ASUHAN KEPERAWATAN PADA BRONKOPNEUMONIA

A. KONSEP DASAR KEPERAWATAN

1. Pengkajian
a. Identitas
Umumnya anak dengan daya tahan terganggu akan menderita
pneumonia berulang atau tidak dapat mengatasi penyakit ini dengan sempurna.
Selain itu daya tahan tubuh yang menurun akibat KEP, penyakit menahun,
trauma pada paru, anesthesia, aspirasi dan pengobatan antibiotik yang tidak
sempurna.
b. Riwayat Keperawatan.
1) Keluhan utama.
Anak sangat gelisah, dispnea, pernapasan cepat dan dangkal, diserai
pernapasan cuping hidupng, serta sianosis sekitar hidung dan mulut.
Kadang disertai muntah dan diare.atau diare, tinja berdarah dengan atau
tanpa lendir, anoreksia
2) Riwayat penyakit sekarang.
Bronkopneumonia biasanya didahului oleh infeksi saluran pernapasan
bagian atas selama beberapa hari.Suhu tubuh dapat naik sangat mendadak
sampai 39-40oC dan kadang disertai kejang karena demam yang tinggi.
3) Riwayat penyakit dahulu.
4) Riwayat kesehatan keluarga.
Anggota keluarga lain yang menderita penyakit infeksi saluran
pernapasan dapat menularkan kepada anggota keluarga yang lainnya.
5) Riwayat kesehatan lingkungan.
Menurut Wilson dan Thompson, 1990 pneumonia sering terjadi pada
musim hujan dan awal musim semi.Selain itu pemeliharaan ksehatan dan
kebersihan lingkungan yang kurang juga bisa menyebabkan anak menderita
sakit. Lingkungan pabrik atau banyak asap dan debu ataupun lingkungan
dengan anggota keluarga perokok.
6) Imunisasi.
Anak yang tidak mendapatkan imunisasi beresiko tinggi untuk mendapat
penyakit infeksi saluran pernapasan atas atau bawah karena system
pertahanan tubuh yang tidak cukup kuat untuk melawan infeksi sekunder.
7) Riwayat pertumbuhan dan perkembangan.
8) Nutrisi : Riwayat gizi buruk atau meteorismus (malnutrisi energi protein =
MEP).
c. Pemeriksaan persistem.
1) Sistem kardiovaskuler
Takikardi, iritability.
2) Sistem pernapasan.
Sesak napas, retraksi dada, melaporkan anak sulit bernapas, pernapasan
cuping hdidung, ronki, wheezing, takipnea, batuk produktif atau non
produktif, pergerakan dada asimetris, pernapasan tidak teratur/ireguler,
kemungkinan friction rub, perkusi redup pada daerah terjadinya konsolidasi,
ada sputum/sekret. Orang tua cemas dengan keadaan anaknya yang
bertambah sesak dan pilek.

3)

Sistem pencernaan
Anak malas minum atau makan, muntah, berat badan menurun, lemah.
Pada orang tua yang dengan tipe keluarga anak pertama, mungkin belum
memahami tentang tujuan dan cara pemberian makanan/cairan personde.

4) Sistem eliminasi
Anak atau bayi menderita diare, atau dehidrasi, orang tua mungkin belum
memahami alasan anak menderita diare sampai terjadi dehidrasi (ringan
sampai berat).
5) ,Sistem saraf.
Demam, kejang, sakit kepala yang ditandai dengan menangis terus pada
anak-anak atau malas minum, ubun-ubun cekung.
6) Sistem lokomotor/muskuloskeletal.
Tonus otot menurun, lemah secara umum,
7) Sistem endokrin.
Tidak ada kelainan.
8) Sistem integumen.
Turgor kulit menurun, membran mukosa kering, sianosis, pucat, akral
hangat, kulit kering, .
9) Sistem penginderaan.
Tidak ada kelainan.
2.2

Diagnosa Keperawatan yang Mungkin Muncul

1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan sekresi bronkus
2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
ketidakmampuan pemasukan b.d faktor biologis
3. Kekurangan volume cairan b. D kegaga;an mekanisme pengaturan
4. Defisit perawatan diri : mandi, makan, toileting berhubungan dengan kelemahan.

