Hal

: Permohonan Surat Keterangan Aktif Kuliah

Kepada Yth.
Bapak Dekan
u.b. Pembantu Dekan I
Fakultas FKIP Universitas Sriwijaya
Di Indralaya.
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
: ....................................................................
NIM
: ....................................................................
Tempat/Tgl.Lahir
: ....................................................................
Strata Pendidikan
: S2
Fakultas / Program Studi : FKIP / Pendidikan Matematika
Alamat
: .....................................................................
Telp / Hp ................................................
Nama Orang tua
: .....................................................................
Pekerjaan
:
NIP Orang tua
: .....................................................................
Pangkat/ Golongan
: .....................................................................
Alamat Orang tua
: .....................................................................
Dengan ini mengajukan permohonan pelayanan Pendidikan berupa Surat
Keterangan Terdaftar sebagai Mahasiswa dan Aktif Kuliah pada
Semester .............Tahun Ajaran ........../.......... , keterangan terdaftar dan aktif
kuliah tersebut akan saya pergunakan untuk keperluan :
Melengkapi dokumen administrasi
di instansi tempat orang tua
bekerja

Tanggungan ASKES
Keperluan lain..........................

Tanggungan daftar gaji orang tua

Sebagai bahan pertimbangan, terlampir persyaratan yang ditetapkan :

1. Foto copy Kartu Tanda Mahasiswa ( KTM )
2. Copy Kwitansi pembayaran SPP
Demikian atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.
Palembang,..............................
Pemohon,

NIM.

Hal

: Permohonan Surat Keterangan Aktif Kuliah dan Kelakuan Baik

Kepada Yth.
Bapak Dekan
u.b. Pembantu Dekan III
Fakultas Hukum Universitas Sriwijaya
Di Indralaya.
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
:
..
NIM
:
..
Tempat/Tgl. Lahir
:
..
Strata Pendidikan
: S1
Fakultas / Program Studi : Hukum / Ilmu Hukum
Program Kekhususan
:
.
Alamat
:
.
Telp
.
Nama Orang tua
:
.
NIP Orang tua
:
.
Pangkat / Golongan
:
.
Instansi tempat orang tua :
.
Alamat Orang tua
:
.

Hp

Dengan ini mengajukan permohonan pelayanan Pendidikan berupa

Surat Keterangan Terdaftar sebagai Mahasiswa dan Aktif Kuliah pada
Semester .. Tahun Ajaran / . , keterangan terdaftar,
aktif kuliah, kelakuan baik tersebut akan saya pergunakan untuk
keperluan :
Melengkapi dokumen administrasi Tinggal di Rusunawa
UNSRI
Sebagai bahan pertimbangan, terlampir persyaratan yang ditetapkan :
1. Foto copy Kartu Tanda Mahasiswa (KTM)
2. Copy Kwitansi pembayaran SPP
Demikian atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

Indralaya,

Mengetahui :
Kasubag Kemahasiswaan,

Pemohon,

Kristiani, S.E.
NIP 19600526 198003 2 001

NIM.