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Approche
psychodynamique
(psychanalytique)
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Prsentation de lapproche
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ouvre une prise de conscience (linsight) dlments pr-psychiques (au sens des sciences
cognitives actuelles). Cette prise de conscience saccompagne dune r-exprience
thrapeutique (le transfert) de certaines modalits de relation soi et aux autres.
Lintervention du psychanalyste dans ce processus est loin dtre passive. Sa co-pense
est en permanence adapte au matriel qui lui est livr. Elle lui permet de considrer
comment les mcanismes de dfense (Freud, 1894, 1895 et 1896 ; Freud et Breuer, 1895), les
fantasmes (Freud, 1900 et 1915b), les comportements et les symptmes se sont constitus
jusqu produire de vritables organisations pathologiques, elles-mmes sources de
vulnrabilits et de difficults secondaires et tertiaires. Surtout, elle lui permet dvaluer sur
quel mode la relation que le patient entretient avec lui (et souvent paralllement avec son
entourage) est engage (le transfert) et dy rpondre au bon niveau.
La thorie du conflit psychique et les pratiques psychanalytiques qui en dcoulent (portant
en particulier sur lactivit associative) sont issues de la cure des nvroses. Cette thorie sest
complte dun second axe majeur : celui des diffrentes tapes du dveloppement
psychologique, de ses conditions et de ses avatars potentiels (sous la forme de fixations
une tape particulire, ou dun vritable dficit dveloppemental). La conceptualisation de ce
second axe et ses applications dans la pratique clinique se sont faites au fur et mesures que
se posait la question de nouvelles indications : troubles du dveloppement, narcissiques et
borderline, psychoses, affections psychosomatiques. On trouve une premire typologie du
dveloppement conu dans une perspective psychodynamique dans les Trois essais sur la
sexualit (Freud, 1905b). Elle sera progressivement enrichie par de nombreux travaux,
manant notamment de psychanalystes denfants confronts des troubles graves
concernant laccs la symbolisation (Klein, 1932), la dpression anaclitique et la
construction de lindividualit (Spitz, 1965), limportance des espaces transitionnels dans la
construction du rapport la ralit (Winnicott, 1977), celle des premires relations
interindividuelles et leurs consquences dans llaboration du sentiment de scurit et des
liens avec autrui (Bowlby, 1969), plus rcemment le rle de laccordage affectif dans
llaboration du sentiment de soi (Stern, 1985) et celle du fantasme intergnrationnel dans
les relations familiales (Lebovici et Mazet, 1989). Il faut citer galement ici lapport de
psychologue comme Wallon (1949) et de psychanalystes dadultes comme Bion (1962)
soulignant le rle du psychanalyste comme contenant des identifications projectives du
patient, Lacan soulignant le rle du stade du miroir et des relations affectives qui
laccompagnent dans la formation du Je (1949), ainsi que la distinction de trois registres
(symbolique, imaginaire, rel) dapprhension de la ralit, Kohut (1978) et Kernberg (1984)
prcisant la place des dficits de lindividualisation du self et du moi dans la comprhension
des tats limites. Les relations psychosomatiques ont t explores par Alexander (1950) sur
la base dun modle bio-psycho-environnemental, impliquant la dimension du conflit entre
tendances rgressives et actives, par lcole de Paris (Marty, Fain, Kreisler) qui a dcrit les
conduites dmentalises et leurs consquences vitales et par lcole de psychosomatique
(Thurin, 1997) qui prolonge les hypothses prcdentes en soulignant les consquences du
traumatisme et de la ngligence sur la construction du soi et du rapport au monde.
Il existe ainsi trois modles principaux dans lapproche psychodynamique : le concept
conflit-dfense-symptme, le concept de dficience de lindividuation et de structuration du
moi, et le concept dinteraction des reprsentations de soi et de lobjet (Bachmann et coll.,
2003). La comprhension de lorigine des troubles, la focalisation de lvaluation
diagnostique et la dfinition des objectifs thrapeutiques dcoulent de ces trois modles.
Les circonstances et les vnements de lhistoire individuelle (sexuelle au sens large du
terme, cest--dire concernant les investissements et dsinvestissements psychiques, quils
soient narcissiques, de personnes ou concernant diffrentes fonctions corporelles notamment
gnitales), dterminent la valeur affective des reprsentations. Lorganisation psychique qui
en rsulte prsente des traits saillants, mais galement dficitaires, qui conditionnent la
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lecture du monde (la ralit psychique). Cette ralit individuelle se trouve particulirement
mobilise quand les facteurs actuels (vnement du jour, incident dordre sexuel, surmenage,
confrontation interindividuelle) ou certaines situations vitales (deuil, sparation, exclusion)
rappellent des vnements traumatiques, voquent des fantasmes ou se heurtent des
carences fonctionnelles. Des symptmes, voire des dcompensations (rupture de
lefficacit de lensemble des stratgies psychiques et comportementales mises en place
jusqu cet vnement pour viter la souffrance), s'
expriment alors et rvlent la prcarit de
lquilibre antrieur longtemps maintenu avec peine.
La psychanalyse apprhende ainsi les troubles psychiques comme la manifestation, plus ou
moins durable et masque, dune difficult du sujet dans son rapport lui-mme et au
monde. Cette difficult peut sexprimer de multiples faons, du plus simple au plus
dissimul, sous une forme active ou au contraire dficitaire. Cette expression est susceptible,
chez un mme sujet, dvoluer dans le temps. Lapparition dun trouble peut galement
avoir plusieurs origines. Initialement, par exemple, langoisse a une valeur de signal
indiquant au sujet une situation quil ne peut matriser en raison de la charge motive quelle
provoque. Ultrieurement, ce symptme indiquera une situation qui nest plus seulement
relle, mais qui constitue un rappel symbolique dune situation de dtresse (la sparation,
par exemple, et la crainte dabandon et de mort qui laccompagne). Par ailleurs, des
mcanismes de substitution et de dfense peuvent progressivement se mettre en place et
contribuer lorganisation de la personnalit et des modes de relation la ralit.
Cest dire la complexit de lvaluation psychodynamique, notamment dans les cas dpists
tardivement, un moment o une vritable organisation pathologique sest constitue. Cette
valuation vise la comprhension dune structure fonctionnelle saisie en tant que telle
(Perron, 1998) et sappuie sur une analyse prcise des fonctionnements psychiques pour en
situer les traits principaux (notamment dans leur expression relationnelle), leur possible
origine, leurs interactions et la faon de les aborder. Lidentification prcoce de difficults
chez lenfant et dans les priodes de crise chez ladulte offre la possibilit dun abord plus
simple et direct. Une autre implication de ce caractre volutif des organisations
pathologiques est quil est exceptionnel (sauf un stade encore trs prcoce ou dans une
situation particulire comme le deuil) que les troubles soient isols. Dans la majorit des cas,
ils sont associs et lon parle alors de comorbidits.
Cette comprhension de la dynamique psychopathologique organise la pratique. Non
seulement la verbalisation peut permettre une rduction de la souffrance et des symptmes,
par la prise de conscience, la distance et la possibilit daction quapporte le passage du vcu
et du reprsent spontan une approche rflexive structure, mais elle constitue galement
la base dun vritable ramnagement, voire dune (re)construction de dimensions qui
conditionnent ltre au monde (comme lindividuation).
La dimension associative et historique est particulirement sollicite dans le traitement des
nvroses. Elle est accompagne dune perspective dveloppementale dans celui des troubles
psychotiques et de la personnalit (narcissique ou borderline, notamment). Dans ces cas, la
prise de conscience est ncessairement associe une vritable reconstruction des modes de
reprsentation de soi et de lautre, et de leurs rapports. La relation thrapeutique est alors
conue pour constituer un cadre dinteraction o peut se drouler une exprience non
pathologique des principales tendances de la personne, ouvrant lintgration au moi de
nouvelles reprsentations.
De faon trs rsume, la thorie et la pratique ont toujours t indissociables dans
lapproche psychanalytique. La thorie a t influence par de multiples champs de la
connaissance, mais la clinique est reste le cadre dans lequel elle pouvait se confronter et
progresser. Il est noter que les donnes actuelles issues des neurosciences ne contredisent
pas ses bases, mais les confortent, ce qui ouvre la possibilit dun dialogue entre cliniciens et
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chercheurs dans lequel lanalyse des trajectoires et des processus aura une place majeure
(Kandel, 2002).
Actuellement, en France, les psychanalystes se rfrent plusieurs de ces cadres thoriques
(freudien, adlerien, jungien, kleinien, lacanien). Pour une part, ces praticiens se regroupent
en deux associations qui font partie de lAssociation psychanalytique internationale : socit
psychanalytique de Paris et lAssociation psychanalytique de France. Par ailleurs, les
lacaniens se regroupent dans diffrentes associations dont une association internationale
regroupant environ 1 000 personnes (PSN, 1-1 2003 signification ?). Cette diversit se
retrouve au niveau de certaines modalits spcifiques de formation et de pratique dans un
cadre gnral qui est commun. Ce rapide tour dhorizon peut tre complt par la visite des
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sites Internet des diffrentes coles .
Formation
La psychothrapie psychanalytique recouvre un champ de pratiques trs tendu, allant
de certaines pratiques que beaucoup dauteurs identifient comme des variantes de la cure
psychanalytique elle-mme jusqu des formes empreintes de directivit. Cette diversit des
techniques , avec la flexibilit quelle implique, sont au cur de la formation (Widlcher,
2001).
Objectifs de la formation
Le terme de formation se rfre ici beaucoup plus la transmission dune pratique qu la
communication dun savoir. Il existe un certain nombre de capacits essentielles que le
praticien, quil soriente vers la conduite de psychanalyses ou de psychothrapies
psychanalytiques, doit acqurir :
lcoute associative, qui doit laider sadapter la flexibilit technique, est lobjectif
principal de cette formation ;
Moyens de la formation
La formation des psychanalystes repose sur un trpied classique : analyse personnelle,
supervisions de cas traits par le candidat, enseignement thorique au sein dinstituts de
formation. Ces instituts sont plus ou moins lis aux socits de psychanalyse qui assurent
lanimation de la vie scientifique.
LAssociation psychanalytique internationale, cre en 1910, avait au dpart pour objectif de
dfinir une formation reconnue par tous ses membres. De nombreuses scissions et une vue
Association psychanalytique internationale : www.ipa.org.uk ; Socit psychanalytique de Paris :
www.spp.asso.fr
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plus dcentralise des rgles de formation au sein de lassociation ont introduit une certaine
variabilit dans lapplication de ces principes.
Analyse personnelle
Elle demeure une condition rigoureusement ncessaire, bien que sa finalit et sa pratique
prsentent de notables diffrences dune institution lautre. Ces diffrences portent en
particulier sur sa nature, thrapeutique ou strictement didactique ou destine favoriser
lexprience psychanalytique. Elle est troitement lie la pratique gnrale de la
psychanalyse telle quelle est exerce dans le groupe qui assure la formation. Ces carts entre
les groupes ont pris avec le temps une telle ampleur que les diffrentes institutions ne se
reconnaissent plus ncessairement dans une commune formation.
Supervisions
Elles ont pour but de familiariser le candidat la pratique de la psychanalyse. Lobjectif nest
ni un pur enseignement technique, ni une forme de psychothrapie, mais de permettre au
candidat de transposer dans sa pratique danalyste lexprience quil a acquise comme
analysant.
Enseignement thorique
Si, en France, la rgle gnrale est de scarter de tout cadre acadmique libre choix des
enseignements, sminaires de recherche et dtude de textes, absence de validation des
connaissances , lenseignement est, dans dautres pays, souvent inspir troitement des
mthodes universitaires, voire intgr dans un enseignement universitaire.
valuation
Lvaluation avant le dbut de lanalyse personnelle nest plus gure de mise, en particulier
en France. Les valuations avant la pratique des cures supervises, au dcours de chacune
des cures et la fin du cursus conduisent habituellement ladmission du candidat au sein
de la formation (de lassociation ?). Toutefois, cest dans ce domaine que les diffrences les
plus notables sobservent dun groupe lautre.
Lensemble de la formation, en tenant compte de lanalyse personnelle, stale sur cinq huit
ans. Il assure une qualification des personnes qui ont dj une formation universitaire et
clinique.
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de ses variantes implique donc, au-del de la rfrence au cadre thorique gnral, de dfinir
ses principaux aspects dans des applications particulires.
La recherche sur les indications (indissociable de celle sur les rsultats) pose concrtement le
problme des conditions dusage de concepts communs (Widlcher, 1986) (par exemple, le
cadre thrapeutique, linterprtation ou le transfert) dans des situations cliniques
particulires, ainsi que celui de lattitude gnrale du psychothrapeute (par exemple,
soutenant, actif ou neutre). Il sagit donc dun travail sur les modalits techniques mises en
uvre dans les diffrents troubles, pour une dfinition prcise des interventions les mieux
adaptes un patient donn, et au cours des diffrentes phases de sa psychothrapie. Ainsi,
des tudes concernant la dfinition et lusage de linterprtation ainsi que ladhsion aux
diffrents protocoles ont t ralises. Par ailleurs, le dbat sur la dure de la thrapie rvle
toute la complexit du travail psychanalytique et la ncessit de mieux dfinir lindication de
psychothrapies longues ou brves selon la probabilit d'
obtenir un rsultat favorable.
Dfinition de la psychanalyse
La psychanalyse peut tre dfinie comme :
Suivant les normes formelles franaises, une psychanalyse ncessite un nombre de sances
au moins gal trois par semaine, dune dure denviron 45 minutes, le patient tant allong.
Une cure psychanalytique stale sur plusieurs annes (Widlcher et Abel Prot, 1996). Les
caractristiques utilises par le groupe Cochrane sont sensiblement les mmes : un ensemble
de sances rgulires avec un psychanalyste entran, dune dure dau moins 30 minutes, 3
5 fois par semaine. La psychanalyse doit avoir t planifie pour durer au moins un an
(Malmberg et Fenton, 2002). Du point de vue de ses objectifs, la psychanalyse stricto sensu est
oriente vers les fantasmes inconscients, alors que les psychothrapies psychanalytiques
travaillent aussi sur la subjectivit, mais sont galement tournes vers le monde. Le transfert
na pas la mme fonction sil se situe par rapport soi-mme ou par rapport au monde.
Dfinition des psychothrapies dinspiration psychanalytique
Les psychothrapies dinspiration psychanalytique sont des variantes de la cure type qui se
sont constitues partir des besoins spcifiques de patients prsentant des formes de
pathologies graves ou circonscrites. Elles comprennent les psychothrapies long terme
(long-term psychodynamic psychotherapy), les psychothrapies brves (short-term psychodynamic
psychotherapy), ainsi que les psychothrapies psychanalytiques denfants. L'
analyse des
tudes montre que cette distinction par la dure est aussi associe une distinction des
populations traites.
Ces psychothrapies se dfinissent selon un certain nombre de critres :
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l'
objectif tabli du traitement est l'
acquisition d'
une prise de conscience (insight) et/ou
l'
obtention d'
un changement de personnalit ;
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Structurellement, les patients nvrotiques ont un moi constitu et ont accd la relation
dobjet, mais lorganisation des relations sociales et la gestion de la sexualit restent
immatures, sources de conflits et de symptmes (difficults didentification et culpabilit
sexuelle, fantasmes incestueux, angoisse de castration, ambivalence pulsionnelle dans les
relations objectales). Les objectifs principaux de leur traitement ont t formuls au cours
du congrs international de Marienbad (Knight, 1941) : disparition des symptmes ; relle
amlioration du fonctionnement mental ; meilleure adaptation du patient dans sa vie
affective et sociale, partir de relations personnelles plus consistantes et loyales avec des
personnes choisies, meilleure utilisation de ses comptences, des capacits de sublimation
dans les loisirs et la dfense de causes.
Les nvroses traumatiques et les tats de stress post-traumatiques sont des troubles
complexes o lvnement actuel, lhistoire personnelle et familiale, les vulnrabilits
particulires quils ont produites ainsi que le champ pulsionnel contribuent non seulement
renforcer limpact du stress, mais galement produire des conduites dfensives trs
pathologiques. La dimension traumatique est une caractristique trs frquente des patients
traits en psychanalyse, comme en tmoigne ltude de Doidge et coll. (1994). Parmi les
580 patients traits par 117 psychanalystes, 23 % avaient souffert de sparation traumatique
durant lenfance, 23 % avaient t victimes dagression sexuelle, 22 % dagression physique
et 21 % avaient vcu la mort dun de leurs parents ou frres et surs. Ltat de stress posttraumatique na pas t systmatiquement recherch. En revanche, ils prsentaient au dbut
de leur traitement une moyenne de plus de 3 troubles de laxe I au DSM-III-R, les troubles de
lhumeur tant les plus frquemment retrouvs, et pratiquement tous avaient un trouble de
la personnalit. Lapproche thrapeutique de ces cas complexes est multimodale. Elle
concerne non seulement la dpression et lanxit, mais un niveau plus profond une
restauration des capacits de mentalisation et souvent dtablissement de liens avec les
autres et le monde. Dans ce dernier cas, elle prsente de nombreuses similitudes avec celle
des troubles graves de la personnalit.
Les psychothrapies long terme sont galement utilises dans les troubles psychotiques.
Leur approche thorique sappuie sur le principe gnral dune perturbation primaire de la
relation libidinale la ralit et de ltablissement des liens objectaux. De nombreux courants
de pense ont contribu prciser la thorie et les questions techniques concernant
lapproche de psychoses (Kapsambelis, 1996). Dun point de vue pratique, les cliniciens
saccordent sur le fait quelles ncessitent une adaptation des mthodes
psychothrapeutiques individuelles, suivant dix principes qui ont t rsums partir de la
littrature de la faon suivante (Thurin, 1994) : assurer un cadre thrapeutique stable et
durable ; tablir une relation de confiance avec le patient schizophrne et une
communication conduisant linstauration dun vritable dialogue ; tre particulirement
attentif aux lments cliniques verbaux et non verbaux, et leurs variations ; prendre en
compte et comprendre la ralit actuelle, o sexpriment de multiples difficults avec le
monde extrieur et les autres lorigine dune grande souffrance et de peurs extrmes ;
tayer, aider la mise en contexte et la distanciation des vnements ; soutenir lassise
narcissique et lintgration des mouvements affectifs ; relativiser la nature idale (bonne ou
mauvaise) des introjections et des relations ; utiliser la psychothrapie comme un espace
dacquisition en interface avec la ralit externe ; nutiliser linterprtation quavec prudence,
et dans une perspective de clarification et de mise en relation, jamais comme des assertions
dfinitives ; respecter la famille et lui proposer une aide si ncessaire. Czermak (2000) insiste
galement sur lattention du psychothrapeute la souffrance du patient et louverture au
dialogue quelle permet. Lapproche est donc phnomnologique, comprhensive et
structurante. Roux (2001) et Letarte (2001) soulignent les spcificits de la psychothrapie
dans le cadre dune quipe hospitalire et de soins institutionnels. Bachmann et coll. (2003)
prcisent que la frquence des sances ne doit pas excder une trois sances par semaine,
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avec une dure totale minimum de deux ans et que les thrapeutes ont besoin dun haut
niveau de tolrance la frustration et dindpendance vis--vis de satisfactions narcissiques.
