Tcnicas Quirrgicas II

Prctico Urologa - 2012

CIRUGIA DE LA PROSTATA
ADENOMECTOMA DE PRSTATA

Es la extirpacin del adenoma (tumor glandular benigno) con conservacin de la

cpsula prosttica. Esta patologa es frecuente en los hombres mayores de 50 aos. La
localizacin y las alteraciones que produce el adenoma en el cuello vesical crean factores
de obstruccin que originan sintomatologa miccional.
Las consecuencias anatmicas son hipertrofia del detrusor vesical, divertculos y
atona vesical con distensin. Las alteraciones funcionales son disuria, retencin urinaria y
polaquiuria.
Es importante extirpar el adenoma con conservacin de la cpsula glandular que lo
contiene; lograr un plano de liberacin entre ambas estructuras garantiza una enucleacin
completa y menos sangrante.
Vas de abordaje
Las cirugas de prstata son factibles por va suprapbica y por va perineal.
a. Vas suprapbicas
-Abordaje transvesical
La apertura alta de la vejiga respecto al espacio retropubiano permite evitar las venas del
espacio de Retzius, por lo que constituye un excelente abordaje. Cuando se coloca el
autoesttico de Gosset, o se separa tan solo con valvas maleables se obtiene un campo
quirrgico amplio sobre el trgono, los orificios ureterales y el cuello vesical.
-Abordaje retropubiano
Se puede acceder a la cara anterior de la prstata ubicada detrs del pubis siempre y
cuando se den dos condiciones anatmicas: paciente del gado con un pubis no
prominente y evaluacin de la glndula con respecto a la pared abdominal anterior
mediante una expliracin a travs del recto.
b. Va perineal
No se utiliza con frecuencia debido al peligro de lesionar el recto por su cercana. Es ms
compleja que la va abdominal, otorga un campo quirrgico ms pequeo y tiene mayor
riesgo de impotencia e incontinencia.
Instrumental y materiales
Caja de prstata
1 pote para antisptico

2 pzas porta hisopo

4 pzas Backhaus

1 mango bistur n 4

1 mango Bistu n 3 largo

1 tijera Metzenbaum larga y

1 corta

1 pza dientecillos larga y 1

corta

1 Pinza diseccin larga y 1

mediana

1 Pinza diente de ratn larga

y 1 corta

2 portaagujas
medianos y 1 largo

2 Separadores Farabeuf
angostos y 2 anchos
2 Halsted rectas y
2 Halsted curvas

1 Separador autoesttico
de Gosset mediano
4 Pzas Allis largas
4 Pzas Allis cortas

2 Valvas maleables: mediana

y ancha
6 Pzas Kocher cortas rectas
2 Pzas Kocher largas rectas

4 Pinzas Crile

2 Pzas Bertola largas

2 Pzas Bertola cortas

1 Pza Foerster

1 Estilete

E. Ferrazzi

2 pzas Doyen de 2
campo
1 tijera de Mayo

1 Pza Doble utilidad

larga y 1 corta

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Materiales
Hoja Bistur N 23 24
Electrocauterio
Drenaje de ltex o PVC
Bolsa colectora de orina
Jeringas de 20 y 10 mL

Bol mediano c/soluc. Fisiolg.

tibia
Aspiracin con cnula
Fuelle aspirativo
Gua de suero con macrogotero
(lavado continuo=
Clorhidrato de lidocana jalea

Jeringa de Bonneau
Hisopitos o garbancitos
Sonda Foley triple via hematrica
de 22 o 24 Fr.
Solucin fisiol. De 1000 mL para
el lavado

Suturas
Catgut crmico 0 c/aguja redonda
crc. De 25 mm
Material sinttico absorbible,
multifilamento calibre 0 y 1 c/
aguja redonda crculo de 35-40
mm

E. Ferrazzi

Catgut simple 0 y 2-0 c/ aguja red.

crc. De 25 mm
Material sinttico absorbible
multifilamento 2-0 y 3-0 c/ aguja
red. crculo de 25 mm

