Protocolo de Enfermeria

PROTOCO
LO DEL
SERVICIO
DE
CONTINUI
DAD DE
CUIDADO
S DE
ENFERME
RA
ENTRE
MBITOS
ASISTENC
IALES
Direccin General de Programas

Asistenciales Servicio Canario
de la Salud
Protocolo del Servicio de Continuidad de Cuidados de Enfermera Entre mbitos

Asistenciales
PRESENTACIN
En el momento actual donde asistimos a cambios

demogrficos y sociales tales como el envejecimiento de la
poblacin, la cronificacin de algunos procesos, los cambios
en los roles socio-sanitarios y un largo etctera, se estn
generando nuevas demandas en los servicios sanitarios y con
ello la necesidad de dar respuestas integradas y continuadas a
las personas que requieren servicios sanitarios. Es por esto
que la continuidad de cuidados en enfermera, constituye hoy
un potente instrumento de mejora en la atencin a los y las
ciudadanas que transitan de un mbito a otro de la asistencia.
En el Servicio Canario de Salud, se comienza en el ao
2000, con experiencias para facilitar la continuidad de
cuidados de enfermera entre mbitos asistenciales en las
reas de salud de Fuerteventura y la Gomera. En el ao 2003,
en los Programas de Gestin Convenida del Consorcio
Sanitario de Tenerife y de la Gerencia de Atencin Primaria de
Tenerife, se pacta por primera vez, el desarrollo del Servicio
de Continuidad de Cuidados de Enfermera entre mbitos
asistenciales como un instrumento para la mejora de la
coordinacin,
siendo
el
objetivo
principal
garantizar
la
continuidad de cuidados, con especial atencin a los pacientes

frgiles y sus cuidadores/as familiares.
Posteriormente,
se
han
ido
incorporando
otros
hospitales y reas de salud a la prestacin de este Servicio y,

fruto del trabajo consensuado de enfermeras/os de ambos
mbitos de toda la Comunidad Autnoma, se ha elaborado
este protocolo que nace con la vocacin de ser una
herramienta que facilite a todos los profesionales de
enfermera el abordaje de la continuidad de cuidados y
homogeneice la prestacin del servicio y el uso del lenguaje y
la metodologa de cuidados.
Slo me resta felicitar a los que han participado en la
elaboracin de este documento. Y animar a todos para seguir
trabajando con la profesionalidad y entusiasmo que caracteriza
a la profesin enfermera.
LA DIRECTORA GENERAL DE PROGRAMAS ASISTENCIALES

Hilda Snchez Jnariz
Direccin General de Programas Asistenciales Servicio Canario de la Salud

Asistenciales
AGRADECIMIENTOS
Este protocolo es el producto final de un compromiso

adquirido en el ao 2002 por un grupo de profesionales, las
Gerencias de Atencin Primaria, las Gerencias de Atencin
Especializada
la
Direccin
General
de
Programas
Asistenciales, para garantizar la Continuidad de Cuidados entre

mbitos asistenciales de los pacientes atendidos en el Servicio
Canario de la Salud, pretendiendo que sea una herramienta
que facilite la labor diaria de todas las/os enfermeras/os.
Ha sido un trabajo exhaustivo y a la vez satisfactorio,
en el que progresivamente se han ido implicando los
profesionales del resto de los hospitales de la red, a todos los
cuales queremos agradecer su desinteresada colaboracin.
COORDINACIN: DIRECCIN GENERAL PROGRAMAS

ASISTENCIALES.
Alonso Lpez, Argelia

Barrios Torres, Rosario
Hern
nde
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Robe
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Mora
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Mari
a
Dolor
es
Rubir
alta
Juan
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Cons
uelo
Com
pany
Sanc
ho
COMISIN CENTRAL
Acosta Mederos, Esther. Hospital General de La Palma
Alonso Daz, Montserrat. Hospital Universitario de Canarias
Aparicio Parrado, Claudio. Gerencia de Atencin Primaria de Santa
Cruz de Tenerife
Arroyo Lpez, Carmen. Hospital Universitario de Canarias
Barroso Aquino, Manuel. Complejo Hospitalario Materno Insular de
Gran Canaria
Batista Melndez, Alejandro. Complejo Hospitalario Materno Insular de
Gran Canaria
Cairos Ventura, Luis Manuel. Gerencia de Atencin Primaria de La
Palma
Carrin Garca, Laura. Hospital Universitario de Canarias
De Armas Felipe, Jos Miguel. Gerencia de Atencin Primaria de
Santa Cruz de Tenerife
Fernndez Manrique, Blanca. Hospital Materno Infantil de Gran
Canaria
Fras Mora, Angela. Hospital del Doctor Negrin de Gran Canaria
Gmez Perera, Lourdes. Gerencia de Atencin Primaria de Gran
Canaria

Asistenciales
Gonzlez Acosta, Raquel Gerencia de Atencin Primaria de Las Palmas

de Gran Canaria
Guerra Arencibia, Vctor. Hospital Universitario Dr. Negrin de Gran
Canaria
Hernndez Lpez, Angelines. Hospital Universitario Ntra. Sra. de
Candelaria
Jimnez Garca, Pino. Gerencia de Atencin Primaria de Las Palmas de
Gran Canaria
Lzaro Ichausti, Elena. Hospital Universitario Dr. Negrin de Gran
Canaria
Len Dorta, Ana Doli. Gerencia de Atencin Primaria de Santa Cruz de
Tenerife
Pea Garca, M Isabel. Hospital Universitario Dr. Negrin de Gran
Canaria
Pea Prez, Manuel. Hospital General de La Palma
Prez Hernndez, Javier. Hospital Universitario de Canarias
Rodrguez Sanz, Oscar. Complejo Hospitalario Materno Insular de Gran
Canaria
Rodrguez Valern, Concepcin. Hospital Universitario Ntra. Sra. de
Candelaria
Rosado Ramrez, Rosa. Hospital Universitario Ntra. Sra. de Candelaria
Snchez Reyes, Pino. Hospital Dr. Negrin de Gran Canaria
Santana Daz, Lidia Esther. Hospital Insular de Gran Canaria
Sosa Snchez, Eva. Hospital Universitario Dr. Negrin de Gran Canaria
Surez Prez, Lourdes. Gerencia de Atencin Primaria de Las Palmas
de Gran Canaria
Valenciaga Seminario, Blanca. Gerencia de Atencin Primaria de Las
Palmas de Gran Canaria
GRUPO DE COLABORADORES
Almeida Surez, Elena
Andrada Flix, Cecilia
Barea Torres, Amparo
Bosch Llerena, Carmen
Brito Castro, Judith
Cerdea Marrero, Jess
Chico Padrn, Rosa
De La Huerga Moreno, Santiago
Diestro Ortega, M Teresa
Escalada Muoz, M Carmen
Fernndez Manrique de Lara, Blanca
Garca Hernndez, Celestino
Garca Morales, M Sandra
Garca Moreno, Sergio
Guerra Medina, Beln
Garca Navarrete, Jos Maria

Gonzlez Siverio, Jos Luis
Gmez Perera, Lourdes
Gmez Aragn, Francisco Javier

Asistenciales
Gonzlez Melin, Teresa Gonzlez Mndez, Josefa Gonzlez Santana,

M Dolores Huerga Moreno, Santiago de la Hernndez Martn, Antonio
Hernndez Garca, Jacqueline Hernndez Expsito, M Teresa Jimnez
Garca, Pino
Jimnez Moreno, Jos M Jorge Gascn, Ana Isabel Martnez
Costa, Ins
Mielgo Merillas, Cristina Mendoza Snchez, Rita M Montilla Lpez,
Antonio Prez Garca, Cirilo
Prez Daz, Glata
Piero Negrin, Elizabeth Pulido Justicia, Rita
Ramesh Ramchandaini, Angely Rivera Pedraja, Concepcin Rodrguez
Hernndez, Teresa Rodrguez de Hoyos, Lorena Rodrguez Medina,
Beln Rodrguez Medina, Javier Snchez Villar, Isidro
Santana Daz, Lidia Esther Silva Gonzlez, Otilia
Surez Canino, Juan Alfonso Surez Daz, M Eugenia

