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ESCUELA DE CIENCIAS SOCIALES, ARTES Y HUMANIDADES


CONTENIDO DIDCTICO DEL CURSO: 401511 PSICOPATOLOGA DE LA INFANCIA Y LA ADOLESCENCIA

UNIVERSIDAD NACIONAL ABIERTA Y A DISTANCIA


ESCUELA DE CIENCIAS SOCIALES ARTES Y HUMANIDADES
PROGRAMA DE PSICOLOGA

401511 PSICOPATOLOGA DE LA INFANCIA Y LA ADOLESCENCIA


JANET LUCIA VILLALBA TRIANA
(Director Nacional)

YEISON RODRIGUEZ CAMPO


Acreditador

DUITAMA
Julio de 2009

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INDICE DE CONTENIDO

Unidad 1. Psicopatologa General


Captulo 1. La Psicopatologa del contexto del desarrollo
Leccin 1. Qu es el desarrollo?
Leccin 2. El sistema nervioso
Leccin 3. El nio como ser intelectual
Leccin 4. Lenguaje y comunicacin
Leccin 5. El contexto sociocultural
Captulo 2. Las causas generales de los problemas y trastornos psquicos
de la infancia
Leccin 1. Los entornos del nio
Leccin 2. Los sntomas
Leccin 3. Causas predominantemente biolgicas
Leccin 4. Causas con participacin del sistema nervioso central
Leccin 5. Lo experiencial en le etiologa de los problemas
psicopatolgicos
Captulo 3. Los rasgos propios del enfermar psquico
Leccin 1. La capacidad de reversibilidad
Leccin 2. La cronodependencia
Leccin 3. Diferencialidad individual
Leccin 4. La comorbilidad
Leccin 5. La psicoplasta del contexto

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Unidad 2. Diagnstico y evaluacin en la psicopatologa infantil y adolescente


Captulo 1. El proceso diagnstico en psicopatologa infantil y adolescente
Leccin 1. Objetivos diagnsticos de la psicopatologa infantil
Leccin 2. Elaboracin del juicio clnico
Leccin 3. Fases
Leccin 4. La historia clnica
Leccin 5. Elaboracin de genogramas
Captulo 2. La clasificacin en psicopatologa infantil y adolescente
Leccin 1. Dificultades para la clasificacin de los trastornos
mentales del infante y el adolescente.
Leccin 2. Taxonoma para los trastornos infantiles derivados del
DSM y CIE
Leccin 3. Diagnstico de los trastornos del DSM IV
Leccin 4. Descripcin de la CIE 10
Leccin 5. Modificaciones importantes en el DSM- IVR y Proyeccin
DSM V.
Captulo 3. Tratamientos e intervencin en psicopatologa infantil y
adolescente
Leccin 1. Principios generales del tratamiento en psicopatologa
infantil y adolescente.
Leccin 2. Psicoterapia del infante y el adolescente
Leccin 3. Los diversos tipos de psicoterapia.
Leccin 4. La intervencin en psicopatologa infantil y adolescente
Leccin 5. Pruebas psicolgicas para el diagnstico de nios y
adolescentes.

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LISTADO DE TABLAS
Tabla 1. Primeros avances motores significativos del nio
Tabla 2. Estadios del desarrollo cognitivo segn Piaget

Tabla 3. Primeros pasos en la adquisicin del lenguaje y la comunicacin


Tabla 4. Las categoras del temperamento segn Chees y Thom
Tabla 5. Pautas de crianza parentales y su relacin con las caractersticas del nio
Tabla 6. Los tres mbitos que participan y constituyen la Psicopatologa evolutiva
Tabla 7. Los entorno del nio
Tabla 8. Grandes funciones psquicas que forman el tejido que constituyen las
organizaciones Psicopatolgicas
Tabla 9. Sntomas comunes en la infancia ordenados segn las diferentes edades
Tabla 10. Sintomatologa de mayor y menor importancia
Tabla 11. Causas generales de los trastornos psquicos en la infancia
Tabla 12. Causas de trastornos psicopatolgicas con participacin del S.N.C, en
las que ocurre una interferencia en el desarrollo de un cerebro bien constituido
hasta el momento de la afectacin.
Tabla 13. Las causas generales de los problemas y trastornos psquicos
Tabla 14. Disfunciones cerebrales que dan lugar a problemas psicolgicos.
Tabla 15. Experiencias que modifican el desarrollo psicolgico en los primeros
aos
Tabla 16. Cronodependencia y psicopatologa
Tabla 17. Modelo procesual para el diagnstico
Tabla 18. Actitud del clnico en el primer contacto

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Tabla 18. Actitud del clnico en el primer contacto


Tabla 19. Estructura de la historia clnica
Tabla 20. tems que no deben faltar en la redaccin del informe clnico
Tabla 21. Ejes del DSM-IV
Tabla 22. Categoras diagnsticas del DSM-IV
Tabla 23. Categora F8: Trastornos del desarrollo en la CIE-10
Tabla 24. F90-98: Trastornos del comportamiento y de las emociones de comienzo
habitual en la infancia y adolescencia.
Tabla 25. Modalidades de tratamiento en psicopatologa infantil
Tabla 26. Orientacin general sobre los principales Tratamientos con apoyo
emprico para diferentes trastornos en nios (as) y adolescentes.

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ASPECTOS DE PROPIEDAD INTELECTUAL Y VERSIONAMIENTO

El contenido didctico del curso academico: Psicopatologa de la infancia y


la adolescencia fue diseado inicialmente en el ao 2005 por el Dr Carlos Mario
Restrepo Vlez, docente de la UNAD, ubicado en el CEAD de Medelln.
El contenido didctico ha tenido dos actualizaciones: dos desarrolladas por
Janet Luca Villalba Triana en el ao 2008 y otra en el 2009, quien ha sido tutora
de la UNAD en el CEAD de DUITAMA desde ao 1997 y se desempea
actualmente como directora del cuso a nivel nacional.
La version del contenido didctico que actualmente se presenta tiene como
caractersticas: 1) Incorpora nuevos contenidos relacionados con la Unidad 1 y en
la Unidad 2, pues en la version anterior se abordaban slo tres lecciones por
captulo.

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INTRODUCCIN

Desde las ltimas dcadas, ha sido objeto de estudio el anlisis del


comportamiento de los infantes y los adolescentes, animados por la creencia de
que a todos los nios (as) y jvenes deben ofrecrseles la oportunidad de tener
un crecimiento y un desarrollo adecuado, mxime cuando se acrecientan los
problemas psicolgicos y de comportamientos en esta poblacin en el mundo, lo
que a su vez, ha incentivado la investigacin, tanto sobre el desarrollo normal
como sobre el anormal, al tiempo que oportunas contribuciones de un gran
nmero de expertos y disciplinas.
Llama tambin la atencin su estudio, debido a que estas problemticas suelen
ser atpicas, molestas y extraas y los adultos estn reaccionando con confusin,
enfado, temor, repulsin o tristeza, actitudes y reacciones que no son nada
oportunas para la salud mental de los propios jvenes y adultos acompaantes.
Dedicarnos a estudiar la enfermedad psquica en la infancia y la adolescencia
adquiere una gran relevancia, dado que en estas etapas evolutivas se esta
jugando el futuro de la salud mental y la dimensin familiar y social de una
persona.
Sabemos que las experiencias tempranas vividas en la infancia y la adolescencia
se entretejen armando un tejido psquico donde quedan registradas vivencias
dolorosas (desequilibrantes) y gratificantes (equilibrantes) crean una
estructuracin en el mejor caso saludable, o por el contrario, si los sucesos que
tienen lugar en ellas son verdaderas batallas desestructurantes, no podr
esperarse otra cosa que el enfermar con las consecuentes secuelas que marcarn
una adultez torturante.
Vale anotar que en estos momentos de la vida la dimensin psquica es frgil y
cambiante y apenas se esta estructurando, lo que hace que los acontecimientos
pequen con una magnitud insospechada al tiempo que son en si mismo la
constituyentes de ese sensible tejido psquico que en esencia es lo mental y lo
emocional.
Las experiencias que moldean el aparato mental son de diversa ndole, como
veremos a lo largo del modulo, las hay de naturaleza adems de emocional y

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cognitiva, motivacional, psicomotora y social. De la articulacin de estas


experiencias difciles se derivan conductas complejas, conflictos, constelaciones
desorganizantes que parecieran inexplicables, pero lo cierto, que enfermaran para
infortunio del propio nio (a) y adolescente, y como lo decamos al principio para el
futuro adulto.
Ahora si bien cierto que todos estos factores marcarn significativamente al nio o
al adolescente, va a contar o tener gran peso, la individualidad, entendida en este
caso como la forma en que cada nio o adolescente organice o integre cada uno
de estos aspectos en su personalidad, que en primera instancia ser en
fundamento de la psicopatologa infantil y adolescencial.
El contenido desarrollado en este mdulo obedece a una propuesta eclctica, lo
que permitir recoger todas las orientaciones sin casamiento con ninguna teora o
doctrina, metodologa o hermenutica.
Uno de los puntos clave que abordaremos en este mdulo es lo que se refiere al
origen, mantenimiento y mejora de los problemas psicolgicos de los nios (as) y
los adolescentes. Al igual que, indagar sobre cules son los procesos que
subyacen a estas dificultades y problemas psicolgicos en ellos.
Esperamos entonces, que los desarrollos hechos en el mdulo, sean de gran
utilidad para quienes se preparan como psiclogos y psiclogas y van a
encontrase con una multiplicidad de problemticas muy propias de la poca y de
la realidad de los (as) y adolescentes de hoy.

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UNIDAD 1
Nombre de la Unidad
Introduccin
Justificacin
Intencionalidades Formativas
Denominacin de captulo 1
Denominacin de Leccin 1
Denominacin de Leccin 2
Denominacin de Leccin 3
Denominacin de Leccin 4
Denominacin de Leccin 5
Denominacin de captulo 2
Denominacin de Leccin 6
Denominacin de Leccin 7
Denominacin de Leccin 8
Denominacin de Leccin 9
Denominacin de Leccin 10
Denominacin de captulo 3
Denominacin de Leccin 11
Denominacin de Leccin 12
Denominacin de Leccin 13
Denominacin de Leccin 14
Denominacin de Leccin 15

Psicopatologa General

La psicopatologa en el contexto del


desarrollo
Qu es el desarrollo?
El sistema Nervioso
El nio como ser intelectual
Lenguaje y comunicacin
El contexto sociocultural
Las causas generales de los problemas y
trastornos psquicos de la infancia
Los entornos del nio
Los sntomas
Causas predominantemente biolgicas
Causas con la participacin del sistema
nervioso central
Lo experiencial en la etiologa de los
problemas psicopatolgicos
Los rasgos propios del enfermar psquico
La capacidad de reversibilidad
La cronodependencia
Diferencialidad individual
La comorbilidad
La psicoplasta del contexto

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UNIDAD 1. PSICOPATOLOGIA GENERAL.


Introduccin
La psicopatologa se entiende como la ciencia que estudia la vida psquica
anormal. Etimolgicamente deriva de las palabras griegas "psique":alma; "pathos":
sufrimiento, enfermedad y "logos": conocimiento.
Al hacer un breve recorrido por la historia de la psicopatologa, antes de la era de
la investigacin cientfica, todas las manifestaciones buenas y malas del poder
fuera del control del hombre (eclipses, terremotos, tormentas, rayos y truenos,
incendios, enfermedades graves e incapacitantes, oscuridad y luz, la periodicidad
de las estaciones) eran consideradas sobrenaturales. Cualquier conducta que
tambin pareciere estar ms all del control del ser humano, se interpretaba de
manera semejante. Los primeros escritos de filsofos, telogos y mdicos que
estudiaron la mente trastornada, determinaron que sus desviaciones reflejaban la
ira divina o posesiones demonacas.
Segn Osvaldo Bodni, as como la psicologa aparece como una parte del
quehacer filosfico, la psicopatologa tiene sus races en la psiquiatra.
La integracin de las perturbaciones mentales a lo general del conocimiento
mdico tuvo un breve prefacio entre los griegos y los romanos, precursores del
naturalismo. Hipcrates, por ejemplo, atribuy la histeria al derrame de humores
del tero y Areteo de Capadocia fue el primero en hablar de "causas morales" de
la enfermedad. Por lo dems, para el mundo antiguo estas afecciones
pertenecieron al territorio de la mitologa y el hechizo.
Durante el medioevo la influencia fundamental fue del pensamiento mstico que
jerarquiz por siglos nociones basadas en el pecado y la posesin por el diablo.
Muchsimos alienados signados por la demonofobia hallaron en la hoguera el final
de su padecimiento. Aunque ya existan los mdicos, stos procuraron
mantenerse alejados cuidadosamente de las sospechosas enfermedades del
espritu, parientes cercanas de la hereja y patrimonio ms legtimo de beatos y
curanderos.
El intento de una comprensin de las perturbaciones del psiquismo desde las
ciencias naturales comenz de nuevo en el Renacimiento pero con timidez y
resistencia. Lo que fue estmulo para las artes y las letras, en otros campos fue
severa persecucin.

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Recin en los albores del siglo XIX el estudio de las enfermedades humanas
abarca las perturbaciones mentales, inaugurando la psiquiatra cientfica con el
propsito de un trato mdico para el perturbado.
Hace algunas dcadas la psicologa evolutiva, que tradicionalmente se ocupaba
del desarrollo normal, la psiquiatra y la clnica del nio y del adolescente
comenzaron a darse cuenta que era necesario colaborarse entre si. Lo que fue
significativo para adquirir una denominacin propia: psicopatologa evolutiva que
se da en marco general para comprender los trastornos del comportamiento en
relacin al desarrollo normal, la adaptacin y el xito individual.
Dice Jaime Rodrguez Sacristn que la Psicopatologa Infantil solo puede ser
entendida con plenitud desde una visin integral y evolutiva, en la que la
experiencia es el meollo, la textura bsica y la clave por eso es tan importante
conocer los determinantes, el tipo de organizacin que se va haciendo y el cmo
se constituye el yo y se estructura de configuracin del aparato mental.
La descripcin del curso del desarrollo normal proporciona una norma mediante la
cual se puede se puede juzgar y conceptualizar las anomalas. Cuanto ms
comprendamos los logros y las secuencias normales, mejores sern las bases
para detectar, comprender y tratar los trastornos.
Dicho conocimiento provienes de la conjuncin del estudio del curso del desarrollo
tpico a lo largo del ciclo vital con las teoras y modelos evolutivos. Muchos han
sido los hallazgos de la investigacin evolutiva y las teoras del desarrollo que
ofrecen datos e hiptesis sobre cmo se producen los cambios evolutivos y, cmo
pueden malograrse. Igualmente el marco evolutivo se preocupa tambin por
conceptualizar las variables que fomentan u obstaculizan el desarrollo ptimo, as
como en comprender la estabilidad de la conducta a lo largo del tiempo.
En este capitulo examinaremos brevemente lo que implica el desarrollo, desde
una visin de conjunto, los determinantes del desarrollo y se analizar su
importancia de cara a las disfunciones del comportamiento en el nio (a) y en el
adolescente.
Captulo 1. La Psicopatologa en el contexto del desarrollo
Leccin 1. Qu es el Desarrollo?
Se parte del supuesto que crecimiento como un sinnimo de desarrollo y, a su
vez referido en el tiempo. Pero el desarrollo es mucho ms complejo y no siempre

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los evolutivistas estn de acuerdo en las caractersticas de este y en cmo se


procede. Existen una serie de concepciones desde diferentes autores tales como
Cicchetti y Schneider Rosen, 1986; Santostefano, 1978; Sroufe y Rutter,1984;
Burack y Zigler,1990.2 Veamos:
1. El desarrollo se refiere al cambio que se produce a lo largo del ciclo vital. Dicho
cambio puede ser cuantitativo, es decir, un cambio en el tamao y en el nmero
de elementos. El desarrollo tambin implica un cambio en la cualidad o en las
caractersticas. De este modo, si bien el nmero de formas en las que el nio
interacta con los dems puede acrecentarse, tambin puede hacerlo las
caractersticas de su conducta.
2. Muchos evolutivistas estn de acuerdo en que hay un curso bsico general y
comn a todos los individuos normales en las primeras etapas del desarrollo de
los sistemas fsico, cognitivo y socio-emocional. Dentro de cada sistema, las
estructuras y funciones generales van diferencindose y refinndose cada vez
ms, para integrarse luego. La integracin se produce igualmente entre sistemas.
3. No existe acuerdo en cuanto a los estadios desarrollados a lo largo de la vida.
Algunos tericos consideran que el desarrollo se produce en estadios o fases
cuantitativas bien definidas que aparecen en el mismo orden en todos los
individuos.
4. El desarrollo avanza de acuerdo a un esquema coherente; es decir, del
desarrollo previo est ligado al desarrollo posterior de un modo lgico y
sistemtico.
As pues, el funcionamiento en un momento dado esta vinculado al pasado tanto
como al futuro. No obstante, distintas trayectorias de desarrollo pueden llevar a
resultados distintos o iguales, y estas trayectorias pueden ser lineales o
complejas.
5. A lo largo del ciclo vital los cambios producidos por el desarrollo pueden adoptar
formas diversas. Aunque Se logren nuevos modos de funcionamiento y objetivos
ms avanzados, el cambio puede que no sea siempre positivo.
6. Aunque los seres humanos son maleables, existen limitaciones de cambio.
7. El desarrollo es el resultado de interacciones o transacciones entre variables
biolgicas, psicolgicas y socioculturales.

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Se mira de esta manera selectiva, ciertos aspectos de los primeros momentos del
desarrollo del nio que se utilizaran como sistema del cual se podr estudiar los
problemas de conducta de la infancia y la adolescencia.
La influencia gentica
Segn Rita Wecks Nelson y Allenc. Israel en Psicopatologa del nio y el
Adolescente, las contribuciones genticas al desarrollo del comportamiento
operan de forma compleja tanto a nivel de la especie como a nivel individual.
Mediante los procesos evolutivos todos los seres humanos estn biolgicamente
programados para desarrollarse de manera determinadas y tener unas
caractersticas comunes determinadas, no obstante dan cabida a una cantidad de
variaciones individuales. Todas las clulas del cuerpo contienen cromosomas,
cuyos segmentos se denominan genes. La mayora de las clulas tienen veintitrs
pares de cromosomas. Un par, los cromosomas sexuales diferentes entre
hombres y mujeres: las mujeres tienen dos cromosomas X y los hombres uno X y
uno Y. El cromosoma Y tiene menos peso y menos genes. A diferencia de otras
clulas, el vulo y el espermatozoide sufren un proceso especial de divisin
denominado meiosis, cuyo resultado es el que cada una de las clulas contiene
solo veintitrs cromosomas, uno de cada uno de los pares originales. De este
modo, en el momento de la concepcin el padre y la madre aportan cada uno la
mitad de los cromosomas a su futuro hijo. La madre aporta un cromosoma X
mientras, que el padre puede aportar un cromosoma X o un Y.
Este proceso de la meiosis y la concepcin garantizan miles de millones de
posibles combinaciones cromosmicas para un nico individuo. Los cromosomas
pueden intercambiar genes, fragmentarse, recombinarse y cambiar por mutacin.
Las interacciones con el ambiente contribuyen an ms a una infinita variedad de
seres humanos.
Las influencias hereditarias actan sobre las caractersticas de la conducta. Por lo
general hay conexin entre herencia gentica con el genotipo y el fenotipo
(fenotipo caractersticas fsicas observables del individuo)
El nio como ser fsico
Todo parte de la fecundacin del vulo que en pocos das se convierte en cigoto.
Si todo se desarrolla normalmente el nacimiento se producir alrededor de treinta
y ocho semanas despus del momento de la concepcin. Las semanas de
crecimiento prenatal son decisivas ya que el organismo puede verse afectado
tanto por factores biolgicos como ambientales.

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A partir del momento de la fecundacin el crecimiento tiene lugar de un modo


totalmente predecible, de acuerdo a una serie de principios generales: el
crecimiento de la cabeza se desarrolla antes. As mismo, el crecimiento se
produce desde el centro del cuerpo hacia las extremidades, observando que el
crecimiento del trax y del tronco tiene lugar antes que el de las extremidades y el
de los dedos de manos y de pies.
Las distintas partes del cuerpo se desarrollan a un ritmo diferente. Por ejemplo, el
esqueleto, los msculos y los rganos internos crecen muy rpidamente durante la
primera infancia, reduciendo su velocidad en los aos intermedios, para luego
volverse a acelerar en la adolescencia. Por el contrario, el sistema reproductor se
desarrolla lentamente hasta la adolescencia, momento en el que experimenta un
movimiento rpido. Los cambios extraordinarios que dan como resultado un
cuerpo del tamao de un adulto se producen en la adolescencia (estirn
adolescente).
Leccin 2: El sistema nervioso
Empieza a desarrollarse poco despus de que el vulo ha sido fecundado,
apareciendo ya en periodo prenatal la mayora de las clulas del cerebro. Al nacer,
el cerebro tiene el 25 por ciento del total del peso adulto, lo que hace que
proporcionalmente sea el rgano ms grande. Tras el nacimiento sigue creciendo,
y a la edad de cinco aos ste ya ha alcanzado aproximadamente el 95 por ciento
de su peso adulto. Las neuronas ganan en tamao y en nmero de conexiones
sinpticas con otras neuronas. La mielina, se forma para envolver los axones de
algunas neuronas; la mielina acelera las trasmisiones nerviosas. Diferentes partes
del sistema nervioso se desarrollan un ritmo ms acelerado que otras, de acuerdo
a un patrn relacionado con el funcionamiento (Greenough, Black y Wallace ,
1987;Prechtl, 1981: Wolfe,1981). Por ejemplo los nervios que controlan el
movimiento voluntario experimentan un crecimiento importante durante el primer
ao de vida y en los aos siguientes.
El desarrollo del cerebro depende no slo de la programacin biolgica, sino
tambin de la experiencia (Bertenthal y Campos 1978; Greenough ,1987).
El movimiento
Al igual que el crecimiento fsico, el desarrollo motor es totalmente predecible. Los
nios pequeos muestran una gran cantidad de reflejos involuntarios. Algunos de
stos estn relacionados con funciones corporales vitales, tales como el reflejo de
succin y el del parpadeo. Por otro lado, mientras unos reflejos se mantienen en la

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edad adulta, otros desaparecen muy pronto, o quiz se transforman en acciones


voluntarias (Thelen, 1986). La ausencia de reflejos en el nacimiento o la
continuidad de reflejos especficos en ms all de un momento determinado son
sntomas de hay una disfuncin del sistema nervioso. As pues, las anomalas en
los reflejos son advertencias tempranas que anuncian problemas de conducta.
El movimiento voluntario se desarrolla de acuerdo a una secuencia universal. Por
ejemplo un beb adquiere control de sus brazos antes que el de sus piernas.
Asimismo, los nios controlan antes la parte central de su cuerpo que las
extremidades, y las zonas amplias antes que pequeos grupos musculares. Una
vez que controlan grupos musculares especficos, el nio empieza a integrar un
gran nmero de operaciones en movimientos complejos. En el cuadro 1 se
muestra la edad en que el nio logra realizar actividades motoras elementales que
suponen un avance significativo. Del mismo modo que ocurre con los reflejos, las
desviaciones con respecto al tiempo y al patrn de estos avances concretos
pueden indicar pueden indicar una disfuncin del sistema nervioso.
Entre los seis y doce aos se produce una notable mejora en la capacidad del nio
para salvar la cuerda, patinar, escalar, montar en bicicleta. Efectivamente, estas
habilidades pueden llegar a un punto ptimo en la adolescencia.
El desarrollo fsico y motor depende tanto de las influencias biolgicas como de las
motoras. Como vemos la programacin biolgica sigue una secuencia estndar
que es similar en los nios. A pesar de todos los efectos ambientales son tambin
obvios. Los nios que tienen una gran actividad fsica tienden a desarrollar fuerza
y coordinacin muscular. El nio aprende adems programas motores o adquiere
representaciones mentales que indican que siguen acciones que tratan de
reproducir de otros, en este caso de adultos y otros nios. Cuando el desarrollo
motor se malogra, el nio puede disminuir la motivacin para dominar el entorno.,
y un desarrollo motor lento puede influir en la percepcin que los dems tienen del
nio y en cmo ste se percibe a s mismo.

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Tabla 1
Primeros avances motores significativos del nio

ACCIONES SIGNIFICATIVAS DEL NIO

MESES DE EDAD

Se vuelve de un lado a otro

2-4

Se sienta sin apoyo

5-7

Se mantiene de pie agarrndose a objetos muebles

8-9

Gatea

9-10

Se mantiene de pie sin apoyo

10-13

Anda solo

11-14

Sube escaleras solo, dos pies por peldao

21-25

Tomado de Rita Wecks, Allenc Israel


Leccin 3: El nio como ser intelectual
Los bebs si bien no pueden contar lo que estn percibiendo por los sentidos, los
cientficos lo pueden determinar con exactitud a donde miran, o como esta su
ritmo cardaco y su actividad muscular cuando perciben un color o reciben
cualquier otro estmulo. Estas investigaciones confirman que el beb viene al
mundo con una capacidad considerable para percibir el mundo. La vista, el odo, el
gusto, el tacto son sentidos que se desarrollan rpidamente durante los primeros
aos de vida. Cuando stos sufren trastornos el funcionamiento de las
capacidades del nio se ve afectado. No obstante, se el curso de los

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acontecimientos es normal, la informacin se percibe y procesa con la exactitud


mediante el aprendizaje y la cognicin.
La memoria, la atencin, la mediacin, la imaginacin y la formacin de los
conceptos permiten al nio comprender mejor su entorno. Piaget ofrece una
visin general de cmo los seres humanos conocen el mundo. Segn este autor el
nio es concebido como un organismo que se adapta a su entorno mediante la
organizacin e interpretacin activa de sus experiencias. Al hacer esto, el nio
pasa de de unas estructuras muy simples, llamadas esquemas, a otras ms
complejas.
Algunas experiencias pueden interpretarse con los esquemas ya existentesdenominado asimilacin; sin embargo, hay experiencias nuevas que requieren
acomodacin, es decir la modificacin y el desarrollo de nuevos esquemas. A
travs de estas funciones recprocas, el nio va creando esquemas del mundo
cada vez ms avanzados. Tanto la maduracin biolgica como la experiencia son
necesarias para el desarrollo intelectual.
Segn Piaget el desarrollo intelectual se produce en cuatro momentos, periodos o
estadios. (Ver Cuadro 2), que se producen de acuerdo a una secuencia concreta y
que se construan sobre las anteriores. La inteligencia es cualitativamente distinta
de un estadio a otro. Esto tiene una serie de consecuencias en la forma como el
nio percibe el mundo en un estadio determinado, en lo que esta dispuesto a
aprender y en cmo se interpretan los problemas relativos al desarrollo.
Tabla 2
Estadios del desarrollo cognitivo segn Piaget

ESTADIO

Sensoriomotor,
del

CUALIDADES DEL MOMENTO COGNITIVO


El primer contacto con el mundo a travs de los reflejos
innatos sensoriomotores.
El comportamiento se convierte en voluntario, refinado,
integrado y planificado. La habilidad se desarrolla para poder

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nacimiento a los

representar mentalmente el mundo en imgenes y palabras.