Lino 70 40 (en Millin)

Nailon monofilamento 3-0 con
aguja recta lanceolada

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PROSTATECTOMIA RADICAL
Lic. En Inst. Stella Maris Delor
Instrumentacin Quirrgica. Tcnicas por especialidades. Vol. 2- 1 Parte. Cap. 6, Ed. Md.
Panamericana, 2006.
La prostatectoma radical se utiliza para tratar el cncer localizado de prstata.
Originalmente este procedimiento se realizaba va perineal pero en 1947, fue Millin el
primero en emplear el abordaje retropblico.
Con el transcurso de los aos este abordaje demostr tener numerosas ventajas.
La anatoma retropbica es menos compleja y se asocia con un menor riesgo de
complicaciones; la incontinencia urinaria total es una complicacin rara y la preservacin
de los paquetes neurovasculares posibilita la conservacin de la funcin sexual en la
mayora de los pacientes.
El objetivo principal es resecar el tumor y reducir al mnimo la morbilidad asociada
con la prostatectoma radical sin disminuir la eficacia de la intervencin. La preservacin
de la potencia sexual reviste una importancia secundaria. Si se tiene presente ese
objetivo esta debera ser la modalidad teraputica ms efectiva para el tratamiento del
cncer prosttico localizado.
La prostatectoma consiste en la reseccin en bloque de la prstata, los conductos
deferentes y las vesculas seminales ms la linfadenectoma bilateral desde la bifurcacin
ilaca hasta el espacio obturador.
Preparacin quirfano
- Mesa operaciones con Pillt
- Un rollo
- Fuente de luz para la fibra ptica
- Equipo de aspiracin continua
Instrumental y materiales
1 pote para antisptico

2 pzas porta hisopo

4 pzas Backhaus

2 pzas Doyen de 2
campo
1 tijera de Mayo

1 mango bistur n 4

1 mango Bistu n 3 largo

1 pza dientecillos larga y 1

corta

1 Pinza diseccin larga y 1

mediana

1 tijera Metzenbaum larga y

1 corta
1 Pinza diente de ratn larga
y 1 corta

2 Separadores Farabeuf
angostos y 2 anchos
2 Halsted rectas y
2 Halsted curvas

1 Separador autoesttico
de Gosset mediano
4 Pzas Allis largas
4 Pzas Allis cortas

2 Valvas maleables: mediana

y ancha
6 Pzas Kocher cortas rectas
2 Pzas Kocher largas rectas

4 Pinzas Crile

2 Pzas Bertola largas

2 Separadores de Kirklin

2 Pzas Bertola cortas

1 Tijera de Potts larga

1 Pza Foerster
1 Beniqu con punta
perforada n 42 o 44

1 Estilete
1 Valva Finochietto 17

1 Cnula de aspiracin
con fibra ptica

Pinzas ligaclips para clips

300 y 400

2 portaagujas
medianos y 1 largo

1 Pza Doble utilidad

larga y 1 corta

Materiales
Hoja bistur n 11

E. Ferrazzi

Lino 70 y 40 (linfadenectoma)

Material
sinttico
absorbible
multifilamento calibre 1 sin aguja o
seda n 2

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Material
sinttico
absorbible
multifilamento 2-0 y 3-0 c/ aguja
red. crculo de 25 mm
Aguja viuda redonda crculo de
25 mm o Reverdin

Suturas para el cierre por planos

Drenajes de ltex o semirrgidos

(tipo K-9 K-10)

Elementos para cateterizacin vesical

Sonda Foley doble via de 22 o 24
Fr.
Jeringas de 20 mL

Sonda Foley doble va de 20 Fr.

