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AVALIAO NEUROLGICA - TPICOS BSICOS.

Ricardo Nitrini
Professor Associado
Livre Docente
Chefe do Grupo de Neurologia Cognitiva e do Comportamento do Hospital das
Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo
Coordenador do Curso de Ps-graduao do Departamento de Neurologia do Hospital
das Clnicas da Faculdade de Medicina da USP
INTRODUO
Abordaremos neste captulo os tpicos da propedutica neurolgica, com
nfase no exame neurolgico propriamente dito.
A anamnese a primeira etapa da avaliao neurolgica, assim como nas
diversas reas da medicina. O tempo dispensado anamnese muito importante e o
mdico deve ouvir com muita ateno os detalhes da histria apresentada pelo
paciente ou informante. A formulao da hiptese diagnstica inicia-se nessa etapa e
os passos subseqentes serviro para corroborar ou afastar as hipteses aventadas
neste momento.
Aps a anamnese, so realizados o exame fsico geral e o exame neurolgico.
Os dados do exame fsico geral podem dar pistas sobre o diagnstico neurolgico, por
exemplo, o encontro de nevus facial de colorao vinho em paciente com histria
clnica de crise epilptica nos faz incluir dentre as hipteses diagnsticas a sndrome
de Sturge-Weber. O exame neurolgico pode ser normal em diversas doenas
neurolgicas, destacando-se os quadros de cefalias primrias e diversas sndromes
epilpticas.
A presena de alteraes anamnese e ao exame neurolgico leva
classificao sindrmica desses achados, primeiro passo para o diagnstico
neurolgico. As sndromes so:
sndrome piramidal (ou sndrome do neurnio motor superior);
sndrome do neurnio motor inferior;
sndrome sensitiva;
sndrome extrapiramidal;
sndrome cognitiva;
sndrome cerebelar;
sndrome de nervos cranianos;
sndrome lgica;
sndrome disautonmica.
Essa diviso facilita a realizao do diagnstico topogrfico, que ento
conduzir aos diagnsticos diferenciais etiolgicos, conduzindo a conduta adequada
para o caso.
O mdico que no est habituado ao raciocnio neurolgico tem
freqentemente a idia errnea de que o exame neurolgico muito detalhista e
demorado. No entanto, no h sentido prtico em se avaliar a possibilidade de
ocorrncia de sinais que usualmente associam-se a um outro sinal principal quando
este est ausente. Portanto, o exame deve ser orientado pelo sintoma ou sinal

principal. Por exemplo, se um paciente no se queixa de distrbios de sensibilidade e


o exame no revela anormalidades que freqentemente se associam a esses
distrbios, no h sentido prtico em realizar a semiologia completa da sensibilidade.
Quando o examinador compreende bem seus objetivos, o exame neurolgico
pode ser breve, como veremos adiante.
ANAMNESE
A anamnese sempre deve ser realizada. Mesmo nos casos em que h
alteraes do nvel de conscincia ou da linguagem, um informante (familiar ou
testemunha) deve ser entrevistado, com o objetivo de fornecer informaes detalhadas
sobre a doena em questo.
Muitas doenas neurolgicas apresentam sintomas caractersticos sem
alteraes ao exame fsico e neurolgico, sendo primordiais os dados de anamnese
para a suspeita diagnstica e conduo do caso.
O mdico deve conduzir a histria de maneira apropriada, fazendo
intervenes pertinentes para o esclarecimento de suas dvidas e formulao da
hiptese diagnstica, e deve lembrar-se de que a anamnese no substituda por
laudo de exames subsidirios.
A qualidade da anamnese, portanto, depende das capacidades de observao
e de comunicao do paciente e, principalmente, do conhecimento do mdico sobre a
doena em questo. Por exemplo, ao se avaliar um paciente com cefalia, a
habilidade de extrair os dados mais significativos que permitiro o diagnstico
diferencial entre as diversas causas de dor de cabea est diretamente relacionada ao
conhecimento do mdico sobre o assunto.
Tambm, semelhana de outras reas da medicina, a presena de
antecedentes pessoais e familiares deve ser questionada ativamente, assim como o
uso de substncias exgenas, medicamentos, drogas lcitas ou ilcitas.
EXAME FSICO
O exame fsico geral deve ser feito conforme propedutica habitual. Sinais de
insuficincia de rgos ou sistemas so fundamentais para a correta interpretao dos
sintomas neurolgicos, que podem muitas vezes ser secundrios a quadros
metablicos, como nos casos de encefalopatias txico-metablicas.
Os dados da semiologia cardiovascular so muito importantes em casos de
acidentes vasculares cerebrais (AVCs), por exemplo. Tambm comum o diagnstico
de doenas previamente no conhecidas pelo paciente aps o surgimento de quadro
neurolgico agudo, como no caso da hipertenso arterial sistmica diagnosticada aps
AVC lacunar.
EXAME NEUROLGICO
O exame neurolgico ser dividido em seis partes:
1)
2)
3)
4)
5)
6)

exame do equilbrio e da marcha;


exame da motricidade;
exame da sensibilidade;
exame das funes neurovegetativas;
exame dos nervos cranianos;
exame neuropsicolgico.

Exame do Equilbrio e da Marcha

O paciente deve ficar em p, com os ps prximos, paralelos, descalos e sem


meias, com os braos pendentes ao lado do corpo. Observa-se a postura, se h
oscilaes ou dana dos tendes. Leves empurres para frente, para trs e para os
lados permitem avaliar a capacidade de manter o equilbrio. Na doena de Parkinson,
pela ocorrncia de instabilidade postural, pequenos empurres permitem verificar se
existe tendncia queda para trs. O sinal de dana dos tendes, observao dos
tendes de Aquiles e do tibial anterior que ressaltam de forma irregular,
caracterstico das ataxias cerebelares.
Em seguida, solicita-se ao indivduo que feche os olhos. O sinal de Romberg,
caracterizado por oscilao ou queda ao fechar os olhos, indica comprometimento das
vias de sensibilidade proprioceptivas conscientes. Se houver latncia e lado
preferencial para queda, estamos diante de leso vestibular, e denominamos o sinal
de Romberg vestibular ou pseudo-Romberg.
Pede-se ao paciente que mantenha os braos estendidos para frente, com os
indicadores apontando para os indicadores do examinador, e que procure no se
desviar dessa posio, com os olhos fechados. Nas sndromes vestibulares, observase desvio lento de ambos os membros superiores para o mesmo lado da leso,
enquanto na sndrome cerebelar unilateral, apenas o membro superior ipsilateral
leso cerebelar desvia para o lado afetado.
As alteraes do equilbrio manifestam-se mais nitidamente durante a marcha,
especialmente quando o paciente se vira para mudar de direo. Enquanto ele
caminha pela sala, indo e voltando, observa-se a postura, o balano dos membros
superiores e a presena de alteraes como alargamento da base, irregularidade dos
passos e desvios.
A manobra de caminhar encostando o calcanhar de um p nos artelhos do
outro particularmente sensvel para detectar distrbios do equilbrio. A marcha com
olhos fechados, para frente e para trs, pode tornar evidentes alteraes mais sutis do
equilbrio.
A marcha em bloco caracteriza-se pela pobreza dos movimentos de balano
passivo associados dos membros superiores. Est presente nas sndromes
extrapiramidais oligocinticas, por exemplo, na paralisia supranuclear progressiva e na
doena de Parkinson.
Na marcha ebriosa, tpica das leses cerebelares, observamos as pernas
afastadas, o andar titubeante, com passos irregulares, ora amplos, ora pequenos,
impedindo a marcha em linha reta. A marcha talonante, em que as pernas esto
afastadas e os ps batem fortemente contra o cho, observada em leses das vias
sensitivas. A marcha escarvante ocorre por dficit de flexo dorsal do p e dos
artelhos, secundrio a leses dos nervos fibular, citico ou da raiz de L5. O paciente,
com atitude de p cado, tende a fletir a coxa exageradamente, a fim de evitar que os
artelhos esbarrem no solo (marcha anserina).
Nas leses piramidais pode ocorrer a marcha ceifante, em que se observa
movimento em forma de arco realizado pelo membro partico, semelhante ao
movimento de uma foice.

