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1/4/2016

GuaclnicadeHipotiroidismo

Hipotiroidismo
Fechadelaltimarevisin:12/04/2013

ndicedecontenidos
1. Dequhablamos?
2. Qucausasproducenhipotiroidismo?
3. Cmosepresentaclnicamente?
4. Cmosediagnostica?
5. Cmosetrata?
6. Consideracionesespeciales
7. Algoritmo
8. Bibliografa
9. Msenlared
10. Autores

Dequhablamos?
Elhipotiroidismoeselsndromequeresultadeladisminucindelaproduccinysecrecinde
tiroxina(T4)ytriodotironina(T3)porlaglndulatiroides.
Elhipotiroidismosepuedeproducirporalteracionesacualquierniveldelejehipotlamo
hipofisariotiroideo.Enfuncindelnivelenelqueselocalicelaalteracinelhipotiroidismose
puedeclasificaren:
Hipotiroidismoprimario:eslaformamsfrecuentedehipotiroidismo.Sedebeauna
afectacinprimariadelaglndulatiroidea.Afectaal13%delapoblacingeneral,
siendomsfrecuenteenmujeresqueenhombresyrepresentael95%detodoslos
casosdehipotiroidismo.Seproduceunadisminucinenlaproduccinysecrecinde
T4yT3conunaumentocompensatorioenlasecrecindetirotropina(TSH).Cursa
invariablementeconaumentodelasecrecindeTSH.
Hipotiroidismocentral:representanel5%restantedelascausasdehipotiroidismo.
Puedeserdebidoaunaalteracinhipofisariaqueprovocadisminucindelasecrecin
deTSH(hipotiroidismosecundario)oaunaalteracinhipotalmicaqueprovocauna
disminucindelasecrecindeTRH(hipotiroidismoterciario).Nospodemosreferiral
enconjuntocomohipotiroidismocentral.LamayoradelospacientestienenunaTSH
normalobaja(peroinapropiadaparaelnivelbajodeT4yT3).Unpequeoporcentaje
depacientespuedetenerdiscretaelevacindeTSHperostatienemenoractividad
biolgicaporalteracionesenlaglicosilacin.
Laprevalenciadehipotiroidismofrancovaraentre0,22%.Laprevalenciadelhipotiroidismo
subclnicovaraentre410%delosadultossiendomsaltaenmujeresdeedadavanzada
(VanderpumpMP,2000).

