Ponto de Vista

Reabilitao cardiopulmonar e metablica na

ateno primria em sade: possvel?

Cardiopulmonary and metabolic rehabilitation in primary health: is it

possible?
SOUZA, C A; SANTOS, R Z; LINEBURGER, A A; BENETTI, M. Reabilitao
cardiopulmonar e metablica na ateno primria em sade: possvel? R. bras. Ci. e
Mov 2015;23(1):164-171.
RESUMO: Os programas de reabilitao cardiopulmonar e metablica foram desenvolvidos com o
propsito de restaurar a condio fsica, social, laboral e sexual aos pacientes, e usa o exerccio fsico
como principal ferramenta teraputica no medicamentosa. Tendo em vista que doenas cardiovasculares
representam um grupo de enfermidades de elevada prevalncia na ateno primria, o acompanhamento
clnico e a elaborao de aes preventivas tem sido implementados. Entretanto, pouco se fala a respeito
de programas de reabilitao cardiopulmonar e metablica na ateno primria para atender esta
importante fatia da populao. Deste modo, discutir a possibilidade de implantao de programas de
reabilitao cardiopulmonar e metablica na ateno primria sade pode servir como ponto de partida
para elaborar aes de incorporao destes programas nas comunidades. Para tanto, o embasamento em
evidncias atravs de protocolos clnicos construdos especificamente para o contexto da prtica local,
deve ser considerado, assim como os aspectos sociodemogrficos da populao atendida.

Cicero Augusto de Souza1

Rafaella Zulianello dos Santos1
Alexandra Amin Lineburger1
Magnus Benetti1
1

UDESC

Palavras-chave: Reabilitao; Doena Cardiopulmonar; Ateno Primria Sade.

ABSTRACT: cardiopulmonary and metabolic rehabilitation programs were developed with the purpose of
restoring the physical, social, labor and sexual condition to patients, and using exercise as the main nondrug therapeutic tool. Given that cardiovascular diseases are a group of diseases of high prevalence in
primary care, clinical monitoring, the development of preventive actions have been implemented.
However, little is said about cardiopulmonary and metabolic rehabilitation programs in primary care to
serve this important segment of the population. Thus, to discuss the possibility of developing metabolic
and cardiopulmonary rehabilitation programs in primary health care can serve as a starting point
elaborating actions incorporation of these programs in communities. Thus, based on evidence through
clinical protocols built specifically for the context of local practice, should be considered, as well as the
sociodemographic characteristics of the population served.
Key Words: Rehabilitation; Cardiopulmonary Disease; Primary Health Care.

Recebido: 29/04/2015
Aceito: 02/03/2015

Contato: Cicero Augusto de Souza - ciceroaugustos@bol.com.br

165 Reabilitao cardiopulmonar e metablica na APS

clnico e a elaborao de aes preventivas tem sido

Introduo
Doenas Cardiovasculares so a principal causa de

implementados17. Entretanto, pouco se fala a respeito de

mortalidade no mundo1 com contribuio significativa

programas de RCPM estruturados na ateno primria

para a morbidade e altos custos com sade. Dentre os

para atender esta importante fatia da populao. Deste

tratamentos recomendados para estas enfermidades est

modo, esta anlise pode servir como ponto de partida para

Reabilitao Cardiovascular, Pulmonar e Metablica

elaborao de aes de incorporao de programas de

(RCPM), abordagem multidisciplinar para a preveno

RCPM nas comunidades embasados em evidncias e

secundria, que reduz efetivamente a reinternao e a

protocolos construdos especificamente para o contexto

mortalidade em at 25%.

local17.

Neste

so

Diante do exposto, o presente trabalho objetivou

considerados intervenes complexas envolvendo terapias

discutir a possibilidade de implantao de um programa

como

de reabilitao cardiopulmonar e metablica na ateno

sentido,

programas

acompanhamento

de

RCPM

nutricional,

psicolgico,

intervenes educacionais e comportamentais. Ainda que

primria sade (APS).

