Actividad Calificable Semana 3 (Valor 15%)

TALLER SEMANA 3
ALEXANDRA BARRETO PAEZ

1. CASO CLINICO
Mnica Barrero Ruiz de 26 aos con 38 semas de gestacin asiste urgencias
porque se encuentra en proceso de parto, al momento de ser admisionada, se
toman sus datos de forma incorrecta pues al diligenciar sus datos personales a
su nmero de cedula le falta un digito y le cambian su primer apellido por
Barreto.
Al momento de la consulta el medico no verifica la identificacin de la paciente
y diligencia la historia clnica en donde se encuentran de forma incorrecta los
datos anteriormente mencionados.
El acompaante de la seora Monica se dirige a realizar los trmites
administrativos y no se fija que en la manilla y orden que le entregan se
encuentra dirigida a una paciente Mnica Barreto y no Mnica Barrero y en este
se est ordenando el procedimiento del pomeroy, el cual ella no ha
considerado como mtodo de planificacin,
El medico realiza tacto vaginal y considera que no tiene lo suficiente en
dilatacin para ser atendida de forma inmediata, sino dentro de 3 horas, al
dejar sola la paciente, a los 10 minutos la seora inicia con sus contracciones y
tiene su hijo en la sala de valoracin,
Dirigen rpidamente a la seora monica a la sala de partos, no se valora su
condicin actual y proceden a realizar el pomeroy, el galeno nunca llama a la
seora monica por su nombre y siempre se refiere a ella como la mamita.
Debido a esto el no identifica a la paciente y le realiza el pomeroy sin antes
cerciorarse que no son los deseos de ella, durante el procedimiento la paciente
despierta debido a que la dosis usada para la anestesia no era el indicado para
el peso de la seora.

2. Soluciones para la seguridad del paciente

a. Enfatizar al personal responsable de la atencin de verificar la identidad de
los pacientes antes de iniciar la atencin.
b. Fomentar el uso de dos identificadores por ejemplo nombre y documentos o
nombre y fecha de identificacin, eso s, que ninguno de estos identificadores
sea la habitacin o nmero de cama del usuario.

c. Fomentar la participacin de los pacientes brindando la respectiva

informacin a personal sobre todo lo concerniente a su atencin.

d. Capacitar al personal responsable de la atencin

e. Implementar sistemas automatizados de identificacin como cdigos de
barras, biometra etc.
f. Hablar correctamente sin omitir ninguna explicacin
g. Especificar en el momento que se tiene que ejecutar una accin
h. En caso de rdenes verbales o resultados crticos es recomendable el doble
proceso de verificacin, para evitar posibles errores en la interpretacin. Para
esto debe repetir la orden verbal o releer la escrita.
i Limitar la informacin a lo que es necesario, para prestar una informacin
segura al paciente y evitar confusin.
j Verificacin del procedimiento y el sitio donde se va a llevar a cabo antes de
la realizacin del mismo.
k Instalacin de la instancia previa o reunin previa al procedimiento donde
todo el equipo verifica la accin clnica inminente.
l. Participacin de los pacientes en todos los puntos del proceso de verificacin
preoperatoria incluyendo el proceso y firma del consentimiento informado

3. Establezca a cul de los procesos pertenece cada falla que

usted planteo:

A los procesos institucionales seguros?

Contar con un programa de seguridad del paciente
Poltica de seguridad del paciente
Promocin de la cultura de la seguridad
Procedimientos de referencia de pacientes
Procedimientos para la autorizacin de servicios

A los procesos asistenciales seguros?

Mejorar la seguridad en los procedimientos quirrgicos

Asegurar la ciruga correcta, la paciente correcto, y el sitio (rgano o
lado) correcto
Asegurar la correcta identificacin de los pacientes en los procesos
asistenciales
Garantizar la atencin segura del binomio madre-hijo

A Involucrar a los pacientes y su familiar en su seguridad?

Ilustrar al paciente en el autocuidado de su seguridad
Facilitar las acciones colaborativas de pacientes y sus familias para
promover la seguridad en la atencin.

A Incentivar prcticas que mejoren la actuacin de los profesionales?

Gestionar y desarrollar la adecuada comunicacin entre las personas
que atienden y cuidan a los pacientes
Garantizar la funcionalidad de los procedimientos de consentimientos
informado
Establecer pautas claras para el proceso docente asistencial
definiendo responsabilidades ticas y legales entre las partes.