Qucausasproducenhipotiroidismo?
1.Elhipotiroidismoprimariopuededebersea:
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TiroiditiscrnicaautoinmunedeHashimoto:eslacausamsfrecuentede
hipotiroidismoenreasnodeficitariasenyodoyennios.Esmsfrecuenteenmujeres
deedadmedia(4060aos).Tieneunaetiologaautoinmune.Seproduceuna
destruccindeltejidotiroideomediadaporclulasyanticuerpos.Puedecursarconosin
bocio,siendoestaltimaformaunestadoterminaldelaenfermedadenlaquehay
mayorinfiltracinlinfocticatisularqueconduceafibrosisyatrofiaglandular.El90%
presentananticuerposantitiroglobulinayantiperoxidasapositivos(MariottiS,1990).
Puedeasociarseaotraspatologasautoinmunes.
Hipotiroidismoiatrognico:
Posttiroidectoma:suaparicindependedelaextensindelacirugaydesiel
pacientepresentaonopatologaenelrestotiroideonoextirpado.Aparece
despusde24semanastraslatiroidectomatotal,yenuntiempovariabletrasla
tiroidectomasubtotal,aunqueengeneralsedesarrollaenelcursodelprimerao
traslaciruga.Entrelosqueestneutiroideoselprimerao,cadaao
aproximadamenteel0,51%desarrollahipotiroidismo(FranklynJA,1991).
Trastratamientoconyodo131(I131):eldesarrollodehipotiroidismotambines
msfrecuenteduranteelprimeraoposttratamiento.Entrelosqueestn
eutiroideosalcabodeunaao,laincidenciaanualdehipotiroidismoesdel0,5
2%(SridamaV,1984FranklynJA,1991).
Trasradiacinexternadelcuello:elefectodelaradioterapiaexternaesdosis
dependienteysudesarrolloesgradual.
Hipotiroidismoyodoinducido:tantoeldefectocomoelexcesodeyodopueden
producirhipotiroidismo:
Eldefectodeyodoeslacausamsfrecuentedehipotiroidismoybocioentodoel
mundo,afectandoaproximadamentea200millonesdepersonas(Andersson
M,2005).
Elexcesodeyodotambinpuedeproducirhipotiroidismo,porqueinhibela
organificacinylasntesisdeT3yT4(efectoWolffChaikoff).Esteefectose
pierdeenunosdasensujetosnormalesperonoenpacientesconpatologa
tiroideasubyacenteenlosqueesteaportedeyododurantevariosdaspuede
producirunhipotiroidismo.
Frmacos:
Interfierenconlasntesisdehormonastiroideas(litio,yodo,frmacosconalto
contenidoenyodocomolaamiodarona,contrastesyodados,antitiroideos,
etionamida).
Aumentansumetabolismo(carbamazepina,rifampicina,fenobarbital).
Interfierenconsuabsorcincuandoelpacienteestatratamientosustitutivo
(colestiramina,sucralfato,salesdehierro).
Inhibidoresdetirosinquinasa:sunitimib,sorefenib,imatinib:sonfrmacoscon
actividadantiangiognicayantitumoral.Sehadescritohipotiroidismoprimariopor
destruccinglandularenel1540%pacientestratadosconsunitimib.Elsorafenib
aumentaelmetabolismodeT4yT3(HamnvikOP,2011).
Enfermedadesinfiltrativas:ocasionalmentealgunasenfermedadesinfiltrativasopor
depsitopuedenprovocarhipotiroidismoprimario(hemocromatosis,amiloidosis).
2.Hipotiroidismoennios:
Lacausamscomndehipotiroidismocongnitosonlaagenesiaodisgenesiade
tiroides.
Otrascausasmenosfrecuentesdehipotiroidismocongnitoson:defectoshereditarios
delasntesisdehormonastiroideasohijosdemadresquetomantratamientocon
antitiroideosparaunhipertiroidismoduranteelembarazo.
Lacausamscomndehipotiroidismoadquiridoenlainfanciaeslatiroiditiscrnica
autoinmune(RossDS,2013).
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3.ElhipotiroidismosecundarioesdebidoaundficitdeTSH.Suscausasmsfrecuentes
son:adenomahipofisario(lacausamsfrecuente),necrosishipofisariaposparto(Sndrome
deSheehan),traumatismosehipofisitis.EldficitdeTSHpuedeseraisladoaunqueporlo
generalseasociaaotrosdficitshipofisarios.
4.ElhipotiroidismoterciariosedebeaundficitdeproduccindeTRH.Puedeser
consecuenciadeunaalteracinhipotalmicaoenestructurasvecinasobienaunaalteracin
enelsistemaportahipotlamohipofisario.
5.Hipotiroidismotransitorio:seproduceenelcursodelosdiversostiposdetiroiditis.
6.Hipotiroidismoporconsumo:esunaformararadehipotiroidismoqueseproducepor
unadegradacinexcesivadehormonastiroideasdebidoalaproduccinectpicadelaT3
desyodinasa.Sehadescritoentumoresfibrticosyvasculares(RuppeMD,2005).

Cmosepresentaclnicamente?
Elhipotiroidismopuedesersubclnicooclnicamenteevidente.Lasmanifestacionesclnicas
delhipotiroidismoson,enbuenamedida,independientesdelacausaqueloprovoca.Algunos
delossntomasysignosdelhipotiroidismoseenumeranenlatabla1.Ningunodeelloses
demasiadosensibleoespecficoparaeldiagnsticodehipotiroidismo,perolacoexistenciade
variosdeellosdebehacernospensareneldiagnstico.Laseveridaddelcuadroestinfluida
porelgradodealteracinhormonal,lavelocidadconquesehayadesarrollado,laedaddel
pacienteylacoexistenciaonodeotrostrastornos.Engenerallospacientesquedesarrollanel
hipotiroidismorpidamentetiendenaestarmssintomticos,ylospacientesdeedad
avanzadatiendenapresentarmenossntomasypresentarsntomasmsinespecficos.
Lamayoradelasmanifestacionesclnicassedebenaunodelosdoscambiosproducidospor
eldficitdehormonastiroideas:unenlentecimientogeneraldelosprocesosmetablicosy
acumulacindeglicosaminoglicanosenlosespaciosintersticialesdemuchostejidos.
Tabla1.Sntomasysignosdelhipotiroidismo.

