUCION No. 31 - 2016/10/13 - Hora : 09:05
Prestador : FLOREZ MAUSA MONICA ALEJANDRA - Reg Mdico : 1032447153 MEDICO RESIDENTE
Aprobado Por: GONZALEZ DEVIA DEYANIRA - ENDOCRINOLOGIA(2016/10/13
17:39)
ENDOCRINOLOGIA - CONTROL METABOLICO
PACIENTE DE 85 AOS CON DX:
1. COLECISTITIS Y PROBABLE MICROLITIASIS DEL COLEDOCO VS BARRO
BILIAR EN COLEDOCO
1. EPOC OXIGENOREQUIRIENTE HACE 12 AOS
2. ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFERICA DX HACE 8 AOS
- INJERTO A ORTOILIACO 2008
3. DIABETES MELLITUS TIPO 2 HACE 6 AOS CONTROLADA
4.ENFERMEDAD RENAL CRONICA ESTADIO III ESTABLE.
- MACROPR
OTEINURIA EN DESCENSO. 868 MG EN 24 HRS ENERO 2016.
5.OSTEOPOROSIS SI N FRACTURA CON DMO JUNIO 2013.
6. ANTECEDENTE DE TROMB OEMBOLISMO PULMONAR EN 2005
7. CARDIOPATIA ISQUEMICA DILATADA EXCENTRICA CON FE 35%
SUBJETIVO: DOLOR CONTROLADO. DEPOSICION POSITIVA NORMAL. SIN
VIA ORAL EN ESPERA DE CPRE. BUEN ANIMO. NO FIEBRE.
GLUCOMETRIAS:
2016/10/13 05:36 GLUCOMETRIA (PISO) 112 mg/dl
2016/10/12 19:11 GLUCOMETRIA (PISO) 109 mg/dl
2016/10/12 13:18 GLUCOMETRIA (PISO) 127 mg/dl
PARACLINICOS:
OCT 2016 HEMOGRAMA: LEUCOCITOS 6.300 NEUTROFILOS 4.700
LINFOCITOS 1.000 HEMOGLOBINA 13.3 HEMATOCRITO 40.3 PLAQUETAS
127.000
TR OPONINA 15.25 (NEGATIVA)CR
EATININA 1.79 AMILASA 77 FOSFATASA ALCALINA 182 BILIRRUBINA TOTAL
2.9 DIRECTA 1.87 INDIRECTA 1.03
SODIO 140 POTASIO 4.7 CLORO 108 PTT 20.2 CONTROL 27 PT 10.9 CONTROL
11.4 INR 1.03 UROANALISIS: PROTEINAS 100 GLUCOSA NORMAL, CET ONAS

NEGATIVO,
SANGRE 0.1
0 PH 5.5, BILIRRUBINAS, LEUCOCITOS, NITRITOS NEGATIVOS, DENSIDAD
URINARIA 1.029.SEDIMENTO: LEUCOCITOS 0-2 X CA
MPO, BACTERIAS ESCASAS, CELULAS EPITELIALES ESCASAS MOCO +
GASES ARTERIALES: PH 7.31 PCO2 35 PO2 62 HCO3 17 LACT ATO 3.4
ACIDOSIS METABOLICA E HIPERLACTATEMIA
13.10.2016
PENDIENTE HBA1C VIT B12 265
WBC 9.900 N 9000 L 500 HB 11.7 PLTS 92.000 E60
TGO 101 TGP 155 FA 212 BT 4.9 BD 3.23 GGT 337 LIPASA 19
ANALISIS Y PLAN:
PACIENTE CON DIAGNOSTICOS ANOTADOS, GLUCOMETRIAS EN METAS.
POR AHORA SIN VIA ORAL EN ESPERA DE PROCEDIMIENTO.
POR AHORA SE CONTINUA:
1. INSULINA DETEMIR 10 UI AM
2. ESQUEMA CORRECTIVO CON INSULINA ASPART
3. GOTEO DE DEXTROSA 10% A 20 ML, EN CASO DE NO TENER VIA ORAL
FLOREZ-MAUSSA RESIDENTE MI
Nota Aclaratoria:
se INCREMETNA INSULINA DETEMIR A 14 U I PREDESAYUNO.
Medicamentos :
* * INSULINA DETEMIR X100UI/ML SOLUCION INYECTABLE PEN X3ML, 10 UI
Cada 24 Hrs VIA: S C (Subcutanea) Obs: GOTEO DE DEXTROSA 10% A 20 ML, EN
CASO DE NO TENER VIA ORAL
* DEXTROSA EN AGUA DESTILADA X10% SOLUCION INYECTABLE X500 ML,
20 Ml QH :CADA HORA Durante 24 Hrs VIA: I V (Endovenosa)
Tamizaje del Dolor:
SI - * ESCALA: Analoga - * VALOR: 0
Manejo del Dolor :
NO APLICA
EVOLUCION No. 32 - 2016/10/13 - Hora : 09:06
Prestador : FLOREZ MAUSA MONICA ALEJANDRA - Reg Mdico : 1032447153 MEDICO RESIDENTE
FORMULACIN DE INSULINA - NRO. 1610024458
ESQUEMA: FIJO

ESQUEMA: MVIL
TIPO INSULINA: INSULINA ASPART - NOVOLOG
VIA ADMINISTRACIN: S C (Subcutanea)
FRECUENCIA: BOLO
ESQUEMA SEGN GLUCOMETRA: 180;:NADA, 181-210: 2UI, 211-240: 3UI, 241270: 4UI, 271-300_ 5UI, 301-330: 6 UI, 301-330: 7 UI, 331-360:8 UI, 361-390:
Ordenes de Servicio :
ESQUEMA DE GLUCOMETRA: INFORMATIVO
GLUCOMETRIA CADA 6 HORAS (6 AM,12 M,18, 22 PM)
EVOLUCION No. 33 - 2016/10/13 - Hora : 09:09
Prestador : SALAS MARQUEZ DIEGO ALFREDO - Reg Mdico : 156482012 MEDICO RESIDENTE
MEDICINA INTERNA
TIRSO GODOY MARTINEZ, 85 AOS DE EDAD EN HOSPITALIZACIN DA 1
COMPLETO CON DIAGNOSTICOS DE:
1. COLECISTITIS AGUDA
1.1 COLEDOCOLITIASIS EN ESTUDIO
2. EPOC OXIGENOREQUIRIENTE HACE 12 AOS GOLD?
3. ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFERICA D X HACE 8 AOS
3.1 INJERTO AORTOILIACO 2008
4. DIABETES MELLITUS TIPO 2 NO INSULINOREQUIRIENTE CONTROLADA
5.ENFERMEDAD RENAL CRONICA ESTADIO 3
6. OSTEOPOROSIS
7. ANTECEDENTE DE TROMBOEMBOLISMO PULMONAR EN 2005
8. CARDIOPATIA ISQUEMICA DILATADA EXCEN TRICA CON FE 35%
SIGNOS VITALES.
FRECUENCIA CARDIACA: 66 PULS*MIN
FRECUENCIA RESPIRATORIA: 18 RESP*MIN
PRESIN ARTERIAL: 148/63 MMHG
SAT DE O2: 90 CNL 2 LTS POR MIN
TEMPERATURA. 36.4C
2016/10/13 05:36 GLUCOMETRIA (PISO) 112 mg/dl
2016/10/12 1 9:11 GLUCOMETRIA (PISO) 109 mg/dl
2016/10/12 13:18 GLUCOMETRIA (PISO) 127 mg/dl
PACIENTE GNERO MASCULINO, 85 AOS DE EDAD EN HOSPITALIZACIN
DA 1 COMPLETO EN SEGUIMIENTO POR NUESTRO SERVICIO Y
ESPECIALIDADES PARA CONTROL DE COMORBILIDADES. SE SOSPEC HA

POSIBLE MICRO COLEDOCOLITIASIS O LA PERSENCIA DE BARRO BILIAR


PARA LO QUE SE INDIC REALIZACIN DE ECOENDOSCOPIA PARA
DEFINITR OTRAS CONDUCTAS.
LA PRESIN ARTERIAL EN METAS SIN ACCESOS DE FIEBRE. SU
COMPORTAMIENTO METABOLICO DENTRO DE METAS PARA PACIE NTE
HOSPITALIZADO. QUEDAMOS ATENTOS A EVOLUCIN CLNICA. REVISO LA
FORMULACIN.
DIEGO SALAS MARQUEZ
R1 MEDICINA INTERNA
Medicamentos :
* MEZCLA AMPICILINA+SULBACTAM X 3G EN SSN X 100ML PARA
INYECCION, 3 Gr. Cada 6 Hrs VIA: I V (Endovenosa)
* * INSULINA DETEMIR X100UI/ML SOLUCION INYECTABLE PEN X3ML, 10 UI
Cada 24 Hrs VIA: S C (Subcutanea) Obs: GOTEO DE DEXTROSA 10% A 20 ML, EN
CASO DE NO TENER VIA ORAL
* OMEPRAZOL X40MG POLVO ESTERIL PARA INYECCION VIAL, 40 Mg Cada 24
Hrs VIA: I V (Endovenosa)
* N-BUTIL BROMURO DE HIOSCINA X20MG/ML SOLUCION INYECTABLE
AMPOLLA, 20 Mg Cada 8 Hrs VIA: I V (Endovenosa)
* DEXTROSA EN AGUA DESTILADA X10% SOLUCION INYECTABLE X500 ML,
20 Ml QH :CADA HORA Durante 24 Hrs VIA: I V (Endovenosa)
* SOLUCION SALINA NORMAL 1000 ML (CLORURO DE SODIO 0,9%), 80 Ml
QH :CADA HORA Durante 24 Hrs VIA: I V (Endovenosa)
* LACTATO DE RINGER-HARTMANN SOLUCION INYECTABLE BOLSA
X500ML, 80 Ml QH :CADA HORA Durante 24 Hrs VIA: I V (Endovenosa)
* BROMURO DE IPRATROPIO 20 MCG/DOSIS SOLUCION PARA INHALACION,
INH BUCAL, 3 PUFF Cada 8 Hrs VIA: INHALADA
Dietas :
* SIN CAMBIOS
Tamizaje del Dolor:
NO - * ESCALA: No Aplica - * VALOR: 0
Manejo del Dolor :
NO APLICA
EVALUACIN DE RIESGO DE TROMBOEMBOLISMO VENOSO
DE ACUERDO AL RIESGO DE TROMBOEMBOLISMO VENOSO SU PACIENTE
REQUIERE PROFILAXIS?
NO
EVOLUCION No. 34 - 2016/10/13 - Hora : 10:33
Prestador : CABRERA SILVA JUAN SEBASTIAN - Reg Mdico : 547512014 MEDICO RESIDENTE

Aprobado Por: REY RUBIANO ADRIANA MARGARITA MARIA - MEDICINA


INTERNA(2016/10/13 10:51)
NOTA REVISTA GASTROENTEROLOGIA
PACIENTE QUIEN PRESENTA ELEVACION DE LEUCOCITOS ASOCIADO A
ELEVACION DE BILIRRUBINAS CON RESPECTO AL DIA DE AYER, SE HABLA
CON DR HERNANDEZ CIRUJANO DE TURNO EN QUIEN SE CONCLUYE
PACIENTE SE DEBE REALZIAR COLECISTECTOMIA LA PAROSCOPICA CON
CPRE INTRAOPERATORIA EN 1 MOMENTO QUIRURGICO,SE FIRMA
CONSENTIMIENTO INFORMADO SE PARA BOLETA APRA PROCEDIMIENTO
CPRE POR PARTE D ENEUSTRO SERVICIO CONTINUAMOS ATENTOS A
EVOLUCION DEL APCIENTE
JUAN SEBASTIAN CABRERA
RESIDENTE MEDICINA ITNERNA
Nota Aclaratoria:
paciente con colecistitis y alta probailidad de colangitis , dado estado del paciente y
comorbilidades en conjunto con cirugia se indica reazliacion urgente de colecistectmia
con cpre intraopertatoria, se explica a paciente y esposa quienes indican ent ender , se
firm consentimiento
Ordenes de Servicio :
* COLANGIO-PANCREATOGRAFIA RETROGRADA ENDOSCOPICA SOD
Dietas :
* N P O (Nada via oral)
Tamizaje del Dolor:
SI - * ESCALA: Analoga - * VALOR: 0
Manejo del Dolor :
NO APLICA
EVOLUCION No. 35 - 2016/10/13 - Hora : 10:38
Prestador : LINARES RAMIREZ JUAN DAVID - Reg Mdico : 80074052 - CIRUGIA
CIRUGIA GENERAL
PACIENTE DE 85 AOS CON DIANGOSTICOS:
1. COLELITIASIS - COLECISTITIS AGUDA
1.1 RIESGO INTERMEDIO DE COLEDOCOLITIASIS - COLANGITIS TOKIO 2
PAFI 221 ( IMAGEN SUGESTIVA DE BARRO BILIAR EN COLEDOCO)
2. EPOC OXIGENOREQUIRIENTE
3. E NFERMEDAD ARTERIAL PERIFERICA
3.1 ANTECEDENTE DE INJERTO AORTOILIACO 2008
4. DIABETES MELLITUS TIPO 2 NO INSULINOREQUIRIENTE CONTROLADA

5.ENFERMEDAD RENAL CRONICA ESTADIO 3


6. OSTEOPOROSIS
7. ANTECEDENTE DE TROMBOEMBOLISMO PULMONAR EN 2005
8. CARD IOPATIA ISQUEMICA DILATADA EXCENTRICA CON FE 35%
SUBJETIVO:
PACIENTE REFIERE SENTIRSE MEJOR, LEVE DOLOR ABDOMINAL, NIEGA
OTROS SINTOMAS.
SIGNSO VITALES: FRECUENCIA CARDIACA: 66 POR MINUTO, FRECUENCIA
RESPIRATORIA: 18 POR MINUTO, AFEBRIL. : 37.1 , TE NSION ARTERIAL:
139/60
ESCLERAS ICTERICAS.
MUCOSA ORAL HUMEDA
ABDOMEN: BLANDO, DEPRESIBLE, LEVE DOLOR A LA PALPACION EN
HIPOCONDRIO DERECHO. NO SIGNOS DE IRRITACION PERITONEAL.
NEUROLOGICO: SIN DEFICIT MOTOR NI SENSITIVO APARENTE.
PARACLINICOS:
HEMOGRAMA: LEUCOS: 9900 NEUTR: 90.6 LINF: 5 PLAQ: 92000 ALT: 155 ST:
101 F. ALCALINA: 212 BILIRRUBINA TOTAL: 4.9 DIRECTA: 3.23 INDIRECTA:
1.67 LIPASA;: 19.6
COLANGIORMN: DR ROMERO
HALLAZGOS:
Hgado de morfologa, contornos y tamao normal, si n lesiones focales ni difusas
parenquimatosas.
Vescula biliar distendida, de paredes levemente engrosadas (4 mm), con lquido laminar
perivesicular y presencia de imgenes heterogneas intraluminales en zona de declive por
barro biliar.
Va biliar intr aheptica de calibre normal, con coldoco distal cuyo dimetro es de 8
mm, con imgenes hipointensas en su interior por probable barro biliar, sin imgenes que
sugieran coledocolitiasis.
Pncreas de tamao, contornos y morfologa normal, sin lesiones f ocales
parenquimatosas.
Bazo y glndulas suprarrenales sin alteraciones.
Riones de morfologa, contornos y tamao normal, con presencia de quistes corticales
simples bilaterales de aspecto benigno.
Aorta de curso y calibre normal, sin masas ni adenome galias retroperitoneales
adyacentes.
Estructuras seas sin alteraciones en la intensidad seal.
OPININ:

LEVE ENGROSAMIENTO DE LAS PAREDES DE LA VESCULA BILIAR, CON


LQUIDO LAMINAR PERIVESICULAR Y BARRO BILIAR EN SU INTERIOR POR
PROCESO INFLAMATORIO .
VA BILIAR EXTRAHEPTICA PROMINENTE CON ESCASO BARRO BILIAR EN
SU INTERIOR.
ANALISIS:
PACIENTE CON MULTIPLES COMORBILIDADES, EN ESPERA DE TOM DE
ECOENDOSONOGRAFIA PARA CONFIRMAR DIAGNOSTICO DE
COLEDOCOLITIASIS POR PRESENCIA DE BARRO BILIAR, EN EL M OMENTO
EL PACIENTE SE ENCUENTRA CLINICAMENTE ESTABLE, NO HA
PRESENTADO SIGNOS DE RESPUESTA INFLAMATORIA SISTEMICA, EN SU
EVOLUCION NO HAY ALTERCION DEL ESTADO DE CONCIENCIA, PERO SE
DOCUMENTA TROMBOCITOPENIA EN HEMOGRAMA DE CONTROL DE HOY,
ADEMAS DE ELEV ACION PERSISTENTE DE BILIRRUBINAS. SE CONSIDERA
QUE EL PACIENTE DEBE SER VALORADO NUEVAMENTE POR
GASTROENTEROLOGIA PARA DEFINIR REALZIACION DE CPRE O
COLECISTECTOMIA Y CPRE DURANTE ACTO QUIRURGICO PARA
ESTABLECER MANEJO DEFINITIVO. SE EXPLICARA AL PACIENT E
CONDUCTA A SEGUIR. SE COMENTA CON CIRUJANO INSTITUCIONAL DR
HERNANDEZ. SE ESCALONA MANEJO ANTIBIOTICO. SE SOLICITA
VALROACION PREANESTESICA Y PREQUIRURGICOS.
Ordenes de Servicio :
* ECOCARDIOGRAMA MODO M Y BIDIMENSIONAL CON DOPPLER A COLOR
* TIEMPO DE PROTROMBINA [TP]
* TIEMPO DE TROMBOPLASTINA PARCIAL [TTP]
* CLORO
* CREATININA EN SUERO, ORINA U OTROS
* GASES ARTERIALES (EN REPOSO O EN EJERCICIO)
* MAGNESIO EN SUERO U OTROS FLUIDOS
* POTASIO EN SUERO U OTROS FLUIDOS
* SODIO EN SUERO U OTROS FLUIDOS
Medicamentos :
* PIPERACILINA+TAZOBACTAM X4.5G POLVO ESTERIL PARA INYECCION
VIAL, 2.25 Mg Cada 8 Hrs VIA: I V (Endovenosa)
Dietas :
* SIN CAMBIOS
Tamizaje del Dolor:
NO - * ESCALA: No Aplica - * VALOR: 0
Manejo del Dolor :
NO APLICA

EVOLUCION No. 36 - 2016/10/13 - Hora : 11:38


Prestador : HERNANDEZ RESTREPO JUAN DAVID - Reg Mdico : 80411942 CIRUGIA
CIRUGIA GENERAL
DE ACUERDO CON EL DR LINARES. EL SEOR GODOY ES UN PACIENTE
FRGIL, CON UNA ENFERMEDAD QUE LO PUEDE ESTAR LLEVANDO A
SEPSIS, DADO QUE PRESENTA AUMENTO DE LEUCOCITOS Y BILIRRUBINAS
Y DESCENSO EN LAS PLAQUETAS. EN EL, EL MEJOR TRATAMIENTO ES
QUIRRGICO, PARA DAR UN MANEJO DEFINITIVO E IMPEDIR RIESGOS
FUTUROS, PUES TODAVA NO HAY UN DETERIORO MAYOR. . COMENTAMOS
PACIENTE CON GASTRO (DRES REY Y PINTO) CON QUIENES ACORDAMOS
PRACTICAR COLECISTECTOMA Y CPRE INTRAOPERATORIA, PREVIA
VALORACIN Y VISTO BUENO DE ANESTESIA.
Tamizaje del Dolor:
SI - * ESCALA: Analoga - * VALOR: 0
Manejo del Dolor :
NO APLICA
EVOLUCION No. 37 - 2016/10/13 - Hora : 12:36
Prestador : LINARES RAMIREZ JUAN DAVID - Reg Mdico : 80074052 - CIRUGIA
CIRUGIA GENERAL
SE REPORTA ECOCARDIOGRAMA
PACIENTE: GODOY MARTINEZ TIRSO JOSUE
IDENTIFICACIN: CC123835 EDAD: 85AOS
SEXO: MASCULINO
TELFONO: 74206513108198383
FECHA SOLICITUD EXAMEN: 13 octubre 2016 No. EXAMEN: 1610130269
FECHA REALIZACIN EXAMEN: 13 octubre 2016 12:12:00 p.m.
MDICO REMITENTE:
- - FUNDACION SANTA FE DE BOGOTA
EXAMEN ECOCARDIOGRAMA MODO M Y BIDIMENSIONAL CON DOPPLER A
COLOR
ECOCARDIOGRAMA DOPPLER COLOR
DIASTOLE DEL VENTRICULO IZQ. 4.4 CM; SISTOLE DEL VENTRICU LO IZQ.
3.0 CM
PARED POSTERIOR 0.9 CM; SEPTUM 1.1 CM; VENTRICULO DERECHO. 3.7 CM
AURICULA IZQ. 3.8 CM; AREA DE AURICULA IZQ. 20 CM; VOL. AURICULA
IZQ. 49 ML

AREA AURICULAR DER. 22 CM ; VOLUMEN AURICULAR DER. 67 ML AORTA


3.0 CM
FRACCION DE EYECCIN 58 %
VOL. FIN DIASTO 97 ML; VOL. FIN SISTOLE 41 ML;
DOPPLER
AORTA:
VEL. MAXIMA 1.5 M/SEG: GRAD. MAXIMO 9.0 MMHG;
MITRAL:
ONDA E 0.8 M/SEG; ONDA A 0.8 M/SEG; E/A 1.0 E/E LATERAL 8.0
E/E MEDIAL 9.0
PRESION SISTOL ICA DE ARTERIA PULMONAR: SIN SEAL
COLOR: INSUFICIENCIA MITRAL TRIVIAL
CALIDAD DE LA VENTANA ACSTICA: REGULAR
ECOCARDIOGRAMA TRANSTORACICO
BIDIMENSIONAL
Tamao y funcin sistlica ventricular izquierda normal (F.E.: 58%), sin alteraci n en la
contractilidad segmentaria.
Aurcula izquierda normal, sin trombos intracavitarios.
Tabiques intercavitarios ntegros.
Vlvula artica trivalva, con esclerosis.
Raz artica normal, aorta ascendente, arco artico y aorta descendente de ca ractersticas
normales.
Vlvula mitral con esclerosis, sin prolapso sistlico de las hojillas.
Tamao y funcin sistlica ventricular derecha normal, (TAPSE: 25 mm).
Aurcula derecha levemente dilatada, sin trombos.
Vlvulas tricuspidea y pulmonar morfolgicamente normales.
Pericardio normal.
Vena cava normal con colapso adecuado inspiratorio.
No se encontraron trombos intracavitarios.

Escala anloga de dolor 0/10


CONCLUSIONES:
1. Funcin sisto diastlica biventricular dentro de limites normales para la edad del
paciente.
2. Enfermedad degenerativa valvular mitro-artica con insuficiencia mitral trivial
3. Ventrculo derecho de tamao y funcin sistlica normal
4. Aurcula derecha levemente dilatada.
Nota: durante el estu dio en ritmo sinusal con frecuencia cardiaca promedio de 71 l/min.
MDICO: DR. CESAR EMILIO BARRERA AVELLANEDA / MD - DR. CARLOS
SANCHEZ VALLEJO / MD
SE RESERVAN HEMODERIVADOS
Ordenes de Servicio :
* ANTICUERPOS IRREGULARES DETECCION (CI RAI PAI EAI) POR
MICROTECNICA
* HEMOCLASIFICACION GRUPO ABO, INVERSA O SIRICA POR MICROTICNICA
* PRUEBA DE COMPATIBILIDAD, CRUZADA MAYOR POR MICROTEC-NICA
* ANTICUERPOS IRREGULARES DETECCION (CI RAI PAI EAI) POR
MICROTECNICA
* HEMOCLASIFICACION GRUPO ABO, INVERSA O SIRICA POR MICROTICNICA
* PRUEBA DE COMPATIBILIDAD, CRUZADA MAYOR POR MICROTEC-NICA
* ANTICUERPOS IRREGULARES DETECCION (CI RAI PAI EAI) POR
MICROTECNICA
* HEMOCLASIFICACION GRUPO ABO, INVERSA O SIRICA POR MICROTICNICA
* PRUEBA DE COMPATIBILIDAD, CRUZADA MAYOR POR MICROTEC-NICA
* GLOBULOS ROJOS DESLEUCOCITADOS
* GLOBULOS ROJOS DESLEUCOCITADOS
* GLOBULOS ROJOS DESLEUCOCITADOS
* PLAQUETAS POR AFERESIS
* PLAQUETAS POR AFERESIS
* PLAQUETAS POR AFERESIS
* PLAQUETAS POR AFERESIS
* PLAQUETAS POR AFERESIS
* PLAQUETAS POR AFERESIS
* PLASMA FRESCO CONGELADO
* PLASMA FRESCO CONGELADO
* PLASMA FRESCO CONGELADO

* PLASMA FRESCO CONGELADO


* PLASMA FRESCO CONGELADO
* PLASMA FRESCO CONGELADO
Dietas :
* N P O (Nada via oral)
Tamizaje del Dolor:
NO - * ESCALA: No Aplica - * VALOR: 0
Manejo del Dolor :
NO APLICA
EVOLUCION No. 38 - 2016/10/13 - Hora : 14:01
Prestador : PINTO CARTA RENZO - Reg Mdico : 72302699 - MEDICINA INTERNA
GASTROENTEROLOGIA
VIA BILIAR
PACIENTE DE 85 AOS DE EDAD, CON DIAGNOSTICOS:
1. COLECISTITIS AGUDA.
2. SINDROME BILIAR OBSTRUCTIVO.
2. ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRONICA
OXIGENOREQUIRIENTE HACE 12 AOS
4. ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFERICA DX HA CE 8 AOS
- INJERTO AORTOILIACO 2008
5. DIABETES MELLITUS TIPO 2 HACE 6 AOS CONT
ROLADA
6.ENFERMEDAD RENAL CRONICA ESTADIO III ESTABLE.
- MACROPROTEINURIA EN DESCENSO. 868 MG EN 24 HRS ENERO 2016.
7 OSTEOPOROSIS SI N FRACTURA CON DMO JUNIO 2013.
8 .ANTECEDENTE DE TROMBOEMBOLISMO PULMONAR EN 2005
9. CARDIOPATIA ISQUEMICA DILATADA EXCENTRICA CON FE 35%
SUBJETIVO:
REFIERE DOLOR ABDOMINAL LOCALIZADO EN EPIGASTRICO Y EN
HIPOCONDRIO DERECHO.
NO REFIERE FIEBRE.
EXAMEN FISISCO:
EN BUEN ESTADO GE NERAL. ALERTA, ORIENTADO, SIN SIGNOS DE
DIFICULTAD RESPIRATORIA EN REPOSO.
SIGNOS VITALES:
TENSIONA RTERIAL: 140/60 FRECUENCIA CARDIACA: 70 POR MINUTO
FRECUENCIA RESPIRATORIA 20 POR MINUTO
TINTE ICTERICO EN ESLCERAS.

MUCOSA ORAL SECA.


CAREDIOPULMO NAR: RUIDOS CARDIACOS RITMICOS. MURMULLO
VESICULAR CONSERVADO.NO AGREGADOS.
ABDOMEN CON RUIDOS INTESTINALES PRESENTES, BLANDO, DOLOR A LA
PALPACION EN EPIGASTRIO E HIPOCONDRIO DERECHO, MORPHY POSITIVO.
EXTREMIDADES: SIEMTRICAS SIN EDEMAS LLENADO CAPILA R MENOR DE
2 SEGUNDOS
NEUROLOGICO: ALERTA ORIENTADO, SIND EIFICT MOTOR O SENSITIVO
APARENTE
LABORATORIOS:
13/10/2016
LEUCOSITOS: 9900 NEUTORIFLOS: 9000 LINFOCITOS: 500 HEMOGLOBINA:
11.7 PLAQUETAS 92.000 ASPARTATO AMINOTRASNFERASA (AST): 101 ALA
NINO AMINOTRANSFERASA (ALT): 155 FOSFATASA ALCALINA: 212
BILIRRUBINA TOTAL 4.9 DIRECTA: 3.23 INDIRECTA: 1.63 LIPASA: 19
NEGATIVA
ANALISIS
PACIENTE CON COLECISTITIS AGUDA, SINDROME BILIAR OBSTRUCTIVO,
QUIEN PRESENTA EN LA EVOLUCION ELEVACION DE BILIRRUBINA TOTAL A
EXPENSAS DE LA DIRECTA DE MANERA SIGNIFICATIVA.
TROMBOCITOPENIA, ELEVACION DE LEUCOCITOS Y NEUTROFILOS.
REVISAMOS EL CASO CON RADIOLGOIA Y CIRUGIA, CONSIDERAMOS QUE
DADA LA ELEVACION DE BILIRRUBINAS SE BENEFICIA DE
COLANGIOGRAFIA RETR OGRADA ENDOSCOPICA LA CUAL SE REALIZARA
EN EL MOMENTO DE LA COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICA, POR
MULTIPLES COMORBILIDADES Y PARA REALIZAR EL PROCEDIMIENTO EN
UN MISMO MOMENTO ANESTESICO.
PLAN: COALNGIOGRAFIA RETROGRADA ENDOCOPICA + PAPLOTOMIA
INTRAOPER ATORIA.
HE HABLADO CON EL PACIENTE, LA FAMILIA (ESPOSA) EXPLICO EN QUE
CONSISTE EL PROCEDIMIENTO, LA INDICACION, LOS POSIBLES RIESGOS Y
COMPLICACIONES (PANCREATITIS, SEPSIS, HEMORRAGIA, PERFORACION
INTESTINAL, INCLUSO CASOS DE MORTALIDAD) EL PACIENTE Y LA ESPOSA
ACEPTAN ENTENDER.
DR R.PINTO
Tamizaje del Dolor:
SI - * ESCALA: Analoga - * VALOR: 0
Manejo del Dolor :
NO APLICA

EVOLUCION No. 39 - 2016/10/13 - Hora : 14:28


Prestador : ZAMBRANO TORRES OSCAR ENRIQUE - Reg Mdico : 171102012 MEDICO RESIDENTE
NOTA MEDICA
SE COMENTA CASO CON CARDIOLOGIA DR JOSE RESTREPO
SE CIERRA INTERCONSULTA POR LA ESPCIALIDAD
MUCHAS GRACIAS
OSCAR ENRIQUE ZAMBRANO TORRES
R1 MEDICINA CRICITA Y CUIDADO INTENSIVO
Tamizaje del Dolor:
NO - * ESCALA: No Aplica - * VALOR: 0
Manejo del Dolor :
NO APLICA
EVOLUCION No. 40 - 2016/10/13 - Hora : 14:56
Prestador : MARTINEZ REBOLLEDO CLAUDIA PAOLA - Reg Mdico : 22667131 MEDICINA DE EMERGENCIAS
EMERGENCIAS
SE ATIENDE LLAMADO DE FAMILIAR. SE ENCUENTRA PACIENTE EN
REGULAR ESTADO GENERAL, CON ESCALOFRIOS, RETICULADO,
TAQUICARDICO, FEBRIL (38.1 GRADOS)
SIGNOS VITALES:
TENSION ARTERIAL 214/99 MMHG
FRECUENCIA CARDIACA 136 LATIDOS MINUTO
FRECU ENCIA RESPIRATORIA 24 CICLOS MINUTO
SATURACION 84-85% CON FIO2 28%
POR CUADRO COMPATIPLE CON BACTEREMIA SE ORDENA DOSIS DE
ACETAMINOFEN INTRAVENOSO 1 GRAMO Y BOLO 300 CC DE LACTATO DE
RINGER.
SE REALIZA LLAMADO A CIRUJANO DE TURNO PARA VALORACION.
Medicamentos :
* ACETAMINOFEN X 1G/100ML SOLUCION INYECTABLE VIAL, 1000 Mg Cada
24 Hrs VIA: I V (Endovenosa)
* LACTATO DE RINGER-HARTMANN SOLUCION INYECTABLE BOLSA
X500ML, 300 Ml BOLO Durante 1 Hrs VIA: I V (Endovenosa)
Tamizaje del Dolor:
NO - * ESCALA: No Aplica - * VALOR: 0

Manejo del Dolor :


NO APLICA
EVOLUCION No. 41 - 2016/10/13 - Hora : 15:16
Prestador : LINARES RAMIREZ JUAN DAVID - Reg Mdico : 80074052 - CIRUGIA
CIRUGIA GENERAL
SE ATIENDE LLAMADO DE FAMILIAR DEL PACIENTE, PACIENTE QUE
PRESENTA EPISODIO DE ESCALOFRIO Y DIFICULTAD RESPIRATORIA, NO HA
CAMBIADO LA INTENSIDAD DEL DOLOR ABDOMINAL.
SIGNOS VITALES:
SIGNOS VITALES:
TENSION ARTERIAL 214/99 MMHG
FREC UENCIA CARDIACA 136 LATIDOS MINUTO
FRECUENCIA RESPIRATORIA 24 CICLOS MINUTO
SATURACION 84-85% CON FIO2 28%
T: 38.1 FEBRIL.
PACIENTE QUE PRESENTA CUADRO CLINICO COMPATIBLE CON
COLANGITIS SECUNDARIA A COLEDOCOLITIASIS, SEPSIS DE ORIGEN
BILIAR, SE ORD ENA TOMA DE HEMOCULTIVOS, YA SE ESCALOONO
MANEJO ANTIBIOTICO AJUSTADO A DOSIS RENAL, SEEXPLICA A LA
FAMILIAR, SE ORDENO MANEJO ANTIPIRETICO. SE COMENTA CON
CIRUJANO INSTITUCIONAL DR HERNANDEZ.
Ordenes de Servicio :
* HEMOCULTIVO SERIADO X(3)
* CULTIVO EN ORINA EN BOTELLA DE HEMOCULTIVO CONRESINAS
Dietas :
* SIN CAMBIOS
Tamizaje del Dolor:
NO - * ESCALA: No Aplica - * VALOR: 0
Manejo del Dolor :
NO APLICA
EVOLUCION No. 42 - 2016/10/13 - Hora : 16:06
Prestador : LINARES RAMIREZ JUAN DAVID - Reg Mdico : 80074052 - CIRUGIA
CIRUGIA GENERAL
SE ABRE EVENTO PARA SOLITIUD DE HEMOCULTIVOS
Ordenes de Servicio :
* HEMOCULTIVO AEROBIO AUTOMATIZADO CADA MUESTRA

* HEMOCULTIVO ANAEROBIO AUTOMATIZADO CADA MUESTRA


* HEMOCULTIVO CON RESINA CADA MUESTRA
Tamizaje del Dolor:
NO - * ESCALA: No Aplica - * VALOR: 0
Manejo del Dolor :
NO APLICA
EVOLUCION No. 43 - 2016/10/13 - Hora : 17:40
Prestador : GONZALEZ DEVIA DEYANIRA - Reg Mdico : 52267691 ENDOCRINOLOGIA
ENDOCFINOLOGIA
Medicamentos :
* * INSULINA DETEMIR X100UI/ML SOLUCION INYECTABLE PEN X3ML, 14 UI
Cada 24 Hrs VIA: NASAL Obs: MANTERNER GOTEO DE DEXTROSA SI EL
PACIENTE ESTA SIN VIA ORAL.
Tamizaje del Dolor:
SI - * ESCALA: Analoga - * VALOR: 0
Manejo del Dolor :
NO APLICA
EVOLUCION No. 44 - 2016/10/13 - Hora : 18:02
Prestador : ZAMBRANO CHAVES JUAN MANUEL - Reg Mdico : 1020763713 MEDICO INTERNO
CIRUGA GENERAL
INGRESO A SALAS DE CIRUGA
HORA DE INGRESO 17+45
PACIENTE CON DIAGNSTICOS DE COLECISTITIS AGUDA Y SNDROME
BILIAR OBSTRUCTIVO, ADEMS DE OTRAS COMORBILIDADES
ADICIONALES YA MENCIONADAS EN NOTAS PREVIAS.
INGRESA EN REGULARES CONDIC IONES GENERALES, ALERTA,
ORIENTADO, CON DIFICULTAD RESPIRATORIA DADA POR RETRACCIONES
SUBCOSTALES, CON LOS SIGUIENTES SIGNOS VITALES:
PRESIN ARTERIAL: 134/55 MILMETROS DE MERCURIO
FRECUENCIA CARDIACA: 71 / MINUTO
FRECUENCIA RESPIRATORIA: 24 / MINUTO
SATURACIN OXGENO: 80% AL AMBIENTE
ABDOMEN GLOBOSO, CON DOLOR A LA PALPACIN EN FOSA ILIACA

DERECHA, MURPHY POSITIVO, SIN OTROS SIGNOS DE IRRITACIN


PERITONEAL.
ANLISIS Y PLAN:
HOMBRE DE 85 AOS CON DIAGNSTICOS Y COMORBILIDADES YA
DESCRITOS, QU IEN INGRESA PROGRAMADO PARA CPRE Y
COLECISTECTOMA EN EL MISMO ACTO QUIRRGICO.
SE REVISA CONSENTIMIENTO INFORMADO EL CUAL EST FIRMADO Y
QUEDA EN CUSTODIA DE LA FUNDACIN SANTA F. SE PROCEDER A ACTO
ANESTSICO Y QUIRRGICOS MENCIONADOS.
Tamizaje del Dolor:
SI - * ESCALA: Analoga - * VALOR: 0
Manejo del Dolor :
NO APLICA
EVOLUCION No. 45 - 2016/10/13 - Hora : 18:27
Prestador : PINTO CARTA RENZO - Reg Mdico : 72302699 - MEDICINA INTERNA
GASTROENTEROLOGIA
VIA BILIAR
PACIENTE EN SALA DE CIRUGIA, PROGRAMADO PARA COLECISTECTOMIA Y
COLANGIOGRAFIA RETROGRADA ENDOSCOPICA + PAPILOTOMIA
INTRAOPERATORIA.
INDICACION:
COLECISTITIS AGUDA
SINDROME BILIAR OBSTRUCTIVO.
MUTIPLES COMORBILIDADES .
SE HA EXPLICADO AL PACIENTE Y A LA ESPOSA EN QUE CONSIETE EL
PROCEDIMIENTO, LA INDICACION, LOS POSIBLES RIESGOS Y
COMPLICACIONES (PANCREATITIS, INFECCION, SEPSIS, HEMORRAGIA,
PERFORACION INTESTINAL, INCLUSO MORTALIDAD).
EL PACIENTE Y LA ESPOSA ACEP TAN ENTENDER.
SE CLARARON DUDAS.
DR.R.PINTO
Tamizaje del Dolor:
SI - * ESCALA: Analoga - * VALOR: 0
Manejo del Dolor :
NO APLICA
EVOLUCION No. 46 - 2016/10/13 - Hora : 19:38

Prestador : AMAYA ZUIGA WILLIAN FERNANDO - Reg Mdico : 79959118 ANESTESIOLOGIA


ANESTESIOLOGA
PACIENTE DE SEXO MASCULINO DE 85 AOS, PROGRAMADO PARA
COLANGIOPANCREATOGRAFIA RETROGRADA ENDOSCPICA MS
PAPILOTOMIA MS COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICA EN FORMA
URGENTE. SE REVISA Y TRANSCRIBE VALORACIN PREANESTSICA,
REALIZADA EL DA 13 DE OCTUBRE POR EL DOCTOR WILLIAM AMAYA. NO
SE ENCUENTRAN CAMBIOS EN RELACIN CON EL EXAMEN FSICO
ANOTADO EN VALORACIN PREANESTSICA.
ANTECEDENTES PERSONALES: ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA
CRONICA OXIGENO REQUIRIENTE, EXTABAQUISMO PESADO, ENFERMED
AD ARTERIAL OCLUSIVA CON INJERTO AORTOILIACO, RITMMI
IDIOVENTRICULAR INTERMITENTE CON ESTRASISTOLIA
SUPRAVENTRICULAR ENFERMEDAD RENAL CRNICA ESTADIO II,
DIABETES MELLITUS E HIPERTENSIN ARTERIAL.
PLAN ANESTSICO: ANESTESIA GENERAL POSTERIOR A EXPLICAR TCNICA
Y POSIBLES ALTERNATIVAS, SUS VENTAJAS Y DESVENTAJAS, COMO SUS
POSIBLES RIESGOS Y COMPLICACIONES. SE ACLARAN DUDAS A PACIENTE
Y FAMILIA. SIGNOS VITALES: FRECUENCIA CARDACA 55 / MINUTO,
TENSIN ARTERIAL 141/70 , SATURACIN 68% A FIO2 AMBIENTAL 98% CON
FIO2 AL 100%, FRECUENCIA RESPIRATORIA 24/ MINUTO PACIENTE CON
RIESGO ANESTESICO ASA IIIE. AYUNO COMPLETO DE 8 HORAS. SE VERIFICA
CONSENTIMIENTO INFORMADO DEBIDAMENTE DILIGENCIADO Y
FIRMADO, EL CUAL QUEDA EN CUSTODIA EN LA INSTITUCIN.
DOCTOR WILL IAM AMAYA (ANESTESILOGO)
GUSTAVO AYARZA (RESIDENTE)
Tamizaje del Dolor:
NO - * ESCALA: No Aplica - * VALOR: 0
Manejo del Dolor :
NO APLICA
EVOLUCION No. 47 - 2016/10/13 - Hora : 20:07
Prestador : AMAYA ZUIGA WILLIAN FERNANDO - Reg Mdico : 79959118 ANESTESIOLOGIA
ANESTESIOLOGIA
Tamizaje del Dolor:
NO - * ESCALA: No Aplica - * VALOR: 0
Manejo del Dolor :
NO APLICA

EVOLUCION No. 48 - 2016/10/13 - Hora : 20:13


Prestador : PINTO CARTA RENZO - Reg Mdico : 72302699 - MEDICINA INTERNA
GASTROENTEROLOGIA
VIA BILIAR
NOTA DE PROCEDIMIENTO
GASTROENTEROLOGO INTERVENCIONISTA:
DR RENZO PINTO
DIAGNOSTICO PRE-OPERATORIO:
COLECISTITIS.
SINDROME BILIAR OBSTRUCTIVO
DIAGNOSTICO POST-OPERATORIO
IDEM
PROCEDIMIENTOS:
COLANGIOG RAFIA RETROGRADA ENDOSCOPICA INTRAOPERATORIA
PAPILOTOMIA
EXTRACCION DE CALCULO DEL COLEDOCO Y BARRO BILIAR
HALLAZGOS:
PAPILA DE VATER PERIDIVERTICULAR EN SEGUNDA PORCION DUODENAL
VA BILIAR INTRAHEPATICA NORMAL.
COLEDOCO DILATADO 12 MM DE DIAM ETRO.
COLEDOCOLITIASIS
COLANGITIS
COMPLICACIONES NINGUNA
SANGRADO NO
PROFILAXIX ANTIBIOTICA
PIPERACILINA TAZOBACTAM
PROCEDIMIENTO:
PREVIA EXPLICACION DEL PROCEDIMIENTO, LA INDICACION LOS
POSIBLES RIESGOS Y COMPLICACIONES, CONSENTIMIENTO I NFORMADO
FIRMADO, BAJO ANESTESIA GENERAL, EN SALA DE CIRUGIA, GUIA
FLUOROSCOPICA, PAUSA DE SEGURIDAD PLACA DE ABDOMEN
PRELIMINAR, SE AVANZA DUODENOSCOPIO DE VISION LATERAL FUJI,
HASTA LA SEGUNDA PORCION DUODENAL, IDENTIFICANDO PAPILA DE
VATER PERIDIVER TICULAR. SE CANULA SELACTIVAMENTE LA VA BILIAR
CON PAPILOTOMO DE ARCO Y GUIA, SE REALIZA COLANGIOGRAFIA CON
LOS HALLAZGOS DESCRITOS; SE REALIZA PAPILOTOMIA SIN
COMPLICACIONES, SE INSTRUMENTA LA VA BILIAR CON BALON

EXTRACTOR FOGARTY, LOGRANDO LA EXTRACCI ON DE CALCULOS,


BARRO BILIAR, OBSERVANDO DRENAJE DE PUS, SE REALIZA
COLANGIOGRAFIA POSTERIOR A LA INSTRUMENTACION, SIN OBSERVAR
DEFECTOS DE LLENAMIENTO RESIDUALES.
PACIENTE TOLERA EL PROCEDIMIENTO SIN COMPLICACIONES. CONTINUA
EN SALA DE CIRUGIA PARA COL ECISTECTOMIA LAPAROSCOPICA.
PLAN: NADA VA ORAL.
NOTA: INFORMO A LA ESPOSA DE LA PACIENTE EL RESULTADO DEL
ESTUDIO Y EL PLAN A SEGUIR.
DR. R.PINTO
Tamizaje del Dolor:
SI - * ESCALA: Analoga - * VALOR: 0
Manejo del Dolor :
NO APLICA
EVOLUCION No. 49 - 2016/10/13 - Hora : 20:21
Prestador : AMAYA ZUIGA WILLIAN FERNANDO - Reg Mdico : 79959118 ANESTESIOLOGIA
COMPATIBILIDAD PRUEBAS
Ordenes de Servicio :
* PRUEBA DE COMPATIBILIDAD, CRUZADA MAYOR POR MICROTEC-NICA
Tamizaje del Dolor:
NO - * ESCALA: No Aplica - * VALOR: 0
Manejo del Dolor :
NO APLICA
EVOLUCION No. 50 - 2016/10/13 - Hora : 20:25
Prestador : AMAYA ZUIGA WILLIAN FERNANDO - Reg Mdico : 79959118 ANESTESIOLOGIA
ANESTESIOLOGIA
SE INGRESAN PRUEBAS DE COMPATIBILIDAD
Ordenes de Servicio :
* PRUEBA DE COMPATIBILIDAD, CRUZADA MAYOR POR MICROTEC-NICA
Tamizaje del Dolor:
NO - * ESCALA: No Aplica - * VALOR: 0

Manejo del Dolor :


NO APLICA
EVOLUCION No. 51 - 2016/10/13 - Hora : 23:20
Prestador : ZAMBRANO CHAVES JUAN MANUEL - Reg Mdico : 1020763713 MEDICO INTERNO
SE INGRESA PARA SOLICITAR PATOLOGA.
Ordenes de Servicio :
* ESTUDIO DE COLORACION BASICA EN ESPECIMEN DE RECONOCIMIENTO
Tamizaje del Dolor:
NO - * ESCALA: No Aplica - * VALOR: 0
Manejo del Dolor :
NO APLICA
EVOLUCION No. 52 - 2016/10/13 - Hora : 23:41
Prestador : ABRIL MELGAREJO DANIELA SOFIA - Reg Mdico : 1010187261 MEDICINA GENERAL
MEDICINA INTERNA
TURNO
SE SOLICITA HEMOGRAMA Y PERFIL HEPATICO DE CONTROL PARA
MAANA
Ordenes de Servicio :
* TIEMPO DE PROTROMBINA [TP]
* TIEMPO DE TROMBOPLASTINA PARCIAL [TTP]
* HEMOGRAMA IV (HEMOGLOBINA HEMATOCRITO RECUENTO DE
ERITROCITOS INDICES ERITROCITARIOS LEUCOGRAMA RECUENTO DE
PLAQUETAS INDICES PLAQUETARIOS Y MORFOLOGIA ELECTRONICA E
HISTOGRAMA) AUTOMATIZADO
* BILIRRUBINAS TOTAL Y DIRECTA
* TRANSAMINASA GLUTAMICO-PIRUVICA [ALANINO AMINO
TRANSFERASA]
* TRANSAMINASA GLUTAMICO OXALACETICA [ASPARTATO AMINO
TRANSFERASA]
Ordenes de Enfermera :
* FAVOR TOMAR PARACLINICOS MAANA 5 AM. GRACIAS
Tamizaje del Dolor:
NO - * ESCALA: No Aplica - * VALOR: 0
Manejo del Dolor :

NO APLICA
EVOLUCION No. 53 - 2016/10/13 - Hora : 23:47
Prestador : JARAMILLO NIETO ANDRES - Reg Mdico : 73580520 - MEDICINA
INTERNA
UCI
INGRESA PACIENTE POSTERIOR A COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICA
CON INESTABILIDAD HEMODINAMICA INTRAQUIRURGICA
REQUERIMIENTO DE SOPORTE VASOPRESOR , ADEMAS DE TRASFUSION DE
1 UNIDAD DE GLOBULOS ROJOS , CON MULTIPLES COMORBILIDADES
ENTRE OTRAS EPOC REQUI RIENTE DE OXIGENO AMBULATORIO CON
DESATURACION SEVERA PREVIA A PROCEDIMIENTO + DIABETES Y
ENFERMEDAD CORONARIA
DEBIDO A PROCEDIMIENTO PROLONGADO, REQUERIMIENTO DE SOPORTE
VASOPRESOR Y MULTIPLES COMORBILIADES
SE TRASLADA A UCI PARA MANEJO PST QUIRURGI CO , BAJO SOPORTE
VASOPRESOR EFECTO RESIDUALES DE SEDACION Y ASISTENCIA
VENTILATORIA
SE FORMULA Y SOLICITAN LABORATORIOS DE RUTINA
VER NOTA DE INGRESO MAS TARDE
A JARAMILLO
Ordenes de Servicio :
* RX PORTATIL AGREGAR AL V/R EXAMEN
* RADIOGRAFIA DE TORAX (P.A. O A.P. Y LATERAL, DECUBITO LATERAL,
OBLICUAS O LATERAL) CON BARIO
* MEDICION DE GASES EN SANGRE VENOSA MIXTA SOD
* FIBRINOGENO
* TIEMPO DE PROTROMBINA [TP]
* TIEMPO DE TROMBOPLASTINA PARCIAL [TTP]
* HEMOGRAMA IV (HEMOGLOBINA HEMATOCRITO RECUENTO DE
ERITROCITOS INDICES ERITROCITARIOS LEUCOGRAMA RECUENTO DE
PLAQUETAS INDICES PLAQUETARIOS Y MORFOLOGIA ELECTRONICA E
HISTOGRAMA) AUTOMATIZADO
* CALCIO IONICO
* ALBUMINA EN SUERO U OTROS FLUIDOS
* BILIRRUBINAS TOTAL Y DIRECTA
* CLORO
* CREATININA EN SUERO, ORINA U OTROS
* FOSFATASA ALCALINA
* GASES ARTERIALES (EN REPOSO O EN EJERCICIO)
* MAGNESIO EN SUERO U OTROS FLUIDOS
* NITROGENO UREICO
* POTASIO EN SUERO U OTROS FLUIDOS
* SODIO EN SUERO U OTROS FLUIDOS

* TRANSAMINASA GLUTAMICO-PIRUVICA [ALANINO AMINO


TRANSFERASA]
* TRANSAMINASA GLUTAMICO OXALACETICA [ASPARTATO AMINO
TRANSFERASA]
Medicamentos :
* NOREPINEFRINA BITARTRATO X4MG/4ML SOLUCIN INYECTABLE VIAL,
80 mcg Cada 1 Hrs VIA: I V (Endovenosa)
* DEXMEDETOMIDINA 100MCG/ML SOLUCION INYECTABLE VIAL X 2ML, 100
Mcg QH :CADA HORA Durante 24 Hrs VIA: I V (Endovenosa)
* DEXMEDETOMIDINA BOLSA X100 ML(4MCG/ML) SOLUCION INYECTABLE,
100 mcg Cada 1 Hrs VIA: I V (Endovenosa)
* OMEPRAZOL X40MG POLVO ESTERIL PARA INYECCION VIAL, 40 Mg Cada 24
Hrs VIA: I V (Endovenosa)
* METOCLOPRAMIDA X10MG/2ML SOLUCION INYECTABLE AMPOLLA, 10 Mg
Cada 8 Hrs VIA: I V (Endovenosa)
* DEXTROSA EN AGUA DESTILADA X10% SOLUCION INYECTABLE X500 ML,
20 Ml QH :CADA HORA Durante 24 Hrs VIA: I V (Endovenosa)
* SOLUCION SALINA NORMAL 1000 ML (CLORURO DE SODIO 0,9%), 80 Ml
QH :CADA HORA Durante 24 Hrs VIA: I V (Endovenosa)
* PIPERACILINA+TAZOBACTAM X4.5G POLVO ESTERIL PARA INYECCION
VIAL, 2250 Mg Cada 8 Hrs VIA: I V (Endovenosa)
* MZC-SSN 0.9% + NOREPINEFRINA 40MCG/1ML, 80 mcg QH :CADA HORA
Durante 24 Hrs VIA: I V (Endovenosa)
* FENTANILO X50MCG/ML SOLUCION INYECTABLE AMPOLLA X10ML, 200
mcg Cada 1 Hrs VIA: I V (Endovenosa)
* BROMURO DE IPRATROPIO 20 MCG/DOSIS SOLUCION PARA INHALACION,
INH BUCAL, 4 PUFF Cada 6 Hrs VIA: INHALADA
* BECLOMETASONA X250MCG/DOSIS SOLUCION PARA INHALACION
INHALADOR BUCAL, 2 PUFF Cada 12 Hrs VIA: INHALADA
Dietas :
* N P O (Nada via oral)
Tamizaje del Dolor:
NO - * ESCALA: No Aplica - * VALOR: 0
Manejo del Dolor :
NO APLICA
REGISTRO DE ENFERMERIA
Valoracin de Seguimiento:
2016/10/13 18:35 Estado de piel: TRAUMTICA: POSTERIOR ANTEBRAZO
IZQUIERDO / TRAUMTICA: POSTERIOR DORSO MANO DERECHA /
TRAUMTICA: POSTERIOR DORSO MANO IZQUIERDA / TRAUMTICA:

POSTERIOR ANTEBRAZO DERECHO / DIAZ BARRIOS NANCY VIVIANA


Plan de Cuidado:
Signos y Sntomas: ACOMPAANTE: DEYANIRA ORDOEZ
PACIENT QUE REFIERE DOLOR ABDOMINAL QUE INICIA SOBRE MEDIO DIA,
DE INICIO SBITO, LO REFIERE EN EPIGASTRIO TIPO PUNZADA,
LANCINANTE QUE SE IRRADIA A TODO EL ABDOMEN, DE INTENSID AD VAS
10, ASOCIADO A NAUSEAS,
Meta: Disminuir la intensidad del dolor GUTIERREZ REYES ALEJANDRO
Seguimientos:
2016/10/13 15:40 PACIENTE CON DIAGNOSTICO DE COLESISTITIS AGUDA,
COLEDOCOLITIASIS EN ESTUDIO ALERTA CONCIENTE OREINTADO CON
ACCESO VEMOSO PERIFERICO PERMEABLE VALORADO POR CIRUGIA
GENERAL QUIENES DEFINEN REALIZAR COLESISTECTOMIA Y CPRE
INTRAOPERATORIA QUEDA PACIENTE SIN VIA ORAL PENDIENTE PASAR A
SALAS DE CIRUGIA SE TOMAN MUESTRAS E LABORATORIO ORDENADAS
PENDIENTE REPORTE
DIANA VALDERRAMA VARGAS BELTRAN DIANA CAROLINA
Controles Especiales:
2016/10/13 05:36 GLUCOMETRIA: 112 mg/dl / BENAVIDEZ TORRES ANDRES
MAURICIO
2016/10/13 12:36 GLUCOMETRIA: 103 mg/dl / ROJAS HIGUERA KELLY
JOHANNA
2016/10/13 21:30 GLUCOMETRIA: 88 mg/dl / MESA MORENO ELIZABETH
2016/10/13 21:40 TROMBOELASTOGRAMA SIN HEPARINASA: No aplica No aplica
/ MESA MORENO ELIZABETH
2016/10/13 23:07 GLUCOMETRIA: 119 mg/dl / MESA MORENO ELIZABETH
Signos Vitales
Dolor:
2016/10/13 00:57 ESCALA: ANALOGA - VALOR: 0 / BENAVIDEZ TORRES
ANDRES MAURICIO
2016/10/13 06:20 ESCALA: ANALOGA - VALOR: 0 / MUNERA MACIAS XIMENA
2016/10/13 09:41 ESCALA: ANALOGA - VALOR: 0 / GONZALEZ MORA FANNY
2016/10/13 00:57 FRECUENCIA RESPIRATORIA:20 / FRECUENCIA CARDIACA:68
/ TENSIN ARTERIAL SISTLICA:125 / TENSIN ARTERIAL DIASTLICA:64 /
TENSION ARTERIAL MEDIA:84,33 / TEMPERATURA:36,7 / OXIMETRIA:94 /
OXIGENOTERAPIA:CANULA NASAL 2 Lts/m / BENAVIDEZ TORRES ANDRES
MAURICIO
2016/10/13 06:19 FRECUENCIA RESPIRATORIA:18 / FRECUENCIA CARDIACA:66
/ TENSIN ARTERIAL SISTLICA:148 / TENSIN ARTERIAL DIASTLICA:63 /
TENSION ARTERIAL MEDIA:91,33 / TEMPERATURA:36,4 / OXIMETRIA:90 /
OXIGENOTERAPIA:CANULA NASAL 2 Lts/m / MUNERA MACIAS XIMENA
2016/10/13 09:41 FRECUENCIA RESPIRATORIA:18 / FRECUENCIA CARDIACA:66
/ TENSIN ARTERIAL SISTLICA:139 / TENSIN ARTERIAL DIASTLICA:60 /
TENSION ARTERIAL MEDIA:86,33 / TEMPERATURA:37,1 / OXIMETRIA:96 /

OXIGENOTERAPIA:CANULA NASAL 2 Lts/m / GONZALEZ MORA FANNY


Registro de Medicamentos
2016/10/13 00:00, 06:00: MEZCLA AMPICILINA+SULBACTAM X 3G EN SSN X
100ML PARA INYECCION - 3 Gr. 1 Dosis cada 6 horas BENAVIDEZ TORRES
ANDRES MAURICIO
2016/10/13 02:00: N-BUTIL BROMURO DE HIOSCINA X20MG/ML SOLUCION
INYECTABLE AMPOLLA - 20 Mg 1 Dosis cada 8 horas BENAVIDEZ TORRES
ANDRES MAURICIO
2016/10/13 14:00: PIPERACILINA+TAZOBACTAM X4.5G POLVO ESTERIL PARA
INYECCION VIAL - 2.25 Mg 1 Dosis cada 8 horas VARGAS BELTRAN DIANA
CAROLINA
2016/10/13 02:00: BROMURO DE IPRATROPIO 20 MCG/DOSIS SOLUCION PARA
INHALACION, INH BUCAL - 2 PUFF 1 Dosis cada 8 horas BENAVIDEZ TORRES
ANDRES MAURICIO
2016/10/13 06:00: OMEPRAZOL X40MG POLVO ESTERIL PARA INYECCION
VIAL - 40 Mg 1 Dosis cada 24 horas BENAVIDEZ TORRES ANDRES MAURICIO
Notas de Enfermera
2016/10/13 01:51 PAUSA DE SEGURIDAD SE VERIFICAN MEDIDAS
ANTICAIDAS PACIENTE DUERME PERIODOS LARGOS SIN MANIFIESTO DE
DOLOR NO CAMBIOS HEMODINAMICOS DURANTE LA NOCHE A LA ESPERA
DE REVALORACION EN LA MAANA PARA DEFINIR CONDUCTAS
ADICIONALES BENAVIDEZ TORRES ANDRES MAURICIO
2016/10/13 04:41 FECHA REGISTRO:2016/10/13 04:41 - MEDICAMENTO: *ESQ.
MVIL: INSULINA ASPART - CDIGO:361358 - ACCIN:I NOTA:
GLUCOMETRIA MENOR A 180MG/DL BENAVIDEZ TORRES ANDRES
MAURICIO
2016/10/13 05:16 PACIENTE CON INIDICACION DE REALIZAR TOMA DE
LABORATORIOS DE CONTROL, PREVIA ASEPSIA Y ANTISEPSIA SE REALIZA
UNICA PUNCION EN MIEMBRO SUPERIOR DERECHO SE INOCULAN DOS
TUBOS AMARILLO Y UNO LILA, SE ROTULAN Y RECEPCIONAN, PENDIENTE
REPORTE BENAVIDEZ TORRES ANDRES MAURICIO
2016/10/13 11:00 PAUSA DE SEGURIDAD: SI / ROJAS HIGUERA KELLY
JOHANNA
2016/10/13 11:05 PACIENTE TOMA BAO EN DUCHA CON MEDIDAS DE
SEGURIDAD, SE OBSERVA PIEL INTEGRA, SE REALIZA ARREGLO DE UNIDAD
CON CAMBIO DE TENDIDOS ROJAS HIGUERA KELLY JOHANNA
2016/10/13 11:46 PACIENTE EN CUBICULO 214 SE VERIFICAN MEDIDAS DE
SEGURIDAD MANILLA CON DATOS DE IDENTIFICACION CORRECTOS Y
SEMAFORIZACION DE RIESGO DE CAIDAS EN COMPAIA DE FAMILIAR CON
DIAGNOSTICO DE COLELITIASIS - COLECISTITIS AGUDA EPOC
OXIGENOREQUIRIENTE DIABETES MEL LITUS TIPO 2 NO
INSULINOREQUIRIENTE PACIENTE ALERTA CONCIENTE ORIENTADO CON
ACCESO VENOSO PERIFERICO INFUNDIENDO LACTATO DE RINGER A 80 CC
HORA Y DEXTROSA AL 10% A 20 CC HORA PENDIENTE PASO A
COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICA CON CPRE INTRAOPERATORIA SE

REALI ZA ESCALONAMIENTO DE ANTIBIOTICO A PIPERA


PIPERACILINA+TAZOBACTAM QUEDA PACIENTE SIN VIA ORAL PENDIENTE
VALORACION DE ANESTESIA
DIANA VALADERRAMA
VARGAS BELTRAN DIANA CAROLINA
2016/10/13 13:33 PAUSA DE SEGURIDAD: SI / ROJAS HIGUERA KELLY
JOHANNA
2016/10/13 14:50 SE ATIENTE LLAMADO DE FAMILIAR SE ENCUENTRA
PACIENTE CON ESCALOFRIOS DIFICUTAD RESPIRATORIA Y FEBRIL SE
REALIZA CONTROL DE SIGNOS VITALES SE INFORMA A MEDICO TRATANTE
QUIEN INDICA PADO DE BOLO DE LACTATO DE RINGER 300 CC HORA Y
ADMINISTRAR 1 GRAMO DE ACET AMINOFEN INTRAVENOSO VARGAS
BELTRAN DIANA CAROLINA
2016/10/13 14:55 SE ATIENDE LLAMADO DE FAMILIAR QUIEN SE OBSERVA
PACIENTE CON ESCALOFRIO, RESEQUEDAD EN MUCOSAS, SE LLAMA A LA
DORA QUIEN ORDENA PASAR UN BOLO DE 300 DE LACTATO DE RINGER, SE
TOMA SIGNOS VITALES CON TEMPERATURA DE 38.1 ROJAS HIGUERA KELLY
JOHANNA
2016/10/13 17:45 INGRESA PACIENTE A LA SALA # 3, EN CAMILLA, DESPIERTO,
ALERTA, CONCIENTE, ORIENTADO, PARA PROCEDIMIENTO QUIRURGICO
CON EL DOCTOR HERNANDEZ, COLECISTECTOMIA POR LAPAROSCOPIA Y
CPRE, PACIENTE CON SOPORTE DE OXIGENO POR CANULA NASAL A 3
LITROS, CON EVIDENCIA DE DIFICULTAD RESPIRATORIA, EL PACIENTE
REFIERE NO ALERGIA A NINGUN MEDICAMENTO, SE VERIFICA MANILLA DE
IDENTIFICACION Y AYUNO REQUERIDO, CONSENTIMIENTOS INFORMADOS
FIRMADOS, HISTORIA CLINICA COMPLTA SIN PARACLINICOS ANEXOS. EL
PACIENTE TRAE LIQUIDOS END OVENOSOS PERMEABLES EN MIEMBRO
SUPERIOR IZQUIERDO PASANDO LACTATO DE RINGER, CON EQUIMOSIS EN
MIEMBROS SUPERIORES Y LACERACION EN MIEMBRO SUPERIOR
IZQUIERDO QUE SE LE CUBRE CON UN TEGADER DE 6*7. QUINTERO YANDY
ENNISALANDY
2016/10/13 17:45 VALORACION INICIAL: INGRESA PACIENTE A CIRUGIA
PROGRAMADO PARA CEPRE MAS COLELAP ,SITIO QUIRURGICO MARCADO
POR DOCTOR HERNANDEZ
SE REALIZA LISTA DE CHEQUEO, ALERGIAS NEGATIVAS , SE VERIFICAN
DATOS EN MANILLA DE IDENTIFICACION Y CONSENTIMIENTOS IN
FORMADOS FIRMADOS.
ALERTA FUNCIONAL:INGRESA PACIENTE EN CAMA PROCEDENTE DE
UREGNCIAS CON REGUILARES CONDICIONES GENERALES, CON EQUIMOSIS
Y HEMATOMAS MULTIPLES EN MIEBROS SUPERIOIRES, SE EVIDENCIAS
CURITAS POR MUKLTIMPLES PUNCIONES EN DORSOS DE MANOS BIL
ATERL, LACERACION EN ANTEBRZO IZQUIERDO SE CUBRE CON TEGDERM
DURANTE PROCEDIMEITNO QUIRURGICO, DESPIERTO, CONCIENTE, ALERTA
Y ORIENTADO EN TIEMPO, LUGAR Y ESPACIO.CON OXIGENO POR CANULA

