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Tec. Quir.
Ortop. Traumatol.
Resumen
Objetivo
Cura de la fractura periprotsica y del defecto seo por el
mecanismo de consolidacin sea propia de la estabilizacin
intramedular. Reconstruccin de la longitud correcta, eje y
rotacin de la difisis femoral fracturada a travs del anclaje
del vstago de revisin en el fmur diafisario intacto.
Indicaciones
Fracturas de difisis femoral con aflojamiento previo
o con defecto seo previo en la zona periprotsica
(clasificacin de Vancouver tipos B2 y B3).
Contraindicaciones
Contraindicaciones generales, infeccin local.
Tcnica quirrgica
Abordaje lateral transmuscular de la difisis femoral.
Osteotoma longitudinal del fmur proximal respetando
la geometra fracturaria. Apertura de una puerta ventral.
Exresis del vstago aflojado y del cemento. Desbridamiento.
Preparacin del fmur y colocacin del vstago de revisin
con anclaje distal. Encerrojado distal. Reduccin de la tapa
y de la fractura as como fijacin con cerclajes.
Resultados
Se trata de 21 pacientes (trece mujeres, ocho varones)
de edades de 43-86 aos (media 71,2 aos) con fractura
periprotsica de fmur, en ocho casos con aflojamiento
simultneo de vstago (Vancouver B2) y en trece casos con
defecto seo simultneo (Vancouver B3). Complicaciones
postoperatorias: dos fracturas tras nueva cada
(reintervencin: un recambio, una placa), cuatro revisiones
debido a hundimiento del vstago (en tres ocasiones
recambio con vstago normal por relleno del defecto seo
y en un caso nueva colocacin de vstago de revisin
encerrojado). Todas las fracturas se han consolidado tras
un promedio de 5,6 meses (3-11 meses). Seguimiento tras
un promedio de 4,5 aos: todos los pacientes reambulantes,
valoracin promedio en escala de Harris de 70,5 puntos
(29-95 puntos).
Palabras clave
Manejo postoperatorio
Reposo en cama cerca de una semana. Movilizacin en
carga parcial de 20 kg durante unas doce semanas. Aumento
progresivo de la carga siguiendo controles radiolgicos.
Hersfeld.
cBG Unfallklinik, Eberhard-Karls-Universitat Tbingen.
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Eingartner C, et al. Estabilizacin intramedular de fracturas periprotsicas de fmur con especial atencin en los defectos seos
Notas preliminares
Tabla 1
Las fracturas periprotsicas de fmur aumentan en incidencia; las causas de este fenmeno se explicaran por el
mayor nmero de pacientes portadores de prtesis totales
de cadera as como la mayor esperanza de vida. El riesgo
postoperatorio acumulativo por encima de 15 aos se estima en 1-4%11,13.
Existen abundantes clasificaciones de las fractura periprotsicas de fmur que tienen en cuenta la localizacin,
relativa o absoluta, respecto al vstago de la prtesis1,10.
La clasificacin de Vancouver de Duncan y Masri tiene en
cuenta no slo la localizacin anatmica de la fractura sino el reservorio seo remanente3. Se distribuyen las fracturas en fracturas tipo A si se hallan en el trocnter, tipo
B si se hallan a la altura del vstago, y tipo C si se hallan
en la punta del mismo. Las fracturas tipo B se subdividirn segn sea el estado de aflojamiento o de reservorio
seo en tipos B1-B3 (tabla 1).
El tratamiento de las fracturas de trocnter mediante
cerclaje u obenque no entraan una dificultad especial. El
tratamiento de una fractura de difisis con una prtesis
bien anclada no tiene mayor problema si se trata con una
placa de osteosntesis. Lo que s supone una dificultad mayor es el tratamiento de una fractura de difisis con un
aflojamiento previo o con un defecto seo ya que se ha de
tener en cuenta la falta de anclaje de la prtesis7,12,14.
En el tratamiento de fracturas de difisis de fmur el enclavado encerrojado constituye una alternativa garantizada
para el manejo de zonas extensas de conminucin o inestabilidad. El clavo intramedular como medio no completamente
rgido aunque s estable a la carga parcial permite en todos
los casos una consolidacin de la fractura sobre su callo llevando a la restitucin de un cilindro seo capaz de llevar carga y de la reconstruccin de la longitud, eje y rotacin.
