Alumno: Chvez torres Carlo Alexis Universidad peruana San

juan Bautista VI Ciclo-Semiologa practica

HISTORIA CLINICA

I.

ECTOSCOPIA

II.

ANAMNESIS

CAMA: 53 P2-II

Paciente varn aparentemente de 66 aos de edad, con una

fascia no caracterstica, aparentemente con un mal estado de
gravedad en una posicin decbito dorsal.
Mixta

1. Filiacin
a) Nombre: Mor Chile Francisco
b) Edad: 61 aos
c) Sexo: Varn
d) Raza: Mestiza
e) Estado: Viudo
f) Religin: Catlica
g) Ocupacin: Vendedor independiente de plstico
h) Lugar de Nacimiento: Provincia de arreniafe -Lambayeque
i) Fecha de Nacimiento: 13 de junio de 1955
j) Lugar de Procedencia: Lambayeque
k) Domicilio Actual: San juan de Lurigancho
l) Grado de instruccin: Secundaria incompleta(2do de
secundaria)
m)
Persona Responsable: Jari mary Cruz
n) Telfono: No recuerda
o) Fecha de ingreso: 17 De agosto del 2016
p) Forma de Ingreso: Emergencias
q) Numero de HC: 2758984
r) Idioma: Espaol
s) DNI: No recuerda

2. ENFERMEDAD ACTUAL
a) Tiempo de Enfermedad: Hace 2 meses
b) Forma de inicio: Insidioso
c) Curso de la enfermedad: Progresiva

d) Sntomas Principales:
epigastrio y astenia

Nauseas

,vmitos,

dolor

en

e) Relato cronolgico:
Paciente varn refiere que 2 meses antes de su ingreso
empez con un dolor sbito en la zona del epigastrio de tipo
opresivo y urente con una intensidad de 5/10 localizado sin
irradiacin que generalmente se daba postprandial e
intermitente + - cada 4 horas durante todo el da
acompaado de astenia , 1 semana antes de su ingreso el
dolor en epigastrio aumenta y presenta nuseas y vmitos
por las noches precisa no poder dormir (Levantndose 2
veces + - por noche), al persistir este dolor decide acudir a
emergencias del HNAL estando en un estado de somnolencia
y dolor urente en epigastrio, por lo que deciden
hospitalizarlo.
Niega Fiebre.
f) Funciones Biolgicas:

a) Apetito: Hiporexia (1/4 parte del palto)

b) Deposiciones: Conservadas (1 vez cada 2 das de color
marrn claro y consistente)
c) Orina: Conservada (3 veces al da +- 350 ml cada orina)
d) Sed: Conservada (2 veces al da + - 500 ml c/u)
e) Sueo: Disminuida , despierta +- 2 veces por noche
f) Variaciones de Peso: Disminuido , perdi 7 kg en 2
meses de 56 kg a 48kg, sin actividad fsica alguna)

3. ANTECEDENTES
a) Antecedentes personales generales:
a) Vivienda: De sus familiares (Primos)
b) Material de construccin: Material noble
c) Servicios: Cuenta con Agua, desage ,luz y con 3
dormitorios

d) Crianza de animales: Ninguno

e) Aseo personal y vestimenta: De acuerdo a la estacin.
En regular estado de conservacin e higiene.
f) Alimentacin: Menestras, caldo de pollo generalmente
g) Hbitos Nocivos:
Tabaquismo: Niega
Alcohol: Bebedor social de joven
Drogas: Niega
Caf, t: Niega (Solo ans)
b) Antecedentes Personales Fisiolgicos:

Nacido de parto: Eutcico

Peso y talla al nacer: No refiere
Desarrollo Psicomotor: No refiere
Edad Gestacional: No refiere
Lactancia: No
Vacunas: Aparentemente completas
Vida sexual: Desde los 17 aos

C) Antecedentes personales patolgicos:

a) Enfermedades:
Asma: ( )
DM: ()
HTA: (- )
b) Enfermedades infecto contagiosas:

Hepatitis: ()

ETS: ()

TBC: ( )

TIFOIDEA: ()

BRUCELLOSIS: ()

SIDA: ()

TRIQUINOSIS: ( )
c) Alergias:

Alimentarias: Niega

Medicamentosas: Niega
d) Cirugas previas:

Niega haber tenido cirugas previas

e) Hospitalizaciones previas:
Niega haber tenido alguna hospitalizacin
f) Transfusiones: Niega
g) Eliminacin de parsitos: Nunca
h) Accidentes: Niega accidentes

D) Antecedentes patolgicos familiares:

Abuelos: No refiere
Papa: Glaucoma
Mama: No refiere
Hermanos: No refiere
Niega antecedentes con cncer en su familia
4) Revisin amnsica de sistemas y aparatos:
CABEZA: Cefalea ( )
OJOS: Correctores ( ) Diplopa ( )Ecotomas ( )Dolor(
)
OIDOS: Tinnitus ( ) Dolor ( ) Secreciones ( )
NARIZ: Epislaxis( )
FARINGE: Disfagia ( )Odinofagia( )
CUELLO: Dolor ( ) Rigidez ( + ) Tumoraciones ( ) Bocio (
)
MAMAS: Tumoraciones ( ) Dolor ( ) Secreciones ( )
AP.RESP: Tos ( + ) Hemoptisis( ) Expectoracin (+ ) Dolor (
)
AP.CARD: Palpitaciones ( ) Dolor pectoral ( ) Edemas ( - )
Claudicacin intermitente ( )
AP.GAST: Episgrastalgia ( ) Acolia ( ) Clico biliar ( )
Nauseas ( ) Vmitos ( ) Dispepsia a grasas ( )
Hematemesis ( )
Melena ( )Hematoquezia ( )Estreimiento ( )
Pirosis ( - ) Diarrea ( )
AP.URINARIO: Polaquiura( ) Disuria( )
Tenesmo vesical ( ) Nicturia ( ) Incontinencia ( )
Enurisis( ) Coluria ( ) Hematuria ( )Dolor lumbar( + )
Clico renal( )
S.NERVIOSO: Mareos ( )