NASAL CON EVIDENTE DIFICULTAD RESPIRATOPRIA, USO DE MUKSCULOS


ACCESOR IOS Y RESPIRACION ABDOMINAL ALERTA DEL DOLOR: PACIENTE
REFIERE NO SENTIR DOLOR ALGUNO VAS DE 0/10.
ALERTA NUTRICIONAL: AYUNO COMPLETO, PESO: 85 KILOGRAMOS, TALLA:
1.64 CENTIMETROS. ALERTA PSICOSOCIAL:PACIENTE INTRANQUILO EN
COMPAIA DE SU ESPOSA ,
SE MO VILIZA PACIENTE A CAMILLA QUIRURGICA DE LA SALA # 3,
ANESTESIOLOGO DOCTOR AMAYA W. SE MONITORIZAN SIGNOS VITALES:
TENSION ARTERIAL: 118/79 MMHG, FRECUENCIA CARDIACA: 78LATIDOS
POR MINUTO, SATURACION:90 % DIAZ BARRIOS NANCY VIVIANA
2016/10/13 17:50 SE PASA PACIENTE A LA MESA QUIRURGICA, EL DOCTOR
WILLIAM AMAYA EXPLICA PASOS A SEGUIR PARA INICIAR PROCEDIMIENTO
QUIRURGICO, HABLA CON SU FAMILIAR, COLOCA MONITORIA BASICA,
SIGNOS VITALES ESTABLES, COLOCA MONITOR DE BIS, ANDREA
INSTRUMENTADORA CONFIRMA IN DICADORES QUIMICOS DE ROPA E
INSTRUMENTAL ESTERILES. QUINTERO YANDY ENNISALANDY
2016/10/13 17:50 SE PREPARA ATROPINA EN JERINGA 10CC (9CC DE
SOLUCION SALINA + 1 CC DE ATROPINA) 1 CC = 0.1 MILIGRAMO DE
ATROPINA
SE PREPARA ETILEFRINA EN JERINGA DE 10CC (9 CC DE SOLUCION SALINA
+ 1 CC DE ETILEFRINA) 1 CC = 1 MILIGRAMO DE ETILEFRINA. DIAZ BARRIOS
NANCY VIVIANA
2016/10/13 17:55 SE CONECTA , #4 LLAVES DE TRES VIAS , VALVULA
ANTIRETORNO Y EXTENSION DE ANESTESIA ADULTO EN ACCESO VENOSOS
QUE TRAE EL PACEINTE DIAZ BARRIOS NANCY VIVIANA
2016/10/13 17:55 RECIBO PACEINTE CON YA REGISTRADA TOMA DE CUATRO
HEMOLTIVOS EN URGENCIAS Y PENDIENTE TOMA DE UROCULTIVO DIAZ
BARRIOS NANCY VIVIANA
2016/10/13 18:00 POR ORDEN VERBAL DEL DOCTOR HERNANDEZ Y DOBLE
CHEQUEO POR EL DOCTOR AMAYA W. SE INICIA INFUSION DE ANTIBIOTICO
PROFILACTICO 2.25 GRAMOS DE PIPERACILINA TAZOBACTAM , DILUIDA EN
500 CC DE SOLUCION SALINA PARA UNA HORA DIAZ BARRIOS NANCY
VIVIANA
2016/10/13 18:01 SE VERIFICA Y CONFIRMA CON BANCO DE SAGRE GRUPO Y
RASTREO CONFIRAMDOS PARA EL PACEINTE DIAZ BARRIOS NANCY
VIVIANA
2016/10/13 18:02 SE CONFIRMA CON ASISTENTE AIDE CAMA DE UCI 308 PARA
POSTERIOR TRASLADO DEL PACEINTE DIAZ BARRIOS NANCY VIVIANA
2016/10/13 18:05 POR ORDEN VERBAL DEL DOCTOR AMAYA W. Y DOBLE
CHEQUEO SE INICIA INDUCCION DE ANESTESIA CON ADMINISTRACION DE
REMIFENTANYL, PORPOFOL Y DEXMEDTOMIDINA A TCI PARA TRIVA
SE ADMINISTRAN 80 MILIGRAMOS DE ROCURONIO POR ORDEN VERBAL

DEL DOCTOR AMAYA W. Y D OBLE CHEQUEO.SE REALIZA PROTECCION


OCULAR CON VISCOTEARS Y TRANPORE.
DOCTOR AMAYA W. BAJO SUPERVISION Y GUIADO CON LARINGOSCOPIA
GRADO 2 PASA TUBO OROTRAQUEAL #8.0 , AUSCULTACION SIMETRICA EN
AMBOS CAMPOS PULMONARES, SE INMOVILIZA CON ESPARADRAPO EN 22
CM DIAZ BARRIOS NANCY VIVIANA
2016/10/13 18:10 SE PROTEGEN ZONAS DE PRESION, SE COLOCA ALMOHADA
EN MUSLOS Y DONAS EN TALONES, SE COLOCAN APOYABRAZOS.
QUINTERO YANDY ENNISALANDY
2016/10/13 18:10 SE PURGAN TRASDUCTORES PARA LINEA ARTETIAL Y
PRESION VENSOA CENTRAL POR ORDEN DEL DCOTOR AMAYA W. DIAZ
BARRIOS NANCY VIVIANA
2016/10/13 18:11 DOCTOR COLOCA BIS PARA MONITORIA DEL PACEINTE DIAZ
BARRIOS NANCY VIVIANA
2016/10/13 18:15 SE ACOMODA PACIENTE EN POSICION DECUBITO SUPINO ,
ALMOHADA EN ZONA FEMOREOR POPLITEA , DONAS EN TALONES ,
APOYABRAZOS BILATERAL . DIAZ BARRIOS NANCY VIVIANA
2016/10/13 18:20 EL DOCTOR HERNANDEZ COLOCA MEDIAS ANTIEMBOLICAS
DE COVIDIEN TALLA L Y FUNDAS LARGAS REFERENCIA 73012. QUINTERO
YANDY ENNISALANDY
2016/10/13 18:25 DOCTOR AMAYA W. COLOCA BOLOS DE ETILEFRINA Y
FENILEFRINA A NECESIDAD DIAZ BARRIOS NANCY VIVIANA
2016/10/13 18:25 SE COLOCA PLACA DE ELECTROBISTURI NUEVA EN
MIEMBRO SUPERIORDERECHO, SE VERIFICA ADHERENCIA E INTEGRIDAD
DE LA PIEL. QUINTERO YANDY ENNISALANDY
2016/10/13 18:28 POR ORDEN DEL DOCTOR AMYA W. SE MONTA
NORADRENALINA EN BOLSA DE SOLUCION SALINA 96CC MAS UNA POLLA
A CONECTRACIONDE 40 MILIGRAMSO DE MILILITRIO, PARA INICIO DE
INFSUION AL COLOCAR CATETER CENTRAL DIAZ BARRIOS NANCY
VIVIANA
2016/10/13 18:30 EL RESIDENTE REALIZA ASEPSIA Y ANTISEPSIA DEL AREA
GENITAL CON ISODINE SOLUCION, PASA SONDA VESICAL FOLEY # 14, CON
PREVIA LUBRICACION CON INSTILAGEL, INFLA EL BALON CON 10
MILILITROS DE AGUA ESTERIL, LA DEJA A CISTOFLO ORINA CLARA.
QUINTERO YANDY ENNISALANDY
2016/10/13 18:32 SE ASISTE A DOPCTOR AMAYA W. PROCEDIM,EITNO DE PASO
DE CATETER VENOSOS CENTRAL, AUN SE ENCUNTRA EN DICHO
PROCEDIMIENTO DIAZ BARRIOS NANCY VIVIANA
2016/10/13 18:43 ENTREGO PACEINTE EN SALA 3 BAJO EFECTO DE
ANESTESIA GENERAL TOTALMENTE ENDOVENOSA, ESTABLE
HEMODINAM,ICAMENTE EN ESPERA DE FIBNALIZACION DE P
ROCEIDMEINTO DE COLOCACION DE MEDIOS INVASIVOS PARA INICIO DE
PROCEDIMIENTO QUIRURGICO DIAZ BARRIOS NANCY VIVIANA
2016/10/13 18:50 RECIBO PACIENTE MONITORIZADO EN PROCESO DE
COLOCACION DE CATETR CENTRAL PARA INICIO DE PAILOTOMIA, CPRE Y

POSTERIOR COLELAP, BAJO EFECTOS DE ANESTESIA TOTAL INTRAVENOSA


CON INFUSION DE REMIFENTANYL, PROPOFOL, DEXMETOMIDINA. CON
VENTILACION MECANICA CON TU BO OROTRAQUEAL 8, FIJO EN 21 CON
ESPARADRAPO. CON VENA PERIFERICA EN ANTEBRAZO IZQUIERDO
PASANDO ANESTESIA Y TERMINANDO INFUSION DE PIPERACILINA
TAZOBACTAM. RECIBO CON SONDA VESICAL A CISTOFLO, MEDIAS Y
FUNDAS DE COMPRESION NEUMATICA. SE EVIDENCIAN EXTRAS ISTOLIAS
EN EL ELECTROCARDIOGRAFO. MESA MORENO ELIZABETH
2016/10/13 19:00 SE COLOCA PALCA DE ARGON NUEVA EN MUSLO
IZQUIERDO PARA PROCEDIMIENTO DE CPRE, SE VERIFICA ADHERENCIA E
INTEGRIDAD DE LA PIEL. QUINTERO YANDY ENNISALANDY
2016/10/13 19:00 SE TERMINA INFUSION DE ANTIBIOTICO. MESA MORENO
ELIZABETH
2016/10/13 19:05 DOCTOR W AMAYA TERMINA PASO DE CATETR CENTRAL
YUGULAR INTERNO DERECHO BILUMEN FIJA CON SEDA Y CUBRE CON
TEGADERM. CON DOBLE CHEQUEO DEL DOCTOR AMAYA SE INCIIA
INFUSION DE NORADRENALINA A 0,05MCG KG MIN. POR VIA PROXIMAL DE
CATETER Y SE CONECTA TRANSDUCTOR POR VIA DISTAL PARA MEDICION
DE PRESION VENOSA CENTRAL. MESA MORENO ELIZABETH
2016/10/13 19:10 EL DOCTOR WILLIAM AMAYA COLOCA MANTA TERMICA DE
CUERPO REFERENCIA 30000. QUINTERO YANDY ENNISALANDY
2016/10/13 19:15 PREVIA ASEPSIA CON ISODINE Y AGUA OXIGENADA Y
SEGUN PROTOCOLO SE CANALIZA LINEA ARTERIAL RADIAL DERECHA CON
ARRO 20 3 PUNCIONES POR DICFICIL ACCCESO GUIADA POR ECOGRAFO, SE
FIJHA CON FIXOMULL Y SE CONECTA TRANSDUCTOR DE PRESION. MESA
MORENO ELIZABETH
2016/10/13 19:20 SE COLOCA MANTA TERMICA DE CUERPO Y SE INICA A 38
GRADOS, MESA MORENO ELIZABETH
2016/10/13 19:20 SE TOMA MUESTRA PARA I STAT. MESA MORENO ELIZABETH
2016/10/13 19:25 DOCTOR RIZO REALIA PAUSA DE SEGURIDAD CON TODO EL
GRUPO QUIIRICO. MESA MORENO ELIZABETH
2016/10/13 19:25 EL DOCTOR WILLIAM AMAYA Y EL EQUIPO QUIRURGICO
COMPLETO PARA REALIZAR CPRE EN LA SALA Y MATERIAL NECESARIO,
REALIZAN PAUSA DE SEGURIDAD. QUINTERO YANDY ENNISALANDY
2016/10/13 20:00 SE TERMINA EL PROCEDIMIENTO DE CPRE, PACIENTE
ESTABLE Y PROCEDIMIENTO BAJO SUPERVISION DEL DOCTOR
HERNANDEZ. QUINTERO YANDY ENNISALANDY
2016/10/13 20:00 SE TERMINA PROCEDIMIENTO DE PAPILOTOMIA Y DOCTOR
HERNANDEZ REALIZA RAZURADO Y ASEPSIA DE LA PIEL PARA INICIAR
COLELAP. MESA MORENO ELIZABETH
2016/10/13 20:05 PREVIA ASEPSIA Y SEGUN PROTOCOLO SE CANALIZA VENA
EN ANTEBRAZO IZQUIERDO CON INSYTE 20, SE FIJA CON TEGADERM
ADVANSE Y SE COENCTA 1 EXTENSION DE ANESTESIA 2 LLAVES DE TRES
VIAS, 1 EQUIPO DE HOTLINE Y 1 EQUIPO DE TRASFUSION. MESA MORENO
ELIZABETH
2016/10/13 20:05 EL RESIDENTE RASURA AREA QUIRURGICA CON UNA

CUCHILLA CLIPER. QUINTERO YANDY ENNISALANDY


2016/10/13 20:06 SE PUNCIONA PACIENTE EN 2 OPORTUNIDADES POR DIFICIL
ACCESO SE UTILIZA Y INSYTE 16 Y 1 20, SE OBSERVA PACIENTE CON
MULTIPLES LACERACIONES Y EQUIMOSIS EN BRAZO IZQUIERDO
CUBIERTAS CON TEGADERM. Y SE OBSERVAN MULTIPLES EQUIMOSIS Y
EDEMA EN ANTEBRAZO DERECHO Y DORSO DE MANO POR PUNCIONES,
PREVIAS. SE EVIDENCIAN HASTA AHORA POR DESPEJAR CAMPOS
QUIRUGICOS PARA CANALIZAR ACCESO PARA TRANSFUSION. MESA
MORENO ELIZABETH
2016/10/13 20:10 SE PASAN 5 COMPRESAS MAS PARA EL CUENTO PARA 10
QUINTERO YANDY ENNISALANDY
2016/10/13 20:10 CON DOBLE CHEQUEO DEL DOCTOR W AMAYA SE
ADMINISTRAN 2 GRAMOS DE SULFATO DE MAGNESIO Y 1 GRAMO DE
GLUCONATO DE CALCIO. MESA MORENO ELIZABETH
2016/10/13 20:11 EL RESIDENTE REALIZA ASEPSIA Y ANTISEPSIA DEL AREA
QUIRURGICA CON SOLUPRED CON COLOR REFERENCIA 102.09 (2).
QUINTERO YANDY ENNISALANDY
2016/10/13 20:15 DOCTOR HERNANDEZ REALIZA SEGUNDA PAUSA DE
SEGURIDAD PARA COLELAP CON TODO EL GRUPO QUIRUGICO. MESA
MORENO ELIZABETH
2016/10/13 20:20 DOCTOR AMAYA ADMINISTRA 20MG MAS DE ROCURONIO
MESA MORENO ELIZABETH
2016/10/13 20:23 EL DOCTOR WILLIAM AMAYA Y EL DOCTOR HERNANDEZ
JUBTO CON TODO EL EQUIPO QUIRURGICO COMPLETO EN LA SALA Y
MATERIAL NECESARIO Y ESTERIL, REALIZAN PAUSA DE SEGURIDAD.
QUINTERO YANDY ENNISALANDY
2016/10/13 20:35 CON DOBLE CHEQUEO DEL DOCTOR W AMAYA SE
ADMINISTRA 1 AMPOLLA DE ALBUNINA Y BOLO DE 100CC DE DEXTROSA
AL 5%. MESA MORENO ELIZABETH
2016/10/13 20:40 RECIBO PACIENTE EN INTRA OPERATORIO ESTABLE SIN
COMPLICACIONES, CON CONTEOS DE MATERIAL QUIRURGICOS
INTERMEDIOS COMPLETOS MISSE LEAL SANDRA
2016/10/13 20:40 ENTREGO PACIENTE EN PROCEDIMIENTO QUIRURGICO,
ESTABLE, CON HISTORIA CLINICA COMPLETA. RECUENTOS DE MATERIAL
DE CONTEO Y GRABANDO PROCEDIMIENTO QUIRURGICO. QUINTERO
YANDY ENNISALANDY
2016/10/13 21:00 PACIENTE PRESENTA CAMBIOS ARRITMICOS EN EL
ELECTRO. CON DOBLE CHEQUEO DEL DOCTOR W AMAYA SE ADMINISTRA
BOLO DE 150MG DE AMIODARONA EN 10CC DE SOLUCION SALINA. MESA
MORENO ELIZABETH
2016/10/13 21:00 PACIENTE CON MONITORIA DE BIS. MESA MORENO
ELIZABETH
2016/10/13 21:10 DOCTOR W AMAYA ADMINISTRA 40MG DE OMEPRAZOL.
MESA MORENO ELIZABETH
2016/10/13 21:25 DIURESIS POR SONDA VESICAL 200 CC MISSE LEAL SANDRA
2016/10/13 21:30 SE TOMA ISTAT, GLUCOMETRIA Y SE INCIIA

TROMBOELASTOGRAMA SIN HEPARINAZA. MESA MORENO ELIZABETH


2016/10/13 21:40 POR ORDEN DEL DOCTORW AMAYA Y CON DOBLE CHEQUEO
SE ADMINISTRAN 3 AMPOLLAS MAS DE ALBUMINA SE AUMENTA DOSIS DE
NORADRENALINA Y SE PASA BOLO DE 100 CC MAS DE DEXTROSA AL 5%.
MESA MORENO ELIZABETH
2016/10/13 21:45 2016/10/13 21:45 CON DOBLE REVISION Y CHEQUEO DE
ENFERMERA CON DOCTOR W AMAYA SE INCIIA TRANSFUSION DE 1 UNIDAD
DE GLOBULOS ROJOS. MESA MORENO ELIZABETH
2016/10/13 21:55 DOCTOR AMAYA ADMINISTRA 30MG MAS DE ROCURONIO.
MESA MORENO ELIZABETH
2016/10/13 22:10 POR ORDEN BERVAL DR HERNANDEZ SE PASA A LA MESA
QUIRURGICA TROCAR DE 12MM REF CTR73,HEMOLOK VERDE REF 544230
MISSE LEAL SANDRA
2016/10/13 22:15 SE TERMINA INFUSION DE SANGRE SIN COMPLICACIONES.
MESA MORENO ELIZABETH
2016/10/13 22:29 POR ORDEN BERVAL DR HERNANDEZ SE PASA A LA MESA
QUIRURGICA FLOSEAL 5ML REF 1501825 MISSE LEAL SANDRA
2016/10/13 22:38 SE REALIZA REGISTRO DE SONDA VESICAL EN MEDIOS
INVASIVOS PERO FUE PASADA EN EL SERVICIO DE URGENCIAS. MESA
MORENO ELIZABETH
2016/10/13 23:06 SE TOMA ISTAT Y GLUCOMETRIA MESA MORENO
ELIZABETH
2016/10/13 23:06 DOCTOR W AMAYA ADMINSTRA 200MCG DE FENTANYL Y 1
GRAMO DE ACETAMINOFEN. MESA MORENO ELIZABETH
2016/10/13 23:35 SE TERMINA PROCEDIMIENTO Y CON MOVILIZACION EN
BLOQUE SE PASA PACIENTE A CAMA, SE MOITORIZA Y SE INCIIA OXIGENO
POR JACSON RESS. MESA MORENO ELIZABETH
2016/10/13 23:40 SALE PACIENTE EN CAMA BAJOE EFECTOS RESIDUALES DE
ANESTESIA TOTAL INTRAVENOSA CON SOPORTE VENTILATORIO CON
JACSON RESS, CON VENA PERIFERICA EN ANTEBRAZO IZQUIERDO
PASANDO SOLUCION SALINA Y LA AOTRA CONECTADA A EQUIPO DE
TRANSFUSION. CON CATETER YUGULAR D ERECHO PASANDO
NORADRENALIONA A 0,25MCG A 34CC CON NUEVA MEZCLA, CON HERIDAS
DE LAPAROSCOPIA CUBIERTAS CON ESTERIP ESTREP TORUNDA Y
TEGADERM UMBILIXCAL, CON DREN DE JACSON PRAD A RESERVORIO,
CON SONDA FOLEY VESICAL A CISTOFLO, MEDIAS Y FUNDAS DE
COMPRESIO N. SE ENTREGA A JEFE DIANA HOJA DE CATETER, HOJA DE
LINEA ARTERIAL, JERINGA DE INSULINA, CAMARA, INHALADOR DE
SALBUTAMOL Y CANULA DE OXIGENO. SALE CON LACERAQCIONES Y
EQUIMOSIS EN BRAZOS CON PIL SANA EN RESTO DEL CUERPO. SE REALIZA
DEVOLUCIION DE BOLSA D E SANGRE. MESA MORENO ELIZABETH
2016/10/13 23:50 INGRESA PACIENTE A LA UCIQ 3088 EN CAMA ACOMPAADO
POR EQUIPO MEDICO Y DE ENFERMERIA DE SALAS DE CIRUGIA BAJO
EFECTO DE SEDACION CON TUBO OROTRAQUEAL N 8 CON VENTILACION
MEDIANTE JACKSON SATURANDO 100%, EN RITMO SINUSAL CON
BRADICARDIA DE 40 LPM, SE OBS ERVA CATETER VENOSO CENTRAL

BILUMEN YUGULAR DERECHO CON SOPORTE DE NOREPINEFRINA A 0.2


MCG/KG/MIN, LINEA ARTERIAL RADIAL DERECHA FUNCIONAL,
VENOPUNCION EN AMBOS MIEMBROS SUPERIORES PERMEABLES SIN
SIGNOS DE FLEBITIS, MULTIPLES EQUIMOSIS Y LACERACIONES EN C ARA
ANTERIOR Y POSTERIOR DE ANTEBRAZO DERECHO E IZQUIERDO, DREN DE
J. PRAT EN FLANCO DERECHO DRENAJE ESCASO HEMATICO, HERIDAS
QUIRURGICAS ABDOMINALES CUBIERTAS CON STERI STREP SIN
SANGRADO, SONDA VESICAL ACISTOFLO CON ESCASA DIURESIS
COLIURICA, MEDIAS Y FUNDAS DE COMPRESION EN MIEMBROS
INFERIORES, NO ZONAS DE PRESION. CARDONA SANCHEZ DIANA MILENA
2016/10/14
EVOLUCIONES - ORDENES MEDICAS
EVOLUCION No. 54 - 2016/10/14 - Hora : 00:13
Prestador : JARAMILLO NIETO ANDRES - Reg Mdico : 73580520 - MEDICINA
INTERNA
UCI
SE FORMULA
Medicamentos :
* NOREPINEFRINA BITARTRATO X4MG/4ML SOLUCIN INYECTABLE VIAL,
80 mcg Cada 1 Hrs VIA: I V (Endovenosa)
* DEXMEDETOMIDINA 100MCG/ML SOLUCION INYECTABLE VIAL X 2ML, 100
Mcg QH :CADA HORA Durante 24 Hrs VIA: I V (Endovenosa)
* DEXMEDETOMIDINA BOLSA X100 ML(4MCG/ML) SOLUCION INYECTABLE,
100 mcg Cada 1 Hrs VIA: I V (Endovenosa)
* OMEPRAZOL X40MG POLVO ESTERIL PARA INYECCION VIAL, 40 Mg Cada 24
Hrs VIA: I V (Endovenosa)
* METOCLOPRAMIDA X10MG/2ML SOLUCION INYECTABLE AMPOLLA, 10 Mg
Cada 8 Hrs VIA: I V (Endovenosa)
* DEXTROSA EN AGUA DESTILADA X10% SOLUCION INYECTABLE X500 ML,
20 Ml QH :CADA HORA Durante 24 Hrs VIA: I V (Endovenosa)
* SOLUCION SALINA NORMAL 1000 ML (CLORURO DE SODIO 0,9%), 80 Ml
QH :CADA HORA Durante 24 Hrs VIA: I V (Endovenosa)
* PIPERACILINA+TAZOBACTAM X4.5G POLVO ESTERIL PARA INYECCION
VIAL, 2250 Mg Cada 8 Hrs VIA: I V (Endovenosa)
* MZC-SSN 0.9% + NOREPINEFRINA 40MCG/1ML, 80 mcg QH :CADA HORA
Durante 24 Hrs VIA: I V (Endovenosa)
* FENTANILO X50MCG/ML SOLUCION INYECTABLE AMPOLLA X10ML, 200
mcg Cada 1 Hrs VIA: I V (Endovenosa)
* BROMURO DE IPRATROPIO 20 MCG/DOSIS SOLUCION PARA INHALACION,
INH BUCAL, 4 PUFF Cada 6 Hrs VIA: INHALADA
* BECLOMETASONA X250MCG/DOSIS SOLUCION PARA INHALACION
INHALADOR BUCAL, 2 PUFF Cada 12 Hrs VIA: INHALADA
Dietas :

* SIN CAMBIOS
Tamizaje del Dolor:
NO - * ESCALA: No Aplica - * VALOR: 0
Manejo del Dolor :
NO APLICA
EVOLUCION No. 55 - 2016/10/14 - Hora : 00:27
Prestador : AMAYA ZUIGA WILLIAN FERNANDO - Reg Mdico : 79959118 ANESTESIOLOGIA
ANESTESIOLOGIA
SE TRASLADA PACIENTE A: UNIDAD DE CUIDADO INTENSIVO QUIRRGICO
PARA MONITOREO Y CUIDADOS POST OPERATORIOS, SOPORTE
VENTILATORIO Y HEMODINAMICO
NORADRENALINA 0,25 MICROGRAMOS KILOGRAMO MINUTO; MONITOREO
INVASIVO CON LINEA ARTERIAL Y CATE TER VENOSO CENTRAL YUGULAR
SIGNOS VITALES: FRECUENCIA CARDACA 54/MINUTO, TENSIN ARTERIAL
136/78 , SATURACIN 100%, SE ENTREGA PACIENTE A DOCTOR JARAMILLO
INTENSIVISTA DE TURNO. (ANESTESILOGO) WILLIAM AMAYA
(RESIDENTE) DIEGO REYES
Tamizaje del Dolor:
NO - * ESCALA: No Aplica - * VALOR: 0
Manejo del Dolor :
NO APLICA
EVOLUCION No. 56 - 2016/10/14 - Hora : 01:53
Prestador : DEVIA ALVIRA JOHAN FERNANDO - Reg Mdico : 80932433 - MEDICO
RESIDENTE
Aprobado Por: JARAMILLO NIETO ANDRES - MEDICINA INTERNA(2016/10/14
05:24)
UCI ADULTOS
INGRESO A UCI
ODONTOLOGO, PENSIONADO, CASADO, VIVE CON LA ESPOSA, CATOLICO,
IDIOMA ESPAOL, PROCEDENTE DE ESTADOSUNIDOS DESDE HACE 1
SEMANA
MOTIVO DE CONSULTA
REQUERIMIENTO DE SOPORTES EN POSTOPERATORIO
ENFERMEDAD ACTUAL

PACIENTE DE 85 AOS DE EDAD EL CUAL VIENE SIENDO MANEJO EN PISOS


CON DIAGNOSTICOS DE
1. COLECISTITIS AGUDA.
2. SINDROME BILIAR OBSTRUCTIVO.
2. ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRONICA
OXIGENOREQUIRIENTE HACE 12 AOS
4. ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFERICA DX HACE 8 AOS
- INJERTO AORTOILIACO 2008
5. DIABETES MELLITUS TIPO 2 HACE 6 AOS CONTROLADA
6. ENFERMEDAD RENAL CRONICA ESTADIO III ESTABLE.
- MACROPROTEINURIA EN DESCENSO. 868 MG EN 24 HRS ENERO 2016.
7 OSTEOPOROSIS SI N FRACTURA CON DMO JUNIO 2013.
8. AN TECEDENTE DE TROMBOEMBOLISMO PULMONAR EN 2005
9. CARDIOPATIA ISQUEMICA DILATADA EXCENTRICA CON FE 35%
ENFERMEDAD ACTUAL
PACIENTE CON CUADRO CLINICO DE DOLOR ABDOMINAL ASOCIADO A
ESCALOFRIOS EL CUAL VIENE CON SOSPECHA DE COLEDOCOLITIASIS CON
ALTA PR OBABILIDAD DE COLANGITIS DETERIORO EN LAS HORAS DE LA
MAANA ELL CUAL VIENE SIENDO VALORADO EN CONJUNTO CON
ENDOCRINOLOGIA Y CARDIOLOGIA COLANGIOGRAFIA RETROGRADA
ENDOSCOPICA INTRAOPERATORIA, PAPILOTOMIA, EXTRACCION DE
CLCULO DEL COLEDOCO INGRESA A CIRUG IA PARA REALZIACION DE
COLANGIO PANCREATOGRAFIA RETRORADA ENDOSCOPICA. SE REALIZA
PROCEDIMIENTO CON EVIDENCIA DE COLEDOCOLITIASIS Y BARRO BILIAR
PAPILA DE VATER PERIDIVERTICULAR EN SEGUNDA PORCION DUODENAL,
VA BILIAR INTRAHEPATICA NORMAL.
COLEDOCO DILA TADO 12 MM DE DIAMETRO. , COLEDOCOLITIASIS,
COLANGITIS. REQUERIMIENTO TRASNFUSIONAL MAS REANIMACION
HIDRICA CON REQUERIMIENTO DE SPPORTE VASOPRESOR Y VENTILACION
MECANICA ASISTE A UNIDAD PARA COMPENSACION DE PATOLOGIA.
REQUERIMIENTO DE SOPORTE POR AHORA S I DETERIORO CLINICO.
ANTECEDENTES
PATOLOGICOS: DIABETES MELLITUS TIPO2, HIPERTENSION ARTERIAL,
ENFERMEDAD RENAL CRONICA, DISLIPIDEMIA, ENFERMEDAD PULMONAR
OBSTRUCTIVA CRONICA, OSTEOPOROSIS, TROMBOEMBOLISMO
PULMONAR EN 2005, ENFERMEDAD ARTERIAL PERI FERICA, REFIERE
INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO HACE 8 AOS, HOLTER QUE MUESTRA
BLOQUEO AV DE PRIMER GRADO, EXTRASISTOLES VENTRICULARES
RECURRENTES
ANTECEDENTES ALERGICOS: NEGATIVOS
TOXICO: EXFUMADOR POR 20 AOS, LO DEJO HACE 5 AOS

QUIRURGICOS: PROSTATECTO MIA POR RTU, HEMITIROIDECTOMIA,


INJERTO AORTOILIACO BILATERAL HACE 2 AOS
FARMACOLOGICOS: ATORVASTATINA 40MG DIA, ASA 100 DIA, BROMUROD E
IPRATROPIA 2 PUFF CADA 12 HORAS, IRBESARTAN 150MG AL DIA,
TAMSULOSINA 0.4 AL DIA, SITAGLIPTINA METFORMINA 50/850 1 TABLETA
AL DIA, NEBIVOLOL
EXAMEN FISICO
REGUALRES CONDICIONES, BAJO SEDACION RESIDUAL, AFEBRIL SIN
SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA
TENSION ARTERIAL 140/78 MILIMETROS DE MERCURIO
TENSION ARTERIAL MEDIA 98 MILIMETROS DE MERCURIO
FRECUENCIA CARDIA CA 44 POR MINUTO
FRECUENCIA RESPIRATORIA 14 POR MINUTO
SATURACION DE OXIGENO 95%
TEMPERATURA 36.7
CONJUNTIVAS HIPOCROMICAS ESCLERAS ANICTERICAS MUCOSA ORAL
HUMEDA CUELLO SIN ADENOPATIAS O INGURGITACION YUGULAR
CARDIOPULMONAR RUIDOS CARDIACOS RITM ICOS SIN SOPLOS. RUIDOS
RESPIRATRIOS SIN AGREGADOS
ABDOMEN BLANDO DEPRESIBLE NO DOLORO NO MASAS O MEGALIAS
EXTREMIDADES SIN EDEMAS PULSOS POSITIVOS LLENADO CAPILAR < 2
SEGUNDOS
NEUROLOGICO BAJO SEDACION RESIDUAL, NO DEFICIT APARENTE NO
SIGNOS MENINGEOS
DIAGNOSTICO
1. POSTOPERATORIO DE COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICA + PCRE
PAPILOTOMIA Y EXTRACCION CALCULOS
2. COLECISTITIS AGUDA.
2. SINDROME BILIAR OBSTRUCTIVO.
2. ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRONICA
OXIGENOREQUIRIENTE HACE 12 AOS
4. ENFERMED AD ARTERIAL PERIFERICA DX HACE 8 AOS
- INJERTO AORTOILIACO 2008
5. DIABETES MELLITUS TIPO 2 HACE 6 AOS CONTROLADA
6. ENFERMEDAD RENAL CRONICA ESTADIO III ESTABLE.
- MACROPROTEINURIA EN DESCENSO. 868 MG EN 24 HRS ENERO 2016.
7 OSTEOPOROSIS SI N FRAC TURA CON DMO JUNIO 2013.
8. ANTECEDENTE DE TROMBOEMBOLISMO PULMONAR EN 2005
9. CARDIOPATIA ISQUEMICA DILATADA EXCENTRICA CON FE 35%
ANALISIS
PACIENTE EN EL MOMENTO CON REQUERIMIENTO DE SOPORTE

VASOPRESOR Y VENTILATORIO SIN PICOS FEBRILES O DOLOR ABD OMINAL


CON PARACLINICO EN PROCESO. HASTA AHORA ASINTOMATICO
CARDIOVASCULAR CON MULTIPLES COOMORBILIDADES PROCESO
SEPTICO DE ORIGEN BILIAR CON CONTROL DE FOCO ADECUADO.
REQUERIMIENTO TRASNFUSIONAL SIN COMPLICACIONES POR AHORA
GASIMETRIA ARTERIAL CON ACIDOS IS METABOLICA NO COMPENSADA. SE
REALIZARA REANIMACION VOLUMETRICA PARA COMPENSACION DE
ACIDOSIS. SE ESPERAN CONCEPTOS DE ESPECIALIDADES TRATANTES PARA
REINICIO DE MEDICACIONES. SE SOLICITAN PARACLINICOS DE RUTINA. SE
DEJARA DOSIS DE ALBUMINA AHORA.
Nota Aclaratoria:
SE APRUEBA NOTA
Medicamentos :
* ALBUMINA X20%(10GR) (BAJO CONTENIDO DE SAL) SOL. INYECTABLE
VIAL X50ML, 10 gr Cada 24 Hrs VIA: I V (Endovenosa)
* LACTATO DE RINGER-HARTMANN SOLUCION INYECTABLE BOLSA X1000
ML, 300 Ml STAT: INMEDIATAMENTE Durante 1 Hrs VIA: I V (Endovenosa)
Dietas :
* SIN CAMBIOS
Tamizaje del Dolor:
NO - * ESCALA: No Aplica - * VALOR: 0
Manejo del Dolor :
NO APLICA
EVOLUCION No. 57 - 2016/10/14 - Hora : 02:27
Prestador : BARBOSA SICUA WILSON ANDRES - Reg Mdico : 1016024708 APOYO TERAPEUTICO
NOTA NOCTURNA DE TERAPIA RESPIRATORIA
PACIENTE QUE INGRESA A LA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS
QUIRRGICOS DE SALAS DE CIRUGIA MEDIANTE ASISTENCIA DE JACKSON
REES; CON DIAGNOSTICOS ANOTADOS EN HISOTIRA CLINICA; SE CONECTA
A LA ASISTENCIA VENTILATORIA P OR MEDIO DE TUBO OROTRAQUEAL NO.
8.0; FIJO EN COMISURA DENTAL 23 CM ; PERMEABLE, FUNCIONAL ; CON
NEUMOTAPONADOR INFLADO, CON SOPORTE VENTILATORIO EN MODO
PCV-VG; CON LOS SIGUIENTES PARMETROS: VC: 450; FR: 14 RPM; PEEP: 6;
FIO2: 40%; REALIZA UN VC: 42 5 ESPONTANEO; CON
PATRN RESPIRATORIO ESTABLE Y SINCRNICO CON SOPORTE
VENTILATORIO; A LA AUSCULTACIN PRESENTA MURMULLO VESICULAR
EN AMBOS CAMPOS PULMONARES ACOMPAADO DE OCASIONALES
RONCUS EN BASES; SE TOMA RUTINA DE INGRESOS DE GASES ARTERIO-

VENOS OS; SE REALIZA INHALOTERAPIA DE BROMURO DE IPRATROPIO Y


BEBLOMETASONA; SE CONTINUARA CON VIGILANCIA DE PATRN
RESPIRATORIO Y SOSTENIMIENTO VENTILATORIO EN UNIDAD DE
CUIDADOS INTENSIVOS QUIRRGICOS QUEDANDO, QUEDA DENTRO DE SU
CONDICIN CLNICA SIN COMP LICACIONES.
ANDRES BARBOSA
TERAPEUTA RESPIRATORIO
Dietas :
* SIN CAMBIOS
Tamizaje del Dolor:
NO - * ESCALA: No Aplica - * VALOR: 0
Manejo del Dolor :
NO APLICA
EVOLUCION No. 58 - 2016/10/14 - Hora : 03:13
Prestador : HERNANDEZ RESTREPO JUAN DAVID - Reg Mdico : 80411942 CIRUGIA
NOTA OPERATORIA
DIAGNOSTICO PREOPERATORIO: COLECISTOCOLEDOCOLITIASIS,
COLANGITIS Y COLECISTITIS AGUDAS, POSTOPERATORIO INMEDIATO DE
CPRE, PAPILOTOMA Y EXTRACCIN DE CLCULOS.
DIAGNOSTICO POP: IDEM.
HALLAZGOS: EN CPRE SE OBTUVIERON DOS CLCULOS, BAR RO BILIAR Y
PUS. POR LAPAROSCOPIA SE OBSERVA VESICULA MUY GRANDE, CON
ADHERENCIAS FIRMES Y DE FCIL SANGRADO AL EPIPLON Y AL DUODENO.
SE ENCUENTRA INFLAMADA, DE PAREDES ENGROSADAS, MUY FRIABLES Y
SIN PLANO DE SEPARACIN AL LECHO HEPTICO. CONTIENE BARRO
BILIAR.. TRIANGULO DE CALOT CON SEVERA INFLAMACION DE LA GRASA
Y FACIL SANGRADO. CONDUCTO CISTICO DE 5 MM DE DIAMETRO. DOS
ARTERIAS CSTICAS. .
INTERVENCION: COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICA, LIBERACIN DE
ADHERENCIAS, HEMOSTASIA DEL HGADO, DREN.
CIRUJA NOS: JUAN DAVID HERNANDEZ, JUAN MANUEL ZAMBRANO Y JULIO
PREZ.
ANESTESIA: GENERAL, DR WILLIAM AMAYA
INSTRUMENTA: ADRIANA
COMPLICACIONES: NINGUNA. SANGRADO: 200 CC APROXIMADAMENTE
RECUENTO COMPLETO.
Tamizaje del Dolor:
SI - * ESCALA: Analoga - * VALOR: 0
Manejo del Dolor :

NO APLICA
EVOLUCION No. 59 - 2016/10/14 - Hora : 03:49
Prestador : DEVIA ALVIRA JOHAN FERNANDO - Reg Mdico : 80932433 - MEDICO
RESIDENTE
Aprobado Por: JARAMILLO NIETO ANDRES - MEDICINA INTERNA(2016/10/14
05:24)
UCI QUIRURGICA
SE FORMULA CALCIO IV Y SE DEJA ORDEN DE GASES ARTERIALES
Ordenes de Servicio :
* GASES ARTERIALES (EN REPOSO O EN EJERCICIO)
Medicamentos :
* GLUCONATO DE CALCIO X10% SOLUCION INYECYABLE AMPOULLEPACK
X10ML, 1000 Mg Cada 12 Hrs VIA: I V (Endovenosa)
Dietas :
* SIN CAMBIOS
Tamizaje del Dolor:
NO - * ESCALA: No Aplica - * VALOR: 0
Manejo del Dolor :
NO APLICA
EVOLUCION No. 60 - 2016/10/14 - Hora : 07:00
Prestador : SANCHEZ GOMEZ GABRIEL HERNANDO - Reg Mdico : 1032425872 MEDICO RESIDENTE
CUIDADO INTENSIVO
Medicamentos :
* ACIDO POLIACRILICO X0.2% GEL OFTALMICO TUBO, 2 GRAMOS Cada 8 Hrs
VIA: OFTALMICA
* CLORHEXIDINA X0.2% SOLUCION PARA ENJUAGUE BUCAL FRASCO
X180ML, 30 Ml Cada 8 Hrs VIA: ORAL
Tamizaje del Dolor:
NO - * ESCALA: No Aplica - * VALOR: 0
Manejo del Dolor :
NO APLICA
EVOLUCION No. 61 - 2016/10/14 - Hora : 07:06
Prestador : PINTO CARTA RENZO - Reg Mdico : 72302699 - MEDICINA INTERNA

GASTROENTEROLOGIA
VIA BILIAR
PACIENTE DE 85 AOS DE EDAD, CON DIAGNOSTICOS:
1.POSTOPERATORIO DIA 1 (13/10/2016) DE COLECISTECTOMIA
LAPAROSCOPICA + COLANGIOGRAFIA RETROGRADA ENDOSCOPICA (CPRE)
INTRAOPERATORIA + PAPILOTOMIA Y EXTRACCION CALCULOS DEL C
OLEDOCO
2. COLECISTITIS AGUDA.
3. SINDROME BILIAR OBSTRUCTIVO RESUELTO
4. COLEDOCOLITIASIS RESUELTA
5. ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRONICA
OXIGENOREQUIRIENTE HACE 12 AOS
6. ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFERICA DX HACE 8 AOS
- INJERTO AORTOILIACO 200 8
7. DIABETES MELLITUS TIPO 2 HACE 6 AOS CONTROLADA
8. ENFERMEDAD RENAL CRONICA ESTADIO III ESTABLE.
- MACROPROTEINURIA EN DESCENSO. 868 MG EN 24 HRS ENERO 2016.
9 OSTEOPOROSIS SI N FRACTURA CON DMO JUNIO 2013.
10. ANTECEDENTE DE TROMBOEMBOLISMO PUL MONAR EN 2005
11. CARDIOPATIA ISQUEMICA DILATADA EXCENTRICA CON FE 35%
PACIENTE EN UNIDAD DE CUIDADO INTENSIVO. EN VENTILACION
MECANICA. BAJO SEDACION CON FENTANYL.
ESTABLE HEMODINAMICAMENTE. ANICTERICO.
MUCOSA ORAL HUMEDA.
CARDIOPULMONAR, CON R ITMO SINUSAL, CON EPISOIDOS DE
BRADICARDIA.
BUEN PAREON RESPIRATORIO.
ABDOMEN CON RUIDOS INTESTINALES PRESENTES, BLANDO, SIN DOLOR A
LA PALPACION, SIN SIGNOS DE IRRITACION PERITONEAL.
ADECUADA PERFUSION DISTAL.
NEUROLOGICO BAJO SEDACION.
ANALISI S: PACIENTE EN EL POSTOPERATORIA DIA 1 DE COLANGIOGRAFIA
RETROGRADA ENDOSCOPICA (CPRE) INTRAOPERATORIA + PAPILOTOMIA Y
EXTRACCION CALCULOS DEL COLEDOCO, SIN COMPLICACIONES.
CONTINUARA MANEJO EN UNIDAD DE CUIDADO INTENSIVO.
DR. R.PINTO
Dietas :
* SIN CAMBIOS
Tamizaje del Dolor:
SI - * ESCALA: Analoga - * VALOR: 0

Manejo del Dolor :


NO APLICA
EVOLUCION No. 62 - 2016/10/14 - Hora : 07:07
Prestador : ZAMBRANO CHAVES JUAN MANUEL - Reg Mdico : 1020763713 MEDICO INTERNO
Aprobado Por: HERNANDEZ RESTREPO JUAN DAVID - CIRUGIA(2016/10/14
14:04)
CIRUGA
DIAGNSTICOS
1. POSTOPERATORIO DE COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICA + CPRE
PAPILOTOMIA Y EXTRACCION CALCULOS (13/10/2016)
2. COLECISTITIS AGUDA.
2. SINDROME BILIAR OBSTRUCTIVO.
2. ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRONICA
OXIGENOREQUIRIENTE HACE 12 AOS
4. ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFERICA DX HACE 8 AOS
- INJERTO AORTOILIACO 2008
5. DIABETES MELLITUS TIPO 2 HACE 6 AOS CONTROLADA
6. ENFERMEDAD RENAL CRONICA ESTADIO III ESTABLE.
- MACROPROTEINURIA EN DESCENSO. 868 MG EN 24 HRS ENERO 2016.
7. OSTEOPOROSIS SI N FRACTURA CON DMO JUNIO 2013.
8. ANTECEDENTE DE TROMBOEMBOLISMO PULMONAR EN 2005
9. CARDIOPATIA ISQUEMICA DILATADA EXCENTRICA CON FE 35%
SUBJETIVO: NO VALORABLE, PACIENTE INTUBADO.
OBJETIVO:
REGULARES CONDICIONES GENERALES, INC ONSCIENTE POR SEDACIN,
HIDRATADO, ACOPLADO A VENTILACIN MECNICA, CON LOS SIGUIENTES
SIGNOS VITALES:
PRESIN ARTERIAL: 137/55 MILMETROS DE MERCURIO
FRECUENCIA CARDIACA: 50 / MINUTO
FRECUENCIA RESPIRATORIA: 16 / MINUTO
SATURACIN OXGENO: 94% CON FIO2 40%
TEMPERATURA: 36
ESCLERAS ANICTRICAS, CONJUNTIVAS NORMOCRMICAS, MUCOSAS
HMEDAS
CUELLO SIN MASAS O MEGALIAS
EXPANSIN TORCICA SIMTRICA, RUIDOS CARDIACOS RTMICOS
BRADICRDICOS, SIN SOPLOS, MURMULLO VESICULAR PRESENTE SIN

AGREGADOS
ABDO MEN GLOBOSO, HERIDAS QUIRRGICAS CUBIERTAS SIN ESTIGMAS
DE SANGRADO, ABDOMEN BLANDO, SIN MASAS, DREN JACKSON PRATT 10
CC CON DRENAJE SEROHEMTICO.
EXTREMIDADES EUTRFICAS, SIN EDEMA
ANLISIS Y PLAN
PACIENTE EN POSTOPERATORIO DE COLECISTECTOMA POR LA
PAROSCOPIA MS CPRE DIA 1, HASTA EL MOMENTO ESTABLE EN SU
EVOLUCIN, CON SOPORTE VASOPRESOR Y VENTILATORIO. EL DREN SE
ENCUENTRA ACTIVO. AUN NO HA PRESENTADO ACTIVIDAD INTESTINAL.
SE CONTINUAR VIGILANCIA, SE COMENTAR A DOCTOR HERNNDEZ.
Dietas :
* SIN CAMBIOS
Tamizaje del Dolor:
NO - * ESCALA: No Aplica - * VALOR: 0
Manejo del Dolor :
NO APLICA
EVOLUCION No. 63 - 2016/10/14 - Hora : 08:48
Prestador : GONZALEZ DEVIA DEYANIRA - Reg Mdico : 52267691 ENDOCRINOLOGIA
ENDOCRINOLOGIA
PACIENTE CONOCIDO CON DX
1. EPOC OXIGENOREQUIRIENTE HACE 12 AOS
2. ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFERICA DX HACE 8 AOS
- INJERTO AORTOILIACO 2008
3. DIABETES MELLITUS TIPO 2 HACE 6 AOS CONTROLADA
4. HISTORIA ENFERMEDAD RENAL CRONICA ESTA DIO III
- MACROPROTEINURIA EN DESCENSO. 868 MG EN 24 HRS ENERO 2016.
5.OSTEOPOROSIS SI N FRACTURA CON DMO JUNIO 2013.
6. ANTECEDENTE DE TROMBOEMBOLISMO PULMONAR EN 2005
7. CARDIOPATIA ISQUEMICA DILATADA EXCENTRICA CON FE 35%
1. POSTOPERATORIO DE CO LECISTECTOMIA LAPAROSCOPICA + CPRE
PAPILOTOMIA Y EXTRACCION CALCULOS (13/10/2016)
2. COLECISTITIS AGUDA.
2. SINDROME BILIAR OBSTRUCTIVO.
PACIENTE QUE FUE LLEVADO ANOCHE A CIRUGIA LAPAROSCOPIA DE
COLECISTECOTMIA Y EXTRACCION DE CALCULOS Y CPRE POR CO
LECISTTISI AGUA. DESDED LA MEDIA NOCHE HA ESTADO CON SOPORTE
VASOPRESOR E INTUBACION, SE REVISAN SIGNOS VITALES CONTROLADOS

Y GLUCOMETRIAS ADECUADAS
HA TENIDO LIGERA ALTERACION DE LA CREATININA.
DESDE EL PUNTO DE VISTA ENDOCRINOLOGIA CONTINUAR IGU AL
INSULINA DETEMIR 14 UI AM, ESQUEMA CORRECTIVO CON INSULINA
ASPART CADA 4 HRS A PARTIR DE 180 MG/DL
ESTAREMOS ATENTOS
Tamizaje del Dolor:
SI - * ESCALA: Analoga - * VALOR: 0
Manejo del Dolor :
NO APLICA
EVOLUCION No. 64 - 2016/10/14 - Hora : 08:54
Prestador : GONZALEZ DEVIA DEYANIRA - Reg Mdico : 52267691 ENDOCRINOLOGIA
FORMULACIN DE INSULINA - NRO. 1610026639
ESQUEMA: MVIL
TIPO INSULINA: INSULINA ASPART - NOVOLOG
VIA ADMINISTRACIN: S C (Subcutanea)
FRECUENCIA: BOLO
ESQUEMA SEGN GLUCOMETRA: 180;:NADA, 181-210: 2UI, 211-240: 3UI, 241270: 4UI, 271-300_ 5UI, 301-330: 6 UI, 301-330: 7 UI, 331-360:8 UI, 361-390:
Ordenes de Servicio :
ESQUEMA DE GLUCOMETRA: INFORMATIVO
GLUCOMETRIA CADA 6 HORAS (6 AM,12 M,18, 22 PM)
EVOLUCION No. 65 - 2016/10/14 - Hora : 08:54
Prestador : GONZALEZ DEVIA DEYANIRA - Reg Mdico : 52267691 ENDOCRINOLOGIA
EBNDOCRINOLOGIA
Medicamentos :
* * INSULINA DETEMIR X100UI/ML SOLUCION INYECTABLE PEN X3ML, 14 UI
Cada 24 Hrs VIA: S C (Subcutanea) Obs: SIN VIA ORAL Y SIN NUTRICION
PARENTERAL, MANTENER DAD 10% A 20 ML HR
Tamizaje del Dolor:
SI - * ESCALA: Analoga - * VALOR: 0
Manejo del Dolor :
NO APLICA
EVOLUCION No. 66 - 2016/10/14 - Hora : 10:10

Prestador : SANTANDER MOLINA ELSY LILIANA - Reg Mdico : 17169482012 MEDICO RESIDENTE
Aprobado Por: PINTO CARTA RENZO - MEDICINA INTERNA(2016/10/14 12:04)
NOTA ADICIONAL GASTROENTEROLOGIA
SE ABRE EVENTO PARA INGRESAR FLUOROSOCOPIA
Ordenes de Servicio :
* FLUOROSCOPIA GUIA PARA PROCEDIMIENTO QUIRURGICO O
INTERVENCIONISTA EN VIAS BILIARES
Tamizaje del Dolor:
NO - * ESCALA: No Aplica - * VALOR: 0
Manejo del Dolor :
NO APLICA
EVOLUCION No. 67 - 2016/10/14 - Hora : 11:05
Prestador : CRUZ CARREO JAIME ANDRES - Reg Mdico : 526542013 - MEDICO
RESIDENTE
Aprobado Por: MARIN SANCHEZ JULIANA ANDREA - MEDICINA CRITICA Y
CUIDADO INTENSIVO(2016/10/14 15:10)
UNIDAD DE CUIDADO INTENSIVO QUIRURGICO
EVOLUCION MAANA
PACIENTE DE 85 AOS DE EDAD, CON DIAGNOSTICOS:
1.POSTOPERATORIO DIA 1 (13/10/2016) DE COLECISTECTOMIA
LAPAROSCOPICA + COLANGIOGRAFIA RETROGRADA ENDOSCOPICA (CPRE)
INTRAOPERATORIA + PAPILOTO MIA Y EXTRACCION CALCULOS DEL
COLEDOCO
2. COLELITIASIS MAS COLECISTITIS AGUDA
3. SINDROME BILIAR OBSTRUCTIVO RESUELTO
4. COLEDOCOLITIASIS RESUELTA
5. ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRONICA
OXIGENOREQUIRIENTE HACE 12 AOS
6. ENFERMEDAD ARTERIAL PERIF ERICA DX HACE 8 AOS
- INJERTO AORTOILIACO 2008
7. DIABETES MELLITUS TIPO 2 HACE 6 AOS CONTROLADA
8. ENFERMEDAD RENAL CRONICA ESTADIO III ESTABLE.
- MACROPROTEINURIA EN DESCENSO. 868 MG EN 24 HRS ENERO 2016.
9 OSTEOPOROSIS SI N FRACTURA CON DMO JUNI O 2013.
10. ANTECEDENTE DE TROMBOEMBOLISMO PULMONAR EN 2005
11. CARDIOPATIA ISQUEMICA DILATADA EXCENTRICA CON FE 35%
PROBLEMAS

CIRUGIA ABDOMINAL MAYOR


SOPORTE VENTILATORIO
BRADICARDIA
MULTIPLES COMORBLIDADES
SOPORTES
CARDIOVASCULAR: NO REQ UIERE
RESPIRATORIO: SOPORTE VENTILATORIO BILEVEL, FRECUENCIA 14, PEEP
LOW 8, PEEP HIGH 20, PSOP 8 FIO2 34%
SEDACION: FENTANYL 200/HR
INFECCIOSO: AMOMPICILINA SULBACTAM FI: 11/10/16, PIPERACILINA
TAZOBACTAM 4.5GR FI 13/10/16
PROTECCION GASTRICA: O MEPRAZOL
RENAL: LIQUDOS BASALES SIN TERAPIA DE REEMPLAZO
METABOLICO DAD 10% 20 CC/HR
HEMATOLOGICO: MEDIAS ANTIEMBOLICA Y FUNDAS DE COMPRESION
NEUMATICA
HIDROELECTROLITICO LACTATO DE RINGER 80 CC/HR
ACCESOS
LINEA ARTERIAL RADIAL IZQUIERDA FI: 13/10/2016
DOS ACCESOS PERIFERICOS EN MIEMBRO SUPERIOR DERECHO FI:
13/10/2016
DREN JACKSON PRATT FI 13/10/2016
SONDA URETRAL FI: 12/10/2016
BALANCE DE LIQUIDOS 9 HRS
LIQUIDOS ADMINISTRADOS: 883 CC
LIQUIDOS ELIMINADOS: 360
DIURESIS 240
DREN JACKSON PRATT: 12 CC SEROHEMATICO
GASTO URINARIO: 0.4 CC/KG/HR
GLUCOMETRIAS: 87 -119 MG/DL
S/ PACIENTE EN COMPAIA DE SU FAMILIAR, BAJO EFECTOS DE SEDACION
AL EXAMEN FISICO PACIENTE EN REGULARES CONDICIONES GENERALES
AFBERIL HIDRATADO B AJO SOPORTE VENTILATORIO SIN VASOPRESOR
SIGNOS VITALES
PRESION ARTERIAL:
FRECUENCIA CARDIACA: 41 LATIDOS POR MINUTO
FRECIENCIA RESPIRATORIA 14 POR MINUTO

SATURACION DE OXIGENO 92%


TEMPERATURA: 36.9
DOLOR NO VALORABLE POR SEDACION
MUCOSA ORAL HUMEDA, PUPILAS ISOCORICAS, ESCLERAS ICTERICAS
CUELLO SIN ADENOPATIAS,TUBO OROTRAQUEAL EN ADECUADA
POSICION,. CATETER VENOSO YUGULAR DERECHO EN ADECUADA
POSICION
TORAX SIMETRICO SIN LESIONES
RSCS RITMICOS BRADICARDICO, SIN SOPLOS RSRS CONSERVADO S SIN
AGREGADOS
ABDOMEN DISTENSION LEVE,HERIDAS QUIRURGICAS CUBIERTAS SIN
ESTIGMAS DE SANGRADO, IMPRESIONA NO DOLOROSO, NO MASAS
EXTREMIDADES SIMETRICAS SIN EDEMAS
NEUROLOGICO BAJO SEDACION RASS-3
PARACLINICOS
GASES ARTERIALES
PH 7.35 PCO2 32 P O2 113 HCO3 17.7 BE -7.9 LACTATO 2.0 PAFI 282
HEMOGRAMA
LEUCOCITOS 13700 NEUTROFILOS 95% HB 11.3 HTO 34% PLAQUETAS 74000
SODIO 140 POTASIO 3.8 CLORO 113 CALCIO 1.11 MAGNESIO 2.24
PT 13 PTT 33 INR 1. 24
CREATININA 1.9 BUN 40
TGO 243 TGP 194 BT 6.8 BD 4.93 BI 1.87 FA 278
RX DE TORAX CON CARDIOMEGALIA GLOBAL, DERRAME PLEURAL
IZQUIERDO
EKG RITMO SINUSAL FC 42 PR PROLONGADO - BLOQUEO AV DE PRIMER
GRADO
ANALISIS
PACIENTE MASCULINO DE 85 AOS CON ANTECEDENTE DE MULTIPLES
COMORBILIDAD ES QUEIN INGRESA A LA UNIDAD EN POSTOPERATORIO DE
COLECISTECTOMIA POR LAPAROSCOPIA CON REQUERIMIENTO DE SPORTE
VASOPRESOR DURANTE EL PROCEDIMIENTO. AL EXAMEN FISICO PACIENTE
EN REGULARES CONDICIONES GENERALES SIN SOPORTE VASOPRESOR,
CON SOPORTE VENTILA TORIO INVASIVO, HIDRATADO, BRADICARDICO,
ICTERICO, ABDOMEN DISTENDIDO CON HERIDAS CUBIERTAS EN BUEN
ESTADO, DREN SEROHEMATICO, GLUCOMETRIAS EN METAS, GASTO
URINARIO EN RANGO DE OLIGURIA. PARACLINICOS DE CONTROL CON
HEMOGRAMA CON LEUCOCITOSIS MAS NEUTR OFILIA SIN ANEMIA CON
TROMBOCITOPENIA, ELECTROLITOS CON HIPOCALCEMIA, FUNCION
RENAL ALTERADA SIN DETERIORO ADICIONAL, PERFIL HEPATICO CON
HIPERBILIRRUBINEMIA A EXPENSAS DE LA DIRECTA. GASES ARTERIALES
SIN ACIDOSIS NI TRASTORNO DE LA OXIGENACION.
LLAMA LA ATENCION BRADICARDIA PERSISTENTE POR LO QUE SE

SOLICITA ELECTROCARDIOGRAMA CON EVIDENCIA DE BLOQUEO AV DE


PRIMER GRADO SIN MAS ALTERACIONES.
DADA EVOLUCION ESTABLE, GASES ARTERIALES EN ESTADO ACIDO BASE
SIN HIPOXEMIA SE CONSIDERA INICIAR DISMINUCION G RADUAL DE
SEDACION EN MIRAS DE POSIBLE EXTUBACION EN LA TARDE.
SE INICIA REPOSICION DE CALCIO
SE EXPLICA A FAMILIAR
PLAN
SOPORTE VENTILATORIO
APORTE CALORICO CON DAD
PASO DE BOLO DE LACTATO DE RINGER 300 CC AHORA Y CONTINUAR A 80
CC/HR
DIS MINUCION GRADUAL DE INFUSION DE FENTANYL
PROTECCION GASTRICA
REPOSICION DE ELECTROLITOS
TROMBOPROFILAXIS MECANICA
INICIO DE TROMBOPROFILAXIS FARMACOLOGICA EN 24 HRS DADO RIESGO
DE SANGRADO
VIGILANCIA DE GASTO URINARIO
SE SOLICTAN GASES ARTERIALE S PARA LA TARDE
JAIME ANDRES CRUZ
RESIDENTE DE CIRUGIA GENERAL - UCI QUIRURGICA
Nota Aclaratoria:
SIN PICOS FEBRILES, CON BRADICARDIA Y ELECTROCARDIOGRAMA CON
BLOQUEO AV DE PRIMER GRADO, CIFRAS TENSIONALES ADECUADAS, SE
INICIO DISMINUCION DE LA SEDACION, EVALUAR DESPERTAR Y SE
SOLICITAN NUEVOS GASES ARTERIALES
Ordenes de Servicio :
* GASES ARTERIALES (EN REPOSO O EN EJERCICIO)
Medicamentos :
* GLUCONATO DE CALCIO X10% SOLUCION INYECYABLE AMPOULLEPACK
X10ML, 1000 Mg Cada 12 Hrs VIA: I V (Endovenosa)
Tamizaje del Dolor:
NO - * ESCALA: No Aplica - * VALOR: 0
Manejo del Dolor :
NO APLICA

EVOLUCION No. 68 - 2016/10/14 - Hora : 13:46


Prestador : RONDON PEUELA MARCELA - Reg Mdico : 1024488377 - APOYO
TERAPEUTICO
TERAPIA RESPIRATORIA
TURNO MAANA
PACIENTE EN VENTILACION MECANICA, SEDACION CON FENTANYLL, SIN
SOPORTE INOTROPICO, TUBO OROTRAQUEAL NUMERO 8.0, FIJO EN 22 CM
COMISURA LABIAL. NEUMOTAPONADOR EN 22. SATURACION 92%,
FRECUENCIA CARDIACA 50. MODO BILEV EL CON PARAMETROS: FIO2 30,
PEEP HIGH 20, PEEP LOW 8, PS 8, PAW 12, VC ESP 470, FR 14, V MIN 6.3, T INS
1.4, R I.E 1:2. RITMO REGULAR, AMPLITUD SIMETRICA, AUSCULTACION
SIMETRICA SIN SOBREAGREGADOS. CON EL OBJETIVO DE PERMEABILIZAR
VIA AEREA, PRO MOER HIGIENE BRONQUIAL, Y AUMENTAR EL CONFOR. SE
REALIZA HIGIENE BRONQUAL MOVILIZANDO ESCASA CANTIDAD DE
SECRECIONES MUCOHIDES. PACIENTE TOLERA EL MANEJO. FINALIZO SIN
COMPLICACIONES.
Tamizaje del Dolor:
NO - * ESCALA: No Aplica - * VALOR: 0
Manejo del Dolor :
NO APLICA
EVOLUCION No. 69 - 2016/10/14 - Hora : 14:04
Prestador : HERNANDEZ RESTREPO JUAN DAVID - Reg Mdico : 80411942 CIRUGIA
CIRUGIA GENERAL
1.POSTOPERATORIO DIA 1 (13/10/2016) DE COLECISTECTOMIA
LAPAROSCOPICA + COLANGIOGRAFIA RETROGRADA ENDOSCOPICA (CPRE)
INTRAOPERATORIA + PAPILOTOMIA Y EXTRACCION CALCULOS DEL
COLEDOCO
2. COLELITIASIS MAS COLECISTITIS AGUDA
3. COLANGITIS AGUDA RESUELTA
4. COLEDOCOLITIASIS RESUELTA
5. ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRONICA
OXIGENOREQUIRIENTE HACE 12 AOS
6. ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFERICA DX HACE 8 AOS
- INJERTO AORTOILIACO 2008
7. DIABETES MELLITUS TIPO 2 HACE 6 AOS CONTROLADA
8. ENFERMEDAD RENAL CRONICA ESTADIO III ESTABLE.
- MACROPROTEINURIA EN DESCENSO. 868 MG EN 24 HRS ENERO 2016.
9 OSTEOPOROSIS SI N FRACTURA CON DMO JUNIO 2013.
10. ANTECEDENTE DE TROMBOEMBOLISMO PULMONAR EN 2005
11. CARDIOPATIA ISQUEMICA DILATADA EXCENTRI CA CON FE 35%

PACIENTE BAJO SEDACIN LEVE, SIN SOPORTE INOTRPICO DESDE


ANOCHE, CON SOPORTE VENTILATORIO BILEVEL, FRECUENCIA 14, PEEP 20
A FIO2 34%
SUBJETIVO: PACIENTE DESPIERTO, RESPONDE A RDENES, NIEGA DOLOR.
OBJETIVO: EN REGULARES CONDICIO NES GENERALES, AFBERIL,
HIDRATADO
PRESION ARTERIAL: 123/43, FRECUENCIA CARDIACA: 41 LATIDOS POR
MINUTO, FRECIENCIA RESPIRATORIA 14 POR MINUTO, SATURACION DE
OXIGENO 92%
TEMPERATURA: 36.9
MUCOSA ORAL HUMEDA, ESCLERAS ICTERICAS, CONJUNTIVAS LEVEMEN
TE HIPOCRMICAS. TUBO OROTRAQUEAL EN ADECUADA POSICION
ABDOMEN: HERIDAS QUIRURGICAS CUBIERTAS, EN BUEN ESTADO, SIN
ESTIGMAS DE SANGRADO. DREN BIEN, PRODUCE LIQUIDO
SEROHEMTICO. DISTENSION LEVE, NO DOLOROSO, SIN DEFENSA
ABDONMINAL NI MASAS.
BALANCE D E LIQUIDOS 9 HRS
LIQUIDOS ADMINISTRADOS: 883 CC
LIQUIDOS ELIMINADOS: 360
DIURESIS 240
DREN JACKSON PRATT: 12 CC SEROHEMATICO
GASTO URINARIO: 0.4 CC/KG/HR
GLUCOMETRIAS: 87 -119 MG/DL
PARACLINICOS
GASES ARTERIALES PH 7.35 PCO2 32 PO2 113 HCO 3 17.7 BE -7.9 LACTATO 2.0
PAFI 282
HEMOGRAMA: LEUCOCITOS 13700 NEUTROFILOS 95% HB 11.3
HEMATOCRITO 34% PLAQUETAS 74000. SODIO 140 POTASIO 3.8 CLORO 113
CALCIO 1.11 MAGNESIO 2.24
PT 13 PTT 33 INR 1. 24, CREATININA 1.9 BUN 40, TGO: 243 TGP: 194 BT: 6.8 BD
4.93 BI 1.87 FA 278
RX DE TORAX CON CARDIOMEGALIA GLOBAL, DERRAME PLEURAL
IZQUIERDO, EKG RITMO SINUSAL FC 42 PR PROLONGADO - BLOQUEO AV DE
PRIMER GRADO
ANALISIS: PACIENTE CON MULTIPLES COMORBILIDADES A QUIEN SE
DECIDI LLEVAR A CPRE Y C OLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICA POR
CUADRO DE COLANGITIS Y COLECISTITIS. HA PRESENTADO MEJORA
CLNICA PERO LLAMAN LA ATENCIN LA BRADICARDIA Y LA ICTERICIA.