En la tcnica que se expone a continuacin se combinan
los conocimientos de traumatologa en el tratamiento de
las fracturas de fmur periprotsicas, usando simultneamente la tcnica de estabilizacin de segmentos largos de
fmur inestables con el clavo intramedular encerrojado y
el recambio mediante abordaje transfemoral de un vstago con aflojamiento asptico4,6,16.
Aunque los sistemas modulares o no ya contemplan la
posibilidad de encerrojado distal, hay que tener en cuenta
las caractersticas de cada sistema de prtesis. En nuestro
caso utilizamos el sistema de revisin de vstago BiCONTACT (Aesculap, Tuttlingen) y presentamos la tcnica
especfica de este sistema de prtesis4,6.
Como procedimientos alternativos presentamos:
Sistema de traccin: slo en casos excepcionales; elevada mortalidad.
B: fracturas
de la regin
del vstago
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Sustitucin completa del fmur con un sistema modular: especialmente en defectos seos que se hagan muy
distales tras varios recambios de prtesis o en caso de prtesis de rodilla ipsilateral con vstago largo.
Ventajas
Abordaje directo de un implante aflojado y retirada
facilitada del mismo.
Pontaje de la fractura y de la zona de defecto a travs
de un portador de carga intramedular.
Tambin est diseado para zonas de defecto de alto
grado.
Encerrojado distal del vstago de revisin para aumentar la estabilidad.
Osteosntesis biolgica de la fractura periprotsica sin
comprometer la circulacin peristica.
Creacin de condiciones favorables para la cura del
defecto seo siguiendo el mecanismo de la consolidacin
tras fractura.
Desventajas
Abordaje relativamente complicado y exigente tcnicamente.
Necesidad de carga parcial postoperatoria prolongada.
Presa escasa del implante a nivel distal en caso de osteoporosis avanzada y de adelgazamiento de la cortical en
el fmur distal.
tiene una consolidacin de la fractura y la reparacin del defecto seo y una extremidad inferior capaz de carga tras el pontaje semirrgido de dichos
defectos.
Fracturas periprotsicas de fmur diafisarias en la zona del vstago de la prtesis sin un aflojamiento previo o
defecto seo previo en la zona periprotsica, cuando debido a la morfologa de la fractura o a otros factores locales
no est indicada la osteosntesis con placa (Clasificacin
de Vancouver tipos B1).
Fracturas periprotsicas de fmur diafisarias en la zona distal al vstago de la prtesis, cuando debido a la morfologa de la fractura o a otros factores locales no est indicada la osteosntesis con placa (Clasificacin de
Vancouver tipos C).
Contraindicaciones
Contraindicaciones generales, tales como enfermedades concomitantes o no disponibilidad para un procedimiento quirrgico amplio.
Infeccin en el lecho de la prtesis o en los tejidos
blandos circundantes.
Prtesis total de rodilla de vstago femoral largo.
Relativa: sustancia debilitada en el fmur distal con
menor capacidad de soporte para una prtesis de revisin.
Informacin al paciente
Indicaciones
Fracturas periprotsicas de fmur diafisarias en la zona del vstago de la prtesis con un aflojamiento previo o
con un defecto seo previo en la zona periprotsica (Clasificacin de Vancouver tipos B2 y B3).
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Preparacin preoperatoria
Generalmente no se da la necesidad de una preparacin preoperatoria inmediata; por ello lo primero, segn
sea la clnica dolorosa y el tipo de luxacin, colocacin en
una frula antirrotatoria de gomaespuma o con una traccin transesqueltica transtibial.
Radiologa de la pelvis, de la cadera afecta y de la contralateral en dos planos, radiologa en dos planos del muslo afecto incluyendo las articulaciones adyacentes.
Valoracin de partes blandas buscando cicatrices o
signos de infeccin.
Valoracin de los componentes protsicos presentes,
sobre todo del componente acetabular, teniendo en cuenta especialmente los siguientes puntos:
Aflojado o no aflojado?
Es necesario el recambio de ctilo?
Es necesario un recambio del polietileno, si acaso con
una pieza a medida?
Compatibilidad del tamao de la cabeza del ctilo con
el de la cabeza de los componentes planificados.
Planificacin preoperatoria con radiologa y plantillas.
Longitud del vstago: la punta de la prtesis debera hallarse al menos a 10 cm de la osteotoma o de la fractura.