Exame da Motricidade
O exame da motricidade pode ser dividido em exame da fora muscular, do
tnus, dos reflexos, da coordenao e dos movimentos involuntrios anormais.

Exame da Fora Muscular


Para a avaliao da fora muscular, solicita-se ao paciente que mostre a
dificuldade que apresenta tentando realizar movimentos com os segmentos afetados.
Em seguida, os movimentos devem ser realizados contra a resistncia oposta pelo
examinador (manobras de oposio). Caso haja dficit de fora ou dvidas quanto
sua existncia, utilizam-se manobras deficitrias. A fora muscular graduada de 0 a
5, conforme a tabela 1.
Tabela 1: Graduao de fora muscular
Gra
Contra
u
o
Caracterstica do movimento
0
Nula
Ausncia de Contrao muscular
1
Esboada Esboo de Contrao; ausncia de movimento
2
Fraca
Movimento executado desde que no haja ao da gravidade
Movimento executado, mesmo contra a ao da gravidade; no
3
Regular
vence resistncia oposta pelo examinador
4
Boa
Vence alguma resistncia oposta pelo examinador
5
Normal
Vence o mximo de resistncia oposta pelo examinador
A fora grau 0 denominada plegia. As demais alteraes recebem o nome de
paresia. Denomina-se monoparesia (ou plegia) o dficit restrito a um dos membros,
adicionando o adjetivo braquial ou crural, a depender do segmento acometido,
membro superior ou membro inferior, respectivamente. Os dficits dimidiados
(hemdios corporais) so denominados hemiparesia (ou plegia). O termo paraparesia
empregado para dficit nos membros inferiores bilateralmente, e o termo tetraparesia,
para dficits nos quatro membros.
Membros inferiores:
Em decbito dorsal, o paciente deve executar movimentos de flexo e
extenso dos ps, pernas e coxas. Em seguida, o examinador ope resistncia aos
movimentos e compara a fora entre segmentos simtricos do paciente.
A manobra de Mingazzini a manobra deficitria mais utilizada nos membros
inferiores. O indivduo, em decbito dorsal, mantm as coxas fletidas, formando ngulo
reto com o tronco, as pernas fletidas sobre as coxas, horizontalmente, formando
ngulo reto com as coxas, e os ps formando ngulo reto com as pernas na vertical.
Normalmente, essa posio pode ser mantida por 2 minutos. Em condies em que h
dficit, ocorrem oscilaes ou quedas progressivas do p, da perna ou da coxa,
combinadas ou isoladas, caracterizando dficits distais, proximais ou combinados.
manobra de Barr, o indivduo, em decbito ventral, mantm as pernas
fletidas sobre as coxas. O dficit da musculatura flexora da perna leva a oscilaes ou
queda da perna partica.
Membros superiores:
Sentado ou deitado, o paciente realiza movimentos de oponncia entre o
polegar e cada um dos dedos, de abrir e fechar as mos, de flexo e extenso dos
punhos e dos antebraos, de abduo e de aduo dos braos e de elevao dos
ombros. Em seguida, os movimentos so realizados contra a resistncia oposta pelo
examinador.
Para detectar dficits pouco intensos, so mais teis os testes de avaliao da
fora nos segmentos mais distais. Por exemplo, o paciente deve manter os dedos bem

afastados um do outro enquanto o examinador tenta aproxim-los, comparando a


resistncia de cada uma das mos.
Nas paresias leves, a reduo da velocidade dos movimentos pode ser mais
evidente que o dficit de fora muscular, mas a reduo dos movimentos no um
sinal apenas de sndrome piramidal, sendo caracterstico em algumas leses
extrapiramidais.
manobra dos braos estendidos, o paciente sentado ou em p mantm os
membros superiores estendidos para frente no plano horizontal, com os dedos
afastados entre si. Essa posio deve ser mantida por 2 minutos e permite constatar
dficits distais, proximais ou globais.
Tronco e pescoo
Devem ser realizados movimentos de flexo, extenso, inclinao lateral e
rotao.
Exame do Tnus Muscular
O tnus muscular pode ser examinado pela inspeo, palpao e
movimentao passiva.
A inspeo revelar o estado do trofismo muscular e a presena de atitudes
anormais ou movimentos involuntrios. As atrofias musculares acompanham as leses
do neurnio motor inferior, por exemplo.
A palpao dos msculos permite avaliar a consistncia muscular.
Nas miosites, por exemplo, os msculos podem apresentar consistncia endurecida.
movimentao passiva, o examinador realiza movimentos das diferentes
articulaes, avaliando a resistncia oferecida. A amplitude do balano passivo dos
ps e das mos, quando as pernas ou os braos so movimentados pelo examinador,
mostra se h hipotonia (movimentos amplos) ou hipertonia (movimentos curtos ou
ausncia de movimentos, como se as partes estivessem soldadas). Tambm podemos
detectar a presena dos sinais da roda denteada e do canivete.
O sinal da roda denteada observado na rigidez plstica dos parkinsonianos e
caracteriza-se por resistncia ao estiramento muscular, com interrupes, de modo
semelhante ao que se observa quando se movimenta uma engrenagem defeituosa.
O sinal do canivete indica espasticidade, caracterstico da leso piramidal.
Caracteriza-se por grande resistncia muscular inicial ao estiramento, que cessa
bruscamente, semelhante ao que ocorre ao abrir ou fechar um canivete.
Exame dos Reflexos
A avaliao dos reflexos parte essencial da avaliao neurolgica. Podemos,
por exemplo, diferenciar o comprometimento do sistema nervoso central do
comprometimento do sistema nervoso perifrico a partir da anlise dos reflexos. Esse
tempo do exame neurolgico bastante fidedigno, porque independe da participao
do paciente.
O exame dos reflexos divide-se em: exame dos reflexos profundos e exame
dos reflexos superficiais.
A)

Reflexos profundos:
O estmulo para avaliar os reflexos profundos deve ser um estiramento rpido
do msculo causado pela percusso do tendo, realizada com o auxlio do martelo
neurolgico.
O paciente deve manter os msculos bem relaxados e o examinador deve
comparar as respostas entre os dois hemicorpos.

