Escolar Documentos
Profissional Documentos
Cultura Documentos
CEREBRAL PALSY
A. Anatomi Fungsional
Otak sebagai Sistem Saraf Pusat, tumbuh sejak 5 hari konsepsi. Bagian
ini dilindungi oleh tiga selaput pelindung (meningen) dan berada di dalam
rongga tulang tengkorak .
2. Ganglia Basalis
Kombinasi nukleus kaudatus, putamen, globus palidus, substanstia nigra
dan nukleus subtalamus . Ganglia basalis berfungsi membantu mengatur
gerakan.
3. Thalamus
Kumpulan dari sel neuron terbagi menjadi nuclei. Merupakan integrasi
sensorik utama sistem saraf pusat. Memegang peran yang dominan dalam
mempertahankan
dan
pengaturan
kesadaran
dan
kewaspadaan.
Mesencephalon
Mesencephalon atau otak tengah adalah bagian teratas dari batang
otak
yang
menghubungan
otak
besar
dengan
otak
kecil.
Medulla Oblongata
Berfungsi mengontrol fungsi otak, seperti detak jantung, sirkulasi
darah, pernafasan dan perencanaan.
Pons
Berfungsi untuk mengirimkan data ke pusat otak.
6. Cerebellum
Terdiri dari dua hemispherium yang dihubungkan oleh suatu bagian
median, yaitu vermis. Serebellum dihubungkan dengan otak tengah oleh
peduncullus cerebellaris superior, dengan pons melalui peduncullus
cerebellaris medial, dan dengan medulla melalui peduncullus cerebellaris
inferior. Cerebellum mengontrol banyak fungsi otomatis otak diantaranya
mengatur sikap atau posisi tubuh, mengontrol keseimbangan, koordinasi
otot, dan gerakan tubuh. Cerebellum juga melaksanakan gerakan otomatis
yang dipelajari seperti gerakan mengendarai mobil, gerakan tangan saat
menulis, gerakan mengunci pintu dan lain-lain.
B. Definisi
Cerebral Palsy adalah suatu kelainan gerakan dan postur yang tidak
progresif oleh karena suatu kerusakan atau gangguan pada sel-sel motorik
pada susunan saraf pusat yang sedang tumbuh atau belum selesai
Persentase
75%
Tipe CP
Atonik, rigid, spastik
kuadriplegi
2. Epilepsi
25-50%
75%
3. Kelainan visus
- Strabismus
25-50%
Hemiplegia
- Hemianopsia
25%
4. Kel. pendengaran
25%
5. Disartria
25%
Athetoid, spastik
kuadriplegi
6. Kelainan kortikal
25-50%
Hemiplegia
25-50%
Hemiplegia
sensoris
7. Pertumbuhan
ekstremitas tidak
simetris
8. Skoliosis
25%
Spastik yg berat,
spastik athetoid
9. Dismorfogenesis gigi
25%
Spastik
75%
Spastik
25-50%
Spastik
C. Patofisiologi
Perkembangan susunan saraf dimulai dengan terbentuknya neural
tube yaitu induksi dorsal yang terjadi pada minggu ke 3- 4 masa gestasi dan
induksi ventral, berlangsung pada minggu ke 5-6 masa gestasi. Setiap
gangguan pada masa ini bisa mengakibatkan terjadinya kelainan kongenital
seperti kranioskisis totalis, anensefali, hidrosefalus dan lain sebagainya. Fase
selanjutnya terjadi proliferasi neuron, yang terjadi pada masa gestasi bulan ke
2-4. Gangguan pada fase ini bisa mengakibatkan mikrosefali, makrosefali.
Stadium selanjutnya yaitu stadium migrasi yang terjadi pada masa gestasi
bulan 3-5. Migrasi terjadi melalui dua cara yaitu secara radial, sd
berdiferensiasi dan daerah periventnikuler dan subventrikuler ke lapisan
sebelah dalam korteks serebri; sedangkan migrasi secara tangensial sd
berdiferensiasi dan zone germinal menuju ke permukaan korteks serebri.
Gangguan pada masa ini bisa mengakibatkan kelainan kongenital seperti
polimikrogiri, agenesis korpus kalosum.