Psychothrapies brves
Les psychothrapies brves sont peu utilises en France. Il est ncessaire nanmoins de les
dfinir brivement car une grande partie des tudes dvaluation des rsultats des
psychothrapies psychanalytiques se rfrent prcisment leur pratique. Par ailleurs, le
lecteur trouvera dans leur prsentation la transposition clinique de diffrents aspects
thoriques qui interviennent dans le droulement dune psychothrapie dynamique. Leurs
indications (et contre-indications) trs prcisment dfinies et leurs objectifs volontairement
limits correspondent presque des cas dcole. On pourrait mme se demander (Gillieron,
1996) si chaque thrapeute na pas cr sa propre mthode en fonction de son conomie
personnelle, en choisissant les patients correspondants. Elles varient des formes les plus
directives et centres sur l'
vnement (Bellak et Small, 1965 ; Horowitz et coll., 1984), jusqu'
celles qui sont plus typiquement interprtatives et centres sur la personnalit (Davanloo,
1978 ; Sifneos, 1981). Ursano et Hales (1986) distinguent ainsi cinq catgories de
psychothrapies psychodynamiques brves, auxquelles il faut ajouter celles de Strupp et
Binder (1984) et les psychothrapies interpersonnelles psychodynamiques, ainsi que
linvestigation psychodynamique brve de Gillieron (1996).
Concernant la psychothrapie focale de David Malan, lve de Balint (Tavistock Group ;
Malan, 1980), et dont lindication est un conflit interne prsent depuis lenfance, le dbut du
traitement est prcd d'
une phase d'
valuation trs importante. Celle-ci concerne
notamment la congruence entre le conflit actuel et le noyau ou le conflit de lenfance.
Lidentification des facteurs prcipitants, des expriences traumatiques prcoces ou de
patterns rptitifs conduit la dfinition du conflit interne qui doit tre le point focal du
traitement. Plus grande est la probabilit que l'
aire de conflit se manifeste au cours du
transfert, plus le rsultat sera positif. Le triangle du transfert (le transfert, la relation
actuelle et la relation passe) conduit la restauration de la sant du patient. Les critres
d'
exclusion concernent diffrents troubles : tentative de suicide, toxicomanie, hospitalisation
long terme, plus dune srie dlectro-convulsivo-thrapie (ECT), alcoolisme chronique,
symptmes obsessionnels svres chroniques avec incapacit, symptmes phobiques
svres, importants passages lacte dautodestruction ou de violence. Les patients sont
galement exclus de la psychothrapie focale si le thrapeute anticipe certaines aires de
problmes telles que : impossibilit de contact avec le patient ; ncessit de travail prolong
pour gnrer la motivation du patient ; ncessit de travail prolong pour pntrer des
dfenses rigides ; invitable implication dans des questions complexes ou situes
profondment ; dpendance svre ou autre forme de transfert intense non favorable
(tentative permanente de dtruire le cadre thrapeutique, par exemple) ; intensification
anticipe de troubles dpressifs ou psychotiques. Le nombre de sances recommand est
gnralement de 30, et mme de 20 pour les patients avec un rsultat favorable. Dans
quelques cas publis, la thrapie a t tendue un an.
La psychothrapie brve par provocation danxit de Sifneos au Massachusetts general
hospital de Boston (Sifneos, 1966), se concentre exclusivement sur le conflit dipien. Durant
la phase initiale du traitement, le thrapeute doit tablir un bon rapport avec le patient afin
de crer une bonne alliance thrapeutique. Le thrapeute utilise des confrontations
provoquant lanxit pour clarifier les questions qui concernent le patient propos de la
situation de sa vie prcoce et du conflit actuel. Lutilisation de confrontations dans une
perspective dattaque directe des dfenses du patient distingue cette catgorie de
psychothrapie des autres psychothrapies court terme. Le patient doit avoir une
intelligence au dessus de la moyenne et avoir eu au moins une relation significative avec une
autre personne durant sa vie. Ce critre tend exclure les patients prsentant des troubles
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narcissiques. De plus, le patient doit tre trs motiv pour changer et non seulement pour
obtenir une rduction des symptmes et exprimer une plainte principale spcifique. Durant
lvaluation, il doit se montrer capable dinteragir avec le psychiatre qui lvalue, dexprimer
ses sentiments et de montrer une certaine flexibilit. La motivation est dfinie comme la
capacit du patient reconnatre la nature psychologique de ses symptmes, une tendance
lintrospection et une honntet par rapport aux difficults motionnelles, ainsi quune
volont de participer la situation de traitement. En plus, la motivation inclut la curiosit,
une volont de changer, une volont de faire des sacrifices raisonnables et une attente
raliste des rsultats de la psychothrapie. Les traitements par provocation danxit
comportent gnralement de 12 16 sances, et ne vont jamais au del de 20 sances. Les
sances durent 45 minutes.
La psychothrapie en temps limit de Mann et Golman (1982) est gnralement prcde de
2 4 sances dvaluation avant de commencer vritablement. Ces sances sont consacres
formuler au patient sa problmatique centrale, et spcifier le contrat thrapeutique et le but
de la thrapie. Mann et Golman utilisent les techniques classiques de psychothrapie
psychanalytique : analyse des dfenses, interprtation du transfert et reconstruction
gntique (dveloppementale). Les critres dexclusion sont la dpression grave, la psychose
aigu, une organisation de la personnalit borderline et l'
incapacit didentifier une question
centrale. Ultrieurement, Mann et Golman ont ajout ces critres la force du moi . Les
patients qui ont de la difficult sengager et se dsengager rapidement du traitement sont
exclus. Cela concerne les patients schizodes, certains patients obsessionnels, certains patients
narcissiques et certains patients dpressifs qui ne sont pas capables de former une alliance
thrapeutique rapide, ainsi que des patients avec des troubles psychosomatiques qui ne
tolrent pas facilement la perte. La psychothrapie est limite un total de 12 heures de
traitement, distribues selon les besoins du patient. Elle peut se drouler sous la forme de
sances hebdomadaires dune demi-heure pendant 24 semaines ou de sances dune heure
deux fois par semaine pendant 6 semaines.
La psychothrapie dynamique court terme et large focus de Davanloo (1978) s'
adresse
aux patients avec un point central dipien, de perte ou multiple. En particulier, elle
sadresse aux patients souffrant de nvroses obsessionnelles et autres nvroses. Ses donnes
indiquent que 30 35 % de la population ambulatoire souffrant de troubles psychiatriques
peut bnficier de ce mode de traitement. Le premier entretien est consacr la formulation
dune valuation diagnostique clinique, dynamique et gntique, ainsi que des possibilits
thrapeutiques. Le traitement comprend entre 5 et 40 sances, selon laire de conflit du
patient (dipienne versus focus multiple). En gnral, les traitements durent de 15
25 sances. Il n'
est pas recommand de situer une date de terminaison spcifique, mais plutt
de dire clairement au patient que le traitement sera court. Des priodes de temps plus
courtes (5 15 sances) sont choisies pour des patients avec un conflit essentiellement
dipien, des dures plus longues (de 20 40 sances) pour des patients plus srieusement
atteints.
La psychothrapie adaptative brve est une thrapie plus cognitive qui se concentre sur
lidentification du pattern le plus inadapt et son lucidation dans les relations passes et
actuelles, et tout particulirement dans la relation entre le patient et le thrapeute. Lobjectif
est de rendre le patient capable de dvelopper une prise de conscience sur les origines et les
dterminants de ce pattern, de faon produire des relations interpersonnelles mieux
adaptes.
La psychothrapie de Strupp et Binder (1984) porte sur les transactions interpersonnelles et
se focalise sur une analyse linguistique du rcit de leurs relations en distinguant quatre
catgories dactions : les actions propres, la raction des autres attendue, la raction des
autres relle, les actions propres retournes contre soi.
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Avant la fin du 19 sicle, les troubles mentaux de lenfant sont toujours rfrencs ceux de
ladulte ; il ne leur est pas reconnu de vraie spcificit. Ce nest quaprs 1860 que des
services sont rservs aux enfants et que des mesures pdagogiques sont mises place grce
aux initiatives de certains psychiatres.
En France, on peut dater le dbut de la psychiatrie infantile 1925 avec la cration de la
clinique annexe de neuropsychiatrie (rue de Vaugirard Paris). Georges Heuyer, qui en a la
charge, devient le rassembleur de tous ceux qui, venus de disciplines diverses, ont en
commun le souci de lenfance inadapte. Il est le premier introduire la psychanalyse dans
un service de pdopsychiatrie partir de 1926 tout en prenant en compte laspect
psychosocial des troubles de lenfant. douard Richet (1890-1940) a galement jou un rle
essentiel en introduisant la psychanalyse dans le domaine de la psychiatrie infantile, se
refusant sparer la psychanalyse de la mdecine, de la psychologie et de la psychiatrie.
Ainsi, une discipline nouvelle prend forme dans son manuel dtude, Le dveloppement
psychiatrique de lenfant et de ladolescent quil nomme Psychopdeutique laquelle
collaborent mdecins, pdagogues et psychologues. Il sy rfre la psychanalyse avec
laquelle il prend nanmoins quelques distances. Georges Heuyer organise en 1937 la
premire confrence internationale de psychiatrie de lenfant Paris dans le cadre de la
Confrence internationale de lhygine mentale.
En 1946 est cr le premier centre mdico-psycho-pdagogique (CMPP) au sein du lyce
Claude Bernard. Il est construit sur le modle des centres de guidance infantile se
dveloppant depuis les annes 1920 aux tats-Unis. Ce CMPP sappuie sur les prceptes
dAnna Freud sur lducation psychanalytique avec un fonctionnement associant mdecins,
psychologues et membres de lducation nationale. Le second est cr en 1949 par Henri
Sauguet : cest lInstitut Claparde (prototype des CMPP actuels) fonctionnant avec une
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par ses remarques et interventions, il fait ressortir auprs de lenfant les caractristiques
de la situation de transfert ;
Une tude approfondie de la situation de dpart est ncessaire et il convient dapprcier dans
quelle mesure agressivit et angoisse, dterminant des rgressions, sous-tendent les
symptmes pour lesquels lenfant est amen consulter.
Quel que soit lge de lenfant et mme dans les analyses les plus prcoces (depuis lge de
2 ans et demi), lenfant vit ses relations avec ses parents en donnant chacun deux un rle.
La premire sance a souvent un rle capital. Il convient de montrer lenfant quil sagit l
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dun traitement et de lui en faire sentir la ncessit, non pas en fonction de ses symptmes
mais en fonction des difficults quil a dans ses relations avec son entourage. Ce premier
entretien permet, la plupart du temps, de dcider du type de matriel employer. Pendant
tout le droulement du traitement, lattitude de lanalyste est la neutralit.
Lanalyste peut intervenir de plusieurs faons :
il sollicite des associations, soit sur le plan du jeu, soit sur le plan du langage ;
par des interventions verbales discrtes, il peut souligner auprs de lenfant tel aspect du
matriel et lui en rvler ainsi les points importants ;
la psychothrapie relationnelle, qui joue un rle essentiel avec tous les enfants ;
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Aspects mthodologiques spcifiques
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Coriat, 1917
Jones, 1936
Alexander, 1937
Knight, 1941
La psychanalyse peut-tre (et est) utilise par des analystes avec diffrents degrs
dexprience et de comptence. Elle reste une procdure thrapeutique relativement
non standardise.
Tout rapport des rsultats thrapeutiques est ainsi issu de diffrents individus
psychanalystes ayant des degrs dexprience et dhabilet technique diffrents avec
des cas de svrit diffrente.
Concernant la nosologie, comment situer les cas mixtes ?
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mais galement,
production accrue, avec une capacit amliore dutiliser ses nergies agressives dans le
travail ;
acquisition dune conscience suffisante pour prendre en main les conflits psychologiques
ordinaires et les stress raisonnables de la ralit.
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des conflits de la ralit, la qualit des relations dobjet, les capacits affectives, la ralisation
dans le travail, ou laccs aux affects et leur intgration dans la personnalit (Monsen et coll.,
1995). Des mcanismes de dfense, situs linterface entre sant et maladie (selon qu'
ils sont
employs en association ou non avec d'
autres), peuvent constituer un lment diagnostic
important (Lingiardi et coll., 1999).
Des chelles, comme lchelle des capacits psychologiques (DeWitt et coll., 1991 ; Sundin et
coll., 1994), recherchent les capacits de vie et leurs qualits ainsi que des aspects de
fonctionnement dfensif (dfenses tant comprises dans un sens large).
Concernant les problmes interpersonnels qui constituent un des axes symptomatiques
majeurs des patients qui commencent une psychothrapie, Horowitz et coll. ont dvelopp
un autoquestionnaire dusage simple, lInventaire des problmes interpersonnels (Inventory
of interpersonal problems (IIP ; Horowitz et coll., 1988). Les auteurs dmontrent la corrlation
entre certains types de problmes interpersonnels et certains styles dattachement et sa
valeur prdictive pour le rsultat dune psychothrapie brve (Horowitz et coll., 1993).
partir dun corpus de 150 rves recueillis sur une priode de 5 ans chez une patiente
atteinte de troubles graves de la personnalit avec par moments des ides de perscution et
des rveils paniques, Thurin et coll. (1996) ont examin les fonctions potentielles des rves,
leurs relations au conflit central du patient et leur volution. L'
objectivation fine et polyaxiale
du rve permet une valuation des changements du rveur par rapport ses problmatiques
centrales et de sa capacit de les laborer au niveau cognitif.
En rsum, des critres dvaluation autres que symptomatiques ou nosologiques peuvent
tre pris en compte dans lvaluation des rsultats des thrapies psychodynamique et des
instruments dvaluation des changements psychodynamiques ont t dvelopps. Ces
instruments prsentent une plus grande sensibilit pour valuer les changements de la sant
psychologique que ceux mesurant lvolution des symptmes. De nombreux auteurs
soulignent la ncessit dassocier mesures de rsultats et de processus dans lvaluation du
traitement. Cependant, des mesures rptes afin de dtecter des effets spcifiques du
traitement ont t peu utilises jusqu prsent. Une tude (Jones et coll., 1993) illustre
propos dun cas de dpression comment le droulement du processus psychothrapique
volue en fonction des interactions et des tats du thrapeute et du patient.
Les principaux instruments dvaluation spcifique lapproche psychodynamique sont
rcapituls dans le tableau 5.II. Leurs caractristiques essentielles sont dcrites dans le
tableau 5.III.
Tableau 5.II : Instruments dvaluation de lapproche psychodynamique
Instruments dvaluation des changements psychodynamiques
Dimensions et aires psychologiques multiples
- McGlashan semistructured interview (MSI ; Goin et coll., 1995)
chelles de changement dans les psychothrapies dynamiques (Hoglend et coll., 2000)
- Karolinska psychodynamic profile (KAPP ; Weinryb et Rssel, 1991)
- Minnesota multiphasic personality inventory (MMPI)
Relations interpersonnelles
- Inventory of interpersonal problems circumflex version (IIP) (Horowitz et coll., 1988 et 1993)
- Core conflictual relationship theme (CCRT ; Luborsky, 1977)
- Adult attachment interview (AAI ; Main et coll., 1985)
Tolrance affective (Monsen et coll., 1995)
Mcanismes de dfense et capacits psychologiques
- Defense mechanism rating scale (DMRS ; Perry, 1991)
- Scales of psychological capacities (SPC ; DeWitt et coll., 1991)
Instruments dvaluation dutilisation des techniques et dadhsion la mthode thrapeutique
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GAS ou GAF
chelle dvaluation globale ou de fonctionnement global (Global assessment scale [GAS], Endicott
et coll., 1976, et Global assessment of functioning scale [GAF]). Adaptation allge de lHSRS.
Incorpore laxe V du DSM-III-R. Comprend dix niveaux descriptifs et des poins dchelle allant
de 1 100.
SAS
Lchelle dajustement social (Social adjustment scale [SAS]) (Weissman, 1975) permet dvaluer le
fonctionnement social et lactivit dans un large ventail de domaines incluant le travail
lextrieur et la maison, les relations avec les partenaires, la famille et les amis. Cette chelle a
une consistance particulire pour mesurer le rapport cot-efficacit dune psychothrapie
(Krupnick et Pincus, 1992)
SCL-90-R
MSI
ECPD
chelles de changement dans les psychothrapies dynamiques (Hoglend et coll., 2000). Entretien
semi-structur explorant cinq dimensions : relations interpersonnelles amicales et familiales,
relations sentimentales et sexuelles, tolrance aux affects, insight, capacits dadaptation et de
rsolution de problmes. Cotation de 1 100.
KAPP
Karolinska Psychodynamic Profile (Weinryb et Rssel, 1991 ; in Wilczek, 1998). Le KAPP est un
instrument dvaluation bas sur la thorie psychanalytique qui value les modes relativement
stables de fonctionnement mental et les traits de caractre, tels quils apparaissent dans la
perception de soi et les relations interpersonnelles. Il est constitu de 18 sous-chelles sinscrivant
dans sept dimensions. Dix-sept des sous-chelles sont un bas niveau dabstraction et pourraient
tre considres comme reprsentant les traits de caractre ; la dernire sous-chelle se rfre au
caractre comme organisation. Chaque sous-chelle est fournie avec une dfinition et trois
niveaux dfinis. Deux niveaux additionnels intermdiaires peuvent tre utiliss, aboutissant
une chelle en 5 points (1, 1,5, 2, 2,5 et 3). Sur toutes les sous-chelles, le niveau 1 reprsente le
niveau le plus normal et le niveau 3 le moins normal. Le KAPP sest avr discriminer les patients
avec ou sans diagnostic DSM. Il a un pouvoir prdictif par rapport la faon de ragir un
vnement (opration chirurgicale)
CCRT
Core conflictual relationship theme (Luborsky, 1976). Le CCRT tente de mesurer les conflits
relationnels et les patterns sur la base de trois composants : les souhaits envers les autres, les
rponses des autres et les rponses du moi.