2 aos

Preoperacional,
de
2 a 7 aos

Se ampla la visin del mundo a medida que los conceptos


de espacio, nmero, color entre otros, van desarrollndose.
El mundo se recrea en el juego.
El nio es capaz de abordar situaciones variadas.

Se desarrolla la capacidad de ver el mundo desde los otros.


Se desarrolla la capacidad de comprender que los procesos
pueden invertirse y que los objetos pueden cambiar de forma
Operacional

Conservando la misma cantidad de materia (conservacin de


la cantidad).

concreto, de 7 a
11
Se desarrolla la capacidad de tener distintas dimensiones de
un problema.
aos
Se produce mayor comprensin de las relaciones.

Operacional

Aparece el pensamiento lgico verdadero: el nio es capaz


de abstraer y pensar sobre las distintas posibilidades, formar
formal, a partir
y evaluar hiptesis, deducir e inducir principios.
de
los 12 aos

Leccin 4: Lenguaje y comunicacin


El desarrollo de las habilidades comunicativas esta ntimamente relacionado con el
aprendizaje y la cognicin. Entre las habilidades que exige el lenguaje se
encuentra la capacidad de distinguir y producir sonidos, de formar palabras con los

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sonidos y las frases con las palabras, de extraer el significado del lenguaje y de
comprender el contexto social en que se enva el mensaje. En el cuadro 3
aparecen algunos de los pasos universalmente reconocidos en los primeros
momentos de la adquisicin del lenguaje.
El nio como ser social y emocional
Sobre el desarrollo emocional hay mucho que decir, en el siguiente aparte se
ahondar en el temperamento, el desarrollo emocional y las primeras relaciones
sociales.
El temperamento se entiende como la disposicin primaria de la personalidad.
Suele considerarse como una serie de diferencias en la emocionalidad, actividad y
sociabilidad. La mayora de los investigadores creen que el temperamento esta
basado en lo biolgico de la persona, que es mas o menos estable a lo largo del
tiempo y de las situaciones, y que proporciona los cimientos para el desarrollo de
la personalidad.(Caspi,1995;Rothbart,1986).
Un estudio de Chees y Thomas ,1997 interesados en explicar el desarrollo de la
conducta, basados en entrevistas con padres y en observaciones reales con nios
de Nueva York, llegaron a la conclusin de los bebes de corta edad mostraban
diferencias individuales muy claras en su temperamento, las cuales quedaron
definidas en nueve categoras de la conducta (cuadro 4).
Tabla 3
Primeros pasos en la adquisicin del lenguaje y la comunicacin
EDAD
Del nacimiento a los
6 meses

RECEPCIN
Reacciona
repentinos.

EXPRESIN
ruidos Llora.
Balbucea y re.

Se tranquiliza si se le
Empieza a hacer juegos
habla.
vocales.
Reconoce su nombre y
Vocaliza para s.
palabras como adis.
Llora.

De los 6 a 12 meses

Experimenta con la voz.

Detiene la actividad con Emite

ruidos

de

su

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un no.

idioma.

Levanta
los
brazos Combina
sonidos
cuando quieren que lo voclicos.
tomen.
Imita sonidos adultos.
Obedece
instrucciones
Dice
sus
primeras
simples.
palabras.
Comprende afirmaciones
simples.
De los 12 a los 18
meses

Ejecuta
dos
consecutivas.
Entiende
nuevas.
Escucha
infantiles.

De los 18 a los 24
meses

Reconoce
sonidos.

rdenes Utiliza diez palabras.


Pide las cosa por su
palabras nombre.
Conecta sonidos para
canciones que fluyan como frase.

muchos Utiliza frases pequeas.


Utiliza pronombres.

Comprende palabras de
las
ltimas
accin,
como Repite
palabras de una cancin
ensamelo.
infantil.
De los 24 a los 36
meses

De los 36 a los 48
meses

Sigue instrucciones con La madre comprende el


en, encima y debajo
90 por ciento de lo que
dice.

Aumenta la comprensin Utiliza


elementos
de los mensajes de los
lingsticos cada vez ms
dems y el contexto complejos y los verbos
social de comunicacin
auxiliares.

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Basado en Bryant, 1997; Whitehurst, 1982


Tabla 4
Las categoras del temperamento segn Chees y Thom
1. Nivel de actividad.
2. Regularidad de las funciones vitales (comer, dormir, etc).
3. Acercamiento o retraimiento ante un estmulo nuevo.
4. Adaptabilidad a situaciones que cambian.
5. Nivel de estimulacin necesaria para provocar una respuesta.
6. Intensidad de respuesta.
7. Humor (simpata, amabilidad).
8. Capacidad de distraccin ante un estmulo externo.
9. Duracin de la atencin y persistencia den la actividad.

Desarrollo emocional
La expresin emocional forma parte del temperamento. Hasta los nios ms
pequeos manifiestan expresin emocional y responden a su vez a la expresin
emocional de quienes les cuidan. Naturalmente, es imposible saber con exactitud
lo que estn experimentando.
Los nios y nias de dos y tres aos son capaces de dominar emociones simples
y de habla sobre ellas, as como de reconocer que un estado emocional depende
de la manera en la que el individuo devala la situacin a la que est
respondiendo. A la edad de cinco aos o seis, tanto la expresin como la
comprensin de emociones estn muy perfeccionada (Bullock y Russell, 1996). Un
beb o un nio pequeo parecen comprender que las emociones van dirigidas a
un objeto o un fin.
Los seres humanos estn preparados biolgicamente para dicho desarrollo, y el
desarrollo precoz de ciertas emociones puede ser universal. Aunque es de
observar que, tambin se forman a travs de los ambientes sociales especficos
con los que el beb y el nio van encontrando (Harris, 1994). Las emociones
hacen prcticamente de todas las experiencias humanas. Tanto la calidad como la

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intensidad de las mismas desempean un papel importante en la mayora de las


dificultades con el comportamiento, ya sea como un factor principal (el caso de
miedo extremo o como un efecto secundario como la tristeza debido a un
acontecimiento).
Relaciones sociales
Con independencia de la disposicin individual, los bebs y las personas que los
cuidan parecen estar preparados biolgicamente preparados par interactuar. La
mayor parte de los padres son excepcionalmente hbiles en la comprensin de
seales y necesidades de sus bebs, optimizando sus relaciones
sociales.(Papousek y Papousek) . A su vez, los bebs son sensibles a las seales
socioemocionales de sus padres. Tales interacciones son la base sobre la que
crear ese vnculo socioemocional especial, denominado apego, que se hace
manifiesto cuando el nio cumple seis o siete meses.

El apego seguro depende en cierta medida de la sensibilidad y la capacidad de


respuesta que los padres muestren ante el nio. El temperamento del beb, as
mismo como la forma en que l mismo interacta con las caractersticas de los
padres, pueden desempear u papel importante a la hora de determinar el apego (
Goldsmith, Bradshaw y Reiser-Danner, 1986).
El apego inicial de considera importante debido a que en parte ayuda a establecer
el curso de la adaptacin y las relaciones sociales posteriores. A partir de all el
beb el nio construir un modelo de de adaptacin y de relaciones sociales
subsiguientes. En efecto, las investigaciones muestran que el apego seguro esta
relacionado con el comportamiento adaptativo durante la niez y la adolescencia,
tales como las competencias y las buenas relaciones con sus iguales. Azar, 1995;
Duna y McGuire, 1992). El concepto de apego se ha aplicado con gran provecho e
trastornos del comportamiento tales como retraso mental y los trastornos de la
conducta.
As mismo, se han estudiado otros tipos de aspectos del desarrollo emocional,
entre stos figuran cmo los individuos adquieren la identidad de gnero, o cmo
se vuelven agresivos, amables, empticos, se orientan hacia objetivos, se hacen
autodisciplinados o se vuelven impulsivos Algunos de estas tendencias de la
conducta, o atributos de la personalidad, se retomarn a lo largo de este modulo.

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Leccin 5: El contexto sociocultural


El contexto sociocultural lo podramos considerar como un campo donde
interactan, se superponen las influencias sociales. El desarrollo de un nio o un
adolescente esta inmerso en la familia, el colegio, el vecindario en donde
interacta directa y recprocamente. Contextos diferentes que estn dentro de un
campo mayor con que tambin interactan.
La familia
La familia es considerada en todas las sociedades un entorno importante, si no el
ms importante, para la socializacin del nio. Su influencia es dominante y
elevada, sobre en estas etapas donde se es tan maleable, alcanzando un efecto
duradero a lo largo de toda la vida.
Teoras como la del aprendizaje social se fundamentan en los principios del
aprendizaje, considerando que los padres modelan el desarrollo del nio a travs
del refuerzo y el castigo y actuando como modelos de conducta. As mismo, los
padres tienden a tratar a sus hijos de acuerdo a los estereotipos de gnero
recibidos. El cuadro 5 registra tres pautas de crianza con las caractersticas que se
cree que van asociadas a cada una de ellas. En trminos generales, se considera
que tanto el control excesivo de los padres (autoritarismo) como el control escaso
(permisividad) tienen consecuencias negativas en el desarrollo del nio.
Tabla 5
Pautas de crianza parentales y su relacin con las caractersticas del nio
MODELO DE CRIANZA

CARACTERISTICAS DEL NIO

Autoritario: Los padres establecen


normas con muy poca participacin del
nio, prohibindole que las cuestionen.
El desvi de la norma tiene
consecuencias castigos severos, a
menudo fsicos.

El nio tiende a ser retrado, muestra


poca interaccin social. Tiene poca
autoestima, carece de espontaneidad y
de un locus de control interno.

Indulgente/permisivo: Loa padres


toleran los impulso del nio, son poco
exigentes en lo relativo a la conducta
madura, permite que el nio regule su

El nio tiende a ser impulsivo,


agresivo, carece de independencia y
no
es
capaz
de
asumir
responsabilidades.

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propia vida.

Autoritativo: Los padres esperan que


el nio tenga un comportamiento
maduro, establecen una serie de
normas y las aplican, animan a sus
hijos para que expresen sus ideas,
reconocen sus derechos y fomentan la
independencia y la individualidad.

El nio tiende a ser independiente,


responsable socialmente, capaz de
controlar
la
agresividad,
tiene
confianza en s mismo y un alto grado
de autoestima.

Basado en Maccoby y Martn, 1983


Los iguales
Esta relacin es estructurante, todos los nios de todas las sociedades estn
expuestos al contacto con otros nios, lo que contribuye a su desarrollo. Estas
relaciones cambian a lo largo del tiempo, creciendo en complejidad e importancia
durante la infancia y la adolescencia.
Las relaciones entre iguales son cualitativamente distintas de las relaciones de los
adultos, con funciones distintas. Los iguales pueden influirse entre s de formas
muy distintas, y las funciones de la cultura de los iguales difieren segn la edad.
En general, los iguales proporcionan oportunidades para el aprendizaje de
habilidades sociales, contribuyen a establecer valores sociales, sirven de norma
con los cuales los nios se juzgarn a s mismos, y dan o niegan apoyo
emocional. Los iguales refuerzan la conducta, sirven como un modelo de
comportamiento y se entablan amistades u otras relaciones sociales.
Hay nios que gozan de aceptacin mayor que otros, mientras que otros son
rechazados y despreciados enrgicamente lo que genera problemas complejos. El
nio que es aceptado suele ser socialmente competente, simptico, servicial y
considerado. El rechazo esta ligado a la agresividad, desobediencia,
hiperactividad y las acciones destructivas. Vale recordar que las relaciones entre
iguales esta relacionada con la manera o mejor el aprendizaje de modelos
sociales de interaccin de los padres. Por consiguiente, las conexiones causales
que hay entre los factores parecen ser complejas.

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El Colegio
Una educacin normalizada incluye no solo ensear habilidades y conocimientos
intelectuales, sino tambin tareas de socializacin ms amplias, como transmisin
de valores sociales, morales y polticos que actan poderosamente en el
desarrollo de chicos y adolescentes. De hecho, el colegio funciona como sistema
social en s mismo y de s mismo. La pedagoga, los mtodos de disciplina, las
normas y las expectativas, todo ello desempea un papel importante en el modela
del nio y del adolescente. Es por eso que el colegio puede convertirse en espacio
de proteccin (y esta sera su esencial funcin), pero igualmente si reproduce
modelos disfuncionales, convertirse en un espacio de riesgo con consecuencias
no solo en el momento, sino para toda la vida.
La clase social y la cultura
La clase social, o posicin socioeconmica, esta determinada por factores tales
como los ingresos de la familia, el nivel de formacin y el nivel profesional, entre
los cuales hay una correlacin. Las sociedades estn estratificadas de acuerdo a
un sistema de clases sociales, distinguindose cada clase social por una serie de
diferencias en numerosas facetas de la vida (condiciones del entorno,
interacciones sociales, valores y actitudes, expectativas y oportunidades).
La influencia negativas de una clase social y del resto de las dems influencias
sociales funcionan dentro un contexto cultural ms amplio. Las creencias y los
valores de una sociedad se introducen dentro de las estructuras sociales, en los
papeles sociales, afectando el modelado del nio.
RECAPITULACIN
E
s extraordinaria la complejidad del enfermar psquico infantil.
Las experiencias (compendio de todas las actividades psquicas) estn en
medio de todas las organizaciones psicolgicas y psicopatolgicas y forman
el entramado bsico de tejido que se altera.
Las alteraciones no tienen un sentido esttico y anatmico sino que son
vivas, auto transformantes, que cobran sentido en el devenir existencial del
nio (a).
Cualquiera de las experiencias psicolgicas y psicopatolgicas forman parte
de un todo organizado que es la personalidad del nio (a) en desarrollo,
que tienen un sello y un tiempo propio y que parten de las dotaciones
psicobiolgicas bsicas inmersas en una matriz contextual que si es
interferidora originar sufrimiento en el nio o a su entorno o le proveer de
armas para su adaptacin y realizacin como persona.
El desarrollo visto de una forma integral engloba una gama de complicados
procesos, como las contribuciones genticas que operan de manera

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compleja, tanto a nivel de la especie como del individual. Mediante los


procesos evolutivos todos los seres humanos estn biolgicamente
programados para desarrollarse de manera determinadas y tener unas
caractersticas comunes determinadas. No obstante, que dan lugar a una
gran cantidad de variaciones, marcadas por el significado que se dan a
estos procesos y momentos.
El desarrollo y la organizacin de las funciones psquicas superiores en
esencia, son el fundamento y raz para las estructuras patolgicas en la
infancia, que es clave para entender la psicopatologa del nio (a).
Captulo 2. Las Causas Generales de los Problemas y Trastornos Psquicos
de la Infancia.
Asumiendo una visin de conjunto del desarrollo normal que engloba una
amplia gama de procesos, implicara detenernos sobre los determinantes de la
psicopatologa evolutiva. Para ello nos apoyaremos en Jaime Rodrguez Sacristn,
que los encierra en tres grandes mbitos, entre los cuales va establecer unas
relaciones transaccionales que estarn mediatizadas pro el sentido unitario de la
personalidad infantil. Esos tres polos son: 1) El organismo; 2) El contexto y 3) El
devenir experiencial. El devenir existencial tiene que presidir la dinmica de
interdependencias e interacciones porque slo as recuperan su verdadero sentido
los otros dos, el organismo y el contexto.
El autor nos ilustra a travs del siguiente cuadro la vertebracin de esos tres
componentes que articulan lo biolgico-psicolgico-social ms la historia personal
aunado a lo existencial, componente que le permite al nio darle sentido a todo lo
que vive en estos planos.
Tabla 6
Los tres mbitos que participan y constituyen la Psicopatologa evolutiva
1.

El organismo que es el eje gentico, terreno propio

2.

El devenir existencial que preside y da sentido a los otros dos mbitos

3.

Los contextos
Tomado de Jaime Rodrguez Sacristn

La dinmica es la siguiente:
Para que pueda darse el devenir existencial, lo que implica retomarlo en el eje
genticogensico que cumple funciones como: 1) mantener patrones de desarrollo

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semicodificados, potencialidades y predisposiciones; 2) con la condicin de la


cronodependencia que 3) permite constituir y configurar patrones psicopatolgicos
evolutivos.
Por su carcter gentico puede conservar rasgos y trasmitirlos, mantener la
programacin de dotaciones psicobiolgicas a travs de rganos como el cerebro
infantil (sensible, vulnerable, cambiante y capaz de contener, mantener, dirigir y
aprender, si se le permite, le damos tiempo para confiamos en l).
El organismo, es el soporte fsico, capaz de mantener a lo largo de la vida
patrones y vas de desarrollo que estn entonces codifica dos en forma de
potencialidades y predisposiciones, que son poco variables y que dirigen el
desarrollo perceptor (sistema nervioso), motor, cognitivo (inteligencia, lenguaje y
comunicacin), emocional y social.
Organismo que se auto transforma, se adapta y se autorregula, asunto crucial que
permite entender, los patrones psicopatolgicos como los normales que se
establecen durante la infancia en un devenir imparable e imprevisible como acota
Jaime Rodrguez Sacristn en el libro antes citado.
Leccin 1: Los Entornos del nio. El otro polo determinante, el contextual en el
que se dan una cadena de experiencias que van dando perfil a un devenir
psicopatolgico estructurante. Aqu son puntuales y claves los intercambios con lo
externo al nio, que originan, modifican, matizan lo normal o lo patolgico.
La vida social infantil se convierte en una generacin de estmulos, sucesos y
hechos que el nio tiene que integrar. Unos, le son agradables y permiten su
normal desarrollo, en cambio otros le cambian su dinmica psicolgica.
El contexto es extenso y puede entenderse como un tejido vivo, cambiante y
donde el nio puede intervenir o coparticipar a travs de numerosos mecanismos
y dinmicas sociales.
Cada uno de los contextos se relacionan entre s de forma interdependiente y ellos
son segn Jaime Rodrguez Sacristn: microcontexto, el mesocontexto y el
Macrocontexto. Veamos como los representa en la grfica.

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Tabla 7
Los entorno del nio

Macrocontexto

Entorno
cultural

Mesocontexto

Vecinos,
escuela

Microcontexto

familia

El Microcontexto es la familia, estructura matiz, primer ambiente. El Mesocontexto


lo comprenden la escuela, la calle, las organizaciones sociales. El Macrocontexto
lo conforma el entorno cultural y ecolgico.
En el devenir existencial el mesocontexto es ms mvil y gil en sus dinmicas,
formado por otros sujetos externos al ncleo familiar y con mayores posibilidades
de estimulacin psicosocial. Los pares hacen su presencia, empezando a ser
estos ms importantes que los propios miembros del grupo familiar, lo que puede
incrementar los problemas psicolgicos.
Aparecen problemas como: fracaso escolar, marginacin, desorganizacin social,
violencia, que pueden convertirse en factores psicosociopatolgicos.
El macrocontexto es el mbito ms extenso, circunscrito por el ambiente
geogrfico y sociopoltico y ecolgico. Asuntos como los deterioros del medio
ambiente, las formas de gobierno, los principios y valores de su comunidad o

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sociedad, influyen en el devenir asistencial vivencial del nio. En el caso del nio
pequeo, este casi exclusivamente recibe y el intercambio es esencialmente
unidireccional.
Aspectos como la capacidad de de adaptacin y la interaccin, ponen a funcionar
las funciones psquicas superiores del nio, que le permiten la comunicacin, la
expresin de sus afectos y emociones, el pensar, el aprender.
Tabla 8
Grandes funciones psquicas que forman el tejido que constituyen las
organizaciones Psicopatolgicas

LAS FUNCIONES
DE

POR LAS QUE EL


NIO

PERO SI

OCURRE QUE

ES CAPAZ DE

QUERER

Sentir, vincularse Desde temprano


con
lazos recibe
estables.
Estmulos
y
Organizar un
modelos afectivos
estilo afectivo.
inadecuados.

Se angustia o se
deprime.

Aprende a querer Aprende malos


y expresar sus
mecanismos
de
sentimientos.
vinculacin lo que
Y
tiene facilita
los
experiencias
problemas.

Llega
a
depresin la

emocionales
complejas

Recibe el mundo
de
manera
distorsionada.

angustia,
desvinculacin.
Sentimientos de
inferioridad,
aprendizajes

la

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neurticos.
Percibe
interpreta el

e Por
motivos Se
hace
biolgicos,
estructuras

mundo.
Emplea
la
inteligencia para

Psicolgicos
Sociales.

o deficitarias.
No consigue los
niveles de
autonoma,
aprendizaje y

conocer el mundo.
PENSAR

realizacin
ptimos

Comunicarse

No
recibe
los Tiene dificultades
mensajes
que para expresarse y
necesita o no sabe trastornos del

integralmente:
lenguaje
hablado no verbal,
COMUNICARSE

CONTROLAR SU
ORGANISMO

lenguaje.

contactos o juegos
u otras
formas
interaccin.

de

Moverse
manera

de Por dificultades del Tics,


rumias,
distonias,
organismo o por trastornos
deficiente
o alimenticios,
distorsionado
aprendizaje
enuresis,
encopresis,
social.
hiperkinesias.

compleja.
MOVERSE Y

elaborarlos.

Controla
esfnteres.
Alimentarse.

Conocimiento de
su
cuerpo.
Conductas

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Psicomotoras.

Hace
por

ORGANIZA SU
PERSONALIDAD

ACTUAR
HACER
PROYECTOS

esfuerzos Por
razones Se asla en forma
internas
o de
Psicosis,
externas.
Autismo o
integrar
sus
funciones.
Esquizofrenia.

Organiza
proyectos
de vida
conducta.

unos Por
motivos Se comporta de
biolgicos,
manera
y

de Psicolgicos
Sociales.

o inaceptable
trastornos

por

de conducta.

SER SEXUADO

Identidad
muy
plstica.

sexual Por experiencias Organiza


de su
sexualidad de
contextos y por
disposiciones
personales.

su

manera conflictiva
que le
genera problemas
sociales
y personales.

Leccin 2: Los Sntomas


Los sntomas son seales que el nio nos emite para comunicar que algo no va
bien. A travs de ellos enva signos que son la expresin de de la enfermedad.
Como decamos al principio del modulo el asunto es complejo cuando de dilucidar
de que se trata, dado que no existe una clara especificidad sntoma-sndrome, ni
una correspondencia entre lo que se ve y lo que hay debajo.

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Un mismo sntoma puede ser un singo aislado sin mayor significacin o bien
puede estar ocultando una patologa seria., lo que de entrada puede inducir a un
error en la valoracin clnica. Sumado a ello, que el nio tiene una notoria
dificultad de expresar verbalmente lo que lo ocurre.
Los sntomas ms comunes:
Jaime Rodrguez Sacristn los define como: Se dan con mucha frecuencia y a los
que las familias no les dan mucha importancia. No tienen adems un significado
especfico y se dan de manera aislada o unidos a otros similares. Aparecen y
desaparecen y no son fcilmente encuadrables. A veces son el primer signo de
algn problema emocional o madurativo que pudiera tener repercusiones o
consecuencias posteriores.
La onicofagia es uno de ellos. Morderse las uas permite que algunos nios o
nias descarguen las tensiones y liberen la ansiedad que tienen. Se presenta en
una cuarta parte de los nios alguna vez a lo largo de su vida y con frecuencia se
asocia a otros sntomas como la intranquilidad, rabietas y carcter oposicionista.
Ha sido considerada por la mayora de varios como un hbito, una mala
costumbre, y no un sntoma clnico. En algunas ocasiones puede evidenciar serios
problemas psicolgicos. Se da ms en la primera adolescencia, aunque a veces
persiste en la juventud y en la adultez. Se repite en otros miembros de la familia y,
a veces, es indicador de una tendencia anancstica de personalidad.
Chuparse el dedo gordo es otro sntoma muy parecido a la onicofagia aunque
como seala L. Kanner se da en nios ms tranquilos, como un hbito ms que le
produce placer, que les relaja y que se da en edades ms tempranas.
Tricotilomana, o conducta reiterativa de tirarse y arrancarse el pelo de la
cabellera, aunque en ocasiones ms raras se extienden a las cejas, pestaas. etc.
Rarsima vez existe la tricofagia. Se da ms en hembras que en varones, e indica
que hay problemas intrafamiliares.
Las rabietas tambin son unas conductas que se muestran con gritos, pataleos,
agresividad fsica a personas y cosas, con destruccin y estallidos de clera. Son
comportamientos que por si mismos no deben ser considerados como trastornos
de conducta ni encuadradles en una patologa seria, segn el DSM y CIE sino
como formas de protesta ante normas familiares. Con frecuencia es una manera
de llamar la atencin o expresin de un carcter impulsivo o desinhibido. A veces
a compaa a otros sntomas, en estructuras psicopatolgicas ms complejas.
Otros comportamientos son las mentiras y los pequeos hurtos. Las mentiras no
tienen valor antes de los cinco aos por que es normal la confusin entre la

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realidad y la imaginacin no deben considerarse como un asunto moral o


psicopatolgico, por lo que no es aconsejable la intervencin. Generalmente son
de ndole defensiva, para evitar rias, castigos, etc. Tambin a veces es una
manera ingenua de llamar la atencin y el cario de los mayores. Podemos verlos
graficados en el cuadro 9.
Tabla 9
Sntomas comunes en la infancia ordenados segn las diferentes edades
CRONOLOGA

SINTOMAS

Chuparse el dedo
-Mantenimiento del uso del chupete
PRIMER AO

-Problemas de sueo
-Clicos

Negativismo,
oposicin
1-4 AOS

tartamudeo

fisiolgico,

-Retardos fisiolgicos del habla. Siguen


: problemas de sueo, terrores
nocturnos, chuparse el dedo, rabietas,
problemas de limpieza, aislamientos no
graves, miedos
Mentiras, oposicin
confabulaciones,

las

normas,

ilusiones perceptivas. Intenta imponer


su autoridad.
4-6 AOS

Enuresis, Encopresis graves. Peleas,


demanda de atencin, desobediencias,
miedos, celos, timidez, lloriqueo

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Problemas
de
comportamiento,
oposicin,
timidez,
agresividad.
Dificultades de atencin

6-11 AOS
11 AOS EN ADELANTE

Persiste y aumentan los problemas de


conducta y comportamiento: hurtos,
problemas de independencia,
pequeas rebeliones, problemas en
torno a la sexualidad: masturbacin

Tomado de Jaime Rodrguez Sacristn

Otros sntomas comunes, continua inventariando Rodrguez Sacristn son: la


masturbacin, los miedos, el pegar a otros nios, las desobediencias, las vivencias
con amigos imaginarios y algunos sntomas orgnicos como el vmito, las
cefaleas, los dolores de barriga, la tartamudez, pasajera y el retardo en habla. En
el recuadro siguiente se resumen, con un criterio cronolgico la presencia de
sntomas comunes en las edades infantiles.
El valor y expresin de los sntomas
El valor de un sntoma no depende de su frecuencia sino de los criterios
cualitativos como son la capacidad dinamgena o concomitante que posean, su
especificidad, sus repercusiones, y el peso que tenga en el conjunto de la
personalidad. Pero no podemos esperar nunca claridad en el valor o la
importancia de un sntoma como se expresaba atrs. Expresa Rodrguez
Sacristn que la indefinicin es la regla: en el nio la estructura mental alterada
se mostrar casi siempre con vaguedad expresiva, nunca con igual claridad, con
delimitaciones inciertas y con significados variables o discutibles. Las relaciones
entre las diversas estructuras psquicas van a hacer menos consistentes que en
edades posteriores. La permanente actividad de la dinmica de progresin y
regresin va a dar como resultado unos contornos precisos y si adems existen

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perodos crticos que se dan en edades mas o menos fijas con criterios
cronodependientes, la confusin se va a acentuar, obligadamente, en ciertas
etapas de la evolucin del nio.
Existen otros sntomas que se visualizan y con los que nos vamos a ver casi
siempre. Estos son la angustia, la tristeza, lo autstico, las conductas violentas o
hiperactivas y las conductas psicomotoras. Todos estos sntomas son
ambivalentes y polignicos. Cualquier acercamiento debe hacerse teniendo en
cuenta tratarlos como constelaciones o conjunto de sntomas o estructuras que
tienen una relacin de interdependencia y de un sentido con afinidad funcional que
les hace asociarse con otras estructuras dinmicas, manteniendo su propia
identidad para componer unas estructuras psicopatolgicas de mayor rango. A as
nos encontramos con constelaciones como: la de la tristeza y lo depresivo, la de la
angustia-ansiedad, la de los trastornos cognitivos, autsticos y deficitarios, entre
otras.
La expresin de los sntomas: La semiologa es el estudio de los sntomas y de
los signos con que se expresa el organismo, a travs de los cuales podemos
develar la naturaleza de lo ocurrido. La dimensin expresiva del sntoma es
esencial. Varias de las caractersticas de los sntomas son: 1) La fuerza o
intensidad, 2) La tendencia expresiva y 3) La relacin que existe entre el sntoma y
el llamado motivo de consulta
En cuanto a la fuerza expresiva de un sntoma, una de las maneras de evaluarlo
es la identificacin de la capacidad de la molestia que tiene segn su potencial
eruptivo. Todo sntoma tiene un componente distusbador, no solo tiene el carcter
de llamada de atencin, un valor defensivo y organizador o desorganizador, sino
su dimensin de incomodidad.
Los sntomas ms frecuentes por los que consulta la familia, son: trastornos de la
conducta, problemas escolares, y de aprendizaje, y sntomas de expresin
orgnica. El sntoma tiene un componente conductual, de hecho emprico, de
fenmeno que ocurre y a ello hay que atenerse en primer lugar. En una primera
fase tendremos saber observarlos y descubrirlos tal como se presentan. Despus
tendrn inters diagnstico, clasificatorio, epidemiolgico, teraputico.
Tabla 10
Sintomatologa de mayor y menor importancia
PSICOPATOLOGIA MENOR
--Excesiva

sensibilidad

PSICOPATOLOGA MAYOR

nuevas -Retraimiento

extremo,

apata,

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experiencias.

depresin, duelo, tendencias

-Algunas manifestaciones de ansiedad.

autodestructivas.