Stadium organisasi terjadi pada masa gestasi bulan ke 6 sampai beberapa
tahun pascanatal. Gangguan pada stadium ini akan mengakibatkan translokasi
genetik, gangguan metabolisme. Stadium mielinisasi terjadi pada saat lahir
sampai beberapa tahun pasca natal. Pada stadium ini terjadi proliferasi sd
neuron, dan pembentukan selubung mialin. Kelainan neuropatologik yang
terjadi tergantung pada berat dan ringannya kerusakan Jadi kelainan
neuropatologik yang terjadi sangat kompleks dan difus yang bisa mengenai
korteks motorik traktus piramidalis daerah paraventnkuler ganglia basalis,
Perinatal
1. Pecah pembuluh darah otak
2. Kompresi otak akibat proses persalinan lama
3. Gawat janin dalam persalinan
4. Solutio plasenta
5. Plasenta previa
6. Prematuritas
Post natal
1. Gangguan pembuluh darah otak
2. Cedera kepala
3. Infeksi otak
4. Keadaan toksik seperti keracunan Pb
c. Ataksia
Ditandai dengan adanya gerakan-gerakan yang tidak terkoordinasi dan
kehilangan keseimbangan. Sering terjatuh karena jalannya tidak
seimbang, terhuyung-huyung, bagaikan seseorang yang sedang mabuk,
langkah yang goyah dengan kedua tungkai terpisah jauh, gangguan
koordinasi ditambah keseimbangan dan gerakan abnormal. Anak
ataksia memiliki kontrol kepala, trunk, shoulder dan pelvis yang jelek.
Letak kerusakan: cerebellum.
d. Flaccid
Flaccid adalah keadaan dimana tonus otot rendah atau tidak ada
sehingga tubuh anak lemas.
e. Rigid
Ditandai oleh adanya otot dan gerakan yang sangat kaku (rigid).
Rigiditas menyerupai gerakan robot yang sedang berjalan, gerakannya
lambat dan tidak dapat halus. Penyebab gerakan yang kaku ini menurut
para ahli dikarenakan adanya kerusakan pada extrapyramidal tract.
f. Campuran
Tipe campuran ada 2 yaitu Spastik-ataksia dan Spastik-athetoid.
10
F. Tanda da Gejala
Standar kriteria untuk diagnosa Cerebral Palsy menurut Levine, dibagi ke
dalam 6 kategori besar, yaitu :
1. Pola gerak dan postur
2. Pola gerak oral
3. Strabismus
4. Tonus otot
5. Evolusi reaksi postural dan kelainan lain yang mudah dikenal
6. Reflek tendon, primitif, dan plantar
11
pertama)
7.
Postur abnormal pada 1 sisi tubuh
Menurut Bank, memberikan kriteria diagnostik :
1. Masa Neonatal
-Depresi atau asimetris dari refleks primitive (refleks moro, rooting,
sucking, tonic neck, palmar, stepping)
-Reaksi berlebihan terhadap stimulus
-Kejang-kejang
-Gejala neurologik lokal
2. Masa umur < 2 tahun
- Keterlambatan perkembangan motoric, seperti duduk atau jalan
- Terdapat paralisis apastik
- Terdapat gerakan-gerakan involunter
- Menetapnya refleks primitive
- Tidak/keterlambatan timbulnya refleks-refleks
3. Anak lebih besar
- Keterlambatan perkembangan
- Disfungsi dari tangan
- Terdapat spastisitas
- Gangguan dari cara berjalan
- Terdapat gerakan-gerakan involunter
- Retardasi Mental (RM)
- Kejang-kejang
- Gangguan bicara, pendengaran, penglihatan
G. Tanda dan Gejala Berdasarkan Tipe Cerebral Palsy
1. Tipe Spastik, tanda-tanda yang menonjol :
Tonus otot meninggi.
- Otot terasa keras
12
- Jika digerakkan terasa ada tahanan yang awalnya kuat, lamakelamaan semakin ringan.
Gerakan stereotype
Sering ada ekstensor spasm
Tidak ada balance reaction
Ada reaksi assosiasi
Takut bergerak
Cenderung kontraktur dan deformitas
Tendon otot nampak menonjol, karena otot hampir selalu berkontraksi
Kelainan Sikap
Adanya spastisitas (kekuatan otot) yang menyebabkan kelainan sikap :
Gangguan Keseimbangan
Terdapat ketidakseimbangan fungsi antara fasilitasi dan inhibisi,
fungsi inhibisi tidak kurang berfungsi sehingga lebih dominan yang
voluntari
tidak
2. Tipe Athetosis
Tipe Athetosis terjadi karena kerusakan ganglia, tanda-tandanya adalah:
Ekstensor spasm
Righting dan balance reaction ada, tapi tidak pada pola yang benar
Gerak di luar kehendak (involunter), berupa gerak memilin meriuk
pada tangan / lengan, tungkai, leher / kepala dan badan : dapat timbul
gerakan secara lamban dan tiba-tiba cepat.