Asistenciales
INDICE
I. Introduccin
1. Antecedentes
2. El marco legal de la intervencin
3. Los beneficios de la continuidad de cuidados de enfermera

11
II. Objetivos generales
III. Objetivos especficos
IV. Metas
V. Poblacin diana
VI. Actividades
Actividades para enfermeras de Atencin Primaria
Actividades para Enfermeras de Atencin especializada
Actividades comunes Enfermeras de Atencin especializada
y de Atencin Primaria 18
Actividades para los hospitales donde est implantado la
UCCE
VII. Circuito para la transmisin de informacin
VIII. Sistemas de registro e informacin
IX. Indicadores de evaluacin del protocolo
ANEXOS
Anexo 1. Contenidos mnimos a incluir en los ICCEs
Anexo 2. Informe de continuidad de cuidados de enfermera al ingreso
Anexo 2.1. Informe de continuidad de cuidados de enfermera al
ingreso en poblacin infantil.
Anexo 3. Informe de continuidad de cuidados de enfermera al alta
Anexo 3.1. Informe de continuidad de cuidados de enfermera al alta en
poblacin infantil.
Anexo 4. Solicitud de Informe de continuidad de cuidados de
enfermera al ingreso.
Anexo 5. Solicitud de Informe de continuidad de cuidados de
enfermera al alta.
Anexo 6. Directrices para la valoracin de enfermera por Patrones
Funcionales
Bibliografa

Asistenciales
I.- INTRODUCCIN
1.- Antecedentes.
Algunos condicionantes como el envejecimiento, la aparicin de
nuevas patologas, la cronificacin de procesos, la necesidad de
atencin domiciliaria, los cambios en los perfiles familiares (que
disminuyen la disponibilidad de cuidadores informales), las nuevas
demandas sociales, los cambios producidos en los roles sociosanitarios, los avances cientficos y tecnolgicos,... producen
modificaciones en el ciclo vital y aumentan los requerimientos de
los ciudadanos a los sistemas sanitarios, de los que esperan
coordinacin y continuidad en la provisin de servicios.
La informacin que las/os enfermeras/os pueden aportar en
relacin a sus pacientes al ingreso y al alta en los hospitales,
puede ayudar a disminuir la ansiedad del paciente, facilitar la
comunicacin con la familia, favorecer la confianza entre
profesionales, adecuar una correcta planificacin de los cuidados
de enfermera en relacin con las necesidades y problemas del
paciente,...
En el mbito anglosajn se vienen desarrollando muchas
investigaciones sobre los beneficios de iniciativas conjuntas entre
atencin primaria y especializada mediadas por enfermeras/os,
que consiguen reducir el riesgo de institucionalizacin, el nmero
de reingresos, los costes sanitarios, mejorar la adherencia
teraputica, la calidad de vida y la satisfaccin. De estos estudios
nos parece de inters resaltar los siguientes:
Un programa de rehabilitacin cardiaca y prevencin secundaria
llevado a cabo conjuntamente entre una organizacin de Atencin
Primaria y su hospital de referencia. La rehabilitacin cardiaca es
una intervencin efectiva para reducir la mortalidad por enfermedad
coronaria y por tanto estas como otras intervenciones utilizadas en
la prevencin secundaria se consideran costo-efectivas. En este
estudio una enfermera de cardiologa, entrenada en el uso del
Manual del corazn (dirigido a los pacientes para realizar en su
domicilio un programa estructurado de ejercicio, manejo del estrs
y educacin), sirvi de enlace con las/os enfermeras/os de atencin
primaria y entren a un grupo de stas/os sobre el uso del manual.
En los resultados el 87% de los pacientes que eligieron el programa
domiciliario lo completaron frente al 49% de los que eligieron el
hospitalario, mejoraron los indicadores de prevencin secundaria
(proporcin de no fumadores, IMC, colesterolemia y TA) y hubo

buenos niveles de uso de frmacos preventivos (BMJ 2003;
326:481-4).
Un ensayo clnico randomizado, (nivel de evidencia tipo A),
realizado en un hospital norteamericano, evala el efecto de la
Gestin de Casos1, realizada por una enfermera especializada en
cuidados crticos cardilogos, sobre la tasa de readmisin
hospitalaria. La
Gestin de casos es para la Case Management Society of Amrica un proceso de
colaboracin mediante el que se valoran, planifican, aplican, coordinan, monitorizan y
evalan las opciones y servicios necesarios para satisfacer las necesidades de salud de una
persona, articulando la comunicacin y los recursos disponibles para promover resultados de
calidad y costo efectivos
1

Asistenciales
intervencin de esta enfermera es la de: planificacin temprana del alta

hospitalaria, educacin individualizada del paciente y de su familia,
vigilancia telefnica durante las 12 semanas siguientes a la intervencin,
promocin de la adherencia al tratamiento y coordinacin con los
equipos de salud comunitarios y los servicios sociales. Se concluye que
este modelo no muestra disminucin de la tasa de readmisiones
hospitalarias, si las comparamos con los pacientes que reciben un
cuidado usual, pero se observa que mejora la satisfaccin del paciente,
la adherencia al plan de tratamiento y a la utilizacin de medicaciones
que optimizan los niveles de enzimas cardiacos. Los autores concluyen
que la efectividad de estas intervenciones se incrementara si se aboga
por disear modelos de gestin de casos dirigidas a poblaciones
especficas de pacientes (Arch Intern Med 2003; 163 (7):809-17).
Un estudio de cohorte prospectivo realizado en un hospital universitario
norteamericano sobre 400 pacientes dados de alta en servicios de
medicina interna en los que se midieron los efectos adversos, ocurridos
a causa de la atencin mdica, siendo el aporte ms interesante la
medicin de estos sucesos en el perodo de transicin entre el mbito
hospitalario y la atencin primaria. Se llega a la conclusin de que la
incidencia de sucesos adversos durante la transicin entre el alta
hospitalaria y la atencin ambulatoria es considerablemente elevada.
Para mejorar la seguridad de los pacientes se proponen medidas
seguimiento
tras
el
alta,
dar
educacin
sanitaria
sobre
la
farmacoterapia, los efectos colaterales y qu hacer ante problemas

especficos que puedan aparecer y mejorar la monitorizacin de
terapias y pacientes (Ann Inter. Med 2003; 138:161-16).
Un ensayo clnico, con asignacin al azar, donde la intervencin fue
aplicar un protocolo establecido, por enfermeras/os especializadas en
geriatra, a los mayores de 65 aos hospitalizados, desde el ingreso en
el hospital y hasta cuatro semanas posteriores al alta. Se realiza un plan
de alta y seguimiento en casa que inclua visitas domiciliarias a las 48h.
del alta y otra a los 7, 10 das; contactos telefnicos semanales con los
pacientes. Los autores concluyen que la aplicacin de un protocolo
planificado al alta hospitalaria y el seguimiento a domicilio en pacientes
ancianos reduce el nmero de admisiones, alarga el tiempo hasta la
prxima readmisin y disminuye los costes sanitarios (JAMA 1999;
281:613-620) .
2.- El marco legal de la intervencin
La Ley de Cohesin y calidad del Sistema Nacional de Salud regula que
la atencin especializada garantizar la continuidad de la atencin
integral del paciente, una vez superadas las posibilidades de la atencin
primaria y hasta que aquel pueda reintegrarse en dicho nivel (Art 13.1).
Asimismo la Ley de Ordenacin de las profesiones sanitarias recoge que
el ejercicio de las profesiones ha de realizarse de acuerdo a diferentes
principios, entre los que se incluye la continuidad asistencial de los
pacientes (Art 4.7d.).
La Ley de Ordenacin Sanitaria de Canarias (Ley 11/1994 de 26 de
julio), recoge distintos aspectos de la coordinacin entre niveles y la
continuidad de los cuidados, siendo interesante resear que entre los
ejes estratgicos que estn dando mejor resultado a nivel internacional

