EPOC

Juan Guillermo Gamboa Arroyave

Departamento de Medicina Interna

Jornada 2, septiembre 9 de 2016

QU ES LA EPOC?
Enfermedad comn, prevenible y tratable, caracterizada por
la limitacin persistente al flujo de aire, que es usualmente
progresiva y asociada con un aumento de la respuesta
inflamatoria en las vas respiratorias a partculas nocivas o
gases.
Previamente: irreversible
Bronquitis crnica:
Tos productiva
3 meses
Dos aos
GOLD update, 2016

EPIDEMIOLOGA

EPOC

OMS (2012). Las 10 causas principales de defuncin en el

mundo. Recuperado de
http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs310/es/index2.ht
ml

CAUSAS DE MORTALIDAD
1990
2020
Isquemia cardiaca

Isquemia cardiaca

Enf Cerebrovascular

Enf Cerebrovascular

IRA

EPOC

Diarreica

IRA

Perinatal

CA pulmn

EPOC

Acc Trafico

Tuberculosis

Tuberculosis

Varicela

CA estomago

Acc Trafico

VIH

10

Lesiones Autoinfringidas

CA pulmn

Y EN AMRICA LATINA, CUL ES LA

PREVALENCIA?

PREPOCOL:
5,539
pacientes
mayores de
40 aos.
(2003-2004)
ALATORAX.ORG

PLATINO: 5415
pacientes mayores
de 40 aos
(2002)

PREVALENCIA EN COLOMBIA
PREPOCOL:

5539 pacientes
Definicin espiromtrica: 8.9%
Definicin clnica 3.2%
Definicin mdica: 2.8%
Tasa de fumadores: 18.3%

Caballero et al. Chest 2008;133;343-349

IMPACTO ECONMICO
Unin Europea: Los costos de las enfermedades respiratorias son del

6% del presupuesto de salud y la EPOC es responsable de 56%.

Costos por paciente hasta de $4119/ao.

45% Hospitalizaciones

16% Medicamentos
Pases en desarrollo: Los costos mdicos directos tienen menor impacto
que los costos indirectos (trabajo informal y desempleo).

FACTORES DE RIESGO

Andres Caballero, Chest 2008;133;343-349

FACTORES DE RIESGO
Asma activa:
12.5 veces mayor riesgo de desarrollar EPOC.

Pobreza
Infecciones
Infecciones severas en nios disminuye funcin pulmonar a
largo plazo.
TB es factor de riesgo por neumopata obstructiva.

Gentica
Dficit de 1AT.
1%.
Silva et al. Chest. 2004 Jul;126(1):59-65.

FISIOPATOLOGA

Murray & Nadels Textbook of Respiratory Medicine. 6 Ed.

FISIOPATOLOGA EPOC
FLUJO AREO = PRESIN___ Parnquima (Retraccin elstica)
RESISTENCIA
Va area (Calibre)
INFLAMACIN

ENFERMEDAD DE VAS AREAS

(BRONQUIOLITIS)

DESTRUCCIN DEL PARNQUIMA

PULMONAR (ENFISEMA)

LIMITACIN AL FLUJO AREO

(EPOC)

Hiperinsuflacin dinmica

EL VEF1 Y LA EXPOSCIN

Murray & Nadels Textbook of Respiratory Medicine. 6 Ed.

MANIFESTACIONES CLNICAS

Abotagado azul

Soplador rosado

HALLAZGOS CLNICOS

Expectoracin

Tos
Disnea

N Engl J Med 2004;350:2689-97.

CORRELACIN CLNICA
Hipoxemia VEF1 aprox 50%
Hipercapnia, hipertensin pulmonar y
Cor pulmonale VEF1 <25%

CMO SE ENFOCA?
Nivel de sntomas

(Disnea)

Riesgo de
exacerbaciones

Paciente

Espirometra

Comorbilidades

Cmo evaluamos los sntomas?

http://metge3.rssing.com/chan-6059337/all_p19.html

CAT

CAT

ESCALA MULTIDIMENSIONAL

EXACERBACIONES

HR 2.2 (IC 95 1.453.33)

HR 4.30 (IC 95
2.62-7.02)
Riesgo de muerte
4.3 veces mayor vs
grupo A
Soler-Catalua et al. Thorax 2005;60:925931.