estes sejam importantes componentes, a maior parte dos

resultados se deve ao exerccio fsico3-5.
Os

benefcios

da

Programas de Reabilitao Cardiovascular, Pulmonar e

RCPM

esto

bem

estabelecidos, porm, as taxas de inscrio ainda so

6

baixas, variando entre 7,5%

e 29%

Metablica
Segundo a Organizao Mundial de Sade, a

e relatos de

Reabilitao Cardaca, pode ser definida como o

abandono entre 40% e 55% , com participao ainda

conjunto de atividades necessrias para fornecer ao

8,9

menor de mulheres e idosos . Estes dados so somados a

doente com cardiopatia uma condio fsica, mental e

disponibilidade limitada destes programas, especialmente

social to elevada quanto possvel, que lhe permita

na Amrica Latina
reinternao
cardacos,

10

. Logo, as taxas de mortalidade,

hospitalar,
retorno

ao

reincidncia
trabalho,

de

desfechos

nmeros

de

retomar o seu lugar na vida da comunidade, pelos seus

prprios meios e de uma forma to normal quanto
possvel18.

Desde

ento

inmeros

estudos

tm

medicamentos no condizem com os almejados pela

demonstrado a evoluo dos mtodos aplicados em

RCPM.

programas de RCPM, assim como a ampliao dos temas

Muitas barreiras participao em RCPM tm sido

encontradas: falta de encaminhamento mdico

11,12

abordados nesta teraputica.

, falta

Neste sentido, na ltima dcada, a RCPM tem

de seguro de sade11, desconhecimento sobre o que seja

expandido sua abrangncia, no s pelo antagonismo em

13

RCPM, baixo status socioeconmico , a ausncia de

14

conhecimento sobre a sua doena pelo paciente , a falta

15

relao aos efeitos nefastos do sedentarismo, mas tambm

como promotora de mudanas de comportamento que

de referncia da ateno bsica , dentre outros. No

devem ser incorporadas ao tratamento do paciente e a sua

entanto, muitos estudos no refletem a realidade da

rotina diria19. Outra observao relevante remete aos

RCPM visto que, embora a maioria dos hospitais que

avanos farmacolgicos e teraputicos das ltimas

realizam

dcadas que poderiam ter reduzido a probabilidade dos

procedimentos

cardiovasculares

possuam

programas

programas

contemplem

Entretanto, importantes estudos demonstram reduo da

acompanhamento at a fase de autonomia destes doentes

mortalidade superior ou igual a 25 % em pacientes

crnicos16.

participantes de programas de RCMP quando comparados

ambulatoriais

que

Tendo em vista que doenas cardiovasculares

de

RCPM

demonstrarem

benefcios19.

servios de RCPM em pacientes internados, raros so os

ao grupo controle3,20.

representam um grupo de enfermidades de elevada

Segundo a Diretriz Brasileira de Reabilitao

prevalncia na ateno primria, o acompanhamento

Cardaca21, a RCPM possui quatro fases. A fase I, intraR. bras. Ci. e Mov 2015;23(1): 164-171.

166

SOUZA et al.
hospitalar, inicia-se aps a compensao clnica e consiste

tratamento

na realizao de atividades de baixa intensidade, evitando

disponibilidade de RCPM, uma ferramenta mais barata e

efeitos negativos do repouso prolongado no leito e

eficaz para o tratamento das cardiopatias, ainda

21

encorajando o paciente ao retorno sua vida cotidiana .

das

doenas

cardiovasculares,

limitada10.

A fase II iniciada aps a alta hospitalar e visa restituir

Embora no exista investigao especfica sobre a

autoconfiana e a retomada mais rpida de suas

nossa realidade, pode assumir-se que os motivos para a

atividades. A pratica de exerccios fsicos incentivada,

reduzida taxa de incluso de doentes em programas de

focando no aprendizado da auto monitorao (frequncia

RCPM sero semelhantes aos que se verificam em outros

cardaca, percepo de nvel de esforo, sintomas).

pases. Um panorama sobre a realidade da reabilitao em

Apenas quando o paciente demonstra capacidade de se

Portugal mostrou que a rede de centros de RCPM

auto monitorar, demonstrando independncia, estar apto

existentes se caracteriza por trs aspectos negativos:

21

nmero reduzido para as necessidades do pas; a

a passar para a fase seguinte .

