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script=sci_arttext&pid=S071848082007000200003
Resumen
El Trastorno por Dficit de Atencin con Hiperactividad (TDAH) es uno de los principales
motivos de consulta en los Servicios de Psiquiatra y Psicologa Infantil. Estudios
recientes han sugerido que el TDAH podra darse en el contexto de un vnculo
inseguro. El presente artculo presenta los resultados de un estudio que explora las
representaciones internas del vnculo en nios con diagnstico de TDAH y en sus
madres, mediante la aplicacin de pruebas de evaluacin. Se estudia la distribucin de
estilos vinculares comparndola con la dada en poblacin no clnica, se establecen
relaciones entre el estilo vincular del nio y el de su madre y se exploran aspectos
cualitativos del vnculo y su relacin con la sintomatologa del cuadro. Los resultados
sealan diferencias significativas entre el grupo control y el clnico en cuanto al vnculo
Introduccin
Trastorno por Dficit de Atencin con Hiperactividad
El Trastorno por Dficit de atencin con Hiperactividad (TDAH) es actualmente uno de
los ms frecuentes motivos de consulta en los equipos de psiquiatra infantil. El
aumento del diagnstico de este trastorno ha producido un importante inters por
estudiar sus causas y mejorar su evaluacin y tratamiento. Diversos estudios y
publicaciones reflejan una alta incidencia de esta problemtica entre la poblacin
infantil. Se estima que entre un 3% y un 8% (Graten, 2000; Green & Chee 2000;
Orjalesl998) de nios menores de 10 aos presentan Dficit de Atencin con
Hiperactividad y que el trastorno es ms frecuente en nios que en nias en una
proporcin de 10 a 1 (Orjales, 1998).
Los sntomas principales del TDAH son la inatencin, la impulsividad y
la hiperactividad, algunos nios pueden presentar solo una de estas variantes pero lo
ms comn es que exista una mezcla de ellas.
Los estudios realizados sobre TDAH permiten afirmar que se trata de un trastorno
consensuado como un claro ejemplo de problemtica biopsico-social (Goldstein &
Goldstein, 1998).
En primer lugar los nios con TDAH presentan un importante dficit en las habilidades
de auto-regulacin (control de impulsos, capacidad de autocalmarse, perseverancia,
inhibicin, etc.), en cuyo desarrollo juega un rol fundamental la interaccin temprana
entre el nio y sus padres. Los bebs dependen inicialmente de la habilidad que tengan
sus padres o cuidadores principales para contener y regular sus estados
psicofisiolgicos (Cassidy, 1994; Field en Fox, 1994), esta relacin temprana establece
la base sobre la cual el nio adquiere gradualmente las habilidades de autorregulacin.
En una relacin conflictiva entre el nio y sus padres la adquisicin de estas
capacidades se ve afectada. De hecho se ha observado que los nios que presentan un
vnculo inseguro son ms vulnerables a presentar problemas de regulacin de los
afectos y la conducta, tal como ocurre en los nios con TDAH (Cassidy, 1994).
En segundo lugar, complementando lo anterior, las investigaciones sealan que la
seguridad en el vnculo tiene efectos positivos en el desarrollo de competencias en las
que los nios con TDA-H presentan dificultades, tales como la atencin sostenida
(Maslin-Cole & Spieker en Greenberg, Cicchetti & Cumminngs, 1990) persistencia en la
resolucin de tareas y afecto positivo (Matas, Arend & Sroufe, 1979), control cognitivo
sobre los impulsos y postergacin de la gratificacin (Jacobsen, Huss, Fendrich, Kruesi
& Ziegen-hain, 1997; Olson, Bates & Bayles, 1990).
La investigacin de las interacciones actuales entre padres e hijos con TDAH revelan
patrones similares a los observados en el contexto de relaciones de apego inseguro
(parentalidad caracterizada por bajo involucramiento, negatividad y falta de respuesta
a las seales del nio o intrusividad). Estudios como los de Danforth, Berkley y Stokes
(1991) muestran que las madres de nios con TDAH responden menos a interacciones
neutrales o positivas iniciadas por el nio y tienden a un estilo de respuesta negativareactiva, impositiva y controladoray usan menos estrategias de parentalidad positivas.