Asistenciales
es desarrollar los denominados sistemas integrados de salud, que tienen,

entre otras caractersticas, la de utilizar herramientas de coordinacin de
cuidados.
La Ley de Ordenacin Sanitaria de Canarias establece en sus
disposiciones generales, dentro de los principios del sistema, que:
La organizacin y funcionamiento del sistema canario de la
salud se ajustar a los siguientes principios,
a) La complementariedad y accin sinrgicas de los medios y las
actividades pblicas y privados.
b) La coordinacin y, en su caso, la integracin y adscripcin
funcional de todos los medios y recursos del Sistema Canario de
la Salud, sin perjuicio de su organizacin desconcentrada y
descentralizada.
En relacin a la Atencin Primaria de Salud (A.P.S.) el Decreto 117/1997,
de 26 de junio, aprueba el Reglamento de organizacin y funcionamiento
de las Zonas Bsicas de Salud en la Comunidad Autnoma de Canarias,
y establece que en su mbito de actuacin, el equipo de Atencin
Primaria asumir la prestacin de la atencin integral, dirigiendo su
actuacin a los ciudadanos, que conforme a lo dispuesto en el artculo 5
de la Ley de Ordenacin Sanitaria de Canarias tengan derecho a la
asistencia sanitaria del Servicio Canario de la Salud (SCS), mediante
consulta o comunicacin directa con los profesionales de dicho Equipo,
para atender los distintos problemas de salud que aquellos planteen y, en
su caso, de forma coordinada con la Atencin Especializada del rea de
salud correspondiente.
Asimismo, en el marco legal establecido de la Atencin Especializada
(A.E.), la Ley de Ordenacin Sanitaria de Canarias en su Artculo 23,
regula que las funciones de la Asistencia Sanitaria sern:
a) Atencin Primaria integral de salud en colaboracin con los
servicios sociales de su mbito, as como la atencin continuada
propia de dicho nivel asistencial.
b) Atencin Especializada en rgimen domiciliario, ambulatorio y
hospitalario, as como la atencin continuada propia de dicho
nivel asistencial y la rehabilitacin.
Y en su artculo 31 plantea que:
1. La Asistencia Sanitaria Especializada tiene por objeto:
a) Servir de apoyo mdico y quirrgico a la atencin primaria de
salud.
b) Colaborar en los programas de prevencin, educacin sanitaria,

atencin de urgencias, interconsulta y consulta especializada,
tanto en rgimen hospitalario como extrahospitalario.
c) Participar, en la forma que en cada caso se determine, en
actividades docentes.

Asistenciales
2. Los recursos de Asistencia Especializada, adems de la

asistencia sanitaria, realizan las siguientes actividades:
a) De apoyo y colaboracin para la elaboracin y ejecucin de los
programas asistenciales de los equipos de atencin primaria,
principalmente
mediante
la
formacin
continuada,
la
interconsulta y la protocolizacin de los procesos.

b) De colaboracin en la realizacin de aquellos programas
sanitarios
que
especficamente
se
determinen
por
la
Administracin de la Comunidad Autnoma de Canarias, de

acuerdo con las necesidades sanitarias de la poblacin.
c) De recogida y suministro de los datos que sean precisos y
requeridos para las estadsticas sanitarias y evaluar el estado de
salud de la poblacin asistida y las actividades de los servicios.
Las lneas de actuacin estratgica de la Consejera de Sanidad para la
legislatura 2003-2007 recogen:
a) garantizar la continuidad de cuidados de los procesos
asistenciales, de forma especfica la continuidad de cuidados
entre niveles, a travs de los informes al ingreso y al alta
hospitalaria, plantendose como objetivo final implantar un
Informe de Continuidad de Cuidados de Enfermera (ICCE) en
todas las reas de salud de Canarias
b) mejorar la atencin a las personas mayores a travs de la
implantacin progresiva en Atencin Primaria de Salud del
Servicio de Continuidad de Cuidados de Enfermera en atencin
domiciliaria.
A partir del ao 2004, en el Programa de Gestin Convenida del Servicio
Canario de Salud entre las Gerencias de los Hospitales y la Atencin
Primaria, se acuerdan objetivos de coordinacin y continuidad de
cuidados de enfermera entre mbitos asistenciales, comprometindose
ambas Gerencias a potenciar el desarrollo del SERVICIO DE
CONTINUIDAD DE CUIDADOS, como un instrumento de comunicacin
entre los profesionales de enfermera de ambos mbitos asistenciales,
fijando unos objetivos especficos de cobertura, calidad, evaluacin y de
formacin, de acuerdo con las especificidades y prioridades de cada
Hospital y de los Centros de Salud
El Plan Estratgico de Atencin Primaria 2006-2009 recoge entre sus
principales lneas estratgicas la continuidad, y especficamente la
coordinacin asistencial entre los sistemas pblicos de salud,
plantendose el desarrollo de un modelo asistencial basado en la
coordinacin y la cooperacin entre Atencin Primaria y Especializada
para
garantizar
la
continuidad
asistencial
y alcanzar
mejores
resultados. Para ello se priorizan una serie de acciones que incluyen la

creacin de comits y grupos de trabajo responsables de establecer
guas de actuacin conjunta, criterios de derivacin de pacientes,
canales de comunicacin, etc.
10
Protocolo del Servicio de Continuidad de Cuidados de Enfermera Entre mbitos Asistenciales
3.- Los beneficios de la Continuidad de Cuidados de Enfermera

Beneficios para los usuarios.
Se han establecido criterios para priorizar a los pacientes con necesidad de ICCE entre mbitos
asistenciales, considerando que, disponer de informacin y planificar ingresos/altas, conlleva
los siguientes beneficios:
Reduccin de los das de hospitalizacin y con ello, la permanencia del paciente el

mayor tiempo posible en el domicilio.
La organizacin de los recursos sociosanitarios para el apoyo en los cuidados

domiciliarios.
Personalizacin de la atencin pre y post alta.
Disminucin de la ansiedad y mejora de la comunicacin del usuario y familia con los

profesionales.
Beneficios para el sistema sanitario.

Para la mejora de la calidad y el uso eficiente de los recursos, es condicin indispensable la
coordinacin entre mbitos asistenciales, de forma que la atencin a la salud se organice de
manera efectiva, como un proceso integral, con garantas de continuidad en la atencin
prestada a cada individuo. El reto de la gestin sanitaria en la actualidad, es el de conducir los
esfuerzos de la organizacin en la consecucin de mejorar la calidad, al tiempo que se reducen
los costes en la produccin de salud, ya sea en el hospital o en cualquier otro mbito.
Beneficios en Atencin Especializada (AE).
Los gestores responsables de centros hospitalarios, para mejorar su administracin, asumen la
necesidad de reducir costes, aumentando la actividad al tiempo que se mantiene la
complejidad. En los ltimos aos, las gerencias de los hospitales se esfuerzan para conseguir
acortar la estancia media, no slo por repercusiones de ndole econmicas y/o administrativas,
sino tambin por su relacin, directamente proporcional, con indicadores de calidad asistencial
como pueden ser las tasas de infeccin nosocomial, la demora quirrgica y el grado de
satisfaccin de los usuarios.
En lo que AE se refiere, la Continuidad de los Cuidados de Enfermera podra incidir sobre la
estancia media, propiciando una disminucin de la misma, ya que un paciente, an
necesitando cuidados , puede seguir la recuperacin en su domicilio o en otro centro, con las
mismas garantas que en el centro hospitalario donde ha sido atendido. En este sentido, se
abriran lneas de investigacin que tratasen de asociar la incidencia del Servicio de
Continuidad de Cuidados sobre la estancia media, a travs de la medida de indicadores
indirectos como la tasa de infeccin nosocomial, la de reingresos, etc.
La puesta en marcha de este proyecto garantizar una comunicacin ms eficiente entre la
enfermera de AE, los pacientes y sus familiares / cuidadores y la enfermera de AP, permitiendo
el seguimiento de forma consensuada de los cuidados especficos para cada
11

Asistenciales
paciente, una mayor coordinacin interniveles en el seguimiento de los

planes de salud de la poblacin y un aumento de la calidad percibida por
los pacientes
Beneficios en Atencin Primaria (AP).
En lo que a la AP se refiere, la continuidad de los cuidados de enfermera
repercutir en la mejora de la atencin domiciliaria, haciendo prever una
disminucin en las consultas urgentes, facilitando la captacin en los
programas de salud de las personas mayores y/o con patologas
crnicas, en los programas de atencin infantil, etc., contribuyendo
tambin a disponer de criterios objetivables para priorizar la atencin.
Asimismo, es de prever un aumento en la necesidad de recursos de
soporte a la atencin domiciliaria especializada tales como material de
cuidados, material ortoprotsico, etc.
Merece
una
referencia
especial
el
tema
de
los
cuidadores
familiares/informales ya que, por una parte, habr que prever un aumento

del coste de los cuidados formales e informales de los pacientes con
altas precoces y, por otra parte, la planificacin de altas e ingresos en
cuidadores familiares permitir un ahorro en los cuidados formales.
12