-Dificultades
aprendizaje,
aprender.

educativas
y
falta de inters

de -Importantes fallos en el aprendizaje,


por dificultades en el lenguaje (tartamudeo).

-Conductas regresivas (miedo, llanto).


-Trastornos psicomotores.

-Conducta antisocial, incontrolable,


agresivo, destruccin, mentira crnica,
hurto, crueldad intencionada con
animales.

-Quejas somticas.

Severas
conductas
obsesivo-Mentir sobre enfermedades del cuerpo. compulsivas, fobias, rituales, fantasas.
sexual,
asaltos
--Dificultades y rivalidad con los iguales -Exhibicionismo
sexuales a otros, hipersexualidad.
y adultos; agresividad.
-Graves
enfermedades
de
base
somtica, fallos en el desarrollo
-Inhabilidad o mala disposicin a hacer somtico del nio.
las cosas por s mismos.
-Tendencia destructivas, pataletas.

Tomado de Jaime Rodrguez Sacristn


La regla de oro a tener en cuenta en la determinacin de las causas de los
trastornos psquicos en la infancia es que hay una cocausalidad y una
multifactorialidad, es decir una presencia conjunta de varias causas, acompaada
siempre de un conjunto de factores y circunstancia que sin que se puedan
considerar como claramente causales, intervienen influyendo, facilitando o
entorpeciendo los trastornos. La asociacin de todos estos elementos causales es
un fenmeno emperico que se repite en cada nio en una formula individual,
intransferible y no generalizable, que siempre tendr como criterio la no
simplificacin de la ley: nunca una sola causa.
Igualmente, vale decir de antemano que, sea cual sea la sintomatologa y la
estructura psicopatolgica preponderante, nos enfrentamos con numerosas
dificultades para encontrar las causas que no provocaron, que por lo dems no
son estticas sino que actan a lo largo del tiempo de diversas maneras. Sin

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embargo si bien se reitera el aspecto individual y nico a la hora de evaluar un


caso en particular, es pertinente y conveniente hablar de causas generales de los
trastornos y de su sistematizacin y ordenacin.
Las causas generales de psicopatologa en la infancia son las grandes etiologas
de las que derivan las causas especficas que intervienen en cada caso. Se
ordenan en tres criterios: 1) Segn la cualidad y la naturaleza de las causas en
genticas y adquiridas; 2) segn su criterio temporal en prenatales, perinatales y
postnatales; 3) segn la forma de asociacin de los elementos causales que
intervienen, aceptando la multiaxialidad y ordenadas segn el predominio de unos
factores causales sobre otros.
Como puede apreciarse, las clasificaciones anteriores rompen el dualismo
tradicional entre lo orgnico y lo psicolgico. O tambin el criterio de heredabilidad
y el origen fsico por un lado y lo ambiental por el otro. Por el contrario, se tiende a
no realizar divisiones dualistas, a sistematizarlas de manera ms amplia, a no ser
excluyentes, incluyendo los factores de causalidad e influencia etiolgica que
complementan la gran causa de naturaleza preponderadamente biolgica y
experiencial, tomadas estas dos en su sentido ms amplio y genrico. En el
cuadro 11 podr observarse este criterio integrador donde se resumen las causas
generales de los trastornos psquicos infantiles. Y en el cuadro 12 la evidente
multiplicidad y variedad de los agentes causales. Lo que no hace extrao el que
tradicionalmente se hiciera una clasificacin simplificadora de dos grandes grupos:
las causas genticas y las adquiridas.
Leccin 3: Causas Predominantemente Biolgicas
Las causas genticas en es este grupo son de gran inters en psicopatologa
infantil, dado que el factor gentico es la primera explicacin en la determinacin
etiolgica de algunos problemas clnicos, pero que tambin resulta insuficiente
para explicar la causalidad en diferentes cuadros psicopatolgicos, en los que se
intuye que lo gentico es fundamental y no se conoce la forma o los mecanismos
de transmisin.
Las investigaciones en el campo de la gentica aplicada a la psicopatologa infantil
se han realizado con los siguientes mtodos: 1) la citogentica; 2) la gentica
molecular; 3) la gentica de poblaciones; 4) el estudio de familias de alto riego y
de rbol genealgico; 5) el estudio de gemelos; 6) los estudios de adopcin; 7) los
estudios de sndromes especfico

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Tabla 11
Causas generales de los trastornos psquicos en la infancia
Alteraciones
provocadas
por un solo gen
-Por un gen de
penetracin parcial
Alteraciones
Genticas

cromosmicas,
autonmicas
gonodales

De naturaleza
predominantemente
CAUSAS

biolgica

Con
participacin
del
Sistema
Nervios
Central

-Interferencias sobre
un
cerebro
bien
constituido hasta el
momento de la
afectacin.
Traumatismos,
infecciones, txicos,

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sustancias qumicas
o
metablicas
diversas(que
proceden
de
la
madre o del entorno)
Anomalas
congnitas del
Sistema
Central

Nervioso

-Consecuencias del
dao cerebral y las
enfermedades
cerebrales

Experiencias
didicas
Experiencias
de ndole

inadecuadas,
traumas ,
duelos ,separaciones

individual

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Ausencias,
distorsiones,
agresiones
familiares,
Contextuales

institucionales, y
ecolgicas.
Los
factores
contextuales
inespecficos.
Escuela,

Con presencia de
lo experiencial

grupo cultural

El temperamento, la constitucin y las


disposiciones
semicodificadas.
cerebral.

La

individuales
disminucin

FACTORES

De naturaleza mixta La comorbilidad como etiologa. Los


factores
orgnicos
y
fsicos
CIRCUNSTANCIALES
conocidos y desconocidos.
Circunstancias
crisis y riesgo)

habituales(estrs,

Como resumen se puede afirmar lo siguiente:


A) Existen afecciones debidas a una anomala localizada en un solo gen en el que
la penetracin es total, con trasmisin bien establecida. Algunas afecciones de
este grupo estn ligadas a una anomala metablica como es caso de la

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fenilcetonuria. El sndrome de Pilles de la Tourette donde las investigaciones


tienden a confirmar, aunque no de una manera definitiva y excluyente, que existen
evidencias de la presencia de un gen heredado. (Pauls, 1990,1993). Y lo mismo
ocurre con la dislexia, que parece depender de un gen localizado en el brazo largo
del cromosoma 15, aunque no haya sido confirmado de una manera indiscutible
(esta sera una explicacin de transmisin familiar). As mismo la psicosis maniaco
depresiva. Tambin existen sospechas de la base gensica para el autismo, el
sndrome por dficit atencin e hiperactividad. En cuanto a los estudios con
gemelos se ha comprobado la alta correlacin de la esquizofrenia de hasta el 60%
en caso de crianza cruzada, en ambientes diferentes, para evitar el factor
ambiental.
B) Un segundo grado de afecciones esta conformado por trastornos que son de
origen gensico, pero en ellas la penetrancia no es total o la manifestacin es
variable. Eso quiere decir que el gen predisponente no se manifiesta en todos los
sujetos portadores y/o puede manifestarse de forma diferente de unos sujetos a
otro. El ambiente parece jugar un papel en la expresin de estas afecciones.
C) Por ltimo, en un tercer lugar, se encuentran aquellos estados patolgicos que
estn determinados por alteraciones cromosmicas, si estas relaciones
cromosmicas estn localizadas en los cromosomas autonmicos, en la mayora
de las veces se originan alteraciones como la deficiencia mental aunque no
siempre se dan como consecuencia de los retardos. Si las alteraciones
cromosmicas se localizan en los cromosomas sexuales parecen predisponer,
aunque no de forma constante y en todas ocasiones a la delincuencia y a los
trastornos importantes de la personalidad y ciertas formas de esquizofrenia.
Leccin 4: Causas con participacin del Sistema Nervioso Central.
La relacin causal entre el Sistema Nervioso Central (SNC) y Psicopatologa es
bien compleja. Todava no se tiene bien claro cual es la participacin del cerebro
en las conductas normales y menos an en las patologas. No existe especificidad
causal entre el cerebro y la psicopatologa. Las aportaciones, estima Jaime
Rodrguez Sacristn, del laboratorio experimental son pocas tiles para loa clnica
y como valoracin global se la situacin se puede afirmar que estamos en la
prehistoria de estos conocimientos en esta rea. Por ello antes de examinar las
causas concretas de psicopatologa en las que interviene el Sistema Nervioso
Central vamos hacer unas consideraciones introductorias que nos permitan
abordar el tema en mejores condiciones.
-

El cerebro infantil va madurando y desarrollndose segn un patrn


evolutivo que esta programado en la morfologa y las funciones psquicas

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se van organizando de una manera paralela interactuando e influyndose


mutuamente. La experiencia es necesaria para el cerebro.
El cerebro infantil trabaja y acta de una manera global y parcial al mismo
tiempo pero su ltima y ms honda estructura es de tipo bioqumico. La
neurona, que es la unidad funcional del cerebro, necesita oxigeno y glucosa
para su funcionamiento y su continuidad. La ausencia de alguna de ellas o
la presencia de circunstancias que distorsionen el equilibrio funcional
bioqumico puede tener efectos desorganizadores permanentes y
definitivos. El equilibrio bioqumico es vulnerable. Se trata de unas clulas
muy diferenciadas y quizs por ello muy sensibles a los cambios.

Se sabe que la riqueza, el Tamao y el mayor nmero de conexiones sinpticas y


la complejidad de la dentrita son esenciales e imprescindibles para que se pueda
ejercitar una funcin psquica determinada. Y tambin se sabe que son muchas
las circunstancias externas que pueden influir, distorsionando o daando su
estructura. Por ello es conveniente examinar las relaciones de causalidad desde
diversos ngulos. Desde el prisma del dao cerebral o desde la ptica de las
alteraciones congnitas del cerebro o desde la visin de la inmadurez y la
dismaduracin del cerebro y de esta manera se ordenan en 3 grandes grupos las
relaciones causales entre cerebro y conducta alterada: 1)Las consecuencias de
las interferencias sobre un sistema nervioso central bien constituido hasta ese
momento; 2) Las alteraciones y las disfunciones congnitas del S.N.C como
causante de trastornos psicopatolgicos y 3) El gran grupo de entidades y
sndromes psiquitricos o de comportamientos psicopatolgicos identificables en
los cuales participa lo cerebral aunque no se sepa con seguridad los lmites de esa
participacin, como ocurre en el sndrome hiperkintico, las psicosis, algunos
trastornos de la conducta. Estas 3 agrupaciones causales tienen ciertos rasgos
clnicos en comn. As los dos primeros van a originar de una manera ms o
menos directa sndromes deficitarios y trastornos del aprendizaje , y de una
manera indirecta facilitarn trastornos de la conducta, tics, problemas propios del
desarrollo como enuresis y los grandes sndromes, todo ello a travs de diversa y
complejas vas psicopatolgicas.
Muchos factores intervienen el desarrollo cerebral, y puede ser causa directa o
indirecta de dao cerebral y de consecuencias psicopatolgicas. En el cuadro 14
se resume las causales con criterio cronolgico. Mirndolo desde una perspectiva
global nos encontramos en un primer lugar con el hecho de que son muchos y
diferentes entre s los factores que modifican el desarrollo normal del cerebro
infantil. Entre los factores prenatales nos encontramos con factores tpicamente
biolgicos como los que se derivan del cuerpo de la madre embarazada
(alteraciones en la placenta, infecciones maternas, etc.) y con factores culturales,

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la pobreza, la falta de cuidados mdicos y lo mismo ocurre dentro todos los dems
factores perinatales y postnatales. El nexo de unin entre los todos los factores
causales es el hecho de que pueda ocurrir dao cerebral
Para poder comprender mejor los diversos elementos, factores y dinmicas que
intervienen, vamos a resumir en el cuadro 12, un ejemplo tpico de interferencia
sobre un cerebro bien constituido hasta el momento de la afeccin.
El trauma obsttrico y la anoxia neuronal correspondiente son una tpica causa
perinatal de patologa psquica para el nio. Las consecuencias sobre la conducta
y las funciones psquicas no son fciles de prever. Si la anoxia dura 15 minutos se
afectarn en mayor o menor medida las funciones cognitivas, de comunicacin,
motoras, etc.
Tabla 12
Causas de trastornos psicopatolgicas con participacin del S.N.C, en las
que ocurre una interferencia en el desarrollo de un cerebro bien constituido
hasta el momento de la afectacin.

-Situacin emocional de
la madre a travs de
mecanismos vasculares y
endocrinos
-Juego hormonal madrehijo
-Alteraciones
placenta
Maternos

de

la

-Enfermedades de la
madre: infecciones, sida,
sfilis,
taxoplasmosis,
rubola, diabetes,
citomegalovirosis

Txicas

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Drogas
FACTORES PRENATALES

Externos

Radiaciones
Medicamentos
Reacciones vacunales

-Hipoalimentacin
-Prejuicios
sanitarios

Biosociales

-Subculturas
-Pobreza

FACTORES PERINATALES

-Trauma obsttrico
-Anoxia perinatal
-Hemorragias
-Prematuridad
-Ictericia
nacido

FACTORES POSTNATALES

del

recin

-Infecciones del S.N.C


-Traumatismos,
accidentes, hemorragias
-Txicos
-Enfermedades
neurolgicas

medico

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Tabla 13
Las causas generales de los problemas y trastornos psquicos
Consecuencias
psquicas en:

Estilo propio
del
organismo
que

Las
contingencia
s

El tipo Estado clnico


de
proceso determinado
evolutiv
o que

interviene
como

condicio
na los

mediador

cambios
en los
factores
causale
s
antiguos
o
actuales

DAO
GENERAL

1.rea cognitiva

A travs de:

Nivel mas bajo de

-Capacidad

inteligencia que

personal de

otros nios.

-El
educativo

-Los
cambios
estilo en el

dao
-La dinmica cerebral
reaccin
de la familia: inicial
grado de
-El
-Los
temperament cohesin,
lento o
tratamien
y
las
disposiciones comunicacin tos

Originado por la 2.Lenguaje:


anoxia
Ms
intraneuronal que desarrollo
provoca
y dificultad en la
alteraciones
pronunciacin.
localizadas y/o
3.rea Motora:
generalizadas en

particulares
del
organismo
su

-Actitudes y
circunstancias
y , del

Consistente en
trastornos de
conducta,
desobediencia,
agresividad,
dificultades
escolares,

-Los
intentos

aprende poco y
crisis

sucesivo
s de

convulsivas

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el tejido nervioso Mayor lentitud


y que tiene
psicomotora
consecuencias:
4.rea Adaptativa
-Impulsividad
-Labilidad afectiva
Pero hay que
contar con:

capacidad de

mesocontexto,

recuperacin

macrocontexto

-La
de

historia -Los
de

aprendizajes
y

adaptaci
n

-Los
factores cambios

riesgo
proteccin

en
el
y contexto

experiencias
de del
cerebro
infantil
-Los
antecedentes
familiares
patolgicos

Ejemplo prctico de un nio de 8 aos que sufri un trauma obsttrico con anoxia
cerebral de 15n minutos de duracin. Obsrvese como a ese primer suceso,
siguen otros fenmenos que hacen que el resultado final psicopatolgico sea la
consecuencia de muy diversos factores cocausales.
4.1 Las anomalas Congnitas del sistema Nervioso como causa de
psicopatologa
Como tendremos oportunidad de ver cada una de las anomalas congnitas del
S.N.C. tienen sus propias caractersticas y peculiaridades clnicas y
psicopatolgicas. Las consecuencias estarn en relacin al tipo de afeccin
cerebral de una manera primaria y secundariamente segn las interacciones
contextuales y ambientales. Algunas de estas van originar ms problemas motores
que psquicos o viceversa, pero casi nunca de manera inespecfica. Veamos el
cuadro 14

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Tabla 14
Disfunciones cerebrales que dan lugar a problemas psicolgicos.
Inhabilidad para la representacin (en
juegos de fantasa o drama) y para
realizar actos complejos. Incapacidad
Dispraxia ideomotora

para usar los objetos en casos severos.

Dispraxia constructiva

Evitacin del
intelectualizar

juego,

tendencia

Entonces ocurre una inmadurez, la


dismadurez
o
la
hetrocronia,
respectivamente.
Excesiva demanda de atencin,
agresividad,
timidez,
retraimiento,
problemas de comunicacin, a veces
Dispraxia evolutiva
problemas de contacto con formas
autistas.

Sndrome Hiperkintico, ADDH

Agresividad, impulsividad, trastornos


de conducta

Inhabilidad para construir un juego o


una tarea.
Problemas
de
relacin
social.
Alteraciones en la percepcin del propio Desatencin a otros.
cuerpo
Dificultades para el baile y los deportes

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Prosopgnosia y agnosia de las


emociones

Problemas de relacin

Disfuncin del lbulo temporal izquierdo Tendencia al


susceptibilidad

paranoidismo

la

Disfuncin del lbulo temporal derecho

Alteraciones en el humor. Conductas de


independencia y expresiones bizarras
en el discurso. Problemas de relacin

Alteraciones en el lbulo prefrontal

Perseveracin, dificultades de atender,


planear, impulsividad

Dificultades motoras, trastorno del


equilibrio y falta de precisin

Menor confianza en s mismo, falta de


habilidad
en
situaciones
de
competencia retirada del contacto.
Tendencia a huir retirarse
situaciones que exigen contacto

en

4.2 La inmadurez cerebral como circunstancia causal de problemas


psicopatolgicos
Lo mismo el cerebro que el resto del organismo va madurando, con un sentido
finalista por el que se van completando y perfeccionado funciones basadas
siempre en la dotacin biolgica que le sirve de sustento y soporte. Pero estas
funciones no siempre funcionan al nivel deseado o exigible por otras reas o
zonas del organismo o por el entorno. El organismo mantiene un equilibrio
homeosttico y un progreso global y madurador que es insuficiente, o sigue unos
caminos distorsionados o inadecuados o simplemente diferentes en cuanto a la

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cronologa esperada. Entonces ocurre una inmadurez, la dismadurez


hetrocrona, respectivamente.

o la

Desde nuestros intereses, la inmadurez puede ser considerada desde tres


visones. La inmadurez cerebral, la inmadurez psicolgica y la social. Las tres
formas no tienen que ser paralelas.
Dedicados en esta parte a la inmadurez cerebral, podramos decir que en el
lactante no llega a tener la capacidad y estructuras propias del cerebro adulto,
hasta prcticamente el inicio de la edad escolar, aunque despus contine
desarrollndose, especialmente en sus reas de asociacin en estrecha
interaccin con la estimulacin ambiental.Existen parmetros que permiten afirmar
y diagnosticar o evaluar la inmadurez cerebral (registro bioelctrico cerebral). Otra
manera es a travs de los llamados sntomas neurolgicos menores, tambin se
pueden a travs de la clnica y por tanto en el plano comportamental y psicolgico.
Y se expresa por medio de aprendizaje y desarrollo del lenguaje, la
psicomotricidad, las conductas emocionales y cognitivas y de adaptacin.
El concepto de inmadurez psicolgica, se entiende como la situacin relativamente
permanente en la que la personalidad del sujeto acta con desequilibrios
emocionales, con ausencia de estabilidad emocional, variabilidad, falta de
adecuacin, facilidad para el descontrol de la conducta y dificultades de
adaptacin social, personal y profesional. La inmadurez es el terreno abonado
para los problemas psicolgicos y una situacin de riesgo.
Leccin 5: Lo Experiencial
Psicopatolgicos

en

la

Etiologa

de

los

Problemas

Se trata de una concrecin de lo existencial vivido. Recordemos que toda


experiencia es un fenmeno subjetivo y emprico en el que participan el
conocimiento y lo afectivo y siempre es algo vivenciado que provoca algn cambio
en la persona. Ciertas experiencias tienen el carcter de patognicas y pueden
desestabilizar el proceso madurativo de la personalidad llegando a veces a
provocar su desorganizacin. A este tipo de experiencias Freud las llam
experiencias traumticas definidas como experiencia vivida que origina
respuestas inadecuadas.
Experiencias que llevan implcito un correlato de ajuste o adaptaciones y provocan
cambios emocionales y cognitivos pasajeros o duraderos y que dan un sello de lo
problemtico o del trastorno, con una dinmica de reacciones.
La capacidad dinamizadora de las experiencias de 1) La intensidad de la vivencia,
2) del significado que tenga para el nio, 3) del momento de evolucin en que se

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encuentre, 4) de las contingencias o sucesos que preceden o siguen al suceso


experiencial.
Las experiencias son de ndole individual o bien contextual. Ambas tienen mucho
en comn: la esencia en ambas es la misma y solo varan en tanto pongamos
acento en una u otra. Miremos el cuadro 15.
Algunas experiencias adquieren una carga desestabilizadora. Experiencias como
separaciones, deprivacin, de prdida y de duelo, tienen repercusiones como
depresin, neurosis, desrdenes psicosomticos. Otras experiencias poseen
tambin un acentuada capacidad morbgena como las originadas en relaciones
parento-filiales distorsionadas como la sobreproteccin, el amor ansioso, el juego
de preferencias y rechazos , la presencia de padres autoritarios y rgidos, o
incomunicados, entre otros. A estas experiencias ambientales se les llama
acontecimientos vitales
Tabla 15
Experiencias que modifican el desarrollo psicolgico en los primeros aos
1. Relaciones personales defectuosas, sobreproteccin, severidad, carencia
afectiva.
2. Falta de elementos propios de desarrollo.
3. Aprendizajes
esfinteriano.

desfavorables de las

funciones corporales

en: control

4. Errores educativos. Educacin ansigena.


5. Advenimiento de situaciones normales como la llegada de un hermano.
6. Experiencias traumatizantes como llegada de un hermano.
7. Enfermedades padecidas por el nio.
8. Factores derivados de la relacin con sus pares.
9. Factores socio-econmicos que desordenan la familia. Ej. desempleo

RECAPITULACIN
Es extraordinaria la complejidad del enfermar psquico infantil.