Instruments dvaluation dutilisation des techniques et dadhsion la mthode thrapeutique
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PACS-SE
ISTS
Interpretive and supportive technique scale utilisable pour lensemble des psychothrapies
psychodynamiques (Ogrodniczuk et Piper, 1999)
TIRS
Therapist intervention rating system (Piper et coll., 1987). Chaque formulation de chaque thrapeute
au cours de chaque sance est associe lune des neuf catgories qui vont du simple ( mmhmm ) des interprtations complexes. Les cinq catgories les plus basse incluent de brves
expressions, rflexions, clarifications, questions et directives qui ne font pas rfrence aux
composantes dynamiques du patient telles que des souhaits, de lanxit ou des dfenses. Ainsi,
elles sont dfinies comme des interventions, mais pas comme des interprtations. Les quatre
catgories suprieures font rfrence aux composantes dynamiques du patient et sont dfinies
comme des interprtations. Cette mthode ncessite 5 6 heures pour une sance de 50 min.
PTS
Perception of technique scale (Ogrodniczuk et Piper, 1999). Cette chelle est base sur la structure de
lISTS ; ses 8 items refltent les traits principaux des formes interprtatives et de soutien de la
psychothrapie. Deux sous-chelles, reprsentant chaque forme de traitement, et une chelle
complte inscrite dans la direction interprtative sont drives de la PTS. Aprs chaque sance, le
thrapeute et le patient cotent indpendamment chacun des huit items suivant le degr avec
lequel le thrapeute est parvenu produire ces traits cls. Les valuations sont faites sur une
chelle de type Likert 5 points allant de 0 = pas daccent 4 = accent majeur.
GIS
General interpersonnal skill (8 items). Outil dvaluation de la comptence qui mesure lhabilet
gnrale du thrapeute dans une sance donne sur une chelle allant de 0 ( pas du tout ) 4
( trs importante ). Les items tentent de mesurer les facteurs de qualit que les adhrents la
majeure partie des modalits de psychothrapie agreraient, telles que Le thrapeute rpond au
patient dune faon acceptable et comprhensible et les interventions du thrapeute paraissent
significatives et bien situes dans le temps .
STT
Specific therapeutic technique (Bogwald et coll., 1999). La STT est conue pour mesurer lusage
spcifique de la focalisation sur le transfert et son interprtation. Elle prsente une bonne fidlit
interjuges, mme au niveau de chaque item. Elle permet de distinguer deux groupes de
traitement et possde donc une validit discriminative. Son utilisation ne concerne pas la mesure
dautres interventions (par exemple de soutien ou dexploration).
Instrument dvaluation de lalliance thrapeutique
CALPAS
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pouvait avoir la qualit des relations dobjet, comme variable primaire indpendante, sur le
rsultat dune psychothrapie brve (20 sances de 50 min, raison dune par semaine)
portant sur les conflits internes lis aux personnes importantes de la vie du patient. Les
patients (144) ont fait lobjet de deux valuations initiales indpendantes : lune concernait
leur diagnostic nosologique, lautre la QRO (haute ou basse). Concernant le diagnostic, ils
souffraient essentiellement de troubles dpressifs, de ladaptation, et anxieux auxquels
taient associs chez 35 % dentre eux des troubles de la personnalit. Les patients ont t
ensuite rpartis entre un groupe psychothrapie et une liste dattente. Lexistence dun
effet indpendant li la qualit des relations d'
objet sur le rsultat de la psychothrapie na
fait quapprocher la signification statistique. Quand les deux facteurs (psychothrapie
dynamique brve et haute qualit des relations dobjet) taient combins, environ trois
quarts des patients se dplaaient du niveau pathologique au niveau normal pour les trois
mesures normatives (symptmes, dpression, anxit). Labsence de lun des facteurs tait
associe avec des pourcentages plus faibles, et labsence des deux facteurs tait associe aux
rsultats les plus faibles. Les auteurs ont demble envisag que cette variable (la qualit des
relations dobjet) puisse tre implique dans lalliance thrapeutique, la capacit du
psychothrapeute de maintenir un objectif et la capacit du patient de travailler avec les
interprtations.
Concernant les attentes du patient, la qualit des relations dobjet et lalliance thrapeutique,
les objectifs de Joyce et Piper (1998) taient dvaluer : (1) les relations simples entre les
reprsentations du patient et du thrapeute propos de la sance typique et lalliance
thrapeutique ; (2) les relations entre ces reprsentations et le rsultat du traitement ; (3)
lvolution des reprsentations au cours du traitement et sa valeur prdictive ; (4) les
relations simples entre la reprsentation et lalliance ou le rsultat, face la prdiction
produite par deux autres variables (le niveau de dveloppement des relations
interpersonnelles et le niveau initial des symptmes dpressifs du patient). Cette tude a
port sur 105 patients souffrant de troubles de laxe I pour 72 % (affectifs 27 %, anxieux 6,3 %,
impulsivit 7,8 %) et de laxe II pour 27% pour lesquels une indication de psychothrapie
avait t pose par un service psychiatrique ambulatoire dun hpital universitaire. Les
rsultats ont montr que les reprsentations du patient concernant lexprience de la thrapie
taient fortement et directement relies la qualit de lalliance thrapeutique, et que les
relations entre les reprsentations et le rsultat taient moins fortes mais restaient
substantielles. Quant la qualit des relations dobjet et la dtresse lie la dpression,
elles nintervenaient respectivement que peu ou pas du tout dans le rsultat. Ainsi, soutenue
et encourage par le thrapeute, une alliance forte peut tre le fondement dun traitement
russi quant ses rsultats.
Concernant, les problmes interpersonnels et leur relation avec les styles dattachement,
Horowitz et coll. (1993) ont tudis 36 patients traits dans une unit de soins ambulatoires
par psychothrapie dynamique brve (20 sances). Les patients et les thrapeutes ont t
invits aprs la dixime et la vingtime sance considrer de faon indpendante quels
problmes avaient t abords et lesquels staient le plus amliors, en utilisant lInventaire
des problmes interpersonnels (Horowitz, 1988). Cette tude montre que le type de
problmes interpersonnels ou personnels constitue une variable prdictive du rsultat. Ainsi,
les problmes de soumission amicale ( il est difficile pour moi de dire non une autre
personne ) semblent plus faciles traiter avec la psychothrapie dynamique brve que les
problmes de dominance hostile ( il est difficile pour moi de mengager long terme avec
quelquun ou il mest difficile de faire confiance quelquun ). De mme, la
prdominance de problmes personnels (par rapport aux problmes interpersonnels) est un
indice de difficult, et sans doute galement un indice diagnostique dans la dpression
(anaclitique ou introjective). Les rsultats suggrent galement des relations entre le type de
problmes interpersonnels dune personne et son style dattachement principal (scure,
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Concernant les variables techniques, Barber et coll. (1996) ont voulu tester si ladhsion et la
comptence pour une technique spcifique de psychothrapie brve la psychothrapie de
soutien-expression (et interprtation) taient associes des changements au-del des
variables du patient. Ltude a port sur 29 patients ayant reu un diagnostic de dpression
(Research diagnostic criteria) deux reprises dans un intervalle dune semaine. Les
enregistrements de la troisime sance ont t valus partir de la Penn adherence-competence
scale for supportive-expressive therapy (PACS-SE). Il sagit dune chelle 45 items qui mesure
jusqu quel point les recommandations pour les interventions thrapeutiques ont t suivies
durant une sance. Trois autres instruments ont t utiliss : lautoquestionnaire de lalliance
aidante, le Beck depression inventory (BDI) et lchelle sant-maladie (HSRS). Lapplication
simple (quantitative) des techniques de soutien et dexpression na eu aucun effet. En
revanche, lapplication relativement comptente des techniques dexpression-interprtation
prdisait une rduction consquente de la dpression, ce qui ntait pas le cas pour les
techniques de soutien. Le rle de lalliance sest rvl faible (diffrence avec l'
adhsion).
Dans ltude de Ogrodniczuk et Piper (1999), utilisant un instrument (Interpretive and
supportive technique scale ISTS ) destin tre bref, fiable et aisment applicable aux
diffrentes formes de psychothrapie, les associations ont t recherches entre ladhsion (et
son niveau) un protocole thrapeutique, le dveloppement de lalliance thrapeutique et les
rsultats de deux formes de psychothrapie psychodynamique brve (soutenante et
interprtative, 20 sances de 50 min). Elle a port sur 144 patients ayant reu un diagnostic
DSM-III-R de laxe I pour 63 % (61 % avaient des troubles de lhumeur, dont 80 % une
dpression majeure, 7 % un trouble de ladaptation) et/ou de laxe II pour 60 % (29 % de
personnalit vitante, 24 % de trouble obsessionnel-compulsif, 22 %de borderline et 22 % de
paranode). Ladhsion la technique thrapeutique (interprtative ou de soutien) apparat
significativement associe avec lalliance thrapeutique dans la psychothrapie dynamique
brve mais na, en revanche quune relation minimale avec le rsultat de la thrapie. Les
auteurs envisagent plusieurs explications pour ce rsultat : limportance des facteurs non
spcifiques (relation daide, explication convaincante et feed-back) ; ladhsion trop rigide la
technique, qui peut tre contre-productive ; la possibilit que seules certaines interventions
techniques comme linterprtation ou la rsolution de problmes aient un effet favorable,
interventions noyes ici parmi dautres beaucoup plus accessoires ; enfin, les limites du
manuel.
L'
tude de Crits-Christoph et coll. (1988) porte sur un aspect encore plus prcis de la
comptence technique, savoir la pertinence des interprtations dans le cadre de la
psychothrapie dynamique de 43 patients ayant pour la plupart reu un diagnostic de
trouble dysthymique, anxit gnralise ou de troubles de la personnalit. La notion de
pertinence recouvrait ici le degr de congruence entre le contenu des thmes conflictuels
centraux du patient (tablis partir de la mthode du Core conflictual relationship theme
CCRT ) (Luborsky, 1977 et 1986) et les interventions du thrapeute, transcrites et cotes par
deux juges. Une relation statistiquement significative et modrment forte a t trouve entre
linterprtation pertinente (formulation du souhait inconscient du patient, du conflit dans les
relations interpersonnelles types et de son effet rapport des expriences de vie
similaires) et le rsultat du traitement. Il na pas t mis en vidence de relation entre la
pertinence des interprtations et la qualit de lalliance thrapeutique, rsultat surprenant
tant donn quune alliance solide est souvent ncessaire pour que les patients tolrent et
utilisent les interprtations.
Ltude de McCullough et coll. (1991) a pris en compte leffet que linterprtation du
psychothrapeute produisait chez le patient. Ce qui tait prdictif du rsultat tait bien
davantage la frquence et le type des rponses affectives quapportait le patient dans les trois
minutes qui suivaient l'
intervention du psychothrapeute que la nature de linterprtation. Si
cette rponse tait une raction essentiellement dfensive, le rsultat serait ngatif, sil
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sagissait dun mouvement affectif positif, il serait positif. Cet effet de linterprtation,
partir du mouvement affectif quelle produit, suggre quun thrapeute devrait modifier son
approche quand un patient montre une trop grande tendance des rponses dfensives ses
interventions. Inversement, quand les interprtations patient-thrapeute sont suivies dun
affect positif, le thrapeute devrait logiquement considrer quil est sur la bonne voie.
Concernant lalliance thrapeutique et lamlioration prcoce, Alexander et French (1946) ont
suggr que lexprience motionnelle corrective produite par un thrapeute chaleureux,
attentif, comprhensif et dvou tait favorable la cure thrapeutique. Luborsky (1984) a
galement propos que lalliance thrapeutique soit un des trois facteurs curatifs de la
psychothrapie. Mais comment se construit cette alliance thrapeutique ? Nous avons vu
quelle pouvait dpendre des reprsentations du patient et de facteurs lis au thrapeute. En
revanche, laction de facteurs plus techniques na pas reu de vritable confirmation. Barber
et coll. (2000) ont voulu examiner le rle de lamlioration symptomatique prcoce dans la
mise en place de lalliance thrapeutique, et secondairement le rsultat. Leur tude a port
sur le traitement par psychothrapie dynamique de soutien-expression dun groupe de
86 patients prsentant des troubles anxieux gnraliss, une dpression chronique ou un
trouble de la personnalit vitant ou obsessionnel-compulsif. Les rsultats suggrent que
bien que lalliance prcoce puisse tre influence par une amlioration symptomatique
antrieure, elle reste dabord un lment prdictif significatif dune amlioration ultrieure,
mme quand le changement antrieur dans la dpression est partiellement absent. Du fait de
la nature complexe des relations entre amlioration symptomatique et alliance dans le
processus psychothrapique, il est probable que ces deux facteurs peuvent se renforcer
mutuellement trs rapidement.
En rsum, diffrentes tudes font apparatre linteraction de diffrentes variables dans les
rsultats, plutt que leur action spcifique. Il existe cependant des variables qui ont une
valeur pronostique sur les rsultats du traitement dans la mesure o elles conditionnent sa
mise en uvre et conduisent frquemment son interruption si elles ne sont pas prises en
compte. Il sagit de la prparation au traitement, de la qualit initiale des relations dobjet et
de la formation des psychothrapeutes. Ladaptation qualitative des interventions techniques
est importante et le patient en est, consciemment et inconsciemment (par ses ractions
affectives), un bon tmoin.
Possibilit de raliser des tudes dvaluation de lefficacit des psychothrapies longues
Bien quayant fait lobjet dun investissement considrable en recherche, les traitements
psychodynamiques longs nont donn lieu que trs rcemment des tudes de population
mthodologiquement rigoureuses (Vaughan et coll., 2000 ; Blomberg et coll., 2001 ;
Leuzinger-Bohleber, 2002).
Les valuations ralises (revues dans Knight, 1941 ; Bachrach et coll., 1991 ; Barber et Lane,
1995) ont port tout dabord sur des tudes de cas, puis progressivement des tudes plus
systmatiques ont t ralises sur des populations. Mene de 1954 1972, ltude
Menninger tait une tentative ambitieuse (et la premire prospective) pour valuer
lefficacit de la psychothrapie psychodynamique et de la psychanalyse. Elle a valu les
effets long terme de la psychothrapie chez 42 patients borderline, prsentant des
psychoses latentes ou des troubles graves du caractre (Wallerstein, 1986). Quatre domaines
principaux ont t examins : les caractristiques des patients, les thrapeutes, les modalits
du traitement et les facteurs denvironnement. Lvaluation initiale consistait en 10 entretiens
psychiatriques, des entretiens avec les membres de la famille, une batterie complte de tests
psychologiques ancrs sur la thorie psychanalytique de la psychologie du moi, et tait
suivie denregistrements rguliers concernant le traitement en cours (impressions cliniques,
rapports des superviseurs). Une nouvelle valuation tait conduite la fin du traitement par
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des cliniciens seniors, puis de nouveau en priode de suivi 2 ou 3 ans aprs, jusqu des
priodes de temps approchant 30 ans. Parmi lensemble des cas, 22 analyses et
22 psychothrapies furent slectionnes de faon alatoire. Ces patients taient trs
gravement atteints, puisque prs de la moiti dentre eux avaient un score infrieur ou gal
40 (80 % 60) lHSRS (chelle sant-maladie de Luborsky).
Linformation issue des enregistrements des thrapeutes tait rsume dans un format
standard saccordant avec les principes psychodynamiques et les rsultats ont port sur trois
mesures : amlioration globale, rsolution du transfert et changement dans la constitution du
moi. Plusieurs conclusions mergent de lensemble des rsultats (prsents dans
60 publications et 5 ouvrages) :
la relation relle avec lanalyste joue un rle important et les vnements survenant
pendant la situation analytique/thrapeutique sont souvent le pivot dune volution vers
une amlioration ou une dgradation ;
les patients svrement malades traits par des psychanalystes inexpriments nont pas
obtenu de bons rsultats et de faon plus gnrale les thrapeutes hautement qualifis
ont eu plus de succs que les thrapeutes moins expriments ;
Les faiblesses de cette tude peuvent tre rsumes ainsi : les indications habituelles de la
psychanalyse stricto sensu ont t largement dpasses, les niveaux de formation et
dexprience des analystes taient trs htrognes, lchantillon tait de taille relativement
faible. De plus, le mode de recueil des donnes a vari diffrentes priodes, les chercheurs
connaissaient les diagnostics et les impressions des cliniciens concernant les patients sur
lesquels ils faisaient leurs mesures. Par ailleurs, les valuateurs taient familiers avec la
thrapie et prenaient en compte les variations du style thrapeutique quand ils valuaient les
rsultats. Enfin, labsence de groupes de comparaison a rendu les rsultats dautant plus
difficiles interprter que ces psychothrapies taient longues et que de nombreux facteurs
pouvaient les avoir influencs.
De nombreuses universits amricaines et instituts psychanalytiques ont particip la
recherche sur lefficacit de psychanalyses et psychothrapies longues en se centrant sur un
aspect particulier. Ces travaux sont rsums dans le tableau 5.IV.
Tableau 5.IV : Recherches spcifiques menes par les universits et instituts de psychanalyse
amricains
Influence de la dure du traitement sur le bnfice
Universit dAlberta
Universit de Chicago
Facteurs de sant
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Universit de Temple
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professionnelle aux besoins de leurs patients, plutt que dutiliser une technique oriente
vers leurs propres convictions ou croyances. De nombreux analystes ont soulign quils
considraient le diagnostic et le degr de perturbation comme moins dterminants que
lobservation des potentiels du patient, par exemple de bonnes relations dobjet malgr
dimportants traumatismes, des capacits de rflexion sur soi partielles ou des signes de
raction positive aux interprtations. Les tats limites, dont la mise en acte tait trs
destructive, ont t traits avec un assez bon rsultat lorsque lanalyste lui-mme avait eu
suffisamment de soutien personnel (sous la forme, par exemple, dune supervision). Dans le
traitement des psychotiques, les analystes ont coopr avec une institution psychiatrique et
ont utilis une technique modifie (face--face, basse frquence). Cette recherche a dabord
impliqu dobtenir laccord des psychanalystes, qui se sont prononcs 89 % en faveur de
cette tude. La seconde tape a t de dterminer un chantillon reprsentatif de tous les
patients en traitement psychanalytique de longue dure durant cette priode et na pas pos
non plus de problme de recrutement (n = 401).