Posicin de los pernos de bloqueo: deberan colocarse
lo ms proximales posible (ver arriba) en orden de adquirir el mximo grosor de cortical posible por ser ms resistente.
El grosor del vstago del implante de cara a colocarlo
el mximo de distal posible.
Se ha de tener en cuenta la curvatura anterior del vstago, especialmente en prtesis de revisin de vstago largo.
Longitud prevista de la osteotoma y relacin de sta
con la longitud del vstago.
Instrumental e implantes
Caja de instrumental seo con separadores de dimensiones suficientes (separadores de Hohmann, separador
cobra), diatermia de alta frecuencia con punta de corte.
Vstago de revisin BiCONTACT en diferentes longitudes y tamaos (Aesculap AG en la plaza Aesculap,
78532 Tuttlingen, Alemania).
Instrumental especfico para preparacin del vstago.
Para el vstago de revisin BiCONTACT: raspas de revisin A y B, ocasionalmente raspas para vstago estndar.
Alambre de cerclaje 1,25 mm, agujas de Deschamps
de varias curvaturas y grosores.
Fresa manual y escoplo de cemento.
Sierra oscilante.
Brocas y motores angulados radiotransparentes para
encerrojado distal (Synthes GmbH, en Kirchenhrstle 4-6,
79224 Umkirch, Alemania; de forma alternativa se puede
utilizar el aparato especfico del implante en caso de implantes cortos).
Ocasionalmente instrumental e implantes para recambio del ctilo o alternativamente del polietileno si el componente metlico est fijado y el polietileno presenta usura.
Recomendado: sistema adaptador para el alargamiento modular del cuello con correccin del offset (sistema
Steck, Merete Medical GmbH, 12247 Berln, Alemania).
Intensificador de imagen.
Anestesia y colocacin
Anestesia general o epidural.
Decbito supino en mesa recta con la pierna contralateral algo bajada.
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Tcnica quirrgica
Figuras 1 a 17
Espina ilaca
anterosuperior
Spina
iliaca ant. sup.
Trocnter
mayor
Trochanter
major
Figura 1
Entallado: desinfeccin de la extremidad completa, la cresta, e
ingles, entallado estril, por debajo de la rodilla vendado estril.
Entallado ms all de la espina ilaca anterosuperior, entallado
estril circular de la parte distal de la mesa, entallado estril de
la escopia, entallado teniendo en cuenta la intensificacin de
imagen lateral para el encerrojado distal con el motor angulado
radiotransparente.
La incisin cutnea comienza justo en la punta del trocnter
mayor; la longitud de la incisin depender de la localizacin del
nivel de la osteotoma del fmur, que por regla general suele ser
5 cm distal a la punta del vstago. Se separa el tejido subcutneo
y la fascia.
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Figura 2
Se secciona con diatermia longitudinalmente el
msculo vasto lateral desde la punta del trocnter a la
punta del vstago. En esta fase de la operacin se
evitar colocar cualquier separador de Hohmann en el
fmur para prevenir el arrancamiento de la musculatura
y una probable fuente de sangrado. Los vasos que
atraviesan el campo se clampan y se coagulan con
diatermia o se ligan.
Trocnter mayor
Trochanter
major
M.
M.Vastus
vastus lat.
lat.
Borde
de la
Faszienrand
fascia
Fascial rim
Diatermia de alta
Hochfrequenzdiathermie
frecuencia
High-frequency diathermy
Figura 3
El msculo vasto lateral est seccionado y el fmur
proximal junto a la fractura periprotsica expuesta de
forma econmica. El uso de separadores de garfio evita
arrancar la musculatura del fmur.
M.M.
Vastus
vastuslat.
lat.
Fractura
Fraktur
Fracture
Figura 4
Con el intensificador de imgenes se establece de forma
exacta la altura de la osteotoma; debera hallarse justo
proximal a la punta del vstago y del manto de
cemento.
Fraktur
Fractura
Fracture
Osteolyse
Ostelisis
Osteolysis
Zement
Cemento
Cement
Cemento
Zement
Cortical adelgazada
Ausgednnte
Kortikalis
Cement
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Figura 5
Se expone el fmur distalmente a la punta de la prtesis
identificada, y por primera vez se colocan separadores de
Hohmann. La difisis femoral se rodea con un pasahilos
Deschamps y se pasa un cerclaje de seguridad con
un alambre de 1,25 mm y se aplica y se tensa.