Asistenciales
II. OBJETIVOS GENERALES

1. Asegurar la continuidad de cuidados de enfermera en la
atencin prestada a los usuarios en todos los mbitos
asistenciales, estableciendo un circuito de transmisin de
informacin relevante entre la Atencin Primaria y la Atencin
Especializada.
2. Mejorar la calidad percibida con los servicios sanitarios en los
usuarios/as que reciben Informe de Continuidad de Cuidados
de Enfermera (I.C.C.E.).
III. OBJETIVOS ESPECFICOS

1. Garantizar el seguimiento de los pacientes que son atendidos
en ambos mbitos asistenciales.
2. Incorporar el lenguaje enfermero en la transmisin de
informacin entre mbitos asistenciales.
3. Promover el uso de intervenciones enfermeras consensuadas
en los pacientes que requieran continuidad de cuidados de
enfermera.
4. Favorecer la utilizacin del I.C.C.E. como instrumento de mejora
de calidad de los cuidados.
13

Asistenciales
IV. METAS
1. Conseguir que, a partir de los cinco aos de la implantacin del

Servicio, cada hospital emita Informe de Continuidad de
Cuidados de Enfermera (ICCE) al Alta, al 100% de los
pacientes.
2. Conseguir que, a partir de los cinco aos de la implantacin del
Servicio, se realice el ICCE al ingreso, en el 100% de los
pacientes que reciben atencin domiciliaria.
3. Conseguir para el 2010 que el 100% de las/os enfermeras/os
hayan recibido formacin en metodologa y lenguaje enfermero.
4. Conseguir a los cinco aos de implantacin del Servicio, que el
25% de las gestantes con treinta y seis semanas ms de
gestacin, captadas en los Centros de Salud con Matrona,
tengan realizado el informe al ingreso (ICCE).
5. Conseguir que a los cinco aos a partir de la implantacin del
Servicio, que el 100% de los Informes sean realizados
utilizando metodologa y lenguaje enfermero.
6. Conseguir que a los cinco aos a partir de la implantacin del
Servicio, que el 100% de los Informes realizados al Alta/
Ingreso tengan una calidad de registro optimo.
7. Evaluar anualmente los indicadores de proceso y cobertura y
cada tres aos, los de calidad percibida por los pacientes y los
profesionales.
8. Elaborar guas de prctica asistencial, consensuadas entre
niveles, para el seguimiento de los cuidados de los pacientes
con diferentes necesidades de cuidados, segn prioridades
especficas de cada institucin.
9. Desarrollar peridicamente actividades formativas conjuntas en
las reas temticas relacionadas con la continuidad de
cuidados, teniendo en cuenta la priorizacin y demandas de los
profesionales de ambos niveles.
10. Potenciar el desarrollo en los hospitales, de Unidades de
Continuidad
de
Cuidados
de
Enfermera
(UCCE),
que
favorezcan la coordinacin y presten asesoramiento a los

profesionales de ambos niveles, en todo lo que est
relacionado con la continuidad de cuidados de enfermera.
11. Responder al 100% de los ICCEs al ingreso o al alta desde
Atencin Primaria o desde Atencin Especializada.
14

Asistenciales
V. POBLACIN DIANA
La poblacin diana sern todas las personas con ingresos y altas en
cualquier hospital del Servicio Canario de la Salud, que necesiten
continuidad en los cuidados de enfermera y cumplan algunos de los
siguientes criterios de inclusin en este orden de prioridades:
1. Personas con necesidades especficas que impliquen los
cuidados y supervisin inmediata por parte de la enfermera,
tales como:
3/4 Deterioro de la integridad cutnea (heridas quirrgicas,
lceras por presin o vasculares).

3/4 Ser portador de sondas o catteres (sondas vesicales,
nasogstricas, u ostomizados de alimentacin y de

eliminacin).
3/4 Deterioro de la movilidad fsica.
2. Personas con algn tipo de dependencia funcional para la

realizacin de las actividades
bsicas de la vida diaria (ABVD), tales como:
3/4 Personas mayores que cumplan criterios de riesgo
atencin domiciliaria2, vivir

solo, riesgo social,....- (Anexo 1).
3/4 Personas disminuidas psquicos.
3/4 Personas con procesos oncolgicos y/o en situacin
terminal3.
3/4 Personas con problemas de Salud Mental.
3. Personas Cuidadoras Principales4.

4. Personas incluidas en algunos de los programas de atencin a
patologas crnicas en Atencin Primaria de Salud (diabticos,
hipertensos, dislipmicos y obesos5).
5. Mujeres ingresadas en las reas de Maternidad que cumplan con
criterios de riesgo social.
6. Todas las personas ingresadas que no estn incluidas en los
grupos anteriores (mujeres con lactancia materna, nios,
adolescentes,...) y requieran continuidad de cuidados.
2 Se
estima que el 14% de los mayores de 65 aos necesitan atencin domiciliaria
Se estima 1,5 de poblacin total

Persona Cuidadora Principal, Persona, familiar o no, que asume el mayor y principal
peso de las actividades de cuidado de la persona dependiente (higiene personal,
actividades domsticas, administracin de medicacin, apoyo emocional, compaa, etc.)
estableciendo con la misma una relacin especial y estrecha, y ofrecindole el apoyo
diario necesario a quien padece una enfermedad o requiere ayuda para el desarrollo de
las actividades de la vida diaria. Cuando no perciben remuneracin econmica por ello,
se denominan Cuidadoras/es Informales. Si por el contrario perciben remuneracin se
denominan Cuidadoras/es Formales. El 70% de personas dependientes reciben los
cuidados informales de cuidadoras familiares
Las prevalencias estimadas son para mayores de 14 aos de HTA el 30%, Diabetes el
6,5 %, Dislipemias el 40% y Obesidad el 15%
3
4
15

Asistenciales
VI. ACTIVIDADES
Actividades de los profesionales

Para las/os enfermeras/os de Atencin Primaria.
Realizar el Informe de Continuidad de Cuidados de Enfermera al
ingreso.
Hacer el ICCE al ingreso para todas las personas que cumplan los
criterios de inclusin y tengan un ingreso programado, las personas
que reciben atencin domiciliaria (personas de alto riesgo y candidatas
a ingreso hospitalario en cualquier momento) y gestantes de ms de
36 semanas de gestacin.
La informacin mnima que debe constar en el ICCE al ingreso se
especfica en el Anexo1. El modelo de ICCE al ingreso se
especifica en el Anexo 2.
Realizar los ICCE al ingreso solicitados desde AE.
Se realizarn los informes al ingreso que se soliciten desde
hospitalizacin por la va normalizada. El tiempo ptimo de envo del
informe ser antes de las 48 horas de recibir la solicitud, plazo que
podr ampliarse excepcionalmente a 72 horas, considerndose que,
aunque se hayan adoptado decisiones sobre los cuidados ms
urgentes, la informacin de la valoracin funcional procedente de AP,
contina siendo muy importante para la AE.
La informacin mnima que debe constar en el ICCE al ingreso se
especfica en el Anexo1. El modelo de ICCE al ingreso se
Recibir los informes al alta y hacer el seguimiento del paciente.
La/el enfermera/o que recibe el ICCE se pondr en contacto telefnico
con el paciente / familia para revisar su situacin y establecer el plan
de cuidados correspondiente.
Realizar la solicitud del ICCE al alta.
Se solicitarn para las personas que, tras un ingreso hospitalario,
cumplen los criterios para ser portadores del informe y se le da el alta
sin l.
Esta solicitud la realizar la/el enfermera/o de AP que reciba al
paciente y constate la necesidad de informacin.
El modelo de solicitud del ICCE al alta se especifica en el Anexo 5.
Actividades del responsable del Servicio de Continuidad de Cuidados de
Enfermera.
- Localizar a la/el enfermera/o que tenga adscrito al usuario y solicitarle
lo que proceda.
- Garantizar que se realice el informe y enviarlo de forma normalizada

al otro mbito asistencial. - Contactar va telfono, fax o correo
electrnico con el responsable del Servicio en el otro mbito para
realizar las solicitudes y notificaciones.
- Registrar la llegada del ICCE al ingreso / alta y entregarlo a la/el
enfermera/o correspondiente. - Realizar el seguimiento mensual del
servicio.
- Registrar y enviar toda la informacin necesaria para la evaluacin del
protocolo.
16

Asistenciales
Para las/os enfermeras/os de Atencin Especializada.