Desde una perspectiva complementaria, es interesante tambin observar que muchas
madres de nios con TD A-H refieren que sus hijos desde muy pequeos fueron
irritables, difciles de calmar, muy activos y resistentes a los cambios en los patrones
de alimentacin. Esto hace que sean nios difciles de cuidar, lo que influye
negativamente en el establecimiento de un vnculo seguro entre el nio y sus padres
(Clarke et al., 2002). De hecho, los padres de nios con TDAH suelen percibir la
relacin con sus hijos como significativamente ms negativa que los padres de nios
que no presentan este trastorno (Gerdes, Hoza & Pelmham, 2003).
Hasta la fecha de realizacin de este estudio, existen dos trabajos de referencia en la
literatura, especficos en el tema de hiperactividad y vnculo. El primero es un estudio
de casos realizado en 1997 por Stiefel, con nios con diagnstico de TDAH, en el que
se concluye que existiran dos patrones de apego que parecen ser relevantes en
relacin a este trastorno TDAH: En primer lugar un patrn ansioso-preocupado y en
segundo lugar uno caracterizado por la desorganizacin (que reflejara mayor patologa
parental y factores sociales adversos). Este estudio tambin destaca que las madres de
los nios con TDAH se muestran inseguras y estresadas en su rol maternal y que
durante su propia infancia experimentaron un modo de relacin con sus padres que no
desean repetir con sus hijos, especficamente perciban la relacin con sus madres
como distante o conflictiva por lo que sus representaciones internas del vnculo les
dificultan encarar su rol con suficiente confianza (Stiefel, 1997).
Luego de este estudio preliminar, la misma autora junto a otros investigadores
realizaron en 2002 un estudio con 38 nios, estableciendo un grupo control y otro
clnico con diagnstico de TDAH. Las conclusiones de este estudio sealan que las
respuestas de los nios con TDAH a las pruebas aplicadas, reflejan una historia
vincular en la que los padres o cuidadores fueron poco accesibles y poco responsivos a
las necesidades del nio. Los nios con TDAH tendieron a sobre reaccionar ante
situaciones de separacin, expresando conductas y sentimientos extremos. Estos nios
tambin tendieron mucho ms que los del grupo control a describir la relacin con sus
padres en trminos negativos, los padres eran descritos como poco sensibles y poco
crebles. En otras ocasiones los nios describan un ciclo negativo en el que el mal
comportamiento del hijo, en respuesta a una separacin de los padres, elicitaba
respuestas parentales agresivas. As mismo los nios con TDAH mostraron menores
niveles de orgullo en relacin a su familia y mayores niveles de vulnerabilidad, tensin,
enojo e inversin de roles madre-hijo.
Los autores sugieren una asociacin entre TDAH y vnculo inseguro. El patrn vincular
inseguro en este grupo se caracterizara por una alta expresividad emocional y fuertes
afectos fuera de control, lo que sera consistente con un estilo vincular ansioso
ambivalente o desorganizado como predominante en el grupo de nios con TDAH. Los
autores sealan tambin la importancia de considerar intervenciones a nivel de la
relacin entre los padres y el nio en los casos en los que el vnculo se encuentre
afectado (Clarke et al, 2002).
Todo lo anterior nos lleva a pensar que el TDAH es un trastorno en el que la relacin
entre el nio y sus padres se encuentra fuertemente afectada, existiendo aspectos
relacionados con los estilos parentales y con las caractersticas del nio que dificultan
el logro de un vnculo seguro. El estudio de los aspectos relativos al vnculo podra
aportar indicadores de vulnerabilidad y de posibles relaciones con la respuesta al
tratamiento.
Mtodo
Participantes
La muestra estuvo conformada por un grupo clnico de 17 nios (14 varones y 3 nias)
y sus madres. El promedio de edad de los nios fue de 7 aos dentro de un rango de
entre 6 y 8 aos de edad. Los nios provienen de una poblacin clnica correspondiente
a casos que se encuentran en tratamiento en los Servicios de Psicologa y Psiquiatra
Infanto-Juvenil del Hospital San Juan de Dios en Barcelona (Espaa), con el
diagnstico de Trastorno por Dficit de Atencin con Hiperactividad.
Adicionalmente a los datos obtenidos en los 17 casos del grupo clnico, se dispuso de
datos de poblacin no-clnica, estudiada por el equipo investigador del Servicio de
Psiquiatra del Hospital San Juan de Dios de Barcelona. Estos datos corresponden a un
grupo de nios de un promedio de 6 aos, cursando primero de primaria, sin
trastornos psico-patolgicos a los cuales se les aplic las mismas pruebas que al grupo
clnico. Los datos de este grupo control permiten realizar algunas comparaciones con el
grupo clnico estudiado, en cuanto a las caractersticas de las representaciones
vinculares de los nios.