LA BRADICARDIA, AL PARECER POR UN BLOQUE AV, ERA CAUSA DE


PREOCUPACIN PARA SU CARDILOGA TRATANTE, SIN EMBARGO EL
GASTO SE HA MANTENIDO. DESDE EL PUNTO DE VISTA METABLICO SE
ENCUENTRA BIEN CONTROLADO, PERO HAY UN GASTO URINARIO BAJO
QUE PUEDE SER POR DESHIDRATACION. SE ENCUENTRA EN DISMINUCION
GRADUAL DE SEDACIONPARA VER SI ES POSIBLE EXTUBARLO HOY.
PLAN: MANEJO CONJUNTO CON UCI. SE SOLICITA AMILASA. ESTAMOS
ATENTOS A SU EVOLUCIN.
Ordenes de Servicio :
* AMILASA EN SUERO U OTROS FLUIDOS
Tamizaje del Dolor:
SI - * ESCALA: Analoga - * VALOR: 0
Manejo del Dolor :
NO APLICA
EVOLUCION No. 70 - 2016/10/14 - Hora : 16:58
Prestador : HERNANDEZ RESTREPO JUAN DAVID - Reg Mdico : 80411942 CIRUGIA
CIRUGIA GENERAL
DURANTE MI AUSENCIA, POR PARTE DE CIRUGA GENERAL EL PACIENTE
QUEDA BAJO EL CUIDADO DEL DR FRANCISCO DAZ. EL PACIENTE DICE
ENTENDER Y ACEPTAR.
Tamizaje del Dolor:
SI - * ESCALA: Analoga - * VALOR: 0
Manejo del Dolor :
NO APLICA
EVOLUCION No. 71 - 2016/10/14 - Hora : 18:04
Prestador : CRUZ CARREO JAIME ANDRES - Reg Mdico : 526542013 - MEDICO
RESIDENTE
Aprobado Por: MARIN SANCHEZ JULIANA ANDREA - MEDICINA CRITICA Y
CUIDADO INTENSIVO(2016/10/14 18:32)
UNIDAD DE CUIDADO INTENSIVO QUIRURGICO
EVOLUCION TARDE
PACIENTE DE 85 AOS DE EDAD, CON DIAGNOSTICOS:
1.POSTOPERATORIO DIA 1 (13/10/2016) DE COLECISTECTOMIA
LAPAROSCOPICA + COLANGIOGRAFIA RETROGRADA ENDOSCOPICA (CPRE)

INTRAOPERATORIA + PAPILOTO
MIA Y EXTRACCION CALCULOS DEL COLEDOCO
2. COLELITIASIS MAS COLECISTITIS AGUDA
3. SINDROME BILIAR OBSTRUCTIVO RESUELTO
4. COLEDOCOLITIASIS RESUELTA
5. ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRONICA
OXIGENOREQUIRIENTE HACE 12 AOS
6. ENFERMEDAD ARTERIAL PERIF
ERICA DX HACE 8 AOS
- INJERTO AORTOILIACO 2008
7. DIABETES MELLITUS TIPO 2 HACE 6 AOS CONTROLADA
8. ENFERMEDAD RENAL CRONICA ESTADIO III ESTABLE.
- MACROPROTEINURIA EN DESCENSO. 868 MG EN 24 HRS ENERO 2016.
9 OSTEOPOROSIS SI N FRACTURA CON DMO JU NI
O 2013.
10. ANTECEDENTE DE TROMBOEMBOLISMO PULMONAR EN 2005
11. CARDIOPATIA ISQUEMICA DILATADA EXCENTRICA CON FE 35%
PROBLEMAS
CIRUGIA ABDOMINAL MAYOR
SOPORTE VENTILATORIO
BRADICARDIA
MULTIPLES COMORBLIDADES
SOPORTES
CARDIOVASCULAR: NO REQUIERE
RESPIRATORIO: SOPORTE VENTILATORIO BILEVEL, FRECUENCIA 14, PEEP
LOW 8, PEEP HIGH 20, PSOP 8 FIO2 34%
SEDACION: FENTANYL 50/HR
INFECCIOSO: AMPICILINA SULBACTAM FI: 11/10/16, PIPERACILINA
TAZOBACTAM 4.5GR FI 13/10/16
PROTECCION GASTRICA: OMEPRAZOL
RENAL: LIQUDOS BASALES SIN TERAPIA DE REEMPLAZO
METABOLICO DAD 10% 20 CC/HR
HEMATOLOGICO: MEDIAS ANTIEMBOLICA Y FUNDAS DE COMPRESION
NEUMATICA
HIDROELECTROLITICO LACTATO DE RINGER 80 CC/HR
ACCESOS
LINEA ARTERIAL RADIAL IZQUIERDAF I: 13/10/2016
DOS ACCESOS PERIFERICOS EN MIEMBRO SUPERIOR DERECHO FI:
13/10/2016
DREN JACKSON PRATT FI 13/10/2016
SONDA URETRAL FI: 12/10/2016

BALANCE DE LIQUIDOS 8 HRS


LIQUIDOS ADMINISTRADOS: 1046CC
LIQUIDOS ELIMINADOS: 440 CC
DIURESIS 390 CC
DRENJACKSON PRATT: 50 CC SEROHEMATICO
GASTO URINARIO: 0.8 CC/KG/HR
GLUCOMETRIAS: 87 -119-114 MG/DL
S/ PACIENTE EN COMPAIA DE SU FAMILIAR, CADA VEZ MAS DESPIERTO,
REFIERE SENTRSE BIEN SIN DOLOR ABDOMINAL
AL EXAMEN FISICO PACIENTE EN REG ULARES CONDICIONES GENERALES
AFBERIL HIDRATADO BAJO SOPORTE VENTILATORIO SIN VASOPRESOR
SIGNOS VITALES
PRESION ARTERIAL: 1287/78
FRECUENCIA CARDIACA: 41 LATIDOS POR MINUTO
FRECIENCIA RESPIRATORIA 14 POR MINUTO
SATURACION DE OXIGENO 92%
TEMPER ATURA: 36.9
DOLOR NO VALORABLE POR SEDACION
MUCOSA ORAL HUMEDA, PUPILAS ISOCORICAS, ESCLERAS ICTERICAS
CUELLO SIN ADENOPATIAS,TUBO OROTRAQUEAL EN ADECUADA
POSICION,. CATETER VENOSO YUGULAR DERECHO EN ADECUADA
POSICION
TORAX SIMETRICO SIN LESIONES
RSCS RITMICOS BRADICARDICO, SIN SOPLOS RSRS CONSERVADO
S SIN AGREGADOS
ABDOMEN DISTENSION LEVE,HERIDAS QUIRURGICAS CUBIERTAS SIN
ESTIGMAS DE SANGRADO, IMPRESIONA NO DOLOROSO, NO MASAS
EXTREMIDADES SIMETRICAS SIN EDEMAS
NEUROLOGICO BAJO SEDACION RA SS-3
PARACLINICOS
GASES ARTERIALES
PH 7.36 PCO2 34 PO2 76 HCO3 BE -6.2 LACTATO 1.3 PAFI 253
ANALISIS
PACIENTE MASCULINO DE 85 AOS CON DIAGNOSTICOS DESCRITOS QUEIN
HA PRESENTADO EVOLUCION HACIA LA MEJORIA , AL EXAMEN FISICO
PACIENTE EN ME JORES CONDICIONES GENERALES SIN SOPORTE
VASOPRESOR, CON SOPORTE VENTILATORIO EN DESCENSO, HIDRATADO,
BRADICARDICO, ICTERICO, ABDOMEN CON LEVE DISTENSION CON

HERIDAS CUBIERTAS EN BUEN ESTADO, DREN SEROHEMATICO,


GLUCOMETRIAS EN METAS, GASTO URINARIO EN METAS. GASIMETRIA
ARTERIAL SIN ACIDOSIS NI HIPOXEMIA. ANTE ESTABILIDAD
HEMODINAMICA Y EVOLUCION SATISFACTORIA SE CONSIDERA QUE EL
PACIENTE PUEDE SER EXTUBADO. SE REALIZA PROCEDIMIENTO, PREVIA
VERIFICACION DE LISTA DE CHEQUEO OMAHA FAVORABLE.
POSTER IOR A LA EXTUBACION, PACIENTE TOLERA SIN COMPLICACIONES
CON SIGNOS VITALES PRESION ARTERIAL 122/45 FC 45 FR 18 SAT02 95%
SE CONTINUA MANEJO MEDICO INSTAURADO Y VIGILANCIA
POSTEXTUBACION
PLAN
VIGILANCIA POSTEXTUBACION ESTRICTA
APORTE CALORICO CO N DAD
LACTATO DE RINGER 80 CC/HR
CAMBIO DE ANALGESIA A HIDROMORFONA
PROTECCION GASTRICA
REPOSICION DE CALCIO
TROMBOPROFILAXIS MECANICA
INICIO DE TROMBOPROFILAXIS FARMACOLOGICA EN 24 HRS DADO RIESGO
DE SANGRADO
VIGILANCIA DE GASTO URINARIO
JAIME ANDRES CRUZ
RESIDENTE DE CIRUGIA GENERAL - UCI QUIRURGICA
Nota Aclaratoria:
SE REALIZA EXTUBACION PROGRAMADA, TENDENCIA A LA BRADICARDIA,
BLOQUEO AV DE PRIMER GRADO, CIFRAS TENSIONALES ADECUADAS,
CONTINUA MANEJO ANTIBIOTICO , SE MANTIENE VIGILANCIA EN UNIDAD
DE CUIDADO INTENSIVO
Tamizaje del Dolor:
NO - * ESCALA: No Aplica - * VALOR: 0
Manejo del Dolor :
NO APLICA
EVOLUCION No. 72 - 2016/10/14 - Hora : 18:38
Prestador : ROMERO GOMEZ EIDY TATIANA - Reg Mdico : 38211652 - APOYO
TERAPEUTICO
TERAPIA RESPIRATORIA UCIQ
EVOLUCION TARDE
PACIENTE MASCULINO DE 85 AOS CON DIAGNOSTICOS:

1.POSTOPERATORIO DIA 1 (13/10/2016) DE COLECISTECTOMIA


LAPAROSCOPICA + COLANGIOGRAFIA RETROGRADA ENDOSCOPICA (CPRE)
INTRAOPERATORIA + PAPILOTOMIA Y EXTRACCIO N CALCULOS DEL
COLEDOCO
2. COLELITIASIS MAS COLECISTITIS AGUDA
3. SINDROME BILIAR OBSTRUCTIVO RESUELTO
4. COLEDOCOLITIASIS RESUELTA
5. ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRONICA
OXIGENOREQUIRIENTE HACE 12 AOS
6. ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFERICA DX HACE 8 AOS
- INJERTO AORTOILIACO 2008
7. DIABETES MELLITUS TIPO 2 HACE 6 AOS CONTROLADA
8. ENFERMEDAD RENAL CRONICA ESTADIO III ESTABLE.
- MACROPROTEINURIA EN DESCENSO. 868 MG EN 24 HRS ENERO 2016.
9 OSTEOPOROSIS SI N FRACTURA CON DMO JUNIO 2013.
10. AN TECEDENTE DE TROMBOEMBOLISMO PULMONAR EN 2005
11. CARDIOPATIA ISQUEMICA DILATADA EXCENTRICA CON FE 35%
PACIENTE EN COMPAIA DE FAMILIAR ACOPLADO Y SINCRONIC0 AL
SOPORTE VENTILATORIO, SIN SEDACION, CON TUBO OROTRAQUEAL
NUMERO 8.0 ,NEUMOTAPONADOR EN 25 CMH2O.SATURACION 95%,
FRECUENCIA CARDIACA 49, TA 128/50, EN MODO BILEVEL CON PEEP HIGH
18, PEEP LOW 8, PS 10, FR 12 FIO2 30% RITMO REGULAR, AMPLITUD
SIMETRICA, AUSCULTACION SIMETRICA SIN SOBREAGREGADOS,
RADIOGRAFIA DE TORAX DEL DIA DE HOY NO MUESTRA CONS
OLIDACIONES NI SIGNOS DE DERRAME PLEURAL. CON EL OBJETIVO DE
PERMEABILIZAR VIA AEREA, Y PREVENIR LAS PERDIDAS DE VOLUMEN
REALIZO TERAPIA RESPIRATORIA INTEGRAL CON HIGIENE BRONQUAL
MOVILIZANDO ESCASA CANTIDAD DE SECRECIONES MUCOIDES POR TUBO
OROTRAQUEAL Y HIALINAS CON ENJUAGUE DE CLORHEXIDIINA POR
BOCA, PREVIAMENTE SE TOMAN GASES ARTERIALES DE CONTROL
REPORTADOS EN EL SISTEMA.
17:15 PACIENTE HEMODINAMICAMENTE ESTABLE SE INICIA PROTOCOLO
DE EXTUBACION SE MODIFICAN PARAMETROS VENTILATORIOS DEJANDO
EN MODO ESPONTANEO CON PEEP 6 PS 8 FIO2 35% SE REALIZA PRUEBA DE
FUGA LA CUAL ES POSITIVA CON UN 80%, TOBIN DE 35, SE EXTUBA SIN
COMPLICACIONES DEJO CANULA NASAL A 3 LITROS SATO2 FINAL 94%.
Tamizaje del Dolor:
NO - * ESCALA: No Aplica - * VALOR: 0
Manejo del Dolor :
NO APLICA
EVOLUCION No. 73 - 2016/10/14 - Hora : 22:08
Prestador : GARCIA ACEVEDO MARIA TERESA - Reg Mdico : 52701382 -

ANESTESIOLOGIA
EVOLUCION CUIDADO INTENSIVO
PACIENTE DE 85 AOS DE EDAD, CON DIAGNOSTICOS:
1.POSTOPERATORIO (13/10/2016) DE COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICA +
COLANGIOGRAFIA RETROGRADA ENDOSCOPICA (CPRE)
INTRAOPERATORIA + PAPILOTOMIA Y EXTRACCION CALCULOS DEL
COLEDOCO
2. COLELITIASIS MAS COLECISTITIS AGUDA
3. SINDROME BILIAR OBSTRUCTIVO RESUELTO
4. COLEDOCOLITIASIS RESUELTA
5. ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRONICA
OXIGENOREQUIRIENTE HACE 12 AOS
6. ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFERICA DX HACE 8 AOS
- INJERTO AORTOIL IACO 2008
7. DIABETES MELLITUS TIPO 2 HACE 6 AOS CONTROLADA
8. ENFERMEDAD RENAL CRONICA ESTADIO III ESTABLE.
- MACROPROTEINURIA EN DESCENSO. 868 MG EN 24 HRS ENERO 2016.
9 OSTEOPOROSIS SI N FRACTURA CON DMO JUNIO 2013.
10. ANTECEDENTE DE TROMBOEMBOL ISMO PULMONAR EN 2005
11. CARDIOPATIA ISQUEMICA DILATADA EXCENTRICA CON FE 35%
- PROBLEMAS
EXTUBACION RECIENTE
EDEMA PULMONAR
BALANCE ACUMULADO POSITIVO, OLIGURIA EN PACIENTE CON
ENFERMEDAD RENAL CRONICA
RIESGO DE NEFROPATIA POR MEDIO DE CONTRASTE
CIRUGIA ABDOMINAL MAYOR
BIGEMINISMO, EPISODIOS DE BRADICARDIA EN LA TARDE QUE REQUIERE
MANEJO CON ATROPINA
MULTIPLES COMORBLIDADES
SOPORTES CARDIOVASCULAR: NO
OXIGENO POR CANULA NASAL.
ACETAMINOFEN + HIDROMROFONA
INFECCIOSO: AMPICILINA SULBACTA M FI: 11/10/16 SUSPENDIDO,
PIPERACILINA TAZOBACTAM 4.5GR FI 13/10/16
PROTECCION GASTRICA: OMEPRAZOL
RENAL: LIQUDOS BASALES SIN TERAPIA DE REEMPLAZO, FUROSEMIDA
METABOLICO DAD 10% 20 CC/HR SE SUSPENDE
HEMATOLOGICO: MEDIAS ANTIEMBOLICA Y FUNDAS DE COM PRESION
NEUMATICA
HIDROELECTROLITICO LACTATO DE RINGER 80 CC/HR
ACCESOS

CATETER VENOSO CENTRAL YUGULAR INTERNO DERECHO EN BUEN


ESTADO 14/10/16
LINEA ARTERIAL RADIAL IZQUIERDA FI: 13/10/2016
DOS ACCESOS PERIFERICOS EN MIEMBRO SUPERIOR DERECHO FI :
13/10/2016
DREN JACKSON PRATT FI 13/10/2016
SONDA URETRAL FI: 12/10/2016
LIQUIDOS ADMINISTRADOS: 1648 CC EN 12 HORAS
LIQUIDOS ELIMINADOS: 465 CC EN 12 HORAS
DRENAJE JACKSON PRATT: 50 CC SEROHEMATICO
GLUCOMETRIAS: 114, 103
SUBJETIVO: NIEG A DOLOR, SIN NAUSEAS.
SUJECION: REQUIERE DE MIMEBROS SUPERIORES, INTENTA RETIRO DE
ELEMENTOS DE MONITORIA Y ACCESOS.
OBJETIVO
REGULAR ESTADO GENERAL, SIN SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA
SIGNOS VITALES
PRESION ARTERIAL: 147/51
FRECUENCIA CARDIA CA: 55 LATIDOS POR MINUTO
FRECIENCIA RESPIRATORIA 20 POR MINUTO
SATURACION DE OXIGENO 98%
TEMPERATURA: 36.9
CABEZA: MUCOSA ORAL HUMEDA, ICTERICA
TORAX RITMO CON BIGEMISNISMO, QRS ANGOSTO. RUIDOS CARDIACOS
ARRITMICOS SIN SOPLOS, RUIDOS RESPIRATOR IOS ESTERTORES
BIBNASALES, RONCUS BILATERALES.
ABDOMEN DISTENSION LEVE,HERIDAS QUIRURGICAS CUBIERTAS SIN
ESTIGMAS DE SANGRADO, RUIDOS INTESTINALES PRESENTES, DREN DE
JACKSON PRATT DRENAJE ESCASO HEMATICO
EXTREMIDADES SIMETRICAS SIN EDEMA, LLENADO CAPIAL R ADECUADO
NEUROLOGICO: ALERTA, MOVILIZA 4 EXTREMIDADES, DESORIENTACION
EN TIEMPO Y ESPACIO
ANALSIS Y PLAN: PACIENTE CON DIANGOSTICO DE COLECISTITIS AGUDA
DE COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICA + COLANGIOGRAFIA
RETROGRADA ENDOSCOPICA (CPRE) INTRAOPERATORIA, CON MANEJO
PIPERACILINA TAZOBACTAM, SIN PICOS FEBRILES, GASTO RUINARIO EN
OLIGURIA, CON ESTERTORES, SE INICIA MANEJO CON DIURETICO, SE
DISMINUYEN CRISTALOIDES, GLUCOMETRIAS NORMALES SIN

ANTECEDNETE DE DIABETES, SE SUSPENDE DEXTROSA.


RIERSGO DE DETERIORO RESPIRATORIO. CONTINUA MANEJO EN UCI.
Ordenes de Servicio :
* RX PORTATIL AGREGAR AL V/R EXAMEN
* RADIOGRAFIA DE TORAX (P.A. O A.P. Y LATERAL, DECUBITO LATERAL,
OBLICUAS O LATERAL) CON BARIO
* HEMOGRAMA IV (HEMOGLOBINA HEMATOCRITO RECUENTO DE
ERITROCITOS INDICES ERITROCITARIOS LEUCOGRAMA RECUENTO DE
PLAQUETAS INDICES PLAQUETARIOS Y MORFOLOGIA ELECTRONICA E
HISTOGRAMA) AUTOMATIZADO
* CALCIO IONICO
* CLORO
* CREATININA EN SUERO, ORINA U OTROS
* GASES ARTERIALES (EN REPOSO O EN EJERCICIO)
* MAGNESIO EN SUERO U OTROS FLUIDOS
* NITROGENO UREICO
* POTASIO EN SUERO U OTROS FLUIDOS
* SODIO EN SUERO U OTROS FLUIDOS
Medicamentos :
* MILRINONA X 10MG/10ML SOLUCION INYECTABLE VIAL, 50 Mg QH :CADA
HORA Durante 24 Hrs VIA: I V (Endovenosa)
* HIDROCODONA+ACETAMINOFEN X(5MG+325MG) TABLETA ORAL, 1000 Mg
Cada 8 Hrs VIA: ORAL
* METOCLOPRAMIDA X10MG/2ML SOLUCION INYECTABLE AMPOLLA, 10 Mg
Cada 8 Hrs VIA: I V (Endovenosa)
* FUROSEMIDA X20MG/2ML SOLUCIN INYECTABLE AMPOLLA, 20 Mg Cada 8
Hrs VIA: I V (Endovenosa)
* MZC-SSN 0,9% + MILRINONA 100 MCG/1ML, 50 Mg Cada 24 Hrs VIA: I V
(Endovenosa)
* HIDROMORFONA JERINGA 0,2MG/ML X 3ML. SOLUCIN INYECTABLE, 0.3
Mg Cada 6 Hrs VIA: I V (Endovenosa)
Ordenes de Enfermera :
* SE SUSPENDE DEXTROSA.
* CANULA DE ALTO FLUJO 30 L/MIN, FIO2: 30%
* L RINGER 20 CC/ HORA
Dietas :
* N P O (Nada via oral)
Tamizaje del Dolor:
SI - * ESCALA: Analoga - * VALOR: 0

Manejo del Dolor :


NO APLICA
EVOLUCION No. 74 - 2016/10/14 - Hora : 22:42
Prestador : CAYCEDO DUQUE ALEJANDRA - Reg Mdico : 35198967 - MEDICO
RESIDENTE
Aprobado Por: GARCIA ACEVEDO MARIA TERESA ANESTESIOLOGIA(2016/10/14 23:38)
SE FORMULA ATROPINA POR BRAIDCARDIAS QUE PRESETO EN HORAS DE
LA TARDE
Medicamentos :
* ATROPINA X1MG/ML SOLUCION INYECTABLE AMPOLLA, 0.5 Ml Cada 24 Hrs
VIA: I V (Endovenosa)
Tamizaje del Dolor:
NO - * ESCALA: No Aplica - * VALOR: 0
Manejo del Dolor :
NO APLICA
EVOLUCION No. 75 - 2016/10/14 - Hora : 23:37
Prestador : GARCIA ACEVEDO MARIA TERESA - Reg Mdico : 52701382 ANESTESIOLOGIA
CUIDADO INTENSIVO
SE INICIA OXIGENO POR CANULA DE ALTO FLUJO
Medicamentos :
* AGUA ESTERIL X3000ML SOLUCION PARA IRRIGACION BOLSA, 3000 Ml
STAT: INMEDIATAMENTE Durante 24 Hrs VIA: INHALADA Obs: PARA CANULA
DE ALTO FLUJO
Tamizaje del Dolor:
NO - * ESCALA: No Aplica - * VALOR: 0
Manejo del Dolor :
NO APLICA
REGISTRO DE ENFERMERIA
Valoracin de Seguimiento:
2016/10/14 01:53 Estado de piel: TRAUMTICA: ANTERIOR HIPOGASTRIO /
TRAUMTICA: ANTERIOR MESOGASTRIO / TRAUMTICA: POSTERIOR
DORSO MANO IZQUIERDA / TRAUMTICA: POSTERIOR DORSO MANO
DERECHA / TRAUMTICA: POSTERIOR ANTEBRAZO IZQUIERDO /

TRAUMTICA: POSTERIOR ANTEBRAZO DERECHO / TRAUMTICA:


ANTERIOR ANTEBRAZO DERECHO / TRAUMTICA: ANTERIOR ANTEBRAZO
IZQUIERDO / CARDONA SANCHEZ DIANA MILENA
2016/10/14 01:54 Funcional: ALTERACIN AUDITIVA: SIN ALTERACIN /
ALTERACIN CAVIDAD ORAL: PROTESIS DENTAL COMPLETA / ALTERACIN
DE LA MOVILIDAD: SIN ALTERACIN / ALTERACIN VISUAL: USO DE
GAFAS / AUTOCUIDADO: NO REQUIERE / DIFICULTAD PARA COMUNICARSE:
SIN ALTERACIN / TRANSFERENCIA/LOCOMOCIN: NO REQUIERE /
CARDONA SANCHEZ DIANA MILENA
2016/10/14 01:54 Nutricional: HA PERDIDO PESO EN LAS LTIMOS 3 MESES?:
NO / HA REDUCIDO INGESTA DURANTE LA LTIMA SEMANA ?: NO / NADA
VA ORAL / TIENE ALTERACIN DE DEGLUCIN ?: NO / TIENE RESTRICCIN
DE ALIMENTOS ?: NO / TIENE RESTRICCIN DE LIQUIDOS ?: SI / CARDONA
SANCHEZ DIANA MILENA
2016/10/14 01:55 Aislamiento: SIN AISLAMIENTO / CARDONA SANCHEZ DIANA
MILENA
2016/10/14 01:55 Nutricional: HA PERDIDO PESO EN LAS LTIMOS 3 MESES?:
NO / HA REDUCIDO INGESTA DURANTE LA LTIMA SEMANA ?: NO / NADA
VA ORAL / TIENE ALTERACIN DE DEGLUCIN ?: NO / TIENE RESTRICCIN
DE ALIMENTOS ?: SIDIABETICO, HIPERTENSO, CORONARIO / TIENE
RESTRICCIN DE LIQUIDOS ?: SI / CARDONA SANCHEZ DIANA MILENA
2016/10/14 01:55 Psicosocial: NO VALORABLE / CARDONA SANCHEZ DIANA
MILENA
2016/10/14 12:37 Aislamiento: SIN AISLAMIENTO / FORERO ROMERO ANDRES
FELIPE
2016/10/14 12:37 Estado de piel: TRAUMTICA: ANTERIOR HIPOGASTRIO /
TRAUMTICA: ANTERIOR MESOGASTRIO / TRAUMTICA: POSTERIOR
DORSO MANO IZQUIERDA / TRAUMTICA: POSTERIOR DORSO MANO
DERECHA / TRAUMTICA: POSTERIOR ANTEBRAZO IZQUIERDO /
TRAUMTICA: POSTERIOR ANTEBRAZO DERECHO / TRAUMTICA:
ANTERIOR ANTEBRAZO IZQUIERDO / TRAUMTICA: ANTERIOR
ANTEBRAZO DERECHO / FORERO ROMERO ANDRES FELIPE
2016/10/14 12:37 Funcional: ALTERACIN AUDITIVA: SIN ALTERACIN /
ALTERACIN CAVIDAD ORAL: PROTESIS DENTAL COMPLETA / ALTERACIN
DE LA MOVILIDAD: SIN ALTERACIN / ALTERACIN VISUAL: USO DE
GAFAS / AUTOCUIDADO: NO REQUIERE / DIFICULTAD PARA COMUNICARSE:
SIN ALTERACIN / TRANSFERENCIA/LOCOMOCIN: NO REQUIERE / FORERO
ROMERO ANDRES FELIPE
2016/10/14 12:37 Nutricional: HA PERDIDO PESO EN LAS LTIMOS 3 MESES?:
NO / HA REDUCIDO INGESTA DURANTE LA LTIMA SEMANA ?: NO / NADA
VA ORAL / TIENE ALTERACIN DE DEGLUCIN ?: NO / TIENE RESTRICCIN
DE ALIMENTOS ?: SIDIABETICO, HIPERTENSO, CORONARIO / TIENE
RESTRICCIN DE LIQUIDOS ?: SI / FORERO ROMERO ANDRES FELIPE
2016/10/14 12:37 Psicosocial: NO VALORABLE / FORERO ROMERO ANDRES
FELIPE
2016/10/14 16:28 Aislamiento: SIN AISLAMIENTO / CASAS MERCHAN SANDRA

MILENA
2016/10/14 16:28 Estado de piel: TRAUMTICA: ANTERIOR HIPOGASTRIO /
TRAUMTICA: ANTERIOR ANTEBRAZO DERECHO / TRAUMTICA:
ANTERIOR ANTEBRAZO IZQUIERDO / TRAUMTICA: POSTERIOR
ANTEBRAZO DERECHO / TRAUMTICA: POSTERIOR ANTEBRAZO
IZQUIERDO / TRAUMTICA: POSTERIOR DORSO MANO DERECHA /
TRAUMTICA: POSTERIOR DORSO MANO IZQUIERDA / TRAUMTICA:
ANTERIOR MESOGASTRIO / CASAS MERCHAN SANDRA MILENA
2016/10/14 16:28 Funcional: ALTERACIN AUDITIVA: SIN ALTERACIN /
ALTERACIN CAVIDAD ORAL: PROTESIS DENTAL COMPLETA / ALTERACIN
DE LA MOVILIDAD: SIN ALTERACIN / ALTERACIN VISUAL: USO DE
GAFAS / AUTOCUIDADO: NO REQUIERE / DIFICULTAD PARA COMUNICARSE:
SIN ALTERACIN / TRANSFERENCIA/LOCOMOCIN: NO REQUIERE / CASAS
MERCHAN SANDRA MILENA
2016/10/14 16:28 Nutricional: HA PERDIDO PESO EN LAS LTIMOS 3 MESES?:
NO / HA REDUCIDO INGESTA DURANTE LA LTIMA SEMANA ?: NO /
Plan de Cuidado:
Signos y Sntomas: ACOMPAANTE: DEYANIRA ORDOEZ
PACIENT QUE REFIERE DOLOR ABDOMINAL QUE INICIA SOBRE MEDIO DIA,
DE INICIO SBITO, LO REFIERE EN EPIGASTRIO TIPO PUNZADA,
LANCINANTE QUE SE IRRADIA A TODO EL ABDOMEN, DE INTENSID AD VAS
10, ASOCIADO A NAUSEAS,
Meta: Disminuir la intensidad del dolor GUTIERREZ REYES ALEJANDRO
Seguimientos:
2016/10/14 06:59 PCIENTE EN LA NOCHE BJO SEDACION CON FENTANILO 200
MCG/h CARDONA SANCHEZ DIANA MILENA
2016/10/14 19:08 PACIENTE SIN DOLOR CASAS MERCHAN SANDRA MILENA
Signos y Sntomas: PACIENTE EN SU POP INMEDIATO DE CPRE QUE PRESENTA
ARRTIMIA CARDIACA INTRAOPERATORIA POR ANTECEDENTE DE BLOQUEO
AV DE PRIMER GRADO QUE REQUIERE SOPORTE VASOPRESOR Y
ANTIARRITMICO ENDOVENOSO
Meta: Prevenir y manejar arritmias CASAS MERCHAN SANDRA MILENA
Seguimientos:
2016/10/14 19:14 PACIENTE QUE EN HORAS DE LA TARDE PRESENTA
EPISODIO DE BRADICARDIA CON HIPOTENSION CON PRESIONES MEDIAS
ENTRE 50MMHG POR LO CUAL SE AVISA A MEDICO TRATANTE QUE ORDENA
PASO DE ATROPINA 0.5MG CON LO CUAL MEJORA SIGNIFICATIVAMENTE
FRECUENCIA CARDIACA CASAS MERCHAN SANDRA MILENA
Controles Especiales:
2016/10/14 00:00 GLUCOMETRIA: 87 mg/dl / CARDONA SANCHEZ DIANA
MILENA
2016/10/14 06:00 GLUCOMETRIA: 116 mg/dl / CARDONA SANCHEZ DIANA
MILENA
2016/10/14 12:00 GLUCOMETRIA: 114 mg/dl / FORERO ROMERO ANDRES
FELIPE

2016/10/14 18:00 GLUCOMETRIA: 103 mg/dl / CASAS MERCHAN SANDRA


MILENA
Signos Vitales
Peso: 2016/10/14 06:00 69,4 Kg CARDONA SANCHEZ DIANA MILENA
Dolor:
2016/10/14 05:19 ESCALA: ANALOGA - VALOR: 0 / CARDONA SANCHEZ DIANA
MILENA
2016/10/14 05:20 ESCALA: ANALOGA - VALOR: 0 / CARDONA SANCHEZ DIANA
MILENA
2016/10/14 05:21 ESCALA: ANALOGA - VALOR: 0 / ESCALA: ANALOGA VALOR: 0 / CARDONA SANCHEZ DIANA MILENA
2016/10/14 05:22 ESCALA: ANALOGA - VALOR: 0 / ESCALA: ANALOGA VALOR: 0 / CARDONA SANCHEZ DIANA MILENA
2016/10/14 05:23 ESCALA: ANALOGA - VALOR: 0 / CARDONA SANCHEZ DIANA
MILENA
2016/10/14 06:59 ESCALA: ANALOGA - VALOR: 0 / ESCALA: ANALOGA VALOR: 0 / CARDONA SANCHEZ DIANA MILENA
2016/10/14 09:20 ESCALA: ANALOGA - VALOR: 0 / FORERO ROMERO ANDRES
FELIPE
2016/10/14 09:22 ESCALA: ANALOGA - VALOR: 0 / FORERO ROMERO ANDRES
FELIPE
2016/10/14 12:53 ESCALA: ANALOGA - VALOR: 0 / FORERO ROMERO ANDRES
FELIPE
2016/10/14 12:54 ESCALA: ANALOGA - VALOR: 0 / FORERO ROMERO ANDRES
FELIPE
2016/10/14 13:05 ESCALA: ANALOGA - VALOR: 0 / FORERO ROMERO ANDRES
FELIPE
2016/10/14 16:29 ESCALA: ANALOGA - VALOR: 0 / CASAS MERCHAN SANDRA
MILENA
2016/10/14 16:30 ESCALA: ANALOGA - VALOR: 0 / CASAS MERCHAN SANDRA
MILENA
2016/10/14 16:31 ESCALA: ANALOGA - VALOR: 0 / CASAS MERCHAN SANDRA
MILENA
2016/10/14 19:10 ESCALA: ANALOGA - VALOR: 0 / CASAS MERCHAN SANDRA
MILENA
2016/10/14 19:11 ESCALA: ANALOGA - VALOR: 0 / ESCALA: ANALOGA VALOR: 0 / CASAS MERCHAN SANDRA MILENA
2016/10/14 23:39 ESCALA: ANALOGA - VALOR: 0 / CASAS MERCHAN SANDRA
MILENA
2016/10/14 23:40 ESCALA: ANALOGA - VALOR: 0 / ESCALA: ANALOGA VALOR: 0 / CASAS MERCHAN SANDRA MILENA
2016/10/14 23:41 ESCALA: ANALOGA - VALOR: 0 / CASAS MERCHAN SANDRA
MILENA
2016/10/14 00:00 FRECUENCIA RESPIRATORIA:14 / FRECUENCIA CARDIACA:44
/ TENSIN ARTERIAL SISTLICA:144 / TENSIN ARTERIAL DIASTLICA:50 /
TENSION ARTERIAL MEDIA:81,33 / TEMPERATURA:35,6 / OXIMETRIA:100 /

OXIGENOTERAPIA:VENTILACION MECNICA 100 % / PRESIN VENOSA


CENTRAL: 20 / CARDONA SANCHEZ DIANA MILENA
2016/10/14 00:50 FRECUENCIA RESPIRATORIA:18 / FRECUENCIA CARDIACA:50
/ TENSIN ARTERIAL SISTLICA:135 / TENSIN ARTERIAL DIASTLICA:65 /
TENSION ARTERIAL MEDIA:88,33 / OXIMETRIA:100 /
OXIGENOTERAPIA:VENTILACION MECNICA 100 % / CARDONA SANCHEZ
DIANA MILENA
2016/10/14 01:00 FRECUENCIA RESPIRATORIA:14 / FRECUENCIA CARDIACA:42
/ TENSIN ARTERIAL SISTLICA:113 / TENSIN ARTERIAL DIASTLICA:55 /
TENSION ARTERIAL MEDIA:74,33 / TEMPERATURA:35,5 / OXIMETRIA:97 /
OXIGENOTERAPIA:VENTILACION MECNICA 40 % / CARDONA SANCHEZ
DIANA MILENA
2016/10/14 02:00 FRECUENCIA RESPIRATORIA:14 / FRECUENCIA CARDIACA:42
/ TENSIN ARTERIAL SISTLICA:144 / TENSIN ARTERIAL DIASTLICA:54 /
TENSION ARTERIAL MEDIA:84 / OXIMETRIA:98 /
OXIGENOTERAPIA:VENTILACION MECNICA 40 % / CARDONA SANCHEZ
DIANA MILENA
2016/10/14 03:00 FRECUENCIA RESPIRATORIA:14 / FRECUENCIA CARDIACA:38
/ TENSIN ARTERIAL SISTLICA:142 / TENSIN ARTERIAL DIASTLICA:55 /
TENSION ARTERIAL MEDIA:84 / TEMPERATURA:35,6 / OXIMETRIA:98 /
OXIGENOTERAPIA:VENTILACION MECNICA 40 % / CARDONA SANCHEZ
DIANA MILENA
2016/10/14 04:00 FRECUENCIA RESPIRATORIA:14 / FRECUENCIA CARDIACA:42
/ TENSIN ARTERIAL SISTLICA:124 / TENSIN ARTERIAL DIASTLICA:56 /
TENSION ARTERIAL MEDIA:78,67 / OXIMETRIA:98 /
OXIGENOTERAPIA:VENTILACION MECNICA 40 % / CARDONA SANCHEZ
DIANA MILENA
2016/10/14 05:00 FRECUENCIA RESPIRATORIA:14 / FRECUENCIA CARDIACA:70
/ TENSIN ARTERIAL SISTLICA:154 / TENSIN ARTERIAL DIASTLICA:62 /
TENSION ARTERIAL MEDIA:92,67 / TEMPERATURA:35,6 / OXIMETRIA:98 /
OXIGENOTERAPIA:VENTILACION MECNICA 40 % / CARDONA SANCHEZ
DIANA MILENA
2016/10/14 06:00 FRECUENCIA RESPIRATORIA:14 / FRECUENCIA CARDIACA:60
/ TENSIN ARTERIAL SISTLICA:126 / TENSIN ARTERIAL DIASTLICA:47 /
TENSION ARTERIAL MEDIA:73,33 / TEMPERATURA:35,6 / OXIMETRIA:98 /
OXIGENOTERAPIA:VENTILACION MECNICA 40 % / PRESIN VENOSA
CENTRAL:1 5 / CARDONA SANCHEZ DIANA MILENA
2016/10/14 06:59 FRECUENCIA RESPIRATORIA:14 / FRECUENCIA CARDIACA:43
/ TENSIN ARTERIAL SISTLICA:137 / TENSIN ARTERIAL DIASTLICA:54 /
TENSION ARTERIAL MEDIA:81,67 / OXIMETRIA:94 /
OXIGENOTERAPIA:VENTILACION MECNICA 40 % / CARDONA SANCHEZ
DIANA MILENA
2016/10/14 08:00 FRECUENCIA RESPIRATORIA:14 / FRECUENCIA CARDIACA:40
/ TENSIN ARTERIAL SISTLICA:123 / TENSIN ARTERIAL DIASTLICA:49 /
TENSION ARTERIAL MEDIA:73,67 / TEMPERATURA:36,8 / OXIMETRIA:95 /
OXIGENOTERAPIA:VENTILACION MECNICA 40 % / FORERO ROMERO

ANDRES FELIPE
2016/10/14 09:00 FRECUENCIA RESPIRATORIA:14 / FRECUENCIA CARDIACA:53
/ TENSIN ARTERIAL SISTLICA:115 / TENSIN ARTERIAL DIASTLICA:44 /
TENSION ARTERIAL MEDIA:67,67 / TEMPERATURA:36,7 / OXIMETRIA:92 /
OXIGENOTERAPIA:VENTILACION MECNICA 40 % / FORERO ROMERO
ANDRES FELIPE
2016/10/14 10:00 FRECUENCIA RESPIRATORIA:14 / FRECUENCIA CARDIACA:40
/ TENSIN ARTERIAL SISTLICA:119 / TENSIN ARTERIAL DIASTLICA:44 /
TENSION ARTERIAL MEDIA:69 / TEMPERATURA:36,2 / OXIMETRIA:94 /
OXIGENOTERAPIA:VENTILACION MECNICA 40 % / FORERO ROMERO
ANDRES FELIPE
2016/10/14 12:00 FRECUENCIA RESPIRATORIA:14 / FRECUENCIA CARDIACA:64
/ TENSIN ARTERIAL SISTLICA:130 / TENSIN ARTERIAL DIASTLICA:49 /
TENSION ARTERIAL MEDIA:76 / TEMPERATURA:36 / OXIMETRIA:93 /
OXIGENOTERAPIA:VENTILACION MECNICA 40 % / FORERO ROMERO
ANDRES FELIPE
2016/10/14 13:00 FRECUENCIA RESPIRATORIA:14 / FRECUENCIA CARDIACA:42
/ TENSIN ARTERIAL SISTLICA:123 / TENSIN ARTERIAL DIASTLICA:43 /
TENSION ARTERIAL MEDIA:69,67 / TEMPERATURA:36 / OXIMETRIA:94 /
OXIGENOTERAPIA:VENTILACION MECNICA 40 % / FORERO ROMERO
ANDRES FELIPE
2016/10/14 14:00 FRECUENCIA RESPIRATORIA:16 / FRECUENCIA CARDIACA:41
/ TENSIN ARTERIAL SISTLICA:128 / TENSIN ARTERIAL DIASTLICA:45 /
TENSION ARTERIAL MEDIA:72,67 / TEMPERATURA:36,1 / OXIMETRIA:96 /
OXIGENOTERAPIA:VENTILACION MECNICA 32 % / CASAS MERCHAN
SANDRA MILENA
2016/10/14 15:00 FRECUENCIA RESPIRATORIA:17 / FRECUENCIA CARDIACA:44
/ TENSIN ARTERIAL SISTLICA:126 / TENSIN ARTERIAL DIASTLICA:50 /
TENSION ARTERIAL MEDIA:75,33 / TEMPERATURA:36 / OXIMETRIA:94 /
OXIGENOTERAPIA:VENTILACION MECNICA 32 % / CASAS MERCHAN
SANDRA MILENA
2016/10/14 16:00 FRECUENCIA RESPIRATORIA:22 / FRECUENCIA CARDIACA:39
/ TENSIN ARTERIAL SISTLICA:128 / TENSIN ARTERIAL DIASTLICA:48 /
TENSION ARTERIAL MEDIA:74,67 / TEMPERATURA:36,2 / OXIMETRIA:95 /
OXIGENOTERAPIA:VENTILACION MECNICA 32 % / CASAS MERCHAN
SANDRA MILENA
2016/10/14 17:00 FRECUENCIA RESPIRATORIA:21 / FRECUENCIA CARDIACA:37
/ TENSIN ARTERIAL SISTLICA:111 / TENSIN ARTERIAL DIASTLICA:40 /
TENSION ARTERIAL MEDIA:63,67 / TEMPERATURA:36,4 / OXIMETRIA:95 /
OXIGENOTERAPIA:VENTILACION MECNICA 32 % / CASAS MERCHAN
SANDRA MILENA
2016/10/14 18:00 FRECUENCIA RESPIRATORIA:14 / FRECUENCIA CARDIACA:57
/ TENSIN ARTERIAL SISTLICA:128 / TENSIN ARTERIAL DIASTLICA:48 /
TENSION ARTERIAL MEDIA:74,67 / TEMPERATURA:36,6 / OXIMETRIA:93 /
OXIGENOTERAPIA:VENTURY 50 % / CASAS MERCHAN SANDRA MILENA
2016/10/14 19:00 FRECUENCIA RESPIRATORIA:14 / FRECUENCIA CARDIACA:77

/ TENSIN ARTERIAL SISTLICA:106 / TENSIN ARTERIAL DIASTLICA:41 /


TENSION ARTERIAL MEDIA:62,67 / OXIMETRIA:91 /
OXIGENOTERAPIA:CANULA NASAL 3 Lts/m / CASAS MERCHAN SANDRA
MILENA
2016/10/14 20:00 FRECUENCIA RESPIRATORIA:13 / FRECUENCIA CARDIACA:70
/ TENSIN ARTERIAL SISTLICA:124 / TENSIN ARTERIAL DIASTLICA:37 /
TENSION ARTERIAL MEDIA:66 / TEMPERATURA:36,6 / OXIMETRIA:92 /
OXIGENOTERAPIA:CANULA NASAL 3 Lts/m / CASAS MERCHAN SANDRA
MILENA
2016/10/14 21:00 FRECUENCIA RESPIRATORIA:10 / FRECUENCIA CARDIACA:60
/ TENSIN ARTERIAL SISTLICA:129 / TENSIN ARTERIAL DIASTLICA:40 /
TENSION ARTERIAL MEDIA:69,67 / TEMPERATURA:36,1 / OXIMETRIA:89 /
OXIGENOTERAPIA:CANULA NASAL 3 Lts/m / CASAS MERCHAN SANDRA
MILENA
2016/10/14 22:00 FRECUENCIA RESPIRATORIA:20 / FRECUENCIA CARDIACA:55
/ TENSIN ARTERIAL SISTLICA:147 / TENSIN ARTERIAL DIASTLICA:51 /
TENSION ARTERIAL MEDIA:83 / TEMPERATURA:36,8 / OXIMETRIA:98 /
OXIGENOTERAPIA:CANULA NASAL 3 Lts/m / CASAS MERCHAN SANDRA
MILENA
2016/10/14 23:00 FRECUENCIA RESPIRATORIA:11 / FRECUENCIA CARDIACA:58
/ TENSIN ARTERIAL SISTLICA:128 / TENSIN ARTERIAL DIASTLICA:41 /
TENSION ARTERIAL MEDIA:70 / TEMPERATURA:36,6 / OXIMETRIA:91 /
OXIGENOTERAPIA:CANULA NASAL 3 Lts/m / CASAS MERCHAN SANDRA
MILENA
Registro de Medicamentos
2016/10/14 02:00: ALBUMINA X20%(10GR) (BAJO CONTENIDO DE SAL) SOL.
INYECTABLE VIAL X50ML - 10 gr 1 Dosis cada 24 horas CARDONA SANCHEZ
DIANA MILENA
2016/10/14 00:00: SOLUCION SALINA NORMAL 1000 ML (CLORURO DE SODIO
0,9%) - 80 Ml 1 Dosis cada 24 horas CARDONA SANCHEZ DIANA MILENA
2016/10/14 02:00: PIPERACILINA+TAZOBACTAM X4.5G POLVO ESTERIL PARA
INYECCION VIAL - 2.25 Mg 1 Dosis cada 8 horas CARDONA SANCHEZ DIANA
MILENA
2016/10/14 16:00: ATROPINA X1MG/ML SOLUCION INYECTABLE AMPOLLA 0.5 Ml 1 Dosis cada 24 horas CASAS MERCHAN SANDRA MILENA
2016/10/14 20:00: BECLOMETASONA X250MCG/DOSIS SOLUCION PARA
INHALACION INHALADOR BUCAL - 2 PUFF 1 Dosis cada 12 horas CASAS
MERCHAN SANDRA MILENA
2016/10/14 01:00: METOCLOPRAMIDA X10MG/2ML SOLUCION INYECTABLE
AMPOLLA - 10 Mg 1 Dosis cada 8 horas CARDONA SANCHEZ DIANA MILENA
2016/10/14 06:00: * INSULINA DETEMIR X100UI/ML SOLUCION INYECTABLE
PEN X3ML - 14 UI 1 Dosis cada 24 horas CARDONA SANCHEZ DIANA MILENA
2016/10/14 10:00: N-BUTIL BROMURO DE HIOSCINA X20MG/ML SOLUCION
INYECTABLE AMPOLLA - 20 Mg 1 Dosis cada 8 horas FORERO ROMERO
ANDRES FELIPE
2016/10/14 06:00: GLUCONATO DE CALCIO X10% SOLUCION INYECYABLE

AMPOULLEPACK X10ML - 1000 Mg 1 Dosis cada 12 horas CARDONA SANCHEZ


DIANA MILENA
2016/10/14 08:00: BROMURO DE IPRATROPIO 20 MCG/DOSIS SOLUCION PARA
INHALACION, INH BUCAL - 4 PUFF 1 Dosis cada 6 horas FORERO ROMERO
ANDRES FELIPE
2016/10/14 02:00: BECLOMETASONA X250MCG/DOSIS SOLUCION PARA
INHALACION INHALADOR BUCAL - 2 PUFF 1 Dosis cada 12 horas CARDONA
SANCHEZ DIANA MILENA
2016/10/14 08:00: METOCLOPRAMIDA X10MG/2ML SOLUCION INYECTABLE
AMPOLLA - 10 Mg 1 Dosis cada 8 horas FORERO ROMERO ANDRES FELIPE
2016/10/14 08:00: METOCLOPRAMIDA X10MG/2ML SOLUCION INYECTABLE
AMPOLLA - 10 Mg 1 Dosis cada 8 horas FORERO ROMERO ANDRES FELIPE
2016/10/14 22:00: HIDROMORFONA JERINGA 0,2MG/ML X 3ML. SOLUCIN
INYECTABLE - 0.3 Mg 1 Dosis cada 6 horas CASAS MERCHAN SANDRA MILENA
2016/10/14 10:00: BROMURO DE IPRATROPIO 20 MCG/DOSIS SOLUCION PARA
INHALACION, INH BUCAL - 3 PUFF 1 Dosis cada 8 horas FORERO ROMERO
ANDRES FELIPE
2016/10/14 08:00: CLORHEXIDINA X0.2% SOLUCION PARA ENJUAGUE BUCAL
FRASCO X180ML - 30 Ml 1 Dosis cada 8 horas FORERO ROMERO ANDRES
FELIPE
2016/10/14 18:00: GLUCONATO DE CALCIO X10% SOLUCION INYECYABLE
AMPOULLEPACK X10ML - 1000 Mg 1 Dosis cada 12 horas CASAS MERCHAN
SANDRA MILENA
2016/10/14 10:00: PIPERACILINA+TAZOBACTAM X4.5G POLVO ESTERIL PARA
INYECCION VIAL - 2250 Mg 1 Dosis cada 8 horas FORERO ROMERO ANDRES
FELIPE
2016/10/14 08:00: BECLOMETASONA X250MCG/DOSIS SOLUCION PARA
INHALACION INHALADOR BUCAL - 2 PUFF 1 Dosis cada 12 horas FORERO
ROMERO ANDRES FELIPE
2016/10/14 22:00: MILRINONA X 10MG/10ML SOLUCION INYECTABLE VIAL 50 Mg 1 Dosis cada 24 horas CASAS MERCHAN SANDRA MILENA
2016/10/14 16:00: ACIDO POLIACRILICO X0.2% GEL OFTALMICO TUBO - 2
GRAMOS 1 Dosis cada 8 horas CASAS MERCHAN SANDRA MILENA
2016/10/14 16:00: CLORHEXIDINA X0.2% SOLUCION PARA ENJUAGUE BUCAL
FRASCO X180ML - 30 Ml 1 Dosis cada 8 horas CASAS MERCHAN SANDRA
MILENA
2016/10/14 06:00: OMEPRAZOL X40MG POLVO ESTERIL PARA INYECCION
VIAL - 40 Mg 1 Dosis cada 24 horas CARDONA SANCHEZ DIANA MILENA
2016/10/14 18:00: PIPERACILINA+TAZOBACTAM X4.5G POLVO ESTERIL PARA
INYECCION VIAL - 2250 Mg 1 Dosis cada 8 horas CASAS MERCHAN SANDRA
MILENA
2016/10/14 14:00, 20:00: BROMURO DE IPRATROPIO 20 MCG/DOSIS SOLUCION
PARA INHALACION, INH BUCAL - 4 PUFF 1 Dosis cada 6 horas CASAS
MERCHAN SANDRA MILENA
2016/10/14 03:00: N-BUTIL BROMURO DE HIOSCINA X20MG/ML SOLUCION
INYECTABLE AMPOLLA - 20 Mg 1 Dosis cada 8 horas CARDONA SANCHEZ

DIANA MILENA
2016/10/14 22:00: FUROSEMIDA X20MG/2ML SOLUCIN INYECTABLE
AMPOLLA - 20 Mg 1 Dosis cada 8 horas CASAS MERCHAN SANDRA MILENA
2016/10/14 00:00: MZC-SSN 0.9% + NOREPINEFRINA 40MCG/1ML - 80 mcg 1
Dosis cada 24 horas CARDONA SANCHEZ DIANA MILENA
2016/10/14 16:00: METOCLOPRAMIDA X10MG/2ML SOLUCION INYECTABLE
AMPOLLA - 10 Mg 1 Dosis cada 8 horas CASAS MERCHAN SANDRA MILENA
2016/10/14 00:00: DEXTROSA EN AGUA DESTILADA X10% SOLUCION
INYECTABLE X500 ML - 20 Ml 1 Dosis cada 24 horas CARDONA SANCHEZ
DIANA MILENA
2016/10/14 10:00: PIPERACILINA+TAZOBACTAM X4.5G POLVO ESTERIL PARA
INYECCION VIAL - 2.25 Mg 1 Dosis cada 8 horas FORERO ROMERO ANDRES
FELIPE
2016/10/14 02:00: BROMURO DE IPRATROPIO 20 MCG/DOSIS SOLUCION PARA
INHALACION, INH BUCAL - 3 PUFF 1 Dosis cada 8 horas CARDONA SANCHEZ
DIANA MILENA
Balance de Lquidos 24 Horas
Administrados:
* COLOIDES: 0 c.c.
* MEDICAMENTOS ENDOVENOSOS: 0 c.c.
* FENTANYL MEZCLA: 30 c.c.
* DEXTROSA EN AGUA DESTILADA X10% SOLUCION INYECTABLE X500 ML:
0 c.c.
* SOLUCION SALINA NORMAL 1000 ML (CLORURO DE SODIO 0,9%): 1570 c.c.
* MZC-SSN 0.9% + NOREPINEFRINA 40MCG/1ML: 0 c.c.
* MILRINONA X 10MG/10ML SOLUCION INYECTABLE VIAL: 0 c.c.
Eliminados:
* JACKSON#1: 50 c.c.
* ORINA SONDA VESICAL: 720 c.c.
Total Balance Liquidos (Administrados-Eliminados) : 2355,1 c.c. - 960 c.c. =1395,1 c.c.
Notas de Enfermera
2016/10/14 00:43 SE ENVIA PATOLOGIA DEFINITIVA CON EL NOMBRE DE
VESICULA BILIAR EN FORMOL MISSE LEAL SANDRA
2016/10/14 01:00 DISPOSITIVOS: FUNDAS DE COMPRESIN
VASCULAR,MEDIAS ANTIEMBLICAS / CUIDADO DE PIEL: CAMBIOS DE
POSICIN,LUBRICACIN DE PIEL / CARDONA SANCHEZ DIANA MILENA
2016/10/14 01:32 FECHA/HORA LTIMO CONTEO: 2016/10/13 22:52 NOTA:
CONTEO COMPLETO DE MATERIAL QUIRURGICO CON LA
INSTRUMENTADORA ADRIANA VARGAS, SE AVISA DR HERNANDEZ MISSE
LEAL SANDRA
2016/10/14 01:56 FECHA REGISTRO:2016/10/14 01:56 MEDICAMENTO:PIPERACILINA+TAZOBACTAM X4.5G POLVO ESTERIL PARA
INYECCION VIAL - CDIGO:J01CP037721 - ACCIN:C NOTA: PACIENTE EN
POP INMEDIATO QUE REQUIRIO CAMBIO CARDONA SANCHEZ DIANA

MILENA
2016/10/14 02:00 CUIDADO DE PIEL: CAMBIOS DE POSICIN,LUBRICACIN
DE PIEL / PAUSA DE SEGURIDAD: SI / CARDONA SANCHEZ DIANA MILENA
2016/10/14 03:00 PAUSA DE SEGURIDAD: SI / CARDONA SANCHEZ DIANA
MILENA
2016/10/14 03:00 PACIENTE AFEBRIL CON TENDENCIA A LA HIPOTERMIA,
CON PRESENCIA DE BRADICARDIA SINUSAL HASATA DE 37 LPM CON
AUTORESOLUCION, SE LOGRA TITULAR SOPORTE VASOPRESOR DE
NOREPINEFRINA , CON TENDENCIA A LA OLIGURIA CARDONA SANCHEZ
DIANA MILENA
2016/10/14 03:39 SEGUIMIENTO: 2016/10/14 03:39 - LNEA ARTERIAL: NOTA DE
ENFERMERA NOTA: FUNCIONAL CARDONA SANCHEZ DIANA MILENA
2016/10/14 03:39 SEGUIMIENTO: 2016/10/14 03:39 - JACKSON PRATT #1: NOTA
DE ENFERMERA NOTA: FIJO CON DRENAJE HEMATICO CARDONA SANCHEZ
DIANA MILENA
2016/10/14 04:00 TECNICO DE RADIOLOGIA TOMA PLACA DE TORAX
PORTATIL CARDONA SANCHEZ DIANA MILENA
2016/10/14 05:00 PAUSA DE SEGURIDAD: SI / CARDONA SANCHEZ DIANA
MILENA
2016/10/14 06:15 CUIDADO DE PIEL: CAMBIOS DE POSICIN,LUBRICACIN
DE PIEL / CONDICIN HERIDA QUIRRGICA: CUBIERTA / CARDONA
SANCHEZ DIANA MILENA
2016/10/14 08:00 SE CAMBIA DE POSICION SE LUBRICA PIEL SE BRINDAN
MEDIDAS DE COMODIDAD FORERO ROMERO ANDRES FELIPE
2016/10/14 09:00 LABORATORIO MICROBILIOGIA REPORTA 1 HEMOCULTIVO
POSITIVO TOMADO EN EL DORSO DE LA MANO DERECHA CON BACILOS
GRAM NEGATIVOS SE INFORMA A DRA JULIANA FORERO ROMERO ANDRES
FELIPE
2016/10/14 09:00 PAUSA DE SEGURIDAD SE VERIFICA IDENTIFICACION Y
DEMAS MEDIDAS DE SEGURIDAD FORERO ROMERO ANDRES FELIPE
2016/10/14 09:00 CUIDADO DE PIEL: CAMBIOS DE POSICIN,LUBRICACIN
DE PIEL / CONDICIN HERIDA QUIRRGICA: CUBIERTA / FORERO ROMERO
ANDRES FELIPE
2016/10/14 10:00 SE TOMA ELECTROCARDIOGRAMA SE VEIDENCIA BLOQUEO
AV DE PRIMER GRADO SE MUESTRA A MEDICO DE TURNO FORERO
ROMERO ANDRES FELIPE
2016/10/14 10:00 SE CAMBIA DE POSICION SE LUBRICA PIEL SE BRINDAN
MEDIDAS DE COMODIDAD FORERO ROMERO ANDRES FELIPE
2016/10/14 11:00 PAUSA DE SEGURIDAD SE VERIFICA IDENTIFICACION Y
DEMAS MEDIDAS DE SEGURIDAD FORERO ROMERO ANDRES FELIPE
2016/10/14 11:00 CUIDADO DE PIEL: CAMBIOS DE POSICIN,LUBRICACIN
DE PIEL / CONDICIN HERIDA QUIRRGICA: CUBIERTA / PAUSA DE
SEGURIDAD: SI / FORERO ROMERO ANDRES FELIPE
2016/10/14 12:00 SE CAMBIA DE POSICION SE LUBRICA PIEL SE BRINDAN
MEDIDAS DE COMODIDAD FORERO ROMERO ANDRES FELIPE
2016/10/14 12:44 SEGUIMIENTO: 2016/10/14 12:44 - JACKSON PRATT #1: NOTA

DE ENFERMERA NOTA: FIJO CON DRENAJE HEMATICO FORERO ROMERO


ANDRES FELIPE
2016/10/14 12:44 SEGUIMIENTO: 2016/10/14 12:44 - LNEA ARTERIAL: NOTA DE
ENFERMERA NOTA: FUNCIONAL FORERO ROMERO ANDRES FELIPE
2016/10/14 13:30 RECIBO PACIENTE EN LA UNIDAD EN CAMA, ALERTA AL
LLAMADO, BAJE EFECTOS DE ANALGSIA FENTANYL, CON RASS 0, CON
VENTILACION MECANICA INVASIVA MODO BILEVEL FIO2 32% PEEP H 18
PEEP L 8 PS 10 ADECUADA MOVOLIZACION DE SECRECIONES ACOPLADO AL
VENTILADOR, CON ACCES O CENTRAL YUGULAR DERECHO BILUMEN,
LINEA ARTERIAL RADIAL DERECHA CON ADECUADA PERFUSION DISTAL
CONSERVADA, CON ACCESO PERIFERICO EN MIEMBRO SUPERIOR
IZEURIDO EN ANTEBRAZO SIN SIGNOS DE FLEBITIS O EXTRAVASACION,
HERIDQ QUIRURGICA EN REGION ABDOMINAL CUBIER TA LIMPIA Y SECA,
CON SONDA VESICAL A CYSTOFLO, MEDIAS MAS FUNDAS DE COMPRESION
VASCULAR CASAS MERCHAN SANDRA MILENA
2016/10/14 15:00 DISPOSITIVOS: FUNDAS DE COMPRESIN
VASCULAR,MEDIAS ANTIEMBLICAS / CUIDADO DE PIEL: CAMBIOS DE
POSICIN,LUBRICACIN DE PIEL / CONDICIN HERIDA QUIRRGICA:
CUBIERTA / PAUSA DE SEGURIDAD: SI / CASAS MERCHAN SANDRA MILENA
2016/10/14 15:00 SE TOMA AMILASA SERICA, SE ENVIA A LABORATORIO
CASAS MERCHAN SANDRA MILENA
2016/10/14 16:36 SEGUIMIENTO: 2016/10/14 16:36 - JACKSON PRATT #1: NOTA
DE ENFERMERA NOTA: SE OBSERVA SALIDA DE LIQUIDO SEROSO POR
PAREDES CASAS MERCHAN SANDRA MILENA
2016/10/14 16:36 SEGUIMIENTO: 2016/10/14 16:36 - LNEA ARTERIAL: NOTA DE
ENFERMERA NOTA: LINEA ARTERIAL SIN SIGNOS DE VASOESPASMO,
ADECUADA PERFUSION DISTAL CASAS MERCHAN SANDRA MILENA
2016/10/14 17:00 DISPOSITIVOS: FUNDAS DE COMPRESIN
VASCULAR,MEDIAS ANTIEMBLICAS / CUIDADO DE PIEL: CAMBIOS DE
POSICIN,LUBRICACIN DE PIEL / CONDICIN HERIDA QUIRRGICA:
CUBIERTA / PAUSA DE SEGURIDAD: SI / CASAS MERCHAN SANDRA MILENA
2016/10/14 17:15 PACIENTE CON PROTOVCOLO DE EXTUBACION CON
ADECUADA RESPUESTA, PRUBA DE FUGA POSITIVA, POR LO CUAL SE
EXTUBA SE INICIA MICRONEBULIZACION Y SE DEJA CANULA NASAL,
PACIENTE CON BUEN PATRON RESPIRATORIO CASAS MERCHAN SANDRA
MILENA
2016/10/14 19:00 DISPOSITIVOS: FUNDAS DE COMPRESIN
VASCULAR,MEDIAS ANTIEMBLICAS / CUIDADO DE PIEL: CAMBIOS DE
POSICIN,LUBRICACIN DE PIEL / CONDICIN HERIDA QUIRRGICA:
CUBIERTA / PAUSA DE SEGURIDAD: SI / CASAS MERCHAN SANDRA MILENA
2016/10/14 20:00 PACIENTE LIGUNAURICO EN LAS ULTIMAS HORAS MEDICO
DE TURNO PRESCRIBE BOLO DE CRISTALOIDES DE 300CC EN UNA HORA
SEGUN EVOLUCION SE INICIARA DOSIS DE DIURETICO CASAS MERCHAN
SANDRA MILENA
2016/10/14 21:00 DISPOSITIVOS: FUNDAS DE COMPRESIN
VASCULAR,MEDIAS ANTIEMBLICAS / CUIDADO DE PIEL: CAMBIOS DE

POSICIN,LUBRICACIN DE PIEL / CONDICIN HERIDA QUIRRGICA:


CUBIERTA / PAUSA DE SEGURIDAD: SI / CASAS MERCHAN SANDRA MILENA
2016/10/14 22:00 PACIENTE AUN PERSISTE OLIGOANURICO, SE ADMISNITRA
VIA ENDOVENOSA FUROSEMIDA 20MG POR PRESCRIPCION MEDICA CASAS
MERCHAN SANDRA MILENA
2016/10/14 22:15 PACIENTE QUE PRESENTA ESTERTORES, SE ADMINSITRA
INHALADORES POR HORARIO Y SE DEJA POR PARTE DE TERAPIA
RESPIRATORIA MICRONEBULIZACIONES, SE INDICA MANEJO DE OXIGENO
DE ALTO FLUJO, Y SE INICIA MILRINONE COMO SOPORTE INOTROPICO A
0.37MCG/KG/MIN CASAS MERCHAN SANDRA MILENA
2016/10/14 23:00 DISPOSITIVOS: FUNDAS DE COMPRESIN
VASCULAR,MEDIAS ANTIEMBLICAS / CUIDADO DE PIEL: CAMBIOS DE
POSICIN,LUBRICACIN DE PIEL / CONDICIN HERIDA QUIRRGICA:
CUBIERTA / PAUSA DE SEGURIDAD: SI / CASAS MERCHAN SANDRA MILENA
2016/10/15
EVOLUCIONES - ORDENES MEDICAS
EVOLUCION No. 76 - 2016/10/15 - Hora : 01:32
Prestador : CAYCEDO DUQUE ALEJANDRA - Reg Mdico : 35198967 - MEDICO
RESIDENTE
Aprobado Por: GARCIA ACEVEDO MARIA TERESA ANESTESIOLOGIA(2016/10/15 11:25)
FORMULACION
Medicamentos :
* MILRINONA X 10MG/10ML SOLUCION INYECTABLE VIAL, 50 Mg QH :CADA
HORA Durante 24 Hrs VIA: I V (Endovenosa)
* AGUA ESTERIL X3000ML SOLUCION PARA IRRIGACION BOLSA, 3000 Ml
STAT: INMEDIATAMENTE Durante 24 Hrs VIA: INHALADA Obs: PARA CANULA
DE ALTO FLUJO
* ACIDO POLIACRILICO X0.2% GEL OFTALMICO TUBO, 2 GRAMOS Cada 8 Hrs
VIA: OFTALMICA
* CLORHEXIDINA X0.2% SOLUCION PARA ENJUAGUE BUCAL FRASCO
X180ML, 30 Ml Cada 8 Hrs VIA: ORAL
* HIDROCODONA+ACETAMINOFEN X(5MG+325MG) TABLETA ORAL, 1000 Mg
Cada 8 Hrs VIA: ORAL
* * INSULINA DETEMIR X100UI/ML SOLUCION INYECTABLE PEN X3ML, 14 UI
Cada 24 Hrs VIA: S C (Subcutanea) Obs: SIN VIA ORAL Y SIN NUTRICION
PARENTERAL, MANTENER DAD 10% A 20 ML HR
* OMEPRAZOL X40MG POLVO ESTERIL PARA INYECCION VIAL, 40 Mg Cada 24
Hrs VIA: I V (Endovenosa)
* METOCLOPRAMIDA X10MG/2ML SOLUCION INYECTABLE AMPOLLA, 10 Mg
Cada 8 Hrs VIA: I V (Endovenosa)
* GLUCONATO DE CALCIO X10% SOLUCION INYECYABLE AMPOULLEPACK
X10ML, 1000 Mg Cada 12 Hrs VIA: I V (Endovenosa)
* SOLUCION SALINA NORMAL 0.9% BOLSA X500ML SOLUCION INYECTABLE,

80 Ml QH :CADA HORA Durante 24 Hrs VIA: I V (Endovenosa)


* FUROSEMIDA X20MG/2ML SOLUCIN INYECTABLE AMPOLLA, 20 Mg Cada 8
Hrs VIA: I V (Endovenosa)
* PIPERACILINA+TAZOBACTAM X4.5G POLVO ESTERIL PARA INYECCION
VIAL, 2250 Mg Cada 8 Hrs VIA: I V (Endovenosa)
* MZC-SSN 0,9% + MILRINONA 100 MCG/1ML, 50 Mg Cada 24 Hrs VIA: I V
(Endovenosa)
* HIDROMORFONA JERINGA 0,2MG/ML X 3ML. SOLUCIN INYECTABLE, 0.3
Mg Cada 6 Hrs VIA: I V (Endovenosa)
* ATROPINA X1MG/ML SOLUCION INYECTABLE AMPOLLA [NO.VGTE], 0.5 Ml
Cada 24 Hrs VIA: I V (Endovenosa)
* BROMURO DE IPRATROPIO 20 MCG/DOSIS SOLUCION PARA INHALACION,
INH BUCAL, 2 PUFF Cada 6 Hrs VIA: INHALADA
* BECLOMETASONA X250MCG/DOSIS SOLUCION PARA INHALACION
INHALADOR BUCAL, 2 PUFF Cada 12 Hrs VIA: INHALADA
Dietas :
* SIN CAMBIOS
Tamizaje del Dolor:
NO - * ESCALA: No Aplica - * VALOR: 0
Manejo del Dolor :
NO APLICA
EVOLUCION No. 77 - 2016/10/15 - Hora : 04:31
Prestador : FLOREZ MAUSA MONICA ALEJANDRA - Reg Mdico : 1032447153 MEDICO RESIDENTE
Aprobado Por: GONZALEZ DEVIA DEYANIRA - ENDOCRINOLOGIA(2016/10/15
09:32)
ENDOCRINOLOGIA
PACIENTE CONOCIDO CON DX
1. POSTOPERATORIO DE COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICA + CPRE
PAPILOTOMIA Y EXTRACCION CALCULOS (13/10/2016)
2. COLECISTITIS AGUDA.
2. SINDROME BILIAR OBSTRUCTIVO.
2. ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRONICA OXIGE
NOREQUIRIENTE HACE
12 AOS
4. ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFERICA DX HACE 8 AOS
- INJERTO AORTOILIACO 2008
5. DIABETES MELLITUS TIPO 2 HACE 6 AOS CONTROLADA
6. ENFERMEDAD RENAL CRONICA ESTADIO III ESTABLE.
- MACROPROTEINURIA EN DESCENSO. 868 MG EN 24 HRS ENERO 2016.
7.