Separador de
Hohmann-Hebel
Hohmann
Hohmann elevator
Alambre de 1,25 mm
1,25-mm-Cerclage-Draht
1.25-mm cerclage wire
Figura 6
Planificacin de la osteotoma femoral lateral para incluir
la fractura: el extremo distal de la osteotoma planeada
se marca con un agujero de broca (3,5 mm), y se realizan
agujeros adicionales de broca en direccin anterior
y semicircular para marcar el margen distal de la
planificada anterolateral tapeta de hueso.
Separador de
Hohmann-Hebel
Hohmann
Hohmann elevator
Separador de
Hohmann-Hebel
Hohmann
Hohmann elevator
Agujeros
de broca de
3,5-mm-Bohrlcher
3,5
mm (extremo
(distales
Ende derdistal
de
la osteotoma
geplanten
Osteotomie)
planificada)
3.5-mm drill holes
(distal end of the planned
osteotomy)
Figura 7
La osteotoma lateral se realiza bajo irrigacin continua y
debera incluir la fractura. Proximalmente debera incluir
el trocnter mayor abarcando incluso su punta y,
distalmente, debera terminar a nivel de los agujeros de
broca; debera tenerse cuidado de no alterar los orificios
de broca distales.
Irrigacin
Irrigation
Sierra oscilante
Oszillierende
Sge
Oscillating saw
DeschampsPasahlos
Unterbindungsnadel
Deschamps
Deschamps needle
Fertiggestellte
Cerclaje
Cerclagede
seguridad
Preassembled
premontado
cerclage
Separador
de
Hohmann-Hebel
Hohmann
Hohmann elevator
Separador de
Hohmann-Hebel
Hohmann
Hohmann elevator
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Figura 8
El espacio de la osteotoma se abrir con el distractor
de artrodesis y ocasionalmente puede ser necesario
un escoplo ancho; a travs del espacio abierto
introducimos un escoplo curvo y estrecho. El escoplo
se mantiene anterior a la prtesis y se avanza
intramedular hacia la parte medial. La cortical
femoral medial se perfora varias veces en la
circunferencia de la osteotoma (implante).
Ausgednnte
Femurkortikalis
Osteolyse
Osteolysis
Ostelisis
Thinningfemoral
of the
Cortical
femoral
cortex
adelgazada
Schlanker, gebogener
Escoplo
Meiel curvado y fino
Thin, curved chisel
Prothese
Prosthesis
Distractor de
Arthrodesenspreizer
artrodesis
Arthrodesis spreader
Escoplo
Schlanker, gebogener
curvado
Meiel y fino
Thin, curved chisel
Agujeros
de broca
3,5-mm-Bohrlcher
de
3,5 mmEnde der
(distales
(extremo
distal
geplanten
Osteotomie)
de la osteotoma
3.5-mm
drill
planificada) holes
(distal end of the planned
osteotomy)
Figura 9
La tapeta ventrolateral del fmur se levanta poco a
poco a travs de la lnea de orificios realizados con
broca anteriormente en la cortical medial. Ahora se
pueden utilizar separadores de Hohmann para
aguantar la tapeta. Ocasionalmente existe ms de
un fragmento ventrolateral segn sea la morfologa
de la fractura periprotsica. Para preservar la
vascularizacin, durante todo el procedimiento
deberemos procurar que los fragmentos de la
tapeta ventral no sean desprovistos de sus
inserciones musculares.
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Figura 10
En este momento se expone libre de forma semicircular
el vstago de la prtesis junto con el manto de cemento
que lo rodea. La parte distal del vstago protsico se
extrae con traccin manual de la difisis. Tras resecar
los tejidos cicatriciales de la zona de la cabeza-cuello se
puede retirar el vstago protsico junto con la cabeza
de la prtesis. Siguiendo la reseccin de la fibrosis se
expone el ctilo y se comprueba. Si es necesario se
plantea en este momento el recambio del componente
acetabular. Tras ello resecamos las partes ventrales de la
capa de cemento y el tejido de granulacin circundante
con escoplos y curetas; se remiten escobillones y
biopsias de tejido para estudio microbiolgico.
Se resecan asimismo los restos de cemento y de tejido
de granulacin de la parte dorsal del fmur proximal
y por debajo de la punta de la antigua prtesis.
