Los Sntomas de Depresin Mayor

Alexander M. Buchwald y David Rudick-Davis

Se realiza un estudio acerca del valor predictivo de los 8 sntomas del criterio B
del DSM-III para el diagnstico del Episodio de Depresin Mayor (EDM). El
estudio consta de 107 casos y 57 no-casos de EDM (casos y no-casos cumplen
con el criterio A que corresponde a nimo depresivo o prdida de inters o
placer en algunas o todas las actividades usualmente realizadas). El criterio B
corresponde a una lista de 8 sntomas, y requiere la presencia de al menos 4
sntomas para el cumplimiento del criterio. Sin embargo, el criterio B no seala
la importancia de un sntoma sobre otro, siendo inespecfica la relacin entre
un determinado sntoma y la presencia de EDM. As el estudio tiene por
objetivo determinar la frecuencia en que un sntoma ocurre para EDM y el valor
predictivo de un sntoma para los casos de EDM en general.
*Durante el estudio ocurre un cambio en el DSM-III y DSM-III-R, se elimina el
criterio A y se incorpora el sntoma de nimo depresivo en el criterio B,
teniendo por requisito el cumplimiento de 5 sntomas de un total de 9. Sin
embargo, el autor seala que las implicancias del estudio no cambian a pesar
de la diferencia en los criterios diagnsticos.
Descripcin del Episodio de Depresin Mayor
Heterogeneidad de Casos de EDM: Si los 8 sntomas se pudieran agrupar
en constelaciones que se dan con mayor o menor frecuencia, entonces
tambin se podra hablar de diferentes subtipos de EDM, dependiendo de la
agrupacin de sntomas que se presentan.
Frecuencia en la Ocurrencia de determinados Sntomas: Las distintas
frecuencias de sntomas individuales tambin son de gran inters, ya que
permites ampliar la descripcin de un Episodio de Depresin Mayor, e incluso
dar claves de la gravedad del caso.
Los casos fueron seleccionados segn el cumplimiento de criterios del DSM-III.
As, los no-casos, corresponden a diagnsticos que satisfacen el cumplimiento
del criterio A, sin embargo, no cumplen ms de 3 sntomas del criterio B (lo que
es una limitacin en el procedimiento, ya que en la comparacin de casos con
no-casos, ya que la severidad de ambos casos es distinta).
Lo positivo de este procedimiento, es que es el nico que selecciona al grupo
de contraste (no-casos) con el cumplimiento del criterio A (nimo depresivo).
Validez Descriptiva de los Sntomas: Todos los sntomas del criterio B son
igualmente vlidos, es decir, todos ocurren con ms frecuencia en casos que
en no-casos?
Eficiencia Diagnstica de los Sntomas: Meehl y Rosen identificaron tres
tipos de eficiencia diagnstica. La tasa de aciertos positivos (Hp) es la
probabilidad condicional de EDM dada la presencia de un sntoma particular,
tasa de aciertos negativos (Hn) es la probabilidad condicional de no-EDM dada

la ausencia de un sntoma particular, y total tasa de xito (Ht) es la

probabilidad del diagnstico correcto basado en la presencia versus la ausencia
de sntomas. Estos ndices indican que tan bien uno puede usar la presencia o
ausencia de un sntoma determinado para identificar casos, no-casos, o ambos.
As el estudio compara la eficiencia de varios sntomas para el propsito
diagnstico. Son todos los sntomas igualmente eficientes para el diagnstico
de EDM?
Mtodo
Sujetos: Se exigen 2 requisitos para poder participar en el estudio: a) Ser
mayor de 18 aos y b) Cumplir con el criterio A del DSM-III para diagnstico de
EDM, durante al menos 2 semanas.
Los siguientes criterios fueron utilizados como excluyentes de participacin del
estudio. a) Sujetos que dudosamente cumplan con el criterio A; b) Que
cumplan con criterio A, pero consuman medicamentos en algn momento
durante las ltimas 3 semanas; c) Que haban sido diagnosticados de EDM en
remisin; d) Que sufran de algn desorden orgnico mental; e) Que abusaban
del consumo de alcohol o cualquier otra substancia. Adems, aquellos que
tenan diagnstico de Trastorno Esquizoafectivo, Esquizofrenia, o eran confusos
de diferenciar entre caso, no-caso, tambin fueron excluidos de la muestra.
Finalmente, la muestra fue de 107 sujetos diagnosticados como casos de EDM,
y 57 sujetos que cumplan con criterio A, pero no con 4 sntomas del criterio B.
En otras palabras, 107 casos y 57 no-casos. La muestra fue
predominantemente femenina (66%) y de personas blancas (58%), de edades
entre 20 y 40 aos (75%).
Procedimiento: Los pacientes fueron diagnosticados en emergencia
psiquitrica por psiquiatras, internos de psiquiatra o psiclogos. La evaluacin
fue hecha durante entrevistas clnicas, e incluy historia personal y familiar, y
examen mental completo.
Entrevistas de Fiabilidad: Para chequear la confiabilidad, 43 sujetos fueron
evaluados por dos clnicos. El primer evaluador determinaba si cumpla o no
con criterio A, el segundo era responsable de determinar si estaba de acuerdo
o en desacuerdo con dicho diagnstico. En caso de no estarlo, se realizaba una
segunda entrevista con el sujeto, durante el mismo da. Adems, ambos
clnicos tenan acceso a la misma informacin; grabaciones, observaciones y
reportes de otros miembros del staff.
Resultados y Discusin
Confiabilidad: Para 39 de 43 sujetos (91%), el segundo clnico estuvo de
acuerdo con el primero en el cumplimiento del criterio A. Estimaciones de
confiabilidad (acuerdo entre clnicos) para sntomas del criterio B fueron
reportados en la Tabla 2, el porcentaje promedio de acuerdo entre el

cumplimiento de los sntomas segn el primer y segundo clnico fue de 89%,

siendo Prdida de inters o placer el ms bajo (69%).
Heterogeneidad de los Casos: Tabla 3 muestra la frecuencia de sntomas en
la distribucin de la muestra. Casi el 65% de la muestra que cumpla con 4 o
ms sntomas, cumpla tambin con el criterio A del DSM-III, lo que indica que
es un criterio que discrimina de manera correcta aquellos que cumplen o no
con EDM.
En su mayora los sujetos de la muestra presentaban 6 sntomas promedio (en
casos de EDM). AL contrario, en los no-casos, el promedio de sntomas del
criterio B presentes fue de 3.
Finalmente, la constelacin de grupos de sntomas result ser muy
heterognea, predominando los casos que presentaban el total de los 8
sntomas de la lista, como los casos ms frecuentes.
Frecuencia de Sntomas Individuales:
-

Sntoma en particular:
Cada sntoma estuvo presente en ms del 60% de los casos de EDM.
Aunque todos los sntomas fueran comunes, los que presentaron mayor
frecuencia fueron a) Alteracin del sueo (98%), b) Prdida de energa
(93%) y c) Alteracin del apetito (86%). Todos estos ocurren juntos en el
80% de los casos de EDM. Y los sntomas menos frecuentes fueron a)
Alteracin psicomotora y b) Sentimientos de inutilidad, que ocurren en
menos del 70% de los casos.
Estos resultados difieren de los de Beck para casos moderados y severos
de depresin, donde este seala la prdida de inters y el sentimiento
de inadecuacin como los ms frecuentes. En general los sntomas
vegetativos (que predominan en este estudio) son menos relevantes
para Beck en la depresin.
Hamilton tambin presenta frecuencias distintas, siendo culpa,
sentimientos de inutilidad y prdida de inters los ms relevantes (muy
similar a Beck).
Kraepelin tambin aparece, sin embargo, el autor seala que no es tan
adecuada la comparacin, ya que los sntomas no estn agrupados por
diferencia de severidad en depresin. (Para Kraepelin la alteracin
motora y dificultades para pensar son los ms frecuentes).
* Finalmente el autor seala que resulta compleja la comparacin con las
diversas escalas ya que los criterios que se han usado para diferenciar
un episodio moderado de uno mayor han sido distintas en cada caso y
en este se ha utilizado el criterio A de DSM-III.

Combinaciones de Sntomas:
El par ms frecuente: Prdida de energa y Alteracin del sueo (91%)
El par menos frecuente: Alteracin psicomotora y Sentimientos de
inutilidad (40%)

Validez Descriptiva de los Sntomas: Cada uno de los sntomas del criterio
B ocurre con mayor frecuencia en casos de EDM que en no-casos. Esto indica
que cada uno de los sntomas est relacionado con el diagnstico de Episodio
de Depresin Mayor, sin embargo, al ser de una poblacin extrada de urgencia
psiquitrica, los resultados no son generalizables.
Eficiencia diagnostica de los Sntomas:
-

Diagnstico General: Este tem es la proporcin de diagnstico correcto

de EDM o no-EDM basado en la presencia o ausencia de un sntoma en
particular. Para un sntoma de ser eficientes en los diagnsticos
generales, tasa total de xito (Ht) debe ser superior a la tasa base del
trastorno o de su ausencia, lo que sea mayor. Rango Ht de .85 para el
sntoma ms eficiente prdida de energa y de .68 para el menos
eficiente pensamientos de muerte o suicidas. Los resultados no
pueden ser generalizados a poblaciones con otras tasas bases.
Identificacin de casos EDM: Hp es la proporcin de sujetos con un
sntoma especifico que si son casos de EDM (Hp es cuando un sntoma
especifico es ms frecuente en casos de EDM, que en no-casos,
superando la tasa base de la poblacin estudiada). En este caso
alteracin psicomotora (.92) y pensamientos de muerte o suicidio (.
76).
Identificacin de no-casos: En una muestra aleatoria de la poblacin
estudiada se esperara que un 35% fuera no-caso de EDM. La ausencia
de cualquier sntoma dado, bajo la tasa base, podra ser usado para
determinar un no-caso. Los mejores sntomas para determinar un nocaso, son la ausencia de: alteracin en el sueo (94%), prdida de
energa (84%) y alteracin en el apetito (78%).

* Finalmente el autor explica que alteracin del sueo va a ser el peor

indicador de EDM, ya que es el que se presenta con mayor frecuencia en casos,
y ausencia del sntoma de alteracin psicomotora es el peor indicador de nocaso ya que es el de menor frecuencia a lo largo de los casos de EDM, es decir,
que no aparezca dicho sntoma no quiere decir que estemos seguros que es un
no-caso, ya que es de los sntomas menos frecuentes.
Comentarios

Los resultados pueden no coincidir con otras poblaciones, al ser el

setting de urgencia psiquitrica muy especfico. Por ejemplo, dos de los
sntomas ms frecuentes en no-casos fueron alteracin del sueo y
pensamientos suicidas, cualquiera de los dos son sntomas que llevan
particularmente a consultar a urgencias y por eso tambin se puede
haber visto afectada la frecuencia.
En general se ha visto que sntomas del criterio B no difiere tanto en
grupos con ansiedad y grupos con depresin (otra limitacin del
estudio).

Se destaca como positivo, que parte del procedimiento fue asegurarse

que casos, de EDM cumplieran con ms sntomas del criterio B, que nocasos.
El hecho de que casos y no-casos cumplieran con el requisito del criterio
A, podra haber afectado en disminuir las diferencias entre grupos.
Criterio B es heterogneo, 4 de los sntomas son consistentes a
actividades del cuerpo (apetito, sueo, energa y psicomotricidad), 3
consisten en alteraciones del contenido del pensamiento o proceso
mental (sentirse intil, pensamientos de muerte o suicidas y dificultad
para pensar) y 1 que es la prdida de inters o placer, que puede ser
fsico como mental.
Los sintomas centrales son alteracin del sueo, prdida de energa
y alteracin del apetito.

Los sntomas ms altos en Hp y Hn son los ms asociados a EDM. (Lo que

incluye a todos los sntomas, siendo los dos ms bajos en ambos
indicadores pensamiento suicida y Sentimiento de inutilidad.
Y perdida de energa y dificultades para pensar son sntomas que
aparecen en ambas listas, que tiene mayores diferencias entre falsospositivos y falsos-negativos, y adems aquellos con mejor kappa values. El
problema est en indagar si estos dos sntomas se dan en otros settings o
solo en emergencias (teniendo en cuenta que hay sntomas que no fueron
relevantes en este estudio, pero s en otras escalas como Beck). Adems, el
autor termina mencionando el problema de que no se estudi acerca de las
diferencias entre poblacin con depresin de larga data y aquellos con
Episodio de Depresin Mayor, pudiendo ser similares los sntomas presentes
en estas poblaciones.