Procedimiento y Pruebas empleadas
La evaluacin de los casos clnicos se realiz en el contexto del seguimiento
psicoteraputico, en coordinacin con el profesional a cargo y con el debido
consentimiento de las familias. Al final del proceso se entreg un informe de evaluacin
de cada caso, con los resultados obtenidos, al profesional a cargo.
Se utilizaron las siguientes pruebas:
a) Para objetivar el diagnstico de TDAH: Inventario de Sntomas infantiles (CSI-4,
Sprafkin & Gadow, 1996). Este inventario entrega informacin sobre la presencia
de trastornos psicopatolgicos en el nio. Los resultados se organizan segn las
categoras establecidas en el DSM-IY Se utilizaron dos formas, la primera
respondida por los padres y la segunda por los profesores, para evaluar al nio en
distintos contextos.
b) Para evaluar las representaciones vinculares del nio: Attachment Story
Completion Task (ASCT) (I. Bremerton 1990), codificada con el CCH (Miljkovitch &
Pierrehumbert, 2003). Esta prueba proporciona informacin sobre las
representaciones de apego de los nios entre 3 y 8 aos de edad. Consiste en la
presentacin, por medio de una familia de muecos, de una serie de historias
incompletas para las que el nio debe construir un final. Cada historia aborda un
tema relevante en relacin a la temtica del apego y de las relaciones del nio y
sus padres. El tiempo de aplicacin de la prueba es de aproximadamente 30
minutos y la sesin es filmada en video (con el conocimiento de los padres) para
su posterior correccin. Para la correccin se aplic el sistema de codificacin CCH
que utiliza el mtodo Q-sort para evaluar el narrativo del nio, presente a lo largo
de las 7 historias propuestas. El tiempo aproximado de correccin es de dos horas
por caso. El CCH proporciona los puntajes obtenidos por el nio en escalas que
indican su situacin en los distintos tipos de apego (seguro, evitati-vo, ambivalente
y desorganizado) y tambin proporciona los puntajes obtenidos en 10 escalas
descriptivas de las caractersticas de su narrativo: 1 -competencia simblica, 2sostn parental, 3-resolucin positiva, 4-expresin afectiva, 5-reaccin a la
separacin, 6-distancia simblica, 7-narrativo verbal, 8-presin parental, 9-falta de
coherencia y 10-inseguridad a la reunin.
c) Para evaluar la representacin interna del apego de la madre respecto del nio:
Resultados
Representaciones vinculares del nio
Al comparar los datos del grupo clnico (47,1% de vnculo seguro y 52,9% de vnculo
inseguro) con los obtenidos por el grupo control (75% y 25% respectivamente), se
observa un mayor porcentaje de vnculos inseguros en el grupo de nios conTDAH
aunque la diferencia no alcanza una significacin estadstica.
La distribucin es bastante similar entre las madres que presentan vnculos inseguros
de tipo evitativo y las que presentan vnculos inseguros de tipo preocupado, con un
leve predominio de estas ltimas. Si bien no existen diferencias significativas
estadsticamente, al comparar cualitativamente con los porcentajes habituales en
poblacin normal que sealan un 21% de vinculacin de tipo evitativo y un 12%
inseguro ansioso, vemos que en las madres del grupo clnico TDAH hay mayor
vinculacin insegura y, especialmente, mayor vinculacin de tipo ansioso-preocupado.
Relacin entre el tipo de apego del nio y el tipo de apego de la madre
Los clculos estadsticos indican que no existen diferencias significativas entre los
distintos grupos cuando los clasificamos segn vnculo seguro o inseguro para las
madres y los nios con TDAH, por lo que no se puede establecer una relacin entre el
estilo de apego del nio y el de la madre. Sin embargo, cualitativamente, al analizar
los tipos de apego inseguro en los nios (ver Tabla 5) es posible observar cierta
tendencia a que los nios con TDAH que puntan alto en las escalas de tipo de apego
seguro, son hijos en su gran mayora de madres que presentan unas representaciones
vinculares seguras, lo mismo ocurre con los nios que puntan alto en vnculo
ambivalente y desorganizado. Sin embargo los nios con TDAH que puntan alto en
vnculo evitativo, son en su gran mayora hijos de madres inseguras.