Diz-se que h hiperreflexia, sinal caracterstico das leses piramidais, quando a


resposta esperada obtida ao percurtir-se um dos pontos de exaltao. A hiporreflexia
ou arreflexia caracterstica da sndrome do neurnio motor inferior. A tabela
2 resume os pontos de exaltao dos reflexos profundos, bem como os nveis de
integrao e nervos envolvidos.
Tabela 2: Pontos de exaltao dos reflexos profundos
Nvel de
Pontos de pesquisa de
Reflexo
Nervo
integrao
exaltao
Flexores dos
N. mediano
dedos
e N. ulnar
C7 aT1
No h
Estilo-radial
N. radial
C5 a T1
Epicndilo lateral do mero
N.
Clavcula, olcrano, processos
msculoespinhosos da coluna crvicoBicipital
cutneo
C5 a C6
torcica, epicndilo, acrmio
Tricipital
N. radial
C6 a C8
No h
Patelar
N. femoral
L2 a L4
Tbia
Margem anterior do pbis,
processos espinhosos da
N.
coluna torcica ou lombar,
Adutor da coxa obturador
L2 a L4
cndilo medial da tbia
Malolos e face anterior da
Aquiliano
N. tibial
L5 a S2
tbia
Reflexo aquileu: estando o paciente em decbito dorsal, uma das pernas
colocada em ligeira flexo e rotao externa, e cruzada sobre a outra. O examinador
mantm o p em ligeira flexo dorsal e percute o tendo de Aquiles ou a regio
plantar, observando como resposta a flexo plantar do p.
Reflexo patelar: estando o paciente sentado com as pernas pendentes ou em
decbito dorsal, com os joelhos em semiflexo, apoiados pelo examinador, percutido
o ligamento patelar (entre a patela e a epfise da tbia), observando-se extenso da
perna. Nos casos de hipotonia, como na sndrome cerebelar, pode-se observar
resposta pendular, quando a pesquisa realizada com o paciente sentado.
Reflexo adutor da coxa: a pesquisa deve ser realizada com o paciente em
decbito dorsal com os membros inferiores semifletidos, em ligeira aduo, com os
ps apoiados na cama ou sentado com as pernas pendentes. O examinador percute
os tendes no cndilo medial do fmur, com interposio de seu dedo, e observa
aduo da coxa ipsilateral ou bilateralmente.
Reflexo dos flexores dos dedos: com a mo apoiada, uma das maneiras de
pesquisar esse reflexo a percusso da superfcie palmar das falanges, com
interposio dos segundo e terceiro dedos do examinador. A resposta esperada a
flexo dos dedos
Reflexo estilo-radial: o antebrao semifletido apoiado sobre a mo do
examinador, com o punho em ligeira pronao. A percusso do processo estilide ou
da extremidade distal do rdio provoca a Contrao do braquiorradial, produzindo
flexo e ligeira pronao do antebrao.
Reflexo bicipital: o antebrao deve estar semifletido e apoiado, com a mo em
supinao. A percusso do tendo distal do bceps, com intraposio do polegar do
examinador, provoca flexo e supinao do antebrao.

Reflexo tricipital: com brao em abduo, sustentado pela mo do examinador,


de modo que o antebrao fique pendente em semiflexo. A percusso do tendo distal
do trceps provoca extenso do antebrao.
Reflexo glabelar pesquisado por percusso da glabela e observao do
fechamento das plpebras.
Reflexo oro-orbicular: aps percusso do lbio superior, na linha axial,
observa-se a projeo dos lbios para frente, por Contrao dos msculos peribucais,
principalmente do orbicular dos lbios.
Reflexo mandibular: h percusso do mento, com a boca entreaberta, e com
interposio do dedo do examinador. Observa-se elevao da mandbula
secundariamente Contrao dos masseteres.
A presena de clnus deve ser pesquisada, e uma das caractersticas da
leso piramidal. O clnus do p pesquisado com a flexo dorsal do p, feita brusca e
passivamente pelo examinador, e manuteno do p nessa posio. Ocorre Contrao
clnica e rtmica do msculo trceps sural. Tambm podemos pesquisar o clnus
patelar.
B)

Reflexos superficiais
Nesta classe de reflexos, os estmulos so realizados sobre a pele ou mucosas
e provocam contraes musculares, geralmente circunscritas aos grupos musculares
da regio excitada.
Reflexo cutneo-plantar: a excitao da planta do p, em sua margem interna
preferencialmente, no sentido pstero-anterior, provoca flexo plantar do hlux e dos
artelhos. Denomina-se o reflexo como cutneo-plantar em flexo. A pesquisa deve ser
realizada estando o paciente deitado e relaxado, utilizando-se uma esptula ou um
objeto de ponta romba. O sinal de Babinski, que consiste na extenso lenta do hlux,
mais facilmente obtido quando se estimula a parte lateral da planta do p e indicativo
de leso piramidal.
Reflexos cutneo-abdominais: a estimulao cutnea, rpida, da parede
abdominal, no sentido ltero-medial, provoca Contrao dos msculos abdominais
ipsilaterais, causando desvio da linha alba e da cicatriz umbilical para o lado
estimulado. Distinguem-se os reflexos cutneo-abdominais superior, mdio e inferior,
conforme a regio estimulada (altura das regies epigstrica, umbilical e hipogstrica,
respectivamente). Esses reflexos so abolidos na sndrome piramidal aguda. Como a
pesquisa dificultada por obesidade, cicatriz cirrgica e flacidez, tem maior valor o
encontro de assimetrias.
Reflexo cremastrico: a estimulao do tero superior da face medial da coxa,
estando o paciente em decbito dorsal, com os membros inferiores estendidos e em
abduo, desencadeia Contrao do cremster e elevao do testculo ipsilateral.
Reflexo anal: Contrao do esfncter anal externo em resposta estimulao
cutnea da regio perianal.
Reflexo palmomentual: consiste de Contrao ipsilateral do msculo mentual e
oro-orbicular aps estmulo cutneo na eminncia tenar. Pode estar presente no
envelhecimento normal, e h maior valor diagnstico se unilateral.
Reflexo crneopalpebral: consiste na ocluso de ambas as plpebras quando
uma das crneas ligeiramente estimulada com uma mecha fina de algodo. A via
aferente do reflexo o nervo trigmeo ipsilateral crnea estimulada, e a via eferente
o nervo facial bilateral. A integrao ocorre na ponte.