OSTEOPOROSIS SI N FRACTURA CON DMO JUNIO 2013.


8. ANTECEDENTE DE TROMBOEMBOLISMO PULMONAR EN 2005
9. CARDIOPATIA ISQUEMICA DILATADA EXCENTRICA CON FE 58%
SUBJETIVO: PACIENTE EN POSTOPERATORIO DIA 2, AYER EXTUBARON
EXITOSAMENTE, E STA CON CANULA DE ALTO FLUJO, SOPORTE CON
MILRINONE, NOREPINEFRINA YA FUE DESMONTADA. EN EL MOMENTO
DORMIDO.
PARACLINICOS
15.10.2016
CREATININA 2.6
NA 146 K3.8 CL 122
RESTO PENDIENTES
13.10.2016
HBA1C 6.1 VIT B12 265
WBC 9.900 N 9000 L 500 HB 11.7 PLTS 92.000 E60
TGO 101 TGP 155 FA 212 BT 4.9 BD 3.23 GGT 337 LIPASA 19
CREATININA 1.79
13.10.2016
EXAMEN ECOCARDIOGRAMA MODO M Y BIDIMENSIONAL CON DOPPLER A
COLOR
ECOCARDIOGRAMA DOPPLER COLOR
DIASTOLE DEL VENTRICULO IZQ. 4.4 CM; SIST OLE DEL VENTRICULO IZQ.
3.0 CM
PARED POSTERIOR 0.9 CM; SEPTUM 1.1 CM; VENTRICULO DERECHO. 3.7 CM
AURICULA IZQ. 3.8 CM; AREA DE AURICULA IZQ. 20 CM; VOL. AURICULA
IZQ. 49 ML
AREA AURICULAR DER. 22 CM ; VOLUMEN AURICULAR DER. 67 ML AORTA
3.0 CM
FRACCION DE EYECCIN 58 %
VOL. FIN DIASTO 97 ML; VOL. FIN SISTOLE 41 ML;
DOPPLER
AORTA:

VEL. MAXIMA 1.5 M/SEG: GRAD. MAXIMO 9.0 MMHG;


MITRAL:
ONDA E 0.8 M/SEG; ONDA A 0.8 M/SEG; E/A 1.0 E/E LATERAL 8.0
E/E MEDIAL 9.0
PRESION SISTOLICA DE ARTERIA PULMONAR: SIN SEAL
COLOR: INSUFICIENCIA MITRAL TRIVIAL
CALIDAD DE LA VENTANA ACSTICA: REGULAR
ECOCARDIOGRAMA TRANSTORACICO
BIDIMENSIONAL
Tamao y funcin sistlica ventricular izquierda normal (F.E.: 58 %), sin alteracin en la
contractilidad segmentaria.
Aurcula izquierda normal, sin trombos intracavitarios.
Tabiques intercavitarios ntegros.
Vlvula artica trivalva, con esclerosis.
Raz artica normal, aorta ascendente, arco artico y aorta d escendente de caractersticas
normales.
Vlvula mitral con esclerosis, sin prolapso sistlico de las hojillas.
Tamao y funcin sistlica ventricular derecha normal, (TAPSE: 25 mm).
Aurcula derecha levemente dilatada, sin trombos.
Vlvulas tricus pidea y pulmonar morfolgicamente normales.
Pericardio normal.
Vena cava normal con colapso adecuado inspiratorio.
No se encontraron trombos intracavitarios.
Escala anloga de dolor 0/10
CONCLUSIONES:
1. Funcin sisto diastlica biventri cular dentro de limites normales para la edad del
paciente.
2. Enfermedad degenerativa valvular mitro-artica con insuficiencia mitral trivial
3. Ventrculo derecho de tamao y funcin sistlica normal
4. Aurcula derecha levemente dilatada.
Nota: durante el estudio en ritmo sinusal con frecuencia cardiaca promedio de 71 l/min.

MDICO: DR. CESAR EMILIO BARRERA AVELLANEDA / MD - DR. CARLOS


SANCHEZ VALLEJO / MD
GLUCOMETRIAS
2016/10/15 00:00 GLUCOMETRIA (PISO) 96mg/dl
2016/10/14 18:00 GLUCOMETRIA (PISO) 103mg/dl
2016/10/14 12:00 GLUCOMETRIA (PISO) 114mg/dl
2016/10/14 06:00 GLUCOMETRIA (PISO) 116mg/dl
COCEPTO:
ADULTO MAYOR EN POP DIA 2 DE CIRUGIA LAPAROSCOPIA DE
COLECISTECOTMIA Y EXTRACCION DE CALCULOS Y CPRE POR
COLECISTTIS AGUD A. EN EL MOMENTO CON MILRINONE COMO SOPORTE
CRONOTROPICO, POR ECOCARDIOGRAFIA CORAZON SIN TRASTORNO
ESTRUCTURAL QUE EXPLIQUE BRADICARDIA. MEDIAS TENSIONALES
ADECUADAS. GLUCOMETRIAS EN METAS. CONTINUAR IGUAL INSULINA
DETEMIR 14 UI AM, ESQUEMA CORRECTIVO CO N INSULINA ASPART CADA 4
HRS A PARTIR DE 180 MG/DL.
FLOREZ-MAUSSA RESIDENTE MI
Nota Aclaratoria:
AGUDIZACION DE LA FALLA RENAL PERO CON BUENOS VOLUMENES
URINARIOS. CONTINUAREMOS ATENTOS.
Tamizaje del Dolor:
SI - * ESCALA: Caras - * VALOR: 0
Manejo del Dolor :
NO APLICA
EVOLUCION No. 78 - 2016/10/15 - Hora : 06:02
Prestador : CAYCEDO DUQUE ALEJANDRA - Reg Mdico : 35198967 - MEDICO
RESIDENTE
NOTA UNIDAD CUIUDADO INTENSIVO
PACIENTE QUIEN REQUIRIO INICO DE NORADRENALINA POR TENSION
ARTERIAL MEDIA BAJKA
EN EL MOMENTO 0,06/MCG/KG/MIN
Medicamentos :
* NOREPINEFRINA BITARTRATO X4MG/4ML SOLUCIN INYECTABLE VIAL,
1000 mcg Cada 1 Hrs VIA: I V (Endovenosa)
* MZC-SSN 0.9% + NOREPINEFRINA 40MCG/1ML, 1000 mcg QH :CADA HORA
Durante 24 Hrs VIA: I V (Endovenosa)
Tamizaje del Dolor:

NO - * ESCALA: No Aplica - * VALOR: 0


Manejo del Dolor :
NO APLICA
EVOLUCION No. 79 - 2016/10/15 - Hora : 06:35
Prestador : GONZALEZ MOLINA VIVIAN YINETH - Reg Mdico : 1018420212 TERAPISTA RESPIRATORIA
TERAPIA RESPIRATORIA:
PACIENTE DESPIERTO CON SOPORTE DE OXIGENO POR CANULA NASAL
POLIPNEICO, A LA ASUCULTACION CON ESTERTORES EN AMBOS CAMPOS
PULMONARES, SE REALIZA MMICRONEBULIZACION CON BROMURO DE
IPRATROIO CON EL OBJETIVO DE ADMINITRAR MEDICAMENTO Y
HUMIDIFICAR LA VIA AEREA, PACIENTE TOLERA PROCEDIMIENTO, POR
ORDEN MEDICA SE COLOCA CANULA NSAL DE ALTO FLUJO CON FLUJO DE
40, FIO2 DE 40.
Tamizaje del Dolor:
NO - * ESCALA: No Aplica - * VALOR: 0
Manejo del Dolor :
NO APLICA
EVOLUCION No. 80 - 2016/10/15 - Hora : 08:05
Prestador : ZAMBRANO CHAVES JUAN MANUEL - Reg Mdico : 1020763713 MEDICO INTERNO
Aprobado Por: DIAZ CUERVO FRANCISCO JAVIER - CIRUGIA(2016/10/15 10:24)
CIRUGIA GENERAL
1.POSTOPERATORIO DIA 1 (13/10/2016) DE COLECISTECTOMIA
LAPAROSCOPICA + COLANGIOGRAFIA RETROGRADA ENDOSCOPICA (CPRE)
INTRAOPERATORIA + PAPILOTOMIA Y EXTRACCION CALCULOS DEL
COLEDOCO
2. COLELITIASIS MAS COLECISTITIS AGUDA
3. COLANGITIS
AGUDA RESUELTA
4. COLEDOCOLITIASIS RESUELTA
5. ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRONICA
OXIGENOREQUIRIENTE HACE 12 AOS
6. ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFERICA DX HACE 8 AOS
- INJERTO AORTOILIACO 2008
7. DIABETES MELLITUS TIPO 2 HACE 6 AOS CONTROLADA
8. ENFERMEDAD RENAL CRONICA ESTADIO III ESTABLE.
- MACROPROTEINURIA EN DESCENSO. 868 MG EN 24 HRS ENERO 2016.
9 OSTEOPOROSIS SIN FRACTURA CON DMO JUNIO 2013.

10. ANTECEDENTE DE TROMBOEMBOLISMO PULMONAR EN 2005


11. CARDIOPATIA ISQUEMICA DILATADA EXCENTRIC A CON FE 35%
SUBJETIVO: REFIERE SENTIRSE BIEN, NO TIENE DOLOR ABDOMINAL. NO
REFIERE NUSEAS, AUN NO HA TENIDO DEPOSICIN. NO HA TENIDO
FIEBRE, NO REFIERE OTROS SNTOMAS.
OBJETIVO:
ACEPTABLES CONDICIONES GENERALES, ALERTA, HIDRATADO, SIN
DIFICULTAD RESPIRATORIA, CON LOS SIGUIENTES SIGNOS VITALES:
PRESION ARTERIAL: 114/40
FRECUENCIA CARDIACA: 60 LATIDOS POR MINUTO
FRECIENCIA RESPIRATORIA: 24 POR MINUTO
SATURACION DE OXIGENO: 92% POR CNULA NASAL DE ALTO FLUJO A
40L/MIN
TEMPERATURA: 36.7C
ESCLERAS TINTE ICTRICO, CONJUNTIVAS NORMOCRMICAS, MUCOSA
ORAL HMEDA
CUELLO MVIL SIN MASAS NI MEGALIAS
EXPANSIN TORCICA SIMTRICA, RUIDOS CARDIACOS RTMICOS SIN
SOPLOS, MURMULLO VESICULAR PRESENTE CON ESTERTORES EN AMBOS
CAMPOS
ABDOMEN CON HERIDAS QUIRRGICAS CUBIERTAS SIN ESTIGMAS DE
SANGRADO, DREN DE JACKSON Y PRATT CON 120 CC DE DRENAJE
SEROHEMTICO EN 24 HORAS. LEVE DISTENSIN, DOLOR LEVE A LA
PALPACIN EN HIPOCONDRIO Y FLANCO DERECHOS, SIN DEFENSA
ABDOMINAL.
EXTREMIDADES EUTRFICAS, SIN EDE MA, MEDIAS DE COMPRESIN
NEUMTICA EN MIEMBROS INFERIORES.
2016/10/15 00:00 GLUCOMETRIA 96 mg/dl
2016/10/14 18:00 GLUCOMETRIA 103 mg/dl
2016/10/14 12:00 GLUCOMETRIA 114 mg/dl
2016/10/14 GASTO URINARIO 24 HORAS: 490 CC = 0,29 CC/KG/H
2016/10/15 G ASTO URINARIO 7 HORAS; 230CC = 0,47 CC/KG/H
PARACLINICOS
GASES ARTERIALES PH 7.28 PCO2 40 PO2 59 HCO3 18,8 BE -7.9 LACTATO 0,9
PAFI 147
HEMOGRAMA: LEUCOCITOS 10400 NEUTROFILOS 8.600 HEMOGLOBINA 10,4
HEMATOCRITO 30,7% PLAQUETAS 90.000. SODIO 146 POTASIO 3.8 CLORO 122
CALCIO 1.19 MAGNESIO 2,16
CREATININA 2,6 BUN 56
14/40 AMILASA 27

HEMOCULTIVO AEROBIO E. COLI SILVESTRE A LAS 11 HORAS DE


INCUBACIN
ANALISIS: PACIENTE CON MULTIPLES COMORBILIDADES, EN
POSTOPERATORIO DE CPRE Y COLECISTECTOMA P OR LAPAROSCOPIA. SU
EVOLUCIN ES HACIA LA MEJORA. EN EL MOMENTO TIENE SOPORTE
VASOPRESOR Y CRONOTRPICO, SE ENCUENTRA YA EXTUBADO, CON
OXGENO POR ALTO FLUJO. AN NO HA PRESENTADO DEPOSICIN NI
FLATOS PERO REFIERE NO TENER DOLOR ABDOMINAL. PARACLNICOS D E
CONTROL CON DESCENSO DE LEUCOCITOS Y NEUTRFILOS, DISCRETO
ASCENSO DE PLAQUETAS. AMILASA NORMAL. SU FILTRACIN HA
DESMEJORADOO, SIN EMBARGO LO QUE LLEVA HOY HA AUMENTADO LA
DIURESIS. ADECUADO CONTROL METABLICO. EN HEMOCULTIVO CRECE
E. COLI MULTISENSIBL E, CUBIERTO BAJO MANEJO ANTIBITICO ACTUAL.
EL DREN PERMANECE ACTIVO. CONTINA CON IGUAL MANEJO. SE
COMENTAR CON DOCTOR DAZ.
Nota Aclaratoria:
evolucion revisada
Dietas :
* SIN CAMBIOS
Tamizaje del Dolor:
SI - * ESCALA: Analoga - * VALOR: 0
Manejo del Dolor :
NO APLICA
EVOLUCION No. 81 - 2016/10/15 - Hora : 08:06
Prestador : GONZALEZ MARTINEZ CAMILO - Reg Mdico : 1020766623 - MEDICO
INTERNO
Aprobado Por: DIAZ CUERVO FRANCISCO JAVIER - CIRUGIA(2016/10/15 10:24)
EVOLUCIN DIARIA
CIRUGA
TIRSO JOSUE GODOY MARTINEZ
PACIENTE DE 85 AOS DE SEXO MASCULINO CON DIAGNSTICOS:
1. POSTOPERATORIO DE COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICA + CPRE
PAPILOTOMIA Y EXTRACCION CALCULOS (13/10/2016)
1.1. COLECISTITIS AGUDA.
1 .2. SINDROME BILIAR OBSTRUCTIVO.
2. ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRONICA
OXIGENOREQUIRIENTE HACE 12 AOS
4. ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFERICA DX HACE 8 AOS

- INJERTO AORTOILIACO 2008


5. DIABETES MELLITUS TIPO 2 HACE 6 AOS CONTROLADA
6. ENFERMEDAD RENAL CRONICA ESTADIO III ESTABLE.
- MACROPROTEINURIA EN DESCENSO. 868 MG EN 24 HRS ENERO 2016.
7. OSTEOPOROSIS SI N FRACTURA CON DMO JUNIO 2013.
8. ANTECEDENTE DE TROMBOEMBOLISMO PULMONAR EN 2005
9. CARDIOPATIA ISQUEMICA DILATADA EXCENTRICA CON FE 35 %
SUBJETIVO:PACIENTE REFIERE QUE PASO BUENA NOCHE, DOLOR LEVE 3/10
EN SITIO QUIRURGICO, TOLERANDO EXTUBACIN, DIUESIS POSITIVA,
DESPOSICIONES NEGTIVAS
OBJETIVO:
REGULARES CONDICIONES GENERALES, EXTUBADO, POR OIGENO POR
CANULA DE ALTO FLUJO:
PR ESIN ARTERIAL: 102/36 MILMETROS DE MERCURIO
FRECUENCIA CARDIACA: 82 / MINUTO
FRECUENCIA RESPIRATORIA: 19 / MINUTO
SATURACIN OXGENO: 94% CON FIO2 40%
TEMPERATURA: 36
SOPORTE: NORADRENALINA A 0.06 MCG/KG/MIN
ESCLERAS ANICTRICAS, CONJUNTIVAS NORMOCRMICAS, MUCOSAS
HMEDAS
CUELLO SIN MASAS O MEGALIAS
EXPANSIN TORCICA SIMTRICA, RUIDOS CARDIACOS RTMICOS, SIN
SOPLOS, MURMULLO VESICULAR PRESENTE SIN AGREGADOS
ABDOMEN GLOBOSO, HERIDAS QUIRRGICAS CUBIERTAS SIN ESTIGMAS
DE SANGRADO, ABDOMEN BLANDO, SIN MASAS, DREN JACKSON PRATT 70
CC EN LAS LTIMAS 24 HORAS DRENAJE SEROHEMTICO.
EXTREMIDADES EUTROFICAS SIN EDEMAS PULSOS DISTALES PRESENTES,
LLENADO CAPILAR MENOR A 2 SEGUNDOS
ANLISIS Y PLAN
PACIENTE EN POSTOPERATORIO DE COLECISTECTOMA POR LA
PAROSCOPIA MS CPRE DIA 2, CON EVOLUCIN ESTABLE, TOLERO
ADECUADAMENTE LA EXTUBACIN, EN EL MOMENTO CON CAULA NASAL
DE ALTO FLUJO, HOY REQUIRIO REINICAR SOPORTE VASOPRESOR CON
NORADRENALINA. DOLOR CONTROLADO, DIURESIS POSITIVA, SIN
DEPOSICIN, FLA TOS PRESENTES, RUIDOS INTESTINALES PRESETES. SE
CONSIDERA PACIENTE CON EVOLUCIN LEVE A LA MEJORIA, CONTINUA
MANEJO EN UCI. SE COMENTAR CON DR DAZ PARA DETERMINAR
CONDUCTAS ADICIONALES.

Nota Aclaratoria:
estamos pendientes de evolucion,
Tamizaje del Dolor:
SI - * ESCALA: Analoga - * VALOR: 3
Manejo del Dolor :
ANALGESICO POR UCI
Localizacion del Dolor :
AABDOMINAL DE FORMA GLOBAL
Caracteristicas del Dolor :
PRESION (OPRESION)
Temporalidad del Dolor :
INCIDENTAL
Factores que lo Aumentan o Disminuyen :
MEJORA CON ANALGESICO
EVOLUCION No. 82 - 2016/10/15 - Hora : 08:34
Prestador : CABRERA SILVA JUAN SEBASTIAN - Reg Mdico : 547512014 MEDICO RESIDENTE
Aprobado Por: PINTO CARTA RENZO - MEDICINA INTERNA(2016/10/15 13:37)
EVOLUCION GASTROENTEROLOGIA
PACIENTE DE 85 AOS DE SEXO MASCULINO CON DIAGNSTICOS:
1. POSTOPERATORIO DE COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICA + CPRE
PAPILOTOMIA Y EXTRACCION CALCULOS (13/10/2016)
1.1. COLECISTITIS AGUDA.
1.2. SINDROME BILIAR OBSTRUCTIV O.
2. ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRONICA
OXIGENOREQUIRIENTE HACE 12 AOS
4. ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFERICA DX HACE 8 AOS
- INJERTO AORTOILIACO 2008
5. DIABETES MELLITUS TIPO 2 HACE 6 AOS CONTROLADA
6. ENFERMEDAD
RENAL CRONICA ESTADIO III EST ABLE.
- MACROPROTEINURIA EN DESCENSO. 868 MG EN 24 HRS ENERO 2016.
7. OSTEOPOROSIS SI N FRACTURA CON DMO JUNIO 2013.
8. ANTECEDENTE DE TROMBOEMBOLISMO PULMONAR EN 2005
9. CARDIOPATIA ISQUEMICA DILATADA EXCENTRICA CON FE 35%

SUBJETIVO:PACIENTE REF IERE DOLOR DE BAJA INTENSIDAD, CON


ADECUADA TOLERANCIA DE EXTUBACION, CON OXIGENO DE ALTO FLUJO
POR CANLA, DIURESIS POSITIVA
OBJETIVO:
REGULARES CONDICIONES GENERALES, EXTUBADO, POR OIGENO POR
CANULA DE ALTO FLUJO:
TENSION ARTERIAL: 115/39 FRECUNC IA CARDIACA:_ 61 FRECUENCIA
RESPIRATORIA: 18 TEMPERATURA: 36.7 SATURACION DE OXIGENO: 90
SOPORTE: NORADRENALINA A 0.06 MCG/KG/MIN
CABEZA CUELLO ESCLERAS LIGERAMENTE ICTERICAS, CONJUNTIVAS
NORMOCRMICAS, MUCOSAS HMEDASCUELLO SIN MASAS O MEGALIAS
CP / RUIDOS CARDIACOS RITMICOS SIN SOPLS RUIDOS REPSIRATORIOS SIN
AGREGADOS NO TIRAJES
ABDOMEN:GLOBOSO, HERIDAS QUIRRGICAS CUBIERTAS SIN ESTIGMAS
DE SANGRADO, ABDOMEN BLANDO, SIN MASAS, DREN JACKSON SE
OBSERVA ESCASO ESTIGMA DE SANGRADO EN GASA
EXTREMIDAD ES EUTROFICAS SIN EDEMAS PULSOS DISTALES PRESENTES,
LLENADO CAPILAR MENOR A 2 SEGUNDOS
LABORATORIOS: LEUCOCITOS: 10400 NEUTORIFLOS:_8600 LINF: 1100
HEMOGLOBINA: 10.4 PLAQUETAs_ 90.000 BUN: 56 CREATININA:_ 2.6
SODIO:146 POTASIO:3.8 CLORO:122 CALC IO:1.19 MAGNESIO:2.6 AMILASA:27
ANLISIS Y PLAN
PACIENTE EN POSTOPERATORIO DE COLECISTECTOMA POR LA
PAROSCOPIA MS CPRE DIA 2,QUIEN HA PRESENTADO EVOLUCION LENTA
HACIA LA MEJORIA PACIENTE EN EL MOMENTO TOLERO EXTUBACION
PERO SE DEBIO REINICIAR NOR ADRENALINA EN EL MOMENTO A 0.06 POR
PRESENCIA DE HIPOTENSION ADICIONALMENTE PACIENTE PRESENTA
MILRINONE POR BAJO GASTO, PACIENTE CON CANULA DE ALTRO FLUJO,
SE OBSRVCA ADICIONALMENTE ELEVACION DE CREATININA Y DE BUN
CON RECPECTO AL DIA DE AYER, PACIENTE CO NTINUA IGUAL MANEJO
POR PARTE DE NEUSTRO SERVICIO. ESTAMOS ATENTOS A EVOLUCION.
JUAN SEBASTIAN CABRERA
RESIDENTE MEDICINA INTERNA
Nota Aclaratoria:
SE APRUEBA NOTA
Tamizaje del Dolor:
SI - * ESCALA: Analoga - * VALOR: 0

Manejo del Dolor :


NO APLICA
EVOLUCION No. 83 - 2016/10/15 - Hora : 10:44
Prestador : CABRERA SILVA JUAN SEBASTIAN - Reg Mdico : 547512014 MEDICO RESIDENTE
Aprobado Por: PINTO CARTA RENZO - MEDICINA INTERNA(2016/10/15 13:37)
NOTA REVISTA GASTROENTEROLOGIA
PACIENTE ENE L MOMENTO ALERTA SE ENCUENTRA CON SOPORTE
INOTROPICO Y VASOPRESOR CON TOELRANDIA DE EXTUBACION, SE
CONTINUA MANEJO INSTAURADO POR NUESTRO SERVICIO SE SOLICITA
PERFIL EHEPATICO EL DIA DE MAANA SEGUN RESULTADO Y EVOLUCION
DEL PACIENTE SE DEFINIRAN CONDUCTAS ADICIONALES
JUAN SEBASTIAN CABRERA
RESIDENTE MEDICINA INTERNA
Ordenes de Servicio :
* BILIRRUBINAS TOTAL Y DIRECTA
* FOSFATASA ALCALINA
* GAMMA GLUTAMIL TRANSFERASA
* TRANSAMINASA GLUTAMICO-PIRUVICA [ALANINO AMINO
TRANSFERASA]
* TRANSAMINASA GLUTAMICO OXALACETICA [ASPARTATO AMINO
TRANSFERASA]
Tamizaje del Dolor:
NO - * ESCALA: No Aplica - * VALOR: 0
Manejo del Dolor :
NO APLICA
EVOLUCION No. 84 - 2016/10/15 - Hora : 11:26
Prestador : GARCIA ACEVEDO MARIA TERESA - Reg Mdico : 52701382 ANESTESIOLOGIA
EVOLUCION CUIDADO INTENSIVO
PACIENTE DE 85 AOS DE EDAD, CON DIAGNOSTICOS:
1.POSTOPERATORIO (13/10/2016) DE COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICA +
COLANGIOGRAFIA RETROGRADA ENDOSCOPICA (CPRE)
INTRAOPERATORIA + PAPILOTOMIA Y EXTRACCION CALCULOS DEL
COLEDOCO
2. COLELITIASIS MAS COLECISTITIS AGUDA
3. SINDROME BILIAR OBSTRUCTIVO RESUELTO

4. COLEDOCOLITIASIS RESUELTA
5. ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRONICA
OXIGENOREQUIRIENTE HACE 12 AOS
6. ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFERICA DX HACE 8 AOS
- INJERTO AORTO ILIACO 2008
7. DIABETES MELLITUS TIPO 2 HACE 6 AOS CONTROLADA
8. ENFERMEDAD RENAL CRONICA ESTADIO III ESTABLE.
- MACROPROTEINURIA EN DESCENSO. 868 MG EN 24 HRS ENERO 2016.
9 OSTEOPOROSIS SI N FRACTURA CON DMO JUNIO 2013.
10. ANTECEDENTE DE TROMBOEMB OLISMO PULMONAR EN 2005
11. CARDIOPATIA ISQUEMICA DILATADA EXCENTRICA CON FE 35%
- FALLA CARDIACA DESCOMPENSADA
- PROBLEMAS
EDEMA PULMONAR INSUFICIENCIA RENAL CRONICA AGUDIZADA.
BIGEMINISMO, EPISODIOS DE BRADICARDIA EN LA TARDE QUE REQUIERE
MANEJO CON ATROPINA
MULTIPLES COMORBLIDADES
- SOPORTES
CARDIOVASCULAR: MILRINONE 0.375 MCG/K/MIN, NORADRENALIN A0.08
MCG/K/MIN
CANULA DE ALTO FLUJO 40 L/MIN FIO2: 40%
ACETAMINOFEN + HIDROMROFONA
INFECCIOSO: PIPERACILINA TAZOBACTAM 4.5GR FI 13/10/16. SU SPENDIDO
AMPICILINA SULBACTAM FI: 11-13/10/16
PROTECCION GASTRICA: OMEPRAZOL
RENAL: LIQUDOS BASALES SIN TERAPIA DE REEMPLAZO, FUROSEMIDA
HEMATOLOGICO: MEDIAS ANTIEMBOLICA Y FUNDAS DE COMPRESION
NEUMATICA
HIDROELECTROLITICO LACTATO DE RINGER 20 CC/HR
ACCESOS
CATETER VENOSO CENTRAL YUGULAR INTERNO DERECHO EN BUEN
ESTADO 14/10/16
LINEA ARTERIAL RADIAL IZQUIERDA FI: 13/10/2016
DOS ACCESOS PERIFERICOS EN MIEMBRO SUPERIOR DERECHO FI:
13/10/2016
DREN JACKSON PRATT FI 13/10/2016
SONDA URETRAL FI: 12/10/2016
SUJECION: REQUIERE DE MIMEBROS SUPERIORES, INTENTA RETIRO DE
ELEMENTOS DE MONITORIA Y ACCESOS. PIEL INTEGRA
SUBJETIVO: SIN DOLOR, SIN NAUSEAS.

OBJETIVO
REGULAR ESTADO GENERAL, SIN SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA
SIGNOS VITALES
P RESION ARTERIAL: 114/39
PRESION ARTERIAL MEDIA: 64
FRECUENCIA CARDIACA: 66 LATIDOS POR MINUTO
FRECIENCIA RESPIRATORIA: 17 POR MINUTO
SATURACION DE OXIGENO 90%
TEMPERATURA: 36.7
CABEZA: MUCOSA ORAL HUMEDA, TINTE ICTERICO
TORAX RITMO SINUSAL, CO N EXTRASISTOLES FRECUENTES. RUIDOS
CARDIACOS ARRITMICOS SIN SOPLOS, RUIDOS RESPIRATORIOS
ESTERTORES BIBASALES.
ABDOMEN DISTENSION LEVE,HERIDAS QUIRURGICAS CUBIERTAS SIN
ESTIGMAS DE SANGRADO, RUIDOS INTESTINALES PRESENTES, DREN DE
JACKSON PRATT DRENAJE ES CASO HEMATICO
EXTREMIDADES SIMETRICAS SIN EDEMA, LLENADO CAPILAR ADECUADO
NEUROLOGICO: ALERTA, MOVILIZA 4 EXTREMIDADES, DESORIENTACION
EN TIEMPO Y ESPACIO
LIQUDIOS ADMISNITRADOS: 1491 CC EN 24 HORAS
DIURESIS: 430 CC EN 24 HORAS
GLUCOMETRIA: 96, 1 03, 114
15/10/16 4:30 PH: 7.28, PO2: 59, PCO2: 40, HCO3: 18, SAT: 86%, BE: -7.9,
LACTATO: 0.9, PAFI: 147
LEUCOCITOS: 10.400, N: 82%, L: 10%, HEMOGLOBINA: 10, HCTO: 30,
PLAQUETAS: 90.000
BUN: 56, CREATININA: 2.6
nA: 146, K: 3.8, CL: 122, CA: 1.19, M G: 2.16
RX DE TORAX: CON SIGNOS DE SOBRECARGA HIDRICA.ANALSIS Y PLAN: PACIENTE CON DIAGNOSTICO DE COLANGITIS, POP DE
COLECISTECTOMIA, SER REALIZO EXTUBACION PROGRAMADA AYER,
CURSA CON FALLA CARDIACA DESCOMPENSADA Y AGUDIZACION DE LA
FALLA CARDIACA , SE CONTINUARA MANEJO DIURETICO, SOPROTE
IONOTROPICO Y VASOPRESOR, EVALUACION POR CARDIOLOGIA
ELECTROLTIOS CON HIPERNATREMIA, HIPERCLOREMIA EN MANEJO
GLUCOMETRIA NORMAL, SIN VIA ORAL, SE DEFINIRA INICIO DE VIA ORAL
SEGUN CIRUGIA.
CONTINUA MANEJO EN UC I, RIESGO DE DETERIOR HEMODINAMICO Y
VENTILATORIO

Medicamentos :
* * CARVEDILOL X6.25MG TABLETA ORAL, 3.2 Mg Cada 12 Hrs VIA: ORAL
* ESPIRONOLACTONA X25MG TABLETA ORAL, 25 Mg Cada 24 Hrs VIA: ORAL
Tamizaje del Dolor:
SI - * ESCALA: Analoga - * VALOR: 0
Manejo del Dolor :
NO APLICA
EVOLUCION No. 85 - 2016/10/15 - Hora : 13:52
Prestador : GONZALEZ ROBLEDO GINA - Reg Mdico : 52882490 - MEDICINA
INTERNA
CARDIOLOGA
SE REVISA HISTORIA CLNICA Y PACIENTE. SE APRUEBA NOTA DE
VALORACIN CONJUNTA DE EVENTO SIGUIENTE.
PACIENTE DE 85 AOS CONOCIDO POR CARDIOLOGA DRA CRISITINA
PALACIO.
TIENE HISTORIA DE CARDIOPATA ISQUMICA CON IMPLANTE DE STENT.
NO HAY EVIDENCIA DE CARDIOPATA DILATADA CON FUNCIN SISTLICA
DEPRIMIDA.
TIENE PERFUSIN MIOCARDICA 5 MAYO 2016 FSFB: NEGATIVA PARA
ISQUEMIA MIOCARDICA, CON ECOCARDIOGRAFIA PREVIA EN ABRIL, CON
FRACCION DE EYECCIN NORMAL FE 62% HIPERTROFIA CONCNTRICA.
INSUFICIENCIA MITRAL TRIVIAL. ELECTROCARDIOGRAMA DE BASE CON
DIPIRIDAMOL: BLOQUEO AV DE PRIMER GRADO. EXTRASISTOLES
SUPRAVENTRICULARES FRECUENTES.
EN ESTE MOMENTO CON SIGNOS DE SOBRECARGA HDRICA CON
EMPEORAMIENTO DE LA FUNCIN RENAL MULTIFACTORIAL S OBRE UNA
ENFERMEDAD RENAL CRNICA PREEXISTENTE.
NO SIGNOS DE BAJO GASTO, NO HAY DATOS QUE SUGIERAN
INSUFICIENCIA CARDIACA EN EL MARCO DE UN EVENTO CORONARIO
PERIOPERATORIO.
EN ESTE MOMENTO CON MILRINONA 0.375 Y NOREPINEFRINA. OLIGRICO.
TAQUICRDICO CON EXTRASSTOLES VENTRICULARES Y
SUPRAVENTRICULARES FRECUENTES, CONGESTIN PULMONAR Y
PERIFRICA.
CONCEPTO
CONSIDERAMOS QUE EL PACIENTE CON CURSA INSUFICIENCIA CARDIACA

DESCOMPENSADA CON FRACCIN DE EYECCINPRESERVADA, CON


CONGESTIN PULOMNAR Y PERIF RICA, REQUIERE MANEJO DEPLETIVO
CON EL CONCURSO DE NEFROLOGA, NOREPINEFRINA EN DOSIS
TITULABLE EN FUNCIN DE EVOLUCIN, SUGERIMOS NO CONTINUAR CON
MILRINONE, LA ESPIRONOLACTONA EN SU CASO NO EST INDICADA Y POR
LA CREATININA SUGERIMOS SUSPENDER. REINICI AR ESTATINA. PUEDE
INICIARSE EL BETABLOQUEANTE PRESCRITO EN CONSULTA QUE ES
NEBIVOLOL TRAS UNA CONDICIN CLNICA MEJORADA, SUGERIMOS
SUSPENDER CARVEDILOL.
Tamizaje del Dolor:
SI - * ESCALA: Analoga - * VALOR: 0
Manejo del Dolor :
NO APLICA
EVOLUCION No. 86 - 2016/10/15 - Hora : 14:03
Prestador : ZAMBRANO TORRES OSCAR ENRIQUE - Reg Mdico : 171102012 MEDICO RESIDENTE
Aprobado Por: GONZALEZ ROBLEDO GINA - MEDICINA INTERNA(2016/10/15
14:05)
RESPUESTA INTERCONSULTA CARDIOLOGIA
NOMBRE: TIRSO JOSUE GODY MARTINEZ
CC:123835
EDAD: 85 AOS
ENTIDAD DE SALUD: SANITAS S.A
OCUPACION: CESANTE
MOTIVO DE INGRESO A URGENCIAS: DOLOR ABDOMINAL EN EPIGASTRIO
IRRADIADO A HIPOCONDRIO DERECHO
MOTIVO DE INTERCONSULTA A CARDIOLOGIA: FALLA CARDIACA
DESCOMPENSADA
ENFERMEDAD ACTUAL
PACIENTE DE 85 AOS DE EDAD CON MULTIPLES ANTECEDENTES
CARDIOVASCULARES QUIEN INGRESA EL DIA 11/10/2016 POR CUADRO
CLINICO
CONSISTENTE EN DOLOR ABDOMINAL SUBITO EN R EGION HIPOGASTRICA
TIPO COLICO POSTERIOR A LA INGESTA DE UNA SOPA, QUE SE IRRADIA A
HIPOCONDRIO DERECHO, SIN EMESIS, FIEBRE, CEFALEA U OTRO TIPO DE
SINTOMATOLOGIA ES INTERCONSULTADO EN PRIMERA INSTANCIA PARA
VALORACION PERIOPERATORIA DE RIESGO CARDIOVA SCULAR POR
DESCUBRIMIENTO DE COLECISTITIS POR COLELITIASIS, ES LLEVADO EL
DIA 13.10.16 A COLECISTECTOMIA MAS CPRE Y PAPILOTOMIA BAJO
ANESTESIA GENERAL, REQUIRIENDO SOPORTE VASOPRESOR
TRANSOPERATORIO INGRESANDO A UNIDAD DE CUIDADO INTENSIVO CON
NORADRENAL INA A 0,25 MCG/KG/MIN PARA MANTENIMIENTO DE PRESION

ARTERIAL MEDIA DENTRO DE RANGOS NORMALES, PACIENTE CON


EVOLUCION POSTOPERATORIA TORPIDA REQUIRIENDO INICIO DE
MILRINONE POR INDICACION DE GRUPO DE UCI, QUIEN EMPIEZA A
PRESENTAR SIGNOS CLINICOS DE SOBREC ARGA HIDRICA ASOCIADOS A
HALLAZGOS RADIOLOGICOS DE LA MISMA, PACIENTE CON ANTECEDENTE
DE FALLA CARDIACA, SE CONSIDERA POR GRUPO TRATANTE
DESCOMPENSACION DE LA MISMA MOTIVO POR EL CUAL NOS
INTERCONSULTAN.

ANTECEDENTES PATOLOGICOS: DM TIPO2, HTA, EN FERMEDAD RENAL


CRONICA, DISLIPIDEMIA, ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA
CRONICA, OSTEOPOROSIS, TROMBOEMBOLISMO PULMONAR EN 2005,
ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFERICA
ANTECEDENTES ALERGICOS: NEGATIVOS
TOXICO: EXFUMADOR POR 20 AOS, LO DEJO HACE 5 AOS
QUIRUR GICOS: PROSTATECTOMIA POR RTU, HEMITIROIDECTOMIA,
INJERTO AORTOILIACO BILATERAL HACE 2 AOS
SIGNOS VITALES
TA: 108/68 MMHG, FC: 89
, FR: 21, SO2: 90% CANULA NASAL DE ALTO FLUJO T: 36.5
MUCOSAS HUEMDAS, ESCLERAS ANICTERICAS
CARDIOPULMONAR SIN A LTERACIONES: RUIDOS CARDIACOS
ARRITMICOS, BUEN TONO, BUENA INTENSIDAD, SIN SOPLOS. CREPITOS
FINOS EN BASES PULMONARES.
ABDOMEN: ABUNDANTE PANICULO ADIPOSO, BLANDO, NO DISTENDIDO,
NO DOLOROSO A LA PALPACION PROFUNDA EXCEPTO EN HIPOCONDRIO
DERECHO, SI N MASAS NI SIGNOS DE IRRITACION PERITONEAL.
EXTREMIDADES: MOVILES, SIMETRICAS, EDEMAS EN MIEMBROS
INFERIORES GRADO 1 , PULSOS SIMETRICOS, BUEN LLENADO CAPILAR
NEUROLOGICO: PACIENTE UBICADO EN TIEMPO, ESPACIO Y LUGAR,
COLABORADOR.
BALANCE HIDRIC O:
15.10.16 ADMINISTRADOS 306 ELIMINADOS 250 BALANCE 56 (G.U PARA 12
HORAS 0.16 ML/KG/H)
14.10.16 ADMINISTRADOS 2802 ELIMINADOS 960 BALANCE 1842
PARACLINICOS:
GASIMETRIA ARTERIAL: PH 7,28 PCO2 40 PO2 59 HCO3 18, DEFICIT DE BASE
7.9, SATO2 86%, LACT 0,9, PAFI 147.
HEMOGRAMA: L: 10,4 N 82,5%, HEMOGLOBINA 10,4 HEMATOCRITO 30,7

PLAQUETAS 90000
BUN 56, CREATININA 2,6 SODIO 146 POTASIO 3,8 CLORO 122, CALCIO 1,19 MG
2,16.
TOMOGRAFIA DE ABDOMEN: IMPORTANTE COMPROMISO ATEROMATOSO
DE LA AORTA TORCICA, ABDOMINAL Y ARTERIAS ILACAS SIN
IDENTIFICAR SIGNOS DE DISECCIN, ANEURISMAS O
EXTRALUMINIZACIN
DEL MEDIO DE CONTRASTE. ENFERMEDAD DIVERTICULAR NO
COMPLICADA DEL COLON DESCENDENTE Y SIGMOIDE. ENFISEMA
PARASEPTAL DE PREDOMINIO EN LBULOS SUPERIORES .
ECOGRAFA HEPATOBILIAR: VESCULA BILIAR DE PAREDES ENGROSADAS
CON PRESENCIA DE BARRO BILIAR EN ZONA DECLIVE, HALLAZGO QUE
PUEDE REPRESENTAR PROCESO
INFLAMATORIO FASE INICIAL.

ECOCARDIOGRAMA TT 02/04/2016: VI CON HIPERTROFIA CONCENTRICA


MODERA DA, FUNCION SISTOLICA CONSERVADA 62%, SIN ALTERACIONES
EN LA CONTRACTILIDAD SEGMENTARIA, DISFUNCION DIASTOLICA TIPO I,
RELAJACION PUEDE SER NORMAL.
ECOCARDIOGRAMA TT 13.10.16
1. Funcin sisto diastlica biventricular dentro de limites normales para la edad del
paciente.
2. Enfermedad degenerativa valvular mitro-artica con insuficiencia mitral trivial
3. Ventrculo derecho de tamao y funcin sistlica normal
4. Aurcula derecha levemente dilatada.
Nota: durante el estudio en ritmo sinusal c on frecuencia cardiaca promedio de 71 l/min.
NOTA OPERATORIA
DIAGNOSTICO PREOPERATORIO: COLECISTOCOLEDOCOLITIASIS,
COLANGITIS Y COLECISTITIS AGUDAS, POSTOPERATORIO INMEDIATO DE
CPRE, PAPILOTOMA Y EXTRACCIN DE CLCULOS.
DIAGNOSTICO POP: IDEM.
H ALLAZGOS: EN CPRE SE OBTUVIERON DOS CLCULOS, BAR RO BILIAR Y
PUS. POR LAPAROSCOPIA SE OBSERVA VESICULA MUY GRANDE, CON
ADHERENCIAS FIRMES Y DE FCIL SANGRADO AL EPIPLON Y AL DUODENO.
SE ENCUENTRA INFLAMADA, DE PAREDES ENGROSADAS, MUY FRIABLES Y
SIN PLANO DE SEPARACIN AL LECHO HEPTICO. CONTIENE BARRO
BILIAR.. TRIANGULO DE CALOT CON SEVERA INFLAMACION DE LA GRASA
Y FACIL SANGRADO. CONDUCTO CISTICO DE 5 MM DE DIAMETRO. DOS
ARTERIAS CSTICAS.

DIAGNOSTICOS:
1. POSTOPERATORIO (13/10/2016) DE COLEC ISTECTOMIA LAPAROSCOPICA +
COLANGIOGRAFIA RETROGRADA ENDOSCOPICA (CPRE)
INTRAOPERATORIA + PAPILOTOMIA Y EXTRACCION CALCULOS DEL
COLEDOCO
2. FALLA CARDIACA CON FRACCION DE EYECCION PRESERVADA
DESCOMPENSADA NYHA III/IV, STEVENSON B.
3. SEPSIS DE ORIGEN BILIAR EN RESOLUCION.
4. COLELITIASIS - COLEDOCOLITIASIS - COLECISTITIS AGUDA - SINDROME
BILIAR OBSTRUCTIVO RESUELTO - COLANGITIS????
5. ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRONICA
OXIGENOREQUIRIENTE HACE 12 AOS
6. ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFERICA DX HACE 8 AOS
- INJERTO AORTO ILIACO 2008
7. DIABETES MELLITUS TIPO 2 HACE 6 AOS CONTROLADA
8. INSUFICIENCIA RENAL CRONICA AGUDIZADA AKIN 1.
9 OSTEOPOROSIS SI N FRACTURA CON DMO JUNIO 2013.
10. ANTECEDENTE DE TROMBOEMBOLISMO PULMONAR EN 2005

ANALISIS
PACIENTE DE 85 AOS DE EDAD CON MULTIPLES COMORBILIDADES,
ACTUALMENTE EN UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS POSTOPERATORIOS
POR SEPSIS DE ORIGEN BILIAR SECUNDARIO A COLANGITIS, COLELITIASIS
Y COLECISTITIS, REQUIRIENDO SOPORTE VASOPRESOR E INOTROPI CO CON
NORADRENALINA Y MILRINONE, SOLICITAN VALORACION POR
DESCOMPENSACION DE FALLA CARDIACA, AL EXAMEN FISICO SIN SIGNOS
DE HIPOPERFUSION TISULAR, ALERTA, CON CREPITOS FINOS EN BASES
PULMONARES, NO INGURGITACION YUGULAR, EN CARDIOVISOSCOPIO SE
EVIDENCIA EN MOMENTO DE LA VALORACION SALVAS DE TAQUICARDIA
VENTRICULAR MONOMORFICA NO SOSTENIDA, SE REVISAN
ECOCARDIOGRAMAS Y PERFUSION MIOCARDICA SIN EVIDENCIA DE
CARDIOPATIA DE ORIGEN ISQUEMICO, ECOCARDIOGRAMA
TRANSTORACICO DE ESTA HOSPITALIZACION CON FUNCION B
IVENTRICULAR NORMAL Y DE MAYO DE ESTE AO CON DISFUNCION
DIASTOLICA TIPO 1 E HIPERTROFIA CONCENTRICA DEL VENTRICULO
IZQUIERDO, RADIOGRAFIA CON SIGNOS DE SOBRECARGA HIDRICA, GASTO
URINARIO CON TENDENCIA A LA OLIGURIA Y AUMENTO DE LOS AZOADOS
DE 0.9 MG/DL C ONSIDERAMOS EN EL MOMENTO POR PARTE DE
CARDIOLOGIA CURSA CON DESCOMPENSACION AGUDA DE FALLA
CARDIACA CON FRACCION DE EYECCION PRESERVADA POR LO QUE

SUGERIMOS:
PLAN:
1, SUSPENDER ESPIRONOLACTONA.
2. SUSPENDER CARVEDILOL
3. SUGERIMOS SUSPENDER MILRINO NE
4. DE SER NECESARIO CONTINUAR NORADRENALINA.
5. ATORVASTATINA 40 MILIGRAMOS CADA DIA
6. SE SUGIERE VALORACION POR NEFROLOGIA.
Nota Aclaratoria:
CARDIOLOGA
SE REVISA HISTORIA CLNICA Y PACIENTE. SE APRUEBA NOTA DE
VALORACIN CONJUNTA DE EVENTO SIGUIENTE.
PACIENTE DE 85 AOS CONOCIDO POR CARDIOLOGA DRA CRISITINA
PALACIO.
TIENE HISTORIA DE CARDIOPATA ISQUMICA CON IMPLANTE DE STENT.
NO
HAY EVIDENCIA DE CARDIOPATA DILATADA CON FUNCIN SISTLICA
DEPRIMIDA.
TIENE PERFUSIN MIOCARDICA 5 MAYO 2016 FSFB: NEGATIVA PARA
ISQUEMIA MIOCARDICA, CON ECOCARDIOGRAFIA PREVIA EN ABRIL, CON
FRACCION DE EYECCIN NORMAL FE 62% HIPERTROFIA CONCNTRIC A.
INSUFICIENCIA MITRAL TRIVIAL. ELECTROCARDIOGRAMA DE BASE CON
DIPIRIDAMOL: BLOQUEO AV DE PRIMER GRADO. EXTRASISTOLES
SUPRAVENTRICULARES FRECUENTES.
EN ESTE MOMENTO CON SIGNOS DE SOBRECARGA HDRICA CON
EMPEORAMIENTO DE LA FUNCIN RENAL MULTIFACTORI AL S
OBRE UNA ENFERMEDAD RENAL CRNICA PREEXISTENTE.
NO SIGNOS DE BAJO GASTO, NO HAY DATOS QUE SUGIERAN
INSUFICIENCIA CARDIACA EN EL MARCO DE UN EVENTO CORONARIO
PERIOPERATORIO.
EN ESTE MOMENTO CON MILRINONA 0.375 Y NOREPINEFRINA. OLIGRICO.
TAQUIC RDICO
CON EXTRASSTOLES VENTRICULARES Y SUPRAVENTRICULARES
FRECUENTES, CONGESTIN PULMONAR Y PERIFRICA.
CONCEPTO
CONSIDERAMOS QUE EL PACIENTE CON CURSA INSUFICIENCIA CARDIACA
DESCOMPENSADA CON FRACCIN DE EYECCINPRESERVADA, CON
CONGESTIN PULOMNAR Y PERIF

RICA, REQUIERE MANEJO DEPLETIVO CON EL CONCURSO DE


NEFROLOGA, NOREPINEFRINA EN DOSIS TITULABLE EN FUNCIN DE
EVOLUCIN, SUGERIMOS NO CONTINUAR CON MILRINONE, LA
ESPIRONOLACTONA EN SU CASO NO EST INDICADA Y POR LA
CREATININA SUGERIMOS SUSPENDER . REINICI
AR ESTATINA. PUEDE INICIARSE EL BETABLOQUEANTE PRESCRITO EN
CONSULTA QUE ES NEBIVOLOL TRAS UNA CONDICIN CLNICA MEJORADA,
SUGERIMOS SUSPENDER CARVEDILOL.
---------------------Medicamentos :
* * ATORVASTATINA X40MG TABLETA ORAL, 40 Mg Cada 24 Hrs VIA: ORAL
Tamizaje del Dolor:
SI - * ESCALA: Analoga - * VALOR: 0
Manejo del Dolor :
NO APLICA
EVOLUCION No. 87 - 2016/10/15 - Hora : 14:08
Prestador : GARCIA ACEVEDO MARIA TERESA - Reg Mdico : 52701382 ANESTESIOLOGIA
CUIDADO ITNENSIVO
SE SUSPENDE CARVEDILOL, MILRINONE, ESPIRONOLACTONA. SE INICIA
NEBIVOLOL.
SE INICIA DIETA LIQUIDA CLARA POR INDICACION DE CIRUGIA
Medicamentos :
* MILRINONA X 10MG/10ML SOLUCION INYECTABLE VIAL [NO.VGTE], 0.5 Mg
QH :CADA HORA Durante 24 Hrs VIA: I V (Endovenosa)
* NEBIVOLOL X5MG TABLETA ORAL, 5 Mg Cada 24 Hrs VIA: ORAL
* * CARVEDILOL X6.25MG TABLETA ORAL [NO.VGTE], 3.5 Mg Cada 24 Hrs VIA:
ORAL
* ESPIRONOLACTONA X25MG TABLETA ORAL [NO.VGTE], 25 Mg Cada 24 Hrs
VIA: ORAL
* MZC-SSN 0,9% + MILRINONA 100 MCG/1ML [NO.VGTE], 0.5 Mg Cada 1 Hrs
VIA: I V (Endovenosa)
Dietas :
* LIQUIDA CLARA
Tamizaje del Dolor:
NO - * ESCALA: No Aplica - * VALOR: 0
Manejo del Dolor :

NO APLICA
EVOLUCION No. 88 - 2016/10/15 - Hora : 17:55
Prestador : DEVIA ALVIRA JOHAN FERNANDO - Reg Mdico : 80932433 - MEDICO
RESIDENTE
Aprobado Por: GARCIA ACEVEDO MARIA TERESA ANESTESIOLOGIA(2016/10/15 19:19)
UCI ADULTOS
SE ORDENA SOLUCION DE IRRIGACION PARA CANULA DE ALTO FLUJO
Medicamentos :
* AGUA ESTERIL X3000ML SOLUCION PARA IRRIGACION BOLSA, 3000 Ml
STAT: INMEDIATAMENTE Durante 1 Hrs VIA: I V (Endovenosa)
Dietas :
* SIN CAMBIOS
Tamizaje del Dolor:
NO - * ESCALA: No Aplica - * VALOR: 0
Manejo del Dolor :
NO APLICA
EVOLUCION No. 89 - 2016/10/15 - Hora : 19:21
Prestador : GARCIA ACEVEDO MARIA TERESA - Reg Mdico : 52701382 ANESTESIOLOGIA
EVOLUCION CUIDADO INTENSIVO
PACIENTE DE 85 AOS DE EDAD, CON DIAGNOSTICOS:
1.POSTOPERATORIO (13/10/2016) DE COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICA +
COLANGIOGRAFIA RETROGRADA ENDOSCOPICA (CPRE)
INTRAOPERATORIA + PAPILOTOMIA Y EXTRACCION CALCULOS DEL
COLEDOCO
2. COLELITIASIS MAS COLECISTITIS AGUDA
3. SINDROME BILIAR OBSTRUCTIVO RESUELTO
4. COLEDOCOLITIASIS RESUELTA
5. ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRONICA
OXIGENOREQUIRIENTE HACE 12 AOS
6. ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFERICA DX HACE 8 AOS
- INJERTO AORTO ILIACO 2008
7. DIABETES MELLITUS TIPO 2 HACE 6 AOS CONTROLADA
8. ENFERMEDAD RENAL CRONICA ESTADIO III ESTABLE.
- MACROPROTEINURIA EN DESCENSO. 868 MG EN 24 HRS ENERO 2016.
9 OSTEOPOROSIS SI N FRACTURA CON DMO JUNIO 2013.
10. ANTECEDENTE DE TROMBOEM B

OLISMO PULMONAR EN 2005


11. CARDIOPATIA ISQUEMICA FRACCION DE EYECCIN NORMAL FE 62%
HIPERTROFIA CONCNTRICA.
INSUFICIENCIA MITRAL TRIVIAL.
- PROBLEMAS
EDEMA PULMONAR INSUFICIENCIA RENAL CRONICA AGUDIZADA.
DELIRIUM
MULTIPLES COMORBLIDADES
ELE CTROCARDIOGRAMA DE BASE CON DIPIRIDAMOL: BLOQUEO AV DE
PRIMER GRADO. EXTRASISTOLES SUPRAVENTRICULARES FRECUENTES.
- SOPORTES
CARDIOVASCULAR:NORADRENALINA 0.08 MCG/K/MIN
CANULA DE ALTO FLUJO 40 L/MIN FIO2: 40%
DIETA LIQUIDA CLARA
ACETAMINOFEN + HID ROMROFONA
INFECCIOSO: PIPERACILINA TAZOBACTAM 4.5GR FI 13/10/16. SUSPENDIDO
AMPICILINA SULBACTAM FI: 11-13/10/16
PROTECCION GASTRICA: OMEPRAZOL
RENAL: LIQUDOS BASALES SIN TERAPIA DE REEMPLAZO, FUROSEMIDA
HEMATOLOGICO: MEDIAS ANTIEMBOLICA Y FUNDAS DE COMPRESION
NEUMATICA
HIDROELECTROLITICO LACTATO DE RINGER 20 CC/HR
ATORVASTATINA 40 MG/DIA
NEBIVOLOL /DIA
ACCESOS
CATETER VENOSO CENTRAL YUGULAR INTERNO DERECHO EN BUEN
ESTADO 14/10/16
LINEA ARTERIAL RADIAL IZQUIERDA FI: 13/10/2016
DOS ACCESOS PERIFERICOS EN MIEMBRO SUPERIOR DERECHO FI:
13/10/2016
DREN JACKSON PRATT FI 13/10/2016
SONDA URETRAL FI:12/10/2016
SUJECION: REQUIERE DE MIMEBROS SUPERIORES, INTENTA RETIRO DE
ELEMENTOS DE MONITORIA Y ACCESOS. PIEL INTEGRA
SUBJETIVO: TOLERO VIA ORAL.
OBJETIVO
REGULAR ESTADO GENERAL, SIN SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA
SIGNOS VITALESPRESION ARTERIAL: 111/47
PRESION ARTERIAL MEDIA: 68
FRECUENCIA CARDIACA: 110 LATIDOS POR MINUTO

FRECIENCIA RESPIRATORIA: 17 POR MINUTO


SATURACION DE OXIG ENO 90%
TEMPERATURA: 36.6
CABEZA: MUCOSA ORAL HUMEDA, TINTE ICTERICO
TORAX RITMO SINUSAL, CON EXTRASISTOLES FRECUENTES. RUIDOS
CARDIACOS ARRITMICOS SIN SOPLOS, RUIDOS RESPIRATORIOS
ESTERTORES BIBASALES.
ABDOMEN DISTENSION LEVE,HERIDAS QUIRURGICAS C UBIERTAS SIN
ESTIGMAS DE SANGRADO, RUIDOS INTESTINALES PRESENTES, DREN DE
JACKSON PRATT DRENAJE ESCASO SEROHEMATICO
EXTREMIDADES SIMETRICAS SIN EDEMA, LLENADO CAPILAR ADECUADO
NEUROLOGICO: ALERTA, MOVILIZA 4 EXTREMIDADES, DESORIENTACION
EN TIEMPO Y ESPA CIO, HABLA INCOHERENTE
LIQUIDOS ADMISNITRADOS: 799 CC EN 20 HORAS
DIURESIS: 1090 CC EN 20 HORAS
DREN DE JACKSON 90 CC EN 20 HORAS
GLUCOMETRIA: 96, 100, 111
ANALISIS Y PLAN PACEINTE CON DIAGNOSTICO DE COLANGITIS, FALLA
CARDIACA DESCOMPENSADA EN MANEJO, SOPROTE VASOPRESOR CON
NORADRENALINA. CONTINU MANJEO DIRUETICO, CON GASTO URIANRIO
ADECUADO.
CON CANULA DE ALTO FLUJO, SIN EPISODIOS DE DESATURACION.
GLUCOMETRIAS NORMALES, CON ADECUADA TOLERANCIA DE VIA ORAL.
CONTINUA MANEJO EN CUIDADO INTENSI VO. SE SOLCITAN
LABORATORIOS DE CONTROL.
Ordenes de Servicio :
* RX PORTATIL AGREGAR AL V/R EXAMEN
* RADIOGRAFIA DE TORAX (P.A. O A.P. Y LATERAL, DECUBITO LATERAL,
OBLICUAS O LATERAL) CON BARIO
* MEDICION DE GASES EN SANGRE VENOSA MIXTA SOD
* TIEMPO DE PROTROMBINA [TP]
* TIEMPO DE TROMBOPLASTINA PARCIAL [TTP]
* HEMOGRAMA IV (HEMOGLOBINA HEMATOCRITO RECUENTO DE
ERITROCITOS INDICES ERITROCITARIOS LEUCOGRAMA RECUENTO DE
PLAQUETAS INDICES PLAQUETARIOS Y MORFOLOGIA ELECTRONICA E
HISTOGRAMA) AUTOMATIZADO
* PEPTIDO ATRIAL NATRIURETICO [BNP] [PEPTIDO CEREBRAL
NATRIURETICO]
* CALCIO IONICO
* CLORO
* CREATININA EN SUERO, ORINA U OTROS

* GASES ARTERIALES (EN REPOSO O EN EJERCICIO)


* MAGNESIO EN SUERO U OTROS FLUIDOS
* NITROGENO UREICO
* POTASIO EN SUERO U OTROS FLUIDOS
* SODIO EN SUERO U OTROS FLUIDOS
Tamizaje del Dolor:
SI - * ESCALA: Analoga - * VALOR: 0
Manejo del Dolor :
NO APLICA
REGISTRO DE ENFERMERIA
Valoracin de Seguimiento:
2016/10/15 13:10 Aislamiento: SIN AISLAMIENTO / GARCIA BARRETO JORGE
ELIECER
2016/10/15 13:10 Funcional: ALTERACIN AUDITIVA: SIN ALTERACIN /
ALTERACIN CAVIDAD ORAL: PROTESIS DENTAL COMPLETA / ALTERACIN
DE LA MOVILIDAD: SIN ALTERACIN / ALTERACIN VISUAL: USO DE
GAFAS / AUTOCUIDADO: NO REQUIERE / DIFICULTAD PARA COMUNICARSE:
SIN ALTERACIN / TRANSFERENCIA/LOCOMOCIN: NO REQUIERE / GARCIA
BARRETO JORGE ELIECER
2016/10/15 13:10 Nutricional: HA PERDIDO PESO EN LAS LTIMOS 3 MESES?:
NO / HA REDUCIDO INGESTA DURANTE LA LTIMA SEMANA ?: NO / NADA
VA ORAL / TIENE ALTERACIN DE DEGLUCIN ?: NO / TIENE RESTRICCIN
DE ALIMENTOS ?: SIDIABETICO, HIPERTENSO, CORONARIO / TIENE
RESTRICCIN DE LIQUIDOS ?: SI / GARCIA BARRETO JORGE ELIECER
2016/10/15 13:10 Psicosocial: TRANQUILO / GARCIA BARRETO JORGE ELIECER
2016/10/15 13:11 Estado de piel: TRAUMTICA: ANTERIOR HIPOGASTRIO /
TRAUMTICA: ANTERIOR MESOGASTRIO / TRAUMTICA: POSTERIOR
DORSO MANO IZQUIERDA / TRAUMTICA: POSTERIOR DORSO MANO
DERECHA / TRAUMTICA: POSTERIOR ANTEBRAZO IZQUIERDO /
TRAUMTICA: POSTERIOR ANTEBRAZO DERECHO / TRAUMTICA:
ANTERIOR ANTEBRAZO IZQUIERDO / TRAUMTICA: ANTERIOR
ANTEBRAZO DERECHO / GARCIA BARRETO JORGE ELIECER
2016/10/15 21:30 Aislamiento: SIN AISLAMIENTO / MOGOLLON ARCOS ERICA
NATALIE
2016/10/15 21:30 Psicosocial: TRANQUILO / MOGOLLON ARCOS ERICA NATALIE
2016/10/15 21:31 Nutricional: HA PERDIDO PESO EN LAS LTIMOS 3 MESES?:
NO / HA REDUCIDO INGESTA DURANTE LA LTIMA SEMANA ?: NO / TIENE
ALTERACIN DE DEGLUCIN ?: NO / TIENE RESTRICCIN DE ALIMENTOS ?:
SIDIABETICO, HIPERTENSO, CORONARIO / TIENE RESTRICCIN DE
LIQUIDOS ?: SI / VIA ORAL: LQUIDA CLARA / MOGOLLON ARCOS ERICA
NATALIE
2016/10/15 21:32 Funcional: ALTERACIN AUDITIVA: SIN ALTERACIN /
ALTERACIN CAVIDAD ORAL: PROTESIS DENTAL COMPLETA / ALTERACIN