Pasien akan mengambil posisi aneh jika terkejut atau sedang dalam
kegirangan.
Saat istirahat gerak athetosis berkurang dan akan bertambah saat
terkejut atau kegirangan.
13
14
fisioterapi
pada
Cerebral
Palsy,
tujuannya
untuk
Anamnesis
Gambaran
umum
kecacatan:
kemampuan
wicara,
pendengaran,
Pemeriksaan Spesifik:
Tonus postural secara general
Pemeriksaan spastisitas
Reaksi
otomatis,
reflek
primitif,
reaksi
asosiasi,
keseimbangan
Pola gerak
Pengukuran kemampuan fungsional kasar
BEBERAPA PEMERIKSAAN YANG DILAKUKAN YAITU :
reaksi
15
1. Inspeksi
Inspeksi dilakukan untuk mengetahui postur dan pola gerakan pasien.
Terdapat inspeksi statis dan inspeksi dinamis.
2. Palpasi
Melalui palpasi dapat diketahui tonus pasien.
3. DDST (Denver Developmental Screening Test)
DDST digunakan untuk mendeteksi dini adanya developmental problem.
Indikasi : Anak usia 4 minggu s/d 6 tahun
Sasaran pemeriksaan meliputi 4 sektor :
Personal Social
Language
Gross Motor
Langkah Pemeriksaan
16
Intepretasi
17
18
19
tanpa bantuan.
II. Didudukkan bertopang pada tangan. Merayap pada perut, atau merangkak.
Menarik tubuh ke posisi berdiri dan melangkah berpegangan.
III. Didudukkan dengan punggung bawah ditopang. Berguling dan merayap.
IV. Dapat mengontrol kepala tapi punggung perlu ditopang saat duduk, dapat
berguling.
V. Gerak terbatas, kontrol kepala dan tubuh terganggu. Perlu bantuan untuk
berguling.
Derajat Keparahan Cerebral Palsy (GMFCS)
I.
bergerak
sendiri
sangat
terbatas,
walaupun
sudah
20
6. Ashworth-Scale
Ashworth scale digunakan untuk mengetahui tingkat spastisitas
Ashworth-scale
0 : tidak ada peningkatan tonus
1 : terdapat sedikit peningkatan tonus, ditandai dengan terasanya
tahanan minimal pada akhir LGS pada waktu sendi digerakkan
fleksi atau ekstensi
21
22
perubahan cahaya.
Pemeriksaan dilakukan dengan mengangkat kepala bayi 30-45 o
terhadap tubuhnya, lalu diikuti dengan ekstensi leher dengan cara
23
ekstremitas,
yang
dapat
dibuktikan
dengan
electromyographic.
Jika refleks ini menetap, koordinasi tangan-mata terganggu. Hal ini
ditemukan pada anak dengan gangguan gerak cerebral.
sisi.
Seluruh tubuh anak mengikuti putaran.
Seharusnya reaksi ini menetap, bila menghilang, duduk dari posisi
terlentang dengan bantuan berbalik, menjadi mustahil.
Stepping Reaction
Si anak dipegang secara vertikal dengan kedua tangan.
Jika telapak satu kaki ditekankepermukaan datar, kaki yang
berlawanan akan menekuk dan pada kaki yang kontak akan
meregang.
Gerakan bolak balik memberikan kesan melangkah (marche
automatique). Bagian atas dari tubuh anak dicondongkan sedikit ke
depan.
24
Placing Reaction
Bayi dipegang pada ketiaknya pada posisi tegak. Dorsum pedis
menyentuh bagian pinggir dari meja, pinggul dan lutut akan fleksi
kembali mengembang.
Jika reaksi ini menetap maka berdiri pada kaki yang datar dan
berjalan adalah tidak mungkin.