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Las experiencias (compendio de todas las actividades psquicas) estn en


medio de todas las organizaciones psicolgicas y psicopatolgicas y forman
el entramado bsico de tejido que se altera.
Las alteraciones no tienen un sentido esttico y anatmico sino que son
vivas, autotransformantes, que cobran sentido en el devenir existencial del
nio (a).
Cualquiera de las experiencias psicolgicas y psicopatolgicas forman parte
de un todo organizado que es la personalidad del nio (a) en desarrollo,
que tienen un sello y un tiempo propio y que parten de las dotaciones
psicobiolgicas bsicas inmersas en una matriz contextual que si es
interferidora originar sufrimiento en el nio o a su entorno o le proveer de
armas para su adaptacin y realizacin como persona.
El desarrollo visto de una forma integral engloba una gama de complicados
procesos, como las contribuciones genticas que operan de manera
compleja, tanto a nivel de la especie como del individual. Mediante los
procesos evolutivos todos los seres humanos estn biolgicamente
programados para desarrollarse de manera determinadas y tener unas
caractersticas comunes determinadas. No obstante, que dan lugar a una
gran cantidad de variaciones, marcadas por el significado que se dan a
estos procesos y momentos.
El desarrollo y la organizacin de las funciones psquicas superiores en
esencia, son el fundamento y raz para las estructuras patolgicas en la
infancia, que es clave para entender la psicopatologa del nio.
Captulo 3. Los rasgos propios del enfermar psquico
Lo esencial de la patologa es la misma en todas las etapas del ciclo vital del ser
humano, pero indudable que existe una peculiaridad propia en la infancia y en la
adolescencia que permite afirmar que la enfermedad en estas etapas posee
rasgos propios y una singularidad que la diferencia.
Sobre algunos de esos rasgos, como de cocausalidad y sntomas se ha hecho
algunos avances en captulos anteriores y de multimodalidad de intervenciones se
har ms adelante.
Leccin 1: La capacidad de reversibilidad que es una de las caractersticas
ms significativas del hecho psicopatolgico infantil, fundamentado en la
posibilidad permanente que tiene el nio de autorregulacin. Lo que le permite el
avance hacia la estabilidad y la madurez de las estructuras, tan puntuales en el
desarrollo de lo psicolgico. En este proceso de consolidacin intervienen varios

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mecanismos como: 1) juego interaccional que se da en continuum;2) tendencia a


estabilidad y conservacin de lo conseguido,3) tendencia a la consistencia de las
conductas organizadoras de la personalidad;4) juego reversibilidad-irreversibilidad
de las conductas.
La reversibilidad es entendida como la capacidad para volver a un punto de
partida o a una situacin inicial, cuando se realiza una accin fsica o una accin
mental, constituye una herramienta o forma de conocer, clave en la comprensin
de los procesos.
Como estrategia cognitiva, la reversibilidad acta de la siguiente manera:
alcanzando un estado final despus de haber realizado una accin fsica o una
accin mental, debe ser posible retorno al correspondiente estado inicial,
asumiendo, en sentido inverso, los elementos del proceso que haban permitido
cumplir la accin (fsica) o la operacin (mental) en su etapa inicial; en la accin de
devolverse debe lograrse la comprensin de las nuevas relaciones que
aparezcan y de la forma diferente en que se manifiesten las antiguas, dndole as
a la accin su verdadero sentido.
Es posible afirmar, entonces, que quien no es capaz de devolverse, no conoce o
conoce de un modo incompleto lo real y lo ideal; dicho en otros trminos, quien es
capaz de devolverse est en condiciones de acceder y consolidar un pensamiento
formal.
La reversibilidad tambin esta asociada al equilibrio. El aspecto lgico de este
equilibrio se denomina agrupamiento, en el las dos formas de reversibilidad se dan
en forma alterna. Es alcanzado cuando se producen estas transformaciones:
Composicin transitiva: dos acciones sucesivas se coordinan en una.
Reversibilidad: el esquema de accin se vuelve reversible. Asociatividad: un
mismo punto puede alcanzarse por dos caminos diferentes. Identidad: el retorno al
punto de partida permite encontrar a ste idntico a si mismo. Tautologa: la
misma accin no agrega nada a si misma.
Estos fenmenos son lo mismo que para el desarrollo psicolgico del nio como
para la organizacin de las conductas psicopatolgicas, porque el terreno es
comn, solo que los caminos son convergentes o divergentes o lo que es lo mismo
decir, los factores que intervienen son los mismos. Van a servir lo mismo que para
construir o para disrregular la propia personalidad segn la manera como se
presenten. As mismo, existe un juego de continuidad-discontinuidad a lo largo de
la niez: unas conductas siguen el camino indicado otras no, y la discontinuidad es
la norma.

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Hay una extraordinaria facilidad en el nio para estructurarsedesestructurarse,


para organizarse-desorganizarse, pero posee la ventajas de que la segundas que
no son generalmente permanentes y tienen la posibilidad de reversibilidad. Lo que
es posible por la flexibilidad en la estructuracin y las formas de reaccin de
adaptacin. Aunque por circunstancias genticas o por los periodos crticos
prolongados, las irregularidades se perpetan, permaneciendo las disfunciones y
los desordenes que facilitan la desintegracin y la desorganizacin, con el
resultado de la insuficiencia en la funcin. Como decamos, la reversibilidad es la
regla de las conductas infantiles, pero las disrregularidades son un patrn de
reaccin en la infancia y van a ser muy frecuentes. De ah la necesidad de
favorecer los mecanismos estabilizadores.
Leccin 2: La cronodependencia es otro de los rasgos propios del enfermar
psquico infantil, es decir que ciertos cuadros son propios de las edades. Un
ejemplo es el caso del autismo que se presenta antes de los 3 aos de edad. Los
tics motores surgen entre los 7 o 8 aos. Es probable que la enuresis nocturna se
presente cuando ocurren el nio cambios ambientales, la muerte de un ser
cercano o un temor. Normal en el nio, pero anormal si se diera en el adulto.
Como puede apreciarse, la cronodependencia criterio definido por la edad o
momento evolutivo en que ocurren los problemas. Una cosa es cierta, y es que
antes de la adolescencia, existe una fluidez en los modos del enfermar psquico
que impide hablar de patologa perfectamente demarcada en lo psquico
En cuadro 16 se observa como los patrones de conducta se corresponden con las
etapas evolutivas del desarrollo.
La cronodependencia establece que lo evolutivo est permanentemente influyendo
en lo psicopatolgico, tanto a nivel de expresin de sntomas, como para
diferenciar lo normal de lo patolgico.
El desarrollo evolutivo es un sorprendente proceso secuencial de adquisicin
progresiva de habilidades y capacidades funcionales. Las manifestaciones clnicas
en la infancia y adolescencia se van a expresar, en primera instancia, a travs de
las capacidades funcionales adquiridas en ese momento evolutivo, de manera que
no se pueden alterar funciones que todava no existen. As, en edades tempranas,
predominarn las alteraciones psicopatolgicas en las reas psicomotriz, vincular,
de sueo y alimentacin, para posteriormente ir aadindose alteraciones en
lenguaje, conducta, emociones y relaciones sociales.
Tambin debemos considerar que la misma manifestacin puede ser normal o
patolgica, dependiendo del momento crono-evolutivo. Por ej., se considera que la

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ausencia de control de esfnteres es una caracterstica evolutiva normal en los


primeros aos de vida, y constituye un trastorno a partir de los 5 aos.
Leccin 3: La diferencialidad individual es otro de estos rasgos a visualizar en
la enfermedad psquica infantil, puesto que tiene relaciones y repercusiones en
niveles como la personalidad, en las relaciones entre las causas y los sntomas
expresados, como en las formas clnicas que se presentan y en las consecuencias
que tiene los tratamientos. Consiste entonces, que cada nio es nico, se
diferencia de los dems por su formula gentica y bioqumica, por su historia
personal y su registros de memorias particulares. La regla en este caso es la gran
variedad, el hecho individual y la identidad propia.
Es importante recordar como un aspecto diferenciador es el temperamento, y es
corroborable como las diferencias constitucionales biolgicas estn determinadas
desde nacimiento y a su vez como determinan en gran parte los modos de
interaccin del sujeto con su medio ambiente con lo que facilita el camino hacia
unas formas determinadas psicopatolgicas si se dan claro esta otras condiciones
socio-familiares. Afirma, en esta misma direccin Jaime Rodrguez Sacristn que
el temperamento es la fuente de la que dimanan las variaciones individuales Sin
embargo, estas diferencias individuales no imposibilitan a la psicopatologa infantil
escoger opciones como:
1) El nio puede servir de comparacin a s mismo; 2) puede ser comparado el
nio con un grupo de nios de edad semejante; 3) puede ser comparado el nio
con nios de subgrupos particulares en los que de hecho se han identificado los
patrones tpicos del desarrollo.
La influencia del entorno tambin resulta decisivo. En primer lugar, los nios no
van a la consulta del pediatra o del psiquiatra infantil, sino que los llevan. Es
decir que son otros (generalmente los adultos que intervienen en la crianza del
nio-padres, profesores, otros profesionales) los que deciden de entrada si lo
que le pasa al nio es anormal-preocupante o no. Y todos intuimos que tal
valoracin est muy condicionada por multitud de circunstancias (creencias
culturales, tolerancia del entorno, expectativas de los adultos, experiencias
previas, comparacin con otros nios, etc.).
Pero adems, en ocasiones es el entorno el que est realmente enfermo,
actuando el nio a travs de sus sntomas, como un altavoz transmisor.
Las formas de comunicacin del nio van cambiando a lo largo del desarrollo
evolutivo, y de hecho podemos decir que hasta la adolescencia, el lenguaje no es

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la va preferente. Este fenmeno diferencial condiciona tambin los modos de


exploracin clnica que han de incluir el dibujo y el juego.
Aunque los nios son buenos informadores (utilizando la va adecuada de
comunicacin con ella) sobre su estado de nimo y sobre lo que experimentan
internamente, su forma evolutiva de expresar emociones intensas, difiere de la del
adulto; y sto puede inducir a errores de interpretacin. Un ejemplo lo tenemos en
los procesos normales de duelo, en donde las manifestaciones de pesar se suelen
expresar de forma intermitente pero durante un periodo de tiempo ms largo que
en adultos, reactivndose cuando se producen eventos importantes en la vida del
nio
Leccin 4: La comorbilidad es la concurrencia conjunta de dos o ms
estructuras psicopatolgicas. Es decir, es la presencia coincidente de ms de un
sndrome. Observaciones, estudios acumulados y datos epidemiolgicos permiten
afirmar que: 1) la comorbilidad es extremadamente comn:2) Rara vez se
presenta de forma pura un sndrome; 3) La realidad clnica mixta es habitual:4)
cuando se presenta comorbilidad no es el encuentro casual y separado que dos
estructuras psicopatolgicas caminen juntas.
Existen tendencias a que las estructuras vayan unidas de lo que se derivan
hechos como: a) La estructura resultante de la unin es cualitativamente diferente
de las dos por separado (Rodrguez-Sacristn1987)
b) Existe una cierta tendencia a que unas estructuras se asocien con otras como
es el caso de la depresin-ansiedad, la deficiencia mental-autismo, los trastornos
del comportamiento-hiperkinesia. c) Los resultados de la integracin son muy
variables e imprevisibles. No se conocen bien las reglas en cada uno de estos
patrones de asociacin.
El concepto de comorbilidad es poco conocido, no obstante su mayora de edad.
En 1970 se introdujo el trmino para conceptuar la presencia o coexistencia de
ms de una enfermedad en una misma persona en un momento dado, es decir, un
individuo puede presentar ms de un cuadro nosolgico asociado de diferente
etiologa.
Seguidamente, en 1980, la Asociacin Psiquitrica Americana y posteriormente,
en 1992, la Organizacin Mundial de la Salud propusieron un diagnstico integral
para todos los pacientes con trastornos mentales. Es preciso tener presente que
hay mucho de mental en lo fsico y mucho de fsico en lo mental, tratando de
dejar de lado la dicotoma cartesiana cuerpo-mente.

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Fundamentados en el modelo bio-psico-social entonces se buscaba una


evaluacin total y sistemtica de los usuarios de los servicios de salud, en aras de
una aproximacin holstica de la enfermedad, dolencia o trastorno del paciente.
Se trata de abarcar la heterogeneidad de los individuos con el mismo diagnstico.
Se conciben todas las entidades clnicas como trastornos o enfermedades
pluriformes y multifactoriales. Siempre se ha dicho que existen enfermos, no
enfermedades.
Generalmente, el problema o dolencia que motiva la consulta recibe la mayor
atencin y se descuidan otros problemas sub o adyacentes que pueden matizar o
modificar la queja principal
Tabla 16
Cronodependencia y psicopatologa

EDAD

LOGROS
PERSONALES Y

-aos-

CONFLICTOS

SOCIALES

FRECUENTES

Progresos
en Alterna confianzadesconfianza.
comportamientos
psicosociales
orgnicos.
Aprendizaje
estilos
emocionales
afectivos.

0-2

Autismo.

y Rechaza vnculos
Estructuras
aunque los
deficitarias
necesita. Lucha
Sndrome
por
por ganar en
deprivacin
y
oralidad.
Trastornos del sueo

Integracin
y
organizacin de la
personalidad.

PSICOPATOLOGIAS
MAS

Trastornos digestivos

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Consigue
eficacias en
lenguaje y

A los 30 meses Psicosis


el primera crisis
desintegrativa

vital. Asomos de Trastornos


limpieza.
Al personalidad
lenguaje
principio solitario.
con
pequeos Trastornos
desequilibrios.
esfinterianos
Independencia.
Confusin.
Presencia
realidadimaginacin
2-5

del

Miedos
Aislamientos
Estructuras
deficitarias

lo que genera Angustia


separacin
inseguridad.

por

Negativismos y
Aislamientos

6-11

Motivaciones
Asomo
de
acadmicas y de sentimientos de
sus
culpabilidad, de
pares.
Calma vergenza,
aparente,
soledad que son
industriosidad
fuente de
(Ericsson).
angustia.
Motivaciones
ldicas.

Trastornos
especficos del

Intento de control
lgico

Ansiedad
generalizada

aprendizaje
Fobia escolar
Tics
Trastorno obsesivo
compulsivos

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Despegue
autonomas.

11-15

de Conflictos
Trastornos
consigo mismo y alimenticios
con
Motivaciones
Anorexia
psicosexuales.
los
dems.
Trastornos
de
Vigencia
Conflictos de
sexualidad
emocional
identidad sexual y
Trastornos
de
de roles.
conducta
Conflictos
Depresiones
dependencia
independencia.
Sntomas
Crisis vital

la

la

de

conversin
Esquizofrenia

Leccin 5: La Psicopatoplastia de contexto que es debido a la capacidad de


maleabilidad, de modificabilidad y de plasticidad que tienen las organizaciones
psquicas del nio, ya sean normales o patolgicas, donde cuenta la
influenciabilidad del contexto y con ello una dependencia funcional del ambiente
que ocurre a cualquier edad, aunque con especial contundencia en los primeros
aos de edad, cuando la personalidad hace un esfuerzo por integrase y unificarse.
La plasticidad como lo vimos tambin tratando el componente cerebral en
captulos anteriores, es un mecanismo psicobiolgico, de adaptacin, por el que
se van creando nuevas formas de participan con una funcin constructiva,
organizativa y defensiva. Razones empricas, clnicas y experimentales permiten
afirmar que la unidad psicopatoplstica es un fenmeno de condicin ineludible,
junto a otros rasgos, en el enfermar psquico infantil finalmente concluye
Rodrguez- Sacristn.
Otro aspecto fundamental es la prevencin, entre ellas se ubica la prevencin
primaria que se enfoca en aquellas circunstancias que ejercen una influencia
etiolgica en la aparicin de la patologa. El principio de multicausalidad supone
que los trastornos psiquitricos infantiles se producen por la interaccin conjunta
de factores biolgicos, psicolgicos y socioculturales, de carcter individual o
contextual (ambientales); y dado que cada uno de ellos puede actuar como factor
de riesgo o como factor de proteccin (Rutter y Sroufe, 2000), esa compleja

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relacin se puede manifestar en un determinado momento como seales de alerta


psicopatolgica.
Los factores de riesgo actan incrementando la probabilidad de presentar una
patologa, ya sea aumentando la vulnerabilidad o facilidad para padecerla, o bien
precipitando los sntoma, o mantenindolos una vez instaurados. Son factores
que, en definitiva aumentan la prevalencia de trastorno, su gravedad, y la duracin
de sus manifestaciones clnicas.
Los factores de proteccin se refieren a todas aquellas circunstancias que
modifican favorablemente el impacto de los factores de riesgo. Los factores de
riesgo y de proteccin pueden ser genricos o especficos, segn sean
compartidos por varios problemas de salud mental, o se relacionen
especficamente con una patologa psiquitrica en particular.
As por ejemplo, se espera que las intervenciones eficaces sobre la pobreza o el
maltrato infantil (factores de riesgo genricos y contextuales), tengan un impacto
beneficioso sobre los trastornos depresivos, de ansiedad, y el abuso de
sustancias. Asimismo, la actuacin sobre lo que se denomina estilo cognitivo
negativo (caracterizado por baja autoestima, percepcin negativa de la propia
existencia, y valoracin pesimista y amenazante del entorno y del futuro)
disminuye la frecuencia de episodios depresivos en la edad escolar y en la
adolescencia, por ser un factor de riesgo individual mediador de esa patologa.
Las investigaciones sobre el riesgo psiquitrico en la infancia y la adolescencia
nos dicen que la acumulacin de factores de riesgo tiene un efecto multiplicador:
As, no parecen existir diferencias entre los nios sin riesgo y aquellos que slo
tienen un factor; pero los que tienen 2-3 factores presentan un riesgo 5 veces
mayor, y en los que se dan 4-6 factores, se incrementa hasta 20 veces el riesgo
de trastorno clnico.

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UNIDAD 2
Nombre de la Unidad
Justificacin
Intencionalidades Formativas
Denominacin de captulo 1

Denominacin de Leccin 1

Diagnstico
y
evaluacin
en
psicopatologa infantil y adolescente

la

El proceso diagnstico en psicopatologa


infantil y adolescente

Denominacin de Leccin 2

Objetivos diagnsticos de la psicopatologa


infantil
Elaboracin del juicio clnico

Denominacin de Leccin 3
Denominacin de Leccin 4
Denominacin de Leccin 5

Fases
La historia clnica
Elaboracin de genogramas

Denominacin de captulo 2

La clasificacin en psicopatologa infantil y


adolescente

Denominacin de Leccin 6

Dificultades para la clasificacin de los


trastornos mentales del infante y el
adolescente.
Taxonoma para los trastornos infantiles
derivados del DSM y CIE

Denominacin de Leccin 7

Denominacin de Leccin 8
Denominacin de Leccin 9

Diagnstico de los trastornos del DSM IV


Descripcin de la CIE 10

Denominacin de Leccin 10

Modificaciones importantes en el DSM- IVR


y Proyeccin DSM V.

Denominacin de captulo 3

Tratamientos e intervencin en
psicopatologa infantil y adolescente

Denominacin de Leccin 11

Principios generales del tratamiento en


psicopatologa infantil y adolescente
Psicoterapia del infante y el adolescente
Los diversos tipos de psicoterapia.
La intervencin en psicopatologa infantil y
adolescente

Denominacin de Leccin 12
Denominacin de Leccin 13
Denominacin de Leccin 14

Denominacin de Leccin 15

Pruebas psicolgicas para el diagnstico de


nios y adolescentes.

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UNIDAD 2. DIAGNOSTICO Y EVALUACIN EN PSICOPATOLOGA


INFANTIL Y ADOLESCENTE
Introduccin
En esta unidad se tomar como base la elaboracin de diagnsticos en
psicopatologa infantil y adolescente, determinando los procesos, objetivos,
elaboracin de juicios clnicos y la explicacin de cada una de sus fases en su
implementacin.
De igual forma, tambin es importante resaltar en esta unidad, la inclusin de
pautas para la elaboracin de historias clnicas y genogramas, aspectos bsicos
tericos que el psiclogo debe manejar al momento de realizar procesos de
diagnstico e intervencin de casos con infantes y adolescentes.
Captulo 1. El proceso diagnstico en psicopatologa infantil
Aspectos Generales
La palabra diagnstico viene del griego diagnosis que significa, conocimiento a
travs de los signos, reconocimiento, distincin, deliberacin y decisin. Trminos
que expresan mecanismos empleados para realizar el diagnstico clnico general
y en psicopatologa infantil.
El diagnstico psicopatolgico infantil permite dar una opinin sobre el estado del
nio despus de ser analizado, ordenado, integrado e interpretado las
observaciones e informaciones sobre su problema. Lo que implica buscar
relaciones de sentido entre los distintos signos y sntomas que el nio expresa y
manifiesta.
Reclama del clnico aspectos como:
1) Establecimiento de una actitud adecuada mediante comunicacin peculiar a
travs de medios como el juego y la palabra, en una relacin de coparticipacin,
colaboracin y no directividad.
2) El empleo de la intuicin, induccin y la inferencia para poder conocer y de
hecho funciones cognitivas como: la capacidad analtica, empleo de la memoria
personal de los aprendizajes previos del nio, la interpretacin de los smbolos,
imaginacin y una alta dosis de de pensamiento creador.
3) Conocimientos tcnicos y cientficos, lo que implica formacin clnica.

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4) La observacin, que finalmente es para servir, para ayudar. Vale precisar que
observar es mirar de una manera expectante, sin intervenir, dejando hacer, dando
libertad absoluta.
Leccin 1: Objetivos del diagnstico psicopatolgico infantil
De manera global es conocer para intervenir, o lo que es lo mismo, evaluar para
tratar o diagnosticar para curar. Pero si se desglosan seran los siguientes:
a) Conocer, hasta donde sea posible, cuales son las causas y factores que
intervienen en el origen, desarrollo y configuracin del problema que tiene el nio
(a).
b) Identificar cuanto antes la estructura o estructuras psicopatolgicas que
subyacen por debajo de los problemas que plantea el nio(a).
c) Informarse sobre el desarrollo psicobiolgico y social del nio hasta el momento
en el que se le conoce y en que medida el problema le ha afectado o le puede
afectar en el futuro. Es necesario insertar su problema en su biografa. Es
importante recordar que solo se podr entender sus dificultades y lo que le ocurre
si tenemos presente el sentido evolutivo y lo cambiante de la personalidad infantil
y el devenir existencial.
d) Preparar el camino para que sea posible la intervencin.
e) Formulacin del juicio clnico que es la concrecin final para la propuesta de
tratamiento.
Se puede caer en errores dado que juicio clnico no es fcil de enumerar. Las
fuentes pueden ser: 1) El clnico. 2) El nio. 3) El contexto.
Los errores en el diagnstico debidos al profesional ocurren por los siguientes
motivos entre otros: a) Por ignorancia. B) Interpretacin defectuosa de la
informacin. c) A la actitud cientfica sesgada y partidista del profesional. d) El
nominalismo uso de un lenguaje propio y exclusivo del profesional, que lleva a
introducir neologismos innecesarios o excluir caprichosamente algunos trminos.
Aqu vale decir, que el lenguaje debe obedecer lenguaje comn y reconocible por
todos. e) El etiquetado basado en la utilizacin ligera de una clasificacin o de
rotulaciones sociales que incluso pueden ser peyorativas. F) Dar en el informe
final la primaca a alguna dimensin diagnstica.
Los errores debidos al nio estn motivados por: a) Las caractersticas del nio
por su estatus, su lenguaje, su estilo cognitivo, afectivo y cultural y sus actitudes
hacia sus instituciones, quedan un perfil significativo del menor. b) A la dificultad

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de verificacin y ajustes y adaptaciones del nio , derivada de un terreno evolutivo,


dado a que es altamente dinmico, interactivo y cambiantes en sus formas de
expresin. c) por la dificultad originada por sus juicios, que proporcional una
informacin parcial y sesgada de la realidad.
Los errores derivados del contexto son aquellos que del sitio donde se realiza el
diagnstico, del lugar fsico, en la medida que se diferencia o se aleje del entorno
habitual y de las interferencias que puede hacer la familia.
Leccin 2: Elaboracin del Juicio Clnico
El psiclogo decidir sobre la conveniencia de usar otros instrumentos, de
entrevistar a otras personas, etc. a fin de corroborar o contrastar la informacin
inicial. Asimismo la evaluacin del comportamiento infanto-juvenil con vista a
intervenir se centrar en obtener informacin detallada de distintas reas o
aspectos como los que se sealan a continuacin (Luciano, 1997; Gmez, 1999;
Mash y Terdal, 1981):
1) Descripcin del problema consultado a dos niveles: global, a travs de
entrevistas abiertas, y especfico, a travs de observacin; a fin de delimitar los
eventos antecedentes, los parmetros de la respuesta, las consecuencias dadas
en la situacin problema.
2) Funcionamiento global del nio (a) (rutina semanal), repertorio social y
acadmico, tendencias personales (reacciones ante situaciones de frustracin,
espera, autocontrol, etc.) y motivacionales, estado biolgico general y
funcionamiento intelectual. Esta informacin puede recabarse a travs de
entrevistas y si se estima oportuno mediante escalas y cuestionarios.
3) Historia de los comportamientos problemticos, es decir, datos de los dficit o
excesos comportamentales (momento y forma de su deteccin, por quin, etc.).
Estos datos se obtendrn mediante entrevista ms o menos estructuradas en
funcin de los recursos y del tiempo disponible.
4) Informacin relativa a las creencias, actitudes y reacciones de los padres,
profesores y otras personas implicadas directamente en el comportamiento
problema. Esta informacin se
recabara a travs de entrevista y se
complementara con registros de observacin.
5) Informacin acerca de las condiciones fsico-contextuales (condiciones de
hbitat, aspectos sociodemogrficos, recursos disponibles en la familia, etc.) que
puede ser obtenida a travs de entrevista.

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Los instrumentos desarrollados para la evaluacin clnica infantil son numerosos.