Cemento
residual
Zementreste
Residual cement
Vstago
Prothesenschaft
protsico
Prosthetic stem
Abb 10
Figura 11
Para los siguientes pasos de la intervencin es necesaria
una ligera adduccin de la pierna; se ha de tener en
cuenta en este caso la rotacin neutra de la rtula en la
rodilla. Se ha de tener cuidado con la fuerza para evitar
fracturas asociadas, especialmente distales al cerclaje
de seguridad. La parte diafisaria del fmur se prepara a
continuacin con la raspa de revisin tipo A de tamao
creciente. El objetivo aqu es conseguir la mxima
superficie de contacto de cortical slida para alcanzar
un anclaje press-fit del vstago de revisin.
La profundidad de introduccin de la raspa se referencia
respecto a la marca correspondiente a la punta del
trocnter mayor. Las diferentes marcas corresponden a
las diferentes longitudes de revisin (240 mm, 290 mm).
A continuacin se prepara el lecho de la prtesis
por debajo de la regin trocantrea con una raspa
de revisin tipo B. Esta preparacin puede evitarse
en caso de una osteotoma larga.
Marca
Markierung
Marking
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Figura 12
Seleccin y montaje de la prtesis de revisin en el instrumento
de insercin; ocasionalmente se coloca si se desea encerrojar
la prolongacin al caso.
Aparato gua
Ziellehre
Aiming device
Figura 13
El vstago de revisin se coloca en el fmur diafisario y
se introduce con martillo. Se ha de tener en cuenta la
anteversin de 15. El objetivo es el anclaje slido del
vstago de revisin en la difisis, todo ello evitando a
toda costa la posibilidad del estallido del fmur distal
en la introduccin. De cara a la profundidad de
insercin se puede orientar respecto a la punta del
trocnter (el hombro de la prtesis debera hallarse
1 cm por debajo de la punta del trocnter) o por la
planificacin preoperatoria (distancia del hombro
de la prtesis a la osteotoma).
Patella
Patella
15
Martillo
Hammer
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Pfanne
Acetabular component
Acetbulo
Cerclaje
Cerclage
Cabeza de
Probekopf
prueba
Trial head
Figura 14
Se retira el instrumento de insercin, se coloca la cabeza de
prueba y se reduce la prtesis. En este momento el anclaje
del vstago debera ofrecer suficiente garanta para evitar un
deslizamiento accidental del vstago en la difisis. Tras la
reduccin debera comprobarse la prtesis en cuanto a una
correcta articulacin, respecto al riesgo de luxacin, la tensin
de partes blandas, y un posible pinzamiento seo.
Ocasionalmente es necesaria una correccin de la profundidad
de insercin del vstago o el cambio de eleccin de la longitud
de cuello.
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Articulacin correcta
Korrekte Artikulation
Correct articulation
Offsetund
y pinzamiento
Offset
Impingement
Abstand Osteotomie zu
Distancia
desde la osteotoma
1. Verriegelungsloch
(mind. 5 cm)
hasta el primer orificio de encerrojado
Distance
(al
menos from
5 cm)the osteotomy
to the first locking hole (at least 5 cm)
Colocacin
intramedular
correcta AP y lateral
Korrekte
intramedullre
Lage
a.p. und seitlich
Figura 15
Tras la prueba mecnica se comprueba radiolgicamente con
el intensificador. En este paso se ha de visualizar la parte
proximal y distal, esta ultima tambin en visin lateral.
Se ha de tener en cuenta especialmente:
a) articulacin correcta,
b) distancia del hombro de la protsis desde la punta del
trocnter como un parmetro de la profundidad de insercin,
c) offset e informacin radiolgica del pinzamiento,
d) distancia de la osteotoma a primer orificio de encerrojado
(al menos 5 cm.),
e) distancia de la osteotoma a la punta de la prtesis
(al menos 10 cm),
f) colocacin correcta intramedular del vstago intramedular
especialmente en la proyeccin lateral (desventaja: perforacin
ventral en caso de fmur con importante antecurvatum).
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Implante
PE-Pfanne
acetabular
PE polietileno
acetabular
de
component
DeschampsUnterbindungsnadel
Deschamps
needle
Pasahlos
Deschamps
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Consideraciones especiales
Por regla general no es necesario el aporte de esponjosa en el fmur ya que incluso los grandes defectos seos
se resuelven por los mecanismos normales de consolidacin sea. En caso de defectos seos muy amplios es donde tiene sentido un aporte de esponjosa en especial si el
defecto es longitudinal y medial. Existen diferentes opciones:
Fractura de la tapeta ventral del fmur proximal: inclusin en la estabilizacin con cerclajes, de otra manera
insignificante, a menos que altere la vascularizacin.