Blomberg et coll. (2001) rapportent les rsultats dune tude mene en Sude de 1990 1998
sur lefficacit de la psychanalyse et de la psychothrapie analytique portant sur 418 patients
(74 en psychanalyse, 331 en psychothrapie analytique dune dure de deux annes ou plus,
et 13 en psychothrapies varies faible dose) et comporte deux groupes contrles, en
bonne sant et normal (650 personnes). Les modalits du traitement, psychanalyse ou
psychothrapie de longue dure, ont t choisies librement par les patients eux-mmes. Les
mesures portaient sur trois types de variables : dpendance conomique (utilisation des
services de sant, travail) ; sant (symptmes, relations sociales, vision gnrale de la vie)
partir de la SCL-90, de la SAS et de lchelle du sens de cohrence (Sence of coherence scale,
SOCS) ; changements structurels internes et prise de conscience. Ces mesures taient
compltes par un autoquestionnaire concernant lidentit thrapeutique des praticiens
(cursus, exprience et orientation thrapeutique, reprsentations des facteurs de changement,
style thrapeutique).
Les rsultats font apparatre une rduction importante des symptmes la SCL-90.
Cependant, alors que le groupe de psychothrapie n'
a atteint qu'
un niveau lgrement
infrieur la ligne de signification clinique, le groupe d'
analyse a approch de prs la valeur
moyenne du groupe normal. Concernant la SAS, le dveloppement de l'
ajustement social
(relativement faible) tait pratiquement le mme qu'
un patient fut en psychothrapie ou en
psychanalyse. Il ntait pas homogne, l'
chelle concernant le travail s'
amliorant beaucoup,
alors que les chelles portant sur les relations avec les proches (parents, proches parents,
famille tendue) nvoluaient pratiquement pas. Concernant le facteur thrapeute , il est
apparu que les thrapeutes plus gs obtenaient de meilleurs rsultats avec leurs patients,
indpendamment du sexe du thrapeute ou du patient, et indpendamment du fait qu'
il
s'
agisse d'
une psychanalyse ou d'
une psychothrapie. propos de leur style, l'
attitude
classique psychanalytique (importance majeure accorde la neutralit technique et
l'
insight) n'
est pas optimale, au moins du point de vue des rsultats sur les symptmes, pour
les patients en psychothrapie.
Vaughan et coll. (2000) ont ralis une tude de faisabilit destine : rechercher si les
patients en traitement psychodynamique, incluant la psychanalyse, pouvaient tre recruts
et retenus comme sujets pour des tudes ; dterminer la compliance du patient et du
thrapeute participer aux mesures dvaluation, partir de questionnaires, dentretiens
structurs et de sances enregistres ; obtenir des donnes pilotes sur les changements dans
ces mesures aprs un an de traitement.
Cette tude a enrl 9 patients dans une psychanalyse et 15 patients dans une
psychothrapie psychodynamique 2 sances par semaine. Les mesures ont associ les
instruments classiques de diagnostic et dvaluation de la dpression, de lanxit, de
ladaptation sociale, des troubles de la personnalit, et des instruments permettant dvaluer
Expertise collective
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6/03/05
Variables dmographiques
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
2.
3.
chelle d'
adaptation sociale
C. Enregistrement audio des cinq premires sances de traitement pour les mesures de cotation
1.
2.
chelle d'
valuation des mcanismes de dfense (DMRS)
3.
chelle d'
alliance psychothrapique de Californie - version valuateur (CALPAS-R)
chelle d'
alliance psychothrapique de Californie version autoquestionnaire (CALPAS-P)
2.
Expertise collective
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chelle d'
alliance psychothrapique de Californie version thrapeute (CALPAS-T)
2.
Critres pour une bonne recherche valuative des effets dune psychothrapie
psychodynamique
Bachrach et coll. (1991) ont procd une analyse systmatique des tudes defficacit de la
psychanalyse (incluant les psychothrapies psychanalytiques) depuis ses dbuts (Coriat,
1917) jusquaux annes 1990. Ils remarquent que ds lorigine, les psychanalystes
investigateurs ont t conscients de limportance de lobjectivit, de la fiabilit et de
lindpendance de lobservation. Cependant, lexception de ltude Menninger (Kernberg,
1973) et de toutes les tudes bases sur la mthodologie de Pfeffer (Pfeffer, 1959), la plupart
des tudes nont pas ralis une exploration soigneuse de la nature individuelle du
changement. Cest ainsi que de nombreuses tudes ont t construites sur des modles
statistiques multivaris plus adapts la dtermination de tendances gnrales. La plupart
des tudes ne fournissent aucune indication sur la nature de la contribution de lanalyste au
processus du traitement dans des cas individuels, facteur qui concerne beaucoup plus
directement les analystes. Alors que les tudes rvlent une relation substantielle entre le
dveloppement dun processus analytique et le bnfice thrapeutique, les caractristiques
initiales du patient ne permettent pas vraiment, sauf dans des cas extrmes, de prdire la
nature du rsultat.
Bachrach et coll. (1991) proposent cinq critres pour une recherche valuative : il faut
montrer que le traitement valu a rellement t mis en place ; le traitement doit tre
conduit par des praticiens suffisamment forms et expriments suivant des principes de
pratique classiquement accepts ; il doit tre valu en relation avec les conditions cliniques
dans lesquelles il est applicable ; les patients doivent correspondre aux pr-requis du
traitement ; les variables pertinentes doivent tre spcifies, oprationnalises et tudies
systmatiquement. Si les caractristiques des patients ont t plutt bien spcifies et
tudies, celles du processus ( lexception peut-tre des conditions de sa mise en place et de
linteraction analyste-analysant) lont t beaucoup moins. Quant celles concernant
lanalyste, elles nont t tudies que de faon rudimentaire. Il reste obtenir des dfinitions
oprationnelles claires et consensuelles de termes tels que lamlioration, le bnfice
thrapeutique, le processus analytique et mme les conditions de terminaison.
Poursuivant le travail engag par Bachrach, Waldron (1997) a ralis une revue synthtique
de diffrents moyens permettant dtudier les rsultats de la psychanalyse. Il en tire un
certain nombre denseignements et de recommandations. Deux niveaux doivent tre pris en
compte pour accomplir des tudes valuatives :
les scores issus des cotateurs doivent diffrencier un traitement dun autre dune faon
cliniquement significative. En dautres termes, les valuateurs doivent tre capables de
distinguer les caractristiques du traitement celles du patient, du thrapeute, ou de
linteraction thrapeute-patient qui ont des proprits prdictives importantes.
Expertise collective
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Waldron insiste sur la complmentarit entre tudes portant sur un cas unique et tudes de
population. Les mthodes statistiques portant sur un chantillon de population permettent
de dgager des tendances gnrales. Elles sont inapplicables lorsque lobjet de ltude est un
vnement unique ou rare une occurrence historique majeure, par exemple. Elles sont
galement inapplicables quand les ncessits techniques pour obtenir lchantillon tudier
excdent de loin les capacits de linvestigateur : la taille de lchantillon ncessaire pour
dmontrer la signification de la contribution des variables saccrot avec le nombre de
variables et ces variables peuvent tre nombreuses dans les populations tudies en thrapie
psychodynamique.
Les tudes de cas ncessitent de dfinir les buts et la mthodologie, la situation qui va tre
tudie, la logique qui lie les observations avec les conclusions, et les critres permettant de
dterminer jusqu quel point ce lien est satisfaisant. Elles permettent dtudier les squences
dinteraction entre le psychothrapeute et le patient, la relation entre interprtation et prise
de conscience (Gedo et Schaffer, 1989 ; Waldron, 1997), lvolution du rcit et du processus
narratif (Nye, 1991). Des outils spciaux destins lanalyse de sries temporelles ont t
dvelopps : la segmentation par sances ou units plus courtes dinteraction slectionnes
au hasard ou partir doccurrences particulires (comme les pronoms et les units
thmatiques) ; la mthode statistique spcifique cette approche.
Daprs Waldron, ltude de cas est surtout utile pour savoir comment et pourquoi un
phnomne se produit, alors que les mthodes concernant des chantillons de population
sont plus adaptes des questions telles que : qui, quoi, o, comment, combien et quel
point ? Lauteur insiste sur trois points :
limportance des mesures de qualit de vie qui sexpriment dans la qualit des
relations et la capacit dune implication productive. De multiples mthodes
permettent dvaluer ces variations. Outre les tests psychologiques comme le
Rorschach, et lchelle sant-maladie de Luborsky (Luborsky, 1975) qui est prsente
comme un outil fondamental, lInventaire des problmes personnels dHorowitz et
coll. (1988), lanalyse du thme conflictuel central (Luborsky et coll., 1988), les tests
psychologiques et lanalyse linguistique du matriel de la cure (suivant diffrentes
mthodes) peuvent apporter des donnes trs intressantes. La validit de chaque
valuation est mieux tablie partir de mesures convergentes ;
Expertise collective
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celui des protocoles de recherche. Nous avons vu prcdemment que les deux premiers
niveaux peuvent avoir des espaces communs (par exemple les symptmes) mais quil peut
exister des divergences concernant le dcoupage des troubles et les critres dvaluation des
rsultats. Le troisime niveau implique la nature mme du traitement et la faon dont il est
prescrit ou engag . Pour une psychothrapie psychodynamique, le patient est amen
choisir un psychothrapeute en lequel il peut placer toute sa confiance. Lactivit du
psychothrapeute doit par ailleurs, pour une grande part, sadapter au fonctionnement du
patient qui ne vient pas seulement pour se dbarrasser dun symptme gnant, mais pour
exprimer sa souffrance et en apprhender les causes internes. Les tudes montrent quil est
possible de raliser une formalisation gnrale du protocole de la psychothrapie
psychodynamique mise en oeuvre pour valuer ses rsultats (Freud la fait ds le dpart
pour les cas quil suivait) et quil est galement possible de concevoir des groupes contrles
qui ne contredisent pas lthique la plus lmentaire. Cependant, deux critres
dexcellence paraissent actuellement inapplicables aux recherches concernant les
psychothrapies psychodynamiques : lapplication directe de manuels de traitement
(diffrente dune rfrence un manuel prcisant ses points essentiels accompagne dune
supervision) et la randomisation autoritaire des patients dans diffrents groupes de
traitement (Waldron, 1997 ; Bateman et Fonagy, 2000 ; Blomberg et coll., 2001). La tendance
gnrale est que plutt que de vouloir comparer des populations dfinies trs globalement et
en fait trs htrognes, la recherche devrait sefforcer de mieux prciser les caractristiques
des patients qui peuvent leur permettre, un moment donn de bnficier dans les
meilleures conditions dune approche thrapeutique spcifique (ajout demand par JMT,
peut tre faudrait il revoir le style !).
En conclusion, il existe la possibilit dassocier des approches symptomatiques et
nosologiques des approches dimensionnelles portant sur le fonctionnement
psychodynamique et la sant mentale. Des instruments dvaluation des changements
psychodynamiques ont t dvelopps. Ils ont montr une plus grande sensibilit dans
lapprciation des changements que les mesures quantitatives de symptmes. Concernant les
variables impliques dans les effets des psychothrapies psychodynamiques, les tudes
existantes font surtout apparatre leur interaction, plutt que leur action isole. Il apparat
aujourdhui possible didentifier les critres dune recherche qualitativement bonne
applicable aux psychothrapies psychodynamiques et ainsi de raliser des tudes
mthodologiquement rigoureuses pour valuer lefficacit des psychothrapies longues.
En plus de la ncessit pragmatique de dmontrer lefficacit dans un cadre de soins, il y a
galement un besoin de valider les constructions thoriques et les techniques utilises. Tout
en respectant une rigueur scientifique, les chercheurs doivent produire une recherche qui
soit pertinente et compatible avec la pratique clinique quotidienne. Cette recherche doit
aborder conjointement lvaluation des rsultats et lvaluation des processus. En effet, si
une certaine technique thrapeutique montre quelle est efficiente, les mcanismes de
changement doivent tre pris en considration et analyss par rapport lapproche thorique
pour comprendre ce qui se passe dans cette thrapie. Il est indispensable de considrer
galement les interactions qui se produisent entre certaines caractristiques des patients et
des aspects particuliers du traitement.
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conflit central du patient, volution. tude de faisabilit dune mthodologie clinique en sciences
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6/03/05
6
Bilan des tudes dvaluation
Troubles nvrotiques
Schizophrnie
Troubles de lhumeur
Troubles de la personnalit
Personnalit borderline
3 tudes contrles : Bateman et Fonagy, 1999 ; Woody et coll., 1985 ; MunroeBlum et Marziali, 1995
Personnalit vitante
Troubles anxieux
Trouble panique
- 43 -
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les objectifs se sont dplacs vers la recherche dune meilleure sant mentale impliquant
diffrentes dimensions qui ont t voque prcdemment. Ltude de Doidge et coll. (1994)
portant sur les caractristiques de 580 patients traits en psychanalyse fait apparatre que le
nombre moyen de troubles de laxe I DSM-III prsents au dbut de leur traitement tait de
4,16 et quils taient accompagns dans 71,4 % des cas dau moins un diagnostic de laxe II.
Cette mme constatation est galement voque dans des tudes plus rcentes (Vaughan et
coll., 2000 ; Blomberg et coll., 2001). Enfin, les grandes catgories recouvrent des troubles
diffrents (il existe diffrents types de dpressions ou de schizophrnies) qui non seulement
peuvent varier au niveau de leur svrit, mais concernent finalement des cas dont labord
thrapeutique ne peut tre le mme. Ainsi, par exemple, certaines dpressions peu
bruyantes ranges sous le terme de dysthymie posent des problmes thrapeutiques
beaucoup plus complexes que ceux de la dpression dite majeure .
Expertise collective
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Cette mta-analyse, qui est une r-analyse des rsultats de deux mta-analyses (Smith et
Glass, 1977 ; Smith et coll., 1980), fait bien apparatre comment des biais mthodologiques
majeurs peuvent se glisser dans les tudes contrles et rapparatre dans une mta-analyse.
Les principaux biais concernent le recrutement des personnes (au sein dune population
normale, souffrant dun symptme particulier ou au sein dune population psychiatrique
traditionnelle), labsence de dfinition prcise des troubles, la varit des indicateurs et des
mesures slectionns et les spcificits dindication des diffrentes psychothrapies.
Concernant le recrutement, certaines tudes portent sur des sujets slectionns parmi la
population cause de leur score lev dangoisse confronts des rats ou de leur peur de
parler en public, elles sont de nature diffrente de celles portant sur des populations
cliniques o les patients rels ne concident pas toujours avec les critres dinclusion et o la
technique sadapte leur spcificit. Paradoxalement, les premires risquent dtre mieux
considres parce que leurs qualits mthodologiques formelles sont meilleures. Les auteurs
soulignent galement l'
absence frquente de donnes concernant la svrit du diagnostic
qui conditionne en fait le choix de la thrapie et la dure du traitement. Une psychothrapie
peut ainsi trs bien avoir des rsultats pour un certain degr de svrit et pas pour un autre,
y compris de svrit moindre. Un acquis non ngligeable de cette tude est que lefficacit
des psychothrapies actives se manifeste d'
autant plus que la pathologie est importante.
Les tudes de suivi montrent que les rsultats sont stables pendant plusieurs mois, puis
dclinent ensuite lentement, avec une diminution de la taille deffet estime 0,2 unit par
an. Par ailleurs, une rechute ne signifie pas ncessairement que le traitement a chou et
encore moins quil est termin. Lanalyse de lefficacit sur une courte chelle de temps peut
reprsenter un biais important car elle ne situe pas prcisment les objectifs qui sont
recherchs en fonction de la population concerne. Cet aspect apparat galement dans les
mta-analyses sur les rsultats des psychothrapies courtes ou brves . Il est en effet naf
de penser que les psychothrapies brves peuvent tre adaptes aux troubles de la
personnalit et aux nvroses chroniques. Certains de ces tats requirent un traitement
prolong et intensif. Il est essentiel que de tels traitements puissent tre un axe central de la
recherche valuative.
En conclusion, Andrews et Harvey remarquent que leur mta-analyse apporte des donnes
trop gnrales pour rpondre la question : Quel traitement pour quel patient ? .
Tableau 6.II : Mta-analyse de Andrews et Harvey (1981) concernant les nvroses
Critres inclusion/exclusion
Description
Rsultats
Critres inclusion :
88 % nvroses ou vraies phobies
12 % plaintes somatiques
motionnelles.
Aucune tude ne concernait
seulement des dpressifs.
Sollicitation du traitement par la
personne elle-mme
Critres exclusion : pseudo phobies,
psychotiques, dlinquants, criminels,
toxicomanes, handicaps, personnes
normales
tudes concernant les effets de la psychothrapie brve dans des groupes de patients
nvrotiques
Ltude prospective de Junkert-Tress et coll. (2001) concerne l'
effet d'
une psychothrapie
dynamique brve (PDB) sur des patients souffrant de troubles nvrotiques, somatoformes et
Expertise collective
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Description
Rsultats
de ltude)
ge moyen : 36 ans
Dure traitement : 25 sances
42 thrapeutes avec exprience
psychothrapie 2 ans et plus, forms
au modle de Conduite inadapte
en cercle de Strupp et Binder avec
manuel
psychothrapie psychodynamique,
complte par une supervision
rgulire centre sur le
comportement interpersonnel actuel
du psychothrapeute pourrait tre
efficace dans les troubles
somatoformes nvrotiques et de la
personnalit
Ltude contrle de Blay et coll. (2002) a cherch tudier les rsultats long terme de la
psychothrapie dynamique brve de groupe (PDBG) en comparaison avec une approche
clinique standard chez 84 patients prsentant des troubles psychiatriques mineurs : troubles
affectifs (moyens modrs), anxieux, somatoformes, problmes dadaptation et sexuels. Les
critres d'
inclusion taient ceux du DSM-IV et la dure des troubles devait tre infrieure ou
gale 5 ans. La psychothrapie d'
orientation psychodynamique reposait sur les principes
de Sifneos (1987). Cette psychothrapie est centre sur le conflit dipien, et ses indications
sont lanxit, la dpression, les phobies, la conversion, les traits obsessionnels compulsifs
moyens et les troubles de la personnalit impliquant des difficults interpersonnelles bien
dlimites. Le thrapeute utilise des confrontations provoquant lanxit pour clarifier les
questions qui concernent le patient propos dvnements prcoces de sa vie et du conflit
actuel, avec l'
objectif de laider identifier et laborer (comprendre, distancier et pouvoir
aborder) des problmatiques telles que l'
anxit ou les conflits interpersonnels. Les
techniques de groupe ont inclus le questionnement, des confrontations limites, l'
expression
de sentiments intenses issus de la discussion, la recherche des conduites rptitives, l'
analyse
du transfert et des modes de rsistance.