Realizar el Informe de Continuidad de Cuidados de Enfermera al alta.
Se realizar el ICCE al alta de los pacientes que cumplan los criterios
de inclusin. Los responsables del Servicio en AE, harn llegar el
informe por correo electrnico y/o en mano del paciente o familiar
autorizado, al responsable del Servicio en el centro de AP que le
corresponda al paciente, dejando registrado el envo.
Los responsables del Servicio en AE se encargarn tambin del
seguimiento del circuito, el registro de las actividades realizadas,
colaboracin en la elaboracin del Plan de Cuidados y en la
elaboracin y envo del ICCE al alta al centro correspondiente,
ayudando, o realizando en su caso, los puntos que sean precisos
para conseguir el cumplimiento del objetivo.
La informacin mnima que se har constar en el ICCE al alta se
especfica en el Anexo 1. El modelo del ICCE al alta se
Realizar los ICCE al alta solicitados desde AP.
Las/os enfermeras/os de AE realizarn los ICCE al alta solicitados por
las enfermeras de AP en un plazo ptimo de 48 horas, plazo que
podr ampliarse, excepcionalmente, hasta 72 horas. La informacin
mnima que se har constar en el ICCE al alta se especfica en el
Anexo 1. El modelo del ICCE al alta se especifica en el Anexo 3.
Realizar la solicitud del ICCE al ingreso.
La solicitud del informe para los pacientes que lo precisen, la realizar
la/el enfermera/o que recibe al paciente y constate la necesidad de
informacin.
La peticin se cursar, por la va normalizada, al centro de AP
correspondiente a travs de la responsable de la unidad de
hospitalizacin.
El modelo de solicitud del ICCE al ingreso se especifica en el Anexo 4.
Actividades del responsable del Servicio de Continuidad de Cuidados
de Enfermera.
- Localizar a la/el enfermera/o responsable del paciente y solicitarle lo
que proceda.
- Garantizar que se realice el informe y enviarlo de forma normalizada
al otro mbito asistencial. - Contactar va telfono, fax o mail con el
responsable del Servicio en el otro mbito asistencial para realizar las
solicitudes y notificaciones.
- Registrar la llegada del ICCE al ingreso / alta y entregarlo a la/el
enfermera/o correspondiente. - Realizar el seguimiento mensual del

servicio.
- Registrar y enviar toda la informacin necesaria para la evaluacin del
protocolo.
17

Asistenciales
Actividades
comunes
para
profesionales
de
Atencin
Especializada y Atencin Primaria.

Actualizar los contenidos, metodologa y formatos para la recogida de
la informacin relevante que se ha de incluir en los ICCE.
Realizar sesiones peridicas de seguimiento del protocolo.
Organizar y participar en las actividades formativas y de divulgacin
entre profesionales implicados en el proyecto.
Actividades para los responsables de la Unidad de Continuidad
de Cuidados de Enfermera (UCCE) en los hospitales donde estn
implantadas estas Unidades (UCCEs):
Captar a personas frgiles y a las cuidadoras principales.
Asesorar a la/el enfermera/o responsable del paciente en el desarrollo
de intervenciones para un manejo adecuado de la situacin antes del
alta y desde el ingreso.
Impartir talleres de formacin y educacin sanitaria sobre cuidados
bsicos a personas cuidadoras principales y familiares, teniendo en
cuenta las necesidades del grupo de personas cuidadoras y
disponibilidad de recursos.
Planificar los cuidados de enfermera al alta hospitalaria en
coordinacin con todos los servicios y recursos, tanto hospitalarios
como comunitarios, garantizando la transmisin de la informacin para
la continuidad de cuidados.
18

Asistenciales
VII. CIRCUITO PARA LA TRANSMISIN DE INFORMACIN
Circuito
en
Atencin
Especializada
Circuito en
Atencin Primaria
Ingreso hospitalario
Alta hospitalaria
Informe al ingreso?
Informe al alta?
No
En mano
Solicitar por
En mano
y/o correo
fax o correo
y/o correo
No
Solicitar por fax

o correo
electrnico al
RECEPCION
RECEPCION
ESTANCIA HOSPITALARIA
INFORME DE CONTINUIDAD
DE CUIDADOS AL ALTA
CONTINUIDAD DE
CUIDADOS DE
En mano y/o correo

electrnico
19
Direccin General de Programas Asistenciales Servicio Canario de
la Salud

Asistenciales
VIII.
SISTEMAS DE REGISTRO E INFORMACIN

Informe de Continuidad de Cuidados de Enfermera al ingreso
Informe de Continuidad de Cuidados de Enfermera al alta.
Solicitud de Informe de Continuidad de Cuidados
de Enfermera al alta. Solicitud de Informe de
Continuidad de Cuidados de Enfermera al
ingreso. Hojas de valoracin de Enfermera.
IX. INDICADORES DE EVALUACIN DEL PROTOCOLO

9.1. Cobertura
a. N de Informes de Continuidad de Cuidados de Enfermera
(ICCE) al alta realizados / N de altas x 100.
b. N de ICCEs al ingreso realizados en pacientes en Atencin
Domiciliaria (AD) / N de personas incluidas en el Servicio de
Atencin Domiciliaria ((AD) x 100.
c.
N de solicitudes de ICCE al ingreso contestadas / N de

solicitudes enviadas x100.
d. N de solicitudes de ICCE al alta contestadas / N de solicitudes

enviadas x 100.
e. N de ICCEs realizados a gestantes con treinta y seis semanas
ms / N de gestantes captadas con treinta y seis semanas
ms.
f.
N de actividades formativas realizadas.
g. N de guas practicas asistenciales consensuadas entre niveles.

9.2. Indicadores de Calidad del Registro
a. N de informes al ingreso-alta que recogen los Diagnsticos de
Enfermera (DdE) / N de informes realizados x 100.
b. N de informes al ingreso-alta que recogen plan de cuidados
y/o recomendaciones/ N de informes realizados x100
c.
N de informes al alta donde se registra la entrega al paciente

de informacin adicional sobre cuidados en el domicilio/ N de
informes realizados x100
d. N de informes al ingreso/alta que recogen antecedentes

personales y/o problemas de salud, hbitos txicos, alergias y
situaciones estresantes en los ltimos meses/ n total de
informes x 100.
e. N de informes al ingreso/alta con identificacin correcta de
paciente, profesional y unidad o centro de salud/n de informes
realizados x 100.
f.
N de informes realizados y no enviados/ N de informes

realizados x 100.
9.3. Indicadores de Resultados

a. Calidad percibida y Satisfaccin (Usuarios y Profesionales).
20

Asistenciales
XI. ANEXOS
21
Anexo 1. Contenidos mnimos que deben incluir en los informes de Continuidad de

Cuidados de Enfermera
Datos sociodemogrficos.
Comunes para informes al ingreso y al alta:
3/4 Nombre y apellidos del paciente.
3/4 Nmero de Afiliacin
3/4 Sexo, edad y fecha de nacimiento del paciente.
3/4 Telfono de contacto actual.
3/4 Centro de Salud de referencia del paciente.
3/4 N de Identificacin o de H.C. del paciente.
Para los informes al ingreso:
3/4 Procedencia del paciente: domicilio o residencia sociosanitaria.
3/4 Inclusin o no en el programa de Atencin Domiciliaria.
Para los informes al alta:
3/4 Hospital y servicio en el que ha estado ingresado, planta y cama.
3/4 Fecha de ingreso y de alta en la unidad.
3/4 Motivo de ingreso.
Antecedentes personales de inters.
Antecedentes personal6 y/o problemas de salud7.