Sntomas

Signos

Astenia

Bradicardia

Letargia

Pielseca

Tendenciaalsueo

Vozronca

Intoleranciaalfro

Bradipspiquia

Enlentecimientodefunciones
intelectuales

Movimientoslentos

Aumentodepeso

Hiporreflexia

Disminucindelapetito

Edemasinfvea

Estreimiento

Trastornosmenstruales

Parestesias

Artralgias

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Enneonatosynioselhipotiroidismoprovoca,adems,otrasmanifestaciones:
Hipotiroidismoneonatal:provocaictericiafisiolgicapersistente,llantoronco,
distensinabdominal,hipotermia,letargiayproblemasdealimentacin,entreotros.El
hipotiroidismocongnitoafectaa1decada4.000recinnacidos.Sinoreciben
tratamientoenlasprimerassemanasdevidasedesarrollacretinismo:tallacorta,
rasgostoscos,macroglosia,escasezdevelloyretrasoirreversibledeldesarrollofsicoy
mental.
Hipotiroidismoinfantil:retrasodelcrecimientolineal(tallacorta)yretrasodela
maduracinsexual.

Cmosediagnostica?
Ladeterminacinhormonalmstil,deformaaislada,eslaconcentracinsricadeTSH.Se
encuentraelevadadeformainvariableentodaslasformasdehipotiroidismoprimario,ysuele
sernormaloindetectableenelhipotiroidismohipofisarioehipotalmico.EldescensoenlaT4
libreesfrecuenteentodaslascausasdehipotiroidismo.LaconcentracindeT3librees
menosespecficaqueladeterminacindeT4libreparaconfirmareldiagnstico,yaque
puedeestardisminuidaenpacienteseutiroideosconenfermedadessistmicasgraveso
debilitantes.
Otroshallazgoscomunesenelhipotiroidismoson:anemia,hipercolesterolemia,aumentode
LDH,CPK,ASTyalteracionesenelelectrocardiograma.Enloshipotiroidismoscentralesse
asociantambinotrasdficitshormonales(GH,FSH,LHyACTH).Latcnicamstilpara
distinguirelhipotiroidismosecundariodelterciariosonlastcnicasdeimagen(RMNcerebral).
Enresumen:
Hipotiroidismoprimario:TSHelevadayT4librebaja.LospacientesconTSH
elevadayT4librenormaltienenhipotiroidismosubclnico.
Hipotiroidismocentral:T4librebajayTSHnormalobaja.Sesuelenasociarotros
dficitshormonales.
LadeterminacindeTSHeslapruebamssensibleyespecficaparadetectarhipotiroidismo
enpacientesambulantes.SilaTSHestelevadaserecomiendalarepeticindelaanaltica
condeterminacindeT4lparaconfirmareldiagnstico(RossDS,2013).
LaTSHnoestilparaeldiagnsticoen:
Hipotiroidismocentral.
Pacienteshospitalizados.
PacientesatratamientoconfrmacosqueafectanlasecrecindeTSH:dopamina,
fenitona,glucocorticoidesyanlogosdesomatostatinadisminuyenlasecrecinde
TSHyantagonistasdopaminrgicos,amiodarona,contrastesyodadosoralesla
aumentan.