Tous les patients inclus dans ce groupe ont particip 8 sances de psychothrapie (deux
fois par semaine pendant un mois). Pour faciliter l'
adaptation et la participation des
membres du groupe, chaque sance commenait par la projection d'
une vido de 20
30 minutes. Ces vidos abordaient les thmes suivants : relations personnelles, travail,
religion, alcoolisme, relations familiales, sexualit, violence et honntet. Les patients taient
rpartis de faon randomise entre un groupe exprimental et un groupe contrle. Une
premire valuation a t ralise partir du questionnaire gnral de sant (General health
questionnaire GHQ-12, Goldberg, 1972). Lvaluation a t ralise deux priodes :
rapidement aprs la fin du traitement et deux ans de suivi.
Sur la base du GHQ, le groupe PDBG a montr la fin du traitement une amlioration
significative chez 23 des 42 patients (54,8 %) versus 11 des 41 (26,8 %) du groupe approche
clinique standard . La diffrence du taux total damlioration tait de 28 %. En revanche,
aucun effet diffrentiel au suivi na t trouv entre le groupe PDBG et le groupe de gestion
clinique standard. Les conclusions des auteurs sont donc que la psychothrapie
psychodynamique de groupe apparat avoir des effets positifs la fin du traitement, mais
que les changements obtenus ne sont pas stables (tableau 6.IV).
Tableau 6.IV : tude contrle de Blay et coll. (2002) sur la psychothrapie psychodynamique de
groupe pour les troubles psychiatriques mineurs
Critres dinclusion/exclusion
Description
Rsultats
- 47 -
et expriments
propre de la psychothrapie et
linfluence de sa dure par rapport
celui (non spcifique) du groupe.
Une mthode standardise de
traitement aurait favoris la
gnralisation des rsultats, de mme
que le suivi des vnements de vie et
des traitements ventuels durant la
priode de suivi.
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dans le groupe PPD (1 versus 3 dans le groupe mdicament, mais la signification statistique
nest pas atteinte) ainsi que dans le groupe PPD + mdicament (0 versus 3 dans le groupe
mdicament). Ceux qui ne recevaient pas de mdicament lhpital (un des groupes de
ltude), continuaient tre moins enclins recevoir des mdicaments en dehors de lhpital
trois ans. En revanche, le niveau de sant obtenu par PPD seule est infrieur celui obtenu
par mdicament seul. Cette tude napporte videmment aucune possibilit de
gnralisation. L'
chantillon est compos de 92 160 patients, ce qui est trs peu par rapport
au nombre de patients souffrant de schizophrnie et de troubles mentaux svres ayant
bnfici d'
une psychothrapie psychodynamique. En outre, l'
tude de rfrence principale
date de 1976. Il s'
agit de patients hospitaliss dans des conditions qui ne sont pas prcises. Il
est difficile de savoir jusqu quel point les participants de ltude de May ressemblent ceux
qui sont vus normalement en pratique clinique, avec des critres dentre dans ltude tels
que pas damlioration probable et o ceux qui rpondaient rapidement taient exclus.
Aucun essai na t identifi ayant tudi l'
efficacit dune approche psychanalytique
proprement dite pour les personnes souffrant de schizophrnie. Il n'
y a pas de donnes sur
l'
efficacit des psychothrapies chez les patients traits en ambulatoire, elles existent
uniquement chez les patients hospitaliss. Les auteurs concluent sur la ncessit de
dvelopper la recherche valuative dans ce domaine en veillant particulirement la qualit
des tudes. ce sujet, il est intressant de signaler le travail dun groupe de psychiatres
franais (Gauthier, Odier et Souffir, paratre 2004) de lAssociation de sant mentale dans le
e
XIII arrondissement (ASM 13, Paris) qui a mis au point une chelle dvaluation des tats
psychotiques chroniques, base sur une comprhension psychanalytique de la pathologie
mentale. Cette chelle repose sur une tude de lensemble de la situation du patient : tat
clinique dtaill, situation sociale, impact des troubles sur la famille, rapport au systme de
soins, tat physique. Elle sappuie sur des regroupements smiologiques de conduites, sur le
reprage du fonctionnement mental, ainsi que sur le relev des impressions des quipes de
soins dans leur observation du patient lui-mme et ses interactions avec son milieu familial
et social. partir de la cotation de 85 patients par quatre juges en moyenne, la validit
interjuges a t value et estime satisfaisante pour cette chelle. Lobjectif est de dcrire les
volutions favorises par les diffrents traitements mis en uvre, moyen et long terme.
La mta-analyse de Wunderlich et coll. (1996) porte sur 31 tudes menes de 1955 1994
(2 161 patients) de langue anglaise ou allemande. Son objectif gnral est de dfinir
linfluence des mthodes psychosociales sur le sentiment et le comportement de patients
schizophrnes. Ces mthodes psychosociales comprennent diffrentes techniques
(psychothrapie non prcise, verbale, psychanalytique, familiale, sociale, cognitive,
comportementale, corporelle) et sont values sur des critres diffrents (symptmes,
rechutes, rhospitalisations, acquisitions cognitives, intgration sociale). Quatre tudes en
langue allemande ou anglaise concernent les rsultats de la psychothrapie psychanalytique.
La psychothrapie verbale (1 tude, 82 patients) a produit une taille deffet de 0,19 et la
psychanalyse (4 tudes, 361 patients) une taille deffet de 0,08 par rapport une population
ne recevant que le traitement hospitalier habituel , sans mthodes spcifiques
dintervention. Cet effet porte sur diffrents indicateurs : symptmes, vie et intgration, taux
de rhospitalisation. Le cadre dans lequel se sont droules ces psychothrapies nest pas
prcis.
La mta-analyse de Mojtabai et coll. (1998) porte sur 106 tudes et est centre sur les effets de
la combinaison du traitement psychosocial et du traitement pharmacologique dans la
gestion de la schizophrnie. Les tudes comparant les traitements combins par rapport
labsence de traitement font apparatre des tailles deffet plus importantes que celles de
chacun des traitements utiliss de faon isole par rapport labsence de traitement. Le taux
de rechutes des patients ayant bnfici dun traitement psychosocial en plus du traitement
pharmacologique est significativement plus bas (20 %) que celui des patients qui nont reu
Expertise collective
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Description
Rsultats
Malmberg et Fenton,
2002
Wunderlich et coll.,
1996
note : 6/7
Mojtabai et coll.,
1998
note : 5,5/7
humeur
tudes concernant les troubles de l'
Trois mta-analyses (tableau 6.VI) et quatre tudes contrles ont t retenues concernant les
troubles de lhumeur.
Mta-analyses pour la dpression
La mta-analyse de Leichsenring (2001) prsente les rsultats de la psychothrapie
dynamique brve (PDB) dans le traitement de la dpression de sujets en ambulatoire en
comparaison une autre stratgie psychothrapique (TCC/TC) considre comme
contrle (il ny a pas de comparaison avec groupe contrle sans traitement ou liste
dattente). Mais cette mta analyse mlange deux formes de psychothrapie la thrapie
psychodynamique et la thrapie interpersonnelle (non-psychodynamique) ou IPT). Ce qui
rend ses conclusions peu valides.
Les critres dinclusion sont au moins 13 sances et un nombre de patients 20. Les
valuations portent sur les symptmes dpressifs, les symptmes psychiatriques gnraux et
le fonctionnement social. Six tudes ont runi ces critres dinclusion. lexception dune
des tudes, tous les patients qui ont t traits prsentaient un diagnostic de dpression
majeure. Il sagissait majoritairement de femmes dont lge moyen se situait entre 30 et
40 ans. Il nexistait pas dinformation concernant la comorbidit, quil sagisse de troubles
Expertise collective
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anxieux retrouvs chez 75 83 % des patients souffrant de dpression majeure dans les
tudes de Shapiro et coll. (1994) et Barkham et coll. (1996) ou des troubles de la personnalit
galement frquemment associs la dpression. Les psychothrapies psychodynamiques
brves consistaient de faon gnrale en 16 20 sances menes en face--face, suivant une
frquence hebdomadaire ou bi-hebdomadaire. Elles sappuyaient sur le dveloppement dun
transfert positif, laccent tant mis sur lici-et-maintenant. Elles abordaient, suivant leurs
caractristiques propres, des conflits ou des thmes spcifiques, et leurs reprsentations
intrapsychiques. Dans la majorit des cas, les conflits taient travaills partir de la relation
psychothrapeute-patient.
Diffrents instruments de mesure ont t utiliss : BDI, HRSD, SCL-90-D, RDC, Longitudinal
interview follow-up evaluation (LIFE), Geriatric depression scale (GDS), Brief psychiatric rating
scale, GAS, SAS).
Cinq des six tudes ont fourni des rsultats (pr- et post-tests) montrant une rduction
statistiquement significative des symptmes dpressifs la fin de la psychothrapie
psychodynamique brve. Ces tudes ont fait lobjet dun suivi et dans quatre dentre elles
une rduction stable des symptmes a t rapporte. Toutes les tudes ont montr une
rduction des symptmes psychiatriques gnraux. Trois tudes ont examin les
changements au niveau du fonctionnement social et ont montr son amlioration
significative aprs PDB. Seules trois des tudes slectionnes ont fourni les donnes
ncessaires pour calculer les tailles deffet. Celles-ci varient selon les instruments de mesure
utiliss et les tudes, mais leur caractristique gnrale est quelle sont trs importantes : de
0,94 2,80 pour les symptmes dpressifs ; de 1,09 1,71 pour les symptmes psychiatriques
gnraux ; de 0,65 1,88 pour le fonctionnement social ; autour de 1,30 pour les problmes
interpersonnels, avec une tendance se renforcer au suivi de 3 mois. Au total, lamlioration
symptomatique concerne 82 100 % des patients et celle du fonctionnement social 75 96 %.
Le pourcentage des patients guris ou amliors aprs psychothrapie dpend pour une part
non ngligeable de linstrument de mesure utilis. Ainsi, selon les auteurs le BDI favoriserait
les TCC aux dpens des PDB, alors que les Research diagnostic criteria (RDC) sont davantage
indpendants de la forme spcifique de psychothrapie utilise. Le pourcentage dpend
galement du moment o la mesure est effectue. Ainsi lventail des gurisons ou
amliorations se situe entre 45 et 70 % aprs traitement et 26 83 % aprs 3 mois de suivi.
La mta-analyse de Robinson et coll. (1990) est centre sur lefficacit de diffrentes formes
de psychothrapies (cognitive, comportementale, cognitivo-comportementale, verbale
gnrale) dans le traitement de la dpression. La forme verbale gnrale inclut des
traitements tels que la psychothrapie psychodynamique, les approches centres sur le
patient et dautres formes de psychothrapies interpersonnelles. Les auteurs abordent
demble la question du caractre contradictoire des rsultats entre tudes et envisagent
deux options pour lexpliquer : soit un certain nombre de variables ont t ngliges
concernant la formation et lexprience du thrapeute, la dure du traitement et les
caractristiques des patients, soit il existe en fait de larges recouvrements entre les techniques
utilises par les psychothrapeutes, quelle que soit limportance de leurs divergences
thoriques. Cette mta-analyse explore la fois un certain nombre de biais possibles
concernant les tudes (procdures de traitement, slection des patients, formation des
thrapeutes), mais galement les conditions et les limites de lefficacit de la psychothrapie
en situation clinique (son efficience). Vont ainsi se trouver abords le rle de la prfrence
thorique de linvestigateur, le fait que la psychothrapie soit individuelle ou de groupe,
limportance des procdures de screening diagnostique, linfluence dautres variables telles
que la formation du thrapeute, la dure du traitement et les caractristiques du patient.
De faon gnrale, la taille deffet des psychothrapies est de 0,84 par rapport une liste
dattente et de 0,28 par rapport au placebo. En premire analyse galement, il existe des
diffrences defficacit entre modalits psychothrapiques. Cependant, les diffrences dans la
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taille deffet peuvent tre dues des variations entre tudes concernant des variables
darrire fond telles que les caractristiques de lchantillon, plutt que des diffrences dans
lefficacit thrapeutique.
Cette mta-analyse fait ressortir deux biais possibles qui peuvent entacher la valeur des
rsultats. D'
abord, le recrutement des patients partir desquels l'
efficacit d'
un traitement va
tre value. Il est en effet difficile de considrer que la population des patients dprims
sera identique si elle est recrute par voie de presse (48 % des tudes), parmi les tudiants
d'
une universit (24 % des tudes), ou parmi la file active d'
un service de psychiatrie,
hospitalier ou ambulatoire (16 % des tudes). Par dfinition, les premiers seront conscients
de leur dpression et motivs pour la soigner, ce qui nest pas ncessairement le cas des
derniers. Cette situation rend difficile la comparaison entre diffrentes approches, certaines
dentre elles pouvant avoir t utilises pour des patients moins accessibles au traitement. Il
est galement difficile de comparer les types de traitement car les tudes ne prcisent pas la
gravit de ltat des patients et donc leur accessibilit la psychothrapie. Par ailleurs, les
auteurs font apparatre que l'
allgeance du chercheur (prfrence du chercheur pour une
thorie et la pratique qui en est drive) est hautement corrle avec les rsultats des
comparaisons directes entre traitements. Ainsi, pour les quatre comparaisons dtudes dans
lesquelles il existait des prfrences thoriques substantielles, il ne restait pas de preuve de la
supriorit relative dun type de thrapie ou dun autre une fois que linfluence de
lallgeance de linvestigateur tait retire.
Dautres lments sont intressants souligner. Le fait pour un patient dtre inscrit sur une
liste d'
attente produit dj un effet psychothrapique important, ce qui est un rsultat
surprenant. Les donnes ne permettent pas de conclure si lusage de manuels accrot
lefficacit thrapeutique ou permet une diffrenciation plus fine de lefficience relative des
traitements. Les bnfices de la psychothrapie ne semblent pas saccrotre
systmatiquement avec la longueur du traitement.
Les tailles deffet obtenues avec les thrapies individuelles et de groupe sont quasi similaires.
Les mesures par autoquestionnaires et valuateurs indpendants sont aussi quasi similaires
(0,81 versus 0,70). Les variables dmographiques et lintensit de la dpression ont peu
dimpact sur ce rsultat, de mme que les procdures formelles dvaluation diagnostique.
La taille deffet varie relativement peu (0,75 1,13) selon la source du recrutement, ce qui ne
signifie pas grand-chose dans la mesure o seulement 2 tudes concernent des patients
ambulatoires alors que 24 concernent des personnes sollicites. La psychothrapie semble
plus efficace que la pharmacothrapie mais lallgeance du chercheur est un artfact.
Lapproche combine n'
est pas plus efficace que chaque traitement seul.
L'
aspect le plus intressant est peut tre celui qui concerne la signification clinique des effets
de la psychothrapie. Bien que la psychothrapie obtienne de vritables rsultats, peut-on
dire pour autant que les dprims atteignent une humeur comparable celle d'
un
chantillon de personnes non dpressives ? En dpit de leur amlioration relative, les
patients dprims restent plus dprims que la population gnrale. Quand les effets de la
psychothrapie sont compars avec ceux des traitements placebo, aucune diffrence
significative napparat. Il est possible que la dpression rponde particulirement aux
facteurs curatifs communs la fois dans la psychothrapie et les traitements placebo.
Les instruments centrs sur les symptmes spcialement conus pour valuer la dpression
(comme le BDI) tendent produire des effets plus importants que les mesures valuant
dautres aspects. Les tudes avec moins de patients prsentent des rsultats positifs plus
importants que celles avec beaucoup de patients (biais de publication ?). Il ny a pas de
diffrence entre les rsultats des diffrents types de psychothrapie partir dun diagnostic
univoque (dpression). D'
aprs cette mta-analyse, la psychothrapie de groupe semble
conduire des rsultats comparables ceux de la psychothrapie individuelle.
Expertise collective
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Au total, devant la similarit des rsultats obtenus avec des populations et des mthodes
diffrentes, les auteurs se demandent si lattente du patient dune amlioration, son
acceptation du cadre du traitement ou la qualit de la relation thrapeutique ne constituent
pas les mcanismes centraux partir desquels le changement thrapeutique se produit. Ils
envisagent galement lexistence dun facteur intermdiaire commun, comme celui de
changements cognitifs, qui serait obtenu en suivant des voies diffrentes par les diffrentes
psychothrapies. Leur conclusion est que si les chercheurs veulent progresser dans leur
comprhension de la faon dont la psychothrapie bnficie aux patients, les facteurs
communs (aux diffrentes psychothrapies) devraient devenir un axe beaucoup plus central
des futurs efforts de recherche.
La mta-analyse de McCusker et coll. (1998) portant sur lefficacit des traitements du sujet
g en ambulatoire fait surtout apparatre quune part importante des effets du traitement
psychologique peut tre attribue aux effets non spcifiques de lattention porte au patient.
Il convient nanmoins de rappeler ici quune dpression du sujet g doit voquer une
maltraitance par agression dont le traitement peut bnficier dune psychothrapie
structure.
Tableau 6.VI : Mta-analyses concernant la dpression
Rfrences
Apprciation
mthodologique
Description
Rsultats
Leichsenring,
2001
note : 3,5/7
Robinson et coll.,
1990
note : 5/7
McCusker et coll.,
1998
note : 4,5/7
Sujets gs en ambulatoire
Traitement mdicamenteux,
psychothrapie comportementale,
psychothrapie motive comprenant
des thrapies psychodynamiques
Groupe contrle : placebo, attention, liste
dattente
40 tudes retenues
patients gs de 55 ans et plus
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Expertise collective
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Intrt des interventions psychodynamiques brves chez les patients prsentant une
dpression ractionnelle hospitaliss en urgence
Lesgourgues et coll. (2000) ont tent d'
valuer, grce une tude prospective, l'
intrt d'
une
prise en charge par intervention psychodynamique brve (IPB) (versus psychothrapie de
soutien) pour des patients prsentant une dpression ractionnelle et hospitaliss en urgence.
Deux groupes de patients (n = 34) ont t suivis pendant 10 jours par des thrapeutes en
formation (internes) : un premier (n = 17) a reu une psychothrapie de soutien, un deuxime
(n = l7) une IPB (4 entretiens). LIPB est consacre en premier lieu l'
laboration dune
hypothse psychodynamique sur lorigine des troubles. Celle-ci, qui sera formule au
patient, doit expliquer la crise actuelle vcue et le conflit qu'
il n'
arrive pas surmonter. La
construction de cette hypothse se fonde sur la nature de l'
organisation de sa personnalit et
galement sur le type de dfense branl au point de mobiliser l'
angoisse en priode de crise.