Exame da Coordenao
A coordenao entre tronco e membros testada durante o exame do
equilbrio, solicitando-se ao paciente que incline o corpo para frente, para os lados e
para trs, e verificando-se se ocorrem as correes apropriadas. A capacidade de
levantar-se da cama para sentar-se sem auxlio das mos outra manobra til.
A coordenao apendicular testada por meio das provas index-nariz, indexindex e calcanhar-joelho, realizadas com os olhos abertos e fechados. Na prova de
index-nariz, o paciente deve tocar o indicador na ponta do nariz e estender o brao,
repetindo o movimento diversas vezes. Na prova index-index, o alvo o prprio dedo
do examinador, que muda de posio quando o indivduo est levando seu dedo ao
nariz. Na prova do calcanhar-joelho, o paciente orientado a tocar o joelho de uma
perna com o calcanhar contralateral e deslizar o calcanhar pela tbia at o p. O
movimento repetido algumas vezes. O movimento normal harmonioso, e a
presena de decomposio do movimento, erros de medida ou de direo
sugere ataxia apendicular.
A diadococinesia, capacidade de realizar movimentos alternados e sucessivos,
avaliada por meio de movimentos alternados de pronao e de supinao das mos
ou de flexo e extenso dos ps. A diadococinesia est alterada (disdiadococinesia)
nas sndromes cerebelares.
Exame dos Movimentos Involuntrios
Movimentos involuntrios e posturas viciosas podem ser percebidos ao longo
da anamnese ou dos exames fsico e neurolgico.
Movimentos coricos e distnicos geralmente se tornam mais evidentes
durante o exame do equilbrio e da marcha.
Movimentos coricos: so rpidos, arrtmicos, bruscos, irregulares, com
tendncia a comprometer diversas partes de um segmento. Tm preferncia
para as articulaes distais, face e lngua.
Balismos: so movimentos amplos e abruptos, rpidos e ritmados,
contnuos. Localizam-se predominantemente nas articulaes proximais dos
membros.
Distonias: secundrias a contraes tnicas intensas, caracterizam-se por
serem lentas, amplas e arrtmicas, geralmente afetando pescoo, tronco ou
regies proximais dos membros, e conferindo posturas anmalas.
Tremores: so rtmicos e resultantes da Contrao alternada de grupos
musculares opostos. Podem acontecer no repouso ou durante o movimento. O tremor
parkinsoniano, por exemplo, caracteristicamente um tremor postural, com melhora
realizao de movimentos voluntrios. J o tremor essencial piora em situaes de
movimentao ou posturas mantidas.
Mioclonias: contraes sbitas, intensas, rpidas e bruscas, comparveis a
descargas eltricas. Podem acontecer em um grupo muscular, apenas um msculo ou
alguns feixes musculares.
Exame da Sensibilidade
Deve-se questionar especificamente a presena de parestesias, dores
espontneas ou perverses da sensibilidade. O exame compreende a avaliao das
sensibilidades superficial e profunda e a pesquisa dos sinais de irritao menngea e
radicular.
Os estmulos so aplicados das regies distais para as proximais, sempre com
comparao entre os dois hemicorpos.
Os distrbios so classificados em anestesia, hipoestesia ou hiperestesia,
respectivamente situaes em que h supresso, diminuio e aumento da

sensibilidade. A alodnea o distrbio sensitivo em que h percepo de um estmulo


no-doloroso como estmulo doloroso. As parestesias so sensaes espontneas de
formigamento, queimao, dor ou agulhadas, por exemplo.
Sensibilidade Dolorosa
Pesquisa-se preferencialmente com alfinetes descartveis. No utilizar estiletes
ou dispositivos com pontas no descartveis (como aqueles que vm embutidos em
martelos de reflexos).
Sensibilidade Ttil
Pesquisa-se com uma mecha de algodo seco.
Sensibilidade Trmica
Pesquisa-se com dois tubos de ensaio, um com gua gelada e outro com gua
morna. O paciente deve ser capaz de identificar os tubos, nas diversas reas do
corpo.
Sensibilidade Profunda
Rotineiramente so pesquisadas as sensibilidades cintico-postural, vibratria
e localizao e discriminao tteis.
A pesquisa da sensibilidade cintico-postural visa verificar se o paciente tem
noo da posio dos segmentos em relao ao prprio corpo. Parte da pesquisa
realizada durante os testes de coordenao. Solicita-se ao paciente que, de olhos
fechados, diga a posio assumida por segmentos deslocados passivamente pelo
examinador. Por exemplo, segurando o hlux pelas pores laterais, o examinador o
movimenta lentamente para baixo e para cima, devendo o paciente assinalar a
posio assumida ao fim do movimento.
A sensibilidade vibratria ou palestesia pesquisada com o auxlio de um
diapaso (ou de palestesmetro), que colocado sobre salincias sseas.
As capacidades de localizao ou de discriminao tcteis podem ser
avaliadas solicitando-se ao paciente que indique o local exato do ponto estimulado ou
pela pesquisa da grafestesia (reconhecimento de letras ou nmeros desenhados na
pele do paciente) ou da discriminao de dois pontos.
A capacidade de reconhecer objetos ou formas pelo tato depende
principalmente da sensibilidade profunda e, quando est comprometida, pode haver
impossibilidade de reconhecer uma chave, por exemplo, ou qualquer outro objeto
familiar pelo tato.
Nos casos de agnosia ttil, ocorre incapacidade de reconhecer objetos pelo
tato sem que existam distrbios das sensibilidades profunda e superficial.
Sinais de Irritao Menngea e Radicular
A)

Irritao menngea

Rigidez de nuca: resistncia flexo passiva do pescoo do paciente, que se


encontra em decbito dorsal.
Sinal de Brudzinski: ao se tentar fletir passivamente o pescoo, como na
pesquisa de rigidez de nuca, ocorre ligeira flexo das coxas e das pernas.
Sinal de Kernig: consiste na impossibilidade de permitir a extenso passiva das
pernas quando o paciente est em decbito dorsal, e as coxas so semifletidas,
formando ngulo de 90o com o tronco.

B)

