INSTITUTO ECUATORIANO DE SEGURIDAD SOCIAL

FORMULARIO DE AVISO DE

SEGURO GENERAL DE RIESGOS DEL TRABAJO

ACCIDENTE DE TRABAJO

I. DATOS
GENERALES
1. Identificacin General de la
Empresa
Razn Social

EXPEDIENTE No.

I230______________________

RUC

(*):

(*):

Actividad Econmica
Principal (*):
Direccin

No.
Patronal:
Referencia

(*):

(*)
(Calle Principal)

(Nmero
)

Provincia

(Calle Secundaria)

Ciudad

(*):

Sector
(*):

(*):

Telfono 1

Telfono
2:

(*):

Email

Fax:

Nombre del Representante

Legal (*):
Nmero de sucursales que
posee:

No. Trabajadores

Operativo
s:

(*)

Administrativos:

2. Identificacin de la persona
accidentada
Apellidos

Nombres

(*):

Cdula/Doc.
Identificacin
Estado Civil
(*):

(*):

Fecha de
Nacimiento

(*):

Soltero

Casad
o

Viudo
Divorciado

(dd/mm/aaaa)
(*):

Pertenece al grupo
vulnerable? (*):
Referencia

(*):

(*)
(Nmero
)

Provincia

(*):

No

Sector
(*):

2:

Ningun
a

Elemental

Bsica

Profesin

Bachillerato

Superior

Cuarto Nivel

Ocupacin

Tiempo en el puesto de
trabajo (*):

0 6 meses

7 11 meses

Horario Regular de Trabajo

(*):

(*):

1 2 aos

De:

(*):

35
aos

6 10
aos

Da de la
Semana (*):
Lugar del Accidente

(*)

Fecha del
Accidente (*):
En el centro o lugar de trabajo
habitual
En desplazamiento en su
jornada laboral

Direccin

Provincia
(*):

(hh24:mi)

ms de 15
aos

(hh24:mi)

(*):

En otro centro o lugar de

trabajo
Al ir o volver del trabajo in
itnere
Referencia
(*)

(Nmero
)

A:

Fallecimie Incapacidad
nto
Hora

(dd/mm/aaaa
)

(*):
(Calle Principal)

(hh24:mi)

11 15 aos

II. DETALLES DEL ACCIDENTE

3. Informacin del accidente

(*):

Telfono

(*):

Escolaridad

(*):

Telfono 1

(Calle Secundaria)

Ciudad

(*):

Gnero:

(*):

Unin Libre

Direccin
(Calle Principal)

Edad

En comisin de
servicios

(Calle Secundaria)

Ciudad

Sector
(*):

(*):

4. Descripcin y circunstancias del accidente

Describir que haca el trabajador y cmo se lesion

(*): (Describir la actividad que desarrollaba al momento del accidente, las herramientas,

equipos y/o materiales que utilizaba)

Era su trabajo habitual? (*):: Si

No
Partes lesionadas del cuerpo (*):
Persona que lo atendi inmediatamente(*):

H sido accidente de trnsito?

(*):

Si

No

El accidentado fue trasladado a

(*):

5. Informacin de testigos
Testigo 1

Apellido
s:
Direccin
Domiciliaria:

Nombre
s:
Telfono:

Testigo 2

Nombre
s:

Apellidos:
Direccin
Domiciliaria:

Telfono:

III.
CERTIFICACIONES

Firma y Sello del Patrono

Firma del Denunciante

Nombr
e:

No.
Cdula:

ZONA DE USO EXCLUSIVO DEL IESS

Lugar y Fecha de
Recepcin:
Firma y sello del funcionario
SPRCP-OPR1-R01

Rev.02.

Fecha Vig: 28.03.2011

Aprob. S.J.

Pg. 1 de 2.

IV. INFORME MDICO INICIAL

6. Datos que debe llenar el mdico que atendi al accidentado
(En caso de no poder llenar esta seccin, debe presentar el certificado y/o informes mdicos originales, sellados y firmados por el mdico o casa de
salud donde fue atendido el accidentado)

Fecha de
atencin:
Intoxicacin por alcohol:
Intoxicacin por otras drogas:
Hubo ria:
Hay sospecha de simulacin:

Lugar de
atencin:
Presenta
sntomas de:
Otros datos:

Hora:

(dd/mm/aaaa)

(hh24:
mi)

Descripcin de
lesiones:

Unidad mdica que informa:

Fecha que emite el
informe:

(dd/mm/aaaa)

Nombre del
Facultativo:
No. Cdula:
No. Cdigo
mdico:

Firma y Sello

V. INFORME DE MEDICINA DEL SEGURO DE RIESGOS DEL TRABAJO

Naturaleza de la lesin:
10 Fracturas
.
41 Otras
. Heridas

20.
25. Torceduras y
30. Conmociones y Traumatismos
40. Amputaciones y
Luxaciones
Esguinces
Internos
Enucleaciones
55. Contusiones y
60. Quemaduras 70. Envenenamientos agudos e
50. Traumatismos

Aplastamientos
Superficiales
80. Efectos del tiempo de la exposicin al fro, a los elementos y de otros
estados de conexin

83 Efectos de las Radiaciones

.

90.
Hernias

intoxicaciones

81. Asfixia

82. Efectos de la Electricidad

90. Lesiones
Mltiples

Parte del cuerpo afectada:

1. CABEZA
1.1. Regin
craneana
1.2. Ojo
1.3. Oreja
1.4. Boca
1.5. Nariz
1.6. Cara

D
D

I
I

6. UBICACIONES
MLTIPLES

Las lesiones descritas

provocan:

2. CUELLO

4. MIEMBRO SUPERIOR
D
4.1. Hombro

3. TRONCO
3.1. Espalda
3.2. Trax
3.3. Abdomen
3.4. Pelvis

4.2.
4.3.
4.4.
4.5.
4.6.
4.7.

Brazo
Codo
Antebrazo
Mueca
Mano
Dedos

5. MIEMBRO INFERIOR
D
5.1. Cadera
5.2.
5.3.
5.4.
5.5.
5.6.
5.7.

Muslo
Rodilla
Pierna
Tobillo
Pie
Dedos

7. LESIONES GENERALES

Incapacidad Temporal

Trmite a
seguir:

Subsidio

Incapacidad
CVI
Permanente
Se evaluar al alta
Archivo
Las lesiones que presenta el
tienen relacin directa con el
afiliado
accidente.
(Si/No)
Las lesiones que presenta el
lo incapacitan para ejecutar su
accidentado (Si/No)
trabajo.
El accidentado tena los defectos fsicos o funcionales, que a continuacin se indican, antes de ocurrir el
accidente:

Observaciones:

Lugar y Fecha de
valoracin:
Nombre del Mdico del

SGRT:
No. Cdula:

Firma y
sello

NOTA: Los campos especificados con (*) deben llenarse de forma obligatoria.

SPRCP-OPR1-R01

Rev.02.

Fecha Vig: 28.03.2011

Aprob. S.J.

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