Revista Psiquiatria

DIRECTOR DEL INSTITUTO PSIQUITRICO
DR. JOS HORWITZ BARAK

Dr. Ignacio Morlans Escalante
PRESIDENTE SOCIEDAD CHILENA
DE SALUD MENTAL
Dr. Edgardo Thumala Pieiro
EDITOR INVITADO
Dr. Carlos Cruz Marn
Indice
2
EDITORIAL
ESTILOS DE CRIANZA, RELACIN PERCIBIDA CON LOS

PADRES Y SALUD MENTAL DE ESTUDIANTES ADOLESCENTES
DE LA REGIN METROPOLITANA
Ramn Florenzano, Eugenio Cceres, Macarena Valds,
Silvia Caldern, Sylvia Santander, Martn Cassasus,
Constance Haemmerli.
15
RESULTADOS PRELIMINARES DE LA MEDICIN DEL CAMBIO

TERAPUTICO EN UNA UNIDAD DE DEPENDENCIAS COMPLEJAS
DE UN HOSPITAL PSIQUITRICO
Bert Kaempfe, Daniel Dolmoun.
25
APLICACIONES DE LA ESCENA EN LA REESTRUCTURACIN DE

LA MATRIZ
Vernica Garay.
30
SALUD MENTAL FAMILIAR DE RECIN NACIDOS HOSPITALIZADOS

SusanaSusana Cubillos, Alejandra Gutierrez, Giovanna Loguercio,
Angela Lizana, Natalia Medina, Paulina San Martn, Patricia Vernal,
Susana Lobos, Monica Pea.
39
EL PROCESO DE DUELO ANTE LA ENFERMEDAD EN PACIENTES

CON CNCER DESDE UNA MIRADA GESTLTICA
Marisol Marcos.
44
COMIT DE FINANZAS
Dra. Katherina Llanos Parra
Dr. Ignacio Morlans Escalante
Dr. Ral Riquelme Vjar
VALIDACIN DEL CUESTIONARIO DE SALUD DEL PACIENTE

COMO HERRAMIENTA DE TAMIZAJE PARA TRASTORNOS
POR SOMATIZACIN
Alejandra Alvarez, Andrs Aqueveque, Marcela Araya,
Fernanda Daz, Carlos Cruz.
48
USO DE PSICOFRMACOS EN ADULTOS MAYORES

INSTITUCIONALIZADOS EN SECTOR ORIENTE DE LA R.M.
Isidora Garca, Pilar Manterola, Daniela Ganza,
Vernica Lpez, Kristina Weil.
SECRETARIAS
Sra. Patricia Gutirrez Salinas
Srta. Marina Rey Figueroa
57
58
PANEL ATENCIN PRIMARIA. VIOLENCIA
DIRECCIN
Av. La Paz 841, Recoleta, Santiago, Chile
Fono: (56 - 2) 777 8051 - 738 2503 - 575 9019
e-mail: sociedad.saludmental@gmail.com
66
LA FANTASA DEL INCONCIENTE EN LA RELACIN

DE VIOLENCIA
Javier Ravinet.
70
PREGUNTAS EN TORNO A LA VIOLENCIA

Niklas Bornhauser.
79
VIOLENCIA INTRAFAMILIAR: CO-CONSTRUCCIN DE UNA

RESPUESTA ANTE EL RIESGO DE LAS VCTIMAS
Katherina Llanos.
87
IMPLEMENTACIN DEL CENTRO DE RESPONSABILIDAD DEL

SERVICIO DE URGENCIAS: HABEAS CORPUS? ANLISIS
ADMINISTRATIVO A PARTIR DE LA CARTERA DE SERVICIOS
Carlos Cruz, Eglantina Pozo.
COMIT EDITORIAL
Soc. Eduardo Acua Aguirre
Dr. Vctor Doas Nez
Ps. Tatiana Jadue Jamis
Dr. Rubn Nachar Hidalgo
Dr. Eugenio Olea Becerra
Dr. Mario Quijada Hernndez
Dr. Ral Riquelme Vjar
Dra. Sonia Tardito Schiele
Dr. Hernn Villarino Herrera
EDITORES ANTERIORES
Dr. Luis Gomberoff Jodorkosvky (1984 - 1988)
Dr. Patricio Olivo Aragn (1988 - 1992)
Dr. Eduardo Medina Crdenas (1992 - 1996)
Dr. Benjamn Vicente Parada (1997 - 2000)
Dr. Luis Gomberoff Jodorkosvsky (2001 - 2006)
DISEO Y DIAGRAMACIN
Andrea Hinostroza Berros
KSD Diseo
103
N 1 - 1, XXVI, 2009 PSIQUIATRA Y SALUD MENTAL
SALUD MENTAL Y PSIQUIATRA. EL DESAFO DE LA LIBERTAD

Valentina Martnez.
CONCORDANCIA DIAGNSTICA EN DEPRESIN SEVERA ENTRE

APS Y ATENCIN SECUNDARIA: UN INDICADOR DE CALIDAD
DE GESTIN?
Ximena Corts, Daniel Gajardo, Margarita Moncada.
Editorial
Cuando nos propusimos hacer el 8 Congreso de Salud Mental, en enero del 2009, tenamos
el gran desafo de congregar a muchos clnicos que desearan mostrar los resultados de sus
investigaciones.
Este desafo tena sus bases en la firme creencia que, por una parte, los profesionales de
Salud Mental s estn evaluando crticamente su quehacer, y por otra, que la modalidad de
los pster en los encuentros cientficos es una gran oportunidad de conocer y compartir
conocimientos y experiencias.
Tambin debo agregar que soy un firme partidario de que la mirada crtica que se observa en
estas investigaciones debe ser divulgada a travs de una publicacin.
Y es sta la culminacin de esos deseos: Hemos podido conseguir que algunos de los psters
se tradujeran en documentos a publicar y estn incluidos en el presente nmero doble de la
Revista de la Sociedad.
Aqu encontrarn dos trabajos que recibieron un primer premio en sus respectivas categoras, como son los de "Estilos de crianza, relacin percibida con los padres y salud mental de
estudiantes adolescentes de la Regin Metropolitana", de Ramn Florenzano y colaboradores
y el de "Resultados preliminares de la medicin del cambio teraputico en una Unidad de
dependencias complejas de un Hospital Psiquitrico", de Bert Kaempfe y Daniel Dolmoun.
Con mucho orgullo queremos acotar que se superaron nuestras expectativas y que otros
de los artculos publicados tambin son fruto del Congreso. Decidimos publicar el Panel de
Violencia, dado que es un tema contingente y difcil de abordar, con miradas complementarias que esperamos enriquezcan a los profesionales que trabajan en este campo o les toque
enfrentarlos indirectamente.
A ellos se agregaron investigaciones de profesionales que trabajan en Hospitales y que realizaron su estudio tomando como objeto de anlisis, su quehacer diario, como queda tan
bien ejemplificado en "Salud Mental Familiar en Recin Nacidos Hospitalizados", de Susana
Cubillos y colaboradores.
Ms an, terapeutas de otros Centros de atencin ambulatorios y de sus consultas, se animaron a mostrar su trabajo cotidiano bajo una mirada reflexiva, como es el caso de "El proceso
de duelo ante la enfermedad en pacientes con cncer desde una mirada gestltica", de Marisol Marcos, por mencionar uno.
De especial tenor, quisiramos destacar el trabajo de los profesionales del rea Oriente de
Salud, que transformaron una iniciativa del Servicio para el desarrollo de procesos de gestin
ms eficientes, en una publicacin muy atingente a las polticas GES de nuestro pas. Habla-
PSIQUIATRA Y SALUD MENTAL 2009, XXVI, N 1 - 2 , 2 - 5
mos de "Concordancia Diagnstica en Depresin Severa entre APS y Atencin Secundaria: Un

Indicador de Calidad de Gestin?", de Ximena Corts, Daniel Gajardo y Margarita Moncada.
Como en ocasiones anteriores, incluimos en el presente nmero, investigaciones de alumnos
de Medicina, que fueron desarrolladas como parte de asignaturas de su Carrera, como es el
caso de "Uno de Psicofrmacos en Adultos mayores institucionalizados en sector oriente de
la regin metropolitana" de Isidora Garca y colaboradores.
Finalmente, slo deseo rescatar la idea propuesta por nosotros, que los profesionales que
trabajamos en el Instituto Psiquitrico, podemos y debemos aportar con trabajos de reflexin
a nuestro rgano oficial, esta Revista.
Es nuestro deseo que este tipo de produccin creativa siga dndose en nuestro pas, y nosotros con comprometernos a seguir promovindola.
Dr. Carlos Cruz
Editor Invitado
2 - 5, N 1 - 2, XXVI, 2009 PSIQUIATRA Y SALUD MENTAL
Estilos de Crianza, Relacin Percibida con

los Padres y Salud Mental de Estudiantes
Adolescentes de la Regin Metropolitana* (*)
Ramn Florenzano1 2 4 5 , Eugenio Cceres, Macarena Valds2, Silvia Caldern2,
Sylvia Santander3 , Martn Cassasus4 y Constance Haemmerli5
Resumen
Conclusiones:
El marco referencial de Brian Barber relaciona consumo

de drogas, depresin, suicidalidad y conductas violentas
con estilos parentales: la aceptacin de los padres se correlaciona positivamente con iniciativa adolescente, y negativamente con sntomas depresivos y suicidas; el control psicolgico con depresin y conducta antisocial, y el
control comportamental negativamente con sta ltima.
Esta encuesta confirma estudios previos sobre sexo, edad

y estilos parentales: hay mayor consumo de sustancias
qumicas y conductas heteroagresivas entre los hombres
y de sentimientos depresivos e ideacin suicida entre las
mujeres. Las conductas estudiadas aumentan con la edad,
con excepcin de la violencia; estas conductas se correlacionan entre s, y disminuyen con una buena relacin
con los padres. El modelo de Barber es confirmado en este
estudio en Santiago de Chile, lo que importa en diseo de
polticas pblicas e intervenciones preventivas.
Material y mtodos:
En conjunto con el autor, se adapta el instrumento CNAP
y se aplica a una muestra representativa aleatoria trietpica de la Regin Metropolitana (n=1447).
Palabras clave: adolescencia, suicidio, frmaco

dependiente.
Resultados:
Hay consumo frecuente de alcohol en 26,9%, tabaco
31,2%, de marihuana 6,9%, de cocana u otras drogas
2,3%. Hay ideacin suicida en 7,7% y sntomas depresivos
en 6,9%. La autoagresin predomina en mujeres y la heteroagresin en hombres. Con la edad aumenta el consumo
de alcohol (X2=107,95, p=0,0001), de tabaco (X2=63,02,
p=0,0001), de marihuana (X2=18,78,p=0,001);y de cocana (X2=8,995,p=0,06). No hay diferencias por edad en
conductas violentas, ideacin suicida o sntomas depresivos. A peor relacin con los padres mayor consumo, depresin, ideacin suicida, y conductas heteroagresivas. Se
encuentran coeficientes de correlacin de Spearman en
la misma direccin de los del estudio internacional CNAP.
*
*
1.
2.
3.
4.
5.
Risk Behaviors, Depressive

Symptoms, Auto and
Heteroaggresion in a Sample
of Adolescent Students in
Metropolitan Santiago de
Chile, 2007
Summary
The referential framework developed by Brian Barber relates the consumption of drugs, depression, suicides and
Trabajo realizado con un subsidio del Fondo de Apoyo a la Investigacin (FAI) de la Universidad de los Andes.
Trabajo Libre tipo poster, ganador del 1 lugar del Area Social del 8 Congreso Chileno de Salud Mental y Psiquiatra.
Instituto de Familia Universidad de los Andes.
Facultad de Medicina Universidad de Chile.
Direccin de Investigacin Universidad Metropolitana de Ciencias de la Educacin.
Servicio de Psiquiatra del Hospital del Salvador.
Facultad de Psicologa Universidad del Desarrollo.
Correspondencia: Ramn Florenzano Urza; Av. Plaza 700, 203 7158; rflorenzano@gmail.com.
ESTILOS DE CRIANZA, RELACIN PERCIBIDA CON LOS PADRES Y SALUD MENTAL DE ESTUDIANTES ADOLESCENTES DE LA REGIN METROPOLITANA
violent conduct to parental styles: acceptance by parents

is positively correlated to prosocial adolescent initiative
and, negatively, with depressive symptoms and suicidality; psychological control correlates with depression and
anti-social behavior and psychological control correlates
negatively with the latter.
Material and methods:

Together with the author, the CNAP survey (developed by
Barber et al) was applied to a random trietapic representative sample from the Metropolitan Region (n=1447).
Results:
Frequent consumption was found in 26.9% of all cases,
tobacco in 31.2%, marihuana in 6.9% and cocaine and
other drugs in 2.3%. Suicidal ideation accounted for
7.7% and depressive symptoms for 6.9%. Self-mutilation was predominant in women and hetero-aggression
in men. Consumption increased with age: of alcohol
(X2=107.95,p=0.0001), tobacco (X2=63.02,p=0.0001), marihuana (X2=18.78,p=0.001) and cocaine (X2=8.995,p=0.06).
There were no age differences with regards to violent
conduct, suicidal ideation or depressive symptoms. As relations with parents got worse, so did consumption, depression, suicidal ideation and hetero-aggressive conduct.
Spearman correlation coefficients followed the same path
as those of the CNAP international study.
Conclusions:
This survey confirms previous studies as to sex, age and
parental styles: there is a greater consumption of chemical substances and hetero-aggressive conduct among
men and depression and suicidal tendencies among women. The conduct studied increased with age, with the
exception of violence; these conducts were correlated
among each other, tending to decrease as relations with
parents improved. The Barber model has been confirmed
in this study in Santiago, Chile, which is important when
it comes to designing public policies and preventive intervention.
Key words: adolescence, suicide, drug, dependent.
4 - 14, N 1 - 2 , XXVI, 2009 PSIQUIATRA Y SALUD MENTAL
Introduccin
Las conductas de riesgo adolescentes son objeto de preocupacin creciente, y diversos estudios chilenos e internacionales han documentado su aumento en los ltimos
aos (1, 5). En publicaciones previas hemos analizado los
cambios en la frecuencia de estos comportamientos juveniles en las ltimas dcadas, as como el rol de la familia
en su aparicin (4), con el foco en el diseo de programas
preventivos. Entre los modelos utilizados para estudiar la
interaccin familia adolescente vale la pena mencionar el
proteccin-riesgo desarrollado por Jessor y Jessor en la
dcada de los 70 y luego complementado con los factores
escalada-resiliencia por Blum y otros autores. En los 90
se adapt en Chile y la Organizacin Panamericana de la
Salud difundi en Amrica, los instrumentos ECRA, CTF y
CSF (Escala de Conductas de Riesgo Adolescentes, Como
es Tu Familia y Como es Su Familia) para cuantificar esta
interaccin. En la Universidad de Harvard, Stuart Hauser
agreg los conceptos de familias habilitadoras y restrictivas, y mostr como pueden aumentar o disminuir la
frecuencia de estas conductas. En los ltimos 10 aos, el
profesor Brian Barber en la Universidad de Tennessee ha
planteado un modelo interaccional, que se ha validado
en un estudio transcultural, a travs de la batera de escalas CNAP (Cross National Adolescent Program). Barber
describe diversas dimensiones de estilos de parentalidad
y sus efectos en sus hijos adolescentes. La parentalidad
tiene para el dos componentes: uno de apoyo y aceptacin, y otro de control, definido por una gama de conductas reguladoras y disciplinarias Estas dimensiones de la
parentalidad se basan en las descripciones originales de
Schaefer quien identific tres dimensiones denominadas
aceptacin vs. rechazo, control vs. autonoma psicolgica y control firme vs. control laxo. La distincin entre
control psicolgico y conductual refleja una organizacin
que diferencia significativamente el funcionamiento del
joven. La dimensin Aceptacin-Rechazo se caracteriza
en su polo positivo por compartir, expresar afecto, evaluacin positiva, etc. y en el polo negativo por descuido,
negligencia y rechazo; la dimensin Control Psicolgico y
Salud Mental se refiere al control parental que interfiere
en el desarrollo psicolgico y emocional del nio (e. g.,
invalidacin de sentimientos, restriccin de expresiones
verbales, retiro de amor, induccin de culpabilidad entre
otras); y finalmente la de control firme vs. control laxo

se define por dejar hacer con autonoma extrema en un
polo y castigo y estrictez en el polo contrario. Schaefer
explica que esta dimensin indica el grado en que los padres establecen reglas y regulaciones, ponen lmites a las
actividades del nio y hacen cumplir tales reglas y regulaciones. Las asociaciones de variables posibles son:
a. Las conductas de apoyo parental estaran relacionadas positivamente con la competencia interpersonal del
adolescente, y el grado en el cual los adolescentes inician interacciones y relaciones con sus pares y adultos;
b. El control psicolgico de los padres tendra una asociacin positiva con niveles ms bajos de salud mental de
los adolescentes, y especficamente sntomas depresivos;
c. El control conductual de los padres estara negativamente relacionado a la inconformidad, medida por conductas antisociales de los adolescentes. Esta relacin se
puede explicar por lo menos de dos maneras: (a) el control parental facilita la autorregulacin necesaria para
que los nios inhiban conductas trasgresoras y se involucren en conductas socialmente aprobadas, y (b) los nios que carecen de supervisin tienen ms probabilidad
de ser influenciados por sus pares, algunos de los cuales
podran fomentar conductas riesgosas y desviadas. Este
modelo ha sido empricamente corroborado con la aplicacin del instrumento CNAP por el equipo de la Universidad de Tennessee (1) en un estudio transcultural en
16 pases distintos, y nuestro grupo, en conjunto con
el Profesor Barber, ha realizado su adaptacin chilena.
Nuestro estudio en Chile ha planteado la existencia en la
cultura chilena de una asociacin entre 1.- la conducta
apoyadora parental y la manifestacin de iniciativa social en los adolescentes, 2.- el control psicolgico parental
y sntomas depresivos en los adolescentes y 3.- el bajo
control de conductual de los padres y manifestaciones de
conductas antisociales en sus adolescentes En esta publicacin describimos la aplicacin de la encuesta CNAP en
una versin adaptada para Chile (CNAP Plus), enfocando,
en especial, la presencia de depresin y conductas auto y
heteroagresivas; estudiamos las diferencias entre adolescentes menores (hasta 15 aos) y adolescentes mayores
(de 16 a 18 aos), as como el consumo diferencial por
edad y gnero. Finalmente, replicamos las asociaciones

del modelo de Barber a travs de correlaciones biseriadas
de Spearman, entre las diversas variables que lo compone.
Material y mtodos:
Se adapta una nueva versin en castellano, el instrumento CNAP, desarrollado en un estudio transcultural por
Barber et al entre 1999 y 2004, en cuatro reuniones de
trabajo conjuntas con el autor. El instrumento adaptado es piloteado en cinco pases: Chile, Bolivia, Argentina,
Mxico y Espaa. Se presentan los resultados de la primera aplicacin chilena, a una muestra aleatoria trietpica (por comuna, establecimiento y curso) de estudiantes
pertenecientes a 14 establecimientos de enseanza media
(municipales, particulares subvencionados y privados) de
la Regin Metropolitana. La encuesta fue aplicada por estudiantes de Pedagoga de la Universidad Metropolitana
de Ciencias de la Educacin, previamente capacitados por
uno de los co-autores.
Se realiz un muestreo aleatorio trietpico, a partir del
listado de establecimientos educacionales del MINEDUC,
sorteando comunas estratificadas por nivel socio-econmico, luego establecimientos municipales, particulares
subvencionados y privados, y finalmente cursos dentro de
esos establecimientos. En la tabla 1 se lista la cantidad de
encuestas aplicadas en los catorce establecimientos, para
llegar al nmero de 1447 adolescentes estudiados.
Resultados:
Los 1447 estudiantes encuestados tenan una edad promedio de 15,8 aos (DS 1,66) y un 58,2% eran mujeres.
Presentaban consumo frecuente de alcohol (semanal
a diario) un 26,9%, de tabaco un 31,2%, de marihuana
un 6,9% y de cocana u otras drogas duras un 2,3%. El
consumo de alcohol y drogas duras es mayor entre hombres; no hay diferencias de gnero en tabaco o marihuana
(Tablas 2 y 3). Ha presentado ideacin suicida un 7,3% y
sntomas depresivos un 6,5% (Tablas 4 y 5), con una frecuencia mayor entre las mujeres y ascendente hasta los
18 aos para la depresin y hasta los 16 para la suicidalidad. En ambos casos, estos sntomas disminuyen poste-
Tabla 1
Distribucin de frecuencias y porcentajes de estudiantes encuestados.
Regin Metropolitana, Santiago 2007.
Frecuencia
Porcentaje
1.
61
4,2
2.
107
7,4
3..
44
3,0
4.
156
10,8
5.
88
6,1
6.
53
3,7
7.
86
5,9
8..
142
9,8
9.
76
5,3
10.
122
8,4
11.
162
11,2
12.
126
8,7
13.
155
10,7
14.
69
4,7
1.447
100,0
TOTAL
riormente. En cuanto a conductas hetero-agresivas, stas

aumentan con la edad (tabla 6) y son significativamente
ms frecuentes en el sexo masculino (tabla 7). Presentan
rias individuales frecuentes un 5,4%, grupales un 3,9%,
conductas vandlicas un 5,9% y robos menores un 2,5%.
Al comparar por gnero si se encontraron diferencias
significativas en el consumo de sustancias qumicas,
con mayor uso frecuente de alcohol entre los hombres
(33,3% vs 22,2% entre las mujeres) (X2=25,53,p=0,0001),
de marihuana (17,3% de los hombres vs 9,9% de las
mujeres) (X2=32,888,p=0,0001) y de cocana u otras
drogas (5,3% de los hombres vs 1,3% de las mujeres)
(X2=21,439,p=0,0001). No hubo diferencias por gnero en
el uso de tabaco; si en las conductas hetero-agresivas: robos menores (12,2% de los hombre vs 5,5% de las mujeres)
(X2=31,749,p=0,0001); rias en el colegio (20,2% de los
hombres vs 10,1% de las mujeres) (X2=39,037,p=0,0001);
peleas en pandillas (16,1% de los hombres vs 4% de las mujeres) (X2=62,476,p=0,0001). Informan haber presentado
tristeza o depresin moderadas a severas un 30,6% de los
hombres vs un 39% de las mujeres (X2=63,02,p=0,004);
han pensado frecuentemente en matarse un 6% de los
hombres vs un 8,9% de las mujeres (X2=9,725,p=0,008).
Al comparar el consumo frecuente de sustancias qumicas
y la percepcin de los jvenes de su relacin con la madre
y el padre (Tabla 8), se encuentra en forma estadsticamente significativa que a peor percepcin de la relacin,
mayor consumo de todas las sustancias, con excepcin
del caso de consumo de alcohol y relacin con la madre.
La misma relacin se encuentra para depresin y suicidalidad: los puntajes aumentan a peor percepcin de la
relacin (Tabla 9), y para la presencia de conductas heteroagresivas (Tabla 10).
Tabla 2
Consumo semanal o ms comparado por gnero expresado en porcentajes.
N=1447 adolescentes RM, 2007.
C. Semanal +
Alcohol
Tabaco
Marihuana
Drogas duras
Hombres (n=125)
Mujer (n=183)
x2
33,30%
22,20%
21,255
0,0001
30,80%
30,50%
2,868
0,238
10,20%
3,90%
25,661
0,0001
4,10%
0,90%
19,028
0,0001
Chi cuadrado: 21,255, 2 g, p= 0,0001
Al calcular una matriz de correlacin de Spearman para las

variables anteriores (Tabla 11), se encuentran coeficientes de correlacin de Spearman positivos sobre +02 para
consumo de alcohol y tabaco (0.557); depresin e ideacin suicida (0.508); consumo de tabaco y de marihuana
(+0.372);consumo de alcohol y de marihuana (+0.358);
edad y consumo de alcohol (+0.309); vandalismo y sexo
masculino (0.220); tabaco y mayor edad (0.207); consumo de marihuana y de drogas duras (+0.388); consumo
de marihuana con robo mayor (+0.378): menor (+0.269)
y fuga del hogar (+0.225) consumo de drogas duras
con vandalismo (+0.210), robo mayor (+0.494) y menor
(+0.225). La separacin parental no alcanza correlaciones especialmente elevadas. Coeficientes de correlacin
negativos se encontraron para ideacin suicida y calidad
de relacin con el padre (-0.240); con la madre (-0.200);
depresin con los mismos factores (-0.223 y -0.228);
La figura 1 compara los coeficientes de correlacin encontrados por nosotros (tabla 11) con los del grupo de
Barber, mostrando como las correlaciones son en el mismo sentido en ambos casos.
Conclusiones
Al comparar los resultados de este estudio con los datos
del VII Estudio Nacional de Drogas de CONACE (2,3), si
bien las categoras de consumo frecuente no son exactamente iguales entre ambos, encontramos cantidades muy
cercanas en consumo frecuente de tabaco: alrededor de
31% utilizando el CNAP+, y 35% en las estadsticas de

CONACE (consumo de 20 das o ms en el ltimo mes).
En cuanto a diferencias por sexo, en nuestro estudio el
consumo de tabaco fue muy cercano entre ambos sexos
(30,8% en hombres y 30,5% en mujeres); en CONACE
hubo mayor consumo femenino (37,9%) que masculino
(32,8%). El uso frecuente (semanal o ms) de alcohol en
nuestro estudio fue de 33,3% entre los hombres y 22,2%
entre las mujeres, mientras que CONACE encuentra cifras
muy cercanas para ambos sexos para prevalencia de ltimo mes (37,5% entre hombres y 38,2% para mujeres).
En cuanto a uso frecuente de marihuana, nuestro estudio encuentra (semanal o ms) de 10,2% para hombres y
3,9% para mujeres, mientras que el consumo frecuente
segn CONACE (10 o ms veces en el ao) es de 35,8%
para los hombres y 22,8% para las mujeres. El aumento en
la medida que se avanza en edad se puede comparar solo
indirectamente con CONACE, que presenta los resultados
por curso (desde 8 Bsico a 4 Medio), pero las tendencias son semejantes: el consumo frecuente de alcohol en
este estudio aumenta desde 11,6% a los catorce aos, a
50% a los 19. En el VII Estudio de CONACE, el aumento
es de 18,4% en 8 Bsico a 50,4% en 4 Medio. En el caso
del tabaco, en este estudio el aumento es de 14,3% a los
catorce aos, a 50% a los 19; CONACE encuentra 20,4%
en 8 Bsico y 45,4% en 4 Medio. Para uso frecuente de
marihuana, el ascenso en nuestro estudio es desde 2,2%
a los 14 aos, a 13,7% a los 18. En CONACE se sube (consumo 10 o ms veces al ao), desde 29,3% en 8 Bsico,
a 32,7% en 4 Medio. El uso frecuente de cocana en este
Tabla 3
Consumo semanal o ms comparado por edad en aos, expresado en porcentajes.
N= 1447 adolescentes RM, 2007.
Aos de edad
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Alcohol
Tabaco
Marihuana
Drogas duras
11,6
14,3
2,2
17,6
23,8
4,3
1,1
29,6
34,3
4,8
2,1
38,6
41,3
8,5
2,4
43,8
45,3
13,7
2,1
50
50
6,7
X2 =140,652
p=0,0001
X2 =88,339
p=0,0001
X2 =79,384
p=0,0001
X2 =23,158
p=0,171
Tabla 4
Depresin e ideacin suicida segn edad, expresado en porcentaje.
N= 1447 adolescentes RM Santiago de Chile, 2007.
Aos de edad
12
13
14
15
16
17
18
19
TOTAL
Frecuencia
Depresin %
I. Suicida %
0
4,80
4,80
6,60
4,50
7,30
7,50
4,80
24,50
7,60
10,80
7,40
5,10
7,10
6,50
X =9,127
p=0,908
7,30
X =17,83
p=0,511
constata el aumento de las antedichas conductas en los

adolescentes mayores. Se encuentran correlaciones de las
diversas conductas de riesgo entre s, as como su disminucin cuando la relacin percibida, especialmente con el
padre, y luego con la madre, es buena. En un anlisis posterior, se analizar el rol de los diversos estilos parentales
en los indicadores de salud mental y conductuales de los
adolescentes
estudio subi de 1,1% a los 14 aos, a 2,2% a los 18. El

uso total de cocana en CONACE el 2006 subi de 2,4% en
8 Bsico a 5,6% en 4 Medio.
Este estudio est corroborando la mayor frecuencia de
consumo de sustancias qumicas y conductas heteroagresivas entre los hombres y de sentimientos depresivos e ideacin suicida entre las mujeres. Asimismo, se
Tabla 5
Depresin e ideacin suicida segn sexo, expresado en porcentaje.
N= 1447 adolescentes RM Santiago de Chile, 2007.
Depresin %
I. suicida %
7,30
8,90
Hombres
Mujeres
TOTAL
7,00
7,70
X =11,008
p=0,004
X =9,725
p=0,008
Tabla 6
Conductas heteroagresivas segn edad, expresado en porcentajes.
N= 1447 adolescentes RM Santiago de Chile 2007.
12
13
14
15
16
17
18
19+
X2
Vandalismo
Robo mayor
Robo menor
4,4
5,9
6,1
6,5
4,2
7,1
10,635
0,909
1,6
1,6
2,9
3,2
7,1
14,549
0,693
2,2
2,4
1,6
1,4
3,1
7,1
11,555
0,869
Fuga del hogar

Peleas grupales
4,8
5,5
3,3
2,6
3,1
4,2
4,2
18,804
0,404
4,8
3,3
4,6
6,3
4,8
3,1
7,1
11,573
0,869
Peleas indiv.
4,3
5,9
4,2
5,1
6,3
7,1
9,764
0,939
10
Tabla 7
Semanal o ms
Vandalismo
Robo mayor
Robo menor
Fuga del hogar
Peleas grupales
Peleas individuales
Hombre
Mujer
X2
9,70%
3,10%
68,801
0,0001
5,10%
0,50%
45,438
0,0001
4,40%
0,70%
30,028
0,0001
6,30%
2,20%
17,37
0,0001
8%
3,40%
34,444
0,0001
9,80%
2,90%
63,266
0,0001
Tabla 8
Percepcin de la relacin con la madre, con el padre y consumo de sustancias qumicas,
expresada en porcentajes.
N= 1447 adolescentes RM Santiago de Chile, 2007
C semanal +
Alcohol
Tabaco
Marihuana
Drogas duras
C semanal +
Alcohol
Tabaco
Marihuana
Drogas duras
Relacin con la madre

Mejor
X2
Peor
11,00%
24,80%
8,6%
0,01
36,70%
28,60%
9,657%
0,008
8,20%
6,00%
13,654
0,001
3,50%
1,60%
12,139
0,002
Peor
Relacin con el padre

Mejor
X2
30,10%
23,50%
7,54
0,02
34,30%
27,50%
10,345
0,006
9,20%
4,60%
20,67
0,001
2,30%
2,10%
5,94
0,05
11
Tabla 9
Peor
Mejor
Total
Peor
Mejor
Total
Depresin
I. Suicida
13%
15%
4,70%
4,70%
7,00%
7,70%
x2=70,824; P=0,0001
x2=63,424; P=0,0001
Depresin
I. Suicida
11%
13%
3,71%
3,20%
7,00%
7,70%
x2=96,727; P=0,0001
x2=80,971; P=0,0001
Tabla 10
Percepcin de la relacin con la madre, con el padre y consumo de sustancias qumicas,
expresada en porcentajes.
Peor
Calidad relacin
Mejor
Vandalismo
9,50%
Robo mayor
Robo menor
Fuga del hogar
Peleas grupales
Peleas individuales
Vandalismo
Robo mayor
Robo menor
Fuga del hogar
Peleas grupales
Peleas individuales
x2
4,30%
21,943
0,0001
4,80%
1,60%
25,428
0,0001
3,805
1,80%
7,959
0,01
7,50%
2,50%
22,818
0,0001
8%
4,20%
10,62
0,005
9,50%
4,50%
14,824
0,001
Peor
Calidad relacin
Mejor
x2
6,50%
5,80%
2,31
0,315
3,20%
2,10%
5,353
0,069
2,40%
2,50%
0,047
0,977
5,50%
3,90%
18,167
0,0001
7%
4,80%
3,775
0,151
7,00%
5,30%
1,642
0,441
12
Tabla 11
Coeficientes de correlacin de Spearman, consumo de alcohol, conductas auto y heteroagresivas y variables
familiares. N= 1447 adolescentes RM Santiago de Chile, 2007.
Depresin
Depresin
Correlacin
de Pearson
Sig.
(bilateral)
N
Aceptacin
Correlacin
de Pearson
Sig.
(bilateral)
N
Iniciativa
Correlacin
de Pearson
Sig.
(bilateral)
N
Control PSI
Aceptacin
,330(**)
-,407(**)
0,000
0,000
1,405
1.362
,330(**)
Correlacin
de Pearson
Sig.
(bilateral)
N
Antisocial
Antisocial
Correlacin
de Pearson
Sig.
(bilateral)
N
Control
Correlacin
Conductual de Pearson
Sig.
(bilateral)
N
0,000
Iniciativa
Control PSI
Control
conductual
350(**)
-255(**)
0,000
0,000
0,000
1.126
1.276
1.137
1.250
-,249(**)
-,075(**)
,281(**)
-,309(**)
0,000
0,000
0,000
0,000
1.362
1.384
1.116
1.262
1.127
1.232
-,407(**)
-,249(**)
,273(**)
,428(**)
,522(**)
0,000
0,000
0,000
0,000
0,000
1.126
1.116
1.153
1.060
1.072
1.118
-,198(**)
-,075(**)
,273(**)
-0,046
,230(**)
0,000
0,007
0,000
0,130
0,000
1.276
1.262
1.060
1.302
1.065
1.162
,350(**)
,281(**)
-,428(**)
-0,046
-,279(**)
0,000
0,000
0,000
0,130
1.137
1.127
1.072
1.065
1.166
1.127
-,255(**)
-,309(**)
,522(**)
,230(**)
,279(**)
0,000
0,000
0,000
0,000
0,000
1.250
1.232
1.118
1.162
1.127
13
0,000
1.282
Figura 1
Comparacin de correlaciones de Spearman en estudio CNAP de Barber (2004) y en encuesta CNAP Plus en
Santiago de Chile, 2007.
DATOS BARBER
Aceptacin
COMPARACIN DE CORRELACIONES
+0.41
+0.243
Iniciativa Social
-0.21
Control Psicolgico
+0.28
-0.40
Aceptacin
-0.391
+0.325
Depresin
+0.18
Control Conductual
DATOS CHILE
Control Psicolgico
+0.277
Conducta Antisocial
-0.300
Control Conductual
Bibliografia
1. Barber,B.K. , Stolz, H.E, Olsen J.A., Parental support, Psycho-
logical control and Behavioral control: Assessing relevance across time, methods and culture, Monographs of the
Society for Research in Child Development 70, N.4, (2005)
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dern S., Cassasus M., Bergman V. Conductas de Riesgo y Factores de Proteccin Familiar en una Muestra Representativa de Adolescentes Escolarizados en la
Region Metropolitana. III Congreso Chileno de Adolescencia. Sociedad Chilena de Pediatra, Septiembre 2008.
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cin General de Chile. Ministerio del Interior, Chile, 2006.
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5. Santander S, Zubarew T, Santelices L, Argollo A, Cerda J, Borquez M. Influencia de la familia como factor protector de conductas de riesgo en escolares chilenos. Rev Med Chile, Marzo
2008.
de Chile, 2007. 8 Bsico a 4 Medio Informe de Principales

Resultados. Ministerio del Interior, Santiago de Chile, 2008.
14
RESULTADOS PRELIMINARES DE LA MEDICIN DEL CAMBIO TERAPUTICO EN UNA UNIDAD DE DEPENDENCIAS COMPLEJAS DE UN HOSPITAL PSIQUITRICO
Resultados Preliminares de la Medicin

del Cambio Teraputico en una Unidad de
Dependencias Complejas de un
Hospital Psiquitrico*
Bert Kaempfe Vasquez1, Daniel Dolmoun Kumok2
Resumen
Se estudi cambio teraputico y sintomatolgico en una
unidad de desintoxicacin para adicciones, de un hospital
psiquitrico, con pacientes internados durante 28 das.
Mtodo:
Preliminary Outcomes
in Therapeutical Change
Assessment in a Detoxification
Unit from a Psychiatric Hospital
Se aplicaron dos instrumentos de medicin de cambio

clnico y sintomatolgico; el SCL-90-r y el OQ-45.2 a 85
pacientes un mes antes de ingresar (preacogida), 51 al ingreso y 38 al alta. Se los diferenci por sexo y edad.
Abstract
Resultados:
Method:
No hay diferencias significativas entre el ingreso y la preacogida, pero s al alta. Las mujeres presentaron un perfil
sintomatolgico ms agudo en preacogida e ingreso y
puntajes ms bajos que los hombres al alta. En el OQ-45.2,
los grupos lograron estar bajo los puntajes de corte para
la poblacin normal al alta, solo se logr la disminucin
de la sintomatologa suficiente como para cumplir con el
ndice de Cambio Confiable en la escala de sintomatologa.
Two symptoms screening tools were used (SCL-90-r and

OQ-45.2) on 85 patients at approximately a month before admission in the inpatient care facility, 51 when they
got in the treatment and 38 at discharge. Gender and age
were controlled.
Conclusiones:
Se observan diferencias entre los grupos, an cuando las
muestras fueron pequeas. Los mayores cambios se logran en la sintomatologa asociada a las adicciones. Existe
mayor gravedad del perfil sintomatolgico en mujeres, as
como una mayor disminucin sintomtica al alta. Sugerencias para otros estudios son planteadas al final.
Palabras Claves: SCL-90-r, cambio teraputico, desintoxicacin, adicciones, medicin.
Therapeutical and Symptoms Change were assessed in a