Irritao radicular

Sinal de Lasgue: caracteriza-se por dor lombar irradiada para a face posterior
do membro inferior quando este elevado passivamente e em extenso pelo
examinador, que, com a outra mo, impede que o joelho seja fletido.
Exame das Funes Neurovegetativas
Alteraes das funes neurovegetativas e distrbios trficos so comuns em
leses do sistema nervoso central ou perifrico.
Deve-se interrogar especialmente sobre a presena de distrbios vasomotores
das extremidades, hipotenso postural, modificaes da salivao e transpirao,
alteraes do controle esfincteriano e da potncia sexual.
Durante a inspeo, o examinador deve observar o estado nutricional, a
presena de deformidades osteoarticulares, o ritmo respiratrio, o aspecto da pele e
anexos e o trofismo muscular.
Quando h queixa ou suspeita de hipotenso postural, esta deve ser
confirmada com a aferio de presso arterial e pulso do paciente em decbito
horizontal, sentado e em p, com intervalo de pelo menos 2 minutos aps mudana de
posio.
Alguns distrbios e funes do sistema nervoso neurovegetativo, como a sndrome de
Claude Bernard-Horner (miose, semiptose, e enoftalmo) e o reflexo fotomotor, so
avaliados durante o exame dos nervos cranianos.
Os reflexos anal e bulbocavernoso (Contrao do msculo bulbocavernoso
aps percusso ou presso da glande) so essenciais na avaliao dos distrbios do
controle esfincteriano.
Exame dos Nervos Cranianos
Nervo Olfatrio (I nervo)
As anormalidades do primeiro nervo so inicialmente investigadas durante a
anamnese. Se houver queixa ou suspeita de que possa existir comprometimento do I
nervo ou na base da fossa anterior do crnio, realizado o exame alternado de cada
narina com odores variados (caf, perfume, chocolate).
A causa neurolgica mais comum de anosmia (diminuio ou perda do olfato)
o trauma de crnio. Quadros de anosmia tambm pode ser observados em pacientes
com doena de Alzheimer e doena de Parkinson, podendo ser um sintoma inicial
desses quadros degenerativos. As crises epilpticas localizadas no uncus do
hipocampo (crises uncinadas) so caracterizadas por sensao de odor ftido que
ocorrem de forma paroxstica, o que denominado decacosmia.
Nervo ptico (II nervo)
O exame de nervo ptico inclui a avaliao da acuidade visual, do campo visual
e do fundo de olho.
No exame da acuidade visual podem ser empregados mapas como o de
Snellen, que colocado a 20 ps (cerca de seis metros) do paciente. Cada olho
examinado separadamente, com o uso de culos para corrigir eventuais dficits
oftalmolgicos preexistentes. Os resultados so expressos em fraes comparativas
com o normal. O indivduo com viso 20/40 consegue ver distncia de 20 ps o que
um indivduo normal v a 40 ps.
A viso para perto avaliada com cartes especficos (de Jaeger ou de
Rosembaum), mantidos distncia de 35 cm do globo ocular.

Na ausncia de mapas ou de cartes, pode-se avaliar grosseiramente a acuidade


visual solicitando-se que o paciente leia algum texto colocado distncia de 35 cm.
Quando existe dficit intenso de acuidade visual, pode-se verificar se o
paciente consegue contar dedos mostrados pelo examinador a trs metros,
aproximando-os, se necessrio, at que seja possvel cont-los. Quando o dficit
mais intenso, possvel perceber apenas o movimento da mo do examinador, e,
quando ainda mais grave, apenas a presena de luz.
O campo visual avaliado pelo exame de confrontao. O examinador solicita
que o paciente fique sua frente, a 60 cm, e feche um dos olhos. O examinador fecha
o olho oposto e explica ao paciente que ele deve olhar para seu nariz. O examinador
estende seu brao para o lado, a meia distncia entre ambos. Movendo o indicador, a
mo lentamente aproximada, e o paciente deve perceber o movimento. Cada olho
testado isoladamente, nos quatro quadrantes.
O campo visual de pacientes confusos pode ser examinado pela reao de
piscamento ameaa. Aproxima-se rapidamente o dedo, lateralmente em direo ao
globo ocular, e observa-se se h piscamento. As principais alteraes de campo visual
sero descritas a seguir.
Escotoma: falha parcial ou completa dentro do campo visual. Pode ter
tamanho, forma e posio varivel, e pode ou no ser percebido pelo paciente. Os
escotomas centrais esto circunscritos regio da mcula e ao campo circunjacente.
Resultam de leso da rea macular da retina, do feixe papilo-macular ou dos crtex
visuais bilaterais.
Contrao: reduo do campo visual perifrico, da periferia para o centro.
Pode ocorrer em neurites retrobulbares, atrofia tica e degenerao pigmentar da
retina.
Hemianopsia: Escotoma de metade do campo visual de cada olho. A
qualificao feita pela metade do campo visual que desaparece. Denomina-se
heternima se os lados diferentes dos campos so acometidos, e homnima se o
mesmo lado dos campos estiver acometido. As leses responsveis pelas
hemianopsias heternimas situam-se no quiasma ptico. As leses responsveis pelas
hemianopsias homnimas localizam-se nas vias retroquiasmticas. Determinase quadrantanopsia o defeito de campo visual que atinge um quadrante.
O exame do fundo de olho pode revelar atrofia de papila, edema de papila ou
papilite, alm de alteraes retinianas pertinentes (por exemplo, a presena de sinais
de hipertenso no contexto clnico de AVC).
Nervos culo-motor (III Nervo), Troclear (IV Nervo) e Abducente (VI Nervo)
Os nervos motores oculares so examinados conjuntamente na avaliao da
motricidade ocular intrnseca (respostas pupilares) e extrnseca (movimentao
ocular).
O nervo culo-motor inerva os msculos oblquo inferior, reto medial, reto
superior, reto inferior e elevador das plpebras. Inerva tambm o esfncter pupilar,
sendo responsvel pela Contrao pupilar. O nervo troclear inerva o msculo oblquo
superior. O nervo abducente inerva o msculo reto lateral. A tabela 3 mostra as
funes de cada msculo citado anteriormente.

Tabela 3: Funes dos msculos responsveis


extrnseca
Inervao
Msculo
nervo culo-motor
Reto medial
nervo culo-motor
Reto superior
nervo culo-motor
nervo culo-motor

Reto inferior
Oblquo inferior

nervo troclear
nervo abducente

Oblquo superior
Reto lateral

pela motricidade ocular


Funo
Aduo
Elevao e incicloduo
Abaixamento
e
excicloduo
Elevao e excicloduo
Abaixamento
e
incicloduo
Abduo

As pupilas devem ser observadas quanto a forma, dimetro, simetria e quanto


presena do reflexo fotomotor direto e consensual, e reflexo de acomodao.
Solicitando-se que o paciente olhe para a direita, para a esquerda, para cima e
para baixo, observa-se se ocorre estrabismo, interroga-se sobre diplopia e pesquisamse os movimentos voluntrios sacdicos. Pedindo-lhe que olhe alternadamente para
os dedos indicadores do examinador colocados a cerca de 30 cm dos olhos do
paciente e com distncia de 30 cm entre si, examina-se a ocorrncia de dismetria e de
oscilaes ao final do movimento.
Deslocando o indicador frente dos olhos do paciente, o examinador observa
os movimentos de seguimento horizontais, verticais e de convergncia.
O exame neuro-oftalmolgico pode revelar alteraes da crnea, por exemplo
o anel de Kayser-Fleischer, que apresenta colorao acinzentada ou castanha, situase no contorno do limbo corneano, e patognomnico da doena de Wilson.
Nervo Trigmeo (V Nervo)
O nervo trigmeo dividido em dois componentes: sensitivo e motor. A poro
sensitiva responsvel pela sensibilidade da face; a poro motora inerva os
msculos mastigatrios.
A sensibilidade da face examinada do mesmo modo que nos membros ou
tronco, como apresentado anteriormente. A sensibilidade profunda no pesquisada
rotineiramente. O reflexo crneopalpebral importante em casos em que h dvida de
comprometimento sensitivo objetivo na face. Quando h leso unilateral do trigmeo,
no h resposta ao se estimular a crnea do lado afetado, sem comprometimento do
reflexo ao se estimular o outro lado. Na paralisia facial perifrica unilateral, o olho do
lado partico no se fecha qual quer que seja a crnea estimulada, enquanto as
plpebras do lado no paralisado ocluem-se estimulao de ambos os lados.
Os msculos da mastigao so avaliados solicitando-se que o paciente feche
a boca com fora. A palpao dos msculos masseter e temporal durante o
fechamento da boca pode revelar assimetrias de massa muscular. Em leses
unilaterais, possvel observar que, quando o paciente morde com fora um abaixador
de lngua, muito mais fcil retir-lo do lado partico do que do lado no afetado. Ao
abrir a boca, h desvio da mandbula para o lado da leso porque, em condies
normais, os msculos pterigides externos de cada lado deslocam a mandbula para
frente e para o lado oposto.
Nervo Facial (VII Nervo)