Enfermedad
cardiovascular
Cncer de
pulmn

Disfuncin
musculoesqueltica

Comorbilidades

Depresin y
ansiedad

Sndrome
metablico
Osteoporosis

CLASIFICACIN ESPIROMTRICA

Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of

COPD, Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
(GOLD) 2016. Available from: http://goldcopd.org/.

A QUIN LE HACEMOS
ESPIROMETRA?

Sntomas cardinales

Factor exposicional

CONTRAINDICACIONES
ABSOLUTAS
Neumotorax activo o reciente.
Hemoptisis importante.
Enfermedad
cardiovascular
inestable:
cardiopatia
isquemica, tromboembolismo
pulmonar reciente.
Aneurismas
cerebrales,
toracicos o abdominales.
Desprendimiento de retina o
cirugia ocular reciente.

D`Urzo AD et al, Can Fam Physician. 2011 Oct;57(10):1148-52.

AYUDAS DIAGNSTICAS

Hemograma
Creatinina
Electrocardiograma
Gases arteriales *
Imgenes

CAMINATA DE 6 MINUTOS

Asma
EPID
Bronquiectasias

DX
DIFERENCIAL
Tuberculosis
Bronquitis
crnica

Falla
cardiaca

 60-90% de los pacientes con EPOC tienen hiperreactividad

bronquial.
La cada en VEF1 es mayor en pacientes con hiperrreactividad
bronquial. (>fumadores)
Reversibilidad de obstruccin puede disminuir en asma de larga
data.
18-30% de los pacientes con EPOC tienen atopia.
Hombre, IMC>25, jvenes

Los pacientes con EPOC pueden tener eosinofilia.

Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD, Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD)

Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD, Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD)

PILARES DE TRATAMIENTO
Aliviar sntomas
Mejorar la tolerancia al ejercico
Mejorar la calidad de vida
Prevenir la progresin de la enfermedad
Prevenir y tratar las exacerbaciones
Disminuir la mortalidad
Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD, Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD)
2016. Available from: http://goldcopd.org/.

TABAQUISMO
Consejera: por 3
minutos, tasas de 5-10%
de abandono
tabaquismo.

Farmacolgicas:
Reemplazo de nicotina
Bupropion
Vareniclina

MEDIDAS NO FARMACOLGICAS
Rehabilitacin pulmonar:

mMRC > 1 + exacerbaciones agudas.

Motivados, preferiblemente que no fumen.
No es til en mMRC>4
Mnimo 6 semanas

Vacunacin:
Influenza: Disminuye infecciones respiratorias bajas que
requieran hospitalizacin y muerte en EPOC.
Neumococo: >65 aos o <65 aos + comorbilidades o
VEF1<40%

MEDIDAS NO FARMACOLGICAS
Oxgeno suplementario por 15 horas/da
PaO2 <55 mmHg o SatO2 <88% en dos mediciones durante
3 semanas.
PaO2 55-60mmHg o SatO2< 88% y evidencia de:
Hipertension pulmonar, edema perifrico (FC) o
policitemia (HTO>55%) O PCO2>45mmHg

MEDIDAS NO FARMACOLGICAS
Ciruga de reduccin de volumen.
Vlvulas endobronquiales unidireccionales.

Trasplante pulmonar.

52 semanas, no inferioridad, aleatorizado, doble ciego.

EPOC, al menor una exacerbacin en el ltimo ao.

LABA (indacaterol) + LAMA (Glicopirronio) VS LABA/EI

(Salmeterol/fluticasona)
3362 pacientes

Tasa anual de exacerbaciones fue 11% menos en

LABA/LAMA.
Mayor tiempo hasta la primera exacerbacin: 71 das vs
51 das.

Salbutamol

Bromuro de
Ipratropio

Beclometasona

Triple combo

ESTEROIDES INHALADOS
Disminuyen
exacerbaciones*, mejora
sntomas.
Aumento el riesgo
neumona.
Mayor con dosis altas.
Fluticasona>Budesonida
Buena opcin en
sndrome de
sobreposicin asmaEPOC

ESTEROIDES INHALADOS
Disminuyen
exacerbaciones*, mejora
sntomas.
Aumento el riesgo
neumona.
Mayor con dosis altas.
Fluticasona>Budesonida
Buena opcin en
sndrome de
sobreposicin asmaEPOC

Caso # 1
Hombre, 52 aos de
edad, sin antecedentes
patolgicos.
AP:
Tabaquismo
25
paquetes/ao
Sin sntomas.
Trae espirometra de
chequeo*:
VEF1/CVF: Pre: 64% Post
65%
VEF1
post
broncodilatador: 80%

Qu hacemos?
Clasificacin: GOLD A
1. Consejera para suspender tabaquismo
2. Vacunacin: Slo influenza
3. Rehabilitacin pulmonar: Sin indicacin.
mMRC 0. Sin exacerbaciones
4. Tratamiento farmacolgico:
SAMA O SABA a necesidad
Revisin Cochrane 2006. Mejora en calidad de
vida y disminuye requerimientos de esteroides.