N
o
1

Diagnosa Keperawatan

Bersihan Jalan Nafas

tidak Efektif

Tujuan dan criteria Hasil

NOC :
Respiratory status :
Ventilation

Definisi :

Ketidakmampuan untuk
membersihkan sekresi
atau obstruksi dari saluran
pernafasan untuk
mempertahankan

Respiratory status :
Airway patency
Aspiration Control
Kriteria Hasil :

Intervensi

NIC :
Airway suction
1) Pastikan kebutuhan oral /
tracheal suctioning
2) Auskultasi
suara
nafas
sebelum
dan
sesudah
suctioning.
3) Informasikan pada klien dan
keluarga tentang suctioning
4) Minta klien nafas dalam

kebersihan jalan nafas.

Batasan Karakteristik :

Mendemonstrasikan
batuk efektif dan suara
nafas yang bersih, tidak
ada
sianosis
dan
dyspneu
(mampu
mengeluarkan sputum,
mampu bernafas dengan
mudah, tidak ada pursed
lips)

Dispneu, Penurunan
suara nafas
Orthopneu
Cyanosis
Kelainan suara nafas
(rales, wheezing) Menunjukkan jalan nafas
yang paten (klien tidak
Kesulitan berbicara
merasa tercekik, irama
Batuk, tidak efekotif
nafas,
frekuensi
atau tidak ada
Mata melebar
pernafasan
dalam
Produksi sputum
rentang normal, tidak
Gelisah
ada
suara
nafas
Perubahan frekuensi
abnormal)
dan irama nafas
Mampu
mengidentifikasikan dan
mencegah factor yang
Faktor-faktor yang
dapat menghambat jalan
berhubungan:
nafas

Lingkungan : merokok,
menghirup asap rokok,
perokok pasif-POK, infeksi
Fisiologis : disfungsi
neuromuskular,
hiperplasia dinding
bronkus, alergi jalan
nafas, asma.
Obstruksi jalan nafas :
spasme jalan nafas,
sekresi tertahan,
banyaknya mukus,
adanya jalan nafas
buatan, sekresi bronkus,
adanya eksudat di
alveolus, adanya benda
asing di jalan nafas.

sebelum suction dilakukan.

5) Berikan
O2
dengan
menggunakan nasal untuk
memfasilitasi
suksion
nasotrakeal
6) Gunakan alat yang steril
sitiap melakukan tindakan
7) Anjurkan
pasien
untuk
istirahat dan napas dalam
setelah kateter dikeluarkan
dari nasotrakeal
8) Monitor
status
oksigen
pasien
9) Ajarkan
keluarga
bagaimana cara melakukan
suksion
10) Hentikan
suksion
dan
berikan oksigen apabila
pasien
menunjukkan
bradikardi,
peningkatan
saturasi O2, dll.

Airway Management

Buka
jalan
nafas,
guanakan teknik chin lift atau
jaw thrust bila perlu

Posisikan pasien untuk

memaksimalkan ventilasi
Identifikasi pasien perlunya
pemasangan alat jalan nafas
buatan
Pasang mayo bila perlu
Lakukan fisioterapi dada jika
perlu
Keluarkan sekret dengan
batuk atau suction
Auskultasi suara nafas, catat
adanya suara tambahan

Lakukan suction pada mayo

Berikan bronkodilator bila
perlu
Berikan pelembab udara
Kassa basah NaCl Lembab

Atur intake untuk cairan

mengoptimalkan
keseimbangan.

Monitor respirasi dan status

O2

Pola Nafas tidak efektif

NOC :

NIC :

Respiratory status :
Airway Management
Ventilation
Definisi : Pertukaran udara

Buka
jalan
nafas,
inspirasi dan/atau
Respiratory status : guanakan teknik chin lift atau
ekspirasi tidak adekuat
Airway patency
jaw thrust bila perlu
Vital sign Status
Batasan karakteristik :
-

Kriteria Hasil :

Posisikan pasien untuk

memaksimalkan ventilasi

Mendemonstrasikan batuk
efektif dan suara nafas
yang bersih, tidak ada
Penurunan pertukaran
sianosis dan dyspneu
udara per menit
(mampu mengeluarkan
sputum,
mampu
Menggunakan otot
bernafas dengan mudah,
pernafasan tambahan
tidak ada pursed lips)
Nasal flaring
Menunjukkan jalan nafas
yang paten (klien tidak
Dyspnea
merasa tercekik, irama
Orthopnea
nafas,
frekuensi
pernafasan
dalam
Perubahan
rentang normal, tidak
penyimpangan dada
ada
suara
nafas
abnormal)
Nafas pendek

