APLIKASI KEANGGOTAAN CLUB

1 Nama Club
2 Alamat Sekretariat Club

3 Nomor Telepon Sekretariat Club

4 Penanggung Jawab
4.1 No. KTP
4.2 Nama (Sesuai KTP)
4.3 Alamat (Sesuai KTP)
4.4 Nomor Telepon (1)
4.5 Nomor Telepon (2)
4.6 Alamat e-mail
4.7 Pekerjaan
4.8 Jabatan
4.9 Nama institusi/ perusahaan

Ketapang Airsoft Team ( KETAM

Alamat (Line 1) :
Alamat (Line 2) :
RT :
RW :
Desa :
Kecamatan :
Kota :
Propinsi :
Kode Pos :

Jl. Rahadi Usman

0857 2882 0301

:
:
:
:
:
:
:
:
:
Alamat (Line 1) :
Alamat (Line 2) :
RT :
RW :
Desa :
Kecamatan :
Kota :
Propinsi :
Kode Pos :

10
5
Pesaguan Kiri
Matan Hilir Selatan
Ketapang
Kalimantan Barat

6104 122110 910002

Yusran
Jl. Rahadi Usman RT 010 RW 00
0857 2882 0301

zhank_creex99@yahoo.co.id
Mahasiswa (Belum bekerja)

Universitas Muhammadiyah Su
jl. A.Yani tromol pos 1 Pabelan
1
2
Pabelan
Kartasura
Sukoharjo
Jawa Tengah
57161

8 Daftar Lampiran
Fotokopi AD/ ART Club Airsoft
Bagan Susunan Organisasi
Penanggung Jawab
Copy KTP
Foto ukuran paspor, background merah

Beri tanda ( ) jika tersedia

v
v
v

SKCK

v
v

Daftar Nama (Sesuai Form Terlampir)

Copy KTP
Foto ukuran paspor, background merah
SKCK

v
v
v
v

Anggota

Dengan menandatangani aplikasi keanggotaan ini, maka saya, selaku penanggung jawab sesuai de
menjamin dan berjanji atas hal-hal sebagai berikut:

1 Bahwa saya bukan anggota ataupun pengurus,ataupun terdaftar sebagai anggota ataupun p
manapun, baik sekarang dan selama saya sebagai anggota A.B.U. Indonesia.

2 Bahwa Airsoft Brotherhood Unity Indonesia atau A.B.U. Indonesia adalah organisasi induk airs

3 Bahwa saya menyadari dan mengerti bahwa unit Airsoft Gun adalah alat untuk olah raga dan
secara bertanggungjawab, karenanya saya hanya akan menggunakan unit Airsoft Gun sesuai
keamanan (Safety Regulation), sesuai tata-tertib, sesuai ketentuan peraturan yang berlaku, d
diijinkan oleh pihak yang berwenang dan tidak akan menggunakan unit Airsoft Gun selain dar

4 Bahwa saya, baik sekarang maupun selama menjadi anggota A.B.U. Indonesia, tidak terlibat b
organisasi terlarang dan/ atau kegiatan terlarang manapun, baik sebagai anggota maupun sim

5 Bahwa saya, baik sekarang maupun dikemudian hari tidak terlibat baik aktif maupun pasif, ba
penggunaan dan / atau peredaran NARKOBA serta zat adiktif lainnya dalam segala jenisnya, t
derivatif NARKOBA dan zat adiktif lainnya.
6 Bahwa data yang saya sampaikan beserta lampiran ini adalah benar adanya.
Ditandatangani,
di
tanggal
oleh

Ketapang
29 Januari 2016
Yusran
Cap Jempol Kiri

SI KEANGGOTAAN CLUB

Ketapang Airsoft Team ( KETAM )

Jl. Rahadi Usman
10
5
Pesaguan Kiri
Matan Hilir Selatan
Ketapang
Kalimantan Barat

0857 2882 0301

6104 122110 910002
Yusran
Jl. Rahadi Usman RT 010 RW 005 Ds, Pesaguan Kiri, Kec. MHS, Ketapang
0857 2882 0301

zhank_creex99@yahoo.co.id
Mahasiswa (Belum bekerja)
Universitas Muhammadiyah Surakarta
jl. A.Yani tromol pos 1 Pabelan
1
2
Pabelan
Kartasura
Sukoharjo
Jawa Tengah
57161

Beri tanda ( ) jika tersedia

a, selaku penanggung jawab sesuai dengan data di atas, dengan ini menyatakan,

terdaftar sebagai anggota ataupun pengurus organisasi/ organisasi induk airsoft

ota A.B.U. Indonesia.

ndonesia adalah organisasi induk airsoft yang mewadahi club airsoft.

Gun adalah alat untuk olah raga dan Rekreasi Airsoft yang penggunaannya wajib
menggunakan unit Airsoft Gun sesuai peruntukannya, sesuai etika , sesuai aturan
ketentuan peraturan yang berlaku, di tempat khusus untuk kegiatan Airsoft yang
nggunakan unit Airsoft Gun selain dari hal-hal tersebut.

gota A.B.U. Indonesia, tidak terlibat baik langsung maupun tidak langsung dengan
un, baik sebagai anggota maupun simpatisan.

ak terlibat baik aktif maupun pasif, baik langsung maupun tidak langsung, dengan
iktif lainnya dalam segala jenisnya, termasuk namun tidak terbatas segala turunan/

dalah benar adanya.

Cap Jempol Kanan