Caso # 2
Mujer, 68 aos, HTA en
tratamiento con enalapril
20mg cada 12 horas.
Txicos: Cocin con lea
durante 30 aos
MC: Tengo una tos que
no se me quita hace 3
aos y me siento
alcanzada para hacer los
oficios. Hace dos meses
me di una gripa muy
fuerte

Qu hacemos?
Clasificacin: Probablemente GOLD B, es sintomtica,
posiblemente 1 exacerbacin.
1. Consejera para cambios de hbitos
2. Vacunacin: influenza y neumococo (>65 aos)
3. Rehabilitacin pulmonar: SI. mMRC >2. Probablemente
una exacerbacin.
4. Tratamiento farmacolgico:
LAMA O LABA
Reduce frecuencia exacerbaciones, hospitalizaciones,
complicaciones.

SAMA O SABA a necesidad

Caso # 3
Masculino, 63 aos, AP de FC
sistlica con FEVI 36% en manejo.
Txicos: Ex tabaquismo 2 paq/ao
Ocupacional: Trabaja en coltejer
como operario.
Hospitalizado hace 2 meses por
EPOC
exacerbado
sin
Dx
espiromtrico. Se cansa cuando
camina rpido en plano. Trae
espirometra:
VEF1/CVF: Pre: 52% Post: 54%
VEF1 post broncodilatador: 40%

Disnea al hacer ejercicio.

Qu hacemos?
Clasificacin: GOLD D. VEF1 30-50%, 1 exacerbacin
severa, mMRC 2.
1. Terapia ocupacional.
2. Vacunacin: influenza y neumocco (<65 aos pero
con comorbilidad cardiaca)
3. Rehabilitacin pulmonar: SI.
4. Tratamiento farmacolgico:
LABA o LAMA, o combinacin
SAMA O SABA a necesidad

Caso # 4
Mujer, 73 aos.
AP: HTA, DM2, fumadora
activa 30paq/ao.
3 hospitalizaciones
durante este ao por
EPOC exacerbado
Sntomas: Disnea al
caminar 1 cuadra
Espirometra 2015:
VEF1/CVF pre 45% Post
45.34%
VEF1: 33%

Qu hacemos?
Clasificacin: GOLD D VEF1 30-50%, 2 exacerbacin severa,
mMRC 3.
1. Consejera para suspender tabaquismo
2. Vacunacin: influenza y neumocco (>65 aos)
3. Rehabilitacin pulmonar: Podra evaluarse.
4. Gases arteriales: Evaluar requerimiento de O2
domicialirio.
5. Tratamiento farmacolgico:
EI + LABA + LAMA
EI + LABA + LAMA + Roflumilast
EI + LABA + LAMA + azitromicina
SAMA O SABA a necesidad

EXACERBACIN DE LA EPOC
Hombre de 68 aos,
antecedente de EPOC
GOLD C, confirmado
con espiromtrica.
Consulta por 3 das de
empeoramiento de la
disnea,
tos
con
expectoracin verdosa y
malestar general.

TRATAMIENTO

Broncodilatadores Aumento de la dosis / Frecuencia

Profilaxis
TVP

Corticoesteroides sistmicos

Aumento de la
severidad

Metilxantinas Sulfato de magnesio

Definitions of exacerbations: does it really matter in clinical trials on COPD?

Effing TW. 2009.

Oxgeno

VMNI
VMI

Acidosis: pH 7.35 y/o

hipercapnia > 45 mmHg

TRATAMIENTO
Broncodilatadores Aumento de la dosis / Frecuencia

Salbutamol nebulizado
2,5mg (10 gotas) diluido en 3cc de SSN c/1-4h

Igual efectividad

Salbutamol
4 8puff con espaciador c/1-4h
Definitions of exacerbations: does it really matter in clinical
trials on COPD?
Effing TW. 2009.

