B.

PATHWAY KASUS

Hiperaktivitas lambung
Konginental

Spasme otot lambung

Hipertropi Muskulus

Inversi pylorus abnormal

Penyempitan lumen
pylorik

Stenosis Pylorus

Sedikitnya segmen dari

lambung yang masuk ke usus

Peristaltik
abnormal

Obstruksi Usus

Konstipasi

Mual muntah

Obstruksi di
proksimal

Ketidak
seimbangan
nutrisi kurang
dari kebutuhan

Makaan dan
minumn sulit masuk
ke duodenum

Distensi
abdomen

Ketidakefektifan pola nafas

Tindakan
pembedahan

Perubahan status
kesehatan.

Laparatomy
Pylorektomi

Keterbatasan
aktivitas

Risiko infeksi
pasca tindakan
invasiv

Nyeri post
operasi

Suhu tubuh tidak stabil

35,1 C
Leukositosis 37,1 109 /L
Trombositopenia 11 109 /L

SEPSIS

System pencernaan
anoreksia,
muntah,peningkatan
residu.

Ada tarikan otot

pernapasan
(retraksi),tonos otot
melemah bantuan
pernapasan dengan O2

Hipotermi

Produksi panas berkurang

Gangguan
gastrointestinal

Ketidakseimbangan
nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh

Pola napas
terganggu,perubahan
pada suplai O2

Gangguan pola napas

Ketidakefektifan Termoregulasi

PENGKAJIAN KLINIK KEPERAWATAN ANAK KOMPREHENSIF

(PEDIATRIC BODY SYSTEM ASSESMENT)
Nama

By. F

DxMedis

Stenosis pylorus

Umur
Agama
Regester
Alamat

:
:
:
:

1 Bulan 4 hari
Islam
102521
Bondowoso

Penanggungjawab
Pekerjaan Ortu
Tgl/Jam MRS
Tgl/Jam Pengkajian

:
:
:
:

Ny. D
IRT
02-09-2015
20-10-2015

Keluhan utama :
Sesak
Riwayat Penyakit sekarang :
Ibu mengatakan bayinya muntah sejak umur 17 hari, ibu memberikan asupan ASI dan PASI,
karena muntah terus menerus klien dibawa ke RS. Bayangkara kemudian dirujuk ke RSD
Koesnadi karena sebelumnya klien kejang 3x dirumah. Klien opname selama 7 hari dan saat
dirumah minum banyak dan kemudian muntah jam 03.00. Paginya klien langsung diperiksakan
di poli anak RSD Koesnadi. Pagi harinya setelah klien dimandikan dan dijemur, klien muntah
terus menerus, sehingga ibu klien membawa ke RSD Koesnadi dan klien opname selama 9 hari
karena tidak ada perubahan klien dirujuk ke RSD dr. Soebandi. Ibu mengatakan terjadi
penurunan BB pada klien.

B1
B2

Breathing :
Nafas Spontan, O2 nasal 1 LPM, RR : 32-68 x/menit, SPO2 94-98, retraksi dinding dada
Blood :
HR: 96-128 x/mnt, Sh: 35,1C, akral dingin, menggunakan blanket warmer
Intake cairan: 352,2 cc
Output cairan: 466 cc
Balans cairan: -113,8 cc

B3

Brain :
Keadaan umum lemah, kesadaran Composmentis,P=terlihat ada luka invasive dibagian
abdomen,Q=bayi menangis ketika luka post op operasi di palpasi halus,R=sumber nyeri
ada pada abdomen dari luka post op laparotomy Pylorektomi,S=. dengan melihat hasil dari

skala nyeri FLACC didapat nilai 5 yaitu nyeri sedang,T=Nyeri muncul ketika posisi miring
B4
B5
B6
B7

bayi menangis karena ada tekanan pada luka post op.

Bladder :
BAK spontan 40 cc
Bowel :
Residu susu 122 cc, minum personde didrip 8x15 cc, BAB Bone dan Integument :
Gerak +, mobilisasi lemah, ada luka invasive post laparotomy pylorektomy
Breast :
Periksa kehamilan ke dokter, usia kehamilan 38 minggu, lahir ditolong bidan, spontan,
menangis, BBL: 2750 gr, klien mendapat ASI setelah kelahiran.