30 days inpatient process in a Detoxification Unit from a
Psychiatric Hospital.
Results:
There were significant difference (0.01) in the Global Severity Index from SCL-90-r and OQ total score between the
group at the beginning of the treatment and discharged
group, and no difference between the groups assessed a
month before admission and the admission group. When
the scores were compared by gender, Women presented
higher means in the first two groups, (pre-admission, and
admission) but lower than men at discharge. In the Total
Score of the OQ-45.2 the patients mean were above cutoff point between functional and dysfunctional, and
below when discharged, but in the subscales only one of
them, symptoms, achieved statistical significant change.
* Trabajo libre tipo pster, ganador 1 lugar del rea administrativa del 8 Congreso Chileno de Salud Mental y Psiquiatra.
1. Psiclogo
2. Mdico Jefe de la Unidad. Unidad de Dependencias Complejas (UDC) del Hospital Psiquitrico El Peral, Santiago, Chile.
Camilo Henrquez 2451, Puente Alto. E-mail:bertkv@yahoo.com F: 5765398
15
Conclusin:
Differences between groups were observed, despite the
small samples. Greater changes were observed in symptoms related with addiction. There were more severe
symptoms profile for women and also greater change in
scores for that group. Other research lines are proposed.
Key Words: SCL-90-r, therapeutical change, detoxification, addictions, assessment
Introduccin
Cuando existe un individuo con problemas de abuso o
dependencias a sustancias y que probablemente pueda
presentar un trastorno psiquitrico o que algn familiar tenga a alguien en esa condicin, cmo esperara
que el sistema le proporcionara el mejor tratamiento y
cmo pienso que debieran estipularse las polticas de salud para que stos sean efectivos?. Este tipo de preguntas
que muchos expertos (Managed Care Initiative Panel on
Co-occurring Disorders, 1998) se hacen para alcanzar los
ms altos estndares de calidad, de acuerdo al punto de
vista y preferencia del paciente con relacin a su propio
tratamiento.
De la misma forma, la evaluacin del cambio y resultados
teraputicos constituye una responsabilidad para aquellos que se orientan a mejorar la calidad de vida de los
individuos. Es una demanda cada vez ms creciente por
parte de los usuarios as como de las instituciones reguladoras gubernamentales o privadas que proveen servicios
de atencin en salud mental. As, frente a la escasez de
recursos, se ha visto la creciente necesidad de aumentar la
responsabilidad en torno a la administracin de los centros de salud, llevando a su vez a un mayor escrutinio de
los datos sobre resultados teraputicos, para demostrar la
utilidad de los servicios y obtener retroalimentacin acerca la calidad de los tratamientos que reciben. Segn datos
del CONACE, (2006) en el ao 2005 se brind una cobertura a 12.300 personas con problemas de adiccin, siendo
la evaluacin de los tratamientos en general un esfuerzo
con resultados favorables, pero de acuerdo con los antecedentes disponibles, un esfuerzo espordico, costoso y
no incorporado dentro de los procesos habituales, con lo
que la eficacia y efectividad de los tratamientos para las

drogas sigue siendo un tema pendiente.
Efectividad de los
tratamientos
Las personas que trabajan en salud mental debieran poner
mayor atencin a los resultados de las terapias, previendo
que las medidas usadas sean vlidas y que la recoleccin
de informacin venga de una fuente adecuada. Claramente es poco tico para los clnicos no preocuparse sobre los resultados de sus intervenciones. (Holloway, 2002)
A pesar del rpido establecimiento de las terapias basadas
en la evidencia como paradigma cientfico vlido (Reed,
Kihlstrom, Messer, 2005), revisiones importantes (Roth &
Fonagy, 1996, en Margison et al 2000) enfocadas en la
evidencia de estudios experimentales aleatorizados con
grupo de control (RCT por sus siglas en ingls), revelan la
falta de evidencia para muchos tipos de terapias, ya sea a
favor o en contra. An as, existe un paradigma complementario que est bien desarrollado en las psicoterapias.
ste involucra la recoleccin de informacin de buena calidad de la prctica cotidiana, un procedimiento llamado
como Evidencia basada en la prctica (Margison et al
2000), siendo un enfoque que privilegia la efectividad de
los tratamientos versus la eficacia.
An as, existe evidencia de buen nivel que el tipo de informacin recopilada rutinariamente por los Sistemas de
Salud actuales no son medios rpidos y fciles para establecer la efectividad de las prcticas y polticas en salud
mental. (Gilbody, House y Sheldon, 2002), dando luces
respecto a las dificultades actuales con la validez de las
mediciones.
Polticas de medida de
resultados en trastornos
concurrentes
Un Sistema de Salud Basado en la Evidencia (SSBE, Evidence-based health care) es aquel que involucra el proceso colaborativo de generar, sintetizar e implementar evi-
16
dencia rigurosa y relevante sobre la efectividad, correcta

aplicacin y eficiencia de todas las formas de los sistemas
de salud (Rowland, Goss, 2000, Minkdff, 2001)
Para implementar un SSBE se debiera considerar que las
iniciativas de cuidado de la salud mental requieren que la
planificacin de los servicios, el monitoreo de la calidad y
la evaluacin de los resultados (outcome) de toda la poblacin sean implementados en todo el sistema, ya sea en
los contratos con organizaciones de la salud privadas o
externas, o a travs de la implementacin interna de estrategias de cuidado de las personas. (Wilens T.E. et al. 1993)
Segn el Panel de Expertos para Tratamientos de Trastornos Co-ocurrentes (o concurrentes) (Managed Care Initiative Panel on Co-occurring Disorders, MCIPCD 1998), una
iniciativa para asegurar la calidad de los sistemas involucrados en los tratamientos de pacientes con trastornos
concurrentes, es decir, dependencias a sustancias y algn
otro trastorno psiquitrico, las mediciones de los resultados de la terapia debieran ser parte los procesos cotidianos en esos sistemas. Los instrumentos de medicin de
resultados utilizados en los programas de tratamiento debieran ser diseados para reportar datos tanto de los desrdenes psiquitricos como de los abuso de sustancias en
cada paciente. Las evaluaciones de resultados debieran
empezar al inicio de los tratamientos para cada usuario,
con la evaluacin y medicin de las siguientes tres dimensiones: (1) Nivel de preparacin y motivacin para involucrarse en el tratamiento (2); Agudeza y severidad de la
sintomatologa (e.g. abuso v/s dependencia a las drogas);
y el (3) Nivel de disfuncionalidad asociado tanto a los
trastornos psiquitricos como a los trastornos adictivos.
La medicin debiera ser, a nivel de las variables, intervalar3, evaluando el incremento en el progreso en cada una
de las tres dimensiones. El estado motivacional del cambio
puede ser medido, entre otros indicadores, por el incremento en la habilidad para discutir o reconocer sntomas;
en el insight y aceptacin del trastorno y necesidad del
tratamiento (MCIPCD, op cit). La sintomatologa puede
medirse por estado del cuadro por criterios DSM-IV y la
reduccin o eliminacin de uno o ms sntomas psiquitricos y finalmente, el nivel de disfuncionalidad, por los
avances en el funcionamiento psicosocial. As, la calidad y
efectividad de los cuidados brindados por los programas
de los sistemas de salud son determinadas a travs del uso
de medidas de resultados4. Esto ha obligado a los clnicos
a documentar su prctica y a evaluar sus efectos. Por
ello ha habido un progresivo desarrollo de instrumentos
estandarizados que permitan evaluar el cambio, los cuales posibilitan evaluar empricamente la efectividad de las
herramientas teraputicas, buscando demostrar que un
tratamiento es beneficioso para un paciente, midiendo
tanto la magnitud como los tipos de cambios que tienen
lugar durante el proceso de tratamiento y posterior a ste
(Ogles et al, 2002, en Florenzano et al 2005). La informacin que se recolecta a travs de estos instrumentos
es til para su aplicacin en centros de prctica clnica,
pues otorgan retroalimentacin precoz sobre el progreso
del paciente. Adems, estos datos pueden ser fcilmente estandarizados e ingresados a los sistemas de informacin. Por ltimo, toda esta informacin constituye los
datos basales para propsitos comparativos. Si se carece
de muestras normativas o de un grupo comparativo, los
rangos de cambio teraputico que se esperan no pueden
ser estimados, escenario frecuente y habitual dentro del
campo de la psicometra en nuestro pas. Mediante estos
estudios es posible establecer modelos de expectativas de
cambio o de deterioro, y la informacin obtenida puede
ser usada para describir los efectos de un tratamiento en
particular, de un programa o de un centro de atencin
(Ogles, op cit).
3. Los niveles de medicin de las variables, de acuerdo con la psicometra tradicional son 4: nominal, ordinal, intervalar y de razn, siendo el
penltimo el nivel ms propio de la medicin en salud mental con instrumentos y escalas, dado que permite hacer clculos estadsticos
ms certeros y poderosos. En investigacion permite distinciones precisas, ms alla de mediciones dimensionales o categorias tipo leve,
moderado o grave.
4. Como standard, la literatura indica que los programas ms efectivos actualmente logran tasas de abstinencia entre 10-15% por ao para
consumidores con diagnsticos concurrentes que tienen trastornos mentales severos y persistentes (Drake, Mueser, et al. 1996, en MCIPCD,
1998), aproximadamente la misma tasa que para consumidores adictos sin enfermedades mentales. Sin embargo, las tasas de abstinencia
sostenidas son medidas relativamente crudas de los resultados de las intervenciones; la abstinencia como medida de resultados siempre es
aumentada por otras medidas del progreso del tratamiento (op cit).
17
An as, a pesar de la necesidad y ventajas del uso de instrumentos, y su inclusin como parte fundamental de la
prctica de la EBP, muchos de los procedimientos tradicionales por los cuales los pacientes son diagnosticados y
se evala el resultado del tratamiento, parecen descansar
en evidencias sorprendentemente dbiles (Reed, Kihlstrom, Messer, 2005).
Esta dificultad es superada por algunos instrumentos clnicos bien estudiados y validados, hasta ahora en otros pases, como lo es el Inventario de Sntomas de Derogatis, Revisado (Derogatis Symptom Checklist, Revised [SCL-90-R])
(1973, 2004, 2008).
El SCL-90-r:
Uso, caractersticas y
propiedades psicomtricas 5
Este es un instrumento de autoinforme desarrollado por
Leonard Derogatis y asociados (1973,1994, en Gempp y
Avendao, 2008) usado para evaluar el grado de malestar
psicolgico actual [distress] que experimenta una persona. Consiste en un listado de 90 sntomas psiquitricos de
variado nivel de gravedad, frente a los cuales la persona
que responde debe indicar en qu medida lo han molestado o perturbado cada uno de esos problemas, durante
el perodo comprendido entre el da de la evaluacin y
la semana inmediatamente anterior. Una vez puntuadas
las respuestas es posible caracterizar la sintomatologa del
evaluado en un perfil compuesto por nueve dimensiones
primarias de sntomas (Somatizacin, Obsesiones, Sensitividad Interpersonal, Depresin, Ansiedad, Hostilidad, Ansiedad Fbica, Ideacin Paranoide y Psicoticismo) y tres
ndices globales de psicopatologa: el ndice de Gravedad
Global (Global Severity index, GSI), el ndice de Malestar
Positivo (Positive Symptom Distress, PSDI) y el Total de
Sntomas Positivos (Positive Symptom Total, PST).
De hecho, a principios de la dcada pasada los editores

del instrumento publicaron una revisin bibliogrfica que
compila aproximadamente 750 investigaciones publicadas que utilizaron el SCL-90-R, encontrndose sobre los
1000 estudios en la actualidad. (National Computer Systems, 1993, en Gempp, Avendao, 2008).
La gran popularidad del SCL-90-R entre profesionales e
investigadores de la salud mental puede atribuirse a tres
caractersticas: (1) se trata de un inventario de fcil aplicacin y correccin, (2) permite tamizar sintomatologa
en varios niveles de complejidad, y (3) exhibe buenas propiedades psicomtricas.
Puede ser aplicado en un amplio rango de edad (13 a 65
aos) y slo requiere que el evaluado tenga un nivel intelectual normal y no presente ideas delirantes o curse
un trastorno psictico en el momento de la evaluacin6.
Su aplicacin requiere de un mnimo de entrenamiento,
facilitando su administracin colectiva o individual por
personal sin capacitacin formal en salud mental (e.g.,
paramdicos). Por ltimo, se trata de un instrumento relativamente breve en comparacin con otros inventarios
multidimensionales y la relacin entre el nmero de tems
y el nmero de escalas es altamente eficiente (90 tems
que caracterizan al evaluado en nueve dimensiones primarias y tres ndices globales).
Respecto a la segunda caracterstica, el SCL-90-R fue
diseado para permitir al usuario analizar la psicopatologa del evaluado en tres niveles jerrquicos de complejidad: un nivel global, un nivel dimensional y un nivel
sintomtico.
En el nivel global, el SCL-90-R caracteriza al evaluado a
partir de tres ndices generales. El ndice de Gravedad Global [GSI] es un indicador directo del nivel de gravedad de
los sntomas, mientras el ndice de Malestar Positivo [PSDI]
es una medida de la intensidad de los sntomas percibidos
5. Gran parte de la descripcion que continuacin de presenta, se encuentra contenida en el estudio chileno del SCL-90-r, llevado a cabo por
Gempp y Avendao (2008), aplicado en este caso a estudiantes universitarios, no constituyendo una muestra generalizable a poblaciones
clnicas.
6. Ello con fin de que sea capaz de comprender los conceptos o ideas planteados en el cuestionario y que su concepcin de la realidad sea
igual a la de sus pares y semejante al comn de gente.
18
por la persona que responde. En la prctica, el PSDI se emplea como un ndice de estilo de respuesta (e.g., si la persona tiende a exagerar o a minimizar los problemas que
le aquejan). El tercer ndice global, denominado Total de
Sntomas Positivos [PST], es simplemente el nmero total
de sntomas que presenta la persona, independientemente de su gravedad. Normalmente es interpretado como
una medida de la amplitud de la sintomatologa presentada por el evaluado.
En el nivel de anlisis dimensional, el SCL-90-R entrega
un perfil compuesto por las nueve dimensiones primarias
de sntomas antes mencionadas. stas, fueron derivadas
progresivamente utilizando una combinacin de estrategias clnicas, racionales y empricas con el objetivo de ser
clnicamente tiles, para lo cual se impuso el triple requisito de una definicin clara y consistente en la literatura,
susceptibilidad de medicin mediante autoinforme y confirmacin psicomtrica (Derogatis & Cleary, 1977a. 1977b
en Gempp, Avendao, 2008).
Finalmente, dadas las caractersticas del SCL-90-r, ste
tiene una tradicin en el uso de la medicin del cambio
teraputico logrado por las intervenciones en salud mental (Schauenburg & Strack 1999; Derogatis, Fitzpatrick,
2004), as como investigaciones en el rea de las adicciones, reconocido as en manuales de medicin en psiquiatra (Rush, First, & Blacker, 2008). As mismo ha sido capaz
de discriminar en una muestra de mujeres alcohlicas,
donde el GSI era eficaz para diferenciar entre los casos
con psicopatologa asociada y los que no la presentaban
(Haver, 1997, en Landa et al 2006).
Incluso, se plante como herramienta predictora de recadas (Lucht et al, 2002, en Landa et al 2006). Las puntuaciones altas en algunas de las dimensiones (concretamente, en la sensibilidad interpersonal, la ansiedad, la
ansiedad fbica y el GSI), correlacionaban con la existencia de recadas durante el primer ao post tratamiento.
As mismo, una disminucin en las escalas de depresin,
ansiedad y el GSI durante la terapia se asociaba con periodos de abstinencia ms prolongados (op cit).
Sin embargo, solo recientemente se encuentran antecedentes de investigaciones en nuestro pas en torno a este
instrumento (Gempp & Avendao, 2008), no encontrndose normas y puntajes de cortes para muestra de pacientes,
siendo una necesidad para hacer interpretaciones clnicas
vlidas, por lo que este trabajo da un paso en esa direccin.
Metodologa
Se aplicaron dos instrumentos de medicin de cambio
sintomatolgico; el SCL-90-r y el OQ-45.2. (Lambert et al
2004)7. El primero como medida amplia de sintomatologa
y el segundo instrumento como herramienta de contraste, dado que tambin se usa en el rea del cambio clnico,
est validado para la poblacin chilena (Von Bergen y De
la Parra 2002)8, por ende, se han establecido sus puntajes
de corte para la poblacin normal. ste arroja un puntaje
total, compuesto a su vez por tres subescalas:
a. Sntomas, disconfort o malestar subjetivo. Es la escala
con ms preguntas en el cuestionario.
b. Relaciones Interpersonales.
c. Rol Social.
Se aplic en tres momentos distintos; en la pre-acogida
(realizada entre los meses de octubre a mediados de enero), esto es, reuniones semanales a la espera del ingreso a
la Unidad, a la que todos los pacientes que eran derivados
a la Unidad de Dependencias Complejas (UDC) por los diferentes COSAM, Consultorios y Hospitales pertenecientes
al Servicio de Salud Sur y Sur Oriente, deban asistir desde
que se decida su derivacin. Se prioriz el ingreso a aquellos pacientes que asistan ms veces a las reuniones, an
cuando ingresaron pacientes con menos reuniones, previa
evaluacin del equipo de la UDC.
Un segundo momento era al ingresar a la Unidad y finalmente al momento del Alta, fuera esta programada,
disciplinaria o solicitada. Se consider como muerte experimental cuando la estada del sujeto no super los 14
das de estada y cuando entre una aplicacin y otra del
7. Trabajo central para el estudio del cambio psicoteraputico.

8. Estudio pionero en validacin de la escala que permite su uso en varios estudios clnicos del pas.
19
Tabla 1
Descripcin Por sexo y edad en cada grupo
SEXO
N
Masculino
%
Edad
Femenino
%
Edad
Desv. E
Preacogida
60
77.6%
35.38
11.04
19
22.4%
35.84
14.03
Ingreso
Alta
40
78.4%
39.23
11.65
11
21.6%
43.82
14.32
26
72.2%
36.23
10.36
10
27.8%
35.3
10.4
instrumento no pas ms de 14 das, debido a la naturaleza de la medicin sintomatolgica.

Los criterios de cambio confiable estarn dados por los
establecidos en la ya mencionada estandarizacin del OQ45. En el caso del SCL-90 se considerar que hubo cambio
estadsticamente significativo a travs del anlisis del Indicador Global de Severidad, (GSI por sus siglas en ingls),
que es una medida generalizada e indiscriminada de la intensidad del sufrimiento psquico y psicosomtico global,
que combina informacin sobre el nmero de sntomas y
la intensidad del distrs o malestar.
Tratamiento
El perfil de usuario son sujetos con compromiso biopsicosocial severo, que no han logrado la abstinencia durante
el ltimo mes en formato de tratamientos ambulatorios.
El tratamiento es de internacin voluntaria en una unidad
especializada en el trabajo de adicciones y est compuesto
por un ambiente altamente estructurado, con trabajo grupal teraputico diario y consejeras individuales una vez a
la semana, junto con intervencin farmacolgica ms especializada y supervisin de enfermera continua. La UDC
del Hospital Psiquitrico El Peral posee una capacidad de
30 camas, 20 de las cuales estn para poblacin masculina y 10 para mujeres. La duracin esperada del proceso es
de un mes, siendo de 15 das para los reingresos.
Desv. E
Resultados
Se obtuvo una muestra total de 174 personas, entre mediados de agosto y finales de diciembre, de las cuales se
filtraron 2 casos del grupo de alta por suceder sta antes
de los 14 das. Los grupos estuvieron compuestos mayoritariamente por hombres, en concordancia con la disponibilidad de cupos y camas en la UDC. El promedio de estada fue de 27,5 das, con una desviacin estndar de 7,05
das y una moda de 30 das. La edad promedio para toda
la muestra fue de 38,98, con una desviacin standard de
11.71. En la tabla 1, se observa la descripcin de la muestra
en los distintos grupos.
Se estableci una alta correlacin entre los dos indicadores ms importantes (puntaje Total del OQ-45.2 y GSI),
tanto al tratar la muestra como un todo, con .841 (sig.
0.01), como al separar los puntajes por grupo, con .823 en
la preacogida, .806 al ingreso y .752 al alta, siendo correlaciones fuertes y significativas (0.01). Lo anterior refiere
a la validez concurrente con que ambos instrumentos logran discriminar y medir lo que dicen medir, dando evidencia psicomtrica respecto de la medicin en s.
Con respecto a las diferencias observadas entre los grupos, en la Tabla 2 se plasma al describir los puntajes del
GSI, del SCL-90-r y el puntaje total del OQ-45.2, que no
existen diferencias estadsticamente significativas entre el
grupo de preacogida y al ingreso. Sin embargo, al analizar
20
Tabla 2
Puntaje promedio de Grupo pre-acogida y si ingresa o no al tratamiento en la UDC

No ingresa
GSI (sig. 0.014)
Ptje. total OQ (sig. 0.005)
Ptje.
Ptje.
70
1.72
15
2.45
70
91.73
15
110.87
aquellos pacientes que ingresaron al tratamiento luego

de asistir a las reuniones de preacogida, se observa que
presentan una sintomatologa ms aguda que los pacientes que asistieron a una reunin de preacogida y no
ingresaron a la unidad. An cuando la muestra es pequea, por lo que se debi usar estadstica paramtrica, se
pudo establecer que esta diferencia era estadsticamente
significativa.
La otra diferencia que se constata en los puntajes es entre
el ingreso y el alta, siendo estadsticamente significativa
(sig. 0.01) en todas las subescalas de ambos instrumentos,
a excepcin de la subescala de psicotismo (sig. 0.05). En la
Tabla 3 y Grfico 1, se detallan los resultados.
Respecto de toda la muestra, las escalas con puntajes ms
altos al ingreso corresponderan a las de somatizacin y
sntomas depresivos, seguidas por las de ansiedad y pensamiento de tipo obsesivo-compulsivo. Todas las anteriores escalas se relacionan directamente con la sintomatologa asociada al sndrome de abstinencia, el malestar
fsico, la obsesin propia del trastorno adictivo e ideas
de culpa y menor autoestima. Por otro lado, la escala que
presenta mayor disminucin es precisamente aquella que
no se asocia con ningn trastorno en especfico, tratndose uno de los primeros ajustes que todo paciente debe
hacer a su ingreso, esto es, adaptarse a la estructura, tareas y horarios establecidos para cada uno de ellos.
Ingresa
21
En las escalas del OQ-45.2, dado que se cuentan con puntajes de corte para poblaciones sana/enferma, se observa
que en todas las escalas, en promedio los sujetos estn
sobre el puntaje de corte en la preacogida y al ingreso,
y bajo al alta. Sin embargo, para que ese cambio o diferencia en los puntajes obtenidos exceda un posible error
de medicin, debe superar el ndice de Cambio Confiable,
un puntaje establecido para cada subescala en la estandarizacin chilena del instrumento (Von Bergen & De la
Parra, 2002). Se observa que en la subescala de Sntomas en el OQ y en el Puntaje Total se logra ese criterio,
no alcanzndolo para las de Relaciones Interpersonales y
Rol Social.
Otro resultado observado fue la diferencia de los puntajes
por sexo. En la preacogida se observaron puntajes ms
altos para las mujeres (Ver Tabla 4), diferencias estadsticamente significativas en el puntaje del GSI, en tanto que
al momento del ingreso se observaron las mismas diferencias por sexo tanto en Puntaje Total del OQ-45.2 como en
el GSI. En tanto al alta no se observaron esas diferencias,
siendo por el contrario, las mujeres las que lograron una
mejora ms marcada, lo que finalmente se traduce en
un cambio ms importante en cuanta, dado que al inicio
presentan puntajes ms altos y al alta tienen puntajes levemente ms bajos. Finalmente, respecto a la edad de los
sujetos, no se encontr relacin alguna, ni al analizar toda
la muestra en conjunto (para evaluar una muestra ms
grande y compensar el nmero de casos), ni al separarlo
por los grupos en los distintos momentos.
Tabla 3
Todas las diferencias de puntaje entre
el ingreso y el alta, fueron significativas
al 0,00 excepto psicotismo, al 0,05
SCL 90-r
OQ 45.2
GRUPO
Preacogida
Ingreso
Alta
Media
Media
Media
Diferencia % al
ingreso
y al alta
Puntajes
de Corte
poblacin
chilena
14.03
Alteracin sueo comida.

Obsesivo compulsivo.
Sensibilidad interpers.
Somatizacin.
Paranoide.
Depresin.
Rabia hostilidad.
Ansiedad.
Ansiedad fbica.
Psicotismo.
1,95
1,89
1,67
2,41
1,84
2,18
1,72
1,78
1,56
1,26
1,72
1,85
1,68
2,32
1,65
2,17
1,79
1,85
1,55
1,17
0,83
0,96
0,92
1,27
0,93
1,25
1,13
1,19
1,02
0,79
51,7%
48,3%
45,6%
45,3%
43,4%
42,5%
37,1%
35,5%
34,3%
32,6%
PST
PSDI
GSI
62,67
2,52
1,85
67,00
2,35
1,80
50,24
1,69
1,03
25,0%
27,9%
42,7%
Sntomas OQ
Relaciones Interpers.
Rol Social
Puntaje Total OQ
57,29
21,35
16,46
95,11
56,95
22,12
16,35
95,42
36,08
15,97
13,03
65,08
36,7%
27,8%
20,3%
31,8%
43 (12)* *
16 (9)
14 (8)
73 (17)* *
()= ndice de Cambio Confiable

**= El cambio en los puntajes excede ndice de Cambio Confiable
Discusin y conclusiones
La poca diferencia entre los puntajes en la preacogida y al
ingreso, confirma que el perfil sintomatolgico no mejora
mientras se espera el tratamiento, es decir, los usuarios
siguen sintindose igual de mal hasta el momento del ingresar. Siendo el objetivo del tratamiento atender a pacientes adictos que no logran la abstinencia por ms de
un mes, es esperable que los puntajes obtenidos no varen.
Por otra parte, se observ que los casos del grupo de preacogida que efectivamente ingresaron a la UDC, fueron
aquellos con un perfil sintomatolgico ms severo, lo que
podra tentativamente interpretarse como una mayor motivacin al tratamiento, debido al mayor sufrimiento que
presentaran. Por otro lado, este efecto tentativo podra
cumplir un rol en priorizar la atencin en aquellos casos

que ms lo requieran, optimizando el ya escaso recurso
cama en la unidad de desintoxicacin. Por otro lado, es
necesario reconocer que tpicamente los sujetos que ingresan a tratamiento en instalaciones psiquitricas, sern
sujetos con sintomatologa ms aguda, especficamente
con un trastorno concurrente o comrbido que aquellos
que no la buscan, debido al mayor sufrimiento que supone
el doble diagnstico. A esto se le conoce como el prejuicio
de Berckson (Galbaud du Fort, Newman y Bland, 1993, en
Landa et al, 2006). Un mayor anlisis, con muestras ms
amplias, pudiendo comparar el efecto de los pacientes que
estuvieron en ese tipo de reuniones y aquellos que no pasaron por ella, podra revelar con mayor certeza el posible
beneficio de esta intervencin.
22
Tabla 4
Grfico 1
Media
Media
Media
Masculino
GSI
Ptje. total
OQ
1,70 **
92,64
1,68**
91,50**
0,99
68,29
Femenino
GSI
Ptje. total
OQ
2,37**
103,68
2,22**
106,82**
0,79
56,10
*Diferencias significativas al 0.01
SEXO
Preacog
Alteracin sueo - comida

Ansiedad
Ansiedad - fbica
Depresin
Obsesivo - compulsivo
Paranoide
Psicotismo
Rabia - hostilidad
Sensibilidad - interpersonal
Somatizacin
GRUPO
Ingreso Alta
Ingreso grupo
Respecto a la diferencia entre los perfiles sintomatolgicos entre hombres y mujeres, coincide con la mayora
de los estudios donde se hace esa distincin, ya sea refirindonos a estudios a la poblacin chilena (Vicente et
al, 2004), como manuales de tratamiento del CONACE
(2004), as como estudios donde se utiliz el SCL-90 con
muestras espaolas de pacientes adictos al alcohol (Landa
et al, 2006). Lo que es interesante es notar la marcada
disminucin por bajo de los puntajes de los hombres, que
hara posible pensar en la mejor respuesta al tratamiento
en las mujeres. Tal como lo plantea el CONACE (CONACE,
2009), probablemente las mujeres llegan a consultar ms
tarde, cuando ms dao han sufrido, ms solas; cuesta
ms establecer el vnculo, pero una vez establecido ste,
responden mejor al tratamiento. Una vez ms, a medida
que la recopilacin de informacin contine, las tendencias podrn ser confirmadas.
Al observar las diferencias en los puntajes al ingreso y al
alta en los puntajes del OQ-45.2, se observa que el promedio de cambio excede el ICC en el Puntaje Total y en la
subescala Sintomatologa, no logrndolo para Rol Social y
Relaciones Interpersonales. Estos resultados tienen sentido respecto al cambio esperado y los objetivos del tratamiento. No se espera que las personas cambien significativamente el estilo de vincularse en un mes, junto con la
imposibilidad de evaluar un mejor ajuste en el desempeo
Media
Puntaje promedio por

sexo en cada grupo de
tratamiento en ambas
escalas.
23
PSDI
GSI
de sus trabajos o roles esperados durante el proceso internado, por ejemplo, a travs de preguntas como Siento
que me va bien en el trabajo/escuela o Tengo muchas
discusiones en el trabajo/escuela, dado que el instrumento solicita evaluar los ltimos 7 das, encontrndose internados. Por ltimo, se logra que el cambio sea acorde con
la desintoxicacin esperada.
Como parte de la reflexin crtica, algunos aspectos a mejorar de este estudio preliminar seran, las dificultades en
el emparejamiento preciso de los sujetos en los grupos
menos comparables, afectando por lo tanto la validez interna del estudio, al igual que las muestras que no son suficientemente grandes, dificultan el anlisis. Ambos problemas se han resuelto en parte con la continuacin de la
aplicacin del instrumento en la UDC. Por otra parte, es
necesario considerar que el SCL-90 no cuenta con muestras normativas para poblacin general, lo cual dificulta
la comparacin y diagnstico preciso, que en este caso se
busc compensar a travs del uso de un instrumento bien
validado. Otras variables a considerar en un futuro estudio seran el nivel de educacin y los das de abstinencia
previo al tratamiento, variables tpicamente controladas
en este tipo de estudios, al igual que la inclusin de escalas que evalen especficamente la gravedad e intensidad
de la adiccin.
Por otro parte, como oportunidades para un futuro estudio

que evale la sintomatologa en esta poblacin, podra ser
el estudiar mejor el perfil de los pacientes que presentan
mayor peligro de abortar rpidamente el tratamiento. De
la misma forma, en la medida en que se cuenten con ms
datos, se podr comparar y estudiar si es que, y si lo hizo, el
cmo, la preacogida mejor la adherencia al tratamiento
en las muestras chilenas. As mismo las muestras obtenidas constituyen una base para la futura estandarizacin
del instrumento. Finalmente, en la medida de un posible
seguimiento de los pacientes al alta, se indagara sobre el
posible estudio de perfiles asociados a recadas en la poblacin chilena, tal como se ha hecho en otros lugares.
En la medida que se avance en el establecimiento de patrones sintomatolgicos propios de las muestras nacionales, se podr establecer y estudiar mejor el cambio clnico,
que como se menciona al comienzo del estudio, es cada
vez ms una necesidad para los servicios. Al parecer el SCL90-r podra ser una pieza en el puzzle de la efectividad y
calidad de los tratamientos de la salud mental.
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24
APLICACIONES DE LA ESCENA EN LA REESTRUCTURACIN DE LA MATRIZ
Aplicaciones de la Escena en la
Reestructuracin de la Matriz
Vernica Garay Moffat1
Resumen
En este ensayo se describe, a travs de una revisin bibliogrfica, las aplicaciones que tiene la escena en la
reestructuracin de la matriz dentro del psicodrama, en
la psicoterapia grupal, familiar y de pareja, revisando los
conceptos principales desde el enfoque moreniano, mostrando los resultados del trabajo clnico con este enfoque
y sus repercusiones e impacto sobre la recuperacin de los
pacientes que consultan en una unidad de salud mental
perteneciente al Hospital de Quillota.
Palabras claves: escena, matriz, psicodrama.
Applications of the Scene in

Restructuring the Matrix
Abstract
This essay describes across a bibliographical review the
applications that the scene has in restructuring the matrix, inside the psychodrama, in the group psychotherapy, families and couples, checking the principal concepts
from the Moreno theory, showing the results of the clinical work with this approach and his repercussions and
impact on the recovery of the pattients that consult in
a unit of mental health belonging to Quillota's Hospital.
Key words: scene, matrix, psychodrama.
El Psicodrama es una psicoterapia creada por J.L.Moreno,

derivada del teatro de la improvisacin. El sustrato filosfico que est detrs de sta, es el existencialismo especialmente en los inicios de la gnesis de su teora. Moreno se interes en autores como Spinoza, Kant, Hegel,
Kierkegaard, entre otros (13). Al recoger sus fundamentos
esenciales nos encontramos con los conceptos de creatividad, espontaneidad, libertad, tiempo y espacio, desde
una perspectiva existencial. La teora del encuentro planteada por Buber, y la visin de Dios. (13). En este mbito,
encontramos tanto en Jung como en Moreno un punto
en comn, el considerar a la psyque como un lugar donde
residen los smbolos, los que al ser integrados se dirigen
hacia la bsqueda con un sentido espiritual para el ser
humano (9). En ambos, hay una concepcin teleolgica.
Poblacin, agrupa a los psicodramatistas en Morenianos
ortodoxos, psicoanalistas, freudianos y sistmicos (11). En
este caso, el abordaje psicodramtico, tiene una orientacin Moreniana y los adultos asistentes a grupos de
bipolares, jvenes y mujeres con trastornos de tipo ansioso-depresivo; en el Hospital de Quillota suelen ser en
su mayora mujeres, lo que caracteriza a usuarios de consultorios de salud mental de la jurisdiccin del Servicio de
Salud Via Quillota (6). El sndrome de padre ausente que
se manifiesta en numerosas consultas, especialmente en
el rea escolar, donde los nios sufren los embates de las
consecuencias que tiene para la familia la falta de comunicacin, la parentalizacin de los hijos y la depresin de
estas madres (6).
Vemos hoy en da, como el psicodrama, parece estar tomando cada vez mayor relevancia, al otorgar dentro de
la psicoterapia, posibilidades de sanacin a travs del uso
de la creatividad como recurso esencial, en la atencin de
1. Psicloga Universidad de Chile y Psicodramatista, Hospital de Quillota, Unidad de Salud Mental. Contacto: Concepcin 1050 Quillota,
psicosaludvg@gmail.com
25
pacientes policonsultantes. En la Unidad de Salud Mental

del Hospital de Quillota, Chile, se realiza en la actualidad
atencin grupal, de pareja e individual, con este enfoque.
En este trabajo se describe especficamente mi experiencia clnica con la aplicacin que tiene la escena dentro
del psicodrama en la psicoterapia grupal, familiar y de
pareja, revisando los conceptos principales desde la visin Moreniana, mostrando las repercusiones e impacto
que tiene en la recuperacin del paciente. Por otra parte,
vemos que como el mtodo psicodramtico abarca una
diversidad de tcnicas, una vez establecido el encuadre
y las sesiones. Se esboza primero un programa psicodramtico basado en la problemtica por la que el paciente
consulta considerando los emergentes motivacionales, de
manera que se pueda llegar desde el contenido latente,
develando el conflicto a travs de lo manifiesto (12), a la
matriz originaria, desde la escena que pueda darse, con la
tcnica del juego de roles, la concretizacin de imgenes
(escultura), y finalmente la escena, esta ltima, reconstruyndose con la ayuda del mismo paciente, el director
de psicodrama, y un doble (que puede ser un yo auxiliar
o alguno de los miembros del grupo) que va rescatando
gradualmente aquellos componentes de esta escena, del
mismo modo en que fue experimentada por el paciente por primera vez. El psicodramatista tiene un entrenamiento que le permite acercarse a aquellas escenas que
posibilitan un acercamiento al conflicto del paciente, y
a descartar aquellas que pueden ser descompensadoras,
o a aquellos pacientes que por su estructura de personalidad, resultan tener contraindicaciones para este tipo de
aproximacin psicodramtica. Es as como por ejemplo,
la inversin de roles y la escenificacin, permiten llegar
a la matriz donde se origin el congelamiento de sta. Se
busca su descongelamiento y el reestablecimiento de una
relacin tlica, entendiendo que el tele segn Moreno, es
la unidad sociognica que sirve para favorecer la transmisin de nuestra herencia social (Moreno op cit en 1).
Una relacin resulta tlica, cuando se da una empata
recproca donde la espontaneidad favorece el desarrollo
de la creatividad y con ella, tambin la sanacin. Acta
como un catalizador que libera la creatividad (1). En cada
vnculo entran en juego roles, que se agrupan desde nuestra infancia en clusters o ramilletes, segn sea el caso en
cada una de las fases del desarrollo evolutivo (12). En una
primera fase vemos en el trabajo con pacientes dependientes, que sus roles se agrupan en torno a la figura de
la madre, identificndose stos por su cualidad pasiva y
la necesidad de ser contenidos por alguien. En su fijacin,
cuando existe un conflicto por ejemplo, se desarrollar en
ciertas personas una dependencia al otro, la imposibilidad
de estar solo o de expresar afecto. Entonces los roles suelen ser pasivo-dependientes en contraposicin a aquella
afectividad que permite el crecimiento, la comunicacin y
el contacto con otros. Luego, en una segunda fase aparecen en el trabajo grupal, cuando los pacientes van adquiriendo mayor confianza en el grupo y en el terapeuta, los
roles que se agrupan en el segundo cluster, en torno al
legado del padre, entendido ste como la figura que se relaciona con la autonoma. Del mismo modo, su cualidad,
marcada por la distincin entre realidad y fantasa, otorga
la posibilidad a la persona de tomar iniciativas y caminar
por cuenta propia. Si esto no se consigue, por uno u otro
motivo, el sujeto inhibe su desempeo en tareas que la
sociedad o el medio le va poniendo en el camino, encontrndonos esta vez con una pasividad para la accin o
en casos extremos, con una imposiblidad de encontrar la
frontera entre la realidad y la fantasa. En una tercera fase,
los roles agrupados en torno a la figura de los hermanos, al entrar los pacientes en interaccin con los pares,
se vinculan con ellos en trminos de la cooperacin v/s
la rivalidad. Es as como en la recreacin de escenas con
hermanos, stos pueden volver a percibirse como rivales
frente a quienes hay que competir, o en el otro caso, como
aquellos con quienes en el encuentro grupal, se puede
desarrollar la verdadera creatividad. Y es en este ltimo
punto donde se reencontrarn con lo tlico que permite
la espontaneidad y el clima necesario para que surja la
accin creadora, ya sea sta cientfica o artstica. Lo que
transforma, es a la vez lo que cura. Y si en algn momento
fue imposible experimentar la cooperacin desde lo fraterno, el grupo ahora se constituye como un referente y
una fuente de rematrizacin, desde la actuacin y el juego creativo (13).
En el trabajo con grupos de mujeres o jvenes, que son
derivados a la Unidad de Salud Mental del Hospital de
Quillota, fijamos en conjunto y con cada persona un contrato inicial en el que se identifica a travs de la bsqueda motivacional, un objetivo, desde el que organizamos
26
un programa psicodramtico donde se teje la trama total. Para esto la secuencia suele ser, como bien lo seala
Gloria Reyes:
1. Bsqueda de un rol y su vnculo correspondiente (indiferenciado y enmascarado)
2. Diferenciar el rol del vinculo subyacente en el conflicto
(rescate y presentacin dramtica del mismo)
3. Clara delimitacin del vnculo conflictivo y de los roles que aparecen en el
4. Experimentacin desde los contraroles (profundiza
la crisis)
5. Sntesis o mediacin de las confrontaciones exploradas (inversin de roles, que permite los encuentros e
integraciones dramticas)
Esta modalidad nos permite as operar psicodramticamente sobre la posibilidad humana de relacin con el
otro, a partir del intento de reestructurar determinados
modos estereotipados de vnculos, reactualizando adems
concomitantemente otros desarrollos, tanto en el campo
de la posibilidad profunda de relacin humana consigo
mismo, como tambin el de la posibilidad de relacin con
la propia facultad de transformacin. En la Unidad de Salud Mental, los ingresos se agrupan en general en torno
a 3 categoras diagnsticas, la neurtica, la psictica y la
estructura u organizacin lmite, segn la clasificacin de
Bergeret (5). Y es aqu donde es necesario considerar los
riesgos que puede tener el psicodrama si es aplicado en
personas donde no hay una clara delimitacin o estructura yoica. Es mejor prevenir en este sentido y descartar
aquellas personalidades o estructuras que puedan interferir en el trabajo grupal, o descompensarse de una manera que resulte perjudicial.
En el psicodrama se procede desde una fase inicial (12) con
el caldeamiento grupal , hasta llegar a un caldeamiento especfico (13), segn lo que esa sesin en particular
permita. Por otra parte, vemos que en nuestros grupos se
necesita que el director de psicodrama y el protagonista, con la anuencia del grupo, se establezca un contrato
dramtico. Y as ocurre que en la experiencia teraputica,
los consultantes de la Unidad de Salud Mental, acuden
a cada sesin sabiendo que hay un encuadre y ciertos
objetivos para su tratamiento. Las fases siguientes son
la dramatizacin propiamente tal, que se caracteriza por
27
ser expresiva. En ella confluyen los emergentes grupales

que dan origen al despliegue de la escena. Finalmente en
una ultima fase, el sharing, el grupo puede compartir sus
impresiones y vivencias de lo experimentado en las fases
anteriores. Esto ofrece retroalimentacin al director y yo
auxiliar, para las prximas sesiones y una evaluacin de lo
que ha sido su trabajo teraputico y el de los pacientes.
La escenificacin, que forma parte del caldeamiento especfico, tiene que ver con la construccin en tiempo y
espacio de lo vivido a travs de objetos y relaciones. La
escena es descrita por Gloria Reyes como el conjunto de
elementos conformado por personajes, protagonistas, objetos animados e inanimados, etc.
Para lograr que nuestros pacientes desplieguen su o
sus escenas es necesario acompaarlos en los siguientes pasos:
a. Dramatizacin: el protagonista y sus roles complementarios con la ayuda del terapeuta llega a vivenciar y
tomar conciencia del conflicto
b. Catarsis de integracin: el paciente se abre a la emocin, despejando y tomando conciencia de algo por primera vez
c. Insight dramtico: desde el mismo protagonista (paciente) se resignifican sectores vinculares
d. Rematrizacin: a partir de la resignificacin vivencial e
intelectual el paciente logra la apertura a nuevas posibilidades de relacin
e. Sharing: es el cierre del proceso de intervencin psicoteraputica, donde se posibilita lo elaborativo posterior
a la escena y la profundizacin simblica del conflicto.
Permite la verbalizacin del protagonista y su vuelta al
contexto grupal
Etimolgicamente, escena deriva de la voz griega sken
que significa cabaa. La escenografa para los griegos,
como lo seala Matoso, tiene que ver con adornar el teatro y la cabaa como lugar o espacio fsico de detencin,
donde se alberga la representacin (10).
Para Dalmiro Bustos, la flexibilidad del terapeuta, en trminos de moverse dentro de la sala, y facilitar el pensa-
miento en escenas, permite el pasaje natural y no abrupto

entre lo verbal y lo dramtico (3).
Una primera escena es la que inicia una secuencia de escenas posteriores. Desde las claves psicodramticas que
se recogen se desemboca en una figura peculiar, que es la
escena nuclear conflictiva. Se opera recurriendo a todas
las tcnicas adecuadas con el objeto de conseguir su reestructuracin. Solo as se culmina la secuencia volviendo a
la primera escena y primer vinculo desde el que se parti.
La dramatizacin vicaria que consiste, segn el psiquiatra Pedro Torres, en que un miembro del equipo, generalmente un yo-auxiliar entrenado, propone una dramatizacin desde su propia biografa, que es expuesta como
un espejo, al grupo de participantes ya sea en forma de
fotografa dinmica, escultura o teatro espontneo, para
que los pacientes se identifiquen con los personajes, historias y escenas mostradas. Desde all, a travs de cambio de roles o doblajes, se facilita el ingreso a la escena
de cada miembro del grupo para que, desde sus propias
conflictivas, resuene en esos multiroles (o multiescenas)
compartidos, que buscan desplegar otras escenas esta
vez relacionadas directamente con la vida grupal como
con sus propias historias familiares (14). Mltiples son las
escenas a las que asistimos en psicodrama dentro de la
amplia gama de pacientes y sus diversas motivaciones. Sin
embargo, llama la atencin la frecuencia en que ste, al
ser un sector de mayor riesgo social, nos trae escenas de
violencia temprana, abuso sexual, dificultades de comunicacin entre padres e hijos. Y es precisamente en este
punto, donde la escena tiene su mayor aplicacin para
lograr la reestucturacin de una matriz, y permitir as el
despliegue de la creatividad y de la sanacin del paciente,
gracias al efecto curador del grupo mismo. Tambin para
el terapeuta, como en el mito de Quirn, cobra sentido su
quehacer cotidiano, en que se cura a s mismo, cada vez
que interviene en una conflictiva donde puede adems
salir fortalecido. Por lo tanto, no slo aqu el paciente es
el beneficiado sino tambin el psicoterapeuta.
La escena traumtica es un conjunto de acontecimientos
reunidos estructuralmente en una unidad figurativa que
una persona ubica mgica, mtica o ideolgicamente en

cualquiera de los tiempos de su pasado biogrfico. Estos
acontecimientos tienen tambin en la persona una localizacin corporal.
La incorporacin del cuerpo dentro de esta escena, ha
sido un elemento importante pero poco evaluado en las
psicoterapias tradicionales. El psicodrama, desde el caldeamiento, hasta la dramatizacin y sharing, lo incluyen.
Hay textos que recorren el cuerpo, que se tejen y destejen con los das y las noches. Hay un mapa. Es un cuerpo marcado, histrico y ergeno. El cuerpo recorre una
historia tejida de palabras, acciones, afectos, contactos y
sensaciones. Es un cuerpo personal, individual y tambin
en ese cuerpo est el cuerpo familiar y social. Conviven las
historias. Es un recorrido biolgico, relacional, de placer y
angustia, de unidad y fragmentacin, de reparacin y destruccin. La marca, la cicatriz es mscara. Esta es emblema
de esos recorridos. El recorrido es la odisea del cuerpo.
(2). En nuestras terapias individuales, familiares, de pareja y de grupo, los psicodramatistas estamos atentos a
este dilogo con el cuerpo del paciente. Es as como el
dibujo de la figura humana con sus zonas de bloqueo, se
constituye en una especie de mapa fantasmtico, y una
forma en que podemos evaluar desde el cuerpo un antes
y un despus del caldeamiento. En un trabajo presentado
en Uruguay, a la Society for Psychoteraphy Research, pudimos desarrollar una pauta para evaluar el desbloqueo
corporal, (EDC), a fin de construir un instrumento que nos
pudiera ayudar a objetivar nuestra experiencia clnica (8).
Como conclusin de esta revisin bibliogrfica y de descripcin acerca de la aplicacin que hacemos del psicodrama para el trabajo con pacientes de un hospital, que
consultan en nuestra rea de salud mental, tenemos que
el enfoque y mtodo psicodramtico resulta ser una herramienta muy til, tanto para la terapia indvidual como
grupal, desplegando en la representacin de la escena, el
potencial creativo que permite la sanacin. As, se puede
extrapolar que tambin en otras organizaciones puede resultar muy efectivo.
28
Bibliografia
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2.
3.
4.
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Buchbinder, Mario, Potica del Desenmascaramiento, Caminos de la Cura, Editorial Planeta, Buenos Aires, Argentina,
1994.
Bustos, D., Nuevos Rumbos en Psicoterapia Editorial Momento, 1985.
Bustos, D.Peligro amor a la vista, Lugar Editorial, 1991
Campuzano, M, Bello, M.C. La psicoterapia de grupo en las
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Garay M, Vernica. Algunos factores de riesgo en la Salud
Mental de la Mujer Rural y su abordaje desde la Terapia Grupal. Rev. Chilena de Psicologa. Vol XIII, N1, Pg 107, 2004.
Garay, V. & Lara,P. Mejor Solo o Acompaado, aportes del psicodrama la terapia de Pareja. Tesina para optar al titulo de psicodramatista 2008. Centro de Estudios de Psicodrama de Chile.
8. Garay M.V. & Orrico C. Construccin de una escala para eva-
luar el desbloqueo corporal Trabajo presentado en el 32

annual meeting of Society for Psychotherapy ,Uruguay, 2001.
9. Jung, Carl Gustav. Psyche & Symbol, Editorial Lazlo, 1958.
10. Matoso, Elina, El cuerpo, Territorio de la imagen, Editorial
Letra Viva, 2007.
11. Poblacin Knappe
www.revistahospitalarias.org/info_2000/01_159_03.htm
12. Reyes Gloria, La Prctica del Psicodrama. Ril Editores, 2007
13. Reyes, Gloria Psicodrama, Paradigma Teora y Mtodo.
Ed.Cuatro Vientos, 2005.
14. Torres, P. & Lucero, S. Psicodrama, duelos y enfermedades
reumatolgicas De Familias y Terapias, Ichtf. Pgs. 69-77, Ao
12, N18, Septiembre 2004.
Misin
Sociedad Chilena de Salud Mental

