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Objetivo: Evaluar la eficacia y seguridad del vasoconstrictor utilizado en la

anestesia local durante la extraccin dental en pacientes hipertensos


controlados.
Diseo del estudio: Un estudio observacional prospectivo se llev a cabo en
pacientes hipertensos (n=97) con una edad media de 60.459.60 aos. Los
siguientes parmetros fueron monitoreados en 3 tiempos diferentes (antes del
procedimiento, 3 minutos despus de la infiltracin de anestesia local, y 3
minutos despus de la operacin): Presin arterial (sistlica y diastlica),
frecuencia cardiaca y saturacin de oxgeno. Anestesia (1-3 cartuchos) fue
articana al 4% con vasoconstrictor en un grupo, mientras que otro grupo
recibi mepivacana al 3% sin vasoconstrictor.
Resultados: Todos los pacientes presentaron hipertensin primaria (n=97)
(grado I en el 57.7% de los casos y grado II en el 42.3%). Los frmacos
antihipertensivos ms utilizados eran antagonistas del receptor de
angiotensina II. Las nicas diferencias significativas observadas
correspondieron a la presin arterial sistlica medida antes y despus de la
extraccin dental en el grupo de pacientes hipertensos anestesiados con
vasoconstrictor.
Conclusiones: En los procedimientos tales como la extraccin dental, no hay
cambios hemodinmicos significativos en pacientes hipertensos bien
controlados que sean atribuidos al uso de anestsico con vasoconstrictor,
cuando se administran menos de tres cartuchos de anestsico local.
Introduccin
Los anestsicos locales bloquean de forma reversible la conduccin nerviosa,
inhibiendo la excitacin de las fibras nerviosas mielinizadas y no mielinizadas,
disminuyendo la velocidad del proceso en la fase de despolarizacin y
reduciendo la entrada de iones de sodio. Los anestsicos locales ms utilizados
comnmente en la prctica dental son la lidocana, articana y mepivacana.
Estos medicamentos se utilizan normalmente con un vasoconstrictor, con el
propsito de disminuir la absorcin sistmica del anestsico (aparte de que
prolonga la accin del anestsico y la intensidad del bloqueo). El uso de
vasoconstrictor tambin aumenta la seguridad, porque se necesitan dosis
anestsicas menores, lo que contribuye a disminuir la toxicidad. Adems, se
mantiene un cierto grado de isquemia, que facilita la accin hemosttica y
disminuye el sangrado.
Los vasoconstrictores ms utilizados son la epinefrina (adrenalina) y la
norepinefrina (noradrenalina). Estos frmacos actan sobre los receptores alfaadrenrgicos del msculo liso vascular, causando vasoconstriccin de las
arteriolas y vnulas de la microcirculacin local. Mientras que la epinefrina
ejerce su mxima accin 3 minutos despus de su inyeccin y el efecto