Les deuxime et troisime entretiens sont consacrs l'
tude des ractions du patient face
l'
interprtation initiale. Un quatrime entretien est rserv l'
orientation thrapeutique
ultrieure.
Les critres dinclusion ont t un ge de 18 50 ans, une hospitalisation pour dpression
ractionnelle (MADRS > 20), avec ou sans tentative de suicide, une absence de psychose, de
retard mental ou de pathologie organique grave et/ou chronique et une absence de suivi en
psychothrapie dans lanne prcdente. Les outils dvaluation ont port sur la dpression
(MADRS), les vnements traumatiques prcoces, les caractristiques socio-conomiques,
ducatives et anamnestiques de chaque sujet. Ils ont t complts par un test de Rorschach
lors de lhospitalisation et la passation de lautoquestionnaire dalliance thrapeutique de
Luborsky (Haq-II helping alliance) au dixime jour.
Les rsultats montrent que les IPB favorisent l'
valuation clinique de la structure psychique
et l'
tablissement de l'
alliance thrapeutique prcoce mesure au dixime jour de prise en
charge (104,05 versus 90,35 pour les psychothrapies de soutien, sur lchelle Haq-II helping
alliance). Le meilleur niveau dalliance prcoce permet une bonne adhsion aux soins
ultrieurs. Malgr la faible taille de lchantillon, les rsultats de cette tude soulignent
lintrt dune prise en charge psychodynamique dans un contexte de crise. Des tudes
ultrieures incluant un plus grand nombre de patients pourront permettre la mise en place
dune rponse adquate pour laborer une prise en charge en post-crise. La possibilit de
lintervention sur le terrain (formation, cot) reste explorer.
Guthrie et coll. (2001) ont valu les effets dune intervention psychodynamique brve
(thrapie psychodynamique interpersonnelle brve : PI) chez des patients ayant fait une
tentative de suicide par empoisonnement, par rapport un groupe contrle bnficiant dun
traitement habituel (en gnral, adressage leur mdecin gnraliste). Cette tude
contrle a port sur 119 patients adultes qui staient prsents aux urgences dun hpital
universitaire. La PI vise identifier et aider rsoudre les difficults interpersonnelles qui
causent ou exacerbent la dtresse psychologique. Elle a t dveloppe par Hobson (1985) et
a dmontr son efficacit dans le traitement de la dpression (Shapiro et coll., 1994, 1995). Les
patients ont particip quatre sances de psychothrapie leur domicile.
Les mesures ont port sur lidation suicidaire 6 mois aprs le traitement (Beck scale for
suicidal ideation). Une seconde valuation 6 mois plus tard a port sur les symptmes
dpressifs (BDI), la satisfaction du patient vis--vis du traitement et les tentatives de suicide
rapportes.
Les rsultats montrent que les patients ayant bnfici de lintervention, partir dune
rpartition randomise, ont eu une rduction significativement plus importante de lidation
suicidaire 6 mois en comparaison avec le groupe contrle (rduction moyenne au BDI de
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8,0 versus 1,5). Ils taient plus satisfaits de leur traitement et moins enclins rapporter des
tentatives dautolyse (9 % versus 28 % dans le groupe contrle).
Cette recherche a t complte par une tude contrle randomise concernant les cots
(Guthrie et coll., 1999) qui a montr lefficacit des approches psychodynamiques focalises
sur cet indicateur. Elle a port sur 110 sujets non psychotiques et qui ne rpondaient pas au
traitement de routine de 6 mois dun spcialiste en sant mentale. Soixante-trois pour cent
dentre eux taient des femmes, dont la dure moyenne de maladie tait de 5 ans, qui taient
pour 68 % sans emploi ou recevaient des allocations de maladie, et souffraient pour 75,5 %
de maladie dpressive. Ces patients ont bnfici de 8 sances hebdomadaires de
psychothrapie psychodynamique interpersonnelle (PI). Le groupe contrle recevait un
traitement habituel de la part de son psychiatre.
Les mesures ont port sur la dtresse psychologique (Global severity index : GSI), ltat de
sant (Short-form health survey : SF-36), la qualit de vie (EuroQol 5D : EQ-5D) et une
valuation conomique dtaille.
Les rsultats ont montr une amlioration significativement plus importante concernant la
dtresse psychologique et le fonctionnement social que les contrles 6 mois aprs ltude. Les
cots du traitement de base taient identiques dans les deux groupes. Les sujets qui ont
bnfici de la psychothrapie ont montr des rductions significatives du cot dans
lutilisation des services de soins dans les six mois qui ont suivi le traitement, en
comparaison avec les contrles. Les cots supplmentaires de la psychothrapie taient
couverts dans les six mois par la rduction de lusage des services de sant. En rsum, ces
rsultats prliminaires suggrent que la psychothrapie psychodynamique interpersonnelle
brve peut tre rentable en termes de cot chez des patients non psychotiques qui ne sont
pas aids par un traitement psychiatrique conventionnel.
Tableau 6.VII: tudes contrles et non contrles concernant les troubles de lhumeur
Rfrences
Apprciation
mthodologique
Description
Rsultats
Burnand et coll.,
2002
tude contrle
note : 7/10
Dpression majeure
Nombre patients : 74
ge : 20-65 ans
Dure traitement : 10 semaines ambulatoire
Thrapeutes forms
Tentative de suicide
Thrapie psychodynamique interpersonnelle
brve
119 patients adultes
Beck scale for suicidal ideation ; BDI
La thrapie interpersonnelle
psychodynamique favorise la rduction de
lidation suicidaire et des tentatives
dautolyse 6 mois
La thrapie interpersonnelle
psychodynamique rduit les cots
dutilisation des services de soins par
rduction de lusage des services de sant
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Milrod et Shear (1991) ont conduit une revue de la littrature afin didentifier des patients
avec trouble panique qui ont bnfici dun traitement psychodynamique. Trente-cinq cas
ont t identifis qui rpondent la description du trouble panique. Leurs caractristiques
ont t compares avec celles dune population actuelle patients atteints de troubles
paniques et anxieux. Linformation sur la dure du traitement tait disponible pour 17 des
35 patients. Pour 13 de ces 17 patients, la dure du traitement avait t infrieure 4 mois.
Pour deux dentre eux, elle tait dcrite comme long terme , ce qui impliquait plusieurs
annes de traitement. Pour les deux autres, elle tait dcrite comme brve .
Un des intrts de cette revue est qu'
elle a recens un protocole en trois phases, mergeant de
la description de la prise en charge dans dix cas de trouble panique. la fin de la phase
initiale du traitement, les buts suivants devaient tre atteints :
les symptmes de panique taient plus maniables. Les symptmes taient souvent moins
svres, mais mme sils ne ltaient pas, les patients taient capables de dcrire
fidlement leurs symptmes sous une forme plus organise quantrieurement ;
les intenses inquitudes des familles avaient t calmes car elles savaient que le patient
tait en train dentreprendre un traitement pour sa pathologie et que les rsultats ne
seraient pas immdiats. Certaines familles recevaient des suggestions concrtes des
thrapeutes, comme ne pas stresser le patient durant la phase initiale du traitement et
continuer poursuivre leur propre vie ;
La phase moyenne de traitement tait marque par une amlioration symptomatique. Les
conflits centraux des patients taient identifis et explors. Dans chacun des traitements
identifis, un lien tait tabli entre les lments prcipitants ou les fantasmes et lpisode de
panique. Quelquefois un lien tait fait partir de lexploration dun vnement externe,
quelquefois la connexion se faisait travers lexploration du transfert. Une exprience
centrale terrorisante pour ces patients tait leur sentiment de perte de contrle sur leurs
sentiments, et une srie dinterventions concernait spcifiquement ces questions.
La phase de terminaison ntait pas rgulirement rapporte. Cependant, dans trois cas, ce
fut loccasion dune analyse du transfert ambivalent propos dune rsurgence des
symptmes, au moment o la fin du traitement causait chez ces patients une brve
rmergence de leurs symptmes originaux danxit. Dans chaque cas, cette approche eut
comme rsultat la disparition de la panique et le sentiment dune plus grande stabilit
psychologique gnrale.
En rsum, la plupart des cas staient amliors de faon importante avec la thrapie,
souvent sur une priode de temps relativement brve, pas plus longue que la moyenne dun
essai mdicamenteux.
Wiborg et Dahl (1996) ont fait lhypothse que le taux de rechute aprs pharmacothrapie
serait rduit en associant, chez des patients prsentant un trouble panique (TP), une
psychothrapie dynamique brve centre sur la vulnrabilit psychosociale un traitement
mdicamenteux tabli. Il s'
agit d'
une tude contrle, randomise : les patients avec trouble
panique (dfini par le DSM-III-R) ont t recruts en mdecine gnrale, en psychiatrie
ambulatoire et par demande directe. Il est important de prciser ici qu'
ils ne prsentaient pas
de comorbidits telles que troubles de la personnalit, psychose, addiction, dpression
majeure primaire... Lhypothse tait que la psychothrapie psychodynamique brve (PDB)
pourrait rendre les patients souffrant de trouble panique moins vulnrables aux facteurs
psychosociaux qui dclenchent la rcurrence de TP aprs la fin du traitement. L'
hypothse
psychopathologique tait que les patients avec TP se soumettent pratiquement aux autres. Ils
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taient importantes dans les diffrents domaines. Les gains symptomatiques se sont
maintenus plus de six mois. La psychothrapie psychodynamique apparat tre un
traitement non pharmacologique prometteur pour le trouble panique y compris accompagn
de comorbidits (dpression et dysthymie).
tude contrle concernant les tats de stress post-traumatique
Brom et coll. (1989) ont ralis une tude large chelle de lefficacit des mthodes
psychothrapiques de traitement des troubles post-traumatiques. Lchantillon tait
constitu de 112 personnes souffrant de troubles srieux conscutifs des vnements
traumatiques (deuil, acte de violence et accident de la route) stant produits moins de cinq
ans auparavant. Trois mthodes ont t testes au niveau de leur efficacit : la thrapie
comportementale par dsensibilisation systmatique, lhypnothrapie et la thrapie
psychodynamique brve d'
Horowitz. Lobjectif de cette psychothrapie est limit la
rsolution du conflit intrapsychique, rsultat de lexprience traumatique, avec un
thrapeute jouant un rle actif. Il est explicitement dirig sur linterruption des symptmes
actuels et nest a priori pas destin apporter un changement de la personnalit. Les
rsultats des trois mthodes ont t compars avec ceux dun groupe contrle en liste
dattente.
Les mesures dvaluation ont inclus la SCL-90, complte dune sixime dimension (les
symptmes traumatiques) concernant les plaintes apparaissant aprs des vnements
traumatiques, le State-trait anxiety inventory, le State-trait anger inventory, lImpact of event scale,
le Dutch personality questionnaire, lIntraversion-extraversion scale de lAmsterdam biographical
questionnaire.
Les rsultats indiquent que les cas traits ont prsent un taux significativement plus bas de
symptmes lis au traumatisme que le groupe contrle.
Dans la thrapie psychodynamique, lanxit a t particulirement rduite, notamment au
suivi, ainsi que linadaptation gnrale, lments pouvant sinscrire dans un changement de
la personnalit. Dautre part, les effets sur la dimension de lvitement ont t nettement plus
importants que ceux qui concernent la dimension de lintrusion mesure avec lImpact of
event scale. En revanche, les effets sur lintrusion de la dsensibilisation au trauma et de
lhypnothrapie taient suprieurs. Peut-tre ce rsultat, de mme que les effets daprs-coup
tablis de la thrapie psychodynamique, sont-ils spcifiquement lis la mthode de
traitement. Les rsultats montrent clairement limportance dinstruments spcifiques de
mesure. Il serait important de disposer dinstruments danalyse qui puissent intgrer des
questions cliniques associes, telles que celles qui concernent les mcanismes dans les
diffrents types dapproche. Il est clair que le processus de la psychothrapie doit tre pris en
considration si lon veut tablir un lien plus explicite entre la thorie, la thrapie, les
mthodes de recherche et les troubles.
Tableau 6.VIII : tudes concernant les troubles anxieux
Trouble
Rfrence
Apprciation
mthodologique
Description
Rsultats
Trouble panique
Wiborg et Dahl,
1996
tude contrle
note : 6/10
Taux de rechutes :
mdicaments + PDB < mdicaments
seuls
Amlioration globale 9 et 18 mois plus
importante
Rsultats significativement meilleurs
dans groupe avec PDB sur la plupart des
mesures
Expertise collective
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mesures
Trouble panique
Milrod et coll.,
2001
Essai en ouvert
Rmission de la panique et de
lagoraphobie chez 16 des 17 patients
Rmission de la dpression (chez
patients avec dpression)
TOC : amliorations dans les symptmes
psychiatriques primaires, la phobie et de
la qualit de vie
Gains symptomatiques maintenus plus
de 6 mois
Trouble panique
Milrod et Shear,
1991
Srie de cas
tat de stress
post-traumatique
(DSM-III) Brom et
coll., 1989
tude contrle
note : 6,5/10
Expertise collective
- 60 -
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Description
Rsultats
Anorexie/boulimie
Kchele et coll.,
2001
tude de cohorte
Patients hospitaliss
Boulimiques (B)
Anorexiques (A)
1 171 patients
ge > 18 ans
Moyenne : 25 ans
Pas de groupe contrle
Expertise collective
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trs lis la fois au stade du processus thrapeutique et aux considrations thoriques. Dans
ce cadre, il n'
est pas tonnant que l'
on puisse la fois se rfrer aux thrapies de groupe et
aux thrapies individuelles. Il s'
agit d'
autre part de pathologies souvent long terme dont les
rsultats peuvent tre difficiles interprter parce que des vnements, d'
autres thrapies
ou simplement l'
ge sont intervenus.
Mta-analyse dtudes contrles et non contrles sur l'efficacit du traitement
psychothrapique des troubles de la personnalit
Une mta-analyse rcente (Leichsenring et Leibing, 2003) a retenu 14 tudes de
psychothrapie psychodynamique utilise dans ses diffrentes formes, excepte celle de la
psychanalyse dans sa forme type (total : 417 patients). Parmi ces tudes, huit concernent le
traitement ambulatoire, trois (plus une de suivi) le traitement en hospitalisation partielle et
trois le traitement en hospitalisation plein temps. Les tudes incluses utilisent :
des rapports de donnes permettant le calcul des tailles deffet ou lvaluation des
progrs raliss.
Six de ces tudes sont contrles (trois par la comparaison avec une liste dattente ou un
traitement non spcifique et trois en comparaison avec un autre traitement) et huit
naturalistes. Les tailles deffet ont t analyses suivant diffrentes dimensions,
symptomatiques, mais galement plus spcifiques de la psychopathologie centrale du
trouble de la personnalit. Par ailleurs, une gurison ou un changement cliniquement
significatif a t recherch(e) au niveau des mesures cibles chaque fois que cela tait possible.
Chacune de ces tudes est prsente en dtail. Les rsultats gnraux sont les suivants :
les effets de la psychothrapie psychodynamique sont rapports dans huit tudes avec
une taille deffet gnrale non pondre de 1,31. Des effets moyens importants ont t
retrouvs au niveau de la dure moyenne des pisodes dhospitalisation plein temps, de
la rduction ou de linterruption de lautomutilation et des tentatives de suicide ;
les rsultats globaux mesurs partir de lchelle sant-maladie ou de la GAF sont ceux
o la taille deffet est la plus importante (2,05) ;
dans trois tudes (Stevenson et Meares, 1992 ; Hoglend, 1993 ; Monsen et coll., 1995a) une
majorit de patients (59 %) ne prsentaient plus les critres de troubles de la personnalit
(TP) aprs une moyenne de 15 mois de traitement ;
il existe une corrlation positive entre la dure du traitement et la taille deffet gnrale
(sans atteindre toutefois la signification statistique du fait du petit nombre dtudes) ;
les tailles deffet indiquent un changement dans le long terme plutt que dans le court
terme ;
les troubles de la personnalit sont dans la majorit des cas associs des troubles de
laxe I. Dans ces cas, les troubles de laxe I sont gnralement plus svres que quand ils
sont isols. Dautre part, il peut tre difficile de diffrencier lamlioration spcifique de
chaque axe. Cette tude a pu tre ralise par lutilisation dinstruments portant sur le
Expertise collective
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6/03/05
cur des troubles (par exemple, les relations interpersonnelles) qui ont montr une
amlioration dans ce registre propre ;
une des tudes (Guthrie et coll., 1999) a montr que la psychothrapie psychodynamique
interpersonnelle tait significativement suprieure au traitement habituel en ce qui
concerne la rduction de la dtresse et du cot de lutilisation des services de soins.
Expertise collective
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6/03/05
Les tudes portant sur les traitements ambulatoires (en consultations externes) sont peu
nombreuses (alors que ces traitements sont certainement trs dvelopps en France). Elles
ont t effectues initialement sur des cas uniques, ce qui rend difficile la gnralisation des
rsultats. Les seules tudes cites dans la revue concernant spcifiquement la psychothrapie
dynamique sont celles de Stevenson et Meares (tude de cohorte, 1992 et 1999), de Clarkin et
coll. (tude contrle, 1999), de Monroe-Blum et Marziali (tude contrle, 1995) et de
Krawitz (tude de cohorte, 1997). Les trois premires portent exclusivement sur des patients
borderline, la quatrime sur des patients anxieux-vitants et borderline. Ces tudes font
apparatre des rsultats significatifs dans les registres de lautomutilation et de la violence,
des symptmes globaux et de ladaptation sociale, et une rduction trs importante des
critres diagnostics de troubles de la personnalit borderline.
Cette revue analyse galement les problmes qui devront tre pris en compte dans les
futures recherches afin quelles soient utiles. Ainsi, l'
identification des cas se fait soit par la
mthode des catgories fondes sur le DSM-IV (APA, 1994) et la CIM-10 (OMS, 1992), soit
par une mthode oriente par la thorie. Or ces deux mthodes prsentent des limites : la
premire est loin d'
tre valide quant la stabilit des catgories et la seconde ne prsente
pas actuellement un caractre gnralisable. La question de l'
articulation entre une approche
dimensionnelle (exagration de certains traits normaux de la personnalit) et catgorielle (il
existe des traits carrment anormaux comme l'
automutilation qui dfinissent l'
existence
d'
une vritable pathologie) est loin d'
tre rsolue. Concernant les comorbidits, que soigne-ton finalement ? La personnalit ou les troubles (en particulier dpressifs et sociaux) qui
l'
accompagnent ? En gnral, les tudes confondent les effets du traitement associs au
changement de la personnalit et lamlioration des symptmes. Cette amlioration peut
n'
tre d'
ailleurs qu'
apparente, sous la forme de symptmes moins manifestes (comme
l'
vitement des relations la place de leur chec et des manifestations violentes qui peuvent
l'
accompagner).
