1/4/2016

GuaclnicadeVaricesesofgicas

Varicesesofgicas
Fechadelaltimarevisin:13/09/2012

ndicedecontenidos
1. Dequhablamos?
2. Cmoseprevienenlossangrados?
3. Quhacerencadapaciente?
4. Cmoeslahemorragiaporvarices?
5. Culessonlosobjetivosdel
tratamiento?
6. Cmoseprevienenlosepisodiosde
resangrado?
7. Culeseltratamientoderescate?
8. Bibliografa
9. Msenlared
10. Autores

Dequhablamos?
LasVaricesesofgicas(VE)sonlacomplicacinmsgraveyfrecuentedelahipertensinportal.Se
desarrollancuandolahipertensinportalesclnicamentesignificativaesdecir,cuandoelGPVH
(GradientePresinVenosaHeptica)essuperiora10mmHg(GarcaTsaoG,2007).
Sedesarrollanenel25%40%depacientesconcirrosis,conunatasaanualdel510%ysonsu
principalcausademorbimortalidad.Lacomplicacinmstemidaeslahemorragiayaquecada
episodiodesangradoporVEseasociaconunamortalidaddel30%.Unadesuscaractersticases
quesibienenlashemorragiasdigestivasporotrascausas,elceseespontneodelsangradoocurre
enmsdel90%deloscasos,sloel50%delashemorragiasporVEcesanespontneamente.Por
ello,esimportanteestablecereldiagnsticocorrectodehemorragiaporVEyrealizareldiagnstico
diferencialconotrascausasdehemorragiadigestivaenpacientesconenfermedadheptica:
GastropatadelaHipertensinportal,EnfermedaddeMalloryWeiss,lcerappticaoectasia
vasculargstrica(DeFranchisR,2010).
Comoconsecuencia,todoslospacientesdiagnosticadosdecirrosisdebensometerseauna
endoscopiaparadespistajey,enelcasodequesedemuestrenVE,evaluarsuriegohemorrgico
(AlbillosA,2010).

Cmoseprevienenlossangrados?
PrevencindelprimerepisodiodeHemorragiaporVE
Enpacientesquenohanpresentadoningnepisodiodesangrado,laaccininicialesevaluarel
riesgoyconellodecidircualeslaactitudpreventivamsadecuada.
Evaluarriesgodesangrado
Lostratamientosempleadosnoestnexentosdeefectossecundarios,poresodebemostratarde
identificaraquellospacientesconaltoriesgodesangradoparaindicarprofilaxisprimariayas
evitarlaenaquellospacientes(6075%)quenovanapresentarsangrado(GraceND,1992).
Tabla1.Evaluacindelriesgodesangrado.