Fallo en la adaptacin del fmur proximal al vstago
distal femoral, especialmente respecto a la curvatura anterior del fmur o la geometra del vstago proximal: osteotoma transversal de la tapeta para adaptar la curvatura o
utilizacin del osteoprofler A- o B- del instrumental para
adaptar la geometra del fmur proximal al vstago.
Ausencia de press-fit distal: utilizacin de un vstago
ms grueso.
Fractura del fmur distal/diafisario: utilizacin de un
vstago ms largo en busca de anclaje ms distal.
Perforacin de la cortical anterior por la punta de la
prtesis: utilizacin de vstago curvo.
Insuficiente estabilidad tras reduccin y encerrojado
distal: cabeza con mayor cuello, ocasionalmente con un
sistema de elongacin del cuello (hasta un 7XL) y aumentando el cuello.
Luxacin nica postoperatoria: reduccin ocasionalmente con anestesia general, inmovilizacin temporal, en
caso de reduccin fcil vendaje de prevencin de la luxacin (vendaje de Hohmann, ortesis de Newport).
Luxacin persistente postoperatoria: revisin quirrgica, revisin de los implantes mal colocados (p. ej., posicin del ctilo, anteversin del vstago), aumento del offset mediante sistema modular, utilizacin de un cuello
ms largo, distalizacin del fragmento trocnter y de la insercin de la musculatura gltea.
Hematoma, seroma: revisin con desbridamiento,
ocasionalmente colocacin temporal de una esponja de
herida con drenajes (Coldex, Vacuseal). Indicacin generosa de revisin de prtesis para evitar la infeccin.
Retardo de consolidacin: revisin, aporte de esponjosa (ver arriba las opciones), ocasionalmente estabilizacin asociada mediante aporte de peron autlogo.
Infeccin: en caso de infeccin precoz tiene pleno sentido la revisin con desbridamiento; en caso de infeccin
extendida retirada de todo el material extrao; tras estabilizacin de la situacin sptica intentar una situacin tipo Girdlstone con una osteosntesis temporal del fmur
proximal protegido por un drenaje permanente hasta que
el implante pueda retirarse nuevamente.
Esponjosa autgena de la cresta ilaca anterior homolateral: teniendo en cuenta la morbilidad asociada raramente indicada.
Esponjosa algena crioconservada del banco de huesos: cada vez menos practicable por limitaciones del propio procedimiento y problemas medicolegales.
Aloinjerto aumentado celularmente: preparado
seo procesado, limpiado, sin antgenos, y esterilizado
por irradiacin, a travs de la inoculacin de clulas madre autgenas tras la toma intraoperatoria por puncin
de la meseta tibial o de la cresta ilaca con aguja Jamshidi.
Tratamiento postoperatorio
Reposo en cama de una semana a diez das dependiendo del comportamiento de la herida y del estado general.
Durante el encamamiento debe evitarse la abduccin
y la rotacin externa.
Retirada de los drenajes superficiales a partir del segundo da postoperatorio, retirada de los drenajes profundos segn la productividad a partir del 3-5 da.
Continuacin de la antibioterapia iniciada intraoperatoriamente durante diez das que se puede modificar
segn el antibiograma obtenido en los cultivos intraoperatoria.
Sedestacin elevada en el borde de la cama a partir del
da 10-14 postoperatorio (adaptacin de la circulacin).
Bipedestacin con carga parcial de 20 kg. A partir del
da 14.
Control radiolgico de la cadera y del muslo en dos
planos as como anteroposterior de la pelvis tras la bipedestacin y de nuevo antes del alta.
Progresin de la carga a razn de 10 kg/semana a partir de la semana 12, ocasionalmente se puede modificar el
ritmo de carga segn sean los controles radiolgicos.
Reducir el uso de bastones no antes de las seis semanas.
Retirada de los pernos de cerrojo tras comprobarse radiolgicamente la consolidacin y del remodelado del fmur proximal, no antes de 12-24 h.