La Sociedad Chilena de Salud Mental tiene por objeto el estudio, investigacin, difusin y desarrollo
de las diversas disciplinas cientficas relacionadas con la salud mental.
En el cumplimiento de sus objetivos la Corporacin podr:
a) Promover, realizar y auspiciar todo tipo de eventos cientficos, tales como: Congresos Cientficos,
Simposios, Conferencias, Mesas Redondas y Charlas.
b) Promover y realizar estudios, investigaciones cientficas y cursos de perfeccionamiento.
c) Promover el intercambio cientfico entre las diversas disciplinas relacionadas con la salud mental.
d) Promover el intercambio societario con otras corporaciones similares, nacionales o extranjeras.
e) Editar y publicar revistas y todo tipo de escritos cientficos.
f) Crear y sostener Bibliotecas.
g) En general, realizar todas aquellas acciones encaminadas al mejor logro de los fines propuestos.
La salud mental es tarea de todos
29
Salud Mental Familiar en

Recin Nacidos Hospitalizados
Susana Cubillos1 , Alejandra Gutierrez2 , Giovanna Loguercio3 , Angela Lizana4 , Natalia Medina5 ,
Paulina San Martn5 , Patricia Vernal3 , Susana Lobos4 , Monica Pea4
Resumen
Un equipo multidisciplinario inicia en la Unidad de Neonatologa de un hospital pblico el programa de Apoyo al
Desarrollo Biopsicosocial. En familias de RN que permanecen en UCI, hospitalizados ms de 20 das, embarazos
no controlados y en aquellas en quienes se observan dificultades emocionales para el vnculo, se investiga factores
de riesgo y proteccin en salud mental. Con un enfoque
de vulnerabilidad-resiliencia se estudian factores biolgicos, psicolgicos y sociocomunitarios que intervienen en
el desarrollo de un vnculo de apego seguro, detectndose una alta frecuencia de alteraciones de la salud mental
susceptibles de tratamiento, en un momento del ciclo vital familiar que ofrece una ventana de oportunidad para
el cambio. Es un trabajo exploratorio de investigacinaccin, que ha ofrecido contencin emocional y apoyo a
las familias estudiadas.
Palabras clave: Apego, desarrollo biopsicosocial, prematuros, vulnerabilidad, salud mental.
Hospitalized New Borns and

Family Mental Health
Abstract
A multidisciplinary team works on a newborn unit at a
public hospital beginning a Biopsycosocial development
help program. In families of UCI babies, over 20 days
hospitalization babies, uncontrolled pregnancies and observed bonding difficulties ongoes a mental health research under vulnerability-resilience paradigm. Biological, psychological and sociocomunitary factors involved
in attachment are studied, founding high frecuency of
treatable mental health problems, in a very sensible moment of family life cicle, proper to changes. It is an exploratory action research,that offered emotional holding
and support on studied families.
Key Words: attachment, biopsycosocial development,
pre-term birth, vulnerability, mental health.
Introduccin
El Primer Sistema de Proteccin Integral a la Infancia,
Chile Crece Contigo, es una poltica pblica intersectorial
diseada para romper el crculo de la pobreza y se encuentra en su fase de instalacin. Se basa en la evidencia
disponible en materias de desarrollo humano y polticas
1.
2.
3.
4.
5.
Psiquiatra, Unidad de Neonatologa, Complejo Hospitalario San Jos, scubillosm@gmail.com

Psicloga, Unidad de Neonatologa, Complejo Hospitalario San Jos
Pediatra, Unidad de Neonatologa, Complejo Hospitalario San Jos
Matrona, Unidad de Neonatologa, Complejo Hospitalario San Jos
Kinesiologa, Unidad de Neonatologa, Complejo Hospitalario San Jos
30
SALUD MENTAL FAMILIAR EN RECIN NACIDOS HOSPITALIZADOS
de prevencin en saluda, que afirman que la inversin en

los primeros seis aos de vida tiene el ms alto retorno
para el desarrollo y el incremento del capital social de un
pasb. Bajo una tica de proteccin social basada en los
derechos de las personas, la humanizacin de la medicina
y la disminucin de las brechas que afectan la equidad en
el acceso a servicios de salud de calidad, se incorpora a la
neonatologa del Hospital San Jos, un equipo multidisciplinario (matrona, kinesilogas, psicloga y psiquiatra)
abocado a implementar el nuevo Programa de Apoyo al
Desarrollo Biopsicosocialc, con la misin de hacer efectivo el derecho de los nios a la mejor salud.
En este contexto, reconocer la interferencia al vinculo de
apego seguro que la situacin de hospitalizacin produce, ha impulsado una de las intervenciones ms precoces
para la prevencin de desarrollo de patologa mental. Asumir no solo los beneficios sino tambin las consecuencias
para el desarrollo neurobiolgico que la incorporacin de
la tecnologa trae al salvar nios extremadamente prematuros (Rikknen, 2008) (Murata,2009), malformados
o accidentados en el parto, resulta en una intervencin
estructural del sistema de salud a favor de sus beneficiarios que ellos por s mismos no podran realizar.
Modelo de Trabajo
Se desarrolla un abordaje basado en el paradigma de vulnerabilidad-resilienciad, a travs de entrevistas en profundidad realizada a madre y/o padre que incluye anamnesis
actual y remota, personal y familiar, adems de deteccin
de la sintomatologa de las ltimas dos a cuatro semanas.
Se utiliza como referente el sistema de clasificacin nosolgico multiaxial DSM, agregando a los factores estresores
las fortalezas encontradas en las personas, el sistema familiar y el contexto socio-comunitario.
Para registrar esta informacin en forma sistematizada

se disea una Entrevista estructurada de riesgo y proteccin psico-social que permite conocer condiciones y
necesidades particulares personales, familiares y sociales.
El instrumento es aplicado por psicloga y/o psiquiatra y
aunque no ha sido validado an, se revela como un importante facilitador del dialogo clnico.
Para evaluar vulnerabilidad biolgica de los casos ndices
(nios y nias hospitalizados) se utiliz la epicrisis, que registra las contingencias ocurridas en torno al nacimiento,
como exposicin a riesgo vital, tiempo de hospitalizacin
y secuelas probables constituyentes de rezago.
La indicacin de derivacin al equipo de salud mental fue:
madres y/o padres del 100% de los casos de recin nacidos hospitalizados en UCI, del 100% de los hospitalizados
ms de 20 das, 100% de los embarazos no controlados
y aquellos casos de dificultad vincular detectados por el
personal de la neonatologa. Para facilitar el trabajo en
equipo, se present el proyecto y la modalidad del trabajo en reunin clnica y se desarroll sistemticamente un
programa de formacin para tcnicos paramdicos de la
unidad sobre el Chile Crece Contigo y su protagonismo
en ste. Se incorpor en jornada completa de trabajo en
la neonatologa una matrona para apoyo directo a la lactancia materna y apego, utilizando entre otras la tcnica
canguro en madres y padres. Dos kinesilogas realizaron
estimulacin de desarrollo neurosensorial, motor, postural, respiratorio y modulacin ambiental.
El trabajo clnico de salud mental tuvo en su horizonte,
la deteccin de vulnerabilidad psicosocial, la contencin
emocional y apoyo de madres y padres ante la situacin de
hospitalizacin y sus procesos de duelo en curso, la promocin del desarrollo del vnculo de apego con el RN y la coordinacin con el equipo de la neonatologa. Se reconocen
a. Chile Crece Contigo. Una mirada desde la equidad en salud y el enfoque de los determinantes sociales de la salud. Documento Conceptual.
Departamento de Estudios Divisin de Polticas Pblicas y Promocin de la Salud Ministerio de Salud.
b. Health Nexus and Ontario Chronic Disease Prevention Alliance, Primer to Action: Social Determinants of Health, Toronto 2008.
Available on-line at www.healthnexus.ca/projects/primer.pdf or www.ocdpa.on.ca
c. Manual para el Apoyo y Seguimiento del Desarrollo Psicosocial de los nios y nias de 0 a 6 aos. Gobierno de Chile. Ministerio de Salud.
Chile Crece contigo. ISBN: 978-956-7711-95-6. Primera Edicin: Septiembre 2008.
d. Boris Cyrulnik. DE CUERPO Y ALMA. Neuronas y afectos: la conquista del bienestar. Editorial Gedisa, Espaa, 2007. El libro propone un mtodo integrador de datos procedentes de disciplinas diferentes que evitar continuar separando el alma del cuerpo.
31
y refuerzan factores de resiliencia personal, de pareja y se

activan conexiones en redes asistenciales e intersectoriales.
Se sistematiza la informacin recogida a partir de la incorporacin de la entrevista estructurada de riesgo y
proteccin, es decir entre agosto y diciembre del 2008,
obtenindose 91 casos analizados con sta, adems de
epicrisis y entrevista en profundidad. Se separa la muestra por sexo, considerando que la probabilidad de enfermar y sus modos sufrirn una diferenciacin de gnero
(Balasubramanif, 2005) (Cahill, 2005). Se considera ste
un estudio naturalstico, exploratorio, de caractersticas
cuali-cuantitativo, en modalidad de investigacin-accin,
ya que se busca no solo conocer sino tambin intervenir
y apoyar en forma inmediata, en una situacin que abre
una ventana de oportunidad inigualable para potenciar
cambios sustantivos en el ciclo vital de una familia.
Objetivos
1. Conocer las condiciones de vulnerabilidad biolgica de
los recin nacidos hospitalizados cuyas familias recibieron atencin de salud mental entre agosto y diciembre del 2008.
2. Conocer factores de vulnerabilidad y fortalezas

psico-sociocomunitarias en familias de recin nacidos hospitalizados evaluados por el equipo de
salud mental entre agosto y diciembre del 2008.
Resultadose
Factores de Vulnerabilidad Biolgica.
(Grfico 1)
El ao 2008 ocurrieron 8440 partos y 69 mortinatos
(0,8%) en el Hospital San Jos, estando presentes en el
parto el 86,5% de los padres.
Egresaron de la neonatologa 1422 nios y fallecieron
37 (2,6% de los que ingresan).
En salud mental se atendieron 242 familias (17%) y se
ingresaron 91 al presente estudio, correspondientes a
50 recin nacidos de sexo masculino y 41 de sexo femenino.
De esta muestra 58% naci por cesrea, 36,3% tienen
<32 semanas de edad gestacional pesan <1500 grs.
al nacer, siendo 30,8 % pequeos para la edad gestacional (PEG). 15% present malformaciones congnitas
y/o genopatas.
Grfico 1
Vulnerabilidad biolgica en RN de Padres atendidos por Salud Mental
69%
70%
60%
52%
50%
36,6%
36%
40%
44%
43,9%
56,1%
Nios
Nias
61%
48%
30%
10%
19,5%
19,5%
20%
4%
12%
9,8%
0%
Fallecidos
<32.S.Gest.
PEG
alta sano
rezago
UCI
malf/gen
e. Todos los clculos han ajustado el denominador en casos sin informacin.
32
De estos RN, 65% estuvo en UCI, es decir, enfrentaron

riesgo vital y sufrieron procedimientos invasivos. 50%
permaneci hospitalizado ms de 20 das.
Factores que Afectan al Vnculo con el RN:

(Grfico 2)
Parto por cesrea: 58%
47% de los casos son dados de alta sanos directamente

a APS y 52% requerir atencin en hospital de nios.
Hospitalizacin ms de 20 das: 50%
Factores de Precariedad Psicosocial:
Embarazo no deseado por ambos padres: 22,2%f
Son destacables los siguientes factores:

Pobreza percibida por las madres: 18,7%
Trastorno depresivo/ansioso en evolucin en la madre:

58,2% (53 casos)g
Madres adolescentes <17 aos: 15,4%
Trastorno de personalidad en la madre: 20,9% (19 casos)
Monoparentalidad: 13,2%
Depresiones detectadas en APS no tratadas: 14% (las
madres no acudieron a las citas)
Escolaridad bsica en ambos padres: 8,8%,
Embarazo no deseado por la madre: 35%
Diagnsticos de Salud Mental en la Familia:

(Grfico 3)
Presencia de trastorno: 78% (13% reacciones de ajuste)
Trastorno por uso de sustancias activo en la madre:
6,6% (6 casos)
Trastorno por uso de sustancias detenido en la madre:
5,5% (5 casos)
Grfico 2
Factores que afectan el vnculo afectivo con el Recin Nacido
69%
70%
60%
50%
60%
56%
52%
49%
40%
Nios
Nias
46%
36% 34%
30%
24%
20%
20%
22%20%
10%
0%
Hosp. + 20 ds.
Embarazo
no deseado
madre
Embarazo
no deseado
ambos
Depr./ans
evol. madre
Trastorno
personalidad
madre
Parto
cesrea
f. En el caso de las madres hay que sumar esta frecuencia a la anterior, resultando que un 57 % de ellas no dese el embarazo (52 casos).
g. Excludos los casos que se encontraban en fase de remisin.
33
Trastorno por uso de sustancias activo en el padre:

13,9% (11 casos)
Trastorno por uso de sustancia detenido en el padre:
4,4% (4 casos)
Violencia de pareja actual: 36,5% (30 casos)
Trabajo remunerado de la madre: 27,5%

Participacin en grupo religioso: 31% (15,4% catlico y
15,6% evanglico)
Participacin en grupo de la comunidad: 13,2%
Amistades confiables de la madre: 52,7%
Trastorno de personalidad en ambos padres: 24,4%

(22 casos)
Factores de Proteccin Personal, Familiar y

Sociocomunitario: (Grfico 4)
Pareja presente: 86,8%
Satisfaccin de pareja percibida por la madre: 79,7%h
Estabilidad de pareja mayor de dos aos: 65,9%
Intervenciones Realizadas:
Se realizaron un total de 686 atenciones por profesionales de salud mental. Psicoterapia de apoyo en 19
casos, intervencin de pareja en 7 casos, motivacin a
tratamiento en 8 casos y todas las acciones anteriores
en 8 casos. Con el resto de las personas se hizo solo
contencin y apoyo.
Se realiz intervencin de apego directa a ambos padresj por matrona en 18 nias y 15 nios, 36,2%; e intervencin kinsica en 59,5% de los casos.
Familia apoyadora: 80,2%

Autoestima positiva de la madre: 53,8%i
Grfico 3
Diagnsticos Salud Mental Familiar
90%
80%
Nios
Nias
82%
73%
70%
60%
50%
38%
35%
40%
27%
22%
30%
20%
14%14%
10%
6% 7%
6% 5%
TUS
act. madre
TUS
det. madre
6%
0%
Presencia
TUS
act. padre
2%
TUS
det. padre
VIF
parj. activa
T. pers.
ambos
h. Cifra referida al total de parejas presentes.

i. Hubo cuatro preguntas dirigidas a evaluar autoestima. La respuesta positiva de todas ellas se consider autoestima positiva. Tres de ellas
regular y dos, baja autoestima.
j. Si se suman los casos en que se hizo apego directo slo a las madres sube a 80%. En un caso se hizo slo al padre. Un total de 74 recin
nacidos recibi esta accin de fomento de apego directo.
34
Grfico 4
Factores de Proteccin Personal, Familiar y Sociocomunitario
100%
Nios
Nias
94%
90%
81%
80%
85%
73%
70%
80% 78%
70%69%
60%
54%54%
50%
40%
28% 27%
30%
20%
10%
0%
Pareja
Satisfaccin
Estab. +
de 2 aos
Flia.
apoya
Conclusiones
Se detecta una importante necesidad de asistencia en
salud mental en familias de recin nacidos hospitalizados con rezago o riesgo de vulnerabilidad.
Se destaca la importancia de balancear la existencia de
factores tanto protectores como de riesgo, con el fin
de filtrar la patologa que requiere tratamiento experto,
como prevencin primaria de trastornos mentales en
nios con rezago en familias vulnerables.
Se proyecta el anlisis de mltiples variables de las familias con alteraciones de salud mental para precisar
necesidades de intervencin clnica.
Discusin
Que el esperado nacimiento de un hijo sano resulte en
una situacin diferente desencadena un proceso de duelo
por el quiebre de las expectativas, representacin mental
y emocional que tienen los padres del beb, ansiedad e
incertidumbre por el diagnstico, tratamiento y pronsti-
35
Autoval.+
Trab. madre
co, angustia por el riesgo de vida y temor al encontrarse

en un escenario de hospital desconocido y a priori hostil.
El equipo de salud enfrenta el desafo cotidiano de mantener con vida y recuperar a los recin nacidos, sumado a
la presin expectante de madres y padres, muchas veces
en shock, a quienes hay que entregar buenas y malas noticias sin haber recibido entrenamiento para ello. En este
contexto, la presencia de un equipo multidisciplinario con
profesionales de la salud mental viene a satisfacer necesidades urgentes de las familias, del equipo de salud y de
los pacientes recin nacidos.
Si bien la salud mental perinatal se ha encargado en los
ltimos aos de explorar los fenmenos que afectan a
las personas en este perodo de la vida, especialmente
procesos de duelo y apego temprano (Mathelin, 2001),
el Programa de Apoyo al Desarrollo Biopsicosocial tiene
un propsito ms abarcativo en el largo plazo y por ende
incorpora con fines de prevencin primaria los conceptos
actuales de vulnerabilidad social y la intervencin estructural donde las familias no pueden actuar slo y exclusivamente con su individualidad. De este modo, el paradig-
ma usado para el trabajo en la neonatologa del Hospital

San Jos ha estado centrado en las nociones de vulnerabilidad y resiliencia personal, familiar y social, rastreando
factores de riesgo y proteccin que orienten sobre la existencia de necesidades, clnicas entre otras, susceptibles
de intervencin intersectorial, por equipos multidisciplinarios, con el fin de proteger el desarrollo de los nios y
nias que nacen en el seno de familias vulnerables.
Hay que sealar que en los ltimos aos las polticas pblicas de proteccin social en salud estn basadas en la
tica de los derechos humanos (o ciudadanos), recogiendo, entre otras, las demandas explicitas de las organizaciones civiles de mujeres en cuanto a mejorar la calidad de
la atencin, mejorar los servicios de planificacin familiar
y ampliar los programas de salud mentalk. Actualmente
la norma de la atencin del parto se ha modificado radicalmente, siendo la desmedicalizacin del parto o la humanizacin de ste, una realidad ya instalada en algunos
servicios pionerosl. En la maternidad del Hospital San Jos
se destaca la alta presencia de los padres en el parto como
una fortaleza, que seala un cambio estructural efectivo
en curso en los servicios pblicos de salud y en las mentalidades de las personas. Por su parte, la tica de proteccin social basada en los derechos de la niez - a la mejor
salud posible- modifica necesariamente la perspectiva
usada hasta aqu en nuestras disciplinas, observndose un
movimiento programtico desde el Ministerio de Salud
al implementar centros de salud familiar y programas de
salud mental familiar, cuyo fundamento cuenta con suficientes y contundentes evidenciasm.
El corte exploratorio realizado en esta muestra de la salud
mental familiar, que da cuenta de la atmsfera en que se
desplegar el vinculo de apego en estos recin nacidos,
nos seala primero que este momento tanto histrico-
social como biogrfico del ciclo vital, se constituye en una

ventana de gran oportunidad para apoyar y dinamizar los
factores de resiliencia existentes en el seno de una familia. La presencia de los padres en el parto activa las bases
afectivas para el derecho tanto de nios y nias como de
los hombres a una relacin de apego nica y particular
con sus hijos e hijas. Es esperable de este hecho tanto
un enriquecimiento de las relaciones de apego familiares
como el crecimiento personal, la valoracin del espacio
domestico y la progresiva colaboracin familiar en el trabajo domestico y el cuidado mutuo. Las resistencias a la
incorporacin de los padres al apego con los RN se observa, como es de esperar, en las madres y en el personal
de salud; en los padres se observa inicialmente temor y
evitacin, as como una profunda emocin con la experiencia. En este mismo sentido, la oportunidad para intervenir y potenciar unidad de pareja es tambin de gran
sensibilidad, no obstante se observ en esta muestra una
alta frecuencia de parejas con relacin satisfactoria segn
la percepcin de la madre. La frecuencia de un 38,4% de
madres y 20 % de padres con hijos de otro progenitor/a y
de un 13% de monoparentalidad refuerzan la necesidad
percibida de la importancia de desarrollar programas de
estimulacin de habilidades parentalesn. Acciones que sern preventivas de conductas violentas al interior de la familia, problema que aparece en frecuencias muy elevadas
si se la busca en todas sus formas. Llama la atencin que
a pesar de la naturalizacin o invisibilizacin cultural de
la violencia psicolgica, se observa en las entrevistadas
una distincin del fenmeno ms clara de lo que pensbamos (4) (8). Esto es alentador en cuanto terreno frtil
para otorgar el espacio teraputico que active estrategias
de afrontamiento, altamente necesaria toda vez que la
autoestima como indicador de vulnerabilidad se observa
afectada en la mitad de las madres.
k. Plan de Igualdad de Oportunidades para Mujeres y Hombres. Lineamientos Generales. 2000-2010. Servicio Nacional de la Mujer. Chile, 2001.
l. Manual de Atencin Personalizada en el Proceso Reproductivo Ministerio de Salud Chile. Editor/as.Dr. Ren Castro Santero, Miriam Gonzlez
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manual "Interfase entre los Derechos y la Salud de la Niez, Curso de profesionales", elaborado por la Academia Americana de Pediatra, en
colaboracin con el Royal College of Paediatrics and Child Health (UK), autores: Gerison Lansdown, Jeffrey Goldhagen y Tony Waterston.
Traduccin del original: Helia Molina - Ral Mercer.
36
Nos ha parecido importante incluir la mortalidad ya que

cuando hay mortinatos o mortineonatos, el riesgo de embarazos o hijos sustitutos por duelos no elaborados, con
el consiguiente riesgo de partos prematuros, alteraciones
del apego, depresiones, plantea otra necesidad especifica
a los servicios y a las disciplinas trabajando en conjunto.
Que los profesionales de la salud mental y de planificacin familiar debieran ubicarse en oficinas contiguas sera
un decir que grafica una necesidad de trabajo integrado.
En varios casos el nico requerimiento de una mujer a
nuestras ofertas de ayuda fue una medida anticonceptiva
radical y definitiva a la que no haban logrado acceder.
Por otro lado, las matronas actualmente pesquisan depresin, violencia, uso de sustancias, diagnosticando en
nuestra muestra sntomas depresivos en un 34% de las
mujeres entrevistadas, de las cuales el 20% haba seguido las indicaciones de derivacin y recibi tratamiento
en atencin primaria de salud y un 14% no lo hizo. Para
mejorar la efectividad de este programa se requiere la comunicacin ms expedita y directa entre los profesionales
involucrados (14).
nitiva, el consumo de sustancias, la transmisin transgeneracional del apego y de la violencia, etc.(Fonagy,1999),

todos elementos presentes en las historias de las personas
entrevistadas, que indicaron la presencia de problemas de
salud mental sealadas en esta muestra. Las acciones se
realizaron sobre la premisa de que la resiliencia se basa
en el reconocimiento del otro como un legtimo otro
(Maturana,1999), con una mirada de reconocimiento de
la igualdad humana y una disponibilidad amorosa hacia
el otro nico y diferente. Con ello, y la tcnica sin duda,
la accin de promocin realizada por la matrona tendr
efecto preventivo en muchos de estos casoso, como lo
tendr el trabajo kinsico con los bebs y los tratamientos psiquitricos y psicolgicos bien llevados a los cuales
fueron motivadas y derivadas las personas que padecan
la alta frecuencia de trastornos depresivos y/o ansiosos
detectados. Aqu la continuidad de accesos y perspectivas de abordaje, cobra una importancia radical. Una de las
razones ms frecuentemente aducidas para abandono de
tratamientos psicolgicos en atencin primaria fue la alta
rotacin de profesionales.
La importancia operativa de poner el foco en el apego

queda confirmada al observar la multiplicidad de variables
que interactan para que la existencia de apego seguro
ocurra en los dos tercios de la poblacin que indican las
investigaciones (Lecannelier, 2008). Si antes de nacer se
pueden hacer predicciones del tipo de apego en base a las
caractersticas de ste en los padres, al agregar factores
como el tipo de parto (Guastella, 2008) (Swain, 2008), la
existencia, duracin y caractersticas de una hospitalizacin, existencia y tipo de secuelas biolgicas, condiciones
emocionales y sociales de los padres, observaremos en ello
componentes de la alta potencialidad humana de resiliencia. Desde esta experiencia de trabajo, podemos concordar con lo que la literatura ya ha dicho sobre la relacin
entre el apego, la funcin reflexiva o de mentalizacin,
los trastornos del desarrollo y de personalidad, la impulsividad, la inestabilidad o desregulacin emocional y cog-
Uno de los problemas emergentes de mayor gravedad y

complejidad fue la deteccin de madres consumidoras
de sustancias ilcitas activas al momento del parto, en las
frecuencias sealadas. El desafo urgente de realizar motivacin a tratamiento y conexin a la red de salud mental
experta en tiempos muy breves, gener la necesidad de
realizar un protocolo de manejo, desde la perspectiva de
proteccin de los derechos de los nios, que influyera en
la adherencia a tratamiento, incluyendo la instancia judicial. Surge la pregunta por el problema del hombre consumidor y especialmente el bebedor problema, situacin
socialmente naturalizada. Estudios sealan que en personas con problemas relacionados con el alcohol y que no
buscan ser tratadas, las intervenciones breves dan mejores
resultados en cuanto a la limitacin de la ingesta que la
ausencia de intervencin (Moyer, 2002).
o. 7 de 8 estudios sobre la aplicacin de la tcnica canguro en infantes pretrmino reportan resultados positivos en trminos de mejora de
los patrones de llanto. Las intervenciones de modificacin sensorial en bebs hospitalizados en UTI mostraron ser efectivas, sobre todo las
visuales y auditivas. Tambin las que aplican la tcnica canguro que promueve el contacto fsico en bebs de pretrmino. Segn el Informe
Final sobreIntervenciones basadas en la evidencia en el mbito de la prevencin de la salud mental en familias con nios de 0 a 6 aos,
revision sistemtica de la literatura, Ministerio de Salud, Noviembre, 2007.
37
Concordamos con la propuesta que busca la integracin

de nuestras disciplinas de la salud mental en equipos multidisciplinarios, la desmedicalizacin de los fenmenos o
mejor an, la humanizacin de la medicina, que lejos de
ser un eufemismo reduccionista implica empaparse de la
compleja delicadeza del ser, nutridos de la interdisciplina

y el ejercicio de la mutua colaboracin. Usar el criterio
psicopatolgico bajo el paradigma de la vulnerabilidadresiliencia, abri efectivamente el dialogo con las personas
a la comunicacin de estados emocionales y reflexivos.
Bibliografia
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38
EL PROCESO DE DUELO ANTE LA ENFERMEDAD EN PACIENTES CON CNCER DESDE UNA MIRADA GESTLTICA
El Proceso de Duelo ante la Enfermedad

en Pacientes con Cncer desde una
Mirada Gestltica
Marisol Marcos Alarcn1
Resumen
Abstract
El presente trabajo es un estudio realizado para el ttulo

de Magister en Teora y Praxis de la Gestalt de la Escuela de Psicoterapia Gestalt de Santiago y la Universidad
Mayor.
Este estudio busca describir y analizar los sentimientos
que surgen durante el proceso de duelo de un paciente
con cncer y el rol que cumple la familia en dicho proceso,
mediante un anlisis fenomenolgico-experiencial de un
caso real.
Se utiliza un marco terico sustentable en las ideas de
autores como Kbler Ross, Schnake y Fonnegra.
Se abordarn especficamente el duelo, la muerte y la expresin de sentimientos, para describir la vivencia de una
persona con cncer y su familia, a partir de entrevistas
con el paciente y sesiones teraputicas.
Adems, se lleva a la prctica el Enfoque Holstico de
la Salud de Adriana Schnake y se trabaja con el rgano
enfermo.
The Process of Duel about

the Disease in Patients with
Cancer from a Gestalt Theory
This paper is a study for an MA in Theory and Praxis by the
Gestalt Psychotherapy from the Gestalt School of Santiago and the University Mayor.
This study aims to describe and analyze the feelings that
arise during the mourning process of a patient with cancer and the role of the family in this process, through an
experiential-phenomenological analysis in a real case study using interviews with patients and therapy sessions.
It uses a sustainable theoretical framework based on
the ideas of authors such as Kbler Ross, Schnake and
Fonnegra.
Furthermore, it implements a holistic approach to both,
healing of Adriana Schnake and working with the affected organ.
Los resultados obtenidos no buscan generalizar los hechos, sino que comprender el fenmeno tal como se presenta en un caso real y desde ah generar nuevas investigaciones que contribuyan al tratamiento psicolgico de
estos pacientes, desde que conocen la enfermedad, tanto
en Salud Pblica como en el mbito privado.
The results did not seek to generalize the facts, but to

understand the phenomenon as it occurs in a real case
and then generate new research that will contribute to
the psychological treatment of patients who are aware of
the disease, both in the Public and Private Health Sectors.
Palabras clave: enfermedad, cncer, duelo.
Key words: disease, cancer, duel.
1. Psicloga candidata a Magster en Teora y Praxis. Hospital Santa Juana, Servicio de Salud Concepcin. Psicomma@yahoo.com
39
Introduccin
El presente trabajo se fundamenta en un amplio marco
terico, en el cual se exponen las ideas y trabajos realizados por autoras como Adriana Schnake y su Enfoque
Holstico de la Salud, y Kbler Ross y su vasto trabajo con
pacientes terminales, de lo cual plantea las etapas correspondientes al duelo y la muerte (9,3).
Se trabaja en sesiones teraputicas con una paciente del
Hospital de Santa Juana, diagnosticada con Cncer de
mama: Se focaliza la Terapia en la propia aceptacin de
la enfermedad, la expresin de sentimientos y el rol que
cumple la familia en este proceso de acompaar al paciente terminal.
Los objetivos que me propongo en este trabajo son principalmente cuatro:
Exponer y explicar tericamente la importancia del
proceso de duelo ante enfermos de Cncer, y los estudios acerca de la enfermedad y la muerte.
Analizar el caso real de una paciente con Cncer y comparar lo que se encontr en la realidad y la informacin
terica del tema expuesto en este trabajo.
Explorar de un modo fenomenolgico-experiencial los
sentimientos que surgen de este proceso y el modo de
enfrentar esta problemtica desde la vivencia del paciente y su familia.
Generar inquietud y motivacin para nuevas investigaciones tanto en Salud Pblica como en sectores privados, en relacin al afrontamiento del duelo en pacientes con Cncer.
Material y mtodo
Este es un estudio de caso en el que se utiliza un mtodo
cualitativo de carcter descriptivo-experiencial. Se utiliza
la descripcin fenomenolgica de un caso real, abordado
desde un enfoque dialogal que se sustenta en un marco
terico coherente y el anlisis del contenido clnico de las
sesiones realizadas con la paciente.
El material de estudio utilizado son las entrevistas realizadas a la paciente y la transcripcin de las sesiones de
Terapia. Se analiza el material en base al marco terico
revisado, realizando una comparacin y se concluye describiendo el proceso de la paciente durante la Terapia y la
aplicacin de tcnicas, junto con los aspectos tericos a
considerar en nuevas investigaciones.
Resultados
La paciente de 66 aos fue operada de Cncer de mama
recientemente y se encuentra iniciando quimioterapia,
si bien el cncer es avanzado el pronstico es incierto, y
tanto la paciente como su familia conoce el diagnstico dado por los mdicos.
La paciente se encuentra en una etapa de negacin
de la enfermedad, lo cual le permite estar optimista y
mantener la esperanza que se va a mejorar, al mismo
tiempo esto le impide avanzar en el proceso de duelo
hacia una aceptacin y relacionarse con su familia de
una forma ms realista.
En cuanto a la muerte, ella no teme morir, sino que le
da tristeza dejar a su marido y a sus hijos. Su principal
soporte adems de su familia es su fe en Dios, lo cual
tambin la ayuda a estar optimista.
La familia ha sido el pilar fundamental de la paciente
luego de la operacin: al comienzo viven la primera y
segunda fase que plantea Fonnegra con respecto a la
enfermedad, la fase inicial de alerta y temor ante la
sospecha del diagnstico y luego la fase de convivir con
la enfermedad aunque sin aceptar que la paciente puede morir, debido a que est en tratamiento y mantienen
la esperanza de que pueda mejorarse.
La paciente vivi un proceso de duelo previo a los 25
aos por su marido y dos de sus hijos, lo cual est resuelto en su vida y le facilita la percepcin de la muerte como algo natural; sin embargo, se encuentra en la
etapa de negacin del duelo al no creer que existe la
posibilidad de morir por la enfermedad.
Se utiliza el Enfoque Holstico de la Salud; la paciente
descubre la similitud que tiene con las caractersticas
de la mama (acogedora, nutritiva, dadora, pasiva) y al
40
mismo tiempo como ella se niega a dejar de ser protectora y nutritiva con sus hijos adultos, funcin que
la mama ya dej de cumplir por la edad de la paciente.
Es ac donde se puede hablar de una polaridad en la
paciente, en la cual no se permite dejar de cuidar y proteger a los dems. Esta polaridad es por un lado el ser
dbil, sensible y vulnerable, y por otro un polo en el cual
se muestra fuerte, autosuficiente y capaz de protegerse
a s misma y a los dems. Con la enfermedad ha aparecido inevitablemente su polo emergente (dbil); sin
embargo, ella no logra reconocerlo y menos an aceptarlo porque ha introyectado que debe ser fuerte en la
vida y proteger a los dems para ser aceptada y recibir
afecto. Esto demuestra una polarizacin neurtica en la
paciente al no permitirse ciertas caractersticas que son
necesarias en su vida, en este caso, para poder ser cuidada y protegida por otros, si ella slo se permite dar,
entonces no se nutre de los dems y pierde contacto
con el entorno, relacionndose slo desde su fortaleza;
adems es su lado sensible y vulnerable el que ha sido
capaz de entregar amor a sus hijos y protegerlos, no
es su lado fuerte, esa es la fortaleza que no ve en su
lado ms dbil y que habra que mostrarle en el trabajo con rganos, que se identifique con esta mama
acogedora, blandita, capaz de ser pasiva al momento
de dar. Entonces la polarizacin nos habla que no es
que este polo no exista en ella, ella tiene un lado sensible y ms vulnerable, pero no lo reconoce y se identifica con el otro polo rigidizando sus conductas, lo cual
desde la Terapia Gestalt es vivir de un modo neurtico.
Discusin
La conclusin de este estudio no es generalizable a otros
casos, debido a que se estudia un fenmeno en profundidad en una sola persona, experiencia que no puede ser
vivida por otro ser de la misma manera. Por lo mismo, no
se buscan interpretaciones de los hechos, sino que la descripcin del fenmeno en estudio tal como se presentan
al investigador.
De acuerdo a la teora expuesta se concluye que vivir
un proceso de duelo saludable es un beneficio para el
ser humano en pos del crecimiento y la integracin del
41
dolor a la vida (1,10). Cuando se concluyen asuntos

pendientes, se es posible aprender de las experiencias
dolorosas, en cualquier prdida esto permite decir adis
a lo que dejamos (no slo a las personas) y damos la
bienvenida a lo que llega, lo cual permite un crecimiento personal. En este trabajo se observa cmo la paciente
muestra resistencia a hablar de la enfermedad, ya que
se encuentra en una etapa inicial de negacin del duelo, por lo que primero se enfoc la Terapia a analizar las
prdidas anteriores en su vida y lo que significaba para
ella la enfermedad (5).
Por otro lado, el facilitar el sufrimiento en otras personas
permite propiciar el crecimiento del otro y el propio, lo
cual es relevante en el caso del terapeuta. Particularmente, en este trabajo con la paciente me pude dar cuenta
de la importancia de acompaar a otro en este camino
ineludible hacia la muerte, y pude acercarme a lo esencial de la vida. Adems, fue de gran importancia haber
vivido y aceptado mi propio duelo con mi Padre fallecido
de cncer, para entender los sentimientos de la familia
y poder hablar los temas tal cual se presentan (2,8).
Quisiera recalcar un aporte fundamental en este trabajo, que es ayudar al paciente a crecer, es decir, a conocer aspectos de su personalidad negados hasta ese
momento, a dejar atrs lo que creen ser para comenzar
a ser y reconocer lo que realmente son, abriendo paso a
la expresin de los sentimientos y con ello a la vitalidad
de la persona, algo impensado si nos focalizamos en
el pronstico, si pensamos que slo queda despedirse
porque el tiempo se termina. Un tema importante es
la despedida, pero otro fundamental es que la persona
sigue viva y pueda aprender de esta enfermedad y enfrentar su muerte de un modo ms conciente y lo ms
importante a mi parecer, aceptando lo que realmente
son. Esto no se alcanz del todo con la paciente por la
resistencia que hubo de aceptar aspectos de s misma
que proyectaba en el rgano afectado (7).
El surgimiento de los cuidados paliativos ha servido
para dar valor al cuidado del enfermo terminal, devolvindole su calidad de ser viviente y dndole la posibilidad de morir de una manera digna. De esta manera se
atiende al enfermo en su hogar de un modo integral,
disminuyendo el dolor fsico, emocional y espiritual en
un acompaamiento continuo por parte de un equipo
de salud. Sin embargo, quiero proponer haciendo mencin al prrafo anterior, cambiar el trmino de cuidados
paliativos y su objetivo, ya que cuando acompaamos
al paciente en este proceso de morir o de enfrentarse
a la enfermedad, debemos poner el foco en la vida y
no en su muerte da a da; lo que significa conectarse
con las emociones, con su tiempo presente, donde el
paciente tiene la posibilidad, y muchas veces sucede,
que se siente ms vivo aun cuando est cerca de la
muerte. Entonces, el objetivo por un lado es disminuir
el dolor fsico para enfrentar de una manera ms digna
y llevadera la enfermedad, pero no debiera enfocarse
a disminuir el dolor emocional, sino que a conectarse
con los sentimientos ms profundos, la mayora de las
veces dolorosos, lo que permite incrementar la vida del
paciente, es decir, que se sienta vivo y enfrente su propia muerte con plena conciencia de lo que ocurre a su
alrededor (4,6).
Desde la experiencia en este estudio, propongo que
trabajemos con el paciente superando nuestro propio
temor a la muerte y conectndonos con las emociones
que surjan en cada momento, de otro modo se hace
imposible facilitar que el paciente se conecte con sus
sentimientos y acompaar en el dolor que surja. Esto
se fundamenta en lo que se plantea en el marco terico, que los terapeutas tambin necesitan desarrollar la
idea de que la muerte no es un fracaso; en la educacin
mdica tradicional, evidentemente el xito se mide segn la capacidad de eliminar la enfermedad, de curar,
por lo tanto, la muerte de un paciente se ve como un
fracaso, es sta idea precisamente la que nos distancia
de nuestros pacientes, perdiendo nuestra oportunidad
de seguirlos ayudando en su transicin hacia la muerte.
El enfoque holstico de la Salud de la Dra. Adriana Schnake, a travs del dilogo con el rgano afectado, permite llegar de un modo rpido y directo a la polaridad
de la persona y de este modo a su neurosis, cuando la
persona se identifica con las caractersticas del rgano y
se pelea con otras, es con stas que se pelea que se debe
lograr un reconocimiento de ellas desde la vivencia del
rgano (esto es lo potente de la tcnica, que hay una
diferencia significativa cuando el paciente logra vivenciar a travs de la experiencia y hay un verdadero darse
cuenta ah) y lo positivo que puede tener ser as en su
vida, el rgano habla como rgano y con lo que sabe

hacer, no da consejos, ni plantea ideas, simplemente es
de una manera determinada porque esa es su funcin y
no pretende ser ms ni menos. La teora muestra cmo
la persona al no aceptar sus lmites y dificultades, se
identifica con caractersticas de omnipotencia que la
autora relaciona tanto con el cncer como con la Depresin. En el caso del cncer, las clulas neoplsicas tienen
caractersticas de ser invasivas, destructivas, rebeldes y
omnipotentes entre otras, invadiendo y reemplazando
a las clulas especficas del organismo, tendiendo as a
la desdiferenciacin y al caos. Si la persona vive de este
modo podra facilitar la aparicin y multiplicacin de
estas clulas, ya que segn la visin holista mostrada en
este trabajo, nuestro organismo funciona como un todo
y lo que sucede en nuestro organismo a cualquier nivel
se relaciona e influye en otros niveles (9,10).
En otro sentido, me pude percatar que en la realidad
de la atencin en salud publica y privada hay una deuda pendiente con los pacientes que tienen cncer y no
pertenecen al programa de cuidados paliativos, ya sea
porque estn en la etapa de diagnstico, estn con tratamiento o bien, cuando el cncer terminal y el paciente
se deja sin ningn tipo de cuidado esperando morir. En
estos casos, el paciente y la familia quedan desolados
y con una alta incertidumbre porque falta informacin,
apoyo, contencin y sobretodo una conducta emptica en un momento tan difcil como ste, que se puede
sustentar en lo que se menciona ms arriba con respecto a la medicina tradicional que ve la muerte como
un fracaso y tratan de alejarse de esa posibilidad, ya sea
haciendo todo lo posible para que no ocurra (cayendo
a veces en decisiones arbitrarias y equivocadas), como
de alejar a las personas que se van a morir como si esto
fuera contagioso. Si tanto los mdicos como los profesionales de la salud, perdemos el miedo a enfrentar
la muerte y la comenzamos a ver como una aliada, no
como enemiga (ya que de todos modos va a estar presente), as como debemos ver a la enfermedad tambin
como algo natural, podramos acoger y acompaar a
las personas moribundas sin temor y aprender tanto de
la vida como de la muerte (1,8).
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10. Schnake, A. (2007); Enfermedad y Carcter, Ed. Cuatro Vientos, 1 edic., Chile.
Revista de Psiquiatra y Salud Mental