Los clnicos utilizan entrevistas con los padres, test, escalas, etc. y segn la
problemtica (problemas afectivos) entrevistas con el propio nio (Luciano, 1997).
Otros profesionales utilizan observaciones realizadas por los padres o el propio
nio, y otros una combinacin de elementos (Pelechano, 1980). La seleccin de
instrumentos para evaluar la conducta en la infancia depende de la naturaleza del
objetivo de la
evaluacin, de las caractersticas del sujeto (edad, sexo,
habilidades cognitivas,...), de la fuente de envo, del contexto, del medio
sociocultural y del propsito de la evaluacin (Mash y Terdal, 1988). Distintos
autores sealan que la eleccin de un instrumento u otro depende
fundamentalmente de la formacin conceptual del terapeuta, y otras veces del
tiempo disponible
Rodrguez-Sacristn, (1995) ha considerado que un evaluador infantil ha de
mostrar las siguientes habilidades y conocimientos: a) conocer las pautas bsicas
del desarrollo infantil; b) conocer los factores socioculturales y expectativas
educativas, demandas y criterios de la familia y del contexto escolar; c) tener
habilidades especficas (ldicas, comunicacin, temas infantiles,...) para favorecer
la implicacin del nio (a) en la evaluacin; d) tener habilidades para el manejo de
comportamientos perturbadores; y e) tener habilidades para crear un ambiente
cordial que facilite la adherencia de los adultos a la evaluacin.
Formular el juicio clnico implica recorrer un camino, establecer un proceso de
diagnstico, elaborar la informacin que llega, ordenarla, concretarla en una
carpeta que contenga todos los documentos, estudios e informes que se refieren
al nio y sus problemas o lo que es lo mismo su historia clnica o lugar donde se
articulan todos los datos.
El juicio diagnstico puede basarse en (Gmez, 1999):
La informacin o conducta verbal puntual producida en situ (o tras un breve
periodo de tiempo desde su ocurrencia) y relativa a una muestra amplia de los
comportamientos objeto de queja, unido a la informacin general del funcional (a
modo de screening o rastreo) del funcionamiento global del nio en los contextos y
las reas relacionadas con el problema y del nivel de sensibilidad e implicacin de
los padres u otros adultos- datos estos ltimos que convendra obtener a travs
de mtodos abiertos o semiabiertos (aadiendo, o no, observacin directa segn
la problemtica)

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Leccin 3: Fases
La Primera fase consiste en elaborar y preparar el plan de trabajo, tras un primer
contacto con el nio y la familia. Es necesario estar atentos y sin rutinas, de este
primer contacto va a depender en gran medida el resto del proceso y su eficacia.
El clnico tiene que saber establecer la comunicacin, en algunos casos el nio se
abrir espontneamente dando informacin profusa, pero en otras ocasiones, la
entrevista no tendr mucho xito por las resistencias lo que lleva a recurrir a otras
estrategias para acceder a la informacin. En los nios muy pequeos esto suele
suceder, por lo que ser necesario recurrir a la observacin directa y a los padres.
A veces ciertas dificultades de expresin como tartamudez, sordomudez, afasias,
debilidad mental impiden realizar una entrevista til. En cualquier situacin, en el
primer contacto con el nio se tiene que buscar en enganche, el vnculo, lo que
necesariamente a intuir cual es la va. Meterse en su pellejo, a su altura, jugar,
dibujar, hablar y recurrir al a los gestual puede ser estrategias valiosas. Claro que
depender de la edad del nio, si es pequeo, el dibujo, el juego (de cero a 7
aos), la palabra (de 8 a 9 aos), el lenguaje gestual y tctil (de cero a 5 aos), el
juego con lenguaje imaginario (tteres o muecos) en edades tpicamente
infantiles. En estos deca Freud, hay una oportunidad de ver la psicopatologa del
nio, dado que la organizacin del juego simboliza los conflictos y se testimonia la
estructura defensiva del yo o como dira Winnicot, que fund parte de la teora en
el juego infantil, que este se hace objeto transicional. El clnico debe ser muy
experto en estos medios, sin agobiar al nio, dndole siempre salida y libertad,
sabiendo esperar.
Tabla 17
Modelo procesual para el diagnstico
PRIMERA FASE

-Identificacin del problema


- Planificacin del procedimiento

SEGUNDA FASE

-Recogida de la informacin

TERCERA FASE

-Elaboracin de la informacin
-Integracin de los resultados

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CUARTA FASE

-Formulacin de la hiptesis diagnstica y el juicio


clnico

QUINTA FASE

-Comunicacin de los resultados


-Redaccin del Informe

Tabla 18
Actitud del clnico en el primer contacto
1. Ambiente de cordialidad
2. Evitar los reproches y crticas
3. No forzar la situacin
4. Ayudar al nio segn la edad y su estado de comprensin
5. Ayudar al nio a expresar a travs de medios indirectos como juguetes, dibujos
etc.
6. Utilizar un lenguaje sencillo y claro. Comunicacin gestual o tctil
7. Escuchar todo lo necesario

Segunda fase se procede a recoger la informacin y como su nombre lo indica el


fin es obtener los datos necesarios para realizar el juicio clnico. Valioso seguir una
gua ordenada de pautas que den cuerpo a la historia clnica. En el cuadro 19
siguiente podemos ver su esqueleto
Tabla 19
Estructura de la historia clnica

1) Datos de la filiacin
2) Fuente de informacin

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3) Motivo de consulta
4) El problema actual y los sntomas con datos de su sobre su evolucin
5) Datos biogrficos y del desarrollo del embarazo parto, periodo
neonatal, desarrollo psicomotor ,el lenguaje, grado de adaptacin social, historia
de escolaridad y enfermedades padecidas
6) Datos socio-familiares
7) Datos de exploracin fsica
8) El juicio clnico(valoracin psicolgica ,psicopatolgica y social
9) La orientacin diagnstica y teraputica

Las fuentes de la informacin para la confeccin de la Historia Clnica son: la


familia, el hospital, la escuela, el juzgado, otros profesionales y servicios, y los
mtodos de exploracin de diversa ndole fsica, psquica, etc. La primera fuente
en cronologa y en relevancia es la familia. Son los que nos presentan los
problemas o los sntomas que el nio padece, nos describen lo que ocurre y nos
sealan lo que ms les preocupa Debe hacerse sin intromisin de extraos, ni
demasiado rgida ni demasiado libre, haciendo constar quienes son los
informantes, su relacin con el nio y entre ellos. Debemos entrecomillar sus
propias palabras, qu creen que causa el problema, en que les gustara que
cambiara el nio y qu esperanzas y expectativas tienen.
Todos estos son el ABC de la historia clnica, de obligado e inexcusable
cumplimiento que no debemos olvidar nunca, por simples y repetidas que
parezcan estas normas.
La entrevista, que es la va regia en el diagnstico, es una relacin privilegiada y
confidencial que se establece entre el clnico, el nio y la familia. Este acto se
establece una comunicacin verbal y no verbal, parcialmente afectiva, de respeto
y confianza mutuos. Y para que ello ocurra ser necesario facilitar un espacio
grato, con una decoracin pensada para el nio, atractiva y con juguetes y papeles
para dibujar. Por regla general se sugiere una entrevista corta, con toda la familia,
para conocer la dinmica general de relacin entre ellos, pasando a entrevistar por
separado al nio y la familia, a no ser que el nio sea demasiado pequeo. La
exigencia tcnica es saber escuchar, observar y valorar. Si es necesaria las
entrevistas pueden repetirse cuantas veces sea necesario.

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Ya hemos visto como los ms sensibles son los que estn entorno a la frgil
relacin que se establece entre el clnico y el nio en primer lugar y el clnico y la
familia en segundo lugar Cuando se este frente al nio tendremos que obtener
informacin sobre una serie de reas con independencia del problema clnico
concreto que nos preocupe: Aspecto externo. Evolucin y caractersticas de su
lenguaje. El desarrollo de su inteligencia y caractersticas de su pensamiento.
Sentimientos y afectos que expresa. Humor, intereses escolares, ldicos y
sexuales, motivaciones, deseos, gustos y fantasas, estilo de integracin de su
personalidad, de su yo y los posibles mecanismos de defensa. Autovaloracin.
Capacidad de juicio de la realidad, su capacidad de las relaciones y habilidades
sociales y nivel de culturacin.
La tercera fase se procede a la integracin de la informacin y la formulacin del
juicio clnico. El psicodiagnstico clnico infantil tiene muchos planos y
dimensiones, lo conforma los mbitos biolgicos, psicolgicos, pedaggicos y
sociales que integrados entre s forman y constituyen un complejo entramado.
Pero antes de integrarlos se debe previamente analizar los datos, disecarlos,
separarlos antes de volverlos a unir, escogiendo lo relevante, reconociendo los
sntomas que en la clave patognica. Los datos deben integrase en el conjunto de
la propia historia, en un ejercicio de anamnesis, que de paso a la a la formulacin
de la hiptesis diagnstica y que debe incluir tres componentes de manera
ineludible: 1) La estructura o estructuras psicopatolgicas presentes con 2) un
brevsimo resumen sobre su evolucin etiopatognica y 3) una identificacin del
diagnostico clnico.
La redaccin del informe escrito debe ser muy cuidadosa. Debe ser claro, preciso,
con los tecnicismos necesarios. Su extensin debe ser mas corta que larga. A
continuacin se esquematizan estos puntos, claro esta sin que se excluyan la
libertad creadora y el aire personalizado de todo informe escrito. Lo que significa
que los tems siguientes no deben ser empleados de manera nica o mecnica
Tabla 20
tems que no deben faltar en la redaccin del informe clnico
1) Filiacin: fecha de nacimiento, quin solicita el informe, y por qu motivo
2) Antecedentes de inters que tengan relacin con el problema actual. Corto
resumen biogrfico.
3) Descripcin fenomenolgica del problema que plantea y de sus conductas ms

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relevantes normales o patolgicas y de las reacciones que se originan en el


entorno
4) Resumen sucinto de las exploraciones y pruebas realizadas y de la
observacin
5) Juicio clnico. Interpretacin cualitativa e integrada de toda la informacin
disponible, con nfasis en la dinmica psicopatolgica individual adaptativa y
social y la estructura o estructuras psicopatolgicas presentes
6) Diagnstico clnico, segn CIE-10 DSM-IV
7) Opinin sobre el diagnstico
8) Propuesta multiteraputica

Leccin 4: La Historia Clnica


Segn Pedro Javier Rodrguez Hernndez, la historia clnica en Psiquiatra infantil
no difiere en gran medida de la realizada para investigar otro tipo de problema de
salud en el nio (a). El esquema general se puede adaptar a tres tipos de
formatos: las entrevistas estructuradas, formadas por preguntas cerradas, las
entrevistas abiertas, que se van elaborando sin un esquema previo, y las
entrevistas semiestructuradas, intermedias entre las dos anteriores. El formato
semiestructurado es el ms recomendado por los distintos autores, debido a que
permite cierta flexibilidad en la realizacin de la historia, a la vez que proporciona
una lnea basal para desarrollar la entrevista. Un ejemplo de entrevista
semiestructurada es la elaborada por un grupo de expertos pertenecientes a la
Asociacin Espaola de Psiquiatra Infanto-Juvenil. Dicha entrevista est formada
por once apartados principales:
1. Datos de filiacin: Comprende los datos personales, la institucin o profesional
que remite al nio, la actitud inicial ante la consulta y el motivo principal de la
consulta.
2. Historia evolutiva de los trastornos o problemas principales: Incluye quin
acompaa al nio, qu le ocurre, desde cundo, a qu lo atribuye, gravedad
subjetiva, evolucin, consultas, tratamientos previos y resultados obtenidos,
expectativas actuales y antecedentes de otros trastornos psicopatolgicos, tratamiento de los mismos y resultados.

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3. El nio y su entorno: Se hace hincapi en el carcter, comportamiento, estado


de nimo, autoimagen y mecanismos de defensa del nio, sus relaciones con el
entorno, incluyendo padre, madre, hermanos, amigos, compaeros, profesores,
etc. Tambin los juegos y actividades recreativas, las caractersticas del sueo y
alimentacin, la actividad habitual en un da laborable y la actividad habitual en un
da festivo y en vacaciones. Resulta importante conocer los hbitos televisivos y el
tipo de videojuegos ms utilizados por el nio, as como el tiempo total que dedica
a cada actividad, debido a la importancia de estas actividades en la infancia
actual. El psiclogo debe informarse sobre el contenido de los programas
televisivos y los videojuegos, para recomendar su idoneidad o desaconsejar su
uso.
4. Antecedentes personales: Comprende la concepcin, embarazo, parto, datos y
temperamento neonatal, caractersticas de la lactancia y caractersticas de la
alimentacin preescolar.
5. Desarrollo evolutivo: Contiene las caractersticas del desarrollo psicomotor, del
desarrollo del lenguaje, de la evolucin afectiva, control esfinteriano, evolucin de
la autonoma personal, lateralizacin progresiva, escolaridad, sexualidad,
convivencia y evolucin de las separaciones de las figuras de vnculo,
enfermedades somticas e intervenciones quirrgicas y actitud de la madre y del
padre ante el desarrollo del hijo.
6. Antecedentes familiares: Incluye antecedentes maternos y paternos, fratra
materna y paterna, abuelos, otros antecedentes familiares de inters psiquitrico,
fratra del nio, dinmica familiar, otras personas de convivencia familiar y
caractersticas sociales de la familia.
7. Exploraciones: Comprende las caractersticas fsicas y examen somtico,
exploracin neurolgica, descripcin de alergias, intolerancias y reacciones
medicamentosas adversas, el comportamiento y actitud de padres y nio, la
exploracin psicopatolgica incluyendo afectividad y estado emocional, motricidad,
lenguaje y comunicacin, nivel cognitivo, atencin, concentracin, orientacin,
percepcin, memoria, pensamiento, etc. En el ltimo apartado se especifican las
exploraciones complementarias que precisa el nio.
8. Diagnstico: Incluye los trastornos clnicos, de personalidad, enfermedades
mdicas, problemas psicosociales y ambientales y la evaluacin de la actividad
global, con un apartado final de juicio clnico.

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9. Tratamiento: Se indica el tratamiento propuesto, en caso de que lo hubiese.


Contiene la posibilidad de especificar el tipo de tratamiento higinico-diettico,
psicoteraputico, psicofarmacolgico, rehabilitador y/o psicopedaggico, etc.
10. Observaciones: Permite realizar las observaciones pertinentes.
11. Epicrisis: Resumen final de la entrevista.
Ejemplo de formato:
Fecha:
Nombre del nio/a:
Edad:
Domicilio:
Curso escolar actual:
Nombre del psiclogo/a:

Nombre de los padres:


Telfono:
Centro escolar:

1. Motivo de consulta:
-Descripcin del problema por los adultos consultantes
-Preguntarle al nio/a si sabe por qu le traen hasta aqu

2. Identificacin de desencadenantes del motivo de


-Cuando comenz este problema?
-A qu lo atribuyen los familiares y el mismo nio/a?
-Como ha ido evolucionando?
-Como han intentado solucionarlo desde la familiar?
3. Antecedentes Personales
-Estado somtico del nio/a actual y enfermedades pasadas relevantes
-Otros problemas emocionales anteriores del nio
-Hbitos de salud: comida, sueo, esfnteres ,ejercicio...Problemas
-Datos de embarazo y parto
-Desarrollo psicomotor (primeros pasos, primeras palabras..)
-Desarrollo intelectual (nivel de lenguaje y conocimientos)
-Desarrollo socioafectivo (relaciones con otros nios y adultos)
4. Antecedentes Familiares:
-Composicin familiar: componentes, parentesco, edades y profesin
-Antecedentes somticos actuales y pasados

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-Antecedentes psquicos actuales y pasados


-Problemas socioeconmicos
-Problemas familiares y conyugales

5. Perfil Multimodal con el nio y familiares:


Nota: Permite ampliar la informacin anterior. Tiene sub reas para los familiares y
el nio. A menudo, acepto en casos de grave retraso en el desarrollo, es deseable
la entrevista conjunta nio-adultos, y si es posible con el nio a solas despus. Es
importante explicar al nio que tiene derecho a la confidencialidad de sus datos
respecto a los adultos (p.e los padres); e informar a los padres previamente de
ello.
5.1. Area cognitiva:
Padres:
.Como describen el carcter del nio, su manera de ser
.Con qu padre le identifican ms (a quien se le parece ms?)
.A qu causa atribuyen los problemas cada padre
.Que normas exigen cumplir al nio (p.e estudios, aseo..)
.Cuales considera cada padre, que son las mayores virtudes y defectos de su
hijo/a
.Preguntar si tienen proyectos sobre su hijo en el futuro
.Preguntar sobre si le observan algn retraso del lenguaje, intelectual o psicomotor
o dificultad escolar
.Preguntar si el nio refiere preocupaciones-temores y de qu tipo
-Nio/a:
.Preguntarle que nos diga que tipo de nio/a es, que nos diga como es su manera
de ser
.Proyectos del nio: Que te gustara ser de mayor?.Que edad te gustara tener?
Que clase de cosas te gusta soar o imaginar ?
.Sexualidad: Si volvieras a nacer te gustara ser nio o nia..?.Puedes
explicarme en que se diferencia un nio de una nia ?
.Contar algn sueo o pesadilla
.Dibujar un nio y pedirle que nos cuente-invente una historia sobre l/ella

5.2. Area afectiva:


-Padres:
.Que cosas han observado que le dan ms miedo, alegra, enfado y tristeza al

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nio/a
.Como expresan su alegra y disgusto al nio (alabanzas, regalos, actividades
conjuntas, etc)
-Nio/a:
.Pedirle que nos cuente que cosas le dan mas miedo, alegra, enfado y tristeza
.Pedirle que nos haga un dibujo sobre los sentimientos ("dibuja un nio que est
alegre, triste , asustado o enfadado ") y cuntame que le pasa, como se siente
5.3.Area somtica:
-Padres:
.Problemas de salud actuales del nio y tratamiento en curso
.Pedirles que nos describan si hay problemas de sueo, alimentacin o control
esfinterial
-Nio/a:
.Pedirle que nos diga si padece molestias o dolores corporales y a qu los achaca
.Preguntarle si tiene problemas de sueo, comida o esfnteres
.Pedirle un dibujo sobre la enfermedad y que se invente una historia al respecto
5.4. Area interpersonal:
-Padres:
.Problemas familiares, conyugales, laborales y econmicos
.Como se relaciona el nio con cada padre, y hermanos, otros familiares cercanos,
amigos y profesores.
.Con quin se lleva peor y mejor. Que sucede en eso?
-Nio/a:
.Pedirle que nos hable de su familia, padres, hermanos...
.Que te gustara que cambiara de (cada padre, hermano...)?
.Tienes amigos/as? Como se llaman? Que te gusta hacer con ellos?
.Cuales son tus juegos preferidos? Juegas con tus padres, hermanos...?
.Celebran tus cumpleaos? Como? Quienes participan?
.Pedirle que dibuje a su familia y cuente una historia sobre ella. Despus lo mismo
con un amigo y el colegio.
5.5. Area conductual:
-Padres:
.Qu conductas agradan mas y menos a los padres de su hijo/a y como actan
ante las mismas (castigos y premios)
.Actividades, juegos y personas preferidas del nio, segn cada padre

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-Nio/a:
.Colegio: Pedirle que nos diga que le gusta/disgusta mas del colegio y que
asignaturas se le dan mejor/peor; as como se lleva o le parece su profesores
.Pedirle que nos cuente que actividades, juegos y personas se los pasa mejor
.Pedirle que nos diga cuales personajes de los dibujos, cuentos, y tele son sus
preferidos y que les gusta de ellos.

.Posibilidad de si tenemos juguetes a mano pedirle al nio que seleccione los


Que desee y se invente una historia con ellos y nos la cuente (preguntarle por los
personajes, que ocurre, que siente y piensa cada uno, y como terminar la
historia).
6. Diagnstico:
- Eje I (Trastorno actual. Por ejemplo: Enuresis funcional)
- Eje III (Trastornos somtico)
- Eje IV ( Estresores actuales. Por ejemplo: Problemas de pareja entre sus padres)
- Eje V (Adaptacin psicosocial. Por ejemplo: Sociable con muchos amigos)
Leccin 5: Elaboracin de genogramas
El genograma es la representacin grfica de una constelacin (gestal) familiar
multigeneracional (tres generaciones) que por medio de smbolos permite recoger,
registrar, relacionar y exponer, categoras de informacin del sistema familiar, en
un momento determinado de su evolucin y utilizarlo para la resolucin de
problemas.
1- Proporciona una visin de la estructura familiar y sus interacciones a modo de
fotografa.
A- Interpretacin en forma:
Horizontal (ciclo vital)
Vertical (a travs de generaciones).
B- Puede ayudar a los miembros de una familia a verse a s mismos de una
manera distinta.

C- Las personas estn organizadas dentro del sistema familiar segn generacin,
edad y sexo.

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D- El lugar que ocupe dentro de la estructura familiar puede influir en el


funcionamiento, sus pautas de relacin y el tipo de familia que forme en la
siguiente generacin.
La familia atraviesa diferentes fases a lo largo de la vida y cada nueva fase
representa una amenaza potencial para su organizacin y le va a requerir
mltiples esfuerzos. Lo cual implica conocer los cambios o crisis normativas a los
que se esta adaptando y la posibilidad del surgimiento de una asincrona en
alguna de las etapas, sin poder resolver su crisis reorganizndose y siguiendo
adelante.
Las familias se repiten a s mismas: En el genograma buscamos pautas de
funcionamiento, relaciones y estructura que continan o se alternan de una
generacin a otra. A nivel horizontal surge de las tensiones actuales que pesan
sobre la familia a medida que avanza a travs del tiempo, soportando los cambios
inevitables, las desgracias y transiciones en el ciclo de la vida de la familia. A nivel
vertical deriva de pautas de relacin y funcionamiento que se transmiten
histricamente de una generacin a otra, en especial a travs del proceso de
triangulo emocional.
Los genogramas muestran:

La estructura de una familia.


Las relaciones entre los miembros de una familia..

Al hacer un genograma, tenga presente:

Objetivo claro: quienes deberan ir (ej.: vnculos sanguneos con una o dos
personas
clave)
y
quienes
no.
Los
genogramas
explotan
combinatoriamente y es fcil con 3-4 generaciones llegar a las 100
personas o ms. Tambin si se privilegia cantidad o calidad.
Est preparado para recibir mucha informacin: la abuelita es capaz de
recitar de memoria familias de 7 o ms personas, con los hijos en orden y
datos biogrficos.
Est preparado para recibir informacin parcial: particularmente de las
personas que vivieron hace mucho tiempo puede haber problemas del tipo
de que no se sabe si se llamaba de una forma o le decan as o si era su
primer o segundo nombre o si tuvo matrimonios anteriores, etc.

Lo principal de un genograma es la descripcin grfica de como los diferentes


miembros de la familia estn biolgica y legalmente relacionados entre otros de
una generacin a la siguiente.

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Cada miembro de la familia se representa como un cuadrado o crculo


dependiendo de su gnero.

La persona clave (o paciente identificado) alrededor de quien se construye el


genograma se identifica con una lnea doble:

Para una persona muerta, una X se pone dentro del crculo, usualmente indicando
la edad al fallecer. Las fechas de nacimiento y muerte se indican a la izquierda y la
derecha sobre la figura. En genogramas extendidos, que alcanzan ms de tres
generaciones, los smbolos en el pasado distante usualmente no llevan una cruz,
dado que estn presumiblemente muertos. Slo las muertes relevantes son
indicadas en dichos genogramas.

Matrimonios
Los smbolos que representan miembros de la familia estn conectados por lneas
que representan sus relaciones biolgicas y legales. Dos personas que estn
casadas estn conectadas por una lnea que baja y cruza, con el esposo a la
izquierda y la esposa a la derecha. Una letra "M" seguida por una fecha indica
cuando la pareja se cas. Cuando no hay posibilidades de confundirse de siglo, se
indica slo los dos ltimos dgitos del ao.

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La lnea que los une tambin es el lugar donde las separaciones y divorcios se
indican, las lneas oblicuas significan una interrupcin en el matrimonio: 1 diagonal
para separacin y 2 para un divorcio.

Las parejas no casadas se sealan igual que las casadas, pero con una lnea de
segmentos. La fecha importante aqu es cuando se conocieron o empezaron a
vivir juntos.

Los matrimonios mltiples agregan complejidad que es difcil de representar, la


regla es que: cuando sea factible los matrimonios se indican de izquierda a
derecha, con el ms reciente al final. Por ejemplo: un hombre que tuvo tres
esposas:

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Esto no es posible de hacer cuando una de las esposas, ha tenido un matrimonio


anterior a su vez; en tal caso, se listan los matrimonios ms recientes al centro:

Hijos
Smbolos para: embarazos, prdidas, abortos y muertes al nacer.

Si una pareja tiene hijos, ellos cuelgan de la lnea que conecta la pareja; los hijos
se dibujan de izquierda a derecha, comenzando con el ms viejo.

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El siguiente es un mtodo alternativo para los hijos, usual en familias ms


numerosas.

Otros tipos de hijo tambin pueden aparecer:

Relaciones en la familia
Claramente, una cronologa familiar puede variar en detalle dependiendo del
alcance y profundidad de la informacin disponible. El nivel de relaciones en la
familia es el elemento ms inferencial de un genograma: esto involucra delinear
las relaciones entre miembros de la familia. Tales caracterizaciones se basan en
informes de los miembros de la familia y observacin directa.

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Relaciones entre dos miembros


Lo usual es que se incluyan algunas de estas alrededor del sujeto del estudio.
La informacin del genograma se puede obtener entrevistando a uno o varios
miembros de la familia. Claramente, el obtener informacin de varios miembros de
la familia entrega la oportunidad de comparar perspectivas y observar
directamente las interacciones. A menudo, cuando se entrevista varios miembros
de la familia, se obtiene el efecto Rashomon, nombre tomado de una famosa
pelcula japonesa en que un suceso es mostrado desde la perspectiva de varios
distintos personajes.
En el ejemplo, dos hijas compiten por el afecto de su padre; se anotan ambas
perspectivas:

Relaciones habitacionales
Una familia viviendo en un mismo lugar se seala con una lnea punteada
alrededor de los integrantes que comparten habitacin; alrededor de dicha lnea
puede ir indicado el perodo en el cual la familia est junta.

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Ejemplos:

La familia Nuclear de Freud

La familia de Freud- pautas vinculares

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Captulo 2. Las clasificaciones en psicopatologa infantil.


Empezaramos diciendo que la naturaleza no esta clasificada. Las clasificaciones
no son ms que artefactos o constructos que los hombres han introducido en la
naturaleza para intentar entenderla con estas nominaciones.
La psiquiatra infantil se ha basado principalmente en la clnica , an algunos
profesionales hoy piensan que es contraproducente pensar clasificar los trastornos
mentales de los nios y adolescentes, por lo menos este fue el pensamiento de la
mayora de paidopsiquiatras durante ms de la mitad del siglo XX.
El inters por clasificar las enfermedades de los nios es un fenmeno reciente.
Su aparicin es posterior al desarrollo de las clasificaciones en psiquiatra del
adulto. No obstante las clasificaciones son fundamentales para la consolidacin de
una psicopatologa infantil cientfica.
La creacin de la psiquiatra cientfica moderna se debe a dos hechos sealados
por Wenir (1991): uno, la revolucin biolgica que se inicia con el descubrimiento
de las propiedades antipsicticas de la clopromazina (1952) y, de dos, la
revolucin de los criterios diagnstica que arranca de la publicacin de los criterios
diagnsticos de Feighner (1972) que sirvieron de base al DSM-III (APA, 1980).
Este presenta un paso decisivo en la utilizacin de las clasificaciones en la
psiquiatra del adulto.

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A partir de ese momento el inters de clasificar tambin los trastornos psiquitricos


de los nios va en aumento. Sin embargo la clasificacin psicopatolgica infantil
sigue siendo todava muy dependiente de la nosografa pensada en el adulto,
etapa como hemos ya detallado, los sndromes y los trastornos suelen estar mas
delimitados y fijos que en el nio o el adolescente. Lo que hace que queden
muchas cuestiones que resolver al respecto.
Leccin 1: Dificultades para la clasificacin de los trastornos mentales del
infante y el adolescente
Elegir un sistema de clasificacin en psicopatologa infantil es una tarea nada fcil
por lo comprometido y difcil de cualquiera eleccin neutral. A continuacin,
planteamos algunas de las dificultades encontradas.
1) Las clasificaciones de mayor difusin internacional que tratan apartados de los
nios y que estn representadas por el DSM (APA) Y LA CIE (OMS), tienen poco
en cuenta el factor evolutivo as como las diferencias de expresin de los sntomas
segn la edad.
Esto constituye un verdadero problema en las primeras etapas del desarrollo.
Recuerden que en estos perodos los cambios ocurren rpidamente y es difcil
hacer encajar un trastorno en la forma en que tiene el sndrome en la adultez.
2) El espacio reservado a los nios en estas dos clasificaciones es
proporcionalmente reducido.
3) La clasificacin de los trastornos de la infancia evidencian una dificultad en la
delimitacin de los mismos. Esta tarea de de describir y delimitar exactamente los
trastornos, que es condicin indispensable para clasificar, esta todava en parte
por hacer. Esto lo complejiza la comorbilidad que como vimos es muy alta en
estos aos.
Esto explica que se introduzca o se cambien nuevas categoras de una edicin a
otra dentro de una misma clasificacin. Para poner un ejemplo el DSM-IV
introduce el trastorno de la alimentacin que no era contemplado ni por el DSMIII ni tampoco por el DSM-III-R.
4) Si se comparte las categoras diagnsticas de estas clasificaciones, llama la
atencin la falta de concordancia entre ellas. As por ejemplo, los tipos de
depresin contemplados en estas clasificaciones son distintos. De otro lado,
Algunas psicopatologas infantiles o juveniles no se pueden englobar en ninguno
de los criterios de una clasificacin determinada, o si se hace, es solamente de
una forma aproximada.