Identifikasi pasien perlunya

pemasangan alat jalan nafas
buatan

Tanda Tanda vital dalam

Berikan pelembab udara

Penurunan tekanan
inspirasi/ekspirasi

Assumption of 3-point

Pasang mayo bila perlu

Lakukan fisioterapi dada jika
perlu
Keluarkan sekret dengan
batuk atau suction
Auskultasi suara nafas, catat
adanya suara tambahan
Lakukan suction pada mayo
Berikan bronkodilator bila
perlu

position
-

Pernafasan pursed-lip

Tahap ekspirasi
berlangsung sangat lama

Peningkatan diameter
anterior-posterior

Pernafasan ratarata/minimal

Bayi : < 25 atau > 60

Usia 1-4 : < 20 atau > 30

rentang normal (tekanan Kassa basah NaCl Lembab

darah, nadi, pernafasan)

Atur intake untuk cairan

mengoptimalkan
keseimbangan.

Monitor respirasi dan status

O2

Terapi Oksigen
Bersihkan mulut, hidung dan
secret trakea

Usia 5-14 : < 14 atau > 25

Pertahankan jalan nafas yang

paten

Usia > 14 : < 11 atau > 24

Atur peralatan oksigenasi

Kedalaman pernafasan

Dewasa volume tidalnya

500 ml saat istirahat
Bayi volume tidalnya 6-8
ml/Kg
-

Timing rasio

Monitor aliran oksigen

Pertahankan posisi pasien
Onservasi adanya tanda tanda
hipoventilasi

Monitor adanya kecemasan

pasien terhadap oksigenasi

Penurunan kapasitas
vital

Faktor yang
berhubungan :

Vital sign Monitoring

Monitor TD, nadi, suhu,

dan RR

Catat adanya fluktuasi

tekanan darah

Monitor VS saat pasien

berbaring, duduk, atau
berdiri

Auskultasi TD
kedua
lengan

Hiperventilasi
Deformitas tulang
Kelainan bentuk
dinding dada
Penurunan
energi/kelelahan
Perusakan/pelemahan

pada
dan

muskulo-skeletal
bandingkan

Obesitas
Posisi tubuh
Kelelahan otot
pernafasan

Monitor TD, nadi, RR,

sebelum, selama, dan
setelah aktivitas

Monitor
nadi

Monitor frekuensi dan

irama pernapasan

Hipoventilasi sindrom
Nyeri
Kecemasan

dari

Monitor suara paru

Disfungsi
Neuromuskuler

Kerusakan
persepsi/kognitif

Monitor
pola
pernapasan abnormal

Monitor suhu, warna,

dan kelembaban kulit

Monitor sianosis perifer

Monitor adanya cushing

triad (tekanan nadi yang
melebar,
bradikardi,
peningkatan sistolik)

Identifikasi
penyebab
dari perubahan vital sign

Perlukaan pada
jaringan syaraf tulang
belakang
Imaturitas Neurologis

kualitas

Gangguan Pertukaran gas

NOC :

NIC :

Respiratory Status : Gas

Airway Management
exchange
Definisi : Kelebihan atau

Buka
jalan
nafas,
kekurangan dalam
Respiratory Status : guanakan teknik chin lift atau
oksigenasi dan atau
ventilation
jaw thrust bila perlu
pengeluaran

Posisikan pasien untuk

karbondioksida di dalam Vital Sign Status
memaksimalkan ventilasi
membran kapiler alveoli
Kriteria Hasil :

Batasan karakteristik :

Mendemonstrasikan
peningkatan
ventilasi
dan oksigenasi yang
adekuat

Identifikasi pasien perlunya

pemasangan alat jalan nafas
buatan

 Gangguan penglihatan
Penurunan CO2
Takikardi
Hiperkapnia
Keletihan
somnolen
Iritabilitas
Hypoxia
kebingungan
Dyspnoe

Memelihara kebersihan
paru paru dan bebas dari
tanda tanda distress
pernafasan
Mendemonstrasikan batuk
efektif dan suara nafas
yang bersih, tidak ada
sianosis dan dyspneu
(mampu mengeluarkan
sputum,
mampu
bernafas dengan mudah,
tidak ada pursed lips)

Lakukan fisioterapi dada jika

perlu
Keluarkan sekret dengan
batuk atau suction
Auskultasi suara nafas, catat
adanya suara tambahan
Lakukan suction pada mayo
Berika bronkodilator bial
perlu

Tanda tanda vital dalam

rentang normal

Barikan pelembab udara

Atur intake untuk cairan

mengoptimalkan
keseimbangan.