B8

BB pada umur 17 hari = 2170 gr, selama di opname di RS BB=2000 gr,

Bonding Attachment :
Selama perawatan dalam ruang PICU pasien di temani oleh ibu dan nenek yang berjaga

bergantian .
Behavior and community :
Pasien dibesarkan dalam lingkungan keluarga beragama islam, yang taat dalam beribadah,
B10 Blood examination :
Hematologi Lengkap (15/10/15)
Nilai Normal
Hemoglobin : 9,2
9.0-14.0
Leokosit
: 37,1
6.0-17.5
Hematokrit : 25,3
28-42
Trombosit
: 11
150-450
Faal Hati
Albumin
: 2,9
3,4-4,8
Elekrtolit
Natrium
: 130,2
135-155
Kalium
: 5,28
3,5-5,0
Clorida
: 100,0
90-110
Calcium
: 2,59
2,15-2,57
Magnesium : 0,57
0,73-1,06
Fosfor
: 0,17
0,85-1,60
Hematologi Lengkap (18/10/15)
Hemoglobin : 13,7
9.0-14.0
Leokosit
: 30,5
6.0-17.5
Hematocrit
: 39,5
28-42
Trombosit
: 10
150-450
B9

Terapy (20/10/15)
Inf
: D5 1/4 NS+KCL 5 cc/ flas 4,8 cc/jam

Inj

Merophenem 3 x 50 mg
Ca glukonas 2x2 cc
Alinamin F 1x1 cc
Omeprazole 1x1 mg
Tomit 3x0,2 mg
Aminosteril 2,7 cc/jam

Diet/Nutrisi

8x15cc per sonde

ANALISA DATA
TGL/JAM

PENGELOMPOKAN DATA

20-10-2015 Subjektif :
Objektif
-

B3 : Keadaan umum lemah,

kesadaran
Composmentis,P=terlihat ada
luka invasive dibagian
abdomen,Q=bayi menangis
ketika luka post op operasi di
palpasi halus,R=sumber nyeri
ada pada abdomen dari luka
post op laparotomy

MASALAH
Nyeri akut

KEMUNGKINAN
PENYEBAB
Tindakan
pembedahan
Post Op laparotomy
Pylorektomi
Diskontinuitas
jaringan

Pylorektomi,S=. dengan
melihat hasil dari skala nyeri
FLACC didapat nilai 5 yaitu
nyeri sedang,T=Nyeri
muncul ketika posisi miring
bayi menangis karena ada
tekanan pada luka post op
Subjektif :

Ketidakefektifan pola

Risiko infeksi luka

Objektif

nafas

post op laparotomy

B1 : Nafas Spontan,

pylorektomi

menggunakan bantuan O2
nasal 1 LPM, RR : 32-68

Suhu tubuh tidak

x/menit, SPO2 94-98 %

stabil 35,1 C
Hasil lab darah
menunjukan
Leukositosis 37,1
109 /L,
Trombositopenia 11
109 /L
Sepsis
Ada tarikan otot
pernapasan
(retraksi),tonos otot
melemah bantuan
pernapasan dengan
O2

Subjektif :

Ketidakseimbangan

perubahan suplai O2
SEPSIS

Objektif
-

termoregulasi

B2 : HR: 96-128 x/mnt,

Suhu tubuh tidak

S: 35,1C
-

stabil 35,1 C

Menggunakan blanket
warmer 38o

Produksi panas
berkurang
Penurunan suhu
tubuh dibawah

08.40

Subjektif :

nutrisi kurang dari

Objektif

kebutuhan tubuh

kisaran normal
Penyempitan lumen
pylorik

B5 : Residu susu 122 cc,

minum personde didrip 8x15

Stenosis Pylorus

cc, BAB
-

Keb. Kalori: 46,5 %

Sedikitnya segmen

BBL: 2750 gr BB pada umur

dari lambung yang

17 hari = 2170, selama di

masuk ke usus

opname di RS BB =2000,
Peristaltik abnormal
Ketidakmampuan
mencerna makanan

11.00

Subjektif :
Objektif
-

B6: Mobilisasi lemah, ada

luka invasive post
laparotomy pylorektomy

B10: Leokosit :37.1 dan

trombosit : 11

Risiko infeksi

Mual muntah
Tindakan
pembedahan
Post Op laparotomy
Pylorektomi
Diskontinuitas
jaringan

Albumin : 2,9
Ketidak adekuatan
imun

DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN /

MASALAH KOLABORATIF BERASARKAN URUTAN PRIORITAS
NO TGL/JAM

DIAGNOSA KEPERAWATAN/MASALAH
KOLABORATIF

PARAF

1.