A fase III tem durao prevista de seis a 24 meses,

distribuio

assimtrica,

com

programas

mais

e j no h necessidade de monitorao intensiva. D-se

concentrados nas regies das grandes cidades e por fim,

nfase ao aprimoramento da condio fsica, mas deve ser

mesmo nestes centros h recrutamento de um baixo

considerada a necessidade de promoo da qualidade de

nmero de pacientes24.

vida e procedimentos que contribuam para a reduo do

21

Assim, a falta de orientao com relao aos

risco de complicaes . A fase IV de longo prazo,

benefcios da RCPM e a ausncia de incentivo

sendo de durao indefinida. Pode ser considerada uma

participao dos programas aparecem como barreiras

fase de manuteno, em que o paciente j est apto a

expressivas para a RCPM9, transcendendo aos anseios

praticar os exerccios de auto monitoramento inclusive de

individuais dos pacientes. Deve-se ressaltar que esse tipo

maneira domiciliar. Os objetivos principais desta fase so

de acompanhamento tem potencial de promover a adeso

o aumento e a manuteno da aptido fsica21.

dos participantes ao

tratamento

de

longo

prazo,

traduzindo-se em economia real quando se analisa o

RCPM: A abrangncia da problemtica e o impacto

custo-benefcio dos programas16.

Neste sentido, os protocolos pertinentes tm se

social
Na Amrica Latina o nmero de programas de

deparado com as inmeras dificuldades de ordem social e

RCPM limitado. Tendo em vista esta escassez de

econmica, alm de ausncia quase absoluta de apoio

centros estruturados, um estudo mostrou que sua falta foi

governamental25.

atribuda deficincia de pessoal qualificado em 41% dos

anteriormente so passveis de resoluo pelas entidades

centros, as restries financeiras em 33%, e a falta de

pblicas com responsabilidades no setor, visto que a

10

Estas

dificuldades

enunciadas

espao fsico em 13% . Estes fatores somados a outros

implantao e suporte de programas de RCPM, uma

peculiares das diferentes realidades locais geram grande

necessidade do sistema pblico de sade, uma

22

demanda reprimida de pacientes . Assim, conforme

interveno acessvel, que alm de beneficiar em termos

verificado recentemente, a disponibilidade de RCPM na

de qualidade de vida, tambm reduz gastos hospitalares e

Amrica do Sul extremamente baixa, atingindo apenas

ndices de mortalidade, conforme demonstrado em

15

cerca de um para cada 2.319.312 habitantes . Neste

recentes estudos9,23.

contexto, a oferta insuficiente de servios de RCPM para

Nesse sentido, Rebelo et al26 analisaram o impacto

atender a demanda da populao foi verificada em demais

clnico e econmico de um programa de RCPM. Alm

estudos que abordam a relevncia da escassez de

dos j conhecidos benefcios clnicos, os dados revelaram

9,23

. Portanto, ainda que nos ltimos

que o grupo que participou do programa reduziu gastos

anos haja avanos tecnolgicos notveis no diagnstico e

mensais do plano de sade mdio de R$ 2.016,98 para R$

programas de RCPM

R. bras. Ci. e Mov 2015;23(1): 164-171.

167 Reabilitao cardiopulmonar e metablica na APS

1.470,73, enquanto o grupo que no participou do
programa aumentou de R$ 8.840,05 para R$ 8.978,32

26

pacientes elegveis para as fases extra hospitalares da

RCPM22,25.

uma

Oliveira-Filho et al.25 salientam que ainda que haja

interveno coronria percutnea para colocao de stent

dificuldades logsticas, os programas de RCPM semi-

com eluio de medicamento, comumente denominada

supervisionados devem ser considerados como uma

angioplastia, custa em torno de R$ 16.000. Sendo este

alternativa real de implantao no setor pblico. Os

valor suficiente para custear quatro anos de reabilitao

autores afirmam que alm das orientaes e prescrio de

para um paciente ou para 50 pacientes durante um ms

exerccios

Comparativamente,

os

custos

com

22

dentro da APS .

fsicos,

condicionamento

programas

fsico,

fatores

de
de

palestras
risco,

sobre
receitas

Outros estudos tambm ressaltam a importncia

culinrias saudveis, prticas de controle do estresse,

dos programas de RCPM tendo em vista seus benefcios

poderiam ser divulgados em cursos extensivos aos

em termos de custo-efetividade. Para tanto, deve-se levar

pacientes/familiares nesses centros de referncia, em

em conta que este tipo de interveno tende a reduzir os

horrios adequados ao pblico alvo25. Folders e cartilhas,

encargos financeiros sobre os servios de sade pblica,

em linguagem acessvel, poderiam ser distribudos nessas

26

j esgotados pela crescente demanda . Outro recente

ocasies.