TRATAMIENTO
Broncodilatadores Aumento de la dosis / Frecuencia

Bromuro de Ipatropium

Definitions of exacerbations: does it really matter in clinical trials on COPD?

Effing TW. 2009.

DEFINIR INFECCIN BACTERIANA

Criterios de Anthonisen
Empeoramiento de la disnea
Aumento en el volumen del esputo
Cambio en el aspecto del esputo (purulencia)
3 variables: Anthonisen 1
2 variables: Anthonisen 2
1 variable: Anthonisen 3

Fiebre y PCR
Tratamiento antibitico.
No es igual a neumona
Betalactmico con inhibidor de betalactamasas,
cefalosporinas de tercera generacin, Fluoroquinolonas

ESTEROIDE SISTMICO
Siempre en exacerbacin
Disminuyen tiempo de recuperacin
Mejoran VEF1
Disminuyen el riesgo de recada temprana

Previamente: 30-40mg de prednisolona por 10 a 14

das.

5 das

RESOLUCIN
Gases: Ph: 7.36 PCO2: 42mmHg PO2: 58mmHg
Oxgeno
Salbutamol y bromuro de ipratropio
NBZ con salbutamol, 10 gotas en 3cc SSN cada 2 horas.
Bromuro de ipratropio 4 puff cada 6 horas

Prednisolona 40mg/da por 5 das

Ampicilina/sulbactam 3g IV cada 6 horas

PUNTOS CLAVE
La EPOC afecta a un porcentaje muy importante de la
poblacin general mayor de 40 aos y condiciona
alta carga de morbilidad y mortalidad.
Los costos de la atencin para el sistema son muy
altos, sobre todo como consecuencia de las
exacerbaciones, y en nuestro medio se realizan muy
pocas intervenciones en la prevencin y en el manejo
de la enfermedad estable.

PUNTOS CLAVE
Debe tenerse un alto ndice de sospecha para
reconocer la poblacin en riesgo (historia de
tabaquismo, combustin de biomasa, exposicin
laboral a contaminantes), una vez presenten
sntomas como: disnea, disminucin de la clase
funcional, tos crnica, expectoracin y episodios de
broncoespasmo.

PUNTOS CLAVE
El diagnstico se fundamenta en la clnica y se
confirma a travs de la espirometra al demostrar un
patrn obstructivo (VEF1/CVF: 0.7). La gravedad
depende de tres variables:
Porcentaje del VEF1.
La sintomatologa que se evala con la escala de
disnea mMRC (sntomas significativos cuando es
mayor o igual a dos) o con el CAT (sntomas
significativos cuando es mayor o igual a diez).
El nmero de exacerbaciones por ao (significativo
cuando son dos o ms).

PUNTOS CLAVE
Tratamiento no farmacolgico
Abandono del tabaquismo
(disminuye mortalidad) o de la
exposicin que conllev a la
enfermedad.
Uso de oxgeno domiciliario en
quien esta indicado:
Saturacin menor de 88% o PaO2
menor de 55mmHg.
PaO2 entre 55mmHg y 60mmHg
cuando hay Cor pulmonale o
poliglobulia (hematocrito mayor de
55).

Rehabilitacin pulmonar.
Vacunacin contra el virus de la
influenza (disminuye mortalidad) y
contra neumococo.

Tratamiento farmacolgico
Broncodilatadores de accin corta
para el manejo sintomtico
(salbutamol y bromuro de
ipratropio).
Broncodilatadores de accin
prolongada: B2 agonistas
(salmeterol, formoterol, indacaterol,
vilanterol); antimuscarnicos
(bromuro de tiotropio, glicopirronio,
umeclidinio), y sus combinaciones.
Esteroide inhalado.
Macrlidos.
Roflumilast.
N-acetil- cistena.

PUNTOS CLAVE
En exacerbaciones:
Definir si hay sobreinfeccin bacteriana a travs
de los criterios de Anthonisen para indicar
tratamiento antibitico.
En EPOC no hay indicacin para combinar
betalactmicos con macrlidos.
El pilar de tratamiento son los broncodilatadores
de accin corta y el suplemento de oxgeno.
Esteroide sistmico: Prednisolona 30-40mg/da
por 5 das.

juanguillermogamboa@gmail.com
GRACIAS