La Revista de Psiquiatra y Salud Mental invita a los profesionales de la psiquiatra, de la psicologa, de las
ciencias sociales y de otras reas relacionadas con la salud mental, chilenos y extranjeros, a enviar trabajos
originados en sus respectivos campos de accin a fin de que sean considerados para su publicacin. Se
aceptar trabajos inditos, los cuales debern ser enviados al mail de la Sociedad. El Comit Editorial podr
decidir como excepcin calificada la publicacin de trabajos que no cumplan estas normas.
Lo invitamos a ser socio de nuestra institucin. Esperamos contar con su participacin y sugerencias, por tal
razn, lo instamos a visitar nuestro sitio web, o a escribirnos a nuestro mail.
Para nosotros es muy importante su opinin.
Dr. Edgardo Thumala Pieiro
Presidente
www.schilesaludmental.cl
43
Validacin del Cuestionario de Salud del

Paciente como Herramienta de Tamizaje
para Trastornos por Somatizacin
Alejandra Alvarez 1, Andrs Aqueveque1, Marcela Araya1, Fernanda Daz1, Carlos Cruz2
Resumen
El objetivo del trabajo realizado fue evaluar la utilidad del
Cuestionario de Salud del Paciente como posible instrumento de tamizaje para Trastornos por somatizacin.
La metodologa consisti en la validacin de lenguaje del
instrumento, mediante su traduccin doble ciego. Posteriormente se realiz su validacin de contenido con un
panel de expertos.
El cuestionario fue aplicado en una muestra aleatoria de
100 personas en la atencin primaria de salud del Hospital
El Pino. Se aplic de forma annima y se excluyeron los
sntomas de los pacientes producidos por enfermedades
mdicas ya diagnosticadas previamente. Al analizar los
resultados se constat una sospecha de un 34,15% para
trastornos por somatizacin segn el cuestionario de salud del paciente, la cual sera 12 veces mayor a la indicada con los criterios del CIE-10 y casi 4 veces mayor que
la indicada por los criterios de Escobar. Esto podra explicarse porque los sntomas pesquisados por el cuestionario
se deban a otras enfermedades orgnicas o psiquitricas,
que no se discriminan bien por esta herramienta, o a errores en su aplicacin.
Palabras clave: instrumento de tamizaje, trastornos de
somatizacin, validacin de lenguaje
Abstract
Validation of the Patient
Health Questionnaire
Like Screening Tool for
Somatization Disorders
The objective of the work performed was to evaluate the
usefulness of the Patient Health Questionnaire as a possible somatization disorders screening tool.
The methodology consisted in validating the language of
the instrument, using a double blind translation. Then the
questionnaire was presented to health professionals who
gave us their impressions.
The questionnaire was applied to a random sample of 100
people at the primary attention health service of Hospital
El Pino. It was applied anonymously, and the symptoms
of patients caused by medical diseases previously diagnosed were excluded. When the results were analyzed , a
suspicion of 34.15% in somatization disorders was found
according to the patient health questionnaire, which
would be 12 times greater than that indicated in the criteria of the CIE-10, and almost 4 times greater than the
one indicated by the criteria of Escobar. This could be
explained if the symptoms investigated were caused by
other organic or psychiatric diseases, that had not been
discriminated by this tool or errors in its application.
Key words: screening tool, somatization disorders, language validation
1. Estudiante de 4 ao de Medicina Universidad Andrs Bello. Contacto: Alejandra lvarez G. aleja.alvarez@uandresbello.edu

2. Mdico-psiquiatra, Profesor Adjunto Universidad Andrs Bello, Profesor Asociado Adolfo Ibez.
44
VALIDACIN DEL CUESTIONARIO DE SALUD DEL PACIENTE COMO HERRAMIENTA DE TAMIZAJE PARA TRASTORNOS POR SOMATIZACIN
Introduccin
Los trastornos por somatizacin son un grupo de desordenes psiquitricos que causan sntomas fsicos inexplicables por una condicin mdica (1). Los estudios epidemiolgicos fijan la prevalencia de estos trastornos en 0,2 y 2%
en mujeres y en menos de 0,2% para los hombres (6). En
Santiago de Chile, en un estudio multicntrico de la OMS
sobre Sntomas psicolgicos en la atencin primaria de
salud, encontramos una prevalencia del 2,7% segn criterios de la CIE-10 (3), cifra que aumenta a 8,9% si se usan
los criterios menos restrictivos propuestos por Escobar (2).
Diversas herramientas clnicas diagnsticas han sido
usadas para ayudar en el diagnstico de Trastornos por
somatizacin. Una de ellas, que es utilizada en atencin

primaria de salud, en otros pases, como instrumento de
tamizaje es el Cuestionario de Salud del Paciente. Si un
paciente contesta que ha tenido mucho de al menos 3
de los 13 sntomas establecidos en este cuestionario, durante las ltimas 4 semanas, sin una adecuada explicacin
mdica, debiera considerarse la posibilidad de un Trastorno por somatizacin.
Objetivo
Evaluar la utilidad del Cuestionario de Salud del Paciente como posible herramienta o instrumento de tamizaje
para Trastornos por somatizacin en nuestro pas.
Resultados
Figura 1
Cuestionario de salud validado al espaol.
Cuestionario de Salud del Paciente (5)

Screening para trastornos de somatizacin
Durante las ltimas 4 semanas, cuntas veces ha presentado malestares de cualquiera de estos problemas.
Nunca
Un poco
Mucho
Dolor de estmago
Dolor de espalda
Dolor en brazos, piernas o articulaciones (rodilla, caderas, etc.)
Calambres menstruales y oros problemas con su regla
Dolor o problemas durante el acto sexual
Dolor de cabeza
Dolor de pecho
Vrtigo / mareos
Perodos de debilidad fsica
Sentir palpitaciones o su corazn ir muy rpido
Pausas en la respiracin
Constipacin, trnsito lnto o diarrea
Nuseas, gases o indigestin
* Nota: Si un paciente reporta "mucho", por lo menos en 3 sntomas sin una acuciosa explicacin
mdica, sera importante considerar un trastorno por somatizacin.
45
Materiales y mtodo
Se utiliz la tabla de screening para trastornos por somatizacin Cuestionario de Salud del paciente(5), la cual se
tradujo del ingls al espaol a travs de un doble ciego
(fue traducida en primera instancia por un investigador y
luego corregida por un traductor ajeno a la investigacin).
Obtenida la validacin de lenguaje, se procedi a presentar el cuestionario a expertos, psiquiatras e internistas,
para que evaluasen, segn sus conocimientos y experiencia, las posibles deficiencias o aciertos de esta herramienta para el tamizaje de los trastornos por somatizacin.
lenguaje ms coloquial. Tambin el aumentar la cantidad de preguntas. Uno de los encuestados consider til
que se sospeche de Trastorno por somatizacin si aparecen 6 o ms sntomas, aunque sea pocas veces. Otro
en cambio, consideraba que un solo sntoma, si ste se
calificaba como muy frecuente, deba hacer sospechar de
un Trastorno por somatizacin, en ausencia de una patologa mdica bien estudiada. Los psiquiatras pusieron ms
acento en el diagnstico diferencial con otras patologas
psiquitricas, como Trastornos Depresivos y Ansiosos. Sugieren entonces la revisin de las fichas clnicas para corroborar el diagnstico.
El cuestionario fue aplicado en una muestra aleatoria de

100 personas en la atencin primaria de salud del Hospital
El Pino (Santiago, Chile). Se aplic de forma annima y se
excluyeron los sntomas de los pacientes producidos por
enfermedades mdicas ya diagnosticadas previamente.
Aplicacin del cuestionario:

Al aplicar el Cuestionario de salud del paciente en una
muestra aleatoria de 100 personas en la atencin primaria
de salud del Hospital El Pino, se constat una frecuencia
de sospecha de un 34,15% para el Trastorno por somatizacin, la cual sera 12 veces mayor a la indicada con los
criterios del CIE-10 y casi 4 veces mayor que la indicada
por los criterios de Escobar. (Ver tabla 1)
Evaluacin de expertos
Se solicito la opinin a tres mdicos internistas y seis
psiquiatras. Entre lo que se consensu, fue el utilizar un
(2) Tabla 1
Frecuencia % de trastornos por somatizacin segn herramienta utilizada.
Tipo de patologa
Criterios CIE-10
Criterios Escobar
% Cuestionarios
de salud
Trastornos somatizacin
2,7
8,9
34,15
46
VALIDACIN DEL CUESTIONARIO DE SALUD DEL PACIENTE COMO HERRAMIENTA DE TAMIZAJE PARA TRASTORNOS POR SOMATIZACIN
Conclusiones:
Al comparar las prevalencias de Trastornos por somatizacin mostradas por el estudio de la OMS (2,7%), el estudio
de Escobar (8,9%) y el encontrado al aplicar Cuestionario
de Salud del paciente de un 34,15 %, se observa una notable diferencia.
De las opiniones recolectadas de los especialistas, podemos discernir que los sntomas que pesquisa este cuestionario pueden deberse a otros Trastornos Psiquitricos,
como Trastornos Ansiosos y Depresivos, y que, al no poder
ser discriminados, abultaran el porcentaje de Trastornos
por somatizacin. (4, 7).
Esto nos hace concluir que son necesarios estudios comparativos con otro instrumento de tamizaje ya validado
o con entrevistas clnicas diagnsticas en los pacientes
con sospecha de la enfermedad. Lo anterior podr per-
mitir saber la sensibilidad y confiabilidad del instrumento

en cuestin.
Por otro lado, los pacientes pueden ignorar ser portadores
de una patologa determinada, al no ser informados por
sus mdicos tratantes de los diagnsticos orgnicos que
se les han hecho, y de esta manera los sntomas relatados
se atribuyen equivocadamente a un Trastorno por somatizacin, contribuyendo de esa manera a un porcentaje
ms alto que el real.
Agradecimientos
Queremos expresar nuestro agradecimiento a los mdicos que conformaron el panel de expertos: H. Davanzo,
S. Gonzlez, A. Menchaca, T. Charln, J. Pinto, L. Acle, M.
Quiape, P. Olivares y F. Vsquez.
Bibliografia
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mary Care. Psychosomatics 2001; 42:1; 63-67

2. Escobar JI, Waitzkin H, Silver RC, et al: Abridged somatization:
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pacientes que consultan en el nivel primario de atencin en
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47
5. Kroenke K, Spitzer RL, Williams JB. The PHQ-15: validity of a
new measure for evaluating the severity of somatic symptoms. Psychosom Med. 2002 Mar-Apr; 64(2):258-66.
6. Vicente B., Rioseco, P., Saldivia, S., Madariaga, C., Vielma, M,
Muoz, L., Reyes, L. y Tome, M. Prevalencia de vida y de seis
meses de algunos trastornos psiquitricos en la poblacin de
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7. WM de Weal M., Arnold I., Ah Eakhof J., Assendelft W., Hemert
A. Follow up study on mental care of patients with somatoform anxiety and depression disorders in primary care. BMC
Family Practice 2008, 9; 5, 1-8
Uso de Psicofrmacos en Adultos Mayores

Institucionalizados en Sector Oriente de la
Regin Metropolitana
Isidora Garca L.1 , Pilar Manterola L.1 Daniela Ganza K1., Vernica Lpez L.1, Dra Kristina Weil2
Resumen
Introduccin:
La poblacin de adultos mayores (AM) ha aumentado en
los ltimos aos en nuestro pas. Ellos presentan una alta
prevalencia de patologas neuropsiquitricas. Se sabe que
el hecho de institucionalizar a un AM es un factor desencadenante o mantenedor de patologa psiquitrica. En
relacin al tratamiento de los ancianos, es conocido que
stos son ms lbiles frente a frmacos, por lo que la prescripcin debe ser indicada individual y apropiadamente,
sopesando los beneficios y los riesgos. El objetivo de este
estudio es evaluar los factores que influyen en el uso de
psicofrmacos en casas de reposo del sector oriente de
Santiago de Chile.
Metodologa:
Se recolectaron datos de fichas mdicas de cuatro centros
de la Regin Metropolitana aprobados por MINSAL.
Resultados:
Influyen en el nmero de psicofrmacos prescritos a los
ancianos: costo mensual de la institucin, nmero de
ancianos a cargo de un funcionario de la casa de reposo, grado de autovalencia, meses institucionalizados y la
edad del adulto mayor.
Discusin:
de psicofrmacos (75,3%). Hay factores distintos al diagnstico que influyen en el nmero de psicofrmacos que
se indican al AM.
Palabras Claves: Psicofrmacos, adulto mayor, prescripcin farmacolgica, casas de reposo.
Prescription of Psychiatric
Drugs in Elderly Patients in
Nursing Homes in East Side
of Santiago, Chile.
Abstract
Introduction:
Elderly population has increased in Chile in the past years.
Elderly people show a high prevalence of neuropsychiatric disorders. It is known that institutionalization of an
elderly person is a triggering factor or a maintenance
factor for psychiatric disorders. It is also known that old
people have greater liability to present side effects of medications, thus the importance of individual appropriate
prescription, considering benefits and risks. The objective
of this study is to evaluate factors affecting the use of
psychiatric drugs in nursing homes in the east side of the
city of Santiago, Chile.
Los AM institucionalizados tienen una alta prevalencia de

diagnsticos psiquitricos (74,7%), as como indicacin
1. Internas de Medicina Universidad de los Andes, VII ao.

2. Medico cirujano, Universidad de Chile, especialista en Psiquiatra, Universidad de Chile, Estada de Perfeccionamiento en la Repblica Federal
Alemana, Clnica Psiquitrica de la Universidad de Heidelberg, Jefe del Departamento de Psiquiatra de la Facultad de Medicina de la Universidad de los Andes. Contacto: isigarcia@gmail.com, 06- 2393322
48
USO DE PSICOFRMACOS EN ADULTOS MAYORES INSTITUCIONALIZADOS EN SECTOR ORIENTE DE LA REGIN METROPOLITANA
Method:
Data was obtained from the medical record of patients
from four centers located in the city, all of them certified
by the Ministry of Health.
Results:
Factors affecting the number of psychiatric drugs prescribed are: cost of the nursing home, number of elderly
patients per caregiver at the nursing home, time elapsed
since date of institutionalization, age and degree of selfcare capacity of elderly patients.
Discussion:
Elderly patients in nursing homes have a high prevalence
of psychiatric disorders (74,7%), and also of psychiatric
drug prescription(75,3%). There are factors other than the
diagnosis, that affect the number of different psychiatric
drugs prescribed to the elderly patient.
Keywords: Psychiatric drugs, elderly patients, drug prescription, nursing homes.
Introduccin
La poblacin de adultos mayores en Chile ha aumentado
en nmero considerablemente en los ltimos aos. Representa actualmente el 11.4% de la poblacin en Chile
segn el censo del 2002. (6) Segn ste, los adultos mayores posiblemente institucionalizados llega a un total de
26.854. (6) Mientras la poblacin total creci a tasas del
1.2%, la del adulto mayor fue de 3.3% y se proyecta que
en el ao 2034 el nmero de adultos mayores ser igual
al de menores de 15 aos. (6)
Por lo anterior, todas las condiciones comunes que se dan
en los pacientes ancianos aumentaran en el tiempo, tales
como deterioro intelectual, incontinencia urinaria, inestabilidad y riesgo de cadas, alteraciones sensoriales, aislamiento, iatrogenia, etc., adems de haber un aumento
de las enfermedades ms prevalentes en esta poblacin
como demencia, los trastornos de memoria, la enfermedad cerebrovascular, depresin, trastornos psiquitricos
no depresivos, abuso de alcohol y drogas y retardo mental.
49
Lo que tendr un impacto en muchos aspectos en salud y

economa del pas. (8) Se calcula que en Estados Unidos,
el 20% de los ancianos presenta alguna enfermedad psiquitrica significativa. (8)
Los cuidados a largo plazo del adulto mayor se realizan en
su mayora en sus hogares. Del total de adultos mayores,
slo un pequeo porcentaje (3%) se encuentra institucionalizado en casas de reposo. Este porcentaje asciende
a 8% en mayores de 80 aos, pero segn la tendencia
de crecimiento de la poblacin actual, en el futuro este
porcentaje crecer an ms y junto con esto lo harn las
complicaciones que de esto derivan. (6)
Diversos factores de riesgo han sido estudiados por pases
ms desarrollados debido al incremento en su importancia y los costos proyectados. Estos factores se asocian a
mayor riesgo de institucionalizarse: limitacin funcional
severa, vivir solo, haber vivido previamente en casas de reposo, demencia con cambios conductuales, incontinencia
urinaria y agotamiento del cuidador. (5, 4, 7)
Los trastornos cognitivos en el adulto mayor son un problema de salud pblica importante en Chile. De los trastornos cognitivos, el ms prevalente dentro de la poblacin de adultos mayores es la demencia, la que afecta
aproximadamente a un 5% a 8% de los mayores de 65
aos, a un 15% a 20% de los mayores de 75 aos y a un
25% a 50% de los mayores de 85 aos. (2)
Los sntomas derivados de los trastornos cognitivos aumentan en frecuencia y/o se exacerban por el slo hecho
de la institucionalizacin del adulto mayor. Un ejemplo
de esto, es lo que ocurre en el caso de la demencia, donde alrededor de dos tercios de los pacientes tienen algn
sntoma psicolgico o conductual en algn momento de
la evolucin de su enfermedad, aumentando casi un 80%
en los pacientes institucionalizados. (2)
Una de las teoras para explicar lo anterior es que el hecho de institucionalizar al adulto mayor producira un estrs que generara un desbalance en el aparato psquico,
lo que participara como un factor desencadenante y/o
mantenedor de psicopatologa. En relacin a esto, Scocco et al plantean que la entrada del adulto mayor a una
casa de reposo no trae mejoramiento o estabilizacin del

funcionamiento del balance psquico, sino que los sntomas psiquitricos empeoran y los pacientes perciben una
disminucin en su calidad de vida. (9)
Por otro lado, no se debe olvidar el hecho de que los adultos mayores son ms lbiles frente a los frmacos, pudiendo presentar reacciones paradjicas y adversas como
confusin, cadas y retencin urinaria entre otras, debido
a alteraciones en la farmacocintica y farmacodinamia de
la droga por cambios en la biodisponibilidad, distribucin
y excrecin de stos.
En las casas de reposo el nmero de drogas por adulto
mayor vara entre 7 a 8 (en promedio dos ms que el anciano no institucionalizado), pudiendo stas tener interacciones entre s o incluso manifestando enfermedades
en estado latente. Todo esto apunta a que la prescripcin
farmacolgica en el adulto mayor debe ser indicada individual y apropiadamente, sopesando los beneficios y los
riesgos. (9)
diferencias, tanto raciales como socieconmicas, en los

sntomas psiquitricos de ancianos institucionalizados en
hogares de reposo, constat que el 48% de los adultos
mayores institucionalizados presentan algn diagnstico
psiquitrico. En promedio, se observ que el 25% de los
pacientes era usuario de drogas psicotrpicas, principalmente antidepresivos y antipsicticos, y no contaban con
un diagnstico psiquitrico. (11)
Naturalmente, esta sobreprescripcin, adecuada o no, estara determinada por una serie de factores que seran
importantes de establecer y en un futuro tratar de solucionar en nuestro pas.
Objetivo general
Evaluar los factores que influyen en el uso de psicofrmacos en casas de reposo del sector oriente de Santiago
de Chile.
A pesar de que existen mltiples guas clnicas del manejo de la patologa psiquitrica, an no hay evidencia
suficiente de cmo aplicar estas normas de manera til
y segura en este grupo etario. En Estados Unidos, esto
toma gran relevancia al considerar que en este grupo se
utiliza el 30% del gasto pblico destinado a suministros
farmacolgicos. La prescripcin inadecuada en la poblacin adulta mayor es un importante tpico que refleja el
cuidado subptimo de la salud del paciente. (8, 3)
Objetivos especficos
Han surgido estudios como el de Arlene S. Bierman et

al que sealan que las mujeres reciben prescripcin farmacolgica de manera ms inadecuada en relacin a sus
pares varones. Se vi que stas reciban mayor cantidad
de analgsicos, psicotrpicos y drogas anticolinrgicas de
manera inapropiada (segn los criterios Zhan que inclua
diagnstico y duracin del tratamiento), aunque reconoci que las mujeres presentaban ms psicodiagnsticos
que los hombres. (1)
5. Establecer relacin entre tiempo institucionalizado

con nmero de psicofrmacos.
Otros factores que participan en la medicacin de los

adultos mayores son la edad y el estado socioeconmico. As es como Marc Zisselman et al, en su estudio sobre
Se dise un estudio multicntrico, analtico observacional, transversal, en el que participaron 4 casas de reposo
del sector Oriente de la Regin Metropolitana, autoriza-
1. Registrar psicofrmacos usados.

2. Establecer la relacin entre el costo mensual de las casas de reposo con el nmero de psicofrmacos usados
3. Establecer la relacin entre disponibilidad de personal
y nmero de psicofrmacos usados
4. Establecer relacin entre autovalencia con nmero de
psicofrmacos.
6. Establecer relacin entre nmero de psicofrmacos

por grupo etario
7. Establecer relacin entre nmero de psicofrmacos
segn sexo.
Material y Mtodo
50
dos por el Ministerio de salud, que aceptaron formar parte

del estudio de manera annima.
Para la eleccin de las casas de reposo participantes, se
escogieron al azar 10 centros del total del sector Oriente
de la Regin Metropolitana y se les envi un consentimiento informado. De estos, se incluyeron en el estudio
los cuatro que aceptaron colaborar.
Fueron incluidos dentro del estudio todos los adultos institucionalizados de los cuatro centros participantes. Se
analizaron las fichas mdicas de 146 adultos de ambos
sexos. La recoleccin de datos incluy tanto informacin
de las fichas, como caractersticas de las casas de reposo
(costo, nmero de personal por nmero de paciente y horario de visitas). A partir de la informacin de las fichas, se
consignaron datos demogrficos como edad, sexo, tiempo
institucionalizado, y antecedentes mdicos tales como nivel de autovalencia, alteraciones del apetito, diagnsticos
actuales, indicaciones farmacolgicas, dosis y tiempo de
uso de psicofrmacos.
La recoleccin de informacin se realiz por 4 estudiantes
de medicina, entre los meses de Julio y Septiembre del
ao 2007.
Para evaluar el nivel de autovalencia de los ancianos, fueron considerados Autovalentes aquellos adultos mayores que podan realizar sin ayuda las siguientes actividades de la vida diaria: comer, vestirse, higiene personal, ir al
bao y deambular. Fueron considerados Dependientes,
aquellos adultos mayores que necesitaban ayuda para
realizar dos o ms de estas actividades. Se consideraron
Postrados aquellos pacientes que necesitaban ayuda
para realizar todas estas actividades.
Para analizar la disponibilidad de personal, se agruparon
los datos en funcin de 4 o ms pacientes por funcionario
y 3 o menos pacientes por funcionario.
Para el anlisis de los diagnsticos psiquitricos se procedi a agruparlos de la siguiente manera:
Grupo 1: Demencia.
Grupo 2: Alteraciones del nimo: diagnstico o sintomatologa depresiva o bipolar.
51
Grupo 3: Psicosis: diagnstico de Esquizofrenia o sintomatologia psictica.

Grupo 4: Ansiedad: diagnstico o sintomatologa
ansiosa.
Grupo 5: Alteraciones del Sueo.
Grupo 6: Alteraciones del comportamiento no asociado a
Demencia, tales como agitacin, comportamiento violento y alteraciones del comportamiento sexual.
Grupo 7: Otros: Trastorno de Personalidad, Dependencia
alcohlica, Dolor psicosomtico, Corea, Parkinson y otros
temblores, Accidente vascular enceflico, Sndrome neurolptico maligno, Sndrome extrapiramidal, Epilepsia y
antecedentes de convulsiones.
Los psicofrmacos se agruparon por familia de frmacos:
Grupo 1: Ansiolticos.
Grupo 2: Hipnticos benzodiacepnicos.
Grupo 3: Hipnticos no benzodiacepnicos.
Grupo 4: Antidepresivos.
Grupo 5: Neurolpticos.
Grupo 6: Antiparkinsonanios.
Grupo 7: Estabilizadores del nimo.
Grupo 8: Anticonvulsivantes.
Grupo 9: Otras familias: Antihistamnicos y Opioides.
Grupo 10: Naturales.
Los datos fueron analizados ocupando Excel de Windows
XP Microsoft, y SPSS 12.0. Se realiz correlacin de dos
variables de Pearson, T student, Media Test y Chi cuadrado con el Test de Kruskal-Wallis y ANOVA; y se consider
significativo un p<0.05.
Resultados
Poblacin estudiada:
La poblacin estudiada qued conformada por 146 adultos mayores institucionalizados, de 4 casas de reposo de la
Regin Metropolitana. Las caractersticas de la poblacin
estudiada se consignan en la Tabla N 1.
En relacin a la atencin de los adultos mayores institucionalizados, el promedio de ancianos por nmero de
funcionaros de la institucin es 3,4 1,8.
Tabla 1
Caractersticas de la Poblacin de Adultos Mayores institucionalizados del Sector Oriente de la Regin
Metropolitana
Variable
N%
Datos demogrficos
Total de Adultos Mayores
146
Hombres
115 (78,8)
Edad Promedio
31 (21,2)
Tiempo Institucionalizados (meses)
84,32 9,07
Nmero de ancianos por funcionario
3,4 1,8
Datos Mdicos Generales

Autosuficientes
47(32,2)
Dependientes
71(48,2)
Postrados
24(16,4)
Promedio de psicodiagnsticos por anciano
1,07 0,87
Promedio de Psicofrmacos por anciano
1,61 1,45
Presentan en promedio 3,14 1,81 diagnsticos mdicos,

y 1,07 0,87 diagnsticos neuropsiquitricos. En la Tabla
N 2 se resumen los distintos trastornos neuropsiquitricos.
lizados y la edad del adulto mayor. El gnero no result

ser un factor determinante del nmero de psicofrmacos
usados.
En la Tabla N 3 se describen los psicofrmacos indicados

en los adultos mayores institucionalizados
De los factores estudiados, se observ que a medida que

aumenta el costo mensual de la institucin, hay mayor
indicacin de psicofrmacos por anciano (Figura 1).
En relacin a la comparacin entre diagnstico neuropsiquitrico y los psicofrmacos, se observ que el 74,7%
de los adultos mayores estudiados presenta al menos un
trastorno mental. Por otro lado, el 75,3% de los ancianos
tiene la indicacin de al menos un psicofrmaco. Sin embargo, estos no son los mismos pacientes, pues el 10,27%
de los pacientes que reciben psicofrmacos, no tiene de
hecho un diagnstico psiquitrico, y el 8,9% de los pacientes con alguna patologa psiquitrica, no recibe ningn psicofrmaco.
De los factores analizados que resultaron estadsticamente significativos para determinar el nmero de psicofrmacos, fueron el costo mensual de la institucin, el nmero de ancianos a cargo de un funcionario de la casa de
reposo, el grado de autovalencia, los meses instituciona-
Aquellos ancianos con menor cobertura de personal por

paciente, reciben menos psicofrmacos en comparacin
con los ancianos que estn ms cubiertos por personal
(Figura 2).
Con respecto al grado de autovalencia, se acepta que
hay una diferencia que es significativa entre el nmero
de psicofrmacos indicados entre los adultos mayores
autovalentes y los dependientes, no as con los ancianos
postrados. (Figura 3).
Se dividi a los ancianos en 4 grupos segn la cantidad
de meses institucionalizados y se realiz la correlacin de
cada grupo con la cantidad de psicofrmacos usados. Se
observ que la media de psicofrmacos de los ancianos
52
Tabla 2
Psicodiagnsticos en el Adulto Mayor Institucionalizado
Psicodiagnstico
N%
No presenta Psico-dg
29 (19,8)
Demencia
85 (58,22)
Sintomatologa anmica
30 (20,55)
Sintomatologa psictica
9 (6,16)
Sintomatologa ansiosa
2 (1,34)
Alteraciones del sueo
3 (2,05)
Alteracin del comportamiento no asociado a demencia
5 (3,42)
Otros
39 (26,71)
que llevaban ms tiempo institucionalizados, era menor

que la de los que llevaban menos tiempo. (Figura 4).
Se dividi a los ancianos en cinco grupos etarios. En el
anlisis se observ que la media de psicofrmacos que reciban los ancianos de menor edad era mayor que la que
reciban los ms viejos. (Figura 5).
Discusin
Llama la atencin la falta de fiabilidad en los registros de
los ancianos institucionalizados por parte de los mdicos,
principalmente debido a la letra ilegible y a la falta de
datos consignados. Por otro lado, los registros eran poco
claros, ya que la mayora de stos no presentaban una
descripcin de los diagnsticos y tratamientos actuales,
lo que hizo imposible la aplicacin de mtodos tanto
chilenos como internacionales que midieran la correcta
indicacin de los psicofrmacos. Sumado a esto, las guas
nacionales no se pudieron utilizar para evaluar la correcta prescripcin farmacolgica en cuanto al tratamiento
de psicodiagnsticos especficos en los adultos mayores.
Debido a esta carencia, no se pudo analizar la correcta
indicacin de psicofrmacos en la muestra.
No obstante, el porcentaje total de ancianos institucionalizados que reciban al menos un psicofrmaco fue de
53
un 75,3%, y el porcentaje de ancianos que presentaban al

menos una patologa psiquitrica es de un 74,7%. A pesar
de lo similares de estos porcentajes, no se puede asegurar
que existe una correcta relacin entre el diagnstico y el
tratamiento farmacolgico que se le ofrece al paciente
(tomando en consideracin que ningn anciano reciba
tratamiento psiquitrico no farmacolgico), ya que con
los datos de este trabajo no se puede concluir sobre este
aspecto. Sera interesante ahondar en la correcta prescripcin de psicofrmacos segn los diagnsticos psiquitricos en futuros estudios en Chile.
Es relevante el hallazgo de una alta prevalencia de adultos mayores institucionalizados con patologa psiquitrica importante, como la demencia. Segn las guas clnicas nacionales de trastornos cognitivos y demencia en el
adulto mayor, la prevalencia de demencia en los mayores
de 65 aos es de un 5% a un 8%, lo que contrasta con la
alta prevalencia de demencia en la poblacin estudiada
que llega a un 58% (6). Esto pudiera explicarse porque los
ancianos con demencia necesitan cuidados especializados, que son otorgados en las casas de reposo.

En cuanto a la prescripcin de psicofrmacos de los adultos mayores institucionalizados en cuatro casas de reposo
del sector oriente de la regin metropolitana se observ
la relacin de una serie de factores. Se observ que la
indicacin del nmero de psicofrmacos estara influen-
ciada por el costo mensual, cobertura de ancianos por

funcionarios, nivel de autovalencia, tiempo de institucionalizado y la edad. El sexo no result como factor determinante del nmero de psicofrmacos, lo que puede
estar afectado por el bajo nmero de ancianos de sexo
femenino de la muestra.
Es importante mencionar que no se puede tener seguridad sobre la representatividad de los hallazgos en la poblacin adulta mayor institucionalizada ya que la muestra
es pequea. Como la seleccin de pacientes fue al azar,
este estudio podra tener un error de tipo aleatorio, lo que
no afectara la validez interna, pero s la externa.
Tabla 3
Psicofrmacos indicados en el Adulto Mayor Institucionalizado
Frmacos
N%
No recibe Psicofrmacos
36 (24,65)
Recibe psicofrmacos
110 (75,34)
Ansiolticos
40 (27,39)
Hipnoticos benzodiazepnicos
16 (10,96)
Hipntico no benzodiazepnicos
0 (0)
Antidepresivos
55 (37,67)
Neurolpticos
47 (32,19)
Antiparkinsonianos
1 (0,68)
Estabilizadores del nimo
13 (8,9)
Anticonvulsivantes
12 (8,22)
Otras familias
21 (14,38)
Naturales
1 (0,68)
Figura 1
N Psicofrmacos
Nmero de psicofrmacos segn costo de institucin
2,50
2,00
1,635
1,50
1,00
2,275
0,837
0,50
0,00
< 250 mil
* 1 v/s 2 v/s 3 p < 0,03
200-500 mil
>500 mil
Precio
54
Figura 2
Figura 3
Nmero de psicofrmacos en adultos mayores

institucionalizados segn personal.
Nmero de psicofrmacos segn nivel de autovalencia.
1,50
N Psicofrmacos
N Psicofrmacos
1,977
2,00
*
0,966
1,00
0,50
0,00
>4
1,813
2,00
*
1,50
1,458
0,255
1,00
0,50
0,00
<4
autovalente
Pacientes / Personal
dependiente
postrado
Autovalencia
* >4 v/s <4 p < 0,001
* 1 v/s 2 p < 0,04
Figura 4
Figura 5
Media de Psicofrmacos segn meses de

institucionalizacin.
Media de Psicofrmacos segn edad.
4,00
Media de N Psicofrmacos
Media de N Psicofrmacos
3,00
2,50
2,00
1,50
1,00
0,50
0,00
1-12
13-24
25-48
>49
2,00
1,00
0,00
Categora segn meses institucionalizados
65-74
75-84
85-94
Categora segn edad
p < 0,05
55-64
p < 0,05
55
95-104
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Differences in Psychiatric Symptoms in Nursing Home Residents: A Minimum Data Set-Based Pilot Study. J Am Med Dir
Assoc 2006; 7: 17-22
AVANCES EN PSICOTERAPIA Y CAMBIO PSQUICO"

Este libro rene a destacados especialistas chilenos y extranjeros en el intento de dilucidar
los mecanismos y factores que promueven el cambio en las personas.
Los Editores son psiquiatras, iniciaron juntos sus estudios de Medicina en la Universidad
de Chile, en 1969. Se han interesado especialmente en el trabajo en Salud Mental. El Dr.
Riquelme primero como director del Hospital Psiquitrico de Putaendo y posteriormente
como Director del Instituto Psiquitrico "Dr. Jos Horwitz Barak", mientras el Dr. Thumala
form y coordino los tres primeros centros de salud mental comunitarios intersectoriales
en el SSMO en la dcada de los 80.Paralelamente ambos han ejercido como psicoterapeutas
el Dr. Riquelme formndose como psicoanalista y el Dr. Thumala como terapeuta familiar y
luego como terapeuta grupal psicoanaltico.
Nmero de pginas: 464
56
PANEL ATENCIN PRIMARIA: VIOLENCIA
Panel Atencin Primaria: Violencia

Como lo expusiera en la Editorial, a continuacin presentaremos el Panel "Atencin
Primaria y Violencia".
Hemos decidido comenzar el panel con la Ponencia "Salud Mental y Psiquiatra: El Desafo de la Libertad", a cargo de la Terapeuta Familiar y de Parejas, Sra. Valentina Martnez, quin nos introduce cabalmente al problema de la violencia desde la perspectiva
de los equipos de Salud Mental y sus desafos.
Contina el Panel con el tema de "La Fantasa Inconsciente en la Relacin de Violencia",
del psiclogo Javier Ravinet, quin hace una reflexin interesante sobre la perspectiva
psicoanaltica, que se constituye en una mirada complementaria de la ponencia anterior.
Decidimos colocar enseguida la exposicin del psiclogo Niklas Bornhauser: "Preguntas
en Torno a la Violencia", porque l se extiende ms an en el concepto de violencia
en un sentido diferente y enriquecedor, que tiene su relacin de cmo construimos la
definicin misma del trmino y sus implicancias.
Cerramos este Panel con la presentacin de la mdico psiquiatra Katherina Llanos, "Violencia Intrafamiliar: Co-Construccin de una Respuesta ante el Riesgo de las Vctimas".
Un trabajo presentado en formato de artculo, como el anterior, con un desarrollo
centrado en el abordaje clnico del problema.
Creemos que estas Ponencias son significativas para que el lector comprenda qu se
desarroll al interior del Congreso, y cmo sus participantes tuvieron la oportunidad de
escuchar y compartir sobre avatares profesionales similares.
57
Panel de Violencia Intrafamiliar
Salud Mental y Psiquiatra:

el Desafo de la Libertad
Valentina Martnez M. *
Llevo algunos aos dedicada a trabajar en violencia de gnero e intrafamiliar. Part en un tiempo cuando los derechos de las personas hombres y mujeres estaban conculcados, cuando la violencia estaba institucionalizada. Es en
ese momento que el movimiento de mujeres y feminista
tuvo coherencia de poner la mirada y la exigencia de que
el respeto por los derechos humanos viniera de no slo de
parte del Estado sino tambin de parte de cualquier ciudadano, especialmente de aquellos quienes son nuestros
vnculos afectivos, sanguneos y familiares. Especialmente
pusimos el acento en las relaciones entre hombres y mujeres, en las relaciones de poder. Desde esta experiencia
social, poltica y profesional integr los primeros Equipos
de Atencin Especializados, desde donde compart una
rica experiencia, desarrollamos perspectivas y saberes en
el abordaje del problema. As mismo me ha tocado desarrollar diversas iniciativas para aportar en el abordaje de
la violencia de gnero desde el sector salud, participando
del Proyecto Piloto de Violencia hacia la Mujer en la Atencin Primaria, como el Proyecto de Atencin de Violencia
hacia la Mujer en el Nivel Secundario, iniciativas apoyadas
por el MINSAL, SERNAM, Fondo de Poblacin de Naciones Unidas y OPS. Mi trabajo desde el Centro Clnico y de
Investigacin de la Fundacin Templanza, sigue estando
vinculado con la atencin especializada, con la capacitacin y formacin de profesionales en clnica de violencia e investigacin en relacin al problema y su abordaje
en nuestro pas. Actualmente estamos por concluir una
investigacin FONIS acerca del Impacto del Modelo de
Atencin en Violencia en la Atencin Primaria de Salud.
Es desde esta experiencia que quisiera reflexionar acerca
de algunas consideraciones tericas y tcnicas, que creo
pueden aportar en la discusin en este Panel. En primer
*
lugar, propongo una conversacin acerca de lo que ha

sido el proceso de instalacin de la violencia de gnero e
intrafamiliar en el sector salud, sobre todo en relacin a la
difcil conceptualizacin de la violencia de gnero e intrafamiliar como problemtica de salud. En segundo lugar,
me interesara referirme a la importancia de la dimensin
del gnero como modelo comprensivo de la violencia, as
como la dimensin de la violencia intrafamiliar y de gnero como una trauma relacional y los efectos de estas
perspectivas en los procesos de conceptualizacin y de
abordaje de la violencia.
La violencia intrafamiliar es un problema social, jurdico, de
derechos humanos, como tambin un problema de salud.
Esta afirmacin que parece obvia, aun no se ve reflejada en su amplio sentido en las prcticas del conjunto del
sector salud. Aun en muchos Centros de Salud Primarios,
Centros de Salud Mental, Centros de Especialidad y Hospitales, no se han implementado acciones para la promocin
de formas de relacin respetuosa y equitativa entre hombres y mujeres y adultos y nios, no se ha implementado
la deteccin temprana para acceder no slo a relaciones
de violencia instalada sino a primeros episodios, primeras
crisis; no se ha implementado el diagnstico especfico,
considerando su complejidad y distinciones de casos de
leve a moderados de aquellos de mayor complejidad; as
tambin no se ha implementado suficientemente la intervencin integral transdisciplinaria o la reparacin del
dao en los involucrados en las relaciones de abuso. Pareciera que se olvidarse su conexin, dado que las agresiones y el abuso van dirigidos contra la integridad fsica
y psicolgica, es decir claramente afecta la salud fsica y
mental de las personas.
Centro Clnico y de Investigacin, Fundacin Templanza
58
PSIQUIATRA Y SALUD MENTAL 2009, XXVI, N 1 - 2 ,57 - 86
Pudiera ser que el sector salud al igual que quienes viven

en problema tiende a no reconocer la violencia como tal.
Ravazzola en su aplicacin del concepto de doble ciego,
planteado por distintos autores, alude al mecanismo a
travs del cual los participantes en el circuito de violencia, incluidos los actores del contexto, no slo no ven, no
registran el malestar o disonancia afectiva producida por
la violencia, sino que no se dan cuenta de que no ven (no
vemos que no vemos). Esto explicara por qu los circuitos de violencia se repiten y perpetan en las relaciones.
Los estudios han mostrado que la violencia tiende a interrumpirse cuando se logra registrar y hacer conciente
el malestar que sta provoca, La anestesia que se desarrolla seran favorecidas por ciertos condicionamientos,
especialmente de gnero, como aquellos dados por los
procesos de traumatizacin que como sociedad y sujetos
relacionales hemos vivido.
Desde una mirada global, el sector salud tiende a un
acercamiento heterogneo en sus prcticas, expresada en
posiciones que van desde la omisin de la violencia; las
que sus acciones apuntan a intervenir slo en sus consecuencias o efectos, las que la identifican como en factor
de riesgo de enfermedad o las que postulan a la violencia
intrafamiliar y la violencia de gnero como un problema de salud, que habra que abordar integralmente para
erradicarlo.
Tambin es posible analizar esta relacin de complejidad
que el sector salud tiene en relacin al abordaje de la violencia desde considerar que el Sistema de Salud, a pesar
de los avances en el modelo de atencin (integralidad,
enfoque biopsicosocial, sectorizacin, etc.), posee ciertas
caractersticas dadas por una forma de desarrollar las polticas de manera ms bien jerrquica, donde el nfasis
est dado ms en la cantidad de pacientes que en la calidad de esta atencin, en donde la productividad est
medida desde un enfoque economicista ms que en indicadores de eficiencia, satisfaccin o mejora en la calidad
de vida, etc. , lo que entre otras cosas genera en los equipos la instalacin de ciertas dinmicas de relacin entre
ellos, con los usuarios y con sus jefaturas, pautas que se
ven del todo contradictorias con el abordaje de diversas
problemtica de salud, y en especial de la violencia de
gnero e intrafamiliar.
59
As tambin encontramos que el acercamiento de los

equipos al problema de la violencia es ambivalente, evalan su presencia, sealan su incidencia como de alta
importancia, relacionan el problema con diversa sintomatologa, estn de acuerdo en la necesidad de intervenir
en ella, sin embargo a la hora de establecer la posibilidad
de instalar acciones de intervencin se presentan resistencias evidentes para llevarlas a cabo. Las resistencias
tienen que ver, por una parte, con las contradicciones que
genera el meterse en un problema de salud que exige del
sistema cuestionar los contenidos y la relacin de atencin. Meterse en la violencia de gnero e intrafamiliar
plantea ampliar la mirada del sntoma hacia la integralidad de la persona y sus relaciones. Sale fuertemente de la
mirada de la enfermedad al bienestar biopsicosocial. Por
otra parte, las resistencias se relacionan con la temtica.
El acercamiento al problema de la violencia intrafamiliar
actualiza nuestra propia experiencia relacional, lo que en
muchos casos puede generar una vivencia emocional que
no ha sido elaborada, por lo que puede resultar de difcil
manejo para los profesionales y tcnicos.
Quienes han sostenido que la violencia intrafamiliar y la
violencia hacia la mujer constituye un problema de salud
pblica, se basan principalmente en los efectos en la integridad fsica, psquica y sexual que sta tiene en sus vctimas y de los efectos en el conjunto de la sociedad. Desde
el punto de vista epidemiolgico, la violencia representa
uno de los mayores problemas de salud de amplios sectores de la poblacin. Es en el mbito de la salud mental
donde se ha ido dilucidando una clara relacin entre VIF
y patologas mentales.

Como plantea Carla Fischer, las emociones en su despliegue tanto normal como patolgico llevan a cambios corporales importantes. Cuando las emociones se encuentran disreguladas en forma crnica o cclica se produce
dao a nivel de los sistemas. As, niveles altos de despertar
autonmico resultan en angustia con sus signos asociados: tensin muscular, palpitaciones, alza de la presin
arterial, dificultad respiratoria, diarrea. Al presentarse en
forma crnica nos encontramos con alteraciones cardiacas, respiratorias y gastrointestinales.
Por otra parte el estrs continuo lleva a disminucin de

la concentracin y alteraciones cognoscitivas. La base
neurofisiolgica de estos hallazgos se encuentra en la
alteracin del frgil equilibrio entre la corteza frontal y
la corteza posterior, donde al inhibirse la corteza frontal
desplaza la activacin hacia la corteza posterior, esto lleva a alteraciones del nimo de tipo depresivo con apata
importante.
Entre las patologas que con frecuencia se asocian a VIF
encontramos:
Trastornos depresivos
Trastornos de ansiedad:
T. de ansiedad generalizado
T. de Pnico
T. de estrs agudo
T. de estrs postraumtico
Trastornos Somatomorfos
Las diversas asociaciones de traumatizacin temprana
y trauma psquico con los Trastornos de Personalidad.
El conocimiento actual esta mostrando que las emociones
hacen de puente y lenguaje entre lo mental y lo corporal
y que al encontrarse en un estado de desregulacin en los
cclos de violencia o en la vivencia sistemtica en una relacin de abuso, sustentan la necesidad de ver la violencia
como un problema de salud en pleno derecho.
Pero qu se requiere para lograr procesos de instalacin
de resolucin de la Violencia de Gnero e Intrafamiliar:?
La instalacin requiere de un concreto apoyo poltico y
financiero de parte de las autoridades ministeriales, de
los servicios y comunales.
La instalacin del abordaje de la violencia hacia las mujeres y familias requiere de un tiempo de transferencia
y acompaamiento, que se relaciona con el carcter
de proceso que el fenmeno tiene. El nivel de resistencias que hemos constatado en los equipos requiere ser
abordado en un proceso que posibilite el enfrentamiento de los distintos nudos y complejidades que tiene el
problema.
El proceso de instalacin pasa por la entrega de herramientas teorico-tcnicas y por el trabajo a nivel emocional de los profesionales y los equipos que intervienen en el problema.
El proceso de instalacin requiere de establecer condiciones mnimas para la atencin de usuarias VIF. Esto
se relaciona con tiempos de atencin para las distintas
fases, nmero de sesiones mnimas, diversidad de modalidades de intervencin, entre otras.
Los equipos de salud requieren no slo de orientaciones
tcnicas o lineamientos generales respecto del abordaje
del problema. Requieren de modalidades y herramientas especficas de intervencin en VIF. A mayor protocolizacin mayor probabilidad de que los equipos incorporen herramientas de intervencin.
Estas primeras consideraciones apuntan a afirmar la necesidad de que las polticas de Salud puedan dar cuenta
de esta complejidad y que su instalacin dentro de los
Equipos de Salud Mental Integral en AP y en los Equipos
de Nivel de Especialidad requiere de un proceso sistemtico de sensibilizacin, reconceptualizacin y transferencia de competencias en el abordaje de la violencia de
gnero e intrafamiliar.
En segundo lugar, quisiera profundizar en algunas consideraciones que creo son muy centrales en las perspectivas
comprensivas del fenmeno y que presentan importantes
implicancias a la hora de abordar la violencia familiar y
de gnero.
Para abordar la violencia en la familia, tenemos que entender que el abuso y el dao se establecen en el marco
de una relacin afectiva, que se supone de permanencia
en el tiempo.
Cmo nos explicamos que en una relacin de amor y
proteccin se vaya instalando de manera insidiosa y sostenida la violencia?
No hay un slo nivel, ni dimensin o perspectiva explicativa de la violencia intrafamiliar, ni tampoco una misma
ecuacin de factores puede dar cuenta de todos sus casos.
60
Sin embargo, desde la experiencia desarrollada, existen

algunas certezas, que se relacionan con los aportes de
la perspectiva de gnero y su capacidad de iluminar en
la construccin subjetiva y social de los sujetos, que en
mutilacin y rigidez, hombres y mujeres llegan a estar
atrapados en lugares predisponentes al abuso. Por otra
parte, es desde los enfoques intersubjetivos que entendemos la necesidad de los sujetos de generar fuertes
lazos afectivos a lo largo de la vida y su funcin en el
desarrollo del aparato psquico y la constatacin de los
efectos traumticos de las fallas graves o acumulativas
en los vnculos significativos. Estas perspectivas explicativas y comprensivas del desarrollo humano y de la
violencia como sntoma relacional y social, nos permiten tener una mirada complejizante ante un fenmeno
que hoy en da sigue siendo de gran impacto humano
y social.
Hay aspectos profundos de cmo nos relacionamos con
los otros, especialmente en los vnculos significativos,
aquellas relaciones de intimidad desde donde desarrollamos nuestro yo, en donde el amor puede llegar a establecerse en una relacin de dominio y sometimiento,
en una relacin de abuso, en una relacin de violencia.
Como seala Jessica Benjamn, la dominacin comienza con el intento de negar la dependencia. Para existir
para uno mismo, es preciso existir para otro. No hay
salida de esta dependencia. La verdadera independencia
supone mantener la tensin esencial de estos impulsos
contradictorios. Afirmar el s mismo y reconocer al otro.
La introduccin de la y es central pensando en que se
construye una paradoja.
Qu determina el hecho que yo considere al otro, no
como un mero objeto de mi mente sino como un sujeto
por derecho propio, como un ser equivalente a mi? Para
Benjamn, para comprender los orgenes del dominio
masculino y la sumisin femenina, hay que considerar
el curso caracterstico de cada gnero en el proceso
temprano de diferenciacin. Pareciera que desde esta
consideracin, los hombres estara ms bien en un proceso secundario, pues su identidad masculina tendra
que superar una identificacin primaria con la madre y
sera entonces una forma caractersticamente mascu-
61
lina de diferenciarse, lo que traera como consecuencia mayores dificultades para reconocer al otro (otro
sujeto). Chorodow plantea que la identidad masculina
subraya un solo lado del equilibrio de la diferenciacin:
privilegia la diferencia por sobre el compartir, la separacin por sobre la conexin, los lmites por sobre la
comunin, la autosuficiencia por sobre la dependencia.
Desde la cultura y el desarrollo subjetivo ha predominado la necesidad de afirmacin, y no de reconocimiento.
Ha predominado una mirada binaria de los procesos,
contradictoria o complementaria, no una mirada multiversal o inclusiva, integrativa y mutualista.
Desde esta cultura aprendemos una forma de amor
donde nuestros deseos ms profundos de libertad y comunin quedan implicados con el control, el abuso, la
violencia y la sumisin. El amor autntico slo es posible desde el reconocimiento del otro como sujeto. La
necesidad de ser reconocido debe resolver la necesidad
de reconocer al otro como un sujeto, no slo separado
de mi, sino siendo un sujeto en todo derecho.
Es en la interaccin de aprendizajes culturales y procesos psicolgicos donde encontramos respuestas a una
construccin subjetiva de hombres y mujeres, que va
hacia la ruptura de la diferenciacin, hacia la dominacin y al sometimiento, hacia el abuso y violencia en
todas sus expresiones, incluida aquellas expresiones extremas como es el femicidio.
Tanto hombres como mujeres podemos adoptar la misma autonoma o diferenciacin falsa que ha caracterizado al ideal de la individualidad masculina, a expensas
del reconocimiento y la sintona. La individuacin basada en la negacin de que se necesita a los otros, no
puede considerarse un proceso de liberacin.
Esta perspectiva tiene importantes implicancias para
los profesionales que se relacionan con el abordaje de
la violencia de gnero e intrafamiliar, para los profesionales de la salud, y para los terapeutas y clnicos.
Las tendencias binarias, contradictorias y en oposicin,
tambin predominan a la hora de desarrollar iniciativas
de abordaje de la violencia hacia las mujeres.
Variadas respuestas desarrolladas cosifican a las mujeres,

las ponen en un lugar de objeto y no de sujeto. El tipo de
encuentro de las mujeres con los otros primarios o institucionales es de crucial importancia, se relaciona con el
tipo de encuentro y si ste posibilita el reconocimiento de
la mujer como sujeto. Eso determina la cualidad de este
encuentro. Si en este encuentro no la reconoce, como sucede en algunas instituciones de salud o justicia, se espera
que ella represente un papel fijo, de una vctima siempre
carente de recursos, se la deja en situacin de perpetuo
sometimiento, en situacin de dependencia de la institucin, manteniendo y agravando la situacin de abuso que
puede estar encubierta desde lo benigno (proteccin),
sin embargo donde se reproduce una posicin de sometimiento en que se encontraba.
Posiciones de tanta omnipotencia de las instituciones de
intervencin generan posiciones impotentes de las mujeres y posibilita las desconfirmaciones al vnculo de ayuda,
donde puede darse en mayor medida las retractaciones,
las conductas ambivalentes, etc.
Las instancias de atencin no siempre reconocen la complejidad de la demanda de la mujer y se basan slo en la
definicin del rol institucional frente al fenmeno y en
las conceptualizaciones, valores y creencias personales de
los funcionarios y profesionales de la salud, desarrollando
respuestas ante la demanda que aparecen como unvocas
o estereotipadas, en la medida en que no reconocen la
particularidad, complejidad, etc., de la situacin de violencia vivida, de la mujer, de la relacin, etc., donde puede
no estar al centro la co-construccin de esas salidas.
Esta respuesta requiere estar vinculada a las necesidades
concretas y especficas de cada mujer.
Otra perspectiva insoslayable que me parece que hay que
considerar para comprender y conceptualizar la violencia, es la que seala que la violencia hacia la mujer, en la
pareja o familia, debe ser entendida como una vivencia
traumtica, caracterizada por su intensidad afectiva, por
la incapacidad de la vctima de responder a sta adecua-
damente y los efectos patgenos y duraderos que provoca

en la organizacin psquica de quienes la vivencian1.
De acuerdo a los planteamientos de Fereczi, se entiende por trauma la consecuencia de una vivencia que no
puede ser representada ni pensada, cuyo afecto repentino
no puede ser tramitado por el psiquismo. Una conmocin
implica una amenaza o dao severo a la integridad fsica,
psicolgica o del entorno de quien lo sufre. Su efecto es la
anulacin del sentimiento de s, de la capacidad de resistir,
de actuar y de pensar en defensa del propio yo2.
Se trata de una conmocin psquica, que en sus expresiones ms extremas, implica la destruccin del yo, la prdida
de la propia forma, la aceptacin fcil y sin resistencia de
una forma sumisa. La conmocin psquica causa un gran
desagrado que no puede ser superado:
el sujeto no se defiende de lo nocivo, no se aparta del
problema, no transforma el mundo circundante.
tampoco logra crear representaciones relativas al cambio profundo de la realidad en un sentido favorable,
aferrarse a imgenes de representaciones que ponen el
acento sobre el placer, que nos hace capaz de soportar el desagrado.

La consecuencia inmediata de este trauma es la angustia,
entendida como el exceso de afectos sin representacin;
el Yo, ante la incapacidad de responder, la autodestruccin se torna en una posibilidad para la liberacin de la
angustia; lo ms fcil de destruir es la conciencia, as nace
la desorientacin y desorganizacin psquica.
As tambin es Ferenczi quien nos plantea que el comportamiento de los otros respecto a la persona que sufre la
conmocin, forma parte del modo de accin psquica del
traumatismo. El no reconocimiento por parte del adulto
(tercero, madre, etc.) de la conmocin psquica, es el trauma o traumatismo patgeno posterior. En este segundo
momento es negado por el entorno, la mentira del ambiente humano, se instala en el sujeto. Esta perspectiva
es de alta relevancia, porque nos permite pensar la posi-
1. CREMPIEN, Carla (2006) El trauma relacional de la Violencia en la Pareja. Santiago de Chile: Universidad Internacional SEK.
2. FERENCZI, Sndor (1934) Reflexiones sobre el Traumatismo, en Psicoanlisis. Tomo IV. Obras Completas (1970) Madrid: Ed. Espasa-Calpe.
62
bilidad de intervenir tempranamente en la definicin de

una situacin traumtica y limitar sus efectos patgenos
en la medida en que los agentes de salud y otros terceros
involucrados puedan reconocer la violencia como tal, sancionarla y generar medidas para promover su reparacin.

El otro concepto interesante propuesto por Kahn es el de
trauma acumulativo, que da cuenta que no sera cada falla aislada lo que tendra un efecto traumtico, a modo
de un evento traumtico, sino la acumulacin de stas a
lo largo del desarrollo del nio. As, el trauma acumulativo sera el resultado de esta brechas de escudo protector
durante todo el curso del desarrollo del nio, que se van
acumulando de manera silenciosa e invisible, en todas
aquellas reas de la experiencia donde el nio contina
necesitando al adulto como un yo auxiliar para apoyar sus
funciones del Yo inmaduras e inestables.
En este sentido, el efecto devastador de la violencia familiar deriva de la combinacin de dos factores: proviene de quien precisamente se espera cuidado, proteccin
y resguardo afectivo, y ocurre en un contexto y un discurso que niega o justifica la transformacin del cuidado
en abuso. La vctima queda entonces sin posibilidad de
asignar significados de violencia a los comportamientos
de quien la abusa y pierde su capacidad de consentir o disentir. Y junto con ello, en las relaciones de violencia en la
pareja y familia, no sera slo la severidad de los episodios
de violencia lo que los vuelve traumticos, sino que la sistematicidad del abuso en la historia de la relacin. En este
proceso se van instalando algunos de los efectos y daos
en la mujer que vive una relacin de violencia.
Actualmente, con el ingreso de este concepto de trauma
relacional de la violencia en la pareja, es que se introduce
un importante cambio en la definicin de trauma a partir del DSM-IV (Manual de clasificacin de los desrdenes
mentales de la Asociacin Americana de Psiquiatra), en
donde se le clasificara como sndrome de estrs post-traumtico, y los desencadenantes tpicos son eventos relativamente comunes que tendran el acento en la naturaleza
amenazante y provocadora de miedo de este trauma. As,
las principales experiencias traumticas seran el vivenciar

sistemtico de abuso fsico, psicolgico y/o sexual.
Una secuela crnica e irreversible de estos desrdenes por
estrs consiste en cambios distintivos de la personalidad,
actitud hostil o desconfiada hacia el mundo, aislamiento
social, sentimiento de vaco y desesperanza, sentimiento
crnico de estar al filo, sentimiento de amenaza constante y enajenamiento.
El trauma va daando al ser humano, deteriorando el
funcionamiento yoico y empobreciendo su repertorio
emocional, cognitivo, vincular y social. La prdida de funciones es manifiesta, incidiendo de modo nefasto en la
posibilidad de un funcionamiento integral. Las mujeres
que consultan manifiestan dificultades para evaluar y reconocer la violencia, as como para protegerse o bien para
detectar su propia participacin en la dinmica de la violencia. Manifiestan tambin dificultades para vincularse
social y emocionalmente, con un escaso repertorio social
y vincular. Se caracterizan por estar aisladas, silenciadas,
deprimidas, con nula expectativa de poder intervenir en la
dinmica traumtica.
Otro elemento visible en personas victimas de un evento
traumtico es, segn lo planteado por Ferenczi, la identificacin con el agresor, donde la victima se somete a quien
la violenta, olvidndose de si misma, intentando adivinar
los deseos de quien la abusa, leer su mente y anticipar
su voluntad para gratificarlo, para convertirse en lo que
espera. Esta sera una respuesta para sobrevivir del mejor modo posible la amenaza e implica la disociacin de
los propios sentimientos y percepciones. Este elemento es
posible de ser visualizado en las mujeres victimas de violencia en la pareja, donde la disociacin o expulsin de
la conciencia de los propios sentimientos y percepciones
que resultan intolerables, dan paso para conocer y hacer propios los sentimientos del agresor, incluida la culpa,
por lo que la victima se siente culpable, siente que hay
algo malo en ella y por lo tanto, causante de la agresin,
constituyndose este electo en una respuesta traumtica
continuada.
3. FREUD, Sigmund (1920), Ms all del principio del placer, en Obras Completas (1996). Buenos Aires: Editorial Amorrortu.
63
El concepto de compulsin a la repeticin creado por Sigmund Freud3 ha permitido proponer la nocin de revictimizacin como otra importante respuesta frente al trauma en personas afectadas. La revictimizacin describe el
exponerse compulsivamente a situaciones que se parezcan al trauma original, como una manera de ganar control sobre ste. As, el trauma sera repetido en varios niveles, en el comportamiento, en la emocin, en lo fisiolgico
y neuroendocrinolgico. En relacin al comportamiento,
la reactuacin del trauma puede tomar la forma de autodestructividad, de generar dao a otros y/o de revictimizacion. Esta ltima nos ayuda comprender mejor dos
fenmenos, la dificultad de las mujeres que sufren abusos
para terminar con estas relaciones, tendencia a permanecer y volver con sus parejas a pesar de la violencia y por
otro lado, la recurrencia con que estas mujeres establecen
nuevas relaciones en la que nuevamente sufren abusos.
Considerando las categoras clnicas expuestas anteriormente y las respuestas que genera el trauma en las mujeres afectadas, se debe tener una serie de consideraciones clnicas al momento de evaluar a estas consultantes.
Como ha planteado Carla Crempien, La principal es tener
conciencia de que estas mujeres han vivido un proceso de
traumatizacin, con la implicancia que esto tiene que dar
al profesional una mirada particular sobre el fenmeno
y lo lleva a manejar desde premisas hasta herramientas
tericas y tcnicas consecuentes con esta mirada.
Un efecto primordial para el tratamiento de la traumatizacin por violencia es la generacin de un vnculo seguro
con otra persona distinta a quien la ha abusado. Hablamos
de una figura de apego que proporcione la confianza para
explorar en sus experiencias difciles y para interrumpir el
aislamiento emocional y social, que contribuye a mantener a estas mujeres en patrones repetitivos de abuso.
Es importante considerar que como producto de las dinmicas de la traumatizacin, estas mujeres presentan
actitudes y conductas ambivalentes, reflejadas en el separarse y volver a juntarse, denunciar y luego desistir, aunque hayan riesgos para s o para los hijos. Y tambin se
refleja constantemente en el asistir al tratamiento y luego abandonarlo y esta ambivalencia genera frustracin,
sensacin de desgaste y rabia en quienes intervienen en
violencia y puede llevar a desarrollar exigencias desmedidas hacia esta mujeres consultantes, desvinculndose de
ellas, o bien puede interferir con las intervenciones en la
medida de no ser capaz de tolerar esta ambivalencia, estas
mujeres se sentirn exigidas, dejarn fuera de la relacin
sentimientos que perciban como inadecuados de sentir y
al quedar fuera no seran trabajados, seran actuados o no
se veran avances en el tratamiento.
Dar el espacio a las mujeres para hablar de su apego a su
pareja, porque este apego de todas maneras existe, aunque no se hable, y porque lo fundamental para poder establecer una relacin de ayuda eficiente es la generacin
de un vnculo seguro y aceptador del ser, de la mujer que
sufre violencia. De la misma manera, se debe reconocer y
no negar el trauma, ya que lo peor es la desatencin, el
afirmar que no ha sucedido nada, que no hubo ningn
mal en ello. Esto ltimo es fundamentalmente lo que hace
al traumatismo patgeno. Estos choques graves seran superados sin consecuencias neurticas traumticas, si se
escucha con toda la comprensin, ternura y sinceridad
apropiada, al modo de una madre presente.
En resumidas cuentas, las principales consideraciones clnicas a tener con estas consultantes son: la atencin a la
contra-transferencia; mantener la estabilidad del setting
que permita reconstruir la confianza en el ambiente; ofrecerse como un yo auxiliar ante un yo fraccionado; permitir la elaboracin significante del trauma y promover el
anlisis de la transgeneracionalidad del trauma.
A pesar de que ha habido algunos avances sectoriales, aun
no contamos con una poltica de Estado que aborde de
manera integral la prevencin y la atencin de la violencia
hacia las mujeres y la violencia intrafamiliar. Las miradas
polarizadas, opuestas y reduccionistas de los problemas y
los fenmenos aun predominan.
Durante las ltimas dcadas han sido escasas las polticas
para desarrollar cambios culturales en las relaciones entre
las personas en los distintos mbitos.
La ausencia de polticas pblicas integrales tambin se
relaciona con la casi nula inclusin de los hombres como
sector social desde y hacia el cual desarrollar polticas
64
pblicas. La escasez de iniciativas de trasformacin cultural, como la promocin de formas de socializacin de

los hombres desde modelos ms integrales y flexibles, as
como de iniciativas que complementen el control social y
judicial de las conductas violentas con espacios de reeducacin, de trabajo teraputico especializado, de elaboracin de sus propias historias de maltrato o profundas
carencias, as como el tratamiento mdico psiquitrico en
un porcentaje no menor de casos, son muestras de ello.
El desarrollo de tratamientos especializados desde una
perspectiva de gnero con hombres que ejercen violencia, puede ser una potente intervencin protectora hacia
las mujeres.
Estas reflexiones son centrales a la hora de la implementacin de planes y programas de abordaje de la violencia in-
trafamiliar en la Atencin Primaria y tambin en los otros

niveles de Atencin en Salud, incluida la Atencin en Salud Mental en el Nivel de Especialidad. Esta preocupacin
ha sido parte del trabajo que mi equipo ha desarrollado
desde el ao 2002 para la implementacin de respuestas
y niveles de resolucin de la violencia intrafamiliar y de
gnero desde el sector salud.
Slo una poltica de Estado, que involucre transversalmente y coordinadamente a las distintas instancias, includo los ciudadanos, as como una mirada integral,
tanto respecto de los actores involucrados, como de la
consideracin de las distintas fases de intervencin desde
la promocin, la sancin de la violencia, como el tratamiento y reparacin para los afectados, podr significar
avances reales hacia una sociedad ms humana y feliz.
TRASTORNOS DE PERSONALIDAD:
HACIA UNA MIRADA INTEGRAL"
Esta obra fue concebida como una instancia de ayuda y consulta para los profesionales de
la salud mental y quienes deseen comprender, desde una mirada integral, los trastornos de
personalidad y su tratamiento. Este trabajo posee el gran mrito de poder reunir a cincuenta
y cinco profesionales de primer nivel, entre mdicos y psiclogos, quienes a travs de una
mirada integradora y multidimensional, desarrollan distintos tpicos que permiten no slo
una aproximacin al tema de los trastornos de personalidad, sino tambin una mayor
comprensin y actualizacin.
Nmero de pginas: 892.
65
Panel de Violencia
La Fantasa Inconsciente en la
Relacin de Violencia
Javier Ravinet1
Discusin
La siguiente presentacin tiene por objetivo plantear la
importancia del concepto de Fantasa Inconsciente y el
aporte que una mirada a la luz de ste, puede significar en
la comprensin y tratamiento de trastornos asociados con
la violencia en el mbito de la Salud Mental.
El aporte de Melanie Klein y sus colaboradores, sobre todo
en lo que se refiere al que estas fantasas se corresponderan a un entramado de relaciones complejas, angustias y
defensas contra stas, en otras palabras distintos modos
de vivenciar la realidad, que se manifiestan en nuestra
conducta y que es ms, tien y condicionan nuestro actuar (3, 4, 8).
Esto puede adems ser un punto de partida para pensar
que la salud mental se jugara en la posibilidad de que
muchas de las dificultades y porque no decirlo patologas,
consistiran en una no distincin de la realidad interna y
externa, que llevara a que muchas veces lo patolgico
seria el vivir (y actuar) como si se estuviera inmerso en la
propia realidad psquica.
La propuesta es que esta fantasa inconsciente no solo
tendra un valor explicativo, sino tambin como morigerador de emociones ms primitivas, que muchas veces
slo han encontrado expresin en la realidad externa, sin
la posibilidad de ser elaboradas a travs de representaciones como lo serian los sueos o el mismo hecho de
verbalizarlas en vez de actuarlas, que sera el papel que
jugara la tcnica psicoanaltica, pero eso es tema de otra
reflexin. Cabe destacar que la expresin morigerar es de-
finida segn la R.A.E como: Templar o moderar los excesos de los afectos y acciones.
En la presentacin se incluir una explicacin mas detallada del porqu muchas veces esta realidad psquica
se puede volver intolerable, la correspondencia de sta,
a veces debido a circunstancias sociales, con la realidad
externa y por lo tanto, los problemas que eso genera en
los pacientes y en la prctica. Esto ser ejemplificado con
pequeas vietas clnicas.
Finalmente, se intentar destacar el valor que tiene el
poder pensar junto a los pacientes que determinadas situaciones, dificultades o dolores, pueden ser insertados o
explicados a la luz una visin de interioridad, que en si
misma seran un aporte teraputico y clnico en beneficio
de la comprensin y tratamiento de manifestaciones, a
veces aparentemente tan inabordables como todas aquellas situables en el espectro de la violencia.
El concepto de fantasa inconsciente

A partir de los descubrimientos realizados por Freud,
cuando plantea la existencia de un inconsciente, anlogo
a la idea de una realidad psquica que estara funcionando
en paralelo y condicionando nuestra visin de la realidad
consensual, una autora inglesa cercana al pensamiento de
Melanie Klein realiza una ampliacin y sistematizacin de
estas ideas, a travs del concepto de fantasa inconsciente. Lo primero que hace es diferenciar, y hay que ser enftico en esto, fantasa de fantaseo o ensoacin, es decir,
no se refiere aquella actividad ms o menos voluntaria
que realizamos en el estado de vigilia y que es en cierta
medida una huida de la realidad.
1. Psiclogo clnico de la P. Universidad Catlica, psiclogo CAE del Instituto Psiquitrico "Dr. Jos Horwitz Barak" y psiclogo PRAIS norte.
Miembro de la Sociedad Chilena de Salud Mental.
66
La fantasa inconsciente sera una actividad psquica por

derecho propio las fantasas son el contenido primario
de los procesos mentales inconscientes (5, p. 85), sera el
corolario mental, el representante psquico de la pulsin
y agrega: no hay impulso, ni necesidad instintiva en respuesta que no sea vivida como fantasa inconsciente. (id.
anterior). Esto trae como consecuencias que se refieren a
cuerpos y se refieren a fines instintivos hacia los objetos,
adems, si bien en un principio son representantes psquicos de lo libidinal y lo destructivo, desde el comienzo de su desarrollo se elaboran como defensas y como
realizaciones de deseos y de contenidos de ansiedad (id.
anterior p. 109).
La experiencia externa y las palabras sirven para que las
fantasas puedan expresarse y se elaboren, pero no dependen de stas para su existencia. Aunque se pueden expresar a travs de palabras, las primeras fantasas se experimentan como sensaciones y ms tarde toman forma de
imgenes plsticas y representaciones dramticas. En ese
sentido hay que explicitar que las fantasas no dependen
de las palabras.
Lo que quisiera destacar es que la adaptacin a la realidad y el pensamiento realista requieren su apoyo en fantasas concurrentes, que adems ejerceran su influencia
contnua toda la vida, tanto en las personas normales
como en las neurticas (id. anterior p. 110). La diferencia
estara en el carcter especfico de las fantasas, como en
el deseo o ansiedad asociados a ellas y su interrelacin
mutua y con la realidad externa. A decir de Baranger no
existe una vivencia que no implique tanto el cuerpo como
la mente y el mundo (1, p. 94). Esto significara, en otras
palabras, que todas nuestras sensaciones, interacciones y
en general nuestro ser en el mundo, estara permanentemente teido por e influido por fantasas inconscientes.
Los contenidos de las fantasas

inconscientes.
Antes de referirme especficamente a los contenidos de
las Fantasas inconscientes, es necesario hacer un apartado, porque no se ha dicho explcitamente que uno de los
principios bsicos en los cuales se funda toda esta concepcin y, en general, el pensamiento psicoanaltico, es la
existencia de manera innata y constitucional de expresio-
67
nes de agresividad y violencia (junto con las de amor y

gratitud) en todos los seres humanos, y el objetivo de un
crecimiento sano e integrado sera el poder distinguir el
mundo interno de lo externo y poder transformar estos
impulsos en acciones intencionadas, donde cada ser humano sea responsable de sus propios deseos, angustias
y por lo tanto, de su agresin y las consecuencias que
sta tenga.
Al encontrar su expresin en la realidad a travs de la modificacin de sta en la accin, nos encontramos en un
escenario donde muchas veces se nos hace difcil y casi se
nos obliga como terapeutas, a manifestarnos por hechos
o acontecimientos que estn sucediendo (lase violencia).
Esta necesidad de actuar que operara en nosotros como
psicoterapeutas, ha sido sealada por Bion (2) como un
indicador de una falla del aparato para pensar (y por lo
tanto la irrupcin de un pensamiento mas fragmentado),
siendo casi un contrasentido con lo que psicoanalticamente sera nuestro rol teraputico.
Lo anterior nos est mostrando que todas nuestras conductas tendran a la base una fantasa inconsciente y
sta se encontrara organizada, ya sea de manera predominantemente fragmentaria y proyectiva (la as llamada
Posicin Esquizo- Paranoide), o de manera introyectiva e
integrada (la denominada Posicin Depresiva).
Esto se podra explicar a travs de la idea que las fantasas
inconscientes seran guiones donde alguien esta hacindole algo a alguien (que seran el Yo y los objetos con roles
y tramas a veces intercambiables). Estos guiones inevitablemente traen asociadas emociones, generalmente de
tipo doloroso, al ser necesario asumir que en la gnesis de
muchos padeceres y dificultades, estaran presentes sentimientos que son muy difciles de aceptar, que se tienen
contra otros (o uno mismo), a pesar de que el afecto central sea de tipo amoroso o de gratitud.
Lo anterior sera lo que se ha llamado relaciones objetales, e inicialmente se jugaran (a partir de los mecanismos
proyectivos e introyectivos) en los vnculos con las personas ms cercanas (generalmente la madre), pero no slo
ocurren dentro de la mente, en este caso de los pacientes,
sino que se ponen de manifiesto en las interacciones, tan-
to en los otros significativos como en nosotros en nuestro rol de terapeutas. Esto estara a la base de conceptos
que iluminan nuestro proceder tcnico, como lo seran la
transferencia y la contratransferencia y el valor que tienen los sueos durante el proceso teraputico.
Me parece importante aclarar que no significa desconocer
que estamos insertos en una realidad y que esta realidad nos afecta y condiciona, sino ms bien entender que
incluso el modo como esta realidad es percibida y como
afecta el crecimiento y en general la Salud Mental, depende en gran medida del tipo de fantasas asociadas a
situaciones que pueden parecer inexplicables o descontextualizadas o que provocan respuestas muchas veces
inesperadas, a pesar de que el estmulo pueda aparecer
como ms o menos objetivo.
Ejemplos clnicos
Es importante repetir que el hacerse cargo de las propias
emociones es una tarea muy difcil y dolorosa, es ms, me
atrevera a decir que es una labor para toda la vida, por lo
mismo como dice Meltzer (7), el enfermar sera una forma
de huir de la realidad psquica a travs de implementarla
en la realidad. De una u otra manera, como que resultara
ms fcil echarle la culpa al empedrado aunque ste en
su origen provenga de nosotros mismos.
Nuestra tarea como terapeutas seria por lo tanto pensar que: la escena de la fantasa, por compleja que ella
parezca y aunque en apariencia sea llevada a cabo en el
mundo externo y con personajes del mundo externo, en
cierto tipo de patologas, tiene lugar en distintas reas del
cuerpo materno. Esta interioridad en tanto parece ubicada en el mundo externo, se presenta para la mirada de
un observador no psicoanaltico como un acontecimiento
del mundo externo. El mtodo psicoanaltico, sin embargo ha sido particularmente sensible para poder detectar y
describir la naturaleza de estos fenmenos. (6, p. 545). Las
pequeas vietas que siguen tienen por objeto mostrar
que hasta en las situaciones ms objetivamente difciles,
el poder tener como psicoterapeuta esta mirada hacia el
interior de si mismos y de los pacientes, es de gran utilidad
para aumentar el sentido de integracin y la posibilidad
de que los pacientes sientan un mayor grado de dominio

sobre si mismos y su entorno.
Caso 1: Violencia poltica

Un paciente que particip activamente en un movimiento poltico en tiempos de la dictadura y que tuvo experiencias reales tanto de acciones por l cometidas, como
contra su entorno cercano y significativo (asesinatos y
torturas). Inicialmente no poda soar, solo tenia pesadillas de las que despertaba angustiado y confuso, pero
sin poder recordar los contenidos, ni tampoco relacionar
su actuar con su historia actual y temprana. A travs de
un trabajo con esta comprensin pudieron emerger recuerdos de experiencias infantiles, ligados a maltrato,
abandono y por otro lado, poder pensarse en su situacin
actual, donde tiene una gran tendencia a hacerse cargo
de supuestos damnificados por sus acciones (y reacciones) entre personas significativas. Actualmente ha ido pudiendo recordar algunos sueos y entender otras razones
(aparte de las ideolgicas) por las cuales expuso su vida de
manera tan radical durante ese tiempo y ha mejorado su
capacidad adaptativa, viviendo sus dificultades sin sentirlas como hostilidades por parte de la sociedad, que era
una de sus principales quejas al principio del tratamiento.
Caso 2: Violencia intrafamiliar

Una paciente con antecedentes de maltrato tanto en su
infancia como en su matrimonio, con pesadillas recurrentes de ser atacada, que paulatinamente despus de un
ao de tratamiento, pudo ir comprendiendo como repeticiones de experiencias, pero tambin de fantasas propias
de ella y, por lo tanto, ha logrado ir modificando su forma de acercarse a estos contenidos. Actualmente cuenta
que se encuentra levantando una reja en el frontis de su
casa, que juntos pensamos representara en su mente la
posibilidad de impedir el ingreso de su ex marido (como
representante tambin del maltrato del padre). Esto evita
tambin que tenga accesos de llanto incontrolables, que
le sucedan cuando tena que ir a controles mdicos o en
instancias judiciales. Tiene tambin por lo mismo, una
mayor sensacin de control sobre su vida, lo que le permite trabajar de mejor manera (es peluquera y sus pesadillas
eran con cuchillos) y mirar su futuro con mayor esperanza
(particularmente en lo que se refiere al crecimiento de sus
hijos y las posibilidades de quedarse sola).
68
sus contenidos violentos que se transform en un episodio violento con consecuencias fatales.
Este sera lo contrario al caso siguiente:
Caso 3 Femicidio
Un convicto por haber asesinado a su mujer relata que a
travs de su accin intent reafirmar su propia identidad
masculina, pero que por no poder hacerse cargo de eso
termina reafirmndose al asesinar a su propia mujer al
modo de la mate porque era ma. Sin embargo, todo su
relato da cuenta de la permanente confusin de lo interno y externo, tanto en escenarios como en relaciones,
que hace que sienta que lo que hizo fue lo que tenia que
hacer para preservar su hombra.
A los tres pacientes le pasaron y les hicieron cosas en
la realidad externa, stas inevitablemente trajeron consecuencias, pero en los dos primeros casos la posibilidad de
una intervencin psicoteraputica, que los ayudara a soar sus contenidos en vez de actuarlos, trajo aparejado
incluso una mayor sensacin de autonoma y control sobre si mismos y sus vidas. A diferencia del ltimo caso en
el cual su pobre diferenciacin de sus propios contenidos
de la realidad trajo como consecuencia una irrupcin de
A modo de conclusin
El psicoanlisis kleiniano es una ciencia cuyo nfasis fundamental est en los vnculos, stos tendran a la agresin
y por consiguiente, a la violencia como un componente
fundamental de la vida humana. Por lo mismo, el control
no estara en eliminar o suprimir estos tipos de vnculos,
sino en la posibilidad de ser Morigerados a travs de un
mayor conocimiento y comprensin de las propias fantasas inconscientes, por muy dolorosas y difciles de asumir
que sean. Esto sera ya teraputico, porque adems brindan un mayor sentimiento de auto control y responsabilidad, permiten a los pacientes una mayor confianza en la
posibilidad de hacer algo distinto y nuevo consigo mismo,
que est mucho ms en sus manos que lo inicialmente
pudieron sentir.
Bibliografia
1. Baranger W. & Baranger M. (1993) Problemas del Campo
Psicoanaltico. Editorial Kargierman. Bs. Aires.

2. Bion W. (1991) Aprendiendo de la Experiencia Paidos. Ciudad de Mxico.
3. Burgoyne B. & Sullivan M. (2000) Los Dilogos sobre KleinLacan. Paidos. Bs Aires.
4. Hinshelwood R. D. (1999) Clinica Kleiniana. Promolibro.
Valencia
69
5. Isaacs S. (1948) Naturaleza y Funcin de la Fantasa. En Klein
y cols. (1971) Desarrollos en Psicoanlisis. Ediciones Horme.

Bs. Aires.
6. Lpez B. & Lpez S. (1990) Espacios Mentales, Narcisismo y
Comunicacin. En Casaula et al. (1991) Cuarenta aos de Psicoanlisis. En Chile. Anank. Santiago.
7. Meltzer D. (1994) Claustrum. Spatia Bs. Aires.
8. Segal H. (!992) Introduccin a la Obra de Melanie Klein. Paidos Buenos Aires.
Preguntas en Torno a la Violencia

PhD. Niklas Bornhauser1
Resumen
La violencia es un fenmeno contemporneo, complejo y
sobredeterminado. Su comprensin requiere un abordaje
mltiple y transdisciplinario, en el que se combinen diferentes epistemes. Se aborda el problema de la violencia
principalmente a partir de tres ejes: Primero, su relacin
con el lenguaje en general y con la etimologa en particular. Segundo, su relacin con la ley o el mbito del
Derecho. Tercero, su relacin con el sujeto, respectivamente, con las teoras del sujeto. Finalmente, se plantea la
necesidad y las dificultades de pensar en una alternativa
cualitativamente diferente a una sociedad violenta.
Palabras Claves: violencia, lenguaje, poder, sujeto.
Abstract
Violence is a contemporary, complex and overdetermined
phenomenon. Its understanding requires a multi- and
transdisciplinary approach, which combines several epistemes. The problem of violence is analyzed following three
axes: First, its relationship to language in general and in
particular to etymology. Second, its relationship to law or
area of law. Third, its relationship to the subject, respectively, to the theories of the subject. Finally, the necessity
and difficulty of a qualitatively different alternative to a
violent society is brought up.
Keywords: violence, language, power, subject.
Ciertas personas predicen que slo el triunfo universal de la mentalidad bolchevique podr poner fin a las
guerras, pero en todo caso estamos hoy muy lejos de
esa meta y quiz se lo conseguira slo tras unas espantosas guerras civiles. Parece, pues, que el intento
de sustituir un poder objetivo por el poder de las ideas
est hoy condenado al fracaso. Se yerra en la cuenta
si no se considera que el derecho fue en su origen violencia bruta y todava no puede prescindir de apoyarse
en la violencia.
(Freud, 1932)
I. Preludio
La violencia actualmente es un fenmeno cotidiano y
omnipresente. Sus manifestaciones son mltiples y diversas: Asaltos y robos a mano armada, luchas de grupos adolescentes en las calles, enfrentamientos entre las
llamadas barras bravas en los estadios, violacin de los
derechos humanos, guerras en Medio Oriente, prcticas
terroristas, etc. En la cultura occidental, la violencia hoy
en da recorta diferentes escenarios, los cuales son significados moralmente al ser marcados a priori como
indeseables, malos o ignominiosos. A su vez, la violencia,
en tanto potencial mercanca, portadora de un valor ya
no moral sino de de cambio, ingresa al mercado de los
productos culturales 2.
Por consiguiente, se pueden fijar al menos tres elementos previos, que condicionan el acceso a la violencia. En
primer lugar, la violencia es un fenmeno transversal y
cotidiano. Segundo, se tiende, rpidamente, a demonizar
la violencia. Tercero, existe un mercado de la violencia, el
cual se autoalimenta mediante un crculo vicioso.
1. Licenciado en Psicologa, Doctor en Filosofa.

Psiclogo clnico, Docente e Investigador Universidad Andrs Bello, nbornhauser@unab.cl
2. Se puede constatar la existencia de un verdadero mercado de la violencia: diarios, noticias, TV, etc. La violencia se compra, se vende, no
slo mediticamente; se instalan programas gubernamentales contra la violencia, los cuales pagan sueldos a profesionales; se historiza e
investiga la violencia por la va de fondos concursables; se publican textos (que a su vez se compran y venden); se toma como estandarte
por ciertos polticos y con ello ganan, al menos, votos; se generan organismos, ya sean gubernamentales o no, para combatirla; etc.
70
Sin embargo, al mismo tiempo, ms all de los abordajes

perfilados, se torna necesario establecer ciertas diferencias conceptuales al interior del heterogneo conjunto
de manifestaciones de violencia. Por ejemplo, si bien la
instalacin de la prohibicin en el infans (Lacan, 1966a)
en principio opera al modo de una imposicin brutal y
vehemente, sta, no obstante, es un acto productivo en
cuanto operatoria fundante tanto para la configuracin
del psiquismo como para la insercin del sujeto en la cultura (iek, 2001). Se aprecia una prctica, en principio
violenta, destructiva, que inicialmente genera un cisma,
para luego relanzar el asunto hacia una suerte de insercin pactada, convenida en el orden cultural.
Toda reflexin sobre la violencia, por consiguiente, no
puede ser un tratamiento indiferenciado, que apunte
a recortar algo as como la violencia en s, definindola
como un problema hermtico, cerrado, que se basta a s
mismo3. Sin embargo, pareciera ser que se puede distinguir una dimensin de la violencia que impresiona como
una fuerza pulsional primaria y elemental, que pre-exsiste, es decir, que existe con anterioridad y autonoma,
alojada en un espacio externo y ajeno4.
La mentada demonizacin de la violencia acaso pueda

ilustrar lo anterior, a saber, la imposibilidad de despejar
una significacin nica, que remita a un en s de la violencia. En efecto, la significacin es un efecto de sentido
moral, en este caso que se genera al ponerla en relacin
con un conglomerado significante particular. Dicha significacin ocurre como efecto de sentido al hacer dialogar,
al instalar en una relacin de diferencia al significante
violencia 5. En otras palabras, no existe algo as como la
violenticidad, su mismidad absoluta e irreductible, abstrada de la extensa superficie socio-simblica en la cual
sta se inscribe6 .
Si se aade, como consideracin adicional, que un significante es lo que representa al sujeto para otro significante (Lacan, 1966b, p. 799), de las consideraciones
precedentes se desprenden, al menos, dos consecuencias
metodolgicas preliminares: Primero, en trminos generales, el abordaje de la violencia debe considerar, de un
modo an por precisar, la dimensin lingstica. Es decir, pensar la violencia significa pensarla en, a partir y en
contra del medium del lenguaje, tanto en su dimensin
estructural y estructurante, como en las diferentes ver-
3. Es decir, resulta impracticable pretender remitirse a la violencia como si sta existiera con independencia, por un lado, del conjunto articulado de representaciones, con las cuales es puesta en relacin, y, por el otro, del discurso especfico y particular a partir del cual se aborde.
4. Esta afirmacin cobra una particular relevancia al momento de preguntarse por la relacin entre violencia y sujeto, tal como aparece esbozado en las consideraciones relativas a la constitucin de la psique, ya que la primera, en la medida en que forma parte de las mentadas
fuerzas primordiales, funda sus orgenes desde fuera de l. El ex-sistere, concepto que Lacan (1974-1975) tomara de Parmnides, tiene su
sostn en un afuera que no es, remite a aquello que existe o es en el fuera, en el ex-, o sea el mundo como escenario en el que se desarrollan las actividades del ser humano como un estar arrojado al ah de su propia contingencia.
5. Esta necesidad de precisar la diferencia significante a propsito de la violencia y de cualquier significante, en general se desprende del
hecho que el significante, en cuanto tal, no significa nada (Lacan, 1981, p. 261), o sea, que un significante no se sostiene en s mismo,
apuntando inequvocamente a algn significado profundo, sino que necesariamente ha de remitir a otro significante. Segn de Saussure (de
Mauro, 1972), la lengua recorta de varios modos el campo de los contenidos lingsticos, segmentndolos en signos, de acuerdo a un proceso
radicalmente arbitrario, en el sentido de inmotivado, no sujeto a motivos intrnsecos. Es decir, no existe una relacin causal, necesaria, entre
una cierta delimitacin conceptual y su correspondiente denominacin. Cada lengua, si se considera desde el punto de vista de otra, es,
entonces, arbitraria en sus clasificaciones, ya que lo que en una lengua se presenta como una nica idea simple, puede ser caracterizado por
una serie de grupos fonticos distintos. No obstante, lo anterior no significa que se elijan los significantes de manera arbitraria, por un acto
individual y que, por consiguiente, se pueden cambiar de manera arbitraria. Por el contrario, lo arbitrario del signo es su carcter normativo,
su validez absoluta y obligatoria para todos los hablantes de una misma lengua. La palabra arbitrario significa, ms bien, inmotivado, es decir,
que no hay una necesidad natural o real que une el significante al significado. Lacan radicaliza la definicin del signo que encontramos en de
Saussure, conservando la arbitrariedad del vnculo entre significante y significado, empero postulando la primaca del significante (sobre el
significado), invirtiendo, de este modo, el esquema sausuriano.
6. De este modo, la aproximacin a la violencia por la va del significante ha de ser concebida como una estrategia de produccin de mltiples
sentidos, los cuales, como consecuencia de la renuncia a la supuesta biunivocidad (Wster, 1979) entre significado y significante, asumen
un carcter efmero y transitorio. Biunvoco, en lingstica, se dice de la correspondencia entre dos conjuntos, en la que a cada elemento del
primer conjunto corresponde, a lo sumo, uno del segundo, y a cada elemento del segundo conjunto corresponde, a lo sumo, uno del primero.
Se emplea para designar un concepto que, en principio, est adscrito a una sola denominacin y viceversa. Por lo tanto, no debera haber
denominaciones ambiguas (homnimos y polisemia), ni denominaciones mltiples para un mismo concepto (sinnimos).
71
tientes idiomticas por las cuales el significante violencia

se despliega. Pensar la violencia, en ese sentido, obliga a
asumir una coherencia heterolgica, una lgica otra, diferente a aquella que proviene de la coherencia parmendea
del ser con el pensar. Implica, por consiguiente, extraarse
a s mismo en lo que nos hemos habituados a pensar, perderse en el laberinto de las palabras, ir hacia los confines
del lenguaje.
Segundo, pensar la violencia implica concebirla como mocin pulsional primordial (ursprnglich), que pre-ex-siste
al sujeto y hace de origen (Ursprung), fundndolo desde
el afuera. Esto, a su vez, significa dos cosas: Primero, en
la medida en que la definicin del significante violencia
involucra el concepto de sujeto, al momento de pensar
el problema de la violencia resulta inevitable considerar
simultneamente el problema del sujeto, respectivamente, hacer alusin a una conceptualizacin particular de
sujeto, pues, dado el estado actual de la discusin, resulta
problemtico hablar de sujeto a secas (Foucault, 2006).
El concepto de sujeto que implcitamente gua estas
reflexiones, de manera anloga a lo expuesto, no es que
las preceda y preexista a ellas, sino, ms bien, ser precisamente el resultado la argumentacin en curso. Segundo,
recordando la aludida definicin de significante, el sujeto
es un efecto significado por significantes. En otras palabras, un efecto del significante o, ms risiblemente, un
sujeto-apndice. En suma, cualquier significante, incluyendo el presuntuoso sujeto, es siempre el efecto externo
y aprs-coup de una estructura abierta e inconclusa o,
incluso, de una pulsin constituyente.
Habiendo explicitado algunos trascantones que puedan
delimitar el correspondiente territorio al interior del cual
ser explorada la pregunta en cuestin, estamos en condiciones de enunciar la hiptesis que gua y encamina
estas reflexiones: La violencia, lejos de ser un fenmeno
derivado y secundario, acaso la expresin sintomtica de
un cierto trastorno o malfuncionamiento subyacente, es

un concepto fundamental y fundante, es decir, queda
emplazada entre los conceptos seoriales e ilustres, los
llamados Grundbegriffe. Al mismo tiempo, la violencia,
aparte de operar como tal, es un concepto liminar y fronterizo (Grenzbegriff), que se erige en las fronteras inter e
intradisciplinarias. Trazar algunas de dichas fronteras es lo
que propone este trabajo.
II. Lenguaje, etimologas y

significaciones
El pensamiento moderno, en cuyo seno se alojan las disciplinas cientficas, nos ha acostumbrado a concebir el lenguaje como rganon7, conjunto neutro y organizado de
utensilios o instrumentos, de los cuales el sujeto dispone,
segn su arbitrio y voluntad, para proceder a designar,
una relacin biunvoca mediante, la realidad objetiva, preexistente8 (Bhler, 1934). No obstante, desde el llamado
linguistic turn, la creencia que el sujeto manipula a las
palabras con tal de nombrar las cosas ha sido devaluada
como una ficcin, que desconoce que ste, segn confirma la experiencia cotidiana, es ms bien hablado por el
lenguaje (Lacan, 1966c). En otras palabras, el sujeto hablante, en lugar de gozar de una posicin de autoridad
suprema e indiscutida, que lo distinga como amo y autor
de su decir, es atravesado por el lenguaje y se encuentra,
en relacin a ste, en una posicin supletoria y derivada
(Lang, 1973). El lenguaje precede y excede al sujeto, constituyndolo como autntico subjectum en el sentido de
lo que subyace, lo puesto o arrojado debajo, es decir, a
la base9, inundndolo con un conjunto de significaciones
desconocidas en cuanto a su origen y sentido, y determinndolo, de este modo, desde una anterioridad y exterioridad lgicas. El sujeto, por lo tanto, depende del infinito
juego de diferencias a travs de las cuales se conforma el
lenguaje, es decir, se constituye dividindose, espacindo-
7. Del griego: herramienta, utensilio. Hace alusin al Crtilo de Platn, texto en el cual Scrates designa al lenguaje como instrumento mediante
el cual una persona le comunica a otra algo sobre las cosas. Empleamos el trmino para designar una tradicin trascendental del pensar,
que, a grandes rasgos, se extiende desde Platn hasta Husserl y la filosofa neopositivista del lenguaje, pasando por Hegel, que concibe a la
palabra como algo que representa una idea previa, existente con anterioridad y autonoma.
8. Segn la versin moderna dominante, el lenguaje con-siste, permanece junto, es decir, no admite la posibilidad de una grieta o una divergencia entre representaciones y lo representado.
9. A propsito de esta discusin, vase, por ejemplo, Heidegger, Martin. 1950. Die Zeit des Weltbildes en Holzwege, Frankfurt a. M.: Klostermann y Ricur, Paul. 2003. El conflicto de las interpretaciones, Buenos Aires: Fondo de Cultura Econmica.
72
se, diferencindose (Kristeva, 1988); la subjetividad, podramos decir, es un efecto de diferencia (Derrida, 1989).
A la vez, el tejido del lenguaje se encuentra atravesado
por un conjunto de correspondencias, correlaciones y
tensiones. Estas relaciones de oposicin, articuladas en
una red dinmica y estrechamente entrelazada, perforan
y sostienen al lenguaje, dotndolo de lo que ha sido distinguido como su caracterstica coercitiva o desptica10.
Es en virtud de esta propiedad indefectible que Roland
Barthes recuerda: El lenguaje es una legislacin, la lengua es su cdigo. No vemos el poder que hay en la lengua
porque olvidamos que toda lengua es una clasificacin y
que toda clasificacin es opresiva (1982, p. 53). De este
modo, es factible concluir que la lengua, como ejecucin
de todo lenguaje, no es ni reaccionaria ni progresista, es
simplemente fascista, ya que el fascismo no consiste en
impedir decir, sino en obligar a decir (ibid, p. 120).
Considerando las relaciones inicialmente esbozadas entre
lenguaje y violencia, una primera aproximacin al problema de la violencia puede consistir en un anlisis de la
dispersin semntica del concepto de violencia actual. Dicha diseminacin ser analizada, en principio, a partir del
rastreo de las huellas que ha dejado su irradiacin por el
idioma alemn, para luego contrastarla con otras lenguas.
La expresin alemana Gewalt (una formacin derivada
del verbo verwalten, respectivamente, waltan, ser fuerte,
conquistar, dominar), segn las circunstancias, es traduci-
da como violencia, poder o fuerza. Los orgenes11 del

trmino Gewalt (Rttgers, Saner, 1978) remiten a la raz
indogermana, val (latn valere), cuya forma verbal giwaltan, waltan, originalmente significaba poseer la facultad
de disponer de algo. A diferencia de lo que acontece en el
romano, Gewalt no haca alusin a un trmino legal, sino
que designaba precisamente aquel mbito de la libertad
que era omitido o exceptuado por la Ley. Su significacin
primordial, guarda relacin con ser capaz de y alude a
la capacidad o facultad de poder ejecutar una accin, sin
anticipar juicio alguno sobre su legalidad o legitimidad
(Heitmeyer, Hagan, 2002).
Si nos remitimos a sus races etimolgicas, el concepto
designa el poder-disponer sobre el ser intramundano, o
sea, el decretar o conducirse en relacin a un campo ms
o menos abierto de posibilidades. Esta acepcin, en el
sentido de capacidad de realizar una accin, actualmente
se conserva en una serie de expresiones como Verwaltung, administracin, Sorgfalt walten lassen, cuidar de,
velar por, walten und schalten, operar y actuar, etc.
A fines del Medioevo y comienzos de la llamada Neuzeit, se
pueden distinguir al menos cuatro variaciones de Gewalt:
primero, la alusin al gobierno pblico, atado a un orden
legal; segundo, la designacin neutra de autoridades territoriales, respectivamente, de los representantes de los
poderes de estado; tercero, la relacin de disponibilidad o
relacin efectiva de propiedad; cuarto, uso fsico de violencia, coercin en el sentido poltico, acciones violentas
aisladas en el sentido de vis o violentia (Faber, 1982).
10. A propsito del carcter represivo del lenguaje, cabe recordar que en nuestra sociedad, al igual que en toda sociedad, la produccin discursiva
est, a la vez, vigilada, regulada e intervenida por cierto nmero de procedimientos, que tienen por funcin conjurar los poderes y peligros,
dominar el acontecimiento aleatorio y esquivar su pesada y temible materialidad (Foucault, 1992, p. 11). Estos recursos, que pueden caracterizarse como procedimientos de exclusin, guardan relacin con el hecho que el sujeto hablante no tiene derecho ni a decirlo todo, ni a hablar
de todo, ni a hablar en cualquier momento, ni en cualquier circunstancia, ni de cualquier cosa. Tab del objeto, ritual de la circunstancia,
derecho exclusivo o privilegiado del sujeto que habla: he ah el juego de tres tipos de prohibiciones que se cruzan, se refuerzan o se compensan, formando una compleja malla que no cesa de modificarse (ibid).
11. A propsito de la alusin a los orgenes, valga la aclaracin que stos son establecidos a posteriori, aprs-coup o nachtrglich, producto de una
lectura desfasada y retroactiva, deudora del futur antrieur, con lo cual dicho establecimiento es, a su vez, un doblegamiento, una imposicin,
producto del ejercicio de poder. Este gesto, en todo caso, se opone a lo que Foucault llam el despliegue metahistrico de las significaciones
ideales y de los indefinidos teleolgicos (1995) y que dicha oposicin, en el caso de Freud, se basa en el rechazo de la conviccin de que sea
posible recoger all, es decir, en el origen mismo, la esencia exacta de la cosa, su identidad precisa e inalterada, meticulosamente replegada
sobre s misma, su sustancia propia e innata, anterior a todo lo externo, accidental y derivado. El rastreo compulsivo de semejante origen, una
actitud e iniciativa contraria a toda prctica psicoanaltica, equivale a la bsqueda obstinada de lo que estaba ya dado, lo aquello mismo
de una imagen exactamente adecuada a s. La prctica psicoanaltica, a diferencia de toda ciencia convencida de la posibilidad y relevancia de
la recuperacin del comienzo, se desmarca de todo quehacer que adhiera a la creencia en el alto origen, fe relacionada con la sobrepujanza
metafsica, segn la cual al comienzo de todas las cosas se encuentra lo ms primario y esencial, lo fundamental en su forma pura e inmaculada.
73
Por consiguiente, la expresin Gewalt rene dos conceptos parciales y separados: por un lado, potentia, potestas y dicio, que se derivan de la delegacin, el encargo o
mandato, en el sentido de dominio, potestad o influencia y, por el otro, vis y violentia, que designan un amplio
espectro de significaciones que va desde la pujanza o la
fuerza hasta la violencia fsica cruda, incluyendo el llamado Faustrecht, la Ley del ms fuerte. Esta ltima es
una acepcin extrema de Gewalt, que se sita ms all de
toda constitucionalidad o dignidad humana, inscribindose en un reino oscuro y hermtico, ajeno y, al mismo
tiempo, propio del ordenamiento simblico.
En virtud de lo expuesto, se podra establecer la siguiente
pregunta: Dnde se sita la violencia? En el asalto, en la
ley del ms fuerte, en el que otro cometa un delito, etc.?
O, ms bien, en el tener que atravesar, el sujeto, por una
eleccin forzada o, ms bien, por una obligatoriedad que
hace simulacro de eleccin?
En este momento, sin inclinarse por ninguna de las opciones, se perfilan tres posibilidades: Primero, si de lo que se
trata es del asalto, la ley del ms fuerte, etc., entonces el
asunto se juega entre semejantes, en un plano que puede
ser designado como del otro al otro. Segundo, si respecto
de la violencia se trata del atravesamiento por la eleccin forzada, el problema de la violencia queda ubicado
en la relacin del sujeto al Otro, es decir, de aquel registro
simblico en el cual interviene un tercero imponiendo un
ordenamiento desde el logos. Tercero, qu sucede si se
yuxtaponen ambos planos?
No obstante, antes de desarrollar estas interrogantes, parece pertinente explicitar las relaciones entre la violencia
y la Ley.
III. Violencia de Ley

En la primera sentencia de su texto Para una crtica de la
violencia, Walter Benjamin establece que la tarea de una
crtica de la violencia puede definirse como la exposicin
de su relacin con el derecho y con la justicia (Benjamin,
1991, p.2). Siguiendo lo desplegado, ningn anlisis de la
violencia puede escamotear el anlisis de la relacin entre
la violencia y el Derecho, a saber, entre la violencia y la Ley.
De entrada, llama la atencin, lo siguiente: En francs

existe la distincin entre violence y pouvoir dtat, en
ingls se distingue entre violence y power of the state,
lo que, en espaol, corresponde a la distincin entre violencia y poder de estado; en alemn, en cambio, se habla
indistintamente de Gewalt (-ttigkeit) y Staatsgewalt.
Es decir, la lengua alemana, a diferencia de lo que sucede
en francs, ingls o castellano, emplea un mismo trmino, Gewalt, para referirse ya sea a la violencia, en tanto
fuerza impetuosa o coaccin brutal, o para aludir al ordenamiento y distribucin de las funciones del estado, en la
cual la titularidad de cada una de ellas es confiada a un
rgano u organismo pblico distinto.
A propsito de lo anterior, resulta interesante constatar
que la expresin Gewalt se encuentra en el texto jurdico
bsico y elemental, a saber, la Constitucin de Alemania,
el llamado Grundgesetz o Derecho Fundamental.
En su prembulo, dirigido al pueblo, dice: Consciente
de su responsabilidad ante Dios y ante los hombres, animado de la voluntad de servir a la paz del mundo, como
miembro con igualdad de derechos de una Europa unida,
el pueblo alemn, en virtud de su poder constituyente
(kraft seiner verfassungsgebenden Gewalt), se ha otorgado la presente Ley Fundamental (Grundgesetz, 2007,
Prambel).
En el artculo 1, referido a los derechos fundamentales,
prosigue: La dignidad humana es intangible. Respetarla
y protegerla es obligacin de todo poder pblico (staatlichen Gewalt) (Ibid, Art. 1).
Vemos, entonces, como en los orgenes del texto constitucional ya se encuentra el cruce entre el derecho y la
violencia. Se confunden y entremezclan, en este caso, su
significacin de disposicin o accin, por un lado, y de
coaccin o coercin, por el otro. La Ley, por ende, se impone, se imputa, se establece de modo violento como un
declogo, un mandato o un mandamiento, tal como Freud
ilustra en su texto El Moiss de Miguel Angel (1914).
Se aprecia, en las lneas precedentes, un uso legtimo
de la violencia, en primer lugar, con tal de instaurar la Ley
sobre el mbito, convulso y anrquico, de la violencia, y,
74
en segundo, con el propsito de mantener y salvaguardarla suprimiendo la violencia o el estado fuera de ley.
La imposicin de la Ley, por lo tanto, es indisociable de la
violencia originaria y, una vez establecida, se ejerce sobre
los sbditos, los que, a su vez, reconocen la legitimidad de
ella y se constituyen en esta relacin de reciprocidad 12.
Consiguientemente, violencia y Ley (simblica), a propsito del problema de la constitucin subjetiva, se entreveran de manera indisoluble, entrelazndose en un constreido nudo. El desanudamiento de las diferentes hebras,
cuyo entrelazamiento conforman la maraa en cuestin,
requiere dedicar algunas lneas al problema del sujeto, en
general, y de la constitucin subjetiva, en particular.
IV. Del Sujeto de hecho

hacia la subjetivacin
En la actualidad, resulta muy difcil por no decir: imposible partir del sujeto, bajo cualquiera de sus variantes,
como un dato bsico e incuestionable (Adorno, 1978; Brger, 1998). La idea de un sujeto constituyente, firmemente
asentado en sus fundamentos trascendentales ha resultado ser, en el mejor de los casos, un sueo, una quimera
o una ficcin insostenible (Zima, 2000; Geyer y SchmitzEmans, 2003). La cada de los grandes metarrelatos, entre
ellos el descrdito de la promesa de un progreso racional,
lineal e ilimitado, ha conllevado el cuestionamiento de
toda subjetividad autnoma e independiente, replegada
sobre s.
La idea de un sujeto fundador, apriorstico, ahistrico, ajeno a toda determinacin que no provenga de l mismo,
que se postula a s mismo como soporte y sostn del pensar13, ha sido relevado por la problematizacin poliestratificada de su enrevesada constitucin en la trama histrica
(Foucault, 1991). Michel Foucault, en un artculo escrito
para el Dictionnaire des Philosophes, publicado bajo
el seudnimo Maurice Florence, precisa que rechazar el
recurso filosfico a un sujeto constituyente no significa
hacer como si el sujeto no existiese y hacer abstraccin
de una pura objetividad; este rechazo tiene, en cambio, el
objetivo de hacer aparecer los procesos que definen una
experiencia en la cual el objeto y el sujeto se forman y
transforman el uno a travs del otro y en funcin del otro
(Foucault, 1984, p. 634).
El sujeto, por consiguiente, se constituye y deconstruye a travs de un complejo y enmaraado proceso de
subjetivacin. Podramos decir: el sujeto es ese proceso.
En su transcurso, tal como lo expresa el trmino assujetissement 14, confluyen, se entremezclan y se repelen
diferentes poderes, los cuales, a su vez, establecen diferentes relaciones entre s.
De lo anterior se sigue que hay al menos dos significados de la palabra sujeto15 : Primero, sujeto a otro por
control y dependencia, en el sentido de sometimiento o
subordinacin. Segundo, sujeto constreido a su propia
identidad, a la conciencia y a su propio autoconocimiento. Ambos significados sugieren una forma de poder que
simultneamente sojuzga y constituye, que somete y eri-
12. As queda expresado, por ejemplo, en la Ley del Talin, principio jurdico de justicia retributiva en el que la norma impona un castigo que se
identificaba con el crimen cometido, estableciendo, no solamente una pena equivalente, sino una pena idntica. La expresin ms famosa de
la ley del Talin, que figura en el xodo veterotestamentario, es ojo por ojo, diente por diente. Histricamente, constituye el primer intento
por establecer una proporcionalidad entre dao recibido en un crimen y dao producido en el castigo, siendo as el primer lmite a la venganza
libre. En el Cdigo de Hammurabi (1792 a. C.), el principio de reciprocidad exacta se utiliza con gran claridad.
13. Actualmente, el sujeto ya no puede entenderse como un elemento originario o como una evidencia atemporal; el concepto de sujeto es
un concepto histrico, construido en ciertas coordenadas especficas en el espacio de un rgimen de discurso. El sujeto no es una entidad
monoltica y aislada, traslcida y autotransparente, sino que es, ms bien, el resultado transitorio, provisional, siempre preliminar, de su constante autoaseguramiento {Selbstvergewisserung}. El sujeto, en ese sentido, no es una conciencia trascendental como tal o en s, una entidad
esttica e inmutable, sino un sujeto concreto, situado, colocado en un plexo u horizonte de significaciones (Gadamer, 1960).
14. Assujetissement significa, a la vez, subjetivacin, devenir-sujeto y sometimiento, dominacin, subordinacin.
15. La palabra castellana sujeto se deriva del latn, subiectum, el participio de pretrito pasivo del verbo subicio (subicere), formado sobre la
base del verbo iacio (iacere), que significa arrojar, lanzar, y el prefijo preposicional sub-, debajo de. De ello se sigue el significado primordial de
arrojar, lanzar debajo de en sentido fsico - y tambin el sentido moral de someter (Ernout, Meillet, 1959, p. 304). En su significado original,
tanto fsico y moral, el participio subiectum, por ende, significa arrojado, lanzado, puesto debajo de, sometido, y as aparece de modo usual
en los escritores latinos, sea bajo forma verbal (por ej.: subiectum est, fue sometido), adjetival (como en homo subiectum, esclavo sometido)
o sustantivada (as en subiectum, el sometido) (Guzmn, 2002).
75
ge al sujeto. En suma, el sujeto es conformado por la incidencia de poderes diversos y diferentes entre s.
V. Discusin
Despus del recorrido desandado por el dominio del lenguaje, la ley y el sujeto estamos en condiciones de enunciar algunas conclusiones preliminares con respecto al
problema de la violencia.
Destaca entre ellas, en primer lugar, la necesidad de distinguir violencia de poder. Cabe recordar el hecho que el
poder respectivamente, su entramado relacional (Deleuze, 1998) es absolutamente co-extensivo al cuerpo social. Es decir, no hay un afuera del poder ni existen, entre
las mallas de su red, en sus intersticios, playas de libertades elementales entendidas como ausencia de poder. A su
vez, las relaciones de poder, estn estrecha e ntimamente imbricadas en otros tipos de relacin (de produccin,
de saber, de familia, de sexualidad), en los cuales juegan
un papel, al mismo tiempo, determinante y determinado. Esta capacidad de articulacin sera un primer criterio
diferenciador, pues la violencia no posee esta capacidad
maleable para producir articulaciones, enlaces o coyunturas, por lo que permanece recluida y encerrada en s misma, quedando excluida de las relaciones de intercambio.
dente, al mismo tiempo interior y exterior a la Gewalt,

que aparece cuando se franquea el lmite impuesto por la
ficcin simblica. La violencia, por consiguiente, se constituye en las fronteras del lenguaje, en el (des) encuentro
dislocador con lo innombrable, en el intento fallido
de hablar la experiencia perturbadora. Este gesto trgico,
situado en los confines de lo decible, estara destinado
de antemano al fracaso, pues supone hablar en el vaco
mismo del desfallecimiento del lenguaje, ah donde las
palabras se estrellan, en su punto de ruptura.
Tercero, el ejercicio de la Ley es inseparable de la violencia
ya que tanto su imposicin como su mantencin no solamente responde a, sino que alberga y perpetua un ncleo
violento impenetrable e incuestionable. Ms all de toda
pretensin de oponer, de manera ntida y excluyente, la
violencia al derecho, asociando, respectivamente, lo primero al reino de la naturaleza y la animalidad y lo segundo a la regulacin objetiva y pacfica de la cultura, la
violencia ha de ser pensada como una bisagra, un acoplamiento, un elemento articulador de ambos dominios. No
olvidemos que en la tradicin juda, la ley mosaica divina
es experimentada como algo impuesto, externamente y
con violencia, algo contingente traumtico: en resumen,
como una cosa imposible/real que hace la ley y que el
pronunciamiento de los Diez Mandamientos es la violencia tica en su forma ms pura (iek, 2004, p. 66).
A diferencia del poder, la violencia se caracteriza por su

naturaleza traumtica, dislocante, que la vuelve particularmente resistente a ser asimilada por cualquier intento
de volverla productiva. Por lo tanto, este carcter positivo,
productivo, es el criterio sustancial para distinguir y separar poder y violencia, ya que la violencia, a diferencia de
las relaciones de poder, puede ser asociada, ms bien, con
la destruccin, la aniquilacin y el exterminio, acciones
que no implican productividad alguna, ms all del goce
traumtico que conllevan en s mismas.
Queda por precisar en este punto, la distincin entre lo

que de modo preliminar, podramos llamar la violencia del
corte al goce (en tanto produccin de sujeto, de singularidad) y lo violento en la ley que opera como ordenamiento,
normativizacin, adaptacin, etc. (en tanto generalizacin, uniformidad, homogenizacin, es decir, la violencia
de hacer que uno se pierda en el otro). Dejamos esbozada
esta distincin sealando su lugar central en la discusin
psicoanaltica contempornea.
En segundo lugar, y en relacin a lo anterior, la violencia propiamente tal, es decir, desprovista de cualquier ropaje simblico, aparece en los confines del poder, en los
mrgenes delimitados por el mbito socio-simblico, que
hace de estructura-soporte de las relaciones de poder. En
estricto rigor, la violencia es el exceso, el plus, el exce-
Cuarto, el devenir del sujeto est ligado indisociablemente a la violencia, en la medida en que ste se constituye
en el entramado de mltiples choques, golpes y colisiones, entre ellas, para nombrar solamente a algunas, el
desencuentro con la sustancia regulativa-simblica de la
tradicin, el embate con la sustancia corporal-deseante
del Otro, en suma, el golpe de un mundo ajeno, hostil y
76
adverso, articulado segn una lgica que el propio sujeto

desconoce e ignora. El sujeto, por lo tanto, se caracteriza
por su singular aperturidad de mundo (Heidegger, 2004;
Gehlen, 1940), su vulnerabilidad primordial (Herder, 1992),
consecuencia de la exposicin constitutiva a lo otro, una
condicin que lo expone a la violencia.
Se impone, como consecuencia de las argumentaciones
precedentes, una dificultad bsica y elemental, que se
presenta al modo de una encrucijada: Cmo pensar una
sociedad no-violenta, radicalmente desprovista de violencia? Basta con recordar el argumento que toda crtica a
la violencia, al menos en la medida en que sta no supere las oposiciones clsicas que esta opcin presupone y
se inscriba en las lneas prefiguradas por los postulados
implcitos, no es sino otra forma de violencia16. En otras

palabras, la decisin de terminar con la violencia, acaso
no es, en s misma, ambivalente? Dado lo anterior, puede
uno adoptar una posicin frente a la violencia, contra la
violencia, que no sea, ella misma, violenta? No obstante
lo anterior, no equivale a aceptar pasivamente la violencia
como dimensin ontolgicamente constitutiva, imposible
de ser interrogada, sino que subraya que el problema de
la violencia, por ende, ms que exigirnos respuestas estandarizadas, uniformadas, formuladas en consonancia
con la lgica imperante de la techn, seala los lmites del
pensamiento heredado y subraya la necesidad de pensar
de otra manera, una manera radicalmente diferente y que
asuma el desafo que implica el asumir el abismo insondable (Ab-grund) del preguntar.
16. Nos referimos al hecho que toda posicin que se adopte toma contra la violencia, toda accin emprendida para suprimir o eliminarla, deber
hacer frente a sus propios efectos retroactivos, los cuales, al menos potencialmente, de acuerdo a lo que nos ensea la historia, desembocarn
en formaciones incluso ms violentas que aquellas que estaban destinadas a suprimir (Popper, 1979).
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Beneficios Socios

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78
Violencia Intrafamiliar: Co-Construccin de

una Respuesta ante el
Riesgo de las Vctimas
Dra. Katherina Llanos1
Resumen
El siguiente trabajo propone, desde una mirada sistmica
constructivista, incluir la condicin de Riesgo Vital como
un indicador para dar una pauta en la construccin del
motivo de consulta en los casos de Violencia Intrafamiliar. Y ofrecer a los operadores en salud un algoritmo de
accin tendiente a la Hospitalizacin de estos casos para
una adecuada intervencin. Se revisan conceptos bsicos
de la problemtica de Violencia desde la terapia sistmica.
Palabras Claves: violencia Intrafamiliar, Riesgo Vital,
Hospitalizacin, sistmico constructivista.
Abstract
The following work has been proposing a systemic constructivist include life-threatening condition as an indicator to give a guideline in constructing the reason for
consultation in cases of domestic violence. And to provide operators with an algorithm for health action to the
hospitalization of these cases for proper operation. We
review basic concepts of the problem of violence from
systemic therapy.
Keywords: Domestic violence, life-threatening, Hospitalization, systemic, constructivist.
Los mdicos identifican menos de un 10% de las vctimas

de maltrato. Y en un porcentaje an inferior se involucran
a travs de la denuncia. El profesional de la salud debe intentar modificar la forma de interaccin con su paciente
agredido, enfrentando sus propias historias personales y
sociales (5).
Es muy probable que la vctima de violencia intrafamiliar consulte a nivel de la atencin primaria: por lesiones,
por aumento de sus dolencias fsicas o psicolgicas, por
angustia, depresin o insomnio. Y es el profesional de la
salud el que debe estar atento a claves que muestren una
historia de abuso o maltrato, con la finalidad de detener
el ciclo de violencia del afectado (10, 12).
Se define Violencia como un acto llevado a cabo con la
intencin de, o percibido como, daar fsicamente a otra
persona. La Violencia Intrafamiliar es la que se establece en el marco de relaciones estables, entre personas que
no necesariamente tienen un vnculo legal, y se expresa a
travs de manifestaciones fsicas, psicolgicas y sexuales,
con diversidad en su frecuencia y severidad.
La legislacin chilena la define como:
Se entender por acto de Violencia Intrafamiliar, todo
maltrato que afecte la salud fsica o psquica de quin,
an siendo mayor de edad, tenga respecto del ofensor la
calidad de ascendiente, cnyuge o conviviente o, siendo
menor de edad o discapacitado, tenga a su respecto la
calidad de descendiente, adoptado, pupilo, colateral consanguneo hasta el cuarto grado inclusive, o est bajo el
1. Mdico Psiquiatra.
Ex-Jefe de Turno Urgencia Instituto Psiquitrico Dr. Jos Horwitz Barak.
Egresada de Magster en Psicologa Clnica Mencin Psicoterapia Estratgica Sistmica Perspectiva Constructivista,
Universidad Adolfo Ibez.
katherinallanos@alemana.cl
79
cuidado o dependencia de cualquiera de los integrantes

del grupo familiar que vive bajo un mismo techo (9).
c. Abuso emocional: agresin verbal, chantaje, amenaza,

minimizacin, aislamiento, etc.
Tambin se puede entender la violencia como la aplicacin de medios fuera de lo natural, a cosas o personas,
para vencer su resistencia. Esta violencia puede ser instrumental (un medio para alcanzar un fin) o expresiva /
emocional (descarga de sentimientos negativos desencadenados por la frustracin o la privacin) (1).
La vctima ve disminuida su imagen, y tras la agresin

constante, cree que es culpable de la violencia recibida
y que, si escapa del agresor, ser incapaz de sobrevivir.
La violencia domstica se da en un contexto temporal y
debe tener el patrn de crnica, permanente o peridica,
para caer bajo la definicin antes nombrada.
Caractersticas bsicas del

maltrato familiar
La frecuencia de maltrato desde el varn hacia la mujer
se ha reportado entre un 50 y un 95% de todos los episodios de violencia intrafamiliar, por lo que es la mujer la
que recibe ms lesiones y consecuencias psicolgicas. Con
mayor frecuencia, la violencia ocurre entre los miembros
de una pareja, y habitualmente desde el varn hacia la
mujer, por lo que la mayora de las caractersticas descritas a continuacin, hacen referencia a esa situacin, la
violencia conyugal. Sin embargo, tambin existe violencia
hacia los hijos y hacia los padres (13).
La persona que agrede tiene como objetivos el poder y
control sobre la persona que recibe el maltrato. Se han
sealado ocho formas de agresin psicolgica:
Aislamiento
Malos tratos emocionales
Intimidacin
Negacin, minimizacin, culpabilizacin
Uso de los nios
Uso de privilegios masculinos
Uso de malos tratos econmicos
Uso de coaccin y amenazas
En definitiva, el abuso puede caracterizarse en tres esferas
o contextos relacionales: (Figura 1)
a. Agresin fsica
b. Abuso sexual
Se ha mencionado que existe un ciclo de violencia conyugal, con las siguientes fases, que tienen la caracterstica
de recursividad entre si: (Figura 2)
a. Episodio violento
b. Luna de miel: el agresor promete no volver a agredir, se
disculpa, hace regalos a la vctima.
c. Escalada de tensin: la vctima siente que la tensin
progresa. Ve aumentado su miedo, se siente amenazada
y aislada.
d. Violencia: se completa el ciclo con maltrato y agresin.
Al repetirse, pueden ser ms violentos y graves.
Este ciclo se rompe a travs de tres formas:
a. Uno de los miembros desea cambiar. Generalmente la
vctima toma conciencia del problema y la relacin no
la satisface.
b. Se involucra un tercero. Alguien interrumpe la pauta de
violencia. Pueden ser los hijos, los parientes, los vecinos,
un terapeuta o la polica.
c. Uno de los miembros toma distancia, lo que muchas
veces finaliza con el abandono del hogar por parte de
la vctima.
Otros autores sealan que las parejas que viven la violencia, se han relacionado de un modo especfico, con pautas
repetitivas, que los incluyen a ambos, que transmiten a
su descendencia y que son permitidas por el medio en
que estn insertos. Generalmente la vctima ser la parte
complementaria del agresor. La vctima, socializada para
la obediencia y la sumisin, cercenada en su autonoma;
el agresor, socializado para controlar, liderar y ganar. Ni
vctima ni victimario visualizan el abuso (2).
80
Figura 1
Abuso y maltrato
Agresin
fsica
Abuso
emocional
Abuso sexual
Episodio violento
Luna de miel
Figura 2
Ciclo violencia conyugal
Violencia
(ms grave)
Escalada de
tensin
Esta violencia se constituye en una forma de comunicacin habitual. Cada vez que la relacin de pareja se vea
amenazada en su complementariedad, en su desigualdad
jerrquica, se rompe un equilibrio y el agresor impone su
poder a travs de la fuerza. Cada vez que la vctima se sale
del rol en que ha sido socializada, el agresor percibe a la
violencia como una forma adecuada de respuesta.
81
La sociedad contribuye a la permanencia del maltrato

conyugal. Lo hace mediante la tolerancia de las prcticas
violentas, la carencia de legislacin efectiva, la visualizacin que se tiene del matrimonio como una licencia para
agredir, y la desigualdad econmica que se da en las mujeres (19, 20)
Hay situaciones especficas que favorecen la agresin: el

aislamiento social de las familias, el estrs que se asocia
a la cesanta o los trabajos inestables y el hacinamiento
habitacional, etc. (23).
Habitualmente el primer episodio de violencia ocurre durante el noviazgo de la pareja, pudiendo terminar con la
relacin. En este caso, vctima o agresor podran sentir correcta esta forma de vinculacin, y constituirse en un antecedente para relaciones futuras. Si la pareja no termina
la relacin, puede establecerse una pauta de violencia, la
que se intenta controlar con la culpa, la sumisin o la reaccin violenta consecuente. Y se prefiere a esa violencia
frente al divorcio, el que podra implicar ms vergenza y
daos para los miembros de la familia.
La relacin se mantiene, pese a la agresin, por tres razones:
Dependencia econmica de la vctima o falta de trabajo
de la misma.
Deseo de ayudar al agresor, de hacerlo cambiar.
Temor a la soledad y el abandono
Caractersticas de agresor
y vctima
El Agresor
Es dependiente de su pareja, celoso, le es difcil confiar
en los dems, basa su relacin en roles tradicionalmente
aceptados y su visin de la realidad es rgida. Su autoestima es baja, con imagen negativa de s mismo. Tiene dificultad para expresar sus sentimientos. Cuando agrede no
pierde el control, sino que lo est ejerciendo. Intenta que
las cosas se desarrollen como l desea. No acepta las consecuencias ni la responsabilidad de sus actos violentos. Y
la mayora no presenta registros criminales.
La Vctima
Se ha descrito que no existe un perfil de personalidad
previo. Sin embargo, las mujeres que presentan mayores
tasas de maltrato son las divorciadas o separadas, jvenes,
de clase socioeconmica baja, con menores estudios y con
mayor nmero de hijos (ms de 4). Tienen lazos emocionales muy intensos con el agresor, debido al aislamiento
de que son objeto, y las conductas de afecto durante la
fase de luna de miel. Tambin presentan un grado alto
de dependencia econmica de su pareja. Esto explicara
la dificultad para separarse del agresor y la alta frecuencia con que regresan a l tras el abandono. Generalmente
han experimentado maltrato en la infancia y presenciado
violencia entre sus padres. Se culpan a s mismas de la
violencia recibida. Su nivel de participacin comunitaria
es bajo. El 50% presenta algn trastorno mental (14).
La mayora de los hijos de parejas que viven violencia conyugal, son testigos de estos actos. Ya sea por presencia
fsica mientras ocurren, escuchndolas desde otra habitacin, o siendo testigo de las consecuencias del maltrato. Y
esto ocurre mientras los padres afirman que sus hijos no
estn al corriente de lo sucedido. Por s mismo, el maltrato
conyugal es maltrato infantil. Y en el 50% de los casos de
violencia hacia los nios, existe maltrato conyugal. Los nios testigo u objeto de violencia, estn ms predispuestos
a ser vctimas o victimarios en sus relaciones a futuro. En
el contexto de violencia existe un componente transgeneracional en los circuitos de relaciones (22).
De la queja a la co-construccin
de un motivo de consulta
operacional
Al enfrentar una sospecha de violencia intrafamiliar, el
entrevistador debe preguntar si la presunta vctima ha
sufrido maltrato, de un modo neutral y despojndose de
crtica. Los actos violentos pueden ser sntoma de abuso
de alcohol y/o drogas, o bien de rasgos psicticos o psicopticos por parte del agresor.
Existen conductas de la vctima que pueden orientar:
Aumento de consumo de drogas y/o alcohol
Baja autoestima
Aumento en las dolencias fsicas y mentales (angustia,
depresin, insomnio)
82
Miedo, indefensin, culpa

Aislamiento
De acuerdo a la evaluacin que se haga en esta primera

entrevista, se proceder a entregar atencin psicolgica
a cargo de especialistas (psicoterapia individual, terapia
grupal) y atencin legal.
Es muy importante que el facultativo no produzca una

victimizacin secundaria. Esto ocurre cuando la vctima
acude a una institucin o profesional en busca de ayuda,
y termina siendo vctima por segunda vez, debido a que se
refuerzan sentimientos de culpa y responsabilidad por lo
ocurrido. El entrevistador y receptor de la queja no puede
legitimar las agresiones leves en ningn caso (3).
Plantearemos a continuacin la elaboracin de una respuesta operacional para los distintos contextos, teniendo
claro que la evaluacin del caso a caso y la intervencin
del equipo de salud multidisciplinario (enfermera, mdico,
asistente social, matrona etc.), son fundamentales, y siempre necesarios para la toma de decisiones (15).
Que la vctima decida recurrir a instituciones y organismos de apoyo mental, legal o social, depender en gran
medida de la calidad de la relacin que se establezca entre
el operador de salud y el paciente (13).
Escenarios contextualizados
de la consulta
Minimizacin del abuso
Muchas veces la vctima consulta en estado de crisis. Esto

hace que la intervencin tenga mayor impacto, debido a
la vulnerabilidad del paciente. Se han planteado tres objetivos bsicos para la primera entrevista o intervencin:
a. Reforzar los sentimientos de seguridad de la vctima
b. Intentar que la paciente recobre su equilibrio emotivo
c. Lograr que tome una decisin a corto plazo.
Esta primera intervencin debe ser un espacio de acogida
y contencin emocional para la vctima. Se escucha al paciente en su narrativa, se atiende con respeto y confidencialidad, buscando establecer un vnculo con ella, basado
en la confianza, respeto y libertad, para que pueda abrir
su mundo personal, expresar sus sentimientos y reflexionar acerca de sus problemas. En este momento de alianza
terapeutica se co-construye el trabajo que nos llevar al
motivo de consulta que genere un cambio tipo 2, es decir,
un cambio que traspase al sistema consultante (6,16).
Hay que favorecer la toma de conciencia acerca de la violencia, y motivar a tomar decisiones para superar la situacin de agresin dentro del espacio relacional donde se
desenvuelve la consultante. Debe haber un espacio para
informar, orientar, recoger antecedentes y evaluar el Riesgo, con el fin de derivar al servicio adecuado.
83
1. Contexto Pareja: En este escenario hay tres posibilidades de consulta (guiones): la vctima con o sin conciencia del abuso; la pareja en alguna de las etapas del
ciclo de violencia (frecuentemente en la fase de luna
de miel donde se pacta consultar); o bajo la coaccin
de terceros (tribunal, familiar directo, instituciones
como iglesias, colegios, consejeras de sistemas informales, etc.)
En esta consulta es importante poder determinar el grado
de severidad de la situacin. Es decir, determinar Riesgo
Vital o posibilidad de secuela o lesin inminente. Hay mltiples indicadores que alertan acerca de que una mujer
que vive violencia de parte de su pareja, se encuentra en
riesgo de ser asesinada por ste o lesionada severamente
con secuela grave, situacin que calificamos como riesgo
vital. Un grupo de esos indicadores son los que se relacionan con conductas especficas del agresor. Pero adems
hay que considerar que ciertas respuestas de las mujeres
ante la violencia, tambin aumentan su exposicin a este
nivel de riesgo como el aislamiento grave de la mujer, por
la carencia o poca efectividad de sus redes de apoyo.
Consideraremos como Riesgo Vital la presencia de uno o
ms de las manifestaciones de violencia psicolgica, fsica
y sexual sealadas en el siguiente cuadro:
Cuadro 1
Conductas del agresor que se convierten en Riesgo Vital para la Victima.
Tipo violencia
Manifestaciones conductuales
Uso de arma de fuego o arma blanca en contra de la vctima.
Violencia fsica
Intento de estrangulamiento.
Quemaduras que requieren atencin en salud.
Pateaduras o golpes con lesiones que requieren atencin en salud.
Amenazas de matar o lastimar a hijos u otros cercanos ya
sea utilizando o no armas de fuego o blanca.
Amenazas de matar o lastimar a la vctima ya sea
utilizando o no armas de fuego o blanca.
Violencia psicolgica
Celos violentos y/o constantes.

Agresor controla la mayora o todas las actividades diarias
de la mujer, incluso el contacto con familiares.
Manipulacin, exponiendo a nias y nios a daos.
Encierro.
Violencia sexual
Obligacin de tener relaciones sexuales con la vctima bajo amenaza

o fuerza.
Obligacin de tener contacto sexual de manera humillante.
La presencia de una sola de estas manifestaciones, son

una seal, una alerta, que debe poner en movimiento el
engranaje del Estado para proteger a la mujer en riesgo
vital. Hay otros indicadores que aumentan an ms el
riesgo vital de la mujer, como es el aumento de la severidad y frecuencia de la pauta interaccional violenta.
Existe un incremento de la frecuencia de la violencia: Si la
frecuencia de estas manifestaciones es diaria o hasta un
mes entre episodios, puede considerarse mayor la situacin de riesgo vital de la mujer.
El concepto operacional de Hospitalizacin de la vctima
en estos casos de presencia de Riesgo Vital, nos permite contar con ms tiempo para desarrollar un abordaje
estrategico ms planificado. Es fundamental, si no se
determina Riesgo Vital pero s circuitos violentos de interaccin, lograr una alianza con el sistema consultante
y principalmente un clima one down, de escucha, sobre
todo si asiste el agresor a la consulta. Se puede referir a los

centros de atencin terciaria, que en su mayora cuentan
con unidades de familia que intervienen a nivel de pareja
y de psiquiatria general. Si se sospecha problemas especficos de Salud Mental (uso de sustancias, alcohol, otros
trastornos psiquitricos), la interconsulta a Psiquiatra es
prioritaria y simultnea con la derivacin de la pareja. En
caso de existir estresores psicosociales severos (cesanta,
falta de alimentacin, enfermedad severa de un miembro
de la familia, etc.), la evaluacin social es perentoria para
el diagnstico de la situacin (visita domiciliaria o estudio
social que reporta mucha informacin objetiva y pesquisa
a otros en riesgo). En muchos casos de desercin de los
consultantes, es a travs del servicio social donde se puede seguir la pista y rescatar estos casos de la comunidad.
Existiendo Riesgo Vital, proponemos la Hospitalizacin, lo
que permite ganar tiempo para echar andar un aparato
de mayor envergadura, como puede ser la va judicial y la
alianza con terceros. La causa de hospitalizacin no ne-
84
cesariamente debe expresarse como tal ante los usuarios

en esta situacin extrema, ya que puede ser rechazada en
primeras instancias, as que proponer condiciones comrbidas como el estrs, la depresin o el sndrome ansioso
puede ayudar para este objetivo. Si se ocupa este recurso
siempre debe comunicarse el real motivo de hospitalizacin al equipo tratante (8). (Figura 3)
2. Otros contextos: En caso que el maltrato se de a un
tercero en el grupo de convivencia que no es la pareja, es necesario hacer la misma evaluacin del Riesgo
Vital o de una lesin inminente. Por lo que lo anteriormente dicho es vlido tambin para estos casos. Se
puede considerar aqu la comparecencia de terceros
que pueden aliviar la tensin y que puedan garantizar
condiciones mnimas de seguridad al que sufre la violencia, lo que permite esperar la derivacin a unidades
de familia. Igualmente la derivacin a Psiquiatra y
servicio social debe ser realizada simultneamente si
amerita (12).
Conclusiones
En resumen, proponemos esquematizar la elaboracin de
una pauta de accin que permita efectivamente cortar la
pauta interaccional previa del sistema consultante, en un
escenario donde los manuales muchas veces carecen de
la mirada ms operacional para el terapeuta que asiste a
un caso de violencia conyugal en relacin al Riesgo Vital
y la etapa del ciclo de violencia (contexto) . Considerando
no slo a la pareja sino a toda la familia con la indicacin
de hospitalizacin, ya que afectamos el equilibrio rgido
del sistema, en el cual se encuentran todos implicados y
son todos responsables. Por tanto, el objetivo teraputico central consiste en poner en evidencia las secuencias
comunicacionales repetitivas y las retroalimentaciones
positivas que conducen a actos violentos en respuesta a
ciertos mensajes.
No existe en la literatura mdica nacional una norma
operativa que permita en este tipo de casos solucionar la
urgencia de este tipo de demanda de atencin.
Figura 3
Conductas del agresor que se convierten en Riesgo Vital para la Victima.
Violencia conyugal
Vctima
Pareja luna de miel
Pareja y terceros.
Riesgo vital
Riesgo vital
Riesgo vital
Derivacin a centro
Hospitalizacin
85
Mediacin de terceros
Proponemos en la figura n 3 un algoritmo, ocupando el

concepto operacional de riesgo vital en los tres contextos o escenarios: vctima en consulta individual, sistema
pareja que decide consultar en fase de luna de miel y
sistema pareja que acude en compaa o por la accin
de terceros. La queja se contextualiza en un motivo de
consulta basado en VIF (violencia intrafamiliar). No existiendo riesgo vital se puede derivar a un Centro Secun-
dario de Atencin o a la mediacin de terceros, pero la

hospitalizacin es una instancia en todos estos niveles,
una medida necesaria y factible que no se contempla en
los sistemas sanitarios de atencin actuales. Este simple
cambio de mirada podra tener impacto en la mortalidad
de esta condicin. Por lo que se requiere desarrollar ms
investigaciones en nuestro contexto nacional.
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Paids.
86
IMPLEMENTACIN DEL CENTRO DE RESPONSABILIDAD DEL SERVICIO DE URGENCIAS
Implementacin del Centro de

Responsabilidad del Servicio de Urgencias:
Habeas Corpus? Anlisis Administrativo
a partir de la Cartera de Servicios
Carlos Cruz1, Eglantina Pozo2
Resumen
Introduccin
A propsito de la solicitud de Autorizacin Sanitaria para

el Servicio de Urgencias del Instituto Psiquitrico Dr. Jos
Horwitz Barak, se describen los pasos realizados en el
proceso y algunos de los resultados, proponiendo la puesta en marcha de innovaciones necesarias para un mejor
servicio a los pacientes.
La implementacin del Centro de Responsabilidad (CDR)

del Servicio de Urgencias se basa en el Plan Estratgico diseado al interior del Instituto y actualmente en vigencia
(14) y considerando el Plan de Actividades estipulado para
ser desarrollado durante el ao 2007 (15).
Palabras claves: Administracin en Salud. Urgencias

psiquitricas
Implementing a Center
of Responsability at the
Emergency Service: Habeas
Corpus? Comparative Analysis
Based of Services Chart
Summary:
Under the requirements of Sanitary Approval from the Health
authorities, the Emergency Service of a Psychiatric Hospital implemented a task force to review technical as well as
legal procedures used and updated them. Some suggestions to improve quality of care are recommended.
Key words: Health management. Psychiatric emergencies
Dentro del Plan Estratgico, el cual se encuentra dividido

por Ejes de Desarrollo se consideraron los siguientes:
Gestin clnica, gestin en red, satisfaccin usuaria y
docencia, investigacin y extensin.
En el Plan de Actividades se propone como objetivos especficos evaluar el funcionamiento del Servicio clnico de
Urgencias psiquitricas para el mejoramiento de la eficiencia, eficacia y calidad de la atencin (punto 3, pgina 10).
Considerando estos objetivos se defini la tarea de realizar un Diagnstico y Propuesta de Mejoramiento.
Metodologa
Se diseo en Marzo de 2008, un Plan de trabajo consensuado con miembros de los distintos estamentos del Servicio de Urgencias, con objetivos especficos, actividades
para conseguirlos, responsables y plazos para entregar
sus documentos, que variaban entre Abril y Diciembre del
mismo ao (7).
1. Mdico psiquiatra, Servicio de Urgencias, Instituto Psiquitrico Dr. Jos Horwitz Barak. Profesor Asociado Universidad Adolfo Ibez. Profesor Adjunto Universidad Andrs Bello
2. Enfermera Universitaria. Enfermera Jefe Servicio de Urgencias, Instituto Psiquitrico Dr. Jos Horwitz Barak
87
Posteriormente se incluy en este Plan el cumplimiento

de la Autorizacin Sanitaria solicitado por la Direccin del
establecimiento.
Esta metodologa significaba en la prctica sostener reuniones peridicas con el equipo y actividades de coordinacin con otros servicios, discusin de versiones preliminares para alcanzar una versin final del trabajo realizado
y presentarlo a la autoridad para que el documento fuera
sancionado por sta.
El autor principal actuara en un rol de asesor del proyecto
para apoyar y resolver dudas y redactar el informe final.
Durante el transcurso del ao y debido a causas de diverso origen, el trabajo fue realizado por los autores fundamentalmente, con el apoyo del equipo profesional de la
Oficina de Planificacin y Estudios y el jefe del Servicio de
Urgencias, Dr. Daro Cspedes.
Resultados
Hemos decidido presentar los resultados y los anlisis de
los mismos usando la Cartera de Servicios, en cuya elaboracin participaron las personas antes mencionadas.
(Anexo N 1)
Justificamos esta decisin basados en que ella ana los
objetivos del Plan de trabajo formulado y los requisitos
de la Autorizacin Sanitaria. A partir de esta Cartera haremos las propuestas de mejoramiento correspondientes.
Este documento se divide en dos secciones principales,
a saber, la atencin ambulatoria o abierta y la atencin
cerrada u hospitalizacin.
En la atencin ambulatoria se hace primeramente la caracterizacin del paciente, que ha sido detallada por
patologas o trastornos, basndose en el estudio del tipo
de usuario atendido en este Servicio. (Carlos Cruz et als.,
documento no publicado). En ste se describen las caractersticas demogrficas y clnicas de una muestra aleatoria de pacientes atendidos durante un ao.
Al analizar la distribucin de las consultas segn la clasificacin CIE-10, se observa que las cuatro categoras ms
prevalentes (abuso de sustancias y alcohol, trastornos

esquizoides, trastornos afectivos y trastornos neurticos)
muestran diferencias porcentuales pequeas entre ellas y
congregan el 73,9% del total de consultas, distribuyndose el otro 26,1%, en las 6 categoras restantes. La categora diagnstica ms prevalente fue la de trastornos
asociados al consumo de alcohol y drogas con un 19,7 %
del total. (Tabla 1)
Todas las categoras diagnsticas CIE-10 utilizadas presentan asociaciones significativas relacionadas con el gnero de los consultantes (p<0,0001) excepto la categora
Patologa Mdica y Otros.
La asociacin ms significativa para el sexo masculino es
con el abuso de sustancias y alcohol (76%). Las conductas
autoagresivas (74%), trastornos de personalidad (71%) y
trastornos afectivos (74%) son ms frecuentes en pacientes de sexo femenino. (Figura 1)
Estos datos concuerdan con los estudios que muestran
un aumento relativo en la prevalencia de los trastornos
afectivos y el consumo de alcohol y drogas en hospitales
generales (8,27).
Sin embargo, cabe decir que hemos encontrado pocos
estudios referidos a la prevalencia de trastornos en Urgencias psiquitricas especializadas. Mencionaremos el de
Gonzlez-Jurez en Espaa (12), que observ frecuencias
de psicosis, trastornos afectivos y neurticos similares a
los nuestros, pero con un porcentaje menor de abuso de
sustancias (9,7%).
Por otra parte, debemos considerar el aumento sostenido de los trastornos por abuso de sustancias psicoactivas,
con predominio del alcohol (16), generalmente asociado
a comorbilidad tales como ansiedad y distimia, y a conductas tanto auto como heteroagresivas, como tambin
la predominancia de los trastornos afectivos observado en
ste y otros estudios.
La caracterizacin demogrfica de esta poblacin mostr
que de todas las consultas de urgencia estudiadas, 51,3%
eran solicitadas por pacientes de sexo femenino. La distribucin por edad muestra un 51,6% de consultas en pacientes entre 26 y 45 aos. La media fue de 39 aos.
88
Tabla 1
Distribucin del total de las consultas segn el diagnstico CIE-10.
DIAGNOSTICO CIE-10
Nmero
Patologa Mdica / Otros (*)
134
6,7
Trastornos Orgnicos Cerebrales
70
3,5
Abuso de Sustancias y Alcohol
394
19,7
Trastornos Esquizoides
381
19,1
Trastornos Afectivos
367
18,4
Trastornos Neurticos / Adaptativos
334
16,7
Trastornos de Personalidad
171
8,6
Retardo Mental
51
2,6
Conductas Autoagresivas
97
4,9
1999
100
Total
Porcentaje (%)
Figura 1
Distribucin de sexo segn categora diagnstica, expresado en trminos porcentuales.
Femenino
Conductas autoagresivas
74%
Retardo mental
26%
33%
67%
Trastornos de personalidad
71%
Trastornos Neurticos / Adaptativos
29%
62%
Trastornos Afectivos
38%
74%
Trastornos Ezquizoides
26%
40%
Abuso de Sustancias y Alcohol
60%
24%
Trastornos Orgnicos Cerebrales
76%
30%
70%
Patologa Mdica / Otros
51%
0
Masculino
20
89
49%
40
60
80
100
Figura 2
Ficha de Atencin Ambulatoria sugerida.
Datos demogrficos
(ya en uso y completos)
Diagnstico Psiquitrico
segn CIE-10
1. Trastornos orgnico cerebrales

2. Trastornos. relacionados con el
uso de sustancias y alcohol,
3. Esquizofrenia y otros trastornos,
4. Trastornos del nimo,
5. Trastornos neurticos
6. Autolesiones intencionales.
Motivo de consulta:
Motivo de consulta:
Elaborar lista prefijada
Elaborar lista prefijada
Diagnstico Mdico segn CIE-10
I Enf. Infecciosas y parasitarias

II Neoplasias
III Enf hematolgicas
IV Enf. Endocrinas, nutricionales y metablicas
VI Enf. Del Sistema nervioso
VII Enf del ojo y anexos
Etc.
------------------Descripcin diagnstico
especfico: ____________
Intervencin teraputica
(Ya disponible)
Descripcin indicaciones
farmacolgicas
(Ya disponible
Clasificacin de riesgo
C1. Intento suicidio o vctima de

violencia com compromiso vital
C2. Intento suicidio grave o vctima
violencia sin compromiso vital
Gesto suicida recurrente
Estupor o agitacin moderada a severa
Sndrome de privacin moderado a grave
C3. Crisis de angustia o pnico
Intoxicacin alcohlica o sndrome
de privacin leve a moderado
C4. Gesto suicida, crisis de
angustia leve o moderada
C5. Sospecha abuso frmacos. Licencia.
Peticin frmacos. Sntomas fsicos
Derivacin:
Control en Urgencia
CAE
Consultorio APS
Consultorio Psiquitrico
Otro Hospital
Hospitalizacin:
Efectuada
Rechazada por falta de vacantes
Rechazada por paciente y/o familiares
Razn para ingreso:
1.Representa peligro para s mismo

2.Representa peligro para otros
3.Incapacidad de cuidarse por s mismo
4.Problemas de Adiccin
5.Sntomas psiquitricos especficos
6.Judicial
Consentimiento informado:
En la atencin, el Dr. ................................................ me ha informado acerca de mi enfermedad y el tratamiento propuesto es ................................................

Me ha informado los riesgos a que me someto con el uso de los frmacos, as como los beneficios
que voy a obtener, y me ha explicado las consecuencias de no recibirlo.
He realizado las preguntas que consider oportunas, y el mdico me ha dado respuestas aceptables y claras.
Por lo tanto doy mi consentimiento para el tratamiento
Firma paciente o tutor: ...................................................
Firma mdico ...................................................
90
La distribucin de la poblacin consultante segn estado

civil, muestra que el mayor porcentaje (48%) corresponde
a personas solteras, 10,1% convive, 27,6% esta casado y
el 9,6% se encuentra separado.
Si transitoriamente nos trasladamos en la Cartera de Servicios al rea de Atencin Clnica, podemos ver que la
hoja de atencin permite registrar el Diagnstico segn la
clasificacin CIE-10 y otras patologas mdicas, como asimismo las intervenciones teraputicas y las indicaciones
farmacolgicas. Estas ltimas dos acciones especialmente, deben ser explicadas al paciente y deber solicitrsele
su permiso o consentimiento informado para realizarlas,
cuyo formato se presenta en la hoja de atencin.
El 76,7% de las atenciones fueron realizadas en horario

diurno (8:00 19:59 hrs.) El 99,2% de los consultantes
proviene de la Regin Metropolitana y al distribuirlos por
reas de Salud se aprecia que el 55,3% es Norte, 18% de
Central, 14% de Occidente y 5% de Oriente.
Como corolario administrativo, podemos definir un indicador de proceso para esta etapa: el porcentaje de
hojas de atencin que son llenadas completamente,
que nos permitir hacer un seguimiento de la calidad de
la atencin.
La distribucin segn previsin muestra una concentracin de pacientes beneficiarios de FONASA tipo A y B,
tarjeta de gratuidad y pensin asistencial (81,6%). Slo
el 2,9% de las consultas corresponden al sector privado.
Finalmente, si el mdico considera necesaria la hospitalizacin podr dejar consignado en este documento la razn para su ingreso y si se efectu ste.
En cuanto a la ocupacin de la poblacin estudiada, se

observa que el 48,3% de stos seala estar cesante al
momento de consultar. El 60,2% dice tener estudios de
enseanza media, tcnica o superior completa.
Es muy importante destacar que esta informacin fue obtenida de las hojas de atenciones que son completadas
inicialmente por la persona encargada de recaudacin y
posteriormente por el psiquiatra. Debido a que el detalle
sindromtico dificulta el anlisis de los datos para mejorar
la gestin, es que hemos sugerido la modificacin de esta
hoja. (Figura 2).
El uso de sta tendra varias utilidades. Por una parte, permite seguir recolectando los datos demogrficos, entre los
cuales figura el tipo de previsin, que permitira aumentar
los ingresos por pago de atenciones a privados directamente al CDR.
Al elaborar motivos de consulta podremos catalogar a
los pacientes segn su clasificacin de riesgo, lo que nos
permite precisar cules atenciones corresponderan ser
atendidas en este Servicio y la fuente de derivacin nos
da acceso a saber si hay dificultades en otros dispositivos
de la Red de atencin.
Ya hemos planteado que la procedencia geogrfica de
los pacientes es una preocupacin de las autoridades de
salud (13).
91
Si penetramos ms en la descripcin de servicios del rea

de Atencin Clnica, nos encontramos que ha sido necesario normar y protocolizar cada una de las acciones
que all se realizan, tales como procedimientos de toma
de exmenes, examen clnico de los pacientes, administracin oral o parenteral de drogas, vigilancia de efectos
adversos, etc., que son indispensables para la obtencin
de la Autorizacin Sanitaria y que debern ser validados
por las autoridades del establecimiento.
Un segundo indicador de proceso puede ser escoger entre
los procedimientos, alguno que sea til para monitorear
las acciones que comnmente se realizan en las atenciones ambulatorias, por ejemplo, modo de administracin
de frmacos parenterales.
Una mencin esencial al presente anlisis es que el eje
central de la mejora en la gestin es que est centrada en
el usuario o paciente. Para conocer la percepcin de los
usuarios se us un cuestionario modificado diseado para
un estudio de pacientes psiquitricos ambulatorios que
asistan a un Centro Mdico (24,7).
Las percepciones de los pacientes-usuarios fueron medidas con una escala discreta de categoras, con la cual se
evalu la atencin que recibieron por parte del personal administrativo, paramdico y psiquiatras del Servicio. Se consideraron slo las notas 6 y 7 como valoracin favorable
de las afirmaciones planteadas, como en el estudio previo.
El muestreo utilizado fue por conveniencia y los cuestionarios fueron aplicados por estudiantes de Psicologa en
un perodo de 3 meses, obteniendo una muestra total de
79 pacientes. Se intent cubrir la mayor variedad de horarios posibles de atencin incluidos fines de semana.
Para el anlisis se utiliz las frecuencias de las respuestas,
anlisis factorial y ANOVA cuando corresponda (Carlos
Cruz, estudio no publicado).
Entre los resultados, se determin que el 87,3 % de ellos
ha solicitado apoyo de tipo psiquitrico, y el 78,5% lo ha
hecho en el Instituto, sin precisar si fue en el Servicio de
Urgencias.
En cuanto a al razn para solicitar la atencin, el 34% lo
hizo por necesitar frmacos, el 21,5% para solicitar apoyo
psicolgico, el 19% tena control con psiquiatra y el 17%
present una agravacin de sus sntomas. Si se agrupan
los tres ltimos motivos, observamos que el 58,2% de los
pacientes esta solicitando un apoyo mdico real.
En la evaluacin del trato o empata demostrada por el
personal mdico los rangos porcentuales de opinin favorable variaron entre el 51,5% para la afirmacin Las personas que me atendieron lograron que viera mi problema
desde otro punto de vista y el 82,3% para la afirmacin
en el Servicio de Urgencias logr ser atendido cuando lo
necesitaba y de acuerdo a mis posibilidades.
En las evaluaciones especficas acerca de la atencin psiquitrica propiamente tal, los porcentajes de satisfaccin
variaron entre un 54,4% para la afirmacin la capacidad
del mdico para mostrarle su problema y las alternativas
de solucin y un 64,6% para la afirmacin la confianza
y seguridad profesional que le inspir el profesional. En el
caso del Centro Universitario privado los valores oscilaron
entre un 86,3 y un 93,1%.
Cuando el paciente evala el proceso para alcanzar su
estado deseado, se decir, sentirse mejor como perso-
na, nuestros resultados muestran que el apoyo emptico

sigue siendo muy destacado como fundamento de la satisfaccin del usuario. En estas afirmaciones, los profesionales del Servicio de Urgencias son evaluados con rangos
porcentuales slo razonablemente aceptables, lo que nos
invita a reflexionar sobre las causas de este resultado.
Por una parte, podemos mencionar nuestra experiencia
en ese Servicio, cuyas condiciones fsicas y de proteccin
al personal estn bajo el rango de aceptabilidad razonable. Por otra, E. Escobar ha mencionado la necesidad de
seleccionar a los profesionales de acuerdo al perfil que
requiere un Servicio de estas caractersticas: atraccin por
este tipo de atencin, capacidad para soportar emociones
y conductas desbordadas sin paralogizarse, talento para
proceder en Intervencin de crisis, etc. (10) Es posible que
las razones aducidas aparezcan retratadas en las cifras
de satisfaccin que muestran los usuarios en cuanto a la
atencin psiquitrica propiamente tal.
Es importante considerar que en el anlisis entran otros
factores en juego, aparte de las caractersticas de la atencin mdica, como la insuficiente capacidad resolutiva de
otros dispositivos de salud en lo psicolgico y farmacolgica que implica una sobrecarga para el equipo, pero
tambin tiempos de espera prolongados para los pacientes que transitan por la red de atencin.
Regresemos ahora a la Cartera de Servicios: en la seccin
sobre los Servicios Incluidos en relacin al rea Confort
Pacientes y Familiares. Si bien no fue una tarea incluida
en el Plan de trabajo, sta era una exigencia de la Autorizacin sanitaria y fue vista por nosotros como una oportunidad de definir estndares bsicos de infraestructura,
en relacin al acceso al Servicio, las condiciones en las
cuales los pacientes esperan, la rapidez de la atencin y el
trato que otorga el personal paramdico.
En la evaluacin de la satisfaccin usuaria ya mencionada
arriba, la infraestructura como un todo es calificada como
satisfactoria slo por el 45,6% de los usuarios versus el
95,2% de los pacientes que acudan al Centro de Salud
privado. Al especificar las reas de esta infraestructura,
50,6% de los encuestados consideran que las salas de espera son adecuadas; la privacidad de las consultas donde
92
el usuario es atendido es considerada satisfactoria en el

58,3%. Estas arenas especficas tienen un 90% de satisfaccin en el Centro privado, que cuenta con una infraestructura moderna.
Coincidentemente, las autoridades de salud adquirieron
el compromiso de remodelar la atencin ambulatoria de
las Urgencias del pas y eso nos ha significado proponer,
en conjunto con el arquitecto, un diseo de una sala ms
moderna y acogedora, agradable, tanto para el pblico
como para el personal que all trabaja.
Siguiendo el anlisis de la encuesta, en las reas de evaluacin del personal de apoyo a la atencin clnica, el
50,9% de la muestra considera que hay rapidez en el
tiempo de espera para ser atendido.
En cuanto a la disposicin y amabilidad del personal, el
69,5% la encuentra satisfactoria y al 65,9% le parece adecuada su capacidad para responder sus dudas.
Tenemos nuevamente la posibilidad de definir indicadores
basados en el aumento de la satisfaccin de los pacientes,
tales como amabilidad en el trato, respuesta a dudas de
los pacientes, etc.
Carbonell et als., usando una metodologa de grupo focal
tambin observa que los pacientes valoran el trato amable
y el confort del lugar (4) Adems, resalta que el criterio
de calidad de la atencin crtico para estos pacientes es
el tiempo de espera. En nuestro estudio, slo la mitad de
los pacientes refiere conformidad con esta afirmacin, de
modo que puede tambin pudiera considerarse ste un
parmetro de medicin de proceso. No obstante, en este
punto de tenerse presente que los valores ms altos de
satisfaccin se encuentran en la afirmacin en el Servicio de Urgencias logr ser atendido cuando lo necesitaba y de acuerdo a mis posibilidades, que sugieren una
apreciacin ms global de la atencin. En el trabajo recin
mencionado, realizado con pacientes que acudan a una
Urgencia Mdica General, se destaca el mismo fenmeno
en comparacin con el acudir al Centro de Salud correspondiente: se asuma una mayor profesionalidad, rapidez
y accesibilidad a todos los medios tcnicos, y una mayor
fiabilidad en las actuaciones realizadas en el Hospital.
93
Si revisamos el servicio ofrecido a los pacientes de que

en caso de derivacin a otros Centros de Salud, sean privados o pblicos, (El personal del Servicio) efectuar las
coordinaciones necesarias para asegurar al paciente y sus
familiares la entrega del servicio prescrito (Hospitalizacin, Control Mdico), constatamos que existan una serie de procedimientos normados, pero no escritos u otros
inexistentes por considerarse obvios, como por ejemplo la
derivacin de pacientes para la toma de exmenes o de
atenciones de urgencia al hospital San Jos. Ms crtica es
la derivacin de pacientes GES con depresin grave que
requieren hospitalizacin y que no disponemos de vacantes en ese momento.
De manera que, la implementacin en Chile de las Garantas Explcitas en Salud (GES) en Psiquiatra (esquizofrenia,
depresin, alcohol y drogas) obliga a conocer sus indicaciones y reglamentacin para trabajar de acuerdo a ellas
(21, 22, 23, 26).
Un problema adicional que deriva de la situacin anterior
tiene que ver con el traslado de usuarios en ambulancia,
que al ser analizado en detalle, descubrimos que los pacientes hospitalizados en Sectores del Instituto no pagan
por ello (de manera virtual) y que es mnimo el cobro de
traslado de privados.
Llegados a este punto, es importante mencionar que se
ha planteado la necesidad de estudiar exhaustivamente
las expectativas de los pacientes, no en trminos de cmo
negociar un tratamiento efectivo y basado en la evidencia, sino teniendo en cuenta lo que el paciente desea y su
impacto en la calidad de vida (25).
Por otra parte, McDonald et als han planteado tambin
que a los mdicos les cuesta seguir las normas escritas y
tienden a adherir a las implcitas derivadas de miembros
de su profesin, lo cual constituye un desafo al estudio
y comprensin de stas ltimas para intentar legitimar
los procedimientos que tiene evidencia cientfica o valor
administrativo indiscutible (20).
Al volver a la Cartera de Servicios, veamos el rea Calidad
de la Atencin: all observamos que cada cargo deba ser
definido de acuerdo a un determinado perfil de compe-
tencias y verificar la capacitacin que cada persona tena.

De aqu surgieron algunas novedades, como la necesidad
de capacitacin en Soporte Vital Bsico que cada uno de
nosotros deber tener, as como en el uso de un desfibrilador porttil.
As, se presenta la oportunidad de introducir en el Servicio
innovaciones, teniendo en mente el nuevo perfil epidemiolgico de la poblacin atendida en l, que debiera ir
acompaado de la revisin, no slo de los procedimientos,
sino de una actualizacin de un arsenal farmacolgico
para este tipo de pacientes. Ya disponemos de criterios
internacionales para nuestras intervenciones (1, 2, 6).
En stas se enfatiza la necesidad de enfrentar adecuadamente las alteraciones conductuales, en especial la
agresin y el uso juicioso de frmacos para su control,
teniendo presente ante todo la seguridad del paciente (3).
La evolucin del tipo de consultantes y su diagnstico
indica la reorientacin que debiera tener el servicio en
trminos de las prestaciones que ofrecer, en especial en
lo referente al abuso de alcohol y drogas, las autoagresiones y las descompensaciones emocionales. Intervenciones
previas realizadas por C. Martnez y su equipo tanto en
hospital general como en este Servicio de Urgencias, han
demostrado resultados muy esperanzadores para los terapeutas y para los pacientes (17, 18, 19).
Una vez establecidos y conocidos los procedimientos debern ser regularmente revisados. Podemos sugerir que
se requerir una capacitacin en las reas administrativas
para todo el personal del Servicio y que se actualice peridicamente. Ya R. Cspedes mostraba la necesidad de
hacerlo (5).
Sin desmerecer lo anterior, nos parece clave como sostn
que facilita el proceso de mejorar la calidad, el desarrollo
de la docencia y la investigacin.
Considerando que el Servicio de Urgencias del Instituto
Psiquitrico es el principal centro formador de esta subespecialidad para los residentes de psiquiatra y que esta
rotacin clnica es realizada habitualmente durante el segundo o tercer ao y tiene una duracin de tres meses, se
sugiere precisar las caractersticas que deber tener para

proporcionar mayor calidad a nuestras acciones:
Descripcin:
Asignatura clnica de tres meses de duracin, con contenidos tericos y nfasis en la prctica clnica con emergencias
y urgencias psiquitricas, con nfasis en el manejo de las relaciones interpersonales, tratamiento farmacolgico, estabilizacin y derivacin de los pacientes con trastornos agudos.
Sus objetivos son:

1. Reconocer y priorizar los objetivos de una atencin de
urgencia.
2. Saber realizar una entrevista de urgencia.
3. Saber definir situaciones para manejo directo o para
derivar en situaciones de urgencia.
4. Planificar intervenciones directas de urgencias.
5. Conocer elementos legales para enfrentar urgencias
comunes
6. Conocer elementos bsicos y especficos de la teora
de intervencin en crisis.
7. Conocer indicadores de riesgo para dao a terceros o
a si mismo.
8. Tener destrezas de manejo de pacientes agresivos.
9. Conocer factores de riesgo para suicidio, y saber aplicarlos en situaciones individuales.
10. Tener destrezas de manejo psicofarmacolgico de
urgencias
Metodologa:
El becado o residente deber estar a cargo de pacientes
hospitalizados, cuyo nmero ser fijado por el mdico a
cargo de esa rea. Sus funciones sern realizar evaluaciones diarias de los pacientes a su cargo, evolucionando
los cambios apreciados en el paciente y dando las indicaciones teraputicas pertinentes. Participar en la visita de
sala y presentar sus pacientes.
Deber contactar y entrevistar a los familiares en caso de
ser necesario y explicar las condiciones del paciente a stos.
Deber incorporarse a dos turnos de da (9:00 a 17:00 horas), siendo el jefe de turno el responsable de velar por el
94
cumplimiento del horario y las actividades de los residentes. Durante el turno se espera que atiendan pacientes
bajo la supervisin directa de los psiquiatras.
El becado deber presentar en las reuniones clnicas del
Instituto a lo menos un caso, que puede corresponder a
un paciente ambulatorio u hospitalizado.
Tendr un seminario clnico semanal, cuya preparacin se
basar en anlisis de un trabajo cientfico reciente que
ser revisado por un docente del Servicio. Adems los
mdicos de turno podrn solicitarle lecturas adicionales
cuando lo estimen conveniente.
Realizar una revisin escrita de un tema que sea de inters para el Servicio y que cumpla con normas de publicacin de una revista cientfica.
Sistema de evaluacin: Revisin escrita (20%) y nota de
concepto (80%).
Los docentes a cargo de la rotacin debern informar si se
cometieran graves fallas en el cumplimiento de los requisitos de asistencia, trato a los enfermos, convivencia con
el equipo mdico, faltas ticas, etc.
La sancin a aplicar ser decidida en conjunto con el Comit acadmico del Instituto.
Deber haber un docente responsable al interior del Servicio.
Investigacin aplicada
En cuanto a la investigacin aplicada en urgencia, hay
acuerdo en considerar que es un campo difcil, ya que
existen condiciones poco apropiadas, como son la presin
asistencial, el clima emocional, la dificultad de mantener
esquemas teraputicos constantes, la necesidad de derivar rpido a los pacientes, etc.
Sin perjuicio de lo afirmado y considerando que en el plano terico las posibilidades de investigacin son iguales
que en otra parte, en el plano prctico, existen reas que
sin duda son ms accesibles al anlisis, como por ejemplo,
las relacionadas con la epidemiologa, la investigacin de
la agresividad mrbida, el estudio de patologa infrecuente, la docencia de emergencias, el uso de frmacos y sus
efectos adversos, etc.
95
En nuestro medio, disponiendo de pocas facilidades, la investigacin se ha orientado preferentemente a desarrollar

concepto bsicos, estudiar el uso del servicio y profundizar
en algunas patologas y su presentacin de urgencia.
Sus objetivos sern:

Desarrollo de lneas de investigacin basadas en problemas frecuentes de urgencia.
Adquirir destreza en mtodos de recoleccin y anlisis
de datos clnicos o epidemiolgicos.
Incentivar la presentacin de hallazgos al interior del
Instituto y en Congresos.
Facilitar apoyo para la publicacin de los resultados.
Metodologa
De acuerdo a los problemas ms frecuentes detectados en
la atencin ambulatoria y de hospitalizacin se definirn
reas crticas a revisar y plantear posibles investigaciones
que aborden el problema y permitan disponer de sugerencias para enfrentarlos.
Debern buscarse incentivos para que el personal del Servicio participe en estas actividades, tales como financiamiento para asistencia a Congresos, colocacin de notas
de mrito y otras.
Responsable de investigacin: ser designado por el mdico jefe de Urgencias (10).
En la siguiente seccin del al cartera de Servicios se menciona la hospitalizacin. Hemos llamado de manera intenciona a sta como una atencin psiquitrica breve,
para diferenciarla de la Corta estada que se observa en
el resto de los sectores de agudos del Instituto. Ya previamente se haba incluso hablado de una Unidad de Cuidado
Psiquitrico Permanente al interior de la estada breve (9).
La primera dificultad con la que nos encontramos fue el
nmero de rechazos a la hospitalizacin.
Se inici la cuantificacin de rechazos de hospitalizacin
por falta de vacantes.
Este proceso comienza con la indicacin de hospitalizacin por parte del mdico y la constatacin de la no disponibilidad de vacantes. Se consigna este hecho en la hoja
de atencin y queda registrado en el sistema Terrapln.
De enero a septiembre de 2008 se cuentan 145 rechazos,
lo que corresponde al 10% de las hospitalizaciones, datos
entregados por la Unidad de Gestin del establecimiento.
Por otra parte, las cifras obtenidas directamente desde las
hojas de atencin del Servicio muestran un rechazo de
163 pacientes entre los meses de agosto y octubre del
presente ao, mostrando que al parecer hay un subregistro de tales eventos.
El anlisis de la gestin se realiz segn el esquema de
insumos, procesos y resultados. Desde esta perspectiva, la
hospitalizacin en el Servicio de Urgencias es requerida por:
1. Mdico de turno del Propio Servicio o del CAE
2. Interconsulta mdica desde otro Servicio de Salud de
la Regin Metropolitana,
3. Interconsulta mdica desde Servicio de Salud de otras
regiones del pas,
4. Internacin administrativa proveniente de la SEREMI
5. Internacin indicada por juez
6. Solicitud de familiares por condicin social del paciente
7. Otras (hogares protegidos, etc.)
La intervencin en esta rea puede dirigirse abordando
cada item:
1.a) Definicin de criterios de hospitalizacin breve intra
mural explcitos y criterios de exclusin.
1.b) Definicin de criterios de hospitalizacin domiciliaria
1.c) Indicacin de uso de camillas de observacin.
2. Definicin de procedimiento estndar para la
derivacin, que considere interconsulta detallada con
especificacin de motivo de hospitalizacin y llamada
telefnica al Servicio previo al envo del paciente.
3. Similar al Item anterior.
4. Establecer criterios conjuntos de derivacin con
SEREMI (similares a los usados por el propio Servicio).
5. Coordinacin con sistema judicial y la Unidad Forense del Instituto para manejo expedito de estos
pacientes (procedimiento estndar de evaluacin,

disponibilidad de horas en la Unidad Forense, etc.)
6. Se deber diferenciar entre la condicin psiquitrica
y social del paciente, as como la condicin de la familia
para tolerar la crisis actual.
7. Deber manejarse caso a caso.
En el anlisis de los procesos es muy importante que:
1. Se disponga de un buen sistema de registro de los rechazos desde el registro del mdico hasta el ingreso y
acceso a los datos digitalizados.
2. Uso de buenas prcticas clnicas basadas en evidencia
para el manejo de los pacientes.
3. Auditar regularmente las fichas para cumplimiento de
sus aspectos formales y de procedimientos
4. Definicin adecuada de condicin de egreso, considerando los aspectos clnicos y sociales
5. Favorecer el alta precoz y domiciliaria a aquellos
pacientes que puedan permanecer en control ambulatorio
6. Registro veraz de la condicin clnica de los pacientes judicializados y solicitud a las autoridades de las
acciones especficas ordenadas. Establecer relaciones
funcionales con el sistema judicial.
En el mbito de los resultados se aprecia la necesidad de:
1. Establecer criterios comunes de manejo clnico con los
sectores del establecimiento para el flujo continuo de
pacientes
2. Entrega precisa y fidedigna de la disposicin de vacantes de Sectores.
3. Definicin de polticas institucionales referente a la
duracin de hospitalizacin de pacientes en Sectores
de Corta Estada.
4. Establecer Unidades especializadas de manejo de pacientes de Mediana estada.
5. Desarrollar un sistema expedito de altas de pacientes
con problemas sociales.
6. Promover y apoyar el desarrollo de otros Servicios de
Psiquiatra de la Regin Metropolitana que permitan
una rpida derivacin.
96
Las anteriores consideraciones debern distinguirse de los

criterios de exclusin de la hospitalizacin, que se encuentran escritas en las Normas de hospitalizacin desarrolladas por nosotros y que son las siguientes:
1. Paciente con compromiso somtico moderado a grave: caquctico, febril, con compromiso de conciencia.
2. Antecedentes de agresin fsica o accidentes recientes
con signos fsicos evidentes.
3. Con compromiso neurolgico de urgencia, por ejemplo, AVE.
4. Grandes escarados con riesgo de complicacin mdica
de importancia.
5. Intoxicacin por drogas de abuso.
6. Con efectos adversos severos derivados del uso de psicofrmacos, por ejemplo, sndrome neurolptico maligno, intoxicacin por litio.
7. Paciente con dolor agudo intenso cuyo origen es desconocido.
Adicionalmente, la hospitalizacin implica un registro
adecuado de lo ocurrido con el paciente, generalmente
escrito en la historia clnica (HC), que tiene ciertas derivaciones legales, tales como:
La HC fija el hecho mdico y es la fuente principal para
las pericias judiciales. Si se suma al expediente puede
ser pblico.
Es esencial el consentimiento escrito del paciente para
sustraer los riesgos mdicos.
Valor normativo (que dice la ley): La ley de proteccin
a la intimidad faculta al paciente para conocer la HC
(Habeas Data) y el Director de la institucin debe hacer
entrega de ella.
La HC debe conservarse un plazo prudente (5-15 aos)
y debe estar disponible.
Valor procesal (valor probatorio):
a) Autenticidad: debe tener autora con nombre, firma y
fecha-hora.
b) Integridad e indivisibilidad: debe ser legible, en
espaol, sin abreviaturas, sin tachaduras, hojas foliadas
y sin espacios en blanco.
97
Es un medio de prueba que puede ser falsificado (agregar hoja) o falseada (anotar algo que no es cierto) Ambos son delitos.
La HC completa forma parte de la lex artis profesional.
Su ausencia o incompletitud es una presuncin grave
de negligencia personal (tengo que probar diligencia).
La propiedad de la HC es intelectual en relacin al profesional, pero tambin es del paciente porque es su historia y de la institucin que debe conservarla y custodiarla.
Sugerimos en este punto la necesidad de capacitar, supervisar y auditar las historias con regularidad, as como
otorgarles proteccin legal y vital al personal del Servicio
a travs de un Seguro colectivo.
Al concluir este anlisis esperamos haber sido claros en la
descripcin de un proceso fatigoso, pero necesario, que
brinda claridad respecto a nuestras acciones, busca ayudar a los pacientes y sus familiares y mejora los procesos
administrativos a nuestro servicio.
No menos importante es mencionar que innovaciones podramos desarrollar que facilitaran nuestro trabajo y mejorarn su eficacia: los Fonoayuda son sin duda un adelanto en el manejo preventivo de crisis y en su desarrollo.
En Chile, los servicios de Fonoayuda estn an poco desarrollados, pero podran pensarse tambin como una
primera lnea de ayuda para las personas con problemas
emocionales. Programas pilotos como Fonodrogas, a slo
un mes de su implementacin recibi un promedio de
100 llamadas diarias y segn sus directivos afirman que,
por un lado, de los que llaman ''la mayora agradece esta
alternativa para buscar una salida o informarse mejor''
y, por otro, que esta experiencia necesita un mtodo de
medicin ''que revele en qu porcentaje las sugerencias y
consejos de los operadores surte real efecto'' (11).
De la misma manera, la capacitacin y trabajo conjunto
con las policas ha demostrado mejorar el manejo de pacientes psiquitricos envueltos en hechos violentos.
Los equipos mviles de crisis, que visitan a los pacientes
en riesgo proporcionar un apoyo psicolgico y social y se
constituyen adems en un filtro para las derivaciones a
hospital (28).
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98
Anexo N 1
Prestaciones De Servicios De La Urgencia del Instituto

Psiquitrico Dr. Jos Horwitz Barak
1.- Atencin Psiquitrica Ambulatoria de Urgencia:
Caracterizacin del Paciente
Se efecta durante las 24 horas del da y todo el ao, a personas afectadas que demanden atencin por
afecciones clnicas psiquitricas que pueden ser agrupadas en las siguientes categoras:
a. Psicosis endgena de inicio reciente o reagudizada.
b. Psicosis psicgena aguda o de corta duracin.
c. Psicosis exgena.
d. Psicosis de base orgnica descompensada.
e. Trastorno angustioso en crisis.
f. Crisis disociativa y conversiva.
g. Depresin.
h. Desajustes conductual en personalidades psicopticas, neurticas o anormales.
i. Cuadros psiquitricos agudos secundarios a consumo de alcohol o drogas.
j. Conducta, tendencia o marcada ideacin suicida.
Servicios Incluidos
rea Confort Pacientes y Familiares
Estacionamiento y entrada a la Urgencia del Instituto: Brinda estacionamiento y entrada facilitada para
los pacientes que concurran por medio propio o a travs de Ambulancia. Los familiares igualmente disponen de estacionamiento. La presencia de guardia garantiza la seguridad de los bienes.
Sala Espera: El paciente y los familiares cuentan con una sala de recepcin cmoda y segura donde el
diseo garantiza minimizar el dao en caso de autoagresin. De necesitarse, segn las condiciones del paciente, nuestro personal puede brindar una atencin abreviada de contencin activa. Se cuenta adems con
un bao para el paciente y sus familiares, incluyendo discapacitados fsicos.
Recepcin Administrativa: Se dispone de un mesn de verificacin de las condiciones previsionales del
paciente donde l o su familiar pueden acceder. Todos los costos de la atencin se establecen al final de
la misma y son emitidas con claridad. Las tarifas de atencin estn a la vista del paciente y sus familiares
y los medios de cobro disponibles permiten el pago de los servicios prestados con distintos instrumentos
financieros.
99
En caso de requerir orientacin o presentar solicitudes ciudadanas (Felicitaciones, reclamos, sugerencias) nuestra recepcin est capacitada para entregar tal servicio.
La norma del Servicio es el tiempo mnimo de espera, pero las atenciones se realizan acorde las prioridades clnicas, es decir, segn la gravedad del paciente
En caso de derivacin a control a unidades dentro del Hospital u hospitalizacin, la recepcin administrativa actuar como Admisin preocupndose a cabalidad de los trmites.
En caso de derivacin a otros Centros de Salud, sean privados o pblicos, efectuar las coordinaciones
necesarias para asegurar al paciente y sus familiares la entrega del servicio prescrito (Hospitalizacin,
Control Mdico)
El paciente y/ familiar recibir un resumen legible de los procedimientos y/o prescripciones por parte del
mdico tratante.
En caso de necesitar traslado el Instituto ofrece, segn disponibilidad, el Servicio de Ambulancia de
traslado.
Se dispone de un dispositivo de snack en la sala de recepcin de los pacientes.
rea de Atencin Clnica

El paciente puede ingresar al rea clnica slo o acompaado, si es que lo desea o se le es solicitado por
el profesional tratante.
La atencin ambulatoria se efecta en diversas Salas de Entrevistas que permiten privacidad y el resguardo de la confidencialidad que la situacin requiere. All ser evaluado por un mdico especialista en
psiquiatra, el cual le realizar un examen mental, establecer una hiptesis diagnstica sindromtica,
pronstico y tomar una decisin teraputica.
Si el cuadro lo requiere, se llevar a cabo una intervencin psicoteraputica breve, entregada por el
mismo profesional evaluador o por otros especialistas.
En ocasiones, el paciente necesitar ser examinado fsicamente, requerir contencin fsica, recibir
tratamiento parenteral u observacin de su estado; para este efecto ser trasladado a los Boxes de
Tratamiento y Observacin.
En el Box de Tratamiento el paciente puede ser examinado fsicamente, medicado oral o parenteralmente y, eventualmente, contenido en forma fsica. All pasar un perodo de tiempo breve (no ms de
1 hora) en observacin y evaluacin. El diseo de esta instalacin est pensado para el paciente psiquitrico, evitando o minimizando los daos por agitacin o autoagresin.
A nuestros pacientes se les entregar medicamentos disponibles en nuestro arsenal teraputico que
garantizan un inicio de terapia adecuado.
Desde la Sala de Entrevistas o desde el Box de Tratamiento, el paciente puede ser egresado con las indicaciones pertinentes de cuidado o farmacolgicas.
A su vez puede ser derivado a control u hospitalizacin en la misma u otra Unidad de Atencin del propio Instituto o de la Red Asistencial que le corresponda.
100
rea Calidad de la Atencin

Nuestros profesionales, mdicos y enfermeras poseen amplia experiencia acreditable en Atencin Psiquitrica de Urgencia.
Nuestro personal Paramdico y Auxiliar posee amplia experiencia y cursos acreditables de contencin y
manejo de pacientes psiqutricos simples y complejos.
Nuestros procedimientos son revisados peridicamente de tal manera de asegurar la calidad de la atencin y la correccin de los errores que pudieran existir.
2. Atencin Psiquitrica Cerrada Breve en Rgimen de Internacin (hospitalizacin)

El Instituto posee el servicio de hospitalizacin en caso de requerirse y est dotado con 16 camas distribuidas
equitativamente entre varones y damas:
La evaluacin puede indicar ciertos criterios de gravedad en el paciente, tales como:
1. Representa peligro para s mismo
2. Representa peligro para otros
3. Incapacidad de cuidarse por s mismo
4. Sntomas psiquitricos especficos
Si despus de la evaluacin se le recomienda al paciente o sus familiares, hospitalizacin de urgencia
por la gravedad de su patologa psiquitrica, sta se realizar en el mismo Servicio de Urgencias de este
Instituto o se derivar a otra Unidad del mismo.
Para que un usuario sea ingresado en el Hospital se requiere una valoracin a que deber consignar al menos:
I. El diagnstico presuntivo;
II. Los tratamientos recibidos previos al ingreso;
III. Los motivos que justifican el ingreso;
IV. El tratamiento mdico inmediato a seguir; y
V. Las indicaciones necesarias para el personal del rea hospitalaria correspondiente.
Toda hospitalizacin implica la autorizacin voluntaria escrita por parte del paciente o de un familiar
responsable, y en caso de no estar disponible este ltimo, del propio mdico de urgencia si ste lo considera necesario y basndose en el reglamento de Internacin Involuntaria que le otorga esta facultad.
Con el fin de observar la evolucin del padecimiento y la respuesta del usuario al tratamiento prescrito, debern
realizrsele peridicamente valoraciones que se integrarn al expediente clnico, practicndose en su caso, los
estudios correspondientes.
Deber vigilarse el cumplimiento de las tareas de rehabilitacin y las terapias indicadas para el tratamiento del
usuario.
En caso de que el paciente requiera manejo mdico de baja complejidad, el Servicio puede disponer el traslado del paciente a la Unidad Mdica de Apoyo, que se encuentra al interior del Establecimiento. Adems, el
101
Servicio de Urgencias dispone de un convenio para la realizacin de exmenes de laboratorio y de imagenologa, as como de la atencin mdica completa otorgada en el Hospital San Jos.
El tratamiento de Enfermera y Confort: Entre las prestaciones otorgadas se incluyen: la vigilancia estricta y
constante del paciente como asimismo la asistencia en la satisfaccin de las necesidades que se encuentren
alteradas (alimentacin, higiene entre otras).
Nuestra Contencin Fsica, de necesitarse se efectuar siguiendo los procedimientos vigentes y sern
comunicados a los familiares y al propio paciente respetando la Normativa Ministerial N 65/2003 que
asegura minimizar los daos por autoagresin del propio afectado.
El egreso del usuario podr ser por los siguientes motivos:
1. Por curacin;
2. Por haberse cumplido los objetivos de la hospitalizacin;
3. Por mejora;
4. Por traslado a un Sector de Corta estada u otra institucin;
5. Por solicitud del usuario, con excepcin de los casos de ingresos obligatorios e involuntarios;
6. Por solicitud de los familiares legalmente autorizados, y con el consentimiento del usuario;
7. Por abandono del servicio de hospitalizacin sin autorizacin mdica, debindose en este caso notificar a la
autoridad correspondiente;
8. Por disposicin de la autoridad competente.
Normas Especiales:
Nuestros servicios estn a disposicin las 24 horas del da todo el ao para:
a. Adultos mayores de 18 aos.
b. Jvenes entre 15 a 18 aos para atencin ambulatoria solamente.
c. Poseemos procedimientos de derivacin de los pacientes en caso de no poder ofrecer el servicio de
hospitalizacin abreviada.
102
CONCORDANCIA DIAGNSTICA EN DEPRESIN SEVERA ENTRE APS Y ATENCIN SECUNDARIA: UN INDICADOR DE CALIDAD DE GESTIN?
Concordancia Diagnstica en Depresin

Severa entre APS y Atencin Secundaria:
Un Indicador de Calidad de Gestin?
Ximena Corts1, Daniel Gajardo2, Margarita Moncada3.
Resumen
de los Servicios de Salud en Chile en mejorar la gestin
de sus dispositivos de Salud Mental. La nueva ley de
Garantas Explcitas en Salud incorpora a la Depresin
como patologa a cubrir.
Diagnostic Agreement of
Severe Depression Between
Primary and Secondary Care
System: a Quality Indicator of
Management?
Objetivo: Precisar la concordancia diagnstica de casos
Summary:
Introduccin: Existe una creciente preocupacin
de Depresin Severa de los pacientes derivados desde la

Atencin Primaria a Centros Secundarios de Salud Mental
(COSAM), con el propsito de construir un indicador de
calidad de gestin.
Mtodos: Se recolect la informacin de todas las

Interconsultas de derivacin entre los meses de Octubre de
2008 a Mayo de 2009 en tres COSAM del rea Oriente de
la Regin Metropolitana. La concordancia se estableci a
partir de la comparacin entre los diagnsticos efectuados
por mdico general y especialistas.
Resultados: Se observ un porcentaje de equivalencia

diagnstica que vari de un 27 a un 47%.
Discusin: La investigacin permite postular a este
proceso como un indicador de calidad de gestin en una
patologa crtica en Salud Mental.
Palabras claves: depresin, concordancia diagnstica,
indicador de calidad
Introduction:
There is an increasing interest from Health Care System in
the improvement of management of mental disorders. A
new law made to guarantee the treatment of depression
to every patient in Chile has created a pressure to do it
carefully.
Objective: To determinate the diagnostic agreement

of Severe Depression between Primary Care Physician and
Mental Health Specialties of community centers, as an
indicator of quality of care.
Methods: The data was collected from the registration

form used for consultation between October 2008 and May
2009 from three different centers.
Results: Diagnostic concordance varied among 27 to 47%.
Discussion: Our results suggest that diagnostic
agreement could be a quality indicator for management of
a critical disease as Severe Depression in the Health System.
Key words: depression, diagnostic agreement, quality
indicator.
1. Mdico psiquiatra, Centro de Salud Mental uoa

2. Psiclogo clnico, Centro de Salud Mental Macul
3. Terapeuta Ocupacional, Centro de Salud Mental Lo Barnechea
103
Introduccin
La demanda creciente de atencin mdica en la poblacin, la evidente transicin epidemiolgica, la necesidad
creciente de incrementar la calidad y cantidad de los servicios de atencin mdica que se ofertan a la poblacin
(11) la a menudo escasa dotacin de recursos en muchos
establecimientos de salud, ha hecho de la referencia y
contrarreferencia de pacientes una estrategia administrativo asistencial de mucha importancia, que al estar bien
implementado, permite el desplazamiento justificado
del enfermo hacia establecimientos con mejor o mayor
capacidad de respuesta a las necesidades de stos y ubicados en los distintos niveles de atencin (11) .
Por referencia se entiende, la derivacin del paciente entre
un establecimiento de menor capacidad resolutiva hacia
otro de mayor complejidad en la asistencia, complementacin diagnstica o teraputica, debido a que los recursos propios y disponibles de primera atencin no permiten
dar repuesta a las necesidades del paciente, en especial
cuando stas requieren la intervencin de personal especializado y tecnologa avanzada y como contrarreferencia,
la derivacin de los pacientes en sentido inverso, en el
cual se reenva al establecimiento que refiere la informacin sobre los servicios prestados y las respuestas e indicaciones a las solicitudes de apoyo asistencial. (11)
Se revisaron estudios nacionales e internacionales sobre
la concordancia diagnstica en casos de depresin o de
trastornos mentales en general. (15) (3) (9)
Un estudio internacional evalu el diagnstico clnico de
Depresin en la atencin primaria a travs de un meta
anlisis. 50.371 pacientes fueron evaluados y los mdicos
generales identificaron correctamente la depresin en el
47,3%. (15)
La evidencia clnica muestra que en todas las especialidades mdicas existen dificultades para el reconocimiento
de los desrdenes mentales. (3)
En Chile, mdicos residentes de psiquiatra en el Hospital Parroquial de San Bernardo, Regin Metropolitana,
realizaron una revisin de interconsultas psiquitricas. El
objetivo de este trabajo fue estudiar descriptivamente las
realizadas entre Agosto de 1999 y Enero de 2001, y las

fichas clnicas correspondientes. (9)
Se analiz el grado de concordancia que existi entre los
diagnsticos formulados por solicitante e interconsultor.
Se consider concordancia total cuando coincidan todos
los diagnsticos y concordancia parcial cuando coincida
al menos un diagnstico. En cada paciente se consider la
patologa mdica asociada (eje III), los estresores relacionados (eje IV) y su funcionamiento global al momento del
diagnstico (Eje V). (9)
Respecto a la concordancia de diagnsticos entre solicitante e interconsultor sta fue total en 27 casos (31,76%)
y parcial en 26 casos (30,58%). En 13 casos no hubo concordancia (15,29%) y en 19 casos no hubo diagnstico
(22,35%). (9)
Otro estudio realizado en la Clnica Psiquitrica de la Universidad de Chile (institucin de la red privada de salud
mental) realiz un anlisis de la concordancia diagnstica
en una poblacin derivada del sistema GES y hospitalizada
en dicho establecimiento durante los aos 2007-2008. (12)
Para esto se recolect informacin de la ficha clnica de
los pacientes que ingresaron por estas patologas con cobertura GES en dicho perodo, con un total de ms de 350
hospitalizaciones. Se registraron los diagnsticos psiquitricos planteados al ingreso y al egreso. (12)
Se analiz la concordancia diagnstica, encontrndose
que en los pacientes que se derivaban a hospitalizacin
por Depresin Severa, la falta de concordancia era de un
17%, la que aumentaba al ser dado de alta a un 38%,
debido a que durante la hospitalizacin se realizaba un
nuevo diagnstico. Los cuadros no concordantes fueron:
Fases Mixtas y Manacas en TAB; Trastorno de la Personalidad, Trastorno Adaptativo y en algunos casos, consumo
de drogas. (12)
De lo anterior se concluy que era imprescindible mejorar
el diagnstico en los derivadores y que deban incluirse
en AUGE Depresin, los Trastornos Afectivos Bipolares, no
slo en su fase depresiva, sino tambin en sus fases manacas o mixtas. (12)
104
Con el surgimiento de los Programas gubernamentales

que cubren el tratamiento de diversas patologas, siendo
en el caso en Salud Mental los trastornos depresivos entre otros (5), se hace necesario la evaluacin del proceso
mencionado en los prrafos precedentes.
son contrareferidos a la atencin primaria, encontrndose

entre ellos principalmente:
La Depresin es el problema de salud mental que produce

mayor discapacidad en mujeres de nuestro pas y ocupa
el segundo lugar entre las primeras 15 causas de Aos
de Vida Saludables Perdidos por Discapacidad o Muerte
Prematura (AVISA) en ellas (7)
Los Trastornos Depresivos afectan a alrededor de un 7,5%
de la poblacin general, y a casi un 30% de las personas
consultantes del nivel primario de atencin.
Abuso o Dependencia de alcohol y/o drogas con cuadros anmicos secundarios, sin ser pesquisado el problema de la adiccin.
La referencia al nivel de especialidad ha oscilado entre un

7 y un 10%. A manera de ejemplo, el ao 2004 el nivel
secundario trat a 5.076 personas con Depresin Severa.
El 36% ingres por intento de suicidio o alto riesgo de
suicidio, un 28% por Depresin Severa Refractaria al tratamiento en APS, 12% con Depresin Bipolar y un 24%
con otros diagnsticos de Depresin Severa.
El 1 de julio de 2005 entr en vigencia la Ley AUGE, que
garantiza a todos los chilenos y chilenas, sin discriminaciones por capacidad de pago, gnero o edad, el acceso
a una mejor salud y una atencin de mayor calidad, ms
eficiente y oportuna, en 26 patologas inicialmente.
Desde el 1 de julio de 2006 se incorpora la Depresin
como una nueva patologa en el Plan Auge, ofreciendo
como prestaciones: evaluacin psiquitrica, psicodiagnstico, exmenes de laboratorio, psicoterapias, tratamientos farmacolgicos e, incluso, hospitalizacin en los
casos necesarios. (Ver Anexo N1)
Desde esa fecha en adelante los COSAMES comienzan a
impartir tratamiento a los casos de Depresin Severa, segn plazos preestablecidos.
Por otro lado, existe la impresin en los equipos de salud
mental de especialidad que un porcentaje importante de
las interconsultas enviadas con el diagnstico de Depresin Severa, no corresponden a dicha patologa, ya que
en el proceso de evaluacin, un alto porcentaje de casos
105
Trastornos de Personalidad.
Depresin Moderada y/o Leve comrbida con Trastornos Ansiosos.
Depresin Moderada subtratada, que es enviada como

Depresin Refractaria.
Suicidalidad aguda o crnica.
VIF (o estresores psicosociales no pesquisados).
El Servicio de Salud Metropolitano Oriente de la Regin
Metropolitana ha estado trabajando en el desarrollo de un
Modelo de Gestin para los Centros Comunitarios de Salud Mental (COSAMES), para lo cual ha conformado una
mesa de trabajo a partir del segundo semestre del ao
2008, una de cuyas lneas de investigacin fue la evaluacin de aspectos de gestin tcnica y administrativas
vinculados a la depresin AUGE.
El propsito final es poder replicar este programa de evaluacin a todas las comunas de la Red Oriente.
El Centro Comunitario de Salud Mental es un Equipo de
Salud Mental y Psiquiatra Ambulatoria a cargo de la siguiente poblacin asignada tal como se seala en la siguiente tabla (Tabla N 1)
Segn el Protocolo para el tratamiento de personas con
Depresin Severa Nivel Secundario de Atencin del ao
2004, elaborado por el Servicio de Salud Metropolitano
Oriente, los criterios de derivacin de los pacientes hacia
la atencin secundaria son 5: (7)
1. Depresin Refractaria
2. Depresin Bipolar
3. Depresin Psictica
4. Suicidalidad. (Intento y/o Ideacin Suicida Severa)
5. Comorbilidad con Abuso/Dependencia de Alcohol y
Drogas
Objetivos de la Evaluacin
Resultados:
Evaluar la concordancia diagnstica de las derivaciones de

pacientes con el diagnstico de Depresin Severa desde
la Atencin Primaria hacia la Atencin Secundaria como
un indicador de calidad de la gestin, en las comunas de
Lo Barnechea, Macul y uoa en el perodo comprendido
entre Octubre de 2008 y Mayo de 20091.
1. Comuna de Lo Barnechea
Metodologa
Es un estudio descriptivo, cuyo universo estuvo constituido por personas mayores de 15 aos que residan en
las comunas mencionadas que cumplieron con el criterio
diagnstico de Depresin Severa en la atencin secundaria.
La muestra de tipo censal correspondi al nmero total de
interconsultas enviadas a la Atencin Secundaria desde la
Atencin Primaria. Luego se seleccionaron aquellas que
tenan como diagnstico principal Depresin Severa. Este
proceso represent cerca de 1 ao de consulta.
Se utiliz una metodologa descriptiva retrospectiva. La
informacin proveniente de las interconsultas enviadas
desde la atencin primaria se contrast con el resultado
de la evaluacin clnica realizada por un equipo de recepcin del nivel secundario, constituido por una Psicloga
y/o una Mediadora Familiar y/o Mdico Psiquiatra acreditado, en el caso de la comuna de Lo Barnechea y en las
otras comunas, se contrast con la evaluacin efectuada
por el Mdico Psiquiatra directamente.
Durante el perodo comprendido en el estudio, se recibieron 97 interconsultas, de las cuales, 91 tenan como
diagnstico Depresin Severa (93%). De las interconsultas
enviadas a la atencin secundaria, 82 fueron aceptadas
(84%). (Ver grfico N 1)
De las interconsultas aceptadas, fueron evaluadas por Mdico Psiquiatra 58, lo que representa el 70%. De stos, 18
no se presentan a la entrevista y 6 rechazan la atencin.
De los 58 pacientes evaluados, se confirm el diagnstico
de Depresin Severa slo en el 41.3% de los casos.
De los casos evaluados, el 79.2% corresponden al sexo femenino y el 54.2% presentaba cormorbilidad con el cuadro afectivo.
2. Comuna de Macul
De las interconsultas recibidas desde atencin primaria
fueron evaluados 128 pacientes; 60 casos fueron confirmados con el diagnstico de Depresin Severa, lo que
corresponde al 47% .
De los 60 casos confirmados, 50 corresponden al sexo femenino lo que representa un 83.3% y 7 de ellos presentan
comorbilidad, lo que corresponde al 11.6%. (Ver Grfico
N 2).
3. Comuna de uoa
Se ingresaron datos de las interconsultas recibidas desde

el mes de octubre de 2008 hasta el mes de mayo de 2009,
a una planilla excel en donde se tabularon los resultados
obtenidos. (Distribucin por rango etreo y sexo en pacientes confirmados con el diagnstico de Depresin Severa).
De un total de 463 Interconsultas recibidas en la Atencin

Secundaria, 198 tenan como diagnstico Depresin Severa, lo que equivale al 43% del total de las Interconsultas. De stos, 135 casos se presentan a evaluacin, lo que
representa el 68%.
Finalmente se analizaron los datos obtenidos para evaluar

la concordancia diagnstica entre la Atencin Primaria y
la Atencin Secundaria.
De los 135 casos evaluados que provenan con el diagnstico de Depresin Severa, slo 37 fueron confirmados con
ese diagnstico, lo que equivale al 27% del total.
1. Por calidad entendemos un modelo en el cual, la capacidad de resolutividad de los mdicos de atencin primaria sea la apropiada para
diagnosticar la depresin severa de manera de no sobrecargar a los equipos de atencin secundaria y no generar lentitud en la evaluacin
psiquitrica de los casos que lo requieren.
106
De los 37 casos confirmados con diagnstico de Depresin Severa, 10 presentaban comorbilidad y trastorno
afectivo bipolar (TAB) en episodio depresivo, lo que equivale al 27% de los casos confirmados.
La informacin de cada centro se agrup en la tabla N 2,

que muestra que el rango de concordancia vara entre el
27% y el 47% y que la Depresin Moderada es el principal
diagnstico en los casos no confirmados.
Tabla 1
Poblacin asignada a tres COSAMES del rea Oriente de la R. M.
Lo Barnechea
uoa
Macul
Total
31.117
76.335
98.811
206.263
Grfico 1
Causas de rechazo de interconsultas realizada en la atencin secundaria.
70
66%
Serie 1
60
50
40
30
20%
20
7%
10
7%
0
Paciente no puede
ser ubicado
Paciente no haba recibido

tratamiento completo en APS
Paciente rechaza
la hora
Paciente era tratado en

COSAM, pero fue dado
de alta administrativa
Grfico 2
Diagnstico principal efectuado por el Mdico Psiquiatra en casos no confirmados. Comuna de Macul.
35
Serie 1
30
25
20
15
10
5
0
Depresin
moderada
Trastorno de la
personalidad
Policonsumo
107
Trastorno de ansiedad
Tabla 2
Comparacin de resultados por comuna.
Lo Barnechea
Macul
uoa
Porcentaje de interconsultas con diagnstico de

depresin severa del total de interconsultas enviadas.
93%
37,3%
43%
Casos evaluados.
70%
58,71%
68%
Concordancia Diagnstica.
41,3%
47%
27%
Casos confirmados con depresin severa

que presentan comorbilidad.
54,2%
11,6%
27%
Depresin Moderada
Depresin Moderada
Trastorno Depresivo
Leve a Moderado
Diagnstico principal en casos no confirmados.
Discusin
Es importante recordar que el Objetivo General busca evaluar el grado de concordancia diagnstica de Depresin
Severa referidos desde la atencin primaria a la atencin
secundaria. En este sentido se ha logrado obtener la informacin necesaria para llevar a cabo esta investigacin.
A pesar de tener mtodos distintos de derivacin (interconsultas a papel o electrnicas, fichas clnicas a papel o
electrnicas) ha sido posible la recoleccin y el anlisis
necesario.
Entre las limitaciones ms significativas observadas durante la realizacin del estudio destacan:
La falta de tiempo para recoleccin de datos cuantitativos
en centros con actividades permanentes, de alta demanda
y complejidad.
La dificultad para compartir resultados del estudio por
posibles conflictos posteriores a la evaluacin, sobre todo
por la sensacin de los equipos de salud de sentirse evaluados, como ha ocurrido con estos equipos en relacin
a otras investigaciones. Investigadores canadienses plantean la necesidad de vencer una inercia institucional y
crear una cultura de manejo sistemtico de datos clnicos. Por otra parte, la instauracin de este modelo puede
ser percibido por los profesionales como un modo de control y evaluacin que revele deficiencias en su trabajo. (4)
Los COSAMES evaluados presentan mtodos distintos de
gestionar las interconsultas, por lo que la informacin
contenida en ellas puede ser diferente en una u otra institucin.
Consideramos que los resultados muestran que la concordancia es insatisfactoria, aunque debe destacarse que
esta a un nivel similar a otros estudios, tanto nacionales
como internacionales (15).
Creemos que algunas de las razones que explican esta deficiencia son:
Los mdicos de la atencin primaria diagnostican casos
como Depresin Severa, aunque no sea ste su diagnstico, con el fin de asegurar su atencin dentro de
30 das.
La pseudorefractariedad se relaciona con la falta de
capacitacin continua y la dificultad para disponer de
horas de control con la periodicidad requerida.
Los Mdicos Generales o de Familia que evalan pacientes con suicidalidad, realizan la derivacin a especialidad sin haber evaluado previamente la severidad
o el diagnstico de Depresin, probablemente debido
108
Anexo N 1
Depresin en Personas de 15 aos y

Garantas Explcitas en Salud
Sospecha de
Depresin en APS.
Confirmacin
Diagnstica en APS.
APS ingresa a SIGGES en

Hoja Diaria APS
Caso Confirmado.
APS inicia tratamiento

de Depresin.
APS ingresa a SIGGES:

PO tratamiento de
Depresin 3103003
(ingreso mensual si corresponde)
Plazo desde
confirmacin
diagnstica
APS ingresa a SIGGES:

SIC de derivacin a Psiquiatra
y en REZEBRA Cd. SSMO 154
Atencin con Especialistas
para Depresin
Severa en COSAM.
COSAM ingresa a SIGGES:

PO: 0901101
Si el paciente contina el
tratamiento de Depresin
Severa registro en SIGGES de
PO: 3103003
(mensual si corresponde)
Plazo: 30 das
desde derivacin
Contraderivacin en
APS para continuar
tratamiento en APS o cerrar
el caso, si corresponde.
109
Este registro abre

el caso GES
Cierre o excepcin
de GES. Cierre pos
3 inasistencias sin
justificacin (con rescate)
Cierre o excepcin
de GES. Cierre pos
3 inasistencias sin
justificacin (con rescate)
al gran impacto emocional que genera una situacin

como sta.
La Depresin Pseudorefractaria no es intervenida a nivel psicolgico, y a veces se relaciona con duelos no
elaborados.
En la Atencin Primaria de Salud existe una alta rotacin de Mdicos con formaciones e intereses heterogneos en salud mental, lo que dificulta la capacitacin
en esta rea.
Las consultoras, estrategia que fue diseada para mejorar el nivel de resolutividad de la atencin secundaria
hacia la atencin primaria, presenta diversas dificultades.
El recurso farmacolgico est asociado al diagnstico de
Depresin y no a otras patologas, como por ejemplo, Trastornos Ansiosos que responden positivamente a frmacos
antidepresivos de doble accin como la Venlafaxina.
La no deteccin de los estresares concomitantes a la patologa en estudio (como la violencia intrafamiliar, que
debiera haber sido pesquisado en el programa de VIF de la
atencin primaria; aislamiento social; etc.)
Al tener acceso a informacin como fichas clnicas e interconsultas, es posible realizar una tarea compleja pero
muy valiosa; esto es, evaluar lo que los profesionales de la
salud estn efectuando directamente con los usuarios. La
informacin deja de estar sumida en el secreto. Comienza
a transformarse en oportunidad, en desafo. Desde este
punto de vista, el estudio se transforma en una herramienta que permite, en una primera instancia, identificar
causas y dificultades. Luego, en un segundo momento, es
posible trabajar en soluciones, implementar instrumentos
para el mejoramiento y fortalecimiento, en este caso, de
los mtodos de derivacin.
Como se dijo anteriormente, este estudio est dirigido a
personas que tienen la facultad de gestionar cambios. Eso
lo hace ms relevante an porque abre la posibilidad a desafos futuros. Las proyecciones van en camino hacia un
mejoramiento en la concordancia diagnstica en el diagnstico de depresin porque se han abierto las conversaciones y la reflexin hacia una mejora en la resolutividad
de los equipos de salud.
Conclusiones
Queda de manifiesto la necesidad de mejorar la concordancia diagnstica de depresin severa entre los distintos
niveles de atencin. Es importante crear un consejo consultivo que permita juntar a los directores o subdirectores
tanto de atencin primaria como de atencin secundaria
con el objetivo de planear estrategias de mejoramiento en
evaluacin y diagnstico.
A travs de consultoras capacitar permanentemente a
los equipos de salud incorporando distintos profesionales
de salud mental. Entender esta capacitacin como una
actividad sostenida en el tiempo y adecuarla a las necesidades de los equipos de salud mental.
Utilizar los espacios que se puedan generar con atencin
primaria y secundaria como una posibilidad, un desafo
centrado en las soluciones ms que en la queja.
La concordancia diagnstica no solo podra relacionarse
con los puntos antes mencionados en la discusin, sino
que tambin pueden asociarse con factores que influyen
en el abandono de los tratamientos. A modo de ejemplo
en el caso de la comuna de Lo Barnechea, un 30% no se
presenta a la atencin de especialidad. Estudios internacionales muestran que la tasa de abandono flucta entre el 42% y el 67%. (9) y (10). Si el diagnstico no es el
adecuado, puede producir tratamientos inadecuados, y la
consecuente desercin del paciente, al no tener respuesta
satisfactoria a la terapia.
Por otra parte, los trastornos somatomorfos son comunes
en todas las reas de la medicina y son atendidos tanto
en la atencin primaria como en la secundaria. Muchos
de estos diagnsticos pueden encubrir otras patologas
psiquitricas como la depresin severa. Independiente
de la clasificacin usada para describir alguno de estos
sndromes, en su conjunto, representan uno de los ms
frustrantes e inexplicables puzzles en la atencin primaria y de especialidad. (11). Los trastornos somatomorfos
presentan mayor consultas en los sistemas de salud que
en pacientes sin este trastorno (12) (13), considerando la
presentacin predominante de sntomas fsicos. (14) (15).
110
En la atencin primaria, uno de cada dos pacientes con

Trastornos de Ansiedad o Depresivos, presentan comorbilidad con Trastornos Somatomorfos. (16)
cin de mdicos generales, as como posibles causas de

abandono de tratamiento por parte de los pacientes
La concordancia diagnstica podra mejorar al tomar en

cuenta los factores antes mencionados, con lo que la calidad de la atencin y de los tratamientos prescritos mejoraran el pronstico de los pacientes.
Agradecimientos:
De este modo podemos dejar planteado que la concordancia diagnstica puede constituirse en un indicador de
calidad en salud mental, al representar capacidad detec-
Al equipo de docentes del centro de investigacin canadiense, al Servicio de Salud Metropolitano Oriente, (Departamento de Coordinacin de Redes Asistenciales), a
los Departamentos de Salud de las 3 comunas, a Andrea
Vacarezza, Psicloga COSAM Lo Barnechea y muy especialmente al Dr. Carlos Cruz, como asesor especialista en
la investigacin.
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REVISTA PSIQUIATRA Y SALUD MENTAL

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Introduccin: Esta debe ser una breve exposicin de los antecedentes de la investigacin y los objetivos del trabajo.
Material y Mtodo: Informacin detallada del trabajo experimental y de la tecnologa empleada.
Resultados: Descritos de manera precisa y concisa en lo posible en trminos cuantitativos.
Discusin: En especial de la importancia de los resultados o
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ESTILOS DE CRIANZA, RELACIN PERCIBIDA CON LOS

RESULTADOS PRELIMINARES DE LA MEDICIN DEL CAMBIO

APLICACIONES DE LA ESCENA EN LA REESTRUCTURACIN DE

SALUD MENTAL FAMILIAR DE RECIN NACIDOS HOSPITALIZADOS

EL PROCESO DE DUELO ANTE LA ENFERMEDAD EN PACIENTES

VALIDACIN DEL CUESTIONARIO DE SALUD DEL PACIENTE

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PANEL ATENCIN PRIMARIA. VIOLENCIA

LA FANTASA DEL INCONCIENTE EN LA RELACIN

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IMPLEMENTACIN DEL CENTRO DE RESPONSABILIDAD DEL

N 1 - 1, XXVI, 2009 PSIQUIATRA Y SALUD MENTAL

SALUD MENTAL Y PSIQUIATRA. EL DESAFO DE LA LIBERTAD

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PSIQUIATRA Y SALUD MENTAL 2009, XXVI, N 1 - 2 , 2 - 5

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2 - 5, N 1 - 2, XXVI, 2009 PSIQUIATRA Y SALUD MENTAL

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El marco referencial de Brian Barber relaciona consumo

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Palabras clave: adolescencia, suicidio, frmaco

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PSIQUIATRA Y SALUD MENTAL 2009, XXVI, N 1 - 2 , 4 - 14

violent conduct to parental styles: acceptance by parents

Material and methods:

4 - 14, N 1 - 2 , XXVI, 2009 PSIQUIATRA Y SALUD MENTAL

otras); y finalmente la de control firme vs. control laxo

edad y gnero. Finalmente, replicamos las asociaciones

PSIQUIATRA Y SALUD MENTAL 2009, XXVI, N 1 - 2 , 4 - 14

riormente. En cuanto a conductas hetero-agresivas, stas

4 - 14, N 1 - 2 , XXVI, 2009 PSIQUIATRA Y SALUD MENTAL

Chi cuadrado: 21,255, 2 g, p= 0,0001

Al calcular una matriz de correlacin de Spearman para las

31% utilizando el CNAP+, y 35% en las estadsticas de

PSIQUIATRA Y SALUD MENTAL 2009, XXVI, N 1 - 2 , 4 - 14

4 - 14, N 1 - 2 , XXVI, 2009 PSIQUIATRA Y SALUD MENTAL

constata el aumento de las antedichas conductas en los

estudio subi de 1,1% a los 14 aos, a 2,2% a los 18. El

Fuga del hogar

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Relacin con la madre

Relacin con el padre

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4 - 14, N 1 - 2 , XXVI, 2009 PSIQUIATRA Y SALUD MENTAL

4. Florenzano R., Cceres E., Valds M., Santander S., Cal-

2. CONACE. Sptimo Estudio Nacional de Drogas en Pobla-

cin General de Chile. Ministerio del Interior, Chile, 2006.

3. CONACE. VII Estudio Nacional de Drogas en Poblacin Escolar

de Chile, 2007. 8 Bsico a 4 Medio Informe de Principales

PSIQUIATRA Y SALUD MENTAL 2009, XXVI, N 1 - 2 , 4 - 14

Resultados Preliminares de la Medicin

Se aplicaron dos instrumentos de medicin de cambio

Two symptoms screening tools were used (SCL-90-r and

Therapeutical and Symptoms Change were assessed in a

15 - 24, N 1 - 2 , XXVI, 2009 PSIQUIATRA Y SALUD MENTAL

que la eficacia y efectividad de los tratamientos para las

PSIQUIATRA Y SALUD MENTAL 2009, XXVI, N 1 - 2 , 15 - 24

dencia rigurosa y relevante sobre la efectividad, correcta