2.

20-10-15
07.30

08.30

Nyeri akut berhubungan dengan diskontinuitas

Satriyo

jaringan post op operasi laparotomy pylorektomy

Ketidakefektifan

pola

nafas

berhubungan

Satriyo

dengan perubahan suplai O2.

Ketidakseimbangan termoregulasi berhubungan
3.

09.00

dengan penurunan suhu tubuh dibawah kisaran

Satriyo

normal
Ketidakseimbangan
4.

12.00

nutrisi

kurang

dari

kebutuhan tubuh berhubungan dengan ketidak

Satriyo

mampuan mencerna makanan

Risiko
5.

13.00

Infeksi

berhubungan

dengan

tidak

adekuatnya pertahanan tubuh utama, perforasi/

Satriyo

ruptur, pembentukan abses, prosedur invasif

insisi bedah

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

TGL/JAM

NO DX
1.

TUJUAN
Tujuan:
Setelah

di

lakukan

INTERVENSI
TTD
1. Kaji nyeri, catat lokasi, Satriyo
karakteristik,

beratnya

tindakan keperawatan di

(skala

harapkan nyeri berkurang

laporkan perubahan nyeri

atau hilang.

dengan tepat

Kriteria Hasil :

R:

F L A C C ),dan

Berguna

Nyeri klien

pengawasan
penyembuhan.

berkurang / hilang
klien tampak rileks

dalam
kemajuan

Perubahan

pada

karakteristik

nyeri

menunjukkan terjadinya
abses/peritonitis,
memerlukan
evaluasi

upaya

medik

dan

intervensi
2. Pertahankan

istirahat Satriyo

dengan posisi supinasi

R:

Menghilangkan

tekanan abdomen yang

bertambah dengan posisi
telentang
3. Beritahukan

penyebab

nyeri

Satriyo

R: Membantu orang tua

klien dalam mekanisme
koping
4. pemberian

Berikan Satriyo

analgesik sesuai indikasi

R: Menghilangkan nyeri
mempermudah
kerjasama

dengan

intervensi

terapi

lain

seperti ambulasi, batuk

1. Posisikan

Tujuan :
1.

Pola napas klien efektif

setelah

dilakukan

tindakan keperawatan.

klien

untuk Satriyo

memaksimalkan ventilasi
R: Bebasan jalan nafas
dengan posisi semi ekstensi
2. Auskultasi suara nafas, catat
area penurunan dan ketidak

Kriteria Hasil:
- Jalan napas paten
- RR dalam batas
normal ( 40-60 x/
menit)
- Tidak ada suara napas
tambahan
- Tidak ada
-

dada
Tidak
hidung

ada

Satriyo

adanya ventilasi dan bunyi

nafas
R: Meningkatkan ventilasi
dan asupan oksigen
3. Monitoring kecepatan, irama,
SPO2 kedalaman dan upaya

retraksi

nafas tiap jam.

Satriyo
R: pemantauan yang lebih

cuping

intensif, memudahkan untuk

melakukan

tindakan

akan dilakukan
4. Berikan
health
kepada

keluarga

yang

edukasi
tentang

masalah kesehatan klien

Satriyo

R: Health edukasi kepada

keluarga dapat memberikan
rasa tenang kepada orang tua.
5. Lakukan kolaborasi dengan
tim dokter dengan pemberian
O2 1 LPM
R: membantu pemenuhan O2

Satriyo

2.

Tujuan:

1. Letakkan

bayi

terlentang Satriyo

ketidakefektifan

diatas blanket warmer dan

termoregulasi klien

memakai selimut

teratasi setelah

R: Mengurangi kehilangan

dilakukan tindakan

panas pada suhu lingkungan

keperawatan

sehingga bayi menjadi lebih

Kriteria Hasil:

hangat

Akral hangat
Suhu tubuh 36,5
37,5C

2. Ganti linen atau popok bila

Satriyo

basah
R: kehilangan panas tubuh
bisa terjadi karena konduksi
dengan

suhu

yang

lebih

rendah
3. Observasi suhu tubuh bayi

Satriyo

setiap jam
R: Perubahan suhu tubuh
bayi

dapat

menentukan

tingkat hipotermia
4. HE kepada orang tua tentang
penatalaksanaan suhu normal
pada bayi
R: mempermudah

Satriyo

koping

keluarga kepada bayinya

3.