DE LA MOVILIDAD: SIN ALTERACIN / ALTERACIN VISUAL: USO DE


GAFAS / AUTOCUIDADO: ARREGLO PERSONAL / DIFICULTAD PARA
COMUNICARSE: SIN ALTERACIN / TRANSFERENCIA/LOCOMOCIN: NO
REQUIERE / MOGOLLON ARCOS ERICA NATALIE
2016/10/15 23:34 Estado de piel: TRAUMTICA: ANTERIOR HIPOGASTRIO /
TRAUMTICA: ANTERIOR MESOGASTRIO / TRAUMTICA: ANTERIOR
FLANCO DERECHO / VASCULAR: POSTERIOR ANTEBRAZO DERECHO /
VASCULAR: POSTERIOR DORSO MANO IZQUIERDA / VASCULAR: ANTERIOR
ANTEBRAZO IZQUIERDO / VASCULAR: ANTERIOR ANTEBRAZO DERECHO /
VASCULAR: POSTERIOR ANTEBRAZO IZQUIERDO / VASCULAR: POSTERIOR
DORSO MANO DERECHA / MOGOLLON ARCOS ERICA NATALIE
Plan de Cuidado:
Signos y Sntomas: PACIENTE EN SU POP INMEDIATO DE CPRE QUE PRESENTA
ARRTIMIA CARDIACA INTRAOPERATORIA POR ANTECEDENTE DE BLOQUEO
AV DE PRIMER GRADO QUE REQUIERE SOPORTE VASOPRESOR Y
ANTIARRITMICO ENDOVENOSO
Meta: Prevenir y manejar arritmias CASAS MERCHAN SANDRA MILENA
Seguimientos:
2016/10/15 12:56 PACIENTE CON PRESENCIA DE EXTRASISTOLES, CON
REQUERIMIENTO INOTROPICO Y VASOPRESOR, VOLUMENES URINARIOS
FORZADOS CON FUROSEMIDA, SE REAJUSTO MANEJO FARMACOLOGICO
POR PARTE DE CARDIOLOGIA. GARCIA BARRETO JORGE ELIECER
2016/10/15 18:42 paciente a quien se retiro inotropico, continua con noradrenalina a 0,05
mcg kg minuto. diuresis aun forzadas con furosemida. GARCIA BARRETO JORGE
ELIECER
Controles Especiales:
2016/10/15 00:00 GLUCOMETRIA: 96 mg/dl / CASAS MERCHAN SANDRA
MILENA
2016/10/15 12:00 GLUCOMETRIA: 100 mg/dl / GARCIA BARRETO JORGE
ELIECER
2016/10/15 18:00 GLUCOMETRIA: 111 mg/dl / GARCIA BARRETO JORGE
ELIECER
Signos Vitales
Dolor:
2016/10/15 00:52 ESCALA: ANALOGA - VALOR: 0 / CASAS MERCHAN SANDRA
MILENA
2016/10/15 02:39 ESCALA: ANALOGA - VALOR: 0 / CASAS MERCHAN SANDRA
MILENA
2016/10/15 02:40 ESCALA: ANALOGA - VALOR: 0 / CASAS MERCHAN SANDRA
MILENA
2016/10/15 03:40 ESCALA: ANALOGA - VALOR: 0 / CASAS MERCHAN SANDRA
MILENA
2016/10/15 05:53 ESCALA: ANALOGA - VALOR: 0 / CASAS MERCHAN SANDRA
MILENA

2016/10/15 05:54 ESCALA: ANALOGA - VALOR: 0 / CASAS MERCHAN SANDRA


MILENA
2016/10/15 05:55 ESCALA: ANALOGA - VALOR: 0 / CASAS MERCHAN SANDRA
MILENA
2016/10/15 07:00 ESCALA: ANALOGA - VALOR: 0 / CASAS MERCHAN SANDRA
MILENA
2016/10/15 12:08 ESCALA: ANALOGA - VALOR: 0 / ESCALA: ANALOGA VALOR: 0 / GARCIA BARRETO JORGE ELIECER
2016/10/15 12:09 ESCALA: FLACC - VALOR: 0 / ESCALA: ANALOGA - VALOR: 0 /
GARCIA BARRETO JORGE ELIECER
2016/10/15 13:34 ESCALA: ANALOGA - VALOR: 0 / GARCIA BARRETO JORGE
ELIECER
2016/10/15 13:35 ESCALA: ANALOGA - VALOR: 0 / GARCIA BARRETO JORGE
ELIECER
2016/10/15 17:19 ESCALA: ANALOGA - VALOR: 0 / ESCALA: FLACC - VALOR: 0 /
GARCIA BARRETO JORGE ELIECER
2016/10/15 17:20 ESCALA: ANALOGA - VALOR: 0 / ESCALA: ANALOGA VALOR: 0 / GARCIA BARRETO JORGE ELIECER
2016/10/15 18:20 ESCALA: ANALOGA - VALOR: 0 / GARCIA BARRETO JORGE
ELIECER
2016/10/15 19:41 ESCALA: ANALOGA - VALOR: 0 / GARCIA BARRETO JORGE
ELIECER
2016/10/15 21:33 ESCALA: ANALOGA - VALOR: 0 / MOGOLLON ARCOS ERICA
NATALIE
2016/10/15 21:34 ESCALA: ANALOGA - VALOR: 0 / MOGOLLON ARCOS ERICA
NATALIE
2016/10/15 22:10 ESCALA: ANALOGA - VALOR: 0 / MOGOLLON ARCOS ERICA
NATALIE
2016/10/15 23:38 ESCALA: ANALOGA - VALOR: 0 / MOGOLLON ARCOS ERICA
NATALIE
2016/10/15 00:00 FRECUENCIA RESPIRATORIA:10 / FRECUENCIA CARDIACA:52
/ TENSIN ARTERIAL SISTLICA:115 / TENSIN ARTERIAL DIASTLICA:42 /
TENSION ARTERIAL MEDIA:66,33 / TEMPERATURA:37,1 / OXIMETRIA:87 /
OXIGENOTERAPIA:CNULA NASAL ALTO FLUJO 5 Lts/m / CASAS MERCHAN
SANDRA MILENA
2016/10/15 01:00 FRECUENCIA RESPIRATORIA:12 / FRECUENCIA CARDIACA:86
/ TENSIN ARTERIAL SISTLICA:107 / TENSIN ARTERIAL DIASTLICA:40 /
TENSION ARTERIAL MEDIA:62,33 / TEMPERATURA:37 / OXIMETRIA:88 /
OXIGENOTERAPIA:CNULA NASAL ALTO FLUJO 5 Lts/m / CASAS MERCHAN
SANDRA MILENA
2016/10/15 02:00 FRECUENCIA RESPIRATORIA:17 / FRECUENCIA CARDIACA:64
/ TENSIN ARTERIAL SISTLICA:116 / TENSIN ARTERIAL DIASTLICA:40 /
TENSION ARTERIAL MEDIA:65,33 / TEMPERATURA:37,1 / OXIMETRIA:89 /
OXIGENOTERAPIA:CNULA NASAL ALTO FLUJO 5 Lts/m / CASAS MERCHAN
SANDRA MILENA
2016/10/15 03:00 FRECUENCIA RESPIRATORIA:15 / FRECUENCIA CARDIACA:66

/ TENSIN ARTERIAL SISTLICA:105 / TENSIN ARTERIAL DIASTLICA:38 /


TENSION ARTERIAL MEDIA:60,33 / TEMPERATURA:36,9 / OXIMETRIA:89 /
OXIGENOTERAPIA:CNULA NASAL ALTO FLUJO 5 Lts/m / CASAS MERCHAN
SANDRA MILENA
2016/10/15 04:00 FRECUENCIA RESPIRATORIA:15 / FRECUENCIA CARDIACA:64
/ TENSIN ARTERIAL SISTLICA:113 / TENSIN ARTERIAL DIASTLICA:40 /
TENSION ARTERIAL MEDIA:64,33 / TEMPERATURA:36,4 / OXIMETRIA:89 /
OXIGENOTERAPIA:CNULA NASAL ALTO FLUJO 5 Lts/m / CASAS MERCHAN
SANDRA MILENA
2016/10/15 05:00 FRECUENCIA RESPIRATORIA:17 / FRECUENCIA CARDIACA:72
/ TENSIN ARTERIAL SISTLICA:111 / TENSIN ARTERIAL DIASTLICA:38 /
TENSION ARTERIAL MEDIA:62,33 / TEMPERATURA:36,9 / OXIMETRIA:87 /
OXIGENOTERAPIA:CNULA NASAL ALTO FLUJO 40 Lts/m / CASAS MERCHAN
SANDRA MILENA
2016/10/15 05:54 FRECUENCIA RESPIRATORIA:18 / FRECUENCIA CARDIACA:61
/ TENSIN ARTERIAL SISTLICA:115 / TENSIN ARTERIAL DIASTLICA:36 /
TENSION ARTERIAL MEDIA:62,33 / TEMPERATURA:36,7 / OXIMETRIA:90 /
OXIGENOTERAPIA:CNULA NASAL ALTO FLUJO 40 Lts/m / CASAS MERCHAN
SANDRA MILENA
2016/10/15 07:00 FRECUENCIA RESPIRATORIA:17 / FRECUENCIA CARDIACA:66
/ TENSIN ARTERIAL SISTLICA:114 / TENSIN ARTERIAL DIASTLICA:39 /
TENSION ARTERIAL MEDIA:64 / OXIMETRIA:90 / OXIGENOTERAPIA:CNULA
NASAL ALTO FLUJO 40 Lts/m / CASAS MERCHAN SANDRA MILENA
2016/10/15 08:00 FRECUENCIA RESPIRATORIA:20 / FRECUENCIA CARDIACA:61
/ TENSIN ARTERIAL SISTLICA:104 / TENSIN ARTERIAL DIASTLICA:37 /
TENSION ARTERIAL MEDIA:59,33 / TEMPERATURA:37,3 / OXIMETRIA:90 /
OXIGENOTERAPIA:CNULA NASAL ALTO FLUJO 40 Lts/m / GARCIA
BARRETO JORGE ELIECER
2016/10/15 09:00 FRECUENCIA RESPIRATORIA:18 / FRECUENCIA CARDIACA:77
/ TENSIN ARTERIAL SISTLICA:100 / TENSIN ARTERIAL DIASTLICA:39 /
TENSION ARTERIAL MEDIA:59,33 / TEMPERATURA:37,4 / OXIMETRIA:88 /
OXIGENOTERAPIA:CNULA NASAL ALTO FLUJO 40 Lts/m / GARCIA
BARRETO JORGE ELIECER
2016/10/15 10:00 FRECUENCIA RESPIRATORIA:21 / FRECUENCIA
CARDIACA:111 / TENSIN ARTERIAL SISTLICA:147 / TENSIN ARTERIAL
DIASTLICA:58 / TENSION ARTERIAL MEDIA:87,67 / TEMPERATURA:36,5 /
OXIMETRIA:92 / OXIGENOTERAPIA:CNULA NASAL ALTO FLUJO 40 Lts/m /
GARCIA BARRETO JORGE ELIECER
2016/10/15 11:00 FRECUENCIA RESPIRATORIA:18 / FRECUENCIA
CARDIACA:115 / TENSIN ARTERIAL SISTLICA:153 / TENSIN ARTERIAL
DIASTLICA:55 / TENSION ARTERIAL MEDIA:87,67 / TEMPERATURA:36,6 /
OXIMETRIA:90 / OXIGENOTERAPIA:CNULA NASAL ALTO FLUJO 40 Lts/m /
GARCIA BARRETO JORGE ELIECER
2016/10/15 12:00 FRECUENCIA RESPIRATORIA:21 / FRECUENCIA
CARDIACA:111 / TENSIN ARTERIAL SISTLICA:125 / TENSIN ARTERIAL
DIASTLICA:52 / TENSION ARTERIAL MEDIA:76,33 / TEMPERATURA:36,9 /

OXIMETRIA:90 / OXIGENOTERAPIA:CNULA NASAL ALTO FLUJO 40 Lts/m /


GARCIA BARRETO JORGE ELIECER
2016/10/15 13:00 FRECUENCIA RESPIRATORIA:17 / FRECUENCIA CARDIACA:85
/ TENSIN ARTERIAL SISTLICA:111 / TENSIN ARTERIAL DIASTLICA:45 /
TENSION ARTERIAL MEDIA:67 / TEMPERATURA:36,9 / OXIMETRIA:91 /
OXIGENOTERAPIA:CNULA NASAL ALTO FLUJO 40 Lts/m / GARCIA
BARRETO JORGE ELIECER
2016/10/15 14:00 FRECUENCIA RESPIRATORIA:20 / FRECUENCIA CARDIACA:71
/ TENSIN ARTERIAL SISTLICA:92 / TENSIN ARTERIAL DIASTLICA:37 /
TENSION ARTERIAL MEDIA:55,33 / TEMPERATURA:36,6 / OXIMETRIA:90 /
OXIGENOTERAPIA:CNULA NASAL ALTO FLUJO 40 Lts/m / PRESIN VENOSA
CEN TRAL:10 / GARCIA BARRETO JORGE ELIECER
2016/10/15 15:00 FRECUENCIA RESPIRATORIA:12 / FRECUENCIA
CARDIACA:110 / TENSIN ARTERIAL SISTLICA:87 / TENSIN ARTERIAL
DIASTLICA:36 / TENSION ARTERIAL MEDIA:53 / TEMPERATURA:36,7 /
OXIMETRIA:88 / OXIGENOTERAPIA:CNULA NASAL ALTO FLUJO 40 Lts/m /
GARCIA BARRETO JORGE ELIECER
2016/10/15 16:00 FRECUENCIA RESPIRATORIA:21 / FRECUENCIA CARDIACA:59
/ TENSIN ARTERIAL SISTLICA:99 / TENSIN ARTERIAL DIASTLICA:35 /
TENSION ARTERIAL MEDIA:56,33 / TEMPERATURA:36,7 / OXIMETRIA:88 /
OXIGENOTERAPIA:CNULA NASAL ALTO FLUJO 40 Lts/m / GARCIA
BARRETO JORGE ELIECER
2016/10/15 17:00 FRECUENCIA RESPIRATORIA:19 / FRECUENCIA
CARDIACA:109 / TENSIN ARTERIAL SISTLICA:133 / TENSIN ARTERIAL
DIASTLICA:53 / TENSION ARTERIAL MEDIA:79,67 / TEMPERATURA:37 /
OXIMETRIA:90 / OXIGENOTERAPIA:CNULA NASAL ALTO FLUJO 40 Lts/m /
GARCIA BARRETO JORGE ELIECER
2016/10/15 18:00 FRECUENCIA RESPIRATORIA:17 / FRECUENCIA
CARDIACA:110 / TENSIN ARTERIAL SISTLICA:111 / TENSIN ARTERIAL
DIASTLICA:47 / TENSION ARTERIAL MEDIA:68,33 / TEMPERATURA:36,6 /
OXIMETRIA:90 / OXIGENOTERAPIA:CNULA NASAL ALTO FLUJO 40 Lts/m /
GARCIA BARRETO JORGE ELIECER
2016/10/15 19:00 FRECUENCIA RESPIRATORIA:14 / FRECUENCIA
CARDIACA:116 / TENSIN ARTERIAL SISTLICA:126 / TENSIN ARTERIAL
DIASTLICA:47 / TENSION ARTERIAL MEDIA:73,33 / TEMPERATURA:36,7 /
OXIMETRIA:91 / OXIGENOTERAPIA:CNULA NASAL ALTO FLUJO 40 Lts/m /
GARCIA BARRETO JORGE ELIECER
2016/10/15 20:00 FRECUENCIA RESPIRATORIA:22 / FRECUENCIA
CARDIACA:106 / TENSIN ARTERIAL SISTLICA:115 / TENSIN ARTERIAL
DIASTLICA:45 / TENSION ARTERIAL MEDIA:68,33 / TEMPERATURA:36,5 /
OXIMETRIA:90 / OXIGENOTERAPIA:CNULA NASAL ALTO FLUJO 40 Lts/m /
MOGOLLON ARCOS ERICA NATALIE
2016/10/15 21:00 FRECUENCIA RESPIRATORIA:21 / FRECUENCIA CARDIACA:70
/ TENSIN ARTERIAL SISTLICA:100 / TENSIN ARTERIAL DIASTLICA:48 /
TENSION ARTERIAL MEDIA:65,33 / TEMPERATURA:36,4 / OXIMETRIA:90 /
OXIGENOTERAPIA:CNULA NASAL ALTO FLUJO 40 Lts/m / PRESIN VENOSA

CE NTRAL:9 / MOGOLLON ARCOS ERICA NATALIE


2016/10/15 22:00 FRECUENCIA RESPIRATORIA:18 / FRECUENCIA CARDIACA:68
/ TENSIN ARTERIAL SISTLICA:122 / TENSIN ARTERIAL DIASTLICA:49 /
TENSION ARTERIAL MEDIA:73,33 / TEMPERATURA:36,5 / OXIMETRIA:90 /
OXIGENOTERAPIA:CNULA NASAL ALTO FLUJO 40 Lts/m / MOGOLLON
ARCOS ERICA NATALIE
2016/10/15 23:00 FRECUENCIA RESPIRATORIA:21 / FRECUENCIA
CARDIACA:101 / TENSIN ARTERIAL SISTLICA:131 / TENSIN ARTERIAL
DIASTLICA:39 / TENSION ARTERIAL MEDIA:69,67 / TEMPERATURA:36,5 /
OXIMETRIA:91 / OXIGENOTERAPIA:CNULA NASAL ALTO FLUJO 50 Lts/m /
MOGOLLON ARCOS ERICA NATALIE
Registro de Medicamentos
2016/10/15 14:00: FUROSEMIDA X20MG/2ML SOLUCIN INYECTABLE
AMPOLLA - 20 Mg 1 Dosis cada 8 horas GARCIA BARRETO JORGE ELIECER
2016/10/15 08:00: HIDROCODONA+ACETAMINOFEN X(5MG+325MG) TABLETA
ORAL - 1000 Mg 1 Dosis cada 8 horas GARCIA BARRETO JORGE ELIECER
2016/10/15 12:00: BECLOMETASONA X250MCG/DOSIS SOLUCION PARA
INHALACION INHALADOR BUCAL - 2 PUFF 1 Dosis cada 12 horas GARCIA
BARRETO JORGE ELIECER
2016/10/15 04:00: HIDROMORFONA JERINGA 0,2MG/ML X 3ML. SOLUCIN
INYECTABLE - 0.3 Mg 1 Dosis cada 6 horas CASAS MERCHAN SANDRA MILENA
2016/10/15 08:00, 14:00: BROMURO DE IPRATROPIO 20 MCG/DOSIS SOLUCION
PARA INHALACION, INH BUCAL - 2 PUFF 1 Dosis cada 6 horas GARCIA
BARRETO JORGE ELIECER
2016/10/15 20:00: BROMURO DE IPRATROPIO 20 MCG/DOSIS SOLUCION PARA
INHALACION, INH BUCAL - 2 PUFF 1 Dosis cada 6 horas MOGOLLON ARCOS
ERICA NATALIE
2016/10/15 06:00: GLUCONATO DE CALCIO X10% SOLUCION INYECYABLE
AMPOULLEPACK X10ML - 1000 Mg 1 Dosis cada 12 horas CASAS MERCHAN
SANDRA MILENA
2016/10/15 12:00: * CARVEDILOL X6.25MG TABLETA ORAL - 3.2 Mg 1 Dosis cada
12 horas GARCIA BARRETO JORGE ELIECER
2016/10/15 06:00: OMEPRAZOL X40MG POLVO ESTERIL PARA INYECCION
VIAL - 40 Mg 1 Dosis cada 24 horas CASAS MERCHAN SANDRA MILENA
2016/10/15 08:00, 16:00: METOCLOPRAMIDA X10MG/2ML SOLUCION
INYECTABLE AMPOLLA - 10 Mg 1 Dosis cada 8 horas GARCIA BARRETO JORGE
ELIECER
2016/10/15 22:00: FUROSEMIDA X20MG/2ML SOLUCIN INYECTABLE
AMPOLLA - 20 Mg 1 Dosis cada 8 horas MOGOLLON ARCOS ERICA NATALIE
2016/10/15 10:00, 16:00: HIDROMORFONA JERINGA 0,2MG/ML X 3ML.
SOLUCIN INYECTABLE - 0.3 Mg 1 Dosis cada 6 horas GARCIA BARRETO
JORGE ELIECER
2016/10/15 02:00: PIPERACILINA+TAZOBACTAM X4.5G POLVO ESTERIL PARA
INYECCION VIAL - 2250 Mg 1 Dosis cada 8 horas CASAS MERCHAN SANDRA
MILENA
2016/10/15 02:00: BROMURO DE IPRATROPIO 20 MCG/DOSIS SOLUCION PARA

INHALACION, INH BUCAL - 4 PUFF 1 Dosis cada 6 horas CASAS MERCHAN


SANDRA MILENA
2016/10/15 02:00, 06:00: FUROSEMIDA X20MG/2ML SOLUCIN INYECTABLE
AMPOLLA - 20 Mg 1 Dosis cada 8 horas CASAS MERCHAN SANDRA MILENA
2016/10/15 20:00: * ATORVASTATINA X40MG TABLETA ORAL - 40 Mg 1 Dosis
cada 24 horas MOGOLLON ARCOS ERICA NATALIE
2016/10/15 07:00: MZC-SSN 0,9% + MILRINONA 100 MCG/1ML - 50 Mg 1 Dosis
cada 24 horas GARCIA BARRETO JORGE ELIECER
2016/10/15 16:00: HIDROCODONA+ACETAMINOFEN X(5MG+325MG) TABLETA
ORAL - 1000 Mg 1 Dosis cada 8 horas GARCIA BARRETO JORGE ELIECER
2016/10/15 00:00: METOCLOPRAMIDA X10MG/2ML SOLUCION INYECTABLE
AMPOLLA - 10 Mg 1 Dosis cada 8 horas CASAS MERCHAN SANDRA MILENA
2016/10/15 18:00: GLUCONATO DE CALCIO X10% SOLUCION INYECYABLE
AMPOULLEPACK X10ML - 1000 Mg 1 Dosis cada 12 horas GARCIA BARRETO
JORGE ELIECER
2016/10/15 10:00, 18:00: PIPERACILINA+TAZOBACTAM X4.5G POLVO ESTERIL
PARA INYECCION VIAL - 2250 Mg 1 Dosis cada 8 horas GARCIA BARRETO
JORGE ELIECER
2016/10/15 22:00: HIDROMORFONA JERINGA 0,2MG/ML X 3ML. SOLUCIN
INYECTABLE - 0.3 Mg 1 Dosis cada 6 horas MOGOLLON ARCOS ERICA NATALIE
Balance de Lquidos 24 Horas
Administrados:
* VIA ORAL: 400 c.c.
* SOLUCION SALINA NORMAL 1000 ML (CLORURO DE SODIO 0,9%): 210 c.c.
* MZC-SSN 0.9% + NOREPINEFRINA 40MCG/1ML: 124,9 c.c.
* MZC-SSN 0,9% + MILRINONA 100 MCG/1ML: 110,6 c.c.
Eliminados:
* ORINA SONDA VESICAL: 2470 c.c.
* JACKSON#1: 140 c.c.
Total Balance Liquidos (Administrados-Eliminados) : 976,8 c.c. - 1780 c.c. =-803,2 c.c.
Notas de Enfermera
2016/10/15 00:52 DISPOSITIVOS: FUNDAS DE COMPRESIN
VASCULAR,MEDIAS ANTIEMBLICAS / CUIDADO DE PIEL: CAMBIOS DE
POSICIN,LUBRICACIN DE PIEL / CONDICIN HERIDA QUIRRGICA:
CUBIERTA / PAUSA DE SEGURIDAD: SI / CASAS MERCHAN SANDRA MILENA
2016/10/15 02:40 PACIENTE EN LAS ULTIMAS DOS HORAS OLIGURICO SE
AVISA A MEDICO TRATANTE QUE ORDENA 10MG DE FUROSEMIDA
ENDOVENOSA STAT CASAS MERCHAN SANDRA MILENA
2016/10/15 02:41 FECHA REGISTRO:2016/10/15 02:41 MEDICAMENTO:FUROSEMIDA X20MG/2ML SOLUCIN INYECTABLE
AMPOLLA - CDIGO:C03CF017701 - ACCIN:A NOTA: POR INDICACION
MEDICA SE ADMINISTRA DOSIS STAT 10MG DE FUROSEMIDA CASAS
MERCHAN SANDRA MILENA
2016/10/15 03:00 SE TOMAN MUESTRAS DE RUTINA DE LINEA ARTERIAL, SE

ENVIAN LABORATORIO, LINEA ARTERIAL CON ADECUADO RETORNO Y


PERFUSION DISTAL ADECUADA CASAS MERCHAN SANDRA MILENA
2016/10/15 03:00 DISPOSITIVOS: FUNDAS DE COMPRESIN
VASCULAR,MEDIAS ANTIEMBLICAS / CUIDADO DE PIEL: CAMBIOS DE
POSICIN,LUBRICACIN DE PIEL / CONDICIN HERIDA QUIRRGICA:
CUBIERTA / PAUSA DE SEGURIDAD: SI / CASAS MERCHAN SANDRA MILENA
2016/10/15 05:51 SE AVISA A MEDICO TRATANTE PACIENTE QUE SE TORNA
HIPOTENSO, CON ARRTIMIAS CARDIACAS DADAS POR EXTRASISTOLES
VENTRICULARES, PACIENTE OLIGURICO, POR LO CUAL POR INDICACION
MEDICA SE INICIA SOPORTE VASOPRESOR CON NORADRENALINA Y SE
TITULA CASAS MERCHAN SANDRA MILENA
2016/10/15 07:30 RECIBO PACIENTE EN CAMA, CONCIENTE , ORIENTADO,
CON CANULA DE ALTO FLUJO FIO2 40%, 50 LITROS, CON CATETER VENOSO
CENTRAL YUGULAR DERECHO, HERIDA QUIRURGICA DE LAPAROSCOPIA,
DREN DE JACKSON PRATT EN FLANCO DERECHO CON DRENAJE
SEROHEMATICO Y DRENANDO POR PA REDES, SONDA VESICAL A
CYSTOFLO, 2 VENOPUNCIONES EN BRAZO IZQUIERDO, SE OBSERVA
ERITEMA Y FRAGILIDAD CAPILAR EN AMBAS FOSAS ANTECUBITALES.
GARCIA BARRETO JORGE ELIECER
2016/10/15 09:00 PAUSA DE SEGURIDAD: SI / GARCIA BARRETO JORGE
ELIECER
2016/10/15 10:00 POSTERIOR AL BAO EN CAMA SE REALIZA CURACION DE
DRENAJE, SE CUBRE CON GASA Y SE RETIRA VENOPUNCION DE LA MANO.
GARCIA BARRETO JORGE ELIECER
2016/10/15 11:00 PAUSA DE SEGURIDAD: SI / GARCIA BARRETO JORGE
ELIECER
2016/10/15 12:04 TIPO DE BAO: GENERAL EN CAMA / DISPOSITIVOS:
FUNDAS DE COMPRESIN VASCULAR,MEDIAS ANTIEMBLICAS / CUIDADO
DE PIEL: CAMBIOS DE POSICIN,LUBRICACIN DE PIEL / HIGIENE ORAL:
CEPILLADO
/ CONDICIN HERIDA QUIRRGICA: CUBIERTA / GARCIA BARRETO JORGE
ELIECER
2016/10/15 15:00 PAUSA DE SEGURIDAD: SI / GARCIA BARRETO JORGE
ELIECER
2016/10/15 17:00 PACIENTE CON PERDIDAS INSENSIBLES POR FRAGILIDAD
CAPILAR, SE REALIZA NUEVA CURACION ALREDEDOR DE SITIO DE
INSERCION DEL JACKSON PRATT. GARCIA BARRETO JORGE ELIECER
2016/10/15 17:00 PAUSA DE SEGURIDAD: SI / GARCIA BARRETO JORGE
ELIECER
2016/10/15 19:30 RECIBO PACIENTE EN LA UNIDAD EN COMPAIA DE
FAMILIAR. PACIENTE EN ACEPTABLES CONDICIONES GENERALES,
NEUROLOGICAMENTE CONCIENTE, ALERTA Y ORIENTADO EN TRES
ESFERAS AUNQUE HA PRESENTADO EPISODIOS DE DELIRIUM. CON
SOPORTE DE OXIGENO POR CANULA NASAL DE ALTO FLUJO, SIN SIGNOS
DE DIFICULTAD RESPIRATORIA. CON CATETER VENOSO CENTRAL
YUGULAR DERECHO PASANDO GOTEOS SEGUN INDICACIN MEDICA,

HEMODINAMICAMENTE ESTABLE PERO CON REQUERIMIENTO DE SOPORTE


VASOPRESOR, CON EXTRASISTOLES EN EL VISOSCOPIO, TENDENCIA A LA
TA QUICARDIA. ABDOMEN GLOBOSO CON DREN DE JACKSON PRATT
PRODUCTIVO, CON DRENAJE A TRAVS DE PARED ABDOMINAL SEROSO.
HERIDAS DE POP, CON SONDA VESICAL A CYSTOFLO, DIURESIS CLARA.
ACCESO VENOSO PERIFERICO EN ANTEBRAZO IZQUIERDO. MEDIAS Y
FUNDAS DE COMPRESIN V ASCULAR. MANILLA DE IDENTIFICACIN, SE
RECUERDAN MEDIDAS DE SEGURIDAD Y PREVENCIN DE CAIDAS, SE
DEJAN BARANDAS ELEVADAS, TIMBRE CERCA, NIVEL BAJO DE CAMA.
MOGOLLON ARCOS ERICA NATALIE
2016/10/15 21:00 DISPOSITIVOS: FUNDAS DE COMPRESIN
VASCULAR,MEDIAS ANTIEMBLICAS / PAUSA DE SEGURIDAD: SI /
MOGOLLON ARCOS ERICA NATALIE
2016/10/15 21:35 RETIRO: 2016/10/15 21:34 - TUBO OROTRAQUEAL: FIN DE LA
INDICACIN NOTA: PACIENTE CON EXTUBACIN PROGRAMADA EXITOSA
MOGOLLON ARCOS ERICA NATALIE
2016/10/15 21:35 SEGUIMIENTO: 2016/10/15 21:35 - LNEA ARTERIAL: NOTA DE
ENFERMERA NOTA: PACIENTE CON LINEA ARTERIAL, EXTREMIDAD SIN
SIGNOS DE HIPOPERFUSIN, LLENADO CAPILAR DE 2 SEG, COLORACIN
DE PIEL NORMAL Y NORMOTERMICO. MOGOLLON ARCOS ERICA NATALIE
2016/10/15 21:36 SEGUIMIENTO: 2016/10/15 21:36 - JACKSON PRATT #1: NOTA
DE ENFERMERA NOTA: DREN PERMEABLE Y PRODUCTVO CON SALIDA DE
MATERIAL A TRAVS DE PARED. MOGOLLON ARCOS ERICA NATALIE
2016/10/15 21:37 RETIRO: 2016/10/15 21:34 - CATTER PERIFRICO: FIN DE LA
INDICACIN NOTA: REGISTRO REPETIDO MOGOLLON ARCOS ERICA
NATALIE
2016/10/15 22:00 DISPOSITIVOS: FUNDAS DE COMPRESIN
VASCULAR,MEDIAS ANTIEMBLICAS / CUIDADO DE PIEL: CAMBIOS DE
POSICIN,LUBRICACIN DE PIEL / HIGIENE ORAL: CEPILLADO
/ CONDICIN HERIDA QUIRRGICA: CUBIERTA / MOGOLLON ARCOS ERICA
NATALIE
2016/10/15 23:00 DISPOSITIVOS: FUNDAS DE COMPRESIN
VASCULAR,MEDIAS ANTIEMBLICAS / PAUSA DE SEGURIDAD: SI /
MOGOLLON ARCOS ERICA NATALIE
2016/10/15 23:34 VALORACIN SEGUIMIENTO:ESTADO DE PIEL NOTA:
PACIENTE CON HERIDAS EN ABDOMEN POR POP DE COLELAP A NIVEL
UMBILICAL Y SUPRAUMBILICAL, CON DREN DE JACKSON PRATT EN
FLANCO DERECHO PERMEABLE Y PRODUCTIVO CON SECRECIN
SEROHEMATICA Y DRENAJE A TRAVS DE PARED AB DOMINAL DE IGUALES
CARACTERISTICAS. A NIVEL DE MIEMBROS INFERIORES SE OBSERVAN
LESIONES VASCULARES POR PUNCIN. RESTO DE PIEL SIN ALTERACIN,
NO SE OBSERVAN ZONAS DE PRESIN. MOGOLLON ARCOS ERICA NATALIE
2016/10/15 23:40 SEGUIMIENTO: 2016/10/15 21:37 - SONDA VESICAL: NO
CUMPLE MEDIDAS PREVENTIVAS DE INFECCIN NOTA: ERROR EN
CONTROL. MOGOLLON ARCOS ERICA NATALIE
2016/10/16

EVOLUCIONES - ORDENES MEDICAS


EVOLUCION No. 90 - 2016/10/16 - Hora : 04:21
Prestador : BARBOSA SICUA WILSON ANDRES - Reg Mdico : 1016024708 APOYO TERAPEUTICO
NOTA NOCTURNA DE TERAPIA RESPIRATORIA - UNIDAD DE CUIDADO
INTENSIVO
FECHA: 15/10/16
PACIENTE MASCULINO QUE SE ENCUENTRA EN UNIDAD DE CUIDADOS
INTENSIVOS QUIRURGICOS; CON DIAGNSTICO ANOTADOS EN HISTORIA
CLNICA; SE ENCUENTRA CON CON PATRN RESPIRAT ORIO ESTABLE Y
SINCRNICO AL SOPORTE VENTILATORIO; RESENTANDO SAT: 89-91%-FC: 49
LPM- FR: 15 RSP/MIN; A LA AUSCULTACIN PRESENTA DISMINUCION DE
RUIDOS EN BASES ACOMPAADO DE SIBILANCIAS; SE ENCUENTRA CON
CANULA NSAL DE ALTO FLUJO CON FLUJO DE 50, FIO2 DE 40; CON
ADECUADA TOLERANCIA SE REALIZA INHALOTERAPIA
ANDRES BARBOSA
TERAPEUTA RESPIRATORIO
Dietas :
* SIN CAMBIOS
Tamizaje del Dolor:
NO - * ESCALA: No Aplica - * VALOR: 0
Manejo del Dolor :
NO APLICA
EVOLUCION No. 91 - 2016/10/16 - Hora : 06:42
Prestador : GARCIA ACEVEDO MARIA TERESA - Reg Mdico : 52701382 ANESTESIOLOGIA
CUIDADO INTENSIVO
SE FORMULA
Ordenes de Servicio :
* OXIGENO CANULA NASAL
Medicamentos :
* NOREPINEFRINA BITARTRATO X4MG/4ML SOLUCIN INYECTABLE VIAL,
100 mcg Cada 1 Hrs VIA: I V (Endovenosa)
* AGUA ESTERIL X3000ML SOLUCION PARA IRRIGACION BOLSA, 3000 Ml
STAT: INMEDIATAMENTE Durante 1 Hrs VIA: INHALADA

* CLORHEXIDINA X0.2% SOLUCION PARA ENJUAGUE BUCAL FRASCO


X180ML, 15 Ml Cada 8 Hrs VIA: ORAL
* HIDROCODONA+ACETAMINOFEN X(5MG+325MG) TABLETA ORAL, 5 Mg
Cada 8 Hrs VIA: ORAL
* NEBIVOLOL X5MG TABLETA ORAL, 5 Mg Cada 24 Hrs VIA: ORAL
* * INSULINA DETEMIR X100UI/ML SOLUCION INYECTABLE PEN X3ML, 14 UI
Cada 24 Hrs VIA: S C (Subcutanea)
* OMEPRAZOL X40MG POLVO ESTERIL PARA INYECCION VIAL, 40 Mg Cada 24
Hrs VIA: I V (Endovenosa)
* METOCLOPRAMIDA X10MG/2ML SOLUCION INYECTABLE AMPOLLA, 10 Mg
Cada 8 Hrs VIA: I V (Endovenosa)
* GLUCONATO DE CALCIO X10% SOLUCION INYECYABLE AMPOULLEPACK
X10ML, 1000 Mg Cada 12 Hrs VIA: I V (Endovenosa)
* HEPARINA 5000UI/ML SOLUCIN INYECTABLE JERINGA PRELLENADA X
1ML, 5000 U.I. Cada 12 Hrs VIA: S C (Subcutanea)
* LACTATO DE RINGER-HARTMANN SOLUCION INYECTABLE BOLSA
X500ML, 20 Ml QH :CADA HORA Durante 24 Hrs VIA: I V (Endovenosa)
* FUROSEMIDA X20MG/2ML SOLUCIN INYECTABLE AMPOLLA, 10 Mg Cada 8
Hrs VIA: I V (Endovenosa)
* * ATORVASTATINA X40MG TABLETA ORAL, 40 Mg Cada 24 Hrs VIA: ORAL
* PIPERACILINA+TAZOBACTAM X4.5G POLVO ESTERIL PARA INYECCION
VIAL, 2250 Mg Cada 8 Hrs VIA: I V (Endovenosa)
* HIDROMORFONA JERINGA 0,2MG/ML X 3ML. SOLUCIN INYECTABLE, 0.3
Mg Cada 24 Hrs VIA: I V (Endovenosa)
* BROMURO DE IPRATROPIO 20 MCG/DOSIS SOLUCION PARA INHALACION,
INH BUCAL, 2 PUFF Cada 6 Hrs VIA: INHALADA
* BECLOMETASONA X250MCG/DOSIS SOLUCION PARA INHALACION
INHALADOR BUCAL, 2 PUFF Cada 12 Hrs VIA: INHALADA
Ordenes de Enfermera :
* GLUCOMETRIA CADA 6 HORAS
* Posicin y Deambulacin: CABECERA 30
* Oxgeno: CANULA DE ALTO FLUJO 40 L/MIN FIO2: 40% X 24 HORAS
Dietas :
* SEMIBLANDA
* HIPOSODICA
Tamizaje del Dolor:
NO - * ESCALA: No Aplica - * VALOR: 0
Manejo del Dolor :
NO APLICA
EVALUACIN DE RIESGO DE TROMBOEMBOLISMO VENOSO
DE ACUERDO AL RIESGO DE TROMBOEMBOLISMO VENOSO SU PACIENTE

REQUIERE PROFILAXIS?
SI
TIENE CONTRAINDICACIN PARA PROFILAXIS FARMACOLGICA?
NO
QU PROFILAXIS VA A IMPLEMENTAR?
PROFILAXIS COMBINADA: FARMACOLGICA MAS MECNICA
EVOLUCION No. 92 - 2016/10/16 - Hora : 07:26
Prestador : ZAMBRANO TORRES OSCAR ENRIQUE - Reg Mdico : 171102012 MEDICO RESIDENTE
Aprobado Por: GONZALEZ ROBLEDO GINA - MEDICINA INTERNA(2016/10/16
11:45)
EVOLUCION CARDIOLOGIA
PACIENTE MASCULINO DE 85 AOS CON DIAGNOSTICOS DE:
1. POSTOPERATORIO (13/10/2016) DE COLEC
ISTECTOMIA LAPAROSCOPICA + COLANGIOGRAFIA RETROGRADA
ENDOSCOPICA (CPRE) INTRAOPERATORIA + PAPILOTOMIA Y EXTRACCION
CALCULOS DEL COLEDOCO
2. FALLA CARDIACA CON FRACCION DE EYECCION PRESERVADA
DESCOMPENSADA NYHA III/IV, STEVENSON B.
3. SEPSIS DE ORIGEN
BILIAR EN RESOLUCION.
4. COLELITIASIS - COLEDOCOLITIASIS - COLECISTITIS AGUDA - SINDROME
BILIAR OBSTRUCTIVO RESUELTO - COLANGITIS????
5. ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRONICA
OXIGENOREQUIRIENTE HACE 12 AOS
6. ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFERICA DX HACE 8 AOS - INJERTO AORTO
ILIACO 2008
7. DIABETES MELLITUS TIPO 2 HACE 6 AOS CONTROLADA
8. INSUFICIENCIA RENAL CRONICA AGUDIZADA AKIN 1.
9 OSTEOPOROSIS SI N FRACTURA CON DMO JUNIO 2013.
10. ANTECEDENTE DE TROMBOEMBOLISMO PULMONAR EN 2005
SUBJETIVO:
PACIENTE EN COMPAIA DE LA ESPOSA, REFIERE SENTIRSE BIEN, NIEGA
DOLOR TORACICO, NIEGA DISNEA, NO TOS. NINGUN EQUIVALENTE
ANGINOSO . COMENTA SENTIRSE MENOS EDEMATIZADO, NO
PALPITACIONES. DIURESIS Y DEPOSICIONES POSITIVAS. INGESTA
ADECUADA.
OBJETIVO:
SIGNOS VITALES
TA: 146/78 MMHG, FC: 83
, FR: 21, SO2: 93% CANULA NASAL DE ALTO FLUJO
T: 36.5
MUCOSAS HUEMDAS, ESCLERAS ANICTERI CAS

CARDIOPULMONAR SIN ALTERACIONES: RUIDOS CARDIACOS ARRITMICOS,


BUEN TONO, BUENA INTENSIDAD, SIN SOPLOS. CREPITOS EN AMBAS BASES
PULMONARES.
ABDOMEN: ABUNDANTE PANICULO ADIPOSO, BLANDO, NO DISTENDIDO,
NO DOLOROSO A LA PALPACION PROFUNDA EXCEPTO EN HIPOCONDRIO
DERECHO, SIN MASAS NI SIGNOS DE IRRITACION PERITONEAL.
EXTREMIDADES: MOVILES, SIMETRICAS, EDEMAS EN MIEMBROS
INFERIORES GRADO 2 , PULSOS SIMETRICOS, BUEN LLENADO CAPILAR
NEUROLOGICO: PACIENTE UBICADO EN TIEMPO, ESPACIO Y LUGAR,
COLABOR ADOR.
BALANCE HIDRICO:
ADMINISTRADOS 834
ELIMINADOS 1530
BALANCE - 995
G.U 0.91 CC/KG/H
PVC: 11 MMHG
GLUCOMETRIAS 11-130-111-100
PARACLINICOS 16.10.16
GASES VENOSOS: EXTRACCION 29% SATURACION 71%
GASES ARTERIALES: PH 7.3 PCO2 42 PO2 74 HCO3 20.7 DEFICIT DE BASE 5.7
SAT 93% PAFI 185
HEMOGRAMA LEUCOCITOS 10,10 NEUTROFILOS 79% HEMOGLOBINA 10
HEMATOCRITO 29 PLAQUETAS 88000
PTT 32,9 PT 11,9 INR 1,12 BUN 73 CREATININA 3,43 SODIO 142, POTASIO 3,7
CLORO 108 CALCIO 1,26 MAGNESIO 2,13 BNP 2 90.
ECOCARDIOGRAMA TT 13.10.16
1. FUNCIN SISTO DIASTLICA BIVENTRICULAR DENTRO DE LIMITES
NORMALES PARA
LA EDAD DEL PACIENTE.
2. ENFERMEDAD DEGENERATIVA VALVULAR MITRO-ARTICA CON
INSUFICIENCIA MITRAL TRIVIAL
3. VENTRCULO DERECHO DE TAMAO Y FUNCIN SISTLICA NORMAL
4. AURCULA DERECHA LEVEMENTE DILATADA.
NOTA: DURANTE EL ESTUDIO EN RITMO SINUSAL C
ON FRECUENCIA CARDIACA PROMEDIO DE 71 L/MIN
ANALISIS:
PACIENTE DE 85 AOS DE EDAD CON MULTIPLES COMORBILIDADES,
ACTUALMENTE EN UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS POSTOPERATORIOS

POR SEPSIS DE ORIGEN BILIAR SECUNDARIO A COLANGITIS, COLELITIASIS


Y COLECISTITIS. ACTUALMENTE ASINTOMATICO CARDIOVASCULAR Y
RESPIRATORIO.
CON BUENA EVOLUCION CLINICA DADA POR DISMINUCION DE
REQUERIMIENTO VASOPRESOR, BU ENA TOLERANCIA AL CESE DE
MILRINONE, MEJORIA DE BALANCE HIDRICO Y GASTO URINARIO
SUBSECUENTE. GLUCOMETRIA DENTRO DE METAS.
MEJORIA LEVE EN INDICES DE OXIGENACION. CLINICAMENTE
PERSISTENCIA DE SOBRECARGA HIDRICA, HA PRESENTADO AUMENTO
NOTORIO EN CREATINI NA, SUGERIMOS VALORACION POR NEFROLOGIA.
AYER SE REALIZO AJUSTES A MEDICAMENTOS SUGERIDOS. POR EL
MOMENTO CONTINUAMOS IGUAL MANEJO INSTAURADO, TERAPIA
DEPLETIVA Y COMPENSACION DE FALLA CARDIACASE COMENTARA EN REVISTA A DRA RODRIGUEZ PARA DEFINIR MANEJ OS
ADICIONALES.
ANDRES OBANDO
RESIDENTE DE ANESTESIOLOGIA Y REANIMACION.
Nota Aclaratoria:
EVOLUCIN CLNICA HACIA LA MEJORA AN CON CONGESTIN
PROMINENTE, SE CONTINA MANEJO DEPLETIVO, ASCENSO DE CREATINA,
SE SUGIERE VALORACIN POR NEFROLOGA. PERSISTE CON
EXTRASSTOLES VENTRICUALRES Y SUPRAVENTRICUALRES FRECUENTES.
CON RTMO SINUSAL DE BASE.
Tamizaje del Dolor:
SI - * ESCALA: Analoga - * VALOR: 0
Manejo del Dolor :
NO APLICA
EVOLUCION No. 93 - 2016/10/16 - Hora : 08:00
Prestador : CABRERA SILVA JUAN SEBASTIAN - Reg Mdico : 547512014 MEDICO RESIDENTE
Aprobado Por: REY RUBIANO ADRIANA MARGARITA MARIA - MEDICINA
INTERNA(2016/10/16 12:04)
EVOLUCION GASTROENTEROLOGIA
PACIENTE DE 85 AOS DE SEXO MASCULINO CON DIAGNSTICOS:
1. POSTOPERATORIO DE COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICA + CPRE
PAPILOTOMIA Y EXTRACCION CALCULOS (13/10/2016)
1.1. COLECISTITIS AGUDA.
1.2. SINDROME BILIAR OBSTRUCTIV O.
2. ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRONICA
OXIGENOREQUIRIENTE HACE 12 AOS

4. ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFERICA DX HACE 8 AOS


- INJERTO AORTOILIACO 2008
5. DIABETES MELLITUS TIPO 2 HACE 6 AOS CONTROLADA
6. ENFERMEDAD
RENAL CRONICA ESTADIO III EST ABLE.
- MACROPROTEINURIA EN DESCENSO. 868 MG EN 24 HRS ENERO 2016.
7. OSTEOPOROSIS SI N FRACTURA CON DMO JUNIO 2013.
8. ANTECEDENTE DE TROMBOEMBOLISMO PULMONAR EN 2005
9. CARDIOPATIA ISQUEMICA DILATADA EXCENTRICA CON FE 35%
SUBJETIVO:PACIENTE NEI GA DOLOR, DEPOSICIONES POSITIVAS, EN
COMPAIA DE FAMILAIR, REFIERE DISMINUCION DE EDEMA
OBJETIVO:
REGULARES CONDICIONES GENERALES, EXTUBADO, POR OIGENO POR
CANULA DE ALTO FLUJO:
SIGNOS VITALES: TENSIONA RTERIAL: 98/50 FRECUENCIA CARDIACA: 96
FRE CUENCIA RESPIRATORIA: 16 TEMPERATURA. 36.7 SATURACION DE
OXIGENO:90
CABEZA CUELLO ESCLERAS LIGERAMENTE ICTERICAS, CONJUNTIVAS
NORMOCRMICAS, MUCOSAS HMEDASCUELLO SIN MASAS O MEGALIAS
CP/ RUIDOS CARDIACOS RITMICOS SIN SOPLS RUIDOS REPSIRATORIOS SIN
AGREGADOS NO TIRAJES
ABDOMEN:GLOBOSO, HERIDAS QUIRRGICAS CUBIERTAS SIN ESTIGMAS
DE SANGRADO, ABDOMEN BLANDO, SIN MASAS, DREN JACKSON SE
OBSERVA ESCASO ESTIGMA DE SANGRADO EN GASA
EXTREMIDAD
ES EUTROFICAS SIN EDEMAS PULSOS DISTALES PRESENTES, LLENADO C
APILAR MENOR A 2 SEGUNDOS
LABORATORIOS: 16/10/2016 AST: 124 ALT: 183 FA: 260 BT: 5.2 BD: 3.34 BI: 1.86
GGT: 202 LEUCOCITOS: 10.100 NEUTOFILOS: 8100 LINFOCITOS: 1300
HEMOGLOBINA: 10 PLAQUETAS: 88.000 PTT:_ 32 CONTROL:26 INR}. 1.12 BUN:
73 CREATININA: 3.43 SODIO:142 POTASIO: 3.7 CLORO: 108 CALCIO: 1.26
MAGNESIO:2.13 BNP_290
ANLISIS Y PLAN
PACIENTE EN POSTOPERATORIO DE COLECISTECTOMA POR LA
PAROSCOPIA MS CPRE DIA 3,QUIEN HA PRESENTADO EVOLUCION LENTA
HACIA LA MEJORIA CON ADEC UADA TOELRNAICA DE EXTUBACION,
PACIENTE VALORADO POR SERVICIO DE CARDIOLOGIA QUIEN INDICA
SUSPENCIION DE ESPIRONOLACTONA Y MILRINOREN, PACIENTE CON
DISMINUCION DE BILIRRUBINAS Y TRANSAMINASAS CON RESPECTO A

LABORATORIO DE INGRESO A UNIDAD DE CUIDADO INTEN SIVO, CON


AUMENTO DE DIURESIS SE OBSERVA ADICIONALMENTE AUMENTO DE
CREATININA SERICA, CONTINUAMOS ATENTOS A EVOLUCION CONTINUA
IGUAL MANEJO POR PARTE DE NEUSTRO SERVICIO.
JUAN SEBASTIAN CABRERA
RESIDENTE MEDICINA INTERNA
Tamizaje del Dolor:
SI - * ESCALA: Analoga - * VALOR: 0
Manejo del Dolor :
NO APLICA
EVOLUCION No. 94 - 2016/10/16 - Hora : 08:23
Prestador : ZAMBRANO CHAVES JUAN MANUEL - Reg Mdico : 1020763713 MEDICO INTERNO
Aprobado Por: DIAZ CUERVO FRANCISCO JAVIER - CIRUGIA(2016/10/16 10:50)
CIRUGA
1.POSTOPERATORIO (13/10/2016) DE COLECISTECTOMA LAPAROSCPICA +
COLANGIOGRAFA RETRGRADA ENDOSCPICA (CPRE)
INTRAOPERATORIA + PAPILOTOMA Y EXTRACCIN CLCULOS DEL
COLDOCO
2. COLELITIASIS MAS COLECISTITIS AGUDA
3. SINDROME BILIAR OBSTRUCT IVO RESUELTO
4. COLEDOCOLITIASIS RESUELTA
5. ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRNICA
OXIGENOREQUIRIENTE HACE 12 AOS
6. ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFERICA DX HACE 8 AOS - INJERTO AORTO
ILIACO 2008
7. DIABETES MELLITUS TIPO 2 HACE 6 AOS CONTROLADA
8. EN FERMEDAD RENAL CRNICA AGUDIZADA
9. OSTEOPOROSIS SIN FRACTURA CON DMO JUNIO 2013.
10. ANTECEDENTE DE TROMBOEMBOLISMO PULMONAR EN 2005
11. CARDIOPATIA ISQUEMICA FRACCION DE EYECCIN NORMAL FE 62%
HIPERTROFIA CONCNTRICA. INSUFICIENCIA MITRAL TRIVIAL.
12. INSUFICIENCIA CARDIACA CRNICA AGUDAMENTE DESCOMPENSADA
SUBJETIVO: SE SIENTE BIEN. NO HA TENIDO DOLOR ABDOMINAL. HA
TOLERADO EL INICIO DE LA VA ORAL. REFIERE QUE HA TENIDO
DEPOSICIN. NO REFIERE OTROS SNTOMAS. ACOMPAADO POR SU
PAREJA QUIEN REF IERE VERLO MEJORANDO.
OBJETIVO:

ACEPTABLES CONDICIONES GENERALES, ALERTA, HIDRATADO, SIN SIGNOS


DE DIFICULTAD RESPIRATORIA, CON LOS SIGUIENTES SIGNOS VITALES:
PRESIN ARTERIAL: 139/57 MILMETROS DE MERCURIO
FRECUENCIA CARDIACA: 91 LATIDOS POR MIN UTO
FRECIENCIA RESPIRATORIA: 16 POR MINUTO
SATURACION DE OXIGENO: 90% POR CNULA NASAL DE ALTO FLUJO A
50L/MIN
TEMPERATURA: 36.5C
ESCLERAS LEVE TINTE ICTRICO, CONJUNTIVAS NORMOCRMICAS,
MUCOSA ORAL HMEDA.
CUELLO MVIL SIN MASAS NI MEGALIAS.
E XPANSIN TORCICA SIMTRICA, RUIDOS CARDIACOS RTMICOS SIN
SOPLOS, MURMULLO VESICULAR PRESENTE CON ESTERTORES
OCASIONALES EN LAS BASES.
ABDOMEN CON HERIDAS QUIRRGICAS CUBIERTAS SIN ESTIGMAS DE
SANGRADO, DREN DE JACKSON Y PRATT CON 120 CC DE DRENAJE SER
OHEMTICO EN 24 HORAS. SIN DOLOR A LA PALPACIN, SIN SIGNOS DE
IRRITACIN PERITONEAL.
EXTREMIDADES EUTRFICAS, SIN EDEMA, MEDIAS DE COMPRESIN
NEUMTICA EN MIEMBROS INFERIORES.
2016/10/16 07:01 GLUCOMETRIA 111 mg/dl
2016/10/16 00:00 GLUCOMETRIA 130 mg/dl
2016/10/15 18:00 GLUCOMETRIA 111 mg/dl
2016/10/15 12:00 GLUCOMETRIA 100 mg/dl
2016/10/15 GASTO URINARIO 24 HORAS: 1.690CC = 1,01 CC/KG/H
2016/10/16 GASTO URINARIO 8 HORAS: 1.030 = 1,85 CC/KG/H
PARACLINICOS
GASES ARTERIALES: PH 7.3 PCO 2 42 PO2 74 HCO3 20.7 DEFICIT DE BASE 5.7
SAT 93% PAFI 185
HEMOGRAMA LEUCOCITOS 10.100 NEUTRFILOS 79% HEMOGLOBINA 10
HEMATOCRITO 29 PLAQUETAS 88000
SODIO 142, POTASIO 3,7 CLORO 108 CALCIO 1,26 MAGNESIO 2,13
CREATININA 3,43 BUN 73
* TASA DE FILTRACI N GLOMERULAR ESTIMADA [ML/MIN/1,73M2]:
COCKROFT-GAULT: 15,46
CKD-EPI: 15,4
MDRD: 18,2
ANALISIS: PACIENTE CON DIAGNSTICOS DESCRITOS, POR NUESTRO
SERVICIO EN POSTOPERATORIO DE CPRE Y COLECISTECTOMA POR

LAPAROSCOPIA (HOY DIA 3) CON EV OLUCIN CON TENDENCIA A LA


MEJORA. HA TOLERADO EL INICIO DE VA ORAL. AYER FUE VALORADO
POR CARDIOLOGA QUIEN CONSIDER EN EL MOMENTO CURSA CON
FALLA CARDIACA CON FRACCIN DE EYECCIN NORMAL AGUDAMENTE
DESCOMPENSADA, SUGIRI AJUSTES EN MANEJO DE SU FALLA CARDIACA,
LOS CUALES SE REALIZARON. SU GASTO URINARIO AUMENT, SIN
EMBARGO, EN PARACLNICOS DE CONTROL SOBRESALE AUMENTO EN
CREATININA, POR LO CUAL CARDIOLOGA SUGIRI VALORACIN POR
NEFROLOGA. PERSISTE CON ADECUADO CONTROL METABLICO. EL DREN
DE JACKSO N-PRATT PERMANECE ACTIVO. CONTINA CON IGUAL MANEJO.
SE COMENTAR CON DR. DAZ.
Nota Aclaratoria:
DIETA A TOELRANCIA, CONTINUAMOS PENDIENTE DE EVOLUCION,
Dietas :
* SIN CAMBIOS
Tamizaje del Dolor:
SI - * ESCALA: Analoga - * VALOR: 0
Manejo del Dolor :
NO APLICA
EVOLUCION No. 95 - 2016/10/16 - Hora : 08:24
Prestador : GONZALEZ DEVIA DEYANIRA - Reg Mdico : 52267691 ENDOCRINOLOGIA
ENDOCRINOLOGIA
PACIENTE CONOCIDO CON DX
POSTOPERATORIO DE COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICA + CPRE
PAPILOTOMIA Y EXTRACCION CALCULOS (13/10/2016)
1.1. COLECISTITIS AGUDA.
1.2. SINDROME BILIAR OBSTRUCTIVO
1. EPOC OXIGENOREQUIRIENTE HACE 12 AOS
2. ENF ERMEDAD ARTERIAL PERIFERICA DX HACE 8 AOS
- INJERTO AORTOILIACO 2008
3. DIABETES MELLITUS TIPO 2 HACE 6 AOS CONTROLADA
4.ENFERMEDAD RENAL CRONICA ESTADIO III ESTABLE.
- MACROPR
OTEINURIA EN DESCENSO. 868 MG EN 24 HRS ENERO 2016.
5.OSTEOPOROSIS SI N FRACTURA CON DMO JUNIO 2013.
6. ANTECEDENTE DE TROMBOEMBOLISMO PULMONAR EN 2005
7. CARDIOPATIA ISQUEMICA DILATADA EXCENTRICA CON FE 35%
SE ENCUENTRA PACIENTE EN MEJOR ESTADO GENERAL, ACOMPAADO DE
SU ESPOSA
SE PUDO EXTUBAR, Y HA PODIDO INICIAR VI A ORAL LIQUIDA CON

TOLERANCIA
HAY DETERIORO DE LA FUNCION RENAL CON BUENA DIURESIS ESPERADA
POR LA SEPSIS Y SUS COMORBILIDADES
NO HA REQUERIDO APLICACION DE INSULINA
TA 137/60 FC 92 LPM FR 20 CON SOPORTE DE OXIGENO CON PRESION
POSITIVA
MUCOSAS HUMEDAS
RUIDOS CARDIACOS Y RESPIRATORIOS NROMALE
ABDOMEN CON HERIDAS QUIRURGICAS CON ESCASA SECRECION. RUIDOS
INTESTINALES PERESENTE, BLANDO, DEPRESIBLE SIN SIGNOS DE
IRRITACION PERITONEAL
EXTREMIDADES SIN EDEMAS CON SOPORTE DE COMPRESION ELASTICO
NEU NO DEFICIT MOTOR.
2016/10/16 07:01 GLUCOMETRIA (PISO) 111 mg/dl
2016/10/16 00:00 GLUCOMETRIA (PISO) 130 mg/dl
2016/10/15 18:00 GLUCOMETRIA (PISO) 111 mg/dl
2016/10/15 12:00 GLUCOMETRIA (PISO) 100 mg/dl
2016/10/15 00:00 GLUCOMETRIA (PISO) 96 mg/dl
2016/10/14 18:00 GLUCOMETRIA (PISO) 103 mg/dl
2016/10/14 12:00 GLUCOMETRIA (PISO) 114 mg/dl
2016/10/14 06:00 GLUCOMETRIA (PISO) 116 mg/dl
2016/10/14 00:00 GLUCOMETRIA (PISO) 87 mg/dl
PLAN
DESDE EL PUNTO DE VISTA ENDOCRINO SE DEJA INSULINA D ETEMIR 8 UI
PREDESAYUNO
RESTO IGUAL
Medicamentos :
* * INSULINA DETEMIR X100UI/ML SOLUCION INYECTABLE PEN X3ML, 8 UI
Cada 24 Hrs VIA: S C (Subcutanea)
Tamizaje del Dolor:
SI - * ESCALA: Analoga - * VALOR: 0
Manejo del Dolor :
NO APLICA
EVOLUCION No. 96 - 2016/10/16 - Hora : 08:26
Prestador : GONZALEZ DEVIA DEYANIRA - Reg Mdico : 52267691 ENDOCRINOLOGIA
FORMULACIN DE INSULINA - NRO. 1610030425
ESQUEMA: MVIL

TIPO INSULINA: INSULINA ASPART - NOVOLOG


VIA ADMINISTRACIN: S C (Subcutanea)
FRECUENCIA: BOLO
ESQUEMA SEGN GLUCOMETRA: 180;:NADA, 181-210: 2UI, 211-240: 3UI, 241270: 4UI, 271-300_ 5UI, 301-330: 6 UI, 301-330: 7 UI, 331-360:8 UI, 361-390:
Ordenes de Servicio :
ESQUEMA DE GLUCOMETRA: INFORMATIVO
GLUCOMETRIA CADA 6 HORAS (6 AM,12 M,18, 22 PM)
EVOLUCION No. 97 - 2016/10/16 - Hora : 08:43
Prestador : FLOREZ MAUSA MONICA ALEJANDRA - Reg Mdico : 1032447153 MEDICO RESIDENTE
FAVOR INICIAR INCENTIVO RESPIRATORIO
Ordenes de Enfermera :
* FAVOR INICIAR INCENTIVO RESPIRATORIO
Tamizaje del Dolor:
NO - * ESCALA: No Aplica - * VALOR: 0
Manejo del Dolor :
NO APLICA
EVOLUCION No. 98 - 2016/10/16 - Hora : 09:41
Prestador : CAYCEDO DUQUE ALEJANDRA - Reg Mdico : 35198967 - MEDICO
RESIDENTE
UNIDAD CUIDADO INTENSIVO
EVOLUCION MAANA
PACIENTE DE 85 AOS DE EDAD, CON DIAGNOSTICOS:
1.POSTOPERATORIO (13/10/2016) DE COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICA +
COLANGIOGRAFIA RETROGRADA ENDOSCOPICA (CPRE)
INTRAOPERATORIA + PAPILOTOMIA Y EXTRACCION CALCU LOS DEL
COLEDOCO
- . COLELITIASIS MAS COLECISTITIS AGUDA
- SINDROME BILIAR OBSTRUCTIVO RESUELTO
- COLEDOCOLITIASIS RESUELTA
2. FALLA CARDIACA CON FRACCION DE EYECCION 62% PRESERVADA
DESCOMPENSADA NYHA III/IV, STEVENSON B.
5. ENFERMEDAD PULMONAR OBS TRUCTIVA CRONICA
OXIGENOREQUIRIENTE HACE 12 AOS
6. ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFERICA DX HACE 8 AOS
- INJERTO AORTO ILIACO 2008
7. DIABETES MELLITUS TIPO 2 HACE 6 AOS CONTROLADA
8. ENFERMEDAD RENAL CRONICA ESTADIO III ESTABLE.

- MACROPROTEINURIA EN DE SCENSO. 868 MG EN 24 HRS ENERO 2016.


