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GuaclnicadeAnemiaferropnica

Anemiaferropnica
Fechadelaltimarevisin:28/05/2014

ndicedecontenidos
1. Dequhablamos?
2. Cmosediagnostica?
3. Algoritmodiagnstico
4. Cmosetrata?
5. Bibliografa
6. Msenlared
7. Autores

Dequhablamos?
Eseltipodeanemiamsfrecuenteenlapoblacingeneral.Setratadeunaanemiacaracterizadaporladisminucino
ausenciadelosdepsitosdehierro,bajaconcentracindehierrosrico,bajasaturacindetransferrinaybajaconcentracin
delahemoglobina(Hb)odelhematocrito(Htco)(Harrison,2012).Eslaanemiamsfrecuente(24%poblacin,
especialmenteenmujeres)(LookerAC,1997).
Laferropeniasemanifiestaconunsndromecaracterstico:
Debilidad,fatigaeintoleranciaalejercicio.
Pielymucosas:coloracinazuladadelaesclertica,fragilidaddeuasycabello,coiloniquiaoaspectocncavodelas
uas,glositis,queilitisangularorgades,atrofiagstrica,encasosgravesproduccindemembranasesofgicas
(sndromedePlummerVinson)prcticamentedesaparecidoenlaactualidad(OsakiT,1999TrostLB,2006).
SNC:irritabilidad,labilidademocional,disminucindelaconcentracinylamemoria,cefalea,ataxia,parestesias,
trastornosdelsueo(insomnio)ylaalimentacin(PICA:apetenciadesmedidaporsustanciaspocohabituales).Esmuy
caractersticalapicadehieloopagofagia,aumentodelasensibilidadalfro,etc.
Tambinsepuedemanifestarcomounsndromedelaspiernasinquietas:ladeficienciadehierroesunadelas
causasmscomunesdeestesndrome,quehasidodescritocomounamarcadaincomodidadenlaspiernasquese
producesloenreposoysealiviainmediatamenteporelmovimiento(AllenRP,2013).

Laanemiaferropnicapuededebersea:
Aumentodelautilizacindelhierro:gestacin,lactancia,crecimientocorporalrpidoenlainfanciayenla
adolescencia.
Laprdidadesangre:enlospasesricoslaprdidadesangre,yaseafisiolgica(prdidasmenstruales)opatolgica
eslaprimeracausadeanemia(CookJD,1989).Lasprdidaspatolgicaspuedenserdebidasa:
Hemorragiadigestiva.Elsangradodigestivocrnicoeslacausamsfrecuenteenestegrupo:hemorragias
gstricaspormedicamentos(AAS,AINES,corticoidesasociadosaAINES,etc.),herniadehiato,diverticulosis,
hemorroides,etc.Enpacientesmayoresde60aosdebeconsiderarselaposibilidaddeneoplasia,sobretodode
colonylaangiodisplasiaintestinal.
Gnitourinarias.
Aparatorespiratorio.
Hemlisisintravascular.
Dficitenlaabsorcin(AnnibaleB,2001):
Dietasinsuficientes:debeinterrogarsesiempreacercadeloshbitosdietticos.Elhierropresenteenalimentos
deorigenvegetalcomocerealesylegumbrestienebajabiodisponibilidad(algunosalimentoscomolaslentejas
tienenexcesivafamaderiquezaenhierro).Inclusoencarnesypescadoselcontenidoenhierroesrelativamente
bajo.Engestantes,niosymujeresenedadfrtil,ladietapuedeserunfactorpredisponenteocausalde
deficienciadehierro.Enmujerespostmenopusicasyenelvarnladietaseracausaexcepcionaldeferropenia.
Anemiaferropnicadeorigenincierto:laabsorcindefectuosa(AnnibaleB,2001),debidoagastrectomasparciales
ototales,enfermedadinflamatoriaintestinal,medicamentos,enfermedadcelaca(causarelativamentefrecuentede
anemiaferropnicaymsancuandohayrefractariedadaltratamientoconhierroporvaoral)enalgunoscasos
podraestarindicadaladeteccindeanticuerposantiendomisioyantitransglutaminasaparadescartarunaenfermedad
celacanodiagnosticada(HershkoC,2005UnsworthDJ,2000).
OtrascausasgastrointestinalesparaladeficienciadehierrosonlagastritisatrficaylagastritisporHelicobacterpylori,
quedebenconsiderarseenpacientescondeficienciadehierroquenotieneotraexplicacin(HershkoC,2005).
Sinembargo,elusodeinhibidoresdelabombadeprotones,quereducenlasecrecindecidogstrico,noseha
asociadoconladeficienciadehierroclnica.
Otrascausasmenoscomunesson:hemlisisintravascular,hemosiderosispulmonar,dficitsecundarioabypass
gstricoycausascongnitasdedficitdehierro.