Tujuan: Perubahan

1. berikan pasien minum susu Satriyo

nutrisi kurang dari

personde dengan drip sedikit

kebutuhan tubuh klien

tapi sering
R: meningkatkan

dapat teratasi setelah

dilakukan tindakan
keperawatan

proses

metabolisme tubuh
2. Menimbang BB setiap hari
R: Mengetahui pemenuhan

Satriyo

nutrisi sudah terpenuhi setiap

harinya
Kriteria Hasil:

3. Kaji

status

nutrisi

atau Satriyo

Intake nutrisi

observasi intake dan oautput

setiap hari dan balance cairan

adekuat..
Reflek hisab baik

R: Mengidenfikasi nutrisi
4. Jelaskan

pada

orang

tua Satriyo

perlunya kabohidrat, lemak,

protein,

vitamin,

mineral,

dan cairan yang adekuat

R: Membangun
untuk

jaringan

proses metabolisme

tubuh.
5. Kolaborasi dengan ahli gisi

Satriyo

untuk pemberian diet pada

pasien
R: Memberikan
dalam

bantuan

perencanaan

diit

dengan nutrisi yang adekuat

6. Kolaborasi dengan tim medis
dalam pemberian tpm
Satriyo

4.

Tujuan: infeksi pada

1. Cuci tangan sebelum dan Satriyo

klien tidak terjadi setelah

sesudah tindakan

dilakukan tindakan

R:

keperawatan

penyebaran infeksi

Menurunkan

resiko

2. Lakukan personal hygine

Kriteria Hasil:

R: kondisi tubuh yang bersih

Meningkatnya

mengurangi

penyembuhan luka

infeksi

penyebaran

Satriyo

dengan benar.
bebas tanda

infeksi/inflamasi
bebas tanda eritema
dan demam

3. Observasi tanda-tanda vital

Satriyo

R: mengetahui keadaan klien

4. Berikan informasi yang tepat Satriyo
dan

jelas

pada

keluarga

Pengetahuan

tentang

klien
R:

kemajuan situasi memberi

kandukungan

emosi,

membantu

menurunkan

ansietas
5. Evaluasi

darah

lengkap

setelah 3 hari perawatan

Satriyo

R: untuk melihat peningkatan

atau penurunan kadar darah
dalam tubuh
6. Kolaborasi
medis

dengan

dalam

tenaga

memerikan

antibiotik sesuai indikasi.

R: Mungkin diberikan secara
profilaktik atau menurunkan
jumlah

mikroorganisme

(pada infeksi yang telah ada

sebelumnya).

Satriyo

TINDAKAN & EVALUASI

TGL

JAM

KODE

20/10/15

07.30

NO. DX

SOAPIE (R)

TTD

1. Operan

08.00

2. Personal hygiene

09.00

3. Cek residu: residu susu, dibuang 60 cc

10.00

4. Injeksi sesuai jadwal

12.00

5. Cek residu: residu susu, dibuang 62 cc

13.00

6. Cek SGOT SGPT, bili, D/T

13.30

7. Ganti pempes, BAK + 40 cc

E

S/O

B1 : nafas spontan dengan O2 nasal 1 Lpm,

RR 32-68 x/mnt, SPO2 94-98
B2 : HR: 96-128 x/menit S: 35, 1-37,2 oC
B3:

Keadaan

umum

lemah,

kesadaran

Composmentis,P=terlihat ada luka invasive

dibagian abdomen,Q=bayi menangis ketika
luka

post

op

operasi

di

palpasi

halus,R=sumber nyeri ada pada abdomen dari

luka post op laparotomy Pylorektomi,S=.
dengan melihat hasil dari skala nyeri FLACC
didapat nilai 5 yaitu nyeri sedang,T=Nyeri
muncul ketika posisi miring bayi menangis
karena ada tekanan pada luka post op
A