Monitor respirasi dan status

nasal faring
AGD Normal

Pasang mayo bila perlu

sianosis

O2

warna kulit abnormal

(pucat, kehitaman)
Hipoksemia
hiperkarbia
sakit kepala ketika
bangun

Respiratory Monitoring

Monitor rata rata,

kedalaman, irama dan usaha
respirasi

Catat
pergerakan
dada,amati
kesimetrisan,
penggunaan otot tambahan,
retraksi otot supraclavicular dan
intercostal

Monitor suara
seperti dengkur

Monitor pola nafas :

bradipena, takipenia, kussmaul,
hiperventilasi, cheyne stokes,
biot

frekuensi dan
kedalaman nafas
abnormal

Faktor faktor yang

berhubungan :
ketidakseimbangan
perfusi ventilasi
perubahan membran
kapiler-alveolar

Catat lokasi trakea

nafas,

Kurang Pengetahuan

Definisi :

Monitor
diagfragma
paradoksis)

Auskultasi suara nafas,

catat area penurunan / tidak
adanya ventilasi dan suara
tambahan

Tentukan
kebutuhan
suction dengan mengauskultasi
crakles dan ronkhi pada jalan
napas utama

auskultasi suara paru

setelah
tindakan
untuk
mengetahui hasilnya

NOC :
Kowlwdge : disease
process

kelelahan otot
(gerakan

NIC :
Teaching : disease Process
1.

Berikan penilaian tentang

tingkat pengetahuan pasien
tentang proses penyakit yang
spesifik

2.
Pasien dan keluarga
menyatakan
pemahaman tentang
Batasan karakteristik :
penyakit, kondisi,
memverbalisasikan
prognosis dan program
adanya masalah,
pengobatan
3.
ketidakakuratan mengikuti
instruksi, perilaku tidak Pasien dan keluarga
sesuai.
mampu melaksanakan
prosedur yang dijelaskan
secara benar
4.

Jelaskan patofisiologi dari

penyakit dan bagaimana hal ini
berhubungan dengan anatomi
dan fisiologi, dengan cara yang
tepat.

Tidak adanya atau

kurangnya informasi
kognitif sehubungan
dengan topic spesifik.

Faktor yang
berhubungan :
keterbatasan kognitif,
interpretasi terhadap

Kowledge : health
Behavior
Kriteria Hasil :

Gambarkan tanda dan gejala

yang biasa muncul pada
penyakit, dengan cara yang
tepat
Gambarkan proses penyakit,
dengan cara yang tepat

Pasien dan keluarga

mampu menjelaskan 5.
Identifikasi kemungkinan
kembali apa yang
penyebab, dengna cara yang
dijelaskan perawat/tim
tepat
kesehatan lainnya
6.
Sediakan informasi pada

informasi yang salah,

kurangnya keinginan
untuk mencari informasi,
tidak mengetahui sumbersumber informasi.

pasien tentang kondisi, dengan

cara yang tepat
7.

Hindari
kosong

harapan

yang

8.

Sediakan bagi keluarga

informasi tentang kemajuan
pasien dengan cara yang tepat

9.

Diskusikan perubahan gaya

hidup yang mungkin diperlukan
untuk mencegah komplikasi di
masa yang akan datang dan
atau
proses
pengontrolan
penyakit

10. Diskusikan pilihan terapi atau

penanganan
11.

Dukung
pasien
untuk
mengeksplorasi
atau
mendapatkan second opinion
dengan cara yang tepat atau
diindikasikan

12.

Eksplorasi
kemungkinan
sumber atau dukungan, dengan
cara yang tepat

13.