estudo aponta que a anlise clnico-econmica dos

Diante do exposto, salienta-se a importncia de

programas de RCPM, em longo prazo, com planejamento

que rgos estatais reconheam a necessidade de elaborar

racional das estratgias de preveno secundria e

projetos em busca de solues abrangentes e eficazes,

reabilitao por meio do exerccio fisico e educao do

sempre que possvel levando em conta a estrutura pblica

paciente, apresentam baixo custo e reduo significativa

j existente, uma vez que a pouca oportunidade de

27

dos fatores de risco incidentes .

desfrutar dos benefcios da RCPM indica a ampla

carncia de polticas pblicas de preveno e reabilitao.

Possibilidades

de

um

programa

de

reabilitao

cardiopulmonar e metablica na APS

Entendendo que a sustentabilidade dos sistemas de sade

baseados

no

modelo

centralizado

mdico-

A busca por solues diante deste relevante

hospitalocentrico tem demonstrado evidentes sinais de

problema de sade pblica deve considerar outras

esgotamento, aponta-se a necessidade de implantar um

possibilidades

novo arqutipo de atendimento sade28,29.

de

aplicao,

desde

que

sejam

contempladas todas as etapas necessrias para garantir a

Uma das propostas para este modelo

seria a

efetividade deste tipo de servio. Neste contexto, impe-

implantao de programas de RCPM nas redes de APS

se no Brasil o surgimento de um novo paradigma

que vem demonstrando ser um elemento-chave na

sociocultural e poltico, que priorize a RCPM, o que

constituio dos sistemas nacionais de sade, com grande

beneficiaria a sade orgnica dos pacientes e a sade

potencial para garantir o acesso universal aos servios que

22

econmica do pas .

tragam reais benefcios sade da populao28. Neste

A comprovada repercusso clnica e econmica da

contexto, a conferncia de Alma-Ata (1978) representa

3-5

respalda a implementao de aes de sade que

um marco histrico ao identificar a importncia do

tornem o mtodo disponvel a todos os usurios do

modelo de ateno primria como cuidados essenciais de

sistema pblico que preencherem os critrios de

sade que devem ser embasados em mtodos e

RCPM

22

indicao . Para tanto, torna-se prioritrio que os centros

tecnologias prticas, colocadas ao alcance dos indivduos

de sade da rede pblica disponham de locais prprios

mediante plena participao destes. O modelo de ateno

para a orientao do exerccio fsico, com estrutura e

primria entendido como porta de entrada do sistema de

recursos humanos capacitados para o atendimento de

sade, responsvel pela organizao e cuidado sade da

populao local, devendo atender s suas necessidades
R. bras. Ci. e Mov 2015;23(1): 164-171.

168

SOUZA et al.
atravs de aes de preveno, promoo, cuidados

realizada em duas sesses de treinamento e uma palestra

clnicos, curativos e reabilitadores. Este modelo tem

educativa sobre fatores de risco. Em seguida, os pacientes

crescido progressivamente no Brasil, por meio da

receberam uma caderneta de orientao e controle dos

Estratgia de Sade da Famlia (PSF), onde uma equipe

exerccios fsicos, devendo retornar mensalmente para

multiprofissional se responsabiliza pelo cuidado sade

avaliao.

de um conjunto de famlias moradoras em determinado

espao geogrfico17.

O mesmo estudo sugere a viabilizao de

reabilitao

Corroborando com estes pressupostos, Castro et

30

semi-supervisionada

em

logradouros

pblicos, parques, praias, clubes e reas livres anexas a

al. descrevem que a maioria dos pacientes com doenas

hospitais,

cardiovasculares poderia participar dos programas de

Recomenda, ainda, a criao de centros comunitrios de

RCPM nas fases II e III, em nvel comunitrio. As

referncia, com palestras e orientaes de fatores de risco,

recomendaes podem facilmente ser realizadas no

prticas de controle de estresse, condicionamento fsico,

mbito da APS.

entre outros25. Para tal, os centros de sade da rede

Godoy et al.31 alertam tambm para o fato de que

um

nmero

significativo

de

pacientes

pode

postos

de

sade

prontos-socorros.

pblica tambm deveriam predispor estrutura fsica e

ser

pessoal para o atendimento de reabilitao das fases extra-

encaminhado a programas comunitrios aps algumas

hospitalares, permitindo o desenvolvimento da fase

sesses de exerccios supervisionados, com a certeza de

supervisionada

que esto clinicamente estveis. Isso bastante comum

(fase

II)

das

fases

semi-

22

supervisionadas .