O nervo facial responsvel pela motricidade da mmica da face. Durante seu


trajeto fora do tronco cerebral, agregam-se a ele algumas fibras que se situam entre o
nervo facial e o vestbulo-coclear, que constituem o nervo intermdio.
O nervo intermdio responsvel pela sensibilidade gustativa dos dois teros
anteriores da lngua e pela inervao parassimptica da glndula lacrimal e das
glndulas salivares sublingual e submandibular.
Solicitamos ao paciente que realize movimentos como franzir a testa, fechar os
olhos com fora contra a resistncia do examinador, mostrar os dentes (como num
sorriso forado), e abrir a boca para que se avalie a simetria dos sulcos nasogenianos.
Quando o exame revela presena de paralisa facial perifrica, isto , que afeta
toda a hemiface (superior e inferior), h necessidade de pesquisar a sensibilidade
gustativa dos dois teros anteriores da lngua para verificar se o nervo intermdio
tambm foi atingido. O comprometimento associado do intermdio muito sugestivo
de que a leso situe-se fora do tronco cerebral. Quando h paralisia central, apenas a
poro inferior da face est comprometida do lado contralateral leso.
Nervo Vestbulo-coclear (VIII Nervo)
A semiologia do nervo vestibular realizada, em grande parte, durante o
exame do equilbrio.
Quando existe queixa de tontura, necessrio distinguir, mediante
interrogatrio especfico, os diferentes tipos de tontura. A sensao de vertigem
(de vertigine, redemoinho) est relacionada com etiologia vestibular.
A presena de nistagmo espontneo pesquisada durante a avaliao da
motricidade ocular extrnseca, pedindo-se ao paciente que mantenha a cabea
esttica e que desvie o olhar 30 para a direita, para a esquerda, para cima e para
baixo. Desvios acima de 40 podem produzir nistagmo de pequena amplitude e alta
freqncia, sem valor patolgico.
A queixa de vertigem ao mudar a posio da cabea ou ao deitar-se em
determinada posio muito freqente. Em tais casos, a semiologia do equilbrio e a
pesquisa do nistagmo espontneo usualmente nada revelam, e necessrio
pesquisar o nistagmo de posio. O paciente senta-se na beira do leito e deita-se
transversalmente ao eixo maior do leito, de modo que sua cabea, sustentada pelo
examinador, fique 45o abaixo da horizontal. A cabea girada a 45 o para um dos
lados, com manuteno nessa posio por 1 minuto para a observao de nistagmo e
de vertigem. Por vezes, a tontura e o nistagmo ocorrem quando o paciente se levanta.
A manobra deve ser realizada para os dois lados.
A funo auditiva pesquisada interrogando o paciente sobre surdez ou sobre
a ocorrncia de zumbidos. Com um diapaso, compara-se a audio de ambos os
ouvidos. A conduo ssea tambm deve ser avaliada e comparada com a conduo
area. Coloca-se o cabo do diapaso no processo mastide bilateralmente. A
conduo area superior conduo ssea, em situaes normais.
Nervo Glossofarngeo (IX Nervo) e Nervo Vago (X Nervo)
Os nervos glossofarngeo e vago participam da inervao motora e sensitiva da
faringe, e so avaliados em conjunto.
Leses desses nervos causam disfagia alta, cujo sintoma comum o refluxo
nasal de alimentos. Leso do vago acompanha-se de disfonia por paralisia de corda
vocal, e leso do glossofarngeo causa comprometimento da gustao do tero
posterior da lngua.
Observa-se o palato ao pedir que o paciente abra a boca e dia ah de forma
sustentada. Nota-se se h simetria na elevao do palato e se a rafe mediana da

faringe se eleva. Em leses unilaterais, o palato do lado afetado no se eleva e a rafe


da faringe desviada para o lado normal, lembrando o movimento de uma cortina
puxada lateralmente (sinal da cortina).
Pesquisam-se tambm os reflexos palatino e farngeo (ou nauseoso). O reflexo
palatino consiste na elevao do palato mole e retrao simultnea da vula quando
se toca esta ou o palato com uma esptula. No reflexo farngeo, existem elevao e
constrio da faringe, retrao da lngua e sensao de nusea, em resposta
excitao da parede posterior da faringe com uma esptula.
Nervo Acessrio (XI Nervo)
O nervo acessrio composto por duas pores: nervo acessrio bulbar e
nervo acessrio espinal. O nervo acessrio bulbar inerva a laringe, e sua leso est
associada a alterao na fonao e na respirao.
O nervo acessrio espinal essencialmente um nervo motor, que inerva o
msculo esternocleidomastideo e a poro superior do msculo trapzio.
Pesquisa-se a fora do esternocleidomastideo solicitando-se ao paciente que
vire a cabea livremente e contra a resistncia. A fora e a massa muscular de ambos
os lados devem ser comparadas. O esternocleidomastideo flete a cabea, inclina-a
para o mesmo lado, e gira a face para o lado oposto.
O trapzio examinado quando o paciente eleva os ombros, inicialmente sem
oposio do examinador, e, posteriormente, contra sua resistncia. Na leso do nervo
acessrio, o ombro do lado afetado fica cado e nota-se atrofia dos msculos
envolvidos.
Nervo Hipoglosso (XII Nervo)
O nervo hipoglosso responsvel pela inervao dos msculos intrnsecos e
extrnsecos da lngua.
O exame consiste na observao da lngua dentro da boca, verificando se h
assimetria, atrofia ou fasciculaes. Em seguida, solicita-se ao paciente que
exteriorize a lngua, movimento que depende dos msculos genioglossos, que a
exteriorizam, desviando-a para o lado oposto. Em condies normais, a Contrao
simultnea de ambos os genioglossos exterioriza a lngua, para frente, sem desvios.
Em leso do nervo hipoglosso unilateral, h atrofia e fasciculaes da hemilngua
ipsilateral leso. Dentro da boca, a lngua desvia-se para o lado so, mas, ao ser
exteriorizada, h desvio da ponta da lngua para o lado afetado.
Exame Neuropsicolgico
Durante a anamnese, o examinador capaz de avaliar o estado de conscincia
e o grau de ateno, alm do humor, da iniciativa, das capacidades de julgamento e
de crtica, da concatenao de idias, da memria para fatos recentes e antigos, e da
capacidade de comunicao verbal (expresso e compreenso) de modo subjetivo. A
presena de queixas de alteraes mentais ou a suspeita pelo examinador dessas
alteraes durante a anamnese demanda um exame aprofundado do estado mental.
Avaliao Global
Alguns testes padronizados podem ser empregados para avaliar o estado
mental de forma geral. O Miniexame do Estado Mental (MEEM) de Folstein et al.
(1975) um exame de rastreamento para quadros demenciais e um dos testes mais
utilizados na prtica clnica por ser de fcil aplicabilidade e interpretao.
Os domnios cognitivos avaliados no MEEM so: orientao temporal,
orientao espacial, ateno, memria, clculo, linguagem e habilidade de copiar um
desenho, como mostra a tabela 4.