Concernant la randomisation des tudes, les taux dattrition se sont rvls levs dans de
nombreuses tudes. Cela est d au caractre chaotique des styles de vie des sujets et leur
mobilit sociale. Mais dautres facteurs interviennent, tels que linvestissement du thrapeute
au moment du contrat initial de traitement et le maintien de lalliance thrapeutique qui
amliorent la compliance (Yeomans et coll., 1994), de mme que la prise en compte des
attentes des patients (Horowitz et coll., 1993). La randomisation peut ainsi conduire des
distributions incongrues, surtout chez des patients dont le manque de flexibilit est dj un
symptme. Concernant la spcificit des psychothrapies, il existe de telles variations
lintrieur dun traitement et de tels chevauchements entre traitements que les effets
diffrentiels des traitements ont toutes les chances dtre masqus. Par ailleurs, les mesures
des effets peuvent porter sur des lments trs diffrents. La plupart des tudes mesurent les
symptmes, le comportement, ladaptation sociale et ltat psychiatrique, mais rarement les
changements actuels dans les syndromes et le dveloppement. Il serait ncessaire dobtenir
un accord sur les mesures de base des effets, ce qui en soi supposerait un consensus sur les
objectifs du traitement. Il est possible qu'
un abord plus processuel des troubles de la
personnalit, intgrant des facteurs inns, familiaux et environnementaux, prenant en
compte les mcanismes de dfense et d'
adaptation dans l'
expression des troubles, puisse
permettre une approche plus logique de l'
valuation diffrents moments et dans diffrentes
circonstances. Un instrument tel que lentretien dattachement chez ladulte (Main et coll.,
1985) pourrait tre utile.
Les auteurs soulignent le caractre encore rudimentaire des tudes dans ce domaine. Cellesci devraient porter dans le futur sur des populations clairement dfinies, comprendre une
dfinition soigneuse du traitement et de sa spcificit, comporter un groupe contrle
(absence de traitement, traitement usuel, traitement alternatif), utiliser des valuateurs
indpendants et dmontrer que le traitement a un effet sur la personnalit plutt que de
Expertise collective
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Expertise collective
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Dans cette revue, Adler (1989) conclut que la recherche sur la psychothrapie des patients
borderline en est ses premiers stades et quelle laisse bien des questions sans rponse. Les
tudes insistent sur le haut niveau de sorties de traitement, la difficult de sparer les
rsultats de la psychothrapie du cours naturel du trouble et le fait que la psychanalyse
stricto sensu est contre-indique. Le besoin dtudes contrles, systmatiques et prospectives
est vident, en particulier pour dfinir quelles sont les approches les plus efficaces
diffrents stades du traitement.
Ogrodniczuk et Piper (1999) ont slectionn une quinzaine darticles consacrs au traitement
psychodynamique des troubles de la personnalit et ont recherch comment tait abord
l'
usage de l'
interprtation du transfert dans les troubles de la personnalit. Cette question est
particulirement dterminante pour lefficacit des traitements des patients borderline qui
peuvent y rpondre par une interruption du traitement, voire par des actes auto ou htroagressifs. Les interprtations de transfert sont probablement susceptibles davoir des effets
diffrents pour diffrents types de patients. Ainsi, il est impratif de considrer les
caractristiques du patient autrement quau niveau du sous-type diagnostic (cest--dire les
variables de personnalit). Dautre part, lusage de linterprtation du transfert peut avoir
une relation diffrente avec le rsultat selon quelle est utilise un stade prcoce ou plus
tardif du traitement, que lalliance thrapeutique est forte ou fragile (Gabbard et coll., 1994 ;
Bond et coll., 1998). En conclusion, il est ncessaire dexaminer la technique thrapeutique
diffrentes tapes de la psychothrapie et lexploration soigneuse des multiples facteurs
oprant simultanment dans le traitement permettra de guider les cliniciens dans le futur.
Yeomans et coll. (1994) se sont prcisment penchs sur la question des sorties de traitement
(trs frquentes dans les troubles de la personnalit, puisquelles peuvent atteindre des taux
de 35 50 % dans les trois premiers mois Skodol et coll., 1983 ; Goldberg et coll., 1986 ;
Gunderson et coll., 1989 ). Ils ont examin le rle que peuvent y jouer la mise en place du
cadre thrapeutique et de lalliance thrapeutique, ainsi que trois facteurs potentiels de
gravit des troubles : limpulsivit, lidentit et laffectivit. Cette tude ouverte porte sur
36 femmes borderline (DSM-III-R). Les instruments de mesure utiliss sont la Contract rating
scale (CRS), la CALPAS-R et une chelle de svrit de la maladie constitue partir des trois
critres du DSM-III les plus frquemment retrouvs : identit/interpersonnel ; affectif
(incluant les critres dhumeur), suicidaire et dautodestruction ; comportement impulsif. Les
rsultats suggrent que la technique du thrapeute et ses outils jouent un rle significatif
dans lengagement du patient borderline dans le traitement et la mise en place de lalliance
thrapeutique. Le niveau dimpulsivit du patient est la seule variable personnelle ayant
montr une corrlation avec une dure rduite du traitement. La svrit gnrale des
troubles nintervient pas. Cette tude montre que la phase initiale est dterminante et que la
formation des thrapeutes devrait porter notamment sur cette tape.
L'
efficacit de la psychothrapie dynamique dans un cadre dhospitalisation temps partiel a
fait l'
objet d'
une tude contrle de Bateman et Fonagy (1999, tableau 6.X). Cette tude
prsente les rsultats que peut avoir la psychothrapie psychodynamique ralise en hpital
de jour. Lefficacit de la psychothrapie dorientation psychanalytique en hospitalisation
partielle a t compare avec celle du soin psychiatrique standard sur une dure de 18 mois
maximum chez 28 patients. Le protocole thrapeutique dorientation psychanalytique
comprenait les lments suivants : une psychothrapie individuelle hebdomadaire ; trois
sances de psychothrapie de groupe hebdomadaires (1 heure chacune) ; une thrapie
expressive type psychodrame hebdomadaire (1 heure) ; une runion communautaire
hebdomadaire (1 heure). Le protocole visait cinq buts principaux :
Expertise collective
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Les deux groupes se sont rvls similaires en termes de cots de sant prcdant le
traitement. Durant le traitement, les cots gnraux sont rests comparables, les cots plus
levs de lhospitalisation partielle tant quilibrs par des cots moins levs des soins en
hospitalisation complte, en ambulatoire, en mdicaments et en salle durgence. Durant les
18 mois de suivi, les cots ont t cinq fois moins levs dans le groupe hospitalisation
partielle que dans le groupe soins gnraux . Le traitement spcifique en hospitalisation
partielle permet donc finalement de raliser des conomies. Ces diffrents lments
concernent lefficacit gnrale. Il reste la difficult d'
une dfinition prcise des ingrdients
actifs du rsultat. Il est galement possible que lintervention psychothrapique soit aussi
efficace si elle est dlivre sous une forme modifie dans un cadre ambulatoire. Bateman et
Fonagy ont initi une tude pour tester cette hypothse.
Tableau 6.X : tudes contrles concernant la personnalit borderline
Expertise collective
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Rfrences
Description
Apprciation
mthodologique
Rsultats
Bateman et
Fonagy, 1999
tude contrle
note : 6/10
Bateman et
Fonagy, 2001
tude de suivi de
la prcdente
note : 5,5/10
Concernant les patients traits en ambulatoire (tableau 6.XI), une premire tude a t mene
par Stevenson et Meares (1992) pour valuer lefficacit dune psychothrapie bien dfinie
chez 30 patients ambulatoires souffrant de troubles de la personnalit borderline
diagnostiqus suivant les critres du DSM-III. Cette psychothrapie sest droule deux fois
par semaine pendant 12 mois, avec des thrapeutes en formation sous supervision troite.
Lobjectif de cette psychothrapie tait daider le patient se construire une ralit
personnelle, en cohrence avec le modle suivant lequel les troubles de la personnalit
borderline sont une des consquences dune interruption de la construction du soi, lie
limpact dempitements rpts de lenvironnement social, sous la forme de diffrents stress
survenus au cours des phases prcoces de la vie. Lapproche du traitement tait base sur
une psychologie du self (ce terme est utilis dans un sens large), et des efforts importants
taient raliss pour sassurer que tous les thrapeutes adhraient au modle de traitement.
Les mesures de rsultats incluaient la frquence dusage de mdicaments (prescrits ou
obtenus de faon illgale), le nombre de visites chez les professionnels mdicaux, le nombre
dpisodes de violence ou dautomutilation, le temps durant lequel la personne avait t en
absence de travail, le nombre dadmissions lhpital, le temps pass en hospitalisation
complte, le score obtenu un autoquestionnaire de symptmes, et le nombre de critres du
DSM-III de troubles de la personnalit. la fin du traitement, les sujets prsentaient une
amlioration statistiquement significative depuis lvaluation initiale jusqu la fin de lanne
de suivi sur toutes les mesures. Cette amlioration tait toujours prsente un an aprs la fin
de la thrapie.
Une tude assez comparable la prcdente a t mene par Monsen et coll. (1995a et b). Ils
ont valu dans une tude prospective de 7 ans le rsultat fonctionnel obtenu aprs un
travail de psychothrapie psychodynamique dans une population de 25 patients
ambulatoires atteints de troubles de la personnalit (23, dont 10 de niveau svre et 6 de
niveau moyen) et de psychose (4). La psychothrapie tait essentiellement base sur la
thorie des relations dobjet et de la psychologie psychodynamique du moi et caractrise
par une focalisation sur les motions et les processus dinformation concernant les affects.
Les interventions taient orientes vers une lvation du niveau des signaux de conscience
Expertise collective
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6/03/05
affective et une disposition plus ouverte et flexible leurs diffrents aspects. Une plus
grande tolrance et des expressions plus directes, nuances et diffrencies taient
encourages. Un second objectif tait la distinction du soi de limage parentale idalise de
faon dfensive. Le principe appliqu tait quen construisant des images parentales plus
ralistes, les patients peuvent se librer dun mode immature visant maintenir leur estime
de soi. Les changements recherchs taient donc structuraux, de maturation, avec une
possibilit daccrotre leur capacit individuelle de vivre leur intimit, de rguler leurs
contacts sociaux et plus gnralement davoir une motivation plus importante pour atteindre
des ambitions et des buts personnels.
Le critre initial dinclusion dans lchantillon tait lexistence dun trouble psychologique
install depuis longtemps dans la catgorie des troubles de la personnalit et des psychoses.
Les critres dexclusion taient la schizophrnie chronique, la dpendance svre lalcool
ou une drogue et le retard mental. Plusieurs valuations ont eu lieu : durant la priode de
traitement, sa terminaison et cinq ans aprs, ce qui est lobjet de cet article. Les mesures
dvaluation ont port sur des variables dmographiques (relations personnelles, ducation,
travail, revenu, conditions de logement et utilisation des services sociaux et de sant), sur le
niveau dadaptation sociale (SAS), la conscience affective, mesure sur la base dun entretien
semi-structur construit pour cette tude, enregistr en vido, et portant sur 9 affects
(intrt/excitation ; enthousiasme/joie ; peur/panique ; colre/rage ; humiliation/honte ;
tristesse/dsespoir ; envie/jalousie ; honte/remords ; tendresse/adoration), linconfort
nvrotique, la relation identitaire (MMPI), limportance des symptmes (SCL-90) et le niveau
de sant (HSRS).
Les rsultats ont montr des changements significatifs de la capacit dtablir et de vivre des
relations intimes. La qualit du contact relationnel tait amliore, le niveau socioconomique plus lev et lutilisation des services sociaux et de sant rduite. Le rsultat
psychosocial global, mesur par lchelle sant-maladie (moyenne 72) et la SCL-90 (score
moyen de 0,71, SD de 0,54) suggrent que 76 % de lchantillon avait atteint un niveau de
fonctionnement psychosocial et dadaptation que lon peut considrer comme non
pathologique .
Dans la conclusion des deux tudes prcdentes, les auteurs expliquaient les difficults qui
les avaient fait renoncer constituer un groupe contrle. Elles ont pu tre ultrieurement
surmontes dans une des quipes puisque, dans une seconde tude, Meares et coll. (1999)
comparent les rsultats obtenus au sein d'
un groupe de patients traits par psychothrapie
psychodynamique interpersonnelle (psychothrapie drive du modle conversationnel de
Hobson) avec ceux d'
une liste dattente contrle constitue de patients traits comme
dhabitude (thrapie de soutien, intervention de crise, thrapie cognitive,
pharmacothrapie).
La prsentation de la psychothrapie est associe celle du modle thorique sous-jacent.
Les auteurs font remarquer que le catalogue des critres de troubles de la personnalit
borderline dans le DSM-III est constitu de trois facteurs qui concernent laffect, limpulsivit
et le self, sans que soit prcise laquelle de ces constellations dexpriences et de
comportements est primaire. C'
est pour eux le troisime facteur (le self), qui inclut
lexprience du vide, qui est le plus fondamental. Le modle est bas sur lide que le trouble
de la personnalit borderline est une consquence dune interruption du dveloppement du
moi. La principale hypothse est qu'
un certain type dactivit mentale, se trouvant dans la
rverie et se situant en dessous du jeu symbolique, est ncessaire la constitution du moi.
Cette sorte dactivit mentale est non linaire, associative et lie laffect. Dans la priode
prcoce, sa prsence dpend dune relation de l'
enfant avec son entourage dont la rponse
entre en interaction avec ce qu'
il communique, et lui exprime que son exprience est
comprise et reconnue. En l'
absence de cette possibilit de relation, l'
enfant va se tourner vers
l'
extrieur. Sur cette base, qui s'
inscrit dans la perspective gnrale des cliniciens
Expertise collective
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psychodynamistes des troubles borderline (revue dans Adler, 1989 ; Thurin, 1997), le but de
la thrapie est maturatif. Spcifiquement, il consiste aider le patient dcouvrir, laborer et
se reprsenter une ralit personnelle. Pour y parvenir, le thrapeute va veiller tablir une
atmosphre dans laquelle lactivit mentale de dveloppement peut se mettre en place,
amplifier les lments du monde personnel et interne qui apparaissent dans la conversation,
particulirement comme des sentiments ou des mtaphores implicites, identifier les
moments o le souvenir traumatique surgit dans la conscience originaire, afin de travailler
lintgration du systme de mmoire traumatique dans le systme du self.
Sur ces bases, les rsultats de l'
tude montrent que parmi les 30 patients traits, 30 % ne
runissaient plus les critres de diagnostic de trouble de la personnalit borderline (DSM-III)
aprs une anne de psychothrapie. Les 30 patients de la liste dattente durant 1 an ou plus
nont pas montr de changement dans le diagnostic. Les scores de rduction du nombre de
critres DSM-III des individus dans le groupe de traitement, valus suivant une chelle
27 points, ont t moyenne 4,78 fois plus importants que ceux des sujets appartenant au
groupe contrle, sur la priode de 12 mois. Lamlioration dans le groupe trait par
psychothrapie sest maintenue la fois au suivi dun an et de 5 ans. Le traitement
ambulatoire, suivant une modalit spcifique, est au moins aussi efficace que les traitements
plus lourds. videmment, ces lments ne sont que partiels et n'
abordent pas directement la
question des changements de la structure de la personnalit. Autrement dit, ils ne
mesurent pas l'
volution de la construction du soi, ni l'
volution de la relation la ralit,
travers notamment les ractions affectives et de passage l'
acte que certaines situations
sont susceptibles de produire.
Clarkin et coll. (2001) ont examin l'
efficacit d'
un traitement psychodynamique modifi
nomm psychothrapie focalise sur le transfert (PFT) conu spcifiquement pour les
patients avec trouble de la personnalit borderline (TPB). Vingt-trois patientes
diagnostiques borderline avec le DSM-IV ont commenc une PFT bi-hebdomadaire. Elles
taient values au dbut et la fin de 12 mois de traitement avec des instruments de
fonctionnement symptomatique et global (GAF), des mesures de suicidalit et de
comportement d'
automutilation (Parasuicidal history interview PHI , Linehan et coll., 1989),
et des mesures d'
utilisation des services mdicaux et psychiatriques (Treatment history
interview THI , Linehan, 1987). Compar celui de l'
anne prcdant le traitement, le
nombre de patientes ayant fait des tentatives de suicide a significativement dcru. De mme,
le risque et la svrit des rpercussions mdicales des comportements d'
auto-agression ont
diminu. Les patientes de l'
tude ont t galement significativement moins hospitalises
durant l'
anne de traitement (entres ou jours d'
hospitalisation). Le taux de sortie de l'
tude
a t de 19,1 %. Une supervision troite, un travail dquipe et un traitement structur
devraient tre considrs comme des variables communes de succs du traitement des TPB.
Cette tude suggre fortement que ce traitement psychodynamique structur, manualis et
modifi pour les patients borderline est prometteur pour le traitement ambulatoire de ces
patients et justifie des tudes contrles.
Ltude contrle de Munroe-Blum et Marziali (1995) prsente la comparaison 12 mois (la
fin du traitement) et 24 mois dune psychothrapie de groupe psychodynamique brve de
patients borderline une psychothrapie dynamique individuelle. Les critres dinclusion
taient des hommes et femmes de 18 65 ans ayant eu au moins un contact antrieur avec un
service psychiatrique et remplissant les critres de lEntretien diagnostic pour patients
borderline. Les critres dexclusion comprenaient les difficults de langage, un handicap
neurologique ou un retard mental, un diagnostic primaire dalcoolisme ou daddiction une
drogue, un trouble psychiatrique dorigine somatique. Parmi les 110 sujets rpartis de faon
alatoire pour le traitement, 79 ont accept le cadre dans lequel ils taient adresss (n = 41
pour le traitement individuel et n = 38 pour le traitement de groupe).
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Description
Rsultats
Stevenson et
Meares, 1992
Comparaison avantaprs
Monsen et coll.,
1995a et b
tude prospective
Expertise collective
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Clarkin et coll.,
1999
Comparaison avant
aprs
Munroe-Blum et
Marziali, 1995
tude contrle
tudes concernant les troubles de la personnalit vitante, dpendante, obsessionnellecompulsive, non spcifique
L'
efficacit de la psychothrapie dorientation psychanalytique en hospitalisation temps
partiel a t analyse dans ltude de Krawitz (1997) prsente dans le tableau 6.XII. Les
objectifs de cette tude taient d'
valuer les rsultats de la psychothrapie psychodynamique
de 31 patients (81 % de femmes et 19 % d'
hommes) souffrant de troubles de la personnalit
des catgories B et C traits dans un cadre psychothrapique rsidentiel ou semi-rsidentiel.