Diagnsticos de Enfermera.
Alergias.
Situaciones especiales en los ltimos meses (muerte de un familiar, prdida de empleo,
descompensacin diabtica, cadas, etc).
Hbitos txicos.
Especificaciones de los informes.

Comunes para informes de ingreso / alta:
3/4 Diagnsticos de Enfermera.
3/4 Cuidados actuales (NIC),recomendaciones al alta/ingreso, otra informacin de
inters.
3/4 Si el paciente que ingresa es cuidador principal y si cuenta con apoyos para
los cuidados.
3/4 Si el paciente que ingresa pertenece la programa de Atencin Domiciliaria y si
tiene cuidador.
3/4 Si el paciente es portador de algn dispositivo especfico que requiera
cuidados, especificar las caractersticas del dispositivo, tipo, modelo, calibre,
caducidad, etc. Segn los casos, notificar fecha del prximo control,
mantenimiento o recambio del dispositivo.
Para los informes de ingreso:
3/4 Diagnsticos de Enfermera, grado de dependencia y cuidados establecidos
(NIC).
Antecedentes Personales, Biografa sanitaria del individuo. Se recogen problemas relevantes que pueden ser de inters desde el
punto de vista de salud y ya han sido resueltos. Permite identificar posibles factores de riesgo.
6
Problema de Salud, cualquier problema detectado por diferentes profesionales de la salud, por un equipo interdisciplinar, como
son los problemas sociales, diagnsticos mdicos, diagnsticos de enfermera, de fisioterapia, salud mental, paliativos,
ginecolgicos..., que requiera una accin por parte de los profesionales que lo atienden.
7
22

Asistenciales
Para los informes de alta:

3/4 Resumen de la estancia en el hospital e intervenciones
realizadas.
3/4 La informacin por escrito que se le ha entregado.
3/4 Diagnsticos de Enfermera, grado de dependencia y
cuidados establecidos
(NIC).
Observaciones y recomendaciones al ingreso y al alta.
Mencionar si pertenece o debe incluirse en programas de salud.
Final del informe.

Fecha, nombre, firma, telfono de contacto de la/el enfermera/o y/o
Matrn/a responsable del paciente, y de la/el Supervisor/a de la
unidad.
23
Anexo 2. Informe de Continuidad de Cuidados de Enfermera al ingreso
ETIQUETA DEL PACIENTE
Gerencia de AP de (nombre de la isla).

INFORME PARA CONTINUIDAD DE CUIDADOS DE ENFERMERA AL INGRESO
El/la paciente D/D............................................................................................. , de..............aos
de edad, procedente de................................................................................................. , y con los
siguientes antecedentes personales y/o problemas de salud: ......................................................
Hbitos txicos: Tabaco: No ~ Si ~ Cunto: ....................Alcohol: No ~ Si ~ Cunto: .....................

Otros: .............................................................................................................................................
Alergias: .......................................................................................................................................
Situaciones especiales / estresantes en los ltimos meses:..........................................................
No se dispone de informacin actualizada del paciente
Pertenece al programa de Atencin Domiciliaria: No ~ Si ~

Es cuidador: No ~ Si ~
Tiene Cuidador: No ~ Si ~
Cuenta con apoyo para estos cuidados que ejerce No
Si ~
Actualmente el paciente presenta los siguientes Diagnsticos de Enfermera:

1.
2.
3.
4.
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
Cuidados actuales (NIC) / Recomendaciones para el ingreso /Otra informacin de inters:
Nombre y apellidos de la/el Enfermera/o o Matron/a: ...................................................................

Centro de Salud: ...........................................................................................................................
Tfno. de contacto de la/el Enfermera/o o Matron/a: ......................................................................
Fecha del informe: ...................................................................
Fdo. Enfermera/o:
Fdo. Matron/a:
24
Anexo 2.1. Informe de Continuidad de Cuidados de Enfermera al ingreso en poblacin

infantil
ETIQUETA DEL
PACIENTE
INFORME PARA CONTINUIDAD DE CUIDADOS DE ENFERMERA AL INGRESO EN POBLACIN
INFANTIL
El nio/a ........................................................................................................................................
de............, meses /aos de edad, con fecha de nacimiento el ...........de......................................
de 200......., procedente de............................................................................................................
y con los siguientes antecedentes personales y/o problemas de salud: .......................................
Calendario vacunal: .....................................................................................................................

Antecedentes familiares:
Hbitos txicos del entorno del paciente: ......................................................................................
Alergias: ........................................................................................................................................
Situaciones estresantes en los ltimos meses:..............................................................................
No se dispone de informacin actualizada
Pertenece al programa de Atencin Domiciliaria: No
Si ~
Actualmente el paciente presenta los siguientes Diagnsticos de Enfermera:

1. ..........................................................................................................................................
2. ..........................................................................................................................................
3. ..........................................................................................................................................
4. ..........................................................................................................................................
Durante su estancia, debern tenerse en cuenta los siguientes problemas (reales y/o
potenciales):
1. ..........................................................................................................................................
2. ..........................................................................................................................................
3. ..........................................................................................................................................
4. ..........................................................................................................................................
Cuidados actuales (NIC) / Recomendaciones para el ingreso / Otra informacin de inters:
Nombre y apellidos de la/el Enfermera/o:

Centro de salud:
Tfno. de contacto de la/el Enfermera/o:
Fecha del informe: .......................................................................................................................
Fdo.Enfermera/o:
25
Anexo 3. Informe de Continuidad de Cuidados de Enfermera al alta
ETIQUETA DEL PACIENTE
INFORME PARA CONTINUIDAD DE CUIDADOS DE ENFERMERA AL ALTA

El/la paciente D/D.........................................................................................................................
de............aos de edad, ingresa en nuestra Unidad por el motivo de...........................................
y con antecedentes de personales y/o problemas de salud: .........................................................
Hbitos txicos: Tabaco: No ~ Si ~ Cunto: ......................Alcohol: No ~ Si ~ Cunto: ................

Otros: ..........................................................................................................................................
Alergias: ........................................................................................................................................
Situaciones especiales / estresantes en los ltimos meses: .........................................................
Porta informe al ingreso: Si ~
No ~
Pertenece al programa de Atencin Domiciliaria: No ~ Si ~

Es cuidador: No ~ Si ~
Cuenta con apoyo para estos cuidados que ejerce No
Si ~
Al ingreso presenta los siguientes Diagnsticos de Enfermera:

1. ..........................................................................................................................................
2. ..........................................................................................................................................
3. ..........................................................................................................................................
4. ..........................................................................................................................................
Resumen de su estancia: ..............................................................................................................
Al alta, presenta los siguientes Diagnsticos de Enfermera:

1
.
2
.
3
.
4.
Cuidados actuales(NIC)/ Recomendaciones al
alta/Otra informacin de inters:
Se le ha entregado por escrito la siguiente informacin: ..............................................................

Nombre y apellidos de la/el Enfermera/o: ......................................................................................
Tfno. de la Enfermera: ...................................................................................................................
Unidad / Especialidad: ...................................................................................................................
Fecha del informe: .........................................................................................................................
Fdo. Enfermera/o:
Fdo. Enfermero/a Supervisor/a:
26
Anexo 3.1. Informe de Continuidad de Cuidados de Enfermera al alta en poblacin

infantil
ETIQUETA DEL
PACIENTE
INFORME PARA CONTINUIDAD DE CUIDADOS DE ENFERMERA AL ALTA EN POBLACIN
INFANTIL
El nio/a ........................................................................................................................................
de............, meses /aos de edad, con fecha de nacimiento el ...........de......................................
de 200.........,
ingresa en la Unidad ..........................................................................................
acompaado de (parentesco: ..........................................), con los siguientes signos y sntomas:
Calendario vacunal: .....................................................................................................................
Antecedentes personales / familiares y/o problemas de salud: ...................................................
Hbitos txicos del entorno del paciente:

Alergias:
Porta informe al ingreso: Si ~
No ~
Pertenece al programa de Atencin Domiciliaria: No
Si ~
Al ingreso, presenta los siguientes Diagnsticos de Enfermera:

1. ..........................................................................................................................................
2. ..........................................................................................................................................
3. ..........................................................................................................................................
4. ..........................................................................................................................................
Durante su estancia, .....................................................................................................................
Al alta, presenta los siguientes Diagnsticos de Enfermera:
1
.
2
.
3
.
4.
Cuidados actuales (NIC) / Recomendaciones para
el alta / Otra informacin de inters:
Se le ha entregado por escrito la siguiente informacin a D/Da
.........(parentesco: .............................), con telfono de contacto:
Y direccin.....................................................................................
Nombre y apellidos de la/el Enfermera/o: ......................................................................................
Tfno. Enfermera/o: ........................................................................................................................
Unidad / Especialidad :...................................................................................................................
Fecha del informe: .........................................................................................................................
Fdo. Enfermera/o:
Fdo. Enfermero/a Supervisor/a:
27

Asistenciales
Anexo 4. Solicitud de Informe de Continuidad de Cuidados de

Enfermera al ingreso
De: .................................................................................................................................................
(Nombre de la/el enfermera/o que solicita informe)
Hospital: ........................................................................................................................................
Unidad, planta y cama: ..................................................................................................................
Telfono de contacto: ....................................................................................................................
Fecha: ...........................................................................................................................................
A la/ el responsable de Continuidad de Cuidados del Centro de Salud:
Le solicito Informe de Continuidad de Cuidados de Enfermera al ingreso

correspondiente al paciente:
Nombre: .........................................................................................................................................
Apellidos: .......................................................................................................................................
Fecha de nacimiento: ....................................................................................................................
N Seguridad Social: .....................................................................................................................
Unidad donde est ingresado: .......................................................................................................
Motivo de ingreso: .........................................................................................................................
Fecha de ingreso: ..........................................................................................................................
28

Asistenciales
Anexo 5. Solicitud de Informe de Continuidad de Cuidados de

Enfermera al alta
D e :
q u e
( N o m b r e d e l a / e l
s o l i c i t a i n f o r m e )
e n f e r m e r a / o
Centro: ...........................................................................................................................................
Telfono de contacto: ....................................................................................................................
Fecha: ...........................................................................................................................................
Al responsable de Continuidad de Cuidados de la Unidad de: ......................................................
Del hospital: .................................................................................................................................
Le solicito Informe Continuidad de Cuidados de Enfermera al alta

correspondiente al paciente:
Nombre: .......................................................................................................................................
Apellidos: .....................................................................................................................................
Fecha de nacimiento: ...................................................................................................................
N Seguridad Social: ....................................................................................................................
Unidad de ingreso: .......................................................................................................................
Motivo de ingreso: ........................................................................................................................
Fecha de ingreso: ........................................................................................................................
29

Asistenciales
Anexo 6.
Directrices para la valoracin de enfermera por Patrones
Funcionales
Estas orientaciones han sido elaboradas con el fin de facilitar una

recogida homognea de informacin, que ha sido estructurada siguiendo
los patrones funcionales de Marjory Gordon. Se mencionan slo algunos
de los tems que precisan aclaraciones.
1. PATRN PERCEPCIN- MANEJO DE SALUD.
Describe el patrn de salud y bienestar percibido por el cliente y cmo
maneja su salud.
Salud auto percibida: Es la percepcin individual de su estado

de salud que tiene la persona a la que entrevistamos. Esta
definicin de salud puede diferir de las propuestas por los
profesionales, ya que intervienen factores como el nivel de
desarrollo,
influencias
sociales
culturales,
experiencias
previas, expectativas personales y la percepcin de uno mismo.
Ante los sntomas.

- Acta: Aquella persona que identifica un sntoma anormal y
acta.
- Avisa: Aquella persona que aunque no pueda actuar, si que
es capaz de detectar
un sntoma anormal y pedir ayuda.
- Nada: No es capaz de diferenciar lo normal de lo anormal.
Toma medicamentos actualmente: Si se quiere especificar la

medicacin domiciliaria, remitirse al anexo de la hoja de
valoracin.
Cumple los tratamientos.

- S: De forma totalmente independiente.
- Con ayuda: Es totalmente dependiente y es otra persona la
que se lo da, o precisa
ser supervisado por otro.
- No: Aunque es independiente, no los toma.
Se auto explora? Se refiere a conductas aprendidas por el

paciente, que realiza de forma habitual para vigilarse y detectar
cualquier signo anmalo para comunicarlo, si es necesario, a un
profesional de la salud.
Consume cigarrillos, alcohol o sustancias txicas: En caso de

respuesta positiva se puede recurrir a las escalas de Fagestrn
(dependencia Nicotina) y MALT (dependencia alcohol)
Aislamiento:
Especificar el tipo de aislamiento que debe utilizarse:
respiratorio y/o cutneo y/o protector.
30

Asistenciales
2. PATRON NUTRICIONAL- METABOLICO

Describe los patrones de consumo de alimentos y lquidos
relativo a las necesidades
metablicas y los patrones indicadores de provisin restringida de
nutrientes. Se incluyen las referencias de cualquier lesin de piel y la
capacidad general de cicatrizacin, adems de la condicin de la piel,
pelo, uas, membranas mucosas y dientes, y medidas de la temperatura
corporal, altura y peso.
IMC: ndice de masa corporal. Se define como el cociente
obtenido al dividir el
peso en Kilogramos, por la Talla en metros elevado al cuadrado.
Es un buen indicador de la obesidad y del estado nutricional en
individuos de complexin normal y en edades medias de la vida
20-65 aos- pero no en los adolescentes, ancianos, ni en
personas muy musculosas.
IMC= Peso en Kg/Talla (en metros)2.
En razn del IMC podremos clasificar los grados de obesidad en
Grado de Obesidad
Valor del IMC (Kgr/m2)
NORMOPESO
18,5-24,9
SOBREPESO
25-29,9
OBESIDAD GRADO I
30-34,9
OBESIDAD GRADO II
35-39,9
OBESIDAD GRADO III
40
La nutricin es:
-
Equilibrada: Equilibrio de nutrientes esenciales, que debe

incluir
carbohidratos
(55%), protenas (15%), grasas (30%), vitaminas, minerales y

agua cubriendo sus necesidades metablicas. Estos son
recomendaciones generales que habr que personalizar y
adecuar a las caractersticas de cada paciente.
- Deficiente: La ingesta de uno o ms nutrientes necesarios para
satisfacer las necesidades metablicas, es insuficiente.

- No sabe: La persona no es capaz de describir su dieta
habitual.
Valoracin nutricional subjetiva: Esta escala se pasar en caso

de duda para confirmar estado nutricional.
Apetito: Comparacin subjetiva de la persona valorada con su

patrn habitual.
Escala de Braden: es la escala consensuada por la comisin de

lceras por presin del HUC, de uso habitual en este Hospital.
Escala de Norton: es la escala propuesta en el Programa de

Atencin a las personas Mayores de Atencin Primaria de Salud.
31

Asistenciales
3. PATRON ELIMINACION
Describe los patrones de funcin excretora (intestino, vejiga y piel)
de los individuos. Incluye el uso de dispositivos para el control de la
excrecin.
Frecuencia urinaria: Comparacin subjetiva de la persona

valorada con su patrn habitual.
4. PATRON ACTIVIDAD- EJERCICIO

Describe el patrn de ejercicio, actividad, tiempo libre y recreo.
Realiza las actividades bsicas de la vida diaria (ABVD) /

Actividades instrumentales de la vida diaria (AIVD): Por
actividades instrumentales entendemos la capacidad para usar el
telfono, para ir de compras, preparacin de la comida, cuidar la
casa, lavado de la ropa, uso de medios de transporte,
responsabilidad sobre la medicacin o capacidad para utilizar el
dinero.
S realiza: Sin intolerancia a la actividad.
Realiza con descansos: Presenta intolerancia a la actividad por

lo que precisa hacer descansos para recuperarse.
No realiza actividades.
ndice de Katz: De cumplimentacin obligatoria en Atencin

Primaria a aquellos pacientes que lo requieran.
ndice de Lawton Brody: De cumplimentacin obligatoria en

Atencin Primaria a aquellos pacientes que lo requieran.
Barreras arquitectnicas.
- Internas: Todas aquellas barreras arquitectnicas que
dificulten su movimiento
dentro de
su domicilio.
- Externas: Barreras en su entorno habitual fuera de su
domicilio.
5. PATRON SUEO- DESCANSO