Riesgohemorrgicoelevado

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VEtamaogrande(>5mm)
VEconsignosrojosenlaendoscopia
VEenpacientesconinsuficienciahepticaavanzada,segnclasificacinChildPugh(EstadioB/C)
Localizacinvarices,gstricasfundusmsriesgodesangrado
Comorbilidadesdelpaciente
Riesgosangradobajo
VEpequeas(<5mm)
VEsinsignosrojosenlaendoscopia
VEenpacientesenestadioAdeChildPugh
LatasaanualdeprogresindeVEpequeasagrandesesaproximadamentedel5al30%,porlo
quedeberealizarseseguimientoendoscpicoanualencirrosisdescompensadasycada2aosen
cirrosiscompensada.
LospacientesconVEconelevadoriegodesangradohanderecibirprofilaxisprimaria.EnVEcon
bajoriesgodesangradoseindicaprofilaxisprimaria,peronosehademostradounareduccin
significativadelriesgodesangrado.
Medidasdisponiblesparaprofilaxisprimaria
Tratamientofarmacolgico:
Betabloqueantesnoselectivos:bloqueanelefectovasodilatadordearteriolas
mesentricasyproducenvasoconstriccinesplcnica,reduciendoelflujoportaly
varicoso(WongF,2010).Enpacientesconcirrosisdescompensadasedeberetrasarel
iniciodeBetabloqueantesporquehayevidenciasquesugierenunincrementodela
mortalidad(SerstT,2010).
Seutilizan:
propranolol:dosisinicial1020mgcada12h.Posteriormenteajustarladosis
hastadisminuirlafrecuenciacardiacabasalun25%ohasta55latidosporminuto
(SchepkeM,2008).
Nadolol:ladosisdeinicioes40mg/da.Tienemayorvidamediayrequiereajuste
eninsuficienciarenal(LoGH,2010).
Carvedilol:sudosises12,5mgcada24horas.Sinembargo,sonnecesarios
msestudiospararecomendarsuempleodeformasistemtica(TripathiD,2009
ReibergerT,2010).
Betabloqueantesselectivos:reducenlapresinportalperosuefectoesmenosintenso.
Noserecomiendasuuso.NosesugiereelusodeNitratos,inclusoenpacientesqueno
toleranlosbetabloqueantes,nitampocoseaconsejasuusoasociadoscon
betabloqueantes(GarcaPagnJC,2009KumarA,2009).
Tratamientoendoscpico:
LEB(Ligaduraendoscpicaconbandas):consisteenlacolocacindebandaselsticas
alrededordelasvarices,enlos5cmdistalesdelesfago(ASGETechnology
Committee,2008).Eseltratamientoendoscpicodeeleccinyseindicacuandoexiste
intoleranciaocontraindicacinparaelusodebetabloqueantes(GluudLL,2007).La
complicacinmsgraveeselsangradoporescara,quepuedesermortal.
Escleroterapia:noserecomiendasuusoenprofilaxisprimaria.

Quhacerencadapaciente?

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Figura1.Quhacerencadapaciente?

Cmoeslahemorragiaporvarices?
Segnlapresentacinclnicasedefinendiferentestiposdesangrado(GarcaTsaoG,2010):
Sangradoclnicamentesignificativo:sedefinecomoaquelepisodioquerequierela
trasfusinde2omsunidadesdesangredurantelasprimeras24horasdeingreso
hospitalariojuntoconPAS<100mmHgyFC>100lpm.
Fallodeltratamiento:esaquelepisodioqueocurredurantelosprimeros5dasdeingresoy
quecursacon:
Hematemesisfrescaoaspiradoensondanasogstricademsde100ml,2horas
despusdeliniciodefrmacosvasoactivosoderealizarterapiaendoscpica.
Desarrollashockhipovolmico.
Cadaencifrasdehemoglobinasuperioroiguala3grs.en24hodel9%del
hematocrito.
Resangradoprecoz:sisedesarrolladespuslosprimeros5dasdeingresoydentrodelas
primeras6semanasdespustraslahemostasiainicial.
Resangradotardo:ocurremsalldelas6semanastraslahemostasiainicial.