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Cmosediagnostica?
Laconcentracindeferritinasricaesunexcelenteindicadordelosdepsitosdehierroenlosadultossanos,yha
reemplazadoalaevaluacindelasreservasdehierrodelamdulaseacomoelpatrnoroparaeldiagnsticodela
deficienciadehierroenlamayoradelospacientes(FairbanksVF,1990ZanellaA,1989FinchCA,1986).
Valoresdeferritinapordebajode40ng/dlsonindicativosdedficitdehierroconunasensibilidaddel9298%yespecificidad
del98%.Losvaloresinferiorestienenunasensibilidadmsbaja,aunqueenadolescentesellmiterecomendadoesde12
ng/dl.Nivelesmuybajosdeferritinapuedenacompaarsedesntomascomofatigaodisminucindelatoleranciaalejercicio
inclusosinpresentaranemia.
Debedetenerseencuentaquealserunreactantedefaseaguda,losnivelesdeferritinaseincrementanenhepatopatas,
infecciones,cuadrosinflamatoriosyoncolgicos.Porello,esposibletenerundficitdehierroconunvalorfalsamente
normaldeferritina.
Losdemsparmetrosnopermitendiferenciarconseguridadlaanemiapordficitdehierrodelaanemiaporenfermedad
crnica(GuyattGH,1990SchillingRF,1991).
Generalmenteaparecemicrocitosis,perohastaenel30%delasanemiasferropnicasyenalgunaspoblaciones,elvolumen
corpuscularmedio(VCM)puedeser>80flasimismoenel10%delasmicrocitosis,losparmetrosrelacionadosconelhierro
sonnormales.
Otrosdatosatenerencuenta:
Elfrotisperifricohabitualmentemuestraanisocitosisypoiquilocitosis.Laamplituddedistribucineritrocitaria(ADE)
informasobrelaherogenicidadeneltamaodelapoblacindeloseritrocitos(loquepuederesultartilenel
diagnsticodiferencialdelasprincipalescausasdeanemiamicroctica).
Cuandolamicrocitosisseasociaaaumentodeglbulosrojos,sobretodosiesmantenida,sedebedepensarenuna
talasemia.
Lahemoglobinacorpuscularmedia(HCM)ylaconcentracindehemoglobinacorpuscularmedia(CHCM)apenas
aportaninformacinquepuedasertilparadiferenciarlosdiferentestiposdeanemia.Susvaloresdisminuyenenel
dficitdehierro.LaelevacindeCHCMsepuedeobservartpicamenteenlaesferocitosis.
Puedehabertrombocitosisreactiva.
Diagnsticodiferencial(Harrison,2012):
Eldiagnsticodiferencialdeladeficienciadehierrodependedelapresentacinclnicaydelhemograma,delfrotisdesangrey
otraspruebasdelaboratorio.
Laanemiadelainflamacincrnicaeseldiagnsticoalternativomscomn.Otrasconsideracionesenestecontexto
incluyenlaanemiadelainsuficienciacardaca,delainsuficienciarenalydeotrasalteracionesendocrinolgicas(comoel
hipertiroidismoyelhipotiroidismo).
Eldiagnsticodiferencialenpacientesconhipocromaymicrocitosisincluyetambinlatalasemia,laanemiadelainflamacin
crnicaylasanemiassideroblsticas.
Laanemiadelainflamacincrnica:sudistincinpuedeserdifcildebidoaque,comosehasealadoanteriormente,el
hierrosrico,lasaturacindetransferrina,laferritinayelADEpuedennodistinguirentreestosdostrastornos.Enlaprctica
clnicalaevaluacinincluyelabsquedadeunaenfermedadcrnicautilizandoreactantesdefaseaguda,queincluyenla
velocidaddesedimentacinglobular,fibringenoplasmtico,ylaprotenaCreactiva.Realizarunensayoteraputicocon
hierro,tambinesunaalternativavlida.
Talasemia:esmuyimportantediferenciarentreanemiaferropnicayrasgotalasmico.
Ladistincinentreladeficienciadehierroylatalasemiasebasaenlosiguiente(tabla1):
Tabla1.Diferenciasentreanemiaferropnicaytalasemia.

Talasemia

Anemia
ferropnica

Presente

Norelevante

Reservasdehierro

Normalo
aumentado

Ausente

Ferritinasrica

Normalo
aumentado

Bajas

Normal

Aumentado

Aumentado
(beta)

Disminuida

Historiafamiliar

ADE(anchodedistribucin
eritrocitaria)
HemoglobinaA2
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Hemates

Normalo
aumentado

Disminuido

Antelasospechaderasgotalasmicosedebederivaraunserviciodehematologaparaconfirmareldiagnstico.

