HISTORIA CLNICA REUMATOLGICA #1

l. INTERROGATORIO:
Directo: ( X ) Indirecto ( )

FICHA DE IDENTIFICACIN
Nombre del paciente: CLEMENTINA AGUILAR DE LA CRUZ
Gnero:

Masculino ( )

Femenino ( X )

Edad: 80 AOS

Lugar y fecha de nacimiento: Veracruz: no recuerda fecha de nacimiento

Domicilio: Esteban Morales S/N, entre Cuauhtemoc y Constituyentes, Veracruz, Veracruz. CP. 43,000
Estado civil:

Soltero[a]: ( )

Casado[a]: ( )

Unin libre: ( )

Divorciado[a]: ( )

Escolaridad: Sin estudios

Profesin u ocupacin: Ama de casa

Religin: Catlica

Nacionalidad: Mexicana

Viudo[a]: ( x )

RESPONSIBLE DE LA PACIENTE: Jos Luis Gutierrez Aguilar Hijo

ANTECEDENTES
HEREDOFAMILIARES
Padre: Finado a edad desconocida por la paciente. Refiere que mastic Tabaco por muchos aos.
Madre: Finada por Hepatitis a los 40 aos.
No recuerda datos de sus abuelos.
Hermanos: Refiere haber tenido 7 hermanos: 4 hombres y 3 mujeres. De los 7 hermanos, 3 han fallecido.
Hermana fallecida por Ca de matriz y tero
Otra Hermana fallecida de DM e infarto.
Hermano fallecido de causa desconocida.
PERSONALES NO PATOLGICOS
Casa habitacin: Casa propia de dos pisos, que cuenta con todos los servicios, tres recamaras, un bao.
Casa hecha de concreto, piso y techos de concreto. Refiere convivencia con un perro. Tiene presencia de
mosquitos en el terreno que habita. Refiere que la higiene del hogar es buena y la basura es sacada en
bolsas y recolectada por el camin.
Alimentacin: Refiere una buena alimentacin, tres veces al da y es basada en verduras, pollo y agua de
sabor. Refiere haber variedad en sus comidas y cocinar con poca grasa.
Hbitos Higinicos: Refiere bao todos los das, buen aseo dental y ambiente bien aseado.
Tiempo libre y recreacin: Ocupa la mayor parte de su tiempo en descansar, entretenimiento basado en
mirar TV. Realiza pequeas caminatas durante la tarde.

Inmunizaciones completas.
Niega Toxicomanas
ANTECEDENTES GINECOOBSTTRICOS
Menarca a la edad de 13 aos, Inicio de VSA a los 16 aos. G6 P5 A1, todos los partos fueron naturales.
Menopausia a la edad de 42 aos. No refiere infecciones vaginales. ltimo Papanicolaou realizado hace 5
aos, al igual que la mastografa.
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLGICOS
Padece Diabetes mellitus e Hipertensin Arterial diagnosticados hace 20 aos. Tratados con
Glibenclamida, metformina. No recuerda tratamiento para HTA.
Niega alergias, quirrgicos y traumticos.
Refiere parlisis facial secundario a EVC. No recuerda la fecha.
PADECIMIENTO ACTUAL
Paciente de 80 aos que ingresa al servicio de urgencias el da 21 de agosto con cuadro de insuficiencia
cardiaca. Empieza su cuadro 20 das previos a su internamiento con arritmias,sudoracin, resequedad de
tegumentos, disnea, dolor de carcter opresivo en mediastino, sin irradiacin a otros sitios. Los sntomas
se incrementaron das antes de su ingreso, dirigindose a Urgencias una ocasin previa a su
internamiento, sin embargo le dieron tratamiento ambulatorio. El da 21 de agosto fue internada y refiere
que sus sntomas han disminuido y no le dan molestias.
INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS
Aparato Respiratorio: Disnea al inicio de la arritmia, adems de que aparece con mnimos esfuerzos.
Aparato Digestivo: Falta de apetito, niega nuseas o vmito. Resto preguntados y negados.
Aparato Cardiovascular: Refiere dolor precordial opresivo y sin irradiacin a otros lados. Tambin refiere
Arritmias.
Aparato Renal y Urinario: Preguntados y negados
Genitales: Preguntados y negados
Sistema endcrino: Sntomas propios de DM
Sistema Musculoesqueltico: Dolor en brazo izquierdo. Niega dolor en rodillas y articulaciones.
Sistema Nervioso: Preguntados y negados
EXPLORACIN FSICA
Pulso: 96 lpm

PA: 138/102

Temperatura: 36C

FR: 22

Habitus exterior: Paciente femenina de 80 aos que se encuentra en cama de hospital, con edad aparente,
consiente, orientada, reactiva, cooperadora, en posicin semi fowler, delgada. Movimientos normales, piel
y anexos sin alteraciones. Presenta venoclisis en brazo derecho, conectada a monitor cardiaco.
Cabeza: Normocfalo cabello abundante, color blanquecino, de buenca consistencia y sin cada.

Cara: Sin alteraciones

Ojos: Simtricos, reactivos, pupilas isocricas, de buena coloracin, conjuntiva normal.
Odos: Normales, simtricos, implantacin normal, membranas permeables.
Nariz: Normal, permeable y sin presencia de secreciones de ningn tipo.
Boca: No presenta halitosis, mucosas hidratadas, encas normales y sin sangrado, piezas dentales
completas. Lengua normal, sin inflamacin. No presenta secreciones de ningn tipo.
Cuello: Normal, sin tumoraciones ni masas palpables, ganglios negativos. Buena coloracin.
Trax: Normal, sin presencia de tiros intercostales. No se escuchan estertores ni sibilancias a la
auscultacin. Ruidos respiratorios normales, vibraciones vocales normales, percusin timpnica.
Regin precordial: Presenta arritmia.
Extremidades: Extremidades superiores normales, tono muscular disminuido por la edad. No se observan
malformaciones ni signos de desgaste. Extremidades inferiores: Rodilla aumentada de tamao, no
dolorosa a la palpacin, medianamente deformada y sin dolor al flexionar.
Diagnsticos finales:
Insuficiencia cardiaca izquierda
Arritmias con disnea de mnimos esfuerzos.
Osteoartropata degenerativa