persiste durante unos 30 minutos, puede causar efectos adversos en el


sistema nervioso central y cardiovascular.
Sung et al. encontraron que la administracin de dosis progresivas de
epinefrina a concentraciones ms bajas que aquellas utilizadas en la prctica
dental da lugar a aumentos en el rendimiento de miocardio y el consumo de
oxgeno. Por el otro lado, se sabe que el dolor durante el tratamiento dental
puede desencadenar la liberacin de catecolaminas endgenas, que a su vez
puede dar lugar a cambios hemodinmicos, tales como aumentos de la presin
arterial y la frecuencia cardiaca, e incluso puede producir arritmias. Algunos
autores han reportado incrementos significativos (5-12 mmHg) en la presin
arterial sistlica en pacientes sometidos a raspado y alisado radicular,
utilizando anestesia con vasoconstrictor.
Ha habido controversia en cuanto al uso de epinefrina con soluciones de
anestsico local en pacientes con historial de problemas cardiovasculares,
aunque en la actualidad la aplicacin de anestesia local con vasoconstrictor
parece ser seguro para para evitar el dolor del paciente y la incomodidad
durante el tratamiento dental.
El estudio presente evala la seguridad y eficacia de dos anestsicos locales
diferentes (articana y mepivacana), con vasoconstrictor (VC) y sin
vasoconstrictor (SVC), en pacientes hipertensos controlados.
Materiales y mtodos
Un estudio observacional fue realizado de las constantes hemodinmicas de
pacientes hipertensos controlados sometidos a extraccin dental. La muestra
del estudio consisti en 97 adultos vistos en la Unidad de Estomatologa
(Hospital Universitario Dr. Peset, Valencia, Espaa) durante el ao 2009 para
extraccin dental. Hubo 64 mujeres y 33 hombres, con una edad media de
60.459.60 aos (rango 34-87). Una historia clnica previa fue recopilada, se
llev a cabo un examen clnico, y se solicit una radiografa panormica para
evaluar la salud bucodental.
Los pacientes fueron monitoreados para la presin arterial diastlica (DBP) y la
presin arterial sistlica (SBP), y la pulsioximetra se utiliz para registrar la
frecuencia cardiaca (HR) y la saturacin de oxgeno (SpO2). Estos parmetros
hemodinmicos se registraron en 3 puntos diferentes: antes de comenzar el
procedimiento, 3 minutos despus de la infiltracin con anestesia local, y de
nuevo 3 minutos despus de completar el procedimiento quirrgico. Se
establecieron los siguientes criterios de inclusin: hipertensin controlada con
medicacin antihipertensiva; un mximo de SBP de 139 mmHg, y un mximo
de DBP de 89 mmHg. Del mismo modo, se requiri que los pacientes mostraran
poca ansiedad o miedo a la extraccin. Todos los pacientes fueron informados

del propsito del estudio y se obtuvo el consentimiento informado en todos los


casos.
La extraccin dental se llev a cabo en un ambiente relajado, sin
premedicacin ansioltica. En el da de la extraccin los pacientes tuvieron un
desayuno ligero y se les indic que tomaran su medicamento habitual en ese
momento. El consumo de alcohol o caf y fumar, debieron ser evitados desde
la noche anterior. Se midi la presin arterial con un esfigmomanmetro
electrnico. En el caso de la fibrilacin auricular, se utiliz un
esfigmomanmetro de mercurio. El mango se coloc en el brazo derecho con el
paciente sentado en el silln dental.
La pulsioximetra se llev a cabo con el oxmetro de pulso de dedo pm-50,
aplicado al dedo ndice derecho, el cual se requiri estar limpio y libre de
esmalte de uas. La infiltracin (para extraccin de molares inferiores) o
anestesia local regional se proporcion en la forma de articana al 4% con
epinefrina 1:200,000, inyectando el anestsico lentamente y aspirando con una
jeringa de aspiracin automtica (Aspijet, INIBSA). En todos los casos se
confirm que la solucin anestsica no fuera inyectada directamente en el
torrente sanguneo. Un mximo de 3 cartuchos de anestsico fueron
inyectados segn necesidad (slo un paciente requiri 3 cartuchos). En los
pacientes sometidos a anestesia sin un vasoconstrictor (WVC), se administr
mepivacana al 3% bajo las mismas condiciones que en los pacientes con
vasoconstrictor (VC).
Se elimin un solo diente en cada uno de los pacientes: 34 dientes del sector
anterior (35%), 27 premolares (27.83%) y 37 molares (38.14%) incluyendo
terceros molares erupcionados. Para todos los sectores (anterior, premolares y
molares) haba 45 dientes del lado derecho (46.39%) y 52 dientes del lado
izquierdo (53.60%). Las indicaciones para la extraccin dental fueron caries en
70 casos, periodontitis en 1 caso, y caries y periodontitis combinados en 26
casos.
Resultados
Los 97 pacientes incluidos en el estudio presentaron una altura media de
169.948.42 cm y un peso corporal medio de 66.708.48 kg (rango 60-95 kg).
Todos haban sido diagnosticados con hipertensin primaria. Un poco ms de la
mitad de los pacientes (57.7%) presentaron grado I de hipertensin, mientras
que 41 tenan hipertensin grado II (42.3%). Ninguno de los sujetos del estudio
tena hipertensin grado III. Los pacientes usaban mediacin antihipertensiva,
en el 49.5% de los casos (n=48) en combinacin con otros medicamentos
indicados para otras enfermedades. Los frmacos antihipertensivos ms
utilizados fueron antagonistas de los receptores de angiotensina II (ARA II),
mientras que 10.3% (n=10) estaban recibiendo antagonistas del calcio.