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Eingartner C, et al. Estabilizacin intramedular de fracturas periprotsicas de fmur con especial atencin en los defectos seos
En detalle ocho pacientes presentaban una fractura periprotsica Vancouver tipo B2 (aflojamiento del vstago)
y 13 pacientes una fractura Vancouver tipo B3 (defecto
seo).
En todos los casos se realiz una revisin de vstago por
va transfemoral con la tcnica arriba descrita: slo en un
caso aislado y dado el buen pressfit se renunci al encerrojado distal.
De forma simultnea al recambio de vstago se efectu
un recambio de ctilo en once pacientes. En todos los casos y debido al defecto seo se coloc un anillo de sostn17.
En ocho pacientes con un defecto seo amplio se realiz un aporte de esponjosa algena crioconservada.
El curso postoperatorio fue en todo caso sin alteracio-
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Bibliografa
1. Bethea JS, DeAndrade JR, Fleming LL, et al. Proximal femur fractures following total hip arthroplasty. Clin Orthop 1982;170:95106.
2. Bhm P, Bischel O. Femoral revision with the Wagner SL revision
stem: evaluation of one hundred and twenty-nine revisions followed for a mean of 4.8 years. J Bone Joint Surg Am 2001;83:
1023-31.
3. Duncan CP, Masri BA. Fractures of the femur after hip replacement. Instr Course Lect 1995;44:293-304.
4. Eingartner C, Volkmann R, Putz M, et al. Uncemented revision
stem for biological osteosynthesis in periprosthetic femoral fractures. Int Orthop 1997;21:25-9.
5. Eingartner C, Volkmann R, Winter E, et al. A long straight stem
with distal interlocking for uncemented stem revision in THR. En:
Szabo Z, Lewis JE, Fantini GA, et al., eds. Surgical technology international. San Francisco: Universal Medical Press, 2000:273-9.
6. Eingartner C, Volkmann R, Winter E, et al. Die Marknagelung periprothetischer Frakturen mittels Verriegelungsprothese. Akt
Traumatol 2003;33:267-71.
7. Gruner A, Hockertz T, Reilmann H. Periprothetische Femurfrakturen: Klassifikation, Management, Therapie. Unfallchirurg 2005;
107:35-49.
8. Hopf C, Hopf T, Rompe J?D. Behandlungskonzepte von Femurfrakturen nach totalendoprothetischem Ersatz des Huft? oder
Kniegelenkes: intra-oder extramedullre Stabilisierung? Unfallchirurg 1996;99:31-7.
9. Incavo SJ, Beard DM, Pupparo F, et al. One-stage revision of periprosthetic fractures around loose cemented total hip arthroplasty. Am J Orthop 1998;27:35-41.
10. Johansson JE, McBroom R, Barrington TW, et al. Fracture of the ipsilateral femur in patients with total hip replacement. J Bone
Joint Surg Am 1981;63:1435-42.
11. Kavanagh B. Femoral fractures associated with total hip arthroplasty. Orthop Clin North Am 1992;23:
12. Lee SR, Bostrom MP. Periprosthetic fractures of the femur after
total hip arthroplasty. Instr Course Lect 2004;53:111-8.
13. Lwenhielm G, Hansson LI, Krrholm J. Fracture of the lower extremity after total hip replacement. Arch Orthop Trauma Surg
1989;108:141-3.
14. Masri BA, Meek RM, Duncan CP. Periprosthetic fractures evaluation and treatment. Clin Orthop 2004;420:80-95.
15. Springer BD, Berry DJ, Lewallen DG. Treatment of periprosthetic
femoral fractures following total hip arthroplasty with femoral
component revision. J Bone Joint Surg Am 2003;85:2156-62.
16. Wagner H. Revisionsprothese fr das Hftgelenk. Orthopde
1989;18:438-53.
17. Winter E, Piert M, Volkmann R, et al. Allogeneic cancellous bone
graft and a Burch?Schneider ring for acetabular reconstruction in
revision hip arthroplasty. J Bone Joint Surg Am 2001;83:862-7.
18. Zuber K, Koch P, Lustenberger A, et al. Femurfraktur nach Hfttotalprothese. Unfallchirurg 1990;93:467-72.
Correspondencia
Prof. Dr. Christoph Eingartner
Unfall- und Wiederherstellungschirurgie
Caritas-Krankenhaus
Uhlandstrasse 7
D-97980 Bad Mergentheim
Tel.: (+49/7931) 58-3001; Fax: -3090
Correo electrnico: christoph.eingartner@ckbm.de