nos casos de pacientes de reabilitao em fase crnica (a

Como muitos pacientes que poderiam se beneficiar

partir do terceiro ms ps-evento) que realizam exerccios

do exerccio no so includos em programas estruturados

supervisionados at o surgimento de condies para a fase

de treinamento fsico, os modelos semi-supervisionados

semi-supervisionada (Fase IV). Com isso, os autores

de RCPM constituem uma alternativa prtica33,34. O

tambm sugerem que, em longo prazo, ocorra uma

estudo realizado por Arthur et al35 sugere que os pacientes

reduo

com cirurgia de revascularizao miocrdica de baixo

nos

custos

da

onerosa

utilizao

de

medicamentos.

risco podem ser tratados to bem ou melhor com um

Alm disso, na reabilitao semi-supervisionada, a

necessidade de treinamento prvio tem sido suprimida em

programa de exerccios monitorados em casa do que com

um programa baseado na instituio hospitalar.

25

inmeros relatos e substituda por consultas e palestras .

De acordo com Porto et al.36 tanto o mtodo de

Isso se deve aos benefcios cardiovasculares e qualidade

reabilitao cardaca supervisionado como o semi-

de

supervisionado.

supervisionado oferecem riscos mnimos para pacientes

Provavelmente isso se deve ao estmulo s mudanas nos

com Insuficincia Cardaca clinicamente estveis. Uma

hbitos de vida e aos menores custos financeiros para o

metanlise com 12 ensaios clnicos randomizados (1938

paciente. Segundo os autores, os custos so efetivamente

pacientes) comparou os resultados de programas de

inferiores s despesas da reabilitao supervisionada, com

reabilitao supervisonados e semi-supervisionados. Os

reduo de 36% nos gastos, inclusive para os cofres

autores no encontraram diferenas entre as duas

pblicos. Ainda, programas semi-supervisionados so

propostas de programas em relao a capacidade de

muito mais baratos e com excelente relao custo-

exerccio, fatores de risco modificveis (presso arterial,

efetividade em todas as faixas etrias em ambos os

perfil lipoprotico e tabagismo), qualidade de vida

sexos32.

relacionada sade, e eventos cardacos (incluindo

vida

similares

ao

exerccio

Um exemplo de programa de RCPM vivel para

implantao APS foi descrito por Oliveira Filho

et al.25

mortalidade, revascularizao e reinternao hospitalar)

33

. Tais resultados suportam a necesidade de novas

Neste relato, a reabilitao semi-supervisionada foi

R. bras. Ci. e Mov 2015;23(1): 164-171.

169 Reabilitao cardiopulmonar e metablica na APS

propostas para a RCPM, priorizando, sempre que
possvel, os programas semi-supervisionados.
O sucesso da RCPM na APS depende da
estruturao de equipes multidisciplinares32. Carvalho et
al.22 comentam que os profissionais no necessitariam
dedicar tempo integral ao programa, podendo funcionar
trs vezes por semana e durante duas horas dirias.
Entretanto, os membros de uma equipe multidisciplinar
so desafiados a trabalhar juntos e buscar compreender as
necessidades individuais dos pacientes e suas famlias,
incorporando modificao de fatores de risco, suporte
social, exerccio fsico e educao dos pacientes37.

Consideraes Finais
O

presente

trabalho

objetivou

discutir

possibilidade de implantao de programas de reabilitao

cardiopulmonar e metablica na ateno primria sade,
servindo como ponto de partida para a elaborao de
aes e incorporao destes programas nas comunidades.
Para tanto, o debate acerca do embasamento em
evidncias que representem o contexto em questo precisa
ser exaustivamente abordado.
A fim de nortear e impulsionar as prticas
relacionadas a implantao de polticas pblicas de
RCPM sugere-se um aprofundamento terico a respeito
do tpico reabilitador inerente aos programas de ateno
bsica sade. Neste sentido importante observar o
atual contexto dos programas de RCPM que esto
restritos a uma pequena parcela da populao e que a
ampliao desta comprovada abordagem no tratamento de
doenas cardiovasculares uma questo tanto de sade
pblica quanto econmica.

R. bras. Ci. e Mov 2015;23(1): 164-171.

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