Culessonlosobjetivosdeltratamiento?
Losobjetivosdeltratamientoson:
1.Mantenerelsoporte:
Proteccinvaarea:sielniveldeconcienciaesbajosevalorarintubacinorotraquealpara
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evitarbroncoaspiracin(KochDG,2007).Porotraparte,elsondajenasogstricocontrolala
actividaddelahemorragiayvacaelestmago,facilitandoeldiagnsticoyeltratamiento
endoscpico.
Soportehemodinmico.Incluye:
Reposicindelavolemia:canalizar2vasperifricasdegrancalibre,infundir
expansoresplasmticosparamantenerlastensionesarterialessistlicasenelentorno
de90100yladiuresissobre50ml/hora.
Correccindelaanemia:individualizarrequerimientostransfusionales(ColomoA,
2008).Elobjetivoesmantenerlahemoglobinacercanaa8g.
Manejodelacoagulopata:mantenerrecuentodeplaquetasporencimade50.000
mientraslahemorragiaestactiva.NoemplearINRaisladamente,paraindicarempleo
PFC.Enestudio,usorFVIIa(factorVIIhumanorecombinanteactivado).
2.Prevencindecomplicaciones:
Prevencindeinfeccionesbacterianas:lasinfeccionesbacterianasmsfrecuentesen
pacientescirrticosconhemorragiaporVEson:Peritonitisbacterianaespontnea(50%),
Infeccindeltractourinario(25%)yNeumona(25%).Suaparicinseasociaalfracaso
teraputicodelahemorragiaporVEenlos5primerosdasycondicionaunamayormortalidad
enlasprimeras6semanas.Laprofilaxisantibiticadisminuyesignificativamentetantoelriesgo
dedesarrollarinfeccinbacterianacomolamortalidad(ChavezTapiaNC,2011).Elmayor
beneficiodelaprofilaxisantibiticaseobtieneenpacientesconmayorgradodeinsuficiencia
heptica,peroestindicadoentodoslospacientescirrticosconhemorragiaporVE(SaabS,
2009).
Sedebeadministrarpreferiblementeantesdelaendoscopia,aunquesueficaciaest
demostradaaunqueseadministredespusdelaendoscopia.Deeleccin,quinolonas,
generalmentenorfloxacino400mgvaoralcada12horasdurante57das.Sepuedeusar
ciprofloxacinoendovenososilavaoralnoestdisponible.Enpacientesconinsuficiencia
hepticaavanzadaogravementedescompensados(ascitis,encefalopata,bilirrubina>3,
desnutricinsevera),seprefiereelempleodeCeftriaxona1grendovenosodurante7das.
Tambinseindicaencasodecentrosconelevadaprevalenciaderesistenciaaquinolonas.
Prevencindeencefalopataheptica:seempleanlactulosayantibiticosnoabsorbibles(si
bieneshabitualenlaprcticaclnica,nosebasaenevidenciascontrastadas).Espreciso
buscarfactorespotencialmentereversiblescomofrmacos,hipopotasemiaoalcalosis
metablicaquecontribuyanaldesarrollodeencefalopataheptica(ArtzSA,1966).
Prevencininsuficienciarenal:lainsuficienciarenalapareceenun10%depacientescirrticos
conhemorragiaporVEypuedeproducirsetantopornecrosistubularagudacomopor
sndromehepatorrenal(SalernoF,2007).Enmsdelamitaddeloscasosesprogresivayse
correlacionaconlagravedaddelahemorragiaylafuncinhepticabasal.Esaconsejable
realizaradecuadaexpansindevolumenyprofilaxisdeinfeccinbacteriana,ascomoevitar
diurticos,frmacosnefrotxicosyparacentesisdegranvolumenpeseareposicinde
albmina.
3.Tratamientohemostsicoprimario:
Incluirlacombinacindefrmacosvasoactivos(Somatostatina)yterapiaendoscpica(LEB).Su
eficaciahemostsicaesdel90%(BaaresR,2002).
Frmacosvasoactivos:producenvasoconstriccinesplcnica.Sedebendeiniciardeforma
precozantelasospechadehemorragiaporVEyantesderealizarlaendoscopia.Sise
confirmaelsangradoporVEsehandemanteneralmenos48horas,ygeneralmente5das,
puestoqueeselperodoconmayorriesgodenuevossangrados.Losutilizadosson:
Somatostatina:eselfrmacodeeleccin(VillanuevaC,1999).Seadministrande1a3
bolosde250mcgenlasprimeras3horas,seguidosdeperfusinendovenosacontinua
de250mcg/h(3mg/12h)durante5das500mcg/h(6mg/12h),5das,enpacientesque
sangranactivamenteenlaendoscopia.Comotratamientoaisladosueficacia
hemostticaesdel6080%.Noestcontraindicadaenpresenciadeenfermedad
cardiovascular.
Terlipresina:noestrecomendadosuusoporquepodratenerefectoshemodinmicos
mssostenidos.Encasodeemplearlaseadministranbolosde2mgcada4h,hasta
lograrunperiodode24horaslibresdehemorragia,bajandoadosisde1mgcada4h,
durante5das.Sueficaciahemostticacomotratamientoaisladoesdel80%.Est
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contraindicadaenpresenciadeenfermedadcardiovascular.Susefectossecundarios
msfrecuentesson:cefalea,dolorabdominal,eisquemiaarterial.
Octetrido:norecomendadosuusoyaquesuefectoreductordelapresinportales
transitorio.
Vasopresina+Nitroglicerina:seadministran0,4unidadesenboloseguidasde0,4a1
unidad/minuto.Lograhemostasiainicialenel6080%delospacientes.Suusoes
escasodebidoalamortalidadasociadaasuspropiedadesvasoconstrictoras
esplcnicasadicionales:isquemiaintestinal,cerebralomiocrdica.
Terapiaendoscpica:sedeberealizarunaendoscopiadiagnsticaenlasprimeras12horas
deingresoysiemprequeseaposibleLEBdurantelamisma.Conelloselograuncontrol
eficazdelahemorragiaenel8090%deloscasos.Estilenpacientesconvaricesesofgicas
ygastroesofgicas,peronoparavaricesgstricasaisladas.Dehechoempeoralagastropata
delahipertensinportal.
LEB(Ligaduraconbandaselsticas):consisteenlacolocacinbandaselsticas
alrededordelasvaricesenlos5cmdistalesdelesfago(ASGETechnology
Committee,2008).Conlatcnicadedisparomltipleesposiblecolocarde3a10
bandasporsesinensentidoascendente.Elporcentajedecomplicacioneslocalesy
sistmicasessignificativamentemenorqueconlaEscleroterapia.
Escleroterapia:consisteenlainyeccinintravaricosaoparavaricosadeunasustancia
esclerosante.Controlael90%delossangradosperonoserecomiendacomo
procedimientoendoscpicodeeleccin.Comocomplicacionespresenta:dolortorcico,
ulceras,estenosis,mediastinitisoperforacin.Porotroladonoprevienelagastropata
delaHTPortal.SumayorutilidadescuandolahemorragiaporVEestanimportante
quedificultalavisualizacinparalacolocacindebandas.Enestecasoseusa
escleroterapiaenelmomentoagudo,seguidodeLEBen2semanas.