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Leccin 2: Taxonomas para los Trastornos infantiles derivadas de DSM y la


CIE
Dos grandes concepciones diagnosticas se han elaborado para la evaluacin
clnica infantil. Por un lado, estaran los sistemas de clasificacin categorial en los
que se enmarcara las distintas versiones del Manual Diagnostico y Estadstico de
los Trastornos Mentales (DSM) en su ltima versin DSM-IV (APA, 1994), la
Clasificacin Internacional de los Trastornos Mentales elaborada por la OMS en su
Versin ms actual ICD-10 y el sistema de clasificacin GAP (Group for
Advancement of Psychiatric) centrado en los aspectos evolutivos. Por otro lado, se
enmarcara el sistema de clasificacin dimensional o estadstico como el sistema
de Achenbach (1978) y Quay (1986).
Los procedimientos para la elaboracin de los sistemas anteriores son distintos.
Los sistemas categoriales se basan en el consenso de expertos, en la revisin de
la literatura y en algunos datos a nivel correlacional para establecer los criterios de
inclusin y exclusin que determinan la pertenencia de un sujeto a una categora.
En cambio, los sistemas dimensionales se han focalizado en crear sistemas de
clasificacin de forma emprica para lo cual realizan anlisis estadsticos (factorial)
de numerosos datos agrupando los sntomas que con mayor probabilidad
pertenecen a cada categora.
El sistema DSM-IV establece el diagnostico con base en un sistema multiaxial
compuesto de cinco ejes, con objeto de incorporar distintos puntos de vista en el
diagnstico de un trastorno. En el eje I se incluyen los trastornos clnicos y otros
problemas que pueden ser objeto de atencin clnica. En este eje se agrupan los
trastornos de inicio en la infancia, la niez o la adolescencia. El eje II contempla
los trastornos de la personalidad y el retraso mental. En el eje III se incluyen las
enfermedades mdicas, el eje IV evala el estrs psicosocial y el eje V valora el
nivel de adaptacin en el ltimo ao (APA, 1994; p. 28).
Son fundamentales las taxonomas del DSM y la CIE. Ambas son clasificaciones
clnicas y con un enfoque descriptivo (los trastornos figuran en forma de
caractersticas clnicas observables) de los sndromes clnicos. Las categoras
diagnsticas estn definidas a base de signos y sntomas identificables a los que
se les ha llamado criterios operacionales de diagnstico
Los manuales del DSM son como se menciono antes los sistemas de clasificacin
de los trastornos mentales de la Sociedad Americana de Psiquiatra (APA).
Los sistemas DSM se definen como sistemas de clasificacin de tipo categorial,
jerrquico y multiaxial , cuyo objetivo consiste en ofrecer descripciones claras de

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las categoras diagnsticas para facilitar a los clnicos e investigadores en


diagnstico, la comunicacin , el estudio y la atencin a las personas con diversos
trastornos mentales (APA,1994, p. XXVII). El trmino categorial significa que
presenta una subdivisin de los trastornos en estructura de rbol y cuanto ms se
desciende, ms aumenta la especificidad de la definicin. Finalmente multiaxial
requiere que cada caso se evalu en varios ejes o aspectos que pueden ser
relevantes para la planificacin del tratamiento y la prediccin de la respuesta
individual permitiendo la aplicacin de un modelo biopsicosocial. En el cuadro 24
la tabla recoge los ejes del DSM-R y DSM-IV que permiten una evaluacin
psicosocial. Puede verse que los trastornos se renen en los ejes I y II.
El DSM, en su primera versin (DSM-I) al igual que el CIE, surge de la necesidad
de confeccionar una clasificacin de trastornos mentales consensuada, debido al
escaso acuerdo, tanto en qu contenidos debera incluir y en el mtodo de
conformacin por parte de los psiquiatras y psiclogos. Algunos eventos
importantes para la creacin del DSM fueron:
-

La necesidad de recolectar datos de tipo estadstico en relacin a los


trastornos mentales, para el censo de 1840 en Estados Unidos
La American Psychiatric Association y con la New York Academy of
Medicine trabajando en conjunto en la elaboracin de una nomenclatura
aceptable para todo el pas (para pacientes con enfermedades psiquitrica
graves y neurolgicas).
El ejrcito de Estados Unidos, por su parte, confeccion en paralelo una
nomenclatura ms amplia, que permitiera incluir enfermos de la Segunda
guerra mundial.
El CIE, en su 6 edicin, por primera vez incluy un apartado sobre
trastornos mentales

Fue as como en 1952 surge la primera edicin, DSM-I, como una variante del
CIE-6 Debido a la inconformidad del pblico con estos desarrollos (tanto del DSM
como del CIE), se fueron generando nuevas versiones de cada uno. Actualmente
el DSM public la versin revisada del DSM-IV (DSM-IVR), y el CIE utiliza la
versin CIE-10.
Para la elaboracin del DSM-IV, se conformaron 13 grupos de trabajo,
responsables cada uno de una seccin del manual. Cada grupo estuvo constituido
de 5 o ms miembros, y cuyas opiniones analizaban entre 50 y 100 consejeros.
(Representantes de un amplio abanico de perspectivas y experiencias). Los
grupos informaban a un comit elaborador, que constaba de 27 miembros
(muchos de los cuales tambin presidan algn equipo particular).

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Un aspecto importante en la realizacin de esta versin, fue el ponerse en


contacto con los equipos que elaboraron el CIE-10, con el objeto de hacer lo ms
compatibles posibles ambos instrumentos
Leccin 3: Diagnstico a travs del DSM-IV
El DSM-IV es una herramienta de diagnstico, que propone una descripcin del
funcionamiento actual del paciente a travs de 5 ejes, con el objeto de contar con
un panorama general de diferentes mbitos de funcionamiento:
Tabla 21. Ejes del DSM-IV
Eje I: Donde se describe el o los trastornos psiquitricos principales o
sintomatologa presente, si no configura ningn trastorno. (Por ejemplo: trastorno
depresivo, demencia, dependencia de sustancias, esquizofrenia, etc.)
Eje II: Donde se especifica si hay algn trastorno de personalidad a la base (o
rasgos de algn trastorno), algn trastorno del desarrollo, o retraso mental (Por
ejemplo: trastorno de personalidad lmite, trastorno autista, retraso mental
moderado, etc.)
Eje III: Donde se especifican afecciones mdicas que presente el paciente (si es
que existen).
Eje IV: Donde se describen tensiones psicosociales en la vida del paciente
(desempleo, problemas conyugales, duelo, etc.)
Eje V: Donde se evala el funcionamiento global del paciente (psicolgico, social
y ocupacional)

Escala de funcionamiento global (EEAG).Clasificacin DSM-IV


El Manual diagnstico y estadstico de los trastornos mentales, cuarta edicin
(DSM-IV), es el sistema de diagnstico psiquitrico que se utiliza actualmente en
Estados Unidos y que usan clnicos e investigadores de todo el mundo. Es la
ltima clasificacin aceptada internacionalmente de enfermedades psiquitricas, y
data de 1.994.
Tabla 22
Categoras diagnsticas del DSM-IV

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1. Trastornos de inicio en la infancia, la niez o la adolescencia:


o Retraso mental: leve, moderado, grave, y profundo.
o Trastornos del aprendizaje:
_ Trastorno de la lectura
_ Trastorno del clculo
_ Trastorno de la expresin escrita
_ Trastorno del aprendizaje no especificado
o Trastorno de las habilidades motoras: Trastorno del desarrollo de la
coordinacin.
o Trastornos de la comunicacin:
_ Trastorno del lenguaje expresivo
_ Trastorno mixto del lenguaje receptivo-expresivo
_ Trastorno fonolgico
_ Tartamudeo
_ Trastorno de la comunicacin no especificado.
o Trastornos generalizados del desarrollo:
_ Trastorno autista
_ Trastorno de Rett
_ Trastorno desintegrativo infantil
_ Trastorno de Asperger
_ Trastorno generalizados del desarrollo no especificado.
_ Trastorno de rumiacin
_ Trastornos de la ingestin alimentaria de la infancia o de la niez
o Trastornos de tics:
_ Trastorno de la Tourette

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_ Trastorno de tics motores o vocales crnicos


_ Trastorno de tics transitorios
o Trastornos relacionados con alucingenos:
_ Trastornos por consumo de alucingenos:
_ Dependencia de alucingenos
_ Abuso de alucingenos
_ Trastornos inducidos por alucingernos: Intoxicacin, Trastorno perceptivo
persistente,
Delirium, Trastorno psictico, Trastorno de ansiedad, y Trastorno del estado de
nimo.
o Trastornos relacionados con anfetaminas (o sustancias de accin similar):
_ Trastornos por consumo de anfetaminas:
_ Dependencia de anfetaminas
_ Abuso de anfetaminas
_ Trastorno del sueo, Trastorno del estado de nimo, Trastorno , y Trastorno
relacionado con sedantes, hipnticos o ansiolticos no especificado
o Trastornos relacionados con varias sustancias: Dependencia de varias
sustancias.
o Trastornos relacionados con otras sustancias (o desconocidas):
_ Trastornos por consumo de otras sustancias (o desconocidas):
_ Dependencia de otras sustancias (o desconocidas)
_ Abuso de otras sustancias (o desconocidas)
_ Trastornos inducidos por otras sustancias (o desconocidas): Intoxicacin,
Abstinencia,
Delirium, Demencia, Trastorno amnsico, Trastorno psictico, Trastorno de
ansiedad,

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Trastorno del sueo, Trastorno del estado de nimo, Trastorno , y Trastorno


relacionado con otras sustancias (o desconocidas) no especificado
6. Esquizofrenia y otros trastornos psicticos.
o Esquizofrenia:
_ Tipo paranoide
_ Tipo desorganizado
10. *rastornos facticios:
o Trastorno facticio:
_ Con predominio de signos y sntomas psicolgicos
_ Con predominio de signos y sntomas somticos
_ Con combinacin de signos y sntomas psicolgicos y somticos
o Trastorno facticio no especificado.
11. Trastornos disociativos:
o Amnesia disociativa
o Fuga disociativa
o Trastorno de identidad disociativo
o Trastorno de despersonalizacin
o Trastorno disociativo no especificado
12. Trastornos es y de la identidad sexual:
o Trastornos del sueo relacionados con otro trastorno mental
o Otros trastornos del sueo
17. Trastornos del control de los impulsos no clasificados en otros
apartados:
o Trastorno explosivo intermitente
o Cleptomana

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o Piromana
o Juego patolgico
o Tricotilomana
o Trastornos del control de los impulsos no especificado
18. Trastornos adaptativos: Trastorno adaptativo:
o Con estado de nimo depresivo
o Con ansiedad
o Mixto, con ansiedad y estado de nimo depresivo
o Con trastorno de comportamiento
o Con alteracin mixta de las emociones y el comportamiento
o No especificado
19. Trastornos de la personalidad:
o Trastorno paranoide de la personalidad
o Trastorno esquizoide de la personalidad
o Trastorno esquizotpico de la personalidad
o Trastorno antisocial de la personalidad
o Trastorno lmite de la personalidad
o Trastorno histrinico de la personalidad
o Trastorno narcisista de la personalidad
o Trastorno de la personalidad por evitacin
o Trastorno de la personalidad por dependencia
o Trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad
o Trastorno de la personalidad no especificado
20. Otros problemas que pueden ser objeto de atencin clnica:

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O Factores psicolgicos que afectan el estado fsico:


-

Trastorno mental que afecta a una enfermedad mdica


Sntomas psicolgicos que afectan una enfermedad mdica

Leccin 4: Descripcin de la CIE-10


En la CIE-10 cada grupo de enfermedades se identifica por una letra del
abecedario. A los trastornos mentales les corresponde la F. Esta letra va seguida
de un sistema numrico. El conocimiento de la letra y los dos primeros dgitos que
siguen a la letra deben dar al clnico una informacin conceptual con significado en
la tabla
La CIE-10, presenta una descripcin de cada trastorno, el diagnstico diferencial y
los principales sntomas a tener en cuenta para el diagnstico. La nueva versin
continua con el estilo descriptivo que se segua en el ICD-9, pero, inspirndose en
el DSM- III(APA,1980), trata de ser ms especfica en la definicin de los cuadros.
No obstante, no es tan operacional como los sistemas de clasificacin americanos.
La mayor concrecin de los trastornos en la CIE-10 en comparacin con la ICD-9
conduce a una disminucin en la prevalencia, lo que puede afectar sobre la
poltica de servicios psicolgicos y psiquitricos.
En la terminologa, se mantiene el vocablo neurosis, a pesar de que la diferencia
entre psicosis y neurosis ya no es criterio principal para clasificar los trastornos
como suceda en el ICD- 9(vase categora F4 en la tabla6.. Ms novedoso es
la introduccin sistemtica en el capitulo V de la nominacin trastorno en lugar de
enfermedad.
Adems de permitir realizar ms de un diagnstico en el mismo individuo, la CIE10 tiende a crear trastornos comorbidos, esto es, categoras nuevas que resultan
de la unin de ms de un trastorno. Ejemplo el trastorno de conducta hiperkintico,
el trastorno de conducta depresiva, el trastorno hiperactivo asociado con retraso
mental y con movimientos estereotipados.
Las categoras que recogen las alteraciones infantiles (F 7, F8 y F9) no vamos a
encontrar todas las patologas que se pueden presentar en estas edades. Los
trastornos que pueden aparecer en cualquier momento evolutivo, por ejemplo un
trastorno afectivo, no apareceran en la categora F3
Tabla 23

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Categora F8: Trastornos del desarrollo en la CIE-10


F80-89 Trastornos del desarrollo psicolgico.
F80 Trastornos especficos del desarrollo del habla y del lenguaje.
F80.0 Trastorno especfico de la pronunciacin.
F80.1 Trastorno de la expresin del lenguaje.
F80.2 Trastorno de la comprensin del lenguaje.
F80.3 Afasia adquirida con epilepsia (sndrome de Landau-Kleffner).
F80.8 Otros trastornos del desarrollo del habla y del lenguaje.
F80.9 Trastorno del desarrollo del habla y del lenguaje sin especificacin.
F81 Trastornos especficos del desarrollo del aprendizaje escolar.
F81.0 Trastorno especfico de la lectura.
F81.1 Trastorno especfico de la ortografa.
F81.2 Trastorno especfico del clculo.
F81.3 Trastorno mixto del desarrollo del aprendizaje escolar.
F81.8 Otros trastornos del desarrollo del aprendizaje escolar.
F81.9 Trastorno del desarrollo del aprendizaje escolar sin especificacin.
F82 Trastorno especfico del desarrollo psicomotor.
F83 Trastorno especfico del desarrollo mixto.
F84 Trastornos generalizados del desarrollo.
F84.0 Autismo infantil.
F84.1 Autismo atpico.
F84.2 Sndrome de Rett.
F84.3 Otro trastorno desintegrativo de la infancia.
F84.4 Trastorno hipercintico con retraso mental y movimientos estereotipados.

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F84.5 Sndrome de Asperger.


F84.8 Otros trastornos generalizados del desarrollo.
F84.9 Trastorno generalizado del desarrollo sin especificacin.
F88 Otros trastornos del desarrollo psicolgico.
F89 Trastorno del desarrollo psicolgico sin especificacin.

En las categoras que recogen las alteraciones infantiles 9) no se van a encontrar


todas las patologas que se pueden presentar a estas edades. Los trastornos que
pueden aparecer en cualquier perodo evolutivo, por ejemplo un trastorno afectivo,
no apareceran en F3. Sin embargo, , se viola esta norma en algunos trastornos: la
anorexia y la bulimia nerviosa(F50), Los trastornos del sueo no orgnicos (F51) o
el trastorno de identidad sexual en la infancia (F64-2) no estn comprendidas
dentro de los trastornos de inicio en la infancia o la adolescencia.
F8: Trastornos del desarrollo
Los trastornos
caractersticas:

incluidos

en

F80-F89

tienen

en

comn

las

siguientes

a) Comienzo siempre en la primera o segunda infancia.


b) Deterioro o retraso del desarrollo de las funciones que estn ntimamente
relacionadas con la maduracin biolgica del sistema nervioso central.
c) Curso estable que no se ve afectado por las remisiones y recadas que tienden
a sercaractersticas de muchos trastornos psicopatolgicos.
d) Disminuyen progresivamente conforme el nio madura.
e) Son ms frecuentes en los varones.
f) Existen antecedentes familiares (OMS,1992)
Este apartado de trastornos del desarrollo tiene cuatro subcategoras principales.
Trastornos el habla y del lenguaje, trastornos de las habilidades escolares (lectura,
escritura, aritmtica), trastornos del desarrollo motor y trastornos profundos del
desarrollo. Cuadro 26
Dentro de los trastornos generalizados del desarrollo constituye una novedad la
inclusin del sndrome de Rett, otros trastornos desintegrativos infantiles, el

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sndrome de Asperger y el trastorno hiperactivo asociado a la deficiencia mental y


movimientos estereotipados, recocindose en el manual que estas dos ltimas
categoras son de validez incierta.
En la mayora de los casos las funciones afectadas son el lenguaje, el rendimiento
de las funciones viso-espaciales o de coordinacin de movimientos.
F9: Trastornos conductuales emocionales de comienzo de la infancia y la
adolescencia
En este apartado se recogen la mayora de los trastornos infantiles Cuadro 27)
Los trastornos por hiperactividad se subdividen en Trastornos de la actividad y la
atencin, que definira el cuadro habitual del trastorno por dficit de atencin con
hiperactividad, y trastorno de conducta hiperkintico, cuando el cuadro anterior se
superpone con trastorno de conducta.
Los trastornos de conducta mantienen las subdivisiones de infrasocializado y
socializado, que se han desechado en el DSM-R, el negativismo desafiante s e
aade un apartado nuevo, trastorno de conducta restringido al ambiente familiar.
En este cuadro en particular, la agresividad y conducta asocial, y no el simple
negativismo, se manifiesta principalmente en el contexto familiar.
Dentro de los trastornos emocionales se reconocen los trastornos clsicos de
ansiedad por separacin, fobias y ansiedad social. Es nueva la categora
Trastorno por rivalidad entre hermanos que recogera las reacciones ansiosas tras
el nacimiento de un hermano que causan un deterioro social.
Una novedad relevante del apartado F9 es la inclusin de la categora Trastornos
del funcionamiento social que comprende un grupo heterogneo de trastornos que
tienen en comn amoladas del funcionamiento social que no alteran masivamente
al individuo como ocurre en el cado del autismo. Aqu se incluye el Mutismo
electivo y el Trastorno de de la vinculacin (reactivo o desinhibido.
Los trastornos por tics comprenden los crnicos, transitorio y trastorno de la
Tourette.
Finalmente, el apartado de Otros trastornos conductuales y emocionales de inicio
en la infancia comprenden las alteraciones en el control de los esfnteres, las
estereotipias, la tartamudez, la pica y los trastornos en la alimentacin en la
infancia incluido el de la a Rumiacin.
Tabla 24

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F90-98: Trastornos del comportamiento y de las emociones de comienzo


habitual en la infancia y adolescencia.
F90 Trastornos hipercinticos.
F90.0 Trastorno de la actividad y de la atencin.
F90.1 Trastorno hipercintico disocial.
F90.8 Otros trastornos hipercinticos.
F90.9 Trastorno hipercintico sin especificacin.
F91 Trastornos disociales.
F91.0 Trastorno disocial limitado al contexto familiar.
F98 Otros trastornos de las emociones y del comportamiento de comienzo
habitual
en la infancia y adolescencia.
F98.2 Trastorno de la conducta alimentaria en la infancia.
F98.3 Pica en la infancia.
F98.4 Trastorno de estereotipias motrices.
F98.5 Tartamudeo (espasmofemia).
F98.6 Farfulleo.
F98.8 Otros trastornos de las emociones y del comportamiento en la infancia y
adolescencia especificados.
F98.9 Trastorno de las emociones y del comportamiento de comienzo habitual en
la infancia o la adolescencia sin especificacin.
F99.Trastorno mental no especificado

Leccin 5: Modificaciones importantes en el DSM- IVR y Proyeccin DSM V


Por: Pablo Hidalgo. Mdico Generalista.

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An faltan 3 aos, y poco a poco se acerca la definicin del proceso de re-edicin


del DSM-V; ya que se estima que este manual de diagnstico psicopatolgico de
la A.P.A. (Asociacin de Psiquiatra Americana), se reeditara por quinta vez, en
2012. Como era de esperar, esta lenta y silenciosa transformacin sobrenada en
medio de mltiples controversias, y tormentosos intereses polticos, cientficos y
econmicos.
El primer frvido debate, surgi entre los ms conservadores, quienes propenden
una reformulacin a puertas cerradas y un sector renovador al cual se alinean
incluso, ex - directores de anteriores versiones del DSM, que aboga por un
proceso de debate abierto y transparente, en el que toda la clase profesional, la
prensa especializada y ciudadanos interesados tenga acceso a observar el
proceso de confeccin de tal manual.
Por otra parte, pero en el mismo ro revuelto, surgen las controversias acerca de la
inminente posibilidad de que el DSM-V agregue nuevas categoras, - por las que
ya hay incluso oposiciones por adelantado- y descarte otras que caeran en el
cajn del olvido. Por ejemplo: podra desaparecer el Trastorno por ansiedad
generalizada, porque se ha comprobado que siempre se presenta asociado a
depresin y a otros sntomas, lo cual le dara una especificidad muy baja para ser
considerado en el manual. En cambio, el Trastorno por atracn podra incluirse
en la nueva versin. Trastorno de Relacin, Sndrome de Alienacin Parental y
Trastorno de Apata serian otros candidatos al mismo podio, cuyos adherentes
presionan intensamente para que esto se concrete. Por supuesto, al decir de
Michael First, profesor de psiquiatra de Columbia, que edit la cuarta edicin del
manual, no involucrado en la quinta - Nunca se sabe con seguridad hasta que se
publica, aunque algunos estn presionando fuertemente y crean lamentablemente,
que han sido bien recibidos.
Pero quizs la madre de los debates, segn afirman la mayora de los expertos,
pase por el tema de la identidad sexual, diagnsticos de enfermedades
relacionadas con nios y adicciones a Internet, a comprar y comer en exceso.
Tomando esta ltima pauta -comer en exceso- que figura hoy en el apndice del
DSM IV-TR, como una categora tentativa; muchas personas querrn verlo
incluido en el nuevo manual, en base a los beneficios que esto acarreara frente a
los costosos tratamientos. Pero comer en exceso es tambin una conducta
normal, y se corre el riesgo de clasificar hasta un 30% de personas con un
desorden que realmente no poseen. Por similar camino transita la adiccin a
Internet Ser este realmente un desorden comn que merece la inclusin en
DSM-V?. Conceptualmente, el diagnstico es un desorden de espectro obsesivo

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compulsivo que implica el uso de computadora en lnea y/o autnomo y consiste


en al menos tres subtipos: juego excesivo, preocupaciones sexuales, y mensajera
e-mail. Si esto es as, millones de nios y/o adolescentes requerirn tratamiento y
en algunos casos psicotrpicos? Y hasta internacin?
Siguiendo con los ejemplos, la discusin sobre la identidad sexual, caracterizado
en el actual manual como "identificacin cruzada de sexo, fuerte y persistente" ya
est ardiendo entre los transexuales; los cuales despus de conocer los
nombramientos - por parte de la A.P.A. - de por lo menos dos de los profesionales
que trabajaran en las investigaciones sobre identidad sexual y de gnero, hicieron
circular peticiones on line objetando fuertemente a estos miembros, cuyos trabajos
previos, la comunidad transexual considera degradantes. Sin embargo para dar
una muestra acabada del grado de dificultad que entraa este proceso, los
mismos transexuales estn divididos en cuanto a su lugar o no, en el DSM.
Algunos hombres y mujeres transexuales no quieren saber nada con el estigma
que les impone la psiquiatra y demandan que se descarte el diagnstico actual de
trastorno, as como alguna vez ocurri con la homosexualidad. Otros, en cambio,
prefieren que permanezca de alguna manera, porque para obtener la cobertura de
la obra social en algn futuro tratamiento o ciruga, es necesario el diagnstico
escrito por el mdico. Eso s, reclaman desde sus asociaciones, que el lenguaje
del manual sea reformado mnimamente porque como esta descripto hoy, en el
DSM IV, segn sus dichos no existe la persona transexual feliz, sino mas bien
una ruina social. Jack Drescher, psicoanalista de Nueva York y miembro del
grupo de desrdenes sexuales, afirm: "Se trata, en mi opinin, de un tema social,
no mdico, y en algn sentido, la psiquiatra evolucion a travs de la interaccin
con una cultura ms amplia".
Sumado a toda esta controversial controversia valga ms que nunca la
redundancia - se agrega la tradicional e histrica puesta en escena de los
conflictos de intereses y las fundadas sospechas de que el dinero de los
laboratorios - que paga los sueldos de los autores y gran parte de las
investigaciones-, influencia sutilmente las decisiones de stos. No es un dato
casual, ni fcil de explicar, que la presente edicin del manual DSM IV-TR,
publicada en 2000, describe 283 desrdenes, lo cual constituye una cifra,
alrededor de tres veces mayor que la de la primera edicin, publicada en 1952.
Adems la influencia de la industria farmacutica, ha sido cuestionada luego de
una oleada de diagnsticos de desorden bipolar en nios pequeos antes
privativo nicamente de adultos y adolescentes -, promovido casualmente por
muchos profesionales que figuran en las plantillas de pago de los laboratorios. Por
todo ello, los expertos esperan que el equipo que est trabajando en desrdenes

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infantiles, debata los beneficios de agregar la bipolaridad peditrica como un


diagnstico aparte.
Eso s, para ser justos, no todo es un caos de opiniones encontradas, algunos
especialistas como el Dr. Eduard Vieta- director del Programa de Trastorno Bipolar
del Hospital Clnico de Barcelona- afirma que una de las novedades ms
relevantes de la nueva edicin del manual, es que adems de la tradicional
clasificacin categorial de las enfermedades, el DSM-V incluir tambin, una
valoracin dimensional de las mismas. Ya que segn su opinin, cuando se
evala categorialmente, slo se analizan los sntomas que se refieren al
diagnstico: por ejemplo: delirios y alucinaciones para una persona con un
sndrome psictico. Tras descartar la esquizofrenia o las psicosis afectivas, no se
le pregunta sobre trastornos del control de los impulsos o sntomas obsesivocompulsivos. Sin embargo, actualmente se sabe que hay que evaluar estos
aspectos, porque dan una visin ms completa del cuadro clnico y son
importantes para la investigacin, ya que se ha comprobado que los genes y la
neuroimagen, se adaptan mucho mejor a los sntomas que a las categoras que
normalmente se utilizan en la clnica. Por ello, la propuesta actual, "dimensional",
incluye valorar la impulsividad, la tendencia suicida, la cognicin y la presencia de
delirios en categoras que no sean esquizofrenia o trastorno bipolar. Otro punto
positivo es que a partir de las nuevas investigaciones, surgir la necesidad
imperiosa de eliminar y/o agregar seguramente algunos criterios de ciertas
categoras. Por ejemplo: se ha visto que la fatiga es un sntoma muy inespecfico
de depresin y, en cambio, la mejora vespertina del estado de nimo es ms
prevalente como para reemplazar a la anterior.
Aunque existe la intencin de incluir biomarcadores en el DSM-V, hasta ahora,
segn los expertos, la sensibilidad y especificidad de los disponibles en psiquiatra
es relativamente baja; y por lo tanto, esto tambin se est debatiendo.
Para el Dr. Vieta, sera muy interesante incluir en el debate del DSM - V un
aspecto crucial: los rasgos psicolgicos.
Frente a todos los hechos y conjeturas expuestas con sus diferentes matices,
pienso sin ser un especialista y por lo tanto proclive a caer en algn error
involuntario, que estos no son los nicos, ni mucho menos los ms importantes
dilemas con los que lidia la psiquiatra como ciencia y el ser humano como
paciente; aunque es innegable el xito cientfico y comercial que representa esta
re-publicacin, con ms de 1.660.000 ejemplares vendidos -solo en las dos
ltimas ediciones-. Por lo tanto, y a pesar de que la A.P.A. haya abierto un sitio en
la web para seguir la evolucin de esta nueva edicin, intuyo humildemente

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(aunque este muy lejos ese momento), que permitir una amplia y ms abierta
participacin en la confeccin del DSM-V a los profesionales de salud mental de
todo el mundo, generara an, mayor confianza y aceptacin cientfico-cultural de
este til instrumento profesional, eliminando as, las sospechas y recelos naturales
que surgen inmediatamente a la falta de consenso y transparencia necesaria de
dicho proceso. Esperemos que prime la razn, la honestidad y la ciencia frente a
las conveniencias, para no ver convertido en un futuro lejano al DSM, en un
voluminoso y desprestigiado catalogo poltico de nuevos mandamientos divinos
de inversin empresarial.
Captulo 3. Los tratamientos en psicopatologa infantil y adolescente
Los peces del ri crecen mucho ms porque no pueden atraparlos.
A lo largo de los captulos anteriores se ha venido abordando aspectos como la
evaluacin, el diagnstico, frente a los que se ha dicho ameritan atencin, juicio
cuidadoso, entrenamiento y mucha documentacin, lo que exige estudio. Todo
esto finalmente, porque hacia donde se debe apuntar, si quiere ayudar al nio o al
el adolescente a salir de su situacin dolorosa y problemtica, es disear e
implementar un tratamiento que lo cure. Igualmente, que en los pasos anteriores,
el hecho teraputico en psicopatologa infantil posee unas caractersticas, y un
cuidado especial.