Quatre-vingt-un pour cent dentre eux prsentaient un diagnostic de trouble de la
personnalit de type C (vitante, dpendante, obsessionnelle-compulsive et autres) et 19 %
de type B (borderline) au DSM-III-R.
Cette tude a plusieurs aspects originaux. Elle dcrit assez prcisment une mthode
psychothrapique qui a t adapte la population prise en charge, afin de prendre en
particulier en compte les aspects spcifiques lis au sexe fminin (statut et rle social) et au
Expertise collective
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6/03/05
Expertise collective
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dun an et demi. Il ny avait pas de diffrence significative entre les rsultats des deux types
de thrapie. Pour l'
expliquer, les auteurs considrent que le manque dhomognit des
patients est peut-tre responsable de labsence de diffrence trouve entre les thrapies. Il se
peut quune thrapie soit meilleure avec certains patients et moins bonne avec dautres,
tandis que lautre thrapie produit les rsultats opposs. Ces rsultats auraient tendance
sannuler et conduire des rsultats gnraux similaires. Cette tude illustre bien le
problme plus gnral que pose une mesure des effets concernant des donnes
symptomatiques dans une population faiblement dtermine et corrle une spcification
de la technique dont les objectifs particuliers ne sont pas valus. Les auteurs prennent en
compte cette difficult et considrent que les prochaines tudes devraient tenter de
dvelopper des mesures deffets qui soient la fois individualises et conduites par une
thorie.
Tableau 6.XII : tudes concernant les troubles de la personnalit vitante, dpendante,
obsessionnelle-compulsive, non spcifique
Rfrences
Apprciation
mthodologique
Description
Rsultats
Kravitz, 1997
Troubles de la personnalit modrs svres
tude non contrle (addictions, dlinquance, auto-agression, 81 %
type C et 19 % type B DSM-III-R)
Nombre patients : 31
ge moyen : 34 ans (17-54 ans)
Mesures pr-, post-, et 4, 12 et 24 mois de suivi
Dure traitement : 4 mois (68 jours)
Thrapeutes expriments
pathologies de laxe I
Efficacit clinique de la
psychothrapie psychodynamique
adapte au contexte social
(amlioration de toutes les chelles
cliniques)
Amlioration maintenue au-del de
un an et demi
Winston et coll.,
1994
tude contrle
note : 7,5/10
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Expertise collective
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Expertise collective
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Les valuations ont eu lieu avant le traitement partir dun entretien enregistr dune deux
heures. Les critres favorables pour une psychothrapie brve taient : des problmes
circonscrits pour le traitement ; une motivation et une comprhension prcoces ; un
engagement prcoce ; une qualit des relations personnelles antrieure au traitement.
partir de cet entretien initial, les thrapeutes dressaient une liste des plaintes cibles et
laboraient une formulation psychodynamique crite du problme, selon les instructions
dcrites par Malan. Les valuations de suivi ont t ralises 2 ans et 4 ans aprs la fin de la
thrapie partir dun entretien et de 7 chelles de rsultat : Score global de plaintes cibles,
chelle de changement global et chelles de changements psychodynamiques (5 chelles en
7 points permettant dvaluer les relations interpersonnelles, lestime de soi, les
apprentissages cognitifs, la perception motionnelle de soi, la prise de conscience et la
capacit de rsolution de problmes). Les vnements de vie et un traitement additionnel
durant la priode post-thrapeutique ont t systmatiquement recherchs.
Les rsultats montrent que les sous-chantillons avec ou sans trouble de la personnalit ont
montr un changement symptomatique significativement diffrent 2 ans, mais pas 4 ans.
Au suivi de 4 ans, le sous-chantillon avec trouble de la personnalit tendait tre moins
amlior au niveau dynamique que celui des patients sans trouble de la personnalit. Dautre
part, le nombre de sances intervenait directement sur le niveau de changement. Cela ne
signifiait pas que les patients navaient pas volu partir du niveau initial, mais quils
navaient pas atteint un niveau de sant quivalent celui des patients sans trouble de la
personnalit.
Six des quinze patients avec trouble de la personnalit ne prsentaient plus ce diagnostic
4 ans aprs le traitement. Bien que le profil des patients ait t trs prdictif des rsultats
dans les deux chantillons, la dure du traitement constituait un facteur plus important que
la disposition chez les patients avec trouble de la personnalit. Chez les patients avec trouble
de la personnalit, cette dure tait hautement lie la prise de conscience acquise 2 ans de
suivi, qui tait elle-mme trs prdictive du changement psychodynamique gnral
ultrieur. Cela ntait pas le cas des autres chelles de changement dynamique.
Chez les patients pour lesquels le trouble de la personnalit tait associ une dpression,
les rsultats symptomatiques satisfaisants obtenus rapidement avaient conduit tant le
thrapeute que le patient rduire la dure du traitement. Mais plus long terme, les
changements obtenus se sont rvls beaucoup moins importants.
Par ailleurs, contrairement aux hypothses des auteurs, les patients avec trouble de la
personnalit de type B ont montr de bons rsultats, avec une absence de comportement
autodestructeur, une plus grande motivation et un maintien plus durable dans le traitement
que ceux du type C.
Cette tude confirme les donnes runies par diffrents auteurs (Horowitz et coll., 1986 ;
Pollack et coll., 1990 ; Shea et coll., 1990) suivant lesquelles une approche psychodynamique
brve et focalise est insuffisante chez les patients souffrant de trouble de la personnalit. En
revanche, si les patients sont impliqus dans un traitement psychodynamique de 30 sances
ou plus, le rsultat dynamique long terme peut tre aussi favorable que celui de patients
sans trouble de la personnalit. Par ailleurs, rappelons que la dure du traitement, dans le
sens dune non-interruption prcoce, est corrle des facteurs techniques (Yeomans et coll.,
1994 ; Ogrodniczuk et Piper, 1999), eux-mmes lis la formation des psychothrapeutes.
Tableau 6.XIII : tudes impliquant comorbidit et dure dans les effets de la psychothrapie
psychodynamique des troubles de la personnalit
Rfrences
Diguer et coll.,
1993
tude non contrle
avant-aprs
Description
Rsultats
La psychothrapie psychodynamique
brve obtient avec patients dprims
avec troubles de la personnalit des
rsultats tangibles statistiquement
quivalents ceux de patients 6/03/05
uniquement dprims, sans atteindre
nanmoins le mme niveau de sant.
Woody et coll.,
1985
tude contrle
Hoglend
1993
tude non contrle
avant-aprs
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fonctionnement (Kopta et coll., 1994). Ainsi par exemple, Hoglend (1993) souligne les effets
paradoxaux moyen terme de lamlioration rapide dune dpression qui a obr le travail
effectuer au niveau des troubles de la personnalit qui laccompagnaient et a finalement
rduit le rsultat final.
Mta-analyses concernant les psychothrapies psychodynamiques brves
Trois mta-analyses, Svartberg et Stiles (1991), Crits-Christoph (1992) et Anderson et
Lambert (1995), sont consacres la psychothrapie dynamique brve. Leurs rsultats ne
sont pas superposables et leurs diffrences font apparatre l'
importance des lments qui
sont pris en compte comme critres d'
inclusion dans une mta-analyse (tableau 6.XIV).
Les objectifs de la mta-analyse de Svartberg et Stiles (1991) taient d'
examiner les effets
gnraux de la psychothrapie dynamique brve (PDB) par rapport l'
absence de traitement
et un traitement alternatif. Il sagissait galement d'
examiner l'
effet diffrentiel de la PDB
pour certains patients, thrapeutes et caractristiques de traitement, et de dcrire les
variables conduisant une augmentation ou une rduction de l'
efficience relative de la
PDB. Dix-neuf tudes cliniques de comparaison de rsultats publies entre 1978 et 1988 ont
t slectionnes, en prcisant la population concerne (dpression, anxit, nvroses,
troubles somatiques, addiction aux opiacs), les caractristiques de la PDB (type de
focalisation, dure, style et activit du thrapeute), le groupe de comparaison (7 thrapies
cognitivo-comportementales ou TCC, 12 divers et absence de traitement). Les critres
dinclusion taient : la thorie sous-jacente psychodynamique ou psychanalytique ; le but du
traitement en tant quacquisition de prise de conscience ou changement de la personnalit ;
les techniques spcifiques appliques portant laccent sur linterprtation et le travail de
transfert. Les populations tant trs diffrentes, ainsi que les techniques, il est difficile de
tirer de vritables conclusions gnrales. Le point suivant semble cependant pouvoir tre
soulign : le rsultat de PDB est suprieur celui d'
un groupe de contrle compos dune
liste dattente. La technique d'
interprtation du transfert est plus efficace que la technique
directive et interprtative. Les auteurs insistent sur les biais d'
chantillonnage et esprent des
recherches ultrieures sur la faon dont les caractristiques des diffrentes PDB peuvent tre
appliques, par qui et pour quels problmes.
La mta-analyse de Crits-Christoph (1992) a abouti des rsultats trs diffrents de celle de
Svartberg et Stiles (1991). Crits-Christoph (1992) a examin 11 tudes contrles concernant
lefficacit des thrapies dynamiques brves et qui recommandaient lusage de guidelines ou
de manuels de traitement spcifiques. Cette mta-analyse a inclus la fois des tudes
publies, trouves partir d'
une recherche informatique portant sur les journaux de
psychiatrie et de psychologie, et des tudes rapportes au cours de confrences. Les critres
dinclusion taient les suivants :
usage dune forme spcifique de psychothrapie dynamique brve telle quelle tait
formule dans un manuel de traitement ou lquivalent ;
thrapeutes forms et expriments dans la thrapie dynamique brve, alors que dans la
mta-analyse de Svartberg et Stiles (1991), certaines tudes reposaient sur des
thrapeutes nayant jamais t forms la psychothrapie dynamique brve (CritsChristoph, 1993).
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Elle runit ainsi 863 patients qui appartenaient aux 11 tudes, lesquelles concernaient
diverses populations : mlanges (2), dpression (3), addiction aux opiacs (3), tat de stress
post-traumatique (1), deuil pathologique (1) et troubles de la personnalit (1). Les mesures de
lefficacit portaient sur les symptmes cibles, les symptmes psychiatriques gnraux et le
fonctionnement social. Le nombre de sances variait de 12 20. Les rsultats montrent que la
psychothrapie dynamique brve obtient de larges effets relativement la liste dattente,
mais seulement une lgre supriorit par rapport aux traitements non psychiatriques. Son
effet est sensiblement identique celui des mdicaments. Cette mta-analyse intgre des
catgories de patients difficiles traiter (addiction aux opiacs et cocane, troubles de la
personnalit). La taille deffet serait sans doute suprieure avec une catgorie de patients
idaux . Ces tudes apparaissent loignes de la pratique quotidienne. Elles comprennent
des limitations : manque dinformation sur certains traitements, groupes de patients et
dures de traitement varis, valuations de suivi. Des questions plus gnrales concernent
ladquation des mesures utilises et de la dure du traitement avec les objectifs et le
tempo de la psychothrapie dynamique : les chelles dvaluation (SCL-90 et SAS) ne
prennent pas en compte les domaines spcifiques de la PDB (conflits, thmes de transfert,
modes de relations) ; dans la PDB, le rsultat du travail thrapeutique important a tendance
apparatre aprs la rduction symptomatique initiale, et une priode adquate pour un tel
travail est probablement ncessaire pour que le changement dynamique apparaisse ; les
variables dinteraction concernant le patient (qualit des relations dobjet, par exemple) et sa
typologie gnrale (introspective ou dans laction) ne sont pas prises en compte ; peu
dtudes de suivi sont disponibles. Les tudes futures devraient donc considrer les
diffrentes dures de traitement, les valuations de suivi et les mesures spcifiques
concernant les traitements, les groupes de patients et le rsultat. En rsum, les PDB
apparaissent efficaces. On remarquera toutefois que les conclusions ne prennent pas en
compte le diagnostic des patients inclus dans les tudes et qui bnficient d'
une
psychothrapie.
Les diffrences dans les rsultats des mta-analyses de Svartberg et Stiles (1991) et CritsChristoph (1992) ont fait lobjet dun dbat publi (Crits-Christoph, 1993). Celui-ci fait
clairement apparatre l'
importance des critres d'
inclusion et en particulier limportance de la
comptence des thrapeutes ralisant des psychothrapies dynamiques brves. Un autre
point discut concerne linclusion par Crits-Christoph de trois tudes utilisant comme
technique la psychothrapie interpersonnelle. La psychothrapie interpersonnelle utilise
dans ces tudes est dorientation psychodynamique. Lauteur prcise quelle tait pratique
par des thrapeutes dynamiciens (avec des superviseurs dynamiciens) et que linclusion de
ces tudes na pas eu dinfluence sur les rsultats gnraux de la mta-analyse.
La mta-analyse de Anderson et Lambert (1995) avait pour critres : au moins un groupe de
traitement dsign par les auteurs de ltude comme de nature psychodynamique ou
psychanalytique ; comparaison avec soit un groupe de non-traitement, soit un traitement
minimal, soit une forme alternative de psychothrapie ; traitement ayant dur 40 semaines
ou moins ; patients non psychotiques ; nombre de donnes requises pour effectuer le calcul
de la taille deffet.
Cette mta-analyse confirme l'
efficacit de la psychothrapie dynamique brve (PDB),
partir de trois comparaisons de rsultats portant sur 26 tudes : PDB versus absence de
traitement, PDB versus traitement minimal et PDB versus traitement alternatif. Les rsultats
issus du suivi plusieurs mois aprs la fin du traitement sont galement contrls. Des
rsultats similaires ceux dcrits dans la mta-analyse de Andrews et Harvey (1981) sont
retrouvs dans des troubles tels que le deuil, la dpression, les troubles du comportement
alimentaire, les addictions et l'
anxit. On observe une taille deffet modre, relativement
labsence de traitement, une petite taille deffet par rapport aux traitements minimaux. En
revanche, les rsultats sont moins significatifs avec les patients souffrant d'
affections
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Description
Rsultats
Svartberg et Stiles,
1991
Population mlange : dpression, addictions, nvroses, PDB > groupe contrle liste
troubles somatiques
dattente
73 % constitue de patients issus des services de soins
Critres exclusion : patients psychotiques
19 tudes
ge moyen : 41 ans (20-67)
Dure traitement : de 8 40 sances
Thrapeutes de formation trs variable
Crits-Christoph,
1992
Anderson et
Lambert, 1995
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Expertise collective
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La troisime tude ralise sur les donnes du Centre Anna Freud par Fonagy et Target
(1996) porte sur lidentification des facteurs prdictifs de la russite du traitement
psychanalytique de lenfant. Ltude rtrospective a port sur les 763 cas traits au centre
durant les quarante dernires annes. Deux cent paramtres ont t analyss incluant les
donnes dmographiques, les diagnostics selon laxe I et II du DSM-III-R (valids par trois
psychanalystes denfant), les rsultats au HCAM Child adaptation measure, donnes cliniques
et environnementales (vnements de vie, niveau de formation du thrapeute, raisons de
larrt du traitement). Les patients ont t diviss en deux groupes : ceux qui se sont
amliors et ceux qui ne sont pas amliors (rpondant lissue du traitement aux critres du
DSM-III-R et avec un score infrieur 70 au HCAM).
Le taux de sortie du traitement tait de 18 % au cours des 6 premiers mois et de 26 % au
cours de la premire anne. Leffet dusure tait plus important chez les adolescents et les
enfants prsentant un trouble perturbateur.
Lamlioration clinique tait statistiquement significative chez 62 % des cas traits en intensif
et chez 49 % de ceux traits en non intensif (p < 0,0005). Lintensit du traitement semble
donc un facteur prdictif damlioration. Dautres variables sont lies une amlioration
importante : lge les enfants les plus jeunes samliorent plus (p < 0,001) , la longueur du
traitement traitement long (p < 0,0001) , une famille intacte (p < 0,001), avoir une mre
ayant suivi une psychanalyse (p < 0,001) ou une mre concomitamment en psychanalyse ou
en traitement au centre (p < 0,05), informations psychanalytiques dispenses aux parents
tout au long du traitement (p < 0,02), lappartenance une classe sociale favorise (p < 0,05),
lintensit du traitement. Cependant, on note moins damlioration pour les personnalits
atypiques et borderline et de meilleurs rsultats pour les troubles motionnels (p < 0,0001).
Lun des rsultats les plus intressants de ltude est le fait que les enfants les plus jeunes
(gs de moins de 12 ans) prsentant un trouble psychiatrique (surtout associ lanxit)
obtiennent les taux les plus levs damlioration. Cette donne est prendre en
considration : il est ncessaire de dpister prcocement les troubles psychopathologiques de
lenfant, de former ce dpistage et de mettre en place rapidement une intervention
thrapeutique.
Malgr leur faiblesse mthodologique, les rsultats obtenus par les tudes sur la
psychanalyse et la psychothrapie psychodynamique de lenfant et de ladolescent tendent
mettre en vidence lefficacit de ces techniques et convergent sur limportance de lge et de
laide aux parents. Plus le patient est jeune, meilleurs sont lamlioration et les rsultats
obtenus et les sorties de traitement sont moins nombreuses chez les plus jeunes patients
(< 12 ans). Laide apporte aux parents au cours du traitement de lenfant est un facteur
favorisant lamlioration de ltat psychologique de lenfant.
Cependant, tout en tenant compte du fait que la psychanalyse est un traitement complexe
stendant sur plusieurs annes et men dans des conditions complexes, on peut se
demander quelles sont les conditions cliniques et environnementales permettant lindication
adquate et lapplication dune psychanalyse avec quels effets bnfiques pour le patient. De
mme, il y a peut-tre des enfants qui pourraient tre aids autrement que par ce type de
traitement ncessitant un investissement majeur pour eux et leur famille.
Tableau 6.XV : Rcapitulatif des tudes
psychodynamiques chez lenfant et ladolescent
retenues
pour
lvaluation
des
approches
Pathologie
Rfrence
Description
Rsultats
Troubles perturbateurs
Fonagy et Target, 1994
tude rtrospective non
contrle
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contrle
intensif (4 5 sances/semaine)
et moins intensif (1
2 sances/semaine)
de moins de 9 ans
Troubles motionnels
Target et Fonagy, 1994
tude rtrospective non
contrle
Expertise collective
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