APLIKASI KEANGGOTAAN INDIVIDU

Catatan: Aplikasi yang telah lengkap beserta lampiran yang diperlukan diserahkan kepada Penguru
Representative melalui Ketua Club atau Pengurus Club

Dengan menandatangani aplikasi keanggotaan ini, maka saya dengan ini menyatakan, bahwa saya
menjamin dan berjanji atas hal-hal sebagai berikut:
1

Bahwa saya berusia lebih dari 18 tahun

Catatan: untuk calon anggota dengan usia di bawah 18 tahun, pendaftaran keanggotaan dilak
atau wali.

2
3

Bahwa saya sehat Jasmani dan Rohani

Bahwa saya bukan anggota ataupun pengurus,ataupun terdaftar sebagai anggota ataupun p
organisasi induk airsoft manapun, baik sekarang dan selama saya sebagai anggota club yang
A.B.U. Indonesia.

Bahwa Airsoft Brotherhood Unity Indonesia atau A.B.U. Indonesia adalah organisasi induk airs
club airsoft.

Bahwa saya menyadari dan mengerti bahwa unit Airsoft Gun adalah alat untuk olah raga dan
yang penggunaannya wajib secara bertanggungjawab, karenanya saya hanya akan menggun
sesuai peruntukannya, sesuai etika , sesuai aturan keamanan (Safety Regulation), sesuai tata
ketentuan peraturan yang berlaku, di tempat khusus untuk kegiatan Airsoft yang diijinkan ole
dan tidak akan menggunakan unit Airsoft Gun selain dari hal-hal tersebut.

Bahwa saya, baik sekarang maupun selama menjadi anggota club yang menjadi anggota A.B.
terlibat baik langsung maupun tidak langsung dengan organisasi terlarang dan/ atau kegiatan
baik sebagai anggota maupun simpatisan.

Bahwa saya, baik sekarang maupun selama menjadi anggota club yang merupakan anggota A
tidak terlibat baik aktif maupun pasif, baik langsung maupun tidak langsung, dengan penggun
peredaran NARKOBA serta zat adiktif lainnya dalam segala jenisnya, termasuk namun tidak te
turunan/ derivatif NARKOBA dan zat adiktif lainnya.

8
9

Bahwa data yang saya sampaikan beserta lampiran ini adalah benar adanya.
Bahwa saya sanggup dan bersedia menerima sanksi atas pelanggaran yang saya lakukan, jika
ketentuan yang berlaku dalam organisasi.
1 Nama Club
2 Nama (Sesuai KTP)

:
:
No. KTP :
Alamat (Line 1) :
Alamat (Line 2) :
RT :
RW :
Desa :

Kecamatan :
Kota :
Propinsi :
Kode Pos :
3.1 Nomor Telepon (1)
3.2 Nomor Telepon (2)
4 Alamat e-mail
5
5.1 Pekerjaan
5.2 Jabatan
5.3 Nama institusi/ perusahaan
3

:
:
:
:
:
:
Alamat (Line 1) :
Alamat (Line 2) :
RT :
RW :
Desa :
Kecamatan :
Kota :
Propinsi :
Kode Pos :

6 Data Kepemilikan Unit

No
Unit yang dimiliki
1
2
3

AEG
GBBR
GBB

Jenis
SCAR L
Sig Sauer P226

8 Daftar Lampiran
Beri tanda ( ) jika tersedia
Copy KTP
Foto ukuran paspor, background merah
SKCK

Ditandatangani, (Oleh Individu Anggota Club)

di
Ketapang
tanggal
29 Januari 2016
oleh (nama)
Yusran

Cap Jempol Kiri

GOTAAN INDIVIDU

diperlukan diserahkan kepada Pengurus Regional

ya dengan ini menyatakan, bahwa saya memahami,

tahun, pendaftaran keanggotaan dilakukan oleh orang tua

n terdaftar sebagai anggota ataupun pengurus organisasi/

elama saya sebagai anggota club yang merupakan anggota

Indonesia adalah organisasi induk airsoft yang mewadahi

ft Gun adalah alat untuk olah raga dan Rekreasi Airsoft

karenanya saya hanya akan menggunakan unit Airsoft Gun
manan (Safety Regulation), sesuai tata-tertib, sesuai
ntuk kegiatan Airsoft yang diijinkan oleh pihak berwenang
ri hal-hal tersebut.

ggota club yang menjadi anggota A.B.U. Indonesia, tidak

organisasi terlarang dan/ atau kegiatan terlarang manapun,

ggota club yang merupakan anggota A.B.U. Indonesia,

aupun tidak langsung, dengan penggunaan dan / atau
ala jenisnya, termasuk namun tidak terbatas segala

adalah benar adanya.

as pelanggaran yang saya lakukan, jika ada, sesuai dengan

Ketapang Airsoft Team ( KETAM )

Yusran
6104 122110 910002
Jl. Rahadi Usman
10
5
Pesaguan Kiri

Matan Hilir Selatan

Ketapang
Kalimantan Barat

0857 2882 0301

zhank_creex99@yahoo.co.id
Mahasiswa
Universitas Muhammadiyah Surakarta
jl. A.Yani tromol pos 1 Pabelan
1
2
Pabelan
Kartasura
Sukoarjo
Jawa Tengah
57161
Jenis

Brand

SCAR L

Dboys

Sig Sauer P226

KJ-Work

Beri tanda ( ) jika tersedia

V
V
V

Cap Jempol Kanan