Recordemos que el nio y el adolescente dependen del ambiente para organizar y


estructurar su personalidad, que esta desarrollando su cdigo lingstico, va
aprendiendo a reconocer sus motivaciones, emplea su intuicin, es maleable,
goza de una condicin de plasticidad, es altamente vulnerable y todo en ellos
ocurre a velocidad. Y es con estos mismos fenmenos los que se vuelven el
material con el que se va a trabajar en el tratamiento.
Estas caractersticas son los que diferencian la psicopatologa infantil de la del
adulto. Sin embargo, existen otros rasgos que permiten diferenciar una de la otra,
como lo que tiene que ver con la motivacin para en tratamiento, que en el nio
generalmente no existe, en contraposicin el adulto que es quin plantea el
problema generalmente y pide explcitamente ayuda, situacin que va a contribuir
al clnico y la forma como al estilo del trabajo como a los mecanismos de la cura.
Otro rasgo diferenciador e esencial es la dependencia que se establece con el
grado de desarrollo lingstico del nio que varia de acuerdo a la edad. Las
dificultades de comunicacin verbal son bien evidentes sobre todo en los aos

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infantiles y lo prepuberales. Hecho que no sucede con el adulto. Un tercer carcter


diferenciador es que la teraputica infantil no puede eludir los recursos del
entorno. No olvidemos que el nio enferma en familia y su problema tiene que ser
abordado en el conjunto de ese sistema dinmico que es grupo familiar. Otro
rango tambin diferenciador es entre la terapia del nio y el adulto es la existencia
de mecanismos bsicos diferentes en la infancia y en la adultez. En el adulto la
experiencia correctiva del insight falta generalmente, la transferencia es esencial
y puntual que pueda darse. En el nio, en cambio, el insight generalmente no se
da, la transferencia es sustancialmente diferente.
Se pueden visualizar fases en la psicoterapia, que son claves: a) aceptacin, b)
intercambio a travs del juego, c) interpretacin que con el adulto se cumple
parcialmente. Para lo que no se puede olvidar nuevamente el carcter plstico y
de dinmicas reversibles que identifican lo psicopatolgico en la infancia. Es decir,
el sentido permanente de lo evolutivo, lo cambiante, de organizaciones y
reorganizaciones permanentes, que hacen cambiar las estrategias y los objetivos
teraputicos y que le dan ese sello propio.
Y finamente el nio y el adolescente no va vivir con gusto cualquier tratamiento,
pues la vive como una injerencia en su vida. No es fcil que est motivado para
ello y no ve generalmente la necesidad de la intervencin. Lo que demanda ayuda
de la familia, con la que no siempre se entiende bien y con la esta sujeto a las
exigencias u observaciones sobre su conducta que acepta a regaadientes.
Contar con l como colaborador es esencial y como lo dijimos anteriormente es la
clave del xito de toda intervencin. La alianza con el nio o el adolescente ser
entonces el garante entorno al cual girarn todas las modalidades de tratamiento.
De ah la importancia de la primera entrevista con el nio y su familia.
Varios son los objetivos iniciales del tratamiento y es importante que no se olviden
objetivos como:
a) Ofrecer posibilidad a los padres de que se expresen libremente sus
preocupaciones y sus angustias.
b) Permitirle que encuentre un espacio de escucha y comprensin ms que de
reproche o condena.
c) Aclarar al nio si l est en capacidad de entender, que no se est en contra de
y que el profesional que lo atiende es su amigo y confidente.
d) Permitirle tambin al nio que exprese sus fantasas, preocupaciones, deseos,
miedos o ansiedades.

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e) Obtener la reduccin del estrs psicosocial (escuela, familia, medio social en


general) Se debe igualmente recordar algunas ideas y normas que se han venido
reiterando en este mdulo:
1) Que es necesario tener un conocimiento exhaustivo del nio previo al
tratamiento. Conocer muy bien la historia evolutiva etiopatolgica, para poder
actuar efectivamente.
2) Recordar que la esencia de la psicopatologa infantil es la evolucin de las
estructuras y patrones psicopatolgicos en la interaccin permanente con su
entorno, lo que obliga a saber cuales son los rasgos propios del enfermar en
psicopatologa infantil.
3) No olvidar el proceso de toma de decisin teraputica que no se puede
disociar de la fase diagnstica, dado que forma parte de un continuum flexible, que
permite hacer ya algn tratamiento desde las fases iniciales diagnsticas y que
tambin posibilita recoger informacin en la fase teraputica, aunque en esencia
ambas partes del proceso tengan identidades propias.
4) Preparar el material sobre el cual se va a trabajar, base de la actuacin. El
sentido de lo teraputico lleva siempre a un quehacer, un momento que incide en
el momento del proceso general de atencin al nio que se sita entre la
Prevencin y la Rehabilitacin.

Son tres momentos: el primero, prevencin primaria, labor preventiva antes que
ocurra el problema; dos, la intervencin teraputica que acta sobre el problema
ya establecido y que sera la fase tpica del tratamiento y coincidira con la
prevencin secundaria, segundo momento y el tercer momento la Rehabilitacin
que coincide con la prevencin terciaria y que acta sobre las consecuencias del
problema.
Leccin 1: Principios generales del tratamiento en psicopatologa infantil
Entre muchos que existen se pueden resaltar los siguientes:
1. Los primeros objetivos del tratamiento son ayudar al nio a cambiar; si es
necesario a potenciarle lo vlido; a reducirle o eliminar sntomas; a inhibir,
impulsar o crear nuevas conductas; a ensearle a que aprenda a compensar y a
reestructurar sus organizaciones psquicas, a manejar sus cogniciones y
emociones como instrumentos para una mejor adaptacin menos dolorosa y
molesta.

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2. No siempre es necesario intervenir. A veces es necesario una atenta espera.


3. Favorecer siempre el desarrollo personal del nio y el adolescente y los
recursos que le son propios (trabajar con sus fortalezas, aspectos positivos). Toda
intervencin debe tender a facilitar las funciones de adaptacin y a estimular el
desarrollo de una interaccin armnica y frtil con su propio medio, pensando en
el futuro
4. El profesional debe saber discernir entre lo presenta la familia y demanda y lo
que el nio necesita, enjuiciando justamente el valor de cada sntoma y la funcin
que realiza en el conjunto de la dinmica psicolgica y psicopatolgica del nios.
Existen sntomas que deben ser reducidos o eliminados, pero en ciertas ocasiones
no es conveniente porque tienen capacidad compensadora.
5. Individualizar siempre el proyecto teraputico. El mismo medio de tratamiento
puede ser ineficaz en el mismo sndrome en nios diferentes y a veces en el
mismo nio en distintos momentos de su evolucin o su biografa.
6. La efectividad del tratamiento depender de numerosos factores: edad del nio,
su estilo psicobiolgico de reaccin, la patogenia del problema, el tipo de
trastorno, y la posibilidad real de ofrecer uno u otros medios de intervencin.
7. Multimodalidad de intervencin. No actuar por una solo va. Deben
aprovecharse todos los caminos y recursos posibles, integrndolos.
8. La eleccin teraputica es un acto al mismo tiempo artesanal y de pensamiento.
Existen muchos medios teraputicos. Escoger el camino adecuado y la tcnicas
ms eficaces ser el fruto de un proceso en el que debe primar el criterio de la
necesidad del nio segn su organismo, su terreno propio, el estilo de enfermar y
el manejo adecuado del entorno y la imprescindible intervencin directa sobre el
sntoma, provocando el cambio lo ms general posible en la estructura
psicopatolgica que siempre subyace en cualquier comportamiento problemtico
infantil. Conocer bien todos los llamados factores de indicacin permitir
recomendar lo mejor con la economa de recursos ms adecuado.
Tradicionalmente indicar es elegir el mejor tratamiento.
9. Algunas terapias tienen ms inconvenientes que ventajas. Saber cual es el
momento oportuno es el fruto de la experiencia, los conocimientos y la intuicin
profesional.

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10. La verificacin de la eficacia a corto y largo plazo es difcil realizar. Existen


falsa curaciones, aparentes mejoras o deseos por parte de la familia, que
dificultan la valoracin real del cambio.
El seguimiento del proceso global de cambio es una ardua tarea. Los medios
objetivos como las escalas, cuestionarios y otros instrumentos de medida son
buenos para la investigacin, pero resultan pocos tiles en la clnica.
Jaime Rodrguez Sacristn en Psicopatologa del nio y el adolescente, p. 1397
Tabla 25
Modalidades de tratamiento en psicopatologa infantil
1.-Psicoterapia
2.-Tcnicas de modificacin de la conducta
2.-Terapia familiar
4.-Farmacologa
5.-Terapia institucional
6.-Empleo de recursos y servicios de la comunidad
7.-Terapias educativas. Educacin especial, Pedagoga teraputica.
8.-Intervencin Preventiva
9.-Otras modalidades: Tratamientos orgnicos. Intervenciones en situacin de
crisis

Conflictos inherentes a la teraputica psicopatolgica:


Desde lo desarrollado en el aparte anterior podemos ver que los conflictos son de
diversa ndole en torno a aplicacin del tratamiento:
1) Problemas ticos debido a que no se tengan en cuenta los derechos del nio,
porque no se le respete suficientemente; por que los tratamientos sean nocivos o
de consecuencias imprevisibles o porque el profesional los aplica de manera
inadecuada, insuficiente o negligentemente. Algunas tcnicas del mbito de las

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terapias comportamentales han sido muy criticadas: el castigo, las formas


aversivas, la sobrecorrecin., etc.
2) Los conflictos derivados de los prejuicios familiares en torno al tratamiento
como la no administracin, o hacerlo de forma caprichosa o recelosa, con crticas
y observaciones delante del propio nio.
3) Conflictos por la ausencia de un lenguaje comn y nico entre los profesionales,
con concepciones y percepciones dispares sobre el mismo fenmeno clnico, que
tienen peores consecuencias cuando el hecho ocurre en el seno de un equilibrio
multidisciplinar, hecho comn en el trabajo diario en Psicopatologa Infantil.
4) Los tpicos seudocientficos de los profesionales. Dejarse llevar de esnobismos
o modas cientficas pasajeras o desaconsejar ciertas tcnicas que en algunas
ocasiones pueden ser esenciales, como ocurre con la psicofarmacologa.
5) Por mantener, al realizar las intervenciones la mentalidad de la psicologa o
psiquiatra del adulto.
6) Por malentendidos y actitudes corporativistas en la persona que realiza la
intervencin.
7) Conflictos entorno a la investigacin teraputica en psicopatologa infantil. Es
difcil la metodologa experimental por razones ticas, por el propio terreno infantil
cambiante, de difcil evaluacin y en general por la dificultad de los diseos
metodolgicos.
8) Conflictos en torno a las exigencias formativas para los profesionales del rea
de la psicopatologa. No existen unos criterios universales y aceptados por todos y
en cambio s existe demasiada disparidad en las concepciones teraputicas.
Leccin 2: Psicoterapia del Infante y el Adolescente
Son mltiples las definiciones de psicoterapia depender mucho de la escuela o
sistema psicolgica, como de las variadas teoras de la personalidad subyacentes
y de las orientaciones cientficas de la psicologa que conforman estas prcticas.
Alberto laza Zulueta en uno de los aportes de una compilacin se vale de una
definicin sencilla tomada de Tizon(1976): aplicacin metdica de tcnicas y
procedimientos psicolgicos en el tratamiento de los problemas de la conducta ,
los trastornos mentales o el sufrimiento humano.10 Mirando puntos comunes en
muchos de los tipos de psicoterapia, seala Lasa Zulueta, que se evidencian
puntos esenciales comunes en todas ellas:

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1) Es una relacin teraputica que utiliza procedimientos psicolgicos.


2) Realizada por un profesional que aplica con un mtodo sus conocimientos
tcnicos.
3) Voluntariamente aceptada por un sujeto con un objetivo variable pero concreto:
para eliminar o modificar sntomas, sufrimientos o trastornos diversos de su salud
mental o .fsica, para modificar aspectos de su conducta o promover un mejor
conocimiento de su personalidad.
Hay muy diversas situaciones de la vida interna y/o de la relacin con el entorno,
que pueden beneficiarse de la psicoterapia, determinados por el impacto
emocional y las actitudes relacionadas con conflictos psquicos, permanentes o
transitorios. Lo que deja evidente que este conflicto es el objeto central de la
psicoterapia, operacin que se hace mediante la investigacin.
Alberto Lasa Zulueta en Psicoterapia en la infancia. Psicopatologa del nio y el
adolescente,p.1437
Principios tcnicos de la psicoterapia con nios y adolescentes
1. Duracin.
En cualquier modalidad de psicoterapia con nios, las caractersticas del material
(juegos) utilizado, y las exigencias de una actitud receptiva exigen de un mnimo
de tiempo. Igualmente la regularidad y la puntualidad son obligadas para
establecer una relacin de continuidad indispensable. Excesos de rigidez o de
elasticidad no son aconsejables, anos ser que sea existan razones clnicas. El
tiempo habitualmente utilizado es de exceder de 45 minutos. Las situaciones
grupales exigen un poco ms. En situaciones clnicas de excesiva angustia o
nios de muy corta edad es aconsejable reducirlo.
2. Frecuencia.
Es indispensable una regularidad mnima que permita la continuidad relacional,
donde influyen no solo capacidad mental del nio, sino del inters de los padres
por comprender y favorecer el proceso teraputico; o al propia experiencia y
calidad del terapeuta y la tcnica que se utiliza .Aunque no puede ignorarse que la
presin asistencial que regula el nmero de estas o las condiciones de trabajo una
mayora de veces no son compatibles con la frecuencia y la duracin necesarias.
2. Transferencia

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Definida y descubierta por Freud, es el fenmeno central en las psicoterapias


psicoanalticas. Es la experiencia de vivir en una nueva relacin (con el terapeuta)
afectos y actitudes vinculadas a situaciones vividas en pasado con personas
significativas. Este reencuentro con emociones ya conocidas, permite un
redescubrimiento de su propia historia, y sobre todo, la toma de conciencia de los
afectos de transferir y proyectar, hacia las personas actuales, actitudes y afectos
vinculados a situaciones olvidadas. Las actitudes y emociones transferidas al
terapeuta despiertan a su vez en ste fenmenos de contratrasferencia hacia el
paciente. El anlisis de sta se ha considerado clave para desvelar la
transferencia que la provoca.
Tambin se ha criticado dos posiciones extremas a las que el anlisis
(transferencia y contratrasferencia) puede dar lugar. De un lado la tendencia
excesiva a interpretar todo detalle, comunicacin, actividad o suceso, que puede
crear una atmsfera atosigante. El otro extremo, puede ignorarse totalmente la
presencia del terapeuta y sus efectos, atribuyendo ste los mensajes que le son
dirigidos a sucesos totalmente ajenos.
Interpretacin
La interpretacin busca la toma de conciencia, por parte del nio, de sus actitudes
relacionales, y de su funcionamiento intrapsquico (afectos vivenciados, defensas
utilizadas). De hecho tambin puede tener sus impases porque se puede caer en
interpretaciones doctorales o explicativas que pueden fomentar en el nio. Como
en el adulto, una actitud sometida consistente en hacer el juego diciendo lo que
el terapeuta espera or. Este idilio, lleva a la organizacin de un falso self, hoy
bien estudiado y descrito. A sealar que estas situaciones de gratificacin
narcisista mutua suelen ocurrir en psicoterapias de cualquier orientacin, incluso
en las que desechan la existencia de la transferencia. Hay otras interpretaciones
como las preposicionales que buscan estimular el trabajo asociativo del propio
nio que pueden ser tanto o ms eficaces.
La designacin muy explicita de ciertos sentimientos que el nio experimenta o
expresa es tambin imprescindible en ciertas situaciones,(sentimientos de culpa
intensa vinculados a fantasas de muerte y destruccin , defensas manacas con
manifestaciones de omnipotencia destructiva por ejemplo). Contrariamente a lo
que a veces se formula como reproche de parte de los padres (le llenan la cabeza
con ideas complicadas), estas intervenciones favorecen de los sentimientos y
fantasas que ya acosan al nuo desde dentro de su mente y tienen un efecto
desdramatizador que desculpabiliza y permite el alivio de poder comunicar cosas
que anteriormente obstaculizaban cualquier relacin.

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A sealar que todo sentimiento cuanto ms intenso y ms difcil de representar


sea, ms intensas negaciones provoca. El poder lidiar estos mecanismos se
convierte para el terapeuta en el arte de hacer pensar lo impensable. Por ello
obcecarse den demostrar la negacin suele ser til, y la experiencia demuestra
que el nio tiende a reconocer a posteriori (cuando yo era nio me pasaba
que). La interpretacin siempre afecta al narcisismo. De un lado trastoca
contrainvestimientos serios que hay que modificar y esta humillacin(tu creas
que pero en realidades..) solo es soportable si permite alguna ganancia, liberando
nuevas energas y posibilidades.
En el perodo de latencia toda la personalidad del nio est al servicio de olvidar y
estructurar mecanismos de represin indispensables para alcanzar ciertas
capacidades de simbolizacin y de desplazamientos de intereses (de los padres al
entorno escolar y de los amigos, de la curiosidad sexual a otras). Una psicoterapia
inadecuada o intempestiva puede desmontar y complicar, en este periodo,
procesos mentales, desplazamientos y defensas, indispensables para la
construccin del carcter. Puede ser preferible optar por ciertas modalidades de
psicoterapia (por ejemplo psicodrama) mejor tolerados y con menos desgaste
defensivo.
No debe olvidarse que cualquier interpretacin necesita un clima de confianza
(alianza de trabajo) previa y que no puede ser lanzada prematuramente como
una sabia imposicin.
Adems implica cierta contradiccin al obligar al nio a un esfuerzo mental
altamente sofisticado (interiorizacin y toma de conciencia, siempre ms o menos
dolorosa, de la reaccin existente) cuando a la vez se le est estimulando a
formas de expresin (de los efectos) regresivas (juego).
El juego
Ya Freud (1920) utiliz la observacin del juego (de su nieto con un carrete) para
reflexionar acerca de los procesos mentales subyacentes. M. Klein (1932) lo
implant como til diagnstico y teraputico sistemtico. D.W.WINNICOTT (1975)
consider, desde postulados psicoanalticos, que el juego en s mismo tena el
valor psicoteraputico, y el jugar equivale a la actividad psicoteraputico, y
constituye un fin, y no solo un medio para lograrla.
Varios son los aspectos que la actividad ldica incluye:

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a) Satisfaccin descarga pulsional8con predominio motriz) indirecta porque esta


matizada y mediatizada por las reglas del juego.
b) Favorece la comunicacin e interaccin. As por ej. Proporciona reglas que
garantizan el espacio, modo y lmites (descargas autorizadas y prohibidas) en los
que trascurrir una nueva relacin con un desconocido.
c) Puede suponer una experiencia creativa, que proporciona la posibilidad de
descubrir el placer de funcionamiento yoico, y de un encuentro entre el propio
mundo interno y el mundo externo (Winnicott).
d) Constituye un proceso simblico, en el que se descubre la posibilidad y la
necesidad de sustituir objetos primordiales (internos) por objetos
sustitutivos(externos) que permiten la reparacin de la angustia depresiva
producida por la prdida-frustracin causada por la imposibilidad de disponer sin
interrupcin del objeto deseado y desplazado/sustituido por el que simboliza.(
M.Klein)
Por lo tanto el jugar , en un contexto teraputico, puede y debe permitir
experiencias que van ms all de la repeticin de la diversin ldica.
Entre otras:
e) Integracin y toma de conciencia de ciertos afectos y deseos contradictorios
(depresivos, agresivos, regresivos, etc.).
f) Experiencia del empuje de pulsiones libidinales-reparadoras (apego, ternura,
contacto) y agresivo-destructivas (ataque, descarga, violencia ejercida por el otro),
y de su entrelazamiento (intrincacin) en situaciones concretas, (deseo de poseer,
dominar totalmente o zaherir al objeto amado-deseado).
g) Constatacin de la diferencia entre s-mismo y sus deseos internos hacia otros
(objetos personas externos) y la disponibilidad solo relativa e independencia de
estos. Y por tanto, la triste aceptacin y la vez el consuelo, de que pueden ser
sustituidos y desplazados por objetos simblicos.
h) Experiencia de la contraposicin, entre simbolizar una gratificacin y disfrutar
(mentalmente) de ella y actuar sobre otros para conseguirla (satisfacciones
regresivas directas). Descubrimiento y utilizacin progresiva del placer de desear
frente a la tendencia de actuar (acting).
i) Todo lo anterior debe ser integrado, como experiencia pensada ( conciente o
preconciente).

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Regresin y paso al acto (acting)


Existen diferentes niveles de regresin. Freud distingui la regresin formal (que
atae al nivel de los procesos mentales utilizados) de la temporal(que concierne
a la reactivacin de los procesos y emociones infantiles). Ambas pueden ser
diferentemente utilizadas y estimuladas en los diferentes tipos de psicoterapia.
En el juego psicoteraputico se propone una paradoja a que los nios responden
de diferentemente (placer, angustia, confusin, desorganizacin). De un lado
favorece la regresin formal al estimular el juego para favorecer la expresin
imaginaria, y al mismo tiempo, se considera que la regresin temporal que surge
en l (satisfaccin de fijaciones infantiles) es un obstculo a evitar.
Adems, en lo que concierne a la comprensin sicoanaltica, se privilegia la
observacin como material a analizar (y en forma diferente segn los postulados
tericos), a la vez que se considera que dificultan el proceso teraputico
(condicionado respuestas contratransferenciales, sea de rechazo o de satisfaccin
contraproducente o perversa).
Se habla de paso al acto cuando la comunicacin en la relacin teraputica no
pasa por las palabras, sino por los actos destinados a alterar las condiciones
pactadas (tiempo, espacio, actividad) y obligando a intervenciones extraverbales
del terapeuta si se ve desbordado para poder contener la situacin con palabras.
Conviene recordar que la palabra y la expresin simblica son el terreno primordial
de toda psicoterapia y que en aquellas situaciones clnicas (por ej: psicosis,
trastornos caracteriales, funcionamientos manacos) que las imposibilitan,
conviene optar por otras opciones teraputicas o utilizarlas complementariamente
(psicopedagoga, apoyos institucionales o grupales, coterapias, psicofrmacos,
etc.)
Otros factores
Ya se ha hablado de de la importancia de los factores especficos a tener en
cuenta en la investigacin en psicoterapia de nios o adolescentes.
Evolutivos
La valoracin de una indicacin en psicoterapia, de su terminacin o modificacin
tiene que ver, a veces y a diferencia de lo que ocurre con los adultos, con
variaciones evolutivas propias de la maduracin psquica (por ej. La entrada al
perodo de latencia) y de las modificaciones, tanto intrapsquicas como de sus

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intereses (investimientos) cognitivos, ldicos, y relacionales, que se producen en


consecuencia.
Interactivos
La actitud previa de los padres, su colaboracin o desacuerdo, tambin inciden, a
veces de forma definitiva, en el desarrollo de la psicoterapia. Es impensable que
no lo sea, puesto que suelen ser ellos quienes la solicitan, o al menos la aprueban
y pactan, la financian.
Pero su actuacin no termina ah. Suele ocurrir que ciertos padres,
particularmente los acostumbrados a comprar servicios, delegan en la
psicoterapia la solucin de problemas que necesitan una mayor participacin y
compromiso por su parte. No debe iniciarse un tratamiento sin explicar que
debern ayudar al nio activamente en momentos difciles del mismo, que se
vern afectados por seria dudas y ambivalencias, en muchos casos trasmitidas
por el nio.
Tambin deben estar preparados para las modificaciones, de la sintomatologa y,
sobre todo, de actitudes de relacin hacia ellos, que puede generar el tratamiento.
En definitiva, una psicoterapia solo es posible con la colaboracin de los padres, y
la relacin con ello es imprescindible.
Ello no debe hacer olvidar que el respeto a la intimidad del nio-adolescente y el
carcter confidencial de sus comunicaciones son primordiales. De hecho suele ser
espontneamente solicitado y siempre bien recibido por los interesados. La
formulacin tendremos que hablar con ellos de ti, peo de que me has dicho suele
ser habitualmente bien recibida.
Lgicamente con nios pequeos (ms dependientes para expresarse) y con
adolescentes (que revindican celosamente su independencia y ruptura de lazos)
surgen situaciones diferentes que vale la pena ser analizados con mayor
profundidad).
Leccin 3: Los Diversos Tipos de Psicoterapia
1. Psicoterapias breves padres-hijos
Son cada vez ms frecuentemente utilizadas, sobre todos en dispositivos de salud
pblicos habituados a una realidad asistencial generalizada: el escaso nmero de
consultas de las que podrn disponer en la mayora de los casos.