25
digenggam
Gallants reaction
Jika anak ditekan pada paravertebral dengan satu jari maka bagian
Rooting Reflex
Jika sudut bibir bayi disentuh dengan jari atau yang lainnya seperti
botol susu, kepala bayi akan berpaling pada arah dari stimulus.
26
secara volunteer.
Parachute Reaction
Bayi dipegang pada bagian badan dengan posisi tengkurep,
kemudian digerakkan secara cepat kepala lebih dahulu ke arah
bawah seperti posisi penerjun payung. Maka lengan akan
terlentang ke depan simetris seakan melindungi kepala membentur
lantai, anggota gerak bawah akan terlentang dan fleksi simetris
sehingga bobot tubuh bayi berpindah ke depan.
Landau Reaction
Bayi dipegang pada bagian tubuh dengan posisi tengkurap.
27
Muncul
Menghilang
Moro
Birth
5-6 bl
Palmar grasp
Birth
6 bl
Plantar grasp
Birth
9-10 bl
Rooting
Birth
3 bl
Birth
5-6 bl
Placing/stepping
Birth
1.5-2 bl
Parachute
8-9 bl
persist
28
Landau
10 bl
1 th
29
tidak
kurang
berfungsi
sehingga
lebih
dominan
yang
30
Normalisasi tonus
a. Normalisasi Tonus
Ketika seorang anak memiliki spastisity atau athetosis, ia bergerak
dalam pola abnormal yang mungkin tidak fungsional. Kita bisa membuat
anak untuk berfungsi lebih baik sementara menginhibisi setiap
peningkatan tonus yang tidak diinginkan dengan menggunakan
positioning, weight-bearing, handling dan movement.
Posisi supinasi pada anak CP akan meningkatkan tonus ekstensor.
Dalam
pronasi
akan
meningkatkan
tonus
fleksor.
Kita
dapat
31
melakukan ini dengan mengubah satu, atau mungkin dua, unsur pola
abnormal dan menggantikannya dengan suatu bagian dari pola yang
berbeda. Pola-pola diubah tersebut akan mempengaruhi tonusnya.
Bayangkan seorang anak dengan quadriplegia sedang ditempatkan dalam
duduk bersila di lantai. Kepalanya akan ditarik ke bawah, bahu berlarutlarut dan lengannya tertekuk dan pronasi. Dia tidak bisa menyeimbangkan
dirinya, juga tidak bisa ia menjangkau ke depan untuk mainan atau
bahkan mengangkat kepalanya untuk melihat sekelilingnya.
Namun, jika kita mengambil satu atau dua elemen dari pola fleksi
(abduksi dan rotasi eksorotasi kakinya) dan menempatkan dia duduk di
bangku, asalkan ia dapat mengekstensikan trunknya ia akan mampu
menyeimbangkan dan menggunakan tangannya lebih baik . Hal ini karena
kakinya sekarang kurang fleksi, lebih sedikit eksorotasi dan lebih
adduksi. Pola fleksi diubah.
Contoh lain adalah anak yang mengekstensikan punggungnya ketika
supinasi. Kepalanya ekstensi dan berpaling ke satu sisi, kakinya adduksi,
ekstensi dan internal rotasi, dan ibunya memiliki untuk abduksi kakinya
untuk mengganti popoknya. Jika dia memfleksikan kepalanya ke depan
dengan menempatkannya di atas bantal kecil, ini mungkin cukup untuk
mengubah pola ekstensinya, dan kakinya akan lebih mudah fleksi dan
abduksi.
32
Ketika kita menempatkan anak dalam suatu posisi kita juga harus
mempertimbangkan subjek mobile weight-bearing. Memposisikan anak
sedemikian rupa sehingga membantu untuk menanggung berat badan
melalui ekstremitas dan trunknya, dan pada saat yang sama ia bergerak
(atau
dipindahkan)
sedikit,
akan
mengurangi
spastisitas
dan
33
anak akan memiliki efek yang sangat kuat, jadi kami harus memastikan
bahwa efek ini baik. Ini membantu untuk mengetahui bahwa melalui
hanya satu titik pada satu waktu, kita dapat mengontrol dan mengubah
postur dan pola gerakan anak. Titik-titik ini disebut titik kunci dari
kontrol. Mereka adalah titik dimana kita menempatkan tangan kita untuk
stimulasi anak, serta menghambat spastisitas dan memfasilitasi postur
normal dan gerakan.