La mayora de los pacientes (76.3%) tena alguna otra enfermedad, a parte de


la hipertensin, mientras que 23 solamente presentaban hipertensin (23.7%).
Las comorbilidades ms frecuentes fueron la cardiopata isqumica, accidente
cerebrovascular y DM tipo 2. La dislipidemia fue confirmada en los resultados
de laboratorio en 27 pacientes. En cuanto a los hbitos txicos, 31 pacientes
eran fumadores (32%) y 66 no fumadores (68%). Solo haba un paciente que
consuma alcohol regularmente. Una cuarta parte de la muestra del estudio
(21.6%) tena sobrepeso.
En 21 casos (21.6%), la anestesia para la extraccin dental no tuvo
vasoconstrictor, mientras que la epinefrina fue usada en 76 casos (78.4%). En
cuanto al nmero de cartuchos de anestsico utilizados, se requiri uno en 42
casos (43.3%), dos en 55 casos (56.7%), y solo tres en un paciente.

El anlisis global de dichos pacientes (con y sin vasoconstrictor) no arrojaron


resultados significativos en ninguno de los tres puntos de tiempo para las
distintas variables de estudio, ie., DBP, SBP, HR y SpO2
Al evaluar la relacin entre las variables de dichos puntos de tiempo durante la
extraccin dental en el grupo de pacientes sometidos a antestsico local sin
vaso-constricctor, la nica diferencia signiticativa fue observada corresponde a
SBP antes y despues de la extraccin. En contraste, no hubo diferencias
observadas entre los valores de DBP en las 3 monitorizaciones de los puntos de
tiempo. (DBP1, 2 y 3 ).
En el caso de los pacientes que fueron sometidos a anestsico local con
vasoconstrictor, el nico cambio observado correspondi a la frecuencia
cardaca antes del procedimiento y tres minutos despus de la inyeccin
anestsica, aunque la diferencia solo recaa sobre las estadsticas. En este
contexto, tanto HR1 como la frecuencia cardaca al final del procedimiento
(HR3) fueron inferiores a HR2.
Los pacientes que requieren menos de dos cartuchos de anestsia mostraron
asmismo un cambio no significativo en SBP entre el primer y el tercer

monitoreo de los puntos de tiempo. entre los puntos de tiempo primero y el


tercero de vigilancia.
Por ltimo, los pacientes que requieren dos o ms cartuchos de anestsico no
mostraron un cambio significativoen la frecuencia cardaca entre el primer y
segundo puntos de tiempo de monitoreo.
Discussion
Muchos estudios hemodinmicos se han realizado en pacientes sometidos a la
inyeccin de un anestsico local con un vasoconstrictor . Algunos de los que se
han realizado sin antecedentes de enfermedad, no muestran cambios
significativos despus de haber sido registrada tanto la presin arterial
(sistlica y diastlica) como la frecuencia cardaca. Sin embargo, algunos
autores han sugerido que tales cambios son dependientes de la dosis del
vasoconstrictor inyectada.
En este contexto, es evidente que las variaciones importantes son de esperar
si la tcnica de inyeccin no se realiza con cuidado y la solucin se inyecta
accidentalmente en un vaso sanguneo.
Por otro lado, las catecolaminas pueden dar lugar a interacciones clnicamente
relevantes con otras sustancias administradas tales como beta-bloqueantes,
antidepresivos tricclicos, inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO) y ciertos
simpaticomimticos como la cocana.