Con silicona
Clorhidrato de lidocana jalea

Bolsa colectora de orina

Tcnica quirrgica
1.
Anestesia: se recomienda anestesia peridural o raqudea con catter para mejor
manejo del dolor en el posoperatorio inmediato.
2.
Posicin del paciente: se ubica en decbito dorsal con las piernas ligeramente
abiertas. Se eleva el pubis con el Pillet de la camilla o con un rollo, se bajan las piernas un
poco y, por ltimo, se coloca la mesa de operaciones en trendelenburg hasta que las
piernas se encuentren paralelas al piso. El objetivo de esa posicin es desplazar las
vsceras hacia la regin ceflica y extender la distancia entre el ombligo y el pubis.
3.
Cateterizacin vesical: se introduce una sonda Foley de 22 o 24 Fr en la vejiga, se
insufla el baln y se conecta a una bolsa colectora de orina cerrada y estril.
4.
Antisepsia y colocacin de campos: se pincela desde la lnea bimamilar hasta la
mitad de los muslos y de una lnea axilar anterior a la opuesta. Los campos se colocan de
manera habitual.
5.
Incisin: mediana infraumbilical extraperitoneal. Se diseca el espacio de Retzius y
se ubica la fascia endoplvica.
6.
Linfadenectoma: se realiza linfadenectoma bilateral desde la bifurcacin de la
arteria ilaca externa, la arteria hipogstrica (interna) y la vena ilaca externa hasta el
conducto femoral. En este tiempo se utilizan de manera alternada ligaduras de lino 40 o
70 y clips 300 0 400 para ligar los vasos y el separador Kirklin (foto), a medida que se
libera la vena. Se debe tener mucho cuidado con el nervio obturador que debe
preservarse. Finalizada la linfadenectomia se deja una gasa en cada lecho cruento para
efectuar hemostasia por compresin. Los ganglios se envan a anatoma patolgica.
7.
Apertura de la fascia endoplvica: se coloca el separador autoesttico Balfour y
se tracciona la vejiga hacia ceflico con una valva maleable ancha envuelta en una
compresa. Bien expuesto el campo quirrgico se procede a la apertura de la fascia.
Para ello se realiza un ojal del lado derecho con bistur n 3 largo, hoja 11 y se prolonga
en direccin anteromedial hasta los ligamentos puboprostticos con tijera de Potts; otra
opcin consiste en efectuar toda la apertura con bistur. Se reiteran las maniobras en el
lado contralateral.
8.
Seccin de los ligamentos puboprostticos: stos se liberan previamente y se
seccionan con bistur n 3; luego se puede palpar bien la superficie lateral de la
prstata.
9.
Ligadura del paquete dorsal anterior venoso: la pared lateral de la uretra se
identifica mediante la palpacin de la sonda Foley. Por delante de ella se encuentra el
paquete compuesto por el tronco principal de la vena dorsal del pene y la fascia
pelviana que la rodea. En el espacio avascular ubicado entre la cara anterior de la
uretra y la cara posterior del paquete dorsal se abre un ojal con una pinza doble utilidad
delicada, se clampea el paquete vascular con la pinza pasahilos delicada y con otra
doble utilidad de ramas ms largas, se incide entre ellas, se liga el cabo distal con
Separador Kirklin