Puntajes de los nios en sub-escalas CCH (Comparacin entre grupo TDAH y grupo
control)
La figura 1 nos muestra que existen diferencias en las distintas sub-escalas, as, los
nios con TDAH puntan significativamente ms bajo que los nios del grupo control
en las escalas de sostn parental y resolucin positiva. Las diferencias en ambas subescalas son estadsticamente significativas.
Existen tambin otras diferencias cualitativas pero que no llegan a ser significativas
estadsticamente.
Relacin entre el tipo de apego del nio con TDHA (seguro /inseguro) y los puntajes en
las sub-escalas CCH
Aqu existen diferencias significativas estadsticamente (ver figura 2). Los nios con
TDAH que presentan un vnculo seguro obtienen puntuaciones significativamente ms
altas Q~a competencia simblica, sostn parental, resolucin positiva y expresin de
afectos. Por otro lado, los nios con TDAH que presentan unvnculo inseguro obtienen
puntuaciones significativamente ms altas, enfalta de coherencia e inseguridad a la
reunin.
Relacin entre tipo de vnculo del nio y puntuacin de las madre en las escalas
Edicode (entrevista R)
Resulta interesante observar que tanto los nios con TDAH como sus madres,
presentan un porcentaje mayor de representaciones vinculares inseguras que lo
esperable en poblacin normal. Las representaciones vinculares inseguras en el grupo
TDAH estaran caracterizadas por un patrn de tipo ambivalente y desorganizado en
los nios y un patrn ansioso-preocupado en las madres, lo que coincide con los
resultados de estudios previos (anteriormente mencionados).
El patrn ambivalente tiene importantes implicancias en las relaciones sociales del nio
hiperactivo ya que, como se mencion anteriormente en el marco terico, en la edad
escolar estos nios suelen tener ms posibilidades de ser victimizados, tienen una
tendencia a mostrar falta de estabilidad, ser irritables y perder el control con facilidad.
El patrn desorganizado, por otro lado, es bastante significativo clnicamente ya que se
asocia fuertemente a la presencia de psicopatologa.
Todo lo anterior refuerza la hiptesis de que, en el Trastorno por Dficit de Atencin
con Hiperactividad, la relacin y el vnculo entre la madre y su hijo se ven afectados
significativamente por lo que se va generando una interaccin que, en muchos casos,
puede agravar la sintomatologa del nio y dificultar el tratamiento.
En relacin a este punto, sera importante considerar en el diagnstico las
caractersticas de las representaciones vinculares del nio con el fin de poder elaborar
un plan de tratamiento que refuerce los puntos debilitados de la relacin y fortalezca el
vnculo antes de entregar pautas educativas que probablemente los padres no podran
cumplir debido al deterioro de la relacin con su hijo. La evaluacin de estos aspectos
relativos al vnculo permitira ofrecer tratamientos ms personalizados y adecuados a
cada caso, as en los casos en que existan representaciones vinculares seguras se
podran abordar directamente los aspectos relativos al manejo de las conductas del
nio con TDAH, incluyendo a los padres y al contexto educativo, por el contrario en los
casos en que se observen alteraciones o dificultades en el vnculo habra que abordar
ese aspecto para permitir luego una buena aplicacin de las otras medidas
teraputicas.
Respecto a las representaciones vinculares maternas, es interesante el hecho de que
hay un alto porcentaje de vnculos inseguros de tipo preocupado, es decir que las
madres de los nios con TDAH tienden a verse sobrepasadas en la relacin con su hijo
y muchas veces desbordadas emocionalmente, es as que tienden a sobreinvolucrarse
en la relacin y a perder el control, lo que les dificulta poder ser una base segura para
su hijo y probablemente, interfiera tambin en su capacidad para aplicar las
sugerencias teraputicas, tendiendo a ejercer presin sobre sus hijos y a ser
inconsistentes en la aplicacin de estilos de disciplina (lo que ha sido descrito en la
literatura como caracterstico en las familias de nios con TDAH).
Tambin existe un grupo de madres de nios con TDAH que presentan una vinculacin
de tipo insegura-evitativa; este grupo, aunque menor en frecuencia respecto al de
vinculacin insegura-preocupada, tambin sobrepasa lo esperado para poblacin
normal. Este tipo de vnculo implica que las madres, frente a las dificultades de su hijo
ellos. Todos estos elementos son factores importantes de ser abordados en el trabajo
teraputico.