Tabla2.FactoresderiesgoderecurrenciadeHemorragiaporVE.

Precoz
Sangradoinicialsevero(hipotensin,anemiasevera)
Severidaddelainsuficienciaheptica
Sangradoactivoenlaendoscopia
TamaoVEgrande
SignosrojosocoagulodeplaquetasenlaVE
Insuficienciarenal
Ascitis
Edad>60aos
GPVH>20
Tardo
Hepatoma
AlcoholismoActivo
Insuficienciahepticasevera
TamaograndeVE
Ascitis

Cmoseprevienenlosepisodiosderesangrado?
LossupervivientesdeunepisodiodesangradoactivoporVE,tienenunriesgodel70%derecidiva
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hemorrgicaduranteelprimerao.Elriesgoesmselevadodurantelasprimeras4872horasy
muyaltodurantelasprimeras6semanastraselsangrado.
ElriesgoderesangradoesmayorenpacientesconGPVHsuperiora20mmHgopuntuaciones
ChildPugh/Meldmselevadas.
Paralaprevencinderesangradoseltratamientodeeleccineslacombinacindebetabloqueantes
noSelectivosylaLEB(GonzlezR,2008).Estauninparecemejorquecadaunodelos
tratamientosporseparado(RavipatiM,2009)aunquenosedemostrarondiferenciasenla
mortalidad.
Eltratamientoconbetabloqueantesseiniciainmediatamentedespusdelasuspensindelos
frmacosvasoactivosaunque,siexistieseintoleranciaocontraindicacinparalosmismos,seusar
LEBexclusivamente.
Contratamientoexclusivofarmacolgicolatasaderesangradoescercanaal40%.ConLEBaislada
esdel50%.Enestecasoserecomiendan1o2sesionesalmeshastaerradicacindeVEy
despuscontrolesendoscpicoscada6meses.