Rujuk pasien pada grup atau

agensi di komunitas lokal,
dengan cara yang tepat

14. Instruksikan pasien mengenai

tanda
dan
gejala
untuk
melaporkan
pada
pemberi
perawatan kesehatan, dengan
cara yang tepat

Disfungsi respon
penyapihan ventilator

NOC :

NIC :

Respiratory Status : Gas Mechanical Ventilation

Exchage
Monitor adanya kelelahan dari
Definisi : ketidakmampuan Respiratory Status :

untuk mengatur pada

Ventilatory
tekanan terendah
Vital Sign

dukungan ventilasi
mekanik saat menjelang
Kriteria Hasil :
dan memperpanjang

proses penyapihan.
Mendemonstrasikan batuk
efektif dan suara nafas
yang bersih, tidak ada

sianosis dan dyspneu

Batasan karakteristik:
(mampu mengeluarkan

1.Berat
sputum,
mampu
bernafas dengan mudah,
a.penurunan gas darah
tidak ada pursed lips)
arteri dari batas normal.
Tanda tanda vital dalam

b.Peningkatan frekuensi
rentang normal
pernafasan secara
significant dari batas
normal

c. Peningkatan tekanan
darah dari batas normal
(20 mmHg).
d.Peningkatan denyut
jantung dari batas normal
(20x/menit)
e.Pernafasan abdomen
paradoks
f. Adanya bunyi nafas,
terdengar sekresi jalan
nafas.
g.Sianosis
h.Penurunan tingkat
kesadaran
i. Nafas dangkal.

otot pernafasan
Monitor adanya kegagalan
respirasi
Lakukanpengaturan monitor
ventilasi secara rutin
Monitro adanya penurunan dan
peningkatan tekanan inspirasi
Monitor hasil pembacaan
ventilator dan suara nafas
Gunakan tehnik aseptic
Hentikan selang NGT sampai
suction dan 30-60 menit
sebelum fisioterapi dada
Tingkatkan intake dan cairan
adekuat

Mechanicai ventilation
weaning
Monitro kapasitas vital,
kekuatan inspirasi
Pastikan pasien bebas dari
tanda tanda infeksi sebelum
dilepas
Monitor status cairan dan
elektrolit yang adekuat
Suktion jalan nafas
Konsulkan ke fisioterapi dada
Gunakan tehnik relaksasi

2.Sedang
a.TD sedikit meningkat
<20mmHg
b.Peningkatan frekuensi

Airway management

Buka
jalan
nafas,
guanakan teknik chin lift atau

pernafasan<5 x/menit
c. Denyut nadi sedikit
meningkat < 20x/menit

jaw thrust bila perlu

d.Pucat, sianosis

Posisikan pasien untuk

memaksimalkan ventilasi
Identifikasi pasien perlunya
pemasangan alat jalan nafas
buatan

e.Kecemasan, diaporesis,
mata melebar

Pasang mayo bila perlu

3.Ringan

Lakukan fisioterapi dada jika

perlu

a.hangat
b.kegelisahan, kelelahan

Keluarkan sekret dengan

batuk atau suction

c. tidak nyaman untuk

bernafas

Auskultasi suara nafas, catat

adanya suara tambahan
Lakukan suction pada mayo

Faktor faktor yang

berhubungan:

Berikan bronkodilator bial

perlu

Psikologi

Berikan
pelembab
udara(kassa Nacl lembab)

a.pasien merasa tidak

efektif untukpenyapihan
b.tidak berdaya

Atur intake untuk cairan

mengoptimalkan
keseimbangan.

Monitor respirasi dan status

c. cemas, putus asa, takut

d.defisit pengetahuan
e.penurunan motivasi
f. penurunan harga diri
Situasional
a.episode masalah tidak
terkontrol
b.riwayat usaha penyapihan
tidak berhasil
c. lingkungan yang ,kurang
baikriwayat tergantung
ventilator >4 hari-1

O2

minggu
d.ketidakcocokan selang
untuk mengurangi
bantuan ventilator
e.ketidakadekuatan
dukungan sosial
Fisiologi
a.

nutrisi yang tidak

adekuat

b.

gangguan pola tidur

c.

ketidaknyamanan atau
nyeri tidak terkontrol

d.

bersihan jalan nafas

tidak efektif

Resiko Aspirasi

NOC :
Respiratory Status :
Ventilation

Definisi : Resiko
masuknya sekret sekret
gastrointestinal ,
oropharingeal, benda-
benda padat, atau cairan
kedalam tracheobronkhial

Faktor-faktor Resiko :