B4 : BAK spontan 40 cc
B5 : Residu susu 123 cc, minum/sonde didrip
8x15 ml, BAB
B6: Gerak +, mobilisasi lemah, ada luka
invasive post laparotomy pylorektomy
B10: Hemoglobin 13,7, Leokosit 30,5,

Satriyo

Hematokrit 39,5, Trombosit 10

Dx 1 : Nyeri akut berhubungan dengan

diskontinuitas

jaringan

post

op

operasi

laparotomy pylorektomy
B3 : Keadaan umum lemah, kesadaran
Composmentis,P=terlihat ada luka invasive
dibagian abdomen,Q=bayi menangis ketika
luka

post

op

operasi

di

palpasi

halus,R=sumber nyeri ada pada abdomen dari

luka post op laparotomy Pylorektomi,S=.
dengan melihat hasil dari skala nyeri FLACC
didapat nilai 5 yaitu nyeri sedang,T=Nyeri
muncul ketika posisi miring bayi menangis
karena ada tekanan pada luka post op
DX 2 : Gangguan pola nafas berhubungan
dengan perubahan suplai O2.
B1 : Nafas Spontan,menggunakan bantuan
P

O2 nasal 1 LPM, RR : 32-68 x/menit, SPO2

94-98
Dx 3 : Ketidakseimbangan termoregulasi
berhubungan dengan penurunan suhu tubuh
dibawah kisaran normal
B2 : HR: 96-128 x/mnt, Sh: 35,1C
Dx 4 : Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh berhubungan dengan ketidak
mampuan mencerna makanan
B4 : BAK spontan 40 cc

B5 : Residu susu 122 cc, minum personde

didrip 8x15 cc, BAB
Dx 5 : Risiko Infeksi berhubungan dengan
tidak adekuatnya pertahanan tubuh

utama,

perforasi/

abses,

ruptur,

pembentukan

prosedur invasif insisi bedah.

B6 : Ada luka invasive post laparotomy
pylorektomy
B10 : Leokosit :37.1 dan trombosit : 11

Dx 1: Observasi skala nyeri,atur posisi bayi

Dx 2: Observasi RR, O2, sesuai klinis
Dx 3: Observasi suhu
Dx 4: Observasi residu, ganti susu dengan
SGM Gain 74 8x15 cc
21/10/15

20.00

1.2

21.00

Dx 5: rencana rawat luka hari ini

1. Operan
2. Cek residu: residu susu, dibuang 2 cc,
minum/sonde didrip 8x15 SGM Gain 74

22/10/15

21.05

3. Injeksi sesuai jadwal

23.00

4. Ganti pempes, BAK + 15 cc

24.00

5. Cek residu: residu susu, dibuang 60 cc

01.15

6. Pasang infus baru

02.00

7. Injeksi sesuai jadwal

03.00

8. Cek residu: residu susu, dibuang 2 cc

05.00

9. Minum /sonde didrip 8x15 SGM Gain 74

05.30

10.Ganti pempes, BAK + 15 cc

E

S/O

B1 : nafas spontan dengan O2 nasal 1 Lpm,

Satriyo

RR 36-68 x/mnt,
B2 : HR: 108-128 x/menit S: 36,0-37,4 oC
B3 : Composmentis
B4 : BAK spontan 30 cc, BAB 2 hari
B5 : Residu + 64 cc, minum /sonde didrip
8x15 SGM Gain 74
B6: Gerak +, mobilisasi lemah, bekas
invasive post laparotomy pylorektomy

Dx 1 : Nyeri akut berhubungan dengan

diskontinuitas

jaringan

post

op

operasi

laparotomy pylorektomy
B3 : Keadaan umum lemah, kesadaran
Composmentis, dengan melihat hasil dari
skala nyeri FLACC didapat nilai 4 yaitu nyeri
sedang
Dx 2 : Gangguan pola nafas berhubungan
dengan

perubahan

suplai

O2

(teratasi

sebagian)
B1 : Nafas Spontan,menggunakan bantuan
O2 nasal 1 LPM, RR : 36-68 x/menit,
Dx 3 : Ketidakseimbangan termoregulasi
berhubungan dengan penurunan suhu tubuh
dibawah kisaran normal
B2 : HR: 108-128 x/mnt, Sh: 35,1C
Dx 4 : Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh berhubungan dengan ketidak
mampuan mencerna makanan

B4 : BAK spontan 30 cc
B5 : Residu susu 64 cc, minum personde
didrip 8x15 cc, BAB Dx 5 : Risiko Infeksi berhubungan dengan
P

tidak adekuatnya pertahanan tubuh

utama,

perforasi/

abses,

ruptur,

pembentukan

prosedur invasif insisi bedah.