Describe los patrones de sueo, descanso y relax.
6. PATRON COGNITIVO- PERCEPTUAL
Describe la adecuacin de los rganos de los sentidos y la
compensacin o prtesis utilizada para hacer frente a los trastornos, la
valoracin del dolor y las habilidades cognitivas funcionales.
Audicin.
- Buena: Oye adecuadamente o con dificultad mnima.
- Dispositivo: Oye adecuadamente cuando usa el dispositivo de
ayuda.
- Mala: Oye slo en situaciones especiales (aumentar tono) o
ausencia audicin.
32
Para la valoracin neurolgica en Atencin especializada se utilizar una escala propia y

validada en el HUC.
Test de Pfeiffer / TIN (test del informador): Se pasar, si se cree conveniente para
determinar la sospecha de deterioro cognitivo.
Escala analgica. Se pasar para catalogar la intensidad del dolor, con la variante de la
escala visual analgica graduada numricamente o facial, dependiendo del paciente.
7. PATRON AUTOPERCEPCION- AUTOCONCEPTO

Describe las actitudes acerca de uno mismo, la percepcin de las capacidades, imagen,
identidad, sentido general de vala y patrn emocional general.
Autoestima: La autoestima es el reflejo de la relacin entre la auto imagen real y la auto imagen
ideal. El test de Rosemberg tiene por objetivo evaluar el sentimiento de satisfaccin que la
persona tiene de si misma.
- Alta: Percepcin y concepto de s mismo alto.
- Normal: Percepcin y concepto de s mismo dentro de la normalidad
- Baja: Percepcin y concepto de s mismo bajo.
Escala de Goldberg de ansiedad- depresin: Se pasar si se quiere determinar la

probabilidad de que exista un trastorno en su salud mental.
8. PATRON ROL- RELACIONES

Describe la percepcin de los roles ms importantes y las responsabilidades en la situacin
actual del cliente, la satisfaccin o las alteraciones en la familia, trabajo o relaciones sociales y
las responsabilidades relacionadas con estos roles.
Cuidador principal: Es aquella persona que soporta a diario el peso de la mayor parte de
sus cuidados personales.
Sobrecarga del cuidador: Para su valoracin se puede recurrir a la Escala de Zarit, que
indica la no existencia de sobrecarga o la existencia de leve o intensa.
Colaboracin familia/ amigos.

- Suficiente: Toman en conjunto las decisiones, pasan con l todo el tiempo que
pueden y colaboran en sus cuidados.
- Poca: Van a visitarlo cuando pueden y no colaboran en sus cuidados.
- Nada: Lo visitan de forma espordica, no participan en la toma de decisiones.
Se puede utilizar en este apartado el Cuestionario Apgar- familiar.
9. PATRON SEXUALIDAD- REPRODUCCIN

Describe la satisfaccin percibida o las alteraciones en la sexualidad o en las relaciones
sexuales, el estado reproductor en las mujeres, premenopausia o postmenopausia y los
problemas percibidos.
33

Asistenciales
10. PATRON ADAPTACION- TOLERANCIA

Describe la reserva o capacidad para resistir los cambios en la propia
integridad, formas de tratar el estrs, sistema de apoyo familiar o de otro
tipo y la habilidad percibida para controlar y dirigir situaciones.
Se anotarn aqu los cambios importantes acaecidos en los 12-24
ltimos meses, y que han sido relevantes en la vida de las personas.
Algunos ejemplo de estos sucesos son: muerte del cnyuge, divorcio o
separacin matrimonial, ingreso en prisin, muerte de un familiar
cercano, enfermedad o lesin personal grave, matrimonio, jubilacin,
despido laboral,...
11. PATRON VALORES- CREENCIAS
Describe los patrones de valores, resultados o creencias que guan
las elecciones o decisiones. Incluye lo que es percibido como importante
en la vida y cualquier percepcin de conflicto en los valores, creencias o
expectativas relativas a la salud.
34

Asistenciales
BIBLIOGRAFA
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mayores de 65 aos, segn el indice de Katz. Fiabilidad del mtodo.
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Asistenciales
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Direccin General de Programas

Protocolo del Servicio de Continuidad de Cuidados de Enfermera Entre mbitos

En el momento actual donde asistimos a cambios

continuidad de cuidados, con especial atencin a los pacientes

hospitales y reas de salud a la prestacin de este Servicio y,

LA DIRECTORA GENERAL DE PROGRAMAS ASISTENCIALES

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Protocolo del Servicio de Continuidad de Cuidados de Enfermera Entre mbitos

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Asistenciales, para garantizar la Continuidad de Cuidados entre

COORDINACIN: DIRECCIN GENERAL PROGRAMAS

Alonso Lpez, Argelia

Direccin General de Programas Asistenciales Servicio Canario de la Salud

Protocolo del Servicio de Continuidad de Cuidados de Enfermera Entre mbitos

Gonzlez Acosta, Raquel Gerencia de Atencin Primaria de Las Palmas

Garca Navarrete, Jos Maria

Direccin General de Programas Asistenciales Servicio Canario de la Salud

Protocolo del Servicio de Continuidad de Cuidados de Enfermera Entre mbitos

Gonzlez Melin, Teresa Gonzlez Mndez, Josefa Gonzlez Santana,

Direccin General de Programas Asistenciales Servicio Canario de la Salud

Protocolo del Servicio de Continuidad de Cuidados de Enfermera Entre mbitos

2. El marco legal de la intervencin

3. Los beneficios de la continuidad de cuidados de enfermera

Direccin General de Programas Asistenciales Servicio Canario de la Salud

Protocolo del Servicio de Continuidad de Cuidados de Enfermera Entre mbitos

(proporcin de no fumadores, IMC, colesterolemia y TA) y hubo

Direccin General de Programas Asistenciales Servicio Canario de la Salud

Protocolo del Servicio de Continuidad de Cuidados de Enfermera Entre mbitos

intervencin de esta enfermera es la de: planificacin temprana del alta

farmacoterapia, los efectos colaterales y qu hacer ante problemas

Direccin General de Programas Asistenciales Servicio Canario de la Salud

Protocolo del Servicio de Continuidad de Cuidados de Enfermera Entre mbitos

es desarrollar los denominados sistemas integrados de salud, que tienen,

b) Colaborar en los programas de prevencin, educacin sanitaria,

Direccin General de Programas Asistenciales Servicio Canario de la Salud

Protocolo del Servicio de Continuidad de Cuidados de Enfermera Entre mbitos

2. Los recursos de Asistencia Especializada, adems de la

interconsulta y la protocolizacin de los procesos.

Administracin de la Comunidad Autnoma de Canarias, de

resultados. Para ello se priorizan una serie de acciones que incluyen la

Direccin General de Programas Asistenciales Servicio Canario de la Salud

Protocolo del Servicio de Continuidad de Cuidados de Enfermera Entre mbitos Asistenciales

3.- Los beneficios de la Continuidad de Cuidados de Enfermera

Reduccin de los das de hospitalizacin y con ello, la permanencia del paciente el

La organizacin de los recursos sociosanitarios para el apoyo en los cuidados

Personalizacin de la atencin pre y post alta.

Disminucin de la ansiedad y mejora de la comunicacin del usuario y familia con los

Beneficios para el sistema sanitario.

Protocolo del Servicio de Continuidad de Cuidados de Enfermera Entre mbitos

paciente, una mayor coordinacin interniveles en el seguimiento de los

familiares/informales ya que, por una parte, habr que prever un aumento

Direccin General de Programas Asistenciales Servicio Canario de la Salud

Protocolo del Servicio de Continuidad de Cuidados de Enfermera Entre mbitos

II. OBJETIVOS GENERALES

III. OBJETIVOS ESPECFICOS

Direccin General de Programas Asistenciales Servicio Canario de la Salud

Protocolo del Servicio de Continuidad de Cuidados de Enfermera Entre mbitos

1. Conseguir que, a partir de los cinco aos de la implantacin del

favorezcan la coordinacin y presten asesoramiento a los

Direccin General de Programas Asistenciales Servicio Canario de la Salud

Protocolo del Servicio de Continuidad de Cuidados de Enfermera Entre mbitos

lceras por presin o vasculares).

nasogstricas, u ostomizados de alimentacin y de