Cmosetrata?
Elobjetivodeltratamientoesrestaurarelestadoeutiroideo.Eltratamientodeeleccinesla
levotiroxina.Seadministraporvaoralysuvidamediaplasmticaesde67das,porloque
suadministracinenmonodosisconsiguemantenernivelesensangreconstantesdeT4libre
yT3libre.Paramejorarlaabsorcinserecomiendaadministrarlaenayunas,entre20y30
minutosantesdeldesayuno.
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Enlosniosylosadultoseltratamientosustitutivoadecuadoreviertetotalmentelas
manifestacionesclnicas.Encambiosielneonatoconhipotiroidismonorecibetratamiento
adecuadoenlasprimerassemanasdevida,desarrollaralteracionesirreversiblesdel
desarrollofsicoymental.
Enlamayoradelospacientes,elhipotiroidismoesunasituacinpermanentequeprecisa
tratamientodeporvida.
LadosisdebeseraquellaquemantengalaTSHenlmitesnormalesintentandoevitarla
sobredosificacin,yaquelasupresinmantenidadelaTSHpodratenerrepercusiones
negativasenalgunosrganoscomoelhuesoycorazn.Endeterminadassituacionesclnicas
(tratamientodepacientesconcncerdetiroides)puedeserconvenientemantenerlaTSH
suprimidaparaintentarfrenarelcrecimientotumoral.
Aunqueeltratamientodebeindividualizarse,lasdosisrecomendadassonlassiguientes:
Enhipotiroidismocongnito:1015g/Kg/da.
Ennios:24g/Kg/da.
Enadultos:1,6g/Kg/da(100150g/da,5075g/daenelanciano).
Enneonatos,nios,jvenesyadultossanossepuedeiniciareltratamientoconladosis
completa.Enlospacientesancianosoconpatologacardiovascularehipotiroidismodelarga
evolucinsedebeiniciareltratamientocondosispequeas(12,525g/da)yaumentarla
dosisprogresivamentecada46semanashastaalcanzarladosisadecuada,porelriesgode
desencadenararritmiasopatologacardiacaisqumica.
ElcontroldeltratamientoenelhipotiroidismoprimariosehacemidiendolaTSHy
mantenindolaenlosrangosnormales.EnelhipotiroidismosecundarioyterciariolaTSHno
sirveparaelcontrolsedebenusarlosnivelesdeT4libre,quedebenmantenerseentrela
mitadyellmitesuperiordelanormalidad.Seprecisanalrededorde6semanasparaqueuna
dosisdeterminadaalcancesuefectopleno,porloqueseeseltiempomnimoquedebe
pasarantesdeevaluarelefectodecualquiermodificacindedosis.Unavezquesealcanzala
dosisadecuadaelcontrolsepuedeespaciar,midiendolaTSHanualmente(RossDS,2013
StagnaroGreenA,2011DeGrootL,2012).
Siseadministranfrmacosqueinteraccionanconlaabsorcin(colestiramina,sulfato
ferroso,sucralfato,hidrxidodealuminio)oconelmetabolismodelahormonatiroidea
(anticonvulsivantes,rifampicina).Enestoscasosserecomiendadejarquepasen45horas
entrelaadministracindelahormonayladelosfrmacosdelprimercaso.

Consideracionesespeciales
Hipotiroidismosecundarioyterciario:antesdeiniciareltratamientoconLT4,sise
sospechalaexistenciadeunhipotiroidismocentralesnecesariodescartaruna
alteracindelejeadrenalpueshayquesustituirloantesdeiniciareltratamientocon
hormonatiroideapuessinosepuededesencadenarunainsuficienciasuprarrenal
aguda.
Hipotiroidismosubclnico:sehabladehipotiroidismosubclnicocuandolosniveles
deTSHestnelevados,perolaT4libresemantienedentrodelrangodelanormalidad.
Antesdehacereldiagnsticoesprudenterepetirladeterminacinparaconfirmarla,ya
queenmuchoscasossonelevacionestransitoriasquenoindicanunadisfuncin
tiroidea.Engeneralsetratadeunaalteracinasintomtica.Suprevalenciaenmujeres
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esdel7,58%,mientrasqueenhombreslaprevalenciaes2,84,4%.Esmsfrecuente
enpacientesconsndromedeDown,diabetesmellitustipo1yotrasenfermedades
autoinmunes.
Cualquierprocesoquepuedaprovocarhipotiroidismofrancopuedeprovocar
hipotiroidismosubclnico,aunquelamayoradelospacientespresentanunatiroiditis
crnicaautoinmune.
Haycontroversiasobresiestindicadoonotrataraestospacientes.Aunquela
mayorasonasintomticos,unporcentajedeellospuedepresentarsntomasque
mejorantraseltratamientosustitutivo.Otroobjetivodeltratamientoseraevitarla
progresinahipotiroidismofranco.Entrelosargumentosencontradeltratamiento
estaraelriesgodesobredosificarconlosefectosadversosqueestotendraanivel
esquelticoycardiovascular,elcostedeltratamientodeporvidayelseguimientode
estospacientes.Serecomiendaeltratamientoenlossiguientescasos(RossDS,2013):
NivelesdeTSHmayoresde10mU/L.
Pacientesmenoresde70aosconnivelesdeTSHentre4,5y10mU/Lcon
sntomasdehipotiroidismoasociados.
Pacientesmenoresde70connivelesdeTSHentre4,510mU/Lynivelesde
anticuerposantiperoxidasapositivosobocio.
Enmujeresenedadfrtilcondeseodegestacin.
Enpacientesmayoresde70aosconTSHentre4,58mU/Lenprincipionose
recomiendaeltratamiento.
Eltratamientoesigualaldelhipotiroidismofrancoyelobjetivoesmantenerlosniveles
deTSHdentrodeloslmitesnormales.