Alteraciones de la conciencia (

) Convulsiones ( )

Alteraciones de la conducta ( ) Parecias( ) Parestesias( )

AP.LOCOMOTOR: Rigidez (+) Calambres ( ) Dolor articular ( )

III.

EXAMEN FISICO

A) Examen Fsico General

1) Controles vitales y antropometra:
Temperatura: 37 C
Presin arterial: 130/80
Pulso: 86 x min
Frecuencia respiratoria: 14 x min
Sat O2: -- Peso: --- (Refera no poder moverse)
Talla: -- IMC: -- Aspecto general:
Paciente varn que no aparenta a su edad cronolgica. Con
fascia no caracterstica, de habito corporal longilineo en
posicin decbito dorsal. Portador de va perifrica en brazo
derecho, en regular estado general, aparentemente mal
estado nutricional y regular estado de hidratacin. No
temblores no tics. Orientada en tiempo espacio y persona.
Inspeccin: Leve Rubicundez. Hiperqueratosis en manos y brazos
Miembros superiores:
En miembros superiores con una piel seca
(Hiperqueratosis) y poca elstica con predominio en
ambos brazos
Palpacin: Piel tibia, lisa, tosca al tacto, poco elstica. Llenado
capilar < 2 segundos
Sistema piloso con distribucin asimtrica, en cantidad disminuida,
de textura gruesa, frgil, con fuerte implantacin y en condiciones
no adecuadas de higiene
Uas: Rayadas un poco amarillas

Tejido celular subcutneo:

Miembros superiores:
TCSC muy disminuido pero distribuido simtricamente con
predominio abdominal. Sin edemas, sin celulitis ni enfisema
subcutneo.
Miembros inferiores:
TCSC muy disminuido pero distribuido simtricamente.
presencia de edema. Sin celulitis ni enfisema subcutneo.

Sin

Sistema Osteo mo Articular:

Hombros, codos y muecas simtricas y alineadas. Sin presencia
de ndulos. Presencia de dolor lumbar
Movilidad de extremidades sin dolor y fuerza disminuida.
Sistema linftico:
No adenopatas

2) Examen regional
CABEZA:
A) Crneo:
Normocefalia, liso. Sin dolor y sin hundimientos.
cabelludo con distribucin asimtrica, poco abundante.

Cuero

Ojos: Movimientos oculares normales

Nariz: Pirmide nasal simtrica, no desviaciones, fosas

permeables, sin obstrucciones, sin salida de secreciones, no
heridas en cavidad nasal. No aleteo nasal
Odos: Audicin disminuida. Pabelln auricular: No se
observan alteraciones, simtricas, no salida de secreciones.
Boca: Levemente hmeda, no dolor al abrir la boca, no
signos de lesiones herpticas, sin presencia de aftas,

mucosa blanquecina, en mal estado de higiene, encas no

inflamadas. Lengua de tamao normal, paladar sin
prominencias. vula central.
B) CUELLO: Cuello cilndrico, sin presencia de bocio. IY (-) Danza
arterial (-).Sin lesiones observables. Movilidad conservada.
TORAX Y PULMONES
Inspeccin: Torax sin deformaciones respiracin costal.
Normopnea (FR: 14x) Ritmo tranquilo y sin esfuerzo. Sin uso de
msculos respiratorios accesorios.
Palpacin:
Amplexacin
simtrica.
Vibraciones
Vocales
aumentadas palpables en ambos campos pulmonares. Sin
enfisema subcutneo. Sin frmitos.
Percusin: Matidez en ambos los campos pulmonares
Auscultacin: Murmullo vesicular pasa bien en ambos campos
pulmonares. Presencia de roncos en la base del pulmn izquierdo

CARDIOVASCULAR

Regin del cuello: Ingurgitacin Yugular (-)

Inspeccin: No deformaciones, choque de punta no visible

Palpacin: Se palpa choque de punta en 5to espacio intercostal.
No se palpa frmito, no doloroso a la palpacin
Percusin: Matidez del rea precordial conservada
Auscultacin: Ruidos cardiacos rtmicos y de baja intensidad en
cuatro focos de auscultacin (artico, pulmonar, tricuspdeo y
mitral). Sin presencia de 3er ni 4to ruido.

Pulso arterial: Pulsos de baja frecuencia, rtmicos y simtricos en

zonas de exploracin radial y braquial. Intensidad y amplitud
disminuidas.
Sndromes Presentes:

Sndrome consuntivo
Sndrome doloroso abdominal

Comentario:

Segn los sntomas del paciente estaramos frente a un cuadro

de un posible helicobacter pylori con una asociacin a ulcera
pptica. El helicobacter pylori conlleva a una gastritis crnica y
posteriormente a un cncer gstrico si no es tratado
adecuadamente. A descartar con una endoscopia