RS PKU MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

DAFTAR TILIK MONEV PPI

DI RUANG KEPERAWATAN
RUANG................................
TGL/BLN.............................
N
O

INDIKATOR

YA

TIDA
K

KETERANGAN

A. PENAMPILAN PERSONAL
Mengenakan seragam sesuai ketentuan, ID card,
pakaian bersih, rambut rapi
2
Kuku pendek, bersih, tidak memakai asesoris tangan
saat bertugas.
B. KEBERSIHAN TANGAN
1
Ketersediaan handcrub
2
Ketersediaan sabun cuci tangan
3
Ditulis tanggal buka di label BMHP HH
4
Ketersediaan tisu pengering
5
Tidak ada handuk tergantung di ruang
6
Semua wastafel berfungsi baik, bersih
7
Ketepatan HH petugas
C. ALAT PELINDUNG DIRI (APD)
KETERSEDIAAN APD (sesuai kebutuhan ruang)
1
Sarung tangan
2
Apron/gaun
3
Masker bedah
4
Masker N95
5
Topi
6
Google
7
Sepatu boot
KETEPATAN PEMAKAIAN APD (sesuai analisis risiko)
1
Sarung tangan
2
Apron/gaun
3
Masker bedah
4
Masker N95
5
Topi
6
Google
7
Sepatu boot
PENYIMPANAN APD
1
Penyimpanan di ruang khusus
2
Penyimpanan dalam almari khusus, terjaga bersih
D. PEMBUANGAN SAMPAH/LIMBAH/BENDA TAJAM
1
Tersedia cukup tempat sampah sesuai jenisnya
2
Penempatan sampah/limbah sesuai jenisnya tepat/tertib
3
Tidak ada tempat sampah terbuka
4
Ketersediaan kontainer benda tajam sesuai standar
5
Penempatan tempat sampah tidak di dekat barang bersih
1

6
1
2
3
NO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
1

2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
1
2
3

Sampah dibuang setelah terisi

E. KEBERSIHAN RUANG RAWAT
Pembersihan permukaan dengan desinfektan standar RS
Desinfeksi area perawatan dengan khlorin 0,05% atau
desinfektan lain sesuai standar ISLRS
Pembersihan tempat tidur dan kasur pasca pakai
INDIKATOR
YA
Tempat tidur pasien bersih tidak berdebu
Kasur bersih dan vinil intak (tidak berlubang)
Tidak ada sisa makanan/kotoran menempel di lingkungan
Linen bersih, rapi dan terpasang kencang
Bantal, restrain bersih
Meja pasien bersih, tidak berdebu, barang seperlunya
Ruang persiapan bersih dan tidak berdebu
Tidak ada sapu ijuk untuk pembersihan ruang perawatan
Tidak ada kemoceng/ sulak/penebah/seblak untuk
pembersihan
Lingkungan bersih, tidak ada ember penampung, dll
kontainer sejenis yang tidak standar
Mebeler/kursi/sofa tidak ada yang robek
F. ALAT KESEHATAN
Alat kesehatan/keperawatan bersih, tidak berkarat, dll
(kursi roda, brandcar, troli pengobatan, standar infus,
syring pump, infus pump, EKG, suction pump, tabung
oksigen/oksigen dinding, humidifier, pispot, urinal)
Ada jadwal & bukti pembersihan alat-alat tersebut
PEMBERSIHAN ALAT KEPERAWATAN
Stetoskop didisinfeksi alkohol 70% antar pasien
Manset tensimeter dicuci sekali seminggu atau setiap kali
terkena darah/cairan tubuh segera dicuci
Ambubag dilakukan DTT/steril setiap ganti pasien
Termometer diusap alkohol 70%
Syring pump diusap alkohol 70%
EKG: chest electrode
Kursi roda diusap permukaan chlorine 0,05% setiap habis
digunakan
Brancard diusap permukaan chlorine 0,05% setiap habis
digunakan
Pispot dibersihkan dengan rendam chlorine 0,5%
G. PENGELOLAAN LINEN
Tersedia kereta linen kotor infeksius non infeksius
Penempatan linen infeksius dlm kontainer berlapis plastik
warna kuning
Pemilahan linen di ruangan tanpa mengkontaminasi
lingkungan

SPO tersedia
SPO tersedia

TIDAK

KET

5
6
1
2
3
4

Transportasi linen ke binatu menggunakan troli linen

kotor dengan kantung linen berplisir merah. Linen bersih
dibawa dengan troli dan kantung linen berplisir biru
Petugas menggunakan APD saat mengelola linen kotor
(apron/pakaian kerja, sarung tangan RT, masker kimia)
Penyimpanan linen bersih dalam tempat khusus tertutup
H. KEAMANAN MEDIKASI
Obat oral (ED, penyimpanan, labeling, dll)
Obat parenteral (ED, penyimpanan, pencampuran,dll)
O2 (isi, dll)
AMHP (steril/bersih, packing, penyimpanan, ED)

Yogyakarta,
Auditor,

2016

........................

DAFTAR AUDITOR & RUANGAN AUDIT

NO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17

NAMA
Muh. Hidayat
Dewi Wulandari
Agung
Idayati Dwi agustini
Ari Subekti
Nur Pri Hartanto
Etik Dyah S
Dewi Aprilianti
Agus Rismanto
Leny Fadayu
Sri Hartatik
Siti Arifah
Yuni Wulandari
Arniyati
Tri Amin Lestari
Eni Saptari
Rina Ariyanti

LOKASI AUDIT
Pokliklinik
IGD
Shofa
Zam Zam
Muzdalifah
IBS
HD
R. Bersalin
ICU
KBY
Arofah
Ibnu Sina
Raudhah
Multazam
Marwa
IMC
Sakinah

KET