E. Ferrazzi

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material sinttico absorbible multifilamento calibre 1 o sena n 2 y si es necesario se
refuerza con una sutura continua horizontal de igual material. En este paso es importante
identificar y respetar los nervios erectores.
10.
Diseccin y seccin de la cara anterior de la uretra: sta se incide con tijera
Metzenbaum en la unin con el vrtice de la prstata y por el orificio se exterioriza la
sonda, se la clampea con 2 Kocher largas y se secciona con tijera Mayo. La parte
proximal de la sonda se deja clampeada y la parte distal se retira de la uretra y se
desecha junto con la bolsa colectora de orina.
11.
Puntos en uretra: se lubrica la uretra con clorhidrato de lidocana jalea y se
cateteriza con el beniqu de punta perforada n 42 para que los bordes de la uretra se
visualicen mejor. Se tracciona el benique hacia adelante y hacia atrs a travs del
extremo distal de la uretra a medida que se pasan los puntos. Se apican tres puntos en
hora 3, 9, y 12 de material sinttico absorbible multifilamento 2-0 con aguja redonda
crculo de 25 mm; cada punto se repara por separado diferencindose los de hora 3 y 9
con reparos curvos y el de hora 12 y posteriormente el de hora 6 con reparos rectos o
viceversa. Luego se secciona la cara posterior de la uretra previa liberacin del recto.
12.
Liberacin de la prstata y extirpacin del espcimen: se procede a la apertura de
la fascia lateral de la prstata lo que proporciona mayor movilidad preservando el paquete
neurovascular. Se ligan y dividen pequeas arterias y venas. Se libera el recto de la fascia
de Denonvilliers. Se secciona y liga el paquete neurovascular de las vesculas seminales
que sern resecadas. Esta liberacin de la prstata se realiza con pinza doble utilidad y
ligaduras de material sinttico absorbible multifilamento calibre 0 o con clips.
Se solicita al anestesilogo que le administre un diurtico para facilitar la
identificacin ulterior de los meatos ureterales. Una vez movilizada casi en su totalidad la
prstata se incide la cara anterior del cuello vesical hasta la mucosa con electrocauterio,
se desinfla el baln de la sonda y ambos extremos se obturan para ejercer traccin. Con
mucho cuidado y observando los meatos se secciona la cara posteror de la vejiga, se
toman los bordes del cuello vesical con dos pinzas Allis y se traccionan hacia arriba para
poder seccionar los conductos deferentes, las vesculas seminales y sus vasos
circundantes previa ligadura. Con esta ltima maniobra se termina la extirpacin en
bloque de la pieza quirrgica.
Luego se inspecciona cuidadosamente el lecho y si se detecta algn sangrado se
controla mediante la colocacin de clips.
13.
Reconstruccin del cuello vesical y eversin de la mucosa vesical: previo a la
reconstruccin del cuello vesical se identifican los meatos ureterales que por lo general no
se cateterizan; en caso contrario, se utilizan un estilete o un catter K-30. La
reconstruccin del cuello se realiza con una sutura en raqueta de tenis de material
sinttico absorbible multifilamento 3-0 con aguja redonda 1/1 crculo de 25 mm. Los
puntos de la lnea media hasta el cuello se reparan con punzas livianas y, una vez que se
llega al cuello, se evierte la mucosa sobre el msculo detrusor.
14.
Colocacin de sonda: se lubrica la uretra con lidocana jalea, se coloca una sonda
Foley de 20 Fr. Con silicona que quedar definitivamente y se insufla el baln con solo 5
mL de solucin fisiolgica. Es muy importante probar el baln con anterioridad.
15.
Anastomosis
uretrovesical:
antes
de
comenzarla se lleva a cabo el primer recuento de
gasas y compresas. A continuacin, se aplica en la
uretra el punto en hora 6. El extremo del hilo que no
tiene aguja se enhebra en una aguja viuda
redonda (o Reverdin) y se pasa por la mucosa del
nuevo cuello vesical, se corta la aguja atraumtica y
se repara. Esta accin se repite con los otros

E. Ferrazzi

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puntos, siguiendo por los laterales en hora 3 y 9 y, por ltimo, el de la hora 12. Los puntos
se difieren con sus mismos reparos para identificarlos en el momento de la anastomosis
en que se anudan uno por uno y se cortan. Luego se insufla el baln de la sonda con 10
mL ms de solucin fisiolgica y se conecta a una nueva bolsa colectora de orina cerrada
estril.
16.
Cierre: se asegura la hemostasia en forma exhaustiva y se realiza el segundo
recuento de gasas. Se pueden dejar colocados dos drenajes (N 2 cortos, K-9 o K-10) en
cada fosa ilaca exteriorizados por contraabertura o un drenaje nico abierto en pantaln
que tambin se extrae por una herida punzante. Cierre por planos en forma habitual,
conexin de los drenajes y curacin plana; la sonda se fija al muslo con tela adhesiva.
Bibliografa:
-Delor, Stella Maris (2006): Prostatectoma Radical en Instrumentacin Quirrgica.
Tcnicas por Especialidades. Vol. 2- 1 Parte. Cap. 6, Ed. Md. Panamericana, 2006.

E. Ferrazzi