B6 : Mobilisasi lemah, bekas invasive post
laparotomy pylorektomy
B10 : Leokosit :37.1 dan trombosit : 11
Dx 1: Observasi skala nyeri.
Dx 2: Observasi RR, O2, sesuai klinis
Dx 3: Observasi suhu, lanjut blanket warmer
Dx 4: Observasi residu, lanjut minum/sonde
didrip dengan SGM Gain 74 8x15 cc, rencana
huknah
Dx5: urdafak 2x25 gram

23-10-15

07.30

1. Operan

08.00

2. Personal hygiene

09.00

3. Cek residu: residu susu, dibuang 1 cc

09.30

4. Ganti pempes BAK + 25 cc

10.00

5. Injeksi sesuai jadwal

12.00

6. Cek residu: residu susu, dibuang 12 cc

S/O

B1 : nafas spontan dengan O2 nasal 1 Lpm,

RR 36-48 x/mnt, SPO2 94-98
B2 : HR: 112-132 x/menit S: 35,3-36,9 oC
B3 : Composmentis
B4 : BAK spontan 25 cc

Satriyo

B5 : Residu susu 13 cc, minum/sonde didrip

8x15 ml, BAB
B6: mobilisasi lemah, ada luka invasive post
laparotomy pylorektomy

Dx 1 : Nyeri akut berhubungan dengan

diskontinuitas

jaringan

post

op

operasi

laparotomy pylorektomy
B3 : Keadaan umum lemah, kesadaran
Composmentis, dengan melihat hasil dari
skala nyeri FLACC didapat nilai 4 yaitu nyeri
sedang
Dx 2 : Gangguan pola nafas berhubungan
dengan perubahan suplai O2.
B1 : Nafas Spontan,menggunakan bantuan
O2 nasal 1 LPM, RR : 36-48 x/menit
Dx 3 : Ketidakseimbangan termoregulasi

berhubungan dengan penurunan suhu tubuh

dibawah kisaran normal
B2 : HR: 112-132 x/mnt, Sh: 35,3-36,9C
Dx 4 : Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh berhubungan dengan ketidak
mampuan mencerna makanan
B4 : BAK spontan 25 cc
B5 : Residu susu 13 cc, minum personde
didrip 8x15 cc, BAB P

Dx 5 : Risiko Infeksi berhubungan dengan

tidak adekuatnya pertahanan tubuh

utama,

perforasi/

abses,

ruptur,

pembentukan

prosedur invasif insisi bedah.

B6 : Ada luka invasive post laparotomy
pylorektomy
Dx 1: Observasi skala nyeri
Dx 2: Observasi RR, O2, sesuai klinis
Dx 3: Observasi suhu lanjut blangket wormer
Dx 4: Observasi residu, minum/sonde didrip
dengan SGM Gain 74 8x15 cc
Dx 5: Rawat luka + hari ini, angkat jahitan 3
24-10-15 20.00

hari lagi
1. Operan

21.00

2. Injeksi sesuai jadwal

23.00

3. Ganti pempes, BAK + 45 cc

23.20

4. Cek residu: residu susu, dibuang 35 cc,

25-10-15

minum/sonde didrip 8x15 SGM Gain 74

02.00

5. Injeksi sesuai jawal

05.00

6. Ganti pempes, BAK + 35 cc

06.00

7. Cek residu: residu susu, dibuang 38 cc

E

S/O

B1 : nafas spontan dengan O2 nasal 1 Lpm,

RR 36-52 x/mnt,
B2 : HR: 104-114 x/menit S: 35,5-36 oC
B3 : Composmentis
B4 : BAK spontan 80 cc,
B5 : Residu + 73 cc, minum /sonde didrip
8x15 SGM Gain 74, BAB B6: Mobilisasi lemah, bekas luka invasive
post laparotomy pylorektomy
Dx 1 : Nyeri akut berhubungan dengan