34
35
1. Normalisasi
Otot
Hipotonus
Untuk
menormalisasi
fasilitasi,
yaitu
dengan cara :
Tapping
Fungsi Tapping
a. Mengaktifkan
melakukan
kontraksi.
Meningkatkan
b.
kemampuan
sikap
tubuh
melawan
anti
gravitasi.
untuk
Cara lainnya :
36
Quick Icing,
Reaksi Assosiasi,
Stretch Reflex
Cubitan
Weight Bearing
2. Normalisasi Otot Hipertonus
Untuk menormalisasi otot yang hipertonus dapat dilakukan dengan
inhibisi, yaitu dengan cara :
Stretching
Streatching adalah bentuk dari penguluran atau peregangan pada
otot-otot di setiap anggota badan. Stretching bertujuan untuk
menurunkan tonus otot yang hipertonus.
b. Terapi Latihan
Terapi latihan berdasarkan perkembangan reflek dan motorik
1. Perkembangan Level Apedal
Reaksi positif reflek spinal yang didapatkan pada anak berumur 0-2
bulan. Reflek pada level spinal, yaitu : Flexor withdrawal, extensor
thrust, dan crossed extension.
Umur 4 sampai 6 bulan. Reflek pada level brainstem, yaitu :
Asymmetrical
Tonic
Labyrinthine
Supine,
Neck,
Tonic
Symmetrical
Labyrinthine
Tonic
Neck,
Prone,
Tonic
Associated
37
cara
memegang
kedua
bahu
anak,
kemudian
38
spastiknya
kemudian
fasilitasi
agar
anak
dapat
posisi
anak
yang
abnormal.
Dari
posisi
saat
bermain
dan
beraktifitas.
Dapat
dilakukan
39
40
yang
mengalami
keterlambatan
duduk
dapat
41
mampu
mempertahankan
berat
badannya,
berikan
42
43
44
45
satu-persatu
dari
pegangan
tersebut
dengan
kita
46
47
Inspeksi
Statis:
Terdapat kontrol kepala
Pasien tidak mampu duduk tanpa dipegang atau tanpa topangan
Pinggul: fleksi, adduksi, internal rotasi
Dinamis :
Pasien mampu berguling
Palpasi : terdapat peningkatan tonus (hipertonus)
DDST : Abnormal, tumbuh kembang Delay (terutama motorik kasar, adaptifmotorik halus dan personal sosial)
GMFM :
Nilai GMFM :
Dimensi A. Lying dan Rolling
: 90,2 %
Dimensi B. Sitting
: 21,67 %
Dimensi C. Crawling and Kneeling
:0
Dimensi D. Standing
:0
Dimensi E. Walking, Running, Jumping : 0
Skor Total
: 22,37 %
GMFCS :
GM FCS usia < 2 tahun
GMFCS tipe IV Dapat mengontrol kepala tapi punggung perlu ditopang saat
duduk, dapat berguling.
Spastisitas (Scale Ashwort)
- Ekstremitas atas (gerakan fleksi-ekstensi) :
terdapat sedikit peningkatan tonus, ditandai dengan terasanya tahanan
minimal pada akhir LGS pada waktu sendi digerakkan fleksi atau
-
Status
Menetap
Menghilang
Menetap
Menghilang
Menetap
Menetap
48
DIAGNOSA
Abnormal tonus (hipertonus) yang berkaitan dengan kelainan gerakan dan postur
yang tidak progresif karena gangguan pada sel-sel motorik pada susunan saraf
pusat (Cerebral Palsy Spastik Diplegi).
PLANNING
Jangka Pendek
Normalisasi tonus dan inhibisi spastisitas
Pasien mampu duduk tanpa ditopang
Pasien mampu berdiri mandiri
Jangka Panjang
Pasien mampu berjalan mandiri atau dengan alat bantu
Mampu mengoptimalkan kapasitas fungsional pasien
INTERVENSI
1. Normalisasi Otot Hipertonus
Streatching mengeluarkan pola spastik
2. Terapi Latihan :
Terapi Posisi Duduk
Anak yang mengalami keterlambatan duduk dapat difasilitasi dengan
memegang dagu anak kemudian diangkat dengan sedikit ekstensi sampai
anak posisi merangkak, kemudian pindahkan pegangan lengan yang satu ke
daerah occiput dan anak akan duduk.
Cara melatih keseimbangan ketika duduk
49
50
51
52
53