Hipotiroidismoenelembarazo:lasmanifestacionesclnicasdelhipotiroidismo
duranteelembarazosonlasmismasqueenlospacientesnoembarazadaseincluyen
intoleranciaalfro,cansancio,gananciaponderal.Lossntomassoninespecficosyen
muchoscasosseatribuyenalagestacin.
Existencambiosfisiolgicosnormalesdurantelagestacin,aumentalaprotena
transportadoradehormonastiroideasporloquelasconcentracionesdeT4yT3total
estnaumentadas.Porotrolado,enlasprimerassemanaselaumentoenlas
concentracionesdeHCGhacequelosnivelesdeTSHseencuentrendisminuidos.Por
estosmotivos,parainterpretarlashormonastiroideasduranteelembarazose
necesitanvaloresdereferenciadenormalidadespecficosparacadatrimestre.Las
recomendacionesmsrecienteshanestablecidolmitesuperiordenormalidaddeTSH
enelprimertrimestreen2,5ensegundoytercertrimestre3.ParaT4librelosvalores
dereferenciasonespecficosparacadamtodoanalticoporloquetieneque
proporcionarloscadalaboratorio(StagnaroGreenA,2011DeGrootL,2012).
Elhipotiroidismopuedetenerefectosadversosduranteelembarazo:preeclampsia,
partoprematuro,pesobajoalnacer,alteracionesneuropsicolgicasydeaprendizaje
delrecinnacidoentreotros.
Ennuestropaslasociedadespaoladeendocrinologaylasociedadespaolade
ginecologayobstetriciarecomiendanqueseevaledeformaprecoz(antesdela
semana10)lafuncintiroideadetodaslamujeresembarazadas(VilaL,2012).Sin
embargoenotrassociedadescientficasnoserecomiendauncribadouniversalde
disfuncintiroideasinoendeterminadoscasosderiesgoaumentado(StagnaroGreen
A,2011DeGrootL,2012).

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ElobjetivodeltratamientoesmantenerlaTSHmaternadentrodelanormalidadsegn
ellmitedecadatrimestre.Sedebeiniciareltratamientodemaneraprecoz.Enlas
pacientesconunhipotiroidismoyadiagnosticadoseprecisaporlogeneralunaumento
deladosisdelevotiroxinapueslosrequerimientospuedenaumentarhastaun50%yde
maneraprecoz.Ladosisdelevotiroxinasepuedereduciraladosispreviaquetomaba
traselpartoprecisandocontrolposteriordehormonasparareevaluarlafuncin
tiroidea(YassaL,2010StagnaroGreenA,2011DeGrootL,2012).
Encuantoaltratamientodelhipotiroidismosubclnico,existecontroversiaencuantoala
indicacindetratamientodurantelagestacin,algunosautoresrecomiendansu
tratamientoentodosloscasos,independientedelosnivelesdeanticuerposTPO(Ross
DS,2013DeGrootL,2012)mientrasqueotrossolorecomiendaneltratamientosi
presentananticuerposTPOpositivosperonoenelrestodeloscasos(StagnaroGreen
A,2011).

Algoritmo

Algoritmodemanejo

Bibliografa
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Msenlared
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Dec22(12):120035.doi:10.1089/thy.2012.0205.PubMedPMID:22954017Texto
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postpartum:anEndocrineSocietyclinicalpracticeguideline.ChevyChase(MD):The
EndocrineSociety2012.Disponibleen:http://www.guideline.gov/content.aspx?
id=39246

Autores
PaulalvarezCastro

MdicoEspecialistaenEndocrinologayNutricin(1)

MLuisaIsidroSanJuan

MdicoEspecialistaenEndocrinologayNutricin(2)

FernandoCordido
Carballido

MdicoEspecialistaenEndocrinologayNutricin(2,3)

(1)ServiciodeEndocrinologaHospitalUniversitarioLucusAugusti,Lugo.
(2)ServiciodeEndocrinologa,CentroHospitalarioUniversitarioACorua,ACorua.
(3)DepartamentodeMedicina,UniversidaddeACorua.

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