Culeseltratamientoderescate?
Enun1020%deloscasoseltratamientoendoscpiconolograelcontroldelahemorragia,osta
recidivaprecozmente.
Silarecidivaesleveysetratadepacientesconfuncinhepticanomuydeteriorada(ChildAoB),
sedebeintensificartratamientomdicoyrepetirlaendoscopiateraputica(realizandoLEBsiel
fracasofuetrasescleroterapiaointentandoescleroterapiasilarecidivafuetrasLEB)(TejedorBravo
M,2010).
Encasocontrario(recidivagrave,malafuncinheptica)odefracasotrasintensificartratamiento
mdicoyrepetirlaendoscopia,lasopcionesson:
Taponamientoesofgico:(ChojkierM,1980)seutilizaelBalnSengstakenBlakemore,porun
perodomximode48horas,considerndolocomoterapiapuentehastacolocarDPPI
(Derivacinpercutneaportosistmicaintraheptica)oPFTE(Prtesisrecubiertasde
politetrafluoroetilenoautoexpandibles).Elbalndetaponamientoesuneficazmododelograr
hemostasiaacortoplazoperodebidoalasposiblescomplicaciones,comolaperforacin
esofgica,yelaltoriesgoderesangradoaldesinflarelbaln,suusosereservapara
estabilizacinhemodinmicatemporaldelpacientehastaquesepuedarealizaruntratamiento
msdefinitivo.
DerivacinPercutneaPortosistmicaIntraheptica(DDPI,TIPS):opcinderescateenlos
pacientesenlosquerecidivalahemorragiaporVEapesardeunacorrectaprofilaxis
secundaria(BoyerTD,2009).Seconsigueelcontrolhemostticoenel95%deloscasos.
Adems,alcanzaunamenortasadefallosqueeltratamientofarmacolgicoyqueel
endoscpico.Porelloseconsiderauntratamientoadecuadoantesangradosincoerciblescon
medidashabitualesyestindicadoenpacientesconmalafuncinheptica,nocandidatosa
ciruga.Dehecho,enpacientesconaltoriesgodefracasoaltratamientoendoscpicoy
farmacolgico,estadiosB,Clainsercinprecoz(primeras2448hrs)deunaDPPIes
probablementelamejoropcin(GarcaPaganJC,2010).
Sinembargo,aumentalatasadeencefalopataheptica,motivoporelquenopuede
recomendarsecomotratamientodeeleccinenprofilaxissecundaria.Adems,presentauna
elevadatasadedisfuncinalaoportrombosis.Ladisfuncinsemanifiestaaldetectarseuna
GPVHsuperiora12mmHgobienlarecurrenciadelascomplicacionesderivadasdela
hipertensinportalquemotivaronsucolocacin.Porltimonomejoralatasade
supervivencia.
PrtesisRecubiertasdePolitetrafluoroetilenoautoexpandibles(PFTE):prtesisquedisminuye
larecurrenciadecomplicacionesclnicas(BureauC,2007).Sepuedenmantenervariosdasy
presentamenosefectosadversos.Porelcontrarionocontrolaelsangradoporvarices
gstricas.
METALSTENT:Stentmetlicoqueseexpande.Tieneresultadossatisfactoriosen
hemorragiasporVErefractarias(WrightG,2010).
Tcnicasquirrgicas:elpacienteidealparatratamientoquirrgicoesaquelalquelefallel
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tratamientoendoscpico,nohatenidocomplicacionesderivadasdelsangradoodela
endoscopiaymantieneunafuncinhepticapreservada.
Latcnicaquirrgicadeeleccindependedelaexperienciadelcentroydeladisponibilidad.
Existendosgrandesgrupos:
Conshuntoderivacin(MonescilloA,2004).Asuvezsedividenen:
Noselectivas:aquellasquedescomprimenelrbolportalensutotalidady
desvantodoelflujolejosdelsistemaportal,comoelshuntportocava.Se
prefierenenpacientesconascitismarcada.
Selectivas:aquellasquecompartimentanelrbolportal,comoelShunt
esplenorrenal.
Sinshunt:clsicamentedenominadaTranseccinesofgica(BurroughsAK,1989).En
ellaseseccionaelesfagodistaly,acontinuacin,segrapadenuevodespusdeque
lasvaricessehanligado.

Bibliografa
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Autores
MaraJosRivasBande

EspecialistaenMedinaInterna

DavidRubalBran

ResidentedeMedicinaInterna

MaraJosLpezDaz

EspecialistaenMedinaInterna

PabloVenturaValcarcel

ResidentedeMedicinaInterna

JuanCarlosPieiro
Fernndez

ResidentedeMedicinaInterna

ServiciodeMedinaInterna.HospitaluniversitarioLucusAugusti.Lugo,Espaa.

Elsevier2016

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