Tabela 4: Miniexame do Estado Mental


rea cognitiva
avaliada
Comandos de avaliao
Perguntar qual o: ANO ESTAO MS
DIA DIA DA SEMANA (um ponto para
Orientao temporal cada)
Perguntar qual o: ESTADO RUA CIDADE
Orientao espacial LOCAL ANDAR (um ponto para cada)
O examinador nomeia 3 palavras comuns
(por exemplo, carro, vaso, bola). Em
seguida, pede-se que o paciente repita as 3
palavras. O paciente receber um ponto por
cada acerto. Permita 5 tentativas at o
paciente aprender as 3 palavras, mas
Registro
pontuar apenas a primeira.
Pea para subtrair 7 de 100 sucessivamente
(5 vezes):
100 93 86 79 72 65
(dar um ponto para cada acerto)
Se no atingir o escore mximo, pea que
soletre a palavra MUNDO. Corrija os erros
de soletrao e ento pea que soletre a
palavra MUNDO de trs para frente.
(dar um ponto para cada letra na posio
correta)
Considerar o maior resultado obtido no
Ateno e clculo
clculo ou na soletrao da palavra
Pea para o paciente repetir as 3 palavras
Memria de
aprendidas anteriormente (dar um ponto para
evocao
cada acerto)
Linguagem
Apontar o lpis e perguntar o que . Fazer o
o
1 test mesmo com o relgio (um ponto para cada
e
acerto)
Pedir para repetir a seguinte frase: NEM
o
2 test AQUI, NEM AL NEM L (um ponto se
e
acertar)
Pea para que execute a seguinte tarefa:
PEGUE ESTE PAPEL COM A MO DIREITA
(PAUSA); COM AS DUAS MOS, DOBRE-O
AO MEIO UMA VEZ (PAUSA) E, EM
o
3 test SEGUIDA, JOGUE-O NO CHO (dar um
e
ponto para o acerto em cada comando)
Escrever em uma folha de papel o seguinte
comando: FECHE OS OLHOS. Pea para o
4o test paciente ler e obedecer ao comando (se
e
acertar, dar um ponto)
o
5 test Pea para o paciente escrever uma frase
e
completa

Escore

0a5
0a5

0a3

0a5

0a3

0a2

0a1

0a3

0a1
0a1

(um ponto se conseguir)


Pea para que copie o seguinte desenho
(dar um ponto se acertar):
6o test
e

0a1

A pontuao mxima de 30 pontos, e pontuaes inferiores a 24 pontos


sugerem comprometimento cognitivo em populaes com escolaridade mdia de 7
anos.
Como o desempenho em avaliaes cognitivas influenciado pela
escolaridade, em nosso meio utilizamos diferentes pontos de corte em funo de
diferentes graus de escolaridade, definidos a partir de estudo em nossa populao
(tabela 5).
Tabela 5: Pontos de corte do MEEM em funo da escolaridade
Escolaridade
Pontuao normal
Analfabetos
= 20
1 a 4 anos
= 25
5 a 8 anos
= 27
9 a 11 anos
= 28
Maior que 11 anos
= 29
Brucki et al., 2003
A aplicao do MEEM no substitui uma avaliao cognitiva completa, que
poder ser necessria em situaes particulares. Quando persistirem dvidas, pode
haver necessidade de testes especficos, que so realizados por especialistas.
Ateno
A ateno deve sempre ser avaliada, uma vez que os distrbios de ateno
prejudicam o desempenho em todas as outras habilidades cognitivas testadas durante
o exame. Os principais dficits de ateno so: dficits de viglia, dficits em
concentrao com distratibilidade e flutuao da ateno, e inateno ou negligncia
unilateral (tabela 6). Testes facilmente aplicveis pelo mdico para avaliar diferentes
dficits de ateno so: extenso de dgitos, teste da letra A, e seco de linhas.
Tabela 6: Principais dficits de ateno e correlao topogrfica
Tipo de dficit de ateno
Correlao anatmica
Sistema reticular ativador ascendente
Sonolncia
Leso hemisfrica bilateral
Distratibilidade
Lobo frontal
Negligncia unilateral
Sensitiva
Tlamo, lobo parietal
Motora
Ncleo caudado, lobo frontal
Cummings e Mega, 2003
Linguagem
A avaliao da linguagem compreende a avaliao da fala espontnea, a
compreenso oral, a repetio de palavras e frases, a nomeao, a leitura e a escrita.

Devemos lembrar que dficits de acuidade auditiva podero prejudicar a avaliao da


linguagem.
1. Fala espontnea: fluncia verbal, articulao de fonemas, ocorrncia de
substituies ou de supresses de fonemas, slabas ou palavras, e presena de
dificuldades no encontro de palavras podem ser observados durante a anamnese pelo
avaliador.
2. Compreenso oral: deve ser avaliada em nveis crescentes de dificuldade,
fornecendo ordens ao paciente ou formulando questes de resposta sim ou no.
3. Repetio: a capacidade de repetir fonemas e palavras permite avaliar se a
discriminao auditiva e a articulao esto preservadas. A repetio de frases
depende tambm da capacidade de memorizar as palavras e de conservar a estrutura
gramatical. Pede-se ao paciente que repita palavras curtas e longas inicialmente, e,
posteriormente, frases curtas e longas.
4. Nomeao: dificuldade na nomeao de objetos (anomia) uma das
alteraes de linguagem mais freqentes. Para o exame, solicita-se ao paciente que
d nome a objetos comuns do ambiente, partes do corpo e cores. importante
verificar se o reconhecimento visual est ntegro e a dificuldade em nomear no
secundria agnosia visual. Na agnosia visual, um objeto no reconhecido pela viso
pode ser facilmente nomeado pelo tato.
5. Leitura: solicita-se que o paciente obedea a ordens escritas como: abra a
boca, feche os olhos. A leitura de um texto em voz alta pode ser solicitada.
6. Escrita: o paciente deve escrever, em uma folha em branco, seu nome,
endereo e algumas frases, espontaneamente e sob ditado.
Com base nessa avaliao da linguagem possvel identificar afasias e
separ-las das disfonias e das disartrias.
Memria
A memria dividida em memria imediata, memria recente e memria
remota. A avaliao da memria imediata feita no exame da ateno, sendo que
esse tipo de memria refere-se memria de ultracurta durao.
A memria recente a habilidade de aprender e evocar novas informaes, e
pode ser avaliada com testes de evocao (para memria verbal ou visual) e de
orientao temporal e espacial. Nos testes de evocao, apresentada lista com
palavras ou figuras que devem ser memorizadas. A apresentao do estmulo
repetida e, aps alguns minutos, solicita-se ao indivduo que evoque os estmulos
apresentados previamente.
A memria remota pode ser avaliada durante a anamnese, com a recordao
de eventos autobiogrficos e pela argio de conhecimentos comuns (datas
histricas, por exemplo).
Abstrao
A capacidade de abstrao avaliada pela capacidade de compreenso de
provrbios populares ou por provas de semelhanas e diferenas. Por exemplo,
pergunta-se ao paciente qual a semelhana entre uma laranja e uma ma.
Funes Executivas
Alguns testes de fcil aplicao podem avaliar as funes executivas: o teste
de fluncia verbal (pede-se ao paciente que diga o maior nmero de animais que
puder em 1 minuto, por exemplo), o teste go-no-go, e o teste do desenho do relgio.