NIC:
Aspiration precaution

Aspiration control
Swallowing Status
Kriteria Hasil :
Klien dapat bernafas
dengan mudah, tidak
irama, frekuensi
pernafasan normal

Monitor tingkat kesadaran,

reflek batuk dan kemampuan
menelan

Monitor status paru

Pelihara jalan nafas
Lakukan suction jika diperlukan

peningkatan tekanan
Pasien mampu menelan,
dalam lambung
mengunyah tanpa terjadi
selang makanan
aspirasi, dan
mampumelakukan oral
situasi yang
hygiene
menghambat

Jalan nafas paten,

elevasi tubuh bagian
mudah bernafas, tidak
atas
merasa tercekik dan

Cek nasogastrik
makan

sebelum

Hindari makan kalau residu

masih banyak
Potong makanan kecil kecil
Haluskan
sebelumpemberian

obat

Naikkan kepala 30-45 derajat

penurunan tingkat
kesadaran

tidak ada suara nafas

abnormal

setelah makan

adanya tracheostomy
atau selang endotracheal
keperluan pengobatan
adanya kawat pada
rahang
peningkatan residu
lambung
menurunnya fungsi
sfingter esofagus
gangguan menelan
NGT
Operasi/trauma wajah,
mulut, leher
Batuk dan gag reflek
Penurunan motilitas
gastrointestinal
Lambatnya
pengosongan lambung

PK : Syok Septik

Tujuan : setelah
a.
Pantau adanya tanda dan
dilakukan tindakan
gejala syok septic
keperawatan diharapkan
Kolaborasi pemberian
dapat meminimalkan b.
antimikrobal, suplemen
terjadinya syok septik
intravena, pemeriksaan
laboratorium
kultur/sputum/pewarnaan gram,
hitung darah lengkap, tes
serologis, laju sedimentasi,
elektrolit

Hipertermia

NOC : Thermoregulation

NIC :

Kriteria Hasil :
Definisi : suhu tubuh naik Suhu tubuh dalam
diatas rentang normal
rentang normal

Batasan Karakteristik:

kenaikan suhu tubuh

diatas rentang normal

serangan atau
konvulsi (kejang)

kulit kemerahan

pertambahan RR

takikardi

Nadi dan RR dalam

rentang normal

Fever treatment
Monitor suhu sesering mungkin
Monitor IWL
Monitor warna dan suhu kulit

Monitor tekanan darah, nadi

Tidak ada perubahan
warna kulit dan tidak ada dan RR
pusing, merasa nyaman Monitor penurunan tingkat

saat disentuh tangan

terasa hangat

kesadaran
Monitor WBC, Hb, dan Hct
Monitor intake dan output
Berikan anti piretik

Berikan pengobatan untuk

mengatasi penyebab demam

Selimuti pasien
Lakukan tapid sponge

Faktor faktor yang

berhubungan :
penyakit/ trauma
peningkatan
metabolisme
aktivitas yang berlebih

Berikan cairan intravena

Kompres pasien pada lipat

paha dan aksila

Tingkatkan sirkulasi udara

Berikan pengobatan untuk

mencegah terjadinya menggigil

pengaruh
medikasi/anastesi
ketidakmampuan/penurun
an kemampuan untuk
berkeringat
terpapar dilingkungan
panas
dehidrasi

Temperature regulation
Monitor suhu minimal tiap 2
jam
Rencanakan monitoring suhu
secara kontinyu
Monitor TD, nadi, dan RR

pakaian yang tidak

tepat

Monitor warna dan suhu kulit

Monitor tanda-tanda hipertermi
dan hipotermi
Tingkatkan intake cairan dan
nutrisi

Selimuti
pasien
untuk
mencegah
hilangnya
kehangatan tubuh

Ajarkan pada pasien cara

mencegah keletihan akibat
panas

Diskusikan tentang pentingnya

pengaturan
suhu
dan
kemungkinan efek negatif dari
kedinginan

Beritahukan tentang indikasi

terjadinya
keletihan
dan
penanganan emergency yang
diperlukan

Ajarkan indikasi dari hipotermi

dan
penanganan
yang
diperlukan
Berikan anti piretik jika perlu

Vital sign Monitoring

Monitor TD, nadi, suhu,

dan RR

Catat adanya fluktuasi

tekanan darah

Monitor VS saat pasien

berbaring, duduk, atau
berdiri

Auskultasi TD
kedua
lengan

pada
dan

bandingkan

Ketidakseimbangan nutrisi NOC :

kurang dari kebutuhan
Nutritional Status : food
tubuh
and Fluid Intake
Kriteria Hasil :
Definisi : Intake nutrisi
Adanya peningkatan
tidak cukup untuk
berat badan sesuai
keperluan metabolisme
dengan tujuan
tubuh.