Anemiasideroblstica:sonanemiasquetambinpuedenpresentarhipocromaymicrocitosis.
Eldiagnsticoseestableceporlademostracindesideroblastosanilladosenlamdulasea(WileyJS,1995).Puedenser
congnitasoadquiridas(frmacos,sndromemielodisplsico,etc)(Bottomley,1990).

Algoritmodiagnstico

Algoritmodiagnsticodelaferropenia
*Larefractariedadalhierrooralsedefinecomolafaltaderespuestaaltratamientoaunadosisdealmenos100mgdehierro
elementalpordadespusde46semanasdelaterapia(HershkoC,2014).

Cmosetrata?
Ningnalimentocontieneconcentracionessuficientesdehierroparapoderconstituirunremedioprcticoenlosestadosde
carenciadelmismo.Laabsorcindehierrointestinalesbaja,anencondicionesfavorables.Serequierenconcentraciones
muyelevadasdehierroenlaluzintestinalparaconseguirlaabsorcindelacantidadnecesaria.

Hierrooral
Eltratamientodeberealizarseporvaoralconpreparadosdehierroquecontenganaltasconcentracionesdehierroydurante
perodosprolongados(AlleyneM,2008CrosbyWH,1984).Lautilizacindelapreparacindehierrodeberabasarseenel
costoylaeficaciaconmnimosefectossecundarios.Serecomiendainiciareltratamientocon150200mgdehierroelemental
aldarepartidoentrestomas(35mg/Kg/daennios).Elpreparadoqumicodemejorabsorcineselsulfatoferroso(Boggs
DR,1987).
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Cuandoseadministranpreparadosquecontenganhierrohadetenerseencuentaque:

Elhierroseabsorbeenduodenoyyeyunoproximal.Enconsecuencia,lascpsulasdeliberacinsostenidao
recubiertosentricos,queliberanelhierromsabajoeneltractointestinal,sonfuentesineficientesdehierro.
Lassalesdehierronodebenadministrarseconlacomidaporquelosfosfatos,fitatosytanatosenlosalimentosseunen
alhierroyafectansuabsorcin.
Otrosfactoresquepuedeninhibirlaabsorcindesalesdehierro,sonlosanticidos,H2bloqueadoresdelosreceptores,
inhibidoresdelabombadeprotones,alimentosybebidasquecontienencalcio,suplementosdecalcio,ciertos
antibiticos(porejemplo,quinolonas,tetraciclinas),ylaingestindehierrojuntoconloscereales,fibradiettica,t,caf,
huevosoleche(UrrutiaA,2010).
Debedarsehierrodoshorasantesocuatrohorasdespusdelaingestindeanticidos.
Elhierroseabsorbemejorcomosalferrosa(Fe++sal)enunmedioligeramentecido.Sepuedetomarunzumode
naranjaenelmomentodelaadministracindehierroparamejorarelgradodelaabsorcinocidoascrbico.
Losefectosadversosgastrointestinales(porejemplo,malestarabdominal,nuseas,vmitos,diarreay/o
estreimiento)sufridosporalgunospacientesparecenestardirectamenterelacionadosconlacantidaddehierro
elementalingerido(RimonE,2005).stossonlamayoradelasveces,lacausadeunamalaadherenciaalaterapia
(KruskeSG,1999).Porlotanto,antelapresenciadedichossntomas,serecomiendatomarunapreparacincon
menorcantidaddehierroelementaleincrementarladosisdemaneragradualsegnlatolerancia.
Debeevitarseeltratamientoconhierrooralenelulcusppticoactivoyenlaenfermedadinflamatoriaintestinalactiva.
Paravalorarlarespuestaaltratamientosepuederealizarunhemogramaalos1020dasdesuinicio.Trasunaodos
semanasdeiniciadoeltratamientosedebeobservarunincrementoenlacifradereticulocitosensangre(crisis
reticulocitaria).Lacifradehemoglobinadebeincrementarsedeformasignificativaen34semanasysedebealcanzaruna
cifranormaldeHbendosacuatromeses.
Sinosenormalizalacifradehemoglobinaenelhemogramaalas46semanasdeiniciadoeltratamientodebeconsiderarse:
persistenciadeprdidassanguneas,dosisinadecuadas,incumplimientodeltratamiento,posibilidaddemalabsorciny/o
diagnsticoincorrecto.
Unavezcorregidalaanemia,laferroterapiadebemantenersealmenos6mesesparareplecionarlosdepsitosdehierro.
Hierrointravenoso
Elhierrointravenoso(IV)produceunarespuestaeritropoyticamsrpidayprolongadaencomparacinconelhierrode
administracinoral.Elincrementoestimadodelahemoglobinaesaproximadamentede1g/dlporcada150200mgdehierro
EVadministrado.Elefectoeritropoyticosemanifiestadesdeelsptimodayen2a4semanasseobservaelincrementode
lahemoglobinaenmsde2g/dl.
GraciasalaseguridadyalaeficaciadehierroIVenunampliogrupodeenfermedadesquecursancondficitdehierro,el
actualparadigmadequeelhierrooraleslaterapiadeeleccindebedeserreconsiderada(Auerbach,2010).
ExistendistintasformulacionesdisponiblesenelmercadoyautorizadosporlaAgenciaEspaoladelMedicamentoyProducto
Sanitario(AEMPS),condiferenciasensuscaractersticasfsicoqumicas,perfildeseguridadydosificacin.Entreellosse
destaca:
Hierrodextranodebajopesomolecular(CosmoFer).
Hierrosacarosa(Venofer,Feriv,Normon,FME).
Hierrocarboximaltosa(Ferinject).
Hierroisomaltsico(Monoferro).
Elhierrosacarosadebidoasupesomolecular(3460kDa)yalaaltahidrosolubilidadpresentaunarpidadifusintisulary
unaaltabiodisponibilidad.Actualmenteesconsideradolaformulacindehierroparenteralmssegura(LealR,2006).
Seconsideraindicadoantelassiguientessituaciones:
Intolerancia,ineficaciaoimposibilidaddeltratamientoconhierrooral.
Enfermedadespormalaabsorcinoinflamatoriasintestinales:EII(GascheC,2007),cirugagastrointestinalprevia.
Dficitfuncionaldehierro.
Hemorragiaactiva.
Enfermedadrenalcrnica.
Sangradouterinosevero.
Pacientesconcncer(GafterGviliA,2013).
Enpacientesseleccionadosconinsuficienciacardaca.
Necesidaddereposicinfrricainmediata:anemiaperioperatoria,tratamientoconcomitanteconagentesestimuladores
delaeritropoyesis,programasdedonacinautloga,anemiaasociadaaneoplasiasyquimioterapia,tratamientorenal
sustitutorioyanemiaasociadaalembarazoopuerperio(MadrazoGonzalezZ,2011).
ParacalcularladosisnecesariadehierroparacorregireldficitsepuedeutilizarlafrmulaclsicadeGanzoni:
Dficitdehierro(mg)=peso(kg)x[Hbdeseada(g/dL)Hbactual(g/dL)]x2,4+500.
Existenmuchosregmenesdeadministracinpublicados,yunadelosmsempleadosconsisteen100200mgpordosiscon
unmximode600mgporsemana,diluidoen100250mldesuerofisiolgicoyperfundidoen2030minutos(Madrazo
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GonzalezZ,2011).
Unanuevapreparacineselhierrocarboximaltosaelcualnorequiereunadosisinicialdepruebaypuedeseradministrado
msrpidoyenaltasdosis(enboloIVdehasta200mg/daymximo3administracionesporsemanaoporperfusinmxima
de1.000mgporsemana)(GozzardD,2011).
Losefectossecundariosdescritosenlaferroterapiaparenteralson:cefalea,urticariaoprurito,dolortorcico,lumbalgia,sabor
metlico,artromialgias,temblor,nuseasyvmitos,diarrea,epigastrialgia,edemasperifricos,hipotensin,bradicardia,
proteinuriaeincrementotransitoriodeenzimashepticas.Mientraslaprevalenciadeefectosadversosgravesseencuentra
alrededorde2,25casospormillndedosis.
Transfusinsangunea
Anteinestabilidadhemodinmicasecundariaahemorragiaactivay/oisquemiadeunrganosecundariaaunaanemiasevera.

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http://www.who.int/nutrition/publications/micronutrients/guidelines/guideline_iron_folicacid_suppl_women/es/

Autores
XosLusLpezlvarezMuio

MdicoEspecialistaenMedicinaFamiliaryComunitaria(1)

LizbethDalilaHerreraDiaz

MdicoEspecialistaenMedicinaFamiliaryComunitaria(1)

MiriamIglesiasFernndez

MdicoEspecialistaenHematologa(2)

(1)CentrodeSadedeMariamansa.ServicioGalegodeSade.Ourense.Espaa.
(2)HospitalCristalPior.ServicioGalegodeSade.Ourense.Espaa.
*AgradecimientoaNataliaPrezLorenzo,queparticipenlaedicinanterior.

Elsevier2016

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