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Sus caractersticas pueden resumirse siguiendo las ideas generales de la escuela


de Ginebra (B. Cramer; F. Palacio-Espasa; J. Manzano).
Su indicacin se basar en la evaluacin del funcionamiento psquico de los
padres y del nio, y en particular en la naturaleza de las interacciones
fantasmticas y reales que les ligan.
La primera entrevista juega un papel decisivo para la evaluacin diagnstica y la
indicacin. En la que se evalan los siguientes parmetros:
a) La formulacin de las quejas-motivos.
Bajo la formulacin de los sntomas del nio, aparecen fantasas parentales
ligadas a conflictos, objetos y acontecimientos de su propia historia, activados en
proyecciones concretas hacia el hijo. La naturaleza de stas, el tipo de angustia
que entraan, el grado de focalizacin de los conflictos en la relacin parento filial
fundamentan la indicacin.
b) Pre-transferencia-pre-contratransferencia
Desde el primer momento deber captarse la predisposicin a solicitar y aceptar la
ayuda, y la introspeccin.
La pre-transferencia positiva debe, se debe en parte a la idealizacin con que se
inviste, de entrada, al terapeuta. Pero tambin a aspectos positivos de la relacin
pasada de los padres con sus propios padres.
Su evaluacin se basa en la reaccin de los padres a las primeras intervenciones
del terapeuta. La pre-contratransferencia debe ser igualmente positiva y estar libre
de toda t de activismo o de toda tentacin de conviccin de omnipotente de
poderes curativos mgicos. Sin duda exige una personalidad y formacin
adecuada por parte del clnico.
b) Evaluacin de la interaccin(proyecciones-identificacin) padres-nio.
Las terapias breves se dirigen ms al conflicto que marca la relacin padres-nio,
que a la sintomatologa que generan. El tipo de proyecciones y de identificaciones,
as como las interacciones reales que condicionan es esencial en la indicacin.
Se valora en particular la transferencia de los padres hacia el nio, dado que con
frecuencia que este es el depositario de conflictos pasados entre los padres (o uno
de ellos) y sus propios padres, recayendo sobre el nio la proyeccin de intensos
sentimientos ambivalentes y reprimidos, y duelos mal resueltos, y en origen
dirigidos a figuras del pasado de los padres.

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Pero adems de esta dinmica intrapsquica debe captarse una homologa entre
los conflictos y su actualizacin en una interaccin observable y patgena puesto
que incide en la sintomatologa.
En cuanto a la edad y la sintomatologa del nio, las psicoterapias breves pueden
practicarse a cualquier edad, y en numerosas patologas. Pero en los trastornos
reactivos importantes en nios de corta edad (menores de 5 aos) cuando la
indicacin es prioritaria.
Las contraindicaciones pueden deducirse en contraposicin a la indicaciones: a)
Cuando la relacin con el nio es prevalentemente agresiva, con proyecciones
rgidas y masivas que hace que del nio la confirmacin material de objetos o
sentimientos escindidos (no integrables) por los padres. b) Cuando el terapeuta no
puede captar un conflicto focalizado y predominan en l la confusin y el
desbordamiento que impiden toda comprensin. c) Cuando existe una importante
patologa del nio o de los padres (psicosis, trastornos graves de carcter).
2. Consulta teraputica
D.W. Winnicott denomin as a su particular y creativa manera de diagnosticar y la
vez tratar a los nios que, por razones prcticas en sus principios, vea un nmero
muy limitado de veces. El punto clave esta en su particular capacidad de
relacionarse con el nio (su autntico self), y de movilizar la comprensin y
cooperacin de los padres. Aunque encontr crticas por su manera anrquica y
no sistematizada e imposible de ser enseada, verificada y poco menos que
irrepetible.
3. Psicoterapia de grupo
Kurt Lewin1938 ya la utilizaba con nios en edad de latencia y Aichom (1925) la
utiliz en instituciones para jvenes delincuentes. Las tcnicas utilizadas se
inspiran en la teora general de los campos de la escuela de K. Lewin y de la
teora psicoanaltica de los grupos. Las modalidades son diversas, desde los
grupos donde estrictamente el nico recurso es la palabra, hasta los centrados en
alguna actividad (psicomotricidad, ldicos, psicopedaggicos, psicodramticos), o
los grupos de apoyo constituidos por nios con problemticas comunes (por ej.
Trastornos de alimentacin, vctimas de la violencia y situaciones catastrficas
etc.)
El trabajo consiste en reunir pequeos grupos de nios de edad semejante, para
facilitar la interaccin y los fenmenos de identificacin y diferenciacin. La
evolucin del grupo acarrea fenmenos individuales y viceversa, habitualmente
son mixtos y suelen tener entre 5-6 participantes.

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La duracin suele variar entre 1-3 aos durante los cuales, al ser generalmente
abiertos, pueden producirse algunas altas y bajas que nunca deben comprometer
la continuidad del proceso.
Algunos autores proponen perodos ms cortos y que sean cerrados (Charach,
1983, Scheidlinger, 1984).
La frecuencia es de 1-2 sesiones por semana con una duracin de 54-60 minutos.
Una menor frecuencia puede acarrear problemas (movilizacin de aspectos
regresivos, explosin de comportamientos arcaicos) que pueden llegar a
imposibilitar el proceso de elaboracin grupal (Bachean, Prez 1989).
El material es variable segn el tipo de actividad y la edad de los participantes del
grupo. En general debe ser escueto y semejante al material usado habitualmente
por el nio, evitando objetos demasiado llamativos que distraigan la atencin de
los procesos grupales. En los grupos nicamente verbales (adolescentes vasta
con tener sillas.
Conviene instaurar claros lmites en cuanto a las descargas agresivas hacia los
dems o hacia el material de la sala, que no debe ser estrecha pero tampoco que
fomente la dispersin, fragmentacin o deambulacin, al tiempo que debe
prescindirse de objetos que representen peligro (objetos contundentes, vidrio).
Como vemos la edad marca la modalidad de predominante de expresin ldica.
En nios de 4-6 aos el juego tiene que tener gran riqueza imaginativa y se
acompaa de movilidad fsica y verbalizacin espontnea referida. Al juego. Hacia
los 7-8 aos la verbalizacin es ms defensiva, organizan juegos competitivos,
que provocan agresiones frecuentes que deben frenadas. En compensacin
hablan ms entre ellos y se comentan los acontecimientos exteriores.
En los grupos entre 9-10 aos, la persistencia de juegos muy reglados, y a veces
excesivamente repetitivos y defensivos, permite contener la expresin de
agresiones an ms intensas y son utilizados al servicio de las slidas defensas
del carcter que se organizan a esta edad.
A partir de los 12 aos, la verbalizacin y el dilogo sobre temas de inters comn
(deportes, televisin, dolos y mitos sociales) predomina. Aumenta la tendencia a
excluir a los terapeutas.
Con ello se posibilita el paso del material ldico (que solo debe ser un instrumento
favorecedor de la comunicacin) a la expresin puramente verbal.

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Si el grupo tiene la continuidad y duracin suficientes se generan los fenmenos


de transferencia y contra-transferencia, de regresin y por supuesto de paso al
acto. La naturaleza grupal en que surgen hace que tengan un carcter mltiple,
colateral y cruzado. Por eso la interpretacin (al grupo o individual) plantea
dificultades especficas, que obligan a un trabajo reflexivo desde afuera del
grupo. Pocas veces los grupos teraputicos suelen merecer el tiempo y la
evaluacin que necesitan.
En modalidades grupales no psicoanalticas (transaccionales, no-directivas) se
busca fundamentalmente el carcter socializador de la experiencia, y su afecto
favorecedor de la adaptacin.
A veces la indicacin grupal se plantea por razones ligadas a los padres
(intolerancia al tratamiento individual), o por puro pragmatismo (insuficiencia de
recursos). No pro ello se debe subvalorar el tratamiento.
Las contraindicaciones incluyen las psicosis y los trastornos graves de la
personalidad con agresividad desmesurada y descontrolada, con tendencia a la
utilizacin perversa del otro; las situaciones de crisis reaccionales agudas.
Psicodrama
Inspirada en la tcnica de Moreno, su aplicacin en psiquiatra ya tiene un largo
recorrido. El marco espacial es sencillo y no necesita ningn material. La
frecuencia habitual de sesiones es semanal y su duracin 45 minutos. La sesin
se estructura en tres tiempos: el primero, los pacientes componen el tema a
representa y distribuyen los roles; el segunda, se escenifican, con participacin del
terapeuta el tema y la tercera el terapeuta el/los terapeuta/s realizan los
comentarios o interpretaciones. Esta estructuracin suele permitir que no haya
otros lmites (aparte de las agresiones fsicas) ms que el respetar.
Las indicaciones son amplias. En cuanto a ladead los nios pueden estar en la
etapa de latencia (9-12) son los que ms fcil y placenteramente se benefician
dado que esta tcnica les permite movilizaciones defensivas sin sentirse
acosados, puesto que ya no temen tanto la dependencia fsica hacia el adulto.
Adems, justo cuando son ms pudorosos y reticentes son a mostrar sus
mecanismos intrapsquicos, la distancia y el humor que la dramatizacin permite,
les facilita verse en otros y ejercer la comprensin y la tolerancia hacia la rigidez
ajena.
En los adolescentes el riesgo de la proximidad corporal puede despertar serias
reservas y solidad defensas (relacionadas con la exacerbacin de la dinmica

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edpica y fantasas agresivas o incestuosas) que obstaculizan y hasta pueden


hacer desaconsejar esta indicacin.
En cuanto al diagnstico los trastornos neurticos son la indicacin ms frecuente.
El contraste entre realidad interna y externa que la dramatizacin acenta, puede
ser confusionante para nios con una mala diferenciacin yo (mundo interno)
mundo exterior (psicosis), pero tambin puede ayudar a diferenciarlo.
En el cuadro 26, se da una orientacin general sobre los principales Tratamientos
con apoyo emprico para diferentes trastornos en nios (as) y adolescentes.
Tabla 26
Orientacin general sobre los principales Tratamientos con apoyo emprico
para diferentes trastornos en nios (as) y adolescentes.
Trastorno

Tratamiento

Ansiedad por separacin, Terapia cognitivo conductual


ansiedad
social
y
generalizada
Fobias

Modelado
Prctica reforzada

Depresin

Terapia cognitivo conductual

Obesidad

Terapia cognitivo conductual

participante

Entrenamiento
de
padres
Trastorno por dficit de
atencin e hiperactividad Modificacin de conducta en la clase
Enuresis y encopresis

Problemas de conducta

Manejo de contingencias

Terapia

conductual

4. Terapia sistmica

La epistemologa sistmica en su aplicacin a la terapia familiar adquiri desarrollo


desde las dcadas de 1950 y 1960, y desde entonces no ha dejado de
desarrollarse. Debido a que en sus comienzos se desarroll especialmente
estudiando la dinmica de la organizacin familiar, actualmente se habla de

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terapia familiar sistmica, como una manera genrica de mencionar a las lecturas
sistmicas que se ocupa de las organizaciones humanas en general.
Las lecturas sistmicas de basan en diferentes teoras y lecturas epistemolgicas.
A grandes rasgos la teraputica apoyada en concepciones sistmicas (Terapia
familiar sistmica TFS, Terapia de pareja, o en grupos) se nutre principalmente de
tres grandes fuentes.

Por un lado en la Teora General de Sistemas, segn la cual un sistema es un


conjunto de elementos en interaccin dinmica en el que el estado de cada
elemento est determinado por el estado de cada uno de los dems que lo
configuran, de esta manera un sistema puede ser cerrado (cuando no intercambia
informacin con su entorno) o abierto (cuando intercambia informacin con su
entorno, por lo que es modificado y a la vez modifica a ese mismo contexto).
Segn la teora general de los sistemas cualquier cambio en un miembro del
sistema afectar a los dems, de esta manera se piensa en la totalidad, y no en
sumatividad, porque las pautas de funcionamiento del sistema no son reducibles
a la suma de sus elementos constituyentes. En este sentido a un mismo efecto
pueden responder distintas causas, y esto se da porque hay una permanente
circularidad e interconexin entre los miembros de un sistema.
La otra gran fuente terica que sirve como base de sustentacin es la ciberntica.
El concepto de Feedback, determina que cualquier conducta de un miembro de
un sistema se transforma en informacin para los dems. En este sentido se habla
entonces de feedback positivo o negativo, segn que las acciones favorezcan o
tiendan a corregir acciones. La ciberntica toma el concepto de Homeostasis,
segn el cual a partir del feedback se tiende al mantenimiento de la organizacin
del
sistema.
La teora de la comunicacin, sirve como la tercera gran fuente de desarrollo
terico. Se toma partida en un axioma bsico. Es imposible no comunicar, en
este sentido todo comportamiento de un miembro de un sistema tiene un valor de
mensaje para los dems (incluso el silencio o la mirada, o la indiferencia diran:
"prefiero ignorarte", pero siempre comunican algo)

Por otra parte la comunicacin implica considerar no solo el nivel semntico de


una comunicacin (nivel digital), sino tambin el emisor, el receptor, el
entendimiento de un mensaje, la interaccin, la puntuacin de las secuencias
comunicacionales entre los participantes, etc. (nivel analgico). Vale destacar que
los sistemas abiertos se caracterizan por patrones de circularidad, sin que el
comienzo o finalizacin estn precisados claramente.

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Por lo que la teora general de los sistemas se interesa por la manera en que los
participantes en la comunicacin, marquen, pauten o dividan las secuencias de
comunicacin, y como estas se acomodan como causas y efectos de las
interacciones. La terapia basada en aspectos sistmicos, se interesa as en las
posibles modificaciones de los sistemas de relaciones, donde se dan relaciones
simtricas (basadas en cierta igualdad) o complementarias (basadas en
determinadas diferencias). No considerando disfuncional a ninguno de los dos
tipos, salvo cuando se da una sola de estas formas (cronificacin de la interaccin)
y no un permanente y necesario cambio.

La terapia sistmica utiliza tambin conceptos evolutivos, por ejemplo al


considerar diferentes etapas de desarrollo, por ejemplo de un sistema familiar
(noviazgo, matrimonio, procreacin; o niez, adolescencia, maduracin). De esta
manera cobra importancia no slo lo que ocurre en cada una de esas fases, sino
tambin las crisis que acompaan el paso de cada fase evolutiva hacia otra. La
manera en que se modifican las pautas de relacin en un sistema dado, la
finalizacin de la utilidad de un sistema de relaciones especfico y el paso a otros
sistemas nuevos, la construccin de los mismos, la modificacin de la estructura
familiar, de pareja, de relacionarse, las nuevas pautas de organizacin, etc.
Toda organizacin busca su estabilidad mediante diversos procesos. Y desde esta
estabilidad sobreviene el caos, el desorden, que no es ms que el principio de un
nuevo ordenamiento diferente, que seguramente ser un nuevo estado con mayor
experiencia y de mayor complejidad. Por lo tanto esto implica una idea de salud
que incluye el desorden. En este sentido la teraputica se ocupa de los sistemas
estructurales de las relaciones, de los subsistemas basados en uno mayor, de la
integracin de los miembros en l, del respeto hacia cada uno de los miembros
(protegiendo la diferenciacin de cada uno), de las nueva y viejas reglas de
conducta de cada sistema o subsistema (lmites familiares, alianzas internas).
Desde esta perspectiva la teraputica tiene un amplio campo de accin. Trabaja
sobre las jerarquas, la permeabilidad de los miembros y las formas de
organizacin de los sistemas.

Se observan dos tipos de sistemas, los aglutinados (lmites difusos de familias o


grupos) o los sistemas llamados desligados (lmites rgidos). Los sistemas
aglutinados desdibujan los roles de cada uno de sus miembros, exagerado el
sentido de pertenencia y desdibujando la autonoma personal, inhibindose la
autonoma (por ejemplo de los nios). En estos sistemas pierden diferenciacin los
subsistemas, todos los miembros sufren cuando uno lo hace, y cualquier

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modificacin de la estructura del sistema modifica al resto. En cambio los sistemas


desligados se organizan de manera en que en los casos ms extremos, cada
miembro constituye un pequeo subsistema, porque si bien se relacionan, lo
hacen escasamente, por lo que se manifiesta un amplio sentido de independencia
y tolerancia a las variaciones entre sus miembros. En estos casos la influencia de
cada uno de los miembros no influir en demasa en los dems. La clave de la
intervencin sistmica es introducir un cambio significativo en la interaccin de los
miembros de un sistema que haga innecesaria la manifestacin sintomtica de
uno varios miembros.

En la prctica se suscitan diferentes enfoques que el terapeuta no debe dejar de


tener en cuenta, por ejemplo los dichos de un mdico, de un docente o un familiar,
o un compaero de trabajo de un paciente dado no tienen porque coincidir, porque
no importa cual es la idea de mayor veracidad, sino que se pueda producir otro
tipo de relaciones. Para ello el psicoterapeuta recurrir a diferentes alianzas
teraputicas, y podr intervenir utilizando tcnicas paradojales en las relaciones
estereotipadas. La intervencin sistmica se ocupa de las terapias llamas de
parejas o intervenciones grupales. Considera que los vnculos conyugales tambin
presentan las caractersticas de un sistema. Aqu se puede aplicar el til concepto
de trada rgida entendida como los sistemas relacionales paterno-filiales en las
que uno o varios de los hijos son usados (sin una necesaria intencin deliberada)
para evitar conflictos familiares.

La Intervencin Sistmica se diferencian de la mayora de las dems expresiones


teraputicas, en que estas se interesan en el psiquismo humano.
La intervencin sistmica en cambio plantea el paso del individuo al sistema, de lo
intrapsquico a lo interpersonal. As no interesa un individuo enfermo sino las
maneras de organizacin del sistema en el que un individuo demanda atencin.
Se diferencia tambin de otras maneras de intervencin grupal o familiar en que
no considera a los miembros de un grupo familiar como apoyatura del individuo
enfermo. La intervencin sistmica utiliza as la interaccin como elemento de
trabajo y comunicacin. Es as que no se atiende en el por qu? Un individuo
acciona de determinada manera sino en el como? lo hace. De igual manera no
importa quin hace qu, sino cundo? se realiza una determinada conducta.
Leccin 4: La intervencin en la Psicopatologa infantil y Adolescente
La intervencin teraputica en los procesos psicosomticos de la infancia y la
adolescencia no es sencilla. Precisa formacin adecuada y experiencia clnica. Es

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muy relevante sealar lo siguiente: una intervencin teraputica o psicoteraputica


desafortunada o intempestiva hace que aparezca una descompensacin en la
zona sensible, en los pacientes la descompensacin se traduce en una
reactivacin del cuadro somtico (nueva crisis, reagudizacin de un proceso
crnico) lo que hace focalizar los cuidados y atencin en el restablecimiento de las
funciones corporales.
Por ello la complejidad teraputica aconseja una gran experiencia clnica de los
profesionales, que incluya la obtencin de habilidades y conocimientos en los
procesos clnicos de las formas de presentacin (p.e. se debe conocer principios
de fisiopatologa y psicologa clnica .
Tambin es importante:
1. Realizar una buena anamnesis y exploracin clnica, tanto desde la perspectiva
Orgnica como psicopatolgica (evolutiva, familiar, relacional). No es oportuno
hacer la historia clnica en una sola sesin, recomendamos fraccionar la
exploracin en fases: primero referirse al proceso objeto de la consulta con todo
detalle, despus la historia evolutiva y de desarrollo psicosocial, para finalizar con
la historia familiar, a lo largo de varias entrevistas. Un aspecto fundamental es que
las entrevistas, en estos procesos con ms ahinc si cabe, el cumplimiento del
encuadre teraputico es muy importante, sobre todo en cuanto al principio,
duracin y final de las entrevistas.
2. Valorar la presencia de factores estresantes (p.e. exmenes, discusin con
amig@s, expresin de celos, cambios en estilos de vida o domicilio, enfermedad
de padres/hermanos/familia/amigos).
3. La entrevista con el ni@ y adolescente cobra en estos trastornos toda su
importancia.La mezcla de conocimiento y arte adquiere aqu toda su aplicacin
real. Ver el funcionamiento psquico, el nivel de empata, la presencia o ausencia
de formaciones simblicas (p.e. dibujos temticos (sugerimos: la familia, un
sueo, el miedo, el colegio, la enfermedad, una persona que no es normal y uno
inventado), juego diagnstico, contar sueos, fantasas diurnas). Gonzlez de
Rivera ha ingeniado una secuencia de gran inters para averiguar el
funcionamiento simblico de la infancia en caso de clnica psicosomtica, sobre
todo cuando se presenta una somatizacin en forma de dolor; consiste en
preguntar una posible identificacin del dolor/molestia/malestar en relacin a: un
animal, un color, una persona, un objeto/cosa, un sentimiento, una sensacin y
otorgarle una forma. El valor semiolgico, incluso para sealizaciones teraputicas
es de gran inters.

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Leccin 5: Pruebas Psicolgicas para el diagnstico de nios (a) y


adolescentes
Para realizar un buen diagnstico infantil y adolescente, el psiclogo debe
apoyarse en la aplicacin de diferentes instrumentos que nos brindan informacin
en diferentes reas del desarrollo, entre los cules estn:
1. Test de Bender: Refleja el nivel de madurez del nio en la percepcin visomotriz
y puede revelar posibles disfunciones en la misma. Puede ser empleado como un
test de personalidad (factores emocionales y actitudes) y tambin como test de
sondeo para detectar nios con problemas de aprendizaje. Pero no fue diseado
especficamente para predecir los resultados en lectura o para diagnosticar
deterioro neurolgico; en estos aspectos su validez es relativa. Es relativamente
sencillo, rpido, fiable y fcil de aplicar incluso con grupos culturales diversos,
independientemente del nivel previo de escolarizacin o del idioma.
Es apropiado para alumnos de educacin primaria. Ha sido estandarizado para
edades entre 5 aos 0 meses y 10 aos 11 meses. Es vlido para nios de 5 aos
con capacidad normal o superior, pero no discrimina con nios de esta edad muy
inmaduros o con disfuncin. Del mismo modo, despus de los 10 aos, una vez
que la funcin visomotriz de un nio ha madurado, pierde precisin en casos
normales y solamente ser til en nios con una marcada inmadurez o disfuncin
en la percepcin visomotriz (se de puede aplicar en sujetos de hasta 16 aos cuya
edad mental sea de unos 10 aos.)
2. Test de la familia: El Test de la familia es una tcnica especialmente interesante
para la evaluacin de la afectividad infantil, pero adems resulta tambin de gran
utilidad en la exploracin psicolgica de los adolescentes. La versin que se
ofrece la prueba adopta la consigna "dibuja tu familia", lo que proporciona al
profesional de la psicologa informacin muy amplia sobre la dinmica de las
relaciones reales del nio o del adolescente con los diversos miembros que
integran su unidad familiar.

La informacin que se obtiene a partir de la aplicacin de este test puede ser


analizada e interpretada a partir de cualquier marco terico. No importa si el
paradigma de referencia es el psicodinmico, el de rasgos, el biolgico o el socialcognitivo. En todos los casos la tcnica puede resultar igualmente til e
insustituible.
El test ofrece al sujeto evaluado la posibilidad de expresar contenidos diversos
que tienen que ver con sus sentimientos, el grado de vinculacin, la autoestima,

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las actitudes, los celos, el egocentrismo, la regresin, el grado de maduracin


emocional, etc. La tcnica permite tambin apreciar otras muchas caractersticas
implicadas en las grandes dimensiones de personalidad, siendo de especial
relevancia las indicativas de ansiedad, hostilidad e impulsividad, extraversin y
autocontrol.
3. Test de la Figura Humana: El Test de la Figura Humana es muy utilizado, como
todo test proyectivo tiene como premisa base que la persona expresa sus
conflictos, necesidades y personalidad a travs de sus actividades artsticas, entre
ellas el dibujo.

Dentro de los lineamientos interpretativos de mayor validez y reconocimiento


mundial se encuentran los de Karen Machover. Ella realiz una sistematizacin del
anlisis del producto grfico que es comprensible, comunicable y hace justicia a
las intrincaciones de la personalidad, a travs de numerosas hiptesis basadas en
la Teora psicoanaltica.
4. Test CAT: El objetivo del Test de Apercepcion Tematica es Explorar los
Factores esenciales en la dinmica de la personalidad infantil .
Su uso permite conocer y obtener una informacin muy rica respecto a la
Estructura de personalidad del nio, acerca de las caractersticas de la vida
familiar que lo rodea, en cuanto a su dinmica, asimismo permite explorar la
actitud y comportamiento del infante frente a los problemas de crecimiento, la
sexualidad, la socializacin, que forman parte de su vida en estos primeros aos.
El test esta formado por 10 laminas que han sido confeccionadas mediante
personajes de animales. Esta idea fue de Ernest Kris (psicoanalista), quien le
sugiri a Bellak esta idea, pues pens que los nios podran identificarse mas fcil
con figuras de animales que con figuras humanas, as de esta forma las 10
laminas resultantes que quedaron definitivamente seleccionados intentan a travs
de estas escenas con animales, recrear una situacin de cuento en tanto se le
pide al nio un relato acerca de lo que ve en la lamina , manteniendo la
exploracin de su psiquismo desde un lugar imaginario tan mgico como el
mundo del nio.

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Su administracin es nicamente individual y es importante que su administracin


se realice luego de haber establecido un vnculo positivo con el nio, es
aconsejable tomarla al final de la bateria, esto implica, luego de la hora de Juego,
de los test Grficos, y del desiderativo. El tiempo promedio que exige su
administracin oscila entre los 30 y 60 minutos.
Se le dice al nio: "Jugaremos a contar cuentos", Se le presenta la lamina 1 y se
le pide "cuntame un cuento con este dibujo. Que pasa aqu?..Que estn
haciendo los animales?..". Una vez que obtenemos una respuesta le
preguntaremos "Y que paso antes?.. luego de tener su respuesta nuestra ultima
pregunta ser " y que pasara despus?.." y as sucesivamente con cada una de
las 10 lminas.

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