9. ANTECEDENTE DE TROMBOEMBOLISMO PULMONAR EN 2005
- PROBLEMAS
EDEMA PULMONAR EN MANEJO
INSUFICIENCIA RENAL CRONICA AGUDIZADA.
DELIRIUM
MULTIPLES COMORBLIDADES
- SOPORTES
CARDIOVASCULAR:NEBIVOLOL 5M/DI A
CANULA DE ALTO FLUJO 40 L/MIN FIO2: 40%
ANALGESICO ACETAMINOFEN + HIDROMROFONA
INFECCIOSO: PIPERACILINA TAZOBACTAM 4.5GR (FI 13/10/16)
PROTECCION GASTRICA: OMEPRAZOL
RENAL: LIQUDOS BASALES SIN TERAPIA DE REEMPLAZO, FUROSEMIDA 10
MG CADA 8 HORAS
HEMATOLOGICO: MEDIAS ANTIEMBOLICA Y FUNDAS DE COMPRESION
NEUMATICA, HEPARINA 5000 U.I. C/12 Hrs
METABILICO INSULINA DETEMIR ,8 UI C/24
HIDROELECTROLITICO LACTATO DE RINGER 20 CC/HR
OTROS ATORVASTATINA 40 MG/DIA, BECLOMETASONA BROMURO DE
IPRATROPI
ACCESOS
CATETER VENOSO CENTRAL YUGULAR INTERNO DERECHO 14/10/16
LINEA ARTERIAL RADIAL IZQUIERDA 13/10/2016
DOS ACCESOS PERIFERICOS EN MIEMBRO SUPERIOR DERECHO FI:
13/10/2016
DREN JACKSON PRATT FI 13/10/2016
SONDA URETRAL FI:12/10/2016
SUBJE TIVO:
EN COMPAIA DE FAMILIAR EN HABITACION TRANQUILO, TOLERO VIA
ORAL, DIURESIS POR SODNA VESICAL, DESORIENTADO. NO AGITACION,
OBJETIVO
REGULAR ESTADO GENERAL, SIN SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA
SIGNOS VITALES
PRESION ARTERIAL: 124/78 mmhg
F RECUENCIA CARDIACA: 90 LATIDOS POR MINUTO
FRECIENCIA RESPIRATORIA: 16 POR MINUTO

SATURACION DE OXIGENO 98% CON CANUAL DE ALTO FLUJO


CABEZA: MUCOSA ORAL HUMEDA, CONJUNTIVAS NORMOROCRIMCIAS
ESCELARS ANICTERICAS
TORAX RUIDOS CARDIACOS ARRITMICOS SIN SOPLOS,VISISCOPIA
EVIDENCIA EXTRASISTLES VENTRICULARES, RUIDOS RESPIRATORIOS
ESTERTORES BIBASALES.
ABDOMEN HERIDAS QUIRURGICAS CUBIERTAS SIN ESTIGMAS DE
SANGRADO, RUIDOS INTESTINALES PRESENTES, DREN DE JACKSON PRATT
DRENAJE ESCASO SEROHEMATICO, NO DO LOROSO
EXTREMIDADES SIMETRICAS SIN EDEMA, LLENADO CAPILAR ADECUADO
NEUROLOGICO: ALERTA, MOVILIZA 4 EXTREMIDADES, DESORIENTACION
EN TIEMPO Y ESPACIO, HABLA INCOHERENTE
BALANCE HIDRICO 24 HORAS
ADMISNITRADOS: 939 CC
ELIMINADOS 2480 CC
DIURESIS: 2360 CC
DREN DE JACKSON 130 CC
GLUCOMETRIA
16/10/2016 111
16/10/2016 130
15/10/2016 111
15/1072016 100
PARACLINCIOS
TGO 124 TGP 183 FOSFATSA ALCALINA 260 BILIRRUBINA TOTAL 5,20
DIRECTA 3,334 INDIRECTA 1,86
GGT 202
HEMOGRAMA LEUCOCITOS 10100 NEUTROS 79% HB 10 HTO 29 PLAQUETAS
88000
PTT32/26 PT11/11 INR 1,12
BUN 73 CREATININA 3,43
SODIO 142 POTASIO 3,7 CLORO 108 CALCIO 1,26 MAGNESIO 2,13 BNP 290

ANALISIS
PACIENTE ADULTO CON DIAGNSOTICOS ANOTADOS, CON EMJROIA DE
PARAMETROS HE MODINAMICOS SE SUPENDIO NORADRENALINA. CON
PERSISTENCIA DE REQUERIMIENTOS DE OXIGENO POR CANUAL DE ALTO
FLUJO, LLAMAL ATENCION ELEVACION DE AZOADOS, Y DESORIENTACION .

SE DECIDE SOLCITAR VALRACION POR NEFROLOGIA, VIGILAR ESTADO


NEUROLGICO, CIFRAS TENSIONA LES. CONTINUAMSO IGUAL MANEJO
PLAN
VALORACION NEFROLOGIA
VIGILAR PATRON RESPIRATORIA
VIGILAR GASTO URINARIO
VIGILAR CIFRAS TENSIONALES
Tamizaje del Dolor:
NO - * ESCALA: No Aplica - * VALOR: 0
Manejo del Dolor :
NO APLICA
EVOLUCION No. 99 - 2016/10/16 - Hora : 11:33
Prestador : CABRERA SILVA JUAN SEBASTIAN - Reg Mdico : 547512014 MEDICO RESIDENTE
Aprobado Por: REY RUBIANO ADRIANA MARGARITA MARIA - MEDICINA
INTERNA(2016/10/16 12:04)
NOTA REVISTA GASTROENTEROLOGIA
PACIENTE EN EL MOMENTO ESTABLE CON TOELRANCIA DE VIA ORAL,
DEPOSICIOENS POSITIVAS, SIN DOLOR ABDOMINAL CON DISMINUCION DE
TRANSAMINASAS Y BILIRRUBINAS POR PARTE DE NEUSTRO SERVICIO NO
REQUEIRE MANEJOS ADICIONALES POR LO C UAL SE CIERRA
INTEROCNSULTA
JUAN SEBASTIAN CABRERA
RESIDENTE MEDICINA ITNERNA
Tamizaje del Dolor:
SI - * ESCALA: Analoga - * VALOR: 0
Manejo del Dolor :
NO APLICA
EVOLUCION No. 100 - 2016/10/16 - Hora : 12:33
Prestador : PAREJA ARICO NICOLAS - Reg Mdico : 1020762855 - MEDICO
INTERNO
RESPUESTA INTERCONSULTA NEFROLOGIA
PACIENTE QUIEN INGRESA EL DIA DE AYER POR CUADRO CLINICO QUE
INICIA EL DIA SABADO 08/10/2016 CONSISTENTE EN DOLOR EPIGASTRICO
IRRADIADO EN BANDA DE INTENSIDAD 9/10 NO ASOCIADO A EMESISI,
NIEGA OTRA SINTOMA
TOLOGIA, ASOCIADO CONSULTO EN UNA OCASION A ESTA INSTITUCION

CON MANEJO AMBULATORIO PERO POR PERSISTENCIA DE LA


SINTOMATOLOGIA RECONSULTA, INICIALMENTE SOLICITAN ANGIOTAC DE
TORAX QUE DESCARTA PATOLOGIA AORTICA,Y POSTERIOR A ESTO
SOLICITAN COLANGIORESONANCIA QUE M UESTRA DILATACION DE VIA
BILIAR ASOCIADO A BARROBILIAR CON ELEVACION DE BILIRRUBINAS POR
LO CUAL CONSIDERAN PACIENTE CON RIESGO DE COLANGITIS REALZIAN
COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICA Y CPRE EL DIA 13/10/2016 CON
POSTERIOR FALLA CARDIACA DESCOMPENSADA EN MAN EJO EN UNIDAD
DE CUIDADO INTENSIVO QUIRURGICO, NOS INTERCONSUTLAN YA QUE
PACIENTE HA PRESENTADO ELEVACION DE LAS CREATININAS DE SU NIVEL
BASAL.
ANTECEDENTES:
ANTECEDENTES PATOLOGICOS: DIABETES MELLITUS TIPO2, HIPERTENSION
ARTERIAL, ENFERMEDAD RENAL CR ONICA, DISLIPIDEMIA, ENFERMEDAD
PULMONAR OBSTRUCTIVA CRONICA, OSTEOPOROSIS,
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR EN 2005, ENFERMEDAD ARTERIAL
PERIFERICA, REFIERE INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO HACE 8 AOS,
HOLTER QUE MEUSTRA BLOQUEO AV DE PRIMER GRADO, EXTRASISTOLES
VE NTRICULARES RECURRENTES
ANTECEDENTES ALERGICOS: NEGATIVOS
TOXICO: EXFUMADOR POR 20 AOS, LO DEJO HACE 5 AOS
QUIRURGICOS: PROSTATECTOMIA POR RTU, HEMITIROIDECTOMIA, INJERTO
AORTOILIACO BILATERAL HACE 2 AOS
FARMACOLOGICOS: ATORVASTATINA 40MG DIA, AS A 100 DIA, BROMUROD E
IPRATROPI
A 2 PUFF CADA 12 HORAS, IRBESARTAN 150MG AL DIA, TAMSULOSINA 0.4
AL DIA, SITAGLIPTINA METFORMINA 50/850 1 TABLETA AL DIA, NEBIVOLOL
EXAMEN FISISCO:
SIGNOS VITALES:
TENSIONA RTERIAL:118/56 FRECUENCIA CARDIACA: 59 F RECUENCIA
RESPIRATORIA: 20 TEMPERATURA: 36.1 SAUTRACION : 90%
CC/ ESCLERAS LIGERAMENTE ICTERICAS CONJUNTIVAS SECAS CUELLO
MOVIL SIN MASAS
CP/ RUIDOS CARDIACOS RITMICOS SIN SOPLSO RUIDOS RESPIRATORIOS
SINA GREGADOS ABDMEN: BLANDO DEPRESIBLE DOLOR A LA PALPACION
EN
EPIGASTRIO E HIPOCONDRIOD ERECHO SIGNSO DE MORPHY POSITIVO, EN
EL MOMENTO NO ABDOMEN EN TABLE
EXT: SIEMTRICAS SIN EDEMAS LLENADO CAPILAR MENOR DE 2 SEGUNDOS
NEUROLOGICO: ALERTA ORIENTADO, SIND EIFICT MOTOR O SENSITIVO
APARENTE

BALANCE LIQUIDOS: ELEMINADOS: 3140 ADMINSITRADOS: 904 BALANCE:


-2236
GASTO URINARIO: 1.89CC/KG/HORA
LABORATORIOS:
EVOLUTIVO CREATININA: 16/10/2016 CREATININA 3.43 BUN: 73 15/10/2016
CREATININA 2.6 BUN:56 14/10/2016 CREATININA 1.94 BUN:40 13/1 0/2016
CREATININA 1.91 11/10/2016 CREATININA 1.79 28/01/2016 CREATININA 1.65
BUN: 40
16/10/2016
RADIOGRAFIA DE TORAX
Silueta cardiaca con tamao y configuracin normales. Aorta, pedculo vascular y
vasculatura pulmonar central sin dilataci n.
Catter venoso yugular interno derecho con extremo distal en vena cava superior. Se ha
retirado tubo orotraqueal.
Trquea y bronquiosfuente con calibre y configuracin normales.
Persisten opacidades intersiticiales perihiliares bilaterales, con mala definicin de
estructuras vascualres. Opacidades planas por tractos fibroatelectsicos en hemitrax
izquierdo estables. No hay signos dederrames pleurales ni cmaras de neumotrax.
Estructuras seas y tejidos blandos sin alteraciones radiogrficas.
OPININ:
- Extubacin orotraqueal.
- Signos de hipertensin pulmonar postcapilar, con leve mejora respecto a estudio previo
AST: 124 ALT: 183 FA: 260 BT: 5.2 BD: 3.34 BI: 1.86 GGT: 202 LEUCOCITOS:
10.100 NEUTOFILOS: 8100 LINFOCITOS: 1 300 HEMOGLOBINA: 10
PLAQUETAS: 88.000 PTT:_ 32 CONTROL:26 INR}. 1.12 BUN: 73
CREATININA: 3.43 SODIO:142 POTASIO: 3.7 CLORO: 108 CALCIO: 1.26
MAGNESIO:2.13 BNP_290
15/10/2016
LEUCOCITOS: 10400 NEUTORIFLOS:_8600 LINF: 1100 HEMOGLOBINA: 10 .4
PLAQUETAS_ 90.000 BUN: 56 CREATININA:_ 2.6 SODIO:146 POTASIO:3.8
CLORO:122 CALCIO:1.19 MAGNESIO:2.6 AMILASA:27
12/10/2016
AST: 135 ALT. 189 LEUCOCITOS: 6300 NEUTROFILOS: 4700 LINF: 100
HEMOGLBOINA: 13.3 PLAQUETAS: 127.000 TROPONINA I: 15 NEGATIVAS,
CREATININA: 1.79 AMILASA: 77 NEGATIVA, FOSFATASA ALCALINA: 182 PTT:
20 CONTROL: 27 INR: 1.03 SODIO: 140 POTASIO:
4.7 CLORO: 108 BILIRRUBINA TOTAL: 2.9 INDIRECTAS: 1.87 INDIRECTA: 1.03

TAC DE ABDOMEN CON CONTRASTE:


IMPORTANTE COMPROMISO ATEROMATOSO DE LA AORTA TORCICA,
ABDOMINAL Y ARTERIAS ILACAS SIN IDENTIFICAR SIGNOS DE DISECCIN,
ANEURISMAS O EXTRALUM
INIZACIN DEL MEDIO DE CONTRASTE.
ENFERMEDAD DIVERTICULAR NO COMPLICADA DEL COLON
DESCENDENTE Y SIGMOIDE.
ECOGRAFI A ABDOMINAL:
HGADO DE TAMAO, FORMA, CONTORNOS Y ECOGENICIDAD NORMAL. NO
SE OBSERVAN LESIONES FOCALES O DIFUSAS PARENQUIMATOSAS.
VESCULA BILIAR DISTENDIDA, DE PAREDES ENGROSADAS, CON
DIMETRO DE 4 MM Y PRESENCIA DE BARRO BILIAR EN ZONA DECLIVE.
NO SE OBSERVAN CLCULOS. MURPHY ECOGRFICO NEGATIVO.
VA BILIAR INTRA Y EXTRAHEPTICA CALIBRE NORMAL.
BAZO Y RIN DERECHO DE APARIENCIA
ECOGRFICA NORMAL.
NO SE LOGRA ADECUADA CARACTERIZACIN DEL PNCREAS A NIVEL DE
LAS ESTRUCTURAS VASCULARES RETROPER ITONEO POR INTERPOSICIN
DE GAS INTESTINAL.
NO HAY LQUIDO LIBRE EN EL POLO SUPERIOR.
OPININ:
VESCULA BILIAR DE PAREDES ENGROSA
DAS CON PRESENCIA DE BARRO BILIAR EN ZONA DECLIVE, HALLAZGO
QUE PUEDE REPRESENTAR PROCESO INFLAMATORIO FASE INICIAL.
COLANGIORESONANCIA: HALLAZGOS:
HGADO DE MORFOLOGA, CONTORNOS Y TAMAO NORMAL, SIN
LESIONES FOCALES NI DIFUSAS PARENQUIMATOSAS.
VESCULA BILIAR DISTENDIDA, DE PAREDES LEVEMENTE ENGROSADAS (4
MM), CON LQUIDO LAMINAR PERIVESICULAR Y PRESENCIA DE I MGENES
HETEROGNEAS INTRALUMINALES EN ZONA DE DECLIVE POR BARRO
BILIAR.
VA BILIAR INTRAHEPTICA DE CALIBRE NORMAL, CON COLDOCO
DISTAL
CUYO DIMETRO ES DE 8 MM, CON IMGENES HIPOINTENSAS EN SU
INTERIOR POR PROBABLE BARRO BILIAR, SIN IMGENES QUE SUGI ERAN
COLEDOCOLITIASIS.
PNCREAS DE TAMAO, CONTORNOS Y MORFOLOGA NORMAL, SIN
LESIONES FOCALES PARENQUIMATOSAS.
BAZO Y GLNDULAS SUPRA
RRENALES SIN ALTERACIONES.
RIONES DE MORFOLOGA, CONTORNOS Y TAMAO NORMAL, CON
PRESENCIA DE QUISTES CORTICALE S SIMPLES BILATERALES DE ASPECTO

BENIGNO.
AORTA DE CURSO Y CALIBRE NORMAL, SIN MASAS NI ADENOMEGALIAS
RETROPERITONEALES ADYACENTES.
ESTRUC
TURAS SEAS SIN ALTERACIONES EN LA INTENSIDAD SEAL.
OPININ:
LEVE ENGROSAMIENTO DE LAS PAREDES DE LA VESC ULA BILIAR, CON
LQUIDO LAMINAR PERIVESICULAR Y BARRO BILIAR EN SU INTERIOR POR
PROCESO INFLAMATORIO.
VA BILIAR EXTRAHEPTICA PROMINENTE CON
ESCASO BARRO BILIAR EN SU INTERIOR.
RADIOGRAFIA DE TORAX:
CARDIOMEGALIAGLOBAL.
OBLITERACIN DEL SENO COSTODIAFRAGMTICO IZQUIERDO POR
DERRAME PLEURAL, ASOCIADO A ATELECTASIA SUBSEGMENTARIA DEL
PARNQUIMA ADYACENTE. HALLAZGO NO VISUALIZADO EN ESTU
DIO PREVIO.
NO SE OBSERVAN CONSOLIDACIONES PARENQUIMATOSAS.
ELEVACIN DEL HEMIDIAFRAGMA IZQUIERDO.
EST RUCTURAS SEAS SIN ALTERACIONES.
ANALISIS: PACIENTE QUIEN PRESENTA CUADRO CLINICO DE FALLA RENAL
MULTIFACTORIAL POR CONTRASTESTE Y SHOCK PACIENTE NE L MOMENTO
CON ESTABILIDAD CLINICA, CON MEJORIA DE GASTO URINARIO, PACIENTE
CON TAC DE ABDOMEN QUE NO OBSERVA ALTERACIONES RENALES.
ESTAMOS ATENTOS A EVOLUCION DEL PACIENTE PARA DEFINRI
CONDUCTAS ADICIONALES POR PARTYE DE NEUSTRO SERVICIO, PACIENTE
COMENDATO CON EL DOCTOR GUZMAN NEFROLOGO DE TURNO
JUAN SEBASTIAN CABRERA
RESIDENTE MEDICINA INTERNA
Tamizaje del Dolor:
SI - * ESCALA: Analoga - * VALOR: 0
Manejo del Dolor :
NO APLICA
EVOLUCION No. 101 - 2016/10/16 - Hora : 12:34
Prestador : CABRERA SILVA JUAN SEBASTIAN - Reg Mdico : 547512014 MEDICO RESIDENTE
Aprobado Por: GUZMAN RUIZ GUSTAVO ADOLFO - NEFROLOGIA(2016/10/16
13:01)
NOTA ATNERIOR ES GRABADA POR ERROR

RESPUESTA INTERCONSULTA GRASTROENTEOROGIA


PACIENTE QUIEN INGRESA EL DIA DE AYER POR CUADRO CLINICO QUE
INICIA EL DIA SABADO 08/10/2016 CONSISTENTE EN DOLOR EPIGASTRICO
IRRADIADO EN BANDA DE INTENSIDAD 9/10 NO AS OCIADO A EMESISI,
NIEGA OTRA SINTOMA
TOLOGIA, ASOCIADO CONSULTO EN UNA OCASION A ESTA INSTITUCION
CON MANEJO AMBULATORIO PERO POR PERSISTENCIA DE LA
SINTOMATOLOGIA RECONSULTA, INICIALMENTE SOLICITAN ANGIOTAC DE
TORAX QUE DESCARTA PATOLOGIA AORTICA,Y POST ERIOR A ESTO
SOLICITAN COLANGIORESONANCIA QUE MUESTRA DILATACION DE VIA
BILIAR ASOCIADO A BARROBILIAR CON ELEVACION DE BILIRRUBINAS POR
LO CUAL CONSIDERAN PACIENTE CON RIESGO DE COLANGITIS REALZIAN
COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICA Y CPRE EL DIA 13/10/2016 CO N
POSTERIOR FALLA CARDIACA DESCOMPENSADA EN MANEJO EN UNIDAD
DE CUIDADO INTENSIVO QUIRURGICO, NOS INTERCONSUTLAN YA QUE
PACIENTE HA PRESENTADO ELEVACION DE LAS CREATININAS DE SU NIVEL
BASAL.
ANTECEDENTES:
ANTECEDENTES PATOLOGICOS: DIABETES MELLITUS TI PO2,
HIPERTENSION ARTERIAL, ENFERMEDAD RENAL CRONICA, DISLIPIDEMIA,
ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRONICA, OSTEOPOROSIS,
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR EN 2005, ENFERMEDAD ARTERIAL
PERIFERICA, REFIERE INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO HACE 8 AOS,
HOLTER QUE MEUST RA BLOQUEO AV DE PRIMER GRADO, EXTRASISTOLES
VENTRICULARES RECURRENTES
ANTECEDENTES ALERGICOS: NEGATIVOS
TOXICO: EXFUMADOR POR 20 AOS, LO DEJO HACE 5 AOS
QUIRURGICOS: PROSTATECTOMIA POR RTU, HEMITIROIDECTOMIA, INJERTO
AORTOILIACO BILATERAL HACE 2 A OS
FARMACOLOGICOS: ATORVASTATINA 40MG DIA, ASA 100 DIA, BROMUROD E
IPRATROPI
A 2 PUFF CADA 12 HORAS, IRBESARTAN 150MG AL DIA, TAMSULOSINA 0.4
AL DIA, SITAGLIPTINA METFORMINA 50/850 1 TABLETA AL DIA, NEBIVOLOL
EXAMEN FISISCO:
SIGNOS VITALES:
TENS IONA RTERIAL:118/56 FRECUENCIA CARDIACA: 59 FRECUENCIA
RESPIRATORIA: 20 TEMPERATURA: 36.1 SAUTRACION : 90%
CC/ ESCLERAS LIGERAMENTE ICTERICAS CONJUNTIVAS SECAS CUELLO
MOVIL SIN MASAS
CP/ RUIDOS CARDIACOS RITMICOS SIN SOPLSO RUIDOS RESPIRATORIOS

SINA GREGADOS ABDMEN: BLANDO DEPRESIBLE DOLOR A LA PALPACION


EN
EPIGASTRIO E HIPOCONDRIOD ERECHO SIGNSO DE MORPHY POSITIVO, EN
EL MOMENTO NO ABDOMEN EN TABLE
EXT: SIEMTRICAS SIN EDEMAS LLENADO CAPILAR MENOR DE 2 SEGUNDOS
NEUROLOGICO: ALERTA ORIENTADO, SIN D EIFICT MOTOR O SENSITIVO
APARENTE
BALANCE LIQUIDOS: ELEMINADOS: 3140 ADMINSITRADOS: 904 BALANCE:
-2236
GASTO URINARIO: 1.89CC/KG/HORA
LABORATORIOS:
EVOLUTIVO CREATININA: 16/10/2016 CREATININA 3.43 BUN: 73 15/10/2016
CREATININA 2.6 BUN:5 6 14/10/2016 CREATININA 1.94 BUN:40 13/10/2016
CREATININA 1.91 11/10/2016 CREATININA 1.79 28/01/2016 CREATININA 1.65
BUN: 40
16/10/2016
RADIOGRAFIA DE TORAX
Silueta cardiaca con tamao y configuracin normales. Aorta, pedculo vascu lar y
vasculatura pulmonar central sin dilatacin.
Catter venoso yugular interno derecho con extremo distal en vena cava superior. Se ha
retirado tubo orotraqueal.
Trquea y bronquiosfuente con calibre y configuracin normales.
Persisten opacidades intersiticiales perihiliares bilaterales, con mala definicin de
estructuras vascualres. Opacidades planas por tractos fibroatelectsicos en hemitrax
izquierdo estables. No hay signos dederrames pleurales ni cmaras de neumotrax.
Estructuras seas y tejidos blandos sin alteraciones radiogrficas.
OPININ:
- Extubacin orotraqueal.
- Signos de hipertensin pulmonar postcapilar, con leve mejora respecto a estudio previo
AST: 124 ALT: 183 FA: 260 BT: 5.2 BD: 3.34 BI: 1.86 GGT: 202 LE UCOCITOS:
10.100 NEUTOFILOS: 8100 LINFOCITOS: 1300 HEMOGLOBINA: 10 PLAQUETAS:
88.000 PTT:_ 32 CONTROL:26 INR}. 1.12 BUN: 73
CREATININA: 3.43 SODIO:142 POTASIO: 3.7 CLORO: 108 CALCIO: 1.26
MAGNESIO:2.13 BNP_290
15/10/2016
LEUCOCITOS: 1040 0 NEUTORIFLOS:_8600 LINF: 1100 HEMOGLOBINA: 10.4
PLAQUETAS_ 90.000 BUN: 56 CREATININA:_ 2.6 SODIO:146 POTASIO:3.8

CLORO:122 CALCIO:1.19 MAGNESIO:2.6 AMILASA:27


12/10/2016
AST: 135 ALT. 189 LEUCOCITOS: 6300 NEUTROFILOS: 4700 LINF: 100
HEMOGLB OINA: 13.3 PLAQUETAS: 127.000 TROPONINA I: 15 NEGATIVAS,
CREATININA: 1.79 AMILASA: 77 NEGATIVA, FOSFATASA ALCALINA: 182 PTT:
20 CONTROL: 27 INR: 1.03 SODIO: 140 POTASIO:
4.7 CLORO: 108 BILIRRUBINA TOTAL: 2.9 INDIRECTAS: 1.87 INDIRECTA: 1. 03
TAC DE ABDOMEN CON CONTRASTE:
IMPORTANTE COMPROMISO ATEROMATOSO DE LA AORTA TORCICA,
ABDOMINAL Y ARTERIAS ILACAS SIN IDENTIFICAR SIGNOS DE DISECCIN,
ANEURISMAS O EXTRALUM
INIZACIN DEL MEDIO DE CONTRASTE.
ENFERMEDAD DIVERTICULAR NO COMPLICADA DEL COLON
DESCENDENTE Y SIGMOIDE.
ECOGRAFIA ABDOMINAL:
HGADO DE TAMAO, FORMA, CONTORNOS Y ECOGENICIDAD NORMAL. NO
SE OBSERVAN LESIONES FOCALES O DIFUSAS PARENQUIMATOSAS.
VESCULA BILIAR DISTENDIDA, DE PAREDES ENGROSADAS, CON
DIMETRO DE 4 MM Y P RESENCIA DE BARRO BILIAR EN ZONA DECLIVE.
NO SE OBSERVAN CLCULOS. MURPHY ECOGRFICO NEGATIVO.
VA BILIAR INTRA Y EXTRAHEPTICA CALIBRE NORMAL.
BAZO Y RIN DERECHO DE APARIENCIA
ECOGRFICA NORMAL.
NO SE LOGRA ADECUADA CARACTERIZACIN DEL PNCREAS A NIVEL DE
LAS ESTRUCTURAS VASCULARES RETROPERITONEO POR INTERPOSICIN
DE GAS INTESTINAL.
NO HAY LQUIDO LIBRE EN EL POLO SUPERIOR.
OPININ:
VESCULA BILIAR DE PAREDES ENGROSA
DAS CON PRESENCIA DE BARRO BILIAR EN ZONA DECLIVE, HALLAZGO
QUE PUEDE REPRESENTAR PROCESO INFLAMATORIO FASE INICIAL.
COLANGIORESONANCIA: HALLAZGOS:
HGADO DE MORFOLOGA, CONTORNOS Y TAMAO NORMAL, SIN
LESIONES FOCALES NI DIFUSAS PARENQUIMATOSAS.
VESCULA BILIAR DISTENDIDA, DE PAREDES LEVEMENTE ENGROSADAS (4
MM), CON LQUIDO LAMINAR PERIVESICULAR Y PRESENCIA DE IMGENES
HETEROGNEAS INTRALUMINALES EN ZONA DE DECLIVE POR BARRO
BILIAR.
VA BILIAR INTRAHEPTICA DE CALIBRE NORMAL, CON COLDOCO
DISTAL
CUYO DIMETRO ES DE 8 MM, CON IMGENES HIPOINTENSAS EN SU

INTERIOR P OR PROBABLE BARRO BILIAR, SIN IMGENES QUE SUGIERAN


COLEDOCOLITIASIS.
PNCREAS DE TAMAO, CONTORNOS Y MORFOLOGA NORMAL, SIN
LESIONES FOCALES PARENQUIMATOSAS.
BAZO Y GLNDULAS SUPRA
RRENALES SIN ALTERACIONES.
RIONES DE MORFOLOGA, CONTORNOS Y TA MAO NORMAL, CON
PRESENCIA DE QUISTES CORTICALES SIMPLES BILATERALES DE ASPECTO
BENIGNO.
AORTA DE CURSO Y CALIBRE NORMAL, SIN MASAS NI ADENOMEGALIAS
RETROPERITONEALES ADYACENTES.
ESTRUC
TURAS SEAS SIN ALTERACIONES EN LA INTENSIDAD SEAL.
OPININ:
LEVE ENGROSAMIENTO DE LAS PAREDES DE LA VESCULA BILIAR, CON
LQUIDO LAMINAR PERIVESICULAR Y BARRO BILIAR EN SU INTERIOR POR
PROCESO INFLAMATORIO.
VA BILIAR EXTRAHEPTICA PROMINENTE CON
ESCASO BARRO BILIAR EN SU INTERIOR.
RADIOGRAFIA DE TORAX:
CARDIOMEGALIAGLOBAL.
OBLITERACIN DEL SENO COSTODIAFRAGMTICO IZQUIERDO POR
DERRAME PLEURAL, ASOCIADO A ATELECTASIA SUBSEGMENTARIA DEL
PARNQUIMA ADYACENTE. HALLAZGO NO VISUALIZADO EN ESTU
DIO PREVIO.
NO SE OBSERVAN CONSOLIDACIONES PARENQUIMATOSAS.
ELEVACIN DEL HEMIDIAFRAGMA IZQUIERDO.
ESTRUCTURAS SEAS SIN ALTERACIONES.
ANALISIS: PACIENTE QUIEN PRESENTA CUADRO CLINICO DE FALLA RENAL
MULTIFACTORIAL POR CONTRASTESTE Y SHOCK PACIENTE NE L MOMENTO
CON ESTABILIDAD CLINICA, CON MEJORIA DE G ASTO URINARIO,
PACIENTE CON TAC DE ABDOMEN QUE NO OBSERVA ALTERACIONES
RENALES. ESTAMOS ATENTOS A EVOLUCION DEL PACIENTE PARA DEFINRI
CONDUCTAS ADICIONALES POR PARTYE DE NEUSTRO SERVICIO, PACIENTE
COMENDATO CON EL DOCTOR GUZMAN NEFROLOGO DE TURNO
JUAN SEBASTIAN CABRERA
RESIDENTE MEDICINA INTERNA
Nota Aclaratoria:
CORRECCION

ESTA ES LA RESPUESTA A INTERCONSULTA DE NEFROLOGIA


Tamizaje del Dolor:
SI - * ESCALA: Analoga - * VALOR: 0
Manejo del Dolor :
NO APLICA
EVOLUCION No. 102 - 2016/10/16 - Hora : 12:59
Prestador : GUZMAN RUIZ GUSTAVO ADOLFO - Reg Mdico : 80067168 NEFROLOGIA
NEFROLOGIA
SE AVALA RESPUESTA A INTERCONSULTA DEL DR SEBASTIAN.
SE CONSIDERA LESION RENAL AGUDA SIOBRE ENFERMEDAD RENAL
CRONICA MULTIFACTORIAL ,K POR EXPOSICION A EMDIO DE CONTRASTE
CON TOMA CRONICA DE METFORMINA, ADEMAS DE CHOQUE SEPTICO
PARA EL QUE REQUIRIO VASOPRESOR.
SE VIGILARA EVOLUCION DE CREATNININA, POR AHORA NO
INTERVENCIONES ADICIONALES. EVITAR DEPLECION DEL VOLUMEN
INTRAVASCULAR Y NEFROTOXICOS.
Tamizaje del Dolor:
NO - * ESCALA: No Aplica - * VALOR: 0
Manejo del Dolor :
NO APLICA
EVOLUCION No. 103 - 2016/10/16 - Hora : 21:49
Prestador : CAYCEDO DUQUE ALEJANDRA - Reg Mdico : 35198967 - MEDICO
RESIDENTE
SE DECIDE DISMINUIR DOSIS DE FUROSEMIDA A 5 MG CADA 12 HORAS
Medicamentos :
* FUROSEMIDA X20MG/2ML SOLUCIN INYECTABLE AMPOLLA, 5 Mg Cada 12
Hrs VIA: I V (Endovenosa)
Tamizaje del Dolor:
NO - * ESCALA: No Aplica - * VALOR: 0
Manejo del Dolor :
NO APLICA
EVOLUCION No. 104 - 2016/10/16 - Hora : 22:50
Prestador : CAYCEDO DUQUE ALEJANDRA - Reg Mdico : 35198967 - MEDICO
RESIDENTE
UNIDAD CUIDADO INTENSIVO

EVOLUCION NOCHE
PACIENTE DE 85 AOS DE EDAD, CON DIAGNOSTICOS:
1.POSTOPERATORIO (13/10/2016) DE COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICA +
COLANGIOGRAFIA RETROGRADA ENDOSCOPICA (CPRE)
INTRAOPERATORIA + PAPILOTOMIA Y EXTRACCION CALCULOS DEL
COLEDOCO
- . COLELITIASIS MAS COLECISTITIS AGUDA
- SINDROME BILIAR OBSTRUCTIVO RESUELTO
- COLEDOCOLITIASIS RESUELTA
2. FALLA CARDIACA CON FRACCION DE EYECCION 62% PRESERVADA
DESCOMPENSADA NYHA III/IV, STEVENSON B.
5. ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRU CTIVA CRONICA
OXIGENOREQUIRIENTE HACE 12 AOS
6. ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFERICA DX HACE 8 AOS
- INJERTO AORTO ILIACO 2008
7. DIABETES MELLITUS TIPO 2 HACE 6 AOS CONTROLADA
8. ENFERMEDAD RENAL CRONICA ESTADIO III ESTABLE.
- MACROPROTEINURIA EN DESCE NSO. 868 MG EN 24 HRS ENERO 2016.
9. ANTECEDENTE DE TROMBOEMBOLISMO PULMONAR EN 2005
- PROBLEMAS
EDEMA PULMONAR EN MANEJO
INSUFICIENCIA RENAL CRONICA AGUDIZADA.
DELIRIUM
MULTIPLES COMORBLIDADES
- SOPORTES
CARDIOVASCULAR:NEBIVOLOL 5M/DIA
CANULA DE ALTO FLUJO 40 L/MIN FIO2: 40% EN DESTETE
ANALGESICO ACETAMINOFEN + HIDROMROFONA
INFECCIOSO: PIPERACILINA TAZOBACTAM 4.5GR (FI 13/10/16)
PROTECCION GASTRICA: OMEPRAZOL
RENAL: LIQUDOS BASALES SIN TERAPIA DE REEMPLAZO, FUROSEMIDA 5
MG CADA 12 HORAS
HEMATOLOGICO: MEDIAS ANTIEMBOLICA Y FUNDAS DE COMPRESION
NEUMATICA, HEPARINA 5000 U.I. C/12 HRS
METABILICO INSULINA DETEMIR ,8 UI C/24
OTROS ATORVASTATINA 40 MG/DIA, BECLOMETASONA BROMURO DE
IPRATROPIO

ACCESOS

CATETER VENOSO CENTRAL YU GULAR INTERNO DERECHO 14/10/16


LINEA ARTERIAL RADIAL IZQUIERDA 13/10/2016
DOS ACCESOS PERIFERICOS EN MIEMBRO SUPERIOR DERECHO FI:
13/10/2016
DREN JACKSON PRATT FI 13/10/2016
SONDA URETRAL FI:12/10/2016
SUBJETIVO:
EN COMPAIA DE FAMILIAR EN HA BITACION TRANQUILO, TOLERO VIA
ORAL, DIURESIS POR SODNA VESICAL,
OBJETIVO
REGULAR ESTADO GENERAL, SIN SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA
SIGNOS VITALES
PRESION ARTERIAL: 114/78 MMHG
FRECUENCIA CARDIACA: 67 LATIDOS POR MINUTO
FRECIENCIA RESPIRATOR IA: 16 POR MINUTO
SATURACION DE OXIGENO 98% CON CANUAL DE ALTO FLUJO
CABEZA: MUCOSA ORAL HUMEDA, CONJUNTIVAS NORMOROCRIMCIAS
ESCLERAS ANICTERICAS
TORAX RUIDOS CARDIACOS ARRITMICOS SIN SOPLOS, RUIDOS
RESPIRATORIOS SIN AGREGADOS.
ABDOMEN HERIDAS QUIRURGICAS CUBIERTAS SIN ESTIGMAS DE
SANGRADO, RUIDOS INTESTINALES PRESENTES, DREN DE JACKSON PRATT
DRENAJE ESCASO SEROHEMATICO, NO DOLOROSO
EXTREMIDADES SIMETRICAS SIN EDEMA, LLENADO CAPILAR ADECUADO
NEUROLOGICO: ALERTA, MOVILIZA 4 EXTREMIDADES, ORIEN TADO EN
PERSONA NO EN TIMEPO NI ESPACIO
BALANCE HIDRICO 12 HORAS
ADMISNITRADOS: 180 CC
ELIMINADOS 3350 CC
BALANCE NEGATIVO 3200
DREN DE JACKSON 37 CC
GLUCOMETRIA
16/10/2016 130-111-162

ANALISIS
PACIENTE ADULTO CON DIAGNSOTICOS A NOTADOS,CON EVOLCUION A LA

MEJORIA, NO REQUERIMIENTOS DE VASOPRESOR, CIFRAS TENSIOANLES


EN RANGOS ADECUADOS, METABLICAMENTE DENTRO DE PARAMETROS,
CON BAALNCE DE LIQUIDOS NEGATIVOS, SE DECIDE AJSUTAR DOSIS DE
FUROSEMIDA 5 MG CADA 12 HORAS, SE SOCLITA RUTIN A Y RX DE TORAX
PLAN
RUTINA
RADIOGRAFAI DE TORAX
VIGILAR PATRON RESPIRATORIA
VIGILAR GASTO URINARIO
VIGILAR CIFRAS TENSIONALES
Ordenes de Servicio :
* RX PORTATIL AGREGAR AL V/R EXAMEN
* RADIOGRAFIA DE TORAX (P.A. O A.P. Y LATERAL, DECUBITO LATERAL,
OBLICUAS O LATERAL) CON BARIO
* HEMOGRAMA IV (HEMOGLOBINA HEMATOCRITO RECUENTO DE
ERITROCITOS INDICES ERITROCITARIOS LEUCOGRAMA RECUENTO DE
PLAQUETAS INDICES PLAQUETARIOS Y MORFOLOGIA ELECTRONICA E
HISTOGRAMA) AUTOMATIZADO
* CALCIO IONICO
* CLORO
* CREATININA EN SUERO, ORINA U OTROS
* GASES ARTERIALES (EN REPOSO O EN EJERCICIO)
* MAGNESIO EN SUERO U OTROS FLUIDOS
* NITROGENO UREICO
* POTASIO EN SUERO U OTROS FLUIDOS
* SODIO EN SUERO U OTROS FLUIDOS
Tamizaje del Dolor:
NO - * ESCALA: No Aplica - * VALOR: 0
Manejo del Dolor :
NO APLICA
REGISTRO DE ENFERMERIA
Valoracin de Seguimiento:
2016/10/16 07:44 Aislamiento: SIN AISLAMIENTO / LEON CAVIEDES JUAN
CARLOS
2016/10/16 07:44 Estado de piel: TRAUMTICA: ANTERIOR MESOGASTRIO /
TRAUMTICA: ANTERIOR FLANCO DERECHO / TRAUMTICA: ANTERIOR
HIPOGASTRIO / VASCULAR: POSTERIOR DORSO MANO IZQUIERDA /
VASCULAR: ANTERIOR ANTEBRAZO DERECHO / VASCULAR: ANTERIOR
ANTEBRAZO IZQUIERDO / VASCULAR: POSTERIOR ANTEBRAZO DERECHO /

VASCULAR: POSTERIOR ANTEBRAZO IZQUIERDO / VASCULAR: POSTERIOR


DORSO MANO DERECHA / LEON CAVIEDES JUAN CARLOS
2016/10/16 07:44 Funcional: ALTERACIN AUDITIVA: SIN ALTERACIN /
ALTERACIN CAVIDAD ORAL: PROTESIS DENTAL COMPLETA / ALTERACIN
DE LA MOVILIDAD: SIN ALTERACIN / ALTERACIN VISUAL: USO DE
GAFAS / AUTOCUIDADO: ARREGLO PERSONAL / DIFICULTAD PARA
COMUNICARSE: SIN ALTERACIN / TRANSFERENCIA/LOCOMOCIN: NO
REQUIERE / LEON CAVIEDES JUAN CARLOS
2016/10/16 07:44 Nutricional: HA PERDIDO PESO EN LAS LTIMOS 3 MESES?:
NO / HA REDUCIDO INGESTA DURANTE LA LTIMA SEMANA ?: NO / TIENE
ALTERACIN DE DEGLUCIN ?: NO / TIENE RESTRICCIN DE ALIMENTOS ?:
SIDIABETICO, HIPERTENSO, CORONARIO / TIENE RESTRICCIN DE
LIQUIDOS ?: SI / VIA ORAL: LQUIDA CLARA / LEON CAVIEDES JUAN
CARLOS
2016/10/16 07:44 Psicosocial: TRANQUILO / LEON CAVIEDES JUAN CARLOS
2016/10/16 13:51 Aislamiento: SIN AISLAMIENTO / LEON CAVIEDES JUAN
CARLOS
2016/10/16 13:51 Estado de piel: TRAUMTICA: ANTERIOR HIPOGASTRIO /
TRAUMTICA: ANTERIOR FLANCO DERECHO / TRAUMTICA: ANTERIOR
MESOGASTRIO / VASCULAR: POSTERIOR DORSO MANO DERECHA /
VASCULAR: POSTERIOR ANTEBRAZO IZQUIERDO / VASCULAR: POSTERIOR
DORSO MANO IZQUIERDA / VASCULAR: ANTERIOR ANTEBRAZO IZQUIERDO
/ VASCULAR: ANTERIOR ANTEBRAZO DERECHO / VASCULAR: POSTERIOR
ANTEBRAZO DERECHO / LEON CAVIEDES JUAN CARLOS
2016/10/16 13:51 Funcional: ALTERACIN AUDITIVA: SIN ALTERACIN /
ALTERACIN CAVIDAD ORAL: PROTESIS DENTAL COMPLETA / ALTERACIN
DE LA MOVILIDAD: SIN ALTERACIN / ALTERACIN VISUAL: USO DE
GAFAS / AUTOCUIDADO: ARREGLO PERSONAL / DIFICULTAD PARA
COMUNICARSE: SIN ALTERACIN / TRANSFERENCIA/LOCOMOCIN: NO
REQUIERE / LEON CAVIEDES JUAN CARLOS
2016/10/16 13:51 Nutricional: HA PERDIDO PESO EN LAS LTIMOS 3 MESES?:
NO / HA REDUCIDO INGESTA DURANTE LA LTIMA SEMANA ?: NO / TIENE
ALTERACIN DE DEGLUCIN ?: NO / TIENE RESTRICCIN DE ALIMENTOS ?:
SIDIABETICO, HIPERTENSO, CORONARIO / TIENE RESTRICCIN DE
LIQUIDOS ?: SI / VIA ORAL: LQUIDA CLARA / LEON CAVIEDES JUAN
CARLOS
2016/10/16 13:51 Psicosocial: TRANQUILO / LEON CAVIEDES JUAN CARLOS
Plan de Cuidado:
Signos y Sntomas: PACIENTE CON CUIDADOS POST-EXTUBACIN CON
REQUERIMIENTO DE SOPORTE DE OXIGENO DE ALTO FLUJO,
SATURACIONES SOBRE 90% SIN TOLERANCIA A DESTETE DE SOPORTE.
Meta: Mantener oxigenacin adecuada MOGOLLON ARCOS ERICA NATALIE
Seguimientos:
2016/10/16 18:08 PACIENTE CON MEJOR PATRON RESPIRAOTIRO, SE LOGRO
DISMINUIR UN POCO SOPORTE A 45 LITROS CON FIO2 AL 35 % LEON
CAVIEDES JUAN CARLOS

Signos y Sntomas: PACIENTE EN SU POP INMEDIATO DE CPRE QUE PRESENTA


ARRTIMIA CARDIACA INTRAOPERATORIA POR ANTECEDENTE DE BLOQUEO
AV DE PRIMER GRADO QUE REQUIERE SOPORTE VASOPRESOR Y
ANTIARRITMICO ENDOVENOSO
Meta: Prevenir y manejar arritmias CASAS MERCHAN SANDRA MILENA
Seguimientos:
2016/10/16 07:02 PACIENTE LABIL HEMODINAMICAMENTE, PERMITE
DISMINUCIN DE SOPORTE VASOPRESOR SIN LOGRAR DESTETE TOTAL
PESE A MANEJO CON BOLO DE CRISTALOIDES. SE ENCUENTRA CON
DIURESIS FORZADA CON FUROSEMIDA CON LO CUAL AUMENTA
VOLUMENES URINARIOS, SIN EMBARGO PRESENTA HIP ERAZOEMIA.
EDEMA DE MIEMBROS SUPERIORES, ADECUADAS PRESIONES DE LLENADO.
RECIBE MANEJO PARA FALLA CARDIACA. MOGOLLON ARCOS ERICA
NATALIE
2016/10/16 18:08 PACEINTE NORMOTENSO, SE LOGRO RETIRO DE
NOREPINEFRINA SIN DETERIORO, PRESENTA EXTRASISTOLES
VENTRILCULARES, NO SE OBSERVAS SIGNOS DE BAJO GASTO CARDIACO,
BUEINOS VOLUMENES URINARIOS LEON CAVIEDES JUAN CARLOS
Controles Especiales:
2016/10/16 00:00 GLUCOMETRIA: 130 mg/dl / MOGOLLON ARCOS ERICA
NATALIE
2016/10/16 07:01 GLUCOMETRIA: 111 mg/dl / MOGOLLON ARCOS ERICA
NATALIE
2016/10/16 12:00 GLUCOMETRIA: 162 mg/dl / LEON CAVIEDES JUAN CARLOS
Signos Vitales
Dolor:
2016/10/16 01:18 ESCALA: ANALOGA - VALOR: 0 / MOGOLLON ARCOS ERICA
NATALIE
2016/10/16 01:19 ESCALA: ANALOGA - VALOR: 0 / MOGOLLON ARCOS ERICA
NATALIE
2016/10/16 04:27 ESCALA: ANALOGA - VALOR: 0 / MOGOLLON ARCOS ERICA
NATALIE
2016/10/16 04:28 ESCALA: ANALOGA - VALOR: 0 / MOGOLLON ARCOS ERICA
NATALIE
2016/10/16 04:29 ESCALA: ANALOGA - VALOR: 0 / MOGOLLON ARCOS ERICA
NATALIE
2016/10/16 06:59 ESCALA: ANALOGA - VALOR: 0 / MOGOLLON ARCOS ERICA
NATALIE
2016/10/16 07:00 ESCALA: ANALOGA - VALOR: 0 / ESCALA: ANALOGA VALOR: 0 / MOGOLLON ARCOS ERICA NATALIE
2016/10/16 08:08 ESCALA: ANALOGA - VALOR: 0 / LEON CAVIEDES JUAN
CARLOS
2016/10/16 10:19 ESCALA: ANALOGA - VALOR: 0 / LEON CAVIEDES JUAN
CARLOS
2016/10/16 10:20 ESCALA: ANALOGA - VALOR: 0 / LEON CAVIEDES JUAN

CARLOS
2016/10/16 11:16 ESCALA: ANALOGA - VALOR: 0 / LEON CAVIEDES JUAN
CARLOS
2016/10/16 12:47 ESCALA: ANALOGA - VALOR: 0 / LEON CAVIEDES JUAN
CARLOS
2016/10/16 13:45 ESCALA: ANALOGA - VALOR: 0 / LEON CAVIEDES JUAN
CARLOS
2016/10/16 14:20 ESCALA: ANALOGA - VALOR: 0 / LEON CAVIEDES JUAN
CARLOS
2016/10/16 16:45 ESCALA: ANALOGA - VALOR: 0 / LEON CAVIEDES JUAN
CARLOS
2016/10/16 16:46 ESCALA: ANALOGA - VALOR: 0 / LEON CAVIEDES JUAN
CARLOS
2016/10/16 18:05 ESCALA: ANALOGA - VALOR: 0 / LEON CAVIEDES JUAN
CARLOS
2016/10/16 18:06 ESCALA: ANALOGA - VALOR: 0 / LEON CAVIEDES JUAN
CARLOS
2016/10/16 19:24 ESCALA: ANALOGA - VALOR: 0 / LEON CAVIEDES JUAN
CARLOS
2016/10/16 21:37 ESCALA: ANALOGA - VALOR: 0 / BERNAL DIAZ DAVID
FERNANDO
2016/10/16 21:38 ESCALA: ANALOGA - VALOR: 0 / BERNAL DIAZ DAVID
FERNANDO
2016/10/16 22:42 ESCALA: ANALOGA - VALOR: 0 / BERNAL DIAZ DAVID
FERNANDO
2016/10/16 23:18 ESCALA: ANALOGA - VALOR: 0 / BERNAL DIAZ DAVID
FERNANDO
2016/10/16 00:00 FRECUENCIA RESPIRATORIA:18 / FRECUENCIA CARDIACA:60
/ TENSIN ARTERIAL SISTLICA:103 / TENSIN ARTERIAL DIASTLICA:45 /
TENSION ARTERIAL MEDIA:64,33 / TEMPERATURA:36,6 / OXIMETRIA:91 /
OXIGENOTERAPIA:CNULA NASAL ALTO FLUJO 50 Lts/m / MOGOLLON
ARCOS ERICA NATALIE
2016/10/16 01:00 FRECUENCIA RESPIRATORIA:24 / FRECUENCIA CARDIACA:65
/ TENSIN ARTERIAL SISTLICA:156 / TENSIN ARTERIAL DIASTLICA:62 /
TENSION ARTERIAL MEDIA:93,33 / TEMPERATURA:36,6 / OXIMETRIA:90 /
OXIGENOTERAPIA:CNULA NASAL ALTO FLUJO 50 Lts/m / MOGOLLON
ARCOS ERICA NATALIE
2016/10/16 02:00 FRECUENCIA RESPIRATORIA:26 / FRECUENCIA CARDIACA:75
/ TENSIN ARTERIAL SISTLICA:119 / TENSIN ARTERIAL DIASTLICA:40 /
TENSION ARTERIAL MEDIA:66,33 / TEMPERATURA:36,7 / OXIMETRIA:90 /
OXIGENOTERAPIA:CNULA NASAL ALTO FLUJO 50 Lts/m / PRESIN VENOSA
CE NTRAL:11 / MOGOLLON ARCOS ERICA NATALIE
2016/10/16 03:00 FRECUENCIA RESPIRATORIA:15 / FRECUENCIA CARDIACA:96
/ TENSIN ARTERIAL SISTLICA:84 / TENSIN ARTERIAL DIASTLICA:45 /
TENSION ARTERIAL MEDIA:58 / TEMPERATURA:36,8 / OXIMETRIA:91 /
OXIGENOTERAPIA:CNULA NASAL ALTO FLUJO 50 Lts/m / MOGOLLON

ARCOS ERICA NATALIE


2016/10/16 04:00 FRECUENCIA RESPIRATORIA:16 / FRECUENCIA CARDIACA:96
/ TENSIN ARTERIAL SISTLICA:98 / TENSIN ARTERIAL DIASTLICA:50 /
TENSION ARTERIAL MEDIA:66 / TEMPERATURA:36,7 / OXIMETRIA:90 /
OXIGENOTERAPIA:CNULA NASAL ALTO FLUJO 50 Lts/m / MOGOLLON
ARCOS ERICA NATALIE
2016/10/16 05:00 FRECUENCIA RESPIRATORIA:14 / FRECUENCIA CARDIACA:90
/ TENSIN ARTERIAL SISTLICA:104 / TENSIN ARTERIAL DIASTLICA:48 /
TENSION ARTERIAL MEDIA:66,67 / TEMPERATURA:36,6 / OXIMETRIA:91 /
OXIGENOTERAPIA:CNULA NASAL ALTO FLUJO 50 Lts/m / MOGOLLON
ARCOS ERICA NATALIE
2016/10/16 06:00 FRECUENCIA RESPIRATORIA:17 / FRECUENCIA CARDIACA:96
/ TENSIN ARTERIAL SISTLICA:112 / TENSIN ARTERIAL DIASTLICA:48 /
TENSION ARTERIAL MEDIA:69,33 / TEMPERATURA:36,4 / OXIMETRIA:90 /
OXIGENOTERAPIA:CNULA NASAL ALTO FLUJO 50 Lts/m / MOGOLLON
ARCOS ERICA NATALIE
2016/10/16 07:00 FRECUENCIA RESPIRATORIA:16 / FRECUENCIA CARDIACA:91
/ TENSIN ARTERIAL SISTLICA:139 / TENSIN ARTERIAL DIASTLICA:57 /
TENSION ARTERIAL MEDIA:84,33 / TEMPERATURA:36,5 / OXIMETRIA:91 /
OXIGENOTERAPIA:CNULA NASAL ALTO FLUJO 50 Lts/m / MOGOLLON
ARCOS ERICA NATALIE
2016/10/16 08:00 FRECUENCIA RESPIRATORIA:14 / FRECUENCIA
CARDIACA:100 / TENSIN ARTERIAL SISTLICA:137 / TENSIN ARTERIAL
DIASTLICA:63 / TENSION ARTERIAL MEDIA:87,67 / TEMPERATURA:36,1 /
OXIMETRIA:91 / OXIGENOTERAPIA:CNULA NASAL ALTO FLUJO 50 Lts/m /
LEON CAVIEDES JUAN CARLOS
2016/10/16 09:00 FRECUENCIA RESPIRATORIA:16 / FRECUENCIA
CARDIACA:100 / TENSIN ARTERIAL SISTLICA:125 / TENSIN ARTERIAL
DIASTLICA:62 / TENSION ARTERIAL MEDIA:83 / TEMPERATURA:36,1 /
OXIMETRIA:91 / OXIGENOTERAPIA:CNULA NASAL ALTO FLUJO 50 Lts/m /
PRESIN VENOSA CENT RAL:12 / LEON CAVIEDES JUAN CARLOS
2016/10/16 10:00 FRECUENCIA RESPIRATORIA:15 / FRECUENCIA
CARDIACA:103 / TENSIN ARTERIAL SISTLICA:98 / TENSIN ARTERIAL
DIASTLICA:49 / TENSION ARTERIAL MEDIA:65,33 / TEMPERATURA:36 /
OXIMETRIA:90 / OXIGENOTERAPIA:CNULA NASAL ALTO FLUJO 45 Lts/m /
LEON CAVIEDES JUAN CARLOS
2016/10/16 11:00 FRECUENCIA RESPIRATORIA:20 / FRECUENCIA CARDIACA:59
/ TENSIN ARTERIAL SISTLICA:118 / TENSIN ARTERIAL DIASTLICA:56 /
TENSION ARTERIAL MEDIA:76,67 / TEMPERATURA:36,1 / OXIMETRIA:90 /
OXIGENOTERAPIA:CNULA NASAL ALTO FLUJO 45 Lts/m / LEON CAVIEDES
JUAN CARLOS
2016/10/16 12:00 FRECUENCIA RESPIRATORIA:15 / FRECUENCIA CARDIACA:53
/ TENSIN ARTERIAL SISTLICA:130 / TENSIN ARTERIAL DIASTLICA:51 /
TENSION ARTERIAL MEDIA:77,33 / TEMPERATURA:35,9 / OXIMETRIA:91 /
OXIGENOTERAPIA:CNULA NASAL ALTO FLUJO 45 Lts/m / LEON CAVIEDES
JUAN CARLOS

2016/10/16 13:00 FRECUENCIA RESPIRATORIA:16 / FRECUENCIA CARDIACA:56


/ TENSIN ARTERIAL SISTLICA:120 / TENSIN ARTERIAL DIASTLICA:51 /
TENSION ARTERIAL MEDIA:74 / TEMPERATURA:36 / OXIMETRIA:92 /
OXIGENOTERAPIA:CNULA NASAL ALTO FLUJO 45 Lts/m / LEON CAVIEDES
JUAN CARLOS
2016/10/16 14:00 FRECUENCIA RESPIRATORIA:20 / FRECUENCIA CARDIACA:50
/ TENSIN ARTERIAL SISTLICA:105 / TENSIN ARTERIAL DIASTLICA:44 /
TENSION ARTERIAL MEDIA:64,33 / TEMPERATURA:36,1 / OXIMETRIA:89 /
OXIGENOTERAPIA:CNULA NASAL ALTO FLUJO 45 Lts/m / PRESIN VENOSA
CE NTRAL:11 / LEON CAVIEDES JUAN CARLOS
2016/10/16 15:00 FRECUENCIA RESPIRATORIA:22 / FRECUENCIA CARDIACA:56
/ TENSIN ARTERIAL SISTLICA:99 / TENSIN ARTERIAL DIASTLICA:56 /
TENSION ARTERIAL MEDIA:70,33 / TEMPERATURA:36 / OXIMETRIA:92 /
OXIGENOTERAPIA:CNULA NASAL ALTO FLUJO 45 Lts/m / LEON CAVIEDES
JUAN CARLOS
2016/10/16 16:00 FRECUENCIA RESPIRATORIA:17 / FRECUENCIA CARDIACA:59
/ TENSIN ARTERIAL SISTLICA:124 / TENSIN ARTERIAL DIASTLICA:52 /
TENSION ARTERIAL MEDIA:76 / TEMPERATURA:36,2 / OXIMETRIA:87 /
OXIGENOTERAPIA:CNULA NASAL ALTO FLUJO 45 Lts/m / LEON CAVIEDES
JUAN CARLOS
2016/10/16 17:00 FRECUENCIA RESPIRATORIA:21 / FRECUENCIA CARDIACA:59
/ TENSIN ARTERIAL SISTLICA:120 / TENSIN ARTERIAL DIASTLICA:50 /
TENSION ARTERIAL MEDIA:73,33 / TEMPERATURA:36,5 / OXIMETRIA:88 /
OXIGENOTERAPIA:CNULA NASAL ALTO FLUJO 45 Lts/m / LEON CAVIEDES
JUAN CARLOS
2016/10/16 18:00 FRECUENCIA RESPIRATORIA:21 / FRECUENCIA CARDIACA:59
/ TENSIN ARTERIAL SISTLICA:126 / TENSIN ARTERIAL DIASTLICA:53 /
TENSION ARTERIAL MEDIA:77,33 / TEMPERATURA:36,8 / OXIMETRIA:86 /
OXIGENOTERAPIA:CNULA NASAL ALTO FLUJO 45 Lts/m / LEON CAVIEDES
JUAN CARLOS
2016/10/16 19:00 FRECUENCIA RESPIRATORIA:20 / FRECUENCIA CARDIACA:45
/ TENSIN ARTERIAL SISTLICA:132 / TENSIN ARTERIAL DIASTLICA:50 /
TENSION ARTERIAL MEDIA:77,33 / TEMPERATURA:36,3 / OXIMETRIA:89 /
OXIGENOTERAPIA:CNULA NASAL ALTO FLUJO 45 Lts/m / LEON CAVIEDES
JUAN CARLOS
2016/10/16 20:00 FRECUENCIA RESPIRATORIA:17 / FRECUENCIA CARDIACA:46
/ TENSIN ARTERIAL SISTLICA:135 / TENSIN ARTERIAL DIASTLICA:51 /
TENSION ARTERIAL MEDIA:79 / TEMPERATURA:36,4 / OXIMETRIA:92 /
OXIGENOTERAPIA:CNULA NASAL ALTO FLUJO 45 Lts/m / BERNAL DIAZ
DAVID FERNANDO
2016/10/16 21:00 FRECUENCIA RESPIRATORIA:20 / FRECUENCIA CARDIACA:43
/ TENSIN ARTERIAL SISTLICA:155 / TENSIN ARTERIAL DIASTLICA:62 /
TENSION ARTERIAL MEDIA:93 / TEMPERATURA:36,5 / OXIMETRIA:89 /
OXIGENOTERAPIA:CNULA NASAL ALTO FLUJO 40 Lts/m / BERNAL DIAZ
DAVID FERNANDO
2016/10/16 22:00 FRECUENCIA RESPIRATORIA:19 / FRECUENCIA CARDIACA:42

/ TENSIN ARTERIAL SISTLICA:150 / TENSIN ARTERIAL DIASTLICA:66 /


TENSION ARTERIAL MEDIA:94 / TEMPERATURA:36,6 / OXIMETRIA:86 /
OXIGENOTERAPIA:CNULA NASAL ALTO FLUJO 40 Lts/m / BERNAL DIAZ
DAVID FERNANDO
2016/10/16 23:00 FRECUENCIA RESPIRATORIA:20 / FRECUENCIA CARDIACA:40
/ TENSIN ARTERIAL SISTLICA:144 / TENSIN ARTERIAL DIASTLICA:58 /
TENSION ARTERIAL MEDIA:86,67 / TEMPERATURA:36,7 / OXIMETRIA:91 /
OXIGENOTERAPIA:CNULA NASAL ALTO FLUJO 40 Lts/m / BERNAL DIAZ
DAVID FERNANDO
Registro de Medicamentos
2016/10/16 20:00: * ATORVASTATINA X40MG TABLETA ORAL - 40 Mg 1 Dosis
cada 24 horas BERNAL DIAZ DAVID FERNANDO
2016/10/16 14:00: BROMURO DE IPRATROPIO 20 MCG/DOSIS SOLUCION PARA
INHALACION, INH BUCAL - 2 PUFF 1 Dosis cada 6 horas LEON CAVIEDES JUAN
CARLOS
2016/10/16 00:00: HIDROCODONA+ACETAMINOFEN X(5MG+325MG) TABLETA
ORAL - 1000 Mg 1 Dosis cada 8 horas MOGOLLON ARCOS ERICA NATALIE
2016/10/16 10:00: NEBIVOLOL X5MG TABLETA ORAL - 5 Mg 1 Dosis cada 24 horas
LEON CAVIEDES JUAN CARLOS
2016/10/16 20:00: BROMURO DE IPRATROPIO 20 MCG/DOSIS SOLUCION PARA
INHALACION, INH BUCAL - 2 PUFF 1 Dosis cada 6 horas BERNAL DIAZ DAVID
FERNANDO
2016/10/16 02:00: BROMURO DE IPRATROPIO 20 MCG/DOSIS SOLUCION PARA
INHALACION, INH BUCAL - 2 PUFF 1 Dosis cada 6 horas MOGOLLON ARCOS
ERICA NATALIE
2016/10/16 00:00: METOCLOPRAMIDA X10MG/2ML SOLUCION INYECTABLE
AMPOLLA - 10 Mg 1 Dosis cada 8 horas MOGOLLON ARCOS ERICA NATALIE
2016/10/16 12:00: HEPARINA 5000UI/ML SOLUCIN INYECTABLE JERINGA
PRELLENADA X 1ML - 5000 U.I. 1 Dosis cada 12 horas LEON CAVIEDES JUAN
CARLOS
2016/10/16 14:00: FUROSEMIDA X20MG/2ML SOLUCIN INYECTABLE
AMPOLLA - 10 Mg 1 Dosis cada 8 horas LEON CAVIEDES JUAN CARLOS
2016/10/16 12:00: BECLOMETASONA X250MCG/DOSIS SOLUCION PARA
INHALACION INHALADOR BUCAL - 2 PUFF 1 Dosis cada 12 horas LEON
CAVIEDES JUAN CARLOS
2016/10/16 00:00: BECLOMETASONA X250MCG/DOSIS SOLUCION PARA
INHALACION INHALADOR BUCAL - 2 PUFF 1 Dosis cada 12 horas MOGOLLON
ARCOS ERICA NATALIE
2016/10/16 16:00: HIDROCODONA+ACETAMINOFEN X(5MG+325MG) TABLETA
ORAL - 5 Mg 1 Dosis cada 8 horas LEON CAVIEDES JUAN CARLOS
2016/10/16 08:00: HIDROCODONA+ACETAMINOFEN X(5MG+325MG) TABLETA
ORAL - 1000 Mg 1 Dosis cada 8 horas LEON CAVIEDES JUAN CARLOS
2016/10/16 18:00: GLUCONATO DE CALCIO X10% SOLUCION INYECYABLE
AMPOULLEPACK X10ML - 1000 Mg 1 Dosis cada 12 horas LEON CAVIEDES JUAN
CARLOS
2016/10/16 07:00: LACTATO DE RINGER-HARTMANN SOLUCION INYECTABLE

BOLSA X500ML - 20 Ml 1 Dosis cada 24 horas LEON CAVIEDES JUAN CARLOS


2016/10/16 10:00, 18:00: PIPERACILINA+TAZOBACTAM X4.5G POLVO ESTERIL
PARA INYECCION VIAL - 2250 Mg 1 Dosis cada 8 horas LEON CAVIEDES JUAN
CARLOS
2016/10/16 04:00: HIDROMORFONA JERINGA 0,2MG/ML X 3ML. SOLUCIN
INYECTABLE - 0.3 Mg 1 Dosis cada 6 horas MOGOLLON ARCOS ERICA NATALIE
Balance de Lquidos 24 Horas
Administrados:
* SOLUCION SALINA NORMAL 1000 ML (CLORURO DE SODIO 0,9%): 90 c.c.
* LACTATO DE RINGER-HARTMANN SOLUCION INYECTABLE BOLSA
X500ML: 95 c.c.
* MZC-SSN 0.9% + NOREPINEFRINA 40MCG/1ML: 6,8 c.c.
Eliminados:
* ORINA SONDA VESICAL: 4860 c.c.
* JACKSON#1: 57 c.c.
Total Balance Liquidos (Administrados-Eliminados) : 341,7 c.c. - 4687 c.c. =-4345,3 c.c.
Notas de Enfermera
2016/10/16 00:00 PACIENTE EN CUADRO DELIRIUM HIPERACTIVO, CON IDEAS
INCOHERENTES, DESORIENTADO EN TIEMPO Y ESPACIO. INTENTA RETIRO
DE DISPOSITIVOS. SE REALIZAN MEDIDAS NO FARMACOLOGICAS
ANTIDELIRIUM, EXPLICO A PACIENTE SU ESTADO. MOGOLLON ARCOS
ERICA NATALIE
2016/10/16 01:00 CUIDADO DE PIEL: CAMBIOS DE POSICIN,LUBRICACIN
DE PIEL / CONDICIN HERIDA QUIRRGICA: CUBIERTA / MOGOLLON ARCOS
ERICA NATALIE
2016/10/16 01:00 SE ADMINISTR BOLO DE LACTATO DE RINGER DE 100CC,
PACIENTE CON TENDENCIA A LA HIPERTENSIN QUE PERMITE DESTETE
TOTAL DE NORADRENALINA. MOGOLLON ARCOS ERICA NATALIE
2016/10/16 02:30 PACIENTE NUEVAMENTE CON HIPOTENSION, SE REINICIA
NORADRENALINA A DOSIS BAJAS 0.025MCG/K/MIN. MOGOLLON ARCOS
ERICA NATALIE
2016/10/16 03:00 PREVIO LAVADO DE MANOS, BAJO TECNICA ESTERIL Y
SEGUN PROTOCOLO INSTITUCIONAL, SE REALIZA TOMA DE PARACLINICOS
DE RUTINA (5 TUBOS: DOS LILA, DOS AMARILLO, UNO AZUL)
PREVIAMENTE CONFIRMADO EN LABORATORIO. PROCEDIMIENTO SIN
COMPLICACIONES. PACIENTE CONTINUA CON DELIRIUM AUNQUE
ORIENTADO EN TIEMPO. MOGOLLON ARCOS ERICA NATALIE
2016/10/16 03:00 DISPOSITIVOS: FUNDAS DE COMPRESIN
VASCULAR,MEDIAS ANTIEMBLICAS / PAUSA DE SEGURIDAD: SI /
MOGOLLON ARCOS ERICA NATALIE
2016/10/16 05:00 DISPOSITIVOS: FUNDAS DE COMPRESIN
VASCULAR,MEDIAS ANTIEMBLICAS / PAUSA DE SEGURIDAD: SI /
MOGOLLON ARCOS ERICA NATALIE
2016/10/16 07:44 TIPO DE BAO: GENERAL EN CAMA / DISPOSITIVOS:

