ANEXO I

DECRETO N. 2.152, DE 26 DE MAIO DE 2014.

REQUERIMENTO DO AUXLIO DE MEIO
PASSE ESTUDANTIL
1- IDENTIFICAO DO REQUERENTE
NOME COMPLETO:
ENDEREO (RUA/AV/PRAA):
COMPLEMENTO:

BAIRRO:

CIDADE:
IDENTIDADE:

DATA DE NASCIMENTO:

NOME DO RESPONSVEL LEGAL:

1.1- DADOS DA INSTITUIO DE ENSINO

NOME DA INSTITUIO DE ENSINO:
ENDEREO (RUA/AV/PRAA):
BAIRRO:

CEP:

CIDADE:

ETAPA/ SRIE/ ANO/ PERODO EM CURSO:

2- LINHAS DE TRANSPORTE COLETIVO URBANO UTILIZADO NO MUNICPIO

SENTIDO RESIDNCIA/ INSTITUIO DE ENSINO
NOME DA LINHA

N. DA LINHA

SENTIDO INSTITUIO DE ENSINO/ RESIDNCIA

NOME DA LINHA

ASSINATURA DO REQUERENTE (MAIOR DE 18 ANOS) OU DO RESPONSVEL LEGAL:

CARIMBO E ASSINATURA DO RECEBEDOR:

3- OBSERVAES/INSTRUES
1- O REQUERIMENTO SER VLIDO COM A APRESENTAO DOS SEGUINTES DOCUMENTOS:
A) fotografia 3X4 (recente);
B) comprovante de endereo residencial;
C) fotocpia da certido de nascimento ou cdula de identidade (acompanhada do original);
D) comprovante de matrcula em estabelecimento oficialmente reconhecido ou autorizado, contando o turno e ou
horrio das aulas;
2- NOME LEGVEL E ASSINATURA DO RESPONSVEL LEGAL QUANDO O ESTUDANTE FOR MENOR DE 18 ANOS.
3 - NA DECLARAO DE MATRCULA E FREQUNCIA DEVER CONSTAR CARIMBO COM REGISTRO DA INSTITUIO DE
ENSINO, NOME LEGVEL, CARGO, MATRCULA OU DOCUMENTO DO RESPONSVEL PELO FORNECIMENTO E ASSINATURA.

REQUERIMENTO DO AUXLIO DE MEIO

PASSE ESTUDANTIL - PROTOCOLO
NOME DO BENEFICIRIO:

CRIMBO E ASSINATURA DO RECEBEDOR:

MAIO DE 2014.
RECEBIDO EM

CPF:
N
CEP:

CIMENTO:
IDENTIDADE:

O NO MUNICPIO

DO INSTITUIO DE ENSINO/ RESIDNCIA

N. DA LINHA

EL LEGAL:

MATRCULA DO SERVIDOR:

TES DOCUMENTOS:

utorizado, contando o turno e ou

STUDANTE FOR MENOR DE 18 ANOS.

ARIMBO COM REGISTRO DA INSTITUIO DE

ONSVEL PELO FORNECIMENTO E ASSINATURA.
RECEBIDO EM

MATRCULA DO SERVIDOR: