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GuaclnicadeHemorragiadigestivaalta

Hemorragiadigestivaalta
Fechadelaltimarevisin:26/08/2014

ndicedecontenidos
1. Ques?
2. Cmosepresenta?
3. Culessuetiologa?
4. Cmosediagnostica?
5. Quhacer?
6. Cmotratarla?
7. Situacionesespeciales
8. Algoritmodemanejo
9. Bibliografa
10. Msenlared
11. Autores

Ques?
Sedefinelahemorragiadigestivaalta(HDA)comotodaaquellaprdidadesangresecundariaacualquier
lesinoriginadaentreelesfnteresofgicosuperioryelngulodeTreitz.
Pesealosavancesteraputicos,sigueconstituyendounadelascomplicacionesmsgravesdelaparato
digestivo.Dadasupotencialgravedad,laHDAaguda,requiereentodosloscasosdevaloracinhospitalaria.
Conunaincidenciade48a160casosporcada100.000adultos/aoenEstadosUnidos,suponeunelevado
costesanitario.Lamortalidadglobalalcanzael14%(BarkunA,2010).

Cmosepresenta?
Lahemorragiadeltubodigestivopuedemanifestarsecomo(LaineL,2012):
Hematemesis.Definidacomoelvmitoconsangrerojao"enpososdecaf".Elprimerosugiereun
sangradoencursodeimportanteintensidadyelsegundotraduceunprocesomslimitado.
Melena.Secaracterizaporhecesmalolientesydecolornegruzco,deaspectosimilaralalquitrn.La
mayoraseoriginaproximalalngulodeTreitz,perotambinpodranoriginarseenintestinodelgadoo
colonderecho.
Hematoquecia.Evacuacindehecesdecolorrojobrillanteomarronceasporelrectomsfrecuente
enlashemorragiasdigestivasbajas,aunquetambinpuedenocurrirconsangradosmasivosaltos,
debidoauntrnsitointestinalacelerado.Habitualmente,seasocianconmayorrepercusinclnica.Es
importantediscernirlahematoqueciadelarectorragia,puesstaimplicaunsangradofresco,rojoy
brillante,tpicadelesionesentractodigestivobajo.
Hemorragiagastrointestinaldeorigenoculto.Frecuentementesetratadeunhallazgocasualenel
contextodeundficitdehierro,determinacindesangreocultaenheces,obien,enpacientesque
desarrollansndromeanmico(mareo,sncope,anginadepechoodisnea).

Culessuetiologa?
Tabla1.FrecuenciadecausasdeHDAenenfermoshospitalizados.
(LaineL,2012)

Causadehemorragia

lcerasppticas

3167

Varices

639

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DesgarrosdeMalloryWeiss

28

Erosionesgastroduodenales

218

Esofagitiserosiva

113

Neoplasias

28

Ectasiasvasculares

06

Causanoespecificada

514

LalcerappticaeslacausamsfrecuentedeHDAyexplicahastael50%deloscasos.Unaproporcin
cadavezmayorsederivadelconsumodeantiinflamatoriosnoesteroideos(AINES),entantoqueha
disminuidolaprevalenciadeHelicobacterpylori(ArroyoMT,2004).
Esfrecuentequelagastropataerosivaohemorrgica(ensumayorpartecausadaporAINESoalcohol)yla
esofagitiserosivaproduzcanHDAleves.
OtrascausasmenosfrecuentesdeHDAincluyenhemobilia,pseudoaneurismapancreticoyfstula
aortoentrica.
Muchomenosfrecuentessonlashemorragiasdebidasaenfermedadessistmicascomopanarteritisnodosa,
prpuradeShnleinHenochyotrasvasculitis,pseudoxantomaelstico,SndromedeEhlerDanlos,sarcoma
deKaposieinfeccinporcitomegalovirusgastrointestinal.

Cmosediagnostica?
Laendoscopiadigestivaaltaeslaexploracindeeleccinparadeterminarlaetiologaeintensidaddela
hemorragia.Suobjetivoesdiagnstico,pronsticoyteraputico.
Engeneral,laendoscopiadeberealizarsedurantelas24htraselingreso,previaestabilizacin
hemodinmicadelpaciente.Laendoscopiamuyprecoz(<12h)podrareducirtiempoycostede
hospitalizacin,ascomolanecesidaddetransfusinenpacientesconsignosdehemorragiagrave.Dado
queestoesinviableenlaprcticaclnicahabitual,serealizadeestaformaenlossiguientessupuestos:a)
aspiradodesangrefrescaporsondanasogstrica,b)inestabilidadhemodinmica,c)Hb<8g/dl,d)recuento
deleucocitos>12.000/ul.(BarkunA,2010).
AcontinuacinseexponelaclasificacindeForrestparalalcerapptica(ForrestJA,1974),queestratifica
elriesgoderesangradoyestableceelmanejoteraputicoenfuncindeloshallazgosendoscpicos.
Tabla2.ClasificacindeForrest.

Forrest

Resangrado Ciruga Mortalidad

Hemorragiaactiva
Ia(achorro)
Ia(babeante)

>50

35%

11%

IIa(vasovisible)

>40

34%

11%

IIb(coguloadherido)

20%

10%

7%

IIc(manchaopuntodehematina)

10%

6%

3%

5%

0,5%

2%

Hemorragiareciente

Ausenciadesignosdesangrado
III(basedefibrina)

Dadoelriesgodemalignidad,exceptoenpacientesconpresentacinclnicadebajoriesgo(jvenes,ingesta
deAINESymltipleslcerasdeaspectobenigno),serecomiendalarealizacindebiopsiasdelfondoy
bordesdelalceragstricaaunquesuaspectomacroscpicosugierabenignidad(ASGEGUIDELINE,2010).
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Peseaserelpatrnoro,laendoscopianodeberealizarseenlossiguientessupuestos:
Inestabilidadhemodinmica.Laestabilizacinesprioritariasobrelarealizacindelaendoscopia.
AnginainestableoIAMreciente.
Coma,hastaproteccindelavaareamedianteintubacinorotraqueal.
Negativaalaexploracin.Antesderealizarlaendoscopia,debesolicitarseelconsentimientoinformado
alpacienteoresponsablelegaldelmismo.
LaarteriografaesunatcnicacuyaindicacinestlimitadaaaquellospacientesconHDApersistentede
origennofiliadoporendoscopiaconrepercusinhemodinmicayenlosqueporsugravedad,resulta
imprescindiblelocalizarelorigendelsangrado.Ademsdesuvalordiagnsticopuedetenerutilidad
teraputica,puessepuederealizarembolizacinarterialproximalalalesin(MillwardSF,2008LanasA,
2010LaineL,2012).
Otrosmtodosdiagnsticostilesaunqueempleadosconmenosfrecuenciasonlagammagrafacon
Tecnecio99,laenteroscopia,lacpsulaendoscpicaylaendoscopiaperioperatoria(EmslieJT,1996
GralnekIM,2013).

Quhacer?
ConfirmarlapresenciadeHDA,diferenciandodeotrosprocesoscomoepixtasisuhemoptisis.

DeberealizarseunahistoriaclnicadetalladaalospacientesconHDA,prestandoespecialatencinen
(PalmerED,1969):
Formadepresentacin:hematemesis,melenaohematoquecia.
Tiempodeevolucindelsangrado.
Sntomasprevios:epixtasis,dispepsia,pirosis,dolorabdominal,vmitos,tos,ictericia,distensin
abdominal,etc.
Antecedentespersonales:edadyenfermedadesprevias(diabetes,insuficienciacardiaca,renalo
heptica,IAM,aneurismadeaorta,bypassaortoilaco,etc.).
Antecedentesdetabaquismouotrasdrogasdeabuso.
Antecedentesdeingestadefrmacos,hincapiespecialengastroerosivosyfrmacosquefavorezcan
elsangrado(antiagregantes,AINES,anticoagulantes).
Exploracingeneralcompleta:
Evaluacinhemodinmica,medianteladeterminacindelatensinarterialylafrecuenciacardiaca.
Determinarlasaturacindeoxgeno.
Observacindelasheces(tratandodedeterminarlapresenciadehematoqueciaomelenas)y
realizacindeuntactorectal.

Pruebascomplementarias:
Determinacionesanalticas,incluyendohemograma,bioqumica,pruebasdefuncinhepticay
coagulacin.Enpacientesconfactoresderiesgocardiovascular,patologacoronariaoquepresenten
angorodisnea,seaadiranmarcadoresdedaomiocrdico.
Aspiradogstricomediantesondanasogstrica(con/sinlavado):usocontrovertido,pueslosestudios
nohandemostradobeneficiosclnicos,encuantoaaumentodesupervivencia,duracindela
hospitalizacin,onecesidaddetransfusiones(PallinDJ,2011CuellarRE,1990).Tienecomoobjetivo
confirmarlaHDAsiloshallazgosmuestransangrefresca,secorrelacionaraconlesionesdealto
riesgoyportantosebeneficiaranderealizacindeendoscopiaurgente.Puedefacilitareldiagnstico
endoscpico,aldisminuirlacantidaddesangreretenidaenelestmago(AljebreenAM,2004Huang
ES,2011).Nodebeusarsesiexistesospechadevaricesesofgicas.Suusodebeserindividualizado,
noconsiderarsecomoprcticaderutina.
Otraspruebascomplementariascomoradiografasdetraxyabdomen,ECG,etc.sevalorarnde
formaindividualizadaosesolicitarncomoprotocoloprevioaciruga.
Realizacindeendoscopiaprecoz(dentrodelas24horas).

Cmotratarla?
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Manejoinicial:
Larestauracindelavolemiadebeserelobjetivoinmediatoentodahemorragia,paraloquedeben
insertarsedoscatteresvenososdecalibregrueso(gauge1416).Seguidamenteseinfundenlquidos
isotnicostanrpidocomoelsistemacardiopulmonardelpacientelopermita.
Sehadecruzaryreservarsangreporsifueseprecisotransfundirhemoderivadosenalgnmomentodela
hospitalizacin.Laadministracindeoxgenosuplementariopuedeserbeneficiosoenpacientescon
oxigenacininsuficiente.
Esesenciallamonitorizacinfrecuentedelossignosvitales,elvolumenurinario(diuresishoraria)yelECG.
DebevalorarseelingresoenUCIdelospacientesconhemorragiagraveomasiva(LanasA,2010LorenL,
2012).
Transfusin:
Latransfusinsanguneasehausadofrecuentemente,casicomolaprimeraopcinteraputicaenlaanemia
depacientesconhemorragiadigestiva.Diversosestudiosapoyanqueunaestrategiamsrestrictivafrentea
lapreexistente,mejoranlasupervivenciaydisminuyenlasrecidivashemorrgicas(WangJ,2013Al
JaghbeerM,2013).Porellolasguasinternacionalesrecomiendantransfundiren(LanasA,2010LaineL,
2012):
Pacientesconsangradoagudosincomorbilidades(incluidalaenfermedadcoronariaestable),para
mantenerhemoglobinas>7g/dl(DugganJM,2009VillanuevaC,2013).
Pacientesconenfermedadcoronariainestableoquetenganriesgoincrementadodedesarrollar
complicaciones(entreellospacientesdeedadavanzada),serecomiendamantenercifrasdeHb>9g/dl
(DugganJM,2009VillanuevaC,2013).
Pacientesconsignosdehipovolemiapuedenrequerirtransfusindehemoderivadosaunquela
hemoglobinaseanormal.
PacientesconsospechadeHDAporvarices,evitartransfusionesenexceso,puespuedenempeorarla
hemorragia.NodebenrealizarsetransfusionessipresentanHb>10g/dl(KravetzD,1989Villanueva
C,2013).
Serecomiendasuspendereltratamientoantiagregantey/oanticoagulante(siemprequelapatologa
quecondicionlaindicacinlopermita).
Serecomiendacorregirlacoagulacinalargadaconanticoagulantesorales,porencimadelosniveles
terapeticos,mediantelautilizacindeantivitaminaK,plasmafrescocongeladoocomplejo
protrombtico.Nohayevidenciaconcluyenteacercadelautilidaddecorregirlaanticoagulacinen
pacientesconcocienteinternacionalnormalizado(INR)enelrangoteraputico(1,53),yaquees
posiblerealizarunaendoscopiateraputicacuandoelINRestendichorango(sinqueaumenteel
riesgoderecidiva,cirugaomortalidad)(WolfAT,2007).
Siexistetrombocitopenia<50.000/ul,serealizartransfusindeplaquetas,quetambinpodra
considerarseenpacientescontratamientoantiagregante(ASGE,2009).
Tratamientofarmacolgico:
Procinticos:laadministracindeeritromicinaymetoclopramidaantesdelaendoscopiacomporta
unadisminucindelanecesidadderepetirla,puespuedemejorarlavisualizacinalfacilitarel
vaciamientogstrico.Sinembargo,noexisteevidenciadequeestamedidareduzcalaestancia
hospitalaria,elnmerodeunidadesdesangretransfundidasolanecesidaddeciruga.Esporello,por
loquenoserecomiendasuusosistemtico,aunquepuedesertilenpacientesseleccionados
(pacientesconhemorragiaactivaoaspiradogstricopositivo)(FrossardJL,2002BarkunA,2010).
Anticidos:eltratamientoprevioalagastroscopiaconperfusindeinhibidoresdelabombade
protones(IBP)adosisaltasreducedeformasignificativalaincidenciadeestigmasendoscpicosde
altoriesgoylanecesidaddeaplicarteraputicaendoscpica.Estamedida,sinembargo,nodebe
retrasarlagastroscopia(SreedharanA,2009).Serecomiendaelempleo
deomeprazolopantoprazolporvaendovenosaconbombadeperfusincontinuaadosisde8
mg/hora,durante72horas(aproximadamente5ampollasde40mgapasaren24horas)precedidode
unbolode80mg(LauJY,2007).CuandonoseaposibleusarlaperfusindeIBP,sepuedenusarlos
bolosintravenososcada12horas.Posteriormente,unIBPadosisestndarcada24hessuficiente
paralacicatrizacindelalcera.Serecomiendasuadministracindurantecuatrosemanasparala
lceraduodenalyochoparalalceragstrica(BarkunA,2010).
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Dieta:
Enpacientesconlcerappticaconsignosdesangradoreciente,oenaquellosenlosquesehayaaplicado
tratamientoendoscpicolocal,seindicardietaabsolutaalmenosdurantelasprimeras24horas.La
alimentacinnoaumentaelriesgoderecidivahemorrgica,peroseconsideraprudentemantenerdieta
lquidaporsifueranecesariorealizarnuevaendoscopiaociruga(LaineL,1992).
Manejotraseltratamientoendoscpico:
Debemonitorizarselapersistenciadelsangradomedianteobservacindelashecesydeterminaciones
analticas.
Lospacientesenlosquefracasaeltratamientoendoscpicoinicialdebenserconsultadosconelcirujanode
maneraprecoz.Comoalternativaalaciruga,yespecialmenteenpacientesconaltoriesgoquirrgico,puede
valorarselaembolizacinarterialmediantearteriografa.Ambastcnicassonvlidas,handeseleccionarse
enfuncindeladisponibilidadyexperienciadelcentro.Hayqueevitarexponeralpacienteatrasladoso
retrasosdeltratamientoquepuedanconllevarriesgosinnecesarios(LanasA,2010LaineL,2012).
Alospacientesentratamientocondosisbajadecidoacetilsaliclico(AAS)conindicacindeprofilaxis
cardiovascular,primariaosecundaria,quepresentanunaHDAgeneralmenteselessuspendeelAAS.Sin
embargo,lainterrupcinprolongadadeAASaumentaelriesgodetrombosis,quesueleaparecerapartirdel
7a10da,porestemotivodebereinstaurarseAAStanprontocomoseconsiderequeelriesgodesufrirun
episodiotrombticosupereelriesgodehemorragia.SereintroducircombinadoconIBP(BurgerW,2005
BarkunA,2010SungJJY,2010).
Valoracinpronstica:
Lospacientesingresadosporotrapatologa,quepresentanHDA,tienenmsriesgodemuerte,queloscasos
quesepresentandemaneraambulatoria.Sonpredictoresdepeorpronsticolainestabilidadhemodinmica
ylapresenciadegrancomorbilidad(MarmoR,2014).
Antesydespusdelaendoscopiasedeberealizarunavaloracinpronstica.Sehandiseadovarias
escalasconestefin,comolasdeRockall(RockallTA,1996)yladeBlatchford(BlatchfordO,2000).La
escaladeBlatchford(tabla3)utilizadatosclnicosydelaboratorio,mientrasquelaescaladeRockall(tabla4)
incluyetambinvariablesendoscpicas.
Tabla3.EscaladeBlatchford.

Parmetros

Puntos

A.Urea(mmol/l)
>25

1025

810

6.58

<6.5

B.Hemoglobina(g/dl)
<10envaronesymujeres

1012envarones

1012enmujeres

12envaronesymujeres

C.PAS(mmHg)
<90

9099

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100109

110

D.Otrassituaciones
Insuficienciacardiaca

Insuficienciaheptica

Presentacinconsncope

Presentacinconmelenas

Pulso110(lat/min)

Puntuacintotal:A+B+C+D
Conversindelascifrasdeurea:
1mg/dl=0.357mmol/l

Tabla4.EscaladeRockall.

Parmetros

Puntos

A.Edad(aos)
>80

6079

<60

B.Shock
PAS<100mmHg,pulso>100lat/min

PAS100mmHg,pulso>100lat/min

PAS100mmHg,pulso<100lat/min

C.Comorbilidad
Insuficienciarenal,insuficienciaheptica,malignidaddiseminada

Insuficienciacardiaca,cardiopataisqumicaocualquiercomorbilidadmayor

Ausenciadecomorbilidadmayor

D.Diagnsticoendoscpico
Cncer

Restodediagnsticos

Ausenciadelesin,ausenciadeEESR,sndromedeMalloryWeiss

E.EESR
Sangreeneltractogastrointestinalalto,coguloadherido,vasovisibleosangradoactivo

BasenegraoEESRausentes

EESR:estigmasdesangradoreciente.
Puntuacintotal:A+B+C+D+E
Categorasderiesgo:5altointermedio(34)ybajo(02)

UnapuntuacindeceroenlaescaladeBlatchfordpermiteidentificarunpequeosubgrupodepacientesde
muybajoriesgoquepodranserdadosdealtainclusosinnecesidadderealizargastroscopiaurgente.
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Traslaendoscopialospacientesdebajoriesgoderecidivahemorrgica(lceradebaselimpiaoconpunto
dehematina),podranserdadosdealta.
Esnecesarioingresaralospacientesdealtoriesgoderecidivahemorrgica.Traslarealizacindeterapia
endoscpicalospacientesdebernpermanecerhospitalizadosdurantealmenos72horas,puesesel
perododemayorriesgoderecidiva(LanasA,2010LorenL,2012).

Situacionesespeciales
InfeccinporH.Pylori(GuaFisterra)
HDAporvaricesesofgicas(GuaFisterra)
Frmacosgastrolesivos(GuaFisterra)
HDAydolorabdominal.EnpacientesquepresentenHDA,acompaadadedolorabdominalintenso
consignosdeperitonismo(defensavoluntariaosignoderebote)existealtasospechadeperforacin,
porloqueesprecisorealizarestudiosradiolgicospreviosalaendoscopia(GunshefskiL,1990).
Fstulaaortoentrica.ConstituyeunacausararadeHDA,perosuexistenciacondicionaaltoriesgode
mortalidadsindiagnsticonitratamiento(cercanoa100%).Setratadeunacomunicacinentreel
tractodigestivoylaaorta.Lamayoradelospacientestienenunahemorragiagatillo,posteriormente
podraexistirunsangradomasivo.Otrossntomaspuedenserdolorabdominalodeespalda,fiebre,
sepsis.Requiereunaaltasospechaclnica(AntinoriCH,1996).Lacausaprimariamscomnocurre
comocomplicacindeunaneurismaartico(SaersSJ,2005),ylacausasecundariamscomn,
comocomplicacininfecciosadeprtesisdeaortaabdominal,otrasmsrarasseranlceras
penetrantes,tumoresinvasivos,traumas,radioterapiayperforacinporunobjetoextrao(Kuestner
LM,1995BergqvistD,1996).ParasudiagnsticoseprecisadeunTCconcontraste.Sutratamiento
esquirrgicoentodosloscasos(CendanJC,2004).

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ManejodelaHDA

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Autores
MarangelesValcrcelGarca MdicoEspecialistaenMedicinaInterna
LucaAlvelaSurez

MdicoEspecialistaenMedicinaInterna

MaraMatesanzFernndez

MdicoEspecialistaenMedicinaInterna

IriaIiguezVzquez

MdicoEspecialistaenMedicinaInterna

DavidRubalBran

MdicoEspecialistaenMedicinaInterna

MaraTeresaRigueiroVeloso

MdicoEspecialistaenMedicinaInterna

ServiciodeMedicinaInterna.HospitalLucusAugusti.ServicioGalegodeSade.Lugo.Espaa.

Elsevier2016

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