TPICOS IMPORTANTES E RECOMENDAES


O primeiro passo para o diagnstico neurolgico a classificao sindrmica.
Essa diviso facilita o diagnstico topogrfico, que ento conduzir aos
diagnsticos diferenciais etiolgicos. As sndromes neurolgicas so:

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

sndrome piramidal (ou do neurnio motor superior);


sndrome do neurnio motor inferior;
sndrome sensitiva;
sndrome extrapiramidal;
sndrome cognitiva;
sndrome cerebelar;
sndrome de nervos cranianos;
sndrome lgica;
sndrome disautonmica.

Na doena de Parkinson costuma haver instabilidade postural,


verificados pela tendncia a queda desencadeada por pequenos
empurres.
O sinal de dana dos tendes caracterstico das ataxias
cerebelares.
O sinal de Romberg vestibular caracteriza-se por latncia aps a
ocluso dos olhos e lado preferencial para queda.
Marcha em bloco sugestiva de sndromes extrapiramidais
oligocinticas (por exemplo, paralisia supranuclear progressiva e
doena de Parkinson); marcha ebriosa tpica de leses
cerebelares; marcha talonante pode ser observada em leses das
vias sensitivas; marcha escarvante ocorre por dficit de flexo
dorsal do p e dos artelhos, e o paciente tende a fletir a coxa
exageradamente; e marcha ceifante ocorre nas leses piramidais,
em que se observa movimento em forma de arco, realizado pelo
membro partico.
O exame da motricidade pode ser dividido em: exame da fora
muscular, do tnus, dos reflexos, da coordenao e dos
movimentos involuntrios anormais.
O sinal da roda denteada caracterstico de parkinsonismo e
caracteriza-se por resistncia ao estiramento muscular, com
interrupes, de modo semelhante ao que se observa quando se
movimenta uma engrenagem defeituosa.
O sinal do canivete caracterstico de leso piramidal e
caracteriza-se por grande resistncia muscular inicial ao
estiramento, que cessa bruscamente, semelhante ao que ocorre ao
abrir ou fechar um canivete.

A hiperreflexia caracterstica das leses piramidais, e a


hiporreflexia ou arreflexia caracterstica da sndrome do neurnio
motor inferior.
A coordenao apendicular e a diadococinesia podem se alterar
nas sndromes cerebelares.
O tremor parkinsoniano um tremor postural, de repouso, e
melhora com a movimentao. J o tremor essencial piora em
situaes de movimentao ou posturas mantidas
A avaliao da sensibilidade superficial e profunda sempre deve ser
feita de forma comparativa entre os dois hemicorpos, com
estmulos aplicados das regies distais para proximais.
Os distrbios so classificados em anestesia, hipoestesia ou
hiperestesia, respectivamente situaes em que h supresso,
diminuio e aumento da sensibilidade.
Alodnea o distrbio sensitivo em que h percepo de um
estmulo no-doloroso como estmulo doloroso, e parestesias so
sensaes espontneas de formigamento, queimao, dor ou
agulhadas, por exemplo.
Os sinais clssicos de irritao menngea so a rigidez de nuca e
sinais de Kernig e Brudzinski.
O sinal de Lasque caracteriza-se por dor lombar irradiada para a
face posterior do membro inferior quando este elevado
passivamente e em extenso pelo examinador, que, com a outra
mo, impede que o joelho seja fletido, e caracterstico de irritao
radicular.
Na suspeita de hipotenso postural, esta deve ser confirmada com
a aferio de presso arterial e pulso do paciente em decbito
horizontal, sentado e em p, com intervalo de pelo menos 2
minutos aps mudana de posio.
A causa neurolgica mais comum de comprometimento do nervo
olfatrio (I) gerando anosmia (diminuio ou perda do olfato) o
trauma de crnio, sendo tambm observada em pacientes com
doena de Alzheimer e doena de Parkinson.
O exame de nervo ptico (II) inclui a avaliao da acuidade visual,
do campo visual e do fundo de olho.
Os nervos culo-motor (III), troclear (IV) e abducente (VI) so os
responsveis pela motricidade ocular intrnseca (respostas
pupilares) e extrnseca (movimentao ocular).
O nervo trigmeo (V) tem componentes sensitivo (responsvel pela
sensibilidade da face) e motor (inerva os msculos mastigatrios).
O nervo facial (VII) responsvel pela motricidade da mmica da
face. Na paralisia facial perifrica h comprometimento de toda a
hemiface (superior e inferior). J na paralisia facial de origem
central, apenas a poro inferior da face est comprometida do
lado contralateral leso.
A semiologia do nervo vestibular (VIII) realizada pelo exame de
equilbrio e audio.

Os nervos glossofarngeo (IX) e vago (X) participam da inervao


motora e sensitiva da faringe, e so avaliados em conjunto. Leses
desses nervos causam disfagia alta, cujo sintoma comum o
refluxo nasal de alimentos.
O nervo acessrio (XI) bulbar inerva a laringe, e sua leso est
associada a alterao na fonao e na respirao. O nervo
acessrio espinal inerva o msculo esternocleidomastideo e a
poro superior do msculo trapzio.
O nervo hipoglosso (XII) responsvel pela inervao dos
msculos intrnsecos e extrnsecos da lngua.
O Miniexame do Estado Mental (MEEM) um exame de
rastreamento para quadros demenciais e avalia o estado mental de
forma global.
Os domnios cognitivos avaliados no MEEM so: orientao
temporal, orientao espacial, ateno, memria, clculo,
linguagem e habilidade de copiar um desenho.
exame de fcil aplicabilidade e interpretao, e os resultados so
influenciados pela escolaridade.

BIBLIOGRAFIA
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