Dionne y colaboradores encontraron que despus de la administracin de 5,4


ml de lidocana al 2% con epinefrina 1: 100.000, teniendo cuidado de no
infiltrar en un vaso sanguneo, el ritmo cardaco se increment en el 19% de los
casos, y el gasto cardaco en hasta el 30% . De acuerdo con Silvestre y
colaboradores, el hecho de usar o no usar un vasoconstrictor con la solucin
de anestsico local no ejerce ningn efecto sobre la presin arterial en
pacientes normotensos - a pesar de un cierto aumento de la presin arterial
sistlica (PAS) se observ en el momento de la extraccin del diente y al final
del procedimiento. Esto se atribuy a un aumento de la ansiedad del paciente
durante la extraccin, teniendo en cuenta que la diferencia era relativamente
mayor entre la PAS en el inicio del procedimiento y en el momento real de la
extraccin.
Fellows y colaboradores mediante inyecciones intravenosas de epinefrina (3,5
pg en un minuto), registr un aumento del 30% en la frecuencia cardaca (FC),
aunque los valores volvieron a los niveles de lnea basal despus de 15
minutos.
Algunos estudios han sugerido que mientras que la epinefrina se inyecta como
un vasoconstrictor se asocia con efectos transitorios en los pacientes
normotensos, las complicaciones hemodinmicas se podran desarrollar en

sujetos hipertensos no controlados, con posibles accidentes cardiovasculares y


tales problemas se relacionan con la dosis de vasoconstrictor administrada, y al
anestsico local utilizado. En contraste, en el presente estudio no se
registraron cambios en los pacientes hipertensos administrados un
vasoconstrictor. La nica observacin que vale la pena mencionar fue el
incremento de SBP entre el antes y el despues de un procedimiento quirurgico
entre los pacientes no expuestos al vasoconstrictor. Esto podra estar ms
estrechamente relacionado con la ansiedad o el malestar del paciente, como
ya se ha visto en los individuos sanos.
Del mismo modo, Laragnoit et al. (3) informaron que no hubo aumento en el
ritmo cardaco o la presin arterial en pacientes con enfermedad cardaca
durante el tratamiento dental con anestesia local ms un vasoconstrictor.
Neves y colaboradores mencionaron que en pacientes con un historial de
enfermedad isqumica del corazn durante el tratamiento de restauracin
dental, se registr un pequeo aumento en la presin arterial sistlica, en
contraste con nuestras propias conclusiones. Sin embargo, no se
documentaron diferencias significativas en la frecuencia cardaca, la presin
arterial o la aparicin de arritmias en funcin de si se utiliza o no un
vasoconstrictor.
cambios hemodinmicos durante la extraccin un historial de enfermedad
isqumica del corazn durante el tratamiento de restauracin dental, registr
un pequeo aumento en la presin arterial sistlica, en coincidencia con
nuestras propias conclusiones. Sin embargo, documentaron diferencias
significativas en la frecuencia cardaca, la presin arterial o la aparicin de
arritmias en funcin de si se utiliza o no un vasoconstrictor.
El presente estudio fue diseado para evaluar los cambios en tres parmetros
hemodinmicos (presin arterial, frecuencia cardaca y SpO2) medidos en tres
puntos de tiempo diferentes durante un procedimiento (extraccin dental)
dental de rutina, en una serie de pacientes hipertensos controlados. No se
observaron cambios significativos en ninguno de los parmetros del estudio.
Los pacientes sometidos a anestesia local con un vasoconstrictor mostraron un
comportamiento similar al observado en un estudio anterior de nuestro grupo
en pacientes sin hi- pertensin.