FUNDAS DE COMPRESIN VASCULAR,MEDIAS ANTIEMBLICAS / CUIDADO


DE PIEL: CAMBIOS DE POSICIN,LUBRICACIN DE PIEL / HIGIENE ORAL:
CEPILLADO,LIMPIEZA DE MUCOSA ORAL
/ CONDICIN HERIDA QUIRRGICA: CUBIERTA / LEON CAVIEDES JUAN
CARLOS
2016/10/16 09:00 SE REALIZA BAO GENERALD EL APCEINTE EN CAM ASIN
COMPLICAICONES, SE SIENTA EN EL BORDE DE LA CAMA PARA OBSERVAR
TOLERANCIA, PACIENTE NORMONTENSO, NORMOCARDICO, SIN NINGUN
DETERIOR POR LO CUAL SE PASA A SILLA NEUROLOGICA, CON BUEN TONO
MUSCULAR SE SOSTIENE SIN COMPLICACION, SE COLABORA PARA EL APSO
A SILLA LEON CAVIEDES JUAN CARLOS
2016/10/16 09:00 PAUSA DE SEGURIDAD: SI / LEON CAVIEDES JUAN CARLOS
2016/10/16 09:10 SE SUSPENDE INFUSION DE NOREPINEFRINA POR MEJORIA
DE TENSIONA RTERIAL Y NO PRESENCIA DE SIGNOS CLINICOS DE BAJO
GASTO CARDIACO LEON CAVIEDES JUAN CARLOS
2016/10/16 10:28 SEGUIMIENTO: 2016/10/16 10:28 - JACKSON PRATT #1: NOTA
DE ENFERMERA NOTA: SIN SIGNOS DE INFCCION CON SALIDA DE LIQUIDO
SEROHEMATICO SIN COMPLICACIONES LEON CAVIEDES JUAN CARLOS
2016/10/16 10:29 SEGUIMIENTO: 2016/10/16 10:29 - LNEA ARTERIAL: NOTA DE
ENFERMERA NOTA: LINEA ARTERIAL PERMERABLE BUEN RETORNO,
BUENA CURVA LEON CAVIEDES JUAN CARLOS
2016/10/16 11:00 PAUSA DE SEGURIDAD: SI / LEON CAVIEDES JUAN CARLOS
2016/10/16 12:30 PACIENTE REFEIRE ESTAR CANASADO EN LA SILLA POR LO
CUAL SE PAS A LA CAMA SIN COMPLICAICONES, CON AYUDA DE EL MISMO,
CON BUENA FUERZA EN MIEBROS INFERIORES. SE BRIDNA COMIDAD EN
CAMA LEON CAVIEDES JUAN CARLOS
2016/10/16 13:51 TIPO DE BAO: NO SE REALIZA / DISPOSITIVOS: FUNDAS DE
COMPRESIN VASCULAR,MEDIAS ANTIEMBLICAS / CUIDADO DE PIEL:
CAMBIOS DE POSICIN,LUBRICACIN DE PIEL / HIGIENE ORAL:
CEPILLADO,LIMPIEZA DE MUCOSA ORAL
/ CONDICIN HERIDA QUIRRGICA: CUBIERTA / LEON CAVIEDES JUAN
CARLOS
2016/10/16 15:00 PAUSA DE SEGURIDAD: SI / LEON CAVIEDES JUAN CARLOS
2016/10/16 17:00 PAUSA DE SEGURIDAD: SI / LEON CAVIEDES JUAN CARLOS
2016/10/16 18:06 PACIENTE COCNEINTE ALERTA ORIENTADO, SE PASA A
SILLA SIN COMPLICAICONES, Y SE DEJA EN COMPAIA DE FAMILIAR CON
MESA DE SEGURIDAD SE BRINDA COMODIDAD, PACIENTE ESTABLE LEON
CAVIEDES JUAN CARLOS
2016/10/16 20:11 SE UBICA PACIENTE EN UNIDAD EN CAMA, SE DEJA
ESTABLE COMODO Y SEGURO CON BARANDAS ELEVADAS SIN
COMPLICACIONES BERNAL DIAZ DAVID FERNANDO
2016/10/16 20:12 DISPOSITIVOS: FUNDAS DE COMPRESIN
VASCULAR,MEDIAS ANTIEMBLICAS / CUIDADO DE PIEL: CAMBIOS DE
POSICIN,LUBRICACIN DE PIEL / HIGIENE ORAL: CEPILLADO
/ CONDICIN HERIDA QUIRRGICA: CUBIERTA / BERNAL DIAZ DAVID
FERNANDO

2016/10/16 21:00 PAUSA DE SEGURIDAD: SI / BERNAL DIAZ DAVID FERNANDO


2016/10/16 21:40 SEGUIMIENTO: 2016/10/16 21:40 - LNEA ARTERIAL: NOTA DE
ENFERMERA NOTA: FUNCIONAL, SIN SIGNOS DE VASO ESPASMO. BERNAL
DIAZ DAVID FERNANDO
2016/10/16 21:40 SEGUIMIENTO: 2016/10/16 21:40 - JACKSON PRATT #1: NOTA
DE ENFERMERA NOTA: FUNCIONAL, CON DRENAJE SERO HEMATICO.
BERNAL DIAZ DAVID FERNANDO
2016/10/16 21:41 SE REALIZA CURACION DE SITIO DE INSERCION DE
JACKSON PRATT, DRENAJE SEROSO POR PAREDES BERNAL DIAZ DAVID
FERNANDO
2016/10/16 23:00 PAUSA DE SEGURIDAD: SI / BERNAL DIAZ DAVID FERNANDO
2016/10/17
EVOLUCIONES - ORDENES MEDICAS
EVOLUCION No. 105 - 2016/10/17 - Hora : 01:07
Prestador : CAYCEDO DUQUE ALEJANDRA - Reg Mdico : 35198967 - MEDICO
RESIDENTE
FORMULACION
Medicamentos :
* CLORHEXIDINA X0.2% SOLUCION PARA ENJUAGUE BUCAL FRASCO
X180ML, 15 Ml Cada 8 Hrs VIA: ORAL
* HIDROCODONA+ACETAMINOFEN X(5MG+325MG) TABLETA ORAL, 5 Mg
Cada 8 Hrs VIA: ORAL
* NEBIVOLOL X5MG TABLETA ORAL, 5 Mg Cada 24 Hrs VIA: ORAL
* * INSULINA DETEMIR X100UI/ML SOLUCION INYECTABLE PEN X3ML, 8 UI
Cada 24 Hrs VIA: S C (Subcutanea)
* OMEPRAZOL X40MG POLVO ESTERIL PARA INYECCION VIAL, 40 Mg Cada 24
Hrs VIA: I V (Endovenosa)
* METOCLOPRAMIDA X10MG/2ML SOLUCION INYECTABLE AMPOLLA, 10 Mg
Cada 8 Hrs VIA: I V (Endovenosa)
* GLUCONATO DE CALCIO X10% SOLUCION INYECYABLE AMPOULLEPACK
X10ML, 1000 Mg Cada 12 Hrs VIA: I V (Endovenosa)
* HEPARINA 5000UI/ML SOLUCIN INYECTABLE JERINGA PRELLENADA X
1ML, 5000 U.I. Cada 12 Hrs VIA: S C (Subcutanea)
* LACTATO DE RINGER-HARTMANN SOLUCION INYECTABLE BOLSA
X500ML, 20 Ml QH :CADA HORA Durante 24 Hrs VIA: I V (Endovenosa)
* FUROSEMIDA X20MG/2ML SOLUCIN INYECTABLE AMPOLLA, 5 Mg Cada 12
Hrs VIA: I V (Endovenosa)
* * ATORVASTATINA X40MG TABLETA ORAL, 40 Mg Cada 24 Hrs VIA: ORAL
* PIPERACILINA+TAZOBACTAM X4.5G POLVO ESTERIL PARA INYECCION
VIAL, 2250 Mg Cada 8 Hrs VIA: I V (Endovenosa)
* HIDROMORFONA JERINGA 0,2MG/ML X 3ML. SOLUCIN INYECTABLE, 0.3
Mg Cada 24 Hrs VIA: I V (Endovenosa)
* BROMURO DE IPRATROPIO 20 MCG/DOSIS SOLUCION PARA INHALACION,
INH BUCAL, 2 PUFF Cada 6 Hrs VIA: INHALADA

* BECLOMETASONA X250MCG/DOSIS SOLUCION PARA INHALACION


INHALADOR BUCAL, 2 PUFF Cada 12 Hrs VIA: INHALADA
Dietas :
* SIN CAMBIOS
Tamizaje del Dolor:
NO - * ESCALA: No Aplica - * VALOR: 0
Manejo del Dolor :
NO APLICA
EVOLUCION No. 106 - 2016/10/17 - Hora : 08:05
Prestador : ZAMBRANO TORRES OSCAR ENRIQUE - Reg Mdico : 171102012 MEDICO RESIDENTE
Aprobado Por: GONZALEZ ROBLEDO GINA - MEDICINA INTERNA(2016/10/17
11:44)
EVOLUCION CARDIOLOGIA
PACIENTE MASCULINO DE 85 AOS CON DIAGNOSTICOS DE:
1. POSTOPERATORIO (13/10/2016) DE COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICA +
COLANGIOGRAFIA RETROGRADA ENDOSCOPICA (CPRE)
INTRAOPERATORIA + PAPILOTOMIA Y EXTRACCION CALCULOS DEL
COLEDOCO
2 . FALLA CARDIACA CON FRACCION DE EYECCION PRESERVADA
DESCOMPENSADA NYHA III/IV, STEVENSON B.
3. SEPSIS DE ORIGEN BILIAR EN RESOLUCION.
4. COLELITIASIS - COLEDOCOLITIASIS - COLECISTITIS AGUDA - SINDROME
BILIAR OBSTRUCTIVO RESUELTO - COLANGITIS????
5. E NFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRONICA
OXIGENOREQUIRIENTE HACE 12 AOS
6. ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFERICA DX HACE 8 AOS - INJERTO AORTO
ILIACO 2008
7. DIABETES MELLITUS TIPO 2 HACE 6 AOS CONTROLADA
8. INSUFICIENCIA RENAL CRONICA AGUDIZADA AKIN 1.
9 OSTEOPOROSIS SI N FRACTURA CON DMO JUNIO 2013.
10. ANTECEDENTE DE TROMBOEMBOLISMO PULMONAR EN 2005
SUBJETIVO:
PACIENTE EN COMPAIA DE LA HIJA REFIERE SENTIRSE BIEN, NIEGA
DOLOR TORACICO, NIEGA DISNEA, NO TOS. NINGUN EQUIVALENTE
ANGINOSO
. COM ENTA SENTIRSE MENOS EDEMATIZADO, NO PALPITACIONES.
DIURESIS Y DEPOSICIONES POSITIVAS. INGESTA ADECUADA.
OBJETIVO:

SIGNOS VITALES
TA: 155/68 MMHG, FC: 73, FR: 21, SO2: 89% CANULA NASAL DE ALTO FLUJO T:
36.5
MUCOSAS HUMEDAS, ESCLERAS ANICTERICAS
CARD IOPULMONAR SIN ALTERACIONES: RUIDOS CARDIACOS
ARRITMICOS, BUEN TONO, BUENA INTENSIDAD, SIN SOPLOS. CREPITOS EN
AMBAS BASES PULMONARES. PREDOMINIO IZQUIERDO.
ABDOMEN: ABUNDANTE PANICULO ADIPOSO, BLANDO, NO DISTENDIDO,
NO DOLOROSO A LA PALPACION PRO FUNDA EXCEPTO
EN HIPOCONDRIO DERECHO, SIN MASAS NI SIGNOS DE IRRITACION
PERITONEAL.
EXTREMIDADES: MOVILES, SIMETRICAS, EDEMAS EN MIEMBROS
INFERIORES GRADO 1 , PULSOS SIMETRICOS, BUEN LLENADO CAPILAR
NEUROLOGICO: PACIENTE UBICADO EN TIEMPO, ESPACIO Y LUGAR,
COLABORADOR.
BALANCE HIDRICO:
ADMINISTRADOS 184
ELIMINADOS 3607
BALANCE - 3422
G.U 0.91 CC/KG/H
PVC: 11 MMHG
GLUCOMETRIAS 97-117-162
PARACLINICOS 17.10.16
GASES ARTERIALES: PH 7.39 PCO2 42 PO2 59 HCO3 25,4 DEFICIT DE BASE 0. 4
SAT 90% PAFI 168
HEMOGRAMA LEUCOCITOS 10,30 NEUTROFILOS 74% HEMOGLOBINA 11,5
HEMATOCRITO 33,9 PLAQUETAS 116000
PTT 32,9 PT 11,9 INR 1,12 BUN 80 CREATININA 3,25 SODIO 141, POTASIO 3,6
CLORO 105 CALCIO 1,20 MAGNESIO 2,01
BNP 290.
ECOCARDIOGRAMA TT 13.10.16
1. FUNCIN SISTO DIASTLICA BIVENTRICULAR DENTRO DE LIMITES
NORMALES PARA LA EDAD DEL PACIENTE.
2. ENFERMEDAD DEGENERATIVA VALVULAR MITRO-ARTICA CON
INSUFICIENCIA MITRAL TRIVIAL
3. VENTRCULO DERECHO DE TAMAO Y
FUNCIN SISTLICA NORMAL
4. AURCULA DERECHA LEVEMENTE DILATADA.

NOTA: DURANTE EL ESTUDIO EN RITMO SINUSAL CON FRECUENCIA


CARDIACA PROMEDIO DE 71 L/MIN
ANALISIS:
PACIENTE DE 85 AOS DE EDAD CON MULTIPLES COMORBILIDADES,
ACTUALMENTE EN UNIDAD DE
CUIDADOS INTENSIVOS POSTOP ERATORIOS POR SEPSIS DE ORIGEN BILIAR
SECUNDARIO A COLANGITIS, COLELITIASIS Y COLECISTITIS.
ACTUALMENTE ASINTOMATICO CARDIOVASCULAR Y RESPIRATORIO.
CON BUENA EVOLUCION CLINICA, AYER SE SUSPENDE VASOPRESOR,
ADECUADAS TENSIONES ARTERIALES, MEJORIA DE BALAN CE HIDRICO Y
GASTO URINARIO SUBSECUENTE. GLUCOMETRIA DENTRO DE METAS.
LEVE DISMINUCION DE LA PAFI SIN EMBARGO MEJORIA EN ESTADO ACIDO
BASE, VALORADO POR NEFROLOGIA QUIENES CONSIDERAN NEFROPATIA
SECUNDARIA A CONTRASTE, EL DIA DE HOY DISMINUCION DE CREATI
NINA.
CLINICAMENTE PERSISTENCIA DE SOBRECARGA HIDRICA SIN EMBARGO
EDEMA EN MIEMBROS INFERIORES DE MENOR MAGNITUD,
POR EL MOMENTO CONTINUAMOS IGUAL MANEJO INSTAURADO, TERAPIA
DEPLETIVA Y COMPENSACION DE FALLA CARDIACA.
SE COMENTARA EN REVISTA A DRA RO DRIGUEZ PARA DEFINIR MANEJOS
ADICIONALES.
ANDRES OBANDO
RESIDENTE DE ANESTESIOLOGIA Y REANIMACION.
Nota Aclaratoria:
EVOLUCIN CLNICA HACIA LA MEJORA, BALANCE NEGATIVO, EN
SINUSAL CON EXTRASSTOLES VENTRICULARES Y SUPRAVENTRICULARES,
MEJORA DE LA CONGESTIN PULMONAR.
Ordenes de Servicio :
* OXIGENO CANULA NASAL
Ordenes de Enfermera :
* Oxgeno: OXIGENO POR CANULA DE ALTO FLUJO SEGUN
REQUERIMIENTOS
Tamizaje del Dolor:
NO - * ESCALA: No Aplica - * VALOR: 0
Manejo del Dolor :
NO APLICA
EVALUACIN DE RIESGO DE TROMBOEMBOLISMO VENOSO
DE ACUERDO AL RIESGO DE TROMBOEMBOLISMO VENOSO SU PACIENTE
REQUIERE PROFILAXIS?

SI
TIENE CONTRAINDICACIN PARA PROFILAXIS FARMACOLGICA?
NO
QU PROFILAXIS VA A IMPLEMENTAR?
PROFILAXIS COMBINADA: FARMACOLGICA MAS MECNICA
EVOLUCION No. 107 - 2016/10/17 - Hora : 08:36
Prestador : ZAMBRANO CHAVES JUAN MANUEL - Reg Mdico : 1020763713 MEDICO INTERNO
Aprobado Por: DIAZ CUERVO FRANCISCO JAVIER - CIRUGIA(2016/10/17 12:03)
CIRUGA
DIAGNSTICOS:
1.POSTOPERATORIO (13/10/2016) DE COLECISTECTOMA LAPAROSCPICA +
COLANGIOGRAFA RETRGRADA ENDOSCPICA (CPRE)
INTRAOPERATORIA + PAPILOTOMA Y EXTRACCIN CLCULOS DEL
COLDOCO
2. COLELITIASIS MAS COLECISTITIS AGUDA
3. SINDROM E BILIAR OBSTRUCTIVO RESUELTO
4. COLEDOCOLITIASIS RESUELTA
5. ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRNICA
OXIGENOREQUIRIENTE HACE 12 AOS
6. ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFERICA DX HACE 8 AOS - INJERTO AORTO
ILIACO 2008
7. DIABETES MELLITUS TIPO 2 HACE 6 AOS CONTROLADA
8. ENFERMEDAD RENAL CRNICA AGUDIZADA
9. OSTEOPOROSIS SIN FRACTURA CON DMO JUNIO 2013.
10. ANTECEDENTE DE TROMBOEMBOLISMO PULMONAR EN 2005
11. CARDIOPATIA ISQUEMICA FRACCION DE EYECCIN NORMAL FE 62%
HIPERTROFIA CONCNTRICA. INSUFICIENCIA M ITRAL TRIVIAL.
12. FALLA CARDIACA CON FRACCION DE EYECCION PRESERVADA
DESCOMPENSADA NYHA III/IV, STEVENSON B.
SUBJETIVO: REFIERE SENTIRSE BIEN. HA TOLERADO LA VA ORAL. NO
REFIERE DOLOR. NO HA PRESENTADO NUEVOS PICOS FEBRILES U OTROS
SNTOMAS.
OB JETIVO:
ACEPTABLES CONDICIONES GENERALES, ALERTA, HIDRATADO, SIN SIGNOS
DE DIFICULTAD RESPIRATORIA, CON LOS SIGUIENTES SIGNOS VITALES:
PRESIN ARTERIAL: 151/57 MILMETROS DE MERCURIO
FRECUENCIA CARDIACA: 53 LATIDOS POR MINUTO
FRECIENCIA RESPIRATORI A: 19 POR MINUTO
SATURACION DE OXIGENO: 91% POR CNULA NASAL DE ALTO FLUJO A

35L/MIN
TEMPERATURA: 36,9C
ESCLERAS CON LEVE TINTE ICTRICO, CONJUNTIVAS NORMOCRMICAS,
MUCOSA ORAL HMEDA.
CUELLO MVIL SIN MASAS NI MEGALIAS.
EXPANSIN TORCICA SIMT RICA, RUIDOS CARDIACOS RTMICOS SIN
SOPLOS, MURMULLO VESICULAR PRESENTE CON ESTERTORES
OCASIONALES EN LAS BASES.
ABDOMEN CON HERIDAS QUIRRGICAS CUBIERTAS SIN ESTIGMAS DE
SANGRADO, DREN DE JACKSON Y PRATT CON 57 CC DE DRENAJE
SEROHEMTICO EN 24 HORAS, D OLOR LEVE A LA PALPACIN EN
MESOGASTRIO, SIN SIGNOS DE IRRITACIN PERITONEAL.
EXTREMIDADES EUTRFICAS, SIN EDEMA, MEDIAS DE COMPRESIN
NEUMTICA EN MIEMBROS INFERIORES.
2016/10/17 06:00 GLUCOMETRIA 97 mg/dl
2016/10/17 00:00 GLUCOMETRIA 117 mg/dl
2 016/10/16 12:00 GLUCOMETRIA 162 mg/dl
2016/10/15 GASTO URINARIO 24 HORAS: 1.690CC = 1,01 CC/KG/H
2016/10/16 GASTO URINARIO 24 HORAS: 2.970CC = 1,78 CC/KG/H
PARACLINICOS
GASES ARTERIALES: PH 7.39 PCO2 42 PO2 59 HCO3 25,4 DEFICIT DE BASE 0.
4 SAT 90% PAFI 168
HEMOGRAMA LEUCOCITOS 10.300 NEUTROFILOS 74% HEMOGLOBINA 11,5
HEMATOCRITO 33,9 PLAQUETAS 116000
PTT 32,9 PT 11,9 INR 1,12 BUN 80 CREATININA 3,25 SODIO 141, POTASIO 3,6
CLORO 105 CALCIO 1,20 MAGNESIO 2,01
ANALISIS: PACIENTE CON DIA GNSTICOS ANOTADOS, EN
POSTOPERATORIO DE CPRE Y COLECISTECTOMA POR LAPAROSCOPIA, CON
EVOLUCIN FAVORABLE. TOLERA LA VA ORAL, NO TIENE DOLOR, HA
ESTADO AFEBRIL. PERSISTE CON DRENAJE PERO SIGNIFICATIVAMENTE
MENOR A DAS PREVIOS. EL GASTO URINARIO VA EN AU MENTO Y LA
CREATININA TUVO DISCRETO DESCENSO. VALORADO POR NEFROLOGA
QUIENES CONFIRMAN LESIN RENAL AGUDA SOBRE CRNICA Y SUGIEREN
POR EL MOMENTO EVITAR LA DESHIDRATACIN Y NEFROTXICOS. SE
COMENTAR CON DOCTOR DAZ.Nota Aclaratoria:
HOY TRASLADO A PISO,

Dietas :
* SIN CAMBIOS
Tamizaje del Dolor:
SI - * ESCALA: Analoga - * VALOR: 0
Manejo del Dolor :
NO APLICA
EVOLUCION No. 108 - 2016/10/17 - Hora : 10:01
Prestador : FLOREZ MAUSA MONICA ALEJANDRA - Reg Mdico : 1032447153 MEDICO RESIDENTE
Aprobado Por: GONZALEZ DEVIA DEYANIRA - ENDOCRINOLOGIA(2016/10/17
11:46)
ENDOCRINOLOGIA
PACIENTE CONOCIDO CON DX
1. POSTOPERATORIO DE COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICA + CPRE
PAPILOTOMIA Y EXTRACCION CALCULOS (13/10/2016)
2. COLECISTITIS AGUDA.
2. SINDROME BILIAR OBSTRUCTIVO.
2. ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRONICA OXIGE
NOREQUIRIENTE HACE
12 AOS
4. ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFERICA DX HACE 8 AOS
- INJERTO AORTOILIACO 2008
5. DIABETES MELLITUS TIPO 2 HACE 6 AOS CONTROLADA
6. ENFERMEDAD RENAL CRONICA ESTADIO III ESTABLE.
- MACROPROTEINURIA EN DESCENSO. 868 MG EN 2 4
HRS ENERO 2016.
7.OSTEOPOROSIS SI N FRACTURA CON DMO JUNIO 2013.
8. ANTECEDENTE DE TROMBOEMBOLISMO PULMONAR EN 2005
9. CARDIOPATIA ISQUEMICA DILATADA EXCENTRICA CON FE 58%
GLUCOMETRIAS
2016/10/17 06:00 GLUCOMETRIA (PISO) 97 mg/dl
2016/10/17 0 0:00 GLUCOMETRIA (PISO) 117 mg/dl
2016/10/16 12:00 GLUCOMETRIA (PISO) 162 mg/dl
PARACLINICOS
17OCT 2016
BUN 80 CREATININA 3.25
k 3.6 cl 105 ca i 1.2
MG 2.01
WBC 10.30 N 7.62 L 1.65 HB 11.5 VCM 89 RDW 14 PLTS 116.000
15.10.2016

CREATININ A 2.6
NA 146 K3.8 CL 122
RESTO PENDIENTES
13.10.2016
HBA1C 6.1 VIT B12 265
WBC 9.900 N 9000 L 500
HB 11.7 PLTS 92.000 E60
TGO 101 TGP 155 FA 212 BT 4.9 BD 3.23 GGT 337 LIPASA 19
CREATININA 1.79
COCEPTO:
ADULTO MAYOR EN POP DIA 4 DE CIRUG IA LAPAROSCOPIA DE
COLECISTECOTMIA Y EXTRACCION DE CALCULOS Y CPRE POR
COLECISTTIS AGUDA. MANEJO ANTIBIOTICO CON PIPERACILINA
TAZOBACTAM. MEDIAS TENSIONALES ADECUADAS. GLUCOMETRIAS EN
METAS. CONTINUAR IGUAL INSULINA DETEMIR 8 UI AM, ESQUEMA
CORRECTIVO CON INSULINA ASPART CADA 4 HRS A PARTIR DE 180 MG/DL.
FLOREZ-MAUSSA RESIDENTE MI
Medicamentos :
* * INSULINA DETEMIR X100UI/ML SOLUCION INYECTABLE PEN X3ML, 8 UI
Cada 24 Hrs VIA: S C (Subcutanea) Obs: 8 UI PREDESAYUNO 7 AM
Tamizaje del Dolor:
NO - * ESCALA: No Aplica - * VALOR: 0
Manejo del Dolor :
NO APLICA
EVOLUCION No. 109 - 2016/10/17 - Hora : 10:03
Prestador : FLOREZ MAUSA MONICA ALEJANDRA - Reg Mdico : 1032447153 MEDICO RESIDENTE
FORMULACIN DE INSULINA - NRO. 1610032224
ESQUEMA: MVIL
TIPO INSULINA: INSULINA ASPART - NOVOLOG
VIA ADMINISTRACIN: S C (Subcutanea)
FRECUENCIA: BOLO
ESQUEMA SEGN GLUCOMETRA: 180;:NADA, 181-210: 2UI, 211-240: 3UI, 241270: 4UI, 271-300_ 5UI, 301-330: 6 UI, 301-330: 7 UI, 331-360:8 UI, 361-390:
Ordenes de Servicio :
ESQUEMA DE GLUCOMETRA: INFORMATIVO
GLUCOMETRIA CADA 6 HORAS (6 AM,12 M,18, 22 PM)

EVOLUCION No. 110 - 2016/10/17 - Hora : 10:20


Prestador : CRUZ CARREO JAIME ANDRES - Reg Mdico : 526542013 - MEDICO
RESIDENTE
Aprobado Por: HERNANDEZ VERGARA EUGENIO ANESTESIOLOGIA(2016/10/17 16:15)
UNIDAD CUIDADO INTENSIVO
EVOLUCION NOCHE
PACIENTE DE 85 AOS DE EDAD, CON DIAGNOSTICOS:
1.POSTOPERATORIO (13/10/2016) DE COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICA +
COLANGIOGRAFIA RETROGRADA ENDOSCOPICA (CPRE)
INTRAOPERATORIA + PAPILOTOMIA Y EXTRACCION CALCULOS
DEL COLEDOCO
- . COLELITIASIS MAS COLECISTITIS AGUDA
- SINDROME BILIAR OBSTRUCTIVO RESUELTO
- COLEDOCOLITIASIS RESUELTA
2. FALLA CARDIACA CON FRACCION DE EYECCION 62% PRESERVADA
DESCOMPENSADA NYHA III/IV, STEVENSON B.
5. ENFERMEDAD PULMONAR OBST RUCTIVA CRONICA
OXIGENOREQUIRIENTE HACE 12 AOS
6. ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFERICA DX HACE 8 AOS
- INJERTO AORTO ILIACO 2008
7. DIABETES MELLITUS TIPO 2 HACE 6 AOS CONTROLADA
8. ENFERMEDAD RENAL CRONICA ESTADIO III ESTABLE.
- MACROPROTEINURIA EN DES CENSO. 868 MG EN 24 HRS ENERO 2016.
9. ANTECEDENTE DE TROMBOEMBOLISMO PULMONAR EN 2005
PROBLEMAS
FALLA CARDIACA DESCOMPENSADA
INSUFICIENCIA RENAL CRONICA AGUDIZADA.
DESCENSO FIO2
SOPORTES
CARDIOVASCULAR: NEBIVOLOL 5MG/DIA
RESPIRATORIOS: CANU LA NASAL 2 LITROS/MIN
ANALGESICO ACETAMINOFEN, HIDROMROFONA
INFECCIOSO: PIPERACILINA TAZOBACTAM 4.5GR (FI 13/10/16)
PROTECCION GASTRICA: OMEPRAZOL
RENAL: LIQUDOS BASALES SIN TERAPIA DE REEMPLAZO, FUROSEMIDA 5
MG CADA 12 HORAS
HEMATOLOGICO: MEDIAS ANTIEMBOLICAS Y FUNDAS DE COMPRESION
NEUMATICA, HEPARINA 5000 U.I. C/12 HRS
METABOLICO INSULINA DETEMIR 8 UI C/24
OTROS ATORVASTATINA 40 MG/DIA, BECLOMETASONA BROMURO DE
IPRATROPIO

ACCESOS
CATETER VENOSO CENTRAL YUGULAR INTERNO DERECHO 14/10/16
LINEA ARTERIAL RADIAL IZQUIERDA 13/10/2016
DOS ACCESOS PERIFERICOS EN MIEMBRO SUPERIOR DERECHO FI:
13/10/2016
DREN JACKSON PRATT FI 13/10/2016
SONDA URETRAL FI:12/10/2016
SUBJETIVO:
PACIENTE EN COMPAIA DE SU FAMILIAR, REFIERE SENTIRSE BIEN SIN
DISNEA O DOLOR TORACCICO, DOLOR ABDOMINAL CONTROLADO
TOLERA LA VIA ORAL, DIURESIS PRESENTE
OBJETIVO
PCIENTE EN ACEPTABLE ESTADO GENERAL SIN SIGNOS DE DIFICULTAD
RESPIRATORIA
SIGNOS VITALES
PRESION ARTERIAL: 151/57 MILIMETROS DE MERCURIO
PRES ION ARTERIAL MEDIA: 88 MILIMETROS DE MERCURIO
FRECUENCIA CARDIACA: 76LATIDOS POR MINUTO
FRECIENCIA RESPIRATORIA: 16 POR MINUTO
SATURACION DE OXIGENO 94% CON CANULA NASAL
MUCOSA ORAL HUMEDA, CONJUNTIVAS NORMOCROMICAS, ESCLERAS
ANICTERICAS
TORAX RUIDOS CARDIACOS ARRITMICOS SIN SOPLOS, RUIDOS
RESPIRATORIOS CON ESCASO CREPTOS EN BASES, NO RETRACCIONES
COSTALES
ABDOMEN HERIDAS QUIRURGICAS CUBIERTAS SIN ESTIGMAS DE
SANGRADO, RUIDOS INTESTINALES PRESENTES, DREN DE JACKSON PRATT
DRENAJE ESCASO SEROH EMATICO, NO DOLOROSO A LA PALPACION
EXTREMIDADES SIMETRICAS SIN EDEMA, LLENADO CAPILAR ADECUADO
NEUROLOGICO: ALERTA, MOVILIZA 4 EXTREMIDADES, ORIENTADO EN
PERSONA NO EN TIMEPO NI ESPACIO
BALANCE HIDRICO 24 HORAS
LIQUIDOS ADMINISTRADOS: 300 CC
LIQUIDOS ELIMINADOS 3080 CC
BALANCE NEGATIVO 3137
DREN DE JACKSON 20 CC SEROHEMATICO
GASTO URINARIO: 1.85 CC/KG/GR
GLUCOMETRIAS: 132-117-97 MG/DL

PARACLINICOS 17/10/2016
GASES ARTERIALES
PH 7.39 PCO2 42 PO2 59 HCO3 25.4 BE 0.4 LACTATO 0.8 PAFI 168
HEMOGRAMA
LEUCOCITOS 10300 NEUTROFILOS 74% HB 11.5 HTO 33.9 PLAQUETAS 116000
CREATININA 3.25 BUN 80
SODIO 140 POTASIO 3.6 CLORO 105 CALCIO 1.20 MAGNESIO 2.01
ANALISIS
PACIENTE MASCULINO DE 85 AOS EN POSTOPERATORIO DE CPRE MAS
COLECISTECTOMIA POR LAPAROSCOPIA QUIEN DURANTE EL FIN DE
SEMANA PRESENTA DESCOMPENSACION DE FALLA CARDIACA CON
REQUERIMIENTO DE SOPORTE VASOPRESOR E INOTROPICO. AL EXAMEN
FISICO HIDRATADO SIN TAQUICARDIA, CIFRAS TENSIONALES EN METAS, A
LA AUSCULTACIO N PULMONAR CON ESCASOS CREPITOS BASALES.GASTO
URINARIO Y GLUCOMETRIA EN METAS. PARACLINICOS DE CONTROL
GASES ARTERIALES SIN ACIDOSIS NI HIPERLACTATEMIA, HEMOGRAMA SIN
LEUCOCITOSIS NI NEUTROFILIA SIN ANEMIA, ELECTROLITOS NORMALES Y
FUNCION RENAL ALTERADA SIN DETERIORO.
FUE VALORADO POR NEFROLOGIA QUIENES CONSIDERAN AGUDIZACION
DE FALLA RENAL CRONICA SIN INDICACION DE TERAPIA DE REEMPLZO
RENAL.
EN EL MOMENTO PACIENTE CON EVOLUCION HACIA LA MEJORIA SIN
DETERIORO HEMODINAMICO NI INFECCIOSO, TOLERANDO AL VIA ORAL,
SIN REQUERIMIENTO DE SOPORTE VASOPRESOR O VENTILATORIO, CON
FUNCION RENAL ESTABLE SIN ALTERACION HIDROELECTROLITICA, SE
DISMINUYE APORTE DE FIO2 Y FUROSEMIDA 5 MG CADA 24 HRS. SEGUN
EVOLUCION SE DEFINIRA TRASLADO A PISO EN LA TARDE
PLAN
CABECERA 30 GRADOS
DIETA HIPOGLUCIDA
OXIGENO SUPLEMENTARIO POR CANULA NASAL
ANALGESIA
MANEJO ANTIBIOTICO
TROMBOPROFILAXIS MIXTA
TERAPIA RESPIRATORIA
DISMINUCION DE DOSIS DE DIURETICO
VIGILANCIA DE GASTO URINARIO
JAIME ANDRES CRUZ
R ESIDENTE DE CIRUGIA GENERAL - UCI QUIRURGICA
Nota Aclaratoria:
SE APRUEBA EVOLUCION REALIZADA POR EL DR. JAIME ANDRES CRUZ
CARREO (RESID. CIRUGIA - ROTACION UCIQX)

Tamizaje del Dolor:


NO - * ESCALA: No Aplica - * VALOR: 0
Manejo del Dolor :
NO APLICA
EVOLUCION No. 111 - 2016/10/17 - Hora : 10:45
Prestador : BARRIOS MARTINEZ DORMAR DAVID - Reg Mdico : 72341466 MEDICO RESIDENTE
Aprobado Por: GUZMAN RUIZ GUSTAVO ADOLFO - NEFROLOGIA(2016/10/17
11:05)
*** NEFROLOGIA ***
* PACIENTE MASCULINO DE 85 AOS DE EDAD CON DIAGNOSTICOS DE
TRABAJO:
1.POSTOPERATORIO (13/10/2016) DE COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICA +
COLANGIOGRAFIA RETROGRADA ENDOSCOPICA (CPRE)
INTRAOPERATORIA + PAPILOTOMIA Y EXTRACCION CALCULOS D EL
COLEDOCO
- . COLELITIASIS MAS COLECISTITIS AGUDA
- SINDROME BILIAR OBSTRUCTIVO RESUELTO
- COLEDOCOLITIASIS RESUELTA
2. FALLA CARDIACA CON FRACCION DE EYECCION 62% PRESERVADA
DESCOMPENSADA NYHA III/IV, STEVENSON B.
5. ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCT IVA CRONICA
OXIGENOREQUIRIENTE HACE 12 AOS
6. ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFERICA DX HACE 8 AOS
- INJERTO AORTO ILIACO 2008
7. DIABETES MELLITUS TIPO 2 HACE 6 AOS CONTROLADA
8. ENFERMEDAD RENAL CRONICA ESTADIO III ESTABLE.
- MACROPROTEINURIA EN DESCENS O. 868 MG EN 24 HRS ENERO 2016.
9. ANTECEDENTE DE TROMBOEMBOLISMO PULMONAR EN 2005
* SUBJETIVO:
EN COMPAIA DE FAMILIAR EN HABITACION TRANQUILO, TOLERO VIA
ORAL, DIURESIS POR SONDA VESICAL,
* SIGNOS VITALES
PRESION ARTERIAL: 151/57 MMHG
FRECUE NCIA CARDIACA: 44 LATIDOS POR MINUTO
FRECIENCIA RESPIRATORIA: 16 POR MINUTO
SATURACION DE OXIGENO 91% CON CANUAL DE ALTO FLUJO
DEXTROSTEST: 130 - 111 - 162 - 117 - 97 MG/DL
BALANCE HIDRICO: - 4460 CC
ADMISNITRADOS: 346 CC
ELIMINADOS: 4807 CC

DIU RESIS: 4720 CC


GASTO URINARIO: 2.83 CC/HORA
PESO: 69.4 KG
* EXAMEN FISICO
REGULAR ESTADO GENERAL, SIN SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA
CABEZA: MUCOSA ORAL HUMEDA, CONJUNTIVAS NORMOROCRIMCIAS
ESCLERAS ANICTERICAS
TORAX RUIDOS CARDIACOS ARRITMICOS SIN SOPLOS, RUIDOS
RESPIRATORIOS SIN AGREGADOS.
ABDOMEN HERIDAS QUIRURGICAS CUBIERTAS SIN ESTIGMAS DE
SANGRADO, RUIDOS INTESTINALES PRESENTES, DREN DE JACKSON PRATT
DRENAJE ESCASO SEROHEMATICO, NO DOLOROSO
EXTREMIDADES SIMETRICAS SIN EDEMA, LLENADO CAPI LAR ADECUADO
NEUROLOGICO: ALERTA, MOVILIZA 4 EXTREMIDADES, ORIENTADO EN
PERSONA NO EN TIMEPO NI ESPACIO
* PARACLINICOS E IMAGINOLOGICOS
17.X.2016
+ GASIMETRIA ARTERIAL: ACIDOSIS RESPIRATORIA CON RESPUESTA
METABOLICA INADECUADA. NO HIPOPERFUSION TIS ULAR, HIPOXEMIA
SEVERA, HIPERCAPNIA DADO POR HIPOVENTILACION ALVEOLAR.
+ HEMOGRAMA: LEUCOCITOS 10300 - NEUTROFILOS 7620 - LINFOCITOS 1650
- MONOCITOS 620 - EOSINOFILOS 310 - BASOFILOS 0 - HEMOGLOBINA 11.50 HEMATOCRITO 33.90 - PLAQUETAS 116000 - VSG 56
+ AZOADOS: NITROGENO UREICO 80 - CREATININA 3.25
+ IONOGRAMA: SODIO 141 - POTASIO 3.60 - CLOR 105 - CALCIO 1.20 MAGNESIO 2.01
* CONCEPTO
PACIENTE MASULINO EN SU NOVENA DECADA DE LA VIDA, CON
EVOLCUCION A LA MEJORIA, NO REQUERIMIENTOS DE VASOPRESO R,
TIENE ANTECEDENTE DE ENFERMEDAD RENAL CRONICA AGUDIZADA DE
ETIOLOGIA MULTIFACTORIAL, EN EL MOMENTO CON BALANCES
NEGATIVOS, ADECUADOS VOLUMENES URINARIOS, POTASIO ESTABLE,
AZOADOS EN DESCENSO, CONTINUAMOS OBSERVACION Y SEGUIMIENTO A
PACIENTE SIN INTERVE NCIONES ADICIONALES. ATENTOS A EVOLUCION
CLINICA. PACIENTE ENTIENDE Y ACEPTA
DORMAR DAVID MD.
MEDICINA CRITICA & CUIDADO INTENSIVO (NEFROLOGIA)
UROSARIO - FSFB
Nota Aclaratoria:
PACIENTE CON AGUDIZACION DE ENFERMEDAD RENAL CRONICA DE
APARENTE ORIGEN DIABETICO, SECUNDARIA A MEDIO DE CONTRASTE Y
CHOQUE, EN EL MOMENTO CON ADECUADO GASTO URINARIO Y DISCRETA

MEJORIA DE CREATININA. SE EXPLICA AL PACIENTE Y A SU HIJA QUE


CONTINUAREMOS M ANEJO EXPECTANTE PARA EVALUAR TENDENCIA DE
CREATININA Y DETERMINAR NECESIDAD DE INTERVENCIONES
ADICIONALES.
Tamizaje del Dolor:
NO - * ESCALA: No Aplica - * VALOR: 0
Manejo del Dolor :
NO APLICA
EVOLUCION No. 112 - 2016/10/17 - Hora : 16:15
Prestador : ORTEGA ROMERO ANDERSON ARNULFO - Reg Mdico : 1049607445 APOYO TERAPEUTICO
TERAPIA RESPIRATORIA
MAANA-TARDE
PACIENTE EN IGUALES CONDICIONES GENERALES CON DIAGNOSTICOS
ANOTADOS, ALERTA CONCIENTE ORIENTADO MUCOSA ORAL HUMEDA SIN
SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA AL MOMENTO, CON OXIGENO POR
CANULA DE ALTO FLUJO CON FIO2 35% FLUJO DE 40 LPM SE PASA A
CANULA NASAL 32% SAT 92% FC 58X' C/P DISMINUCION DEL MURMULLO
VESICULAR EN BASES PULMONARES, AMPLITUD SUPERFICIAL, EXPANCION
SIMETRICA, CON EL OBJETIVO DE BRONCODILATAR Y MEJORAR SU
CONDICION RESPIRATORIA SE REALIZA INHALOTERAPIA MEDICADA CON
ATROVENT Y BECLOMETASONA A HORARIO RENAJE POSTURAL,
MANIOBRAS DE ACELERACION DE FLUJO, MANIOBRAS DE TOS ASISTIDA.
FINALIZA PROCEDIMIENTO SIN COMPLICACIONES QUEDA ESTABLE
DENTRO DE SU CONDICION CLINICA.
Tamizaje del Dolor:
NO - * ESCALA: No Aplica - * VALOR: 0
Manejo del Dolor :
NO APLICA
EVOLUCION No. 113 - 2016/10/17 - Hora : 16:16
Prestador : HERNANDEZ VERGARA EUGENIO - Reg Mdico : 79862473 ANESTESIOLOGIA
UNIDAD DE CUIDADO INTENSIVO QUIRURGICO
SE COMPLETA FORMULACION
EUGENIO HERNANDEZ
ANESTESIOLOGO - UCI

Medicamentos :
* GLUCONATO DE CALCIO 10 ML(1G)/100 ML SSN SOLUCION INYECTABLE,
100 Ml Cada 24 Hrs VIA: I V (Endovenosa)
Tamizaje del Dolor:
NO - * ESCALA: No Aplica - * VALOR: 0
Manejo del Dolor :
NO APLICA
EVOLUCION No. 114 - 2016/10/17 - Hora : 19:10
Prestador : CRUZ CARREO JAIME ANDRES - Reg Mdico : 526542013 - MEDICO
RESIDENTE
UNIDAD DE CUIDADO INTENSIVO
PACIENTE MASCULINO DE 85 AOS QUIEN HA PRESENTADO EVOLUCION
HACIA LA MEJOR CON MODULACION DE LOS SIGNOS DE RESPUESTA
INFLAMATORIA SISTEMICA SIN REQUERIMIETNO DE SOPORTES CON
COMPENSACION PROGRESIVA DE FALLA CARDIACA POR LO QUE PUEDE
CONTINUAR MANEJO EN SALA DE HOSPITALIZACION GENERAL
EN EL MOMENTO ESTABLE CLINICA Y HEMODINAMICAMENTE ,
ASINTOMATICO
DRS E HERNANDEZ - CRUZ
Tamizaje del Dolor:
NO - * ESCALA: No Aplica - * VALOR: 0
Manejo del Dolor :
NO APLICA
REGISTRO DE ENFERMERIA
Valoracin de Seguimiento:
2016/10/17 07:54 Aislamiento: SIN AISLAMIENTO / LEON CAVIEDES JUAN
CARLOS
2016/10/17 07:54 Estado de piel: TRAUMTICA: ANTERIOR MESOGASTRIO /
TRAUMTICA: ANTERIOR FLANCO DERECHO / TRAUMTICA: ANTERIOR
HIPOGASTRIO / VASCULAR: POSTERIOR DORSO MANO IZQUIERDA /
VASCULAR: ANTERIOR ANTEBRAZO DERECHO / VASCULAR: ANTERIOR
ANTEBRAZO IZQUIERDO / VASCULAR: POSTERIOR ANTEBRAZO DERECHO /
VASCULAR: POSTERIOR ANTEBRAZO IZQUIERDO / VASCULAR: POSTERIOR
DORSO MANO DERECHA / LEON CAVIEDES JUAN CARLOS
2016/10/17 07:54 Funcional: ALTERACIN AUDITIVA: SIN ALTERACIN /
ALTERACIN CAVIDAD ORAL: PROTESIS DENTAL COMPLETA / ALTERACIN
DE LA MOVILIDAD: SIN ALTERACIN / ALTERACIN VISUAL: USO DE
GAFAS / AUTOCUIDADO: ARREGLO PERSONAL / DIFICULTAD PARA
COMUNICARSE: SIN ALTERACIN / TRANSFERENCIA/LOCOMOCIN: NO

REQUIERE / LEON CAVIEDES JUAN CARLOS


2016/10/17 07:54 Nutricional: HA PERDIDO PESO EN LAS LTIMOS 3 MESES?:
NO / HA REDUCIDO INGESTA DURANTE LA LTIMA SEMANA ?: NO / TIENE
ALTERACIN DE DEGLUCIN ?: NO / TIENE RESTRICCIN DE ALIMENTOS ?:
SIDIABETICO, HIPERTENSO, CORONARIO / TIENE RESTRICCIN DE
LIQUIDOS ?: SI / VIA ORAL: LQUIDA CLARA / LEON CAVIEDES JUAN
CARLOS
2016/10/17 07:54 Psicosocial: TRANQUILO / LEON CAVIEDES JUAN CARLOS
2016/10/17 20:59 Aislamiento: SIN AISLAMIENTO / MARROQUIN TRUJILLO
CINDY JULIETH
2016/10/17 20:59 Nutricional: HA PERDIDO PESO EN LAS LTIMOS 3 MESES?:
NO / HA REDUCIDO INGESTA DURANTE LA LTIMA SEMANA ?: NO / TIENE
ALTERACIN DE DEGLUCIN ?: NO / TIENE RESTRICCIN DE ALIMENTOS ?:
SIDIABETICO, HIPERTENSO, CORONARIO / TIENE RESTRICCIN DE
LIQUIDOS ?: SI / VIA ORAL: LQUIDA CLARA / MARROQUIN TRUJILLO CINDY
JULIETH
2016/10/17 20:59 Psicosocial: TRANQUILO / MARROQUIN TRUJILLO CINDY
JULIETH
2016/10/17 21:00 Funcional: ALTERACIN AUDITIVA: SIN ALTERACIN /
ALTERACIN CAVIDAD ORAL: PROTESIS DENTAL COMPLETA / ALTERACIN
DE LA MOVILIDAD: SIN ALTERACIN / ALTERACIN VISUAL: USO DE
GAFAS / AUTOCUIDADO: ARREGLO PERSONAL / DIFICULTAD PARA
COMUNICARSE: SIN ALTERACIN / TRANSFERENCIA/LOCOMOCIN: NO
REQUIERE / MARROQUIN TRUJILLO CINDY JULIETH
2016/10/17 21:01 Estado de piel: TRAUMTICA: ANTERIOR MESOGASTRIO /
TRAUMTICA: ANTERIOR FLANCO DERECHO / TRAUMTICA: ANTERIOR
HIPOGASTRIO / VASCULAR: ANTERIOR ANTEBRAZO DERECHO / VASCULAR:
ANTERIOR ANTEBRAZO IZQUIERDO / VASCULAR: POSTERIOR ANTEBRAZO
DERECHO / VASCULAR: POSTERIOR ANTEBRAZO IZQUIERDO / VASCULAR:
POSTERIOR DORSO MANO IZQUIERDA / VASCULAR: POSTERIOR DORSO
MANO DERECHA / MARROQUIN TRUJILLO CINDY JULIETH
Plan de Cuidado:
Signos y Sntomas: PACIENTE CON CUIDADOS POST-EXTUBACIN CON
REQUERIMIENTO DE SOPORTE DE OXIGENO DE ALTO FLUJO,
SATURACIONES SOBRE 90% SIN TOLERANCIA A DESTETE DE SOPORTE.
Meta: Mantener oxigenacin adecuada MOGOLLON ARCOS ERICA NATALIE
Seguimientos:
2016/10/17 12:48 APCEINTE ON MEJOR PATRON RESPIRAOTIRO, CON CANULA
NASAL A 3 LITROS POR MINUTO CON BUENA SATURAICON, Y PATRON
RESPIRATORIO LEON CAVIEDES JUAN CARLOS
2016/10/17 20:54 ACTIVIDADES: VALORAR PATRON RESPIRATORIO, APORTE
DE OXIGENO POR CANULA, CONTROL DE OXIMETRIA, ADMINISTRACION
DE MEDICAMENTOS.........
PACIENTE ESTABLE CON SOPORTE DE OXIGENO POR CANULA NASAL A 3
LITROS POR MINUTO, MANEJO CON INHALOTERAPIA, PACIENTE CON

HERIDAS QUIRURGICAS CONVENCIONALES, CUBIERTAS SIN SIGNOS DE


SANGRADO, DREN DE JACKSON PRATT Y SONDA VESICAL FUNCIONANTE.
MARROQUIN TRUJILLO CINDY JULIETH
Signos y Sntomas: PACIENTE EN SU POP INMEDIATO DE CPRE QUE PRESENTA
ARRTIMIA CARDIACA INTRAOPERATORIA POR ANTECEDENTE DE BLOQUEO
AV DE PRIMER GRADO QUE REQUIERE SOPORTE VASOPRESOR Y
ANTIARRITMICO ENDOVENOSO
Meta: Prevenir y manejar arritmias CASAS MERCHAN SANDRA MILENA
Seguimientos:
2016/10/17 12:48 PACIENTE ESTABEL HEMODINAMICAMENTE ESTABLE SIN
DETERIORO, SIN SINGOS DE BAJO HASTO CARDICO APESAR DE LA
ARRITMIA VOLUMEN URIANARIO ADECUADO LEON CAVIEDES JUAN
CARLOS
2016/10/17 20:54 ACTIVIDADES: VALORAR SIGNOS Y SINTOMAS DE
DESCOMPENSACION HEMODINAMICA, CONTROL DE SIGNOS VITALES,
ADMINISTRACION DE MEDICAMENTOS..
PACIENTE ESTABLE DURANTE EL TURNO, AFEBRIL, NORMOTENSO, CON
ADECUADO MANEJO DEL DOLOR. MARROQUIN TRUJILLO CINDY JULIETH
Controles Especiales:
2016/10/17 00:00 GLUCOMETRIA: 117 mg/dl / BERNAL DIAZ DAVID FERNANDO
2016/10/17 06:00 GLUCOMETRIA: 97 mg/dl / BERNAL DIAZ DAVID FERNANDO
2016/10/17 12:00 GLUCOMETRIA: 151 mg/dl / LEON CAVIEDES JUAN CARLOS
2016/10/17 18:00 GLUCOMETRIA: 115 mg/dl / PICO SUAREZ CINDY LUCIA
2016/10/17 22:00 GLUCOMETRIA: 115 mg/dl / MARROQUIN TRUJILLO CINDY
JULIETH
Signos Vitales
Dolor:
2016/10/17 01:05 ESCALA: ANALOGA - VALOR: 0 / BERNAL DIAZ DAVID
FERNANDO
2016/10/17 01:06 ESCALA: ANALOGA - VALOR: 0 / BERNAL DIAZ DAVID
FERNANDO
2016/10/17 02:09 ESCALA: ANALOGA - VALOR: 0 / BERNAL DIAZ DAVID
FERNANDO
2016/10/17 03:23 ESCALA: ANALOGA - VALOR: 0 / BERNAL DIAZ DAVID
FERNANDO
2016/10/17 04:03 ESCALA: ANALOGA - VALOR: 0 / BERNAL DIAZ DAVID
FERNANDO
2016/10/17 05:12 ESCALA: ANALOGA - VALOR: 0 / BERNAL DIAZ DAVID
FERNANDO
2016/10/17 06:43 ESCALA: ANALOGA - VALOR: 0 / BERNAL DIAZ DAVID
FERNANDO
2016/10/17 07:11 ESCALA: ANALOGA - VALOR: 0 / BERNAL DIAZ DAVID
FERNANDO
2016/10/17 10:48 ESCALA: ANALOGA - VALOR: 0 / LEON CAVIEDES JUAN

CARLOS
2016/10/17 10:49 ESCALA: ANALOGA - VALOR: 0 / ESCALA: ANALOGA VALOR: 0 / LEON CAVIEDES JUAN CARLOS
2016/10/17 11:22 ESCALA: ANALOGA - VALOR: 0 / LEON CAVIEDES JUAN
CARLOS
2016/10/17 12:50 ESCALA: ANALOGA - VALOR: 0 / LEON CAVIEDES JUAN
CARLOS
2016/10/17 13:00 ESCALA: ANALOGA - VALOR: 0 / LEON CAVIEDES JUAN
CARLOS
2016/10/17 14:43 ESCALA: ANALOGA - VALOR: 0 / AGUILAR FAJARDO
GRACIELA
2016/10/17 15:05 ESCALA: ANALOGA - VALOR: 0 / AGUILAR FAJARDO
GRACIELA
2016/10/17 17:50 ESCALA: ANALOGA - VALOR: 0 / AGUILAR FAJARDO
GRACIELA
2016/10/17 17:52 ESCALA: ANALOGA - VALOR: 0 / AGUILAR FAJARDO
GRACIELA
2016/10/17 21:02 ESCALA: ANALOGA - VALOR: 0 / MARROQUIN TRUJILLO
CINDY JULIETH
2016/10/17 00:00 FRECUENCIA RESPIRATORIA:17 / FRECUENCIA CARDIACA:56
/ TENSIN ARTERIAL SISTLICA:134 / TENSIN ARTERIAL DIASTLICA:51 /
TENSION ARTERIAL MEDIA:78,67 / TEMPERATURA:36,8 / OXIMETRIA:91 /
OXIGENOTERAPIA:CNULA NASAL ALTO FLUJO 40 Lts/m / BERNAL DIAZ
DAVID FERNANDO
2016/10/17 01:00 FRECUENCIA RESPIRATORIA:16 / FRECUENCIA CARDIACA:51
/ TENSIN ARTERIAL SISTLICA:122 / TENSIN ARTERIAL DIASTLICA:48 /
TENSION ARTERIAL MEDIA:72,67 / TEMPERATURA:36,7 / OXIMETRIA:92 /
OXIGENOTERAPIA:CNULA NASAL ALTO FLUJO 40 Lts/m / BERNAL DIAZ
DAVID FERNANDO
2016/10/17 02:00 FRECUENCIA RESPIRATORIA:16 / FRECUENCIA CARDIACA:51
/ TENSIN ARTERIAL SISTLICA:155 / TENSIN ARTERIAL DIASTLICA:89 /
TENSION ARTERIAL MEDIA:111 / TEMPERATURA:36,9 / OXIMETRIA:90 /
OXIGENOTERAPIA:CNULA NASAL ALTO FLUJO 40 Lts/m / BERNAL DIAZ
DAVID FERNANDO
2016/10/17 03:00 FRECUENCIA RESPIRATORIA:20 / FRECUENCIA CARDIACA:74
/ TENSIN ARTERIAL SISTLICA:136 / TENSIN ARTERIAL DIASTLICA:49 /
TENSION ARTERIAL MEDIA:78 / TEMPERATURA:36,9 / OXIMETRIA:89 /
OXIGENOTERAPIA:CNULA NASAL ALTO FLUJO 40 Lts/m / BERNAL DIAZ
DAVID FERNANDO
2016/10/17 04:00 FRECUENCIA RESPIRATORIA:17 / FRECUENCIA CARDIACA:41
/ TENSIN ARTERIAL SISTLICA:141 / TENSIN ARTERIAL DIASTLICA:58 /
TENSION ARTERIAL MEDIA:85,67 / TEMPERATURA:37 / OXIMETRIA:88 /
OXIGENOTERAPIA:CNULA NASAL ALTO FLUJO 40 Lts/m / BERNAL DIAZ
DAVID FERNANDO
2016/10/17 05:00 FRECUENCIA RESPIRATORIA:18 / FRECUENCIA CARDIACA:61
/ TENSIN ARTERIAL SISTLICA:137 / TENSIN ARTERIAL DIASTLICA:60 /

TENSION ARTERIAL MEDIA:85,67 / TEMPERATURA:36,6 / OXIMETRIA:89 /


OXIGENOTERAPIA:CNULA NASAL ALTO FLUJO 40 Lts/m / BERNAL DIAZ
DAVID FERNANDO
2016/10/17 06:00 FRECUENCIA RESPIRATORIA:17 / FRECUENCIA CARDIACA:47
/ TENSIN ARTERIAL SISTLICA:145 / TENSIN ARTERIAL DIASTLICA:47 /
TENSION ARTERIAL MEDIA:79,67 / TEMPERATURA:36,9 / OXIMETRIA:89 /
OXIGENOTERAPIA:CNULA NASAL ALTO FLUJO 40 Lts/m / BERNAL DIAZ
DAVID FERNANDO
2016/10/17 07:00 FRECUENCIA RESPIRATORIA:16 / FRECUENCIA CARDIACA:44
/ TENSIN ARTERIAL SISTLICA:151 / TENSIN ARTERIAL DIASTLICA:57 /
TENSION ARTERIAL MEDIA:88,33 / TEMPERATURA:36,9 / OXIMETRIA:91 /
OXIGENOTERAPIA:CNULA NASAL ALTO FLUJO 40 Lts/m / BERNAL DIAZ
DAVID FERNANDO
2016/10/17 08:00 FRECUENCIA RESPIRATORIA:22 / FRECUENCIA CARDIACA:71
/ TENSIN ARTERIAL SISTLICA:154 / TENSIN ARTERIAL DIASTLICA:55 /
TENSION ARTERIAL MEDIA:88 / TEMPERATURA:36,9 / OXIMETRIA:89 /
OXIGENOTERAPIA:CNULA NASAL ALTO FLUJO 40 Lts/m / LEON CAVIEDES
JUAN CARLOS
2016/10/17 09:00 FRECUENCIA RESPIRATORIA:14 / FRECUENCIA CARDIACA:56
/ TENSIN ARTERIAL SISTLICA:136 / TENSIN ARTERIAL DIASTLICA:59 /
TENSION ARTERIAL MEDIA:84,67 / TEMPERATURA:36,5 / OXIMETRIA:91 /
OXIGENOTERAPIA:CNULA NASAL ALTO FLUJO 40 Lts/m / LEON CAVIEDES
JUAN CARLOS
2016/10/17 10:00 FRECUENCIA RESPIRATORIA:16 / FRECUENCIA CARDIACA:43
/ TENSIN ARTERIAL SISTLICA:116 / TENSIN ARTERIAL DIASTLICA:61 /
TENSION ARTERIAL MEDIA:79,33 / TEMPERATURA:36,6 / OXIMETRIA:92 /
OXIGENOTERAPIA:CANULA NASAL 3 Lts/m / LEON CAVIEDES JUAN CARLOS
2016/10/17 11:00 FRECUENCIA RESPIRATORIA:16 / FRECUENCIA CARDIACA:45
/ TENSIN ARTERIAL SISTLICA:147 / TENSIN ARTERIAL DIASTLICA:57 /
TENSION ARTERIAL MEDIA:87 / TEMPERATURA:36,5 / OXIMETRIA:93 /
OXIGENOTERAPIA:CANULA NASAL 3 Lts/m / LEON CAVIEDES JUAN CARLOS
2016/10/17 12:00 FRECUENCIA RESPIRATORIA:21 / FRECUENCIA CARDIACA:42
/ TENSIN ARTERIAL SISTLICA:148 / TENSIN ARTERIAL DIASTLICA:61 /
TENSION ARTERIAL MEDIA:90 / TEMPERATURA:36,1 / OXIMETRIA:92 /
OXIGENOTERAPIA:CANULA NASAL 3 Lts/m / LEON CAVIEDES JUAN CARLOS
2016/10/17 13:00 FRECUENCIA RESPIRATORIA:22 / FRECUENCIA CARDIACA:46
/ TENSIN ARTERIAL SISTLICA:134 / TENSIN ARTERIAL DIASTLICA:51 /
TENSION ARTERIAL MEDIA:78,67 / OXIMETRIA:93 /
OXIGENOTERAPIA:CANULA NASAL 3 Lts/m / LEON CAVIEDES JUAN CARLOS
2016/10/17 14:00 FRECUENCIA RESPIRATORIA:20 / FRECUENCIA CARDIACA:40
/ TENSIN ARTERIAL SISTLICA:131 / TENSIN ARTERIAL DIASTLICA:61 /
TENSION ARTERIAL MEDIA:84,33 / TEMPERATURA:36,2 / OXIMETRIA:94 /
OXIGENOTERAPIA:CANULA NASAL 3 Lts/m / AGUILAR FAJARDO GRACIELA
2016/10/17 15:00 FRECUENCIA RESPIRATORIA:19 / FRECUENCIA CARDIACA:47
/ TENSIN ARTERIAL SISTLICA:140 / TENSIN ARTERIAL DIASTLICA:73 /
TENSION ARTERIAL MEDIA:95,33 / TEMPERATURA:36,3 / OXIMETRIA:94 /

OXIGENOTERAPIA:CANULA NASAL 3 Lts/m / AGUILAR FAJARDO GRACIELA


2016/10/17 16:00 FRECUENCIA RESPIRATORIA:19 / FRECUENCIA CARDIACA:50
/ TENSIN ARTERIAL SISTLICA:139 / TENSIN ARTERIAL DIASTLICA:76 /
TENSION ARTERIAL MEDIA:97 / TEMPERATURA:36,6 / OXIMETRIA:95 /
OXIGENOTERAPIA:CANULA NASAL 3 Lts/m / AGUILAR FAJARDO GRACIELA
2016/10/17 17:00 FRECUENCIA RESPIRATORIA:20 / FRECUENCIA CARDIACA:41
/ TENSIN ARTERIAL SISTLICA:144 / TENSIN ARTERIAL DIASTLICA:78 /
TENSION ARTERIAL MEDIA:100 / TEMPERATURA:36,5 / OXIMETRIA:95 /
OXIGENOTERAPIA:CANULA NASAL 3 Lts/m / AGUILAR FAJARDO GRACIELA
2016/10/17 17:40 FRECUENCIA RESPIRATORIA:20 / FRECUENCIA CARDIACA:72
/ TENSIN ARTERIAL SISTLICA:120 / TENSIN ARTERIAL DIASTLICA:60 /
TENSION ARTERIAL MEDIA:80 / TEMPERATURA:36,4 /
OXIGENOTERAPIA:CANULA NASAL 3 Lts/m / TORRES ABRIL ELIZABETH
2016/10/17 18:48 FRECUENCIA RESPIRATORIA:20 / FRECUENCIA CARDIACA:52
/ TENSIN ARTERIAL SISTLICA:134 / TENSIN ARTERIAL DIASTLICA:43 /
TENSION ARTERIAL MEDIA:73,33 / TEMPERATURA:36 / OXIMETRIA:92 /
OXIGENOTERAPIA:CANULA NASAL 3 Lts/m / TORRES ABRIL ELIZABETH
2016/10/17 20:45 FRECUENCIA RESPIRATORIA:19 / FRECUENCIA CARDIACA:50
/ TENSIN ARTERIAL SISTLICA:110 / TENSIN ARTERIAL DIASTLICA:70 /
TENSION ARTERIAL MEDIA:83,33 / TEMPERATURA:36,5 /
OXIGENOTERAPIA:CNULA NASAL BAJO FLUJO 3 Lts/m / ARIAS SALAZAR
LENZY YAZMIN
2016/10/17 21:10 MARROQUIN TRUJILLO CINDY JULIETH
Registro de Medicamentos
2016/10/17 10:00: NEBIVOLOL X5MG TABLETA ORAL - 5 Mg 1 Dosis cada 24 horas
LEON CAVIEDES JUAN CARLOS
2016/10/17 20:00: * ATORVASTATINA X40MG TABLETA ORAL - 40 Mg 1 Dosis
cada 24 horas MARROQUIN TRUJILLO CINDY JULIETH
2016/10/17 08:00: BROMURO DE IPRATROPIO 20 MCG/DOSIS SOLUCION PARA
INHALACION, INH BUCAL - 2 PUFF 1 Dosis cada 6 horas LEON CAVIEDES JUAN
CARLOS
2016/10/17 18:00: PIPERACILINA+TAZOBACTAM X4.5G POLVO ESTERIL PARA
INYECCION VIAL - 2250 Mg 1 Dosis cada 8 horas PICO SUAREZ CINDY LUCIA
2016/10/17 12:00: HEPARINA 5000UI/ML SOLUCIN INYECTABLE JERINGA
PRELLENADA X 1ML - 5000 U.I. 1 Dosis cada 12 horas LEON CAVIEDES JUAN
CARLOS
2016/10/17 14:00: BROMURO DE IPRATROPIO 20 MCG/DOSIS SOLUCION PARA
INHALACION, INH BUCAL - 2 PUFF 1 Dosis cada 6 horas AGUILAR FAJARDO
GRACIELA
2016/10/17 02:00: BROMURO DE IPRATROPIO 20 MCG/DOSIS SOLUCION PARA
INHALACION, INH BUCAL - 2 PUFF 1 Dosis cada 6 horas BERNAL DIAZ DAVID
FERNANDO
2016/10/17 06:00: GLUCONATO DE CALCIO X10% SOLUCION INYECYABLE
AMPOULLEPACK X10ML - 1000 Mg 1 Dosis cada 12 horas BERNAL DIAZ DAVID
FERNANDO
2016/10/17 00:00: HEPARINA 5000UI/ML SOLUCIN INYECTABLE JERINGA