diskontinuitas

jaringan

post

op

operasi

laparotomy pylorektomy
B3 : Keadaan umum lemah, kesadaran
Composmentis, dengan melihat hasil dari
skala nyeri FLACC didapat nilai 4 yaitu nyeri
sedang
Dx 2 : Gangguan pola nafas berhubungan
dengan

perubahan

suplai

O2

(teratasi

sebagian)
B1 : Nafas Spontan,menggunakan bantuan
O2 nasal 1 LPM, RR : 36-52 x/menit
Dx 3 : Ketidakseimbangan termoregulasi
berhubungan dengan penurunan suhu tubuh
dibawah kisaran normal
B2 : HR: 104-114 x/mnt, Sh: 35,5-36C
Dx 4 : Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari

Satriyo

kebutuhan tubuh berhubungan dengan ketidak

mampuan mencerna makanan
B4 : BAK spontan 80cc
B5 : Residu susu 73 cc, minum personde
didrip 8x15 cc, BAB
P

Dx 5 : Risiko Infeksi berhubungan dengan

tidak adekuatnya pertahanan tubuh

utama,

perforasi/

abses,

ruptur,

pembentukan

prosedur invasif insisi bedah.

B6 : Mobilisasi lemah, bekas invasive post
laparotomy pylorektomy
Dx 1: Observasi skala nyeri
Dx 2: Observasi RR, O2, sesuai klinis
Dx 3: Observasi suhu, lanjut blanket warmer
Dx 4: Observasi residu, lanjut minum/sonde
didrip dengan SGM Gain 74 8x15 cc, rencana
huknah
Dx4: Rawat luka dan angkat jahitan 2 hari
lagi
25/10/15

20.00
22.00

1. Operan
2. Injeksi sesuai jadwal
3. Cek resid susu 33 cc, minum personde

23.00
23.05
01.00
02.00
05.00

4.
5.
6.
7.
8.

6x15 cc
Ganti pempes BAK 35 cc
Ganti pempes BAK 10 cc
Injeksi sesuai jadwal
Ganti pempes BAK 5 cc
Cek residu 82 cc, minum personde 6x15
cc

06.00
B1: Nafas spontan dengan O2 nasal 1 lpm,
RR= 32-35 x/menit

B2: HR= 88-120 x/menit, S= 35,1-36,8 oC

B3: Kesadran composmentis
B4: BAB + spontan 50 cc
B5: Residu susu 115 cc, minum persond 6x15
cc, BAB 3 hari
B6: Mobilisasi lemah, ikterus +

Dx 1 : Nyeri akut berhubungan dengan

diskontinuitas

jaringan

post

op

operasi

laparotomy pylorektomy
B3 : Keadaan umum lemah, kesadaran
Composmentis, dengan melihat hasil dari
skala nyeri FLACC didapat nilai 4 yaitu nyeri
sedang
Dx 2 : Gangguan pola nafas berhubungan
dengan

perubahan

suplai

O2

(teratasi

sebagian)
B1 : Nafas Spontan,menggunakan bantuan
O2 nasal 1 LPM, RR : 36-52 x/menit
Dx 3 : Ketidakseimbangan termoregulasi
berhubungan dengan penurunan suhu tubuh
dibawah kisaran normal
B2 : HR: 104-114 x/mnt, Sh: 35,5-36C
Dx 4 : Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh berhubungan dengan ketidak
mampuan mencerna makanan
B4 : BAK spontan 80cc
B5 : Residu susu 73 cc, minum personde

didrip 8x15 cc, BAB

Dx 5 : Risiko Infeksi berhubungan dengan
tidak adekuatnya pertahanan tubuh

utama,

perforasi/

abses,

ruptur,

pembentukan

prosedur invasif insisi bedah.

B6 : Mobilisasi lemah, bekas invasive post
laparotomy pylorektomy
Dx 1: Observasi skala nyeri
Dx 2: observasi RR, SPO2, pertahankan O2
nasal 1 lpm
Dx 3: Observasi suhu, lanjut blanket warmer
Dx 4: Observasi residu, minum personde
lanjut 6x15 cc SGM Gain 74,
Program pagi mohon konfirmasi ke Sp. A,
klien tidak BAB 3 hari usul hukna
Dx 5: Rawat luka dan angkat jahitan 1 hari
lagi