Diferencias segn el tipo de vinculacin segura o insegura de los nios con TDAH en
las puntuaciones de las escalas CCH (ASCT)
Segn lo visto en el punto anterior hay diferencias importantes entre el grupo de nios
con TDAH y el grupo de nios control en cuanto a la puntuacin en las escalas CCH, sin
embargo un punto muy interesante y con importantes implicancias para el trabajo
teraputico es que, dentro de este grupo de nios con TDAH, hay diferencias
significativas en las puntuaciones de las escalas segn tengan una representacin del
vnculo segura o insegura.
Los nios con TDAH que presentan un vnculo seguro tienden a puntuar ms alto que
los nios con el mismo trastorno pero con vnculo inseguro, en las escalas
de competencia simblica, sostn parental, resolucin positiva y expresin de
afectos. Vemos entonces que el vnculo seguro se transforma en un factor protector
que estabiliza al nio y le permite un mejor desarrollo cognitivo y afectivo. Los nios
con TDAH y vnculo seguro perciben la relacin con sus padres de manera ms
positiva, ven en ellos una fuente de apoyo y sostn, lo que les permite elaborar salidas
adecuadas a las situaciones conflictivas y una mejor regulacin y expresin de los
afectos, as como tambin una mayor capacidad de simbolizacin y elaboracin
cognitiva de las situaciones a las que se enfrentan.
Los nios con TDAH y vnculo inseguro, por el contrario, puntan ms bajo en todas las
escalas antes mencionadas y puntan significativamente ms alto que los nios con el
mismo trastorno pero con vnculo seguro en las escalas de falta de coherencia e
inseguridad a la reunin. Esto implica que la inseguridad en el vnculo les dificulta la
construccin de historias lgicas y organizadas, tienden a un narrativo ms catico ya
que les cuesta estructurar soluciones a los conflictos y tienden al desborde emocional y
a la actuacin de impulsos y afectos. Estos nios tambin muestran ms conflicto en
situaciones de reunin con sus padres ya que no los perciben como fuente segura y
estable de apoyo y visualizan la relacin con ellos como negativa.
Estas diferencias, dentro del mismo grupo clnico, marcadas por el tipo de
representacin vincular, resultan interesantes desde el punto de vista de la psicoterapia
ya que un vnculo seguro puede resultar altamente protectory regulador de las
conductas conflictivas caractersticas del TDAH, mientras que un vnculo inseguro, por
el contrario, puede potenciar y agravar la sintomatologa del nio. Lo anterior es otro
dato que refuerza la idea de que es importante la consideracin de la relacin madrehijo en la terapia con el nio TDAH. En este sentido la evaluacin de las
representaciones vinculares del nio nos permite considerar la necesidad de una
intervencin especfica a nivel de la relacin madre - hijo (o padres - hijo segn el
caso) para potenciar los resultados del tratamiento o bien, si estas representaciones
del vnculo son seguras, saber que podemos contar con ese elemento como facilitador
Conclusiones
Observando los resultados obtenidos en el estudio se confirma la idea de que el TDAH
es un trastorno en el que la relacin vincular se ve afectada, presentando tanto los
nios como sus madres, mayores niveles de representaciones vinculares inseguras que
lo esperado en la poblacin normal.
Resulta interesante tambin observar que dentro del grupo de nios con TDAH, existen
diferencias segn el tipo de representacin vincular que tengan. Lo anterior indica que
el logro de un vnculo seguro puede convertirse en un factor protector en relacin a la
agudizacin de la sintomatologa del TDAH y sus posibles complicaciones. Por otro lado
la existencia de un vnculo inseguro se puede considerar un factor de riesgo en relacin
al curso del TDAH y a las aplicaciones de las medidas teraputicas.
Todo lo anterior destaca la importancia de la consideracin de las representaciones
vinculares en nios con TDAH, tanto durante la fase diagnstica como en el curso del
tratamiento psicoteraputico.
En relacin a futuros estudios resultara interesante ampliar la muestra clnica y poder
incluir otras variables mediadoras como por ejemplo el estudio del vnculo padre-hijo.
Referencias
Bowlby, J. (1989). Una base segura: Aplicaciones clnicas de una teora del
apego. Barcelona, Espaa: Ediciones Paids Ibrica, S.A.
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