PRELLENADA X 1ML - 5000 U.I. 1 Dosis cada 12 horas BERNAL DIAZ DAVID
FERNANDO
2016/10/17 06:00: OMEPRAZOL X40MG POLVO ESTERIL PARA INYECCION
VIAL - 40 Mg 1 Dosis cada 24 horas BERNAL DIAZ DAVID FERNANDO
2016/10/17 02:00: FUROSEMIDA X20MG/2ML SOLUCIN INYECTABLE
AMPOLLA - 5 Mg 1 Dosis cada 12 horas BERNAL DIAZ DAVID FERNANDO
2016/10/17 12:00: BECLOMETASONA X250MCG/DOSIS SOLUCION PARA
INHALACION INHALADOR BUCAL - 2 PUFF 1 Dosis cada 12 horas LEON
CAVIEDES JUAN CARLOS
2016/10/17 14:00: FUROSEMIDA X20MG/2ML SOLUCIN INYECTABLE
AMPOLLA - 5 Mg 1 Dosis cada 12 horas AGUILAR FAJARDO GRACIELA
2016/10/17 02:00: PIPERACILINA+TAZOBACTAM X4.5G POLVO ESTERIL PARA
INYECCION VIAL - 2250 Mg 1 Dosis cada 8 horas BERNAL DIAZ DAVID
FERNANDO
2016/10/17 20:00: BROMURO DE IPRATROPIO 20 MCG/DOSIS SOLUCION PARA
INHALACION, INH BUCAL - 2 PUFF 1 Dosis cada 6 horas MARROQUIN TRUJILLO
CINDY JULIETH
2016/10/17 10:00: PIPERACILINA+TAZOBACTAM X4.5G POLVO ESTERIL PARA
INYECCION VIAL - 2250 Mg 1 Dosis cada 8 horas LEON CAVIEDES JUAN
CARLOS
2016/10/17 00:00: BECLOMETASONA X250MCG/DOSIS SOLUCION PARA
INHALACION INHALADOR BUCAL - 2 PUFF 1 Dosis cada 12 horas BERNAL DIAZ
DAVID FERNANDO
Balance de Lquidos 24 Horas
Administrados:
* VIA ORAL: 280 c.c.
* LACTATO DE RINGER-HARTMANN SOLUCION INYECTABLE BOLSA
X500ML: 184 c.c.
* SOLUCION SALINA NORMAL 1000 ML (CLORURO DE SODIO 0,9%): 154 c.c.
Eliminados:
* ORINA SONDA VESICAL: 3370 c.c.
* JACKSON#1: 70 c.c.
Total Balance Liquidos (Administrados-Eliminados) : 683 c.c. - 4160 c.c. =-3477 c.c.
Notas de Enfermera
2016/10/17 01:06 DISPOSITIVOS: FUNDAS DE COMPRESIN
VASCULAR,MEDIAS ANTIEMBLICAS / CUIDADO DE PIEL: CAMBIOS DE
POSICIN,LUBRICACIN DE PIEL / HIGIENE ORAL: CEPILLADO
/ CONDICIN HERIDA QUIRRGICA: CUBIERTA / BERNAL DIAZ DAVID
FERNANDO
2016/10/17 03:00 PAUSA DE SEGURIDAD: SI / BERNAL DIAZ DAVID FERNANDO
2016/10/17 05:00 PAUSA DE SEGURIDAD: SI / BERNAL DIAZ DAVID FERNANDO
2016/10/17 06:44 DISPOSITIVOS: FUNDAS DE COMPRESIN
VASCULAR,MEDIAS ANTIEMBLICAS / CUIDADO DE PIEL: CAMBIOS DE
POSICIN,LUBRICACIN DE PIEL / CONDICIN HERIDA QUIRRGICA:

CUBIERTA / BERNAL DIAZ DAVID FERNANDO


2016/10/17 07:55 TIPO DE BAO: GENERAL EN CAMA / DISPOSITIVOS:
FUNDAS DE COMPRESIN VASCULAR,MEDIAS ANTIEMBLICAS / CUIDADO
DE PIEL: CAMBIOS DE POSICIN,LUBRICACIN DE PIEL / HIGIENE ORAL:
CEPILLADO,LIMPIEZA DE MUCOSA ORAL
/ CONDICIN HERIDA QUIRRGICA: CUBIERTA / PAUSA DE SEGURIDAD: SI /
LEON CAVIEDES JUAN CARLOS
2016/10/17 09:00 PAUSA DE SEGURIDAD: SI / LEON CAVIEDES JUAN CARLOS
2016/10/17 09:16 TERAPIA RESPIRATORIA PASA A CANULA NASAL A 3 LITROS
POR MINUTO LEON CAVIEDES JUAN CARLOS
2016/10/17 11:00 PAUSA DE SEGURIDAD: SI / LEON CAVIEDES JUAN CARLOS
2016/10/17 14:27 TIPO DE BAO: NO SE REALIZA / DISPOSITIVOS: FUNDAS DE
COMPRESIN VASCULAR,MEDIAS ANTIEMBLICAS / CUIDADO DE PIEL:
CAMBIOS DE POSICIN,LUBRICACIN DE PIEL / HIGIENE ORAL: CEPILLADO
/ CONDICIN HERIDA QUIRRGICA: CUBIERTA / PAUSA DE SEGURIDAD: SI /
AGUILAR FAJARDO GRACIELA
2016/10/17 16:00 SE REALIZA CURACION DE SITIO DE INSERCION DE
JACKSON PRATT. PACIENTE ALERTA SE DESORIENTA POR MOMENTOS
HEMODINAMICAMNETE ESTABLA TENDENCIA A LA BRADICARDIA SE
OBSERVAN LESIONES DE DESFACELACION EN CARA ANTERIOR DE
ANTEBRAZO IZQUIERDO POR DEILIDAD CAPILA R Y EQUIMOSIS DE GRAN
TAMAO EN BRAZO DERECHA NO ZONAS DE PRESION AGUILAR FAJARDO
GRACIELA
2016/10/17 17:30 SE TRASLADA PACIENTE DE UCIQ 3088 A HOSPITALIZACION
2046. EN CAMA DE HOSPITALIZACION CON SOPORTE DE OXIENO A 3LTS SIN
SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA, CON VENOPUNCION EN CARA
INTERNA ANTEBRAZO IZQUIERDO SIN SIGNOS DE FLEBITIS, SONDA
VESICAL A CISTOFLO, AGUILAR FAJARDO GRACIELA
2016/10/17 17:42 INGRESA PACIENTE EN SILLA DE RUEDAS TRASLADO DE LA
UNIDAD DE CUIDADO INTENSIVO PACIENTE CON OXIGENO CANULA
NASAL A TRES LITROS POR MINUTO, CON LIQUIDOS ENDOVENOSOS
PERMEABLES PASANDO POR CATETER PERIFERICO SITIO DE INSERCION
CATETER SIN SIGNOS DE FLEBITIS PACIENTE CON DESFACELACION DE 1CM
EN ANTEBRAZO MIEMBRO SUPERIOR IZQUIERDO , CON EQUIMOSIS EN
ANTEBRA MIEMBRO SUPERIOR DERECHO , PACIENTE CON HERIDA
QUIRURGICA REGION DEL ABDOMEN DERECHO CUBIERTO CON APOSITO Y
FIXOMULL SIN SANGRADO A DRENAJE JACKSON PRATT PERMEABLE Y FIJO
CON SONDA VESICAL A CYSTOFLO PERMEABLE Y FIJA PACIENTE CON
MEDIAS Y FUNDAS DE COMPRESION , PACIENTE CON MANILLA CORRECTA
PUNTO ROJO TORRES ABRIL ELIZABETH
2016/10/17 17:45 ***NOTA DE INGRESO*** INGRESA PACIETNE EN CAMA
PROCEDENTE DE UCI QUIRURGICA PACIETNE CONCIENTE ALERTA,
ORIETNADO EN COMPAIA DE FAMILIARES, CON APORTE DE OXIGENO POR
CANULA A 3 LITROS CON ACCESO VENOSO PERIFERICO EN ANTEBRAZO
IZQERUIDO CARA INTERNA CON LA CTATO A 5 CC HORA CON UNA
DESFASCELACION EN ANTEBRAZO IZQUEIRDO CARA EXTERNA DE

APROXIMADAMETNE 1CM CUBEIRTO CON TEGADERM CON 3 PUERTOS CON


STERPSTRIP Y UN JACKSON PRAT DERECHO CON DRENAJE
SANGUINOLENTO SONDA VESICAL A CISTOFLO FIJA EN MUSLO DERECHO,
CON MEDIAS Y FUNDAS DE COMPRESION. SE RECIBEN MEDICAMENTOS
HISTORIA CLINICA SE EDUCA SOBRE MEDIDAS DE SEGURIDAD. NIEGA
ALERGIAS NI DISPOSITIVOS CATETERES AUDIFONOS U OTROS. SOLO
INJERTO AORTOILIACO. PICO SUAREZ CINDY LUCIA
2016/10/17 17:49 TIPO DE BAO: NO SE REALIZA / DISPOSITIVOS: FUNDAS DE
COMPRESIN VASCULAR,MEDIAS ANTIEMBLICAS / CUIDADO DE PIEL:
CAMBIOS DE POSICIN,LUBRICACIN DE PIEL / HIGIENE ORAL: CEPILLADO
/ CONDICIN HERIDA QUIRRGICA: CUBIERTA / PAUSA DE SEGURIDAD: SI /
TORRES ABRIL ELIZABETH
2016/10/17 18:54 ENTREGO PACIENTE CON OXIGENO CANULA NASAL A TRES
LITROS POR MINUTO, CON LIQUIDOS ENDOVENOSOS PERMEABLES
PASANDO POR CATETER PERIFERICO SITIO DE INSERCION CATETER SIN
SIGNOS DE FLEBITIS PACIENTE CON DESFACELACION DE 1CM EN
ANTEBRAZO MIEMBRO SUPERIOR IZQUI ERDO , CON EQUIMOSIS EN
ANTEBRA MIEMBRO SUPERIOR DERECHO , PACIENTE CON HERIDA
QUIRURGICA REGION DEL ABDOMEN DERECHO CUBIERTO CON APOSITO Y
FIXOMULL SIN SANGRADO A DRENAJE JACKSON PRATT PERMEABLE Y FIJO
CON SONDA VESICAL A CYSTOFLO PERMEABLE Y FIJA PACIEN TE CON
MEDIAS Y FUNDAS DE COMPRESION , PACIENTE CON MANILLA CORRECTA
PUNTO ROJO
TORRES ABRIL ELIZABETH
2016/10/17 19:30 RECIBO PACIENTE EN HABITACION ESTABLE Y TRANQUILO
SIN COMPLICACIONES SIN DOLOR EN EL MOMENTO CON ALTO RIESGO DE
CAIDA CON MEDIDAS DE SEGURIDAD Y TIMBRE CERCA, CON OXIGENO POR
CANULA A 2 LITROS, HERIDAS ABDOMINALES CUBIERTAS CON STERE
STREPP, JAKSON PRATT LIQUIDOS ENDOVENOSOS PARA MEDICAMENTOS.
SONDA VECICAL ACISTOFLO MEDIAS ANTIEMBOLICAS FUNDAS DE
COMPRECION EQUIMOSIS EN MIMEBROS SUPERIORES, LESION ANTEBRAZO
IZQUIERDO CUBIERTO. ARIAS SALAZAR LENZY YAZMIN
2016/10/17 19:55 SEGUIMIENTO: 2016/10/17 17:55 - JACKSON PRATT #1: NOTA
DE ENFERMERA NOTA: JACKSON PRATT PERMEABLE Y FIJO TORRES ABRIL
ELIZABETH
2016/10/17 20:46 TIPO DE BAO: NO SE REALIZA / DISPOSITIVOS: FUNDAS DE
COMPRESIN VASCULAR,MEDIAS ANTIEMBLICAS / CUIDADO DE PIEL:
CAMBIOS DE POSICIN,LUBRICACIN DE PIEL / HIGIENE ORAL: CEPILLADO
/ CONDICIN HERIDA QUIRRGICA: CUBIERTA / ARIAS SALAZAR LENZY
YAZMIN
2016/10/17 21:00 PAUSA DE SEGURIDAD: SI / MARROQUIN TRUJILLO CINDY
JULIETH
2016/10/17 22:49 SEGUIMIENTO: 2016/10/17 22:49 - JACKSON PRATT #1: NOTA
DE ENFERMERA NOTA: FIJO Y PERMEABLE. ARIAS SALAZAR LENZY
YAZMIN
2016/10/17 23:00 PAUSA DE SEGURIDAD: SI / ARIAS SALAZAR LENZY YAZMIN

2016/10/18
EVOLUCIONES - ORDENES MEDICAS
EVOLUCION No. 115 - 2016/10/18 - Hora : 06:58
Prestador : ZAMBRANO CHAVES JUAN MANUEL - Reg Mdico : 1020763713 MEDICO INTERNO
Aprobado Por: DIAZ CUERVO FRANCISCO JAVIER - CIRUGIA(2016/10/18 10:33)
CIRUGA
DIAGNSTICOS:
1.POSTOPERATORIO (13/10/2016) DE COLECISTECTOMA LAPAROSCPICA +
COLANGIOGRAFA RETRGRADA ENDOSCPICA (CPRE)
INTRAOPERATORIA + PAPILOTOMA Y EXTRACCIN CLCULOS DEL
COLDOCO
2. COLELITIASIS MAS COLECISTITIS AGUDA
3. SINDROM
E BILIAR OBSTRUCTIVO RESUELTO
4. COLEDOCOLITIASIS RESUELTA
5. ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRNICA
OXIGENOREQUIRIENTE HACE 12 AOS
6. ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFERICA DX HACE 8 AOS - INJERTO AORTO
ILIACO 2008
7. DIABETES MELLITUS TIPO 2 HACE 6 AO S
CONTROLADA
8. ENFERMEDAD RENAL CRNICA AGUDIZADA
9. OSTEOPOROSIS SIN FRACTURA CON DMO JUNIO 2013.
10. ANTECEDENTE DE TROMBOEMBOLISMO PULMONAR EN 2005
11. CARDIOPATIA ISQUEMICA FRACCION DE EYECCIN NORMAL FE 62%
HIPERTROFIA CONCNTRICA. INSUFICIENCI A M
ITRAL TRIVIAL.
12. FALLA CARDIACA CON FRACCION DE EYECCION PRESERVADA
DESCOMPENSADA NYHA III/IV, STEVENSON B.
SUBJETIVO: SE SIENTE BIEN, HA TOLERADO LA VA ORAL AYER ALGO DE
HIPOREXIA. NO REFIERE NUSEAS O VMITO, TUVO UNA DEPOSICIN
ABUNDANTE. NO HA TENIDO DOLOR. NO REFIERE FIEBRE U OTROS
SNTOMAS.
OBJETIVO:
ACEPTABLES CONDICIONES GENERALES, ALERTA, HIDRATADO, SIN SIGNOS
DE DIFICULTAD RESPIRATORIA, CON LOS SIGUIENTES SIGNOS VITALES:
PRESIN ARTERIAL: 130/70 MILMETROS DE MERCURIO
FREC UENCIA CARDIACA: 50 LATIDOS POR MINUTO
FRECIENCIA RESPIRATORIA: 19 POR MINUTO

SATURACION DE OXIGENO: 90% POR CNULA NASAL A 3 L/MIN


TEMPERATURA: 36C
ESCLERAS CON LEVE TINTE ICTRICO, CONJUNTIVAS NORMOCRMICAS,
MUCOSA ORAL HMEDA.
CUELLO MVIL SI N MASAS NI MEGALIAS.
EXPANSIN TORCICA SIMTRICA, RUIDOS CARDIACOS RTMICOS SIN
SOPLOS, MURMULLO VESICULAR PRESENTE CON ESTERTORES
OCASIONALES EN LAS BASES.
ABDOMEN CON HERIDAS QUIRRGICAS CUBIERTAS SIN ESTIGMAS DE
SANGRADO, DREN DE JACKSON Y PRATT CO N 60 CC DE DRENAJE
SEROHEMTICO EN 24 HORAS, SIN DOLOR A LA PALPACIN, SIN SIGNOS DE
IRRITACIN PERITONEAL.
EXTREMIDADES EUTRFICAS, SIN EDEMA, MEDIAS DE COMPRESIN
NEUMTICA EN MIEMBROS INFERIORES.
2016/10/18 05:55 GLUCOMETRIA 92 mg/dl
2016/10/17 2 2:00 GLUCOMETRIA 115 mg/dl
2016/10/17 18:00 GLUCOMETRIA 115 mg/dl
2016/10/17 12:00 GLUCOMETRIA 151 mg/dl
2016/10/15 GASTO URINARIO 24 HORAS: 1.690CC = 1,01 CC/KG/H
2016/10/16 GASTO URINARIO 24 HORAS: 2.970CC = 1,78 CC/KG/H
2016/10/16 GASTO URI NARIO 24 HORAS: 2.870CC = 1,72 CC/KG/H

ANALISIS: PACIENTE CON DIAGNSTICOS ANOTADOS, EN


POSTOPERATORIO DE CPRE Y COLECISTECTOMA POR LAPAROSCOPIA, CON
EVOLUCIN FAVORABLE. ADECUADA MODULACIN DEL DOLOR, TOLERA
LA VA ORAL CON ADECUADO TRNSITO I NTESTINAL. ACTUALMENTE
CON OXGENO A BAJO FLUJO, EL CUAL USA EN SU CASA. DESDE AYER FUE
TRASLADADO A SALA DE HOSPITALIZACIN GENERAL. CONTINA EN
VIGILANCIA Y MANEJO CONJUNTO CON OTRAS ESPECIALIDADES. SE
COMENTAR CON DR. DAZ.
Nota Aclaratoria:
evolucion revisada,
Ordenes de Servicio :
* OXIGENO CANULA NASAL
Ordenes de Enfermera :
* Oxgeno: OXGENO POR CNULA NASAL A 3L/MIN O PARA SATURACIN >=
90%

Dietas :
* SIN CAMBIOS
Tamizaje del Dolor:
SI - * ESCALA: Analoga - * VALOR: 0
Manejo del Dolor :
NO APLICA
EVOLUCION No. 116 - 2016/10/18 - Hora : 07:15
Prestador : GUZMAN RUIZ GUSTAVO ADOLFO - Reg Mdico : 80067168 NEFROLOGIA
SE SOLICITA PARACLINICO
Ordenes de Servicio :
* CREATININA EN SUERO, ORINA U OTROS
* NITROGENO UREICO
* POTASIO EN SUERO U OTROS FLUIDOS
Tamizaje del Dolor:
NO - * ESCALA: No Aplica - * VALOR: 0
Manejo del Dolor :
NO APLICA
EVOLUCION No. 117 - 2016/10/18 - Hora : 08:37
Prestador : FLOREZ MAUSA MONICA ALEJANDRA - Reg Mdico : 1032447153 MEDICO RESIDENTE
Aprobado Por: GONZALEZ DEVIA DEYANIRA - ENDOCRINOLOGIA(2016/10/18
09:59)
ENDOCRINOLOGIA
PACIENTE CONOCIDO CON DX
1. POSTOPERATORIO DE COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICA + CPRE
PAPILOTOMIA Y EXTRACCION CALCULOS (13/10/2016)
2. COLECISTITIS AGUDA.
2. SINDROME BILIAR OBSTRUCTIVO.
2. ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRONICA OXI
GENOREQUIRIENTE HACE 12 AOS
4. ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFERICA DX HACE 8 AOS
- INJERTO AORTOILIACO 2008
5. DIABETES MELLITUS TIPO 2 HACE 6 AOS CONTROLADA
6. ENFERMEDAD RENAL CRONICA ESTADIO III ESTABLE.
- MACROPROTEINURIA EN DESCENSO. 868 MG EN 24H RS ENERO 2016.

7.OSTEOPOROSIS SI N FRACTURA CON DMO JUNIO 2013.


8. ANTECEDENTE DE TROMBOEMBOLISMO PULMONAR EN 2005
9. CARDIOPATIA ISQUEMICA DILATADA EXCENTRICA CON FE 58%
SUBJETIVO: ASINTOMATICO, TOLERA VIA ORAL, NO FIEBRE.
GLUCOMETRIAS
2016/1 0/18 05:55 GLUCOMETRIA (PISO) 92 mg/dl
2016/10/17 22:00 GLUCOMETRIA (PISO) 115 mg/dl
2016/10/17 18:00 GLUCOMETRIA (PISO) 115 mg/dl
2016/10/17 12:00 GLUCOMETRIA (PISO) 151 mg/dl
PARACLINICOS
18OCT PENDIENTES
17OCT 2016
BUN 80 CREATININA 3.25
K 3.6 CL 105 CA I 1.2
MG 2.01
WBC 10.30 N 7.62 L 1.65 HB 11.5 VCM 89 RDW 14 PLTS 116.000
15.10.2016
CREATININA 2.6
NA 146 K3.8 CL 122
RESTO PENDIENTES
13.1 0.2016
HBA1C 6.1 VIT B12 265
WBC 9.900 N 9000 L 500
HB 11.7 PLTS 92.000 E60
TGO 101 TGP 155 FA 212 BT 4.9 BD 3.23 GGT 337 LIPASA 19
CREATININA 1.79
COCEPTO:
ADULTO MAYOR EN POP DIA 5 DE CIRUGIA LAPAROSCOPIA DE
COLECISTECOTMIA Y EXTRACCION DE C ALCULOS Y CPRE POR
COLECISTTIS AGUDA. MANEJO ANTIBIOTICO CON PIPERACILINA
TAZOBACTAM. MEDIAS TENSIONALES ADECUADAS, TENDENCIA A LA
BRADICARDIA, ASINTOMATICO. GLUCOMETRIAS EN METAS. NO SE LE HA
APLICADO BASAL DE INSULINA.
SE RECOMIENDA CONTINUAR IGUAL I NSULINA DETEMIR 8 UI AM,
ESQUEMA CORRECTIVO CON INSULINA ASPART CADA 6 HRS A PARTIR DE
180 MG/DL.
FLOREZ-MAUSSA RESIDENTE MI
Nota Aclaratoria:

HAY TOS HUMEDA, SIN SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRAOTIROA.


CREATININA CON TENDNECIA A LA DISMINUCION.
Tamizaje del Dolor:
SI - * ESCALA: Analoga - * VALOR: 0
Manejo del Dolor :
NO APLICA
EVOLUCION No. 118 - 2016/10/18 - Hora : 08:39
Prestador : FLOREZ MAUSA MONICA ALEJANDRA - Reg Mdico : 1032447153 MEDICO RESIDENTE
FORMULACIN DE INSULINA - NRO. 1610033781
ESQUEMA: MVIL
TIPO INSULINA: INSULINA ASPART - NOVOLOG
VIA ADMINISTRACIN: S C (Subcutanea)
FRECUENCIA: BOLO
ESQUEMA SEGN GLUCOMETRA: 180;:NADA, 181-210: 2UI, 211-240: 3UI, 241270: 4UI, 271-300_ 5UI, 301-330: 6 UI, 301-330: 7 UI, 331-360:8 UI, 361-390:
Ordenes de Servicio :
ESQUEMA DE GLUCOMETRA: INFORMATIVO
GLUCOMETRIA CADA 6 HORAS (6 AM,12 M,18, 22 PM)
EVOLUCION No. 119 - 2016/10/18 - Hora : 09:30
Prestador : ZAMBRANO TORRES OSCAR ENRIQUE - Reg Mdico : 171102012 MEDICO RESIDENTE
Aprobado Por: GONZALEZ ROBLEDO GINA - MEDICINA INTERNA(2016/10/18
14:04)
EVOLUCION CARDIOLOGIA
PACIENTE MASCULINO DE 85 AOS CON DIAGNOSTICOS DE:
1. POSTOPERATORIO (13/10/2016) DE COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICA +
COLANGIOGRAFIA RETROGRADA ENDOSCOPICA (CPRE)
INTRAOPERATORIA + PAPILOTOMIA Y EXTRACCION CALCULOS DEL
COLEDOCO
2 . FALLA CARDIACA CON FRACCION DE EYECCION PRESERVADA
DESCOMPENSADA NYHA III/IV, STEVENSON B.
3. SEPSIS DE ORIGEN BILIAR EN RESOLUCION.
4. COLELITIASIS - COLEDOCOLITIASIS - COLECISTITIS AGUDA - SINDROME
BILIAR OBSTRUCTIVO RESUELTO - COLANGITIS????
5. E NFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRONICA
OXIGENOREQUIRIENTE HACE 12 AOS
6. ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFERICA DX HACE 8 AOS - INJERTO AORTO
ILIACO 2008

7. DIABETES MELLITUS TIPO 2 HACE 6 AOS CONTROLADA


8. INSUFICIENCIA RENAL CRONICA AGUDIZADA AKIN 1.
9 OSTEOPOROSIS SI N FRACTURA CON DMO JUNIO 2013.
10. ANTECEDENTE DE TROMBOEMBOLISMO PULMONAR EN 2005
SUBJETIVO:
PACIENTE EN COMPAIA DE LA HIJA REFIERE SENTIRSE BIEN, NIEGA
DOLOR TORACICO, REFIERE AUMENTO DE TOS NO PRODUCTIVA, DISNEA,
NO EPISODIOS PRESINCOPALES SIN EMBARGO NO DEAMBULACION NO
PALPITACIONES. DIURESIS Y DEPOSICIONES POSITIVAS. INGESTA
ADECUADA.
OBJETIVO:
SIGNOS VITALES
TA: 130/70 MMHG, FC: 56, FR: 21, SO2: 81% HACE 10 MINUTOS SE QUITO EL
OXIGENO PARA AFEITARSE
T: 36.5
MUCOSA S HUMEDAS, ESCLERAS ANICTERICAS
CARDIOPULMONAR SIN ALTERACIONES: RUIDOS CARDIACOS ARRITMICOS,
BUEN TONO, BUENA INTENSIDAD, SIN SOPLOS. CREPITOS FINOS EN AMBAS
BASES PULMONARES. PREDOMINIO IZQUIERDO. MENOR QUE AYER
ABDOMEN: ABUNDANTE PANICULO ADIPOS O, BLANDO, NO DISTENDIDO,
NO DOLOROSO A LA PALPACION PROFUNDA EXCEPTO
EN HIPOCONDRIO DERECHO, SIN MASAS NI SIGNOS DE IRRITACION
PERITONEAL.
EXTREMIDADES: MOVILES, SIMETRICAS, EUTROFICAS , PULSOS
SIMETRICOS, BUEN LLENADO CAPILAR.
PULSO SIMETRICO DESI GUAL IRREGULAR.
NEUROLOGICO: PACIENTE UBICADO EN TIEMPO, ESPACIO Y
LUGAR, COLABORADOR.
BALANCE HIDRICO:
ADMINISTRADOS 558
ELIMINADOS 2380
BALANCE -1822
G.U 1.08 CC/KG/H

GLUCOMETRIAS 151-115-115-92
18.10.16 PENDIENTE REPORTE DE CRE ATININA, BUN Y POTASIO.
PARACLINICOS 17.10.16
GASES ARTERIALES: PH 7.39 PCO2 42 PO2 59 HCO3 25,4 DEFICIT DE BASE 0.
4 SAT 90% PAFI 168

HEMOGRAMA LEUCOCITOS 10,30 NEUTROFILOS 74% HEMOGLOBINA 11,5


HEMATOCRITO 33,9 PLAQUETAS 116000
PTT 32,9 PT 11,9 IN R 1,12 SODIO 141, POTASIO 3,6 CLORO 105 CALCIO 1,20
MAGNESIO 2,01
BNP 290.
ECOCARDIOGRAMA TT
13.10.16
1. FUNCIN SISTO DIASTLICA BIVENTRICULAR DENTRO DE LIMITES
NORMALES PARA LA EDAD DEL PACIENTE.
2. ENFERMEDAD DEGENERATIVA VALVULAR MITRO-ART ICA CON
INSUFICIENCIA MITRAL TRIVIAL
3. VENTRCULO DERECHO DE TAMAO Y FUNCIN SISTLICA NORMAL
4. AURCULA DERECHA LEVEMENTE DILATADA.
NOTA: DURANTE EL ESTUDIO EN RITMO SINUSAL CON FRECUENCIA
CARDIACA PROMEDIO DE 71 L/MIN
ANALISIS:
PACIENTE DE 8 5 AOS DE EDAD CON MULTIPLES COMORBILIDADES,
POSTOPERATORIO POR SEPSIS DE ORIGEN BILIAR SECUNDARIO A
COLANGITIS, COLELITIASIS Y COLECISTITIS QUIEN CURSO CON
DESCOMPENSACION DE FALLA CARDIACA POSTOPERATORIA QUIEN HA
VENIDO CON ADECUADA EVOLUCION Y COMPENSA CION.
ACTUALMENTE ASINTOMATICO CARDIOVASCULAR Y RESPIRATORIO.
HEMIDINAMICAMENTE ESTABLE.
CON BUENA EVOLUCION CLINICA, AYER SE TRASLADA A PISO, MEJORIA
DEL ESTADO GENERAL. GLUCOMETRIA DENTRO DE METAS.
PENDIENTES DE NUEVOS VALORES DE AZOADOS PARA EVAL UACION DE
FUNCION RENAL YA QUE HABIA PRESENTADO FALLA RENAL AGUDA POR
CONTRASTE.
CLINICAMENTE PERSISTENCIA DE SOBRECARGA HIDRICA SIN EMBARGO
DISMINUCION DE SIGNOS DE CONGESTION PULMONAR, NO EDEMA EN
MIEMBROS INFERIORES.
POR EL MOMENTO CONTINUAMOS IGUA L MANEJO INSTAURADO, TERAPIA
DEPLETIVA Y COMPENSACION DE FALLA CARDIACA.
SE COMENTARA EN REVISTA A DRA RODRIGUEZ PARA DEFINIR MANEJOS
ADICIONALES.
ANDRES OBANDO
RESIDENTE DE ANESTESIOLOGIA Y REANIMACION
Nota Aclaratoria:
Disminucin de los signos de congestin que an persisten, se indica tamsulosina que el
paciente recibe y dosis stat de furosemida.
Tamizaje del Dolor:

SI - * ESCALA: Analoga - * VALOR: 0


Manejo del Dolor :
NO APLICA
EVALUACIN DE RIESGO DE TROMBOEMBOLISMO VENOSO
DE ACUERDO AL RIESGO DE TROMBOEMBOLISMO VENOSO SU PACIENTE
REQUIERE PROFILAXIS?
SI
TIENE CONTRAINDICACIN PARA PROFILAXIS FARMACOLGICA?
NO
QU PROFILAXIS VA A IMPLEMENTAR?
PROFILAXIS COMBINADA: FARMACOLGICA MAS MECNICA
EVOLUCION No. 120 - 2016/10/18 - Hora : 09:31
Prestador : ZAMBRANO TORRES OSCAR ENRIQUE - Reg Mdico : 171102012 MEDICO RESIDENTE
SE INGRESA POR ERROR
Tamizaje del Dolor:
NO - * ESCALA: No Aplica - * VALOR: 0
Manejo del Dolor :
NO APLICA
EVOLUCION No. 121 - 2016/10/18 - Hora : 09:32
Prestador : ZAMBRANO TORRES OSCAR ENRIQUE - Reg Mdico : 171102012 MEDICO RESIDENTE
CARDIOLOGIA
SE REALIZA FORMULACION
ANDRES OBANDO
RESIDENTE ANESTESIOLOGIA Y REANIMACION.
Medicamentos :
* NEBIVOLOL X5MG TABLETA ORAL, 5 Mg Cada 24 Hrs VIA: ORAL
* HEPARINA 500UI/0,1ML JERINGA X 1ML. SOLUCIN INYECTABLE, 5000 U.I.
Cada 12 Hrs VIA: S C (Subcutanea)
* FUROSEMIDA X20MG/2ML SOLUCIN INYECTABLE AMPOLLA, 5 Mg Cada 12
Hrs VIA: I V (Endovenosa)
Tamizaje del Dolor:
SI - * ESCALA: Analoga - * VALOR: 0
Manejo del Dolor :
NO APLICA

EVOLUCION No. 122 - 2016/10/18 - Hora : 10:09


Prestador : DIAZ CUERVO FRANCISCO JAVIER - Reg Mdico : 79889927 CIRUGIA
CIRUGIA
EVOLUCION FAVORABLE, NO FIEBRE, DISMINUCION DE DOLOR, TOELRA
DIETA,
NO TAQUICARDIA, EL ABDOMEN ES BLANDO, NO DOLOR HERIDAS BIEN,
EL DREN EN DISMINUCION, SEROSO CLARO.
EL PLAN ES AVANZAR DIETA,
DEAMBUALCION,
Ordenes de Servicio :
* OXIGENO CANULA NASAL
* TERAPIA RESPIRATORIA COMPLEJIDAD 1
Medicamentos :
* HIDROCODONA+ACETAMINOFEN X(5MG+325MG) TABLETA ORAL, 5 Mg
Cada 8 Hrs VIA: ORAL
* SOLUCION SALINA NORMAL 0.9% BOLSA X500ML SOLUCION INYECTABLE,
1 Ml QH :CADA HORA Durante 24 Hrs VIA: I V (Endovenosa) Obs: CONECTOR
CLAVE, SOLO MEDICAMENTOS,
* * ATORVASTATINA X40MG TABLETA ORAL, 40 Mg Cada 24 Hrs VIA: ORAL
* PIPERACILINA+TAZOBACTAM X4.5G POLVO ESTERIL PARA INYECCION
VIAL, 4500 Mg Cada 8 Hrs VIA: I V (Endovenosa)
* ACETAMINOFEN X500MG TABLETA ORAL, 500 Mg Cada 8 Hrs VIA: ORAL
* BROMURO DE IPRATROPIO 20 MCG/DOSIS SOLUCION PARA INHALACION,
INH BUCAL, 2 PUFF Cada 6 Hrs VIA: INHALADA
* BECLOMETASONA X250MCG/DOSIS SOLUCION PARA INHALACION
INHALADOR BUCAL, 2 PUFF Cada 12 Hrs VIA: INHALADA
Ordenes de Enfermera :
* SUSPENDER HIDROMORFINA
* AVANZAR DIETA
* RETIRO DE SONDA VESICAL,
* CONTROL DE DIURESIS EXTRICTO.
* TERAPIA RESPIRATORIA CON INCENTIVO RESPIRATORIO,
* Posicin y Deambulacin: CAMINAR MUCHO,
* Oxgeno: CANULA NASAL A 2.5LT MINUTO.
* SE INSISTE EN DEAMBULACION, CAMINAR,
Dietas :
* SEMIBLANDA
* HIPOGLUCIDA
* HIPOGRASA

Tamizaje del Dolor:


SI - * ESCALA: Analoga - * VALOR: 0
Manejo del Dolor :
NO APLICA
EVOLUCION No. 123 - 2016/10/18 - Hora : 11:35
Prestador : DIAZ CUERVO FRANCISCO JAVIER - Reg Mdico : 79889927 CIRUGIA
FORMULACION,
Medicamentos :
* ESOMEPRAZOL X20MG TABLETA ORAL, 20 Mg Cada 24 Hrs VIA: ORAL
* PIPERACILINA+TAZOBACTAM X4.5G POLVO ESTERIL PARA INYECCION
VIAL, 2.250 Mg Cada 8 Hrs VIA: I V (Endovenosa)
Tamizaje del Dolor:
SI - * ESCALA: Analoga - * VALOR: 0
Manejo del Dolor :
NO APLICA
EVOLUCION No. 124 - 2016/10/18 - Hora : 13:09
Prestador : VELANDIA . SHIRLY JOHANNA - Reg Mdico : 52726022 - APOYO
TERAPEUTICO
TERAPIA RESPIRATORIA - TURNO MAANA
HOSPITALIZACION SEGUNDO PISO
HORA 11 + 30
PACIENTE MASCULINO DE 85 AOS CON DIAGNOSTICOS DE:
1. POSTOPERATORIO (13/10/2016) DE COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICA +
COLANGIOGRAFIA RETROGRADA ENDOSCOPICA (CPRE) INTRAOPER
ATORIA + PAPILOTOMIA Y EXTRACCION CALCULOS DEL COLEDOCO
2. FALLA CARDIACA CON FRACCION DE EYECCION PRESERVADA
DESCOMPENSADA NYHA III/IV, STEVENSON B.
3. SEPSIS DE ORIGEN BILIAR EN RESOLUCION.
4. COLELITIASIS - COLEDOCOLITIASIS - COLECISTITIS AGUDA - S INDROME
BILIAR OBSTRUCTIVO RESUELTO - COLANGITIS????
5. ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRONICA
OXIGENOREQUIRIENTE HACE 12 AOS
6. ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFERICA DX HACE 8 AOS - INJERTO AORTO
ILIACO 2008
7. DIABETES MELLITUS TIPO 2 HACE 6 AOS CONT ROLADA
8. INSUFICIENCIA RENAL CRONICA AGUDIZADA AKIN 1.
9 OSTEOPOROSIS SI N FRACTURA CON DMO JUNIO 2013.

10. ANTECEDENTE DE TROMBOEMBOLISMO PULMONAR EN 2005


PACIENTE SENTADO EN SILLA EN COMPAIA DE FAMILIAR. CONCIENTE,
ORIENTADO Y ALERTA. CON O XIGENO SUPLEMENTARIO POR CANULA
NASAL A 2 LPM, SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA. ADECUADO
PATRON RESPIRATORIO, RITMO REGULAR Y EXPANSIBILIDAD SIMETRICA.
AUSCULTACION SIN AGREGADOS PULMONARES. SIGNOS VITALES
FRECUENCIA CARDIACA 54 POR MINUTO, FRECUENCIA R ESPIRATORIA 18
POR MINUTO Y SATURACIN 90 %. SE EXPLICA A PACIENTE Y FAMILAR LA
IMPORTANCIA DE REALIZAR INCENTIVO RESPIRATORIO CON EL OBJETIVO
DE MEJORAR EXPANSIBILIDAD, OXIGENACIN Y VENTILACION SE
REALIZA MANEJO CON INCENTIVO RESPIRATORIO MOVILIZANDO 20
0CC/SEG SOSTENIENDO DE 3 A 5 SEGUNDOS. TOLERA PROCEDIMIENTO.
QUEDA ESTABLE.
Tamizaje del Dolor:
NO - * ESCALA: No Aplica - * VALOR: 0
Manejo del Dolor :
NO APLICA
EVOLUCION No. 125 - 2016/10/18 - Hora : 13:40
Prestador : PEA MUOZ ANDRES FELIPE - Reg Mdico : 80759800 - MEDICO
RESIDENTE
NEFROLOGIA
PACIENTE DE 85 AOS CON DIAGNOSTICOS DE:
1.POSTOPERATORIO (13/10/2016) DE COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICA +
COLANGIOGRAFIA RETROGRADA ENDOSCOPICA (CPRE)
INTRAOPERATORIA + PAPILOTOMIA Y EXTRACCION CALCULOS D
EL COLEDOCO
- . COLELITIASIS MAS COLECISTITIS AGUDA
- SINDROME BILIAR OBSTRUCTIVO RESUELTO
- COLEDOCOLITIASIS RESUELTA
2. FALLA CARDIACA CON FRACCION DE EYECCION 62% PRESERVADA
DESCOMPENSADA NYHA III/IV, STEVENSON B.
5. ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRONICA
OXIGENOREQUIRIENTE HA CE 12 AOS
6. ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFERICA DX HACE 8 AOS
- INJERTO AORTO ILIACO 2008
7. DIABETES MELLITUS TIPO 2 HACE 6 AOS CONTROLADA
8. ENFERMEDAD RENAL CRONICA ESTADIO III ESTABLE.
- MACROPROTEINURIA EN DESCENSO. 868 MG EN 24 HRS ENERO 2016.
9. ANTECEDENTE DE TROMBOEMBOLISMO PULMONAR EN 2005
SUBJETIVO: BUEN PATRON DE SUEO, NO DOLOR, TOLERA VIA ORAL,
DIURESIS PRESENTE. NO FIEBRE NI OTRA SINTOMATOLOGIA

OBJETIVO: ACEPTABLES CONDICIONES GENERALES. NO SIFICULTAD


RESPIRATORIA NI SIGNOS DE RE SPUESTA INFLAMATORIA SISTEMICA
EXAMEN FISICO
SIGNOS VITALES
PRESION ARTERIAL: 130/80 MMHG
FRECUENCIA CARDIACA: 57 LATIDOS POR MINUTO
FRECIENCIA RESPIRATORIA: 19 POR MINUTO
SATURACION DE OXIGENO 92% CON CANUAL 3LT/MIN
CABEZA: MUCOSA ORAL HUMED A, CONJUNTIVAS NORMOROCRIMCIAS
ESCLERAS ANICTERICAS
TORAX RUIDOS CARDIACOS ARRITMICOS SIN SOPLOS, RUIDOS
RESPIRATORIOS SIN AGREGADOS.
ABDOMEN HERIDAS QUIRURGICAS CUBIERTAS SIN ESTIGMAS DE
SANGRADO, RUIDOS INTESTINALES PRESENTES, DREN DE JACKSON PRATT
DR ENAJE ESCASO SEROHEMATICO, NO DOLOROSO
EXTREMIDADES SIMETRICAS SIN EDEMA, LLENADO CAPILAR ADECUADO
NEUROLOGICO: ALERTA, MOVILIZA 4 EXTREMIDADES, ORIENTADO EN
PERSONA NO EN TIMEPO NI ESPACIO
BALANCE HIDRICO: +147 CC
ADMISNITRADOS: 767 CC
ELIMINADOS : 620 CC
DIURESIS: 600 CC
GASTO URINARIO: 0.66 CC/HORA EN 13 HORAS
PESO: 69.4 KG
PARACLINICOS
CREATININA 2.85 BUN 68 POTASIO 3.90
ANALISIS PLAN: PACIENTE CON HISTORIA CLINICA Y DIAGNOSTICOS
ANOTADOS. EVOLUCION HACIA LA MEJORIA. HEMODINAMICAMENT E
ESTABLE. DIURESIS PRESENTE. VOLUMEN Y GASTO URINARIO ADECUADA.
DOLOR CONTROLADO. PARACLINICOS DE CONTROL CON DESCENSO
PROGRESIVO DE CREATININA. TENSION ARTERIAL CONTROLADA. POR
NEFROLOGIA SIN CAMBIOS A MANEJO. CONTINUA MANEJO EXPECTANTE.
PACIENTE RECIB E CRONICAMENTE TALSULOSINA. SE FORMULA. ESTAMOS
PENDIENTES A EVOLUCION Y REQUERIMIENTOS. SE SOLICITA FUNCION
RENAL DE CONTROL PARA MAANA
FELIPE PEA MUOZ
R3 MEDICINA INTERNA
NEFROLOGIA
Ordenes de Servicio :

* CREATININA EN SUERO, ORINA U OTROS


* NITROGENO UREICO
* POTASIO EN SUERO U OTROS FLUIDOS
Ordenes de Enfermera :
* PARACLINICOS MAANA 4AM
Tamizaje del Dolor:
SI - * ESCALA: Analoga - * VALOR: 0
Manejo del Dolor :
NO APLICA
EVOLUCION No. 126 - 2016/10/18 - Hora : 13:45
Prestador : PEA MUOZ ANDRES FELIPE - Reg Mdico : 80759800 - MEDICO
RESIDENTE
EVOLUCION No. 127 - 2016/10/18 - Hora : 13:47
Prestador : PEA MUOZ ANDRES FELIPE - Reg Mdico : 80759800 - MEDICO
RESIDENTE
SE FORMULA
Medicamentos :
* * TAMSULOSINA X0.4MG CAPSULA ORAL, 0.4 Mg Cada 24 Hrs VIA: ORAL
Tamizaje del Dolor:
NO - * ESCALA: No Aplica - * VALOR: 0
Manejo del Dolor :
NO APLICA
EVOLUCION No. 128 - 2016/10/18 - Hora : 13:58
Prestador : OBANDO RONDON ANDRES MAURICIO - Reg Mdico : 1020762382 MEDICO RESIDENTE
SE INGRESA POR ERROR
Tamizaje del Dolor:
NO - * ESCALA: No Aplica - * VALOR: 0
Manejo del Dolor :
NO APLICA
EVOLUCION No. 129 - 2016/10/18 - Hora : 14:14
Prestador : OBANDO RONDON ANDRES MAURICIO - Reg Mdico : 1020762382 MEDICO RESIDENTE
CARDIOLOGIA

SE REVISA HISTORIA CLINICA ENCONTRANDOSE QUE PACIENTE TIENE


STENTS EN ILIACAS POR CLAUDICACION INTERMITENTE DEBIDO A
ENFERMEDAD ARTERIAL OCLUSIVA CRONICA, NO SE REGISTRAN STENT
CORONARIOS.
YA INICIARON TAMSULOSINA
PESO DE 69 KG.
DIURESIS SIN SONDA (+)
FUROSEMIDA 20 MG STAT IV
ANDRES OBANDO
RESIDENTE DE ANESTESIOLOGIA
Medicamentos :
* FUROSEMIDA X20MG/2ML SOLUCIN INYECTABLE AMPOLLA, 20 Mg Cada
24 Hrs VIA: I V (Endovenosa) Obs: 20 MILIGRAMOS STAT AHORA
Tamizaje del Dolor:
SI - * ESCALA: Analoga - * VALOR: 0
Manejo del Dolor :
NO APLICA
REGISTRO DE ENFERMERIA
Valoracin de Seguimiento:
2016/10/18 08:53 Aislamiento: SIN AISLAMIENTO / PICO SUAREZ CINDY LUCIA
2016/10/18 08:53 Estado de piel: TRAUMTICA: ANTERIOR MESOGASTRIO /
TRAUMTICA: ANTERIOR FLANCO DERECHO / TRAUMTICA: ANTERIOR
HIPOGASTRIO / VASCULAR: POSTERIOR DORSO MANO IZQUIERDA /
VASCULAR: ANTERIOR ANTEBRAZO DERECHO / VASCULAR: ANTERIOR
ANTEBRAZO IZQUIERDO / VASCULAR: POSTERIOR ANTEBRAZO DERECHO /
VASCULAR: POSTERIOR ANTEBRAZO IZQUIERDO / VASCULAR: POSTERIOR
DORSO MANO DERECHA / PICO SUAREZ CINDY LUCIA
2016/10/18 08:53 Funcional: ALTERACIN AUDITIVA: SIN ALTERACIN /
ALTERACIN CAVIDAD ORAL: PROTESIS DENTAL COMPLETA / ALTERACIN
DE LA MOVILIDAD: SIN ALTERACIN / ALTERACIN VISUAL: USO DE
GAFAS / AUTOCUIDADO: ARREGLO PERSONAL / DIFICULTAD PARA
COMUNICARSE: SIN ALTERACIN / TRANSFERENCIA/LOCOMOCIN: NO
REQUIERE / PICO SUAREZ CINDY LUCIA
2016/10/18 08:53 Nutricional: HA PERDIDO PESO EN LAS LTIMOS 3 MESES?:
NO / HA REDUCIDO INGESTA DURANTE LA LTIMA SEMANA ?: NO / TIENE
ALTERACIN DE DEGLUCIN ?: NO / TIENE RESTRICCIN DE ALIMENTOS ?:
SIDIABETICO, HIPERTENSO, CORONARIO / TIENE RESTRICCIN DE
LIQUIDOS ?: SI / VIA ORAL: LQUIDA CLARA / PICO SUAREZ CINDY LUCIA
2016/10/18 08:53 Psicosocial: TRANQUILO / PICO SUAREZ CINDY LUCIA

2016/10/18 16:58 Aislamiento: SIN AISLAMIENTO / MARIN LOPEZ CLARA


CECILIA
2016/10/18 16:58 Estado de piel: TRAUMTICA: ANTERIOR FLANCO DERECHO /
TRAUMTICA: ANTERIOR MESOGASTRIO / TRAUMTICA: ANTERIOR
HIPOGASTRIO / VASCULAR: POSTERIOR DORSO MANO IZQUIERDA /
VASCULAR: ANTERIOR ANTEBRAZO DERECHO / VASCULAR: POSTERIOR
ANTEBRAZO DERECHO / VASCULAR: POSTERIOR ANTEBRAZO IZQUIERDO /
VASCULAR: POSTERIOR DORSO MANO DERECHA / VASCULAR: ANTERIOR
ANTEBRAZO IZQUIERDO / MARIN LOPEZ CLARA CECILIA
2016/10/18 16:58 Funcional: ALTERACIN AUDITIVA: SIN ALTERACIN /
ALTERACIN CAVIDAD ORAL: PROTESIS DENTAL COMPLETA / ALTERACIN
DE LA MOVILIDAD: SIN ALTERACIN / ALTERACIN VISUAL: USO DE
GAFAS / AUTOCUIDADO: ARREGLO PERSONAL / DIFICULTAD PARA
COMUNICARSE: SIN ALTERACIN / TRANSFERENCIA/LOCOMOCIN: NO
REQUIERE / MARIN LOPEZ CLARA CECILIA
2016/10/18 16:58 Nutricional: HA PERDIDO PESO EN LAS LTIMOS 3 MESES?:
NO / HA REDUCIDO INGESTA DURANTE LA LTIMA SEMANA ?: NO / TIENE
ALTERACIN DE DEGLUCIN ?: NO / TIENE RESTRICCIN DE ALIMENTOS ?:
SIDIABETICO, HIPERTENSO, CORONARIO / TIENE RESTRICCIN DE
LIQUIDOS ?: SI / VIA ORAL: LQUIDA CLARA / MARIN LOPEZ CLARA CECILIA
2016/10/18 16:58 Psicosocial: TRANQUILO / MARIN LOPEZ CLARA CECILIA
Plan de Cuidado:
Signos y Sntomas: PACIENTE CON CUIDADOS POST-EXTUBACIN CON
REQUERIMIENTO DE SOPORTE DE OXIGENO DE ALTO FLUJO,
SATURACIONES SOBRE 90% SIN TOLERANCIA A DESTETE DE SOPORTE.
Meta: Mantener oxigenacin adecuada MOGOLLON ARCOS ERICA NATALIE
Seguimientos:
2016/10/18 11:31 ACTIVIDADES valoracin de patrn respiratorio, aporte de oxigeno
por canula, control de saturacin, posicin semifowler, administracin de inhaloterapia,
fomentar el uso de incentivo respiratorio.
EVOLUCION paciente estable con soporte de oxgeno por cn ula, se continua
administracin de inhaladores. Se sigue indicaciones mdicas de deambulacin. Se
solicita incentivo respiratorio. PICO SUAREZ CINDY LUCIA
Signos y Sntomas: PACIENTE EN SU POP INMEDIATO DE CPRE QUE PRESENTA
ARRTIMIA CARDIACA INTRAOPERATORIA POR ANTECEDENTE DE BLOQUEO
AV DE PRIMER GRADO QUE REQUIERE SOPORTE VASOPRESOR Y
ANTIARRITMICO ENDOVENOSO
Meta: Prevenir y manejar arritmias CASAS MERCHAN SANDRA MILENA
Seguimientos:
2016/10/18 11:31 ACTIVIDADES valorar signos y sintomas de descompensacin,
control de signos vitales, administracin de medicamentos
EVOLUCION Paciente afebril, normotenso, con soporte de oxigeno por canula sin
signos de descompensacin. PICO SUAREZ CINDY LUCIA
Controles Especiales:
2016/10/18 05:55 GLUCOMETRIA: 92 mg/dl / MARROQUIN TRUJILLO CINDY

JULIETH
2016/10/18 11:31 GLUCOMETRIA: 130 mg/dl / PICO SUAREZ CINDY LUCIA
Signos Vitales
Peso: 2016/10/18 04:32 69,4 Kg ARIAS SALAZAR LENZY YAZMIN
Dolor:
2016/10/18 08:54 ESCALA: ANALOGA - VALOR: 0 / PICO SUAREZ CINDY LUCIA
2016/10/18 04:32 FRECUENCIA RESPIRATORIA:19 / FRECUENCIA CARDIACA:44
/ TENSIN ARTERIAL SISTLICA:130 / TENSIN ARTERIAL DIASTLICA:70 /
TENSION ARTERIAL MEDIA:90 / TEMPERATURA:36 /
OXIGENOTERAPIA:CNULA NASAL BAJO FLUJO 3 Lts/m / ARIAS SALAZAR
LENZY YAZMIN
2016/10/18 08:54 PICO SUAREZ CINDY LUCIA
2016/10/18 08:58 FRECUENCIA RESPIRATORIA:19 / FRECUENCIA CARDIACA:57
/ TENSIN ARTERIAL SISTLICA:130 / TENSIN ARTERIAL DIASTLICA:80 /
TENSION ARTERIAL MEDIA:96,67 / TEMPERATURA:36,2 / ZULETA PATINO
OMAIRA
2016/10/18 15:17 FRECUENCIA RESPIRATORIA:20 / FRECUENCIA CARDIACA:49
/ TENSIN ARTERIAL SISTLICA:136 / TENSIN ARTERIAL DIASTLICA:53 /
TENSION ARTERIAL MEDIA:80,67 / TEMPERATURA:36,1 / OXIMETRIA:88 /
OXIGENOTERAPIA:CANULA NASAL 2,5 Lts/m / LOZANO CUBILLOS LAURA
MARCELA
Registro de Medicamentos
2016/10/18 00:00: HEPARINA 5000UI/ML SOLUCIN INYECTABLE JERINGA
PRELLENADA X 1ML - 5000 U.I. 1 Dosis cada 12 horas MARROQUIN TRUJILLO
CINDY JULIETH
2016/10/18 02:00: FUROSEMIDA X20MG/2ML SOLUCIN INYECTABLE
AMPOLLA - 5 Mg 1 Dosis cada 12 horas MARROQUIN TRUJILLO CINDY JULIETH
2016/10/18 16:00: ACETAMINOFEN X500MG TABLETA ORAL - 500 Mg 1 Dosis
cada 8 horas MARIN LOPEZ CLARA CECILIA
2016/10/18 00:00: BECLOMETASONA X250MCG/DOSIS SOLUCION PARA
INHALACION INHALADOR BUCAL - 2 PUFF 1 Dosis cada 12 horas MARROQUIN
TRUJILLO CINDY JULIETH
2016/10/18 06:00: GLUCONATO DE CALCIO 10 ML(1G)/100 ML SSN SOLUCION
INYECTABLE - 100 Ml 1 Dosis cada 24 horas MARROQUIN TRUJILLO CINDY
JULIETH
2016/10/18 08:00: METOCLOPRAMIDA X10MG/2ML SOLUCION INYECTABLE
AMPOLLA - 10 Mg 1 Dosis cada 8 horas PICO SUAREZ CINDY LUCIA
2016/10/18 10:00: PIPERACILINA+TAZOBACTAM X4.5G POLVO ESTERIL PARA
INYECCION VIAL - 2250 Mg 1 Dosis cada 8 horas PICO SUAREZ CINDY LUCIA
2016/10/18 16:00: BROMURO DE IPRATROPIO 20 MCG/DOSIS SOLUCION PARA
INHALACION, INH BUCAL - 2 PUFF 1 Dosis cada 6 horas MARIN LOPEZ CLARA
CECILIA
2016/10/18 10:00: NEBIVOLOL X5MG TABLETA ORAL - 5 Mg 1 Dosis cada 24 horas
PICO SUAREZ CINDY LUCIA
2016/10/18 14:00: FUROSEMIDA X20MG/2ML SOLUCIN INYECTABLE

AMPOLLA - 5 Mg 1 Dosis cada 12 horas MARIN LOPEZ CLARA CECILIA


2016/10/18 02:00: PIPERACILINA+TAZOBACTAM X4.5G POLVO ESTERIL PARA
INYECCION VIAL - 2250 Mg 1 Dosis cada 8 horas MARROQUIN TRUJILLO CINDY
JULIETH
2016/10/18 00:00: METOCLOPRAMIDA X10MG/2ML SOLUCION INYECTABLE
AMPOLLA - 10 Mg 1 Dosis cada 8 horas MARROQUIN TRUJILLO CINDY JULIETH
2016/10/18 16:00: HIDROCODONA+ACETAMINOFEN X(5MG+325MG) TABLETA
ORAL - 5 Mg 1 Dosis cada 8 horas MARIN LOPEZ CLARA CECILIA
2016/10/18 08:00: BROMURO DE IPRATROPIO 20 MCG/DOSIS SOLUCION PARA
INHALACION, INH BUCAL - 2 PUFF 1 Dosis cada 6 horas PICO SUAREZ CINDY
LUCIA
2016/10/18 00:00: HIDROCODONA+ACETAMINOFEN X(5MG+325MG) TABLETA
ORAL - 5 Mg 1 Dosis cada 8 horas MARROQUIN TRUJILLO CINDY JULIETH
2016/10/18 08:00: HIDROCODONA+ACETAMINOFEN X(5MG+325MG) TABLETA
ORAL - 5 Mg 1 Dosis cada 8 horas PICO SUAREZ CINDY LUCIA
2016/10/18 06:00: * INSULINA DETEMIR X100UI/ML SOLUCION INYECTABLE
PEN X3ML - 8 UI 1 Dosis cada 24 horas MARROQUIN TRUJILLO CINDY JULIETH
2016/10/18 02:00: BROMURO DE IPRATROPIO 20 MCG/DOSIS SOLUCION PARA
INHALACION, INH BUCAL - 2 PUFF 1 Dosis cada 6 horas MARROQUIN TRUJILLO
CINDY JULIETH
2016/10/18 06:00: OMEPRAZOL X40MG POLVO ESTERIL PARA INYECCION
VIAL - 40 Mg 1 Dosis cada 24 horas MARROQUIN TRUJILLO CINDY JULIETH
Balance de Lquidos 24 Horas
Administrados:
* VIA ORAL: 480 c.c.
* LACTATO DE RINGER-HARTMANN SOLUCION INYECTABLE BOLSA
X500ML: 127 c.c.
Eliminados:
* JACKSON#1: 10 c.c.
* ORINA ESPONTANEA: 100 c.c.
* ORINA SONDA VESICAL: 0 c.c.
Total Balance Liquidos (Administrados-Eliminados) : 767 c.c. - 620 c.c. =147 c.c.
Notas de Enfermera
2016/10/18 01:17 SE REALIZA RONDA DE ENFERMERIA PACIENTE SE
ENCUENTRA ESTABLE Y TRANQUILO SIN COMPLICACIONES SIN DOLOR EN
EL KOMENTO CON ALTO RIESGO DE CAIDA CON MEDIDAS DE SEGURIDAD
Y TIMBRE CERCA EN COMPAIA DE HIJO. ARIAS SALAZAR LENZY YAZMIN
2016/10/18 03:00 PAUSA DE SEGURIDAD: SI / ARIAS SALAZAR LENZY YAZMIN
2016/10/18 04:31 RETIRO: 2016/10/18 04:31 - CATTER PERIFRICO:
INFILTRACION NOTA: INFILTRACION- ARIAS SALAZAR LENZY YAZMIN
2016/10/18 04:33 NOTA: SE REGISTRA PESO ANTERIOR PACENTE RECHAZA
PESO Y RECHAZA BAO ARIAS SALAZAR LENZY YAZMIN
2016/10/18 05:00 PAUSA DE SEGURIDAD: SI / MARROQUIN TRUJILLO CINDY
JULIETH

2016/10/18 06:20 ENTREGO PACIENTE EN HABITACION ESTABLE Y


TRANQUILO SIN COMPLICACIONES SIN DOLOR EN EL MOMENTO SE
REALIZA CAMBIO DE VENOPUNCION CON LEVE INFILTRACION, CON ALTO
RIESGO DE CAIDA CON MEDIDAS DE SEGURIDAD Y TIMBRE CERCA EN
COMPAIA DE HIJO SIN CAMBIOS. ARIAS SALAZAR LENZY YAZMIN
2016/10/18 09:00 PAUSA DE SEGURIDAD: SI / PICO SUAREZ CINDY LUCIA
2016/10/18 10:14 RETIRO: 2016/10/18 10:14 - LNEA ARTERIAL: FIN DE LA
INDICACIN NOTA: FIN DE INDICACION ZULETA PATINO OMAIRA
2016/10/18 10:14 SEGUIMIENTO: 2016/10/18 08:00 - JACKSON PRATT #1: NOTA
DE ENFERMERA NOTA: JAKSON FIJO ZULETA PATINO OMAIRA
2016/10/18 10:15 RETIRO: 2016/10/18 10:14 - CATTER VENOSO CENTRAL: FIN
DE LA INDICACIN NOTA: CATETER VENOSO CENTRAL FIN DE INDICACION
ZULETA PATINO OMAIRA
2016/10/18 11:04 RETIRO: 2016/10/18 11:03 - SONDA VESICAL: FIN DE LA
INDICACIN NOTA: SE DESCONTINUA ZULETA PATINO OMAIRA
2016/10/18 11:59 SEGUIMIENTO: 2016/10/18 11:59 - JACKSON PRATT #1: NOTA
DE ENFERMERA NOTA: JAKSON FIJO CON ESCASO DRENAJE ZULETA
PATINO OMAIRA
2016/10/18 12:11 QUEDA PACIENTE TRANQUILO ALERTA CONCIENTE
ORIENTADO ACOMPAADO DE FAMILIA ACEPTA DEITA INDICADA Y
TOLERA TIENE OXIGENO POR CANULA DOS LITROS HERIDAS
CONVENCIONALES SIN SANGRADO DRENAJE JAKSON CON ESCASO
DRENAJE SE LE RETIRA SONDA VESICAL A LA 1 1 Y 30 AM BUEN VOLUMEN
URINARIO PENDIENTE ELIMINACION ESPONTANEA QUEDA CON MEDIAS
ANTIEMBOLICAS Y FUNDAS D E COMPRESION, S ELE ASISTE EN
MOVILIZACION POR EL PASILLO VENOPUNCION PERIFERICA IZQUIERDA
PERMEABLE , MEDIDIAS DE SEGURIDAD ESTABLECDIAS ZULETA PATINO
OMAIRA
2016/10/18 16:59 PAUSA DE SEGURIDAD: SI / MARIN LOPEZ CLARA CECILIA
2016/10/18 17:10 PAUSA DE SEGURIDAD: SI / LOZANO CUBILLOS LAURA
MARCELA
INDICACIONES
2016/10/12 GOMEZ GARCES VLADIMIRO MEDICINA DE EMERGENCIAS
DIAGNOSTICOS:
COLECISTTIS AGUDA
EPOC POR TABAQUISMO
ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFERICA (INJERTO AORTOILIACO )
DIABETES MELLITUS NO INSULINOREQUIRIENTE
INSUFICIENCIA RENAL CRONICA ESTADIO II
OSTEOPOROSIS SI N FRACTURA
ANTECEDENTE DE TROMBOEMBOLISM
O PULMONAR EN 2005
HIPERTENSION ARTRIAL
HIPERPLASIA PROSTATICA BENIGNA

FAVOR HOSPITALIZAR EN PISO A NOMBRE DE DR HERNANDEZ SERVICIO DE


CURUGIA GENERAL PARA CONTINUAR MANEJO MEDICO - QUIRURGICIO
2016/10/12 RICAURTE ARAGON ALBERTO ENRIQUE CIRUGIA
HOSPITALIZAR POR CIRUGA GENERAL DR.JD. HERNANDEZ
DIAGNSTICO
COLEDOCOLITIASIS DISTAL
PLAN
MANEJO MEDICO - CPRE VS. ECOENDOSCOPIA
GRACIAS
_______________________________________________________________
MEDICO TRATANTE

18:CREATININA
POTASIO, BUN

DIAZ CUERVO FRANCISCO JAVIER REG.MED 79889927

FUNDACIN SANTA FE DE BOGOT - IMPRESO POR: FSM04054 - FECHA IMPRESION:


2016/10/18