Monitor TD, nadi, RR,

sebelum, selama, dan
setelah aktivitas

Monitor
nadi

Monitor frekuensi dan

irama pernapasan

Monitor suara paru

Monitor
pola
pernapasan abnormal

Monitor suhu, warna,

dan kelembaban kulit

Monitor sianosis perifer

Monitor adanya cushing

triad (tekanan nadi yang
melebar,
bradikardi,
peningkatan sistolik)

Identifikasi
penyebab
dari perubahan vital sign

kualitas

dari

NIC :
Nutrition Management
Kaji adanya alergi makanan

Kolaborasi dengan ahli gizi

untuk menentukan jumlah kalori
dan nutrisi yang dibutuhkan
pasien.

Batasan karakteristik :
-

Berat badan 20 % atau

lebih di bawah ideal

Dilaporkan adanya
intake makanan yang
kurang dari RDA
(Recomended Daily
Allowance)

Membran mukosa dan

konjungtiva pucat

Kelemahan otot yang

digunakan untuk
menelan/mengunyah

Berat badan ideal sesuai

Anjurkan
pasien
dengan tinggi badan
meningkatkan intake Fe

untuk

Mampu mengidentifikasi
Anjurkan
pasien
untuk
kebutuhan nutrisi
meningkatkan
protein
dan
vitamin C
Tidak ada tanda tanda
malnutrisi
Berikan substansi gula
Tidak terjadi penurunan Yakinkan diet yang dimakan
berat badan yang berarti mengandung tinggi serat untuk
mencegah konstipasi
Berikan makanan yang terpilih (
sudah dikonsultasikan dengan
ahli gizi)

Ajarkan
membuat
harian.

Mudah merasa kenyang,

sesaat setelah
mengunyah makanan

Monitor jumlah nutrisi dan

kandungan kalori

Berikan informasi
kebutuhan nutrisi

Dilaporkan atau fakta

adanya kekurangan
makanan

Kaji kemampuan pasien untuk

mendapatkan
nutrisi
yang
dibutuhkan

Dilaporkan adanya
perubahan sensasi rasa

Perasaan
ketidakmampuan untuk
mengunyah makanan

Luka, inflamasi pada

rongga mulut

pasien bagaimana
catatan makanan

tentang

Nutrition Monitoring
BB pasien dalam batas normal

Monitor adanya
berat badan

Miskonsepsi

penurunan

Kehilangan BB dengan
makanan cukup

Monitor tipe dan jumlah

aktivitas yang biasa dilakukan

Keengganan untuk
makan

Monitor interaksi anak atau

orangtua selama makan

Monitor
makan

Kram pada abdomen

lingkungan

selama

Tonus otot jelek

Nyeri abdominal dengan

atau tanpa patologi

Kurang berminat
terhadap makanan

Pembuluh darah kapiler

mulai rapuh

Diare dan atau

steatorrhea
Kehilangan rambut yang
cukup banyak (rontok)

Suara usus hiperaktif

Kurangnya informasi,
misinformasi

Faktor-faktor yang
berhubungan :
Ketidakmampuan
pemasukan atau
mencerna makanan atau
mengabsorpsi zat-zat gizi
berhubungan dengan
faktor biologis, psikologis
atau ekonomi.

Jadwalkan pengobatan
tindakan tidak selama
makan

dan
jam

Monitor kulit kering

perubahan pigmentasi

dan

Monitor turgor kulit

Monitor kekeringan, rambut

kusam, dan mudah patah

Monitor mual dan muntah

Monitor kadar albumin, total

protein, Hb, dan kadar Ht

Monitor makanan kesukaan

Monitor pertumbuhan
perkembangan

dan

Monitor pucat, kemerahan, dan

kekeringan jaringan konjungtiva

Monitor
nuntrisi

Catat
adanya
edema,
hiperemik, hipertonik papila
lidah dan cavitas oral.

Catat jika lidah

magenta, scarlet

kalori

dan

intake

berwarna